Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при постостеотомических деформациях проксимального отдела бедренной кости

ЕРОХИН ПАВЕЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при постостеотомических деформациях проксимального отдела бедренно

кости

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

- 3 НОЯ 2011

4858463

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Троценко Виктор Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Родионова Светлана Семеновна доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

Ведущее учреждение: Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «25» ноября 2011 г в 13.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Адрес: 127299, г. Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО

Автореферат разослан « __ »_2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

Актуальность темы

Несмотря на широкое распространение метода эндонротезирования тазобедренного сустава в лечении коксартроза не утратили своего значения и различные виды остеотомии проксимального отдела бедренной кости, особенно па ранних стадиях патологического процесса, что позволяет в ряде случаев остановить или существенно замедлить течение болезни [Волокитина ЕА. 2003; Drescher W. 2003; Sakano S. 2004]. К сожалению, в случаях когда необходимость эндопротезирования все-таки возникает, деформация проксимального отдела бедренной кости во фронтальной и сагиттальной плоскостях вследствие предшествующей остеотомии может существенно затруднить имплантацию бедренного компонента. До сих пор решение данной проблемы остается спорным. Существует два основных метода лечения.

Первый - проведение корригирующей реостеотомии для устранения деформации [Pajamaki J. 2006]. Реостеотомию проводят или как отдельный этап подготовки к последующему эндопротезированию, или непосредственно во время тотального эндопротезирования перед имплантацией бедренного компонента. При первом варианте, дополнительная операция существенно увеличивает сроки лечения и нетрудоспособности пациента. Во втором случае, осложняющим фактором является увеличение объема кровопотери, длительности и травматичности оперативного вмешательства. К тому же преодоление ротационной нестабильности дистальной части бедренного компонента эндопротеза, располагающейся ниже уровня корригирующей остеотомии, как и опасности развития псевдоартроза на месте реостеотомии, часто требует проведения дополнительного остеосинтеза накостными фиксаторами. Тем не менее, частота развития псевдоартроза достигает от 24 % до 50 % [Symeonides P.P. 2007].

Второй метод - тотальное эпдопротезирование тазобедренного сустава без коррекции деформации проксимального отдела бедренной кости.

Имплантацию бедренного компонента осуществляют в вынужденном, как правило, вальгусном положении, соответствующем форме кости [Chiavetta J.B. 2004; Reinhard G. 2005]. Тем самым удается избежать негативных моментов первого метода, но, по мнению многих авторов, проведение операции может быть существенно затруднено из-за деформации, сужения костномозгового канала на фоне склероза места предшествующей остеотомии бедренной кости. Кроме того, вальгусное положение имплантируемой ножки, сопровождающееся вергикализацией ее шейки, предъявляет дополнительные требования к точному соблюдению угла инклинации ацетабулярного компонента в диспластичной вертлужной впадине во избежание вывиха и эксцентричного разрушающего давления головки эндопротеза на верхний край вкладыша. В данных условиях размеры и форма вертлужной впадины в ряде случаев не позволяют достичь стабильной первичной фиксации ацетабулярного компонента в нужном положении и зачастую требует от хирурга применения костного цемента или проведения костной пластики.

Таким образом, и первый и второй методы лечения не лишены негативных моментов. До настоящего времени мнения специалистов по выбору метода расходятся, нет четко сформулированных объективных показаний и противопоказаний к проведению реостеотомии проксимального отдела бедренной кости.

В отделении эндопротезирования ЦИТО, за исключением очень редких случаев крайне выраженной деформации проксимального отдела бедренной кости после остеотомии, принята вторая методика.

Цель исследования: Разработка системы диагностических, хирургических и реабилитационных мероприятий направленной на улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости.

Задачи исследования.

1. Оценить клинические результаты корригирующей остеотомии и средние сроки, прошедшие с момента операции до эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. Разработать схему предоперационного планирования тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости.

3. Определить показания к выбору модели имплантата в зависимости от вида деформации проксимального отдела бедренной кости и степени дисплазии сустава.

4. Сравнить объем кровопотери, продолжительность операции, время нетрудоспособности пациентов при выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости в зависимости от выбранной методики.

5. Провести комплексную оценку результатов у пациентов с постостеотомической деформацией проксимального отдела бедренной кости до, и после проведения эндопротезирования и сравнительный анализ их с контрольной группой пациентов.

Материалы н методы исследования Работа выполнена в отделении эндопротезирования крупных суставов ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова (зав. отделением - доктор мед. наук, профессор Загородний Н.В.) в период с 1995г. по 2008г. Работа основана на результатах лечения 130 пациентов (148 эндопротезов), оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава и имеющих в анамнезе остеотомию проксимального отдела бедренной кости. И сравнения их с результатами лечения контрольной группы, включающей в себя 100 пациентов (106 эндопротезов) оперированных по поводу диспластического коксартроза и не подвергавшихся ранее оперативному лечению.

Научная новшиа исследования

Разработана современная, рациональная система проведения эндопрогезирования при коксартрозе у пациентов, перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. Доказана целесообразность и возможность установки компонентов эндопротеза в вынужденном положении с достижением достаточной остеоинтеграции и приемлемых клинических результатов при условии правильного планирования и выбора имплантатов.

