Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение)

На правах рукописи

Р Г Б ОД 1 9 ФЕВ 2004

Абакумов Александр Михайлович

Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и лечение).

14.00.27 (хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА-2003 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г.Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится «//» ¿-¿¿¿^¿¿¿¿г 2004 г. В « час на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 при НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129090, Москва, Б.Сухаревская пл. д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

А.С.Ермолов.

А.А.Вишневский, Б.С.Брискин.

Учёный секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

А.А.Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения травматического свернувшегося гемоторакса является весьма актуальной в связи с тем, что число пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди неуклонно растет (Е.А.Вагнер и ВАБрунс, 1998; К.К.Козлов, 1999; А.С.Ермолов и соавт. 2002). У значительной части пострадавших с повреждением груди возникают тяжелые осложнения, среди которых одним из самых сложных в диагностике и лечении является свернувшийся гемоторакс (Helling T.S. et al., 1989).

В тоже время в подавляющем большинстве публикаций рассматривается послеоперационный свернувшийся гемоторакс, возникающий после плановых хирургических вмешательств на легких. Исследований, посвященных травматическому свернувшемуся гемотораксу, чрезвычайно мало, что вызывает существенные трудности в разработке методов ранней диагностики и комплекса лечебных мероприятий, так как причины возникновения, особенности клинического течения и исходов послеоперационного и травматического свернувшегося гемоторакса различны.

Наиболее известными и распространенными методами диагностики СГ являются рентгенологический и инструментальный (пункция плевральной полости). Однако эти методы не дают полной информации о локализации, объёме СГ, соотношении жидкостной и плотной фракций. Диагностические возможности таких методов, как УЗИ и РКТ, изучены недостаточно. Не определены показания к различным методам лечения, не рассматривается влияние тяжести со-четанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возрастного фактора, объёма и локализации СГ на выбор лечебной тактики.

Решение этих вопросов позволит определить рациональную тактику лечения СГ, основанную на объективных методах исследования и улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.

Цель исследования - разработать комплекс диагностических мероприятий и дифференцированную лечебную тактику при травматическом свернувшемся гемотораксе.

Задачи исследования.

1.Изучить факторы, способствующие возникновению травматического свернувшегося гемоторакса при ранениях и закрытой травме груди.

2.Провести сравнительную оценку диагностической ценности клинической симптоматики, лучевых методов (рентгенологического, УЗИ и РКГ) и пункции плевральной полости, а также определить показания к применению объективных методов диагностики.

З.Определ.ить показания и оценить эффективность консервативного метода- лечения травматического свернувшегося гемоторакса. V

4.0пределить показания и оценить эффективность лечения больных пункцией и дренированием плевральной полости.-'

5.0преде?1итьг ^оказания и оценить -эффективность лечения больных методом химического фибринолиза, применения видеоторакоскопии и торакотомии. '' Г.,

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале проведено многофакторное исследование структуры травматического свернувшегося гемоторакса, особенностей его диагностики и лечения, при ранениях и закрытой травме груди.

Впервые выявлены факторы, способствующие, :образованию травматического свернувшегося -гемоторакса, как при ранениях, так и при закрытой травме груди. .■>..-.-Л-..--,..>• и : ; - .

Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей клинических и лабораторных данных, пункций плевральной полости, а также современных методов лучевой диагностики (рентгенологического, ультразвукового и РКТ) при травматическом свернувшемся гемотораксе.

Впервые дана оценка эффективности консервативного лечения, лечения пункциями и дренированием плевральной полости, а также лечения с применением химического, фибринолиза, видеоторакоскопии и торакотомии и определены показания к этим методам лечения. .. ..

Практическая ценность работы.

В результате проведенного исследования установлены факторы, при которых следует ожидать развития свернувшегося гемоторакса, что способствует более ранней диагностике этого осложнения.

Сравнительная оценка диагностических возможностей современных методов исследования позволила выделить УЗИ и РКТ как наиболее информативные методы, на основании применения которых может быть выбрана оптимальная тактика лечения.

Многофакторный анализ результатов применения различных методов лечения травматического свернувшегося гемоторакса дал возможность дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики, в зависимости от тяжести состояния пострадавших, наличия сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, длительности существования свернувшегося гемоторакса, его объема и локализации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Травматический свернувшийся гемоторакс чаще всего возникает при позднем обращении больных с ранениями и закрытой травмой груди за медицинской помощью (позднем поступлении).

2. Ведущими методами диагностики травматического свернувшегося гемоторакса являются УЗИ и PKT.

3. Существует 4 формы травматического свернувшегося гемоторакса: тотальный, плащевидный, локальный и фрагментарный. Каждая форма имеет особенности диагностики и лечения.

4. Лечебная тактика при травматическом свернувшемся гемотораксе должна быть дифференцированной. В зависимости от характера сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, сроков существования свернувшегося гемоторакса, его объема и локализации следует применять консервативное лечение, лечение, направленное на эвакуацию только жидкостной фракции или на эвакуацию всего объема свернувшегося гемоторакса.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на XI научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998); Конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко «Неотложная медицинская помощь» (Москва, 1998), Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1999), Московской городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди» (Москва, 1999), II Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), Республиканской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2000), III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), Научной конференции Российского Университета дружбы народов «Виноградовские чтения» (Москва, 2000), Московском городском семинаре «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при

сочетанной травме» (Москва, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001), Научной конференции, посвященной 70-летию проф.В.И. Булынина «Современные проблемы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002), 2536 - м заседании Научно-практического общества хирургов Москвы и Московской обл. (Москва, 16 января 2003), а также на Научной конференции Проблемно-плановой комиссии №3 НИИ скорой помощи им. Н.В.Скпифосовского (Москва, 15 декабря 2003).

Внедрение.

Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Департаментом здравоохранения г. Москвы изданы Методические рекомендации для стационаров города «Свернувшийся гемоторакс (принципы диагностики и лечения)» М, 2001.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 29 рисунками и 39 таблицами. Список литературы содержит 133 источника (61 отечественных и 72 зарубежных автора).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Диссертационная работа основана на проспективном анализе 150 наблюдений ТСГ (у 47 больных СГ возник вследствие проникающих ранений груди, у 103 - вследствие закрытой травмы груди). Учитывая принципиальные различия в патогенезе (механогенезе), методах лечения и их результатах при ранениях и закрытой травме груди, эти группы пострадавших рассмотрены нами отдельно. Бригадами СМП были доставлены 76,7% пострадавших, переведены из других стационаров 9,4%, направлены из поликлиник 10,6% и обратились самостоятельно 3,3% пациентов.

. СГ вследствие ранений наблюдали у лиц молодого возраста, в то время как СГ при закрытой травме наблюдали преимущественно у лиц зрелого, пожилого и старческого возраста. В обеих группах преобладали лица мужского пола - 88%. (табл.№1).

- .,. . , V ' Таблица №1

Распределение пострадавших с ТСГ полу й возрасту.,

Возраст в годах Всего

Пол ..¡20 й 21- 31- 41- 51- 61- Более

менее 30 40 50 60 70 70

М 4 23 32 27 28 12 б 132 п!

Ж 1 2 2 4 3 3 3 18 '

Всего 5 25 34 31 31 15- 9 150

В первые сутки поступили 57 пострадавших (38%), на 2-5 сутки - 43 (28,6%), на 6-14 - 24 (16%), на 15-30 сутки - 19 (12,8%) и позже 30 суток - 7 пострадавших (4,6%). При'этом пострадавшие с СГ вследствие ранений поступили в основном в первые сутки (51%), в то время как при закрытой травме груди в первые сутки поступили только 32% пострадавших.

Таким образом, в срок более суток после травмы, поступили 62% пострадавших (табл. №2).

. Л-'-', ". ■'■■'" Таблица №2

Время от момента травмы до поступления больных с СГ вследствие ранений и закрытой травмы груди.

Характер повреждений Сроки поступления в сутках Всего

Первые 2-5 6-14 15-30 л > 30

Ранения 24 (51%) 12 (25,5%) 5 (10,6%) 2 (4,3%) А- " ■ (8,6%) 47 (100%)

Закрытая травма 33 (32%) 31 (30%) 19 (18,5%) 17 (16,6%) 3 (2,9%) . 103 (100%)

Всего 57 (38%) 43 (28,6%) 24 (16%) 19 (12,8%) 7 (4,6%) 150 (100%)

Нами выявлено, что у 98 из 150 больных с ТСГ (65,3%) имелись сочетанные повреждения и сопутствующие заболевания, что в значительной степени влияло на тяжесть состояния пострадавших, возможность их обследования, а также применения тех или иных методов лечения (табл.№3).

Таблица № 3

Характер сопутствующей патологии у пострадавших с

ТСГ.

Вид Число больных с сопутствующей патоло- Всего

поврежде- гиеи

ний Сочетанная Сопутст- Сочетанные

травма вующие за- повреждения

болевания и заболевания

Ранения 15 12 1 28

(31,9%) (25,5%) (2,1%) (59,6%)

Закрытая 30 30 10 70

травма (29,1%) (29,1%) (9,7%) (67,9%)

Всего 45 42 11 98

(30%) (28%) (7,3%) (65,3%)

Были использованы различные методы лечения ТСГ: консервативное (12 %), путём неоднократных пункций плевральной полости (26,6 %), её дренирования (13,3 %), введения в плевральную полость стрептазы (14,7 %), видеоторакоскопии (9,4 %) и торакотомии с декортикацией лёгкого и плеврэктомией (24 %). Умерли 3 из 150 больных, что составило 2 %.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основными объективными методами исследования явились не-инвазивные методы лучевой диагностики. Диагностическая ценность метода определялась нами на основании изучения результатов первичного обследования.

Так - как перед нами не стояла задача анализа семиотики лучевых методов, при их сравнении мы ограничились определением чувствительности метода по формуле: чувствительность в процентах

=_^L_-100, где ИП - исгинноположительные результаты, ЛО -ложноотрицательные результаты.

