Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:"Безгазовая" лапароскопия в лечении желчнокаменной болезни

КАРЕЛИНА Наталья Владимировна

правах ткописи

«БЕЗГАЗОВАЯ» ЛАПАРОСКОПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 2009

Великий Новгород 2009

003469655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, профессор Байдо Виктор Петрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мовчан Константин Николаевич доктор медицинских наук, профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федеральное Агентство по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « <3 » ШОи^гт года в / ^часов на заседании диссертационного совета Д.212.168.10 при ГОУ ВПО Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул. Державина, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан « 3 Оъ 009 г.

доцент

Ученый секретарь диссертаци >вета,

кандидат медицинских наук,

Копина Маргарита Никифоровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальная гипертензия ВЧД - внутричерепное давление ГБ — гипертоническая болезнь

ДВС - синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМО - институт медицинского образования

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

На - альтернативная гипотеза

Но — нулевая гипотеза

НовГУ - Новгородский государственный университет НПП - напряженный пневмоперитонеум

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ПГКБ - первая городская клиническая больница

ПП - пневмоперитонеум

РО - реанимационное отделение

СД - сахарный диабет

СЭ - спиральный эндолифт

ХЗЛ - хронические заболевания легких

ХО - хирургическое отделение

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩПН - щадящий пневмоперитонеум

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Публикации многих авторов в современной медицинской литературе, освещающие негативное влияние пневмоперитонеума при лапароскопических операциях на организм, обуславливают необходимость изучения данного вопроса (Ба-лалыкин A.C., 1996; Белопухов В.М., 1995; Кутуков В.Е., 1997; Афендулов С.А., 1997). Наиболее значимые изменения центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания при напряженном пневмоперитонеуме (Hi Ш) наблюдаются у больных с низким резервом компенсаторных механизмов (Слесаренко A.C., 1998). Особенно актуальна профилактика последствий напряженного пневмоперитонеума у больных пожилого и старческого возраста, контингент которых значительно возрос в большинстве развитых стран (Баранов Д.В., 1999; Малярчук В.И., 2000). Многие авторы видят решение этой проблемы в применении так называемых лифтинговых устройств для «безгазовой» лапароскопии, с помощью которых возможно создание адекватной экспозиции в брюшной полости путем механического подъема передней брюшной стенки (Борисов А.Е., 1997).

В настоящее время предложено более десятка лифтинговых систем, однако ни одна из них полностью не отвечает требованиям хирургов (Борисов А.Е., 1997; Tamura I., 2001). Известные конструкции громоздки, с высокой вероятностью травмы брюшной стенки пациента, не обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов. Приспособления для увеличения объема оперативного пространства - ретракторы - ограничивают свободу движений и угол атаки инструмента, ущемляют мягкие ткани при раскрытии-закрытии, нефизиологически растягивают мышцы брюшной стенки с повреждением париетальной брюшины, без демонтажа не перемещаются по квадрантам брюшной полости (Борисов А.Е., 1997). Поэтому разработка лифтинговых систем, необходимых для осуществления «безгазовой» лапароскопии, является актуальной задачей медицинской науки и практики.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни с помощью инновационных моделей лапаролифта и пневморетракгора для «безгазовой» лапароскопической холецисгэктомии.

Задачи исследования

1. Разработать новую модель лапаролифта, оптимально соответствующую требованиям «безгазовой» лапароскопической хирургии.

2. Изучить возможность беспрепятственно работать эндоскопическими инструментами при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии с применением спирального лапаролифта.

3. Создать пневморетрактор, обеспечивающий адекватный объем, форму и визуализацию оперативного пространства при лапароскопических операциях, повышающий мобильность движений хирурга.

4. Провести сравнительный анализ клинических результатов лапароскопической холецистэктомии с применением карбоксиперитонеума и спирального лапаролифта.

5. Расширить показания для лапароскопической холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Научная новизна исследования

Впервые предложена спиральная модель лапаролифта и пневморетракто-ра подковообразной формы для «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии. Получен патент РФ на изобретение «Ретрактор для лифтинговых лапароскопический операций» № 2240058 от 04.06.03.

Предложена инновационная модель пневморетрактора подковообразной формы для увеличения операционного поля при лапароскопических операциях.

Подтверждена в эксперименте на лабораторных животных и трупах людей эффективность использования предлагаемых инновационных инструментов для «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии.

Впервые проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума и с применением спирального лапаролифта.

Впервые оценена эффективность использования спирального лапаролифта у больных с желчнокаменной болезнью при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии.

Практическая ценность результатов работы

Практическое значение для врача-хирурга имеет предлагаемый спиральный лапаролифт, который не ограничивает работу эндоскопических инструментов, атравматичен для пациента, прост в изготовлении и эксплуатации.

Использование инновационной модели пневморетрактора при лапароскопических операциях важно для увеличения объема оперативного поля, дислокации внутренних органов из зоны действия эндоскопическими электроинструментами.

В сравнительном аспекте оценен клинический эффект «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии с помощью спирального лапаролифта и традиционной лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного карбоксиперитонеума. Определены особенности течения послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях «безгазовой» лапароскопии.

Установлено, что применение спирального лапаролифта при безгазовой лапароскопической холецистэктомии расширяет показания к хирургическому лечению у больных с декомпенсированной функцией сердечно-легочной системы.

Проведенное исследование позволяет дать практические рекомендации по улучшению результатов лечения больных с ЖКБ путем оптимизации «безгазовой»

лапароскопии. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Первой городской клинической больницы (г. Великий Новгород) на базе кафедры общей и факультетской хирургии Института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава мудрого и в Новгородской областной клинической больнице.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Разработанный спиральный лапаролифт прост и удобен в эксплуатации, безопасен для пациентов, его использование улучшает течение послеоперационного периода и результаты лапароскопической холецистэктомии, он соответствует основным требованиям «безгазовой» лапароскопической хирургии.

2. Применение спирального лапаролифта в «безгазовой» холецистэктомии не уступает по своей эффективности «традиционным» лапароскопическим методикам лечения желчнокаменной болезни. Лапаролифт предложенной конструкции позволяет беспрепятственно работать всеми видами эндоскопических инструментов и не ограничивает как интракорпоральные степени свободы, так и экстракорпоральные движения инструментов.

3. Инновационная модель пневморетрактора позволяет нивелировать такие недостатки известных моделей, как нефизиологическое растяжение мышц брюшной стенки с повреждением брюшины, малый объем образуемого оперативного пространства, сложность конструкции, стеснение движений хирурга.

4. Применение спирального лапаролифта и пневморетрактора улучшают течение раннего послеоперационного периода, не удлиняют длительность операции. Не возникает необходимости в герметизации брюшной полости при лифтинговой установке, что позволяет сочетать инструменты для традиционной (открытой) хирургии и лапароскопический миниинвазивный доступ. Это преимущество важно при показаниях к конверсии на лапаротомию в «технически сложных случаях» при ЛХЭ в условиях карбоксиперитотенума.

5. Использование предлагаемой модели спирального лапаролифта расширяет возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с декомпенсированной функцией сердечно-легочной системы.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе в изданиях рекомендованных ВАК и патенты на изобретения.

