Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы

10-7 367

На правах рукописи

РУСТАМОВ АСЛАН БУГАДИНОВИЧ

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена на кафедре неврологии и клинической-нейрофизиологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГОУ ВПО «Российского университета дружбы народов».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гимранов Ринат Фазылжанович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Радыш Богдан Боданович доктор медицинских наук, профессор - Сакович Владимир Петрович

Ведущая организация:

ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова"

университете дружбы народов (117292, г.Москва, ул.Вавилова, д.61, Городская клиническая больница №64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198. г.Москва, ул Миклухо-Маклая, д.6).

Защита состоится заседании диссертационного совета

2010 г. в часов на Д 212.203.18 в Российском

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета. Доктор медицинских наук, профессор

П.П.Огурцов

ОБЩАЯ X А PA KT К Р11 CT 11К А РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время одной in важнейших проблем современной медицины является черепно-мозговая травма (Винницкий. 1991. Коновалова. 1998: Zwcckbcrger. 2008. Потапов 2009; Leblanc. 2010). С каждым годом количество черепно-мозговых повреж; увелнчивается, поэтому проблема черенпо-мозговоП травмы приобретает не медицинское, но н социалыю-экоиомическое значение. Черепно-мозговая травма является наиболее распространенным видом травмы и. по данным различных авторов, составляет 2040% всех госпитализированных (Higashi, 1977. Katayama. 1991. Лнхтерман, 2005: Климаш. 2009; Donkin. 2010). В структуре смертности ведущее место занимают несчастные случаи, среди которых черепно-мозговые повреждения составляют 35-60% (Ромаланов. 1986. Гимранов 2008: Halbauer, 2009). Повреждения черепа и головного мозга занимают место среди причин смертности и инвалнднзацпи лиц трудоспособного возраста (Гайдар. 2002; Лнхтерман, 1998: Гимранов, 2007; Nolan, 2005: Powell, 2008). Последствия ЧМТ отмечаются в 50-70% случаев ведуг к значительным социальным экономическим потерям (Ромоданов, 1989; John, 2007' Crooks, 2008). Таким образом, проб.' травматической патологии головного м до настоящего времени остается актуальной современной неврологии.

Вегетативное состояние определяется как отсутствие возможности к самоиропзво.' ментальи активности (декортикация) из-за обширных повреж; или дисфункции полушарий головного мозга с сохранение! деятельности диеицефальнон обл' мозга, сохраняющие вегетативные п двигательные реф; а также цикл с.

бодрствования (.lennet. Plum. 1972). Следует отметить, что вегетативное состояние мож иметь самый различный от черепно-мозговой травмы, послеоперационных

осложнений до нарушений мозгового кровообращения тяж иепродегенеративных заболеваний.

Наиболее частыми причинами вегетативного состояния являются тяжелые черепно-мозговые травмы (Потапов 2003, Гимранов. 2008; Donkin. 2010). В связи с успешным развитием медицинской науки в первую очередь интенсивной терапии коли выживающих больных в вегетативном состоянии при различных поражениях центра; нервной системы неуклонно возрастает (Andrews. 1996. Adams. 2000: Lavrijscn. Coleman, 2007. Гимранов, 2007). В связи с этим медики вплотную столкнулись с серьезными социальными, материальными и моральными последствиями вегетативных состояний Пос. 6-ти месяцев шансы к выздоровлению таких бо; резко мепьшаются. Поггому

особенно важно в этом раку рсе своевременная диагностика, лечение и прави; Iii прогноз течения данного заболевания (Borthwick. 2004. Гимранова. 2007). Позитивные изменения функционального состояния в вегетативном состоянии может

достигнуто как при стимуляции срединного нерва (Peri. 2001. Cooper. 2003). транскранпальноп магнитной стимуляции (Гимранов. 1998. 2002).

Таким образом, да; ледования. позволяющие вводить в арссна.

бо; в вегетативном состоянии ЧМТ новые, совре.

являются, несомненно, чрезвычайно ; льноп задачей современной неврологии.

Цель исс. ¡шня. Основная ас: лампой работы изучение терапевтических

транскраппазьнои магнитной стимуляции в лы 11.1\ в вегетативном состоянии после тяжелой черепно-мозговой травмы с оценкой в динамике клиническою состояния и состояния биоэлектрической активности мозга, '.тс.ювлнин.

лннические изменения курса лечебной транскраинальиой магии той

ляции \ больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы.

изменения лекгроэнцефалографнп до курса

транскранпа. магнитной ляции льиых в вегетативном состоянии нос:

черепно-мозговой травмы

Провести анализ амплитудно-временных характеристик льтимодатьпых вызванных алов до н после курса .icmcomoii трапскраниалыюй магнитной стимуляции у бо: в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы.

4. Исс: ловать моторные порош и вызванные моторные потенциалы ле клреа

транскраниазыюй магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии •ле черепно-мозговой травмы.

1 IpoBccTii комплексный air лнз полученных лать соотвстств\ юнше выво:

Научная мовнзна.

Впервые показана возможность получения положительных лечебных эффектов при транскраинальиой магнитной /ляции больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. Па процессы восстановления функционального состояния головного мозга при траискраииатьной магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии черепно-мозговой травмы лавным образом влияют возраст, степень

поражения мозга, своевременно начало терапии, сроки нахождения в вегетативном состоянии. Изучена диагностическая возможность комплексного ледования мозга с помощью оценки клиническою состояния, регистрации и анализа элсктроэнцефапограммы.