1) Рентгенологический метод. Рентгенологическому методу обследования подвергнуты все 150 больных.

У больных находящихся в тяжелом состоянии, на ИВЛ, рентгенологическое исследование выполнялось в реанимационном зале, на переносных аппаратах. Проведение рентгенологического исследования в реанимационном зале предъявляло дополнительные тре-; бования к радиационной безопасности персонала, с ограничением частоты исследований. Нами анализировано 855 рентгенограмм и их описаний (в среднем - 5,7 исследований у одного больного). Верификация данных рентгенологического исследования проведена путем их сопоставления с данными УЗИ, КТ, пункций плевральной полости, торакоскопии и торакотомий, выполненных в течение ближайших суток после рентгенологического исследования.

Истинно положительными результатами рентгенологического метода считали констатацию наличия в плевральной полости жидкости, не смещающейся при изменении положения тела больного. Отсутствие признаков осумкования жидкости считали ложноотрица-тельным результатом. Описание СГ как пневмонии, ателектаза, также считали ложноотрицательным результатом.

2) Ультразвуковое исследование. Обследованы 139 из 150

больных (92,6%). Ультразвуковое исследование в двухмерном В -режиме использовали как скрининговый метод у больных с подозрением на проникающий характер ранения и у больных с закрытой травмой фуди, независимо от результатов клинического осмотра.

Исследование не производили при нестабильной гемодинамике и при наличии обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки. Наличие ограниченного пневмоторакса, вынужденное положение пострадавших также снижало диагностические возможности метода. У больных с длительной эмфиземой мягких тканей первичным исследованием считали УЗИ после ее исчезновения. Отмечалось положение больного на момент исследования (лежа на спине, на боку, сидя, стоя).

Достоинством УЗИ является его простота, доступность, абсолютная безопасность и быстрота получения информации. Нами анализированы результаты 1218 изображений и протоколов их описания у 139 брльных (в среднем 8,7 исследований у одного пациента). Верификация данных УЗИ проведена путем их сопоставления с дан-

ными KT, пункций и дренирования плевральных полостей, торакоскопии и торакотомий. Истинно-положительными результатами считали констатацию наличия в плевральной полости анэхогенных (жидкостных) зон с гиперэхогенными включениями, не смещаемых при изменении положения тела больного. Отсутствие таких признаков, в том числе и при определении смещаемого гид-ро(гемо)торакса, считали ложноотрицательным результатом.

3} Рентгеновская компьютерная томография. Обследованы 115 больных из 150 (76,6%). Для РКТ - исследования был использован рентгеновский компьютерный томограф CT МАХ - 320 с толщиной среза (шагом стола) в 10 мм и максимальным углом наклона в 20°. Исследование проводилось в специальном помещении, с соблюдением всех правил асептики и радиационной безопасности.

Противопоказанием к КГ являлись нестабильная гемодинамика, исследование было технически невозможно у пациентов с массой тела свыше 100 кг. Проведение ИВЛ не являлось противопоказанием к выполнению РКТ. В таких случаях контроль за жизненноваж-ными функциями пострадавшего и проведение ИВЛ осуществлял врач - реаниматолог.

Для оценки состояния легочной ткани и дифференцировки патологических экстра и интраплевральных образований перед началом поперечных срезов применяли контрастное усиление (КУ) изображения путем внутривенного введения 60 мл водорастворимого контрастного вещества (омнипак, ультравист). С целью выявления смещаемости патологического содержимого плевральной полости РКТ повторяли после изменения положения тела пострадавшего -на боку. Противопоказанием к использованию этого приема являлись множественные переломы костей таза, скелетное вытяжение.

Исходя из задач нашего исследования, анализированы два режима: визуализации легочной паренхимы и визуализации мягких тканей.

Нами проведен анализ результатов 245 исследований у 115 больных. Верификация данных проведена путем их сопоставления с клиническим течением посттравматического периода, данными УЗИ, а также данными, полученными при торакоскопии и торакотомии.

Истинноположительными результатами считали констатацию содержимого в плевральной полости (от жидкостной до мягкоткан-

ной), включая признак несмещаемости этого содержимого при изменении положения тела (если не было противопоказаний к использованию этого приема). Ложноотрицательным результатом считали заключение о наличии содержимого жидкостной плотности, однородного характера (гидроторакс). Ложноположительным результатом считали заключение КТ о наличии СГ, не подтвержденное при торакоскопии или торакотомии.

4) Пункция плевральной полости. Пункция плевральной полости как лечебно-диагностический метод была использована у 134 больных, у 59 из них - неоднократно.

Значение этого метода как диагностического при СГ нами анализировано в тех наблюдениях, когда результатом первичного рентгенологического исследования было заключение о наличии в плевральной полости свободной жидкости, а при пункции врач не получал содержимого или получал мелкие тромботические массы («червячки»).

Истинно положительным результатом считали подтверждение наличия СГ при УЗИ, КТ, торакоскопии или торакотомии. Ложноот-рицательными результатами считали исключение наличия ТСГ, верифицированное перечисленными методами. В таких случаях отрицательный результат пункции объясняли погрешностями методики (игла в мягких тканях грудной стенки, ткани легкого и т.д.) и при наличии показаний выполняли повторную пункцию или дренирование плевральной полости под ультразвуковым наведением.

5) Методы статистической обработки. Статистическая обработка математических величин использована при определении влияния различных методов лечения ТСГ на длительность пребывания в стационаре. При составлении выборок выяснено, что длительность лечения колебалась в пределах от 13 до 142 дней и зависела не от методов лечения ТСГ, а от исходной тяжести пострадавших, наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений черепа, таза, конечностей.

После исключения из 150 наблюдений пострадавших с перечисленной патологией составлены рандомизированные группы с изолированной травмой груди и без сопутствующих заболеваний, которые подвергнуты статистической обработке по программе Statis-tica Version - 5,0.

Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (х2). В случаях отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна - Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ТРАВМА ТИЧЕСКОГО СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА.

Изучение факторов, ^способствующих -возникновению ТСГ (табл.№4), показало,.,что при ранениях груди, они связаны с длительным пребыванием - крови в плевральной полости вследствие позднего обращения за медицинской помощью (23 наблюдения или 48,9% от общего, числа наблюдений СГ при ранениях), ошибок в тактике лечения больных с проникающим ранением груди (9 наблюдений или 19,1%), в том числе: нераспознанный проникающий характер ранения у 3, удаление дренажа плевральной полости без контрольного ее исследования у 3, дренирование плевральной полсти во II межреберье при гемотораксе у 2 и использование тонкого дренажа у 1, а также нарушение функции правильно установленных дренажей (11 наблюдений или 23,5%). Кроме того, у 4 больных выполнено дренирование переднебоковых отделов плевральной полости (в \МЯ межреберье по передней подмышечной линии), что при длительном пребывании больного в горизонтальном положения также способствовало скоплению крови в диафрагмальных синусах.

У 2 больных из 47 (4,25%) причиной образования ТСГ стало вторичное кровотечение в плевральную полость, еще у 2 больных установить факторы, способствующие его образованию, нам не удалось.

Следует подчеркнуть, что у ряда больных выявлено несколько факторов, способствующих образованию СГ.

При закрытой травме груди наибольшее число наблюдений ТСГ было связано с поздним поступлением (обращением за медицинской помощью) (70 больных или 68,1%},. Ошибки в тактике лечения встретились всего у 2 больных (1,9%). У 7 больных (6,8%) причиной формирования ТСГ явилась поздняя диагностика кровоизлияния в плевральную полость из-за массивной и обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки.

Таблица №4.

Факторы, способствующие образованию свернувшегося гемоторакса.

Вид повреждения Факторы* Всего факторов

Позднее поступление Ошибки в тактике лечения Поздняя диагностика гемоторакса Нарушение функции дренажей Вторичное кровотечение Высокая точка дренирования Не утано-влены

Ранения 23 (48,9%)** 9 (19,1%) " И (23,5%) 2 (4,25%) 4 (8,5%) 2 (4,25%) 51 (108,5%)

Закрытая травма 70 (68,1%) 2 (1,9%) 7 (6,8%) 5 (4,8%) 3 (2,9%) 27 (26,2%) — 114 (110,7%)

Всего 93 (62%) - 7 (4,7%) 16 (10,7%) 5 (3,3%) 31 (20,6%) .: 2 , (1,3%) 165 (110%)

* У ряда больных имелось сочетание нескольких факторов.

**Проценты установлены к числу наблюдений, а не к общему количеству факторов.

Нарушение функций дренажей установлено у 5 больных (4,8%) и вторичное внутриплевральное кровотечение у 3 (2,9%). Обращает на себя внимание большой удельный вес больных с СГ, которым по поводу гемоторакса было выполнено дренирование плевральной полости в V-VI межреберье по передней подмышечной линии (27 наблюдений или26,6%).

При этом следует подчеркнуть, что у 4 пострадавших с множественными переломами ребер наличие обширных гематом мягких тканей грудной стенки вынудило применить такую высокую точку дренирования.

Таким образом, наиболее часто травматический СГ мы наблюдали при позднем (более суток) поступлении пострадавших (62%). Большая частота нарушений функции дренажей у больных после проникающих ранений (23,5%) связано, не в последнюю очередь, с особенностью психического статуса пострадавших (суицидальные попытки, психомоторное возбуждение в состоянии алкогольного опьянения). При закрытой травме груди, независимо от других факторов, имелись множественные переломы ребер, что сопровождалось внутриплевральным кровотечением на фоне массивного разрушения межреберных мышц, богатых тромбопластином. Несомненно, что такой фактор, как множественные переломы ребер, способствует образованию СГ при закрытой травме.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМА ТИЧЕСКОГО СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА.

