Автореферат и диссертация по медицине (14.00.20) на тему:Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях и его лечение

Р Г Б ОД

О 3 грн

На правах рукописи

Ильяшенко Капитолина Константиновна

ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

14.00.20 - Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научный консультант: член-корр. РАМН и АТН РФ, доктор медицинских

наук, профессор Е.А. Лужников.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.Г. Мусселиус;

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Кассиль;

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Ананченко.

Ведущая организация: Институт общей реаниматологии РАМН.

Защита состоится"_"_ 1997 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.084.66.02 при НИИ физико-химической медицины МЗМП РФ по адресу: 119828, Москва, ул. М. Пироговская, 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ физико-хими-ческой медицины МЗМП РФ.

Автореферат разослан"_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук

Л.Л. Васильева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания химической этиологии, получившие в последние годы широкое распространение в связи с интенсивной химизацией окружающей современного человека среды, относятся к патологическим состояниям, в генезе которых токсическое поражение дыхательной системы занимает ведущее место.

Нарушения внешнего дыхания наиболее часто возникают в токсикогенной стадии острых химических болезней (А.Ф. Ершов, 1984; А.Н. Егоров, A.M. Тарнопольский, 1987; А.И. Искандаров, 1991; J.P Oryi. е.а., 1983; В.А. Hutten, A. Heath, 1983) и служат основой развития острой дыхательной недостаточности в 11-39% наблюдений, достигая 50% летальности (Л.И. Петрова и соавт. 1981; И.Н. Петрин, 1989; H.A. Мироненко,1993). Другими опасными для жизни осложнениями являются пневмонии, частота которых колеблется, по данным разных авторов, от 17 до 63%, а летальность превышает 60% (Е.В. Гембицкий, Г.В. Максимов, 1970; Ю.С. Гольдфарб и соавт., 1987; Е.А. Лужников и соавт., 1990).

Современная медицинская литература не располагает материалами по комплексному изучению нарушений функции дыхания с позиций клинической токсикометрии. Публикации, посвященные кардиореспираторным нарушениям, крайне малочисленны (Е.В. Гембицкий, В.А. Гайдук, 1977; В.А. Гайдук и соавт., 1980; M. Gaultier е.а., 1986) и отражают, в основном, статистические данные о частоте развития тех или иных видов нарушения вентиляционной функции легких, ОДН и пневмоний. Единичные источники освещают отдельные звенья патогенеза, диагностики и терапии указанных осложнений, приводимые авторами данные нередко разноречивы и не дают представления о нарушениях функциональной системы дыхания на этапах формирования гипоксии. Отсутствует общая концепция острого токсического поражения дыхательной системы, не определено место в этой патологии системы кровообращения и других нарушений гомеостаза, не разработаны в достаточной степени рекомендации по профилактике и лечению нарушений функции дыхания и пневмоний.

Указанные вопросы требуют детального изучения, т.к. с их решением связана возможность дальнейшего совершенствования современной диагностики и лечения кардиореспираторных расстройств при заболеваниях химической этиологии.

Цель и задачи исследования

Определить характер и степень нарушений функционального состояния дыхательной системы и обосновать общую концепцию токсического поражения дыхания при острой химической болезни, разработать рекомендации по патогенетически обоснованному и дифференцированному лечению и профилактике выявленных нарушений.

1. Выявить особенности нарушений внешнего дыхания в зависимости от вида токсического вещества, вызвавшего отравление при разных концентрациях ядов в крови.

2. Определить концентрационные пороги основных клинико-морфологических признаков токсического поражения дыхательной системы и основные закономерности токсикодинамики патологического процесса.

3. Исследовать характер и механизмы нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода при различных концентрационных порогах ядов у больных с отравлениями прижигающими веществами, фосфорорганическими инсектицидами, психофармакологическими препаратами.

4. Изучить состояние показателей гомеостаза при химической болезни, осложненной кардиореспираторными нарушениями.

5. Изучить частоту и особенности пневмоний в исследуемых нозологических группах отравлений.

6. На основе системного анализа провести комплексную оценку токсического поражения дыхательной системы при различных видах острых экзогенных отравлений.

7. На основе проведенных исследований сформулировать общую концепцию токсического поражения дыхания при изучаемых видах острых отравлений.

8. Разработать комплекс патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию кардиореспира-торных нарушений и профилактику их осложнений - пневмоний.