Апробация работы

Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на Четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке (Москва, 2003); итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2003, 2004, 2005, 2006); IV Международной конференции студентов и молодых ученых «МЕДИЦИНА - ЗДОРОВЬЕ XXI СТОЛЕТИЯ» (Днепропетровск, 2003)

Реализация работы

Полученные результаты используются в учебном процессе кафедры общей и факультетской хирургии ГОУ ВПО ИМО НовГУ Великого Новгорода, а также внедрены в практическую деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений: ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница», ГУЗ «Первая городская клиническая больница» (Великий Новгород).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 10 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками. Список источников литературы составляет 186 публикаций, из которых 96 отечественных и 90 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование состоит из двух разделов: экспериментального и клинического.

Характеристика материалов экспериментального исследования

Экспериментальная часть работы выполнена на базе Института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава Мудрого г. Великий Новгород.

Апробация предлагаемого нового способа лифтинга проводилась на восьми лабораторных животных - свиньях. Исследование проводилось двумя сериями опытов. В первой серии было выполнено десять операций на четырех особях. Проводили оценку экстра- и интракорпоральных степеней свободы инструментов при использовании спирального лапаролифта. Вводный наркоз: внутримышечно тиопентал натрия в дозе 10 мг/кг и седуксен в дозе ОД мг/кг. ИВЛ осуществляли аппаратом РО-6, потоком кислорода 6 л/минуту через трахеостому. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией фторотана 1,6 об. по полузакрытому контуру. Во второй серии опытов аналогично было выполнено восемь операций на четырех животных, где апробировали разработанный нами пнев-моретрактор для лапароскопических вмешательств.

Эффективность предлагаемого спирального эндолифга в обеспечении эндоскопического доступа при ЛХЭ определяли на 10 нефиксированных трупах больных, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в сроки до 24 часов с момента констатации смерти. Выполнялись антропометрические расчеты параметров внутреннего операционного пространства и оценка ингра- и экстракорпоральной свободы движений лапароскопических инструментов. Трупы были трех типов телосло-

жения, ростом от 165 до 181 см и весом от 60 до 80 кг. Преимущества и недостатки разработанного нами эндолифта оценивали по форме пространства, высоте подъема париетальной брюшины над оперируемыми органами, а также по интра- и экстракорпоральной свободе движений лапароскопических инструментов.

Характеристика клинических исследований и обследованных пациентов

Проанализированы результаты хирургического лечения 119 больных с желчнокаменной болезнью на клинических базах. Использованы данные клинических наблюдений кафедры общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ с 1999 по 2003 г. Среди клинических наблюдений выделены две группы. В первой (контрольной) группе пациентам выполнялась ЛХЭ в условиях НПП. Во второй группе больных с ЖКБ удаление желчного пузыря выполнялось методом «безгазовой» лапароскопии с помощью спирального эндолифта. В первую группу вошли 57 человек в возрасте от 50 до 66 лет (39 (68,4%) было женщин). Во вторую группу вошли 62 человека в возрасте от 56 до 70 лет (лиц женского пола - 55 (88,7%)).

Эффективность ЛХЭ в условиях НПП с помощью спирального эндолифта оценивалась по результатам сравнительного исследования. Перед проведением исследования нами была сформирована гипотеза. Мы предположили, что есть различия в оценке экстра- и интракорпоральных степеней свободы движений инструментов при ЛХЭ в условиях НПП и без него. Использование данной нулевой гипотезы (Н0) считали, что при пневмоперигонеуме объем для работы инструментами больше. Суть альтернативной гипотезы (На) заключалась в том, что эффекты сравниваемых методов одинаковы. Этот вывод предполагалось получить в ходе исследования.

Группы были репрезентативны по отношению ко всей популяции, из которой она отбиралась. Достоверной разницы в частоте встречаемости анализируемого признака не отмечалось. Обе группы больных были сформированы случайно. Единственным критерием отбора пациентов в группу исследования было наличие сопутствующей сердечно-дыхательной патологии, препятствующей традиционной ЛХЭ. Другие сопутствующие заболевания наблюдались у пациентов как в первой, так и во второй группе.

Характеристика методов исследовании

Лапароскопические манипуляции выполнялись инструментами фирм «Auto Suture», «Ethicon», «Johnson & Johnson», «Аксиома». Эхокардиографиче-ские измерения производили за сутки до операции на различных этапах холе-цистэктомии в режиме реального времени и в послеоперационном периоде; контролировалось АД и вариабельность ЧСС. Для определения указанных параметров использовали метод суточного мониторирования АД и ЧСС, проводимого с помощью прибора «КТ-400» (АОЗТ «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург).

Инструментальное исследование моторики кишечника проводилось при помощи «Электрогастрографа ЭГС-4м» в режиме 1-2 Гц с установлением рабочего электрода на 1,5 см книзу и кнаружи от пупка. Индифферентный электрод уста-

навливался в области правой латеральной лодыжки. Энтерограммы записывались за сутки до операции через 5 часов после еды, через 120 минут после операции, через 24 часа и через 72 часа после операции.

Измерение насыщения крови кислородом проводилось анестезиологическим монитором МикщаБ (Вгикег, Германия). Анализировали рН, парциальное напряжение кислорода и углекислоты в лучевой артерии и вене.

Для оценки доступности объекта операций, а также для характеристики и измерения параметров внутреннего операционного пространства мы использовали критерии, предложенные А.Е. Борисовым с соавт. (1997). Объектами исследования выбраны петли тонкой кишки, дно желчного пузыря и холедох в области впадения пузырного протока. Оценивались размеры операционного пространства, степень ограничивающей роли кишечника. Выполнены измерения силы, прилагаемой для подъема брюшной стенки эндолифтом, высоты подъема наружной поверхности брюшной стенки, расстояний от париетальной брюшины в точках доступа до оперируемых органов.

Замеры параметров внутреннего операционного пространства выполнены металлической линейкой диаметром 5 мм, длиной 100 мм, с ценой деления шкалы 1 мм (ГОСТ 17435-72). Измерения выполнены до мобилизации желчного пузыря. Полученные в процессе измерений результаты заносили в таблицы. Измерение силы, прилагаемой для подъема брюшной стенки эндолифтом, проводилось методом динамометрии.

Вычислительные процедуры обработки первичных данных осуществлялись с помощью программы Б^эйса, 99; версия 5.5 А, серийный № аххг 107 Ь 218402 Га. Базовыми условиями при проведении анализа были положены:

1) Уровень достоверности во всех исследованиях был заранее определен в пределах а=0.05, что рекомендовано в основных биометрических статистических руководствах.

2) Предварительным условием во всех статистических исследованиях было определение соответствия анализируемых данных нормальному закону. В соответствии с полученными результатами нами применялись параметрические и непараметрические критерии.

3) При отсутствии данных при многомерном анализе ниши в вариационных рядах заменялись средними значениями, а не приводились к нулю. В процессе математического анализа нами применены методы дескриптивной (описательной) статистики, где учитывались — медианы, дисперсии, коэффициенты ассиметрии и эксцесса при учете их ошибки.

В случае соответствия распределения нормальному распределению нами применялся статистический критерий 1-Стьюдента с учетом поправки Бонферо-ни. Из методов непараметрической статистики в качестве основного нами избран наиболее консервативный метод сравнения данных по медиане - критерий Фридмана с оценкой связи по критерию Кэндалла.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Описание модели спирального лапаролифта

Предлагаемый новый способ лифтинга сочетает в себе достоинства известных лапаролифтов и лишен многих их недостатков. На рис. 1 представлен спиральный лапаролифт в аксонометрической проекции.

