Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Торакооментопластика в хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастенитом

на правах рукописи

005055696

Дапьков Дмитрий Васильевич

Торакооментопластика в хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени капдндата медицинских наук

Москва - 2012

2 2 НОЯ 2012

005055696

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вишневский Александр Александрович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич Официальные оппоненты:

Паршин Владимир Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии легких и средостения ФГБУ РНЦХ имени Б.В. Петровского РАМН

Пикиы Олег Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения легочной онкологии МНИОИ имени П.А. Герцена

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «6» декабря 2012 года в___часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.124.01 при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Адрес: 117997, Москва, Б. Серпуховская, 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «__»__________2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шаробаро Валентин Ильич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Первое место в структуре заболеваемости и смертности населения России и мира по-прежнему принадлежит болезням сердечно-сосудистой системы. По статистике общая заболеваемость ишемической болезнью сердца в России в 2000-2004гг. возросла с 4880,6 до 5525,9 человек на 100 тыс. населения и продолжает увеличиваться (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 2004 и 2010). На долю болезней сердца и сосудов в России приходится 57% всех случаев смерти, что является самым высоким показателем среди развитых стран мира (Hetzer R. с соавт., 2010).

Около 30% всех больных с ИБС нуждаются в хирургическом лечении (Kung H.С. et al., 2008). При этом частота рестернотомий после трансстернального доступа у оперированных пациентов с врожденными пороками сердца в клиниках США в 2002-2006гг. возросла с 28% (1518 из 5346) до 31% (4698 из 15288) (Morales D.L. et al., 2008).

Совершенствование предоперационной диагностики, современных технологий и методов хирургического лечения позволяет добиться успехов в лечении некогда инкурабельных пациентов. Количество вмешательств с использованием срединной стернотомии увеличивается (Вишневский A.A. с соавт., 1989; Lovich S.F. et al., 1989; Софроний C.B., 1990; Гетьман В.Г., 1991; Горелов Ф.И. с соавт., 2000; Еокерия Л.А. с соавт, 2010). Однако частота постстернотомных осложнений не снижается, а 65% всех случаев стерномедиастинита возникает в позднем послеоперационном периоде, после выписки больного из стационара (Eklund A.M. et al., 2006; Rodriguez H. et al., 2012).

Осложнения срединной стернотомии встречаются в 0,3-6,9% случаев, и они связаны с продолжительной госпитализацией, высокой летальностью и многократным увеличением расходов на лечение (Боженков Ю.Г. с соавт., 1991; Алиев Т.Р., 1993; Горелов Ф.И. с соавт., 1996; Robicsek F., 2000; Вишневский A.A. с соавт., 2005; Olbrecht V.A. et al., 2006; Diez С. et al., 2007; Ennker I.C. et al., 2009; Fawzy H. et al., 2009). Наиболее частыми осложнениями являются несостоятельность шва и нестабильность грудины,

передний медиастинит, остеомиелит грудины и ребер (Bitkover C.Y. et al., 1998; Dogan O.F. et al., 2005; Diez C. et al., 2007; Voss B. et al., 2008; Fawzy H. et al., 2009). Летальность при послеоперационном стерномедиастините высока и достигает 14 - 23% (Yasuura К. Et al., 1994; Song D.H. et al., 2004; Ghazi B.H. et al., 2008; Печетов A.A., 2010; Morisaki A. et al., 2011).

Использование мышечных лоскутов с осевым кровоснабжением является стандартом в ликвидации дефектов после резекции деструктивно измененных тканей. При этом, операцией выбора при дефиците мышечной ткани или высокой степени риска ишемии лоскута, многократных вмешательствах на грудной стенке и рецидивах инфекции является перемещение большого сальника, обладающего богатым кровоснабжением, иммунологической активностью и пластичностью (Zhangzhi G. et al., 1982; Hollender L.F. et al., 1985; Вишневский А.А. с соавт., 1989; Либерманн-Мефферт Д. с соавт., 1989; Левашев Ю.Н. с соавт., 1990; Алиев Т.Р., 1993; Шипулин П.П. с соавт., 2002; Ceresa F. et al., 2010). В связи с этим метод пластики лоскутом большого сальника на сосудистой ножке представляет большой научный и практический интерес. Учитывая отягощенность пациентов, перенесших открытые вмешательства на сердце, требуется создание единого алгоритма обследования и ведения больных со стерномедиастинитом в пред- и послеоперационном периоде, определение в нем роли неинвазивных методов лучевой диагностики, а также оптимизация техники выполнения торакооментопластики в зависимости от индивидуальной конфигурации стернальной раны и анатомии большого сальника.

Цель исследования: улучшить результаты хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом путем использования лоскута большого сальника на фиксированной сосудистой ножке.

Задачи исследования:

1. Определить алгоритм обследования больных со стерномедиастинитом в пред- и послеоперационном периоде.

2. Показать особенности методов лучевой диагностики при послеоперационном стерномедиастините.