Практическая значимость

Распространение данной методики позволит уменьшить длительность и травматичность эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с постостеотомической деформацией бедренной кости, сократить продолжительность реабилитации и уменьшить сроки нетрудоспособности.

Внедрение результатов работы Разработанная методика лечения внедрена в клиническую практику кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положения, выносимые на защиту:

1. Остеотомия проксимального отдела бедренной кости является операцией выбора у молодых пациентов не препятствующая в дальнейшем эндопротезированию тазобедренного сустава при условии ее корректного выполнения.

2. Имплантация бедренного компонента эндопротеза в вынужденном положении не оказывает негативного влияния на срок его службы и на клинический исход лечения.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2007 г., на Всероссийской конференции посвященной 50-летию

6

отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша, Москва, 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 статьи в

центральном журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 39 рисунков. Список использованной литературы содержит 222 источника (28 отечественных; 194 иностранных).

Содержание работы

В настоящее время множество работ в мире посвящены проблеме сохранных операций (в частности корригирующих остеотомии) на тазобедренном суставе у молодых пациентов для уменьшения нагрузки на сустав, изменения его биомеханики и предотвращения в будущем развития коксартроза, что, несомненно, свидетельствует об актуальности данной проблемы [Sakano S. et al. 2004; James E. et al. 2007].

Частота эффективных остеотомий в период 5-7 лет отмечена в 60-70 % случаев [Goldie IF, Andersson GB. Olsson SS. 1973; Collert S, Giilsrtrom P. 1979] и 50 % позже 12 лет [Schneider R. 1979]. Linde и Pallsen отмечали 65 % отличных результатов после 10 лет с момента операции.

Однако, несмотря на достаточно хорошие результаты от проведения остеотмий многие молодые пациенты все-таки нуждаются в проведении последующего эндопротезирования. И, как правило, остеотомия проксимального отдела бедренной кости выполняется для отдаления срока эндопротезирования [Poss R. 1984; Soballe К. et al. 1989]. Более чем в 50 % случаев исходом оперативного лечения является рецидив коксартроза в более выраженной степени, возможный вариант лечения которого -эндопротезирование тазобедренного сустава [Кузьмин ПД, Матушевский

ГА, Ключников МА. 2006]. В этом случае остеотомия никак не должна влиять на качество последующей операции.

Трудности тотального эндопротезирования при дисплазии тазобедренного сустава значительно возрастают в случае деформации проксимального отдела бедренной кости, вызванной проведенной ранее остеотомией [Chiavetta J.B. et al. 2004; Reinhard G. 2005]. Необходимо отметить, что значительный период времени, прошедший у многих пациентов от момента проведения остеотомии до возникновения показаний к эндопротезированию по данным этого наблюдения (в среднем 14,5 лет) подтверждают тот факт, что остеотомия как метод лечения продолжает оставаться актуальной. Дискутабельным является выбор оптимальной методики имплантации бедренного компонента.

Предварительная корригирующая реостеотомия, направленная на выравнивание оси костномозгового канала бедренной кости для установки "ножки" в нейтральном положении без угловой девиации, предлагаемая многими авторами, существенно увеличивает сроки лечения и нетрудоспособности пациента в связи с необходимостью дополнительных оперативных вмешательств, то есть непосредственно остеотомии, а затем удаления фиксаторов, длительным периодом консолидации места остеотомии. В случаях же проведения реостеотомий, а также удаления фиксаторов, или их оставленных, часто сломанных фрагментов, одновременно с эндопротезированием, осложняющим моментом является существенно большая кровопотеря, длительность и травматичность операции [Carsten Р. et al. 2004]. По мнению ряда авторов, преодоление ротационной нестабильности бедренного компонента, как и опасности развития псевдоартроза на месте реостеотомии, часто требует при этом методе проведения дополнительного остеосиитеза накостными фиксаторами, что естественно дополнительно усложняет вмешательство. При данной методике частота развития псевдоартроза достигает от 24 % до

50 % [Papagelopoulos P.J., Trousdale R.T., LewaJlcn D.G. 1996; Symeonides P.P. etal. 1997].

Показанием к реостеотомии иногда считают деформацию, нарушающую геометрию костномозгового пространства больше чем на толщину одного кортикального слоя кости. Данный критерий представляется несколько расплывчатым, так как не всегда точно можно определить границу этого слоя, иногда он значительно истончен, иногда необычно широк. Почему именно ширина одного слоя, а не больше или меньше? Почему не ориентироваться тогда на величину угла деформации оси кости, например? Для установки бедренного компонента эндопротеза в нейтральное положение в деформированный проксимальный отдел бедренной кости без проведения реостеотомии необходимо выполнять более низкую резекцию шейки в области дуги Адамса. Это, по нашему мнению, может привести к снижению прочности кости в проксимальном отделе, кроме этого образуется пространство между латерализованным большим вертелом и латеральной поверхностью бедренного компонента, что в свою очередь приводит к снижению площади покрытия костью структурированного металла. Данный момент особенно нежелателен при имплантации ножек проксимальной фиксации.

