Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Трансфузионное обеспечение в сопроводительной терапии детей с онкогематологическими заболеваниями

На правах рукописи

Спнчак Ирина Ильинична

ТРАНСФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В СОПРОВОДИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.00.29 Гематология и переливание крови 14.00.09 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГУ Научно - исследовательском институте детской гематологии Минздрава Российской Федерации (директор ГУ НИИ детской гематологии - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Румянцев).

Научные руководителя:

Доктор медицинских наук, профессор А.А. Масчан Кандидат медицинских наук Е.В. Жуковская

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин Доктор медицинских наук, профессор А.О. Гаврилов

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится «_» мая 2004 года в_час. на

заседании Диссертационного совета Д 208.050.01 в НИИ детской гематологии Минздрава Российской Федерации по адресу: (117 513, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии.

Автореферат разослан «19 » апреля 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы

Трансфузионное обеспечение является важной частью сопроводительного лечения пациентов с опухолями, гемобластозами и другими заболевниями крови. Трудно переоценить значение трансфузионной составляющей для осуществления интенсивной высокодозной полихимиотерапии. В лечении пациентов с геморрагическими заболеваниями трансфузионная терапия является базисной.

Анализ состояния, эффективности, объемов, стоимости трансфузионной поддержки новых технологий необходим для оптимизации лечебной работы и адекватного планирования/ развития практической онкогематологии. Экспертный анализ состояния педиатрической трансфузионной службы в ряде стран Европы, проведенный. Европейским советом по трансфузиологии (Todd A., 1995), выявил повсеместно растущий интерес к педиатрической трансфузиологии.

Объемы и значимость трансфузионной помощи в Детском онкогематологическом центре (ДОГЦ) Челябинской областной детской клинической больницы (ОДКБ) поступательно возрастают с 1992 года, когда стали-внедряться международные протоколы. высокодозной интенсивной полихимиотерапии (BFM-ALL, BFM-AML, BFM-NHL, MB, NB, DAL, SIOP, MAKEI и др.). Применение новых прогрессивных технологий закономерно потребовало массивной заместительной терапии, которая позволяет не только улучшать качество жизни пациентов. во время. лечения,. но и проводить, высокодозную химиотерапию в интенсивном режиме без сокращения доз и интервалов между курсами. Полноценная, трансфузионная поддержка химиотерапевтических программ, оказывает существенное влияние на эффективность лечения, прогноз для жизни и выздоровления пациентов.

Учитывая накопленный , региональный опыт оказания, высокоспециализированной онкогематологической помощи Детям необходимо

РОС. НАЦИОНАЛЬНА! I БИБЛИОТЕКА |

провести анализ методик, объемов и стоимости трансфузионного обеспечения, определить перспективы внедрения новых- достижений' клинической и производственной трансфузиологии в практику ДОГЦ ЧОДКБ. Цель и задачи исследования Цель исследования - улучшение качества' трансфузионного обеспечения детей в ходе лечения онкогематологических заболеваний. Задачи исследования:

- изучить объемы, структуру и стоимость гемокомпонентной терапии в основных нозологических группах реципиентов;

- определить объемы и'структуру затрат на трансфузионное обеспечение у пациентов ДОГЦ с различными злокачественными новообразованиями и заболеваниями крови за период с 1998 по 2002гг.;

- провести сравнительный анализ применяемых методик заместительной терапии компонентами и препаратами крови;

- фармакоэкономическими методами обосновать целесообразность внедрения-в работу ДОГЦ ЧОДКБ таких современных достижений производственной трансфузиологии, как концентраты антигемофильных факторов и гравитационная методика получения тромбоконцентрата;

- разработать организационную модель прогнозирования объемов и стоимости трансфузионной составляющей для специализированного детского онкогематологического регионального центра:

Научная новизна

Научная новизна проведенного исследования состоит в том, что впервые: сделана комплексная оценка трансфузионного обеспечения пациентов регионального центра детской онкогематологической патологии. Произведен анализ объемов, структуры и стоимости гемотрансфузионной терапии за 5 лет (1998-2002гг.). Впервые в практике многопрофильной детской больницы апробированы методики фармакоэкономического анализа для оценки

проводимой заместительной терапии и обоснования внедрения новых технологий.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные данные позволили разработать методологические подходы для анализа трансфузионного обеспечения работы регионального. детского онкогематологического центра.

Исследование привело к организационно-структурным изменениям в работе и оснащении ДОГЦ ЧОДКБ Рекомендации нашли применение в практике ДОГЦ Челябинской ОД КБ, послужили основой для разработки перспективного плана по трансфузионной службе.

По результатам проведенного исследования разработана областная программа амбулаторной помощи детям с врожденными' коагулопатиями.

Фармакоэкономическими методами обоснованы . применение концентратов антигемофильного фактора и внедрение сепараторных методик заготовки препаратов крови. Приобретен сепаратор клеток крови Gambra и оборудован кабинет гравитационной хирургии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на. 197 страницах, компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы. результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 133 работы отечественных и 58 - зарубежных авторов, списка сокращений, иллюстрирована 22 рисунками и 31 таблицей.

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте- детской гематологии - Минздрава Российской Федерации (директор НИИ детской-гематологии - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор А.Г. Румянцев) на базе детского онкогематологического центра Областной детской

клинической больницы Челябинска (главный врач - к.м.н. Е.И. Летягин, зав; отд. Е.В. Башарова).

Положения, выносимые на защиту

- Трансфузионная гемокомпонентная терапия является неотъемлемой частью сопроводительной терапии в лечении всех категорий детей с онкогематологическими заболеваниями.

- Применение криопреципитата и серийного тромбоконцентрата вследствие «множества контактов с кровью большого числа доноров» служит причиной частого развития постгрансфузионных реакций и осложнений.

- Фармакоэкономические исследования являются действенным инструментом для проведения комплексного анализа трансфузионного обеспечения детской онкогематологической службы. Прогнозирование затрат на трансфузионные среды для регионального ДОГЦ может быть проведено- с помощью-«организационной» модели прогнозирования» объемов и стоимости трансфузионного обеспечения регионального детского онкогематологического стационара».

Апробация и публикации Результаты проведенного исследования были изложены в докладе на тему «Тансфузионное обеспечение ДОГЦ ЧОДКБ», который заслушан на. конференции ОДКБ, г. Челябинск, 2003 г. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Диссертация апробирована 11 ноября 2003г. на совместной конференции сотрудников ГУ НИИ детской гематологии МЗ РФ, кафедры детских болезней №2 ЧГМА и ОДКБ Челябинска.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования. Пациенты. В исследование включены дети с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями, получившие во время лечения гемокомпонентную заместительную терапию. Ими стали впервые

госпитализированные в течение года пациенты ДОГЦ ЧОДКБ в возрасте от О до 15 лет (медиана-6,5 лет), в соотношении 1,7:1 преобладали мальчики.

Включение в исследование и рандомизация пациентов •

Ретроспективно собраны и проанализированы данные по впервые госпитализированным в году пациентам, получившим 1 и более трансфузий компонентов или препаратов крови за период с 01.01.98г. по 31.12.02г.. Ими стали 494 пациента (99+ 14 в год), что составило 52% от общего числа пациентов ДОГЦ.

Указанный период выбран по причинам стабильного снабжения компонентами крови, однородности протокольного лечения в нозологических группах и доступности документации, касающейся трансфузионного обеспечения.

Для анализа трансфузионного обеспечения изучались следующие утвержденные учетные формы: 025/у, 003/у, 9/у, 005/у, 066/у и др. В ходе исследования разработаны оригинальные учетные формы: индивидуальная карта реципиента, сводные ведомости учета трансфузионных сред по годам, нозологиям и др.

Учитывая особенности трансфузионной нагрузки при различных заболеваниях, пациенты были разделены по нозологическому принципу на пять групп (табл.1).

Таблица 1.

Основные нозологические группы реципиентов (1998-2002гг ДОГЦ ЧОДКБ)

№ Нозологическая группа , N=494 (100%)

1 Лейкозы острые: лимфобластный и нелимфобластные 173 (35%)

2 Лимфомы Ходжкина и неходжкинские: В-клеточная, нс-В-клеточная . и крушюклеточная анапластическая 43 (8,7%)

3 Солидные опухоли:, нейробластома,. нефробластома, мягкотканные опухоли, опухоли центральной нервной системы, и др. 57 (11,4%)

4 Анемии, МДС: парциальная красноклеточная • аплазия, анемия Фанкони, приобретенная апластическая анемия, миелодиспластический синдром и т.д. ' 66 (13,5%)

5 Геморрагические заболевания: гемофилии А и В, болезнь Виллебранда, коагулопатии неуточненные, тромбоцитопении 155 (31,4%)

Для заместительной- гемокомпонентной - терапии у пациентов ДОПД ЧОДКБ применялись следующие трансфузионные среды (табл.2):

Таблица

2.