3. Разработать способы местной подготовки стернальных ран перед торакооментопластикой.

4. Оптимизировать технику выполнения торакооментопластики путем определения критериев выбора способов мобилизации и проведения трансплантата на грудную стенку, варианта завершения операции.

5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения с применением торакооментопластики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обследование больных со стерномедиастинитом должно включать широкий спектр клинико-лабораторных методов, а также комплекс лучевых методов диагностики.

2. Мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией и внутривенным контрастным усилением является ведущим методом диагностики при планировании хирургической обработки грудной стенки и технических приемов выполнения торакооментопластики.

3. Способы местного антибактериального лечения стернальных ран, предшествующего торакооментопластике, вариабельны в зависимости от особенностей локального статуса пациента.

4. Техника выполнения торакооментопластики индивидуальна и зависит от размеров и конфигурации дефекта грудной стенки, хирургической анатомии и ангиоархитектоники большого сальника.

5. Торакооментопластика на сосудистой ножке является надежным способом ликвидации обширных дефектов грудной стенки и профилактики рецидива послеоперационного стерномедиастинита.

Научная новизна

Впервые определен необходимый объем комплексного пред- и послеоперационного обследования больных с послеоперационным

стерномедиастинитом. Впервые применено трехмерное моделирование тела пациента для выбора приемов выполнения торакооментопластики в зависимости от индивидуальной хирургической анатомии большого сальника и стернальной раны.

Практическая значимость работы

В работе представлены методы комплексного пред- и послеоперационного обследования больных, способы местной подготовки к торакооментопластике. Описаны технические особенности ее выполнения, проведен анализ ближайших и отдаленных результатов, что позволит снизить число послеоперационных осложнений и оптимизировать реабилитацию больных с послеоперационным стерномедиастинитом.

Реализация результатов работы

Рекомендации, приведенные в диссертации, внедрены и используются в клинической практике отделения торакальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

1) III Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительиой и эстетической хирургии» (Москва, 2012);

2) II Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012);

3) Заседание проблемной комиссии по торакальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 9 июля 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа

содержит 12 таблиц, иллюстрирована 38 рисунками. Список литературы содержит 125 источников, из них 80 - публикации зарубежных авторов.

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы обследования

С августа 1987 по март 2012 год в отделениях торакальной и гнойной хирургии в ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации при комплексном лечении по поводу послеоперационного стерномедиастинита торакооментопластика была выполнена 30 пациентам. Мужчин было 26 (86,7%), женщин - 4 (13,3%). Средний возраст больных составил 55,9 +/- 9,7 лет.

Ранее всем больным по поводу болезней сердца и сосудов было выполнено вмешательство с применением срединной стернотомии (рис. 1).

[~~| шунтирование коронарных артерий (п=23) | протезирование/пластика клапанов сердца (п=4) I | операции на магистральных артериях (п=2) ^ пластика дефекта межпредсердной перегородки (п=1) Рис. 1. Вид первичной операции

До госпитализации в Институт у 25 больных (83,3%) в других стационарах выполняли от 1 до 6 неэффективных хирургических вмешательств (табл.1). 5 больным (16,6%) ранее проводили только консервативное лечение послеоперационного стерномедиастинита.

Число ранее проведенных операций

Количество операций Число больных (п=25) %

1 10 40%

2 10 40%

3 3 12%

4 1 4%

6 1 4%

Срок с момента развития стерномедиастинита до реконструкции трудно стенки сальником (п=27) составил в большинстве случаев (89%) от 1 месяца до года, в некоторых наблюдениях (11%) - от 12 до 22 месяцев (табл. 2).

Таблица

Сроки течения болезни до выполнения торакооментопластики

Длительность Число больных %

1-3 мес. 9 33%

3-6 мес. 8 30%

6-12 мес. 7 26%

12-22 мес. 3 11%

По данным комплексного обследования среди сопутствующих заболеваний больных (п=24) наиболее часто выявляли артериальную гипертонию (75% хронические заболевания легких (87,4%), ожирение (50%), сахарный диабет типа (25%) (табл.3).

Сопутствующие заболевания

Сопутствующие заболевания Число наблюдений

Артериальная гипертония 1-3 стадии 18

Хроническая обструктивная болезнь легких 11

Эмфизема легких/Диффузный пневмосклероз 10

Ожирение 1-3 степени 12

Сахарный диабет 2-го типа 6

Предоперационное обследование включало:

1. клиническое обследование по стандартным методикам;

2. лучевые методы диагностики (рентгеноскопия, фистулография, ультразвуковое исследование грудной стенки, мультиспиральная компьютерная томография);

3. оценку функции внешнего дыхания (спирометрия);

4. оценку состояния сердечно-сосудистой системы (электрокардиография, эхокардиография, чреспищеводная электростимуляция, суточное электрокардиографическое мониторирование);

5. эндоскопические исследования (гастроскопия, бронхоскопия);

6. лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка, коагулограмма, бактериологический анализ раневого отделяемого);

7. консультации специалистов различного профиля.