В нашей работе проанализированы результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава без проведения корригирующей реостеотомии деформированной бедренной кости, с имплантацией бедренного компонента в вынужденном положении. Степень деформации рассматривается только в отношении технической возможности имплантации бедренного компонента и достижения при этом стабильной первичной фиксации. Метод позволяет существенно уменьшить сроки лечения пациентов, время и травматичность оперативного вмешательства, объем кровопотери, риск осложнений.

Необходимость применения во время операции рентгеновского контроля возникала очень редко (2,8% всех случаев). Кроме этого

9

необходимо отметить, что при проведении реостеотомии положительный эффект натяжения ягодичных мышц за счет латерализации большого вертела после первичной остеотомии может нивелироваться [Рагозин А.О., Николаев А.П., Лазарев А.Ф. 2000].

Полученные результаты в исследуемой группе пациентов сравнивали с данными контрольной группы.

Показаниями к остеотомии у пациентов исследуемой группы явились: диспластический коксартроз (57,7%), идиопатический коксартроз (16,9%), асептический некроз головки бедренной кости (15,4%), посттравматический коксартроз (4,6%), болезнь Бехтерева (1,5%), спондилоэпифизарная дисплазия (3,9%).

Мужчин было 38 (29,2%), женщин 92 (70,8%). Средний возраст пациентов составил 47,4 года (минимальный 18 лег, максимальный 73 года).

Среди женщин первой группы наибольшее количество подверглось эндопротезированшо в возрасте от 30 до 59 лет (78,2%). Значительная часть патологии приходится на диспластический и идиопатический коксартроз.

Среди мужчин так же наибольшее количество пациентов подверглось эндопротезированию в возрасте от 30 до 59 лет (81,7%). Значительная доля патологии приходится на асептический некроз головки бедренной кости.

Оценка исходов эндопротезирования проводилась среди доступных на момент последнего осмотра (2008 год) 95 больных (108 эндопротезов) исследуемой группы (группа I), оперированных с 1995 по 2008 гг., и входящих в число вышеуказанных 130, из них 66 составляли женщины, 29 мужчины. Возраст пациентов колебался от 24 до 75 лет, средний возраст составил 47 лет. Оценка исходов корригирующей остеотомии проводился среди всех 130 пациентов. Оценка исходов в контрольной группе проводилась среди доступных на момент последнего осмотра (2008 год) 69 пациентов (69 эндопротезов) из вышеуказанных 100 (группа И). Из них 57 составили женщины, 12 мужчины. Средний возраст пациентов составил 49 лет.

В анамнезе обращалось внимание на длительность заболевания (появление симптомов заболевания) до момента проведения остеотомии, возраст пациента па момент остеотомии, вид остеотомии, фиксатор и место проведения операции («специализироваиность)> отделения). Особенности послеоперационного течения (дополнительная фиксация гипсовыми повязками, длительность ходьбы с дополнительной опорой, наличие осложнений), сроки удаления фиксатора.

Клиническое обследование проводилось по классической методике. По данным осмотров и опросов пациентов проводили оценку исходов лечения, по 100-балльному методу Harris W. Н.

Проведен анализ рентгенограмм тазобедренных суставов 95 пациентов (108 эндопротезов) I группы, выполненных в двух стандартных проекциях. При наличии изучали рентгенограммы пациентов до проведения остеотомии, делали оценку их индивидуальных особенностей. Результаты сравнивались с данными анализа рентгенограмм до, и после операции эндопротезирования 69 пациентов II группы.

Состояние вертлужной впадины оценивали по критериям, сформированным из нескольких показателей, предлагаемых многими авторами. Вследствие значительно выраженной деформации на развитых стадиях патологии, точно определить все параметры было невозможно. Поэтому дифференцирование по степеням деформации вертлужной впадины проводили исходя из совокупности критериев.

Со стороны бедренной кости оценивали нарушение оси костномозгового канала, величину шеечно-диафизарного угла, степень смещения остеотомированных фрагментов, наличие зон склероза на месте проведения остеотомии, наличие зон сужения и извитости костномозгового канала бедра. Особое значение придавали оценке калькарной зоны. Выделение данной зоны в самостоятельную единицу обусловлено выполняемой ей функцией. С биомеханической точки зрения данная область

подвергается значительным нагрузкам (прежде всего сжимающим) и играет роль своеобразной пружины. Благодаря эластичной деформации калькарной области происходит демпфирование осевых нагрузок. Эта область является основной для опоры бедренного компонента. Особое внимание уделяли фрагментам оставленных металлоконструкций, необходимости их удаления.

В ближайшем послеоперационном периоде по рентгенограммам оценивали положение имплантированной конструкции. Соблюдение необходимых углов инклинации вертлужного компонента эндопротеза, качество покрытия чашки эндопротеза, плотность контакта между металлическим покрытием и губчатой костью, центрацию бедренного компонента протеза в костномозговом канале. При вынужденной установке ножки измеряли угол вальгусного или варусного отклонения оси компонента. В случае наличия метоллоконструкций оценивали взаиморасположение последних с бедренным компонентом.