Компоненты н препараты крова (1998-2002 годы, ДОГЦ ЧОДКБ)_

№ п/п Наименование ТС Объем одного гемокона (в мл) Стоимость (руб/ литр)

1. Эритроцитная масса- От 150 до 450 мл 704.00

2. ЭрМОЛТ От 150 до 450мл 2420.00

3. СЗП От 90 до 350мл 2970.00

4. тк 1 доза-50мл (50x10 Vrc тромбоцитов) 726.00 /доза

5. КП VIII фактора 1 доза (50-90едфактора) 396.00/доза

*С учетом постоянного роста цен, стоимость препаратов взята по последнему дню исследования. Качество ТС соответствует нормативам пластикатных технологий. Каждый гсмокон содержит монодоиорский материал.

Статистическая обработка полученных данных произведена на основе пакета прикладных статистических программ "STATISTICA for WINDOWS" с использованием критерия Стьюдента. Расчитывались: М - средние величины, m - ошибка средней, р - достоверность по критерию Стьюдента t. Результаты считались достоверными при р<0,05. Анализ динамики показателей потребления трансфузионных сред у пациентов ДОГЦ ЧОДКБ за период наблюдения сделан с графическим построением трендов.

Фармакоэкономическая составляющая трапсфузионного обеспечения пациентов с заболеваниями крови и опухолями

Фармакоэкономическое исследование проводилось в три этапа:

I — Сбор сведений для определения: фактических затрат на оказание-трансфузионной помощи детям с заболеваниями крови и опухолями.

II - Расчет необходимых ДОГЦ ЧОДКБ объемов трансфузионных'сред.и финансовых средств.

III - Фармакоэкономический' анализ некоторых- применяющихся методик заместительной гемотрансфузионной терапии:

- анализ прямых медицинских затрат (cost of illness) на трансфузионные среды;

- анализ минимизации затрат (cost-minimization - analysis) - для оценки заместительной терапии тромбоконцентратами, изготовленными двумя разными методами;

- анализ полезности затрат (cost-utility analysis) - для сравнения двух методов заместительной терапии при гемофилии А - концентратами АГФ VIII и КП.

Ретроспективно, по фактическим данным, сделаны расчеты финансовых средств, необходимых на трансфузионное обеспечение пациентов из разных нозологических групп. Стоимость трансфузионного обеспечения может быть определена, как сумма разных величин, по формуле:

So6m ~ ( S Пр мед. S неПр мед, ^соц )хп, ГДС

Боби-сумма всех затрат на трансфузионное обеспечение,

- прямые медицинские затраты на трансфузионные среды,

- непрямые медицинские затраты на расходные материалы, зарплату медицинского персонала и т.п.,

Scon — косвенные, в т.ч. немедицинские затраты - на транспорт, оплату нетрудоспособности, социальных выплат, потерь на производстве, нематериальные потери и т.д., п - количество.лет.

•Поскольку задачей' исследования было определить только «S^mj, », то в дальнейшем под затратами на трансфузионное обеспечение будет подразумеваться стоимость трансфузионных сред, а именно компонентов и препаратов крови, использованных для заместительной терапии при лечении больных с опухолями и заболеваниях крови в ДОГЦ ЧОДКБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯМИ ОБСУЖДЕНИЕ Объемы и структура гемокомпонегнои' терапии при острых лейкозах

Группа реципиентов компонентов крови, больных острыми лимфобластным и нелимфобластными лейкозами за 1998-2002 годы составила

- 173 пациента. Больных острым лимфобластным лейкозом за пять лет было

острыми нелимфобластными лейкозами - 28

Пациенты группы получали интенсивную высокодозную

полихимиотерапию по Протоколам BFM ALL-90(M) и BFM AML-95(M) с достаточно высокой миелотоксичностью. Основным поводом для' заместительной терапии компонентами и препаратами крови являлся выраженный цитопенический синдром, следствием которого были развитие геморрагического синдрома или тяжелых септических осложнений. Решение о назначении заместительной гемотрансфузионной терапии принималось по совокупности клинических и лабораторных показаний (НВ ниже 70 г/л, тромбоциты менее выраженные изменения в коагулограмме и,

обязательно, клиника: гипоксиемии, геморрагии, ДВС или необходимость эксвизитных манипуляций). Пациенты группы получили 2360 трансфузий гемокомпонентов. В структуре трансфузий у пациентов с острыми лейкозами преобладает ТК(43%). По потребленным объемам лидирует ЭрМОЛТ (рис.1).

■ Эрмасса-2в300мл -О ЭрМОЛТ » 233540 МП

□ сзп-аозюмл :

ВТК -228200 мл

Рис. 1. Структура и объемы гемокомпонентов, перелитых < больным с острыми лейкозами за 1998-2002годы (ДОГЦ ЧОДКБ)

Колебания показателей количества использованных гемокомпонентов на 1-го больного с острым лейкозом в год статистически недостоверны. Среднее потребление на 1-го реципиента в год составило: эрмассы - 151(+ 66)"мл, ЭрМОЛТа - 1354(± 302) мл, СЗП - 462(± 190) мл, ТК - 27(± 11) доз.

Современная сопроводительная и адекватная заместительная, терапии влияют на результаты лечения - выживаемость и отдаленный прогноз. Так при, снижении абсолютного числа заболевших впервые имеет место прогрессивное увеличение диспансерной группы больных с острыми лейкозами с.89(1994г.) до 145 (2002г.).

Прямые затраты на трансфузионное обеспечение больных с острыми лейкозами составили 42,65%, донорские затраты - 53 % от общих.

Объемы и структура заместительной терапии у больных с лимфомами..

Группа реципиентов с лимфомами включала 43 пациента,-по 8 + 5 в год (табл. 3).

Таблица 3.

Структура реципиентов с ламфомами_ (1998-2002 гг. ДОГИ, ОДКБ)___

Диагноз

Количество пациентов

абсолютное

%

Лимфома Ходжкина

21

Неходжкинская не-В-клеточная лимфома

21

49-

Неходжкинская В-клеточная лимфома

11

26

Неходжкинская крупноклеточпая анапластическая лимфома_

Всего-

N=43

100

Пациенты из этой группы получали интенсивную высокодозную терапию по Протоколу БРМ-КИЬ-90(М) - при НХЛ и несколько разных схем ПХТ1 и II линии (СУРР, СОРР, АБУБ, УБ, БЕАСОРР, СЕУБ и т.д.) - при ЛХ. Пациенты с КА и В-НХЛ все нуждались в. трансфузиях, с лимфомой Ходжкина и не-В-НХЛ нуждались в гемокомпонснтной заместительной терапии только 1/3 и 2/3 больных соответственно. За 1998-2002 гг. дети с лимфомами получили 312 трансфузий, ЭрМОЛТ - в 42,2 % и ТК - 37,4 % случаев.

В структуре потребленных пациентами с лимфомами ТС доля- ЭрМОЛТ - 45%, ТК - 34% (рис. 2).

7% _

■ Эратромасса-5160мл: ШЭрМОЛТ-35270мл □ СЗП-11440мл~ " 5тромбоконцентрат-27250

Рис. 2- Структура и объемы травсфузионных сред,, потребленных - больными с лимфомами (1998-2002гг., ДОГЦ ЧОДКБ). .

Общие показатели потребления компонентов крови достоверно отражают потребность 1-го больного в год: эрмассы -130(+ 92) мл, ЭрМОЛТ- 880(+ 423) мл, СЗП - 266 (+ 167) мл, ТК -18 доз (± 11). На реципиентов с лимфомами. пришлось 4,13 % от затрат донорских ресурсов и 5,34 % от прямых общих затрат на ТС.

Объемы- и структура трансфузнонного обеспечения больных с солидными опухолями

В группу больных с солидными опухолями объединено 57 реципиентов компонентов крови, по 13 + 6 в год.

