Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансфузионная терапия и парентеральное питание в хирургическом лечении больных распространенными и осложненными формами туберкулеза



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

НЕВЕНГЛОВСКИЙ Игорь Емельянович

УДК 616-0025-0.89.06:615.38

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМИ И ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.27 — хирургия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛШСКВА — 1989

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Я. В. К а к и те л а ш в и л и

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор А. П. К у з ь м и ч е в Доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина

Ведущая организация — Московский клинический областной научно-исследовательский институт им. М. Б. Владимирского.

Защита состоится « _ 1990 года

в « » часов на заседании Специализированного совета

Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза МЗ СССР по адресу: 107564, Москва, Яузская аллея, 2, ЦНИИТ МЗ СССР.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза МЗ СССР.

Автореферат разослан « ■» _1990 года.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор -В. А. 'Фирсова

РОССИЙСКАЯ _ 3 _

>СУДЛРСТВЕННЛ;. дирАгапгашюсть проблемы.Одной из основных задач современной

фтизиохирургии является расширение операбельности и повышение эффективности лечения больных распространенным и осложненным туберкулёзом различной локализации - наиболее опасного в эшдешо-логическом отношении контингента больных.

Главными причинами,сдерживающими хирургическую активность, являются большое число осложнений послеоперационного периода и высокий процент летальности при проведении обширных и травматичных операций / Л.К.Богуш и В.Н.Наумов,1979;А.Г.Хомвнко,1980; Л.11.Рымко,1982;М.И.Перельман с соавт.1987;В.и.Стрельцов,1987/.

Значительное место среди причин вышеуказанных осложнений занимают выраженные нарушения гомеостаза и метаболизма,являющиеся постоянными синдромами тяжёлых форм туберкулеза. Для рашире ни я операбельности больных,снижения анестезиологического и операционного риска,наряду с высокой кваш.„икацизй фтизиохирургов,использованием оптимального антибактериального лечения,обязательна доопе-рационная коррекция ряда осложнений основного и сопутствующих заболеваний.Не мзныпее значение имеют предупреждение срыва репарации,коррекция нетипичных сдвигов гомеостаза в послеоперационном периоде /И.П.Савоничева,1979;Ю.Н.Еилин,Р.В.Бенидзе,1988/.

Насущная необходимость и актуальность разрабатываемой проблемы объясняется совокупностью рада взаимообусловленных факторов. У больных туберкулёзом длительная лихорадка и интоксикация ведут к нарушению гомеостаза и метаболизма.Повышение основного обмена сопровождается усиленным распадом собственных запасов с истсденлем жировых,гликогенных и белковых резервов.Присоединявщиеся нарушения функции желудочно-кишечного тракта приводят к ослаблению ферментативной способности,всасывания и усвоения питательных веществ.

На этом фоне,несмотря на успехи в разработке диет для энтерального питания /И.О.Лорие,1957;М.И.Певзнер,1Э58;И.М.Бузник,1978/ они не в состоянии уменьшить катаболические процессы,выраженность которых ведёт к прогрессировали» процесса,что в конечном итоге неблагоприятно отражается на исходе основного заболевания.

Применяемые методы патогенетической терапии /гемотрансфузии, введение крулно-дисперстных белков/ стабилизируют процесс лишь к 4-6 месяцу.дорогие по себестоимости,требуют дополнительных затрат организма для своей ассимиляции.Отсутствие стабилизации специфического процесса,либо его неуклонное прогрессирование у больных туберкулёзом во многом объясняется взаимоотягощающими факторами: выраженная интоксикация,лёгочно-сердечная недостаточность»нарушение функции важнейших органов и систем,лекарственная болезнь и ус-, тойчивость микрофлоры,сопутствующие заболевания,хроническая почечная недостаточность у больных туберкулёзом мочевой системы,глубокие метаболические нарушения.невозможность их коррекции обычными методами лечения.Выжидательная тактика приводит к ещё более выраженным, а иногда необратимым изменениям.

Несмотря на наличие многочисленных публикаций по патогенетической терапии у больных туберкулёзом,нет единой тактики трансфузион-' ной терапии у больных распространенным и осложненным туберкулезом на всех этапах лечения.Исследования разрозненны и касаются какого то одного этапа или синдрома нарушений.Нет работ,в которых были бы представлены во взаимосвязи все нарушения гомеостаэа и метаболизма.Вопросам парентерального питания посвящены единичные публикации с противоречивыми результатами применения.

Поотому,разработка стройной системы трансфузионной терапии и парентерального питания у различной категории больных туберкулёзом

на всех эталах лечения является актуальной и насущной для расширения опсрабелыюсти и повышения эффективности лечения болы пи отягощенным« и наиболее опасными,в эпидемиологическом отноиетш,формами туберкулёза.

Исследования но теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Московского ШИ туберкулёза МЗ РОССР /.';-> государственной регистрации 01030074276/.

Цель исследования, исновной целью исследования являлось разработка и оценка результатов трансфузионной терапии и парентерального питания для ускорения сроков и повышения эффективности-лечения распространенного и осложненного туберкулёза органов дыхания, мочевой системы. ' .

Задачи исследования. .

I.Определить показания к названной трансфузионной терапии с парентеральным питанием на основ^лии оценки клишко-лабораторной специфики тяжелого контингента больных туберкулёзом терапевтического и хирургического профиля.

2. Разработать методику и оценить результаты трансфузионной терапии и парентерального питания по влиянию её на течение специфического процесса, гомеостаз,метаболизм,гемокоагулягию,функцию паренхиматозных органов,состояние сердечно-сосудистой системы.

3. Усовершенствовать инфузионно-трансфузионное обеспечение операций с массивной и сверхмассивкой кровопотерей,выяснить переносимость операций у рассматриваемой категории больных.

4. Установить показания,схемы трансфузионной терапии с парентеральным питанием у фтизиопульмонологических и фтизиоурологичес-ких бальных в послеоперационном периоде.

Установить меры профилактики осложнения трансфузионио;1. терапии и парентерального питания,выявить протпвопоказшшя,оценить ее клиническую и экономическую эффективность.

- 6 -

Основные полокения,выносимые на защиту.

1. Обоснована необходимость комплексной оценки состояния больных распространенными и осложненным формами туберкулеза при помощи кяинико-функциопальных и биохимических показателей гомеос-таза в целях выбора рациональной тактики лечения и прогнозирования ¡эффективности лечебных мероприятий.

2. Обоснована необходимость включения трансфузионной терапии и сочеганного или полного парентерального питания в комплексное лечение больных распространенным и осложненным туберкулезом на всех этапах лечения.При етом обязательным условием является соблюдение предложенной нами методики инфузионно-трансфузионной терапии .

3. Доказано,что проведете трансфузионной терапии в интра-. операционном периоде должно основываться на принципе гемодилюдаи, как методе профилактики гемокоагуляционных осложнений. .

4. Трансфузионная терапия и парентеральное питание играют определяющую роль п коррекции нарушений гомеостаза,метаболизма, функций жизненно важных органов и систем,тем самым повышая эффективность лечения больных туберкулоаоы.

5. Обоснованы показания и противопоказания х трансфузионной терапии и парентеральному питанию.;

Научная новизна. Обобщены данные по клинической картине, функциональным и биохимическим показателям наиболее тяжёлого контингента больных туберкулёзом,представленные во взаимосвязи на-русений гомеостаза,метаболизма,функции жизненно в&кшых органов и систем,состояния геыокоагуляции,газообмена и сердечно-сосудистой системы.

Впервые разработана методика комбинированной трансфузионной терапии и парентерального питания на всех этапах лечения

больных туберкулёзом.

Впервые изучено влияние традсфузионной терапии и пароитераль-ного питшшя па основные параметры гомеостаза,метаболизма,функции важнейших органов и систем.Показано,что включение разработанной методики патогенетической терапии в комплекс лечебных мероприятий способствует ловшенли эффективности лечения^ сокращен;® сроков предоперационной подготовки и в целом госпитального периода,снижению риска анестезии и оперативного вмешательства,уменьшению числа послеоперационных осложнений.Установлены показания и противопоказания к комбинированной траясфузионной тершши и парентеральному питанию.Определены факторы влияющие на эффективность парентерального питания у больных туберкулёзом органов дыхания и мочевой системы. .

Совместно с хирургами доказано,что внедрение разработанной методики патогенетического лечег я больных приводит к расширению операбельности наиболее тяжёлого и опасного в эпидемиологическом отношении контингента больных распространенным и осложненным туберкулёзом.

Практическая значимость. Внедрение разработанной методики патогенетического лечения больных туберкулёзом.излойенной как в диссертации,так и в методических рекомендациях,утвержденных Минздравом СССР и РСсСР / 1981,1984,198:?, 1987,1989 гг. / позволяет повысить эффективность лечения распространенного деструктивного и ослолсненного туберкулёза до.

Одновременно расширяется операбельность наиболее тякё.-ой . категории больных распространенными и"осложненными формам: туберкулёза с выраженными нарушениями гомеостаза и метаболизма. Это особенно ва-кно в эпидемиологическом отношении,так как саж;-ровшие оперативным путем приводит к меньшей инфтк^овакности,

- 8 -

и,как следствие,заболеваемости туберкулёзом.

Сокращение сроков предоперационной подготовки и в целом госпитального периода оказывает значительный экономический эффект, позволяет увеличить оборот койки,тем самым интенсифицировать решения программы борьбы с туберкулёзом.