На рентгенограммах в послеоперационном период оценивали сохранение позиции имплантата, протяженность и качество фиксации конструкции в области структурированных поверхностей. Последняя анализировалась по зонам, описанным для ацетабулярного компонента .ШЛМее и ,).С1шгп1еу, для бедренного - Т.А.Огиеп.

Все пациенты оперированы под эндотрахеальным наркозом. Во всех случаях использовался переднебоковой доступ типа Хардинга.

В нашем исследовании средняя продолжительность операции составила 60 минут, средняя интраоперационная кровопотеря 350 мл. Учитывая малое количество собственных пациентов (3 наблюдения), которым выполняли реостеотомию бедренной кости перед имплантацией ножки эндопротеза; полученные данные об объеме кровопотери и длительности операции не могут быть статистически достоверными. Поэтому их сравнивали с данными литературы. Так по данным других авторов средняя продолжительность операции в ряде случаев составляла 120 минут, средняя интраоперационная кровопотеря 1750 мл [СЫа\'еИа 1В.,

12

Parvizi J., Shaughnessy W., Cabanela M.E. 2004]. Однако, даже на примере 3-х собственных пациентов четко определяется тенденция к увеличению интраоперационной кровопотсри и длительности операции. Средняя кровопотеря составила 600 мл, а длительность операции 95 минут.

Нами применялись эндопротезы отечественного (фирма ЭСИ) и импортного (PLUS-ORTHOPEDICS) производства.

Помимо основных данных пациентов (возраст, пол, росто-весовые характеристики, длительность ' заболевания, послеоперационные осложнения) нами учитывалась профильность (специализированность) отделений выполняемых остеотомии, а также срок, прошедший с момента проведения остеотомии и до момента первого появления болей в оперированном суставе.

Так, средний срок от момента проведения остеотомии проксимального отдела бедренной кости до эндопротезирования тазобедренного сустава составил 14,5 лет (от 1 года до 36 лет), это подтверждает тот факт, что межвертельная остеотомия бедренной кости как метод лечения коксартроза продолжает оставаться актуальным оперативным вмешательством.

Из 130 оперированных пациентов 101 (77,7%) были оперированы в специализированных ортопедических отделениях, в том числе и в ЦИТО. 29 пациентов (22,3%) оперированы в отделениях неортопедического профиля городских или районных больниц.

Средний срок, прошедший от момента остеотомии проведенной в специализированном отделении до эндопротезирования тазобедренного сустава составил 15,4 года (от 7 до 36 лет). В тех случаях, когда корригирующая остеотомия проводилась в городских или районных больницах (в отделениях не ортопедического профиля) средний срок оказался значительно меньшим: 5,6 года (от 1 до 8 лет).

Результат оценки по шкале Харриса в предоперационный период, полученный путем опроса больных исследуемой группы и из историй болезни, составил от 8 до 49 баллов (в среднем 37 баллов). В контрольной

13

группе в предоперационном периоде результат составил от 16 до 52 баллов (в среднем 44 балла).

Проведено сравнение функциональных результатов среди пациентов групп I и II отдельно для каждого типа эндопротеза (Рис. 1,2). А также сравнительная оценка функциональных результатов двух типов эндопротезов в контрольной и исследуемой группах спустя 1 год после операции (Табл .1,2).

Рис. 1.

Сравнение функциональных результатов среди пациентов с эндопротезами ЭСИ в динамике в двух группах

Harris

86.00

85.00 84.00 33.00 82.00

1 5 7

время в годах

Увеличение значений по шкале Harris во времени статистически значимо (р=0,047). Различий между сравниваемыми группами не отмечено (р=0,29).

Рис. 2.

Сравнение функциональных результатов среди пациентов с эндопротезами Цваймюллера в динамике в двух группах

Harris

Непрерывная линия - контроль ЭСИ Пунктирная линия - опыт ЭСИ

время в годах

Увеличение значений по шкапе Harris во времени статистически значимо (р=0,03). Различий между сравниваемыми группами не отмечено (р-0,93).

Из представленных графиков видно, что при использовании эндолротезов ЭСИ и Цваймюллера спустя год после операции достоверно увеличились показатели функциональных результатов по шкале Harris (р=0,047 и р=0,03 соответственно) по сравнению с предоперационными показателями. Но статистически достоверных различий с контрольной группой не было (р=0,29 и р=0,93). Таким образом, предшествующая корригирующая остеотомия бедренной кости не влечет за собой ухудшение результатов эндопротезирования.

Таб.1,2.

Сравнительная оценка функциональных результатов двух типов эндопротезов в группах I и II спустя 1 год после операции.

Descriptive Statistics

Dependent Variable: tamel

fac tipe Mean Std. Deviation N

,00 1,00 82,1875 5,21816 16

2,00 84,4000 6,13732 25

Total 83,5366 5,83137 41

1,00 1,00 84,3793 5,55758 29

2,00 86,3243 5,75931 37

Total 85,4697 5,71158 66

Total 1,00 83,6000 5,48303 45

2,00 85,5484 5,94146 62

Total 84,7290 5,80756 107

Tests of Botwoen-Subjects Effects

Dependent Variable: tamel

Source Type III Sum of Squares df Mean Square F Sig.