Устройство изготовлено из нержавеющей стали. Принцип действия предлагаемого эндолифта основан на механической силе тяги вверх крепежным устройством. Спиральный лапаролифт, представляет собой металлический стержень, который имеет удерживающую рукоятку в виде крюка, переходящую непосредственно в рабочую спиралеобразную часть лифта, заканчивающуюся шаровидным утолщением, необходимым для предотвращения травм брюшины и внутренних органов. Прочность каркаса подъемника обеспечивает жесткость конструкции. Тракция лапаролифта вверх обеспечивается устройством, по механизму действия схожим с лебедкой, фиксированным к потолочному креплению с помощью удерживающего троса.

Рис. 1. Спиральный лапаролифт, аксонометрия: 1 - крепление; 2 - удерживающая рукоятка; 3 - рабочая спиральная часть;

4 - шаровидное утолщение В качестве элемента, соединяющего спиральный лапаролифт и подъемник, мы использовали переходник длиной 50 см в виде троса из нержавеющей проволоки с петлями на концах. Переходник подвергается стерилизации, что позволяет соблюдать принципы асептики и антисептики. Спиральный лапаролифт без дополни-

тельных затрат труда и времени фиксируется к потолочному креплению, обеспечивает плоскостной лифтинг, наиболее оптимальный для потребностей практической лапароскопической хирургии. Образуемое при этом внутреннее операционное пространство имеет тентообразную форму, сечение которого в перпендикулярной позвоночнику плоскости - трапециевидное. Регулируемость силы тракции и высоты подъема передней брюшной стенки позволяет, по потребностям, менять объем внутреннего операционного пространства. Компактность и небольшая масса конструкции сочетает малую травматичность и хороший косметический эффект.

Способ применения спирального лапаролифта

Традиционным способом через иглу Вереша осуществлялась инсуффляция двуокиси углерода в брюшную полость с целью создания щадящего (8-10 мм Н§) пневмоперитонеума. В проекции пупочного кольца устанавливался троакар, и выполнялась лапароскопия. Далее по методике Хадсона в проекции предполагаемого оперативного вмешательства производилась минилапаротомия разрезом до полутора сантиметров. Лапаролифт вводился в брюшную полость через разрез на брюшной стенке под контролем лапароскопа. При введении лифта удерживающая рукоятка располагается практически параллельно брюшной стенке. В разрез вводится шаровидное утолщение на конце рабочей части и постепенно вворачивающим движением лифт устанавливается в брюшной полости. После фиксации лапаролифта осуществляется десуффляция газа, а все дальнейшие оперативные приемы выполняются в условиях плоскостного лифтинга. Лебедка подъемника позволяет выбрать положение, при котором осуществляется трак-ция передней брюшной стенки вверх до необходимого уровня. Вся конструкция располагается непосредственно над брюшной стенкой и не ограничивает действий оперирующего хирурга. После установки спирального эндолифта и тракции брюшной стенки вверх вводятся дополнительные троакары.

После осмотра брюшной полости и исключения патологических изменений в ней оценивались доступность объекта операции и рабочее пространство. Рабочие бесклапанные лапаропорты устанавливали в анатомически и эргономически выгодных точках в количестве от 2-х до 4-х. Среднее время установки лапаролифта составляло, в среднем, 1 мин 25 сек (±15 сек). С применением нашей модели лапаролифта на животных выполнены следующие операции: холе-цистэктомия, парааортальная лимфаденэктомия, гемиколонэктомия, гистерэктомия, резекция прямой кишки. При использовании нашей модели лапаролифта доступность объекта операции, рабочее пространство, как в брюшной полости, так и вне ее, были вполне достаточны для проведения даже объемных лапароскопических операций. При этом ограничение экстракорпоральной свободы манипуляции инструментами не носит принципиальный характер, так как «мертвая» зона манипуляций возникает вне операционного поля. При осмотре брюшной стенки изнутри, разрывов или надрывов тканей после использования поднимающих устройств не выявлено. Целостность париетальной брюшины не была нарушена. Травма брюшной стенки, связанная с непосредственным введением лапаролифта в брюшную полость, была минимальной.

Принцип работы пневморетрактора

В результате второй серии опытов нами был создан пневморетрактор для лифтинговых лапароскопических операций. Авторское право на изобретение защищено патентом РФ «Ретрактор для лифтинговых лапароскопический операций» № 2240058 от 04.06.03.

Основная функция ретрактора заключается в оттеснении внутренних органов с целью создания оптимального рабочего пространства в брюшной полости. Использование пневморетрактора возможно в сочетании с механическими подъемниками, в частности со спиральным лапаролифтом. На рис. 2 представлена схема внешнего вида пневморетрактора в рабочем состоянии, наполненного воздухом.

Рабочую часть предлагаемого пневморетрактора мы выполнили в виде замкнутого мешка подковообразной формы из армированной полиэтиленовой пленки (1) и дополнили ее воздуховодной трубкой (2) с герметичной заглушкой (3). Мешок пневморетрактора (1), до заполнения воздухом, сворачивают в тонкую трубку и вводят в брюшную полость через любой рабочий 10-15 мм троакар. Троакар удаляется, воздуховодная трубка остается с внешней стороны брюшной полости в ране, а троакар для инструментов вводится через тот же разрез, рядом с выведенной трубкой. Под контролем лапароскопа, с помощью лапароскопических инструментов, мешок расправляется в брюшной полости в нужном направлении. При выполнении операций на верхних этажах брюшной полости головной конец операционного стола приподнимается (положение Фовлера), поэтому петли кишечника отходят вниз, освобождая рабочее пространство. Затем поверх петель кишечника укладывается мешок (1) пневморетрактора и через воздуховодную трубку (2) в него нагнетается воздух, трубка закрывается заглушкой (3).

2

1

Рис. 2. Пневморетрактор в рабочем состоянии: 1 - рабочая часть (армированный мешок); 2 - воздуховодная трубка; 3 - заглушка

Предлагаемый пневморетрактор позволяет избежать дополнительных разрезов передней брюшной стенки для введения его в брюшную полость, отводит необходимые внутренние органы, устойчиво фиксируя их на значительной площади, без постоянного удерживания ассистентом. Неоспоримым достоинством пневморет-ракгора является щадящий характер давления на внутренние органы, возможность осуществления рентгенологического контроля без демонтажа конструкции в ходе операции. Использовать пневморетрактор возможно как совместно с подъемно-фиксирующими устройствами, так и при лапароскопических операциях в условиях НПП. Нами было проведено восемь экспериментальных лапароскопических вмешательств с целью апробации предлагаемой модели ретракгора. Было установлено, что при достаточных навьжах в оперативной технике возможность непредвиденного повреждения баллона с последующим захлопыванием его исключается. Подковообразная форма пневморетракгора не ограничивает обзор боковых отделов брюшной полости и создает достаточную экспозицию даже у тучных пациентов. Неудобств во время эксплуатации пневморетракгора не отмечено. Устройство легко подвергается стандартным методам предстершшзационной обработки и стерилизации лапароскопического инструментария. Мы заключили, что предлагаемое устройство позволяет создать в брюшной полости адекватное стабильное удержание петель кишечника и большого сальника вдали от зоны активного оперативного действия без дополнительной нагрузки на ассистента.