А1гробация - работы. Материалы диссертации доложены На научных сессиях Московского НИИ туберкулёза Г«3 РСвСР /1962,1985,1986 гг./; научно-практической конференции Московского'НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифасонского /1981/;II Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов /Красноярск,19В1/;У Всероссийском съезде фтизиатров /Челябинск,19й0/;проблемной комиссии "Патология органов дыхания" ВШИ пульмонологии КЗ СССР /Ленинград, 1980/;научно-практической конференции фтизиатров /Брянск,1982/;Всесоюзном симпозиумэ "Сов-, ременные проблемы парентерального питания" /Москва, 1982/;научно-практической конференции,посвященной 125-летию Куйбышевской областной туберкулёзной больницы им.З.П.Соловьева /Куйбышев,1983/; зональной научно-практической конференции "Организация и оффек-тивность хирургического лечения больных туберкулёзом,проживающих в сельской местности" /Калинин,1983/;совместном совещании .проблемной комиссии "Анестезиолошя и реаниматология МЗ Р0вСР"и УН пленуме правления Всероссийского общества аностезиологов-реаникатологов /Барнаул,1984/;семинаре анестезиологов-реаниматологов Татарской АССР /Казань,1985/;пленуме проблей!ой комиссии "Пданая хирургия" научного совета по хирургии при президиуме М'Л СССР /Кишинев,1985/;У1 Всероссийском съезде фтизиатров /Кемерово,1987/;XII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов /Ростов-на-Дону,19А8/;областной конференции фтизиохи-ргов /Ноночегкисх,1988/;научней конференции хирургов "Гнойное

воспаление органов груди и кииоти" /Ростов-на-Дону, 1988/} сешнп-ра .анестезиологов-роашматологоп протипотуберкулйзнтс учреждений РСОСР / Москва,1984/.

Внедрение п практику. Результаты .исследований внедрены в Московском и Якутском НИИ туберкулёза МЗ РСФСР,Московской клинической туберкулёзной больнице 3,Казанском республиканском противотуберкулёзном диспансере,в Воронежском .Ярославском, Куском, Пермском областных противотуберкулёзных диспылсорах.Изданы методические рекомендации: "Анестезиолого-реанимационноо обеспеченна в хирургии отягощенного деструктивного туберкулёза лёгких" / утверждены Минздравом РОЗСР в 1981 г./,"Парентеральное питание у больных туберкулезом" / угверкщены Минздравом РСФСР в 1984 г./,"Методы диагностики,неотложной терапии и реанимации при лекарственно;! непереносимости у больных тубегкулазом" / утверадени Минздравом РОФСР в 19Я4 г./,"!Грансфузионная терапия во фтизиохирургии" /утверждены ¡Дшздравом РСОСР в 198Ь г./, "Инструкция по переливши» крови, её компонентов .дериватов плазш и препаратов для парентераль-кого питания при туберкулёзе" / утверждена Минздравом СССР в 1987 г./ Утвервдены 9 рационализаторских предложений /одно из них № 0-3380 за 1989 г. отраслевого значения/.Получено положительное решение на изобретение Я 47Я133/14 /112103/ от 5.11-89 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 печатных работ. в центральных аурналах,материалах съездов и конференций.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 2С0 страницах машинописи /основной текст/ и состоит из введения,6 глал,заключения, выводов и практических рекомендаций.Иллюстративнын материал включает 77 таблиц и 21 рисунок.Список литературы содержит 333 наименований /274 отечественных и ЬЭ иностранных источтппсов/.

- 10 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Обследование и патогенетическое лечение осуществлено у 328 болышх, разделе шик на четыре группы о учетом ведущего метода лечения туберкулёза.

1 группа / 101 человек / - больные различными формами туберкулёза органов дыхания,получавших противотуберкулёзную и другую медикаментозную терапию.

Две »рети болышх / 227 / были оперированы,из них:

2 группа / 83 человека / - больные фиброзно-кивернозшш И цирротическим туберкулёзом легких;

3 группа / 97 человек / - больные острой и хронической пострезекционной эмпиемой плевры;

4 группа / 47 человек / - бодышо туберкулёзом органон моче- ' вой системы.

Клинический состав больных представлял собой наиболее тяжёлый контингент среди лиц,подвергающихся терапевтическому или хирургическому лечению в противотуберкулёзных стационарах ппиду тяжести и распространенности процесса,отсутствия его стабилизации или же наличия прогрессировали,несмотря на продолжительное применение комплексной противотуберкулёзной и другой ^трмакологической терапии.

Исследования проведены у 233 мужчин / IV- / и 95 жешчин / 29/« /. Основная масса больных / 84,4* / находилась в возрасте от 20 до 50 лет.Дле трети больных имели дйиность заболевания свыше 5 лет.

По клиника- рентгенологическим дпнным у Й2,2* больных процесс был распространенным с поражением днух и более долей лёгкого, в том числе у 46пациентов имелось двустороннее поражение.

Основной удельны« пес состаиили больные прогрессируем фибрезно-кавернозным туберкулёзом лёгких,пострезекционной омпио-

МОЯ плевры и их сочетанием / В1?4 из 281 пациента /.В целом деструктивные формы туберкулаза органов дыхания до начала лечения имел! 86^ (Зольных,бактериовццелителями являлись 73< больных.

На основагаги комплексного обследования больных выявлены характерные клинико-функциональнне и метаболические нарушения.Установлено,что для данной категории больных характерно нарушение функции внешнего дыхания 3-4 степени,как следствие распространенного деструктивного процесса в лёгких,нарушения капиллярного кровотока,что в свою очередь приводит к гипоксии и гипоксемии.В результате длительности заболевания и обширности поражения присоединяются изменения сердечно-сосудистой системы вплоть до развития лёгочного сердца / до 40?! больных/.

Выраженная интоксикация ведёт к глубоким сдвигам гемеостаза и метаболизма.Для всех больных характерным является наличие хронической анемии,лейкоцитоза со сдвигом влево,повышенной СОЭ.пшо-нолемии .гипопротеинемии .диспротеинеши .дисглобулемии .дисбаланса аминомслот.истощение запасов гликогена,уменьшение В - липопротеи-дов.гипокалиемии,Функционального напряжения печени,почек с повышением трансашназ.билируо'ина.СМА,снижением клубочковой фильтраци". Это сопровоадается ослаблением ферментообразовалия.детоксикации препаратов и выделения азотистых шлаков и токсических веществ, нарушением синтеза белка,гликогена,липопротеидов.Интоксикация и хронический воспалительный процесс сопровождаются изменениями мпкроциркуляции и гемокоагуляшт с развитием скрыто протекающего ЛЗС - синдрома.Развитие лёгочного сердца и метаболических нарушений миокарда приводит к уменьшению УИ и СИ,развитию лёгочной ги-пертензии.У большинства больных / до 4СХ / развиваются побочные реакции на антибактериальные препараты и перекрёстная аллергия к другим медикаментозным средствам.

- 12 -

Отягощающими факторами являются сопутствующие заболевания, выявленные у всех болышх,среди которых ведущее место занимают заболевания желудочно-кишочного тракта /гастрита,язвенная болезнь, хронический гастрит/,локарственная болезнь.сердечно-сосудистые заболевания.хронический алкоголизм.

В условиях хронического катаболизма эффоктшшость медикаментов' ной терапии в большинстве случаен отсутствует,что ведёт к прог-рессироланию заболевания и неблагоприятному исходу.Из-за анорек-син больной не в состоянии покрыть спои энергетические потребности /потери белка достигают 200-250 г за сутки /,что ведёт к разлитию дистрофических процессов,шлотг» до кахексии. ■

Наиболее частыми клиническими симптомами у больных яплллись: слнбость /от 71.3 до 92,8/. /.потливость / от 71,3 до 91,5/« /,шю-, рексия /от 83.5 до 97^ /.рвота / от 16.4 до 3№ /.повышение температуры телн /от 81.4 до 97,7^ /.Катарральине яьления и лёгких выслушивались от 74,2 до 96£ больных.Выделение мокроты до 100 мл за сутки отмечалось у 56,ь- Й1/- пациентов,свыше 200 мл за сутки у 14 - 33,болышх.Значительные потери белка наблюдались при плевральном эксудате у больных ими немой плевры / от 100,1) до 300,и и более у '/6,4^ больных /.У этих же больных были бронхо-плевралышо и бронхо-торакалыше свищи .Кровохарканье наблодолось чище у большх фнброэно-капернозннм туберкулёзом / 29/. / и омпио-моД плепры / 21,С^ /.Дефицит массы тела состамял до 5 кг у 12 -14,больных,от 5 до 10 кг у 20,5 - ЗЗЛ больных.У более чем половины пациентов дефицит иассы тела превышал Ю кг.

Наиболее тяжёлую группу больных состашли больные р хронической туберкулезной ьмлиемги" .которая у В7,С:'. имела значительную ироттчпюсть.У этих ><е больных при проклеили трьхеобронхоско-

/

пии обнаруживался китаррольпыИ или пюНннй ондоброихит.Об осложненном течении заболевания свидетельствовали иеренооешшо ранее многократно нсаффехтивпио оперативные вмешательства у (¿5 большее. Выраженные ннтоксикациошшо симптомы присутствовали у 96,< больных.

Под нашим паблвдением находилось 47 фтизиоурологических больших с распространенным поражонием моченой системы.Наиболее тяжёлой формой поражения туберкулёзом мочевой системы был рубцо-по-сморщешшИ моченой пузирь /микроцистис/.Ему сопутствовал вторичный гидроуретеронофроз и туберкулёз почки »которая к моменту лечения но функционирокит или была удалена ранее.В основе гидро-уретеронефроза у больных о шкроцистисом лежал везико-реналышй рефлюкп и роже.поеттуберкулёзний стеноз мочоточникп.Ко времэни выполнения кишечной пластики специфический процесс оказывался излеченным,но ценой больших и необратимых анатомических изменений, указашшх выше.

Анатомические изменения мочевых путей сопровождались вира'кен-ннми функциопалышки нарушениями.Согласно классификации ц.А.Лопатки! ю и И.Н.Кучинского больные с рубново-сморнрнным мочевым пузы-Р(5м по степени почечной недостаточности распределялись следующим образом:компенсированная стадия ХПН выявлена у 14 / 29,8^ / больных,интермиттирующая у 28 / /.интермиттирующая с переходом в терминальную у 5 / ГО,&/• / большее.

исношшш жалобами болт.пих являлись жажда,д11спептичсс1с:с растропствп,слабость,боли и области почок.днпурня.поллакиурил, затрудненное мочеиспускание.Непостоянными жалобами являлись головная бель.понпшеиче арторналыюго дарения,томператури тела, анурия.моченспускание прерывистой струе!!,частичноо недержание мочи.гематурия.

При клиническом исслодовании выявлена анемия у 72Л больных, иопшиенная С09 у 92й,гипоиротеинешл у 40£,гипош1ьбуминемил и дисглобулошш у 5а'«. .пшокадиемия у ?0?«,гипо1штрисмия у 70^.метаболический ацидоз у 83^,снижение клубочкопоИ фильтрации у 7GA, гиперкреатиномия крош у ЮО^.гиперкроатинурия у 94^,пошше1шо М0Ч0ВИНЫ СЫВОРОТКИ крош у 64?i ,ПОИЫ11101ШО суточной ОКСКрРЦИИ мочевины у 94* больных.

Электрокардиография впялила диффузные ивменонил миокарда практически у всех больных по типу шокардиодистрофии.У части ' пациентов / / отмочомы аритмии.

итягощшдим фактором лнилось наличие сопутствующих заболеваний практически у лсих больных.Наиболее чистыми иа )гих были:ги-пертоничэская болезнь,желудочно-кишечные заболевания / гастрит, • гепатит /,сердечнОт.сосудистшг патология,простатит.

Глуботше анатомо-функциональнш изменения в почках,мочеточнике и,главным образом, в моченом пузыре,тякесть клинических проявлений заболевания,лишавшие больных нормального образа »лани, выракенная Х1Ш,наличие соргизных последотний микроциотиса для Функции единственной поЧки определяли абсолютные показания к кшлечно-пузырной пластике.

Тяжесть состояния я ароиктиыюе течение заболевания не позволяли подвергнуть исследуемых больных показанному оперативному лечению,став« их п разряд неоперабельных.В теме время боктериогш-долснио.усто.'.чилость штаммон микоб<.ктерий к вторичной микрофлоры значительно повышают эпидемиологическую опасность,требуют оздоровления данного контингента больных.Расширение оиерабелыюсти и по-muemie оффсктеинооти лечения ьтих больных тесно связано с предоперационной подготовкой,анестезиологическим обеспечением и мето-

дам интпнп!ппоП тсцшни 11 иослооиоращтошюм периоде.Имеющиеся методы патогенетического иоадеЛсг 1НЩ исчершш еебл.До настоящего НреМОШ 110 б)Ш> ОДИНиН СХ0МН КОМИЛеШЮГО НИТОГСНОТИЧОСКОГО ЗЮЗ-дейстхлл пп гомеостаи и обменные процессы.рапработашше ранее ме-тони тронсфузионного обеспечения не отвечают современному рпзвитию меди I (Инн.

Наш )«ц|р/1(1о'1'али и внедрена в практику методика комплексной Т1ЭТНпфузионноИ терапии и парентерального питании,как мощных ородотм патогенетического лечения больных распространенным деструктивным и осложненным туберкулезом иоох локализаций, на коох этан;« лечения.

В кпчеотме контроля испольэопано более 60 современных клшш-ко-функнлоналышх и биохимических показателей на всех »топах' лочетш.Выбор методики и объема обследования больных на птгшах лечения определятся задачами исследования с учетом выбора наиболее характерных показателей клинического течения,функции нпхной-ших органов и систем,состмнин гомооотаза и метаболизма»

Для оцонкн клинического состояния и эффективности проводимого лечения учитывались жаюбы и общее самочувствие больного,температура и масса тела,динамики основного процесса и йачимешш ран,клинические исследования крови и мочи,рентгенологическая картина и данные трахообронхоскошш.

Мокрота.плевральное содержимое или отделномое из свищой после д оватесг. на наличие шкобактерий туберкулина и вторично.'! г.лк-^офюри.Виделешшо шташи микроспоры исследовались ип чупстпитель-ность к аитиИакториалышм препаратам и нолях выбора оптимального сочетания антибиотике».Учитываюсь суточное выделение мокроты и плеврального оксудата с определением концентрации и количества общего белка.

- 16 -

Вентиляционную функцию лёгких оцоиинали при помощи общей спирографии по следующим показателям:ЧД,ДО,ШД,ЕЕЛ,«Ш,РД,СЕЛ,ШШ. Указанные величины рассчитывались u f> к должным величинам.Определяли основной обмен.Степень иарушоиин вентиляции определялась в соответствии о классификацией И.Я.Агапова /1970/ с учетом характера нарушений /обструктавпыИ.роотриктиппый/.

Газообмпшюя функция лёгких научалась но показателям поглощения кислорода,коэффициента его утилизации,газо» кропи - стоио-ни насыщо1ШЯ и ncuip>0rjuir.i;i капиллярной крови кислородом /¡iDg.HuOg /' Газовый состав кропи и шюлотно-щёлочноо состояние определяли по микрометоду Аструпа.рогионарноо кровообращение н лёгких изучалось методом сканирования.

Состояние сордочно-сосудиотой системы оценивалось по ЭКГ,АД. Географическим и рпсочотннм методом определяли УО,УИ,1.ЮК,НОС,СИ, ОПС,САД, СЭД,СДА,иЦК,гем;»токрит,J10,ГО.ЦВД иоследоиали аппаратом Вальдмана через катетер подключичной цены.

Электролиты плазмы кропи и мочи исследование:!, на пламенном фотометре.Осмоллрность кропи и мочи уиоследонпли методом криоскопии на отечественном осмометре.

Белковооброзонателышя функция почени иослидоналаоь но урон-ню общего белка и его фракций н сыиоротке кропи по биуротоной реакции и электрофорезу на бумаги.Углубленное изучение белковых фракций проводилось методом диск-олектрофореза в полиакриламидном ге.пе .Суточные потери белка определяли по величине экскротируемой мочоьшш.язот которой гостииллет около 80,< от общего азота мочи.

llmrniTiiftH функции почини ноглоды'Шмсь по уровню билирубина и его ipaKrjiw.i,i}op№HTiiaH функции почени изучалась по актшшости ACT и АЛТ.Определялась щелочная фос'.атьза,холестерин кроы;,В -ли-

попротеиды,концентрация глюкозы в крови и коче.диастаза крови и мочи,17 - ОКС суточной мочи.

функция почек оценивалась по их концентрационной способности, минутному и суточному диурезу,клубочковой фильтрации,остаточному азоту,мочевины и креатшина сыворотки крови.

Определение кровопотери в интраоперационном периоде производилось у всех больных гравиметрическим способом.Динамический контроль гемокоагуллции осуществляли по графической и биохимической коагулограммме.тромбоэластограммс._

При изучении иммунологического статуса у части больных оценивали рдц показателей клеточного и гуморального иммунитета,некоторые факторы неспецифической резистентности /т-лимфоциты,В-лимфоциты, иммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы/.-

Математический анализ результатов исследований проводили с помошью ЭВМ с определением достоверности различий. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Методика патогенетической тролефузионной терапии и парентерального питатш / НИ / включает в себя несколько этапов. 1 этап - подготовительный,состоит из назначения реологических, дезинтоксикадаонных,белковых препаратов,корректоров водно-олсктро-литного обмена и глюкозировшшых растворов .Основной задачей донного этапа является коррекция ОЦХ,улучшение микроциркуллцнп, уменьшение интоксикации и катаболических процессов.Данный отап трансфузионной терапии продолжался 2 недели.Итогом 1 этапа является достижение поставленных выше задач.

После периода адаптации к иифузиям,нормализации ОЦд и его компонентов,улучшегая реологических свойств крови п перфузии в лёгких, сникешш интоксикации и уменьшения гипсксежн назначали

курс сочетанного паронторашюго питания /подробно методика терапии представлена и выводах и практических рекомендациях/.При назначении парентерального питания исходили из определения основного обмена у больных и количества потребляемых питательных веществ ан-теролышм путем.Снижение катаболических процессов и белковых потерь вдвое позволяет на 2 етоде тронсфузионной тсргшии и НЛ Достигнуть превалирования анаболических процессов.Для стабилизации основного процесса и подготовки больных распространенным и осложненным туберкулёзом лёгких и плевры к операциям необходим 1,5-2 месячник курс сочетшшой тралсфузионной терапии и Ш«

На третьем этапе трансфузионной терапии / операционный период/ задачами янлются восполиепио кровопотери.поддержание полемических показателей, гемодинамики,гемокопгуляции,достаточной кислород-транснортной функции крови.Разработана методика расширенной гемо-дилюции / до 40^ / у больных с массивными и снерхмасоигшнми кро-вопоторлки,что позволило изб ехать гемокоагулявдмнш осложнений на всех этапах операционного периода.Рациональная трвнефузиоштя тералия во время операции являлись профилактикой послеоперационных осложнений.

Н послеоперационном периоде / 4 отап / комплексная трансфу-зиошшл терния назначалась в целях профилактики репаратиыпк ос-локнени!;,восполнения потерь и ускорения образования фиброторакса. Корекпия выявленных едгагоп осуществлялась в течение первого месяца номе операции.У фтезиоуролотч'чгских больных,перенесших сиг-мо:гстоил/1чтикун послоонерш^онном периоде было полным до вос-стьнс'кчепия мс-тор/га у.елудочли-гашечнорс тракта,затем сочетанным

"гтедик:; комплексной тпаис<;уя1члшой торшии и ИП у разлктаой

категории больных туберкулёзом составлялась и зависимости от па-тофнгзиологичоасих сдвигов на конкретном этапе лечения больного. Разработана методика транефузиопной терапии и Ш1 у болыпк с наличием лёгочного сердца,лекарственной непереносимости,хронической почечной и печеночной недостаточностью,что существенно повысило эффективность лечения данной категории болыий.В состоя тршюфу-зионной терапии.включались все извост!ше пропаратм направленного действия:кровь и её 1грепараты,кровезаменители, гемодииамического и дезинтоксикационного действия,кристаллоидине растворы,препараты для парентерального питания /аминокислотные смеси,углеводы,;ли-ровые эмульсии /,виташ1ш,микроэлементы,анаболические гормоны.

Трансфузии осуществлялись в подключичную вену.Произведено более 500 катетеризапдй под:сл;;вшчной вены с продолжительностью стояния катетера в среднем 2-3 месяца.Осложнения /нагноение кожной раны,тромбоз катетера/ наблюд-^лиоь у 6/. больных,после удаления катетера быстро кутфованм.За период троисфузиошюй торипш и Ш установлено более 40000 капельных вливаний.введено больным более 51000 литров различных препаратов.Трансфузионные реакции встречались в В/' от всех инфузий.Частота их зависела от вида препарата, зкорости инфуэии,соблюдения правил трансфузии и состояния больного. Гякёлта осложнений не било.После проведения курса десенснбилизирум-цей и дезинтоксикационной терапии,симптоматических мероприятий, шфузии возобновлялись .Безопасность л эффективность методики в значительной мере зешисит от подготовки и компетентности персонала.

Комплексная транофузионная терапия ГШ у фтизиотерплевтпчос-агх больных назначалась ввиду неэффективности обпчных терапевти-геских мероприятий и антибактериальной терапии,и поэтому была лб-:олютно показанной.Курс сочстанной терапии составлял от 1,5 до 2

месяцев.В результате достигнуто улучшение или нормализация кликик< Функциональных и биохимических показателей,метаболических процессов.Доказательством эффективности проводимой терапии являлось уменьшение белковых потерь втрое,по сравнению с исходным состоянием,что позволило добиться анаболической фазы обмена веществ, проявляющейся параду о нормализацией показателей,уменьшением интоксикации, прибавкой массы тела от 3 до 7 кг,в положительной динамика специфического процесса на фойе той же антибактериальной • терапии,что и до трансфузионной коррекции.

Происходила нормализация гемограммы,протоиногроммы.Возрастание количества лимфоцитов с 14,3 + 0,8 до 30,3 + 1,2 1» указывало на повышение реактивности организма.об уменьшении интоксикации свидетельствовало возрастание гемоглобини,эритроцитов на 13,4^, альбуиино-глобулиноного коэффициента с и,74 до 1,0 .снижение лей- . коцитоза с 10,8 + 0,3 до 7,2 £ 0,2 г/л,палочкоадерного сдвига с 22,4 £ 1,7 до 5,06 + 0,5 СОЭ о 48,7 до 9,75 мл/час.Одновременно наотупало улучшение функции печени по данным трансаминаз,щелочной фосфатазы.СМА.

Трансфузионная терапия реологически активными и дезинтокси-кационныш препаратами улучшала функцию почек,вела к восстановлению адекватного диуреза,выведению продуктов интоксикации и катаболизма, о чем свидетельствует исчезновение у 25^ больных симптб-мог) "токсической почки" выявленных до лечения.

. Подтверждением эффекта тоста лечения являлась динамика электролитов: ассишляняя калия с возрастанием его содержания в эритроцитах и плазме и одновременном уменьшении экскреции с мочой,от-сутстьио задержки натрия в организме.Улучшение показателей гомео-стапа сопровождалось компенсацией метаболического ацидоза.Спиде-

тельством уменьшения инфнлътратипно-воспатателышх изменений в легких и улучшения шкроциркуляции являлось возрастание напряжения и насыщения крови кислородом до нормальных величин.

Изучение гемокоагуляции указывало на улучшение соотношения свертывающих и противосвертьюакщих свойств крови,что сонрововда-лось уменькением вязкости крови,улучшением ¡йкрощфкулявдц органов и тканей,профилактикой тромбоэмболичесшх и троибофлебических осложнений.

Непосредственно в результате комплексной патогенетической трансфузлониой терапии в сочетании с химиотерапией, клиническое выздоровление наступило у больных, значительное улучшение у 75,больных,отсутствие дйнатяист у 11,9/. больных.Стерть наступила у 7£ больных от неуклонного прогрессировал!»! основного заболе-вашя.К оперативному лечению подготовлено 32 человека.Абащшшро-вание достигнуто у 31# бальных с исходно полокительныг/и ВК.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких поступали в торакально-хирургические отделения для оперативного лечения.Терапевтические методы исчерпали свои возможности.Но общему состоянию, функциональным возможностям больные были неоперабельными и нуждались в предоперациошюй подготовке.Поскольку данные больные не могли быть оставлены без коррегируюцей трансфузионной терапии и ПП.они же и являлись контрольной группой на предыдущее этапах лечения.

Исходные клиншсо-фуккциональгне и биохимические показатели свидетельствовали о выраженных нарушениях гомеостаза и метаболизма вследствии тяжёлого течения заболевания.Показатели гег.огра*:.и и протеинограммы указывали на ареактивное состояние.Белковые потери за сутки у больных составляли в среднем 154,4 + 13,0 г и не

могли бить покрыты- энтеральным питанием из-за выроненной анорек-син.Проведение месячного курса ПП сопровождалось улучшением всех показателей гемограмм и протеннограмми,нормализация которых наступала лишь к окончанию месячного курса,а закрепление достигнутых результатов через 1,5-2 месяца сочетшшого ПД,полностью покрывавшего суточные потери белка / 74,4 + 9,2 г /.Свидетельством ассимиляции вводимых аминокислотных препаратов являлся инкремент мочевины крови.Концентрация глюкозы в крови указывала на хорошую ассимиляцию углеводов и необходимость сшшения вводишго инсулина до 1 ед. на 6-8 г глюкозы.Асиимллция жировых эмульсий контролировалась степенью липемии плазмы 1фови и концентрацией В-липо- . протеидов.Соблюдение правил инфузии жировых эмульсий,добавление гепарина,гемооксигеноции крови являлись достаточными мерами по предупреэдешх> осложнений.Исследование белковосинтетической,пиг-монтной и ферментной функции печени показали отсутствие отрицательного воздействия Кировых эмульсий.

Динамическое исследование показателей функции почек,электролитного обмена ,КЩС свидетельствовали об анаболическом характере ПП.Результаты исследований были однотипными с физиотерапевтической грушой больных.

Исследование осмолярности плазмы,играющей важную роль в поддержании гомеостаза показало её снижение до 271 + 1,9 - 274 + 1,9 мосмоль/л у больных распространенным и осложненным фиброзно-кавер-нознь'м туберкулёзом лёгких .Динамический контроль за осмолярностью покаг.ал хорошую утилизацию 20-50^ растворов глюкозы.жировнх эмуль-сиЛ и некоторых аминокислотных смесей.

Исследование основного /фактического/ обмена показало,что для данной категории больных преобладал норыометаболический тип

об?/:ена, блике к гипоглегаболическому,характерному для длительных хронических заболеваний с частичным голоданием и гкпорсгенсратор-ным точением заболевания.

Состояние гемокоагуляцни у болы«« фиброзно-кавернознкм туберкулёзом лёгких имело тенденцию к гилеркоагуляции,характерной для хронических инфекциЕ.Проведение комплексной тршсфузиокной терапии способствовало сбалансированности свертывающих и противо-свертывающих свойств крови.

В результате проведения курсовой / 1,5 - 2 месяца / трансфу-зионной терапии и ПП удалось добиться улучшения обцег'о хслицическо-го состояния,стабилизации основного процесса,параметров гклеоста-за.Все ранее неоперабельные больные были подготовлены к оперативному лечению.

15>уппа больных с туберкулёзной эмпиемой плевры по своему состоянию и сдвигам гомеостаза была амой тякёлой-Белковые потерн у данной группы больных достигали 244,6 + 20,0 г за сутки по мочевине мочи.Дополнительно больной ежедневно терял значительное количество" белка с плевральным эксудатом.В условиях интоксикации,гл-перкатаболизма и аноренсми эта потерн не могли быть покрыты онте-ральным путем.Прогрессирующие потери белка привели к вираке^лной потере массы тела,вплоть до дистрофических изменений,а у части больных до кахектичного состояния.Ареактивность организма вела к неуклонному прогрессировагето заболе. лшя и неблагоприятному исходу .Оперативное лечение, даже абсолютно показанное ,спязшо с високоП степенью операционного риска и малоэффективно в связи с г сто дени-ем всех резервов больного.

Доказано,что снизить белковые потерн .добиться стабилнзаци:: основного процесса,подготовить больных к операции ;,;оию лкиь при

помоци комплексной «оррегирующей терапии с обязательным включением достаточного парентерального питания.

В процессе сочетанного Ш происходил поворот от катаболичес-ких процессов к шгабалическим.сопровоадаацихся снижением белковых потерь,ассимиляцией вводимых белковых,аминокислотных препаратов, углеводов и жировых амульсий.Подтверждением вышесказанного являлась динамика белковых потерь,протеинограммн и повышение массы тела пациентов за курс лечения на 4-9 кг.

У больных эмпиемой плевры энергетические потребности по потерям азота почта вдвое превышают потребности по поглощешю кислорода.Ото характерно для исходного со- стояния больных и гиперкатаболизма.Принцип самосохранения ориентировал организм на гипометабо-лический тип обмена веществ,характерных для хронических гнойных заболеваний с частичным голоданием.После 1,5-2 месячного курса ПП энергетические потребности по потерям азота уменьшались втрое по сравнению с исходным состоянием,а фактический.основной обмен равнялся 2265 + 210 ккал/сутки.

При поступлении у всех больных выражен гиперкоагулящонний синдром,характерный для скрыто протекающего хронического сивдрома диссемшированного свертывания крови .Комплексная трансфузионная терапия,направленная на* улучшение шкроциркуляции.уменьшение интоксикации и метаболических сдвигов.восполнение прокоагулянтов,способ- , строгала нормализации и сбалансированности свертывающих и проти-восг.зр'швгюдах свойств крови.

Комплексное клпшшо-функциональиое и биохимическое обследование больных указывало на улучшение обменных процессов,функциональной деятельности печени,почек,нормализацию электролитного обмена и _ ЯЮ, газон крови.

- 25 -

Изучено состояние сердечно-сосудистой системы у 60 больных в зависимости от исходного состояния миокарда / нормальная ЭКГ -10 человек,выраженные нарушения метаболизма шокарда.в том числе с нарушениями проводимости - 30 человек .лёгочное сердце - 20 человек /.Лечение больных, с изменениями сердечно-сосудистой система представляет большие трудности и многих клиницистов сдор:п:вает проведение трансфузионной терапии из-за опасения сриза компенсации. Нами разработаны варианты трансфузионпой терашш у больнг : ■ лёгочным сердцем .Динамика ОЩ<,гематокрнта,Ц0,1\},ЧСС,УИ,С31,иП0',С1Д, ЦВД.кровенаполнения,периферического сопротивления.тонуса сосудов свидетельствовала о том,что курсовая транофузионная терапия и ПП приводят к стаблизации показателей системной гемодинамики,метаболических процессов в миокарде и не является противопоказанием при наличии выракенных изменений миокарда и лёгочного сердца.

После 1.5-2 месяцев сочетанного ПП все больные были подготовлены к оперативному лечению.Этот временной отрезок является оптимальным для оператигаого лечзния.Но сравнению с принятыми методами подготовки.разработанными ранее достигнуто сокращение сроков до 2 месяцев /вместо 4-5 месяцев/-о повышением эффективности коррекции выявленных сдвигов гомеостаза. „

Оперативное лечение больных распространенным я ослоннетшм туберкулёзом лёгких и плевры представляет сложную задачу,связанную с высоким операционным риском /чаще всего это 17 степень опе-рационно-анестезиологического риска по классификации Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов,Х38<3 /.

У подавляющего числа больных нами применялся способ сбалансированно-гипотензивной анестезии с раздельной интубацией главных бронхов,который отвечает современным требованиям к анестезии.

У 88% больных с£иброзно-казернозным туберкулёзом лёгких и у 94f> больных эмпиемой плевры выполнены обширные и травматичные one-, рации / плевропневмонэктожи, пневмонэктомии »плеврэктомии »каверно-плаотигл с торакопластикой /.Техническая трудность операции обусловлена обдирным плевролёгочным процессом,грубыми Рубцовыми сращениями,перенесенными ранее неэффективными и часто повторными опера-, циямя.чго к предопределило значительную операционную кровопотерю.

49,0/. больных Зиброзно-каЕернозншл туберкулёзом перенесли массивную / S5-5K' ОДК / и 27больных сверхмассивную / более

ОЦК / кровопотерю.У больных эмпиемой плевры массивную операци-оннуга кровопотерю перенесли 29,9/. больных,а сверхмассивную - 57,7/. больных.Задача:,я трансфузпонного обеспечения операций являлись поддержание нормального ОДК,хорошей микроциркуляции,сохранение достаточной кислородтранспортной функции крови,профилактика тром-богеморрагического сицдроыа.а такие фибринолиза. • .

На;л; разработана тактика трансфузионной терапии во время операции с расширенной гемодилюцией с замещением кровопотери на 40 -50/' эритромассой.на 15-20^ плазмой и её компонента^!,и на 80-150/. полкэлектролитными.глзокозированныш растворами и корректорам! метаболического ацидоза. . .

Результаты клкгщко-лабораторных исследований показали безопасность сокращения объёма гемотранофузпй до 40/. от-величины кровопотери.Об этом свидетельствуют данные, ОЦК.гематокрпта,гемоглоби-на,р02,НЕ02,гемокоагуляции на этапах операции-Одновременно данные . показатели свидетельствовали о рациональной тактике■трансфузионной тероптш,адекватности анестезиологического обеспечения.Леталь-ных исходов во время операции не было.

Из 180 оперированных больных в I - е послеоперационные сутки

умерло. 3 больных / 1,67/. /.Но данным за 1960-1982 годы из 132 больных, перенесших массивную и свермассивную операционную кровопотерю, умерло 37 / 28;'. /.

Успехи хирургического лечения больных распространенны:.! и осложненным туберкулёзом лёгких во многом определяются течением комлеп-саторшх процессов в послеоперационном периоде .Само хирургическое вмешательство является мощным стрессом,мобилизкрунцим адаптационно-приспособительные механизмы, которые у наших больных невелики.Р- -,>ль-таты исследований свидетельствовали о выракенной катаболическои фазе обмена веществ в первые сутки послеоперационного периода.Выраженность катаболизма зависит от травматичности операции и величины кровопотери.Белковые потери достигали 152 г в сутки и превышали дооперациошше вдвое .Результаты оперативных вмешательств находились в прямой зависимости от эффективности интенсивной терапии и парентерального питания в послеоперационном периоде.

Наш разработана методика трансфузионной терапии о включением сочетанного ПП в послеоперационном периоде в зависимости от общего состояния больных,клинико-функционалышх нарушений,состояния сердечно-сосудистой системы,развившихся осложнений и наличия сопутст-вуюс(их заболеваний.

Уменьшения катаболических процессов удавалось достигнуть к 7 послеоперационным суткам.В последующем белковые потери / 101,2 г в (утки / докрывались сочеташгем парентерального и эятерального питашя.Свидетельством анаболического влияния Ш являлось восстав» лепке биохишческих показателей,улучшения функциональной деятельности етзненно важных органов и систем к 30 дню послеоперационного периода.В целом разработанная тактика трансфузионной те ранга и ПП в послеоперационном периоде отличалась высокой эффектшшостью и

способствовала сшкенки числа осложнений и благоприятному исходу.

Из 83 больных распространенным и осложненным фиброзно-кавер-козшп.". туберкулёзом лёгких,перенесших оперативное-вмешательство, клинический эффект получен у 84/. больных,улучшение у 9,6/. больных. Умерло 5 человек / 6% /.двое из которых от пневмонии единственного лёгкого.Всего пневмония единственного лёгкого развилась у 8 че- ■ ловек / 9,&/' /.перенесших пневмонэктомию и имеющих изменения в ос-татупзмом лёгком-В результате интенсивной терапии разрешение пневмонии наступило у 6 человек.Из других осложнений следует отметить нагноение операционной'раны у 6 / 7,2^ / человек,эмпиему плевральной полости у 5 / 6/1 / больных,из которых только у одного больного потребовалось повторноо оперативное вмешательство по типу реам-путац/л культи главного бронха.У остальных больных излечение наступало в результате дренирования,санации полости и парентерально- • го питания.Есего осложнения послеоперационного периода наблюдались у 18^ больны}:. Частота осложнений по сравнению с данными различных авторов снизилась вдвое и втрое,летальность осталась на прением уровне и связана с крайне тяжёлым общим состоянием больных.

Из 97 больных эшиеыой плевры полный клинический эффект получен у 91,7^ патентов,улучшение у 4,В- больных,углерло 4 челове-г;а / ' ,Ъ> /.3 больных умерло от острой декомпенсированной крово-потери.один больной от прогрессировать эмпиемы и гнойной интоксикации на 34 сутки после плевропневмонэктомик.Осложнения послео-перацкош-юго периода возникли у 21,6т* больных,из которых рецидив эшиеь'ы у 10 ДО,Б/« / больных,по поводу чего больным произведены повторные операции .Пневмония единственного лёгкого возникла у 5 / 5,2- / больных,нагноение кокной раны у 4 / 4,1?« / больных,острая сердечная недостаточность у 2 / / больных.В результате интенсивной терапии все осложнения были купированы.У больных с ослок-

нениями и повторными операциями трансфузионная терапия и Ш проводились до полного клинического эйекта.По сравнению с данными других авторов частота осложнений послеоперационного периода снизилась вдвое .летальность на З^.Не наблюдалось таких о сложений как ателектазы,посттрансфузионные гепатиты.