Ведущими в обследовании пациентов со стерномедиастинитом являются методы лучевой диагностики. Они информативны при оценке состояния куполов диафрагмы, мягких тканей передней грудной стенки, грудино-реберного комплекса, сосудов грудины и большого сальника и т.д. (табл.4).

Характеристика лучевых методов диагностики

Метод Визуализация

Рентгеноскопия грудной клетки материал для остеосинтеза, подвижность куполов диафрагмы

Фистулография свищевые ходы, затеки или полости в мягких тканях

Ультразвуковое исследование передней грудной стенки наличие и локализация жидкостных скоплений или воздуха в грудной стенке, выраженность и динамика воспалительны изменений мягких тканей, получение пунктата для бактериологического анализ

Компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости:

нативное исследование + трехмерная реконструкция границы структурных изменений грудной стенки и их топография; предположительный объем большого сальника; выявление инородных тел

внутривенное контрастирование состояние внутренних грудных артерий' ангиоархитектоника большого сальника состояние питающей ножки трансплантата; проходимость коронарны шунтов

Рентгеноскопию грудной клетки выполняли на аппарате «Optimus» фирмы Philips (США). Метод позволяет полипозиционно определить количество и положение элементов остеосинтеза грудины, оценить подвижность и выявить релаксацию куполов диафрагмы, что у пациентов с сопутствующей легочной патологией имеет диагностическую ценность при необходимости выполнения плевральной пункции.

Фистулографию проводили на том же оборудовании рентгенконтрастным препаратом при наличии одного или нескольких свищей на грудной стенке. Исследование было выполнено в покое и при натуживании или кашле. При этом распространение контрастного вещества очерчивает границы полости или свищевого хода.

Ультразвуковую диагностику проводили на аппарате «Pro-Focus 22-02» фирмы ВК Medical (Дания). Исследование передней грудной стенки позволяло определить наличие и уточнить локализацию жидкостного или воздушного скопления в зоне деструкции, оценить выраженность воспалительных изменений мягких тканей и их динамику на фоне проведения местного лечения, до и после операции. Метод особенно полезен при наличии жидкостного скопления малых размеров и необходимости получения до операции материала для микробиологического анализа. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование обеспечивает контроль эффективности работы дренажных систем, выявление остаточных жидкостных скоплений. Режим дуплексного сканирование применим при оценке проходимости сосудов перемещенной пряди сальника.

Компьютерно-томографическое исследование проводили на односрезовом томографе «Secura», 64-срезовом томографе «Brilliance 64» и 256-срезовом томографе «Brilliance iCT» фирмы Philips (США) в аксиальной, саггитальной и фронтальной проекциях. До операции исследование выполняли в 100% наблюдений, в 70% выполнена трехмерная реконструкция изображений грудино-реберного комплекса. Метод позволяет определить локализацию и распространенность деструкции в передней грудной стенке, выявить скрытые поперечные переломы грудной кости, оценить состояние органов средостения и их расположение относительно предполагаемой зоны резекции. Это дает возможность выполнить хирургическую обработку предельно радикально.

Компьютерная томография брюшной полости, помимо выявления патологических изменений, позволяла ориентировочно оценить объем большого сальника (масса жировой ткани между передней брюшной стенкой и кишкой при сагиттальной реконструкции). Таким образом, можно предвидеть необходимость удлинения лоскута во время оментопластики.

При отсутствии противопоказаний у ряда больных (23,3%) исследование дополняли болюсным внутривенным контрастным усилением неионным препаратом Оптирей (350 мг йода в 1 мл). Препарат вводили в кубитальную вену с помощью автоматического инъектора. Проводили виртуальную ангиографию сосудов грудной стенки и большого сальника. Оценка состояния и топографии маммарных артерий, выявление их вовлечения в воспалительный инфильтрат позволяют снизить интраоперационную кровопотерю. Визуализация сосудов позволяла определить возможность их использования для создания сосудистого анастомоза с целью улучшения кровоснабжения трансплантата. Получение изображений желудочно-сальниковых артерий дает представление об индивидуальной ангиоархитектонике большого сальника. Тем самым до операции реально спрогнозировать ключевые технические моменты торакооментопластики, в частности, выбор правой или левой питающей ножки.

Повторное КТ-исследование грудной клетки и брюшной полости при гладком послеоперационном течении проводили на 7-10-е сутки. Исключали ранние осложнения, определяли состояние перемещенного трансплантата и его питающей ножки, качество заполнения дефекта переднего средостения. В отдаленные сроки для оценки структурной перестройки перемещенного лоскута и исключения поздних осложнений или рецидива рекомендовали выполнять исследование амбулаторно через 3-6 месяцев.