Результаты исследования пространства, созданного с помощью спирального лапаролифта

Сравнили доступность объекта операции и рабочее пространство, созданное с помощью карбоксиперитонеума и спирального лапаролифта для проведения лапароскопической холецистэктомии. Исследование проводилось на 10 нефиксированных трупах больных.

Методика исследования состояла в следующем.

В брюшной полоста трупа создается карбоксиперитонеум до 15 мм рт.ст. Ла-паролифт вводили в брюшную полость через разрез длиной 1,5 см, который выполняется справа на середине расстояния между пупком и наиболее выступающей точкой реберной дуги. После установки эндолифта одновременно осуществляется тракция брюшной стенки и создается положение Фовлера с поворотом налево. Лапароскоп вводится сразу под пупком, диссектор - субксифоидально. Первый грас-пер располагается по среднеключичной линии на 3-5 см ниже реберной дуги, второй - по передней подмышечной линии на 4-6 см ниже реберной дуги. Методика установки и фиксации спирального лапаролифта ранее была описана ранее.

После осмотра брюшной полости и исключения патологических изменений в ней оценивались доступность объекта операции и рабочее пространство, необходимое для выполнения холецистэктомии. Для этого с помощью длинной иглы, вводимой перпендикулярно операционному столу в проекции дна желчного пузыря, измерялось расстояние от париетальной брюшины до поверхности внутренних органов (глубина рабочего пространства). На этом же трупе, после удаления углекислого газа из брюшной полости и установки спирального лапа-

ролифта, производились аналогичные измерения. При этом подъем лифта прекращался по достижении той же глубины рабочего пространства, что и при предшествовавшем карбоксиперитонеуме. Пружинным динамометром измерялась сила, необходимая для такого подъема брюшной стенки. Оценивались травма брюшной стенки, нанесенная эндолифтом. С помощью угломера оценивалась степень свободы действий инструментами вне брюшной полости, которая характеризует интроабдоминальную свободу манипуляций инструментами.

В табл. 1 приведены результаты интракорпоральных измерений доступности объекта операции и рабочего пространства, полученные А.Е. Борисовым с соавт. (1997) в условиях НПП, и результаты наших измерений, полученных при использовании спирального лапаролифта.

Преимущество данного способа «безгазовой» холецистэкгомии заключается в том, что конструкция располагается непосредственно над брюшной стенкой и не препятствует действиям хирурга. Чтобы обеспечить лучший обзор и доступ к операционному полю у тучных больных в брюшную полость вводился пневморетрак-тор. Как видно, величины, представленные в таблице, дают представление о том, что рабочее пространство, создаваемое лапаролифтами вокруг желчного пузыря, вполне сопоставимо с таковым при карбоксиперитонеуме. Сила, прикладываемая к эцдолифтам, была относительно небольшой и колебалась от 7,0 до 14,2 кг.

Таблица 1

Результаты оценки лапароскопического доступа к желчному пузырю в условиях карбоксиперитонеума и с применением

спирального лапа] эолифта (п=10), р<0,005

Расстояния между изучаемым объектом и лапароскопическими инструментами Карбоксипери-тонеум 15 мм рт.ст. Спиральный эндолифт; сила тяги 8,3±0,4 кг

Расстояние от шейки желчного пузыря до париетальной брюшины в месте введения, см:

лапароскопа 18,9±4,9 17,2+2,9

1-го граспера 13,8±2,9 12,6±3,4

диссектора 13Д±2,2 12,0+2,6

Расстояние от дна желчного пузыря до париетальной брюшины в месте введения 2-го граспера, см 12,8±3,8 10,8±3,0

Угол между лапароскопом и операционным столом, градусы 46,4±2,7 48,3±3,1

Угол между 1-м граспером и диссектором, градусы 92,4±9,4 100,4±8,3

Расстояние от париетальной брюшины до поверхности внутренних органов в проекции дна желчного пузыря, см 9,2±2,7 9,2±2,706

В дальнейшем была произведена оценка экстракорпоральных степеней свободы инструментов во время ЛХЭ с использованием карбоксиперитонеума и спирального лапаролифта. Исследование показало, что доступность объекта операции, рабочее пространство, как в брюшной полости, так и вне ее, при применении изученных нами лапаролифтов вполне достаточны для проведения лапароскопической холецистэктомии. Установка лапаролифта и тракция брюшной стенки сопровождаются минимальной травмой последней и существенно не нарушают принципов малоинвазивной хирургии. Сравнение характеристик интро-абдоминальных пространственных взаимоотношений объектов операции и инструментов, при использовании карбоксиперитонеума или лапаролифта, не выявило статистически достоверных различий. Эти показатели дают представление о том, что интракорпоральное рабочее пространство, создаваемое новой моделью лапаролифта при ЛХЭ, практически сопоставимо с таковым при карбоксипери-тонеуме. Закрывающие порой операционное поле антральный отдел желудка и печеночный угол ободочной кишки оттеснялись граспером или дополнительно введенным пневморетрактором. Наружная конструкция лапаролифта не затрудняла движений лапароскопических инструментов.

Неудобств при эксплуатации с лапаролифтом не отмечено. Устройство легко подвергается стандартным методам предстерилизационной обработки и стерилизации лапароскопического инструментария. Существенным преимуществом спирального эндолифта является то, что с его помощью создается рабочее пространство, максимально приближенное по форме и объему к пневмопе-ритонеуму. Пирамидальная форма свободного рабочего пространства брюшной полости позволяет проводить полноценную ревизию, диагностические и лечебные мероприятия на органах брюшной полости.

Результаты клинических исследований

Был проведен сравнительный анализ результатов лапароскопической холецистэктомии с помощью спирального эндолифта и в условиях напряженного карбоксиперитонеума. Пациенты были сгруппированы соответственно виду оперативного вмешательства. Контрольную группу составили 57 человек, которым ЛХЭ выполнялась в условиях НПП с нагнетанием в брюшную полость углекислого газа под давлением 12-14 мм рт.ст. Во вторую группу сравнения были включены 62 пациента, которым ЛХЭ выполнялась с помощью спирального эндолифта. Пациенты обеих групп отмечали ЖКБ в анамнезе в течение 1-7 лет. Группы сравнения были репрезентативны по полу, возрасту, длительности анамнеза основного заболевания и количеству сопутствующих заболеваний. Возраст больных первой группы колебался от 50 до 56 лет, средний возраст составил 53 года. Во второй группе наблюдались пациенты в возрасте от 58 до 70 лет, что в среднем составило 61 год.

Графическое изображение данных по структуре и частоте сопутствующей патологии размещено на рис. 3. Профильный анализ диаграммы (см. рис. 3) позволил провести наглядное сравнение подгрупп пациентов по нозологическим единицам.

ОлхЭсНПП ОЛХЭсСЭ

Рис. 3. Сопутствующая патология в группах пациентов.

