Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование ультразвуковй циклодеструкции в лечении глаукомы



На правах рукописи

- " I J

1 9 с'1 90-3/ ДЖУДАИбрахим ! ¿М«

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ 14. 00. 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Должич Г.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Джалиашвили O.A.; доктор медицинских наук, профессор Куглеев A.A.

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский

университет

Защита состоится 26 февраля 2004 года в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» МЗ РФ

Автореферат разослан «¿¿j>

¿Л- 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор мед. наук, профессор

В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Несмотря на значительные достижения в лечении глауком, внедрение большого количества разнообразных микрохирургических, лазерных операций, а также широкого арсенала медикаментозных препаратов, глаукома продолжает занимать одно из первых мест в структуре инвалидности и неизлечимой слепоты во всех регионах Российской Федерации (Либман Е.С., 2000).

В связи с изменившимися социально-экономическими условиями значительно возросло число больных с далекозашедшей и терминальной глаукомой с высоким уровнем внутриглазного давления.

Микрохирургические вмешательства на таких глазах часто сопровождаются серьезными осложнениями с потерей остаточного зрения и развитием болевого синдрома (Петухов В.М. 1988; Еричев В.П. 1999).

В связи с этим для предупреждения геморрагических осложнении, сохранения остаточного зрения, снижения офтальмотонуса широко используются различные методы циклодеструкции: криокоагуляция и лазерная транссклеральная коагуляция цилиарного тела (Бирич Т.В. 1984; Нестеров А.П. с соавт. 1995; Семенов А.Д. с соавт. 1999; Бакуткин В.В. 1990; Балашевич Л.И. с соавт. 2000). Однако, наряду с возможностью снижения, внутриглазного давления (ВГД), названные воздействия могут вызывать значительную воспалительную реакцию, особенно при криокоагуляции.

Лазерное воздействие на цилнарное тело хотя и отличается меньшей травматичностью по сравнению с криодеструкцией, однако для достижения стойкого снижения ВГД требуется неоднократно повторять лазерную коагуляцию цилиарного тела.

Исходя из вышеизложенного, поиск и разработка новых методов лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы с высоким ВГД, болевым синдромом являются актуальной проблемой в офтальмологии.

Целью настоящей работы явилось экспериментально-клиническое обоснование нового способа лечения терминальной стадии глаукомы путем транссклеральной ультразвуковой циклодеструкции.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Экспериментально обосновать оптимальный и безопасный акустический режим для ультразвуковой циклодеструкции с использованием морфологических исследований.

2. Провести сравнительную оценку клинического течения ультразвуковой транссклеральной деструкции цилиарного тела и криоциклодеструкции у больных с терминальной глаукомой.

3. Проанализировать непосредственные результаты транссклеральной УЗ циклодеструкции и криоциклодеструкции у больных с первичной и неова-скулярной вторичной глаукомой в терминальной стадии.

4. Оценить отдаленные результаты нового способа лечения глаукомы.

5. Определить показания и противопоказания к УЗ транссклеральной циклодеструкции у больных с первичной и вторичной глаукомой.

Для решения поставленных задач проведены исследования на базе кафедры глазных болезней Ростовского государственного медицинского университета. Экспериментальная часть с гистологическими исследованиями выполнялась в центральной научно-исследовательской лаборатории РГМУ, отработка акустического режима, модернизация автоматической системы управления акустическим режимом проводилась совместно с кафедрой оптимизации производственных процессов Донского государ-

ственного технического университета под руководством д. т. п., профессора Г.Г.Палагнюк.

Научная новизна работы:

- Разработан новый способ лечения глаукомы путем транссклеральноп ультразвуковой циклодеструкции (патент РФ 2177285 от 25.12.2001 г.).

- Впервые изучено коагулирующее действие низкочастотного ультразвука с крутильным направлением колебательных смещений на структуры ци-лиарного тела, особенно эпителия, на гистологическом уровне.