Подготовка раны к торакооментопластике

Подготовку раны грудной стенки проводили на фоне выявления и компенсации сопутствующих заболеваний. Задача местного лечения - это снижение активности воспалительного процесса и степени бактериальной обсемененности перед торакооментопластикой. В период обследования, до хирургической обработки, при густой консистенции гнойного отделяемого и в промежутках между курсами вакуумного лечения рану вели «открытым»

способом (п=17), то есть, с перевязками с антисептическими мазями или растворами (5% диоскидиноваям мазь, мазь Левомеколь, Бетадин, 1% раствор йодопирона). Вакуумную окклюзионную повязку (п=5) использовали при глубоких раневых дефектах с затеками и «карманами» и обильном раневом отделяемом. При наличии только наружных свищей проводили хирургическую обработку с резекцией грудной стенки в пределах здоровых тканей. Рану ушивали наглухо с формированием проточной дренажной системы. Лечение продолжали дренажно-аспирационным «закрытым» методом (п=8) с непрерывным капельным промыванием раствором антисептика (раствор Лавасепта 0,1-0,2%, 500-1500 мл/сут) и активной аспирацией (-100-200 мм.рт.ст.). Метод является наиболее полноценным при местной антимикробной подготовке к торакооментопластике.

Уменьшение экссудации, отторжение нежизнеспособных тканей, появление грануляций в ране и микробиологическое подтверждение снижения концентрации микрофлоры в раневом отделяемом или промывной жидкости из дренажа (до 101 или стерильно) служили критериями готовности раны или остаточной полости к торакооментопластике.

Техника выполнения торакооментопластики

Вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с приведенными к телу руками. После подготовки реципиентной зоны выполняли верхнесрединную лапаротомию. У больных, ранее перенесших лапаротомию, следует тщательно выделять сальник из спаек. Ключевым моментом операции является выбор оптимального способа мобилизации с формированием питающих ножек трансплантата и метода проведения лоскута сальника на грудную стенку. Это зависит от размеров и локализации раневого дефекта грудной стенки, а также от хирургической анатомии сальника - длины и объема его пряди.

При массе большого сальника, достаточной для тампонады всего дефекта, мобилизацию (п=25) выполняли только от поперечной ободочной кишки (п=12) с формированием двух сосудистых ножек. При необходимости большего удлинения лоскута его дополнительно мобилизовали от большой

кривизны желудка с перевязкой и пересечением коротких желудочных артерий (п=13).

Формирование питающих ножек (п=30) производили соответственно правой и левой желудочно-сальниковым артериям. Трансплантация на двух ножках выполнена у 16 больных, на правой - у 11, на левой питающей ножке - у 3 больных. Оптимальными условиями для перемещения на одной питающей ножке является использование правой желудочно-сальниковой артерии. Окончательный выбор сосудистой ножки диктуется предоперационными данными КТ-ангиографии и интраоперационной ситуацией: выраженностью артериальных дуг сальника, желудочно-сальниковых и сальниковых артерий правой или левой половины пряди сальника.

При незамкнутой желудочно-сальниковой дуге и необходимости мобилизации на одном питающем сосуде, для предотвращения ишемии дистальных отделов лоскута оментопластика на левой питающей ножке дополнена анастомозированием правой желудочно-сальниковой и правой внутренней грудной артерии через аутовенозную вставку (п=1). Во всех случаях прядь укладывали в раневое ложе строго без натяжения.

При избыточном объеме сальника его мобилизуют только от поперечно-ободочной кишки. Для формирования трансплантата нужной величины возможна частичная краевая резекция сальника.

Выбор способа проведения трансплантата на грудную стенку (п=25) зависит от конфигурации и удаленности стернальной раны от лапаротомной. При сообщении раны грудной и брюшной стенок питающую ножку помещали в раневой канал в области реберного угла (п=21). При сохранении мягкотканного «мостика» прядь проводят через искусственный подкожный «тоннель» (п=2). При близком расположении переднего края диафрагмы к операционной ране предпочтительно проведение сальника через крестообразную диафрагмотомию в ретростернальном пространстве (п=2).

В условиях тотальной стернумэктомии для немедленного придания ригидности грудной клетке оментопластику дополняли имплантацией 3-х поперечных нитиноловых пластин (п=1).

Перемещенный сальник фиксировали по контуру раны отдельными узловыми швами, укрывая края резецированных грудины и ребер. Операцию завершали дренированием брюшной полости, пространств над и под перемещенным лоскутом. Ушивание лапаротомной раны проводили послойно снизу вверх с оставлением «окна» для сосудистой ножки в области грудобрюшного перехода. Диафрагмотомию также ушивали соответственно диаметру питающей ножки.

При возможности сведения мягких тканей без натяжения рану над трансплантатом полностью ушивали (п=18). Альтернативно через 1-2 дня выполняли отсроченную пластику свободными расщепленными кожными лоскутами (п= 12).

Результаты хирургического лечения

У 14 больных оментопластика проведена одномоментно после хирургической обработки, у 16 - вторым этапом. Из них в 8 наблюдениях -после продолженного местного «открытого» лечения с целью выявления латентных очагов деструкции, у 8 больных выполнена торакооментопластика остаточных полостей в тканях передней грудной стенки и переднем средостении.

Продолжительность операции составила 205,9±63,4 минут (от 120 до 390

минут). Ближайшие результаты лечения (до 3-х месяцев) оценены у всех больных (рис.2),

б Ъ"/ 6,6%

' 0___Э Гладкий п/о период

' I———__

С N О Легкие осложнения

П Тяжелые осложнения

16,6% _____________И^^ИЯШРЯ^^ВР 3 Рецидив

— 63,3%

■ Летальный исход

Рис. 2. Течение послеоперационного периода

У 19 больных (63,3%) послеоперационный период протекал гладко, раны грудной и брюшной стенок зажили первичным натяжением. Такие осложнения, как отторжение кожных трансплантатов, несостоятельность кожных швов, серома, ишемия сальника были у 5 больных (16,6%). Тяжелые осложнения, повлекшие за собой необходимость срочного хирургического вмешательства под общей анестезией и перевода в реанимационное отделение отмечены, в 2 наблюдениях (6,6%) (табл.5).

Таблица 5

Характер ранних осложнений и методы их лечения

Вид осложнения Абс. число % Лечение

Параоментальная серома 1 3,3% Повторные пункции под УЗ-контролем

Несостоятельность кожных швов 2 6,6% Вакуумная повязка - 14 суток / Наложение поздних вторичных швов

Отторжение кожных лоскутов 1 3,3% Повторная аутодермопластика

Ишемия трансплантата 1 3,3% Снятие кожных швов

Острая тонкокишечная непроходимость 2 6,6% Срочная релапаротомия, адгезиолизис, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости

Всего 7 23,3% -

Рецидив основного заболевания развился у 2 пациентов (6,6%). В одном наблюдении имела место контаминация штаммом синегнойной палочки, резистентным ко всем имевшимся в наличии антибиотикам. У одного пациента рецидив отмечали дважды (на 9-е и 100-е сутки после оментопластики) на фоне двухсторонней пневмонии, полиорганной недостаточности и проведения искусственной вентиляции легких на протяжении 60 суток. Повторная хирургическая обработка с торакопластикой местными тканями привела к излечению от стерномедиастинита в обоих случаях.

Летальных исходов было 2 (6,6%). В одном наблюдении смерть наступила на 19-е сутки после операции от инсульта на фоне декомпенсации исходной сердечно-сосудистой недостаточности. Ещё один пациент скончался на 12-е сутки от сепсиса на фоне тотальной двухсторонней пневмонии и полиорганной недостаточности.

Отдаленные результаты после торакооментопластики (п=28) прослежены в сроки от 3 месяцев до 3 лет (табл.6).

Таблица 6

Отдаленные результаты торакооментопластики

Параметр Число наблюдений %

Безрецидивное выздоровление 27 96,4%

Поздние осложнения 8 28,6%

Рецидив 1 3,6%

Всего 28 100%

К поздним осложнениям чаще всего относилась торакоабдоминальная грыжа (п=6). Содержимым грыжевого мешка являлись прядь сальника и/или желудок. В сроки от 1 до 2,5 лет после торакооментопластики 4 больным выполнено грыжесечение с комбинированной пластикой сетчатым

полипропиленовым эндопротезом и местными тканями, двум в грыжесечении отказано в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Устранение этого осложнения в «холодном» периоде не представляется технической сложностью. Среди других осложнений встречались медиастинальная грыжа с тонкокишечной непроходимостью (п=1; 3,6%; потребовало наложения заднего гастро-энтероанастомоза) и частичная отслойка трансплантата от средостения на фоне обострения хронического трахеобронхита (п=1; 3,6%; проведена повторная торакопластика местными тканями).

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев перемещение пряди большого сальника на переднюю грудную стенку позволяет ликвидировать стерномедиастинит и добиться многолетней ремиссии (96,4%). Осложнения со стороны органов брюшной полости в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде достаточно редки (6,6% и 3,6% соответственно).

Выводы

1. Алгоритм обследования больных со стерномедиастинитом в пред- и послеоперационном периоде должен включать клиническое обследование, компьютерную томографию, лабораторные методы диагностики, консультации специалистов различного профиля (хирурга, проводившего первичную операцию, терапевта-кардиолога, эндокринолога, нефролога и др.).

2. Методы лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием и трехмерной реконструкцией грудино-реберного комплекса) являются базисными и обеспечивают наиболее полную оценку структур зоны оперативного вмешательства: грудной кости, ретростернальной клетчатки, реберных хрящей, межреберий, грудных мышц, сосудов грудины, объема большого сальника и его ангиоархитектоники.

3. Лечение стернальной раны необходимо начинать с первичной хирургической обработки. По показаниям у больного используют различные методы. Рану следует вести «открытым» способом: в период обследования, в период до хирургической обработки, при густой консистенции гнойного отделяемого и в промежутках между курсами вакуумного лечения (56,6%). Вакуумную повязку следует использовать при подготовке к радикальной хирургической обработке и обильном раневом отделяемом (16,6%). «Закрытый» дренажно-аспирационный метод (26,6%) следует использовать после хирургической обработки.

4. При выполнении торакооментопластики по поводу послеоперационного стерномедиастинита особое внимание следует уделять объему мобилизации и способу проведения трансплантата на грудную стенку. Технические приемы окончательно выбирают интраоперационно на основе индивидуального подхода:

- при достаточном объеме сальника и выраженных артериальных дугах мобилизация производится только от поперечной ободочной кишки без натяжения желудка с формированием двух питающих ножек;

- при избыточном объеме сальника выполняют его краевую резекцию с целью создания порции нужной величины;

- при недостаточном объеме перемещаемых тканей и с целью увеличения мобильности и удлинения трансплантата формируют одну питающую ножку с сосудом большего диаметра;

- при сообщении ран грудной и брюшной стенок питающую ножку проводят в раневом канале, а при сохранении мягких тканей в области реберного угла - в подкожном тоннеле; при прилежании диафрагмы к дну раны - через диафрагмотомию в ретростернальном пространстве;

- ушивание раны над трансплантатом наглухо выполняют при остсутствии натяжения тканей, в противном случае выполняют отсроченную аутодермопластику сальника.

5. При анализе ближайших и отдаленных результатов торакооментопластики в большинстве наблюдений рецидива стерномедиастинита не возникало (86,6% и 96,4% соответственно). Частота тяжелых осложнений операции невелика (6,6% и 3,6%).

Практические рекомендации

1. В обследование больных с послеоперационным стерномедиастинитом должна входить мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, трехмерная реконструкция грудино-реберного комплекса и виртуальная ангиография сосудов передней грудной стенки, брюшной стенки, сосудов большого сальника с оценкой его объема.

2. Всем пациентам с патологией мочевыделительной системы до и после компьютерной томографии с контрастным усилением следует проводить внутривенную (500 мл. физиологического раствора 1-2 раза в сутки за 1-2 дня до исследования) или пероральную (1,5-2,0 литра воды в течение дня) гипергидратацию с контролем креатинина крови. При наличии стойких изменений лабораторных показателей следует отказаться от контрастного исследования,

3. Местная подготовка к операции при глубоком раневом дефекте с затеками, активной экссудацией и вязким секретом должна осуществляться при помощи вакуумной окклюзионной повязки с сильным отрицательным давлением (до -200 мм. рт. ст.).

4. Подготовка желудочно-кишечного тракта накануне торакооментопластики проводится в соответствии с подготовкой к абдоминальным операциям с применением очистительных клизм и слабительных средств. При хронических запорах необходимо начинать подготовку за 5-7 дней с исключением твердой пищи.

5. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений обязательна превентивная назоинтестинальная интубация. До появления перистальтики и самостоятельного стула вводят антихолинэстеразные и гастрокинетические средства. Устанавливают газоотводную трубку, питание осуществляют по типу стола № 0-1.

6. Для подтверждения жизнеспособности сальника возможно частичное разведение раны и ревизия под местной анестезией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оментопластика в хирургической реабилитации больных с хроническим послеоперационным стерномедиастинитом// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва, 2011г., №1, стр. 56-63 (соавт. Вишневский A.A., Печетов A.A., Луцай В.И.).

2. Мультиспиральная компьютерная томография на этапах хирургического лечения хронического послеоперационного стерномедиастинита// Медицинская визуализация. Москва, 2012г., №1, стр. 8392 (соавт. Вишневский A.A., Кармазановский Г.Г., Косова И.А., Печетов A.A., Адамская Н.А).

3. Пластика послеоперационных дефектов передней грудной стенки большим сальником в хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом// Сборник тезисов// Тезисы III Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-пластической и эстетической хирургии». Москва, 2012г., стр. 161-162 (соавт. Вишневский A.A., Печетов A.A.).

4. Торакооментопластика в хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом// Сборник тезисов// Тезисы II Международного конгресса «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». Санкт-Петербург, 2012г., стр. 110 (соавт. Вишневский A.A., Печетов A.A.).

Подписано в печать:

06.11.2012

Заказ № 7831 Тираж -110 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Первое место в структуре заболеваемости и смертности населения России и мира по-прежнему принадлежит болезням сердечно-сосудистой системы. По статистике общая заболеваемость ишемической болезнью сердца в России в 2000-2004гг. возросла с 4880,6 до 5525,9 человек на 100 тыс. населения и продолжает увеличиваться (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004 и 2010). На долю болезней сердца и сосудов в России приходится 57% всех случаев смерти, что является самым высоким показателем среди развитых стран мира (Hetzer R. с соавт., 2010).

Около 30% всех больных с ИБС нуждается в хирургическом лечении (Kung H.С. et al., 2008). При этом частота рестернотомий после трансстернального доступа у оперированных пациентов с врожденными пороками сердца в клиниках США в 2002-2006гг. возросла с 28% (1518 из 5346) до 31% (4698 из 15288) (Morales D.L. et al., 2008).

