Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Топографо-анатомическое обоснование выбора рационального доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

РАБОТСКИЙ Игорь Александрович

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО ДОСТУПА К ЖЕЛЧНОМУ ПУЗЫРЮ В УСЛОВИЯХ ЛИФТИНГОВОЙ МЕТОДИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мясников Альберт Дмитриевич

Научный консультант: доктор медицинских наук

Бондарев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук Колесников Сергей Анатольевич

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится «-¿У» 2004 г. в час. «за мин. на

заседании диссертационного совета Д.208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан _ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А. Шатунов

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Стремительное развитие эндоскопических технологий в хирургии привело к признанию лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита (Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Basso N. et al., 1999; Cresienzo D. et al., 1999). Тем не менее, необходимость использования при лапароскопии пневмоперитонеума для создания операционного доступа к желчному пузырю способствовало увеличению числа осложнений,- связанных с гиповентиляцией легких и дислокацией i сердца, особенно <. у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Шулутко A.M. и соавт., 1998; Давлиев М. К., 2001; Slim К. et al., 1999; Bennett A.A.et al., 2000).

Для преодоления негативного воздействия пневмоперитонеума на пациентов используют специальные устройства - эндолифты (Федоров И.В. и соавт., 1997; Nande A.G. et al., 2002). Несмотря на многолетнюю практику использования лифтинговых. устройств в хирургии, в литературе отсутствует обоснование особенностей доступа к желчному пузырю с использованием подъемников брюшной стенки у лиц разного типа телосложения.

Большинство из эндолифтов не отвечают таким требованиям практики, как способность создавать в- брюшной полости объем, адекватный получаемому при пневмоперитонеуме; удобство и безопасность в эксатуатации. Стремление к разработке универсальных подъемников брюшной стенки дтя лиц различного телосложения приводит к увеличению габаритов и массы данных устройств, а также - к существенному возрастанию их стоимости.

Сложным остается вопрос о наиболее, целесообразной схеме размещения операционных портов ЛХЭ (Емельянов СИ., 1997; Федоров И.В. и соавт, 1998; Leggett P.L. et al., 2000). Одной из причин, способствовавшей этому, явилось отсутствие эффективных способов оценки условий эндохирургического подхода к объекту операции, не требующих выполнения многочисленных специальных измерений (Устинов О. Г. и соавт., 2003).

Несмотря на определенную фиксацию манипуляционных портов в местах проколов брюшной стенки, при смене инструментов каждый раз требуется их визуальная «доводка» к зоне хирургического воздействия, приводящая к нерациональным.затратам времени. В этой связи возникает необходимость в разработке устройства, способного фиксировать троакары, инструменты и оптические приборы в необходимом по ходу операции положении.

Нередко при - ушивании троакарных ран брюшной стенки возникают технические затруднения. Использование для этих целей традиционных хирургических игл на иглодержателе имеет ряд недостатков, связанных с трудностями манипулирования в условиях ограниченного визуального и тактильного контроля (Гатимов О.В. и соавт., 1997).

Стремление способствовать решению данных насущных проблем побудило нас к проведению данного исследования.

Целью исследования явилось обоснование выбора рационального эндоскопического доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии.

Для достижения дайной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать эндолифт и оценить в условиях анатомического эксперимента его эффективность в обеспечении лапароскопического подхода к желчному пузырю в сравнении с пневмоперитонеумом

2. Разработать способ определения параметров операционных доступов ЛХЭ на основе компьютерного моделирования и определить типовые особенности характеристик эндохирургического подхода к желчному пузырю в условиях использования подъемников брюшной стенки,

3. Разработать устройство для фиксации троакаров, оптических приборов, эндоскопических инструментов и иглу для ушивания троакарных ран.

4. Определить условия оптимального эндоскопического подхода к желчному пузырю при лапаролифтинге и разработать на их основе способ определения рациональных оперативных доступов ЛХЭ.

5. Оценить клинические результаты эндохирургического лечения больных калькулезным холециститом, оперированных в условиях напряженного пневмоперитонеума и лапаролифтинга с использованием разработанных ретракторов и устройств.

Научная новизна. Разработаны и внедрены в клиническую практику способ определения оптимальных операционных доступов для ЛХЭ (заявка №2003112095 на получение патента от 24.04.2003 г.) и способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю (патент №2205599).

На основании экспериментальных и клинических наблюдении обоснованы условия осуществления рационального доступа к желчному пузырю в условиях использования эндолифта оригинальной конструкции (заявка №2003114122 на получение патента от 13.05.2003).

Впервые определены параметры эндоскопического подхода к желчному пузырю в условиях использования подъемников брюшной стенки у пациентов различной конституции.

Предложены игла для ушивания троакарных ран (свидетельство на полезную модель №15268) и устройство для фиксации троакаров, эндоскопических инструментов и оптических приборов (свидетельство на полезную модель №15269), облегчающие выполнение отдельных этапов ЛХЭ.

Практическая значимость работы. Получены конкретные данные для решения вопроса о возможности расширения показании к применению подъемников передней брюшной стенки при лапароскопии.

На основании опыта применения лифтинговой методики ЛХЭ у больных холециститом показана необходимость < индивидуального подхода к выбору эндохирургических доступов к желчному пузырю.

Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные способы определения параметров эндохирургического подхода к желчному пузырю и оптимальных оперативных доступов ЛХЭ.

Изучены характеристики эндоскопического подхода к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга у пациентов различной конституции, на основании которых определены условия осуществления рациональных доступов ЛХЭ.

Предложены оригинальные инструменты и устройства для выполнения

лапароскопических операций.

Реализация полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получены патент и 2 авторских свидетельства на полезную модель, 2 приоритетные справки на получение патента.

Методики определения параметров эндоскопического подхода к желчному пузырю и оптимальных доступов ЛХЭ, а также разработанные образцы хирургического инструментария применяются в работе хирургических отделений медико-санитарной части Стойленского горно-обогатительного комбината и городской больницы № 1 г. Старый Оскол.

Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Данные собственных исследований», заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и иллюстрирована 9 таблицами, 13 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

Список использованной литературы содержит 194 библиографических источника, из них 96 на русском и 98 - на иностранных языках.

Апробации работы. Результаты работы доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001 г.), межрегиональной научной конференции «Современные технологии в медицине» (г. Старый Оскол, 26 апреля 2002 г.), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 28 октября 2003 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр хирургического профиля Курского ГМУ (Курск, 5.03.2004). Положения, выносимые на защиту.

1. Предложенная модификация Г-образного лапаролифта с двумя оригинальными Т-образными подъемниками брюшной стенки обеспечивает адекватный эндохирургический доступ к желчному пузырю, характеристики которого сопоставимы с методикой наложения стандартного пневмоперитонеума.

2. Разработанный на основе компьютерного моделирования доступа способ определения параметров оперативных доступов ЛХЭ позволяет производить объективную оценку эндоскопических подходов к желчному пузырю.

3. При использовании лифтинговой методики холецистэктомии имеются достоверные статистические различия параметров эндохирургического доступа к желчному пузырю у больных долихоморфного и брахиморфного телосложения, обусловленные конституциональными особенностями топографии желчного пузыря.

4. Размещение троакарных портов ЛХЭ по предложенной методике обеспечивает осуществление оптимальных доступов к желчному пузырю у пациентов различной конституции.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на данных экспериментальных исследований на 33 трупах взрослых людей, выполненных на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Курского ГМУ (зав. кафедрой — д.м.н., профессор А.Д. Мясников), а также - на анализе результатов эндоскопического лечения 169 больных калькулезным холециститом, находившихся в хирургическом отделении (зав. отделением - д.м.н. А.А. Бондарев) медико-санитарной части Стойленского горно-обогатительного комбината г. Старый Оскол Белгородской области за период с февратя 2000 г. по декабрь 2003 г.