- Впервые оценено влияние локального транссклерального воздействия низкочастотного ультразвука со сдвиговой волной на структуры переднего отрезка глаза у больных с первичной и вторичной глаукомой в терминальной стадии.

Практическая значимость работы.

Разработанный новый способ транссклеральной ультразвуковой цикло-коагуляции эффективен в лечении сложной категории больных с первичной и вторичной глаукомой в терминальной стадии.

Внедрение в практику.

Новый способ лечения терминальной глаукомы внедрен в практику глазного отделения Областной клинической больницы, городского муниципального медицинского учреждения г. Ростова-на-Дону.

Результаты исследований используются в лекционных курсах и практических занятиях с врачами на курсах повышения квалификации кафедры глазных болезней РГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментально-гистологическими исследованиями доказана возможность циклодеструкции при транссклеральном воздействии низкочастотным ультразвуком с крутильным направлением колебательных

смещений и безопасность способа при оптимальном акустическом режиме.

2. Новый способ лечения терминальной глаукомы отличается минимальной травматичностыо и достаточной эффективностью.

3. Основными показаниями для ультразвуковой транссклеральной цик-лодеструкции являются высокий уровень ВГД, выраженный болевой синдром у больных с терминальной первичной и вторичной глаукомой.

Апробация результатов исследования.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета 2000, 2002 гг., на региональной конференции офтальмологов (Воронеж, 2000; Краснодар, 2002).

В завершенном виде диссертация доложена на совместной конференции сотрудников кафедры глазных болезней № 2 и № 1 Ростовского государственного медицинского университета и глазного отделения Областной клинической больницы № 1 г. Ростова-на-Дону (протокол № 15 от 2 апреля 2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Библиографический указатель включает 209 работ, из них 156 источников отечественной и 53 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 32 таблицами.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данная работа является экспериментально-клиническим исследованием.

Экспериментальная часть выполнена на 18 кроликах (36 глаз) в возрасте 6-12 месяцев, весом 2-2,5 кг. С целью определения оптимального акустического режима для деструкции цилиарного тела проведено две серии опытов, при этом использовался ультразвуковой офтальмокомплекс, состоящий из ультразвукового генератора и ультразвукового инструмента в виде зонда с шариком на конце. УЗ офтальмокомплекс разработан проф. Г.И.Должич и проф. Г.Г.Палагнюк, защищен патентами РФ № 1066582 и 1066583 и разрешен к клиническому применению Министерством здравоохранения РФ от 29.01.87.

Ультразвуковой генератор позволяет получить акустический режим с частотой 42-44 кг, с амплитудой на рабочей части инструмента от 5 до 30 мкм с преимущественно крутильным направлением колебательных смещений, т. е. получить сдвиговую УЗ волну. Воздействие выполнялось под наркозом, в стерильных условиях. После наложения блефаростата трансконъюнктивально осуществляли коагуляцию в 2-3 мм от лимба в количестве 6-8 с разной амплитудой п экспозицией.

Клиническое обследование глаз животных в эксперименте включало балльную оценку интенсивности и продолжительности послеоперационной реакции с изучением данных наружного осмотра, биомикроскопии и показателей тонометрии.

Балльная оценка реактивности послеоперационного воспаления включала:

• отсутствие признаков воспаления 0 баллов;

• наличие воспалительных признаков в конъюнктиве 1 балл;

• наличие признаков воспаления в конъюнктиве и склере 2 балла;

• наличие признаков воспаления радужной оболочки 3 балла;

• изменение прозрачности сред 4 балла.

Глаза экспериментальных животных энуклеировались через 7-14-30 дней, фиксировались в 12%-м растворе нейтрального формалина, обезвоживались в спиртах и заливались в целлоидин.

Патоморфологическое изучение микропрепаратов, полученных при серийных срезах через зону ультразвукового воздействия и окрашивании гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон, осуществляли под световым микроскопом «Ахю1аЬ» (Германия).