Научная новизна

Впервые в клинической токсикологии проведено клинико-инст-рументальное изучение функционального состояния дыхательной системы при наиболее распространенных видах острых экзогенных отравлений с позиций клинической токсикометрии.

Установлено, что специфический характер респираторных нарушений зависит от токсикодинамики токсического агента, вы-

звавшего отравление и проявляется неврогенным или обтурацион-но-аспирационным типом нарушения внешнего дыхания. Процесс развития дыхательной недостаточности носит неспецифический характер и определяется степенью нарушений вентиляции, кровотока и диффузии независимо от вида отравления.

Впервые оценены адаптационные возможности системы кровообращения при различных концентрационных уровнях ядов в организме и выявлены основные ее этапы в компенсации респираторной недостаточности.

Впервые проведена токсикометрическая оценка нарушений нейрогуморальной регуляции и иммунитета, а также факторов эн-дотоксикоза и выявлена их роль в развитии кардиореспираторных расстройств.

Впервые объективно установлена зависимость частоты развития пневмоний от интенсивности химической травмы (концентрационного фактора) и длительности воздействия на организм токсического агента (временного фактора). Определены особенности локализации и вида пневмоний при разных видах острых экзогенных отравлений.

Сформулирована общая концепция патогенеза токсического поражения функции дыхания, которая явилась основанием для разработки научно обоснованных принципов дифференцированной патогенетической терапии с учетом конкретной клинико-физиоло-гической ситуации.

Практическая ценность полученных результатов

Установлена практическая ценность комплексного исследования функции внешнего дыхания, системы кровообращения, нейрогуморальной регуляции, иммунитета, эндотоксикоза для оценки тяжести поражения дыхательной системы и эффективности проводимого лечения.

Обоснована тактика интенсивной терапии, приоритетные направления которой зависят от ведущих патогенетических механизмов в конкретной клинико-физиологической ситуации:

а) подчеркнуто первостепенное значение в терапии нарушений дыхательной функции мероприятий по полному и быстрому удалению яда из организма (методы активной детоксикации организма);

б) указана роль различных методов респираторной помощи и даны рекомендации к их применению в зависимости от тяжести патологического процесса;

в) определены показания к применению фармакотерапии для коррекции нарушений кровообращения и транспорта кислорода;

г) разработаны показания к дифференцированному применению УФГТ и инфузий гипохлорита натрия для профилактики и лечения пневмоний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острые заболевания химической этиологии сопровождаются расстройствами внешнего дыхания, которые обусловлены специфическим действием ядов и исходным уровнем химической травмы. В основе развития ОДН лежат неспецифические изменения в легких, характеризующиеся нарушениями вентиляции, кровотока и диффузии.

2. Основу патогенеза токсического поражения дыхания при острых отравлениях составляют расстройства внешнего дыхания, кровообращения, а также нарушения нейрогуморальных систем, иммунитета и неспецифической резистентности организма, эндо-токсикоз.

3. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий кардио-респираторных расстройств включает неотложные мероприятия, направленные на восстановление нарушений жизненно важных систем организма, ускоренное выведение токсических веществ из организма; плановые мероприятия, реализация которых определяется конкретной клинико-физиологической ситуацией.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского городского центра лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. По материалам диссертации издано 4 методических рекомендации, одно информационное письмо. Фрагменты работы были представлены в виде экспозиции на ВДНХ СССР (1980).

Материалы исследования используются в преподавательской работе на кафедре клинической токсикологии Российской медицинской академии последипломного образования, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на VI Всероссийском съезде терапевтов "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней" (Горький, 1989), на 1-й Всесоюзной конференции по кли-

нической токсикологии "Острые токсикозы в клинической практике" (Баку, 1989), на 3-й научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова (Кишинев, 1990), на Всесоюзной научной конференции "Токсикологические проблемы химических катастроф" (Ленинград, 1991), на областной научно-практической конференции "Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах" (Екатеринбург, 1993), на Пленумах Межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи (Новокузнецк, 1994, Челябинск, 1995), на 2-й Всероссийской конференции токсикологов "Актуальные вопросы теоретической и прикладной токсикологии" (СПб, 1995), на Московском научном обществе рентгенологов и радиологов (Москва, 1996).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на^^ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 отечественных и 118 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами, 24 рисунками и 11 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом настоящего исследования послужили 490 больных с химической травмой, подтвержденной токсикологическими исследованиями. Наряду с этим были использованы сведения токсикологического банка данных Информационно-консультативного токсикологического центра Минздрава России, включающего более 1500 клинических наблюдений. Все больные находились на стационарном лечении в отделении лечения острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г. Москвы.