2.1. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1.1. Краткая клиническая характеристика больных

Все больные разделены на две группы: основную и контрольную.

В основную группу включен 61 (36,1%) пациент в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 48,7 лет) которым холецистэкгомия производилась в условиях лифтинговой методики вмешательства.

В основной группе у 5 (8,2%) пациентов брахиморфного типа телосложения выполнены «малогазовые» вмешательства с применением эндолифта: давление в брюшной полости поддерживалось периодически на отдельных этапах ЛХЭ на уровне 4-6 мм рт. ст. У 56 (91,8%) пациентов после введения ретракторов вмешательства произведены полностью без использования пневмоперитонеума.

Контрольную группу составили 108 (63,9%) больных в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст 44,5 лет), которым ЛХЭ выполнялась с использованием карбоксиперитонеума при давлении газа 8-12 мм рт.ст.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту в клинических группах

Ьо)раст лет Основная группа (п=61) Контрольная группа (п-108)

муж жен Всего муж жен Всего

17-19 - - - - 2 (1,9%) 1,9%

20-29 - 1 (1,6%) 1,6% 1 (0,9%) 10 (9,3%) 10,2%

30-44 3 (4,9%) 19(31,1%) 36,0% 7 (6,5%) 24(22,2%) 28,7%

45-59 3 (4,9%) 24(39,6%) 44,5% 14(13,0%) 40(37,0%) 50,0%

60-74 1 (1,6%) 7(11,4%) 13,0% 1 (0,9%) 9 (8,3%) 9Д%

75-77 - 3 (4,9%) 4,9'/. . - -

ИТОГО 7(11.4%) 54 (88,6%) 100% 23(21,3%) 85(79,7%) 100%

Холецистэкгомия в преобладающем большинстве случаев (85,2%) производилась при хроническом калькулезном холецистите (в основной группе - 51 (83,6%) больных, в контрольной - 93 (86,2%). Острые деструктивные формы воспаления желчного пузыря отмечены у 6 (9,8%) больных основной группы и у 15 (12,4%) пациентов группы сравнения.

Осложненное течение желчнокаменной болезни отмечено у 4 (6,6%) больных основной группы (холедохолитиаз - 3, стеноз дистального отдела общего желчного протока - 1). Данным больным была произведена ЛХЭ в

сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией.

В основной группе пациенты в возрасте старше 60 лет составили 17,9%; у 45,8% больных выявлены сопутствующие заболевания - сердечно-сосудистой системы, что в 1,5 раза превышало долю лиц с аналогичной патологией в группе сравнения. В этой связи, применение по ходу ЛХЭ у данных больных карбоксиперитонеума могло оказаться непереносимым.

Сочетанные с ЛХЭ операции произведены 19 (11,2%) пациентам (в 7,6% случаях выполнена пластика пупочных грыж по Сапежко).

2.1.2. Методы клинического обследования больных

Все пациенты были, подвергнуты комплексному клиническому' обследованию по общепринятой схеме с использованием традиционных клинических, лабораторных и рентгенологических методов.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое производили аппаратом ACUSSON Sequoia - 512 с использованием датчиков с рабочей частотой 3 - 5,5 и 5 - 7 МГц.

В 3 (1,8%) случаях для уточнения данных УЗИ использовали компьютерную томографию органов панкреато-дуоденальной зоны. Исследования выполняли на аппарате «Pro Speed S» (General electric, США).

Гастродуоденоскопия проведена 122 (72,2%) пациентам фиброскопами OLYMPUS (Япония) с боковой и торцевой оптикой. При этом хронический гастродуоденит обнаружен у 21,3% больных; язвенная болезнь желудка - у 0,6%, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения - у 1,8%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография с последующей папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией выполнены 3 (4,9%) больным основной группы с холедохолитиазом: у двух больных перед ЛХЭ, и еше в одном случае - в послеоперационном периоде.

В одном случае произведена интраоперационная холангиография, позволившая уточнить данные компьютерной томографии и диапюстировать у больной стеноз дистатьного отдела общего желчного протока (1,6%).

Морфологические исследования макропрепаратов производили в патологоанатомическом отделении больницы № 1 г. Старый Оскол.

2.1.3. Методы анатомо-хирургических исследований

Конституциональные типы телосложения больных определяли по В.Н.

Шевкуненко при помощи метода соматометрии и соматоскопии.

В основной группе долихоморфный тип телосложения выявлен у 11 (18,0%), мезоморфный - у 29 (47,6%), брахиморфный - у 21 (34,4%) лиц; в контрольной -12 (11,1%), 41 (38,0%) и 55 (50,9%) человек соответственно.

Экспериментальные исследования по определению типовых особенностей и условий рационального подхода к желчному пузырю,. эффективности эндолифга в обеспечении эндоскопического доступа при ЛХЭ выполнены на 33 нефиксированных трупах взрослых людей различной конституции, умерших от причин, несвязанных с абдоминальной патологией. Трупы были ростом от 150 до 180 см; имели вес от 56 до 97 кг. Возраст умерших колебался от 45 до 84 лет.

Лиц долихоморфного типа телосложения было 10 (30,2%), мезоморфного типа - 12 (36,5%), брахиморфного --11 (33,3%).

В условиях анатомического эксперимента на трупах проводили общие и специальные измерения с целью оценки эндохирургических подходов к желчному пузырю. Определяли следующие параметры оперативных доступов ЛХЭ (Мясников АЛ,., Бондарев А.А., 2003):

1. Направление и угол наклона оптической оси эндоскопа относительно плоскости вмешательства.

2. Угол наклона оси операционного действия инструмента-диссектора по отношению к продольной оси пузырного протока.

3. Угол между осями операционного действия первого граспера и диссектора, а также - второго граспера и диссектора.

4. Расстояние на поверхности тела между точками/ введения манипуляционных портов.

5. Глубину операционного действия инструментов.

Эндохирургический подход к желчному пузырю характеризовали совокупностью осей операционного действия используемых по ходу вмешательства инструментов и оптической оси эндоскопа/

Под оптической осью эндоскопа понимаем условную линию, характеризующую направление обзора объекта вмешательства.

Под осью операционного действия инструмента' подразумевали условную линию, проведенную от точки введения инструмента на поверхности тела пациента до объекта хирургического воздействия.

Критерии «угол наклона оптической оси эндоскопа» и «угол наклона оси операционного действия: инструмента» характеризовали соответственно угол обзора и оперативного подхода к желчному пузырю.

Глубину операционного действия инструментов определяли по оси операционного действия как расстояние от поверхности тела пациента в точке введения манипулятора до объекта вмешательства

Под плоскостью вмешательства понимали' условную плоскость, проведенную через объект операции в направлении хирургического воздействия. Применительно к ЛХЭ плоскостью вмешательства являлась условная плоскость, проведенная через пузырный проток и шейку пузыря до середины его дна, которая соответствовала оси удаляемого органа в положении его цефалической тракции при выполнении холецистэктомии.

Угол оперативного действия между инструментами и плоскостью органа определяли при помощи длинной иглы, которую вводили через брюшную стенку и располагали в брюшной полости таким образом, чтобы ее ось соответствовала плоскости органа. Величину угла между осью инструмента и осью органа вычисляли при построении треугольника, сторонами которого являлись глубина операционного действия инструмента и иглы (в точке их взаимодействия) и расстояние между точками их введения на поверхности тела (Петришин В.Л., 2000).

Параметры операционных доступов ЛХЭ в эксперименте определяли по модифицированной методике А.Е. Борисова (1997).