Для решения поставленных задач было отобрано 66 больных с терминальной глаукомой в возрасте от 41 до 69 лег.

В зависимости от вида воздействия больные были разделены на 2 клинические группы. В 1-ю группу мы объединили 34 пациента, у которых была выполнена ультразвуковая циклодеструкция. Во 2-ю группу вошло 32 пациента, которым была выполнена криоциклодеструкция. В зависимости от заболевания больные каждой группы были разделены на 2 подгруппы: а) с первичной терминальной глаукомой; б) с вторичной терминальной (неоваскулярной) глаукомой.

Офтальмологическое обследование включало: визометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, топографию, периметрию.

Поскольку у больных присутствовали жалобы на боли в глазу, для оценки интенсивности болевого синдрома использовали субъективный метод по шкале вербальных оценок (ШВО) - 5 баллов.

Боль оценивал сам больной.

• слабо выраженная - 1 балл;

• умеренная - 2 балла;

• сильная боль - 3 балла;

• очень сильная боль - 4 балла;

• нестерпимая боль - 5 баллов.

Ультразвуковая циклокоагуляция осуществлялась амбулаторно. После ретробульбарной или крылонебио-орбитальной блокады 2%-м раствором ли-докаина и инстилляции 0,5%-го раствора дикаина накладывался векорасширн-тель, и в верхнем отделе глазного яблока, отступая 2 мм, производили 6-8 УЗ аппликаций с амплитудой 15 мкм, частотой 42-44 кГц и экспозицией 2 секунды.

УЗ воздействие легко переносилось больными, осложнений не было. После акустического воздействия под конъюнктиву вводили 0,5 мл дексамета-зоиа. В дальнейшем больные закапывали дексаметазон по 1 капле 3 раза в день в течение недели. Первые 3-4 дня больные получали диакарб по 1 таблетке 1 раз в день.

Пациентам 2-й группы выполнялась криокоагуляция по традиционной методике. В верхнем отделе глазного яблока в 2 мм от лимба производили криокоагуляции в количестве 6-8 наконечником криоэкстрактора, охлажденного закисью азота до -70°-90°. Экспозиция каждой аппликации 30 секунд.

После криоциклокоагуляции под конъюнктиву вводили 0,5 мл дексаме-тазона. В послеоперационном периоде 3 дня больные получали диакарб по 1 таблетке 1 раз в день и закапывали дексаметазон по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней.

Методы статистической обработки результатов

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ с использованием программы «Мес1-81а1» для медицинских и биологических моделей.

Результаты исследования и ах обсуждение.

В ходе эксперимента на основании морфологических исследований и клинического наблюдения было доказано, что акустический режим с частотой И = 42-44 кГц, амплитудой А = 5 мкм при экспозиции 2-5 секунд не вызывает деструкции цилиарного эпителия. При увеличении амплитуды до 10 мкм мор-

фологнческий контроль установил, что гибель беспигментного эпителия в ци-лиарных отростках носит частичный характер.

Оптимальным режимом, обеспечивающим деструкцию цилиарного тела с гибелью эпителия явилась амплитуда А = 15 мкм с экспозицией 2 секунды, которая использовалась в клинике.

Клиническая апробация УЗ циклодеструкции проводилась в сравнительном аспекте с криоциклокоагуляцией.

Данные офтальмологического обследования больных двух сравниваемых групп представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика офтальмологических признаков у больных с глаукомой 1-й и 2-й клинических групп

Клинические группы Острота зреиия Поле зрения вгд Болевой синдром (в баллах)

Ноль 0,010,03 не определялось остаточное нормальное повышенное 35-40 мм рт.ст 1 2 3 4

Первая (34 чел.) 47,0 53 47,0 53,0 100,0 20,6 35,3 20,6 23,5

Вторая (32 чел.) 40,6 59,4 40,6 59,4 100,0 25,2 31,2 21,8 21,8

Данные, приведенные в табл. 1, демонстрируют однотипность глазной патологии у больных сравниваемых групп. Более 40% пациентов были абсолютно слепыми на один глаз, остаточное поле зрения определялось примерно у половины больных. Уровень ВГД был высокий, у 44% больных отмечалась очень сильная боль в глазном яблоке.