льтпмо; вызванных потенциалов, определении моторных порогов для прогноза

выхо: вегетатнвн состояния пос: транскраинальиой магнитной ляции

Уточнены работы структурио-фуикциоиалыюП организации процессов

восстановления сознания, выявлена роль межполушарной асимметрии 8 патогенезе заболевания у больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. I (оказана тесная взаимосвязь левой лобно-височпой области и стволовых структур головного мозга с процессами восстановления сознания у больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы.

Практическая ценность. Впервые показана возможность лечения больных в вегетативном состоянии пос: тяжелой черепно-мозговой травмы использованием транскраниазьн магнитной ляции Результаты лечения могут быть

объективно оценены как клиническими мето; так и с помощью регистрации и анализа лектроэпцефалограммы. льтнмодачьпых вызванных потенциалов, опрс; ленип моторных порогов. Своевременная и полная диагностика также мо> помочь в подборе наиболее обоснованного лечения Внедрение методики транскраниазыюй в комн. папистов, находящихся в вегетативном

-опомпческий эффект.

Основные положении, bmiiociimmc на защиту:

льных в вегетативном состо черепно-мозговой травмы к\рс

лечебном ipaiiCKpaima.iыloii магнитной стимуляции прнво; к достоверном) уве. уровня сознания но шкале комы Глазго и позшивиым неврологическим изменениям 2. Выяв. ме курса лечебной грапскр;

в BcreiaiiiBiioM сосюяннн нос. черепно-мозговой гра 01мечаю1ся положте изменения па электроэнцефалограмме при спекфалыю-когерешпом лизс. Маблю. раз. варианты межполушарпой внугрннодчшарпой асиммсфнн. которая

отражает возможности восстановления сознания.

Покачаны лостоверные дпо-вре характерце шк

дальных вызванных тепииалов к\рса транскранна.

стимуляции у бо; в вегетативном состоянии черепно-мозговой

травмы.

4. Выяв.: что у больных в негепп нвиом состоянии после черепно-мозговой травмы курс трапскранначыюп магнитной сшм\. пни прнво; достоверном) снижению моюриых поротв преимущественно в левом лушарнп повышении вызв;

моторных потенциалов.

По пепрофизно; •дедовании ycianoB. курс

грапскранпалышп магнитной ляпни в вегетативном состоянии

черепно-мозговой травмы нрнпо; ложнте; изменениям в к;

состоянии, повышению уровня сознания и к позитивным изменениям, что мож" ново; ля широкого впелреппя лики в ме;

Апробации работы. Результаты работы были пре; втором

Сибирском симпозиуме «Аклу; проб; фавмаю. ортпедпи»

2007К на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационны реабилитации инвалидов в Российской Федерации» (Казань. 2009); а третьем Запа. Сибирском «Актуальные про'лемы травмаго. и ортопедии» < ] юмеиь.

200У); па Всероссийской научно-практической конференции «Плпчаровскне (К\рган. 2ÜI0): на заседании кафедры певро. лииическон нейрофизполо! пи РУ

(Москва. 2010).

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 9 печатных работах Структура объем диссертации. Диссертация введения, бзор;

литературы, описания методики. ложенпя полученных результатов в обсуждения, выводов и списка использованной литературы Основной текст работы пзлож на 157 машинописных страницах, включая 15 рисунков Библиография

содержит 172 наименований, из них 16 на русском н 156 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матери; лы II методы нее. анин.

Работа выполнена па кафедре неврологии н клинической пейрофизио;

дружбы пародов па базе Центрального авп; «Облает; а ЛЪЗ» i I обольска в перно;

.шепни p; .зовалп pen. про ВС.

мс 1яжелоп черспно-мозижои фавмы. Ьо. paj. лис iруины. пери; 84 пациента находившихся в bciстатинноч состоянии и

лучивших курс лечебной транскрапп; линии. вторая ipyinia 7S

HciciaiHBiioM oiopi.ie фаискрапп;

акое же время прово; ли рядом с aiiuapai\poii персон; annuo процедуру ложная ешмуляння!.

нацистов сосюяини прово. певро.

осмоф. дало, прово; ли pcnicipamiio и спекфадыю-

ччерептнып лектро нтсфадо! рафии, а также pcnicipamno

сачатосснсорпых. зрите. акусшчсскнх стволовых вызванных потенциалов.

•довали моюрпые порош. дпо-вре. арактерпстикн вызванных

моторных потенциалов при транскранналмюи магнитном стимуляции. ">ni нее. мовання ирово; начала курса терапии и. ложного воздействия. а так же ле 20 сеансов

терапии. все. льпых иыпо. неоднократно магнитно-резонансная

компьютерная юмография. декфокарлпография. биохимические анализы. консу. других вр;

Регистрация лектротцефалографии. Peí ист рпрова; ')' 16

отве; \ча 10/20) с использование. дорсеребряных электродов. Нижний филыр бы.

0.5 I'll. верхний фильтр 70 Гц. Частота опроса при записи ТЭГ была 256 Гц, для того чтобы лучи п. без искажения основные дпапозопы: альфа, бета, тета и . га. После регистрации прово. ли обработку и спектрально-когерентный анализ подученных данных.

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов. Прово; ли регистрацию CCB1I при стимуляции срединных нервов с лекфпчеекого импульса 0.2 мс.

час иной 3-5 I ц. а 5-15 м/\. Анализировали наличие.

коркового компонента 1'23 и цен фалы юс время проведения. Использовали филыры нижней час юты 70 1ц и высоко кГц. Эпоха анализа усредненных отвею 50 мс при

усреднении НИК) отнеюв в двух сериях

Регистрация зрительных вызванных потенциалов. Прово; ли регистрацию "31311 при стимуляции правого н левого глаза вспышками света через одетые очки. Анализировали наличие. ду латешноаь коркового компонента 1400. Использовали фильтры

нижней частоты 1 1 ц и высокочасютный 150 1 ц. Эпоха анализа усредненных отbciон 500 мс при усреднении 100 ответов в двух сериях.