Пациенты этой группы получали интенсивную высокодозную полихимиотерапию по Протоколам CWS, NB, SIOP, НГГ, DAL, MAKEI и т.д. У детей с солидными опухолями имели место цитотоксическое, лучевое и метастатическое поражения кроветворной ткани, сохранялась потребность в значимых объемах трансфузионной терапии. В структуре трансфузий преобладают ЭрМОЛТ (49,5 %) и ТК (35,5%). Доля в использованных этой группой гемокомпоиентах ЭрМОЛТ-52 %, ТК - 32 % (рис.3).

Рис.3. Структура, травсфузяовного обеспечения больных с солидными опухолями за 1998-2002годы ДОГЦЧОДКБ

Среднегодовые показатели потребления.ТС на 1-го больного с, солидной опухолью следующие: эрмассы - 50 (± 29) мл, ЭрМОЛТ - 482 (+ 227) мл,- СЗП - 93(± 72) мл, ТК - 7 (+ 3) дозы.

На реципиентов с солидными опухолями пришлось 3,2 % от- затрат донорских ресурсов и 3,7% от затрат на ТО ДОГЦ ЧОДКБ.

Объемы и структура трансфузионной терапии при геморрагических заболеваниях

Группа реципиентов с геморрагическими заболеваниями составила -155 пациентов (реципиентских карт), по 33 + 7 в год-Основной частью ее были пациенты с гемофилией А (табл.5).

Таблица 5.

Структура группы реципиентов - с геморрагическими заболеваниями • (1998-2002гт.

№ Диашоз Абсол. % от общего-

1 Гемофилия А ' 132 85,15%

2 Гемофилия В 8 5,16%

3 Болезнь Виллебранда 4 2,57 %

4 Другие коагулопатии. 5 3,24 %

5 Тромбоцитопеническая пурпура 6 3,88%

Всего N=155 100%

Эта группа достоверно отличалась от всех по своей половой принадлежности: мальчики—147 (94%), девочки — 8 (6%).

Нозологическая специфика этой группы больных обусловила структуру использованных ТС: 98% от общего числа трансфузий приходится на СЗП и ее препараты (КП, АГФ). Эритросодержащие препараты и ТК. у этой группы пациентов применялись в единичных случаях, таких как массивная кровопотеря. КП, СЗП и концентраты АГФ применялись с заместительной целью, чтобы компенсировать дефицит свертывающих факторов, ставший -причиной клиники повышенной кровоточивости у детей с врожденными коагулопатиями.

Структура трансфузионных сред, потребленных этой группой реципиентов достоверно отличается от других групп за счет доли препаратов плазмы (77% - КП и 19 % - СЗП) (рис. 4).

□ Эрмасса- 3760мл

□ Эрмолт-4020мл ШСЗП-40930мл ИТК-1050МЛ ЭКП-169440мл

Рис. 4. Структура - траесфузновного обеспеченна детей с геморрагическими заболеваниями (1998-2002гг. ДОЩ ЧОДКБ)

Статистическая оценка трансфузионной активности за 1998-2002 годы в этой группе выявила достоверную разницу по следующим показателям (табл. 6):

- количество трансфузий в 2002 году уменьшилось на 1/3 (р= 0,001);

- снизилось потребление доз КП в 2002 году на 1/3 (р< 0,012);

- увеличилось потребление - АГФ за пять лет с 0 до 61 дозы в год (р= 0,0001).

Таблица 6.

Применение препаратов VIII; фактора «для заместительной терапии. детям с гемофилией А (1998-2002 годы, ДОГЦ ЧОДКБ)___

Год Кол-во больных Количество введенных доз

криопреципитата АГФ

всего на 1-гоб-го всего на 1-гоб-го

1998 26 1887 72,6 ±21,35 - -

1999 31 2385 76,9 ±18,67 - -

2000 29 1736 . 59,9±24,76 ' 12 0,41 ±0,25

2001 20 1395 69,8±29,63 14 0,7 ±0,35

2002 26 1070 42,8±20,73 61 2,44±1,22

М ±ш 26 ±6 1694 ±691 64,4± 22,87 29 1,18±0,59

Структура» затрат на ТО в этой группе соответствует структуре

потребленных ТС (табл. 7).

Таблица 7.

Структура затрат на ТО больных с геморрагическими заболеваниями (1998- 2002гг. ДОГЦ ЧОДКБ)___

№ Наименование ТС общий объем стоимость (руб)

1 Эритромасса 3 760 мл 2 647.04 •

2 ЭрМОЛТ 4 020 мл 9 728.40

3 СЗП 40 930 мл 121 562.10

4 Тромбоконцентрат 21 доза 15 246.00

5 Криопреципитат 8 472дозы 3 354 912.00

6 АГФ 135 доз Не определена

Всего 5 504 095.54

На больных с геморрагическими заболеваниями пришлось 50% донорсих затрат и 36% от затрат на ТО ДОГЦ ЧОДКБ.

Объемы и структура заместительной терапии у больных анемиями, миелодиспластическим синдромом н др.

Данная группа состоит из 66 (по 13 + 3 в год) реципиентов компонентов крови со следующими диагнозами (кол-во годовых реципиент, карт): анемия Фанкони (5), парциальная красноклеточная аплазия Блекфена-Даймодна (8), наследственные и приобретенные гемолитические анемии (8 и 1), приобретенная апластическая анемия (16), миелодиспластический синдром (11), хронический миелолейкоз (7), железодефицитные анемии (10).

Трансфузионное обеспечение группы достоверно отличалось от других групп реципиентов по своей структуре. Больньштрансфузировали ЭрМОЛТ -в 51,5% и ТК - в 40,6% случаев, так как анемия и тромбоцитопения являются ведущими, наиболее и выраженными синдромами у этих пациентов (табл. 8).

Таблица 8

Структура трансфузии в группе бальных анемиями, МДС и др. (1998-2002гг, ДОГЦ ЧОДКБ)_

Наименование ТС количество трансфузий % от общего числа

Эрмасса 37 . 5

ЭрМОЛТ 390 51,5

СЗП 22 2,9

ТК 307 40,6

Всего 758 100

По общим объемам потребленных компонентов крови в группе реципиентов с анемиями, МДС и др. лидируют ЭрМОЛТ и ТК (рис.5)-

Среднегодовые показатели потребления ТС на 1-го реципиента с анемиями составили: эрмассы - 136 (± 51)мл, ЭрМОЛТ- 1520 (+ 367)мл, СЗП - 65 (+ 60)мл, ТК - 20 доз (+ 15). Стоимость ТО этой группы < реципиентов составляет более 12% от общих затрат на ТО ДОГЦ ЧОДКБ и 10% от общих донорских затрат.

Характер и частота постгрансфузнонных реакций и осложнений у пациентов ДОГЦ ЧОДКБ

Анализ проведенной гемокомпонентной терапии у пациентов с заболеваниями крови и опухолями показал, что частота посттрансфузионных реакций и осложнений из года в год остается стабильной - 2,105 ±0,215 % случаев в год (на 5890 трансфузий - 121 реакция): пирогенные реакции -52,07%, аллергические - 45,6%, анафилактические - 2,47% (табл. 9).

Таблица 9.

Постп эансфузионныс реакции и осложнения (1998-2002гт. ДОГЦ ЧОДКБ)

№. виды посттрансфузионных реакций и осложнений абсолютное число % от общего -числа

1 анафилактическая: реакция 3 2,48

2 отек Квинке 9 7,44

3 крапивница 19 15,7

4 аллергический дерматит 27 ■ 22,32

5 лихорадка (в т.ч. с ознобом) 54(7) . 44,63(5,79)

6 головная боль- 6 4,96

7 прочие (боли в животе, рвотадр.) 3 2,48

8 всего N=121 100%

Наибольшее количество посттрансфузионных реакций зарегистрировано

после переливания' ТК(45%) и КП(31 %), что объясняется* технологией изготовления названных ТС, в том числе полидонорством (табл.10).

Таблица 10.

Реактогенность трансфузнонных сред (1998 -2002 гг. в ДОГЦ ЧОДКБ)

№ Наименование Количество посттрансфузионных реакций.