Corrected Model 203,767a 3 67,922 2,075 ,108

Intercept 693649,523 1 693649,523 21191,929 ,000

fac 103,302 1 103,302 3,156 ,079

tipe 105.390 1 105.390 3,220 ,076

fac * tipe ,436 1 ,436 ,013 ,908

Error 3371,373 103 32,732

Total 771728,000 107

Corrected Total 3575,140 106

a. R Squared = ,057 (Adjusted R Squared = ,030)

Установлено (Таб. 1, 2) с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (ANOVA), что независимо от типа эцдопротеза функциональные результаты спустя год от оперативного вмешательства несколько лучше в группе пациентов у которых эндопротезирование выполнялось после предшествующей остеотомии (1,00). Для эндопротеза ЭСИ в контрольной группе (,00) 82,19 и эндопротеза Цваймюллера 84,4. Для эндопротеза ЭСИ в исследуемой группе (1,00) 84,38 и эндопротеза Цваймюллера 86,32 (р=0,079). В то же время, функциональные результаты эндопротеза Цваймюллера (2,00) были несколько лучше ЭСИ (1,00) у пациентов в обеих группах сравнения. Так 84,4 у эндопротеза Цваймюллера в контрольной и 86,32 в исследуемой группах и 82,19 у эндопротеза ЭСИ в контрольной и 84,38 в исследуемой группах (р-0,076).

Дополнительно в каждой из групп наблюдений проведена оценка функциональных результатов эндопротезироавния в зависимости от модели имплантата.

В послеоперационном периоде на момент последнего осмотра пациентов в группе I получено: 29 клинических случаев (26,8%) - отличный, 58 (53,7%) - хороший, 17 (15,7%) - удовлетворительный, 4 (3,8%) -неудовлетворительный результат.

В послеоперационном периоде в группе II получено: 21 (30,4%) клинический случай - отличный, 34 (49,3%) - хороший, 13 (18,8%) -удовлетворительный, 1 (1,5%) - неудовлетворительный результат.

Таким образом, исходы операций в обеих группах вполне сопоставимы, что подтверждает идею о возможности успешного эндопротезирования тазобедренного сустава с установкой бедренного компонента в вынужденном положении после ранее перенесенной остеотомии бедренной кости.

На контрольных, рентгенограммах во всех случаях нами измерялся угол вальгусного или варусного отклонения оси бедренного компонента эндопротеза. Полученные данные сопоставлены с данными клинической

16

оценки по шкале Харриса. 86 (79,6%) бедренных компонентов эндопротезов были имплантированы в положении от 0 до 20°. 65,7% отличных и хороших результатов также находятся в данном интервале установки ножки (Таб. 3).

Это подтверждает то, что имплантация бедренного компонента зндопротеза в вынужденном положении при условии достижения его первичной стабильной фиксации не сказывается отрицательно на исходах операции.

По данным рентгенологического анализа биологической фиксации бедренных компонентов обеих групп пациентов статистически достоверно преобладали случаи с остеоинтеграцией бедренных компонентов во всех четырех зонах (р<0,005) среди эндопртезов ЭСИ и бедренных компонентов SL-Plus (PLUS-ORTHOPEDICS).

Таб. 3.

Распределение исходов эндопротезирования тазобедренных суставов у 95 пациентов (108 эндопротезов) группы I при оценке по шкале Харриса в зависимости от угла установки бедренного компонента.

Результат Отличи. Хорош. Удовл. Неудовл.

ЭСИ -------^ Общие количество Угол установки --------- 11 (24,1%) 26 (48,1%) 11 (20,4%) 4 (7,4%)

Парус 0-20" j 1 1

Втьгус 0-llf 7 11 6 г

11-20" 4 10 3

21-30" 2 2

31-40" 1 i

PLUS ORTHOPEDICS ._^ Общие количество Угол установки " __ 16 (29,6%) 32 (59,3%) 6 (4,1%)

Варус 0-20" г 4 1

Вальгус 0-lCf 9 9 2

11-20" 5 16 2

2l-3tf 3

31-40" 1

итого 29 (26,8%) 58 (53,7%) 17 (15,7%) 4 (3,8%)

Из таблицы 3 видно, что при установке бедренного компонента эндопротеза в вальгусном положении от 0 до 20° статистически достоверно преобладали хорошие и отличные результаты (р<0,05).

Таким образом, рентгенологический анализ выявил статистически достоверное преобладание количества случаев с I степенью фиксации (остеоинтеграция) компонентов во всех рассматриваемых зонах над количеством наблюдений с менее качественной, II степенью фиксации (стабильная фиброзная фиксация). Только в отношении ацетабулярных компонентов ЭСИ преобладание было статистически недостоверное. Наблюдения с пластикой вертлужной впадины, расколом проксимального отдела бедренной кости, цементной техникой не составляли исключения.

Нестабильность определяли у 6 компонентов 4-х тотальных эндопротезов ЭСИ I и II поколений, которая сопровождалась миграцией частей имплантата, которая выявлялась по методу J.J. Callaghan.