Совершенствование предоперационной диагностики, современные технологии и методы хирургического лечения позволяют добиться успехов в лечении некогда инкурабельных пациентов. Увеличивается количество открытых кардиохирургических вмешательств с трансстернальным доступом (Петровский Б.В., 1978; Вишневский A.A. с соавт., 1989; Lovich S.F. et al., 1989; Софроний C.B., 1990; Гетьман В.Г., 1991; Горелов Ф.И. с соавт., 2000; Бокерия JI.A. с соавт, 2010). Однако частота осложнений после срединной стернотомии не снижается, а 65% всех случаев стерномедиастинита возникает в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара (Eklund A.M. et al., 2006; Rodriguez H. et al., 2012).

Осложнения срединной стернотомии встречаются в 0,3-6,9% случаев, однако, они ассоциированы с продолжительной госпитализацией, высокой летальностью и многократным увеличением расходов на лечение (Боженков Ю.Г. с соавт., 1991; Алиев Т.Р., 1993; Горелов Ф.И. с соавт., 1996; Robicsek F., 2000; Вишневский А.А. с соавт., 2005; Olbrecht V.A. et al., 2006; Diez С. et al., 2007; Ennker I.C. et al., 2009; Fawzy H. et al., 2009). К ним относят несостоятельность шва и нестабильность грудины, передний медиастинит, остеомиелит грудины и ребер (Bitkover С.Y. et al., 1998; Dogan O.F. et al., 2005; Diez C. et al., 2007; Voss B. et al., 2008; Fawzy H. et al., 2009). Летальность при послеоперационном стерномедиастините высока и достигает 14 - 23% (Yasuura К. Et al., 1994; Song D.H. et al., 2004; Ghazi В.H. et al., 2008; Печетов A.A., 2010; Morisaki A. et al., 2011).

Использование мышечных лоскутов с осевым кровоснабжением является стандартом в ликвидации дефектов после резекции деструктивно измененных тканей. При этом, операцией выбора при дефиците мышечной ткани или высокой степени риска ишемии лоскута, многократных вмешательствах на грудной стенке и рецидивах инфекции является перемещение большого сальника, обладающего богатым кровоснабжением, иммунологической активностью и пластичностью (Zhangzhi G. et al., 1982; Hollender L.F. et al., 1985; Вишневский A.A. с соавт., 1989; Либерманн-Мефферт Д. с соавт., 1989; Левашев Ю.Н. с соавт., 1990; Алиев Т.Р., 1993; Шипулин П.П. с соавт., 2002; Ceresa F. et al., 2010). В связи с этим метод пластики лоскутом большого сальника на сосудистой ножке представляет большой научный и практический интерес. Учитывая отягощенность пациентов, перенесших открытые вмешательства на сердце, требуется создание единого алгоритма обследования и ведения больных со стерномедиастинитом в пред- и послеоперационном периоде, определение в нем роли неинвазивных методов лучевой диагностики, а также оптимизация техники выполнения торакооментопластики в зависимости от индивидуальной конфигурации стернальной раны и анатомии большого сальника.

Цель исследования: улучшить результаты хирургической реабилитации больных с послеоперационным стерномедиастинитом путем использования лоскута большого сальника на фиксированной сосудистой ножке.

Задачи исследования:

1. Определить алгоритм обследования больных со стерномедиастинитом в пред- и послеоперационном периоде.

2. Показать особенности методов лучевой диагностики при послеоперационном стерномедиастините.

3. Разработать способы местной подготовки стернальных ран перед торакооментопластикой.

4. Оптимизировать технику выполнения торакооментопластики путем определения критериев выбора способов мобилизации и проведения трансплантата на грудную стенку, варианта завершения операции.

5. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения с применением торакооментопластики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обследование больных со стерномедиастинитом должно включать широкий спектр клинико-лабораторных методов, а также комплекс лучевых методов диагностики.

2. Мультиспиральная компьютерная томография с трехмерной реконструкцией и внутривенным контрастным усилением является ведущим методом диагностики при планировании хирургической обработки грудной стенки и технических приемов выполнения торакооментопластики.

3. Способы местного антибактериального лечения стернальных ран, предшествующего торакооментопластике, вариабельны в зависимости от особенностей локального статуса пациента.

4. Техника выполнения торакооментопластики индивидуальна и зависит от размеров и конфигурации дефекта грудной стенки, хирургической анатомии и ангиоархитектоники большого сальника.

5. Торакооментопластика на сосудистой ножке является надежным способом ликвидации обширных дефектов грудной стенки и профилактики рецидива послеоперационного стерномедиастинита.

Научная новизна: Впервые определен необходимый объем комплексного пред- и послеоперационного обследования больных с послеоперационным стерномедиастинитом. Впервые применено трехмерное моделирование тела пациента для выбора приемов выполнения торакооментопластики в зависимости от индивидуальной хирургической анатомии большого сальника и стернальной раны.