На трупе создавали пневмоперкгонеум до 12 мм рт.ст. Головной коней операционного стола поднимали на 20°, после чего в брюшную полость вводили лапароскоп через пупочное кольцо и инструменты: диссектор -субксифоидально, первый граспер располагали по среднеключичной линии на 3-5 см ниже реберной дуги, второй граспер - по передней подмышечной линии на 4-6 см ниже реберной дуги.

В условиях пневмоперитонеума определяли расстояние от кожи передней брюшной стенки до шейки желчного пузыря при помощи длинной иглы, вводимой перпендикулярно операционному столу в точке проекции шейки пузыря на переднюю поверхность туловища. Измеряли глубину операционного действия лапароскопа и инструментов, угол между осями действия первого граспера и диссектора. Затем на том же трупе после удаления газа из брюшной полости и установки лапаролифта производили аналогичные измерения. При этом подъем брюшной стенки прекращали по достижении той же глубины рабочего пространства, что и при предшествовавшем пневмоперитонсуме. Пружинным динамометром со шкалой до 20 кгс и ценой деления 0,1 кгс измеряли силу, необходимую для такого подъема брюшной стенки.

Для адаптации данной методики к клиническому использованию нами разработан способ определения параметров операционного доступа при ЛХЭ (патент №2205599). Достоверность разработанного метода изучена в сравнительном исследовании на 33 нефиксированных трупах людей. В каждом случае определение параметров подхода к желчному пузырю производили при помощи традиционных измерений, а затем - по предлагаемой методике создания виртуальной компьютерной модели.

Сущность предлагаемого способа заключалась в следующем.

После создания экспозиции производили измерения расстояния от кожи до шейки и дна пузыря в точках их проекции на переднюю поверхность тела, характеризующие глубину рабочего пространства и интраоперационное положение органа в вертикальной плоскости. Размещение точек вкола иглы на коже отражало также цефалическую и каудальную границы расположения желчного пузыря в горизонтальной плоскости при выполнении ЛХЭ. Определение данных двух параметров доступа требовало одной-двух минут.

После операции регистрировали пространственное расположение в одной горизонтальной плоскости у пациента четырех точек прокола передней брюшной стенки в местах размещения троакаров (операционные доступы № 1 -4) и две вспомогательные точки (Ш% Д* - см. Рис 1), характеризующие границы проекции желчного пузыря на кожу передней поверхности туловища.

Полученные данные переносили на дисплей компьютера и осуществляли этап виртуального моделирования доступа при помощи пакета программ «3D Studio MAX», «Visual C++ 6.0» и «Math Cad 2000». Для этого от точек Ш° и Д° проекции каудальной и цефалической границ желчного пузыря, с учетом интраоперационно установленной глубины расположения шейки и дна пузыря в брюшной полости, достраивали в вертикальной плоскости две основные точки Ш и Д, которые отражали пространственное расположение органа во время операции (Рис. 1).

Рис 1. Способ определения параметров, операционного доступа, к желчному пузырю при лапароскопической холецистэктомии (схема).

После моделирования операционной ситуации производили окончательный математический расчет параметров доступа, а именно: расстояния от точек введения инструментов до виртуальных границ шейки и дна желчного пузыря, угловые взаимоотношения между осями действия инструментов и лапароскопа и т.д. На основании полученных данных осуществляли сравнение характеристик операционных доступов ЛХЭ у пациентов различной конституции.

Статистическая, обработка результатов исследования проводилась с использованием методов дисперсионного и корреляционного анализа при помощи электронных таблиц Microsoft Excel 97 и Биостатистика (4.03).

Вмешательства производили с использованием эндохирургического комплекса и наборов инструментов, лапароскопов фирмы «Karl Starz» (Германия) под общим обезболиванием. Использовали технику четырех проколов передней брюшной стенки троакарами диаметром 6 мм и 11 мм.

У 61 пациента основной группы для создания рабочего пространства в брюшной полости применен лапаролифт (Рис 2) оригинальной конструкции (заявка №2003114122 от 13.05.2003).

Лапаролифт состоит из наружной и внутренней частей, соединенных между собой нитевидными тягами, при этом наружная часть крепится к операционному столу и представлена конструкцией (Рис 2) из вертикальной (1) и горизонтальной (3) штанг с возможностью их перемещения в узле фиксации (3). Горизонтальная штанга наружного устройства содержит два

2.1.4. Техническое оснащение вмешательств

Рис 2. Лапаролифт.

храповых механизма (4) натяжения и фиксации тяг, способных перемещаться по штанге и фиксировать два подъемника брюшной стенки (5), введенных в брюшную полость в разных точках.

Внутренняя часть лифта (Рис 3) является Т-образным ретрактором в виде полого металлического корпуса-штока (4) с длиной рабочих частей 55 или 84 мм, на нижнем конце которого устаноатена трубка-подъемник брюшной стенки, способная изменять свое пространственное положение в диапазоне 090° относительно воображаемой продольной оси корпуса.

1,2- основная и дополнительная ии и; 3 - толкатель, 4 - корт) с-шток; 5 - трубьа-подъемник

Первый вариант ретрактора с длиной рабочей части корпуса-штока, равной 55 мм, предназначен для использования у лиц долихоморфного и мезоморфного типа телосложения с толщиной передней брюшной стенки до 20 мм; второй, с длиной рабочей части корпуса-штока, равной 84 мм, - у пациентов-гиперстеников и лиц, у которых толщина передней брюшной стенки составляет от 21 до 50 мм. Т-образные ретракторы благодаря своим конструктивным особенностям позволяли осуществлять тракцию брюшной стенки с усилием до 25 кгс, что превышает функциональные возможности аналогичных устройств-подъемников.

Эндолифт функционирует следующим образом (Рис 4).

Рис 4. Схема работы лапаролифта (пояснения в тексте).

До операции по данным ультразвуковой сонографии определяют толщину передней брюшной стенки пациента, на основании чего выбирают тип используемого Т-образного подъемника, различающийся по длине рабочей части устройства. На операционном столе крепят опорную конструкцию,

2

3

4

5

1

располагая горизонтальную штангу с храповыми механизмами над пациентом у головной части стола Через операционный разрез-прокол до 1 см в правом подреберье в брюшную полость вводят Т-образное устройство. С помощью толкателя 3 переводят металлическую трубку-подъемник 5 брюшной стенки с тягой 2 (Рис 3) из вертикального положения (Рис 4-А)в горизонтальное, располагая его в брюшной полости за передней стенкой живота. Через имеющийся разрез кожи в брюшную полость рядом с ретрактором вводится операционный порт для инструментов. При натяжении тяги 1 устройство располагается под париетальной брюшиной брюшной стенки (Рис 4-Б). Петлю свободного конца тяги 1 фиксируют в одном из храповых механизмов наружной части устройства." Аналогично фиксируют второй Т-образный ретрактор в другом храповом механизме, используя прокол брюшной стенки в эпигастральной области и для создания рабочего пространства, и дтя введения инструментов. Путем вращения рукояткой втулок храповых механизмов происходит натяжение тяг 1 и поднятие брюшной стенки.

По достижении необходимого для выполнения холецистэктомии рабочего пространства положение тяг фиксируется в храповом механизме стопорным рычагом. После выполнения операции тяга -1 освобождается от храпового механизма. Путем подтягивания за петлю свободного конца тяги-2 трубка-подъемник 5 переводится из горизонтальной плоскости в вертикальное (Рис 4 В-Г), и устройство извлекается из брюшной полости (Рис.-4-Д). Подъемники и части наружной конструкции эндолифта разбираются и стерилизуются одним из принятых в хирургии способом;

Во время- эндохирургических операций использовали устройство для фиксации троакаров, эндоскопических инструментов и оптических приборов, выполняющее функцию ассистента (свидетельство №15269).

Устройство (Рис 5) прикрепляется к операционному столу кронштейном (1), содержит позиционный штанговый механизм (2, 4, 5), а также - сменную цанговую конструкцию (3) для фиксации троакаров и инструментов.

Рис 5. Устройство для фиксации троакаров и эндоскопических инструментов.

Данное устройство использовалось нами для фиксации второго троакара в эпигастральной области и для закрепления второго граспера в позиции тракции дна желчного пузыря в цефатическом направлении, что позволяло производить операции с одним ассистентом.

2

1 ТЕ §

Для ушивания троакарных ран использовали модифицированную иглу Дешана, представляющую собой иглу-крючок с изогнутым в перпендикулярной плоскости к рукоятке заостренным концом с режущей заточкой, в 3 мм от которого располагается ушко для проводимой нити (свидетельство №15268).

Измерения артериального давления и пульса, уровень насыщения крови кислородом у пациентов определяли монитором Kontron 7138 В (Англия).

2.2. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.2.1. Оценка эффективности лапаролифта в обеспечении эндохирургического подхода к желчному пузырю В экспериментальных исследованиях наиболее оптимальными для выполнения холецистэктомии признаны характеристики лифтингового доступа, получаемого при размещении двух подъемников брюшной стенки в зоне введения второго и третьего портов ЛХЭ, что и позволило нам применить данную методику лифтинга в последующих исследованиях. При использовании двух точек фиксации достоверно возрастал объем операционного пространства и увеличивалась свобода действия инструментами по сравнению с доступами, создаваемыми при помощи одного либо трех Т-образных рстракторов.

Одновременное использование доступов для введения и подъемников, и портов ЛХЭ позволяло добиться рационального сочетания условии оптимальной операционной экспозиции и основных принципов эндохирургии, заключающихся в сохранении минимальной травматичности и максимального косметического эффекта операции.

Результаты экспериментатьных исследований свидетельствовали об отсутствии в конституциональных группах достоверных статистических различий характеристик рабочего пространства при использовании методики лапаролифтинга с двумя Т-образными рстракторами и стандартного пневмоперитонеума 12 мм рт.ст (таблица 2).

Таблица 2

Параметры лапароскопического доступа к желчному пузырю у лиц мезоморфной конституции (п=12) в эксперименте

Критерии оценки лапароскопического доступа к желчному пузырю Нневмопе-ритонеуч 12 мм рт ст Лапаролифт Трехмерное моделирование доступа

Расстояние между троакарами №2 и №4, см 19,4± 1,0 19,4± 1,0 19,4± 1,0

Угол наклона оптической оси эндоскопа; градусы 84,6± 2,5 80,7± 1,7 82,0± 1,8

Угол между осями операционного действия граспера №2 и диссектора, градусы 100,0+4,0 96,5± 3,7 95,8± 2,8

Угол между осями операционного действия |раснера№1 и диссектора, градусы 93,7± 6,8 89,7± 6,3 93,0± 5,4

Глубина оперативного действия эндоскопа, см 20,9+2,1 20,5± 1,9 19,3± 1,5

Глубина оперативного действия диссектора, см 13,5±0,7 13,0±0,7 13,4±0,8

Глубина оперативного действия граспера № 1, см 14,8+ 1,1 13,9± 1,0 14,5± 1,1

Глубина онера 1ИВН01Х) действия граспера №2, см 15,6± 2,0 14,7± 1,8 14,9± 1,6

Примечание: во всех случаях статистические различия недостоверны ip>0,01)

Сопоставимые характеристики операционных доступов ЛХЭ получены в эксперименте также у лиц долихо- и брахиморфного телосложения. При этом расстояние от кожи до шейки пузыря в условиях и пневмоперитонеума и использования лифта составляло в среднем у лиц долихоморфной конституции 8,6 ±1,3 см, мезоморфной - 8,9 ± 0,9 см, брахиморфной - 10,9 ± 0,8 см. Средняя величина прикладываемого к эндолифгам усилия для такого подъема брюшной стенки равнялась соответственно 8,1 ± 0,5 кг/с, 8,7 ± 0,5 и 9,1 ± 0,5 кг/с, а травма, наносимая ими, была минимальной и не вызывала механических повреждений тканей. Создаваемое при этом пространство в брюшной полости имело трапециевидную форму.

Представленные характеристики доступов ЛХЭ в зависимости от методики их вычисления, также не имели достоверных статистических отличий (р>0,01), что позволило нам применить разработанный способ определения параметров подхода к желчному пузырю в клинической практике.

2.2.2. Типовые особенности параметров эндохирургического доступа к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга Данные экспериментальных исследовании по изучению типовых особенностей параметров операционного доступа к желчному пузырю в условиях использования эндолифта представлены в таблице 3.

Таблица 3

Типовые особенности параметров эндоскопического доступа к желчному пузырю при лапаролифтинге в эксперименте

Критерии оценки лапароскопического доступа к желчному пузырю Тип телосложения

Д(п=Ю) М (п=12) Б(п=11)

Расстояние между троакарами №2 и №4, см 16,8 ±1,0 19,4 ±1,0 23,8 ± 2.2

Угол наклона оптической оси эндоскопа; градусы 82,2 ±3,8* 80,7 ±1,7* 84,0 ±5,7*

Угол между осями операционного действия граспера №2 и диссектора, градусы 92,7 ± 3,2 96,5 ±3,7 102,2 ±7,7

Угол между осями операционного действия 1раикра №1 и директора, [радусы 89,6 ±4,3» 89,7 ±6,3* 90,7 ±4,7*

Глубина оиерашвною действия эндоисона, см 19,5 ±2,3* 20,5 ±1,9* 20,5 ±2,6*

Глубина оперативного действия диссектора, см 11,8 ± 0,5 13,0 ±0,6* 12,7 ±0,9*

Глубина оперативного действия граспера №1, см 12,7 ±0,5 13,9 ±1,0* 13,6±|,1*

Глубина оперативного действия граспера №2, см 14,1±0,8* 14,7 ±1,8* 17.8 ±2,6

Примечание: Д - долихоморфный; М - мезоморфный; Ь - брахиморфный;

• - межгрупповые различия недостоверны (р>0,05).

В условиях лапаролифтинга у лиц долихо- и брахиморфной конституции выявлены достоверные типовые различия (р<0,05) таких параметров доступа к желчному пузырю, как угол между осями действия второго граспера и диссектора, глубина оперативного действия инструментов и эндоскопа.

Результаты клинических исследований также свидетельствовали о наличии достоверных различий параметров эндоскопического доступа к желчному

пузырю в условиях лапаролифтинга у лиц долихоморфного и брахиморфного типа телосложения (таблица 4).

Таблица 4

Параметры эндоскопического доступа к желчному пузырю у лиц различной конституции при лапаролифтинге

Критерии оценки лапароскопического доступа к желчному пузырю Тип телосложения

Д (п=П) М(п=29) Б(п=21)

Расстояние между троакарами №2 и №4, см 16,0 ±0,9 19,2 ±0,7 233 ±1,1

Угол наклона оптической оси эндоскопа; градусы 80,3 ± 5,6* 83,5 ±4,3* 88,3 ±5,3

Угол между осями операционной действия граспера №2 и диссектора, градусы 95,8 ±5,4* 97,3 ± 4,5* 101,0 ±4,2

Угол между осями операционного действия граспера №1 и диссектора, градусы 92,2 ±4,8* 90,7 ±5,8* 98,6 ±5,0

Глубина оперативного действия эндоскопа, см 17,4+2,3 20,1 ± 1,9* 22,3 ±2,1*

1'л) бина оперативного действия диссектора, см 12,5 ±2,6 14,8 ±3,5* 16,6 ±2,8*

Г лубина оперативного действия граспера №1, см 12,9 ±2,8* 13,5 ±2,5* 13,7 ±4,2*

Пгубипа оперативного действия граспера №2, см 15,1 ±3,7* 17,7 ±4,8* 20,4 ±3,7

Примечание: Д - долихоморфный; М - мезоморфный; Б - брахиморфный; * - межгрупповые различия недостоверны (рХ),05).

Данные различия параметров эндоскопических доступов ЛХЭ объясняются типовыми особенностями топографии, желчного пузыря. Так, увеличение анатомического расстояния от мечевидного отростка до боковой стенки живота позволяет размещать порты ЛХЭ у лиц брахиморфной конституции на большем удалении друг от друга. Это, в свою очередь, способствует возрастанию углов между осями операционного действия инструментов при работе на шейке пузыря в сравнении с аналогичными параметрами у пациентов-астеников.

Увеличение в условиях лапаролифтинга расстояния до шейки пузыря от точки введения эндоскопа, первого граспера и диссектора у лиц брахиморфного телосложения обусловлено преобладающей локализацией топографической проекции желчного пузыря выше реберной дуги и наибольшей глубиной залегания шейки пузыря у пациентов-гиперстеников по сравнению с лицами долихоморфной конституции (Мясников А.Д. и соавт., 2000).

У пациентов мезоморфного типа телосложения большинство из исследованных параметров доступа к желчному пузырю не имели достоверных различий в сравнении с аналогичными характеристиками в группах больных долихо- и брахиморфной конституции. Это обусловлено полиморфизмом конституциональных признаков у лиц, отнесенных к «промежуточной» форме телосложения, а также - вариабельностью топографии желчного пузыря.

2.2.3. Выбор оптимальных оперативных доступов ЛХЭ (исследования проведены совместно с д.м.н. АЛ Бондаревым)

При оценке подходов к шейке желчного пузыря в эксперименте установлено: оптимальным является перпендикулярная ориентация оси операционного действия диссектора к продольной оси пузырного протока.

Условиями, обеспечивающими возможность безопасного выполнения ЛХЭ, также являются: ориентация оптической оси эндоскопа с углом наклона более 30° по отношению к плоскости вмешательства и оси операционного действия диссектора более 45° по отношению к продольной оси пузырного протока при угле соотношения между оптической осью эндоскопа и осью операционного действия диссектора, превышающем величину в 60° (Рис. 6).

Рис 6. Варианты оптимального подхода к пузырному протоку при ЛХЭ. Величина угла d между осями действия диссектора (ООДД) и пузырного протока (ОПИ) дотжна быть больше 45 (обозначена зона безопасного подхода).

Экспериментальные исследования показали, что при выборе оптимальных доступов ЛХЭ требуется соблюдение следующих условий: в операционном поле основной (диссектор) и вспомогательный (первый граспер) инструменты должны встречаться в наиболее удобной позиции под углом операционного действия, близким к прямому. В этом случае они не затрудняют обзор, а свобода действия инструментами в брюшной полости является наибольшей.

В соответствии с установленными условиями рационального подхода к желчному пузырю нами разработаны следующие положения для определения оптимальных доступов ЛХЭ.

1. Оптимальные точки введения основных операционных портов (№1 и №2) необходимо устанавливать с учетом плана вмешательства и индивидуальных особенностей топографии желчного пузыря.

2. Основным ориентиром при размещении портов ЛХЭ, учитывая вариабельности топографии желчного пузыря, должна являться локализация шейки пузыря как наиболее сложная для вмешательства зона.

3. Для обеспечения наибольшей свободы действия инструментами, точка введения лапароскопа должна находиться на максимально доступном удалении от зоны вмешательства, достаточном в то же время для осуществления оптического контроля над всеми этапами операции. Область размещения оптики необходимо определять, исходя из рабочей длины лапароскопа, равной 24 см, и расположения наиболее удаленной зоны операции - дна желчного пузыря в положении его максимально возможной тракции в цефалическом направлении при ЛХЭ.

На основании экспериментальных исследований установлено, что точка оптимального размещения эндоскопа может быть определена путем вычитания величины длины желчного пузыря (Рис. 7), полученной при дооперационной сонографии, из рабочей длины лапароскопа, равной 24 см, с последующим

опп

оодц

позиционированием полученной разницы на белую линию живота пациента от точки проекции- шейки пузыря на переднюю брюшную стенку (заявка №2003112095 от 24.04.2003 г.).

Рис 7. Схема определения оптимальных доступов ЛХЭ. 1 - точка проекции шейки пузыря на переднюю поверхность туловища; 2 - шчка размещения лапароскопа; 3 - область введения второго порта.

Расстояние от точки 1 до точки введения лапароскопа (2) равно величине, полученной при вычитании длины желчного пузыря из д.шны рабочей части эндоскопа (24 см).

В большинстве случаев данная зона введения лапароскопа находилась на расстоянии 14-16 см от точки проекции шейки пузыря на переднюю поверхность туловища, что соответствовало оптимальным условиям доступа для среднего по своим размерам желчного пузыря, равного по длине 8 см.

4. Равноудаленное друг от друга размещение под визуальным контролем третьего и четвертого троакаров в правом- подреберье и второго - в эпигастрии, необходимо производить на основании интраоперационно уточненных данных о вариантных особенностях расположения печени и желчного пузыря.'

5. Эпигастральный доступ ЛХЭ необходимо размещать таким образом, чтобы ось операционного действия инструмента, введенного через данный порт, стремилась к перпендикулярной ориентации по отношению к продольной оси пузырного протока. В таком случае осуществляется безопасная диссекция тканей в данной зоне и риск повреждения анатомических структур минимален.

Результаты проведенных исследования показали: размещение портов ЛХЭ с учетом типовых особенностей расположения желчного пузыря является оптимальным и обеспечивает необходимый обзор зоны вмешательства, свободное манипулирование инструментами и безопасное выполнение всех этапов холецистэктомии при соблюдении принципов минимальной травматичности и физиологической дозволенности.

Предварительный расчет точки введения первого троакара мы использовали при ЛХЭ у 93 (55,0%) пациентов. Во всех случаях была достигнута адекватная операционная экспозиция, позволяющая выполнять контролируемые манипуляции на желчном пузыре.

В тоже время, у 3 (3,9%) из 76 оперированных больных, у которых методика предварительного определения оптимальной зоны введения эндоскопа по тем или иным причинам не использовалась, для улучшения условий обзора потребовалось введение в левом подреберье дополнительного (пятого) манипулятора для оттеснения толстой кишки.

В целом, изменения традиционной схемы размещения троакаров в связи с особенностями топографии желчного пузыря потребовались в 8,9% случаях из 169 ЛХЭ.

2.2.4. Результаты эндохирургического лечения больных

Сопоставление результатов эндохирургического лечения больных калькулезным холециститом в клинических группах производили по следующим позициям: характер изменения артериального давления у пациентов по ходу эндоскопического вмешательства, частота и тяжесть осложнений операций, длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре и сроки восстановления трудоспособности.

Карбоксиперитонеум отрицательно воздействовал на гемодинамику больных, особенно - страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, что преимущественно проявлялось резким повышением систолического давления в процессе эндоскопического вмешательства. В одном (0,9%) случае снижение систолического давления у пациента по ходу операции до уровня 68 мм рт. ст. было расценено как сердечно-сосудистый коллапс, что потребовало перехода на лифтинговую методику ЛХЭ.

Артериальное давление у пациентов, подвергнутых ЛХЭ с применением подъемников брюшной стенки, оставалось стабильным, либо колебалось в менее широких пределах, чем у больных, оперированных в условиях пневмоперитонеума 10-12 мм рт. ст.

Различные по тяжести осложнения были зарегистрированы у 10 (6,0%) из 169 оперированных больных (таблица 5).

Таблица 5

Характер и частота осложнений ЛХЭ в клинических группах больных калькулезным холециститом

Характер осложнений Число больных Всего

Основная группа (п=61) Контрольная группа (п=Ю8)

Иятраолерационнме: -кардиоваскулярный коллапс - абдоминальное кровотечение 1 (1,6%) 1 (0,9%) 2 (1,9%) 1 (0,6%) 3 (1,8%)

Послеоперационные: - перитонит - подпечеиочный абсцесс - пневмония - тромбофлебит • воспаление троакарных ран 1 (1,6%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (0,9%) 1 (0,6%) 1 (0.6%) 1 (0,6%) 1 (0,6%) 2 (1,2%)

ИТОГО: 2 (3,2%) 8 (73%) 10(6,0%)

В контрольной группе из 8 осложнений 3 были обусловлены негативным воздействием пневмоперитонеума (по одному случаю - острая сердечная недостаточность, тромбофлебит и пневмония).

В основной группе осложнения, не связанные с особенностями создания операционной экспозиции, отмечены у 3,2% больных.

Каких-либо повреждении тканей брюшной стенки, воспалительных изменений ран в зонах размещения подъемников выявлено не было.

Применение для ушивания троакарных ран различных по диаметру рабочей части модифицированных игл Дешана позволило значительно сократить затраты времени на выполнение заключительного этапа ЛХЭ.

При помощи данных игл произведено ушивание ран у 128 (75,7%) больных в обеих клинических группах. Технических затруднений при проведении нити в тканях, в том числе и у пациентов с повышенной толщиной подкожной клетчатки, а также отдаленных осложнений в сроки наблюдения от 3 месяцев до 3 лет после ЛХЭ отмечено не было.

В раннем послеоперационном периоде необходимость в повторных вмешательствах (лапаротомия - 1, пункция абсцесса под контролем УЗИ - 1) для коррекции осложнений возникла у двух (1,8%) пациентов контрольной группы. Летальных исходов и отдаленных осложнений ЛХЭ в основной и контрольной группах не наблюдали.

Средняя продолжительность операции в основной группе составила 62 минуты и существенно не отличалась от длительности традиционной ЛХЭ при хроническом холецистите (60 минут).

Продолжительность стационарного лечения пациентов, перенесших ЛХЭ при хроническом холецистите, в среднем составила в основной группе 3,9, а в контрольной - 4,3 койко-дня. При остром холецистите послеоперационное пребывание больных в стационаре соответственно равнялось 6,0 и 5,2 дням.

Сроки восстановления трудоспособности больных, подвергнутых ЛХЭ, существенно не отличались в анализируемых группах.

Подводя итоги проделанной работы, следует отметить следующее.

Клинические исследования показали, что разработанная модификация Г-образного лапаролифта может быть использована для эндоскопических операций в изопневматическом режиме у пациентов с различными типами телосложения, в том числе - с ожирением всех степеней, атлетическим телосложением. Для создания адекватной операционной экспозиции и выполнения холецистэктомии достаточно двух Т-образных ретракторов, введенных в брюшную полость в зоне эпигастрального доступа и точке размещения первого граспера в правом подреберье. Все начатые ЛХЭ в условиях лаларолифтинга осуществлены без переходов на лапаротомию.

Высота подъема брюшной стенки - эндолифтом во время операции составляла от 45 до 62 мм, а величина прикладываемого к ретракторам усилия колебалась от 7,2 до 14,5 кг.

Применение Т-образных подъемников брюшной стенки с нитевыми тягами позволяет ориентировать наружную конструкцию эндолифта над грудной клеткой пациента и осуществлять тракцию брюшной стенки вверх и под утлом в цефалическом направлении. Благодаря этому наружная конструкция лифта не затрудняла движений инструментов.

Лифтинговая методика ЛХЭ с использованием разработанных ретракторов показана больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и с хроническими заболеваниями легких. Противопоказания к применению

подъемников брюшной стенки не носят специфического характера и совпадают с общими и местными противопоказаниями к проведению ЛХЭ.

Результаты- экспериментальных и клинических исследований, установивших наличие достоверных статистических различии параметров эндохирургического доступа к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга у пациентов долихо- и брахиморфного телосложения, свидетельствовали о том, что выбор оптимальной схемы размещения портов ЛХЭ должен иметь индивидуальный подход, основанный на, учете вариантных и типовых особенностей топографии желчного пузыря

В этой связи считаем необходимым проведение дальнейших исследований, аналогичных нашему, с целью установления наиболее рациональных вариантов размещения манипуляционных портов при осуществлении - других эндоскопических вмешательств на внутренних органах, которые обеспечат наатучшие условия оперирования.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная конструкция лапаролифта с двумя Т-образными подъемниками брюшной стенки, размещенными в зоне введения второго и третьего портов ЛХЭ, обеспечивает адекватный доступ к желчному пузырю, характеристики которого сопоставимы с параметрами рабочего пространства в брюшной полости, создаваемого при наложении стандартного пневмоперитонеума 12 мм рт. ст.

2. Разработанный при помощи компьютерного моделирования способ определения параметров оперативных доступов ЛХЭ позволяет производить объективную оценку эндоскопических подходов к желчному пузырю.

3. У лиц долихо- и брахиморфного телосложения имеются достоверные статистические различия параметров эндохирургического доступа к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга, обусловленные конституциональными особенностями топографии желчного пузыря. При выполнении ЛХЭ у лиц брахиморфной конституции величины углов между осями операционного действия, а также глубина операционного действия инструментов от точек их введения на поверхности тела являются наибольшими.

4. Применение разработанного устройства для фиксации троакаров, оптических приборов и эндохирургических инструментов, а также иглы для ушивания троакарных ран брюшной стенки позволяет снизить функциональную нагрузку на хирургов и обеспечивает оптимальную рационализацию движений при выполнении этапов холецистэктомии.

5. Условиями рационального эндоскопического подхода к желчному пузырю, независимо от типов телосложения больных, являются: ориентация оптической оси эндоскопа- и оси действия диссектора перпендикулярно плоскости вмешательства при угле взаимодействия диссектора и первого граспера, приближающемуся к прямому.

6. Размещение операционных портов ЛХЭ по предложенной методике и с учетом разработанных условий рационального подхода к объекту вмешательства обеспечивает осуществление оптимальных доступов к

желчному пузырю у пациентов различной конституции.

7. Применение лифтинговой методики холсцистэктомии позволило исключить негативное воздействие пневмоперитонеума на пациентов и сократить частоту осложнений с 7,3% до 3,2%, а также расширить показания к эндоскопическим вмешательствам при использовании данной методики у больных с высоким операционным риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении ЛХЭ следует учитывать, что оптимальным условиям размещения эндоскопа соответствует точка, расположенная на белой линии живота на расстоянии 14-16 см от области вертикальной проекции шейки пузыря на переднюю стенку живота больного.

2. При размещении эпигастрального доступа лапароскопической холецистэктомии целесообразно стремиться к перпендикулярной ориентации оси операционного действия диссектора, введенного через данный порт, к продольной оси пузырного протока

3. Способ определения параметров доступов ЛХЭ и выявленные типовые особенности лифтингового подхода к желчному пузырю рекомендуются к использованию в эндохирургии - для определения оптимальной схемы размещения портов эндоскопического вмешательства.

4. Применение предложенной конструкции лапаролифта с двумя Т-образными ретракторами целесообразно при эндоскопических операциях у больных холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Игла для ушивания троакарных ран // Изобретения, полезные модели. - 2000. - № 28, ч. II. - С. 344 (соавт.- Бежин А.И., Бондарев А.А.).