Регистрация акустических вызванных потенцишюв. Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСШ1) представляют собой коротко.татентиые вызванные

в огвег на слуховые стимулы н проявляются биоэлектрической структур слуховых путей ство. ловного мозга. Мы использовали в свое. 'дованип частоту по; чтчков 11.1 в секунду и произво; ляшно каждого уха от; мыю.

При лом интенсивность стиму. да выше порога слышимости па 70 дЬ и достигала 1 DOMO дЬ. Эпоха анализа усредненных ответов 10 мс при усреднении 2000 oibciob в двух Пспо. фи. нижней 100 высокочасютный к1 ц.

.дно-временные харамсристки I-

Определение моторных порогов. Вначале выявляли оптимальную позицию катушки, при которой полученные вызванные моторные потенциалы (ВМП) с противоположной ог ТМС стороны обладали максимальной амплиту; минимальной латентное гыо.

Определяли моторные пороги, вызывающие ВМП с помощью повышения пли понижения интенсивности ТМС с приростом 5 %.

Регистрация анализ вызванных моторных потенциалов. Для возбуждения двигательной коры головного мозга испытуемых, катушку располагали над областью моторной коры правого или левого полушария. При регистрации ВМП частотная полоса усилителя была 30-3000 Гц, выполняли четыре серии усреднений, анализировали эпоху длительностью - 150 мс.

Лечебная транскраниальная магнитная стимуляция. Для транскрапплыюн магнитной стимуляции мы использовали магнитный стимулятор фирмы «Нейрософг» Нейро-МС (Иваново, Россия). Всем больным первой группы проводили транскраниальную магнитную стимуляцию в проекции лрефронтальной коры и ствола мозга. При ТМС индукция магнитного поля была больше 1,2 Тл, длительность импульса 0,2 мс, частота 0,5-15 Гц. Во второй группе проводили ложное воздействие (имитация).

Определения сознания по шкале комы Глазго. Мы определяли в динамике уровень сознания по шкале комы Глазго. Шкала комы Глазго (ШКГ, шкала тяжести комы. The Glasgow Coma Scale, GCS) — шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4-х лет взрослых. Шкала состоит трё. тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, а также речевые и двигательные реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание).

Статистический анализ проводили использованием программы Slatislica: параметрический тест t-крптерпй Стыодента и дисперсионный непарамстричсскпй анализ для двух факторов (ANOVA). Результаты в таблицах представлены как среднее значение + среднее квадратичное отклонение. Если значение р было меньше, чем 0,05, то это считалось значимым показателем.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические изменения после курса лечебной транскраниальной магнитной стимуляции у больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. У всех обследованных пролеченных нами больных 1-ой 2-ой группы развитию вегетативного состояния предшествовала кома соответствующей симптоматикой отсутствием сознания, узкими, не реагирующими на свет зрачками, плавающими движениями глазных яблок, мышечной гипотонией, сухожильной гипорсфлексиеп. В неврологическом статусе отмечалось отсутствие познавательных реакций, осознания себя и способности взаимодействовать с окружающей средой, больные не фиксировали взор, нет слежения, отсутствовала речь и признаки ее понимания. При этом наблюдалось наличие беспорядочного чередования бодрствования и сна. Практически у всех пациентов были развиты стойкие позы лецеребрации и декортикации.

0[с\тствова. менаправ. .шя к воспроизведению поведенческих реакций

на зриге; лу.ховые. тактильные и 6o.ichi.ic стиму; У больных были расторможены

примитивные моторные движения в до женання. сосания, хватания У многих бы; выраженные трофические нарушения. при >том отмечалась сохранность автономных ппклаламичсскнх и стволовых функций. о1всчаюших за сердечную деятельное1ь. ЛД. Нарушения центральной регуляции дыхания > льных были в виде формирования

машниообрашой формы и раса роиста .кмания, закупорками дыхательных путей

До пача; проведения лечения значения между групп; по данным 111К1 существенно не р; личалиеь. В первой группе среднее значение было 6.0+1.7 балла, а во второй группе 6.1 + 1.6 балла ( габ.1) Как указывалось выше, группы были примерно одинаковыми возрасту. тяжести травмы, проводимому лечению, исходному

клиническому состоянию, и поэтому отсутствие значимых различии по баллам но шкале комы Глазго бы; закономерно. После проведения курса транскрипналыюн магнитной стимуляции в 1-ой группе больных в вегегаишном состоянии показатели по шкале комы Глазго достоверно изменились и средние значения стати 12.4+2.2 балла. Во 2-ой гру ппе после ложной стимуляции изменения были несущественные. данный показатель стал 6.5+2.9 балла по шкале комы Глазго.

Таблица 1.

Оценка по шкале комы Глазго состояния больных до и после лечения

Сроки исследования Первая группа Вторая группа

Исследования до стимуляции 6.0+1.7 6.1 + 1.6

Исследования после стимуляции 12.4+2.2 6.5+2.9

Исследования через 2 месяца после стимуляции 11.9+2.3 6.3+2.5

Кроме отмеченных изменении по шкале комы Глазго также отмечалась в первой группе существенная положительная мпннчсская динамика со стороны психической, моторной, сенсорной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Во второй группе пациентов в вегетативном состоянии проведения курса ложной стимуляции

клинические изменения со стороны центральной нервной спстс. минимально

выраженными. В первой группе в неврологическом статусе у многих больных отмечалось появление познавательных ре( различная степень осознания себя и способности

взаимодействовать с окружающей средой, больные фиксировали взор, появились признаки речи н признаки сё понимания (таб.2) Циклы бодрствования и сиа четко чередовались. Уменьшилась денерсбрация декортикация, появились ленаправленные усилия к воспроизведению поведенческих реакций на зрительные, 'духовые, тактильные и болевые стиму; Примитивные моторные движения в виде жевания, сосания, хватания исчезли или значительно уменьшились. Улучши; так же функции дыхания и расстройство глотания Отмечаюсь существенное снижение спастических параличей, периостальпых н хожпльпых рефлексов, патологических кистевых, сгонных знаков.

Таб.ищи 2.

Количество больных, в вегетативном сосюянин. у коюрых отмечаюсь положительная клиническая динамика после стимуляции

Сроки исел-ня Первая группа Втрая i руина

Выход Полож-ая Ьездпнам-н Выход Полож-ая ! 1>ез лппам-и 1

до ешму-и 84 (100%) ¡ 78(100%)

после сгиму-и 28(33.3) 51(60.7%) 5(6%) 0 (0%) 12(15.4%) | 66(84.6%)

через 2 месяца 28(33.3%) 49(58.4%) 7(8.3%) 0(0%) 9(11.5%)! 69 (88.5%)

Исследование члектроищефалограммы. При визуальном анализе в обеих группах регистрировались патологические виды активности. межполушарная

асимметрия Региональные различия были сглажены. Преобладали ме.иеиноволповые вн: активности в диапазоне дельта и тета-волп с тенденцией к синхронизации Альфа-ритм практически пе peí истрировался.

При сравнении показателей доминирующей частоты основною ритма меж; группами до стимуляции существенных различий в передних, сре; дних от.

головного мозга выявлено не было. После проведения курса ТМС в первой группе частота основного пика значительно у величилась, в то время как во второй г ру ппе существенных изменений не отмечаюсь (таб.3).

Таблица 3

Среднестатистические значения основного инка спектральной мощности у больных в

вегетативном состоянии после стимуляции <M+mi

лек-ды 1-ая группа 2-ая группа

Справа Слева Справа Слева

О 7.4+2,4 7,5+2,2 2.4+0.7 2.6+0.8

Р 7.3+2.3 7.3+2.4 2.6+0.6 2.4+0.6

С 7.1+2.6 7.0+2.7 2.5+0.4 2.3+0.5

Г 7.5+3.1 7,6+2.8 2.9+0.6 2.5+0.5

I-" 7.8+2,1 7,9+2,3 2,6+0.8 2.7+0.9

i Fp 7.7+2.3 7.9+2.4 2.7+0.8 2.5+0.7

Регистрацию и анализ межполушарпых связей у пациентов мы нрово; ли с помощью расчета и анализа когерентности между различными электродами. Анализировали сре: значения когерентности между лобными, височными, центральными, теменными затылочными отведениями в дельта тсга-дипазонс, записанной больных в вегетативном состоянии, до нос; курса стимуляции До лянин анализ

межиолушарнои когерентности показа.'!. в дельта-диапазоне значения бы: крайне высокие и превышали 90 процентов. Самые высокие значения отмечались в задних от: лах больших полушарий и соответственно в передних самые низкие значения Между первой н второй группой значения межиолушарнои когереитносш в дннаковых отведениях существенно различались. Проведенный анализ средних межиолушарнои

когерентности втега-диапазоие показал, что в обеих группах были крайне низкие значения как в передних, сре: так и мах Сре: ачеиия лосшгали

процентов. При проведении фуикнпон; нагрузок

повышение значений межиолушарнон когерентности в диапазоне 4-5 1 н. днако изменения не имели четко выраженных региональных раз;

При сравнении срс; показан:. межполу тарной koiерентноегн в диапазоне нос. курса стимуляции, меж. первой н в юрой группами, отмечались сташстпчеекп значимые различия 1) первой iр\мне данные средние показатели были ниже

в дна раза. Панбо. расшчин наб. дались в передних от; лах. Aiia.nn

сравнение средних значении межполу тарной корректности в тета-днапазоне после курса стимуляции меж; груннамн также выявил различия (iaó.4). И данном случае средние пок; ли значшельно выше в первой группе Оашстическнй анатнз показал,

различия носят достоверный чарак-1ер практически по всем регионам головного мола

В ответ на различные афферентные стимулы и фотостимуляцию в первой i руине межполу тарная koiеретпость в тста-дпаиазоне реашровата более выражении. во

второй группе. Па вербаи.пые стнму. изменения наблюдатнсь больше в пере; средних ог. \тах. а па зрительные в задних о г; лах головною мозг а.

Тио.пща 4.

Срс; значения межполу тарной когерентности в льта и тета-днапазоне Э')Г у больных

в BCieraiiiBiioM состоянии после стимуляции (М+т)

1-ая i руина 1 2-ая группа

(J i вед-я Делыа Гста | Делыа ieia

1 1-1-2 44+5.6 ] 73+11.4 89+6.4 ! 38+6.7

ТЗ- Т4 20+5.5 66^ 13.2 | 90+5.7 : 28+6.5

С1 -С 2 45+6.8 5719.8 | 93+7.8 1 46+6.9

Р2 41+6.8 63i7.7 i 931S.5 33+5.3

01- П2 36+5.9 83- I 94+5.8 ' 38+6.1

Между средними пок; лями внутриполушарнон KorepeirrnocTii в 1-ой группе и во 2-ой группе бо. в .та и юта-активности в начале нее. дованнн

ляпни существенных рат. не отмечалось. После проведения курса стимуляции в

первой ipyunc отмечаюсь снижение значений внутриполушарнон когерентности в мыа-днапазоне п увеличение в 1ста-.шан;иопе Наб.5) Во вюрой группе существенных сре;

впутрннолутарной когеренпюсти курса ложной стимуляции

ак в диапазоне

Taó. linfa 5.