Анализ клинической картины и лабораторных данных у больных с верифицированным диагнозом ТСГ показал, что независимо от времени с момента травмы и стадии формирования ТСГ его клинические и лабораторные признаки неспецифичны и могут служить лишь основанием для предположения наличия ТСГ. Фактором, затрудняющим раннюю диагностику ТСГ, является эмфизема мягких тканей грудной стенки, которая встретилась у 5 больных с СГ после ранений (что составило 10,6% - от числа всех наблюдений) и у 27 больных с СГ после закрытой травмы груди (что составило 26,6% от числа всех наблюдений). Среди пациентов с ТСГ, поступивших в первые 5 суток, эмфизема мягких тканей наблюдалась при ранениях - у 5 из 36 (13,9%), при закрытой травме у 24 из 64(37,5%).

Рентгенологическое исследование в динамике выполняли во всех 150 наблюдениях. При ранениях диагноз СГ или осумкованного

гидроторакса первично установлен у 24 из 47 больных (51%). Чаще всего рентгенологическая картина трактовалась как гидроторакс без признаков организации (23 наблюдения или 48,9%).

При закрытой травме груди первичное рентгенологическое исследование позволило установить диагноз СГ у 34 из 103 обследованных больных (33%). Также, как при ранениях, чаще всего вместо СГ ставился диагноз гидроторакса или гидропневмоторакса (70 наблюдений или 67,9%). Обращает на себя внимание трудности дифференциальной диагностики ТСГ и внутрилегочных изменений (травматических кровоизлияний в паренхиму - 7, пневмонии - 4, ателектазов - 3), а также субплевральных гематом (4). Кроме того, у 7 больных имелась рентгенологическая картина туберкулеза легких, у 17 - хронического неспецифического заболевания легких, что также затрудняло диагностику ТСГ.

Принимая во внимание непринципиальные различия картины ТСГ и осумкованного гидроторакса «с элементами организации», можно заключить, что первично диагноз ТСГ рентгенологически был установлен у 58 из 150 больных, что соответствует 38,6%.

Диагностическую пункцию плевральной полости после первичного рентгенологического исследования выполнили у 42 больных с СГ после ранения и у 92 с СГ после закрытой травмы. В группе пострадавших после ранений груди у 23 больных было получено от 100 до 1800 мл серозно-геморрагического содержимого, в том числе у 2 - с мелкими тромботическими массами, у 8 получены только мелкие тромботические массы у 11 - содержимого получено не было. В группе пострадавших с закрытой травмой у 65 больных было получено от 100 до 2800 мл геморрагической жидкости, в том числе в 1 наблюдении - с мелкими тромботическими массами, у 8 получены только мелкие тромботические массы и у 19 содержимого не получено.

Таким образом, наличие ТСГ путем диагностической пункции . было подтверждено у 21 из 42 больных с СГ после ранения (50%) и у 28 из 92 больных - после закрытой травмы (30,4%). Общая диагностическая чувствительность составила 47,6%.

Роль УЗИ в диагностике ТСГ анализирована на основании результатов многократных исследований у 139 больных с СГ (у 42 -после ранения и у 97 - после закрытой травмы). Первичное исследование в диагностике СГ выполнено у 29 пострадавшего после ранения (у 21 - в положении сидя, у 8 - горизонтальном положении), и

у 73 пострадавших после закрытой травмы груди (у 43 - в положении сидя и у 30 - в горизонтальном положении). При этом чувствительность метода составила при СГ после ранения 71,4%, после закрытой травмы - 67% (общая чувствительность - 68%). Меньшая чувствительность метода при закрытой травме объясняется тем, что УЗИ при этом выполнялось в более трудных условиях (вынужденное положение пациента, остаточные явления эмфиземы мягких тканей).

Спектр ложноотрицательных результатов был значительно меньше, чем при рентгенологическом исследовании, так как при УЗИ не стаййли задач оценки состояния легочной ткани, а ограничивались исследованием плевральных полостей. Поскольку ультразвуковые критерии СГ заключались в объективном определении эхоплот-ности содержимого, то диагноз осумкованного гидроторакса, в отличие от анализа результатов рентгенологического исследования, считали ложно отрицательным результатом (24 наблюдения или 17,3%). У 16 больных (11,5%) было дано ошибочное заключение о наличии гидроторакса, у 4 (2,9%) - эмпиемы плевры. Обращает на себя 4 наблюдения гипердиагностики эмпиемы плевры из-за наличия в содержимом мелких пузырьков газа с эффектом реверберации. Всего эффект реверберации отмечен у И больных (7,9%). Учитывая отсутствие клинико-лабораторных признаков эмпиемы плевры, характер эвакуированной жидкости и отрицательные результаты ее микробиологического исследования, мы установили, что наличие мелких пузырьков газа с эффектом реверберации не является патогномоничным признаком нагноения содержимого плевральной полости, а является следствием предшествующих пункций или дренирования плевральной полости.

Роль рентгеновской компьютерной томографии изучена на основании анализа результатов ее применения у 115 больных (29 - с СГ после ранения и 86 - после закрытой травмы). У всех обследованных больных отмечена неоднородность содержимого плотностью от - 30 до + 30 ед Н, Смещаемость содержимого исследована у 97 больных.

На основании анализа локализации и распространенности СГ мы выделили следующие 4 формы ТСГ.

1) тотальный ТСГ (28 наблюдений - 18,7%). Занимает большую часть плевральной полости, в 64,3% сопровождается смещением средостения в здоровую сторону. Общий объем составляет от

1000 до 2500 см3, соотношение жидкостной и плотной фракции от 25:1 до 1:10.

2) плащевидный ТСГ (32 наблюдения - 21,3%). Распространяется от верхушки легкого до диафрагмы по задне-боковым отделам плевральной полости. Ширина его колеблется от 1 до 4 см, но вмещает от 500 до 1500 см3 содержимого. Соотношение жидкостной и плотной фракции от 1:10 до 1:50.

3) локальный ТСГ (47 наблюдений - 31,3%) отграниченное скопление содержимого в различных отделах плевральной полости объемом 500 см3 и менее. В наших наблюдениях локальный СГ располагался в косто-диафрагмальном синусе (48,7%), паракостально (17%), паравертебрально (14,9%), парамедиастинально (12,9%) и в междолевой щели (6,5%). Соотношение жидкостной и плотной фракций от 2:1 до 1:10.

4) фрагментарный ТСГ (28 наблюдений - 18,7%). На связанные друг с другом несколько локальных форм ТСГ различной локализации общим объемом от 500 до 1000 см3. Соотношение жидкостных и плотных фракций вычислить не удается, т.к. различные фрагменты этой формы ТСГ имеют, очевидно, различную давность и стадии организации.

Анализ методов диагностики ТСГ показал, что ни один из них не является методом выбора, каждый имеет определенные достоинства и недостатки. Суммируя полученные данные, следует заключить, что рентгенологическое исследование является наиболее распространенным скрининговым методом, позволяющим заподозрить гидроторакс. Однако невозможность полипозиционного исследования у больных с ИВЛ, скелетным вытяжением, ЧМТ, обширной эмфиземой мягких тканей обуславливает низкую чувствительность этого метода (38,6% для первичной диагностики ТСГ).

Ультразвуковое исследование также следует признать скрининговым методом, который, в-отличие от рентгенологического, позволяет осуществлять ежедневный контроль у постели больного за состоянием поверхностно расположенных зон плевральной полости по величине расхождения плевральных листков^ неоднородности и плотности содержимого. Чувствительность метода составляет 68% для первичной диагностики. Однако метод не информативен при наличии эмфиземы мягких тканей, парамедиастинальная.-и междолевая зона недоступны.

К числу достоинств метода КГ относятся: точное определение объема и локализации патологического содержимого плевральной полости (чувствительность 98%), а также объективных данных по соотношению и локализации жидкостных и плотных фракций ТСГ (чувствительность 96,5%). Метод сопряжен с большой лучевой нагрузкой, что необходимо учитывать при необходимости исследования в динамике. Кроме того, это громоздкое и длительное исследование, которое невозможно при нестабильном состоянии пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО СВЕРНУВШЕГОСЯ ГЕМОТОРАКСА.

Методы лечения ТСГ анализированы нами в контексте принятия тактических решения при установленном диагнозе ТСГ. Выбор метода лечения зависел от стадии формирования ТСГ (времени, прошедшего с возникновения травматического свернувшегося гемоторакса), его объема и характера сопутствующих заболеваний и со-четанных повреждений (та6л.№5).

Все методы лечения нами условно разделены на три вида. К первому (18 наблюдений или 12%) отнесено консервативное лечение. Это были больные с объемом ТСГ менее 500 см3, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой сочетанной травмой, что заставляло избегать более агрессивных методов лечения. Нагноения ТСГ и летальных исходов в этой группе больных не было.

Вторую группу (60 наблюдений или 27,9%) составили больные, лечение которых было направлено только на эвакуации жидкостной фракции ТСГ путем неоднократных пункций плевральной полости или ее дренирования двухпросветными трубками с последующим промыванием и аспирацией. Это были больные с сочетанной травмой, обширными кровоизлияниями в мягких тканях, субдуральными и забрюшинными гематомами, гематомами легких, печени, селезенки, ушитыми ранами печени, селезенки, сердца.

Консервативное лечение и лечение путем эвакуации только жидкостной фракции ТСГ применяли при локальной и фрагментарной формах ТСГ, когда плотная часть была менее 500 см3 и была локализована в труднодоступных местах плевральной полости (па-равертебрально, пара мед иастинально, в междолевой щели).

Из 40 больных с ТСГ, у которых применялись неоднократные пункции плевральной полости, нагноения ТСГ не наблюдали, умер 1<

Таблица №5

Методы лечения травматического свернувшегося гемоторакса.

