Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Тотальное сохранно-корригирующее эндопротезирование тазобедренного сустава



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИИ

ВОСТОЧНО-СИБИРСКИЙ ФИЛИАЛ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИРКУТСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМОуОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи

ШЕНДЕРОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.728,2-089.21

ТОТАЛЬНОЕ СОХРАННО-КОРРИГИРУЮЩЕЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО

СУСТАВА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ирку тек - 1992г.

>

^У ¿ыУУ

Работа выполнена в Иркутском институте травматологии и ор топедии Восточно-Сибирского филиала Сибирского отделения Рос сийском АМН г. Иркутск.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор - О. Ш. Буачидзе.

Доктор медицинских наук, профессор - А. Н. Горячев.

Доктор медицинских наук - В. В. Агаджанян.

Ведущая организация - Центральный научно-исследователь ский институт травматологии и ортопедии имени* Н.Н.Приорова

Защита состоится" " 1992 г. в часов н,

заседании специализированного совета Д 001.36.01 по защите дис сертаций на соискание ученой степени доктора медицинских нау] в Иркутском институте травматологии и ортопедии ВСФ СО РАМ! /664003, Иркутск, ул. Борцов революции № 1/.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " -М/СЬЯ- 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд.мед.наук. с.н.с.

Г-

я

З.В.Кошкарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Замещение пораженных суставов искусственными отностится к наиболее распространенным операциям современной ортопедии. Чаще других производится тотальное эндопротези-рование тазобедренного сустава /ТЭТС/ - самый эффективный на сегодня метод восстановления его утраченной подвижности и опо-роспособности.

Основоположником ТЭТС в нашей стране, занимавшей передовые позиции при наступлении этой новой эпохи артроплавстики, стал К.М.Сиваш. Разработанные им оригинальная цельнометаллическая неразборная конструкция, названная в окончательном варианте "титано-кобальтовый тазо-бедренный сустав системы Сиваша", и способ ее имплантации не просто вошли в хирургический арсенал ортопедов, а широко распространились в практическом здравоохранении.

Анализ признанного и за ребежем эндопротезирования "по Сивашу", представленный в диссертациях автора и других исследователей /К.М.Сиваш, 1964; Э.М.Гамидов, 1971; К.К.Нигматуллин, 1973; В.И.Нуждин, 1973; Б.С.Розенштейн, 1974; В.Н.Гурьев, 1977; Д.И.Черкес-Заде, 1978/, а также в многочисленных публикациях, позволил, наряду с общей положительной оценкой, определить и его недостатки. Выявилось, что наиболее частые осложнения обусловлены временным отсечением большого вертела и обширной резекцией проксимального отдела бедренной кости. Именно с ними связаны снижение опороспособности и укорочение конечности, отмечаемые даже при благоприятных исходах, но выраженные особенно явно при вынужденном удалении эндопротеза. В таких случаях перед ортопедами встает черезвычайно сложная задача восстановления опороспособного сочленения /М.В.Волков и Н.АЛюбо-шиц, 1979/. В последнее время установлено, что отдаленные сроки наблюдений наиболее частым осложнением, ухудшающим исходы, является асептическая нестабильность эндопротеза /К.М.Шерепо, 1990/.

Базируясь на применении первого отечественного тотального эндопротеза учеными Москвы, Ленинграда, Саратова, Харькова и некоторых других городов, а также за рубежом, вносились предло-

жения, позволившие развить учение о ТЭТС, заложен] К.М.Сивашом в 50-х годах /М.И.Кулиш с соавт., 1983/. Боль всего они были нацелены на усовершенствование конструкции п теза и разработку оперативного вмешательства, чтобы избеж обширной резекции бедренной кости /М.В.Волков и Н.АЛюбош 1979/. Тем не менее, ни одна из вновь появившихся в нашей стр конструкций /И.А.Мовшович, 1971; А.В.Каплан, с соавт., 15 Я.И.Шершер, 1975; А.А.Корж, с соавт.,1980; А.С.Имамалиев с авт., 1981; С.В.Вирабов, 1981,1984/ не получили промышленк производства, а ТЭТС вынужденно применяется в основном кг прежде, по К.М.Сивашу. Среди оперируемых больных болыпинс тех, у кого "нет необходимости в резекции межвертельной обла бедра", отчего результаты получаются ниже желаемых /Я.И.И. шер,1977/. Такие исходы, наряду с осложнениями, которые в 38,1% наблюдений приводят к неудаче /Н.И.Кулиш, И В.В.Черкашин, 19882; Б.С.Розенштейн с соавт.,1986; В.В.Агад нян, 1982,1987/, сдерживают ортопедов от более широкого испс зования способа / А.А.Корж с соавт., 1985/. О чем можно судить ] сравнительному сокращению ТЭТС за первые и последние 15 его осуществления, и по суммарному числу операций, выпол! ных в целом по стране, уступающему опыту отдельных клиини рубежом. О том же свидетельствует начавшееся применение I странных эндопротезов /О.Ш.Буачидзе, 1984; В.К.Ка берз,1985/.

Относительно ТЭТС за рубежом, осуществляемого до недав времени преимущественно с костным цементом и разъемными таллополимерными или металическими конструкциями с изо тыми ножками типа А.Мооге или Р.ТЬотрзоп стало известно, если ранние результаты его вполне удовлетворительны, то до временные требуют улучшения /ЕЛУ.МогесЬег, 1983/. Оказав что при креплении цементом практически всегда спустя неско. лет, происходит ослабление или "децементация" протеза /А.Во А.Дениски, 1982; \V.Laak, 1985/. Нередко наблюдаются вы) искусственной головки /1.СЬагп1еу, 1972; С.Е.Ьеутпе1 е1м 1 •Г.Р.МШатэ & а1., 1982/.

Таким образом,хотя ТЭТС прочно вошло в практику, леч этим методом остается незавершенным комплексом проблем, решения которых необходима целая программа научных исслел ний. В частности, они должны быть продолжены, как отметили М.В.Волков и Н. АЛюбошиц /1979/, в направлении создания н< моделей протезов, усовершенствования оперативного вмешат ства и послеоперационного ведения больных. К.М.Сивг К.М.Шерепо выделили /1978/ среди возникших проблем, тре щих решения, совершенствование показаний и дифференцирс ный подход к возможности ТЭТС не только по нозологическог

делению, но и по индивидуальному течению болезни. По мнению А. А.Коржа с соавт. /1985/,особое внимание требуется повышению прочности фиксации тазового и бедренного компонентов протеза, а ТЭТС при широком костномозговом канале бедра считается невозможным без костного цемента.

Если признать ближе других к клинике конструкцию Я.И.Шер-шера, поскольку это второй отечественный эндопротез, получивший разрешение на промышленное производство и широкое внедрение в практику уже в 1975 году, то перепротезирование ею тазобедренного сочленения после удаления конструкции К.М.Сиваша не представляется возможным /Я.И.Шершер, 1977/. Не смотря на преимущества, способ имплантации этого протеза устраняет не все недостатки, свойственные способу К.М.Сиваша /А.В.Каплан с соавт., 1974, 1977/..Он также связан с временным отсечением большого вертела и с резекцией шейки бедра. Кроме того, сохранение межвертельной области обуславливает положение бедренной части протеза соответственно антеторсии бедра, препятствующее при ее черезмерности закреплению металлического гнезда в вертлужной впадине.

Намеренно выделив в литературе ряд хирургических и технических предложений, касающихся прежде всего тотального /Г.Шап-шал, 1971; Л.А.Рассин, 1974; Б.С.Розенштейн, 1974; А.Арю1 е! а1 1975; .Г.НеШг^ег и.а.,1975; Б. Радулович с соавт., 1975; Я.И.Шершер, 1975; И.С.Вассерштейн с соавт., 1976; Д.Ф.ВильямсД.Роуф, 1978; И.П.Соболев, 1978; К.Д.Ангерхофер, 1979; Н.И.Кулиш, с соавт., 1980; В.Д.Тощев 19080; К.М.Шерепо, 1981; М.Ргеетап, 1986; А.Н.Горячев, 1987/, а также однополюсного/ Е.М.О'АиЬ^пе а а1, 1954; А.П.Верещагин, 1978; К.Кожухаров,11984/эндопроте-зирования, предпологаем, что в отличие от периода становления метода ТЭТС, при его развитии перспектива научных исследований связана с направлением, которое можно назвать сохранно-корригирующим. В русле этого напрвления находится решение и тех проблем, что отмечены в публикациях, но непосредственно к нему относится решение еще не упоминаемых проблем сохранения, а при необходимоссти и коррекции анотомических образований тазобедренного сустава: большого вертела, шейки бедренной кости, вертлужной впадины, мышечного окружения и капсулы. В связи с ними становится актуальным создание специального хирургического инструментария для обеспечения современной технологии оперативного вмешательства, точности и прочности имплантации эндопро-тезов. С появлением возможности сравнения исходов ТЭТС, осуществляемого разными способами и конструкциями, обостряется проблема единой более полной оценки результатов лечения, поскольку при этом еще не уделялось должного внимания аспектам теорети-

ческой биомеханики, подвижности протезированных суставе» ходьбе больных в условиях, приближенных к естественным.

В поисках решений всей многосложной программы, связанной ТЭТС, в мировом масштабе доминирует разработка эндопротезс /Н.И.Беспала с соавт., 1983; Н.В.Мартынова с соавт., 198; З.Ф.Александрова с соавт., 1987/. Тем не менее, при планировани диссертации сочтено цеоесообразным в нашей стране сконцентру роваться на решении проблемы стабилизации искусственных сусл вов путем не столько, создания новых эндопротезов, сколько моди фикации известных, но главным образом - путем разработки спосс оов эндопротезирования конструкциями, проверенными на практи ке и допущенными к промышленному производству, в частност* К.М.Сиваша и Я.И.Шершера.

Исходная концепция исследования может быть выражена следу ющими утверждениями:

эндоартопластика не может обеспечить длительного истойког результата оттого, что человеческий организм всегда стремится вы толкнуть, или же замуровать инородное тело, даже совместимое тканями, если оно не плотно пригнано /Г.Кайзер, 1965/;

позднее расшатывание элементов эндопротеза может явитьс следствием первичного нестабильного или недостаточного их за крепления /В.Н.Гурьев, 1987/;

прочность первичного крепления металлического сустава в кос ти есть залог успешного эндопротезирования и исключения в даль нейшем нестабильности /С.В;Вирабов, 1987/.

Цель исследования - дальнейшее развитие ТЭТС преимущест венно путем разработки оперативных способов, увеличивающи: возможность применения с учетом нозологических и индивидуаль ных особенностей патологии и стабильность крепления известны: металлоконструкций, для улучшения результатов лечения боль ных данным методом.

Чтобы достичь ее были поставлены следующие задачи:

1. Исходя из аналитического обзора данных литературы о ста новлении, развитии и применении ТЭТС дать схему современной подхода к определению показаний для персоонального его осущест вления;

2. Предложить способы ТЭТС, направленные на: а) предупреж дение осложнений, связанных с временным отсечением большой вертела; б) максимальное сохранение проксимального отдела бед ренной кости; в) коррекцию грубых патологических изменений суставных компонентов /костных образований и мышечного окружения/; д) дополнительное крепление тазовой и бедренной часте{ протезов;

3. Модифицировать протезы К.М.Сиваша и Я.И.Шершера с учетом и бесцементной имплантации при необычно широкой бедренной кости;

4. Разработать специальный хирургический инструментарий для технологического осуществления сохранно-корригирующего ТЭТС;

5. Провести клинические испытания разработанных способов эндопрогезирования и инструментария с применением металлоконструкций К.М.Сиваша, Я.И.Шершера и их модификаций, внося рациональные уточнения в пред - и послеоперационное ведение больных;

6. Предложить специальные устройства и способы доя клинико-биохимических исследований больных до и после ТЭТС;

7.Сравнительно оценить состояние тазобедренных суставов у больных до и после ТЭТС разными эндопротезами и способами в свете теоретической биомеханики и используя единый комплекс клиноко-оиомеханических и рентгенологических исследований;

8. Обосновать сохранно-корригирующее направление в ТЭТС.