Дестабилизировались 4 бесцементных ацетабулярных компонента, имплантированные по принципу screw-cup, через 6-8 лет после операции, в двух случаях нестабильными оказывались и бесцементные воротниковые "ножки" ЭСИ. Во всех четырех случаях отмечали лизис кости в месте ее контакта с полиэтиленом через технологические отверстия в "чашках", явления полиэтиленоза тканей. Отсутствовали признаки интеграции кости с металлом и в области резьбы, лишенной структуризационной обработки. Нестабильные бедренные компоненты отделялись от кости тонкой соединительнотканной капсулой, так же имели место явления лизиса кости под "воротником" конструкции, полиэтиленоз. В обоих случаях бедренные компоненты были имплантированы под углом 30° и больше. Во всех четырех случаях проведены ревизионные операции.

При методике имплантации "ножки" в вынужденном положении на первый план выходит точное предоперационное планирование с обоснованным выбором имплантата.

Учитывая данные, полученные при анализе исходов лечения пациентов в исследуемой группе (группа I) нами разработана и предложена методика предоперационного планирования и расчета угла наклона ацетабулярного компонента эндопротеза в зависимости от положения ножки эндопротеза и ее шсечно-дафизарного угла. Пользуясь данной методикой возможно также спрогнозировать скорость износа вкладыша ацетабулярного компонента эндопротеза в зависимости от угла наклона компонентов, что напрямую влияет на сроки «выживаемости» имплантата.

Учитывая существенные усложнения в выборе модели имплантата для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при дисплазии и послеоперационных деформациях проксимального отдела бедренной кости необходимы следующие шаги:

I. Предоперационное планирование у пациентов с деформацией проксимального отдела бедренной кости логичнее начинать с выбора модели бедренного компонента при помощи трафаретного тестирования. Данный момент важен с точки зрения оценки физической возможности имплантации различных моделей ножек в деформированный костномозговой канал бедренной кости с условием достижения стабильной механической фиксации и необходимой степени контакта структурированной поверхности с костью. Трафаретное тестирование проводится по рентгенограммам тазобедренного сустава в 2-х стандартных проекциях из-за выраженной и/или многоплоскостной деформации.

Основываясь на данных литературы и на основании собственных наблюдений мы приняли за пограничное значение 30% максимального дефицита контакта структурированного покрытия с костью.

Наши данные говорят о том, что более предпочтительны в этом отношении бедренный компоненты со смешанной фиксацией, т.к. данная конструкция, как правило, имеет структурированное покрытие практически по всей поверхности (в нашем исследовании таковым является бедренный

компонент ЗЬ-РЬиБ). Кроме того, учитывая клиновидную форму данного типа компонентов, проще добиться ротационной стабильности имплантата.

Бедренные компоненты проксимальной фиксации напротив структурированы, как правило, не более 50% от всей поверхности (бедренный компонент ЭСИ в нашем исследовании), что уменьшает площадь возможного контакта при выраженной вальгусной деформации бедренной кости. Большая часть эндопротезов такого типа имеет округлое поперечное сечение, что может отрицательно сказаться на возможности имплантации подходящего размера и ротационной стабильности бедренного компонента.

Следует иметь в виду, что разные модели бедренных компонентов эндопротсза при равных размерах относительно ширины костномозгового канала имеют разную длину. Конструкции проксимальной фиксации, как правило, более длинные и потребуют резекции дуги Адамса. Это происходит вследствие того, что дистальная часть более длинной ножки такого типа эндопротеза при вальгусной имплантации упирается во внутренний кортикал бедренной кости, не давая глубже погрузить компонент в костномозговой канал.

После того как выбрана модель бедренного компонента эндопротеза, которая по данным двухплоскостного трафаретного моделирования может быть имплантирована следует обратить внимание на угол отклонения ножки эндопротеза от оси бедра.

Практическим путем мы убедились, что следует избегать вальгусного отклонения бедренного компонента более 30°, так как:

1. При таком положении практически невозможно добиться контакта с костью более 70% структурированного покрытия бедренного компонента эндопротеза, нередко, даже в случае применения более коротких клиновидных конструкций смешанной фиксации.

2. Имплантация бедренного компонента под таким углом вертикализируег его шейку, что потребует существенного увеличения угла

20

наклона чашки эндопротсза для предотвращения в дальнейшем вывиха головки, эксцентричного давления на верхний край вкладыша и, следовательно, ускорения его износа.

3. Вертикализация шейки бедренного компонента эндопротеза при установке его в вальгусном положении в 30° и больше существенно уменьшает офсет и натяжение ягодичных мышц для восстановления которого потребуется увеличение длины шейки, а, следовательно, и длины конечности, что может привести к развитию неврологической патологии, нарушению биомеханики ходьбы и затруднению реабилитации пациента.

Относительно углового отклонения бедренного компонента в сагиттальной плоскости (кпереди и кзади) показанием к реостеотомии является только невозможность его физической имплантации с достижением необходимого объема покрытия площади структурированной поверхности.

При наличии оставшихся после проведения корригирующей остеотомии металлоконструкций важно на данном этапе определить необходимость их предварительного удаления, а также выбрать хирургический доступ для этого. По возможности удаление металлоконструкций следует проводить из того же доступа, что и эндопротезирование с целью предотвращения дополнительной травмы и увеличения риска послеоперационных осложнений.