Характер повреждения Методы лечения Всего

Консервативное Пункции Дренирование Химический фибринолиз Видеоторакоскопия Торако-томия

Ранения 7 (14,9%) И (23,4%) 7 (14,9%) 7 (14,9%) 6-1*=5 (10,6%) 9+Г=10 (21,3%) 47 (100%)

Закрытая травма И (10,7%) 29 (28,1%) 13 (12,6%) 15 (14,6%) 12-3*=9 (8,8%) , 23+3"=26 (25,2%) 10 3 (100%)

Всего 18 (12%) 40 (26,6%) 20 (13,3%) 22 (14,7%) 18-4=14 (9,4%) 32+4=36' (24%) 150 (100%)

Примечание

* В 1 наблюдении - конверсия в торакотомию ** В 3 наблюдениях - конверсия в торакотомию

больной с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой с травмой груди, позвоночника, осложнившейся нижней параплегией и менингитом.

У 17 из 20 больных дренирование плевральной полости с промыванием и аспирацией было применено в связи с уже имеющимися признаками инфицирования ТСГ. У одной из этих больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения при положительной динамике со стороны плевральной полости наступила смерть вследствие повторного нарушения мозгового кровообращения.

Третью группу (72 больных или 48,1%) составили больные, лечение которых было направлено на эвакуацию всего объема ТСГ (как жидкостной, так и плотной фракции) путем внутриплеврального химического фибринолиза, выполнения торакоскопии или торакото-мии.

Внутриплевральное введение стрептазы (22 наблюдения) использовали на второй или третьей неделе после травмы при всех формах ТСГ, однако при фрагментарном ТСГ она была наименее эффективной, что заставляло прибегать к ее двух и трехкратному применению. Наличие кровоизлияний как травматического, так и нетравматического генеза, ушитых ран сердца и паренхиматозных органов, считаем противопоказанием к применению стрептазы. Длительная гипертермия, связанная с всасыванием продуктов фибринолиза, также ограничивает, на наш взгляд, применение этого метода лечения у ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

У 3 больных, леченных с применением стрептазы, развилась ограниченная эмпиема плевры. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Видеоторакоскопия была предпринята у 18 больных, торакото-мия - у 36 (у 4 больных видеоторакоскопия перешла в открытую то-ракотомию).

В большинстве наблюдений хирургические методы лечения были использованы при тотальной, плащевидной и фрагментарной формах ТСГ.

Видеоторакоскопию выполняли в сроки от 3 до 10 суток после травмы, при установленном диагнозе ТСГ объемом более 500 см3 и при стабильном состоянии пациентов. Осложнений и смертельных исходов не было.

Причинами конверсии в торакотомию были: обширные плотные внутриплевральные сращения (2), большие разрывы ткани лег-

кого с массивным кровотечением из межреберных артерий, возникшее при отделении свертков крови и подозрение на разрыв диафрагмы^).

Торакотомию с эвакуацией ТСГ, плеврэктомией и декортикацией в подавляющем большинстве наблюдений выполняли в сроки от 9 до 70 суток после травмы. Это травматичное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям и, как правило,. требовало предоперационной подготовки, особенно при позднем поступлении пострадавших. В эти сроки другие методы эвакуацииплотной фракции ТСГ невозможны. 9 из 36 больных оперированы.,по поводу инфицированного ТСГ. Из них умерла 1 больная в результате острого инфаркта миокарда, развившегося на 4 сутки после операции. Кроме того, после торакотомии у."1о больных наблюдали 12 осложнений: нагноение раны у 5 больных, ограниченная эмпиема плевры у 5, бронхоплевральный свищ у 1, сепсис у 1.

Характер и число осложнений, смертельные исходы в наших наблюдениях были связаны, прежде всего, с характером повреждений, сопутствующих заболеваний и возрастом пострадавших.

Для рандомизации групп больных в целях сравнительной оценки длительности лечения мы исключили наблюдения, в которых имелись сочетанные повреждения и заболевания. Таких наблюдений оказалось 54 (36%), в том числе в группе консервативного лечения - 4 больных, в группе с применением пункции плевральной полости - 3. Из-за неинформативности этих выборок;, они из статистического анализа исключены. Оставшиеся 47 больных составили 4 группы, в которых определены средние величины, ошибка средней и достоверность: различий между группами по непараметрическому критерию Манна-Уитни (табл. №6).

Статистических различий в длительности лечения больных с СГ после ранений и после закрытой травмы нами не выявлено, за исключением групп с дренированием плевральной полости, что связано, по нашему мнению, с более пожилым контингентом и большей тяжестью состояния больных с множественными переломами ребер по сравнению с проникающими колото-резаными ранениями.

При сравнении длительности лечения в зависимости от использованного метода выяснилось, что длительность лечения больных с СГ после ранений методом дренирования с промыванием и ас-пираций не отличалась от длительности лечения больных с дренированием и внугриплевральным введение стрептазы, но при этом

. ' Таблица № 6

Сравнительная длительность стационарного лечения больных с ТСГ

(исключены сопутствующие заболевания и повреждения)

Методы лечения

Характер повреждения Дренирование Химический фибринолиз Видеоторакоскопия Торакотомйя Всего

п 8 3 5 5 '21

Ранения М± т 22,38±2,00 20±1,54 13,8±0,49 30,69±1,54 21,86±1,48

Закрытая травма п М± т 9 35,22±1,1 5 21,4±1,29 5 14,2±0,8 7 29±1,84 26 26,03±1,62

Р < 0,001 > 0,05 >0,05 > 0,05 : > 0,05

п 17 8 10 12 47

Всего М± т 29Д8±1,93 20,88±0,95 14±0,45 29,83 ±1Д9 24,24±1,15

следует отметить, что задачи этих методов были различными. Различия в длительности лечения между другими методами были статистически достоверны: наибольшую длительность лечения мы наблюдали у больных, подвергнутых торакотомии, плеврэктомии и декортикации легкого и наименьшую - у больных, подвергнутых видеоторакоскопии.

При закрытой травме. груди, осложненной СГ, между всеми рассматриваемыми методами лечения имелись достоверные различия: наименьшая длительность лечения была у больных после торакоскопии, затем по продолжительности лечения следовал химический фибринолиз и торакотомия. Наиболее длительным лечением оказалось у тех больных, у которых в связи с инфицированием ТСГ было выполнено дренирование плевральной полости с промыванием и аспирацией.

Однако проведенный сравнительный анализ длительности лечения ТСГ различными методами не дает основания определить один из них как метод выбора. Как следует из данных, приведенных в нашем исследовании, каждый метод должен применяться, исходя из тяжести состояния пострадавшего вследствие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, времени, прошедшего с момента образования ТСГ, а также его объема и локализации.

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами, способствующими возникновению травматического свернувшегося гемоторакса, являются: позднее обращение пострадавших за медицинской помощью (62%), неадекватное дренирование плевральной полости при гемотораксе (31,3%) и тактические ошибки в лечении больных с проникающими ранениями и закрытой травмой груди (7,3%).

2. Клинические и лабораторные признаки травматического свернувшегося гемоторакса неспецифичны. Чувствительность первичного рентгенологического исследования в диагностике свернувшегося гемоторакса составляет 38,6%, ультразвукового исследования - 68%, что в значительной степени связано с наличием у больных эмфиземы мягких тканей и тяжестью их состояния..

Наиболее эффективным методом диагностики травматического свернувшегося гемоторакса является рентгеновская компьютерная томография с чувствительностью 98% для определения объёма и

локализации, и 96% - для определения жидкостной и плотной фракций.

3. На основании данных компьютерной томографии, верифицированных при видеоторакоскопии и торакотомии, выделены 4 клинико-анатомические формы травматического свернувшегося гемоторакса: тотальная, плащевидная, локальная и фрагментарная.

4. Выбор метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса зависит от тяжести состояния пострадавшего; возраста; времени, прошедшего с момента его образования, а также его объёма.

5. У пострадавших с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сочетанной травмой при наличии свернувшегося гемоторакса объёмом менее 500смЗ показано консервативное лечение. При объёме свернувшегося гемоторакса более 500 смЗ показана эвакуация жидкостной фракции путём пункций плевральной полости или её дренирования (при инфицировании).

6. Химический внутриплевральный фибринолиз является эффективным методом лечения травматического свернувшегося гемоторакса на второй и третьей неделе после травмы, при отсутствии внутриорганных и обширных внутритканевых кровоизлияний, ушитых ран сердца, печени, селезёнки.

7. Видеоторакоскопия под общим обезболиванием с однолё-гочной интубацией является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения свернувшегося гемоторакса в первые три недели после травмы, при отсутствии пневмонии в контрлатеральном лёгком и гнойного трахеобронхита.

8. Торакотомия с эвакуацией свернувшегося гемоторакса, плеврэкгомией и декортикацией лёгкого - наиболее травматичный, но вынужденный метод хирургического лечения травматического свернувшегося гемоторакса объёмом более 500 смЗ в сроки позже трёх недель после травмы.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1. Выявленные клинико-рентгенологические признаки гидроторакса при позднем поступлении пострадавшего после ранения или закрытой травмы груди могут свидетельствовать о наличии травматического свернувшегося гемоторакса.

2. Основными рентгенологическими признаками травматического свернувшегося гемоторакса являются: несмещаемость со-

держимого плевральной полости при изменении положения тела больного и отсутствие изменений в рентгенологической картине до и после эвакуации из плевральной полости 1000 мл содержимого.

3. Основными ультразвуковыми признаками свернувшегося гемоторакса являются: наличием, плевральной, полости неоднородного содержимого различной-плотности,' несмещаемого при изменении положения тела больного. Наличие эффекта реверберации от мелких пузырьков газа может быть следствием предшествующих врачебных манипуляций (пункций, дренирования), а не признаком нагноения. Для оценки динамики развития травматического свернувшегося гемоторакса УЗИ следует производить в одном и том же положении больного (лёжа, сидя) в одних и тех же точках, определяемых по анатомическим линиям и по межреберь-ям.