Научная новизна. Впервые определено, сформулировано и обосновано сохранно-корригирующее направление ТЭТС с внутридиа-физарным и вертлужным креплением бедренного и тазового имп-лантатов без костного цемента. Разработаны на уровне мировой новизны примененные в клинике: способы эндопротезирования металлоконструкциями К.М.Сиваша и Я.И.Шершера без временного отсечения большого вертела, с сохранением и коррекцией расположения промаксимального отдела и мышечного окружения оедреной кости, с дополнительным креплением металического гнезда в верт-лужной впадине имплантацией "снизу-вверх" и костными штифтами, а бедренной части - полным погружением в кость й фиксацией шпонкой через неотделяемый большой вертел, с восполнением дефектов вертлужной впадины и бедра костными трансплантатами / а.с. NN888954. 1066569,1066570,125552,1228840/; модификации эндопротезов /а.с. NN 11754 69 и 1449122/; новый хирургический инструментарий / а.с. NN 971299, 1012897, 1273081, 1454415/; устройства для клинико-биомеханических исследований /а.с. NN 820803, 1183070/. Получены однозначные сведения о функциональном состоянии нижних конечностей у больных до и после ТЭТС, выполненного разными конструкциями, имплантированными разными и одинаковыми способами. Полно и наглядно представлены особенности подвижности эндопротезированных сочленений, изучена ходьба пациентов в условиях, приближенных к естественным.

Установлено, что сохранно-корригирующиее ТЭТС расширя возможности и показания для применения метода, обеспечивая оп рированным больным: а)эффект прочного первичного механич ского крепления эндопротезов, в том числе, при широком костн мозговом канале бедра, аналогичный по клинической значимое костному цементированию и позволяющий ведение их без иммоб лизации кокситной повязкой, с активным двигательным режимом сокращением послеоперационного пребывания в стационаре; улучшение отдаленных результатов лечения задействованием во контактно-опорной поверхности эндопротезов максимальным п гружением их в бедренную кость, а также сохранением и корре цией мест прикрепления мышечного окружения; в) приравнивая] исхода при вынужденном удалении эндопротезов к положительн му результату резекционной артропластики на субкапитальнс уровне или у основания шейки бедра; г) доступность повторно протезирования при удалении неинфицированных металлоконс рукций, сочетающегося при необходимости с восполнением дефе тов бедренной кости и вертлужной впадины.

Практическая ценность исследования заключается в предлож ниях: современной осознанно необходимой для всех специалист тактиики индивидуального подхода к осуществлению ТЭТС раз» ми способами и конструкциями, в отличие от прежнего - "по ста дарту", одним и тем же способом и протезом; методической cxei* определения показаний для персонального применения метода i современном уровне, исходя не только из нозлогических и индив дуальных осооенностёй артропатологии, самого больного, но и сос ветствующих им характеристик как конструкции, так и спосо имплантации имеющихся эндопротезов; разных способов эндопр тезирования известными металлоконструкциями и модификаци последних, что неоднократно умножило хирургическую оснаще ность для индивидуального осуществления ТЭТС, включая и п вторное; специального инструментария и технологии осуществл ния хирургического вмешательства для точной и прочной импла тации металлоконструкций при сохранно-корригирующем ТЭТ уточнений пред - и послеоперационного ведения больных в связ! прочным первичным механическим креплением эндопротезов; по ного исключения осложнений, связанных с временным отсечени! большого вертела; изученной динамики инвалидности больных д< после ТЭТС;, возможных индивидуальных вариантов освидетельс вования больных ВТЭК в зависимости от этиологии заболеванк предшествующего хирургического лечения и особенностей эндор тезирования, использования в процессе лечения и диспансеризац больных усовершенствованных объективных клинико-биомехан ческих исследований и лейкоцитарного индекса Кальф-Калифа.

Положения, выносимые на защиту, составляют в совкупности ущность сохранно-корригирующего направления в ТЭТС:

- доступ к суставу и имплантация бедренной части протезов без тсечения большого вертела;

- максимально возможное сохранение целости бедренной кости;

- коррекция по показаниям расположения промаксимального >тдела бедренной кости относительно вертлужной впадины и /или олько распределения мышечного окружения сустава;

- укрепление стенок вертлужной впадины и фиксации металли-1еского гнезда кортикальными штифтами-трансплантантами через жна и прорези лопастей;

- возможность внутрикостного восстановления после закрепле-1ия имплантанта межвертельной структуры, костномозгового ка-1ала и гемоциркуляции бедра. --------------1

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на заседаниях: 1У Всесоюзного съезда травмотологов-ортопедов /'Киев, 1981/, Байкальского научного общества травмотологов-ор-гопедов /Иркутск, 1983,1984,1985/, зональной конференции "Актуальные вопросы профилактики инвалидности и восстановления трудоспособности инвалидов вследствие травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата "Иркутск, 1983/, ХУП и XIX пленумов Всесоюзного научного общества травмотологов-ортопедов и УН пленума Научного совета по травматологии и ортопедии АМН /Тюмень, 1983; Иркутск, 1986:/, ГУ съезда травмотологов-ортопедов Белоруссии /Минск, 1984;/, рабочего совещания "Роль кино в научных исследованиях по травмотологии и ортопедии" /Рига, 1986/, Всесоюзного симпозиума с международным участием "Актуальные вопросы травмотологии и ортопедии" /Рига, 1987/, Советско-индийского медицинского симпозиума /Иркутск, 1987/.

Внедрение результатов. Все разработки, касающиеся способов эндопротезирования, модификаций искусственных суставов, хирургического инструментария и устройств, предназначенных для клинико-биомеханических исследований, защищенные авторскими свидетельствами на изобретения и удостоверениями на. рац. предложения, внедрены в клинике ортопедии и в лаборатории биомеханики Иркутского ИТО ВСФ СО РАМН. Способы эндопротезирования и хирургический инструментарий по а.с. NN 888954, 1066569, 1012897. 1273081, 1454415 внедрены в специализированных отделениях больницы скорой помощи г. Ангарска и клинической больницы N3 г. Кемерово, являющейся базой кафедры травматологии и ортопедии Кемеровского ГМИ.

Основные научные положения,иллюстрируемые слайдами,и рекомендации,имеющие практическую ценность,включены в лек-

ционный курс кафедр травматологии и ортопедии Иркутской ГИДУВа и ГШ1.

Публикации. Материалы диссертации представлены в 31 печатном издании, включая методические рекомендации /2/ и описанш /13/ изобретений к авторским свидетельствам, а также в кинофильме. Около 70% статей и изобретений не имеет соавтора.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 344 стр Состоит из введения, трех глав с подразделами, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 754 источника отечественны? /448/ и иностранных /308/ авторов. В тексте 49 рисунков и 4 таблицы. В приложении представлен перечень оперированных больных и выписки из отдельных историй болезни с фото-рентгенограммами.

Материал и методы исследования. Работа основана на опыт< лечения 203 больных, которым осуществлено 225 операций ТЭТС в том числе 16 - повторно. Все больные наблюдались в Иркутском. ИТО ВСФ СО РАМН. Из них 80% оперированы автором и с егс участием в 1975 - 1986 г.г. При обследовании больных и оценк< результатов лечения использовались современные клинические биомеханические и рентгенологические методики, а также предло женые автором методики измерения и наглядного отображения по движности суставов, определения состояния их мышечного окруже ния, функционально-нагрузочной подографии. Материалы наблк> дений обработаны статистически на ЭВМ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В главе 1 - аналитический обзор литературы - в разделе 1.1. дана начиная с предпосылок, историческая справка появления метод; ТЭТС, определены его особенности в нашей стране и за рубежом.

В почти 30-летнем существовании отечественного ТЭТС услов но выделены два приблизительно одинаковых по времени периода

Первый - 1956-1970 г.г. - период становления метода, которьн характеризуется теоретическим обоснованием, экспериментально! проверкой научных, технических и хирургических разработок клинической апробацией и, наконец, внедрением в практическо< здравоохранение. Главная заслуга во всем этом принадлежи-К.М.Сивашу.

Широкое, как указывается в литературе, распространение мето да выразилось осуществлением его по К.М.Сивашу у 1,5 тыся' больных в населенных пунктах, расположенных буквально на все! территории страны, в различных лечебных учреждениях от НИИ д< ЦРБ. При этом основная доля операций пришлась на отдельны! административные и научные центры, но еще значительное число

их суммировалось из небольшого,/нередко даже разового, возможно, лишь "престижного"/ опыта многих других учреждений. Последнее обстоятельство, как и наличие в перечне учреждений ЦРБ, по-видимому, заслуживает теперь критической оценки.

Положительные результаты лечения больных анкилозирующим спондилоартритом позволили расширить диапазон заболеваний для применения эндопротеза К.М.Сиваша, причем, что следует подчеркнуть, тем же самым способом имплантации. Несмотря на подтверждение эффективности, было признано, что эта операция черезмер-но радикальна при заболеваниях, встречающихся гараздо чаще болезни Бехтерова. При них не требуется резекция межвертельной области бедра.

Начавшиеся в этой связи поиски более совершенной конструкции эндопротеза и способа его имплантации без обширной резекции промаксимального отдела и осложнений после отсечения большого вертела бедренной кости и обозначили второй период-развитие метода.

За 1971-1985 г.г., по опубликованным данным, в стране произведено около 1000 операций. Из них только половина выполнена эндопротезом К.М.Сиваша /не исключено, что из - за опасения неудачи, происходит складирование этого искусственного сустава/, а другая половина - новыми конструкциями, преимущественно, эндопротезом Я.И.Шершера. Такой количественный сдвиг одновременно означает и качественное изменение в применении метода - более индивидуально. Однако широкая реализация на практике такого подхода - осуществление ТЭТС разными эндопротезами -зависит от их промышленного производства, которое еще не организовано. Поэтому и эндопротезирование, в том числе и металлоконструкцией Я.И.Шершера, осуществляется, как и прежде, с отсечением большого вертела.

Исходя из сложившейся ситуации, наряду с актуальностью, обоснованием выбора темы исследования послужили следующие суждения:

- назревшая необходимость ускоренного решения возникших задач, так как метод ТЭТС уже широко применяется в практическом здравоохранении, причем, несмотря на известные недостатки, осуществляется, по-прежнему, с резекцией промаксимального отдела и отсечением большого вертела бедренной кости из-за отсутствия других технических и хирургических средств эндопротезирова-ния;

- как выяснилось,для каждой новой конструкции неизбежен многолетний период продвижения до широкого внедрения в практику;

- модификация известных конструкций, не нарушающая зaJ женных в них принципиальных решений, ближе к практике, не на ее пути к широкому внедрению встает трудно преодолимый ба{ ер промышленного производста;

- еще раскрыты не все возможности использования извести: конструкций, уже проверенных на практике; придерживаясь ш ния, что в целом лечение методом ТЭТС не может быть обеспече применением только одного какого-либо искусственного суста] вместе с тем считаем необходимым полнее раскрыть и проверь возможные варианты имплантации каждого из известных, что одновременно принести максимум полезного практике и привнес новое в теорию дальнейшего научного развития метода; в данн смысле, как показал анализ, металлоконструкции К.М.Сивашг Я.И.Шершера имеют преимущества в сравнении с другими изв& ными эндопротезами;

- разработка оперативных способов, не требуя производственн базы, наиболее доступна для воплощения и быстрого внедрени: практику; при этом нужно учитывать, что на сегодня перспектр решения самой насущной пролемы эндопротезирования - прочн< и длительного крепления имплантатов в костях - видится в беа ментной фиксации.

Появление разных способов имплантации каждого искусств< ного сустава пропорционально умножит возможность реализап метода более индивидуально. Следовательно, должны произо? изменения тактики от стандартного к персональному осуществ. нию ТЭТС и определения показаний к такому применению мето, В соответствии с этим были сформулированы цель и первые ^ задачи исследования.