Нами разработана методика комплексной трансфузионной терапии с включением полного и сочетанного ПП у фтизиоурологических больных с ХПН,перенесших реконструктивно-восстановителыше пластические операции .Изучен комплекс клинико-фупкциопальных и биохииичес-ких показателей у 47 больных,перенесших сигмоцистопластику.из них у 20 пациентов произведены повторные операции.Полученные данные /совместные исследования с А.А.Довлагяном/ свидетельствуют о высокой эффективности разработанной методики в повышении безопасности операции,снижении числа осложнений,коррекции метаболических сдвигов.Впервые доказана возможность проведения полного и сочетанного ПП у больных с хронической почечной недостаточностью.

Из 47 больных получавших длительное / до 1 месяца / ПП 44 выздоровели.Улучшение функции почек отмечено у 3S> больных,без перемен у 9 человек.После операции умерло 3 больных,один из mix на девятом месяце после операции.Оценивая эффективность ПП в послеоперационном периоде,следует отметить,что у Б8 больных,получавших ПП в целях предупреждения осложнений,последние не были отмечены ни разу.Сравнительный анализ чистоты осложнений у больных,перенесших 311 сигмоцистопластик в прошлом,показал,что у них ослоиюнил после операционного периода имели место у 63 / 20,3/« / больных,из которых умерло ХЗ / 4,2* / человек.

Впервые изучено состояние осмолярмости у больных о ХПН в послеоперационном периоде.Выявлено,что прогрессировать ХПН у больных туберкулёзом приводит к повышению осмолярности плазмы

крови с одновременным уменьшением осмолярности мочи и концентрационного коэффициента.Осмолярнооть плазмы и мочи является прогностическим признаком исхода заболевания и информативным методом оценки функционального состояния почек.

Произведены расчеты потребности бальных в парентеральном питании по институту и противотуберкулёзных учрездений РСОСР.В торакально-хирургических отделениях в ПП нуждаются 13£ больных,во фти-зиоурологических - 3,4/. больных,в костно-хирургическгас - 3$ больных,во фтизиотерапевтических - больных.На основании изучения потребности в ПП произведены расчеты расхода препаратов для транс-фузионной терапии и ПП с учетом специализации койки и её оборота. Своевременная заявка на трансфузионные препараты и их плановая поставка позволяют на современном уровне проводить лечение наиболее тяжёлой категории больных туберкулёзом. .

У больных терапевтического профиля раннее начало ПП приводило к сокращению сроков госпитального лечения на 57 дней по сравнению с поздним.У; бальных фиброзно-кавернозным туберкулёзом раннее начало ПП сопрововдалось сокращением сроков лечения на 67 дней,а у больных эмпиемой плевры на 51 день.У больных аналогичного клинического состава длительность госпитального лечения была на 2-3 месяца дольше по сравнению с больными,у которых курс трансфузионной терапии с ПП был проведен спустя 2-3,5 месяца после поступления больных в институт.Мы полагаем,что прибегать к разработанной методике целесообразно в ещё более ранние сроки после надлежащей кли-нико-функциональной оценки больных и наличии показаний.Существенное сокращение госпитального периода ведёт к увеличению оборота койки и полностью покрывает все затраты на препараты для парентерального питания.

- 51 -

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к плановой трансфузионной терапии и парентеральному питанию / Ш / во фтиэиохирургической клинике являются выраженная общая дистрофия и ареактивность больных с некупируемой интоксикацией,продолжающимся снижением массы тела,отрицательным азотистым балансом;ранний период после обширшвс резекций лёгкого, реконструктивно-восстановительных операций на органах дыхания,мочевом пузыре,особенно сопровождающихся массивной и сверхмассивной кровопотерей.Экстренными и срочными показаниями служат острая патология желудочно-кишечного тракта / кровотечение,пищеводный свищ, послеоперационный парез кишечника,перитонит /.продлённая интенсивная тералия с ИВЛ и невозможностью онтералыюго питания.

Противопоказаниями к ПП являются лёгочные кровотечения,декомпенсация сердечной деятельности,терминальная стадия хропкчес-кой почечной недостаточности.

2. Точная количественная оценка метаболических и функциональных нарушений у большее распространенным и осложненным туберкулёзом играет решающую роль в проведении инфузионно-трансфузионной терапии с ПП,которая включает три этапа: в доопераиионном периоде она направлена на устранение белковых потерь.дефицита энергопотребления,гиповолемии.гипоксемии,метаболического ацидоза,либо алкалоза; во время операции - на поддержание нормального ОЦК и профилактику ДВС - синдрома; в послеоперационном периоде - на обеспечение эффективных процессов репарации-

3. Плановая трансфузионная терапия препаратами крови и ео заменителями проводимая у тяжело больных туберкулёзом органов дыхания уменьшает интоксикацию и гиповолемкю / у 100^ болъшгх /.электролитный дисбаланс / у 80-90^ бсдыгых /.выраженную гипо-и диспро-геннемию / у 80-85* больных /.снижает вдвое белковые потери,улуч-

шает шкроциркуляцию.Выполнение этого корригирующего этапа лечения обеспечивает хорошую переносимость и эффективность последующего Ш с совладением надлежащей скорости.и последовательности введения его компонентов.

4. Суточная доза препаратов ПП включает 500 - 1000 мл 20-30$ раствора глюкозы / с I ед.инсулина на 6-8 г глюкозы /;400 - 800 мл аминокислотных смесей; 500 мл 10* или 250 мл 20* жировой эмульсии.

Введение суточной дозы компонентов ПП,осуществляемое в 2 этапа с замедленным / до 1,0 - 1,5 мд/мин / темпом инфузии,соблюдением суточного интервала мевду ниш предупреждает перегрузку сердца,лёгких,печени и улучшает утилизацию компонентов ПП.

5. Корригирующий этап лечения / 1-1,5 месяца / вызывает комплексную перестройку реактивности организма больных,стимулирует анаболические процессы,приводит к росту массы тела на 4-9 кг .дезинтоксикации, улучшению гемопоэза и состава форменных элементов крови,ионного и кислотно-щелочного баланса,белковосинтетической функции печет,устранению гиперкоагуляционного сдвига крови,как одного из проявлений скрытого ДВС - синдрома,способствует рассасыванию инфильтративных изменений в лёгких.стабилизации туберкулёзного процесса и в результате расширяет границы операбельности больных распгустраненными и осложненными формами туберкулёза.

6. Разработанная методика, инфузионно-трансфузионного обеспечения операций с массивной и сверхмассивной операционной кровопо-терей / SI* больных / отличается сокращением объёма гемотрансфузий до 40-50* от величины кровопотерл с перевосполчением её на 20-50* плазмозамещающими кровезаменителями,полиэлектролитными и глюкози-рованными растворами,корректорами метаболического ацидоза при планомерном введении прокоагулянтов и ингибиторов Зибрилоляза.Усовершенствованная методика обеспечивала профилактику гиповолемии.ги-

- 33 -

поксемии,развития ДВС-синдрома и ^ибринолиза.

7. В первые-вторые сутки посла фтизиохирургических вмешательств на органах дихагая инфузионно-трпнсфузионная терапия соответствующими трансфугионнымя препаратами обеспечивает нормоволемип.пис-полнение белковых потерь,поддержание электролитного баланса,улучшение микроциркуляции,адекватной гемокоагуляции.Включение Ш1 с 3-х послеоперационных!суток / длительностью I месяц / с этапной коррекцией возможной гиповолемии препаратами крови способствует достаточно надёжно." репарации в зоне обширной внутригрудной рановой поверхности.

8. Особенностью трансфузионной терапии у больных с хронической почечной недостаточностью и компенсаторной полиурией после ре-конструктивно-пластических операций на.мочовом пузыре.сопровоздсш-щихся парезом желудочно-кишечного тракта,является раннее проведение полного ПП / 2-10 сутки / с последующим переходом на сочетан-ное Ш1 по мере нормализации функции кишечника.Такая тактика ускоряет восстановление содержания общего белка и калия при одновременном снижении концентрации мочевины,кроатинина крови и мочи,улучшении и компенсации ВДЗ.что способствует надёжной репарации тканей.

9. Разработанная тактика и методика использования различных препаратов позволяет существенно ограничить побочные реакции / пи-р'огешше К,аллергические токсические /.уменьшить их выраженность.Курсовое лечение с использованием препаратов ПП не ухудшает показателей гемодинамики,вентиляции и газообмена в лёгких, функции паренхиматозных органов,способствует устранении метаболических нарушений в миокарде благодаря дезинтоксикационному и анаболическому действию.

10. Клиническая оффзктипность разработанной методики выражается в значительном расширении операбелънооти тяжело больших ту-

беркулБзом,улучшении послеоперационной регенерации и исходов лаче-ния.ЭДективнасть хирургического лечения с этапной трансфузионной терапией и Ш больных распространенным и осложненным фиброзно-ка-ворпозным туберкулезом лёгких на момент выписки из стационара составила S3,6it /полный клинический эффект - 8улучшение - 9,СХ/,эмпи-емой плевры 95,8£ / полный клинический эффект - 91,улучшение -4,1^/.Госпитальная летальность от различных причин составила соответственно группам больных и 4,Этапная инфузионно-трансфузи-огпая терапия с ПП,начинающаяся в первый »о месяц госпитализации больных,сокращает общую продолжительность лечения на 50-60 дней.

ПРШИЧЕСКИБ РЕКОМЕНДАЦИИ В целях расширения границ операбельности и повышения я фиктивности лечения больных распространенным деструктивным и осложненным туберкулёзом различной локализации рекомендуется выполнение следующих диагностических и лечебных мероприятий.

ha основании комплексаjro обследования больных оценить их клинико-функционалышй и биохимический статус.При определении внер-гопотребности исходить из белковых потерь организма,рассчитанных по экскреции мочевины и концентрации белка в плевральном эксудате. При наличии показаний / дистрофия,ареактивность.некупируемал интоксикация, анорексия, выражении о крушения гомеостаза и метаболизма / в комплекс лечебных мероприятий необходимо включить этапную патогенетическую трансфузионную терапию препаратами направленного действия,

вначале назначаются деэинтоксикациоюше и реологические препараты / реополиглюкин.гемодез / по 200-400 мл через день или ежедневно при отсутствии декомпенсации сердечной деятельности на протяжении 2-х недель .При уровне гемоглобина raise Ю г?С назначаются трансфузии оритроциторной массы по 150 мл до стабилизации уровня

гемоглобина.При наличии антилейкоцитарных или других антител показан индивидуальный подбор крови .При гипопротеиномш назначаются белковые препараты / альбут.мн,протеин / через день до 5-6 инфуаий па курс.Одновременно в целях снижения катаболизма вводят концентрированные растворы глюкозы / 20-30/. концентрации по 500 мл о инсулином / ежедневно в течение 2 недель.

После нормализации ОЦК.спикения интоксикации назначается курс сочетпнного 11П.В качестве энергетического питания примешиот-ся концентнропшшые растворы глюкозы с инсулином / 20-30;< растворы по 500-1000 мл о инсулином из рас эта 1 ед. на Ь-8 г глюкозы/, при р0£ кап. не ниже 00 мм.рт.ст. назначается жировая омульсия из расчета 250 мл 20^ раствора за сутки .Для лучшей утилизации жировой эмульсии покапаю одновременное введете гепарина из расчета 1 тыо.ед. на 50 мл „.лульсии и ингаляция увлажненного кислорода. Введение глюкозы или жировых эмульсий необходимо сочетать с введением аминокислотных препаратов отечестпешюго или зарубежного производство в дозе 400-800 мл за оутки параллельными одноразовыми системами.

Оптимальным путём введения является ипфузия в центральные вены.Это позволяет производить влияиния длительное время,сохраняя при этом активность больного и его психологическую устойчивость• Усвояемость и эффективность препаратов находится в обратной зависимости от скорости их введения.Безопасность методики и частота побочных реакций зависит от подготовки и компетентности медицинского персонала,осуществляющего инфузии.В связи с этим необходимо знать патофизиологические ог Ценности пациента,механизм действия препаратов,правила ияфузии и меры по профилактике реакций и осложнений.

В целях контроля за эффективностью трапсфузионной терапии и ПП необходим еженедельный контроль клинико-Функциональных и биохимических показателей,наиболее значимыми из которых являются:общий анализ крови и мочи,иЦК,КЩС.и газы крови,концентрация глюкозы в плазме,мочевины в суточной моче и её инкремент в плазме,содержание ионов / калий,натрий / плазмы крови и мочи,ЭКГ и масса тела боль- ■ кого.

Предоперационная транс^узионная терапия и ПП у хирургических больных дожат проводиться в точение 1-2 месяцев до стабилизации основного процесса,улучшения или нормализации клинико-функциональ-чых и биохимических показателей,обменных процессов и гомеостаза в целом.

Трансфузионная терапия в интраоперационном периоде у больных с массивной и сверхмассивной кровопотерями должна строиться на принципах управляемой гемодилюции,предусматривающей возмещение кповопотери на 40-:>0* "свежей" кровью или эритроцитарной массой, на 20-25* альбушнсодердащими препаратами,в том числе нативной или замороженной плазмой,на 80-150* кристаллоидами и глюкозирован-шш растворами.Одновременно вводятся ингибиторы протеаз / контри-кал.гордокс /.фибринстабилизирующий фактор / преднизолон /.криопре-ципитат,соли кальция,дицинон.Методами контроля за адекватностью корригирующей трансфузионной терапией в интраоперационном периоде являются:ОЦК,гематокрит,ВДЗ и газы крови,гемодинамичеокие данные.

В первые 5 суток послеоперационного периода трансфузионная терапия направлена на коррекцию анемии,водно-электролитных нарушений и катаболизма.Для этих целей применяется эритроцитарная масса / в половинном объёме от величины кровопотери по дренажам /, алъбушнсодерхащие препараты,полиэлектролитныа растворы и коррек-

тори КЩС.С 4-5 оуток назначается сочетанное или полное парентеральное питание.У лиц с наличием лёгочного сердца инфузии осуществляются под контролем ЭКГ,ЦВД с уменьшением скорости введения и увеличением до 1 суток интервалов между инфузиями.У больных с пневмош1ей единственного лёгкого предпочтение следует отдать аль-буминсодержащим препаратам,вводимым совместно с антибиотиками иш-рокого спектра действия.

У больных с туберкулёзом мочевой системы и ЯШ,перенесших реконструктивно-пластические операции,в послеоперационном периоде назначается полное парентеральное питание с включением всех ингра-диентов ПЛ.Суточный калораж вводимой смеси должен составлять не менее 2000 ккал.Сочетанное Ш1 назначается по мере восстановления моторики желудочно-кишечного тракта.

Наличие у больных лёгочного сердца и хронической почечной недостаточности не является противопоказанием к корригирующей грансфузиогаюй терапии и парентеральному питанию.

Продолжительность комплексной трансфузионной терапии в послеоперационном периоде должна быть не менее I месяца,периода,наибо-нее опасного в развитии репаративных осложнений.Для достижения шнической эффективности у больных распространенным деструктив-шм и осложненным туберкулёзом различной локализации,корригирую-5ал трансфузионная терапия и ПН должны проводиться на всех эта-1ах хирургического лечения в зависимости от показаний и патофизио-югических сдвигов.

При возникновении побочных реакций на препараты трансфузион-(0й терапии,инфузии следует прекратить,назначить покаэашше моди-:ам8нтозные средства.После прекращения реакции,корригирующую •ршгсфузионную терапию можно продолжить с учетом причипы побочной »еакцни.

СПИСОК

работ,опубликованных по теме диссертации:

1. Парентеральное питание в комплексном лечении фтизиохирургичес-ких болышх// Современные методы обнаружения и ликвидации источников инфицирования туберкулёзом. - М.,1979. - С.151-152 /соаът.

. О.Я.Димант/.

2. Толь алестезиолого-реашмациошюго обеспечения в расширении опсрабельности и повышении эффективности лечения больных деструктивным туберкулёзом легких// Хирургическое лечение боль- . них хроническим.деструктивным туберкулёзом с сопутствующими

. заболеваниями. - М.,1979. - С.128-131 / соавт.И.П.Савоничева /.

3. Случай успешной комплексной терапии массивной кровопотери у фтизиохирургического .больного// Анестезиология и реаниматология. - 1979. - № I. - С.76 / соавт.И.П.Савоничева,Е.Г.Бовкун,

, В.М.Щёлокова/. у

4. Методы улучшения анестезиологического обеспечения во фтизиохи-рургии и фтизиобронхологии// Тез.. II Всероссийского съезда анест.и реаним. - Красноярск, 1981. - т.II. -. С.65-67 / салвт.

. И.П.Савоничева,Р.В.Генералова,З.С.Кидаяова /.

5« Парентеральное питание в комплексной.предоперационной подготовке фтизиохирургических больных// Тез. II Всероссийского съезда

. алеет, и реаним. - Красноярск, 1981. - Т.П. - С.51-53.

6. Парентеральное питание ири хирургическом лечении большое с распространенным и осложненным туберкулёзом органов дыхания//

. Пробл.туберкулёза. - 1981. - № 4. - С.24-28.

7. Анестезиолого-реанимационное обеспечение в хивургии отягощенного деструктивного туберкулёза:Метод.рекомендации/ Московский НИИ туберкулёза МЗ РСФСР. - М.,1981..- 30 с. / соавт. И.П.Саво-ничева,З.Н.Балезина,Р.В.Генералова,Э.А.Албегов,3.С.Киданова/.

8. Современные возможности анестезиологии,трансфузиологии в кли-' нике туберкулёза и других заболевший лёгких// Эффективность различных методов лечения больных.туберкулёзом. - М. ,1981. -

. С.90-97. / соавт.И.П.Савоничева,Р.В.Генералова /.

9. Особенности анестезислого-реанимационного обеспечения больных с различной патологией лёгких// Анестезиологическое обеспечение операций на лёгких.,- Л.,1981. - С.14-18 / соавт.И.П.Савоничева,Р.В.Генералова /.

10. Особенности тршсфузионной тактики при неотлоотых состояниях у больных туберкулёзом// Вопросы клинической трансфузиологии при неотложных состояниях. - М. ,1981. - С.30-32 / соавт. И.П. Савоничова /.

11. Трансфузионная тактика у фтизиохирургических больных с массивной и сверхмассивной кровопотерей// Пробл.гематологии и переливания крови. - 1982. - № 4. - С.19-22 / соавт.И.П.Савоничо-

. ва.Р.В.Генералова,З.Н.Болозииа /.

12. Расширение операбельности и повышение эффективности лечения больных отягощешшм деструктивным туберкулёзом лёгких с помощью усовершенствованного анестезиологического и трансфузи-онного обеспечения// Резервы повышения эффективности проводимых противотуберкулёзных мероириь/ий. - Брянск,1982. - С.40-

. 41 / соавт.И.II.Савоничова,Р.В.Генералова /.

13. Особенности и эффективность парентерального питания у различ-Н1гх категорий фтизиатрических бсльных// Сб.тез.Всесоюзного симпозиума "Современные проблемы парентерального питания". -М. ,1982. - С.Т14-11о / соавт.И.II.Савоничепа /.

14. Этапная транофу знойная терапия фтизиохирургических болы па о дыхательной недостаточностью// Диагностика и лечение дыха- . тельной недостаточности. - М.,1982. - С.99-107 / соавт. Р.В. Генералова /.

15. Современные проблеш транофузиологии в клинике лёгочного туберкулёза// Советская медицина. - 1983. - № 3. - С.113-118

/ соавт.В.Б.Румянцев,Р.В.Генералова /.

16. Простой и быстрый метод определения объёма циркулирующей крови и его компонентов в практике анестезии и реанимации// Анестезиология и реаниматология. - 1983. - № 2. - С.57-59

. / соаьт.З.С.Каданоьа,Р.В.Генералова /.

17. Новые методы анестезиолого-реанимационного обеспечения в хирургии распространенного и осложненного туберкулёза лёгких// Хирургическое лечение туберкулеза лёгких и вопросы фтизио-пульмонологии. - Куйбышев,1983. - С.48-51 / соавт. В.Б.Румян-цев,11.11.Саво1тче1т,Р.В.Гпнералова,Э.А.Албегоэ,З.С.Киданова/.

18. Сочетанноо парентеральное питание в кемплеконой предоперационной подготовке больных распространенным и осложненным туберкулёзом лёгких// Хирургическое лечение туберкулёза лёгких и вопросы фтизиопульмонологии. - Куйбниеп,19ВЗ. - С.53-54.

19. Побочные реакции на лекарственные препараты в практике анестезиологии и реаниматологии //Побочное действие туборкулоста-тических. препаратов. - М. ,1983. - С.П6-П9 / соант. В.Б.Ру-

, кянцни,Р.В.Генералова /.

20. Коррекция гомеостаза у фтизиоурологических больных с ХПН в послеоперационном, периоде// Советская мздицина. - 1984.- X 3.. С.113-116 / соавт.А.А.Довлатян /.

21. Методы диагностики,неотложной терапии и реанимации:при лекарственной непереносимости у большх туберкулёзом; Метод.рекомен-дации/ Московский НИИ туберкулёза ЫЗ Р04СР. - М. ,1984. - 33 с.

/ соант. В.Б.Румянцев,Р.В.Генералова,М.А.Владимирский,М.С.Глик/.

22. Парентеральное питание у болышх туберкулёзом:Метод.рекомен- . дации /Московский НИИ туберкулёза 1,53 РОССР. - М.,1984. - 33 с.

23. Лнепг.юшя единственного лёгкого после пульмонэктомии по поводу туберкулёза// Мат.к совместному совсщ.пробл.комиссии "Анест. и реаним." КЗ РСОСР и.седьмого пленума правл. Всероссийского научи.мед.об-ва анест, и реаним.:Тез.сообщений, - Барнаул,1984.-- С.П6-П7 / соавт.В.Б.Румянцев,Л.П.Рымко,В.П.Стрельцов,Е.Г.

. Ьовкун /.

24. Массивная кровопотеря при инутригрудных вмешательствах// Грудная хирургия..- 1984. - № 5..- С.51-57 /.соавт.В.Б.Румяицев, Л.П.Рым1ю,Р.В.Генералова,А.И.Махинокий /.

25. Роль нарушений гемокоагуляции в патогенезе шссившх и сверх-ыассишнх кровопотерь у. фтизиохпрургичесютх больных// Грудная хирургия. - 1985. - Л 2. -.С.23-28 / соавт.В.Б.Румянцев,А.И.

. Макинский,Р.В.Генералова,Г.Е-Бахенова /.

26. Котомииовьш наркоз при бронхоскопии у больных туберкулёзом .

:ких// Пробл.туберкулёза. -.1985. - № 9. - С.34-37 /соавт.

. Р.В.Генералова,В.Б.Румянцев,Г.П.Иваны»,А.И.Махинский /.

27. Профилактика нарушений репаративных' процессов в хирургии распространенного и осложненного лёгочного туберкулёза //Ак-. туальные вопросы грудной хирургии. -.Кишинёв,1985« - С.85-86.

28. Трансфузионная терапия во фтизиатрии:Метод.рекомендации / Московский.НИИ туберкулёза МЗ РСФСР..-.М.,1985- - 35 с. /соавт.Р.В.Генералова,В.Б.Румянцев,В.И.Иванова /.

29. Функция сердечно-сосудистой системы у больных туберкулёзом : лёгких при тр&чсфузконнсй, терапии и парентеральном, питании// I Пробл.туберкуле за. - 1985.'-« 12. - С.42-46 /соавт.З.С.Кида-нова /. . . '

Ю. Состояние и перспективы дальнейшего развития анестезиолого-рештимационной службы в противотуберкулёзных, учреждениях РОССР// Здравоохранение РоссийскойФедерации..-,1986. - JS 2. -, - С.13-15 /соавт. В.Б.Румяицев.И.А.Ткаченко.В.А.Смирнова /.

11. Опыт применения аминокислотного препарата Левачииа - 80 в клинике фтизиатрии// Современные вопросы лечения туберкулёза. -М.,1986. - С.78-82 / соавт.Р.В.Генералова /.

12. Сочетанное применение парентерального питания,гемосорбции и мембранной оксигенации у больных с осложненными формами туберкулёза лёгких// Прогресс и перспективы развития, анестезиологии и.реаниматологии. - Алма-Ата,1986. -пин.37« - С.134-137 /соант.

, О.А.Машков,Р.П.Селицкая,А.Н.Буров,В.И.Вигдорчик,А.Т.Осьминина /.

53. Высокочастотная инжекционная вентиляция в хирургии. лёгких // Грудная, хирургия., т. 1987- - № 3. - С.53-55 / соавт.В.А.Курдю-, мов,Г.С.Лескин,В.Б.Румяицсв /.

Ï4. Применение методов малопоточной экстракорпоральной мембранной гемооксигенации и сорбциошюй очистки крови в клинике туберкулёза лёгких: Метод .рекомендации /Московский ШИ туберкулёза МЗ РСФСР. -.1987. -24 с. /соавт.А.А.Приймок,О.А.Машков,В.И. Вигдорчик,А.Н.Буров, Л.П,Рымко,Е.Ю.Родина,Ю.Д.Шхайлов,В.Г.Ка-. рачевцев.А.Н.Бон /•

35« Методы повышения эффективности лечения большое распространенным и осложненным туберкулёзом// У1 Всероссийский съезд (рти-. зиатров.Тез.докл. - Кемерово,1987. - С.240-241.

36. Инструкция по переливанию крови,её компонентов .дериватов

плазмы и препаратов для парентерального питания при туберку-. лёзе /Московский НИИ туберкулёза МЗ РСЖР. - М.,1987, - 13 с. / соавт.И.П.Савоничева,Р.В.Генералова,В.Б.Румянцев У.

37- Стизиопульнонологические аспекты применения высокочастотной вентиляции лёгких// Теэ.докл.обл.конф. по теме "Достижения и пробл.современной фтизиохирургии". - Новочеркасск, 1988.-С.109-110 / соавт.В.А.Курдомов,А.Н.Беэпаллчий /.

38. Основной обмен у большее эмпиемой плевры на этапах хирургического лечения// Теэ.докл.обл.конф. по теме "Достижения и пробл.совремзнной фтизиохирургии". - Новочеркасск,1988. -C.II4-TI5.

39. Вспомогательное парентеральное питание в хирургическом лечении бальных эмпиемой плевры// Гнойное воспаление груди и жи-

. вота. - Ростов-на Дону,1988,- С.66-67 / соавт.Л.П.Рымко /..

40. Негемолитические реакции у больных туберкулёзом и их профилактика// Пробл.туберкулёза. - 1988. - № 12. - С.24-26 /соавт.

. Р.В.Генералова,В.С.Мусатова /.

41. Взаимосвязь изменений транспорта кислорода с гемодинашчески-ми сдвигами уфтизиохирургических больных в аспекте интенсивной терапии// Органощадящие.оперативные вмешательства во фти-зиопульыонологии. - М.,1989..-.С.109-116 /.соавт.А.Н.Безпаль-чий,Е.Г.Бовкун,Т.П.Иванько,Т.В.Королевич,В.А.Курдомов /.

42. Эффекты и возможности высокочастотной вентиляции в хирургии лёгких// Органощадящие оперативные вмешательства.во фтизио- ' пульмонологии, г М.,1989. - С.124-129 / соавт. В.А.Курдомов,

. Т.П.Иванько,А.Н.Безпальчий,С.Я.Арзамасцев,Ю.В.Ржасков /.х

43. Высокочастотная вентиляция лёгких в торакальной хирургии:.. Метод.рекомендации /Московский НИИ туберкулёза МЗ РСФСР. -

М.,1989. - 13 с. / соавт.В.А.Курдюмов,Г.С.1ескин,А.Н.Безпаль-

. чий.П.С.Кантор /.

44. Анестезиолого-реанимационное обеспечение больных туберкулёзом, лёгких и хроническим алкоголизмом:Метод•рекомендации / Московский НИИ туберкулёза №3 РОССР,городская клиническая туберкулёзная больница .№ 3 "Захарьино".Центральный НИИ.туберкулёза МЗ СССР. - М.,1989. - 15 с./соавт.Е.С.Горелик,М.Э.Палей, З.Ф.Александрова,Л.П.Михеева,В.А.Курдомов /.