трансфузионной среды абсолютное % от общего

1 Эритроцитная масса. 4 3,3

2 ЭрМОЛТ 17 • 14,05

3 СЗП 9 7,44-

4 ТК 54 44,63

5 кп 37 30,58

6 ЛГФ 0 0

7 Всего N=121 100% -

Замена достаточно реактогенных полидонорских КП и серийного ТК на концентраты АГФ и монодонорский сепараторный ТК, повысит трансфузионную безопасность наших реципиентов за счет «ограничения контактов больного с кровью многих доноров» и более эффективной лейкофильтрации при гравитационной заготовке ТК. Другими мерами повышения безопасности гемотрансфузий являются:

- ограничение показаний к трансфузиям крови;

- использование таких альтернативных методов, как применение эритропоэтина, КСФ, внутривенных иммуноглобулинов;

- применение компонентов крови только после двойной лейкофильтрации;

- заготовка гемокомпонентов гравитационными методами и др. Сравнительный анализ объемов использованных компонентов крови (1998-2002гг. ДОГЦ ЧОДКБ)

Исследованы объемы каждого из использованных компонентов крови, их доля в заместительной терапиии и показатели потребления на одного пациента для разных нозологических групп.

За анализируемый период в центре перелито 6777 доз (338850мл) тромбоконцентрата. Из общего числа реципиентов получили ТК 57,55% (221 ребенок). Выявлена неравномерность объемов потребления ТК: общих -от 2166 до 642 доз и на 1-го реципиента от 26 до 9 доз (17,23 ± 8,56) в год.

Трансфузионная нагрузка ТК на 1-го пациента в разных нозологических группах неравномерна, максимальная при острых лейкозах и минимальная при геморрагических заболеваниях (рис. 6).

Доля реципиентов ТК в разных нозологических группах от 3% при геморрагических заболеваниях до 81% при острых лейкозах (табл. 11).

Рис. 6. Трансфузионная нагрузка тромбоконцентратомна 1-го реципиента в разных

нозологических группах (1998-2002 годы, ДОГЦ ЧОДКБ).

Таблица 11.

Доля реципиентов ТК в нозологических группах (1998-2002годы, ДОГЦ ЧОДКБ)

Нозологическая группа

количество доз (мл) ТК на 1-го больного

% реципиентов, получивших ТК

Острые лейкозы

26,2 дозы (1311 мл)

80,34

АнемииМДС

19,3 дозы (965,5мл)

42,42

Лимфомы

12,69 дозы (634 мл)

48,83

Солидные опухоли

6,6дозы (330,7мл)

52,63

Геморрагич. заболевания'

0,36 дозы (18,18мл)

3,09

. Анализ использования эритросодержащих сред показал, что в нашем региональном центре ЭрМОЛТ преобладает по отношению к эритроцитной массе (9:1). Потребность в эритроцитах для нозологических групп достоверно отличается. Основная часть эритросодержащих сред -.58,23% (261840мл) используется при острых лейкозах, 24,32% (109345 мл) — при анемиях, одинаково - по 8,99% (40430 мл) и 6,75%(30350 мл) - использовано при лимфомах и солидных опухолях, минимум - при геморрагических заболеваниях-1,73% (7780мл) (рис. 7) ,

300000 250000 200000 150000 100000 50000 0

01 острые лейкозы - 58,2%

В анемввн - 24,3 % ,

□лимфомы-9%

□ солидные опухоли - 6,8 %

|||р В геморрагические заболевания -1,7 %

Рис. 7.Объемы потребления эритросодержащих сред в разных нозологических

группах (1998-2002 годы, ДОГЦ ЧОДКБ).

При этом на 1-го больного потребовалось максимальное количество эритросодержащих сред - пациентам с анемиями, МДС и т.д., минимальное -пациентам с геморрагическими заболеваниями (рис. 8).

нагалогнчеекие группы

Рис. 8. Потребление эрнтросодержащнх сред в расчете аа одного реципиента

(1998-2002 годы, ДОГЦЧОДКБ)

Годовые объемы использования ЭрМОЛТ колеблются от 62 330 до 107 820 (85075+ 22745) мл, и количество ЭрМОЛТ на одного реципиента в год - от 663 до 954 (808,5 + 145,5) мл.

Общий объем СЗП' за пять лет составил 142 360 мл (на 422 809,20 рублей - 4,36% от общих затрат на ТО ДОГЦ ЧОДКБ). Ежегодно пациентам ДОГЦ ЧОДКБ переливается от 24 110 до 33 210 (28 270 ± 4 940) мл СЗП, на 1 -го больного 210-283 (246,92 ± 36,73)мл в год.

По объемам СЗП на 1-го реципиента - лидируют пациенты с острыми лейкозами (рис. 9).

нозологические группы

Рис.9. Потребление СЗП ва одного реципиента в разных нозологических группах (1998 - 2002 годы, ДОГЦ ЧОДКБ)

Статистически достоверных отклонений в использовании СЗП по годам- не

выявлено.

Фармакоэковомнческнй анализ трансфузионного обеспечения пациентов ДОГЦ ЧОДКБ с онкогематологическими заболеваниями за 1998-2002 годы.

А. Объемы и структура прямых затрат на приобретение компонентов и препаратов крови для ДОГЦ - ЧОДКБ

Проведенное исследование позволило изучить объемы, стоимость и структуру затрат на гемокомпонентную терапию у пациентов ДОГЦ ЧОДКБ за 1998-2002 годы (табл. 12 и рис. 10)

Таблица 12.

Объемы н стоимость траясфузнонных сред за 1998 -2002 годы (ДОГЦ ЧОДКБ)

наименование ТС объем за 5 лет цена (на31.12.02г.) стоимость % от обшей суммы

Эрмасса 47,110 л ' 704 руб/л 33 165,44 руб 0,34

ЭрМОЛТ . ■ 402,635 л .. 2420 руб/л 974376,70 руб- 10,04

СЗП 142,360 л 2970 руб/л 422 809ДО руб 4,36

КП 8472дозы 396 руб/доза 3354912,00 руб: 34,56

тк 6782дозы 726 руб/доза 4923732,00 руб 50,71

Итого 9708995,30 руб 100

ЁЗтромбокояцентрат Шкриопреципитат

□ ЭрМОЛТ

□ СЗП

Вэритромасса

Рис. 10. Струтура затрат на гемокомвоневты (1998-2002 годы, ДОГЦ ЧОДКБ) В нозологических группах затраты на гемокомпоненты разные (табл. 13).

Таблица 13.

Затраты на ТС в разных нозологических группа (1998-2002гг ДОГЦ ЧОДКБ)_

№ Нозологическая группа Затраты па ТО % от общего из них на 1 б-го

(руб) (руб)

1 Острые лейкозы • 4 140 506.50 43 23 933.57

2 Лимфомы 518 632.04 5 12 061.21

3 Геморрагия, заболевания 3 504 095.54 36 22 153.87

4 Солидные опухоли 1 358 019.56 4 6 281.05

5 Анемии, МДС и др. 1 187 957.70 12 17 730.72

ВСЕГО 9 708 995.34 100 19 653,84

Донорские ресурсы относятся к категории затрат «трудноисчисляемых», поскольку содержат прямые и непрямые медицинские, немедицинские и социальные составные. Затраты'донорских, ресурсов на ТО ДОГЦ за 1998-2002 годы значительны (17801 донор). В-разных группах на 1-го реципиента пришлось от 10 до 57 доноров (34 + 23) (табл: 14).

Таблица 14.

Затраты донорских ресурсов на травсфузионное обеспечение по нозологических группам (за 1998-2002гг, ДОГЦ ЧОДКБ) __

№ нозологическая группа кол-во доноров % от общего на 1-го реципиента (М+т)

1 Острые лейкозы 5903 зз 34+25

2 Лимфомы 737 4 17+13

3 Гемор. заболевания ■ 8880 50 57+47

4 Солидные опухоли 555 3 10+7

5 Анемии и др. 1726 10 25+23

Всего 17801 100 34 + 23

Получены данные о годовых объемах- и стоимости каждой трансфузионной среды (табл. 15).

Таблица 15.

Среднегодовые объемы и стоимость гемокомповентов (1998-2002п\, ДОГЦ

ЧОДК Б)

№ наименование. ТС объем (мл, дозы) стоим ость(руб.)

1 Эритромасса 9422мл 6 633.10

2 ЭрМОЛТ 80 527мл 194 875.34

3 СЗП 28 472 мл 84 561.84

4 ТК >356,5 доз 984 819.00

5 КП 1694,5 доз 670 824.00

Итого - 1941713.24

Для прогнозирования потребностей и ожидаемых затрат регионального детского специализированного центра на гемотрансфузионные среды была разработана организационная модель (рис.-11)

Рис. 11. Организационная модель- прогнозирования объемов и- стоимости-трансфузнонного. обеспечения • регионального • • • детского. онкогематологического: стационара. , .