Йами было отмечено доминирование параметров сравнения во втором ряду столбцов, то есть во второй группе пациентов. Практически для всех пациентов второй группы было характерным сочетание двух-трех заболеваний, осложняющих течение основной желчнокаменной болезни. Пациенты этой группы имели атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2-Зст. встречалась у 60% больных. У 13% пациентов отмечался сахарный диабет и ожирение 2-3 степени. Хронические заболевания дыхательной системы в стадии субкомпенсации наблюдались в 27% случаев. Таким образом, проведенный факторный анализ общности данных хирургических больных позволил установить наиболее высокий показатель встречаемости сопутствующих заболеваний среди больных второй группы, а наименее выраженный - среди больных первой группы.

Средняя продолжительность операций достоверно не отличалась от таковой при традиционных лапароскопических вмешательствах. Продолжительность оперативного вмешательства в первой группе больных в среднем была 49±6 минут, во второй - 65±5 минут. Время установки лапаролифта нашей конструкции в среднем составило 1 мин 25 сек (±15 сек), что вполне сравнимо со временем создания карбоксиперитонеума, следовательно, не ведет к увеличению продолжительности операции.

Интраоперационных осложнений не было. Методика удаления желчного пузыря не отличалась от таковой при традиционных лапароскопических вмешательствах. Методика установки лапаролифта и тракции передней брюшной стенки описана в главе «Материалы и методы».

Операция как «безгазовая» проведена в 100% случаев. Установка лапаро-

лифта и тракция брюшной стенки сопровождаются минимальной травмой последней. Присутствие лапаролифта существенно не нарушает принципов мало-инвазивной хирургии и не ограничивает визуализацию операционного поля.

Все пациенты первые часы раннего послеоперационного периода проводили в палате интенсивной терапии реанимационного отделения. Длительность лечения в палате интенсивной терапии в первые часы после ЛХЭ в условиях напряженного пневмоперитонеума (первая или контрольная группа) составила в среднем 245 мин. Пациенты второй группы, оперированные в условиях лифтинга, находились в РО около 140 мин (р<0,05). Было отмечено, что у пациентов второй группы показатели сердечно-дыхательной, опорно-двигательной систем, умственной деятельности и психоэмоциональной сферы быстрее возвращались к исходному уровню. В итоге перевод в хирургическое отделение из палаты интенсивной терапии проводился в среднем на 105±8 минут раньше. Для объективизации полученных данных мы рассмотрели взаимосвязь времени нахождения в реанимационном отделении больных после операции с такими показателями, как продолжительность операции и тип создания операционного пространства (спиральный лапаролифт или пневмоперитонеум).

Проведенный анализ длительности пребывания в реанимационном отделении после ЛХЭ, в зависимости от типа лифтинга брюшной стенки с учетом тендерных различий, показал, что время реабилитации больных с лапаролиф-том превышает по своему рангу скорость реабилитации больных с НПП, независимо от пола. Полученные данные свидетельствуют о влиянии продолжительности операции и метода создания операционного пространства на быстроту восстановления после операции.

При проведении лифтинга отмечается небольшое увеличение продолжительности операции (мин), в то время как сроки лечения в реанимации уменьшаются. Отмечено, что у женщин в большей степени, чем у мужчин, проявляется влияние способа создания оперативного пространства в брюшной полости при ЛХЭ. При сравнении времени нахождения в реанимации после операции первой и второй группы (женщины) установлена следующая закономерность. В первой группе показатель времени реабилитации в РО увеличен. Возрастной диапазон более сужен в первой группе и заключается в пределах 55,8-61,6 лет. Продолжительность операции во второй группе смещена в сторону увеличения по сравнению с первой группой, что связано, видимо, с методом оперативного вмешательства, а именно со способом создания оперативного пространства, но время пребывания в реанимации уменьшено.

Сравнение продолжительности госпитализации после операции

Продолжительность госпитализации пациентов после операции определялась состоянием больного и факторами, отягощающими послеоперационный период. Они заключаются в выраженности болевого синдрома, температурной реакции, частоте осложнений.

На основании сравнительного анализа вышеперечисленных показателей мы оценили эффективность и результаты лапароскопической холецистэкгомии в уело-

виях карбоксиперитонеума и с применением спирального лапаролифта. Для сравнительного исследования бьио проведено случайное (рандомизированное) распределение пациентов из первой и второй групп. Группа пациентов, которым ЛХЭ выполняли в условиях карбоксиперитонеума, была принята в качестве контрольной. Выборки извлекались из нормально распределенной генеральной совокупности. Интерпретация результатов и статистическая обработка данных проводилась в соответствии с требованиями однофакторного дисперсионного анализа.

Определив величину возможных случайных колебаний, при заданном уровне вероятности, сопоставили разность средних показателей срока госпитализации, в соответствии методу ЛХЭ (с эндолифтом или без него) с размером предельной ошибки. Если разность превышает предельную ошибку, то ее принято считать существенной. В случае при анализе средних значений койко-дней после ЛХЭ в условиях НПП и с помощью эндолифта разность превышает величину предельной ошибки:

0,56 > 0,5.

Таким образом, расхождение в продолжительности послеоперационной госпитализации не существенно.

Аналогичным образом был проведен дисперсионный анализ для показателей длительности продолжительности болевого синдрома, выраженности температурной реакции в раннем послеоперационном периоде, вариабельности АД и ЧСС.

/

Сравнительный анализ выраженности болевого синдрома

Пациентам и первой, и второй групп с целью обезболивания вводили ненаркотические анальгетики в течение 2-х суток после операции; назначения наркотических аналгетиков не требовалось, в связи с незначительно выраженным болевым синдромом. В первой группе обезболивание с введением спазмолитических препаратов требовалось в 47%, во второй — в 28% случаев соответственно. Достоверных различий в количестве потребовавшихся обезболивающих средств между группами сравнения получено не было. Однако нами было отмечено, что большая часть больных (85%), которым холецистэктомия проводилась в условиях НПП, жаловались на боли в правом надплечье. В то время как никто из пациентов второй группы таких симптомов не отмечал. Со слов 94% больных из первой и второй группы комфортно пациенты себя ощущали с 4-5-х суток, когда полностью исчезали болевые ощущения в области ран.

Анализ температурной кривой выявил тенденцию к подъему температуры в первые двое суток у всех больных анализируемых групп. К третьим суткам происходила нормализация температурных показателей.

Сравнительный анализ показателей артериального давления и вариабельности ЧСС

В до- и интраоперационном периоде у всех больных регистрировались достоверные изменения вариабельности сердечного ритма, показателей пульсомет-рии, систолического и диастолического давления. За норму принимали значение

АД ниже 140/90 мм рт.ст. в дневное время и ниже 130/80 мм рт.ст. в ночные часы. Рост ЧСС на 37% говорит о повышении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы вследствие психоэмоционального предоперационного стресса и действия атропина, использовавшегося для премедикации. Вводный наркоз приводил к дальнейшему усилению симпатического влияния на работу сердца, а наложение карбоксиперитонеума приводило к усилению парасимпатического влияния на сердечный ритм. Регистрировалось достоверное снижение значений ЧСС. Через пять минут после десуффляции наблюдались наиболее выраженные негативные изменения регуляции сердечного ритма. На рис. 3 в графическом изображении представлена картина изменения пульса на различных моментах операции. Отчетливо видны моменты учащения частоты сердечных -сокращений в момент инсуфляции и десуффляции углекислого газа. Показатели ЧСС увеличивались по отношению к исходным данным, полученным на высоте карбоксиперитонеума. У пациентов старше 60 лет данные изменения носили достаточно значимый характер. В ряде наблюдений через пять минут после десуффляции регистрировалась кардиограмма, демонстрирующая крайний вариант срыва регуляции - резко стабилизированный, «ригидный» синусовый ритм на фоне тахикардии от 100 сокращений в минуту.