Общесоматическое обследование также выявило однотипную патологию у больных обеих групп (табл. 2).

Таблица 2

Характер общей патологии у больных сравниваемых групп, %

Клинические группы Гипертоническая болезнь ИБС, атеросклероз Склеротическая гипер-тензия Сахарный диабет средней, тяжелой степени

1-я группа 35,3 8,8 11,8 44,1

2-я группа 37,5 9,4 12,5 40,6

Непосредственные результаты ультразвуковой и криоциклодест-рукцииу больных с терминальной глаукомой.

Результаты оперативного лечения больных с терминальной глаукомой оценивались по следующим критериям:

• гипотензивный эффект;

• травматичность;

• снятие болевого синдрома;

• сохранность остаточных зрительных функций.

Сравнительный анализ двух технологий показал ряд преимуществ УЗ воздействия:

• время непосредственного воздействия для получения коагулирующего эффекта в отростках цилиарного тела в 15 раз меньше по сравнению с криовоз-действием, так как УЗ воздействует 2 секунды, а криоаппликация - 30 секунд;

• зона контакта УЗ инструмента с конъюнктивой - 1 мм2, а крионако-нечника с ободком «снега» - 3 мм2, т. е. в 3 раза больше.

• УЗ воздействие безболезненно, так как ультразвук обладает анальгези-рующим действием, а в конце криодеструкции больные испытывают болевые ощущения.

В раннем послеоперационном периоде такие осложнения, как кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру, болевой синдром (в 3-4 балла), при УЗ циклодеструкции наблюдались на 20% реже, чем при криодеструкции (табл. 3).

Таблица 3

Частота ранних послеоперационных осложнений

УЗ- и криоциклодеструкцин у больных терминальной глаукомой (%)

Осложнения УЗ циклодеструкция Криоциклодеструкция

первичная глаукома вторичная глаукома первичная глаукома вторичная глаукома

Иридоциклнт 15,7 20,0 30 50

Экссудат в передней камере 20 25

Экссудат в стекловидном теле 8,3

Кровоизлияния - под конъюнктиву 15,7 46,7 35 83

- в переднюю камеру - 20,0 10 25

- в стекловидное тело - - 10 8,3

Реактивное повышение ВГД непосредственно при УЗ воздействии составило в среднем 5,6+0,25 мм рт. ст., а при криоциклодеструкцин - 8,5±0,2 мм рт. ст., т. е. на 35% выше.

Через 1 месяц после воздействия УЗ циклодеструкция снизила ВГД до 27,0 мм рт. ст. при первичной глаукоме в 68,4%, а при сосудистой глаукоме - в

66,7%, в то время как криоциклодеструкция снизила офтальмотонус до этого уровня у 55% больных с первичной глаукомой и у 41,7% больных с сосудистой глаукомой. Поскольку топографический показатель «Р» может косвенно свидетельствовать о секреции камерной влаги, мы сравнили этот показатель через 1 месяц после двух воздействий. После УЗ воздействия: р0 = 19,8 ± 0,46; с = 0,15 ± 0,04; Б = 1,2 ± 0,08; после криодеструкции: р0 = 19,9 ± 0,11; с = 0,14 ± 0,08; И = 2,0 ± 0,15. Было установлено, что УЗ циклодеструкция позволяет снизить секрецию камерной влаги на 63% больше, чем криоциклодеструкция.

Наличие постоянной боли в глазу значительно снижает качество жизни больных с терминальной глаукомой, поэтому пациенты в качестве основного критерия оценки эффективности лечения выдвигали исчезновение боли в оперированном глазу.