Таким образом, предварительными показаниями к реостеотомии на данном этапе предоперационного планирования служат: невозможность имплантации ножки эндопротеза с достижением контакта более 70% структурированной поверхности с костью в двух проекциях без резекции дуги Адамса. Необходимость имплантации ножки эндопротеза под углом 30° и больше, что вызовет уменьшение офсета, требующее для обеспечения натяжения ягодичных мышц резкого переудлинения конечности. В остальных случаях возможна имплантация бедренного компонента в вынужденном положении с целью уменьшения длительности и

травматичности оперативного вмешательства.

21

Шаг II предоперационного планирования - выбор модели ацетабулярного компонента эндопротеза и методики его имплантации.

.. На данном этапе важно оценить степень имеющейся дисплазии, возможность имплантации компонента под нужным углом относительно положения бедренного компонента, объем костной пластики, либо применение дополнительных конструкций. Допустимая степень недопокрытия структурированной части в 30% принята и для ацетабулярного компонента. По данным мировой литературы дефицит покрытия в 30% не сказывается на сроках службы компонента. Однако не стоит забывать и о том, что уменьшение площади покрытия увеличивает давление на границе металл-кость, что может стать причиной ранней асептической нестабильности. Исходя из этого, на данном этапе следует четко определиться с методикой имплантации чашки, обеспечивающей максимальное покрытие ацетабулярного компонента эндопротеза.

Как отмечалось выше, при вальгусной установке бедренного компонента эндопротеза вертикализируется его шейка, следовательно, должен быть увеличен угол наклона чашки для избежания эксцентричного давления на вкладыш.

В диссертации математически обработана биомеханическая модель тазобедренного сустава. В результате нами разработана и предложена методика расчета угла наклона ацетабулярного компонента эндопротеза в зависимости от шеечно-диафизарного угла бедренного компонента и его вальгусного отклонения от оси бедренной кости. Методика позволяет прогнозировать скорость износа вкладыша и ее зависимость от положения бедренного компонента и наклона чашки эндопротеза. Подробный расчет приведен в главе III диссертации.

Таким образом, показанием для реостеотомии на этом этапе является следующее: невозможность имплантировать чашку с покрытием ее более 70% костью под углом, обеспечивающим правильные взаимоотношения

двух компонентов эндопротеза даже ирн выполнении костной пластики и применения дополнительных конструкций.

По нашему мнению, из-за повышенных требований к ротационной стабильности имплантата, а также из-за выраженной деформации, сужения костномозгового канала, наиболее подходящими являются клиновидные ножки дистальной фиксации с прямоугольным поперечным сечением (в пашем случае эндопротез Zweymiiller компании PLUS ORTOPEDICS). Кроме того, имплантаты с дистальной фиксацией имеют большую поверхность для остеоинтеграции, что особенно важно при вынужденном положении и, в связи с этим, возможном неполном контакте между костью и металлом. Вертлужный компонент PLUS ORTOPEDICS, имплантирующийся по методике screw-cup, представляющий собой усеченный конус, также рассматривается нами как более подходящий к имплантации в диспластичную вертлужную впадину, по сравнению с более высокопрофильными конструкциями press-fit.

В то же время, мы проводим сравнительный анализ результатов применения эндопротеза Zweymiiller с сопоставимым количеством случаев эндопротезирования конструкциями фирмы ЭСИ. Бедренные компоненты ЭСИ имеют нежелательную по нашему мнению при данной методике проксимальную фиксацию и цилиндрическую форму, но применялись нами по социальным показаниям. Преобладающим ацетабулярным компонентом ЭСИ в нашем исследовании была уже устаревшая к настоящему времени конструкция, имплантирующаяся по методике screw-cup (I и II поколения ацетабулярных компонентов ЭСИ), и обладающая значительно более грубой и лишенной структурированной поверхности резьбой, по сравнению с имплантатом BICON-PLUS. Кроме этого, в данной "чашке" много технологических отверстий, через которые происходит нежелательный контакт между костной тканью и полиэтиленом. В настоящее время продукция фирмы ЭСИ существенно изменена, используются бесцементные вертлужные компоненты имплантируемые методом press-fit, с

23

ограниченным количеством отверстий для винтов (III и IV поколения). Также мы перешли на имплантацию клиновидной "ножки" ЭСИ дистапьной фиксации "Стелла" (IV поколение).

Правильность наших предпочтений в выборе оптимального имплантата при описываемой методике подтверждают наши наблюдения. При использовании конструкций фирмы ЭСИ цементная техника применялась при фиксации 8 % ацетабулярных и 6 % бедренных компонентов. Тогда как при имплантации продукции PLUS ORTOPEDICS цемент применялся для фиксации 1 бедренного компонента. Продольные переломы (по типу раскола) происходили при подготовке костного ложа или имплантации "ножки" ЭСИ в 14,3%, SL-PLUS только в 9,2% случаев. Однако, по нашим результатам, даже относительно частое раскалывание проксимального отдела бедренной кости, необходимость дополнительной фиксации серкляжами не может служить препятствием к применению данного метода, так как не нарушает последующей остеоинтеграции и, соответственно, не сказывается на результатах лечения. Также не оказали отрицательного влияния на полученные результаты и рентгенологические показатели биологической фиксации имплантатов в случаях с вынужденной пластикой вертлужной впадины.