Среднестатистические значения внутрпполу тарной когерентности в.

днапаюне')')! у больных после стимуляции (М+ш)

1-ая i рун па 2-ая группа

Отвед-я Делыа | Те га Делыа Тот а

Г1-ТЗ 45+9.5 ' 58110.5 68110.7 0 ' 39+10.1

1'2- 14 42+8.7 69i9.2 70111.8 : 40111.2

1-I-CI 46+7.4 57+8.3 7119.7 1 38+9.5

12- С2 39+7.2 i 7217.8 70-9.3 36+8.9

14- 01 46+10.3 1 68-7.3 68-8.Х 37110.3

1'2 02 4119.4 73 - 8.2 67 • 9.8 38110.3

Исследование соматосенсорн ых вы ¡ванных потенциалов. Компоненты N19 ССВП при стимуляции правою и левою ереднпною нерва удалось получить в первой и во второй группе до проведения лечения примерно \ одинаково/о пропета В 1 -ой группе после курса стимуляции отмечалось увеличение количества бо. у которых бы;

получены компоненты N19 и Р23 ССВП < 1аГ» (>> Данные изменения носили статистически достоверный характер, как с правой. левой сюроны. После проведения ложной

ешмуляини во 2-ой группе количеств; апиентов. у коюрых бы. лучены компопешы N19 н |>23 ССВП статистически достоверно не 1нмени:

Тай. ища 6

Процент больных. > коюрых были получены ответы (После стимуляции)

11оказатели 1 -аяiруппа i 2-ая труппа

N19 (стимуляция R/L n medianus) 42% ' 26%

N19 (стиму ляция R n medianus) 6 6%

N19 (стимуляция I. n medianus) 67% ¡ 45%

Р23 (стимуляция R/L п.medianus) | 68% | 23%

Р23 (стимуляция К п.medianus) К6% | 25%

Р23 (стимуляция I. п.mediaiuis) ; 82% | 27%

У всех больных в вегетативном состоянии амн. дно-вре аракзеристнки

корогколагеншых CCBI1 были изменены в сторону увеличения латситности и нейтрального вре. проведения уменьшения амн.шту. омнопенга Р23 Среднестатистические показатели в 1-ой и 2-ой группах существенно не различались. Нос. лечебной стимуляции у больных первой группы достоверно уве: . амн: да и снизн. латентносп. Р23.

>мепьшилось центральное время проведения паб 7). Во второй группе значимых изменений далось.

Среднестатистические амн. дио-нремепные значения корт ко.

после стимуляции у больных в восташвном состоянии (М+т)

1 (оказатс. 1-ая i руина N19 латентносп» (мс) Ло стимуляции 1 loe. 1С С1НМ\.|ЯИШ1

Слева j Справа 21,2i 1.4 ¡21.4+1.3 Слева | Справа 20.7i 1.1 j 20.64.1

1-ая группа Р23 латентность (мс) 26.8il.4 27.1 + 1.2 24.3l 1.3* | 24.6+1,2*

1-ая группа Р23 амплитуда (мкВ) 0.2+0.1 ! 0.2+0.1 0.610.1* ¡0.510.1*

1-ая группа ЦВМ (N13-N19) (мс) 8.3+1.1 | 8.4+1.2 7.111.2 * 7.011.3 *

2-ая группа N19 датептиость (мс) 2-ая группа Р23 латентность (мс) 21..VI.2 | 21.2+1.4 26.7i 1.. ¡ 26.9+L5~ 21+0.3 26.34.. 20.911.6 26.5+L2

2-ая труппа Р23 амнлнтлда (мкВ) 0.2i0.1 | 0.2^0.1 0.310.2 0.3+0.2

2-ая группа I1BII (N13-NI9) (мс) 8.4-1.6 ! 8.3+1.7 7.911.6 ; 7 911.8

11римечанне: * - р < 0.05

Исследование зрительных вызванных потенциалов. Корковый компонент Р100 ЗВ11 при стимуляции правою и левого г. . получшь в 1-ой группе > 43% нацистов, во

2-ой гр\ппе - \ 45%. 1>о. омиомет \145 ЧВП при стимуляции правою и левою

у нацистов в НС 1-ой группы удалось получить в 27%. а во 2-ой группе у 28°/ ■лучаев После проведения комплексной стимуляции у больных в 1-ой группе количества зарегистрированных ответов было достоверно больше, а во 2-ой группе значимых изменений не было выявлено (таб.8). Отмечались изменения формы и конфигурации ответов в 1-он группе в сторону нормализации, а во 2-ой группе ответы практически оставались без

Таблица 8

Процент больных, у которых были получены ЗВП после стимуляции

1 кжазатель 1-ая группа 2-ая группа

Р100 (стимуляция К/Г) 87% 53%

1400 (стимуляция 1.) 98% 62%

Р100 (стимуляция Я) 95% 61%.