4. Рентгеновская компьютерная томография позволяет выбрать адекватный метод лечения травматического свернувшегося гемоторакса путём определения его общего объёма, объёма жидкостной и плотной фракции, формы и локализации. Фронтальную КТ-топограмму следует использовать для дифференциальной диагностики правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы. Контрастное усиление следует использовать для дифференциальной диагностики неинфицированного свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.

5. Нагноение травматического свернувшегося гемоторакса является показанием для дренирования плевральной полости двухпросветной трубкой ТММК для проведения промывания раствором антисептиков и аспирации.

6. Введение в плевральную полость 750 тыс.ЕД стрептазы с экспозицией в 9 часов, как правило, приводит к болевым ощущениям в груди и гипертермии. Этот метод не следует применять у лиц пожилого и старческого возраста, в первую неделю после травмы груди и хирургических вмешательств, а также, независимо от сроков, при наличии обширных гематом мягких тканей, внутричерепных и забрюшинных гематом, гематом печени и селезёнки.

7. Во время видеоторакоскопии, выполняемой на первой неделе после травмы, следует не только эвакуировать свернувшийся гемоторакс путём фрагментации свёртков крови, но и, установив наиболее вероятный источник кровотечения, выполнить

профилактику его рецидива. При наличии технических трудностей необходимо переходить на открытую торакотомию.

8. С учётом того, что торакотомия выполняется по поводу большого объёма свернувшегося гемоторакса, тотальной, плаще-видной или фрагментарной формы, наиболее адекватным доступом является, переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Ис-, пользование современных технологий (ультразвуковой диссектор-дезинтегратор, аргоновый коагулятор) снижает объём интраопера-ционной кровопотери и травматичность вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности лечебно-диагностической тактики у пострадавших с травмой груди, осложнившейся развитием свернувшегося гемоторакса. // Сборник тезисов «Одиннадцатые научные чтения памяти акад. Н.Н.Бурденко». Пенза, 1998, с. 92-94 (со-авт.А.Н.Погодина, ФАШарифуллин, Л.В.Донова).

2. Выбор метода лечения при посттравматическом свернувшемся гемотораксе. // Труды научной конференции ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)». М., 1998, с. 27-28 (соавт. А.Н.Погодина, ФАШарифуллин).

3. Хирургическое лечение острой посгтравматической эмпиемы плевры. // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике». Новосибирск, 1999, с. 122-124 (соавт. А.Н.Погодина, М.М. Абакумов, Ш.Н.Даниелян, О.В.Квардакова).

4. Малоинвазивные вмешательства при открытых повреждениях груди. // Материалы городской научно-практической конференции НИИ СП им. Н.В. Склифосовского «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди». М., 1999, с.17-18 (соавт. ААГуляев, А.Н.Погодина, ААБунин, В.Т. Самсонов).

5. Хирургическая тактика при множественных и сочетанных ранениях груди. // Тезисы докладов 2-го Конгресса Международной Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. С.-П., 1999, с. 198-199 (соавт. М.М. Абакумов, Т.Т. Ткешелашвилли, А.К. Исфахани, К.Р. Джа-граев).

6. Хирургическое лечение пострадавших с травмой груди, осложнённой свернувшимся гемотораксом. // Материалы республи-

канской конференции « Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи». Якутск, 2000, с.85-86 (соавт. А.Н.Погодина).

7. Видеоторакоскопические операции при открытых повреждениях груди. // Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия, 2000, №3, с.ЗЗ (соавт. А.А.Гуляев, А.Н.Погодина, А.А.Бунин, П.О.Бурчуладзе).

8. Значение лучевых методов в определении тактики лечения больных со свернувшимся гемотораксом. // Материалы научной конференции «Виноградовские чтения», Изд. РУДН, М., 2000, с.5-6.

9. Некоторые аспекты хирургического лечения тяжёлой со-четанной травмы груди и её осложнений. // В кн. «Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы». С.-П., 2001, с.94-95 (соавт. А.Н.Погодина, В.И.Картавенко, Ш.Н.Даниелян, Е.Б.Николаева,

A.К.Шабанов).

10. Профилактика и лечение осложнений тяжёлой травмы груди. // Материалы городского семинара НИИ СП им.Н.В. Склифо-совского «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме». М., 2001, с.9-16 (соавт. А.Н.Погодина,

B.И.Картавенко, Ш.Н.Даниелян, Е.Б.Николаева, А.К.Шабанов).

11. Сочетанные ранения груди. // В кн. «Хирургия повреждений мирного и военного времени». М., 2001, с.39-40 (соавт. А.Н.Погодина, Ш.Н.Даниелян, Е.Б.Николаева).

12. Свернувшийся гемоторакс (принципы диагностики и лечения). // Методические рекомендации Департамента Здравоохранения г.Москвы, 2001, 12 с. (соавт. М.М.Абакумов, А.Н.Погодина, Ш.Н.Даниелян, Г.В.Булава, Т.Т.Ткешелашвилли).

13. Посттравматическая эмпиема плевры. // В кн. «Современные подходы науки и практики в хирургии». Воронеж, 2002, с.214-218 (соавт. Ш.Н.Даниелян, Г.В.Булава, БП.Соколова).

14. Посттравматический свернувшийся гемоторакс. // Там же, с.218-221 (соавт. А.СЕрмолов, М.М.Абакумов, М.К.Щербатенко, Т.Г.Бармина).

15. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса. // Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». Ростов-на-Дону, 2002, с.54 (соавт. А.Н.Погодина Ш.Н.Даниелян, Т.Г.Бармина).

16. Профилактика и лечение посттравматической эмпиемы плевры. // Там же, с.72-73 (соавт. Ш.Н.Даниелян, Г.В.Булава, Е.П.Соколова).

17. Диагностика и лечение посттравматического свернувшегося гемоторакса. // Хирургия, 2002, №10, с.4-9 (соавт. А.СЕрмолов, А.Н.Погодина, М.К.Щербатенко, Т.Г.Бармина, Л.В.Донова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких КУ - контрастное усиление РГ - ранение груди

РКТ (КТ) - рентгеновская компьютерная томография

СГ - свернувшийся гемоторакс

СМП - скорая медицинская помощь

ТСГ - травматический свернувшийся гемоторакс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧМТ- черепно-мозговая травма

р- уровень достоверности

М - среднее арифметическое

т - среднеквадратичное отклонение

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения травматического свернувшегося гемоторакса является весьма актуальной в связи с тем, что число пострадавших с ранениями и закрытой травмой груди неуклонно растет (Е.А.Вагнер и В.А.Брунс, 1998; К.К.Козлов, 1999; А.С.Ермолов и соавт. 2002). У значительной части пострадавших с повреждением груди возникают тяжелые осложнения, среди которых одним из самых сложных в диагностике и лечении является свернувшийся гемоторакс (Helling T.S. et al., 1989).

В тоже время в подавляющем большинстве публикаций рассматривается послеоперационный свернувшийся гемоторакс, возникающий после плановых хирургических вмешательств на легких. Исследований, посвященных травматическому свернувшемуся гемотораксу, чрезвычайно мало, что вызывает существенные трудности в разработке методов ранней диагностики и комплекса лечебных мероприятий, так как причины возникновения, особенности клинического течения и исходов послеопердционного и травматического свернувшегося гемоторакса различны.

Наиболее известными и распространенными методами диагностики СГ являются рентгенологический и инструментальный (пункция плевральной полости). Однако эти методы не дают полной информации о локализации, объёме СГ, соотношении жидкостной и плотной фракций. Диагностические возможности таких методов, как УЗИ и РКТ, изучены недостаточно.

Не определены показания к различным методам лечения, не рассматривается влияние тяжести сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возрастного фактора, объёма и локализации СГ на выбор лечебной тактики.

Решение этих вопросов позволит определить рациональную тактику лечения СГ, основанную на объективных методах исследования и улучшить результаты лечения этой категории пострадавших.

Цель исследования - разработать комплекс диагностических мероприятий и дифференцированную лечебную тактику при травматическом свернувшемся гемотораксе.

Задачи исследования.

1.Изучить факторы, способствующие возникновению травматического свернувшегося гемоторакса при ранениях и закрытой травме груди.

2.Провести сравнительную оценку диагностической ценности клинической симптоматики, лучевых методов (рентгенологического, УЗИ и РКТ) и пункции плевральной полости, а также определить показания к применению объективных методов диагностики.

3.Определить показания и оценить эффективность консервативного метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса.

4.Определить показания и оценить эффективность лечения больных пункцией и дренированием плевральной полости.

5.Определить показания и оценить эффективность лечения больных методом химического фибринолиза, применения видеоторакоскопии и тора-котомии.

Научная новизна работы.

Впервые на большом клиническом материале проведено многофакторное исследование структуры травматического свернувшегося гемоторакса, особенностей его диагностики и лечения при ранениях и закрытой травме груди.

Впервые выявлены факторы, способствующие образованию травматического свернувшегося гемоторакса, как при ранениях, так и при закрытой травме груди.

Впервые проведен сравнительный анализ диагностических возможностей клинических и лабораторных данных, пункций плевральной полости, а также современных методов лучевой диагностики (рентгенологического, ультразвукового и РКТ) при травматическом свернувшемся гемотораксе.

Впервые дана оценка эффективности консервативного лечения, лечения пункциями и дренированием плевральной полости, а также лечения с применением химического фибринолиза, видеоторакоскопии и торакотомии и определены показания к этим методам лечения.

Практическая ценность работы.

В результате проведенного исследования установлены факторы, при которых следует ожидать развития свернувшегося гемоторакса, что способствует более ранней диагностике этого осложнения.

Сравнительная оценка диагностических возможностей современных методов исследования позволила выделить УЗИ и РКТ как наиболее информативные методы, на основании применения которых может быть выбрана оптимальная тактика лечения.