2. Устройство для фиксации троакаров, эндоскопических инструментов и оптических приборов // Изобретения, полезные модели. - 2000. - №28, ч. II. -С. 344-345 (соавт.- Бондарев АЛ., Гладков АА., Гришин О.Н., Попов М.А.).

3. Диагностическая и оперативная лапароскопия в неотложной хирургии // Сб. тезисов 7 Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. -М, 2003. - С. 51-53 (соавт. - Бондарев А.А., Попов К.И.).

4. Способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю для лапароскопической холецистэктомии // Изобрсния, полезные модели. - 2003. - Бюл. №16.- С. 363 (соавт. - Бондарев А.А., Болтач Д.М.).

5. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии // Эндоскопическая хирургия - 2003. - № 4. - С. 47-53 (соавт.- Мясников А.Д., Бондарев А.А.).

6. Клинико-анатомические аспекты лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Актуарные вопросы неотложной хирургии: Сб. науч. трудов Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия», Ханты-Мансийск (17-18 сентября 2003).- М., 2003. - С. 146-152 (соавт. -Мясников А.Д., Бондарев АЛ., Попов К.И.).

7. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: тактические и технические аспекты // там же. - М., 2003. - С. 152-155 (соавт. - Мясников

А.Д., Бондарев А.А.).

8. Критерии выбора оптим&тьного эндоскопического доступа к желчному пузырю // Тез. докл.. VII Всеросс. съезда. - Эндоскопическая хирургия. -2004. - №1 - С. 29-30 (соавт. - Бондарев А.А.).

9. Типовые особенности параметров эндохирургического подхода к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга // там же. - С.30 (соавт.- Бондарев АА.).

Ю.Пути улучшения результатов лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого возраста // там же. - С. 101-102 (соавт. - Мясников А.Д., Бондарев А. А.).

11. Сравнительная оценка вариантов, эндолифта. при выполнении лапароскопической холецистэктомии // там же. - С. 133 (соавт. - Бондарев А.А.., Попов К.И.).

12.Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Сб. тезисов 8 Московского междунар. конгресса по эндоскопич. хирургии (Москва, 21-23 апреля 2004 г.). - М., 2004. - С.215-216 (соавт. - Мясников А.Д., Бондарев АЛ.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. и1 15268 Яи А 61 В 17/04 Игла для ушивания троакарных ран / А.А. Бондарев. - № 2000109830; заявлено 25.04.2000, опубл. 10.10.2000 (соавт. Бондарев А.А., Бежин А.И.).

2. Ш 15269 Яи А 61 В А 61 В 17/122, 17/128,19/10. Устройство для фиксации троакаров, эндоскопических инструментов и оптических приборов / А.А. Бондарев. - №2000110203; заявлено 27.04.2000, опубл. 10.10.2000 (соавт. Бондарев АЛ., Гладков А.А., Гришин О.Н., Попов М.А.).

3. С2 №2205599 Яи А 61 В 17/00 Способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю для ЛХЭ / А.А. Бондарев. -№2000131831; заявлено 18.12.2000, опубл. 10.06.03 (соавт. - Бондарев А.А., Болтач Д.М.).

4. Способ- определения оптимальных операционных доступов- для лапароскопической холецистэктомии. Заявка №2003112095 от 24.04.2003 (соавт. - Бондарев А.А., Мясников А.Д., Попов К.И.).

5. Лапаролифт. Заявка №2003114122 от 13.05.2003 (соавт. - Бондарев АЛ., Мясников А.Д., Попов К.И., Машкин В.В.).

Лицензия ПД № 8-0001 Сдано в набор 19.05.2004 г. Подписано в печать 20.05.2004 г. Формат 30x42 1/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Заказ № 65. Тираж 100 экз.

Сверстано в ООО «Антиква» г. Старый Оскол, ДК и Т «Комсомолец»

Hi 1 4 2 2 О

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и количество связанных с нею осложнений неуклонно растет и на сегодняшний день достигает 40% всей патологии желудочно-кишечного тракта (Кузнецов М.Р. и соавт., 1998; Cresienzo D. et al., 1999).

Предложенные способы консервативного лечения желчнокаменной болезни, использующие медикаментозные и физические факторы воздействия на камни желчного пузыря (Гаркавенко В.А., 1989; Старков Ю.Г., 1992; Paumgartner G., 1989; Podda М. et al., 1989), различные методы канюлирования желчного пузыря с последующим введением в его просвет «растворителей» камней (Hruby W. et al., 1989; Thistle L. et al., 1989), применение контактных литотрипторов для разрушения конкрементов (Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 1993; Гиберт Б.К. и соавт., 1998; Gibney R.G. et al., 1989) не смогли в полной мере удовлетворить запросы практической медицины прежде всего из-за высокой вероятности рецидива заболевания.

Основным методом лечения желчнокаменной болезни по-прежнему является хирургическое вмешательство. Стремительное развитие за последнее десятилетие эндоскопических технологий привело к признанию лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни (Ермолов А.С., 1998; Лагшин К.В., 1998; Бударин В.Н и соавт., 1999; Kuroki Т. et al., 2002). Малая травматичность видеоэндоскопических вмешательств и, как следствие - более легкое течение восстановительного периода, сокращение сроков госпитализации и реабилитации пациентов, хороший косметический эффект стали теми определяющими факторами, которые способствовали широкому применению ЛХЭ в лечении калькулезного холецистита (Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Basso N. et al., 1999).

Несмотря на достаточно высокую эффективность эндоскопической холецистэктомии, необходимость использования при лапароскопии пневмоперитонеума для создания операционной экспозиции привело к возрастанию числа интра- и послеоперационных осложнений у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Стрекаловский В.П. и соавт., 2004; Huang X. et al., 1997; Slim К. et al., 1999; Bennett A.A.et al., 2000).

Для преодоления данных недостатков многие авторы используют специальные устройства - эндолифты (Давыдов А.А. и соавт., 2000; Araki К. et al., 1993; Ortiz-Oshiro Е. et al., 2001). Тем не менее, ни один из созданных к настоящему времени лапаролифтов не удовлетворяют хирургов в связи с тем, что создаваемое при помощи подъемников рабочее пространство в брюшной полости является ограниченным в своем объеме, ввиду чего обзор операционной зоны и осуществление хирургических манипуляций затруднены (Федоров И.В. и соавт., 1997).

В литературе отсутствует четкое теоретическое обоснование особенностей эндоскопического доступа с использованием подъемников передней брюшной стенки у больных разного типа телосложения, топографо-анатомических аспектов вмешательства при использовании лапаролифтов (Байдо С.В. и соавт., 2000; Nande A.G. et al., 2002).

Методы определения параметров эндохирургических доступов, также как и при открытых операциях, основаны на выполнении большого количества специальных измерений, что делает проведение исследований по оценке условий подходов к объекту эндоскопического вмешательства продолжительными по времени, ввиду чего применение их в клинической практике ограничено (Бондарев А.А., 2001; Тарасов А.Н. и соавт., 2003; Устинов О.Г. и соавт., 2003).

Сложным остается вопрос о наиболее целесообразной схеме размещения операционных портов ЛХЭ (Федоров И.В. и соавт, 1998; Endo S. et al, 2001). Опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопа и манипуляторов к троакарным портам обеспечивает осмотр внутренних органов и подход к ним под строго определенным углом. Использование угловой оптики, позволяющей изменять направление обзора, только частично решает проблему адекватного осмотра зоны вмешательства. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии желчных путей (Емельянов С.И., 1997). Для решения этой задачи необходимо проведение исследований с использованием методов топографо-анатомического и математического обоснования точек оптимального введения операционных портов.