N145 (стимуляция И/Ь) 78% | 32%

N145 (стимуляция I.) 84% 136%

N145 (стимуляция И) 82% | 33%

Амплитудно-временные характеристики компонентов Р100 и N145 ЗВГ1 у больных в 1-ой и во 2-ой группе до стимуляции практически пе различались. После проведения ляцни у больных в 1-ой группе латснтпость компонентов Р100 и N145 ЗИП статистически достоверно ниже, а амп; да 1400 выше (габ.9). А во 2-ой группе \те стимуляции не отмечалось достоверного изменения латептностн и амплн гу;

Таблица 9

Среднестатистические амплитудно-временные значения ЗВП до и пос: ляцни у

больных в вегетативном состоянии (М+т)

1Указатели До стимуляции 11осле стимуляции

1-ая гру ппа Р100 латснтпость (мс) 119.3+7.3 108.6+8.3 *

1-ая группа N145 латентность (мс) 175.6+12.5 : 159,3+7,6 *

1-ая группа Р100 амплитуда (мкВ) 0.3+0,2 1,9+0.3 *

2-ая группа Р100 лагентпость (мс) 120.3+12.1 117.4+11.6

2-ая группа N145 латснтпость (мс) 176.3+13.6 169.5+14.6

2-ая гру ппа Р100 амплитуда (мкВ) 0,3+0,2 | 0,4+0,2

11рнмсчаннс: * - р < 0,05

Исследование акустических стволовых вызванных потенциалов. 1-111

акустических стволовых вызванных потенциалов при стимуляции правого и левого уха ■далось получить в 1-ой группе у 62% пациентов, во 2-ой группе - у 64%. Более поз;

акустических столовых вызванных потенциалов, при проведении звуковой ляцни правого левого уха у пациентов 1-ой группы удалось получить в 45% а во 2-ой группе в 44% случаев. После курса стимуляции количество ациснюв первой группы. которых бы; 1.111. IV и V существенно

лось (таб.10), в то время как во 2-ой группе значимых изменений пе наблюдаюсь.

Процент больных. у которых были но.т)чены ЛСВП поете стимуляции

11оказатс.тн 1-аягруппа 2-ая гр)ппа

1-111 (стимуляция R/1.) 96% 67%

I-III (стимуляция L) 98% 69%

1-111 (стимуляция R) 9Х% 75%

IV-V (стимуляция R/I.) 76% 46%

IV-V (ешмутяцпя I.) 89% 55%

IV-V (стим)ляцня R) 54%

Средние значения латентность 1 пика акустических стволовых вызванных потенциалов \ больных в 1-ой и во 2-ой гр\иие были олпнаковымн. После провелепня лечебной стимуляции в 1-ой и 2-ой группе пациентов данные показате. латешноеги практически не изменились (таб.11). Среднее латснтностп 111 пика стволовых

потенциалов в 1-ой группе составила 4.8+0.2мс. во второй группе 4,7+0,2 мс. Проведенная лечебная стимуляция в 1-ой ipjinie привела к достоверном) снижению латснтностп до 4.0+0,2 мс. Во 2-ой группе данный показатель нос. ложной стимуляции практически не изменился. Полученные значения средней латентностн V инка в 1-он группе пациентов в вегетативном состоянии составили 7.7+0.3 мс, а во второй группе 7.6+0.2 мс. Пос. проведения лечебной стимуляции латентность V инка в 1-ой гр)ннс больных в вегетативном состоянии существенно снизилась и стала 6,3+0.3 мс. Л во 2-ой группе не отмечаюсь достоверных изменении латеитности V пика.

Таблица II

Среднестатистические ами: дно-временные значения ЛСВ11 до и нос: _ дяцин )

больных в вегетативном состоянии (М+т)

I кжазатели До стимуляции После стнм)лянии

1-ая группа латентноеib 1 ппка(мс) 1.8+0.2 1,8+0,1

1-ая группа латешность 111 пнка(.мс) 4.8+0.2 4.0^0.2 *

1-ая группа латентность V пика ( мс) 7.7+0.3 6.3+0.3 *

2-ая группа латентность 1 пика (мс) 1.8+0.2 1,8+0,1

2-ая группа латентность III инка (мс) 4.7+0,2 4,6+0,2

2-ая группа латеитпоеть V пика (мс) 7.6+0.2 7.5+0.2

1-ая группа межпнковый интервал 1-111 (мс) 3.0+0.3 2.2+0.2 *

1-ая группа межппковый интервал 11I-V (мс) 3.1+0.3 2.3+0.2 *

2-ая группа межпнковый интервал 1-111 (мс) 2.9+0.2 2,8+0,2

2-ая труппа межппковый ншервал I11-V (мс) 2.9+0.2 2,9+0,2

Примечание: * - р < 0.05

У больных в 1-ой группе среднее значение межпикового интервала 1-111 ЛСВП было 3.0+0.3 мс, во 2-ой группе 2.9+0.2 мс После проведения лечебной стимуляции в 1-ой группе показатели межпикового интервала МП ЛСВП существенно изменились в сторон) снижения Л во 2-ой группе пациентов отмечалось статистически достоверною снижения сре; значений межпнкового интервала 1-Ш. Межпнковый интервал IU-V льных в 1-ой группе был 3.1+0.3 мс. во 2-ой i punie - 2.9+0.2 мс. В 1-ой грчппе бо. ле проведения стимуляции ; мыю изменился от ис\о.

показателей в сторону снижения. У пациентов во 2-ой группе после проведения ложной стимуляции не отмечалось статистически достоверного изменения.

Исследование моторных порогов. У больных 1-он и 2-ой группы в вегетативном состоянии, до лечебной стимуляции, в ходе проведенных исследований средние значения моторных порогов для получения вызванных моторных потенциалов с мышц правой и левой кисти, достоверно не отличались. После проведения комплексной стимуляции у больных в 1-ой группе достоверные изменения МП были выявлены как при ТМС слева, так и справа (таб.12). У больных 2-ой группы МП достоверно не снизились.