Многофакторный анализ результатов применения различных методов лечения травматического свернувшегося гемоторакса дал возможность дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики, в зависимости от тяжести состояния пострадавших, наличия сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, длительности существования свернувшегося гемоторакса, его объема и локализации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Травматический свернувшийся гемоторакс чаще всего возникает при позднем обращении больных с ранениями и закрытой травмой груди за медицинской помощью (позднем поступлении).

2. Ведущими методами диагностики травматического свернувшегося гемоторакса являются УЗИ и РКТ.

3. Существует 4 формы травматического свернувшегося гемоторакса: тотальный, плащевидный, локальный и фрагментарный. Каждая форма имеет особенности диагностики и лечения.

4. Лечебная тактика при травматическом свернувшемся гемотораксе должна быть дифференцированной. В зависимости от характера сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, сроков существования свернувшегося гемоторакса, его объема и локализации следует применять консервативное лечение, лечение, направленное на эвакуацию только жидкостной фракции или на эвакуацию всего объема свернувшегося гемоторакса.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на XI научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 1998); Конференции Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко «Неотложная медицинская помощь» (Москва, 1998), Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1999), Московской городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди» (Москва, 1999), II Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1999), Республиканской конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2000), III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2000), Научной конференции Российского Университета дружбы народов «Виноградовские чтения» (Москва, 2000), Московском городском семинаре «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме» (Москва, 2001), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001), Научной конференции, посвященной 70-летию проф.В.И. Булынина «Современные проблемы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002), 2536 - м заседании Научно-практического общества хирургов Москвы и Московской обл. (Москва, 16 января 2003), а также на Научной конференции Проблемно-плановой комиссии №3 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (Москва, 15 декабря 2003).

Внедрение. Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Департаментом здравоохранения г. Москвы изданы Методические рекомендации для стационаров города «Свернувшийся гемоторакс (принципы диагностики и лечения)» (М, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 научных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 29 рисунками и 39 таблицами. Список литературы содержит 133 источника (61 отечественных и 72 зарубежных автора).

выводы.

1)Основными факторами, способствующими возникновению травматического свернувшегося гемоторакса, являются: позднее обращение пострадавших за медицинской помощью (62%),* неадекватное дренирование плевральной полости при гемотораксе (31,3%) и тактические ошибки в лечении больных с проникающими ранениями и закрытой травмой груди (7,3%).

2)Клинические и лабораторные признаки травматического свернувшегося гемоторакса неспецифичны. Чувствительность первичного рентгенологического исследования в диагностике свернувшегося гемоторакса составляет 38,6%, ультразвукового исследования - 68%, что в значительной степени связано с наличием у больных эмфиземы мягких тканей и тяжестью их состояния.

Наиболее эффективным методом диагностики травматического свернувшегося гемоторакса является рентгеновская компьютерная томография с чувствительностью 98% для определения объёма и локализации и 96% - для определения жидкостной и плотной фракций.

3)На основании данных компьютерной томографии, верифицированных при видеоторакоскопии и торакотомии, выделены 4 клинико-анатомические формы травматического свернувшегося гемоторакса: тотальная, плащевидная, локальная и фрагментарная.

4)Выбор метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса зависит от тяжести состояния пострадавшего; возраста; времени, прошедшего с момента его образования, а также его объёма.

5)У пострадавших с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и со-четанной травмой при наличии свернувшегося гемоторакса объёмом менее 500смЗ показано консервативное лечение. При объёме свернувшегося гемоторакса более 500 смЗ показана эвакуация жидкостной фракции путём пункций плевральной полости или её дренирования (при инфицировании).

6)Химический внутриплевральный фибринолиз является эффективным методом лечения травматического свернувшегося гемоторакса на второй и третьей неделе после травмы, при отсутствии внутриорганных и обширных внутритканевых кровоизлияний, ушитых ран сердца, печени, селезёнки.

7)Видеоторакоскопия под общим обезболиванием с однолёгочной интубацией является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения свернувшегося гемоторакса в первые три недели после травмы, при отсутствии пневмонии в контрлатеральном лёгком и гнойного трахеобронхита.

8)Торакотомия с эвакуацией свернувшегося гемоторакса, плеврэктомией и декортикацией лёгкого - наиболее травматичный, но вынужденный метод хирургического лечения травматического свернувшегося гемоторакса объёмом более 500 смЗ в сроки позже трёх недель после травмы.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ.

1) Выявленные клиннко-рентгенологические признаки гидроторакса при позднем поступлении пострадавшего после ранения или закрытой травмы груди могут свидетельствовать о наличии травматического свернувшегося гемоторакса.

2)Основными рентгенологическими признаками травматического свернувшегося гемоторакса являются: несмещаемость содержимого плевральной полости при изменении положения тела больного и отсутствие изменений в рентгенологической картине до и после эвакуации из плевральной полости 1000 мл содержимого.

3)Основными ультразвуковыми признаками свернувшегося гемоторакса являются: наличие в плевральной полости неоднородного содержимого различной плотности, несмещаемого при изменении положения тела больного. Наличие эффекта реверберации от мелких пузырьков газа может быть следствием предшествующих врачебных манипуляций (пункций, дренирования), а не признаком нагноения.

Для оценки динамики развития травматического свернувшегося гемоторакса УЗИ следует производить в одном и том же положении больного (лёжа, сидя) в одних и тех же точках, определяемых по анатомическим линиям и по межреберьям.

4)Рентгеновская компьютерная томография позволяет выбрать адекватный метод лечения травматического свернувшегося гемоторакса путём определения его общего объёма, объёма жидкостной и плотной фракции, формы и локализации.

Фронтальную КТ-топограмму следует использовать для дифференциальной диагностики правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы.

Контрастное усиление следует использовать для дифференциальной диагностики неинфицированнбго свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.

5)Нагноение травматического свернувшегося гемоторакса является показанием для дренирования плевральной полости двухпросветной трубкой ТММК для проведения промывания раствором антисептиков и аспирации.

6)Введение в плевральную полость 750 тыс.ЕД стрептазы с экспозицией в 9 часов, как правило, приводит к болевым ощущениям в груди и гипертермии. Этот метод не следует применять у лиц пожилого и старческого возраста, в первую неделю после травмы груди и хирургических вмешательств, а также, независимо от сроков, при наличии обширных гематом мягких тканей, внутричерепных и забрюшинных гематом, гематом печени и селезёнки.

7)Во время видеоторакоскопии, выполняемой на первой неделе после травмы, следует не только эвакуировать свернувшийся гемоторакс путём фрагментации свёртков крови, но и, установив наиболее вероятный источник кровотечения, выполнить профилактику его рецидива. При наличии технических трудностей необходимо переходить на открытую торакотомию.

8)С учётом того, что торакотомия выполняется по поводу большого объ0 ма свернувшегося гемоторакса тотальной, плащевидной или фрагментарной формы, наиболее адекватным доступом является переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Использование современных технологий (ультразвуковой диссектор-дезинтегратор, аргоновый коагулятор) снижает объём интраопера-ционной кровопотери и травматичность вмешательства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показал, что наиболее изученным является послеоперационный СГ, возникающий после плановых хирургических вмешательств на легких, в то время как сведений о СГ, возникающем после ранения и закрытой травмы груди значительно меньше. В литературе мы не нашли анализа факторов, способствующих образованию СГ при ранениях и закрытой травме. Диагностика СГ остается во многом нерешенной проблемой. Авторы справедливо подчеркивают, что клинические признаки СГ в первые несколько суток незначительны. Наиболее распространенным методом диагностики до настоящего времени остается рентгенологическое исследование, в результате которого ставят показания к выполнению пункции плевральной полости. При этом речь идет о диагностике так называемого «клинически значимого» СГ, когда его объем превышает 500-600 см3, вызывая нарушения ФВД, приводя к эмпиеме плевры и фибротораксу.

В последние десятилетия появились публикации, отражающие опыт диагностики СГ при помощи УЗИ, КТ, торакоскопии. Однако авторы этих публикаций придерживаются различных и зачастую противоположных точек зрения, что не способствует объективной оценке современных методов диагностики.

Нет единого взгляда на выбор лечебной тактики при СГ. Многие авторы исходят из личного опыта, имея дело с различными контингентами больных и пострадавших.

Не рассматриваются влияние возрастного фактора, тяжелых сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний на показания и противопоказания к существующим методам лечения.

Эти нерешенные вопросы и составили предмет нашего исследования. Оно основано на проспективном анализе 150 наблюдений травматического СГ.

Многофакторный анализ клинических наблюдений показал, что если в молодом возрасте ТСГ чаще всего наблюдается при ранениях и сочетанной травме (автотравма, падение с высоты), то в пожилом и старческом возрасте доминирует бытовая травма: чаще всего это было падение дома или на улице с высоты собственного роста с множественными переломами ребер.

Пострадавшие с СГ после ранений в 51 % наблюдений поступали в первые часы и сутки после травмы, в то время как при СГ после закрытой травмы в первые сутки поступили всего 32 % пострадавших, остальные - в более поздние сроки.

Нами выявлено, что у 98 из 150 больных с ТСГ (65,3%) имелись соче-танные повреждения и сопутствующие заболевания, что в значительной степени влияло на тяжесть состояния пострадавших, возможность их обследования, а также применения тех или иных методов лечения.

Изучение факторов, способствующих возникновению ТСГ, показало, что при ранениях груди они связаны с длительным пребыванием крови в плевральной полости вследствие позднего обращения за медицинской помощью (23 наблюдения или 48,9% от общего числа наблюдений СГ при ранениях), ошибок в тактике лечения больных с проникающим ранением груди (9 наблюдений или 19,1%), в том числе: нераспознанный проникающий характер ранения у 3, удаление дренажа плевральной полости без контрольного ее исследования у 3, дренирование плевральной полсти во II межреберье при гемотораксе у 2 и использование тонкого дренажа у 1, а также нарушение функции правильно установленных дренажей (И наблюдений или 23,5%), в том числе: самовольное отключение больных от системы аспирации у 5, длительное пережатие дренажных трубок в процессе транспортировке у 3, обтурация просвета дренажа свертками крови и фибрином у 3.

Кроме того, у 4 больных выполнено дренирование передне-боковых отделов плевральной полости (в V-VI межреберье по передней подмышечной линии), что при длительном пребывании больного в горизонтальном положении также способствует скоплению крови- в диафрагмальных синусах. У 2 больных из 47 (4,25%) причиной образования ТСГ стало вторичное кровотечение в плевральную полость, еще у 2 больных установить факторы, способствующие его образованию, нам не удалось. Следует подчеркнуть, что у ряда больных выявлено несколько факторов, способствующих образованию СГ.

При закрытой травме груди соотношение факторов было иным. Наибольшее число наблюдений ТСГ было связано с поздним поступлением (обращением за медицинской помощью) (70 больных или 68,1%). Ошибки в тактике лечения встретились всего у 2 больных (1,9%). У 7 больных (6,8%) причиной формирования ТСГ явилась поздняя диагностика кровоизлияния в плевральную полость из-за массивной и обширной эмфиземы мягких тканей грудной стенки.

Нарушение функций дренажей установлено у 5 больных (4,8%) и вторичное внутриплевральное кровотечение у 3 (2,9%). Обращает на себя внимание большой удельный вес больных с СГ, которым по поводу гемоторакса было выполнено дренирование плевральной полости в V-VI межреберье по передней подмышечной линии (27 наблюдений или26,6%).

При этом следует подчеркнуть, что у 4 пострадавших с множественными переломами ребер наличие обширных гематом мягких тканей грудной стенки вынудило применить такую высокую точку дренирования.

Таким образом, наиболее часто травматический СГ мы наблюдали при позднем (более суток) поступлении пострадавших (62%). Большая частота нарушений функции дренажей у больных после проникающих ранений (23,5%) связано, не в последнюю очередь с особенностью психического статуса пострадавших (суицидальные попытки, психомоторное возбуждение в состоянии алкогольного опьянения). При закрытой травме груди, независимо от других факторов, имелись множественные переломы ребер, что сопровождалось внут-риплевральным кровотечением на фоне массивного разрушения межреберных мышц, богатых тромбопластином. Несомненно, что такой фактор, как множественные переломы ребер, способствует образованию СГ при закрытой травме.

Перед нами не стояла задача сравнительной оценки эффективности различных методов и способов дренирования плевральной полости и мы полагаем, что это может явиться предметом отдельного научного исследования. Но все же обращает на себя внимание тот факт, что в 20,6% наших наблюдений мы не нашли других факторов, способствующих возникновению ТСГ, кроме дренирования пердне-боковых отделов плевральной полости, на высоком уровне (V-VI межреберьях) у пострадавших, длительное время находившихся в горизонтальном положении.

В целях сравнительной оценки современных методов диагностики ТСГ нами анализированы данные клинического осмотра, лабораторных исследований, а также дан анализ роли таки методов диагностики, как рентгенологический, пункции плевральной полости, ультразвуковой и компьютерной томографии. Диагностическая ценность методов определялась нами на основании изучения первичного обследования. Так - как перед нами не стояла задача разработки семиотики ТСГ, при сравнении этих методов мы посчитали возможным ограничиться определением их чувствительности. Верификация диагностических данных основывалась на комплексе информации, полученной при УЗИ, КТ, торакоскопии, торакотомии и у умерших больных - по данным аутопсии.

Анализ клинической картины и лабораторных данных у больных с верифицированным диагнозом ТСГ показал, что независимо от времени с момента травмы и стадии формирования ТСГ его клинические и лабораторные признаки неспецифичны и могут служить лишь основанием для предположения наличия ТСГ. Нами установлено, что фактором, затрудняющим раннюю диагностику ТСГ, является эмфизема мягких тканей грудной стенки, которая встретилась у 5 больных с СГ после ранений (что составило 10,6% - от числа всех наблюдений) и у 27 больных с СГ после закрытой травмы груди (что составило 26,6% от числа всех наблюдений). Среди пациентов с ТСГ, поступивших в первые 5 суток, эмфизема мягких тканей наблюдалась при ранениях - у 5 из 36 (13,9%), при закрытой травме у 24 из 64 (37,5%).

Рентгенологическое исследование в динамике выполняли во всех 150 наблюдениях. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, при множественных переломах ребер, переломах костей таза и нижних конечностей, наличии скелетного вытяжения полипозиционное исследование было невозможным, что ограничивало диагностические возможности метода. При ранениях диагноз СГ или осумкованного гидроторакса первично установлен у 24 из 47 больных (51 %). Чаще всего рентгенологическая картина трактовалась как гидроторакс без признаков организации (23 наблюдения или 48,9%). При закрытой травме груди первичное рентгенологическое исследование позволило установить диагноз СГ у 34 из 103 обследованных больных (33%). Также, как при ранениях, чаще всего вместо СГ ставился диагноз гидроторакса или гидропневмоторакса (70 наблюдений или 67,9%). Обращает на себя внимание трудности дифференциальной диагностики ТСГ и внутрилегочных изменений (травматических кровоизлияний в паренхиму - 7, пневмонии - 4, ателектазов -3), а также субплевральных гематом (4). Кроме того, у 7 больных имелась рентгенологическая картина туберкулеза легких, у 17 - хронического неспецифического заболевания легких, что также затрудняло диагностику ТСГ. Принимая во внимание непринципиальные различия картины ТСГ и осумкованного гидроторакса «с элементами организации», можно заключить, что первично диагноз ТСГ рентгенологически был установлен у 58 из 150 больных, что соответствует 38,6%. *

Нами установлено, что одним из частых рентгенологических признаков ТСГ является отсутствие динамики в рентгенологической картине гидроторакса после эвакуации из плевральной полости 800-1000 см3 геморрагического экссудата. Мы полагаем, что отсутствие рентгенологической динамики в таких случаях связано с тем, что ТСГ в виде плаща окутывает все легкое, создавая диффузное затенение и, несмотря на эвакуацию жидкостной фракции ТСГ, судить о состоянии легочной ткани и органов средостения не представляется возможным до тех пор, пока не будет устранена плотная часть ТСГ.

Диагностическую пункцию плевральной полости после первичного рентгенологического исследования выполнили у 42 больных с СГ после ранения и у 92 с СГ после закрытой травмы. В группе пострадавших после ранений груди у 23 больных было получено от 100 до 1800 мл серозногеморрагического содержимого, в том числе у 2 — с мелкими тромботическими массами, у 8 получены только мелкие -тромботические массы у 11 - содержимого получено не было. В группе пострадавших с закрытой травмой у 65 больных было получено от 100 до 2800 мл геморрагической жидкости, в том числе в 1 наблюдении - с мелкими тромботическими массами, у 8 получены только мелкие тромботические массы и у 19 содержимого не получено.

Таким образом, наличие ТСГ путем диагностической пункции было подтверждено у 21 из 42 больных с СГ после ранения (50%) и у 28 из 92 больных

- после закрытой травмы (30,4%). Общая диагностическая чувствительность составила 47,6%. Однако и в этих наблюдениях информации об общем объеме ТСГ и его локализации получено не было.

Роль УЗИ в диагностике ТСГ анализирована на основании результатов многократных исследований у 139 больных с СГ (у 42 - после ранения и у 97 -после закрытой травмы). Первичное исследование в диагностике СГ выполнено у 29 пострадавшего после ранения (у 21 - в положении сидя, у 8 - горизонтальном положении), и у 73 пострадавших после закрытой травмы груди (у 43

- в положении сидя и у 30 - в горизонтальном положении). При этом чувствительность метода составила при СГ после ранения 71,4%, после закрытой травмы - 67% (общая чувствительность - 68%). Меньшая чувствительность метода при закрытой травме объясняется тем, что УЗИ при этом выполнялось в более трудных условиях (вынужденное положение пациента, остаточные явления эмфиземы мягких тканей). Спектр ложноотрицательных результатов был значительно меньше, чем при рентгенологическом исследовании, так как при УЗИ не ставили задач оценки состояния легочной ткани, а ограничивались исследованием плевральных полостей. Поскольку ультразвуковые критерии СГ заключались в объективном определении эхоплотности содержимого, то диагноз осумкованного гидроторакса, в отличие от анализа результатов рентгенологического исследования, считали ложно отрицательным результатом (24 наблюдения или 17,3%). У 16 больных (11,5%) было дано ошибочное заключение о наличии гидроторакса, у 4 (2,9%) - эмпиемы плевры. Ультразвуновыми признаками СГ в наших наблюдениях явилось наличие в плевральной полости содержимого неоднородной структуры с включениями различной плотности. Обращает на себя внимание приведенные выше 4 наблюдения гипердиагностики эмпиемы плевры из-за наличия в содержимом мелких пузырьков газа с эффектом реверберации. Всего эффект реверберации отмечен у 11 больных (7,9%). Учитывая отсутствие клинико-лабораторных признаков эмпиемы плевры, характер эвакуированной жидкости и отрицательные результаты ее микробиологического исследования, мы установили, что наличие мелких пузырьков газа с эффектам реверберации не является патогномоничным признаком нагноения содержимого плевральной полости, а является следствием предшествующих пункций или дренирования плевральной полости. Исследование чувствительности УЗИ по отношению к объему эвакуированного патологического содержимого плевральной полости показало, что уже при эвакуации 200 мл содержимого отмечается динамика в ультразвуковой картине, если это содержимое располагается в периферических зонах, доступных для УЗИ.

Роль рентгеновской компьютерной томографии изучена на основании

• анализа результатов ее применения у 115 больных (29 - с СГ после ранения и 86 - после закрытой травмы). У всех обследованных больных отмечена неоднородность содержимого плотностью от - 30 до + 30 ед И. Смещаемость содержимого исследована у 97 больных. На аксиальных срезах четко определялось минимальное, в несколько десятков см3, содержимое различной локализации и распространенности. На основании анализа локализации и распространенности СГ мы выделили следующие 4 формы ТСГ.