УЗ воздействие позволило купировать болевой синдром в 84% случаев при первичной глаукоме и в 80% - при вторичной сосудистой глаукоме, в то время как криоциклодеструкция - в 65% при первичной глаукоме и в 57,7% -при сосудистой глаукоме.

В отдаленные сроки наблюдений УЗ циклодеструкция самостоятельно стойко нормализует ВГД в 64,7% случаев при первичной глаукоме и в 41,8% -при вторичной глаукоме, а в сочетании с дополнительной инсталляцией лекарственных препаратов (фотил, азопт) удерживает офтальмотонус до 27,0 мм рт. ст. и ниже в 82,3% случаев при первичной глаукоме л в 66,8% - при вторичной сосудистой глаукоме.

Криоциклодеструкция самостоятельно нормализует длительно ВГД в 37,5% при первичной глаукоме и в 28,6% при вторичной терминальной и в сочетании с гипотензивными препаратами удерживает ВГД до 27,0 мм рт. ст. в 50% случаев при первичной глаукоме и в 42,9% - при вторичной сосудистой глаукоме.

Мы уделяли особое внимание в гидродинамике прооперированных больных значению «Р» как относительному показателю продукции камерной влаги. Через 2-2,5 года после УЗ воздействия этот показатель был снижен на 73,7% при первичной глаукоме и на 68% - при сосудистой глаукоме по отношению к исходным данным (табл. 4).

Таблица 4

мм5

Динамика показателя «Б» (-) в отдаленные сроки наблюдения

при разных видах циклодеструкции

Группы больных глаукомой Вид воздействия

УЗ циклодеструкция Криоциклодеструкция

Исходные данные Через 2,5 г. Исходные данные Через 2,5 г.

Первичная 3,12±0,19 0,88±0,16 2,68±0,22 1,68±0,7

Вторичная 4,73±0,2 1,59±0,24 3,9±0,31 1,86±0,38

Коэффициент достоверности р р<0,05 р<0,05

Данные табл. 4 показывают достоверное снижение «р» после циклодеструкции, что косвенно подтверждает коагулирующий эффект структур цили-арного тела, который преобладает при УЗ циклодеструкции.

Болевой синдром в отдаленные сроки наблюдения был купирован у 76,7% больных с первичной глаукомой и у 66,7% пациентов с сосудистой глаукомой после УЗ циклодеструкции, в то время как криоциклодеструкция купировала сильный характер боли в глазу у 57,1% при первичной и в 50% при вторичной глаукомах.

При первоначальном осмотре больных было определено наличие остаточных зрительных функций в виде остроты зрения эксцентрично = 0,01-0,03 и поля зрения в темпоральной половине у 18 больных 1-й группы и у 19 боль-

ных 2-й группы. Через 2-2,5 года после воздействия циклодеструкции остаточные зрительные функции сохранились в 66,7% глаз с первичной глаукомой и в 55,6% глаз с вторичной сосудистой глаукомой после УЗ воздействия, в то время как после криоциклодеструкции остаточное зрение определялось у 45,6% больных с первичной глаукомой и у 25% - при сосудистой глаукоме, т. е. в 1,5-2 раза реже, чем при УЗ воздействии.

Несмотря на проводимое лечение за период 2,5 года энуклеация была выполнена на 7 глазах после УЗ воздействия (20,5%) и на 12 глазах после криоциклодеструкции (37,5%). Следовательно, УЗ циклодеструкция позволяет сохранить глазное яблоко как косметический орган в 79,5% случаев при первичной и вторичной глаукоме, а криоциклодеструкция - в 59,4% случаев.

На основании полученных результатов можно заключить, что ультразвуковая циклодеструкция технически проста, кратковременна, легко переносится больными, может выполняться амбулаторно и быть альтернативным методом лечения терминальной глаукомы.

Показанием для УЗ циклодеструкции является глаукома в терминальной стадии с высоким ВГД и болевым синдромом.