В разделе 1.2. - о показаниях к ТЭТС - анализом данных ли ратуры доказано, что отправным моментом в выборе метода яв. ется непосредственно патологическое состояние сустава, восста: вить который предпологается только тотальным эндопротезиро: нием. Заболевание, возраст, пол, профессия и иные принятые к] терии важны, но для уточнения возможности выполнения его ю ющимся искусственным суставом и в данный момент. С появл ени разных эндопротезов и способов их имплантации персональн подход к применению метода на современном уровне должен ба: роваться на показаниях, касающихся не только нозологически: индивидуальных особенностей пораженного сустава, самого бо. ного, но и предназначенности или соответствующих характк] истик как конструкции искусственных суставов, так и споссЯ эндопротезирования.

Это предусмотрено в предлагаемой нами методической сх£ определения показаний к ТЭТС:

1. констатация состояния сустава, при котором восстановление по функций без тотального эндопротезирования не предполагает-1;

2. выяснение этиологических, нозологических и индивидуаль-ых особенностей патологии сустава для уточнения, с одной сторо-ы, противопоказаний и невозможности, а с другой стороны, необ-одимости его замещения искусственным;

3. учет индивидуальных особенностей, /возраст, пол, рост, вес, рофессиональные и бытовые условия жизнедеятельности/ и сома-нческого состояния пациента для уточнения целесообразности ле-ения его данным методом и в данное время;

4. определение, исходя из полученных данных по п.п.2 и 3 наи-олее подходящего способа эндопротезирования или его варианта;

5. определение наиболее соответствующей полученным данным о п.п. 2-4 конструкции искусственного сустава;

6. подбор сугубо индивидуального по размерам эндопротеза.

Полагаем, что в итоге такого последовательного и дифференци-

ованного просмотра показаний можно приблизиться к оптималь-ому варианту персонального осуществления ТЭТС конкретному ольному. .V

Глава 2 посвящена собственным клиническим наблюдениям, хи-ургическим и техническим разработкам по ТЭТС.

В разделе 2.1. представлен исходный анализ ТЭТС с временным тсечением большого вертела. По данным литературы, одним из аиболее частых осложнений такого способа эндопроткзипования, том числе и по К.М.Сивашу, считается несращение большого ертела с диафизом бедренной кости, его прорезывание, смещение ли отрыв с миграцией бедренной шпонки даже при условии, каза-ось бы, прочного крепления во время операции. Частота их колеб-[етсяот4,9до75%.

Отсечение большого вертела признается неблагоприятным об-тоятельством не только в отношении его отрыва, но и инсуффици-нтности ягодичной группы мышц и нарушения опороспособности перипованной конечности. Определяется зависимость от этого и аких осложнений как болевой синдром, параартикулярная осси-эикация, нестабильность эндопротеза и нагноение - основных прими удаления искусственного сустава и отрицательного итога лече-[ия. Риск нагноения повышают повторные операции для укрепле-сия сместившегося вертела. Еще одно неблагоприятное последствие ггсечение большого вертела - задержка реабилитационных мероп-)иятий из-за иммобилизации больных кокситной гипсовой повяз-:ой. С нею же связано много соматических осложнений, особенно у гожилых пациентов.

Как видно, в ;ТЭТС существует проблема большого верте причем как ключевая, на пути к улучшению результатов эндоп тезирования с временным отделением данного анатомического разования.

Предпринимаемые в этом направлении разработки приводя определенным успехам. За рубежом, при эндопротезировании, к да не резецируется межвертельная область бедра, благодоря раз) образным фиксаторам - от проволочных сплетений и до специа ных сложных металлоконструкций - некоторым авторам удае почти всегда получить сращение вертела. У нас в стране, при энд< ротезировании по К.М.Сивашу, несмотря на дополнительную i билизацию вертела, отсечение его большим массивом или удлин» ным фрагментом на двух мышечных ножках, сокращение неу; происходит лишь на 50%.

Однако; и там и здесь, кроме того, что срастается ли вертел, из его отсечения остаются сложности, обусловленные ситуацией пе] лома и, в частности, необходимостью иммобилизации больных.

Такое заключение подтверждается собственными наблюдеш ми группы больных /47/, которым осуществлено 49 операц ТЭТС по K.M. Сивашу /42/ нЯ.И.Шершеру /7/. После операп больным, как правило, накладывалась кокситная гипсовая повя; на 5-12 недель / в среднем 54 дня/. Послеоперационное пребывал их в клинике составило в среднем 89 дней.

Наряду с обычным эндопротезированием по К.М.Сивашу, у < дельных больных оно осуществлялось другими доступами к су ста! а вертел отсекался массивным или удлиненным фрагментом на дв мышечных ножках и адаптировался к диафизу бедра желобоват] долотом. Эндопротезирование по Я.И.Шершеру было всегда тиш ным.

У большинства'больных получены положительные результа ТЭТС, но нередко наблюдались местные и общие, ранние и пози осложнения: отрыв большого вертела, вывих металлического гне; кнаружи и протрузия в полость таза, нестабильность бедреннс компонента эндоротеза К.М.Сиваша; праартикулярная оссифш ция, нагноение, тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом; опыт ТЭТС металлоконстркциями К.М.Сива1 и Я.И.Шершера с временным отсечением большого вертела и кл нические наблюдения в динамике позволили подтвердить как вы( кую эффективность этого метода лечения, так и значительное чис осложнений, возникающих уже в ходе оперативного вмешателы ва, а затем в послеоперационном периоде и в отдаленные cpoi Относительно частоты осложнений нельзя не учитывать отмечг мой в литературе негативной обусловленности ее началом освоен метода.

Самым заметным недостатком эндопротезирования по К.М.Сивашу даже при положительных исходах является асимметрия длины нижних конечностей, особенно при односторонней патологии и тем более после вынужденного удаления искусственного сустава. Из-за обширной резекции промаксимального отдела бедренной кости происходит в основном и отрыв временно отсекаемого большого вертела. Это доказывается сопоставлением с эндопротезированием по Я.И.Шершеру, при котором отрыв вертела и укорочения бедра не было.

Вместе с тем, поскольку факт отсечения вертела все же имеет место, при этом способе, и ему также, как и способу К.М.Сиваша, свойственны недостатки такого хирургического вмешательства.

Обобщая данные литературы и наши наблюдения конкретизируем то. что связано с временным отсечением большого вертела при ТЭТС:

1. нередко требуется затрата времени не только на само выполнение, но и расчет того, тсак правильно его отделить, обработать, выбрать место для проведения шпонки, чтобы обеспечить точное соприкосновение с бедренной костью; обычно вертел и прикрепляющиеся к нему мышцы принято выводить из раны, чтобы не ограничивать операционное поле, отчего требуется особое внимание к их удержанию, предупреждению травмирования, подсыхания и инфицирования;

2. возникают условия, при которых не всегда удается низвести и зафиксировать вертел шпонкой в конце операции, при достижении этого иногда происходит его фрагментация /в таких случаях и встает вопрос оо удалении вертела/; при сильном натяжении прикрепляющихся тканей, если фиксация шпонкой все же удалась, вертел иногда прорезается и смещается вверх после операции, а порой его миграция происходит вместе со шпонкой или вслед за нею; несмотря на фиксацию шпонкой, возможно и несращение вертела;

3. возрастает опастность нарушения первичного механического крепления и смещения имплантированной бедренной части эндоп-ротеза вверх и ротационно уже во время операции /от ударов при закреплении тазовой части протеза в вертлужной впадине/ и в послеоперационном периоде /при натяжении или напряжении прикрепляющихся к вертелу мышц, пока не наступило его сращение;

4. во всех всучаях создается характерная для перелома ситуация, вынуждающая к иммобилизации кокситной гипсовой повязкой в послеоперационном периоде от 3-4 до 8-12 недель.

Можно подытожить, что отсечением большого вертела, во первых, усложняется оперативное вмешательство и увеличивается возможность инфекционных осложнений; во-вторых, при фрагмента-

ции, удалении, смещении и несращении его усугубляются биомеханические нарушения, сказывающиеся, прежде всего, на опо-роспособности оперированной конечности; в-третьих, исключается имеющаяся в металлоконструкциях К.М.Сиваша и Я.И.Шершера возможность дополнительного крепления бедренной части протезов для предупреждения ее как первичной, так и поздней нестабильности; в-четвертых, обуславливаются необходимость длительной иммобилизации кокситной повязкой и возможные из-за нее неблагоприятные для больных последствия местного и общего характера, а также затягиваются сроки реабилитации и пребывания больных на стационарном лечении.

Следовательно, наряду с частотой и тяжестью осложнений, неудовлетворительно сказывающихся на результатах ТЭТС, с отсечением большого вертела связано еще немало негативного или препятствующего их улучшению. Прежде всего, это отностся к предполагаемой возможности более прочного первичного механического крепления бедренных имплантатов. Отчего становится логичным не отсекать большой вертел при ТЭТС. .

Раздел 2.2. посвящен ТЭТС без отсечения большого вертела.

Известные, по данным литературы, разработки за рубезом и у нас в стране решают эту задачу преимущественно уменьшением так называемой пятки эндопротеза К.М.Сиваша, что существенно снижает поперчно опорную поверхность бедренного компонента. Предпринимаемая для его имплантации прямоугольная /по горизонтали и вертикали/ резекция межвертельной области бедра сложна для точного выполнения и опасна случайным переломом большого вертела. Еденичный опыт отечественных авторов позволяет им высказаться о трудности практической реализации имплантации эндопротеза без отсечения большого вертела и явно недостаточен для какого-либо научного обобщения. В отношении металлоконструкции Я.И.Шершера подобные разработки не публиковались.

При решении этой задачи нами была поставлена общая цель, касающаяся обеих металлоконструкций - предупреждение осложнений, обуславливаемых временным отсоединением большого вертела, обеспечение боле прочной фиксации бедренной части эндоп-ротезов, сокращение сроков послеоперационной иммобилизации и пребывания больных в стационаре. ;

Вначале разработан и применен в 1977 году способ эндопротезирования без отсечения большого вертела для имплантации металлоконструкции К.М.Сиваша. Сущность способа - доступ к суставу выполняем между средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей широкую фиксацию бедра, рассекаем суставную капсулу, резецируем головку и шейку бедренной кости; по оси обработанного развертками костномозгового канала формируем в межвертельной

области полуцилиндрический паз с поперечной опорной площадкой над малым вертелом; после установки эндопротеза в бедренную кость пяткой на площадку фиксируем его шпонкой с наружной стороны оставшейся части большого вертела.

Позже был разработан способ эндопротезирования металлоконструкций Я.И.Шершера. Сущность его заключается в следующем -доступ к суставу осуществляем в проекции заднего края большого вертела, разделяя при этом ягодичные и грушевидную мышцы, капсулу и другие мягкотканные образования, прикрепляющиеся к бедренной кости до подвертельной области, и образуя две створки, которые отслаиваем поднадкостично в виде футляра, разводим и обнажаем тазобедренное сочленение; после вывиха и резекции головки бедра с шейкой обрабатываем сверху костномозговой канал и соосно ему межвертельную область соответственно размерам эндопротеза, затем фиксируем забитый в бедренную кость протез шпонкой через неотсеченый большой вертел. "•

Первоначальная предназначенность способов для одной металлоконструкции в последующем реализовались возможностью имплантации обеих каждым из них.

ТЭТС без отсечения большого вертела применено при лечении 73 больных, которым осуществлено 76 операций с имплантацией металлоконструкций К.М.Сиваша /68/ и Я.И.Шершера /8/.

Клиническая опрабация показала в главном то, что при таком эндопротезировании исключаются осложнения^ связанные непосредственно с отсечением большого вертела, как во время операции /фрагментация и удаление/, так и в послеоперационном периоде /несращение и смещение/. Дополнительная фиксация бедренного компонента эндопротезов через неотсекаемый большой вертел шпонкой предупреждает нарушение первичного механического закрепления его в бедренной кости, возможное »в момент ротации конечности при вправлении и во время наносимых ударов молотком при закреплении имплантируемого гнезда в вертлужную впадину.