1) тотальный ТСГ (28 наблюдений -;18,7%). Занимает большую часть плевральной полости, в 64,3% сопровождается смещением средостения в здоровую сторону. Общий объем составляет от 1000 до 2500 см3, соотношение жидкостной и плотной фракции от 25:1 до 1:10.

2) плащевидный ТСГ (32 наблюдения - 21,3%). Распространяется от верхушки легкого до диафрагмы по задне-боковым отделам плевральной полости. Ширина его колеблется от 1 до 4 см, но вмещает от 500 до 1500 см3 содержимого. Соотношение фракции от 1:10 до 1:50.

3) локальный ТСГ (47 наблюдений - 31,3%) отграниченное скопление содержимого в различных отделах плевральной полости объемом 500 см3 и менее. В наших наблюдениях локальный СГ располагался в косто-диафрагмальном синусе (48,7%), паракостально (17%), паравертебрально (14,9%), парамедиасти-нально (12,9%) и в междолевой щели (6,5%). Соотношение жидкостной и плотной фракций от 2:1 до 1:10.

4) фрагментарный ТСГ (28 наблюдений - 18,7%). На связанные друг с другом несколько локальных форм ТСГ различной локализации общим объемом от 500 до 1000 см3. Соотношение жидкостных и плотных фракций вычислить не удается, т.к. различные участки этой формы ТСГ имеют, очевидно, различную давность и стадии организации.

В 15 наблюдениях форму ТСГ нам установить не удалось.

Анализ методов диагностики ТСГ показал, что ни один из них не является методом выбора, каждый имеет определенные достоинства и недостатки. Суммируя полученные данные, следует заключить, что рентгенологическое исследование является наиболее распространенным скрининговым методом, позволяющим заподозрить гидроторакс. Однако невозможность полипозиционного исследования у больных с ИВЛ, скелетным вытяжением, ЧМТ, обширной эмфиземой мягких тканей обуславливает низкую чувствительность этого метода (38,6% для первичной диагностики ТСГ).

Ультразвуковое исследование также следует признать скрининговым методом, который, в отличие от рентгенологического, позволяет осуществлять ежедневный контроль у постели больного за состоянием поверхностно расположенных зон плевральной полости по величине расхождения плевральных листков, неоднородности и плотности содержимого. Чувствительность метода составляет 68% для первичной диагностики. Однако метод не информативен при наличии эмфиземы мягких тканей, парамедиастинальная и междолевая зона недоступны.

К числу достоинств метода КТ относятся: точное определение объема и локализации патологического содержимого плевральной полости (чувствительность 98%), а также объективных данных по соотношению и локализации жидкостных и плотных фракций ТСГ (чувствительность 96,5%). Метод сопряжен с большой лучевой нагрузкой, что необходимо учитывать при необходимости исследования в динамике. Кроме того, это громоздкое и длительное исследование, которое невозможно при нестабильном состоянии пациента. В то же время, междолевую и парамедиастинальную формы ТСГ можно диагностировать только при КТ - исследовании. При необходимости мы использовали реконструкцию КТ - изображения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, что позволяло наметить точки пункции или дренирования плевральной полости, места введения портов при торакоскопии, а так же установить необходимость выполнения торакотомии.

Методы лечения ТСГ анализированы нами в контексте принятия тактических решений при установленном диагнозе ТСГ. Выбор метода лечения зависел от стадии формирования ТСГ (времени, прошедшего с возникновения травматического свернувшегося гемоторакса), его объема и характера сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений.

Все методы лечения нами условно разделены на три вида. К первому (18 наблюдений или 12%) отнесено консервативное лечение. Это были больные с объемом ТСГ менее 500 см3, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой сочетанной травмой, что заставляло избегать более агрессивных методов лечения. Нагноения ТСГ и летальных исходов в этой группе больных не было.

Вторую группу (60 наблюдений или 40%) составили больные, лечение которых было направлено только на эвакуации жидкостной фракции ТСГ путем неоднократных пункций плевральной полости или ее дренирования двух-просветными трубками с последующим промыванием и аспирацией. Это были больные с сочетанной травмой, обширными кровоизлияниями в мягких тканях, субдуральными и забрюшинными гематомами, гематомами легких, печени, селезенки, ушитыми ранами печени, селезенки, сердца.

Консервативное лечение и лечение путем эвакуации только жидкостной фракции ТСГ применяли при локальной и фрагментарной формах ТСГ, когда плотная часть была менее 500 см3 и была локализована в труднодоступных местах плевральной полости (паравертебрально, парамедиастинально, в междолевой щели).

Из 40 больных с ТСГ, у которых применялись неоднократные пункции плевральной полости, нагноения ТСГ не наблюдали, умер 1 больной с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой с травмой груди, позвоночника, осложнившейся нижней параплегией и.менингитом.

У 17 из 20 больных дренирование плевральной полости с промыванием и аспирацией было применено в связи с уже имеющимися признаками инфицирования ТСГ. У одной из этих больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения при положительной динамике со стороны плевральной полости наступила смерть вследствие повторного нарушения мозгового кровообращения.

Третью группу (72 больных или 48,1%) составили больные, лечение которых было направлено на эвакуацию всего объема ТСГ (как жидкостной, так и плотной фракции) путем внутриплеврального химического фибринолиза, выполнения торакоскопии или торакотомии.

Внутриплевральное введение стрептазы (22 наблюдения) использовали на второй или третьей неделе после травмы при всех формах ТСГ, однако при фрагментарном ТСГ она была наименее эффективной, что заставляло прибегать к ее двух и трехкратному применению. Наличие кровоизлияний как травматического так и нетравматического генеза, ушитых ран сердца и паренхиматозных органов, считаем противопоказанием к применению стрептазы. Длительная гипертермия, связанная с всасыванием продуктов фибринолиза, также ограничивает, на наш взгляд, применение этого метода лечения у ослабленных больных пожилого и старческого возраста. У 3 больных, леченных с применением стрептазы, развилась ограниченная эмпиема плевры. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Видеоторакоскопия была предпринята у 18 больных, торакотомия - у 36 (у 4 больных видеоторакоскопия перешла в открытую торакотомию). В большинстве наблюдений хирургические методы лечения были использованы при тотальной, плащевидной и фрагментарной формах ТСГ.

Видеоторакоскопию выполняли в сроки от 3 до 10 суток после травмы, при установленном диагнозе ТСГ объемом более 500 см3 и при стабильном состоянии пациентов. Осложнений и смертельных исходов не было.

Причинами конверсии в торакотомию были: обширные плотные внутри-плевральные сращения (2), большие разрывы ткани легкого с массивным кровотечением из межреберных артерий, возникшее при отделении свертков крови и подозрение на разрыв диафрагмы(2).

Торакотомию с эвакуацией ТСГ, плеврэктомией и декортикацией в подавляющем большинстве наблюдений выполняли в сроки от 9 до 70 суток после травмы. Это травматичное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям и, как правило, требовало предоперационной подготовки, особенно при позднем поступлении пострадавших. В эти сроки другие методы эвакуации плотной фракции ТСГ невозможны. 9 из 36 больных оперированы по поводу инфицированного ТСГ. Из них умерла 1 больная в результате острого инфаркта миокарда, развившегося на 4 сутки после операции. Кроме того, после торакотомии у 10 больных наблюдали 12 осложнений: нагноение раны у 5 больных, ограниченная эмпиема плевры у 5, бронхоплевральный свищ у 1, сепсис у 1.

Характер и число осложнений, смертельные исходы в наших наблюдениях были связаны, прежде всего, с характером повреждений, сопутствующих заболеваний и возрастом пострадавших.

Для рандомизации групп больных в целях сравнительной оценки длительности лечения мы исключили наблюдения, в которых имелись сочетанные повреждения и заболевания. Таких наблюдений оказалось 54 (36%), в том числе в группах консервативного лечения - 4 больных, в группе с применением пункций плевральной полости - 3. Из-за не информативности этих выборок они из статистического анализа исключены. Оставшиеся 47 больных составили 4 группы, в которых определены средние величины, ошибка средней и достоверность различий между группами по непараметрическому критерию Манна-Уитни.

Статистических различий в длительности лечения больных с СГ после ранений и после закрытой травмы нами не выявлено, за исключением групп с дренированием плевральной полости, что связано, по нашему мнению, с более пожилым контингентом и большей тяжестью состояния больных с множественными переломами ребер по сравнению с проникающими колото-резаными ранениями.

При сравнении длительности лечения в зависимости от использованного метода выяснилось, что длительность лечения больных с СГ после ранений

• методом дренирования с промыванием и аспираций не отличалась от длительности лечения больных с дренированием и внутриплевральным введением стрептазы, но при этом следует отметить, что задачи этих методов были различными. Различия в длительности.Лечения между другими методами были статистически достоверны: наибольшую длительность лечения мы наблюдали у больных, подвергнутых торакотомии, плеврэктомии и декортикации легкого и наименьшую - у больных, подвергнутых видеоторакоскопии.

При закрытой травме груди, осложненной СГ, между всеми рассматриваемыми методами лечения имелись достоверные различия: наименьшая длительность лечения была у больных после торакоскопии, затем по продолжительности лечения следовал химический фибринолиз и торакотомия. Наиболее длительным лечением оказалось у тех больных, у которых в связи с инфицированием ТСГ было выполнено дренирование плевральной полости с промыванием и аспирацией.

Однако проведенный сравнительный анализ длительности лечения ТСГ различными методами не дает основания. Определить один из них как метод выбора. Как следует из данных, приведенных в нашем исследовании, каждый метод должен применяться, исходя из тяжести состояния пострадавшего вследствие сочетанных повреждений и сопутствующих заболеваний, возраста, времени, прошедшего с момента образования ТСГ, а также его объема и локализации.