Таблица ¡2

Значение моторных порогов у больных в вегетативном состоянии до и после стимуляции (% от максимальной индукции)

Показатели До стимуляции 'После стимуляции

1-ая группа МГ1 при ТМС моторной коры справа 98% 69% *

1-ая группа МП при ТМС моторной коры слева 99% 68% *

1-ая группа МП при ТМС ш/о поз-ка 72% 69%

2-ая группа МП при ТМС моторной коры справа 97% 94%

2-ая группа МП при ТМС моторной коры слева 98% 95%

2-ая группа МП при ТМС ш/о поз-ка 70% 68%

Примечание: * - р < 0,05

Исследование моторных вызванных потенциалов. У больных в вегетативном состоянии 1-ой и 2-ой группы отмечалось резкое снижение среднестатистических значений амплитуды ВМП при ТМС как правого, так и левого полушария. При анализе временных характеристик ВМП отмечалось увеличение, как латентности, так и центрального времени проведения в обеих группах. Средние значения амплитуды ВМП при ТМС у больных 1-ой группы после проведения курса лечебной стимуляции достоверно изменились как слева, так справа в сторону увеличения (таб.13). Во 2-ой группе после проведения ложной стимуляции не отмечалось достоверных увеличений амплитуды.

После проведения курса стимуляции латентность ВМП в 1-ой группе больных статистически достоверно изменилась в сторону уменьшения. Аналогично показатели ЦВМП также достоверно изменились после стимуляции. После ложной стимуляции латентность ВМП и ЦВМП во 2-ой группе больных в вегетативном состоянии статистически достоверно не изменилась.

Таблица 13.

Среднестатистические амплитудно-временные значения ВМП при ТМС у больных в

вегетативном состоянии до и после стимуляции (М+т)

Показатели До стимуляции После стимуляции

1 группа амплитуда слева (мВ) 0,13+0.09 0,58+0,15 *

1 группа амплитуд справа (мВ) 0,15+0,08 0.61+0,11 *

1 группа латентность слева (мс) 34,9+4,3 27,8+3,6 *

1 группа латентность справа (мс) 33,5+3,8 28,3+3,3 *

1 группа ЦВМП слева (мс) 16,8+4,2 10,1+1,6 *

1 группа ЦВМП справа (мс) 16.9+4.6 10,5+1.2 *

| 2 группа амплитуда слсва(мВ) O.lh+O.l 0.22+И.1

i 2 i ру пиа амп; т справа i\iB) 0.2 1+0.1

|2ipynna .'larciiniocii. смена (мс» j 35.1+3.У 34.4x6.1

!2ipyinia латешноем, справа (мс) 34.4*3.7 33.8+5.2

I 2 группа ЦВМ 11 слева i мс» ~1(Г5+4Г5~ Гб^кХб

1 2 гру ппа ЦВМП справа (мсI I .3-4.4 16.5-5.2

Прнмсч; -р<

Таким образом. в резулыате про: ainioii работы п аиашза полученных рсзулмт показана возможное!i> применения транскр; ляпни ля лечения

.тьиых в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. лавнып выво;

лучен на основании комплексного анализа клинических .чанных, "оротко: соматосенсорных. зрите: ство. моторных

алов в двух группах папистов в вегетативном состоянии. Паписты первой группы лучалн лечебную сгнмуляшно. ложительная к;

.типическим. ак и пейрофпзио. второй, контрольной группе,

выполняли ложное воздействие достоверных типических иейрофпзпо: изменении выяв:

В положите: .типических и нейрофизиологических изменениях главную ро;

сыграла лечебная транс-краниальная магнитная стимуляция, которая.

позволяет активировать компенсаторно-воссгановительные процессы трех основных уровнях: восходящая ретикулярная формация ствола мозга, проводящие пути п нейроны лыиих полушарий головного мозга.

Выводы.

У больных в вегетативном состоянии нос; курса лечебной транскрапиальноп .тянпн отмечаются ложите. клнинческис изменения

повышения уровня сознания по шкале комы 1 до 12,4 ба.

2. Спектрально-когерентный лектро энцефалографии в вегетативном состоянии после курса ляпни указывает на положите; изменения биоэлектрической активности мозг» которая выражается в повышении основного ритм: лучшепнн межполушариых и впутриполутарных связен.

3. Амп; дно-временные характеристики короткодатентпых соматосенсорных вызванных потенциалов бо: в состоянии пос: кура транскрапиальноп магнитной ляцни достоверно изменяются в вн; уве. амплитуды компонента 1'23 бо: _-3 раз. снижения латептностн и центрального вре. проведения.

4. У станов. вегетативном состоянии после курса

.ляпни отмечается увеличение амп. лы компонента Р100 зрительных вызванных потенциалов в раз. а гак же снн> латептностн компонентов 1400 п К1145

Акустические вызванные

состоянии после курса транскранн' изменяются в

до снижения . он и уменьшении межинкового интерната 1-111 и П1-\;

Вызванные липни

лпчиваются в 3-4 раза. время центрального моторного,

проведения достоверно снижается. Возбу; 'оры лыин.х полушарий, выявленная при

он ре: лепнп моторных порогов, становится достоверно более ипже с обоих полушарии.

7 Лечебная транскраппальная линии у в вегетативном

черепно-мозговой травмы позво. активировать компснсаторно-восстановптсльные процессы в головном мопс. торые проявляются в вп; лучшення .типического состояния. ложи тельных ненрофнзпо: по

лекгроятефалографни. му. льпых вызванных потенциалов п моторных порогов.