В условиях отсутствия ситуации перелома и более прочного механического крепления эндопротезов проявилась возможность и было принято соответствующее решение отказаться от иммобилизации коксотной гипсовой повзкой. Благодаря чему послеоперационный период пребывания больных в стационаре сократился в среднем до 55 дней.

Таким образом, судя по публикациям, нами получен самый большой опыт и клинический материал по ТЭТС без отсечения большого вертела металлоконструкцией К.М.Сиваша, достаточный для глубокого научного анализа. Впервые доказана возможность такой имплантации эндопротеза Я.И.Шершера.

Ни при одной из 76 операций не было осложнений, наблюдаем ранее и связанных с временным отсоединением большого верте Более того, ТЭТС, осуществленное без этого хирургического п] ема, имеет следующие преимущества: обеспечивает дополните, ную фиксацию бедренной части эндопротеза с помощью шпок уже во время операции, позволяет отказаться от иммобилизап больных кокситной гипсовой повзкой, сразу активозировать их д] гательньш режим и сократить сроки послеоперационного пребы; ния в стационаре; сохранить длину оперированной конечносп биомеханнику мышечного окружения тазобедренного сустава.

Можно сказать, что исключением хорургического приема - от чения большого вертела - удалось решить не только ключевую nj блему на пути к улучшению результатов лечения методом ТЭ известными искусственными суставами, но и приступить к раз] шению основной проблемы эндопротезирования стабильноти ил лантатов в ее первичном механическом обеспечении.

Вместе с тем, наблюдения в отдаление сроки выявили довол! часто развитие у больных поздней нестабильности или расплаты) ния как тазового, но особенно бедренного компонентов эндопра зов с соответствующими клиническими проявлениями.

Сравнение эндопротезирования разными способами и костру циями искусственных суставов показало, что в условиях восстан< л ениия биомеханники мышечного окружения и естественной дли оперированной конечности, обеспечивающих близкую к норме i грузку на нее, эндопротез K.M. Сиваша уступает по устойчивое] биологического крепления в бедренной кости эндопроте Я.И.Шершера. Это касается вначале ротационной, затем вер] кальной и, в меньшей степени, фронтальной стабильности.

Проведенный анализ позволил заключить, что если разнов! ность и частота на стабильности определенным образом ооуслов. ны особенностями конструкции эндопротезов в переходе шейю стержнь-ножку, то появлению и развитию ее безусловно способ вует отсутствие резецируемой всеща шейки бедренной кости, связи с чем, сохранение шейки бедра при ТЭТС представляем значительным резервом в повышении стабильности бедренных и плантантов. 3 ;

В разделе 2.3. представлено ТЭТС с сохранением и коррекцк промаксимального отдела бедренной кости.

Вопрос о сохранении промаксимального отдела бедренной кос включая ее шейку, при ТЭТС в доступной литературе не поднимг ся, хотя предпосылки к этому имели место.В 1986 г. важность вс роса подчеркнул M.Freeman.

В изложении нашего решения данной задачи при эндопротези-ровании металлоконструкциями К.М.Сиваша и Я.Й.Шерешера акцент дан на применении первой как наиболее распространенной на практике.

Сущность способа, цель которого - предупреждение нестабильности эндопротеза в послеоперационном периоде, заключается в том, что выбирают в межвертельной области ложе, например, вертикальный целиндрический паз для пятки эндопротеза, в полностью сохраняемой шейке формируют сверху желоб для шейки эндопротеза, а проксимальный конец бедренной кости закрывают после имплантации эндопротеза сверху, например, целиндрическим костным трансплантатом из резицированной головки.

В результате весь бедренный имплантат, исключая только его головку, становится окруженным костной тканью.

Придерживаясь обоснований щадящего отношения к мышечному окружению, капсуле сустава и нервным стволам/Н.А.Воробьев, 1960, 1962/ стремимся при операции не разделять отдельные мышцы, не отделять их от капсулы, которую по возможности сохраняем, но обязательно удаляем измененный синовиальный слой и грануляционные разрастания. Поэтому мягкотканные створки распологаем вокруг проксимального отдела бедренной кости и сшиваем целиком, фиксируя чрезкостными швами к большому вертелу в положении отведения и нулевой ротации бедра с натяжением абдукторов с внутренними ротаторами и расслаблением наружных ротаторов с аддукторами. Последнее, по показаниям, дополнительно закрыто тенотомируются.

При эндопротезироваании с сохранением проксимального отдела бедренной кости стало очевидным обстоятельство, которое отмечено И.Я.Шершером /1975/. Из-за сохранения межвертельной области, а тем более шейки бедра, эндопротез обусловлен™ устанавливается в соотвестсвующее положение антеверзии. Выяснилось, что это переносится и на имплантацию эндопротеза К.М.Сиваша. Такая зависимость установки эндопротезов, положительная по сути при близких к норме фронтальных отклонениях проксимального отдела бедренной кости, становится отрицательной, когда антетор-сия чрезмерна. В этих случаях антеторсия препятсвует закреплению или способствует расшатыванию металлического гнезда в вер-тлужной впадине, особенно, если сочетается со значительной девиацией ее кпереди.

Решение задачи коррекции взаимоотношений суставных компонентов при ТЭТС с сохранением проксимального отдела бедренной кости было достигнуто следующим образом. Сущность способа -после неполного введения в подготовленный костно-мозговой канал ножки эндопротеза производим поперечную остеотомию бедренной

кости в подвертельной области, поворачиваем протез вместе с проксимальным фрагментом до нормального фронтального отклонения и забиваем ножку в дистальный фрагмент, плотно сближая остеотомированные поверхности бедра, затем перфорируем диафиз точно в проекции нижнего овала верхного фронтального окна ножки протеза и вбиваем в сформированный паз кортикалиный штифт, а проксимальный фрагмент укрепляем шпонкой. Обязательно уравниваем натяжение мышц-антагонистов.

Наряду с деторсированной коррекцией, обычно при вывихах разной этиологии, в случаях высокого, а также небольшого, но фиксированного смещения бедренной кости, установлена необходимость коррекции ее длины и шеечно-диафизарного угла.

Эндопротезирование "по-Сивашу" в таких патологических условиях сопровождается особо обширной резекцией проксимального отдела бедра /K.M. Сиваш с соавт.,1973,1977; А.Н. Горячев,1977;Б.С. Розенштейн,1977; М. Ганчев ссоавт.1980/. Поэтому даже при благоприятном исходе функциональная способность оперированной конечности восстанавливается недостаточно вследствие, как считается /А.К. Кашко, 1981,1985; В.Е.Беленький, 1985/,резкого ослабления рефлекторного влияния обширной "немой" зоны на активность мышц, лишенных естественных мест прикрепления.

Эндопротезирование металлоконструкцией Я.И. Шершера в таких случаях не всеща применимо. Вправление металлического гнезда в вертлужную впадину /даже после предварительного скелетного вытяжения / сопровождается натяжением мягких тканей, которое фиксирует оперированную конечность, лишая ее подвижности, и способствует дестабилизации тазового или бедренного им-плантата

В этой связи был разработан еще один вариант ТЭТС с сохранением проксимального отдела бедренной кости. Сущность способа заключается в том, что с целью предупреждения неблагоприятного натяжения мягких тканей, окружающих тазобедренный сустав, а также последствий обширной резекции проксимального отдела бедренной кости, осуществляем остеотомию последней и резекцию ди-стального фрагмента, равную величине требуемого укорочения, ориентируясь при этом на проекцию нижнего края вертлужной впадины.

Послеоперационное ведение больных при ТЭТС с сохранением проксимального отдела бедренной кости, в том числе и с его коррекцией, отличается в сравнении с первоначально принятым при эн-допротезировании с отсечением больного вертела, во-первых, отсутствием иммобилизации кокситной гипсовой повязкой и, во-вто-

рых, активным двигательным режимом, можно сказать в те же сроки, что и при фиксации имплантатов костным цементом.

Подготовка и обучение поведению на этом этапе лечения проводится еще до операции. Особо следует обратить внимание на умение больных самостоятельно переносить оперированную конечность поддерживая ее около голеностопного сустава носком второй нога, например, опуская с кровати на пол, или, наоборот, поднимая с пола. Оно является одним из начальных условий, обеспечивающих двигательную активность пациентов с первых дней после операции.

В общем уже в тот же день больные могут менять положение тела, приподнимаясь с опорой на локти или на ладони выпрямленных рук. Со следующего дня садятся, опуская ноги на пол. С третьего дня могут стоять и начинают передвигаться с помощью костылей по палате. Каждому подъему на ноги в первое время обязательно предшествует обычная дыхательная и двигательная разминка в положении лежа. С середины второй недели начинаются занятия ЛФК специально для оперированной конечности. К концу месяца больные обычно овладевают полученным объемом пассивной подвижности в эндопротезированном сочленении и свободно передвигаются с костылями, переступая обеими ногами, но не нагружая оперированную. На перешагивание ею акцент ставится с первого момента ходьбы.

Послеоперационное пребывание одного больного составило в среднем 39 дней. Теперь больные стали выписываться через 4 и даже через 3 недели.

На последующие 2 месяца в домашних условиях больным назначался минимальный двигательный режим и относительный покой оперированной конечности. Спустя 3 мес после операции на основании клинико-рентгенологического обследования приступали к ЛФК по 3 периоду, соблюдая индивидуальную дозированность и постепенность нагрузки. По такому же принципу разрешалась, начиная с 6 мес, полная опора на оперированную конечность. Поэтапно отменялись вначале один костыль, затем оба и трость. Ориентиром для свободного двигательного режима был год после операции.

В зависимости от соматического состояния больных в ведение послеоперационного периода обязательно вносились индивидуальные коррективы. Общая тактика раннего двигательного режима после операции, базирующаяся, как подчеркивалось, на достаточно прочном механическом креплении металлоконструкций в костях, предусматривала профилактику, наряду с сосудистыми осложнениями, легочных и некоторых других соматических нарушений, что также способствовало сокращению сроков пребывания их в стационаре. Последующее ограничение двигательного режима в домашних условиях на определенный по данным литературы период бла-

гоприятствовало вторичному биологическому закреплению протезов костной тканью.

ТЭТС с сохранением проксимального отдела бедренной кости осуществлено у 79 больных, которым произведена 81 операция металлоконструкциями K.M. Сиваша /53/ иЯ.И. Шершера /28/. В их числе 9 операций выполнено с его коррекцией.

Применение эндопротеза K.M. Сиваша у женщин вышло почти вдвое чаще, чем эндопротеза Я.И. Шершера, а у мужчин - наоборот. В значительной мере это объясняется большей соразмерностью первой металлоконструкции костным компонентам суставов с дипла-стической патологией у женщин.

Данной клинической аппробацией впервые доказана осуществимость и повторяемость ТЭТС с максимально возможным сохранением целости бедренной кости, а при необходимости в сочетании с коррекцией ее проксимального отдела путем деторсии и сегментной резекции. Впервые получен клинический материал, достаточный для научного сообщения.

" В этой группе больных, как и в предыдущей, не наблюдалось осложнений, связанных с временным отсечением большого вертела.

Разработанные способы эндопротезирования позволяют:

- расширить возможности осуществления ТЭТС отечественными металлоконструкциями, допущенными к промышленному производству;

- обеспечить более прочное первичное механическое крепление металлоконструкций в бедренной кости, отказаться от иммобилизации больных кокситной гипсовой повязкой, сразу двигательно активировать их и сократить сроки постельного режима и послеоперационного пребывания в стационаре;

- увеличить в случае удаления металлоконструкций резервные возможности для перепротезирования, или артродезирования, или, хотя бы, просто для сохранения длины и опороспособности оперированной конечности, в зависимости от первопричины неудачи.

Отмеченные преимущества разработанных способов эндопроте-зирорвания, касающиеся, в первую очередь, прочного первичного механического крепления бедренной части металлоконструкций, а также раннего активного ведения больных после операции без использования костного цемента, были реализованы при аналогичном креплении и тазового компонента искусственных суставов.

В разделе 2.4. показано решение задачи дополнительного крепления тазовой части эндопротезов.

По данным литературы, из-за недостаточного крепления металлического гнезда в вертлужной впадине возникают «нестабиль-

ность», «протрузия», «подвывих» и «вывих».Такие осложнения, в зависимости от патологии суставов отмечаюся в 8 - 13 % /М.И. Панова ссоавт. 1978/. Наряду с этим, в вертлужной впадине нередко встречаются анатомические отклонения дипластического или травматического происхождения /плоская и широкая кость, недоразвитие, деформация, дефект ее стенок и крыши/, которые считаются противопоказанием к ТЭТС, поскольку при них невозможно прочно закрепить тазовый компонент искусственных суставов. Отмеченные обстоятельства не только снижают процент положительных результатов, но и ограничивают возможность применения данного метода леченмия.

Известны предложения дополнительного, более прочного крепления тазовой части эндопротеза и улучшения условий ее имплантации /шурупы из того же сплава, что и металлическое гнездо, для его фиксации; аутотрансплантаты в виде клина или частокола как препятствие к смещению гнезда; для того же осуществляется предварительно или одновременно остеотомия таза ' по Хиари"/.

Из них только использование шурупов направлено непосредственно на первичную фиксацию вертлужного имплантата, от прочности которой зависит возможность ранней двигательной активности больных после ТЭТС, не применяя костного цемента. Однако крепление шурупами не входит в методику K.M. Сиваша, а главное - применением их не достигается главная цель, так так они ломаются. и

Основой надежного закрепления металлического гнезда считается прочный задел его при имплантации в вертлужную впадину, обработанную фрезами меньшего размера. При этом находят целесообразным различие между ними от 2 мм до 3-4-5-6 и даже 9мм.

При таком подходе результат крепления имплантата, по видимому, зависит еще и от плотности костной ткани, в которую его внедряют. Практика показывает, чем плотнее костная ткань и меньше подготовленное ложе для имплантата, тем опаснее его внедрение заклиниванием искусственного тазобедреннго шарнира, поскольку при этих условиях проходитсяя наносить молотком более сильные удары. Такой опасности в большей степени подвержена имплантация металлоконструкции Я.И. Шершера. В сравнении с эндопротезом К.М. Сиваша, искусственная головка в ней увеличена в размерах, поэтому стенки металлического гнезда тоньше, а взаимосвязаны они почти без люфта. Даже легкая деформация гнезда может заклинить шарнирное соединение и привести к необходимости удаления протеза.

Изложение позволяет признать разработку более прочного крепления вертлужного имплантанта как еще одну из задач развития ТЭТС, причем не менее важную, чем стабилизация бедренной ча-

ста искусственного сустава. Решать ее можно, начиная с самой имплантации металлического гнезда.

Известные варианты закрепления тазовой части эндопротезов вынужденно сводятся в главном к тому, что металлическое гнездо устанавливают на уровне верхней половины вертлужной впадины, направляя лопасти перпендикулярно плоскости входа, и погружают, используя молоток и воротки, внутрь и сверху вниз, поворачивая лопасти до тех пор, пока наибольшая из них не встанет параллельно плоскости входа вровень с краями впадины или на 3-5 мм глубже.

При таком закреплении металлического гнезда, как показали проведенные нами эксперименты с пластмассовыми моделями вертлужной впадины, по-настоящему врезается лишь часть зубцов его нижней половины, которая не несет особой нагрузки, а зубцы нагружаемой верхней половины только вдавливваются или щтпасо-вываются в подлежащую ткань, оставаясь оголенными. Поэтому при нагрузке нет каких-либо препятствий к движению имплантата в обратном направлении.

В связи с чем предложен новый способ имплантации, сущность которого сводится к тому, что по ходу операции, когда уже зафиксирован бедренный имплантат и подготовлена вертлужная впадина, устанавливаем гнездо лопастями вниз и перпендикулярно нижней половине впадины, после чего под визуальным контролем погружаем его с помощью инструмента внутрь и снизу вверх, располагая наибольшую лопасть параллельно и глубже плоскости входа, врезая обязательно лопастные зубцы верхней полуокружности в костную ткань и боковых стенок.

В отличие от известного способа, как показала клиническая апробация, имплантация металлического гнезда "сверху вниз" доступна постоянному визуальному контролю, благодаря чему снижается возможность неправильной или неточной установки его от-ностиельно вертлужной впадины и нежелательных повторных попыток закрепления. Врезание зубцов верхней полуокружности лопастей в подлежащую костную ткань не только создает механическое препятствие возможному смещению металлического гнезда, не и способствует обрастанию его костной тканью в наиболее нагружа емой зоне.

Закрепление имплантата таким образом считается показанны> во всех случаях, когда вертлужная впадина имеет достаточную глубину и хорошо сформированные края верхнего полупериметра

Однако независимо от способа имплантации все же нередко тре буется дополнительное крепление металлического гнезда. Оно це лесообразно при несоответствии геометрически правильной форм) имплантата вертлужной впадине, даже обработанной фрезами, из-

за разнообразия ее конфигурации, деформации крыши и стенок, а также при несоразмерности одного из трех типоразмеров гнезда, возникающие иногда вследствие неточной обработки впадины инструментами, и особенно при остеопорозе.

С учетом изложенного, чтобы избежать недостатков и возможных неблагоприятных последствий известных предложений, было принято использовать для непосредственной фиксации металлического гнезда в вертлужной впадине костные кортикальные штифты.

С целью дополнительного крепления тазовой части тотальных эндопротезов и улучшения условий обрастания ее костной тканью разработан способ, сущность которого заключается в следующем: по ходу операции, когда металлическое гнездо имплантирорвано в подготовленную вертлужную впадину, через окна переднего, верхнего и заднего секторов наибольшей лопасти вводим закругленным концом 3-х и 4-х гранные костные кортикальные штифты, которые забиваем, располагая относительно друг друга в виде сходящегося или расходящегося пучка в зависимости от положения гнезда и строения подвздошной кости.После этого, при необходимости, забиваем костные фиксаторы через прорези по наружному краю наибольшей лопасти на протяжении имеющегося участка деформации или дефекта крыши и/или стенок вертлужной впадины.

На основании клинической апробации считаем, что при осуществлении ТЭТС для дополнительного крепления вертлужного имп-лантата костными штифтами нет противопоказаний. Обеспечивая прочное первичное механическое крепление они в последующем, перестраиваясь, не препятствуют возможной в связи с перераспределением нагрузки на оперированную конечность миграционной переориентации положения металлического гнезда.При остеопорозе они способствуют формированию более прочного костного окружения имплантата.

Таким образом, решением поставленной задачи удалось получить более прочное первичное механическое крепление вертлуж-ных имплантатов, а также последующее костное обрастание и их удержание; исключить дополнительные вмешатальства на костях таза и осложнения, связанные с применением металлических фиксаторов.

Сочетанное применение разработанных нами способов эндопро-тезирования по стабилизации как вертлужного, так и бедренного имплантатов, обеспечивает первичную фиксацию искусственных суставов, равнозначную по клиническому эффекту при костном цементировании /но без его недостатков/. Это дает возможность существенно изменить послеоперационное ведение больных на более благоприятное в соматическом отношении - отсутствие иммобилизации кокситной повязкой, ранний двигательный режим и сокра-

щение сроков пребывания в стационаре. Появление этих способов позволяет расшираить показания для применеия метода ТЭТС. Благодаря им возросла индивидуальная применимость обоих искусственных тазобедренных суставов, избранных моделями в исследовании.

Тем не менее исчерпав предполагаемые резервы по стабилизации эндопротезов путем разработки оперативного вмешательства, все-таки пришлось подойти к их модификации - как к еще одному из путей дальнейшего развития метода.

В разделе 2.5. представлено решение задачи по модификации известных отечественных металлоконструкций, допущенных к промышленному производству.

Необходимость модификации,возникшая в основном в связи с проблемой бесцементного ТЭТС у больных с необычно большими размерами бедерной кости, но не только, обусловлена как индивидуальной несоразмерностью предусмотренных выпуском образцов или вариантов по диаметру ножки бедренного имплантата, так и некоторыми особенностями самой конструкции эндопротезов, снижающих их стабильность.

Разработанные нами способы значительно расширили возможности успешного применения эндопротеза K.M. Сиваша без изменения его конструкции. Однако такая необходимость определяется тем, что: металлическое гнездо - ограничено в подвижности относительно головки; опорная шайба - неприменима при сохранении проксимального отдела бедренной кости; круглая ножка бедренного компонента - ротационно неустойчива, а заостренные края фронтальных окон ее содействуют этому; шпонка не дает большого захвата костной ткани.

1- I

С целью более прочной имплантации этого искуственного сустава по соответствующим показаниям в конструкцию внесены следующие изменения: ~

- в вертлужном кошюненте сферическое углубление дополнено прорезью, диаметр и глубина которой согласуются с диаметром шейки протеза;

- ножка бедренного компонента имеет в верхней трети продольные пазы, нарезанные параллельно ее оси; края фронтальных окон ножки закруглены; шпонка, вводимая в пятку, выполнена с головкой в виде коромысла с зубцами и каналом на торце; шайба,уста-новливаемая под пяткой, представляет собой овальную пластину, зазубренную с одной стороны, без вертикальной юбки.

Изменения конструкции эндопротеза обусловили внесение некоторых изменений и дополнений в его имплантацию, касающихся закрепления вертлужного компанента, обработки костно-мозгового

канала для ножки с продольными пазами и внутрикостного расположения опорной шайбы под пяткой бедренного компонента.

Клиническая апробация показала, что имплантация видоизмененной металлоконструкции обеспечивает прочное первичное механическое закрепление как вертлужнош, так и бедренного компонентов в соответствующих костных образованиях, стабильный ос-теосинтез фрагментов бедра по показаниям, не внося особых ограничений в двигательный послеоперационный режим больных, а в отдаленные сроки не только вертикальную, но и фронтальную и ротационную устойчивость бедренного компонента.

Показаниями для применения модифицированной металлоконструкции являюся хорошо сохранившаяся или сформированная вертикальная впадина, широкая относительно размеров пятки протеза межвертельная область, внутренние контурь^ которой переходят в костномозговой канал обычных размеров и напоминает воронку, чрезмерная антеторсия сохраняемого проксимального отдела бедра.

Применение этой металлоконструкции, как и других известных не представляется возможным, если необычно широкая межвертельная полость переходит без сужения в необычно широкий кост-но-мозговой канал, напоминая в отличие от воронки форму цилиндра или трубы. С проблемой костно-мозгового канала при ТЭТС связано и то,что, кроме несоразмерности, даже исключая ее, причиной нестабильности металлоконструкций, проявлением которой является боль,объясняемая эффектом "поршня", может быть снижение индивидуальной резистентности костной ткани больных к инородным имплантатам. Полностью блокируя костномозговой канал они прерывают на своем протяжении естественный кровоток и внутреннюю взаимосвязь кортикальных стенок, что не может не сказаться неблагоприятно на прочностной устойчивости последних при функциональной нагрузке на эндопротезированный сустав.

Следуя основополагающему принципу отечественного ТЭТС -биологического крепления имплантатов, была поставлена задача разработки металлоконструкции для эндопротезирования, в частности при необычно больших размерах бедренной кости, без костного цемента и с сохранением костномозгового канала.

Новым для достижения намеченного в отличие от прототипа металлоконструкции Я.И. Шершера - явилось то, что в переходной, измененной по конфигурации межвертельной части бедренного компонента имеется цилиндрическое пространство, равное по диаметру и высоте наибольшему сечению конического стержня-ножки. В последнем овальные окна размещены на всем его протяжении, а внутри выполнен канал, открытый снизу и заканчивающийся после прохождения переходной части отверстием с резьбой. В нижней

трети конического стержня-ножки овальные окна размещены только в саггитальной плоскости.