В послеоперационном периоде у 130 пациентов исследуемой группы отмечены следующие осложнения:

1. У двух пациентов (1.5%) в послеоперационном периоде во время проведения ультразвуковой доплерографии вен нижних конечностей выявились тромбозы глубоких вен голеней. Пациентам назначена лечебная доза антикоагулянтов в сочетании с дезагрегантами.

2. Поверхностная инфильтрация области послеоперационной раны, сохраняющаяся фибрильная температура тела более 3-х дней - 8 случаев (6.1%). В этом случае назначался курс антибактериальной терапии препаратами цефалоспоринового ряда на срок до 14-21 дней, местное применение гепариновой мази.

Среди пациентов контрольной группы имелись следующие осложнения:

1. Тромбоз глубоких вен голени в одном случае (1,4%);

2. Поверхностная инфильтрация области послеоперационной раны пяти случаях (7,2%).

Клинические и рентгенологические результаты полученные в нашей работе сравнимы с результатами эндопротезирования других авторов, даже при отсутствии у пациентов дисплазии и тяжелой деформации бедренной кости. Применение данного метода можно считать вполне обоснованным, особенно при правильном выборе имплаитата.

выводы

1. Корригирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости -эффективный метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, не препятствующий при необходимости эндопротезированию в дальнейшем, но требующая индивидуального подхода и учета анатомических особенностей костных структур сустава.

2. Разработанная система предоперационного планирования, основанная на расчете угла наклона ацетабулярного компонента в зависимости от шеечно-дафизарного угла бедренного компонента и степени деформации проксимального отдела бедренной кости, позволяет выбрать модель, размер и способ фиксации имплантата, необходимых для достижения надежной механической фиксации в деформированной после остеотомии бедренной кости, достаточного натяжения ягодичных мышц и восстановления длины конечности.

3. Одномоментная или проводимая отдельным этапом остеотомия бедренной кости при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава статистически достоверно увеличивает время, а, следовательно и травматичность операции, продолжительность нетрудоспособности, объем кровопотери, риск осложнений по сравнению с имплантацией бедренного компонента в вынужденном положении в один этап.

4. Реостеотомия не имеет общих регламентированных показаний и оправдана только в случае деформации бедренной кости, исключающем возможность имплантации ножки эндонротеза.

5. Клинико-рентгенологические результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при установке бедренного компонента в деформированной после остеотомии бедренной кости статистически достоверно сопоставимы с результатами при имплантации ножки в нейтральном положении в недеформированном бедре.

Практические рекомендации

1. Корригирующая остеотомия проксимального отдела бедренной кости является методом выбора как для профилактики быстрого развития коксартроза при патологии тазобедренного сустава, так и лечения начальных стадий заболевания.

2. Последствия перенесенной корригирующей остеотомии проксимального отдела бедренной кости не осложняют последующее эндопротезирование тазобедренного сустава в значительной степени. С этой целью целесообразно воздерживаться от выполнения опорных остеотомии (по типу Шанца) и остеотомий с интрамедуллярной фиксацией костными трансплантатами (по топу Козловского).

3. При достижении первичной стабильной фиксации бедренного компонента эндопротеза возможна его имплантация в вынужденном положении без проведения реостеотомии.

Работы по теме диссертации

1. Нуждин В.И., Троценко В.В., Ерохип П.А., Кудинов O.A., Аюшеев Д.Б., Хоранов Ю.Г., Шуйский A.A. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов, перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. // Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». М., 2007. № 3. С. 72-79.

2. Нуждин В.И., Каграманов C.B., Попова Т.П., Ерохин П.А., Рамакришнан А. Тотальное эндопротезирование суставов с использованием современных конструкций. // Высокие медицинские технологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции. М. 2007. С. 218.

3. Нуждин В.И., Кудинов O.A., Ерохин П.А. Тотальное

эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными эндопротезами

«ЭСИ». // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы

27

всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. М. 2009. С. 102.

4. Нуждин В.И., Кудинов O.A., Ерохин П.А., Кузьмин Ф.А. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости. // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. М. 2009.С. 103.

5. Нуждин В.И., Хоранов Ю.Г., Ерохин П.А. К 50-летию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в ЦИТО. // Эндопротезирование крупных суставов: Материалы всероссийской конференции посвященной 50-летию отечественного эндопротезирования крупных суставов и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша. М. 2009. С. 103.

6. Нуждин В.И., Кудинов O.A., Ерохин П.А., Шатерников Б.Н. Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными эндопротезами «ЭСИ». // Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». М., 2009. № 3. С. 14-21.

7. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Каграманов С.В., Хоранов Ю.Г., Кудинов O.A., Аюшеев Д.Б., Кузьмин Ф.А., Буравцова М.Е., Чрагян Г.А., Бухтин K.M., Ерохин ПЛ., Николаев И.А. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. H.H. Приорова И Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова». М., 2011. № 2. С. 52-58.

Подписано в печать:

12.10.2011

Заказ № 6033 Тираж - 75 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru