Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Трабекулодиализ

Министерство адравоохранеиия России Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза"

,.На поавах рукописи Алексееа Виктор Вадимович

Т ? А БЕ КУЛОДЙ АЛИЗ (клинико-экспериментальное обоснование нового способа хирургического лечения первичной открыгоуголькой гдаукокы)

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 1992

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Ярославского Государственного Медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М. С. Ремизов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. А. Егоров доктор медицинская наук В. И. Козлов

Ведущее учреждение: Всероссийский научно-исследовательский, институт глазных болезней •

Защита состоится "_' _. 199_года

на заседании специализированного Совета по защите.диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Д. 084.42.01 при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ России ( 127486, г. Мэсква. Бескудниковский бульвар, 59-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЫНТК . "Микрохирургия глааа" Ю России.

Автореферат разослан "_"__ 199_года.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т. Д. Климова

>0 СОЧИ О К ЛЯ -1

с . '--г/.лл '.'.Г-:

">КЫь.О|ККА ------—1

Актуальность темы. В настоящее время . ведущге значение в лечении глаукомы принадлежит хирургическим вмешательства»^ Эффективность.операции возрастает в том случае, если она выполнена в начальной стадии заболевания .. при наименьших органических изменениях дренажного аппарата глаза (Федоров С.Я, 1976). Достижение стойкого гипотензив-, кого эффекта возможно лишь при уоло«,.л! патогенетической . обоснованности и минимальной травматичности операции (Краснов М. М.. 1974). .

Известно, что в механизме повышения внутриглазного давления при открьггоугольной глаукоме основное аначение имеет изменение структуры и свойств трабекулярного аппарата, умень-' шение его проницаемости и недостаточная ригидность (Нестеров( А. П., Бунин А-Я, Кацнельсон Л. А., 1974). Следовательно, операция, чтобы быть патогенетически направленной. • должна в первую очередь затрагивать внутреннюю стенку шлемиова кана- , ' ла, не повреядая при этом функционально сохранные участки дренажного аппарата, в частности, систему выпускников синуса и венозную сеть эписклеры. Большинство применяемых в настоя- • шее время антиглаукоматоэных операций выполняются под склеральным лоскутом, что неизбежно приводит к грубому нарушению эписклеральной венозной сети в зоне операции, а манипуляциям на трабекуле предшествует синусотомия, повреждающая наружную стенку пшеммова канала и коллекторы, обеспечивающие отток водянистой влаги. Повреждение наружной стенки шлеммова канала и его выпускников при открытоугольяой глаукоме с трзбеку-ляриым блоком и наружным блоком склерального синуса нельзя считать патогенетически обоснованным,-так как такие действия разрушюг функционально сохранные участки дренажного алпара- ; та. Фистулизация камерной жидкости в результате операции . часто способствует развитию послеоперационной гипотонии.

Многие из современных антиглаукоматоэных операций не удовлетворяют и требован:» "минимальной травматичности". Формирование склерального лоскута, иногда с иссечением эписклеры и теноновой капсулы,.значительная по протяженности синусотомия всегда приводят к существенному повреждению тканей. В последующем избыточная травматизация способствует чрезмерному рубцеванию, что приводит к кратковременности достигнутого гипотензивного эффекта.

Цель и задачи исследования.

Цель работы - разработать патогенетически обоснованный, минимально травматичный и эффективный способ хирургического : лечения открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1) разработать технику, новой антиглаукоматозной операции в эксперименте и клинике,

2) изучить механизм гипотензивного действия предложенного вмешательства,

3) разработать показания к операции,

4) изучить эффективность нового вмешательства..

Научная новизна исследования.

Впервые предложен новый, патогенетически обоснованный,

аффективный способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы - трабекулодиализ. Разработан хирургический инструментарий для выполнения данной операции. Выявлены дополни. тельные признаки трабекулярного блока, наружного блока юлем-• мова канала и блокады его выпускников на основе изменений в биомикроскопической картине бассейнов воспринимающих вен, в гониоскопической и дизфаногониоскопической картинах. По теме диссертации поданы две заявки на изобретение и по ним полу, чены положительные решения о выдаче государственного патента " N 4787051/14 от 28.08.1991г. и N 4889872/14 от 4.03.1992г. По ряду положений диссертации получены удостоверения на рационализаторские предложения (Ы 783 от 05.06.1991г., N 784 ОТ 05.06.1991Г. И N 7Ш ОТ Об. 06. 1991г.).

Практическая значимость диссертации.

1. Предложена и внедрена в практику клиники глазных болезней ЯГШ патогенетически обоснованная ангиглаукоматозкая операция - трабекулодиализ, обеспечивающая стойкую нормализацию гчутриглазного давления у 96Х оперированных больных и' сохранение зрительных функций у 982 пациентов.

2. Выявлены дополнительные признаки трабекулярного блока, наружного блока племмова канала и блокады его выпускников на основе изменений в биомикроскопичеекой картине бассейнов воспринимающих вен, в гониоскопической и диафаногониоскопя- , ческой картинах. Разработаны дифференциально-диагностические признаки различных гидродинамических блоков ирг открыто-

угольной глаукоие. '

3. Сформулированы показания к новой антиглаукоматозной операции.

4. Разработан и используется в практическом здравоохранении хирургический инструментарий, облегчающий выполнение нового вмешательства.

Апробация работе

Материала диссертации доложены и обсуждены на VIII съезде офтальмологов Украинской ССР, на XXXII и XXXIII итоговых на- . учно-пр&ктических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1SQ0 и 1991гг.) и на заседаниях Ярославского научного общества офтальмологов. Тезисы докладов направлены на VII Всесоюзный съезд офтальмологов (1932г.) и на Поволжскую научно-практическую конференцию о4тальмологов , (1992 г.). Из материалам диссертации получены 2 положительных решения о выдаче государственного патента N 4787051/14 от 28.08.91 г. и N 4889372/14 от 4.03.1992г. , опуСжкЬвана 1 . работа, направлены в печать 4 статьи.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав (в том числе две главы с изложением собственных исследований), заключения, выводов и указателя литерат^ы, включавд?го 140 работ отечественных и 98 работ иностранных авторов. Объем диссертации - 149 страницы Работа илдпетрирозана £0 рнсункаш, содержит 12 таблиц.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработана новая, патогенетически обоснованная, малотравматичная антиглаукоматозная операция - трабекулодиа-лиз.

2. Трабекулодиализ устранит сопротивление оттоку на уровне трабекулярного аппарата и позволяет добиться стойкой, нормализации внутриглазного давления у больных первичной от-крытоугольной глаукомой.

3. Механизм гипотензивного действия трабекулодиализа состоит в восстановлении оттока водянистой влаги из передней камеры в шлеммов канал и далее по естественным путям. .

4. Активизация в результате трабекулодиализа оттока камерной жидкости в шеммов канал и далее по естественным су-

тям приводит к восстановлению Слизкого к физиологическому гидродинамического баланса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

, Экспериментальная часть работы осуществлена на изодиро-ванных глазах, взятых у лиц, скончавшихся от общих заболеваний. Срок от наступления смерти до взятия материала и проведения эксперимента не превышал 24 часов.

В работе изучены также результаты хирургического лечения , больных глаукомой с использованием новой операции - трабеку-лодкшшза. Операция выполнена у 55 больных первичной гдауко-■ мой (21 «энш>иа и 34 мужчины) в возрасте от 45 до 80 лет (средний возраст составил 63,4 года). У всех больных была огкрытоугольнаяг глаукома в различной стадии болезни (I стадия - 1 (1,8%) пациент, II стадия - 35 (63,6%) пациентов, III стадия - 15 (27,37.) пациентов я IV стадия - 4 (7,32) пациента).

Трабекулодиализ выполнялся у ранее не оперированных лиц (9&,4% больных). У двух пациентов трабекулодиализ произведен как повторное вмешательство на.ранее оперированном глазу (что составило соответственно 3,6% от обврго числа больных). Б обоих случаях т рабе куло диализ у предшествовала субсклераль-яая сияусотрабекулотомия с иридэктомией.

Сопутствующая патология глаз была представлена возрастной катарактой у 18 (32,7%) пациентов (из них у двоих старческая катаракта была незрелой, у остальных - начальной) и миопией высокой степени - у одного больного.

Из общих заболеваний достаточно часто регистрировался атеросклероз (16,4%), гипертоническая болезнь (23,6%), ише-шчеокг болезнь сердца (30,9%). Другие виды соматической патологии встречались единично (диабет, экзема, костно-сус-тавной туберкулез).

В ходе обследования всем больным по общепринятой методике проводилось исследование остроты арения с коррекцией, поля зрения, глазного дна, биоыикроскопия, гониоскопия. тонометрия. У всех изучаемых больных глаукомой, несмотря на ин-: ' тенйивяую медикаментозную терапию, офгальмотонус был стойко

повышен (в среднем 34,7 + 0,9 мм рт.ст.). Умеренно повышенное БГД (28-32 мм рт.ст.) отмечено у 10 (18,21) пациентов, .высокое (выше 32 мм рт. ст.) - у 45.(81,82) больных.

Гидродинамика глаза изучалась методом электронной топографии с помощью отечественных тонографов 0ФГ-01 и ТНЦ-100. Тонографические показатели свидетельствовали о существенной патологии в системе оттока внутриг«*13ной жидкости до операции: Ро - 28,7 + 2,3 мм рт. ст. , С - 0,07 + 0,02 куб. км/мин. /мм рт.ст., F - 1,2 + 0,03 куб. мм/мин. , V - 3,6 + 0,5 куб.мм., показатель Беккёра (Ро/С) - 407,6 + 91,6.

Значительную часть работы составило изучение способов предоперационной диагностики вида гидродинамического блока дренажной системы у лиц с первичной открьтоугольной глауко-. мой, что испольаовалось при формулировании показаний к тра-бекулодиализу. Для выявления диагностически значимых признаков различных гидродинамических блоков проводился ретроспективный анализ биомикроскопической, гониссколической и'диафа-ногониоскопической картин у 60 больных (62 глаза), стрздао-гога открытоугольной глаукомой в различной стадии заболевания (ИачзЛьная - 7 (11,3 Z), развитая - 36 (58,1 X), далекоза-тедшая - 15 (24,2X), терминальная 4 (6,47.)) с установленным в ходе операции видом блока (т^абекулярный, наружный, синехиальный блок выпускников). Контрольную группу составили 15 человек (30 глаз) в возрасте от 68 до 64 лет, не имеющих патологии дренажной системы.

Регистрация результатов клинических исследований осуществлялась методом фотографирования и видиосъемни. Последняя выполнялась при помощи видиосчстемы "SONY", адаптированной к щелевой лампе и операционному микроскопу. Фотографии хода операции выполнены через операционный микроскоп С310 модель, Карл Цейс).

Экспериментальные исследования.

Экспериментальная часть работы включала выяснение возможности отслоения трабекулы по линии Швальбе без еэ разрушения через небольшие меридиональные разрезы в склере, разработку техники операции на изолированных глазах, разработку'хирургического инструментария, изучение механизма гипотензивного действия операции.

'е.-.''

В серии опытов (15 изолированных глаз) изучен гистологический результат отслоент трабекулы по линии Швальбе через один меридиональный разрез склера Экспериментальные исследования свидетельствовали о возможности такого отслоения.

. Место прикрепления трабекулы у склеральной шпоры не повреждалось. Зона отслоения соответствовала линии Швальбе.

Ео второй серии опытов (10 глаз) изучено влияние протяженности зоны отслоения на анатомический результат операции. Доказана возможность отслоение трабекулы по линии Швальбе не тэлько у места меридионального разреза склеры, но и на отда-. лент от него. Подтверждена возможность ретракции отслоенной трабекулы. •

В третьей серии опытов (10 глаз) с использованием перф/-вконной системы А. П. Нестерова изучено влияние отслоения трабекулы по линии Швальбе на сопротивление оттоку камерной .. влаги. В изолированных глазах величина коэффициента легкости, , , оттока до операции составила 0,30 + 0,004 куб. ым/мин./мм •■ рт. ст. Посла отслоения трабекулы легкость оттока достоверно, (р .< 0,001) увеличивалась и составляла 0,46 + 0,007 куб. ми /мин. /мм рт. ст. Такое увеличение коэффициента "С" можно было объяснить устранением сопротивления оттоку, локализующегося , в трабекуле. После отслоения трабекулы камерная жидкость беспрепятственно через зону операции поступала к выпускникам шлеммова канала и далее по естественным путям. Для выявления -оттока в ьоноаную сеть эписклеры проводилась инфузия окрашенным раствором. Эпискдеральные вены контрастировались сначала в зоне операции, а затем в соседних секторах.

Вместе с тем, эксперимент на трупных глазах и клинический материал убедили, что для достижения стойкого гипотензивного эффекта необходима ретракции отслоенной трабекулы от зоны , отслоения. Положительная роль ретракции состоит в следующей: , достигается надёжное открытке шлеммова канала на протяжении . всей зоны отслоения и облегчается доступ к выпускникам склерального синуса; осуществляется натяжение трабекулярной ткани, особенно у краев зоны отслоения, что служит надежным га- . рантом зияния терминале» склерального синуса; одновременно с': ретракцией внутренней стенки шлеммова канала возможно и рас* шренш угла передней камеры; отпадает необходимость в про-.

Дидактической Оазальной иридэктомии, так как от^чвливание

корня радужной оболочки будет препятствовать блокаде зоны операции дал» при измельчении передней камеры. Из различных способов достижения ретрактирующэго эффекта было выбрано отлавливание трабекулы синтетической нитыа

На изолированных глазах разработана техника операции и хирургический инструментарий к ней.

Клинические исследования.

ТраОекулодиализ предполагает минимальное воздействие на ткани глаза, преимущественно ограниченное трабекулярным аппаратом. Поэто'му рассчитывать на гипотензивный эффект можно у больных открытоугольной глаукомой с трабекулярным блоком, наоужным блоком и при их сочетании. Но иэвестгыэ способы . . дооперационной диагностики при глаукоме достаточно часто не позволяют однозначно судить о виде гидродинамического блока -дренажной системы.

Для формирования показаний к трабе!сулодиалиэу проводился комплекс исследований, включающих биомикроскопию, гониЪско-пию, диафаногонкоскопию, тонометрию и топографию, позволяющий не только подтвердить нарушение работы дренажного аппарата, но и выяснить вид гидродинамического блока Дифференциальная диагностика трабекулярного блока, наружного блока шлеммова канала и синехиальной блокады его выпускников строилась на биомикроскопии бассейнов воспринимающих вен, гонио-скопии и -диафаногониоскопии.

Наибольшую информацию о виде гидродинамического блока , приносила биомикроскопия бассейнов воспринимающих Еен, которая позволяла не только определить уровень ретенции оттоку камерной жидкости при открытоугольной глаукоме, но и ее степень.

Трабекулярный блок характеризовался заполнением кровью или разбавленной кровью праетически всех крупных водяных ьен бассейна. Феномен обесцвечивания хотя и был слабее выражен, чем у здоровых лиц, но носил устойчивый характер. Пульсовые явления проявлялись прямой пульсацией, но более низкой амп-. литуды, чем в норме. Обрапала на себя внимание одинаковая степень изменений в бассейнах всех воспринимающих вен, что, по-видимому, было связано с равномерностью изменений по всей окружности дренажной системы.

При наружном блоке шлеммова канала изменения в бассейнах

различных воспринимающих вен были неодинаково выражены. В одном секторе глаза наблюдалась типичная картина изменения ангиоархитектоники, а в соседнем - бассейн воспринимающей вены мог быть не изменен. Изменения в бассейне воспринимающих вен состояли в уменьшении числа водяных вен, неустойчивом, волнообразном характере феномена обесцвечивания, в по-,' явлении инвертированного пульса.

При кару гном блоке шлеммова канала в сочетании с функциональным блоком коллекторов в бассейне воспринимающей вены определялся парадоксальный феномен обецвечивания, то есть обесцвечивание появлялось в момент снятия компрессии. По-видимому, возникновение этого симптома объяснялось следующим. Как в начале компрессии, так и при увеличении пальцевого давления на глазное яблоко обесцвечивания венозного сосуда не происходило из-за функционального блока соответствующего • коллектора шлеммова канала. При снятии компрессии возникал перепад давления в передней камере, приводящий к'смещению утратившей эластичность трабекулы и к временному снятию функционального блока коллектора В этот момент небольшая -порция водянистой влаги из шлеммова канала устремлялась во временно разблокированный коллектор и вызывала обесцвечива-1 к ко венозного сосуда.

При синехиальном блоке выпускников шлеммова канала имело место започнение водяных вен кровью или разбавленной кровью, малое число вен с разбавленным током крови, причем степень разбавления крови была также мала, феномен обесцве^гвания не вызывался, пульсовые явления отсутствовали. .

Гониоскопия и диафаногониоскопия использований для разграничения трабекулярного и наружного блоков. Трабекуляркому блоку были присущи белесоватая исчерченность трабекулы при гониоскопии, размытость заднего ребра ее оптического среза, равноме рность картины в разных секторах. При наружном блоке наблюдалась неравномерная гнездная пигментация в сочетании с блокированными водяными венами. Были различия и в диафаного-ниоскопической картине. При трабекулярном блоке плотная и утолщенная внутренняя стенка склерального синуса существенно рассеивала пучок света, поэтому световое пятно было слабоиа-тенсивное, с нечетким контуром, а иногда такая нечеткость была особенно заметна в секторах, соответетвувдгч просвету

' ' . ■ - 9 -

■шлеммова канала, и круглое пятно за счет рассеивания света превращалось в овал. При наружном блоке светопропускание , трабекулы страдало мало, поэтому диафаногониоскопическая картина была близка к норме (четкий контур, высокая интенсивность светового пятна).

Соответствие пооперационного предположения о виде гидродинамического блока данным интраоперационной диагностики в группе больных, оперированных методом трабекулодиализа, отмечено в 98,2% случаев.

Значение определения вида блока дренажной системы состоя. ло в следующем. Обнаружение синехиальной блокады выпускников расценивалось как противопоказание к трабекулодиализу, так как в этом случае в патологический процесс были вовлечены не только внутренняя, но и наружная стенка синуса и сеть его коллекторов. При грабекулярноми наружном блоке шлеммова канала и при их сочетании трабекулодиализ был показан.

Показания к трабекулодиализу.

Первичная открытоугрльная глаукома о затруднением оттога 1гамерной жидкости на уровне траСиг/ляриого аппарата (трабе-кулярный блок, наружный блок шлеммова канала и их сочетание). .

Техника трабекулодиализа. Выполняется отделение конъюнктивы от лимба на протяжении 7-8 - ¡им. В проекции шлеммова канала производятся два меридиональных разреза теноновой капсулы и склеры длиной 2 мм, отстоящих друг от друга на 3-4 мм. Меридиональные разрезы делаются не перпендикулярно склере, а под углом 70-80 градусов к ее поверхности для облегчения введения инструментов в шлеммов канал. Разрез склеры производится послойно вплоть до обнажения склеральной шпоры с характерной для нее исчерченнгстью. Затем рассекается наружная стенка ылеммова канала Перед . вскрытием склерального синуса целесообразно снизить внутриглазное давление до гипотонии путем последовательных во времени выпусканий содержимого передней камеры для устранения возможного коллапса шлеммова канала. Через правый разрез склеры в пшеммов канал вводится зкелобоватый зонд и выводится И£ него через левый разрез. Используя желобоватый зонд в качестве проводника, в склеральный синус вводится моноволокно 6/00, после, чего желобоватый зонд удаляется. В промежутк'

между двумя разрезами и на 2-3 мм в стороны от них специальным шпателем осуществляется отслоение трабекулы по линии Швальбе - трабекулодиализ. Общая длина отслоенной трабекулы составляет 7-10 "V. Моноволокно захватывается двумя пинцета- . ми, перегибается, формируя петлю, и продвигается в переднюю камеру. Для облегчения введения моноволокна необходимо увеличить ширину иридокорнеального угла посредством восполнения глубины передней камеры. На края склеральных ран накладываются герметизирующие узловатые швы из синтетического материала 9/00. Этими же швами фиксируются и концы моноволокна, формирующего петлю, с помощью которой осуществляется ретракция трабекулы в сторону радужки. Концы моноволокна отсекаются на уровне склера По бокам конъшкгивальной раны накладываются адаптирующие пвы. Под конъюнктиву вводятся растворы кортигастерсжда и антибиотика.

Эффективность трабекудодиализа.

Эффективность трабекулодиализа оценивалась по нормализации внутриглазного давления (тонометрия) и гидродинамических показателей (тонография), по восстановлению оттока камерной жидкости в тлемыов канал и далее по естественным путям (биомикроскопия), по сохранению остроты зрения и поля зрения. Для изучения эффективности предложенного вмешательства проводилось динамическое наблюдение за оперированными больными. • Сроки наблюдения составили: до 6 месяцев - 2 больных, от б до 12 месяцев - 26 больных, от 12 ДО' 18 месяцев - 24 больных, от 18 до 24. месяцев - 2 больных и свыше 24 месяцев - 1 больной.

До операции у всех изучаемых больных глаукомой, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию, офтальмотонус был стойко повышен (в среднем 34,7 + 0,9 мы рт. ст.). Распределение больных в зависимости от состояния внутриглазного давления приведено в таблице 1.

Топографически® показатель свидетельствовали о существенной патологии в системе оттока внутриглавной жидкости до операции: Ро - 28.7 + 2,3 мм рт. ст. . С - 0,07 ♦ 0,02 куб. мм/мин. /ММ РТ. СТ., Р - 1,2 + 0,03 куб. мм/мин., V - 3,6 + 0,5 куб. мм., показатель Беккера (Ро/С) - 407,5 + 91,6. Острота зрения с коррекцией до операции составляла: у 41 пациента -от 1,0 до ОД; у 9 - от 0,1 до 0,01 и у 5 менее 0,01.

. >. Таблица 1. Состояние внутриглазного давления до трабеку-''V ' • . лодиалиаа у наблюдаемых пациентов

1 I Уровень внутриглазного ' | давления | Количество | больных 1 Процент от | общего числа |

|Умеренно повышенное 1

| (28-32 мм рт. ст.) | 10 18,2 |

|Высокое (вше 32 мм рт. ст.) | 45 1 81,8 |

| Всего 1 I 55 1 100 | 1

Ближайшие результаты проанализированы у 55 больных. Снижение внутриглазного давления в ближайшие сроки после операции (1-10 дней) достигнуто в 100% случаев. Средние цифры оф-тальмотонуса в первые сутки после операции составили 18,1 ± 0,6 мм рт. ст. (по Маклакову). В последующие дни внутриглазное давление несколько , повышалось: до 19,7 + 0,5 мм рт. ст. (по Ыаклакову) на 3 сутки и 21,2 ± 0,4 мм рт.сг. (по Ыаклакову) на 7 сутки после операции. Надежная герметизация склеральных разрезов позволяла значительно сократить число случаев с выраженной послеоперационной гипотонией, что в своп очередь способствовало уменьшению числа осложнений. Послеоперационные осложнения зарегистрированы лишь у б больных (9,12). У 4 (7,ЗХ) пациентов была отмечена цилиохориоидаль-ная отслойка. Из- других осложнений наблюдалась гифема у 1 (1,82) пациента. Состояние зрительных функций у большинства больных не изменилось или улучшилось. Острота зрения после трабекулодиализа (на 7 сутки): повысилась - у 9 (1б,4Х), не изменилась - у 42 (76,3%), понизилась - у 4 (7,3 X) пациентов. Лэле зрения расширилось - у 3 (5,5Х), не изменилась - у БО (90,9*), сузилось - у 2 (3,6Х) пациентов.

Отдаленные результаты (до 24 месяцев) прослежены у 50 больных. Анатомический результат операции трабекулодиализ состоит в отслоении трабекулы по линии Швальбе на достаточном протяжении и ретракции ее к корню радужной оболочки. Тают* образом, обеспечивается беспрепятственный доступ камерной жидкости к выпускникам шлеымова канала, о достижении анатомического результата операции позволяла судить гошг-

Таблица 2. Результаты тонографии. до и после (через 1 год) трабекулодиализа (М + п)

1............1...... 1 | Показатель | I 1 Чэ операции ■ После операции ............. 1,1 —1 Достоверность|

1 1 |Ро(мм рт. ст. )| 28,7 + 2,3 16, б + 0,6 Р < 1 0,001 1

|С( куб. мм/мин/1 0,07 + 0,02 0,22 + 0,01 Р < 0,001 |

| мм рт.ст.) |

| РС куб. мм/мин) 1 1,2 + 0,03 1.2 +■ 0,13 Р > 0,05 |

|У(куб. мм) 1 3,6 + 0,5 8,9 0,4 Р < 0,001 . 1

|Ро/С | 1 1 407,5 + 91,6 64,1 + 7,6 Р < 0,001 |

скопил. У оперированных больных гониоскопическая картгаа была следующей. Угол передней камеры в зоне вмешательства был открыт. Его ширина была равной или чуть большей (если наряду с ретракцией трабекулы отдавливалась и радужная оболочка), чем в соседних секторах. Трабекула была отслоена по линии Шваль-бе на протяжении 6-9 мм. Петля синтетического моноволокна отдавливала лежащую под ней отслоенную трабекулу до корня радужной оболочки. В зоне трабекулодиализа была видна обнаженная наружная стенка шлеммова канала, у части больных эндогенно пигментированная. Разрезы в наружной стенке скле-, рального синуса, через которые выполнялось вмешательство, не дифференцировались. Признаки дистрофических изменений в мес- ' тах контакта синтетического моноволокна о тканями глаза, отсутствовали.

Гипотензивный эффект в отдаленные сроки достигнут у всех оперированных больных, из них у 48 (962) больных без использования медикаментозной терапии, а у 2 (4%) с дополнительным назначением средств, снижающих внутриглазное давление. Сред, ние цифры офтальмотонуса в отдаленные сроки составили 22,8 + 0,3 мм рт.ст. (по Шмакову).

Сравнение тонографическ-пс показателей до и после трабекулодиализа (спустя 1 год) свидетельствует в пользу восстановления в результате операции близкого к физиологическому гид. родинамического баланса (табл. 2). Нормализация внутриглазного давления связана с достоверным улучшением легкости оттока камерной жидкости, что обусловлено, по-видимому, устранением гидродинамического блока в дренажной системе глаза.

- 13 -

Шханиэм гипотензивного действия операции состоит в восстановлении оттока камерной жидкости в шлеммов канал и далее по естественным путям. Свидетельством восстановления оттока камерной жидкости в венозную сеть переднего отрезка глаза служило появление функционирующих (деблокированных) водяных вен и вен с разбавленным током крови как в зоне операции, тал и в соседних с ней секторах. У ряда больных южно было наблюдать деблокаду водяйых вен даже в противоположном трабекулодиализу сектосе. Восстановление оттока камерной жид: кости череа коллекторы илемыова канала в венозную сеть объяснялось тремя механизмами Во-первых, в зоне отслоения и ретракции трабекулы обнажались наружная стенка и устья коллекторов склерального синуса. Во-вторых, достигался отток камерной влаги в терминал« племмова канала и далее через его выпускники вне зоны диализа в венозную сеть переднего отрез-га глаза. В-третьих, за счет выравнивания давления в передней камере и в шлеммовом канале происходило деколлаптирова-1те синуса вне зоны операции.

Значение отдельных компонентов гипотензивного эффекта было неодинаковым при трабекулярном и наружном блоке. При трабекулярном блоке гипотензивное действие, по-видимому, в большей степени обуславливалось оттоком камерной жидкости через разблокированные выпускники в зоне диализа и через терминали шлеммова канала. При наружном блоке склерального синуса существенное значение имела и деблокада последнего вне зоны операции. Это подтверждалось значительно более частым обнаружением деблокированных водяных вен в противоположных вмешательству секторах при наружном блоке, чем при трабекулярном.

Конечной целью хирургического лечения у больных гл..укомой является сохранение зрительных функций. Понятно, что достижение этой цели возможно лишь при стойкой нормализации внутриглазного давления. Но только нормализации офтаяьыотонуса недостаточно, необходимо стремиться к восстановлению физиологического гидродинамического баланса. По-видимому, создание искусственного оттока под покровные ткани глаза при комбинированных вмешательствах сочетается о уменьшением по сравнению с физиологическим сопротивления оттоку камерной жидкости и способствует частому прогрессировали!) возрастных

катарата. Угханигм гипотензивного действия трабекулодиализа состоит в восстановлении оттока камернбй влаги в шлеммов канал и далее по естественный путям, следовательно обеспечива- . ет в отдаленные <ч>оки близкий к физиологическому гидродинамический баланс. Восстановление последнего создает условия -для сохранения прозрачности оптических сред, в частности хрусталика, а оперированном методом трабекулодиализа глазу.

Как указывалось выше возрастная катаракта различной степени зрелости до операции была выявлена у 18 пациентов (32,72). У двух больных старческая катаракта была незрелей и сопровождалась снижением остроты зрения до сотых, у остальных отмечена начальная катаракта. Представляло определенный интерес динамическое наблюдение за данной группой больных после выполнения трабекулодиализа. Состояние хрусталика оценивалось методом биомикроскопии (при временном расширении зрачка) и по остроте зрения. Прогрессирование возрастной катаракты при сроке наблюдения до 18 месяцев после операции отмечено только у 1 (5,6%) пациента У остальных 17 больных (94.4Х) как острота зрения, так и биомикроскопическая картина были достаточно стабильными и сохранялись на дооперацион-ном уровне.

Нормализация внутриглазного давления и восстановление близкого к физиологическому гидродинамического баланса способствовали сохранению зрительных функций у 98Х оперированных больных. Ухудшение артельных функций у одного больного связано с прогрессированием имевшейся до операции катаракты, потребовавшей выполнения ее экстракции. После удаления катаракты как острота зрения о коррекцией, так и поле зрения были восстановлены.

ВЫВОДЫ

1. Разработана новая, патогенетически обоснованная, малотравматичная антиглаугся-здозная операция - трабекулодиа-лиз.

2. Трабекулодиализ устраняет сопротивление оттоку на уровне трабекулярного аппарата и позволяет восстановить дренаж водянистой влаги из передней камеры в шлеммов канал и далее по естественкш путям.

а Механизм гипотензивного действия трабекулодиализа

- 16 -

обосновывает целесообразность выполнения данного вмешательства у больных первичной откригоугольной глаукомой с трабе-1 кулярным блоком, наружным блоком шлеммова канала и при их ; сочетании. I1''

4. О вил гидродинамического блока дренажной системы при открыгоугольной глаукоме позволяет судить совокупность информативных признаков, получаемых при биомикроскопни бассейнов воспринимающих вен, гониоскопии и диафаногониоскопии.

Б. Активизация в результате трабекулодиализ а оттока камерной жидкости в сеймов канал и далее по естественным путям приводит к восстановлению близкого , к физиологическому гидродинамического баланса, позволяет предотвратить развитие послеоперационной гипотонии и создает условия для сохранения прозрачности оптических сред, в частности хрусталика. ,6. ТрабекулоДиализ обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления у 962 оперированных больных и сохранение зрительных функций у ЯВХ пациентов.

-16-

CÍMCOK РАБОТ Ш ТЕМЕ ДЖЗСЕРТАЦИК

1. Пути повышения эффективности глубокой склерэктомии // VIII съезд офтальмологов Украинской ССР: Тезисы докладов.- . Одесса, 1990.- С. 392-393. (совместно с Е В.Страховым, tí. С. Ремизовым и С. Ы. Носенко)

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Способ лечения глаукомы // Положительное решение патентной экспертизы N 4787051/14 (012874), от 28.08.1991г. (совместно с Ы. С. Ремизовым и С. IL Косенко).

2. Способ хирургического лечения открыгоуголышй глаукомы . '// Положительное решение патентной экспертизы N 4889872/14

от 4.03.1992 г. (совместно с М. С. Ремизовым и С. & Косенко).

3. Способ хирургического лечения открытоугольяой глауко- ; мы // Рационализаторское предложение Н 783 ЯГМЙ от 06.06.1991г. (совместно с Ы. С. Ремизовым и С. М. Косенко).

4. Пуговчатый шпатель для трабекулодиадиэа // Рационализаторское предложение N 784 ЯГШ от 05.06.1991г. (совместно с U.С. Реюгаовым и С. И. Косенко).

5. Игла для трабекулодиализа // Рационализаторское пред- . ложение N 788 ЯГШ от 05.06.1891г. (совместно с Ы. С. Ремизовым).

£>орь:ат 60X84VíC. Брт'.ага писчая. Офсетная печать. Пзч.л. U Tnpas IGO. Заказ'1144. Бесплатно. • Типография Ярославского политехнического института. Ярославль, ул.Советская, 14а.