Практические рекомендации.

Транскраннальная магнитная стимуляция с индукцией магнитного поля 1-2 tccj частотой 0.5-10 Гц. курсом 15-20 ежедневных сеансов может быть использована ятя лечения льпых в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы.

Для оценки изменений функционального состояния

ловного мозга п ле курса стимуляции у больных в вегетативном состоянии необхо; >зовать регистрацию и анализ электроэпцеф;.ioiрафии, соматосенсорных. зрите: акустических стволовых и моторных вызванных потенциалов.

СПИСОК ГАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

цня мозга у больных паркинсонизмом. В материалах второго Западно-«Актуальные проб, -мы травм; логин ортопе; Тюмень. стр.40. I пмрапов РФ Князева М. 11. 1 аиатарова A.M.. 1 ;и Кубанов

лыюе картирование головною мозга у б льпых с черепно-мозговой травмой. В материалах второго Западно-Сибирскою симпозиума «Актуальные проб.те. ■ равматологнн и ортопе: Тюмень. 2007 стр.41 (Соав. Гимраиов РФ Кубанов ЗА.. Гнмранова Ж В 1 алпмов Р.Р )

My. дальпые вызванные потенциалы в опре; прогноза

вегетативных состоянии у подростков. Детская и п дростковая реабилитация. 2008. .N»1 (10). стр. 18-24. (Соав. 1 пмрапов Р Ф. Кубанов З А. Гнмранова Ж.В. Г'алпмов Р.Р )

4. Лечение вегетативных состояний. Паллиативная медицина и реабилитация.

2008. Ж2. стр.49-53. (Соав. Г имраиов Р.Ф Кубанов З.А. Гнмранова Ж.В.. Тапатарова A.M.. Галимов Р.Р )

My. дальпые вызванные потенциалы и прогнозе течения вегетативных состояний. В материалах Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные логин реабилитации инвалидов в Российской Федерации». Казань.

2009. стр.52-56. (Соав. Гимраиов Р.Ф Кубанов З А. Гнмранова А Р.)

6. Комн. ая стимуляция мозга у больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. В материал; третьего Западно-Сибирскою симпозиум; «Актуальные -мы травмаго. Тюмень. 2009. стр 76-77 (Соав.

1 пмрапов Р.Ф )

7 состояния зрите. для оценки уровня сознания

больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. В материалах третьего 'Западно-Сибирскою симпозиума «Актуальные проб, -мы травматологии ортопе; Тюмень. 2009. стр.75-76. (Соав. Гнмранова Ж.В.. Корытин С М.)

8. Уровень сознания вегоатнвном состоянии черепно-мозговой зравмы. В мазериазах межрегиональной научно-практической конференции «Множественная н сочстаиная травма». Тюмень. 2010. стр.82-84. (Соав. 1 имрапова Ж.В.. Корытин С.М.)

9. Транскраниальная магнитная ляиня мозга в лечении бо; в вегетативном состоянии нос. черепно-мозговой травмы. В материалах Всероссийской научно-практической конференции «Млнзаровскне чтения». Курган. 2010. стр. 79-81 (Соавт. Гнмранов Р Ф.. Гнмранова А.Р Кубанов З А )

РЕЗЮМЕ Рустамов А.Б.

«Т Р А Н С К' РА IIII АЛ ЫIА Я МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ВЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ В ВЕГЕТАТИВНОМ СОСТОЯНИИ ПОСЛЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ»

В данной работе изучались терапевтическая возможность нсннвазивнои мето; трамскрапнальнои маипгпюй стимуляции бо; в вегетативном состо

после тяжелой черепно-мозговой травмы с оценкой в динамике к.: состояния биоэлектрической активности

Показана возможность применения транскранналыюП магнитной стимуляции лечения больных в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы. Этот г. вывод бы; получен на основании лексного анализа к;

коротколатентпых соматосенсорных. зрите. акустических стволовых моторных

вызванных потенциалов в двух группах пациентов в вегетативном состоянии. Пациенты первой группы получали лечебную ляцию. них отмечалась положите;

динамика. но клиническим, так нейрофизиологическим данным. Во в юрой,

контрольной группе, где выполняли ложное воздействие достоверных к; нейрофизиологических изменений выявлено не было. В положительных клинических нейрофизиологических изменениях главную роль сыграла ТМС. которая, по нашим позволяет активировать компспсаторпо-восстановительные процессы на трех основных уровнях: восходящая ретикулярная формация ствола мозга, проводящие пути и нейроны больших полушарии головного мозга.

THE RESUME

Rustamov A.B.

"Transcranial magnetic stimulation in treatment of patients in a vegetative state after traumatic brain injury"

In this paper we studied the possibility of non-invasive therapeutic technique, transcranial magnetic stimulation in the treatment of patients in a vegetative state after severe head injury with the assessment of the dynamics of the clinical condition and slate of bioelectric activity.

Shown the possibility of using transcranial magnetic stimulation for the treatment of patients a vegetative state after traumatic brain injury This main conclusion was based on a mprehensive analysis of clinical data, short-latency somatosensory, visual, acoustic stem and motor evoked potentials in the two groups of patients in vegetative state. Patients of the first group wed therapeutic stimulation, and they noted the positive dynamics, both on clinical and neurophvsiological data. In the second, control group, which carried a false effect - reliable clinical and neurophysiological changes were detected. In the positive clinical and neurophvsiological changes in the main role played by TMS, which, according to our data, allows to activate the compensatory-recovery processes in three main levels: the ascending reticular formation of brain pathw ays and neurons of the cerebral hemispheres.

10 - 2 5 8 7 9

2009130843

2009130843