Предусмотрен комплект бедерных компонентов по наибольшему диаметру конического стержня-ножки в 20, 22, 24, 26, 28 мм.

Имплантация эндопротеза осуществляется тем же способом, как и других, с сохранением проксимального отдела бедра.

Клиническая апробация у 7 больных с первично /4/ и вторично / 3/ - после удаления нестабильно ранее имплантированного эндопротеза - широким костномозговым каналом от 20 до 26 мм показала, что при эндопротезировании модифицированной металлоконструкцией удается получить прочное бесцементное крепление бедренного компонента.В сочетании с прочным первичным креплением вер-тлужного имплантата это позволяет сразу после операции двига-тельно активизировать больных. Стабильность бедренного компонента в отдаленные сроки подтверждена наблюдениеми более 2-х лет.

В разделе 2.6. представлено решение задачи по разработке специального хирургического инструмента для сохранно-корригирующего эндопроггезирования тазобедренного сустава.

Для ТЭТС, как отмечено K.M. Сивашом с соавт./1969/ требуется специальное инструментальное оснащение, в значительной степени облегчающее выполнение оперативного вмешательства. Необходимы инструментарий и аппараты, механизирующие труд ортопеда, предотвращающие излишнее травмирование окружающих тканей »сокращающие время.проведения операции.

Считаем, что назначение специального инструментария и в том, чтобы обеспечить точность имплантации протеза, от которой также зависят прочность и стойкость его крепления.

Задача по созданию допешнильных инструментов для эндопроте-зирования возникла от того, что началось его осуществление способами, которые не были предусмотренными авторами известных искусственных суставов. Такой, можно сказать, ретроспективный подход осложнил решение ее больше, чем, если бы оно происходило одновременно с разработкой этих эндопротезов. В этом мы действительно убедились, когда подошли к модификации их.

При ТЭТС без отсечения большого вертела, при котором изменилось назначение шпонки, возникла трудность точного введения ее в канал пятки протеза, прикрытой этим анатомическим образованием. В связи с чем найдено следующее решение: во первых, канал для шпонки в большом вертеле проводим не снаружи, а изнутри через сквозное отверстие в пятке имплантированного эндопротеза; во-вторых, в проведенный канал вводим специальный на-правитель, адптированный по форме к пятке и имеющий на конце

штырь; в-третьих, насаживаем на этот штырь, выстоящий из ■сости,шпонку, на торце которой сделано соответствующее углубление, и забиваем ее, выталкивая направитель, точно в канал пятки jo плотною прижатия головки к поверхности большого вертела.

С целью быстрого и точного формирования межвертельного ложа в бедренной кости, соответствующего размерам и конфигурации переходной части эндопротеза, а также соосного ренее обработанному костномозговому каналу, были разработаны два разных устройства. При одинаковой цели, в техническом исполнении они адаптированы к особенностям конструкций бедренных имплантантов K.M. Сиваша и Я.И. Шершера.

Для ТЭТС с сохранением проксимального отдела бедренной когти потребовалась механическая обработка шейки. Разработанным для этой цели устройством удается на только быстро, но и точно подготовить в ней ложе для непосредственно искусственной шейки, но и расположить его так, чтобы оно правильно вписалось в единое целое ложе для всоего бедренного имплантата.

Очередная техническая задача возникла в связи с заполнением костной полости над погруженным в бедро эндопротезом для предупреждения гематомы, а также обеспечения дополнительной как вертикальной /по К.М.И1ерепо/, так и ротационно-фронтальной стабилизации металлоконструкции K.M. Сиваша. В этой связи разработаны одно устройство для ускоренной заготовки из резецируемой головки бедра губчатого трансплантанта заданной формы и длины, а второе для придания ему конгруэнтности той части эндопротеза, которую он закрывает и закрепляет.

Фиксация бедренных имплантатов шпонкой при данном способе эндопротезирования осуществляется с помощью разработанного устройства, позволяющего выполнить этот прием очень точно вслепую.

С целью более прочного механического крепления вертлужных имплантатов, а также последующего обрастания и удержания их костной тканью, разработано устройство, для подгонки и внедрения костных трансплантантов в виде штифтов-фиксаторов.

В связи с модификацией металлоконструкции K.M. Сиваша появилась необходимость и было разработано устройство для точного внутрикостного расположения опорной шайбы под пяткой бедренного имплантата.

Кроме отмеченного, внесены уточнения в форму и размеры разверток для обработки костномозгового канала и шаблонов для контроля подготовленного ложа перед имплантацией разных металлоконструкций.

Предпринятые технические решения в определенной мере а! матизируют выполнение соответствующих этапов оперативк вмешательства. Поэтому, несмотря на дополнительные манипу яции, включаемые в разработанные способы эндопротезирова разными металлоконструкциями, продолжительность операци целом по средним показателям изменяется мало, а при освое] приемов работы с устройствами или технологии обычно сокращг ся.

Применение разработанного хирургического инструментар* наборе существенно повышает культуру и прецезионность техни ского исполнения, снижает травматичность и сокращает продол; тельность соответствующих последовательных этапов оператив го вмешательства, что суммируется положительным эффектом исходах лечения.

Клиническая апробация всех технических,как и техничеа разработок проведена по показаниям в объеме двух групп болы при ТЭТС без отсечения большого вертела /76 операций/ и с сох нением проксимального отдела бедренной кости /81 операция/,

Глава 3 посвящена результатам лечения методом ТЭТС.

Теоретически результат хирургического лечения можно со ставить: с нормальным суставом здорового человека, с исходи состоянием пораженного сочленения до операции или с возможк итогом, если бы больного не лечили вообще. Последнее сопостав ние лучше других отразит успех. Однако истинным и полным ус хом применения лечения может быть анатомически и функц нально близкий к нормальному сустав / Х.А. Янсон,1963/.

Отражение итогов лечения методом ТЭТС в литературе обзо таково: отличные и хорошие результаты составляют 67-83 % > уд летворительные 9.5-27.5%, неудовлетворительные 4-22%. Нар с общей положительной оценкой, данная картина восстановле) безболезненного, подвижного и опорного сочленения,как вид неоднозначна а для большего представления неконкретизирова Попытка получить необходимые для этого сведения вынужд присоединиться с мнению С.С Ткаченко и Ю.Ф. Станчиц/198 что обобщение их затруднено. Одним из главных препятствий к ^ является различный подход к оценке результатов.

В публикациях авторы, характеризуя результаты ТЭТС, п вычно отражают главным образом ортопедический статус больн] реже приводят показатели клинической биомеханики и рентге графии тазобедренного сочленения, но фактически не касаются состояния в аспекте теоретической биомеханики.

Вместе с известными разработками иностранных ученых,зна тельный вклад в теорию биомеханики тазобедренного сустава п

менительно к ортопедии внесен исследованиями отечественных специалистов /Н.И. Краузе,1935;Л.П. Николаев, 1947,1952;А.К. Майстренко,1962;В.Е. Беленький, 1962;Х.А. Янсон,1965,1975;А.А. Травкин, 1967;АЛ. Гиммельфарб,1980;В.И. Евсеев, 1980 и др./.

В биомеханическом аспекте тазобедренный сустав - одно из основных звеньев опорно-двигательной системы - особо отличается от других возникновением в нем наиболее значительных по величине и разнообразных по направлению статико-динамических нагрузок. При односторонней опоре он представляется рычагом первого рода. Нагрузки на сустав обычно изучаются по схеме Ф. Пауэлса/1951/ с добавлением в последнее время дополнительных векторов и уровней расчетов.

;В нормальных условиях вся опорно-двигательная система хорошо сбалансирована и в тазобедренном суставе сохраняется равновесие в механизме костных рычагов. Любое несоответствие взаимоотношений в суставе сопровождается перераспределением напряжений, возникновением зон перегрузки и развитием дегенеративно-дистрофических изменений. Такова теория биомеханической концепции патогенеза, в частности, коксартроза. I

Тазобедренный сустав больного подвергается иным как по характеру, так и по величине воздействиям. Изменение сотояния силовых плеч тяги мышечного окружения и веса тела, например, при высоком стоянии большого вертела вызывает при ходьбе перегрузку отводящих мышц, приводящую к их недостаточности. Отметим, что нарушение биомеханики, конечно, отражается не на одних ягодичных мышцах, но клинически они манифестируют об этом очень заметно. В связи с чем для визуальной ориентации в биомеханике тазобедренного сустава внимание обязательно фиксируется на функции средней и малой ягодичных мышц.

^Исходя из биомеханических особенностей тазобедренного сустава в норме и патологии складывается убеждение в первоначальной значимости биомеханического подхода к анализу его состояния в связи с эндопротезированием не только при разработке искусственного сустава и способа имплантации, но и в процессе их применения, а также при оценке результатов лечения сразу после оперативного вмешательства и в последующем наблюдении.

С позиции теоретической биомеханики полноценный анализ состояния тазобедренного сустава определяется комплексом первоочередно рентгенологических и затем клинико-биомеханических данных.

В норме биомеханика тазобедренного сустава обусловлена общеизвестной рентгенологической картиной образующих ее костных компонентов со следующими рентгенологическими показателями: совпадением центра вращения сустава, единого для вертлужной

впадины и головки бедра, с биомеханической осью конечное оптимальной величиной углов - шеечно-диафизарного /125-град./ и антеторсии /10-15 град./ проксимального отдела бед сагиттального наклона/45-50 град./ и фронтальной девиации / 60 град./ вертлужной впадины, наклона /25-30 град./ тяги абд торов; тройным соотношением между плечами тяги абдукторо весом тела.

Соответственно нормальной костной опоре расположено фу] ционально полноценное мышечное окружение, которое созд, адекватное возникающей нагрузке внешнее напряжение в обла тазобедренного сочленения, передающееся с поверхности вертл) ной впадины на поверхность головки бедра, а от нее губчато] кортикальным структурам с концентрацией в межвертельной об. сти и спадом при перемещении в подвертельную область и диаф

Нормальной биомеханике тазобедренного сустава сопутств; нормальное состояние других близких и отдаленных анатомо-ф; кциональныхгподразделений всей опорно-двигательной систег Такое сочетание обеспечивает высоко мобильную и саморегули емую биомеханику сочленения с некоторыми в пределах нор индивидуальными особенностями, связанными с вариантом те. сложения. ;: ' ■

Клинико-бйомеханическим подтверждением нормальной б] механики тазобедренного сустава являются: отсутствие визуалы патологической симптоматики со стороны опорно-двигательной < стемы; полный объем движений в сочленении с пропорциональн распределением их амплитуд относительно центра вращения и счета; симметричность подо-ихнографических показателей ход! и равномерное распределение статической нагрузки на нижние ] нечности.

Чтобы получить такой объем информации, при изучении резу. татов лечения был применен комплекс клинических,рентгеноло ческих и биомеханических исследований, представленных в раз, ле 3.1. Кроме известных и общепринятых методов и средств испо. зовались разработанные нами:

- устройство для более точного измерения движений в сустава котором смещаемые бранши выполнены подвижными в двух п. скостях, имеют стопорный элемент и шкалу с дополнительной г] дуировкой от 0 до 90 град, в обе стороны от ее середины;

- специальный стенд и устройство для подографии, отличаюи еся тем, что выполнено в виде двух платформ, одна из котор шарнирно соединена с основанием и с помощью механизма мол подниматься и фиксироваться в заданном положении. На них и: чалась ходьба пациентов в условиях, приближенных к естествен

ным по рельефу и времени передвижения, а также при создании пи компенсации асимметрии длины нижних конечностей.

В разделе 3.2. приведены исходные клинико-биомеханические и ;нтгенологические особенности опорно-двигательной системы эльных. Суммарные статистические показатели общей характери-гики их представлены в таблице 1.

При патологии тазобедренного сустава биомеханика его в зави-шости от рентгенологической картины представляется весьма ззнообразной.

Однако несмотря на индивидуальные особенности, в любом слу-ае ее можно соотнести к одному из более или менее выраженных зриантов, обусловленных: вальгизацией, гиперторсией или вари-щией проксимального отдела бедра, нередко в сочетании с медиа-изацией или латерализацией из-за протрузии или утолщения дна, также скошенности крыши вертлужной впадины.

Наряду с нарушениями образующих сустав костных компонен-эв и их взаимоотношений, о чем свидетельствуют отклонения от ормы рентгенологических показателей, изменения биомеханики вязаны с влиянием других часто нарушенных подразделений опор-о-двигательной системы. Все это значительно ограничивает мо-ильность и саморегуляцию биомеханики пораженного сочленения, ем более, в зависимости от этиологии, продолжительности и пред-гествующего лечения патологического процесса появляется и уси-ивается относительная недостаточность и/или снижение сократи-ельной способности мышечного окружения.

Внезапная из-за сближения костных образований или постепен-ая в результате перегрузки, возникающая также вследствие онтракции или, наоборот, перерастяжения отдельных мышечных рупп с жировым перерождением и рубцеванием после предыдуще-э бездействия или хирургического травмирования функциональ-ая несостоятельность мышечного окружения нередко искажает онкретную биомеханическую ситуацию, так как не позволяяет му отреагировать адекватным по силе и направлению напряжени-м.

Вместе с тем, несмотря на снижение или увеличение внешних и »ответственно внутренних напряжений костных компонентов по-аженного сочленения, сам механизм передачи усилий от таза на едро, на его поверхностные и глубокие костные структуры проис-одит по сути прежним - естественным - путем.

Нарушенную биомеханику тазобедренного сустава подтверж-ают визуальные появления патологии в виде симптомов Трендель-урга и Дюшена, хромоты; разнообразные изменения подвижности

Таблица N

Общая и сравнительная характеристика больных,разделенш на группы в зависимости от эндопротезирования:с отсечением бол шого вертела /1 / ,без отсечения большого вертела /2/ и с сохран нием проксимального отдела бедренной кости /3/.

В о

3 р

а с т

Критерии

до 2и лет 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70

Группы

"Г

^-5—

9 16 13 19 11 20 12 13 1 3

16 19 30 19

Пол

жен. муж.

т травма ;

и ИАНГБК,болезнь Пертеса о неясная ;

л энкилозирующий спондилоартрит о неспецефический полиартрит.ревматизм г губеркулезный коксит и опухоли :

я предшествующие операции/в том же чисре?"

25 24

11 7

3

4 2 2

5

—ГСГ

37 39

21 11 9 3 1 1

2

—Г6"

40 44

20 20 5 1 1

Поражение суставов

одностороннее двустороннее

26 23

31 30 ■ 45 54

110ДВИЖ

ность

Инвалид-

отсутствует/анкилозы/.

/по амплитуде движений и по нарушена и сохранена сочетанию индивидуально ограничений контрактур; ригидности/

в норме /опухоли/ больше нормы/дефект бедра/:

ГШ.-

Згр. не оформлена пенсионеры по возрасту

Всего

35

67

80

2 2

19

3 17 1

22 8

39 5

49 76

32 7 41 4

~~84

8

5

5

7

2

в сочленении, но с наиболее характерной сгибательно-приводя-щей-наружно-ротационной установкой бедра; асимметрия подо-ихнографических показателей ходьбы и отличие их от нормы, неравномерное распределение статической нагрузки на нижние конечности.

Независимо оттого, предшествовало ли изменение биомеханики патологии тазобедренного сустава, возникло ли вследствие ее иного появления или развивалось вместе с ним, однозначно, что на момент эндопротезирования нарушения биомеханики, как правило, имеют место. В связи с чем считаем, что при замещении пораженного тазобедренного сустава искусственным, биомеханика сочленения должна быть по возможности нормализована, иначе эндопротез будет функционировать в тех же патологических условиях, которые побудили к его имплантации.

В разделе 3.3. изложены полученные данный клинико-биомеха-нических и рентгенологических изменений состояния опорно-двигательной системы больных после ТЭТС.

С позиции теоретической биомеханики особенности эндопроте-зированного сочленения определяются прежде всего дефектом на том или ином уровне проксимального отдела бедренной кости, находящимися в ней и в вертлужной впадине имплантатоми,взаимным расположением тех и других, а также расположением и функциональной способностью окружающих мышц. Остается ограничивающее саморегуляцию и мобильность биомеханики влияние других нарушенных сопряженных или отдаленных анатомо-функцио-нальных подразделений опорно-двигательной системы.

Особым отличием биомеханики эндопротезированного сустава как от нормы, так и патологии, является неестественная передача-опосредованно,через инородные тела-от таза бедру /и наоборот/ напряжений, возникающих в области сочленения. Еще более неестественной является передача внешних напряжений непосредственно от имплантатов костным образованиям, на стыках инородных тел с костной тканью. По важности это больше относится к бедренной кости, чем к вертлужной впадине. Поверхность последней и в натуральных условиях предназначается преимущественно для восприятия, и передачи давления. Что касается бедренной кости,то после резекции и внедрения в нее эндопротеза нагрузка воспринимается ею неестественно, а в зависимости от конструкции имплантатов торцевой и/или внутренней поверхностью кортикальных стенок.

Распределение нагрузки, точнее прямого давления имплантатов на костную ткань, по направлению и локализации зависит главным образом от той биомеханической ситуации, которую в совокупности создают: имеющиеся анатомические и функциональные отношения

костных образований и мышечного окружения сустава, особенности имплантации, конструкции и установочной позиции эндоп-ротеза, а также нарушения непосредственно и отдаленно сопряженных с сочленением других анатомо-функциональных подразделений опорно-двигательной системы. Из индивидуального разнообразия биомеханических ситуаций с определенной долей условности можно выделить основные варианты: нормальная, вальгусная, торсионная и варусная. Последние три нередко сочетаются с латерали-зацией или медиализацией бедренной кости. Эти патологические варианты могут складываться в разных взаимоотношениях: между частями эндопротеза и костными компонентами сустава /позиционное/.между костными компонентами сустава из-за их деформации или деформации в ближайших сочленениях, прежде всего, в коленном и втором тазобедренном /анатомическое/, между отдельными группами мышечного окружения эндопротезированного сустава /функциональное/. Влияние каждого из этих вариантов на распределение давления имплантатов на костную ткань, хотя и разнится по направлению, но все равно отрицательное,так как нарушает его "нормальную" равномерность.

Усложняет' биомеханическую ситуацию и имплантированный эндопротез, который при нагрузке становится рычагом первого рода. Одним плечом его, воспринимающим давление, являются головка и шейка, а другим, создающим давление на окружную костную ткань, ножка-стержень. На место соединения шейки с ножкой приходится максимальный упор в стенку кости. Чем короче шейка и длиннее ножка, тем меньше поперечных фронтально-сагиттальных и ротационных передач давления, но тем больше его вертикальная концентрация к продольной оси, и наоборот. Однако соотношение плеч восприятия и передачи давления зависит не только от конст--рукции протеза, но и от полноты погружения его в бедренную кость, а также от уровня резекции последней, на который приходится упор рычага. Чем больше резецирована кость и меньше погружен в нее эндопротез, тем соразмернее длина плеч, тем более значимы поперечные перемещения давления, но особенно в месте упора рычага на срезанный край кости. •

В этом принимает участие и тазовый имплантат. Пропорционально сокращению опорной поверхности происходит нарастание локального давления между ним и вертлужной впадиной, что зависит не только от площади взаимного контакта, но и направления прилагаемого" усилия.

Соответственно состоянию биомеханики устраняется или сохраняется визуальная патологическая симптоматика со стороны опорно-двигательной системы, изменяется обьем движений в эндопро-тезированном сочленении, а также значения подо-ихнографиче-

ских показателей ходьбы и распределения статической нагрузки на конечности.

Возможно, что отмеченное индивидуальное многообразие биомеханической ситуации, в какой-то мере предопределяет ту "непредсказуемость" результатов ТЭТС, о которой упоминают в литературе.

В разделе 3.4 представлена индивидуальная и общая оценка результатов ТЭТС, их характеристика и статистические показатели.

Оценка проводилась по трехстепенной системе /хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно/ с соответствующей градацией клинических, биомеханических и рентгенологических критериев. Наряду с ними, учитывалось мнение оперированных больных и освидетельствование их состояния ВТЭК.

Полученные результаты в зависимости от способа эндопротези-рования и конструкции эндопротезов отражены в динамике в таблице N 2.

В целом ближайшие /до 2-х лет/ положительные результаты составили 92,72%. В отдаленные сроки /до 12-ти лет/ процент их снизился до 81,22 %.

Неудовлетворительные результаты обусловлены преимущественно: в ближайшие сроки - нагноением в области эндопротеза, а в отдаленное время - его нестабильностью. Последнее осложнение наблюдалось в основном у больных первых двух групп.

В разделе 3.5. отражены наблюдаемые у больных после ТЭТС осложнения и связанные с ними повторные хирургические операции.

Среди различных осложнений эцдопротезирования особого внимания требует нестабильность или расшатывание имплантатов.

Наши наблюдения показали,что нестабильность это не однозначное состояние. Она возникает и развивается по разному, приводя к различным итогам. Ее можно характеризовать как первичная и вторичная.ранняя и поздняя, одномоментная,быстро нарастающая и замедленная. Последнюю можно уточнить как установочную или адаптационную, как декомпенсированную и компенсированную. Можно говорить о стадийности, которая не всегда бывает последовательна:

Таблица 2. Ближайшие /1/ и отдаленные /2/ результаты тального эндопртезирования тазобедренного сустава с отсечен! /А/ и без отсечения /Б/ большого вертела, с сохранением прок мального отдела бедренной кости /В/ металлоконструкция К.М.Сиваша /С/ и Я.И.Шершера /Ш/, подразделенные на хо шие /X/, удовлетворительные / У/, неудовлетворительные /Н неизвестные /О/ в абсолютных цифрах и в процентном выражен

1-2 1 2

А-Ш X У Н Всего X V Н Всего (

А С. ш. всего в % итого 9 24 9 42 5 2-7 14 26 9 49 28,57 53,06 18,37 ЮС ЮС 7 14 12 33 5-2712 14 14 40 30,0 35,0 35,0 100 24.49 28,57 28,57 81,63 11

Б С. Ш. всего в % итого 20 46 2 68 4 4-8 24 50 2 76 31,57 65,79 2,64 100 юр 11 37 11 59 3 3 - 6 -: 14 40 11 65 -21,5461,54 16,92 100 18,42 52,63 14,47 85,52 1

В С. 111. всего в % итого 21 29 3 53 19 8 1 28 40 37 4 81 49,38 45,68 4,94 101 100 18 25 6 49 17 8 1 26 -2 35 33 7 75 ) 46,67 44,0 9,33 100 42,17 39,76 8,64 92,59 '

С A. Б. B. всего в % итого 9 24 9 42 20 46 2 68 21 29 3 53 50 99 14 163 30,67 60,74 8,59 ЮС 100 7 14 12 33 11 37 11 59 -Е 18 25 6 49 36 76 29 141 -2 25.53 53,90 20,57 100 22,09 46,62 17.79 86,50 1

Ш A. Б. B. всего в % итого 5 2-7 4 4-8 19 8 1 28 28 14 1 43 65,12 32,56 2,32 10 ЮС 5 2 7 3 3 - 6 17 8 1 26 25 11 3 39 ) 64,10 28,21 7,69 100 58,14 25,58 6,98 90,70 9

миграция /перемещение имплантатов в пределах контуров анатомического образования, в котором они находятся/, протрузия /смещение или выпячивание за пределы контуров костных образований/ , подвывих и вывих, когда происходит частичное,или полное нарушение взаимосвязи между имплантатом и его ложем.

Развитие нестабильности чаще всего представляется биомеханическим. Хотя пусковые факторы ее различны, однако и среди них чисто механическое происхождение нестабильности занимает не последнее место. Например, при появлении упора в виде оссифика-та для большого вертела при отведении бедра, или для малого вертела при приведении. В таких случаях только возникающий рычажный механизм приводит к расшатыванию имплантатов. Несколько иное, но также механическое происхождение и развитие имеет расшатывание бедреного имплантата при формировании у конца его ножки внутрикостной перемычки или консоли. *

Среди многих повторных оперативных вмешательств, связанных с различными осложнениями ТЭТС у больных, радикальное значение для исхода лечения имеют своевременное удаление искусственного сустава и повторное эндопротезирование. Доказана возможность осуществления его после удаления металлоконструкции К.М.Сиваша эндопротезом Я.И.Шершера и его модификацией у больных с вторично широким костномозговым каналом. После перепротезирования у наблюдаемых нами больных в сроки до 2-х лет не было нагноения. В связи с положительными исходами показатель нарастания неудовлетворительных результатов 11,5% снизился до 5,64%.

У больных с нагноением при первичном ТЭТС без отсечения большого вертела и с сохранением проксимального отдела бедренной кости после удаления эндопротеза функциональное состояние тазобедренного сочленения приравнивается к положительному исходу суокапитальной или на уровне основания шейки резекционной артро пластики.

В заключении диссертации дано комплексное обоснование тотальному сохранно-корригирующему эндопротезированию тазобедренного сустава.

Выводы.

1'. При определении показаний к лечению больных методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава отправным является патологическое сочленение, восстановить или сохранить функции которого предполагается только полным его замещением. Заболевание, возраст, пол, профессия и иные принятые критерии важны для уточнения возможности выполнения этого конкретному

пациенту в данный момент, индивидуально соотвествующими искусственным суставом и способом оперативного вмешательства.

2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава без отсечения большого вертела /по а.с. N 888954/ позволило исключить недостатки и осложнения, связанные с временным отсоединением этой части бедра .изменить назначение его фиксатора-шпонки и получить более прочное первичное механическое крепление бедренного имплантата.

3. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с сохранением проксимального отдела бедренной кости /по а.с. N 1066569/ позволило устранить недостатки его обширной резекции и получить наиболее прочное первичное механическое и стойкое вторичное биологическое крепление бедренных имплантатов.

А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с коррекцией расположения проксимального отдела бедренной кости относительно вертлужнои впадины /по а.с. NN 1066570, 1228840/ позволяет расширить применение этого метода лечения у больных , которым оно считалось противопоказанным из - за невозможности имплантировать и прочно закрепить искусственный сустав.

5.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением фиксации костными штифтами и имплантации металлического гнезда /по а.с. N 1225552/ обеспечивает более прочное первичное механическое и стойкое вторичное биологическое крепление вертлужных имплантатов искусственных суставов

6. Разработка модификаций искусственных суставов /по а.с. NN 1175469, 1449122/ обеспечила возможность тотального эндопроте-зирования тазобедренного сустава у больных с необычно большими размерами бедренной кости без применения костного цемента и, что представляется важным на перспективу, с сохранением костномозгового канала.

7. Разработанный специальный хирургичкский инструментарий по а.с. NN 971299,1012897,1273081,1454415/ для осуществления тотального сохранно-корригирующего эндопротезирования тазобедренного сустава обеспечивает культуру и прецезионность технического исполнения, снижает травматичность и сокращает продолжительность соответствующих последовательных этапов операции.

8. Применение предложенных нами методик и устройств /по а. с. NN 820803,1183070/ привнесло в обследование больных до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава функционально-нагрузочный подход и позволило впервые получить более полную информацию о результатах лечения разными способами и искусственными суставами.

9. Комплексная основанная на клинических, биомеханических и рентгенологических критериях оценка результатов лечения больных методом тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выявила зависимость их не только от способа имплантациии конструкции эндопротезов, но и от этиологии и длительности патологии, пола ивозраста пациентов, предшествующего хирургического вмешательства, исходного обьема подвижности в сочленении и ряда других факторов. Последняя многофакторная преимущественно неблагоприятная зависимость результатов лечения ставит вопрос о своевременном /а не в конце концов/ применения метода.

10. Сохранно-корригирующее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, осуществляемое разработанными нами способами и специальными хирургическим инсрументарием, в сравнении с известными, наряду с восстановлением биомеханики сочленения, обеспечивает более прочную первичную и стойкую вторичную вертикальную, ротационную и фронтальную стабильность каждой из применяемых металлоконструкций и их модификаций. Это подтверждается увеличением пропорции хороших результатов лечения. ;

11. Клиническая апробация выполняемых нами хирургических и технических разработок подтвердила в сохранно-корригирующем тотальномэндопротезировании тазобедренного сустава следующие преимущества: отсутствие необходимости иммобилизации больных кокситной гипсовой повязкой и возможность активного двигательного режима сразу после операции, что позволяет избежать нередких соматических ослажнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре,положительное функциональное состояние тазобедренного сочленения после вынужденного удаления искусственного сустава и возросшие резервы повторного протезирования. Как и стабильность искусственных суставов, эти преимущества в значительной мере определяют улучшение полученных результатов лечения.

Предложения для практического здравохранения.

В плане осуществления на практике тотального сохранно-корригирующего эндопротезирования тазобедренного сустава и ведения больных в пред и послеоперационном периодах изданы методические рекомендации, указанные в списке публикаций по диссертации /14,26/.

В организационном плане считаем необходимым следующее:

- одним из начальных условий для лечения методом ТЭТС должно быть освидетельствование больных ВТЭК на инвалидность;

- применение метода должно быть своевременным, имеется виду тяжесть и локализация патологии, когда восстановление го движного и опорного тазобедренного сочленения носит еще рад] кальный характер и, кроме того, является профилактической мер<

. для предупреждения развития и прогрессирования других наруш ний опорно-двигательной системы;

- чтобы получить положительный результат более высокой оце ки, ТЭТС должно осуществлятся индивидуально, по строгим перс нальным показаниям,хорошо подготовлнным медперсоналом, с и пользованием соответствующего по предназначению и соразмерн ста искусственного сустава и способа его имплантации, с полноце ной послеоперационной реабилитацией больных;

- наряду с требованием индивидуального подхода, рационал ным на перспективу полагаем поточный принцип лечения больш методом ТЭТС. *

Предполагается,что в полной мере все это может быть доступ только специализированным центрам по лечению артрологическ больных методом ТЭТС. При создании их, наряду с материальн базой медицинской и профессиональной реабилитации, долж быть 'предусмотрена служба надзора над пациентами, так как : допротезирование сустава, по K.M. Шерепо /1990/, это не окон1 тельный результат, а состояние, благополучие которого обеспе* вается сберегательно-профилактической направленностью их Ж1 недеятельности. *

Публикации по теме диссертации. <

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава конструкцией K.M.1 ваша при коксартрозе // ГУ Всесоюзный съезд тарвмотол.-ортопед. Тез.докл. 4J М.,1981.-С. 65- 66. / соавт. Д.Г.Шапурма, Н.С.Сизых, В.А.Шульга/. £

2. Устройство для подографии // Описание к авт.свид. N 803820 Опуб. 15.04 -N 14./соавт. Е.А.Хороших/.

3. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава // Описание изобрете к авт. свид. N 888854. - Опуб. 15.12. 81 .-/Бюлл. N 46. /соавт.Д.Г.Шапурма/.

4. Применение тотальных эндопротезов тазобедренного сустава Сиваша и II шера без отсечения большого вертела //Ортопед., травматол. - 1982. - С. 15-17.

5. Эндопротезирование тазобедренного сочленения металлоконструкцией I Сиваша с сохранением проксимального отдела бедренной кости //Акт.вопр.тра! тол. иортоп. - Вильнюс, 1982. - с. 145-146.

6.Устройство для обработки бедренной кости //Описание изобретен! автт.свид.№ 971229.-Опуб.11.07.82.-Бюл № 41.

7. Устройство для введения костных трансплантатов // Описание изобретенияк авт. свид. N 1012897. - Опуб. 23.04. 83.- Бюлл N 15.

8. Крепление тазовой части эндопротезов тазобедренного сустава системы Сиваша// Ортопед., травмотол.-1983.-N 9.-С.21-23.

9.Модификация конструкции Сиваша - один из путей развития тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при коксартрозе // Изобретательство и рационализаторство в травматол. и ортопед. М.: ПИТО, 1983. - С.21-26.

10. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша // Описание изобретения к авт.свид. N 1066569. - Опуб. 15.01.84. - Бюлл. N 2.

11. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава //Описание изобретения к авт. свид. N 1066570. - Опуб. 15.01.84. - Бюлл. N 2.

12. Тотальное эндопротезирование тазобедренного, сустава при последствиях травм // ГУсьезд травмотол.-ортопед. Белоруссии. Т.1. - Минск, 1984.- С. 208-209.

13. Сохранно-корригирующее тотальное эндопротезирование отечественными металлоконструкциями при коксарторе // IY Всеросийский сьезд травмотол-ортопед. - Куйбышев, 1984. - С. 242-243.

14. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлоконструкциями K.M. Сиваша и Я.И.Шершера без отсечения большого вертела. Методические рекомендации. - Иркутск, 1984. - 18 с.

15. Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава // Ортопед., травмотол. -1985. - N6.-С. 43-47.

16. Новый хирургический иструментарий для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Применение медицинской техники в хирургии. 4.2. -Иркутск, 1985. - С. 237-238.

17. Устройство для определения подвижности суставов / / Описание изобретения к авт.свид. N 1183070& - Опуб. 07.10.85. - Бюлл. N 37./соавт.В.А.Шульга/

18. Способ имплантации пртеза вертлужной впадины с лопастями на сферической поверхности // Описание изобретения к авт.свид. N 1225552. - Опуб. 23.04.86. - Бюлл. N 15.

19. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при высоких смещениях бедра //Описание изобретения к авт.свид. N 1228840. - Опуб. 07.05.86. - Бюлл N 17.

20. Подвижность тазобедренных суставов у больных коксартрозом до и после тотального эндопротезирования // Ортопед., травмотол. - 1986. - N 7. - С. 75.

21. Дорожка для подографии при ассмметрии конечностей // Изобретательство и рационализация в медицине. Респ.сб.науч.тр. М.,1986. - С. 108-111. /соавт. М.Б.Негреева/.

22 Устройство для обработки бедренной кости //Описание изобретения к авт.свид.№ 1273081.-Опуб.ЗОЛ1.86-Бюлл. N9 44.

23. Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных с коксартрозом при тотал ном эндопротезировании тазобедренного сустава // Ортопед., травмотол. - 1986. -11. - С. 37-39. /соавт. Э.В. Шендерова/.

24. Особенности ходьбы больных коксартрозом в условиях, приближенных естественным, по данным подографии // Медицинская Биомеханика. Т.З. - Р га,1986. - С. 357-362. /соавтор. М.Б.Негреева/.

25. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с сохранением кос но-мозгового канала // Материалы к советско-индийскому медицинскому симпоз уму. - Иркутск, 1987. - С. 72-75:

26. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава металлоконстру цией К.М.Сиваша. Методические рекомендации. Л.,1988. - 23 с. / соавтс В.М.Демьянов, В. М.Машков/.

27. Искусственный тазобедренный сустав // Описание изобретения к авт. сен N 1449122.0ткрытня и изобретения M.-1989.-N 1.-е.21.

28. Усройство для обработки костного трансплантата // Описание изобретение авт. свид. N 1454415. - 0пуб.30.01.89. - Бюлл. N 4.

29.Способ эндопротезирования тазобедренного сустава // Описание изобретен к авт. свид. N 1175469. -07.12.89. - Бюлл. N 45.

30 .К вопросу организации специализированных центров по эндопротезиро! нию суставов // Тра.чвы и ортопедические заболевания у взрослых и детей в Воете ной Сибири и на Дальнем Востоке. Иркутск, 1989. - С. 25-26.

31. Динамика инвалидности у больных коксартрозом при тотальном эндопро* зировании тазобедренного сустава // Клиника, диагностика и лечение травмато: го-ортопедических больных. Иркутск./соавт.В.А.Шульга/