При выполнении «безгазовой» холецистэктомии, по предложенной нами методике, с применением оригинальной спиральной конструкции лапаролифта, в ходе интраоперационного мониторинга кардиоинтервалограммы не было обнаружено вышеизложенных изменений вариабельности сердечного ритма. Это позволяет с уверенностью утверждать о наличии негативных эффектов напряженного карбоксиперитонеума на регуляцию работы сердца.

Рис. 4. Кривая пульсометрии в группах сравнения

Результаты проведенных исследований показывают, что наиболее выраженные изменения в регуляции сердечного ритма возникают на этапах инсуф-фляции и через пять минут после десуффляции. Наложение карбоксиперитоне-ума сопровождается усилением вагусных влияний на сердечный ритм, что на фоне высокой активности симпатического звена вегетативной нервной системы сопровождается достоверным урежением сердечного ритма. Через пять минут после десуффляции регистрируются наиболее значительные негативные изменения вегетативной регуляции сердечного ритма. Нам представляется, что механизм этого действия поливалентен. Кроме изменений газового состава и КЩС крови, которые, безусловно, оказывают негативное влияние на регуляцию сердечного ритма, определенное значение имеет и перераспределение крови, происходящее после десуффляции и придания операционному столу горизонтального положения. В результате этого резко увеличивается венозный возврат к правым отделам сердца крови, депонированной в бассейне нижней полой вены, что у больных с декомпенсированной сердечно-сосудистой системой может стать причиной серьезных нарушений регуляции сердечного ритма вплоть до асистолии.

Еще одним подтверждением полученных результатов исследования являются расчеты критерия Фридмана. Ранжируя показатели АД и ЧСС среди хирургических больных в зависимости от типа лифтинга с учетом половых различий, можно отмеггкгь, что амплитуда ЧСС выражена по всем без исключения типам. Так, наиболее высокий уровень размах амплитуды среди женщин, находящихся на оперативном лечении с НПП. Несколько ниже диапазон размаха ЧСС в течение наблюдаемого периода времени отмечен среди женщин с ЛХЭ без НПП. Эти изменения свидетельствуют о возрастании нагрузки на сердечнососудистую систему у больных при использовании НПП.

Сравнительный анализ сроков активизации перистальтики кишечника

после операции

Инструментальная оценка моторики кишечника по пятибалльной системе: 5 баллов соответствует нормальной моторике кишечника; 4 балла соответствует снижению вольтажа энтерограммы на 1,0 мм; 3 балла - на 1,5-2 мм; 2 балла -на 2,0-2,5 мм; 1 балл - на 2,5 мм; 0 баллов соответствует снижению вольтажа энтерограммы на более, чем 2,5 мм с переходом в изолинию на элекгроэнтерограмме. Чтобы определить, как влияет карбоксиперитонеум на активность перистальтики ЖКТ, было проведено наблюдение за появлением стула после операции и инструментальное исследование моторики кишечника у больных в раннем послеоперационном периоде. Результаты инструментального исследования динамики активности кишечника в группах сравнения представлены в табл. 2.

В результате исследования подтвердились известные факты влияния пневмоперитонеума на организм при лапароскопических операциях: при введении в брюшную полость двуокиси углерода снижается рН и повышается напряжение СОг крови, отмечается сосудистый коллапс и выраженная вазодила-

тация, что дает соответствующую клиническую симптоматику и снижение активности перистальтики кишечника.

Таблица 2

Инструментальная оценка активности кишечника _у пациентов групп сравнения_

Моторика кишечника Первая группа Вторая группа Р

До операции 5 баллов 5 баллов р>0,05

Через 120 минут после операции 0 баллов 1 бал р<0,05

Через 24 часа после операции 2 балла 3 балла р>0,05

Через 72 часа после операции 5 баллов 5 баллов р>0,05

Мы отметили, что у больных первой группы имеется снижение активности моторики кишечника в первые часы послеоперационного периода. В связи с этим можно высказать предположение, что именно присутствие углекислого газа и напряженного пневмоперитонеума у больных первой группы отрицательно влияет на перистальтику кишечника в раннем послеоперационном периоде. В целом кишечные шумы выслушивались на следующие сутки после операции у всех больных. На вторые сутки происходила нормализация деятельности ЖКТ в виде самостоятельного отхождения газов или появления стула у пациентов обеих групп. Подпеченочный дренаж, который устанавливали в конце операции всем больным, удаляли на вторые сутки. Прием пищи больным разрешали на второй день после операции. Задержки самостоятельного мочеиспускания не отмечалось ни в одном наблюдении.

При сравнительном анализе изменений показателей общего анализа крови, аминотрансфераз, общего билирубина сыворотки крови, щелочной фосфатазы, общего белка крови до операции и через 3 дня после операции не выявило статистически значимых закономерностей. В абсолютном большинстве (91,07%) показатели не изменялись либо изменения не превышали 10% исходных значений, при этом изменения носили бессистемный характер (отмечалось как повышение, так и понижение параметра). У восьми больных второй группы (7%) изменения отдельных лабораторных показателей, которые были значимы, зависели от конкретных событий (геморрагии, воспалительные заболевания и т.д.).

Данные сравнительного анализа осложнений послеоперационного периода

Всего послеоперационные осложнения были выявлены в трех (4,64%) случаях в первой группе и в одном случае (1,61%) - во второй группе больных. Обострение хронического бронхита имело место у двух (3,5%) человек первой группы. Местные гнойно-воспалительные процессы в раннем послеоперационном периоде были отмечены у одного человека (1,14%) первой группы в виде нагноения троакарной раны. Во второй группе наблюдалась серома троакарной раны также у одного пациента (1,61%). По показаниям этим больным было поведено противовоспалительное лечение согласно фазам раневого процесса. Через 2 недели все пациенты после лечения осложнений возвращались к привыч-

ному образу жизни. В итоге сравнительного анализа мы выявили, что по частоте осложнений ближайший послеоперационный период у пациентов с лифтин-говой ЛХЭ не отличался от такового после традиционной лапароскопической холецистэкгомии в условиях НПП. Все пациенты активировались в первые сутки, через 6-8 часов после операции. Интраоперационных осложнений не было ни в одной из групп. Восстановление сердечно-сосудистой, дыхательной систем, психоэмоциональной сферы в раннем послеоперационном периоде и реабилитация легче протекали у пациентов второй группы.

Тучность пациентов, массивность и/или мускулистость брюшной стенки не являются противопоказанием к использованию подъемника. Применение спирального эндолифта в хирургической практике расширяет возможности выполнения лапароскопических операций, делают эти операции более дешевыми и доступными. Кроме того, использование спирального лапаролифта позволяет избежать конверсии на лапаротомию при выраженном воспалительном процессе в области шейки желчного пузыря. В таких ситуациях лифтинг обеспечивает возможность использовать традиционные для открытой хирургии инструменты (тупфера и т.д.) через бесклапанные порты. Таким образом, «безгазовой» лапароскопии свойственны еще и технологические преимущества.

Исследование показало, что при использовании нашей модели лапаролифта доступность объекта операции, рабочее пространство, как в брюшной полости, так и вне ее, вполне достаточны для проведения даже объемных лапароскопических операций. При осмотре брюшной стенки изнутри, разрывов или надрывов тканей после использования поднимающих устройств не выявлено. Неудобств лапароскопических манипуляций при использовании предлагаемой модели эндолифта не выявлено. Очевидно, использование спирального эндолифта у больных при ЛХЭ приводит к сокращению периода ранней послеоперационной реабилитации в пределах 10%. Тем самым вновь подтверждается тезис о перспективности и рациональности использования безгазовой лапароскопии у хирургических больных с отягощенным соматическим анамнезом.

ВЫВОДЫ

1. Предлагаемый спиральный лапаролифт позволяет достигнуть параметров оперативного пространства близкого к пневмоперитонеуму, удобен и безопасен в эксплуатации.

2. Применение спирального лапаролифта при «безгазовой» лапароскопической холецистэкгомии в полном объеме обеспечивает необходимые пространственные взаимоотношения между инструментами и объектом операции.

3. Разработанный подковообразный пневморетрактор улучшает показатели объема и формы оперативного пространства при лапароскопических операциях. Он имеет преимущества перед известными моделями в виде компактности конструкции, атравматичности, увеличения свободы действий хирурга.

4. При «безгазовой» ЛХЭ с применением спирального лапаролифта наблюдается более быстрая активизация пациентов в раннем послеоперационном

периоде, меньше негативные изменения сердечно-дыхательной системы, чем при ЛХЭ в условиях пневмоперитонеума, что приводит к сокращению периода ранней послеоперационной реабилитации в пределах 10%.

5. Применение «безгазовой» ЛХЭ с использованием спирального лапаро-лифта и пневморетрактора позволило расширить показания к ЛХЭ у категории больных с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой и пульмональной патологией, которым противопаказано наложение НПП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления противопоказаний к созданию напряженного пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах необходимо тщательно выполнять предоперационное обследование.

2. При наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии в условиях напряженного пневмоперитонеума целесообразно использовать «безгазовую» ЛХЭ с помощью спирального лапаролифта.

3. Введение спирального лапаролифта следует проводить под контролем лапароскопа в условиях щадящего (6-8 шш Hg) пневмоперитонеума.

4. Для увеличения объема оперативного пространства рационально сочетать спиральный эндолифт с пневморетрактором подковообразной формы.

5. В технически сложных случаях при ЛХЭ в условиях напряженного пневмоперитонеума, чтобы избежать конверсии на лапаротомию, эффективно использовать лифтинговую установку и традиционные хирургические инструменты для «открытых» операций через бесклапанные лапаропорты.

/

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эргономически обоснованная модель эндолифта для выполнения лапароскопической холецистэктомии // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. Т. 6. В. Новгород; Алматы, 2000. С. 496-500 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Загайко В.П.).

2. Приспособление для интраоперационного хранения лапароскопических инструментов // Приоритет на патент Российской Федерации от 02.04.2000 № 2000104447 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Строкина Н.С.).

3. Оценка эффективности вариантов эндолифта при выполнении лапароскопической холецистэктомии // Вестн. Новгородского гос. ун-та. Сер.: Мед. науки. 2000. № 14. С. 46-52 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Кащенко В.А., Строкина Н.С.).

4. Приспособление для интраоперационного хранения лапароскопических инструментов // Патент на изобретение РФ № 2176495 от 10.12 2001 г. по заявке № 2000104447. Приоритет от 22.02 2000 г. (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Строкина Н.С.).

5. Эндолифт для безгазовых лапароскопических операций // Приоритет на патент РФ № 2003105086 от 19.02 2003 г. (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Старикова Н.С.).

6. Новая модель эндолифта для лапароскопических вмешательств // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы X науч. конф. ИМО НовГУ 1-4 апреля 2003 г. В. Новгород, 2003. Т. 5, ч. 2. С. 388-391 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Старикова Н.С.).

7. Пространственные характеристики спирального эндолифта при лапароскопических операциях на органах малого таза // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы X науч. конф. ИМО НовГУ 1-4 апреля 2003 г. В. Новгород, 2003. Т. 5, ч. 2. С. 391-395 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Старикова Н.С.).

8. Применение спирального эндолифта в клинике // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы X науч. конф. ИМО НовГУ 1-4 апреля 2003 г. В. Новгород, 2003. Т. 5, ч. 2. С. 395-397 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Старикова Н.С.).

9. Применение спирального лапаролифта в эксперименте // Актуальные проблемы современной медицины. Материалы X науч. конф. ИМО НовГУ 1-4 апреля 2003 г. В. Новгород, 2003. Т. 5, ч. 2. С. 397-399 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П.).

-10. Новый спиральный эндолифт при лапароскопических вмешательствах // IV М'шснародна конференщя студенпв та молодих вчешх «МЕДИЦИНА -ЗДОРОВ'Я XXIСТОР1ЧЧЯ», 18-20 сентября. Днепропетровск. С. 106 (Соавторы Байдо C.B., Байдо В.П., Янченко A.B., Горбань Н.С., Фонарев И.С.).

11. Спиральный эндолифт в клинике // Научные труды 4-й Междунар. на-учно-практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке», 23-25 мая 2003 г. М., 2003. С. 253 (Соавтор Байдо C.B.).

12. Лапароскопические операции на органах малого таза с использованием спирального эндолифта И Научные труды 4-й Междунар. научно-практ. конф. «Здоровье и Образование в XXI веке», 23-25 мая 2003 г. М., 2003. С. 253-254 (Соавтор Байдо C.B.).

13. Ретрактор для лифтинговых лапароскопических операций // Приоритет на патент РФ от 04.06 2003 № 2003116816. Патент на изобретение РФ № 2240058 от 20.11 2004 (Соавтор Байдо C.B.).

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 27.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Уч.-изд. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41. Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Малоинвазивные эндоскопические технологии получили широкое распространение в абдоминальной хирургии с конца 80-х годов прошлого столетия (Славин JLE., Федоров И.В., 1997; Галили О., Сайфан И., 1998; Малков И.С., 2000; Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Семенов Д.Ю., 2004; Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Миллер С.В., Первопа О.В., Мухин С.П., 2006). Многие проблемы, связанные с их внедрением в широкую клиническую практику, уже решены. Однако ряд задач не решен (Герасимов А.И., Горовенко Л.И., Живатовский П.И., 1963). Одной из таких задач являются осложнения, обуславливающиеся необходимостью создания пневмоперитонеума во время лапароскопии (Белопухов В.М., 1995; Балалы-кин А.С., 1996; Афендулов С.А., Белов Е.Н., Кочуков В.П., 1997; Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Сумин Ю.А., Глушкова Т.Д., Мухамеджанов P.P., 1997; Слесаренко А.С., Торопов И.Н., 1998).

Наиболее значимые изменения центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания, при наличии напряженного пневмоперитонеума, наблюдаются у больных с низким резервом компенсаторных механизмов (Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Миллер С.В., Первопа О.В., Мухин. С.П., 2006; Cuschieri А., 1998). Поэтому эта проблема особо актуальна у больных пожилого и старческого возраста, удельный вес контингента которых значительно возрос в большинстве развитых стран (Баранов Д.В., Крапивин Б.В., Фисун А.М и др., 1999; Малярчук В.И., Русанов В.П., Долгов Д.А., Дробышев М.Ф., 2000).

Многие авторы видят решение этой проблемы в применении так называемых лифтинговых устройств для «безгазовой» лапароскопии, с помощью которых возможно создание адекватной экспозиции в брюшной полости путем механического подъема передней брюшной стенки (Баранов Д.В., Крапивин Б.В., Слесаренко А.С., 1997; Беляев А.Ю., 2001; Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Kitano S., Iso Y., Tomikawa M., Oriyama M., Sugimachi К., 1993; Udwadia Т.Е., Kathrani B.K., Bernie W., Gadgil U.S., Cha-riar V.M., 2005).

К настоящему времени создано более десятка лифтинговых систем, однако ни одна из них полностью не отвечает требованиям хирургов (Борисов А.И., Григорьев С.Г., 2000; Diakum Т.А., 1991). Известные конструкции громоздки, травмируют брюшную стенку пациента, не обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов (Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семенов В.А., 1997). Приспособления для увеличения объема оперативного пространства — ретракторы, ограничивают свободу движений и угол атаки инструмента, ущемляют мягкие ткани при раскрытии-закрытии, нефизиологически растягивают мышцы брюшной стенки с повреждением париетальной брюшины, без демонтажа не перемещаются по квадрантам брюшной полости (Голубев А.А., Еремеев А.Г., Волков С.В., 2000; Gazayerli М.М., 1991). Учитывая изложенные аргументы, мы посчитали возможным разработать новую лифтинговую систему, лишенную указанных недостатков, изучить экстракорпоральные взаимоотношения эндолифта и лапароскопических инструментов при выполнении лапароскопической холецистэктомии, модернизировать ретрактор.

Цель

Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни с помощью инновационных моделей лапаролифта и пневморетрактора для «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии.

Задачи

1. Создать модель лапаролифта, обеспечивающую безопасное создание оптимального оперативного пространства для «безгазовой» лапароскопической хирургии.

2. Оценить пространственные взаимоотношения инструментами и объектом при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии с применением спирального лапаролифта.

3. Разработать пневморетрактор компактной конструкции, обеспечивающий адекватный объем и форму оперативного пространства для повышения визуализации и свободы действий хирурга при лапароскопических операциях.

4. Провести сравнительный анализ клинических результатов лапароскопической холецистэктомии с применением карбоксиперитонеума и спирального лапаролифта.

5. Расширить показания для лапароскопической холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией.

Научная новизна результатов исследования

Впервые предложена спиральная модель лапаролифта и пневморетракто-ра подковообразной формы для «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии. Получен патент РФ на изобретение «Ретрактор для лифтинговых лапароскопический операций» № 2240058 от 04.06.03.

Предложена инновационная модель пневморетрактора подковообразной формы для увеличения операционного поля при лапароскопических операциях.

Преимущества разработанных устройств по сравнению с прототипами установлены методами экспериментальной анатомии и экспериментальной хирургии.

Эффективность применения спирального лифта у больных с желчнокаменной болезнью при «безгазовой лапароскопической холецистэктомии доказана на основе сравнительного анализа течения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума и с применением спирального лапаролифта. Определены особенности течения послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях «безгазовой» лапароскопии.

Установлено, что применение спирального лапаролифта при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии расширяет показания к хирургическому лечению больных с декомпенсированной функцией сердечно-легочной системы.

Практическая ценность результатов работы

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных желчнокаменной болезнью.

Практическое значение для врача-хирурга имеет предлагаемый спиральный лапаролифт, который не ограничивает работу эндоскопических инструментов, атравматичен для пациента, прост в изготовлении и эксплуатации. Использование инновационной модели пневморетракгора при лапароскопических операциях важно для увеличения объема оперативного поля, дислокации внутренних органов из зоны действия эндоскопическими электроинструментами.

На основе применения разработанных устройств при безгазовой лапароскопической холецистэктомии расширены показания к хирургическому лечению у больных с декомпенсированной функцией сердечно-легочной системы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Первой городской клинической больницы (г. Великий Новгород) на базе кафедры общей и факультетской хирургии Института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава мудрого и в Новгородской областной клинической больнице.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение разработанных моделей лапаролифта и пневморетрактора оптимизирует технологию выполнения лапароскопической «безгазовой» холеци-стэктомии и улучшает течение раннего послеоперационного периода.

2. Использование предлагаемой модели спирального лапаролифта расширяет возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с выраженными сердечно-легочными расстройствами.

Апробация работы

Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (М., 2003); итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2003, 2004, 2005, 2006); IV Международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина - здоровье XXI столетия» (Днепропетровск, 2003).

Реализация работы

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе статья в издании, включенном ВАК РФ в перечень ведущих периодических изданий 2001—2003 гг., приравненные к опубликованным работам, отражающим основные научные результаты диссертации, 3 патента на изобретения и 4 работы, опубликованных в материалах международных конференций.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и факультетской хирургии ГОУ ВПО ИМО НовГУ Великого Новгорода, а также внедрены в практическую деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений: ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница», ГУЗ «Первая городская клиническая больница» (Великий Новгород).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций к практическому применению и списка литературы. Содержит 10 таблиц, иллюстрирована. Список литературы насчитывает 186 источников, из которых 96 — отечественные и 90 - иностранные.

выводы

1. Предлагаемый спиральный лапаролифт обеспечивает создание параметров оперативного пространства, близкого к карбоксиперитонеуму, удобен и безопасен в эксплуатации.

2. Применение спирального лапаролифта при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии в полном объеме обеспечивает необходимые пространственные взаимоотношения между инструментами и объектом операции.

3. Разработанный подковообразный пневморетрактор улучшает показатели объема и формы оперативного пространства при лапароскопических операциях. Он имеет преимущества перед известными моделями в виде компактности конструкции, атравматичности, увеличения свободы действий хирурга.

4. При «безгазовой» ЛХЭ с применением спирального лапаролифта наблюдается более быстрая активизация пациентов в раннем послеоперационном периоде, меньше негативные изменения сердечно-дыхательной системы, чем при ЛХЭ в условиях карбоксиперитонеума, что приводит к сокращению периода ранней послеоперационной реабилитации в пределах 10%.

5. Применение спирального лапаролифта и пневморетрактора позволило расширить показания к ЛХЭ у категории больных с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией, которым противопаказано наложение НКП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления противопоказаний к созданию НКП при лапароскопических вмешательствах необходимо тщательно выполнять предоперационное обследование с оценкой функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

2. При наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии в условиях НКП целесообразно использовать «безгазовую» ЛХЭ с помощью спирального лапаролифта.

3. Введение спирального лапаролифта следует проводить под контролем лапароскопа в условиях щадящего (6-8 mm Hg) карбоксиперитонеума.

4. Для увеличения объема оперативного пространства рационально сочетать спиральный эндолифт с пневморетрактором подковообразной формы.

5. В технически сложных случаях при ЛХЭ в условиях НКП, чтобы избежать конверсии на лапаротомию, эффективно использовать лифтинговую установку и традиционные хирургические инструменты для «открытых» операций через безклапанные лапаропорты.