Практическая значимость работы: В диссертации представлены методы комплексного пред- и послеоперационного обследования больных, способы местной подготовки к торакооментопластике. Описаны технические особенности ее выполнения, проведен анализ ближайших и отдаленных результатов, что позволит снизить число послеоперационных осложнений и оптимизировать реабилитацию больных с послеоперационным стерномедиастинитом.

Реализация результатов работы: Рекомендации, приведенные в диссертации, внедрены и используются в клинической практике отделения торакальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация диссертации: Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:

1) III Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2012);

2) II Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2012);

3) Заседание проблемной комиссии по торакальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 9 июля 2012г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 - статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 38 рисунками. Список литературы содержит 125 источников, из них 80 - публикации зарубежных авторов.

Выводы

1. Алгоритм обследования больных со стерномедиастинитом в пред- и послеоперационном периоде должен включать клиническое обследование, компьютерную томографию, лабораторные методы диагностики, консультации специалистов различного профиля (хирурга, проводившего первичную операцию, терапевта-кардиолога, эндокринолога, нефролога и др.).

2. Методы лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием и трехмерной реконструкцией грудино-реберного комплекса) являются базисными и обеспечивают наиболее полную оценку структур зоны оперативного вмешательства: грудной кости, ретростернальной клетчатки, реберных хрящей, межреберий, грудных мышц, сосудов грудины, объема большого сальника и его ангиоархитектоники.

3. Лечение стернальной раны необходимо начинать с первичной хирургической обработки. По показаниям у больного используют различные методы. Рану следует вести «открытым» способом: в период обследования, в период до хирургической обработки, при густой консистенции гнойного отделяемого и в промежутках между курсами вакуумного лечения (56,6%). Вакуумную повязку следует использовать при подготовке к радикальной хирургической обработке и обильном раневом отделяемом (16,6%). «Закрытый» дренажно-аспирационный метод (26,6%) следует использовать после хирургической обработки.

4. При выполнении торакооментопластики по поводу послеоперационного стерномедиастинита особое внимание следует уделять объему мобилизации и способу проведения трансплантата на грудную стенку. Технические приёмы окончательно выбирают интраоперационно на основе индивидуального подхода:

- при достаточном объеме сальника и выраженных артериальных дугах мобилизация производится только от поперечной ободочной кишки без натяжения желудка с формированием двух питающих ножек;

- при избыточном объеме сальника выполняют его краевую резекцию с целью создания порции нужной величины;

- при недостаточном объеме перемещаемых тканей и с целью увеличения мобильности и удлинения трансплантата формируют одну питающую ножку с сосудом большего диаметра;

- при сообщении ран грудной и брюшной стенок питающую ножку проводят в раневом канале, а при сохранении мягких тканей в области реберного угла - в подкожном тоннеле; при прилежании диафрагмы к дну раны — через диафрагмотомию в ретростернальном пространстве;

- ушивание раны над трансплантатом наглухо выполняют при остсутствии натяжения тканей, в противном случае выполняют отсроченную аутодермопластику сальника.

5. При анализе ближайших и отдаленных результатов торакооментопластики в большинстве наблюдений рецидива стерномедиастинита не возникало (86,6% и 96,4% соответственно). Частота тяжелых осложнений операции невелика (6,6% и 3,6%).

Практические рекомендации

1. В обследование больных с послеоперационным стерномедиастинитом должна входить мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости, трехмерная реконструкция грудино-реберного комплекса и виртуальная ангиография сосудов передней грудной стенки, брюшной стенки, сосудов большого сальника с оценкой его объема.

2. Всем пациентам с патологией мочевыделительной системы до и после компьютерной томографии с контрастным усилением следует проводить внутривенную (500 мл. физиологического раствора 1-2 раза в сутки за 1-2 дня до исследования) или пероральную (1,5-2,0 литра воды в течение дня) гипергидратацию с контролем креатинина крови. При наличии стойких изменений лабораторных показателей следует отказаться от контрастного исследования.

3. Местная подготовка к операции при глубоком раневом дефекте с затеками, активной экссудацией и вязким секретом должна осуществляться при помощи вакуумной окклюзионной повязки с сильным отрицательным давлением (до -200 мм. рт. ст.).

4. Подготовка желудочно-кишечного тракта накануне торакооментопластики проводится в соответствии с подготовкой к абдоминальным операциям с применением очистительных клизм и слабительных средств. При хронических запорах необходимо начинать подготовку за 5-7 дней с исключением твердой пищи.

5. Для профилактики ранних послеоперационных осложнений обязательна превентивная назоинтестинальная интубация. До появления перистальтики и самостоятельного стула вводят антихолинэстеразные и гастрокинетические средства.

Устанавливают газоотводную трубку, питание осуществляют по типу стола № 0-1.

6. Для подтверждения жизнеспособности сальника возможно частичное разведение раны и ревизия под местной анестезией.