Определить прогнозируемые затраты можно по следующей формуле: 3А«3,хН х к, где:

3 рби - Затраты общие 3 ср - среднегодовые затраты.

к - коэффициент инфляции, N - количество лет.

Таким образом можно определить ожидаемые затраты на трансфузионные среды на любой промежуток времени.

Б. Фармакоэкономическое обоснование внедрения «сепараторного» тромбоконцентрата с помощью «анализа минимизации затрат»

В настоящее время изготовление ТК может проводиться разными методами. В этой связи был проведен фармакоэкономический анализ минимизации затрат «традиционного» ТК и ТК, изготавливаемого с помощью сепаратора клеток крови.

В первую очередь изучены их качественные характеристики. Для'наших пациентов региональная станция переливания крови готовит ТК методом последовательного центрифугирования свежезаготовленной

консервированной крови от рандомизированных доноров. Доза такого концентрата объемом 50 мл должна содержать 55 млн тромбоцитов, с витальностью максимально 72 часа. От 1-го донора получают - на 1 дозу ТК стоимостью 726 рублей. После получения результатов всех анализов, по существующим требованиям ТК выдается для трансфузии реципиенту только на третьи сутки. Витальность кровяных пластинок в таком концентрате минимальна, что отрицательно сказывается на их терапевтической эффективности. Дозируется ТК из расчета 50-70млн тромбоцитов на 10кг массы тела (или 5мл на кг массы). Таким образом, каждый реципиент получает полидонорский материал со сроком «жизни клеток около суток, и переливать его можно после проведения процедуры индивидуального подбора по каждой дозе и только через лейкоцитарные фильтры (стоимостью не менее 20 долларов каждый).

Гравитационная методика позволяет на сепараторе клеток крови от 1-го донора за 1 процедуру получить от 400 до 700 мл с витальностью 120 часов, высокочистых и минимально контаминированных лейкоцитами. Стоимость расходных материалов для получения такого количества тромбоцитов около 210 долларов. При этом в 10 раз уменьшается потребность в донорах, анализах, сокращается количество трудозатрат, необходимость в дополнительном использовании лейкоцитарных фильтров, значительно

уменьшается- риск аллоиммунизации и. заражения. трансфузионными инфекциями.

Для наглядности можно рассмотреть случай: больная М.С., 1г. 4 мес, поступила в отделение со сверхтяжелой формой приобретенной-апластической анемии. При. проведении лечения, иммуносупрессивными, препаратами больная нуждалась в заместительной терапии ТК на протяжении целого месяца. За это время она получила 2 трансфузии ЭрМОЛТ и 20 трансфузий ТК по 2 дозы (всего 40 доз). Это был материал от 42 доноров. При использовании сепаратора клеток крови достаточно было бы материала всего 6 доноров.

Традиционный ТК, перелитый пациентке с использованием лейкофильтров без учета непрямых медицинских затрат (на анализы, выбраковку и прочее) стоит 1408 долларов, а расходные материалы на получение 6 эквивалентных им по количеству сепараторных доз стоят 1260 долларов. Эти суммы не учитывают трудозатраты, стоимость реактивов для проведения анализов, риск всевозможных реакций, ранних и поздних осложнений; сроков пребывания в стационаре, стоимость донорских затрат и т.д., что явно не прибавляет преимуществ «традиционному» ТК.

При сопоставимых стоимостных характеристиках преимущества сепараторной методики в таких аспектах, как качество, сопутсвующие затраты, потребность в донорских» ресурсах, лечение гемотрансфузионных реакций и осложнений - очевидны.

В.' Фармакоэкономическое < обоснование замены КП на концентраты АГФ при лечении детей с гемофилией А с помощью «анализа полезности затрат».

Высоко затратным по донорским и денежным ресурсам, элементом гемокомпонентной заместительной терапии является КП в лечении больных гемофилией А. Проводился сравнительный анализ КП и АГФ: использованные объемы, прямые затраты на оба препарата, динамика некоторых отражающих

качество жизни больных показателей, различия в объемах сопутствующих (косвенных) затрат.

Стратификация пациентов с гемофилией А по степени тяжести до 2003 года проводилась только в соответствии с клиническими критериями. Так 82% пациентов стационара ДОГЦ ОДКБ с гемофилией-А были отнесены к тяжелой форме заболевания. Среди причин госпитализации преобладают тяжелые, иногда угрожающие жизни больных состояния (табл. 16).

Таблица 16.

Структура причин госпитализации больных .гемофилией А (1998-2002 годы ДОГЦ ЧОДКБ)_

11ричина госпитализации

% от общего числа

Кровотечения (в т.ч. стоматологические)

35

Гемартрозы

49

Кровоизлияния в ЦНС

Другие причины

14

Всего

100

Объем вводимых пациентам препаратов напрямую зависит от тяжести-геморрагических проявлений. За пять лет детям с гемофилией А перелито 8570 доз КП на сумму 3 393 720 рублей. Трансфузионная нагрузка на 1-го пациента составила от 5 до 397 (59,85 + 17,05) доз КП в год. Это был трансфузионный материал от соответственного числа доноров (табл. 6). (Зависимость доза/масса тела пациета не изучалась).

С 2000 года заместительная терапия стала частично выполняться концентратами- АГФ, в связи с этим среднее пребывание больных с гемофилией А в стационаре сократилось с 13 до 8 суток (табл. 17).

, . Таблица 17.

Показатели год пребывания в стацион кол-во больных таре чодкб больных гемофиз количество-' ' госпитализаций - ией А (1998-2002гт) среднее пребывание

1998 26 71 12,9

1999 • 31 81 12,9

2000 29 71 10,5

2001 20 ' 74' 7,4"

2002 25 74- 8,4

М±т 25,5 ±5,5 76 ± 5: 10,15 ±2,75

Наметилась тенденция к. уменьшению числа, детей с угрожаемыми жизни проявлениями кровоточивости, что объясняется более ранним началом

заместительной терапии «по экстренным показаниям» на дому, Дети, которые имеют возможность, получать АГФ, стали - гораздо реже поступать в стационар, так как при. нетяжелых и среднетяжелых геморрагических. проявлениях получают лечение на дому.

За 2002 год в стационаре и амбулаторно 26-ти детям с гемофилией А было перелито 120 доз АГФ (57доз по 250ед, 39доз по 480ед, 24 доза по 500ед).

На 1 среднюю дозу АГФ пришлось 375ед:

(250ед х 57 + 480ед х 39 + 500ед х 24): 120 = 375ед

Количество доз АГФ на 1-го больного за 2002 год - 4,6 (с зачетом амбулаторно введеных):

Для оценки эквивалентности доз заместительной терапии КП и

концентратами АГФ VIII разработана оригинальная формула: 1 доза (средняя) АГФ = ((VI-У2): У3) доз КП, где

V - Среднегодовое количество доз КП на одного больного 1998-1999 гг., когда еще не использовались концентраты АГФ,

У 2 - Среднегодовое количество доз КП на одного больного в 2002 г., когда концентраты ЛГФ использовались в наибольшем количестве,

V} - Среднегодовое количество доз АГФ на одного больного за 2002 год.

1 доза АГФ = (75 - 42): 4,6 1 доза АГФ= 7,2 доз КП

Расчет, проведенный' по- формуле, доказывает эквивалентность по эффективности 1 дозы АГФ (375 ед) и 7,2 доз (504ед) КП.

Доза криопреципитата, содержащая .70ед стоит 396 рублей (без учета расходных материалов, медицинского обслуживания, стоимости койко/дня, донорских затрат, сопутствующего лечения, обследования и т.п.). Стоимость 1ед АГФ - 03 доллара (9 рублей). Сопоставляя рассчитанную эффективность . и стоимость, получаются следующие результаты:

- 1 флакон АГФ УШ (480ед.) стоит 4320 рублей, а соответствующий ему по эффективности КП (9,2 доз) стоит 3643 рубля;

- 1 флакон АГФ УБ1 (250ед) стоит 2250 рублей, а соответствующий ему по эффективности КП (4,6 дозы) стоит 1821,6 рубля.

Прямые затраты на эквивалентные по эффективности дозы отличаются всего на 20%. Кроме того в стоимость КП нужно включить все непрямые и нематериальные затраты» Они - обусловлены многими недостатками этого метода заместительной терапии, за счет которых лечение криопреципитатом. ложно выглядит- рентабельным. Оценить в рублях многочисленные сопутствующие КП затраты трудно.

Мощности региональных станций переливания, потребляя значительные донорские ресурсы, выполняют социальный заказ по производству КП и СЗП, что фактически уже не отвечает интересам пациентов. Перевод производственной трансфузиологии на изготовление отечественных концентратов факторов свертывания экономически обоснован и является насущным требованием современности.

Анализ выявил опережающее снижение потребления КП по сравнению с менее интенсивными темпами прироста использования. АГФ, что свидетельствует о более высокой клинической эффективности последнего.

Специалисты, больные гемофилией и их родители уже оценили все преимущества использования концентратов АГФ. Проведенное исследование стало одним из отправных моментов для создания региональной программы оказания помощи больным гемофилией Выводы

1. Более половины впервые госпитализированных пациентов ДОГЦ ЧОДКБ (52%) с онкогематологическими заболеваниями нуждаются в заместительной терапии компонентами и препаратами крови, как неотъемлемой части сопроводительной терапии.

2. В Детском онкогематологическом центре ЧОДКБ для заместительной терапии за последние 5 лет использованы следующие трансфузионные среды: эритромасса - 47110 мл, ЭрМОЛТ - 402635 мл, СЗП - 142360 мл,

тромбоконцентрат- 339100 мл (6782 дозы), криопреципитат - 169440 мл (8472 дозы), ЛГФ VIII- 87 доз, АГФ IX- 45доз.

3. В выделенных нозологических группах наибольшее количество трансфузионных сред потребляют пациенты с острыми лейкозами. (32% от всех реципиентов). На них приходится 56% использованной эритромассы, 58,5% - ЭрМОЛТ, 56,4% - СЗП, 67,3% -ТК, 43% - от общих затрат на ТО ДОГЦ..

4. Затраты на компоненты и препараты крови за исследуемый' период составили 9 708 995 рублей, по 1 941 799 рублей в год и по- 19 654 рубля на. одного среднего реципиента.

5. Стоимость гемокомпонентного лечения на одного больного в год по -нозологическим группам составила: при острых лейкозах - 23 933 руб., при. геморрагических заболеваниях — 22 153 руб.; при анемиях (и др.) —17 730 руб., при лимфомах- 12 061 руб., при солидных опухолях- 6 281 руб.

6. Пациенты регионального ДОГЦ получили препараты и компонеты крови, заготовленные от 17 845 доноров (на 1-го реципиента пришлось по 36 доноров). Наибольшее «полидонорство» наблюдалось в группах геморрагических заболеваний и острых лейкозов. Эти реципиенты составили группу высокого риска по развитию посттрансфузионных осложнений.

7. Фармакоэкономическими методами, обоснована- целесообразность внедрения в работу регионального ДОГЦ ЧОДКБ новых достижений производственной трансфузиологии:

- заготовки ТК с помощью сепаратора клеток крови.

- замены КП на концентраты антигемофильных факторов.

8. Разработанная, методика прогнозирования позволяет рассчитывать предполагаемые затраты объемов и стоимости трансфузионной составляющей сопроводительной терапии у детей с онкогематологическими заболеваниями. В ближайшие пять лет потребуется более 10 миллионов рублей на закупку компонентов и препаратов крови для ДОГЦ ЧОДКБ

Практические рекомендации

Проведенный анализ объемов и стоимости' трансфузионного; обеспечения позволяет планировать необходимые затраты с учетом изменений' нозологической структуры больных на разные временные промежутки.

Проведенный фармакоэкономический анализ использования-криопреципитата, концентратов антигемофильного фактора- и тромбоконцентрата создает предпосылки для технологических изменений-службы крови и улучшения качества трансфузионного обеспечения детей с онкогематологическими заболеваниями. Расчеты доказали, что переход на препараты концентратов АГФ для общества выгоден с экономической, медицинской и социальной точек зрения на лечение больных гемофилией.

Применение гравитационной методики заготовки тромбоконцентрата повышает безопасность реципиентов и качество заместительной терапии.

Обе новые методики заместительной терапии значительно сокращают «контакты больных детей с кровью большого числа доноров», что особенно актуально в условиях ограниченных материальных идонорских ресурсов. Список опубликованных научных работ.

1. Спичак И. И., Менх В. И., Кемайкин В. М., Астапкевич Л. А. Мегалобластная анемия Имерслунд - Грасбека у ребенка.- Сб. научных работ Новосибирской ГМА. - Новосибирск, 1993. — с.57.

2. Башарова Е. В., Жуковская Е. В., Берлинсон М. Я., Русанова Н. Н, Спичак И.И., ВохминцевА.В., Глазырина Н.И., Лясковская Н.В., Богданова В.Ф., Волегова Н.Ю. Результаты лечения пациентов Областного детского онкогематологического центра по современным протоколам интенсивной полихимиотерапии. - В сб. «Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей».-Челябинск, 1996.-С.2-3.

3. Башарова Е. В., Берлинсон М. .Я., Жуковская Е. В.', Спичак И. И.,

Лясковская Н. В., Богданова В.Ф., Глазырина Н. И. Результаты лечения детей с неходжкинскими лимфомами по Программе BFM-NHL-90(M). - Сб. научных трудов участников конференции по противоопухолевой терапии. — М.,1996.- С.45.

4. Жуковская Е. В., Башарова Е. В., Берлинсон М. Я., Русанова Н. Н, Спичак И. И., Глазырина Н. И., Лясковская Н. В., Богданова В.Ф., Волегова Н.Ю. Гепатит - как осложнение интенсивной химиотерапии у детей, получающих лечение по Протоколу ALL- BFM -90 (М). - В сб. «Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных опухолей». — Челябинск, 1996.-С. 21-23.

5. Спичак И. И., Жуковская Е. В., Руди А. А. Современные подходы к заместительной терапии у пациентов с врожденными. коагулопатиями. -

Сб. научных трудов- Международной! научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкогематологии», посвященной 10-летию Казахского Республиканского ДОГЦ.- Алматы, 2003.- С. 88-89.6. Спичак И. И., Жуковская Е. В., Предеина Н. С, Налетова Н. И. Иммуноглобулин, как средство'заместительной терапии. - Intrnational J. on immunology reabilitation, 2003, T5,№2, - с. 172.

7. Спичак И. И., Руди А. А., Пешикова М. В. Профилактика гепатита В у пациентов с онкогематологической патологией. — Сб. «1-ая Итоговая научно-практическая конференция молодых ученых» - Челябинск, 2003. - С. 109-111.

8. Spichak I., Basharova Y., Zhukovskaya Y., Rudy A. Application of erythropoietin in the treatment of acute lymphoblastic leukemia in patient of Jehovah's Witnesses persuasion. - Abstracts of Russian-Norwegian conferense in hematology. - Saint - Petersburg, 2003. - P. 129 - 130.

9. Спичак И. И., Предеина Н. С, Жуковская Е. В., Башарова Е. В. Некоторые аспекты заместительной терапии тромбоцитопений в практике регионального детского онкогематологического центра ЧОДКБ. - Сб. научных трудов V съезда врачей Челябинской области. - Челябинск, 2004. - С. 77 - 80.

10. Спичак И. И., Предеина Н. С, Коваленко С. Г., Жуковская Е. В., Башарова Е. В, Налетова Н/ И., Летягин Е. И., Волосников Д. К. Трансфузионное обеспечение как важная часть сопроводительной терапии в лечении детей с онкогематологическими заболеваниями. - Сб. «П-ая Итоговая научно-практическая конференция молодых ученых» - Челябинск, 2004.-С. 81-83.

11. Спичак И. И., Руди А. А., Сабирова А. В., Жуковская Е. В., Налетова Н.И. Современные аспекты диспансеризации детей с онкогематологическими заболеваниями в Челябинской области. - Сб. «П-ая Итоговая научно-практическая конференция молодых ученых» - Челябинск, 2004. - С. 83- 86.

Список сокращений АА - апластическая анемия АГФ - концентрат антигемофильного фактора ВК - врожденные коагулопатии ГУ - Государственное учреждение ДОГЦ - детский онкогематологический центр ИТП - иммунная тромбоцитопения КП - криопреципитат КСФ - колониестимулирующий фактор ЛХ - Лимфома Ходжкина НХЛ - неходжкинская лимфома МДС - миело-диспластический синдром ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ОМЛ - острый миелобластный лейкоз ОСПК - областная станция переливания крови ПХТ - полихимиотерапия СЗП - свежезамороженная плазма ТК - тромбоконцентрат ТО - трансфузионное обеспечение

ТС- трансфузионныесреды ЧОДКБ - Челябинская областная детская клиническая больница ХМЛ - хронический миелолейкоз

ЭрМОЛТ-эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами.

»-8060

Актуальность проблемы

Трансфузионное обеспечение является важной составляющей комплексного лечения пациентов с опухолями, гемобластозами и другими заболевниями крови. Трудно переоценить значение трансфузионной составляющей для осуществления интенсивной высокодозной полихимиотерапии. Кроме того, трансфузионная терапия является базисной для пациентов с геморрагическими заболеваниями. Анализ эффективности, объемов, стоимости трансфузионной поддержки новых технологий необходим для оптимизации лечебной работы и адекватного планирования развития практической онкогематологии. Экспертный анализ состояния педиатрической трансфузионной службы в ряде стран Европы, проведенный Европейским советом по трансфузиологии (Todd А), выявил повсеместно растущий интерес к педиатрической трансфузиологии [107].

Объемы, значимость адекватности проведения и планирования трансфузионной помощи в Детском онкогематологическом центре (ДОГЦ) Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ) поступательно возрастают с 1992 года, когда стали внедряться международные протоколы высокодозной интенсивной полихимиотерапии (BFM-ALL(M), BFM-AML(M), BFM-NHL(M), MB, NB, DAL, SIOP, MAKEI и др.). Применение новых прогрессивных технологий закономерно потребовало серьезного усовершенствования сопроводительной и массивной заместительной терапии. Это позволило не только улучшить качество жизни пациентов во время лечения, но и проводить высокодозную химиотерапию в интенсивном режиме без сокращения доз и удлинения интервалов. Полноценная трансфузионная поддержка химиотерапевтических программ стала оказывать существенное влияние на эффективность лечения и на прогноз для жизни и выздоровления пациентов ДОГЦ.

Изучение фармакоэкономических аспектов в последние годы все шире входит в практику работы органов здравоохранения. Оценка экономических затрат на проведение различных методов лечения в самых разных областях медицины (в том числе и в педиатрии, гематологии, онкологии) является сновой для планирования и финансирования. Учитывая накопленный в ДОГЦ ЧОДКБ опыт оказания высокоспециализированной помощи детям в соответствии с международными стандартами, стало необходимым провести анализ методик, объемов и стоимости трансфузионного обеспечения, определить перспективы внедрения новых достижений клинической и производственной трансфузиологии в практику ДОГЦ.

Цель и задачи исследования Целью исследования было улучшение качества трансфузионного обеспечения детей в ходе лечения онкогематологических заболеваний. Задачи исследования: изучить объемы, структуру и стоимость гемокомпонентной терапии в основных нозологических группах реципиентов; определить объемы и структуру затрат на трансфузионное обеспечение у пациентов ДОГЦ с различными злокачественными новообразованиями и заболеваниями крови за период с 1998 по 2002 год ; провести сравнительный анализ некоторых применяемых методик заместительной терапии компонентами и препаратами крови; фармакоэкономическими методами обосновать целесообразность внедрения в работу ДОГЦ ЧОДКБ таких современных достижений производственной трансфузиологии, как концентраты антигемофильных факторов и гравитационная методика получения тромбоконцентрата; разработать организационную модель прогнозирования объемов и стоимости трансфузионной составляющей для специализированного детского онкогематологического центра.

Научная новизна Научная новизна проведенного исследования состоит в том, что впервые сделана комплексная оценка трансфузионного обеспечения пациентов регионального центра детской онкогематологической патологии. Произведен анализ объемов, структуры и стоимости гемотрансфузионной терапии за 5 лет (19982002гг.).

Впервые в практике многопрофильной детской клиники апробированы методики фармакоэкономического анализа для оценки применяемой заместительной терапии и обоснования внедрения новых технологий.

Практическая значимость Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что полученные данные позволили разработать методологические подходы для анализа трансфузионного обеспечения регионального детского онкогематологического центра.

Исследование привело к организационным изменениям в работе и оснащении ДОГЦ ЧОДКБ. Рекомендации нашли применение в практике ДОГЦ, послужили основой для разработки перспективного плана по трансфузионной службе ЧОДКБ.

Данные, полученные настоящим исследованием, могут быть использованы в планировании оснащения и перспектив развития аналогичных региональных детских онкогематологических центров.

Внедрение результатов Результаты исследования привели организационным и структурным изменениям в работе и оснащении Челябинского детского онкогематологического центра.

Фармакоэкономическими методами обоснованы применение концентратов антигемофильного фактора и внедрение сепараторных методик заготовки препаратов крови. Для онкогематологии ЧОДКБ приобретен сепаратор клеток крови «GAMBRA» и оборудуется кабинет гравитационной хирургии.

По результатам проведенного исследования разработана областная программа амбулаторной помощи детям с врожденными коагулопатиями.

Структура и объем работы Результаты проведенного исследования изложены в диссертационной работе объемом 147 страниц компьютерного текста. Диссертация включает введение, 3 главы, заключение, выводы, список использованной литературы (191 источников) и 37 приложений, иллюстрирована 30 таблицами, 21 рисунком.

Выводы

1. Более половины впервые госпитализированных пациентов ДОГЦ ЧОДКБ (52%) с онкогематологическими заболеваниями нуждаются в заместительной терапии компонентами и препаратами крови, как неотъемлемой части сопроводительной терапии.

2. В Детском онкогематологическом центре ЧОДКБ для заместительной терапии за последние 5 лет использованы следующие трансфузионные среды: эритромасса - 47110 мл, ЭрМОЛТ - 402635 мл, СЗП - 142360 мл, тромбоконпептрат - 339100 мл (6782 дозы), криопреципитат - 169440 мл (8472 дозы), АГФ VIII-87 доз, АГФ IX- 45 доз.

3. В выделенных нозологических группах наибольшее количество трансфузионных сред потребляют пациенты с острыми лейкозами (32% от всех реципиентов). На них приходится 56% использованной эритромассы, 58,5% - ЭрМОЛТ, 56,4% - СЗП, 67,3% -ТК, 43% - от общих затрат на ТО ДОГЦ.

4. Затраты на компоненты и препараты крови за исследуемый период составили 9 708 995 рублей, по 1 941 799 рублей в год и по 19 654 рубля на одного среднего реципиента.

5. Стоимость гемокомпонентного лечения на одного больного в год по нозологическим группам составила: при острых лейкозах -23 933 руб., при геморрагических заболеваниях - 22 153 руб., при анемиях (и др.) - 17 730 руб., при лимфомах - 12 061 руб., при солидных опухолях - 6 281 руб.

6. Пациенты регионального ДОГЦ получили препараты и компонеты крови, заготовленные от 17 845 доноров (на 1-го реципиента пришлось по 36 доноров). Наибольшее «полидонорство» наблюдалось в группах геморрагических заболеваний и острых лейкозов. Эти реципиенты составили группу высокого риска по развитию посттрансфузионных осложнений.

7. Фармакоэкономическими методами обоснована целесообразность внедрения в работу регионального ДОГЦ ЧОДКБ новых достижений производственной трапсфузиологии: заготовки ТК с помощью сепаратора клеток крови и замены КП на концентраты антигемофильных факторов.

8. Разработанная методика прогнозирования позволяет рассчитывать предполагаемые затраты объемов и стоимости трансфузионной составляющей сопроводительной терапии у детей с онкогематологическими заболеваниями. В ближайшие пять лет потребуется более 10 миллионов рублей на закупку компонентов и препаратов крови для ДОГЦ ЧОДКБ.

Практические рекомендации Проведенный анализ объемов и стоимости трансфузионного обеспечения позволяет планировать необходимые затраты с учетом изменений нозологической структуры больных.

Проведенный фармакоэкономический анализ использования криопреципитата, концентратов антигемофильного фактора и тромбоконцентрата создает предпосылки для технологических изменений службы крови и улучшения качества трансфузионного обеспечения детей с онкогематологическими заболеваниями.

Расчеты доказали, что переход на препараты концентратов АГФ для общества выгоден с экономической, медицинской и социальной точек зрения на лечение больных гемофилией.

Обоснованный фармакоэкономически переход на гравитационную и заготовку тромбоконцентрата повышает безопасность реципиентов и качество заместительной терапии. Обе новые методики заместительной терапии значительно сокращают «контакты больных детей с кровью большого числа доноров», что особенно актуально в условиях ограниченных материальных и донорских ресурсов.

Заключение

Трансфузионное обеспечение является важной составляющей сопроводительной терапии в ходе лечения пациентов с опухолями, гемобластозами и другими заболевниями крови.

Экспертный анализ состояния педиатрической трансфузионной службы в ряде стран Европы, проведенный Европейским советом по трансфузиологии, выявил повсеместно растущий интерес к педиатрической трансфузиологии. Современная трансфузиология - наука комплексная, состоит из теоретического, клинического и производственного разделов. Она включает в себя ряд разделов из смежных наук, пользуется их достижениями и методиками, разрабатывает свои специфические методы. Клиническая трансфузиология в настоящее время базируется на принципах целенаправленной заместительной компонентной гемотерапии.

Трудно переоценить значение трансфузионной составляющей для осуществления интенсивной высокодозной полихимиотерапии. Кроме того, трансфузионная терапия является основной патогенетического лечения пациентов с геморрагическим заболеваниями.

Объемы трансфузионной помощи в Детском онкогематологическом центре Челябинской областной детской клинической больницы поступательно возрастали с 1992 года, когда стали внедряться международные протоколы высокодозной интенсивной полихимиотерапии. Применение новых прогрессивных технологий закономерно потребовало массивной заместительной терапии. Полноценная трансфузионная поддержка химиотерапевтических программ оказывает существенное влияние на эффективность лечения, прогноз для жизни и выздоровления пациентов ДОГЦ. Учитывая накопленный опыт, назрела необходимость провести анализ методик, объемов и стоимости трансфузионного обеспечения, определить перспективы внедрения новых достижений клинической и производственной трансфузиологии в практику ДОГЦ.

Научная новизна проведенного исследования состоит в том, что впервые сделана комплексная оценка трансфузионного обеспечения пациентов регионального детского онкогсматологического центра. Впервые апробированы методики фармакоэкономического анализа для оценки работы регионального центра по гемокомпонентной терапии как части сопроводительной терапии в лечении детей с онкогематологическими заболеваниями. Оценка экономических затрат на проведение различных методов лечения в самых разных областях медицины является основой для планирования и финансирования.

В исследование были включены больные с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями, получившие во время лечения в стационаре гемокомпоненгную заместительную терапию. Ими стали впервые госпитализированные пациенты онкогематологического центра Челябинской областной детской клинической больницы в возрасте от 0 до 15 лет (медиана - 6 лет).

Ретроспективно собраны и проанализированы данные с 1.01.98г по 31.12.02г. За этот период 494 пациента стали реципиентами компонентов крови, т.е. получили 1 и более трансфузий, при этом их среднегодовая численность была - 99 ± 14. Они составили 52 % от всех впервые госпитализированных в году пациентов.

В качестве компонентов донорской крови для пациентов ДОГЦ используются следующие трансфузионные среды: эритроцинарная масса, ЭрМОЛТ, СЗП, тромбоконцентрат, криопреципитат VIII фактора. Компоненты крови, изготавливаемые по пластикатным технологиям на ОСГ1К, упакованы в гемоконы, каждый гемокон содержит монодонорский материал.

Учитывая некоторые особенности трансфузионной нагрузки при различных заболеваниях, по нозологическому принципу реципиенты были разделены на пять групп. Самыми крупными оказались группы острых лейкозов и геморрагических заболеваний. Остальные три группы были примерно одинаковыми по количеству реципиентов препаратов и компонентов крови.

В данном исследовании сделан комплексный анализ трансфузионного обеспечения сопроводительной терапии пациентов регионального детского онкогематологического центра. Проведен анализ объемов и структуры потребления ТС, трансфузионной нагрузки на одного реципиента в каждой нозологической группе. В результате обобщения материала получены данные по общим объемам использованных ТС, их структуре, динамике потребления. Сделан анализ прямых затрат на ТО ДОГЦ ЧОДКБ по нозологическим группам, гемокомпонентам, донорским ресурсам.

За 5 лет 494 пациентам проведено 5890 трансфузий, по 1138 трансфузий в год, и по 11,5 трансфузий на 1-го больного. За это время дети получили материал от 17845 доноров, на одного реципиента приходится более чем 36 доноров.

Общая стоимость компонентов крови, перелитых в ДОГЦ ЧОДКБ за пять лет, составила сумму 9 708 995,30 рублей, по 19 653,84 рубля на 1-го среднего реципиента, и в среднем по 1 947 799,06 рублей в год. Из общей суммы 0,34% было затрачено на эритромассу, 4,36 % - на препараты плазмы, 10,04% - на ЭрМОЛТ, 34,56% - на криопреципитат, 50,71% - на тромбоконцентрат.

Самым затратным из компонентов крови оказался тромбоконцентрат. Для лечения геморрагических проявлений тяжелых тромбоцитопений пациентам было перелито 6 777 доз (338 850мл) ТК. Его получили только 57,55% (221 ребенок) из общего числа реципиентов. Выявлена неравномерность среднегодовых объемов потребления общих и на 1-го больного. В нозологических группах больные по-разному нуждались в ТК. Наиболее интенсивно получали ациенты из группы острых лейкозов (более чем 82%), а меньше всех - пациенты с геморрагическими заболеваниями (0,7%). При этом количество доз ТК на одного реципиента соответственно при острых лейкозах также самое большое. А при сравнении групп апластических анемий и опухолей обнаружено, что при опухолях тромбоциты переливались чаще, но в количествах, в три раза меньших, чем при аплазиях.

По причине преимущественных затрат материальных и донорских ресурсов, в ходе исследования проведен сравнительный фармакоэкономический анализ «минимизации затрат» использования двух разновидностей тромбоконцентрата приготовленного методом последовательного центрифугирования и методом тромбоцитафереза). Получены данные о преимуществе «сепараторного ТК» по качественным и затратным (прямые, непрямые медицинские и донорские) характеристикам. Результатом этого раздела исследования стало проведение мероприятий по созданию кабинета гравитационной хирургии для нашего ДОГЦ и закупка сепаратора клеток крови.

Сравнивая объемы использованных эритросодержащих сред, можно констатировать, что в нашем региональном центре преимущественно используется ЭрМОЛТ. Необходимость в трансфузиях эритросодержащих сред при лечении опухолей и заболеваний крови разная. Основная часть их - 58% используется в лечении острых лейкозов, 24% перелито пациентам из группы анемий, примерно одинаково по 9% и 7% использовано в лечении лимфом и солидных опухолей (соответственно 40430мл и 33500 мл), при геморрагических заболеваниях - 1,73% от общего объема. На одного реципиента больше всего эритросодержащих сред потребовалось пациентам из группы анемий, меньше всего — пациентам с геморрагическими заболеваниями.

Годовые объемы ЭрМОЛТ колеблются от 62 330мл до 107 820мл, расчетный среднегодовой объем - 80 527мл. Количество ЭрМОЛТ на одного реципиента по годам колебалось от 663 мл до 954мл, среднее количество на одного реципиента составило 810 мл в год.

Свежезамороженная плазма составила 4,36% от общих затрат ( 422 809,20 руб.). Общий объем СЗП за пять лет составил 142 360 мл, от 24 110 до 33 210 мл, среднее - 28 427 мл в год. На одного пациента-реципиента приходится от 210 до 283мл СЗП, в среднем -260,59мл в год. Учитывая общее количество трансфузий СЗП и затраты донорских ресурсов - 732 за пять лет, по 147 в год.

Криопреципитат VIII фактора свертывания, как препарат специфичный, применялся только для заместительной терапии у больных с гемофилией А. Всего использовано 8472 дозы КП на сумму 3 354 912,00 рублей. С 2000 года КП стал частично замеяться на концентраты АГФ. Это обстоятельство привело к значительным изменениям некоторых показателей качества жизни пациентов. Фармакоэкономический анализ показал, что разница стоимости эквивалентных по эффективности доз КП и АГФ составляет всего 20% от общей суммы. Однако при рассмотрении сопутствующих этим препаратам VIII фактора пользы/вреда, получены данные о ложной рентабельности терапии криопреципитатом засчет неучтенных непрямых медицинских и немедицинских затрат. Главная причина, по которой следует отказаться от теперешних объемов использования КП - это «полидонорство», существенно влияющее на безопасность пациентов. Проработка этого раздела послужила началом создания региональной программы амбулаторной помощи детям с гемофилией.

Данные, полученные настоящим исследованием, могут быть использованы для планирования перспектив развития и оснащения других аналогичных региональных детских онкогематологических центров. Целью нашего исследования было улучшение качества трансфузионного обеспечения детей в ходе лечения онкогематологических заболеваний.