К относительным противопоказаниям можно отнести вторичную сосудистую глаукому с рецидивирующими ретинальными кровоизлияниями у больных диабетом, так как ультразвук обладает сосудорасширяющим эффектом и может спровоцировать кровоизлияния.

Выводы

1. Разработан новый метод транссклеральной циклодеструкции на основании использования низкочастотного ультразвука со сдвиговой ультразвуковой волной.

2. Экспериментально с морфологическим контролем обоснован безопасный и оптимальный для циклодеструкции акустический режим: Р = 42-44 кГц, А = 15 мкм, экспозиция 2 секунды.

3. Оценка непосредственных результатов УЗ транссклеральной циклодеструкции у больных с терминальной глаукомой показала возможность:

• снижения ВГД самостоятельно до 27 мм рт. ст. у 68,4% больных с первичной глаукомой и у 66,7% больных с вторичной глаукомой;

• снижения показателя «Р» на 63% при первичной глаукоме и на 65% -при вторичной глаукоме;

• купирования болевого синдрома у 84% больных с первичной глаукомой и у 80% больных - с вторичной глаукомой.

4. Оценка отдаленных результатов в течение 2-2,5 лет УЗ транссклеральной цнклодеструкции показала:

• сохранность уровня ВГД до 27,0 мм рт. ст. самостоятельно в 64,6% случаев при первичной глаукоме и в 41,8% случаев - при вторичной сосудистой глаукоме; а в сочетании с гипотензивными препаратами в 82,3% случаев прц первичной глаукоме и 66,8% - при вторичной глаукоме;

• снижение показателя «В> на 73,7% при первичной глаукоме и на 68% случаев - при вторичной сосудистой глаукоме по сравнению с исходными данными;

• купирование болевого синдрома и улучшение качества жизни у 76,6% больных с первичной глаукомой и у 66,7% больных с сосудистой глаукомой;

• сохранность остаточного зрения в 66,7% случаев при первичной глаукоме и в 55,6% случаев - при вторичной глаукоме;

• сохранность глазного яблока как косметического органа у 79,5% больных с терминальной глаукомой.

5. Сравнительный анализ УЗ цнклодеструкции с криоциютодеструкцией выявил ряд преимуществ УЗ воздействия: более кратковременная; менее травматичная; гипотензивный эффект выше на 16-25% при первичной и вторичной глаукоме; снижает болевой синдром на 16-20% чаще; позволяет сохранить остаточное зрение в 1,5-2 раза чаще соответственно при первичной и вторичной сосудистой глаукоме.

Практические рекомендации

- Для нормализации высокого уровня ВГД, снятия болевого синдрома у больных с терминальной глаукомой рекомендуется проводить транссклеральную ультразвуковую циклодеструкцию, которая может осуществляться в амбулаторных условиях.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

Джуда И.

1. Сравнительный анализ УЗ и криокоагуляции цилиарного тела в эксперименте // 54-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов-на-Дону, 2В апр. 2000. - С. 93.

Джуда И.

.2. Морфологический контроль УЗ-деструкции в эксперименте // 56-я итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов. -Ростов-на-Дону, 26 апр. 2002. - С. 78.

Джуда И.

3. Акустическая циклокоагуляция при глаукоме (в соавт. с Должич Г.И.) // Материалы конференции, посвященной 10-летию курса офтальмологии ФУВ ВГМА. - Воронеж, 2000. - С. 27-28.

Джуда И.

4. Способ лечения глаукомы (в соавт. с Должич Г.И.) // Бюл. изобрет. РФ.-2001,-№36.-С. 15.

Джуда И.

5. Показания и эффективность ультразвуковой деструкции цилиарного тела в лечении глаукомы (в соавт. с Должич Г.И., Палагнюк Г.Г.) // Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения. - Краснодар, 2002. - С.18-19.

Джуда И.

6. Ультразвуковая циклодеструкция как органосохранная операция при глаукоме (в соавт. с Должич Г.И.) // Ерошевские чтения. - Самара, 2002. - С. 278-279.