Несмотря на определенную фиксацию манипуляционных портов в местах проколов брюшной стенки, при смене инструментов каждый раз требуется их визуальная «доводка» к объекту вмешательства, приводящая к нерациональным затратам операционного времени. В этой связи возникает необходимость в разработке специального механического устройства, способного надежно фиксировать троакары, инструменты и оптические приборы в необходимом по ходу операции функциональном положении.

Кроме того, при использовании традиционных хирургических игл на иглодержателе для ушивания троакарных ран брюшной стенки после эндоскопических операций нередко возникают технические сложности, обусловленные трудностями манипулирования в ранах малого диаметра в условиях ограниченного визуального и тактильного контроля (Галимов О.В. и соавт., 1997).

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью установления особенностей эндоскопического доступа к желчному пузырю у больных разной конституции в условиях лифтинговой методики лапароскопии и обоснования на их основе оптимальной схемы размещения манипуляционных портов ЛХЭ, совершенствования методов определения параметров операционного доступа в эндохирургии, а также - разработки новых инструментов и устройств, облегчающих выполнение эндоскопического вмешательства.

Цель исследования: обосновать выбор рационального эндоскопического доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии. Задачи:

1. Разработать эндолифт и оценить в условиях анатомического эксперимента его эффективность в обеспечении лапароскопического подхода к желчному пузырю в сравнении с пневмоперитонеумом.

2. Разработать способ определения параметров операционных доступов лапароскопической холецистэктомии на основе компьютерного моделирования и определить типовые особенности характеристик эндохирургического подхода к желчному пузырю в условиях использования подъемников брюшной стенки.

3. Разработать устройство для фиксации троакаров, оптических приборов, эндоскопических инструментов и иглу для ушивания троакарных ран.

4. Определить условия оптимального эндоскопического подхода к желчному пузырю при лапаролифтинге и разработать на их основе способ определения рациональных оперативных доступов ЛХЭ.

5. Оценить клинические результаты эндохирургического лечения больных калькулезным холециститом, оперированных в условиях напряженного пневмоперитонеума и лапаролифтинга с использованием разработанных ретракторов и устройств.

Новизна исследования. Разработаны и внедрены в клиническую практику способ определения оптимальных операционных доступов для

ЛХЭ (заявка №2003112095 на получение патента от 24.04.2003 г.) и способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю (патент №2205599 от 10.06.2003 г.).

На основании экспериментальных и клинических исследований обоснованы условия осуществления рациональных доступов ЛХЭ при использовании эндолифта оригинальной конструкции (положительное решение о выдаче патента по заявке №2003114122 от 11.05.2004 г.).

Впервые определены параметры эндоскопического подхода к желчному пузырю в условиях использования подъемников передней брюшной стенки у пациентов различной конституции.

Предложены игла для ушивания троакарных ран (свидетельство на полезную модель №15268 от 10.11.2000 г.) и устройство для фиксации троакаров, эндоскопических инструментов и оптических приборов (свидетельство на полезную модель №15269 от 10.11.2000 г.), облегчающие манипулирование и выполнение отдельных этапов ЛХЭ.

Практическая ценность. Получены конкретные данные для решения вопроса о возможности расширения показаний к применению подъемников передней брюшной стенки при лапароскопии.

На основании опыта применения лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии у больных холециститом показана необходимость индивидуального подхода к выбору эндохирургических доступов к желчному пузырю.

Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные способы определения параметров эндохирургического подхода к желчному пузырю и оптимальных оперативных доступов ЛХЭ.

Изучены характеристики эндоскопического подхода к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга у пациентов различной конституции, на основании которых определены условия осуществления рациональных оперативных доступов ЛХЭ.

Для выполнения эндохирургического вмешательства предложены оригинальные инструменты и технические устройства, облегчающие выполнение манипуляций, а также - лапаролифт с Т-образными подъемниками брюшной стенки.

Реализация полученных результатов. Результаты работы доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 февраля 2001 г.), межрегиональной научной конференции «Современные технологии в медицине» (г. Старый Оскол, 26 апреля 2002 г.), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 28 октября 2003 г.).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получены патент и 2 авторских свидетельства на полезную модель, 2 приоритетные справки на получение патента Российской Федерации.

Методики определения параметров эндоскопического подхода к желчному пузырю и оптимальных доступов ЛХЭ, а также разработанные образцы хирургического инструментария применяются в работе хирургических отделений медико-санитарной части Стойленского горно-обогатительного комбината и городской больницы №1 г. Старый Оскол Белгородской области.

Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии, хирургических болезней №1 и №2, онкологии, патологической анатомии Курского государственного медицинского университета (Курск, 5 марта 2004 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Данные собственных исследований», заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и иллюстрирована 9 таблицами, 13 рисунками, 2 выписками из историй болезни. Список использованной литературы содержит 194 библиографических источника, из них 96 на русском и 98 - на иностранных языках. Положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная конструкция лапаролифта с двумя Т-образными подъемниками брюшной стенки, размещенными в зоне введения второго и третьего портов ЛХЭ, обеспечивает адекватный доступ к желчному пузырю, характеристики которого сопоставимы с параметрами рабочего пространства в брюшной полости, создаваемого при наложении стандартного пневмоперитонеума 12 мм рт. ст.

2. Разработанный при помощи компьютерного моделирования способ определения параметров оперативных доступов лапароскопической холецистэктомии позволяет производить объективную оценку эндоскопических подходов к желчному пузырю.

3. У лиц долихоморфного и брахиморфного телосложения имеются достоверные статистические различия параметров эндохирургического доступа к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга, обусловленные конституциональными особенностями топографии желчного пузыря. При выполнении ЛХЭ у лиц брахиморфной конституции величины углов между осями операционного действия, а также глубина операционного действия инструментов от точек их введения на поверхности тела являются наибольшими.

4. Применение разработанного устройства для фиксации троакаров, оптических приборов и эндохирургических инструментов, а также иглы для ушивания троакарных ран брюшной стенки позволяет снизить функциональную нагрузку на хирургов и обеспечивает оптимальную рационализацию движений при выполнении этапов холецистэктомии.

5. Условиями рационального эндоскопического подхода к желчному пузырю, независимо от типов телосложения больных, являются: ориентация оптической оси эндоскопа и оси действия диссектора перпендикулярно плоскости вмешательства при угле взаимодействий диссектора и первого граспера, приближающемуся к прямому.

6. Размещение операционных портов ЛХЭ по предложенной методике и с учетом разработанных условий рационального подхода к объекту вмешательства обеспечивает осуществление оптимальных доступов к желчному пузырю у пациентов различной конституции.

7. Применение лифтинговой методики холецистэктомии позволило исключить негативное воздействие пневмоперитонеума на пациентов и сократить частоту осложнений с 7,3% до 3,2%, а также расширить показания к эндоскопическим вмешательствам при использовании данной методики у больных с высоким операционным риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении ЛХЭ следует учитывать, что оптимальным условиям размещения эндоскопа соответствует точка, расположенная на белой линии живота на расстоянии 14-16 см от области вертикальной проекции шейки пузыря на переднюю стенку живота больного.

2. При размещении эпигастрального доступа лапароскопической холецистэктомии целесообразно стремиться к перпендикулярной ориентации оси операционного действия диссектора, введенного через данный порт, к продольной оси пузырного протока.

3. Способ определения параметров доступов лапароскопической холецистэктомии и выявленные типовые особенности лифтингового подхода к желчному пузырю рекомендуются к использованию в эндохирургии для определения оптимальной схемы размещения портов эндоскопического вмешательства.

4. Применение предложенной конструкции лапаролифта с двумя Т-образными ретракторами целесообразно при эндоскопических операциях у больных холециститом с высоким операционно-анестезиологическим риском.