Возраст больных колебался от 15 до 60 лет. Женщины составляли 44,9%, мужчины 55,1%.

Отравление прижигающими жидкостями имело место у 129 человек, ФОИ - у 115 пострадавших, ПФП - у 246 больных.

Распределение больных по степени тяжести было проведено согласно классификации В.Н. Дагаева и соавт.(1981). Группу лиц с пороговыми концентрациями ядов в крови составили 48 человек, критическое содержание токсических агентов было зарегистрировано у 191 пострадавшего, а смертельное - у 97. Отдельно рассматривалась группа больных пневмонией - 154 человека.

Из 490 пациентов заболевание закончилось выздоровлением у 263 (53,7%) и в 227 (46,3%) случаях - смертью.

У больных исследовали показатели респираторной функции легких методом спирографии с помощью спирометаболографа "Метатест-1 " , регистрировали кривую поток - объем форсированного выдоха на аппарате "Спиросифт-300" (Япония), анализировали газовый состав артериальной и смешанной венозной крови на газоанализаторе AVL-995S (Австрия), проводили синхронное исследование центральной гемодинамики и сократительной функции сердца методом реополикардиографии (А.П. Голиков и соавт., 1981), а также изучали удельный легочный кровоток методом фокусирующей зональной реографии легких (A.A. Карабиненко и соавт., 1986). Для реализации методик импедансметрии и импеданс-графии использовали реоплетизмографы РПГ-202 и РПГ-203 в качестве регистратора полиграф "Мингограф-83". Определяли объем циркулирующей крови методом разведения радионуклида.

Исследовали показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, фагоцитоза (Г.И. Гришина, 1978; И.Г. Цой, В.В. Овчинникова, 1983; N.R. Nota е.а., 1964; В.Н. Park, 1970; V: Mancini е.а.,1965).

Активность симпатикоадреналовой системы изучали, определяя содержание адреналина и норадреналина в крови методом HPLC с электрохимической детекцией (IV.С. Engeland е.а., 1981), экскрецию с мочой катехоламинов флуориметрическим методом (V.S. Von Euler, F Lishayko., 1959); содержание серотонина, гиста-мина, триптофана, 5-окситриптофана, гистидина, 5-оксииндолинук-сусной кислоты в крови и моче определяли флуориметрическим методом (У.И. Герасимова, 1971). Активность холинэргической системы определяли спектрофотометрическим методом (Y. ВеШпо е.а., 1968).

Исследовали уровень средних молекул в крови (Н.И. Габриэ-лян, A.A. Дмитриев,1981).

Наряду с перечисленными методами исследования проводили рентгенографию органов грудной клетки, фибробронхоскопию, ЭКГ, морфологические исследования легких, изучение активности сурфактанта физическим методом Паттла.

Статистическую обработку материала проводили с помощью параметрических и непараметрических критериев статистики. Кроме этого, использовались компьютерные программы ВМДР-1М, SAS, SSP.

Комплекс перечисленных исследований осуществляли при поступлении больных в стационар, а затем на 1-е, 2-е и 3-й сутки на фоне проводимых лечебных мероприятий.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что респираторные расстройства в момент госпитализации имели место у 298 (88,1%) из 336 больных. Преимущественно обтурационно-аспирационный тип нарушения внешнего дыхания наблюдался у 188 человек (63,5%), в том числе у 83 (27,9%) больных - с отравлениями деструктивными ядами, у 72 пострадавших (24,3%) - с отравлениями ФОИ, в 33 наблюдениях (11,2%) - вследствие приема ПФП.

Неврогенный тип составил 7,1% от общего числа выявленных респираторных расстройств. Он имел место у 6 больных с отравлениями ФОИ (2,0%) и в 15 случаях (5,1%) отравлений ПФП.

У 87 больных (29,4%) отмечались нарушения дыхания по смешанному типу, из них у 10 пострадавших (3,4%) вследствие приема ФОИ, а в 77 наблюдениях (25,9%) - ПФП. При этом в каждом конкретном случае появление того или иного типа нарушения внешнего дыхания определялось специфическим действием яда, его исходной концентрацией и экспозицией в организме.

Острая дыхательная недостаточность при отравлениях ФОИ, ПФП и прижигающими ядами соответственно составила 29,5%, 57,9% и 28,1%.

Исследование легочной вентиляции у лиц с пороговыми концентрациями ядов показало, что, независимо от вида отравления, имело место умеренное тахипноэ и увеличение МОД, остальные показатели спирограммы достоверно не отличались от должных величин. Ра 02 и Ра С02 находились в пределах нормы.

При повышении содержания ядов в крови до критического уровня у больных с отравлениями ФОИ имел место смешанный тип нарушения вентиляции с преобладанием обструктивного компонента (табл. 1).

Таблица 1 Показатели вентиляционной функции легких у больных с критическими концентрациями ядов в организме_

Показатели ФОИ Прижигающие вещества ПФП

(п- 15) (п = 25) (п = 24)

дых. в мин. 21,3 ± 0,7 22,5 ± 0,9 20,9 ± 2,1

ДО, % д.в. 102,2 ± 6,8 137,4 ± 5,4 118,8 ± 8,8

МОД, % д.в. 138,3 ± 9,4 171,5 ± 7,8 173,8 ± 14,7

ЖЕЛ, % д.в. 63,3 ± 3,1 47,4 ± 2,2 58,6 ± 4,8

МВЛ, % д.в. 55,3 ± 5,1 67,8 ± 8,0 59,6 ± 4,5

РД, % Д.в. 48,9 ± 4,7 65,2 ± 4,0 51,2 ± 4,5

ОФВ,, % д.в. 48,7 ± 3,2 63,0 ± 4,3 61,3 ± 2,4

СОС25.75, % д.в. 44,2 ± 3,7 50,1 ± 2,2 59,1 ± 4,9

ПОС, % д.в. 46,1 ± 4,2 51,4 ± 2,8 42,5 ± 6,6

МОС25 34,9 ± 2,5 38,9 ± 4,8 40,9 ± 3,9

МОС50 32,7 ± 2,5 45,2 ±2,9 44,5 ± 1,5

МОС75 37,3 ± 4,8 62,8 ±3,8 45,0 ± 3,4

У лиц с отравлениями прижигающими веществами преимущество имел рестриктивный тип. Это, на наш взгляд, обусловлено нарушениями гемодинамики в легких вследствие быстро развивающейся гемоглобинемии, а также выраженным болевым синдромом.

При отравлениях ПФП смешанный тип нарушений вентиляции обнаруживал тенденцию к преобладанию рестрикции вследствие увеличения кровенаполнения легких.

Наряду с этим были увеличены альвеолярно-артериальный градиент по кислороду, респираторные индексы, шунтирование, которые у пациентов с неблагоприятным течением заболевания

имели более выраженные отклонения от нормальных значений. Ра02 находилось на субнормальном уровне при благоприятном исходе заболевания, а в случаях смертельного исхода его значения были близкими к критическим (табл. 2)

Таблица 2 Изменения респираторной функции легких у больных _с критическим и смертельным уровнем ядов в крови._

Ьказатели

ФОИ

Критич. (п=15)

Прижигающие в-ва

Смертел. (п=10)

Критич. (п=15)

Смертел. (п=10)

ПФП

Критич. Смертел.

(п=15) (п=10)

21,3+0,6 32,4+3,6

119,7+8,4 97,4+8,9

151,3±5,4 187,2±4,7'

78,9±3,2 56,4±4,1*

37,4+0,9 34,1+2,3

32,4±4,7 55,7±2,3*

0,416+0,01 ' 0,917+0,012*

0,292+0,04 1 0,462+0,026'

9,8+1,9 26,8±2,3*

дых. в мин. ю, %д.в. ЮД, % д.в. 'а02, мм рт.ст. 'аС02, 1м рт.ст. 1а0р02, |м рт.ст. *а0рО2/РаО2 ка0рО2/РАО2 Ээ/СН, %

22,5+0,5 99,6+5,4 138,3±9,3 76,6+2,6

36,7+0,7

36,4+0,9

06'

0,432±0, 0,327±0,01 10,3+2,3

36,4±4,2* 83,5+8,8 171,4±5,7 58,3+3,4'

35,7±3,1

54,4±2,1*

0,897±0,17* 0,452+0,014 25,7+1,9*

23,1 ±0,5 147,4+5,6 172,3+6,9 72,8+1,8

33,9±0,9

40,4±3,7

0,505+0,01 0,339+0, 12,7+2,1

06!

40,8±1,2* 119,3±4,1 212,3±3,2* 52,1+3,9'

29,4+2,1

62,3±1,7"

1,035+0,023 0,516+0,022 30,1+2,7*

Достоверность различия р < 0,05 в группах больных с критическими и смертельными ровнями ядов в крови.

У лиц со смертельными уровнями ядов отмечен сдвиг параметров в сторону критических значений, больше выраженный при отравлениях прижигающими жидкостями, что, вероятно, обусловлено сочетанием их местного и резорбтивного действия. Это касалось частоты дыханий (40,8±1,2 дых. в мин), АаДр02 (62,3± ±1,7 мм рт.ст.), шунтирования (30,1 ±2,7%), респираторных индексов. Ра02 при дыхании воздухом падал ниже критического уровня (52,1±3,9 мм рт.ст.), отмечалась гипокапния (29,4±2,1 мм рт.ст.).

Проведенные исследования показывают, что тяжесть респираторных нарушений определяется уровнем ядов в крови больных и не зависит от вида токсического агента, вызвавшего отравление. Пропорционально увеличению концентрации токсических веществ в организме развивается рестриктивный синдром, на что указывает снижение ЖЕЛ; нарушаются вентиляционно-перфузи-онные отношения, что находит отражение в увеличении шунтиро-

вания; снижается диффузионная способность - возрастают респираторные индексы и альвеолярно-артериальный градиент по р02.

Одним из факторов, обусловливающих вентиляционную недостаточность, служат воспалительные изменения трахеобронхиаль-ного дерева. Фибробронхоскопические исследования, выполненные у 157 больных в первые 12 часов от момента госпитализации, выявили в 96 случаях (61,1%) катаральную, у 50 пострадавших (31,8%) эрозивную формы поражения слизистой трахеи и бронхов. Язвенная и некротическая формы были обнаружены в 7% случаев отравлений деструктивными веществами.

Расстройства удельного легочного кровотока, обнаруженные у лиц с критическими и смертельными концентрациями ядов, развиваются параллельно редукции УОС и носят неспецифический характер. Увеличение центрального объема крови у ряда больных мы склонны объяснить накоплением воды в легких, что подтверждается рентгенологическими исследованиями, выявившими у данной группы больных интерстициальный или альвеолярный отек легких. Следует отметить, при динамическом сопоставлении ЦОК и рентгенологической картины легких, мы обнаружили, что увеличение этого показателя опережает рентгенологические признаки гемодинамических нарушений в легких и дает возможность более раннего распознавания интерстициального отека, т.к. позволяет регистрировать физический эквивалент процесса, а не его морфологический результат .

Патологические процессы в легких при рентгенодиагностике органов грудной клетки, проведенной в первые сутки от момента отравления, были зарегистрированы у 205 больных с критическими и смертельными концентрациями ядов, что составило 71,2% от общего числа обследованных. Нарушения бронхиальной проходимости имели место в 9,8% наблюдений (20 больных), гемодинами-ческие расстройства - в 90,2% случаев (185 больных), из них 59,5% приходится на долю венозного застоя, 17,6% - интерстициального и 13,2% - альвеолярного отека легких. С повышением концентрации ядов в крови возрастает процент развития отека легких, при этом в случаях отравлений прижигающими жидкостями он встречается в 2 раза чаще, чем при интоксикации ФОИ и ПФП.

Таким образом, нами установлено, что различные по химической структуре токсические вещества, но похожие по тяжести воздействия, вызывают однотипную по знаку реакцию легких, реагирующих определенным "набором" неспецифических изменений,

которые при срыве компенсаторных механизмов ведут к развитию острой дыхательной недостаточности. Это подтверждается данными морфологических исследований легких, которые указывают на преобладание расстройств кровообращения на уровне аэрогема-тического барьера, наличие альвеолита, мелких очагов дистелек-тазов, ателектазов и снижение активности сурфактанта.

При изучаемых видах острой химической болезни нарушения системной гемодинамики и кислородного бюджета носят однонаправленный характер, который на разных этапах заболевания отражает стадии компенсации развивающейся гипоксии (табл. 3).

Таблица 3

Изменения системной гемодинамики и транспорта кислорода при различных концентрациях свободного гемоглобина в крови больных (на примере отравлений прижигающими веществами)

Концентрации

Пороговые Критические Смертельные

Показатели (п = 25) Выжившие Умершие (п=24)

(п = 37) (п = 17)

ЧСС, в мин. 86,6 ± 0,9 106,6 ± 1,1 112,0 ± 2,7 116,2 ±0,9

САД.,мм рт.ст 94,3 ± 2,4 112,7 + 2,1 103,2 ± 2,7 77,2 ± 2,7

УОС.,мл. 78,3 ± 1,3 61,1 ±2,1 56,0 ± 0,4 29,5 + 1,2

МОС.,л./мин. 6,5 ± 0,4 7,2 + 0,5 5,8 ± 0,2 3,4 + 0,9

ОПСС,дин.см.с-5 1199 ± 22 1201 ± 28 1507 + 87 2001 ± 129

С1аОг,мл/л 176,3 + 2,1 162,1 ± 1,2 150 ± 1,7 119,9 ± 2,4

С№02,мл/Л 130,1 ± 0,9 105,2 ± 0,9 93 ± 2,1 47,2 ± 2,1

а-у002,мл/л 49,4 + 0,7 58,4 ± 0,2 60,1 ± 1,1 35,2 ± 1,3

Т02,мл/мин 1208 ± 28 1301 ± 14,8 1101 ± 21,4 458 ± 28

П02, мл/мин 336 ± 11,2 436,1 ± 9,7 381 ± 15,4 118,2 ± 6,7

ктэо2,% 27,1 ± 0,2 34,8 ± 0,4 39,3 ± 0,4 26,1 ± 0,7

Ра02,мм.рт.ст. 84,2 + 3,2 80,4 ± 0,2 75,2 ± 1,9 58,2 ± 3,2

Ру02, мм.рт.ст. 43,8 ± 0,9 39,1 ± 0,7 36,2 ± 1,4 42,1 + 0,9

ОЦК.л 5,3 ± 0,2 4,3 ± 0,4 3,9 + 0,7 3,2 + 0,9

При пороговых концентрациях ядов имеет место гиперкинетический тип кровообращения. Это способствует увеличению доставки кислорода тканям и создает предпосылки к адекватному обеспечению возрастающих метаболических потребностей организма. То есть, на наш взгляд, происходит адаптация организма к токсическому агенту.

У больных с критическими уровнями ядов мы выявили два варианта изменений. В первом отмечается мобилизация всех возможных механизмов компенсации. В первую очередь, значительно возрастает минутный объем сердца, в условиях гиповолемии за

счет увеличения частоты сердечных сокращений, что обеспечивает высокую доставку кислорода тканям. Наряду с этим повышается экстракция кислорода из артериальной крови. Указанная ситуация позволяет в условиях артериальной гипоксемии поддерживать Ру02 в рамках физиологических значений. Эту стадию мы расцениваем как срочную компенсацию гипоксии.

Второй вариант характеризуется депрессией резервных возможностей сердца, падением его производительности. При нарастающей артериальной гипоксемии редуцированная доставка кислорода не способна обеспечить его высокое потребление. Почти на 40% возрастает экстракция кислорода из артериальной крови, то есть является ведущим компенсаторным механизмом. При этом отмечается тенденция к снижению парциального напряжения кислорода в смешанной венозной крови. Данную ситуацию можно расценить как стадию субкомпенсации гипоксии.

При смертельном уровне ядов в организме, когда артериальная гипоксемия достигает критических значений, возникает гипокинетический тип кровообращения, в основе которого лежит "малый сердечный выброс". Потребление кислорода обеспечивает метаболические потребности клеток только наполовину, в связи с резко редуцированной его доставкой на фоне сниженной или нормальной экстракции. Развивается гипоксия тканей. Р|/02, как правило, значительно снижается. Однако, в отдельных случаях, оно может быть нормальным или даже несколько повышенным, вследствие угнетения активности аэробного метаболизма клеток при тяжелых отравлениях ПФП или выраженной вазоконстрикции, сопровождающейся открытием артерио-венозных шунтов на периферии и прекращением кровотока через капилляры при экзотоксиче-ском шоке, чаще при отравлениях прижигающими жидкостями. Таким образом, происходит истощение компенсаторных механизмов - декомпенсация и развивается гипоксия тканей.

Наиболее рациональным путем удовлетворения повышенной потребности организма в кислороде при изучаемой патологии является увеличение его доставки, которое достигается повышением производительности сердца. Она в остром периоде экзотокси-козов определяется величиной венозного возврата крови и сократительной способностью миокарда.

В условиях артериальной гипоксемии сократительная функция сердца носит двухфазный характер, проявляющийся фазовыми синдромами гипер и гиподинамии .У части пациентов указанные синдромы сочетаются с фазовым синдромом нагрузки сопротивлением, который косвенно указывает на повышение давления в ле-

точной артерии и вносит определенный вклад в развитие острой сердечной недостаточности, значительно ухудшающей транспорт кислорода тканям.

Таким образом, у больных с критическими и смертельными уровнями ядов в организме, наряду с развитием ОДН, формируется сердечная недостаточность. На определенных этапах заболевания эти процессы взаимообусловлены и способствуют развитию тотальной гипоксии.

Оценка состояния иммунной, нейрогуморальных систем и уровня СМ при изучаемых нозологических формах отравлений отмечает общий тип изменений параметров гомеостаза, который заключается в неспецифической ответной реакции организма на степень химической травмы.

Результаты исследований биогенных аминов и оценка относительной активности их обмена, проведенные в динамике, свидетельствуют о том, что организм в раннем периоде острой химической болезни находится в состоянии стресса.

По нашему мнению (табл. 4), характер нарушений нейрогумо-ральной регуляции при пороговых концентрациях ядов отражает стадию адаптации, в которой ведущим звеном является активация САС и повышенное содержание серотонина. У лиц с критическими уровнями токсических агентов возникает срочная компенсация, характеризующаяся как гиперактивацией САС, так и серотонин-ги-стаминэргических систем. В условиях смертельных концентраций происходит декомпенсация, которая, в первую очередь, проявляется некоторой депрессией САС и гиперактивностью гистаминэр-гической системы, резким угнетением ферментов холинэргической

системы

Таблица

Изменения показателей нейрорегуляторных систем в крови больных с различной степенью химической травмы

4

Показатель Норма (п = 20) Концентрации

Пороговые (п = 22) Критические (п = 45) Смертельные (п = 15)

АХЭ мкмольсуб/мл мин 8,0+0,12 7,6+0,6 4,5±0,5* 2,910,7*

ХЭ мкмольсуб/мл мин 3,14+0,1 2,87+0,15 1,49+0,12 * 0,8510,16*

А пмоль/мл 0,4610,03 1,1810,05' 1,34+0,09* 0,75+0,09*

НА пмоль/мл 0,78+0,04 1,45+0,06* 1,610,09* 1,1210,1*

С мкмоль/мл 0,67+0,04 1,07+0,08* 1,45+0,11* 1,510,07*

ГМ мкмоль/мл 0,68+0,04 0,80+0,1 1,03+0,08* 1,2910,07*

Т мкмоль/мл 118,0+6,8 134,0+6,6 137,8+6,5 123,015,2

5-ОТФ мкмоль/мл 0,06±0,005 0,1510,02* 0,2+0,33* 0,0710,01*

5-ОИУК мкмоль/мл 0,6210,04 1,17+0,07* 1,0510,09* 1,1110,1*

ГД мкмоль/мл 14915,7 147110,8 203,4113,6* 215116,8*

р < 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы.

Уровень СМ в крови больных с пороговыми концентрациями ядов достоверно не отличается от нормы, тогда как при критических и необратимых концентрациях превышает ее от 2 до 5 раз (табл. 5).

Таблица 5 Уровень средних молекул в крови больных _острой химической болезнью__

Вид отравления Концентрация яда Всего

п Пороговая п Критическая п Смертельная

Прижигающие 20 0,269±0,02 32 0,602±0,02* 24 0,767±0,04* 76

яды

ФОИ 3 0,238±0,025 36 0,398±0,03* 22 0,521 ±0,03* 61

ПФП 20 0,25110,03 50 0,421 ±0,04* 22 0,574±0,04* 92

Итого 43 118 68 229

Норма - 0,240±0,02 у.е. * р < 0,01 по сравнению с нормой.

Острые экзогенные отравления сопровождаются вторичным иммунодефицитным состоянием неспецифического характера (табл. 6). При пороговых концентрациях ядов имеет место лишь незначительный дисбаланс параметров клеточного звена иммунитета. Критический и смертельный уровни характеризуются лимфо-пенией, более глубоким дисбалансом клеточного звена иммунитета, дисиммуноглобулинемией и гиперпродукцией агрессивных метаболитов кислорода нейтрофильными гранулоцитами. Эти данные, с учетом имеющихся в литературе сведений о незавершенности фагоцитоза при острых отравлениях, свидетельствуют о вовлечении этих клеток в процесс "внутрисосудистой активации" и возбуждении "воспаления изнутри" и указывают на ведущую роль активированных нейтрофильных гранулоцитов в развитии воспалительных процессов в легких, инфильтрированных ими.

Интоксикация, осложненная пневмонией, у 84 больных (54,5%) закончилась выздоровлением, в 70 случаях наступил летальный исход (45,5%). Частота развития пневмоний при отравлениях ПФП, ФОИ и прижигающими ядами соответственно составляет 41,1 ;23,4 и 20,1% с самой высокой летальностью при отравлениях ФОИ (59,3%). При двух других нозологиях она составляет в среднем 42,3%.

Существует тесная зависимость между исходным уровнем химической травмы и вероятностью развития пневмоний. При пороговых концентрациях риск появления воспалительных инфильтратов в легких минимальный и возрастает в пределах критических уровней.

Таблица 6

Показатели иммунитета при разной тяжести химической травмы

Показатель Норма Концентрация

Пороговая (п= 15) Критическая (п = 55) Смертельная (п = 29)

Лейкоциты, 10'/ л 4,0-9,0 6,8+0,38 9,5+0,61** 8,010,67**

Лимфоциты, % 19-37 19,410,5 12,6±0,7** 13,2+1,3**

Лимфоциты, 107 л 1,2-3,0 1,21+0,1 0,86+0,1** 0,9210,17

Т-лимфоциты, % 55±2,0 41,812,6* 45+1,7* 42,4+1,9*

Т-лимфоциты,10' /л 0,92±0,04 0,59+0,05* 0,5710,05* 0,4010,04*

В-лимфоциты, % 15+1,0 1211,4 21,411,2* " 18,811,1* **

В-лимфоциты, Ю'/л 0,19+0,01 0,1110,01* 0,22+0,02** 0,21+0,03**

Иммуноглобулины, г/л:

А 2,17+0,5 11,5+0,14 1,76+0,08 2,310,2*

М 1,59+0,5 21,1+0,15 1,0210,05 1,210,1

в 11,9+2,2 11,9+0,8 9,210,3 9,010,4

Фагоцитоз, %

латекс-тест 40-50 41,8+1,76 62,012,3** 60,4+2,9**

НСТ-тест 0-15 10,810,94 25,711,7" 27,8+2,1**

иНСТ-тест 20-40 24,5+1,05 26,012,0 26,412,1

* р < 0,05 по отношению к показателю нормы.

** р < 0,05 по отношению к показателям группы с пороговой концентрацией яда.

Морфологическая верификация показывает, что воспалительный процесс в легких у подавляющего большинства больных носит двусторонний характер с нижнедолевой локализацией. При этом определяется зависимость между концентрационно-временными соотношениями локализацией и формой пневмоний при различных видах химической болезни. После 50 лет концентрационные пороги пневмоний снижаются в 2-3 раза. Возникновение пневмоний во многом определяется основным токсическим эффектом ядов и длительностью интоксикации. Так, для развития воспаления в легких при отравлениях ПФП большое значение имеет сочетание глубины и длительности коматозного состояния, при интоксикации ФОИ наибольший вклад вносит паралич дыхательной мускулатуры, а в случаях приема уксусной эссенции риск пневмоний отмечается в диапазоне гемоглобинемии от 5,1 до 20 мг/мл. Это обусловлено сочетанием резорбтивного эффекта яда с его деструктивным действием в области верхних дыхательных путей. Однако резорб-тивное действие, на наш взгляд, является ведущим, т.к. процент пневмоний увеличивается с ростом гемоглобинемии.

Основным представителем микробной флоры отделяемого из дыхательных путей в 76,9% случаев являются Eлferobacteл/e врр., в 30,7% наблюдений обнаруживается монокультура, а в 69,3% анализов микробные ассоциации.

Ранние признаки пневмонии рентгенологически диагностируются уже через 6-12 часов от момента госпитализации, наибольший процент (43,5%) отмечается на 3-й сутки, а при отравлениях прижигающими веществами у 19,4% больных она впервые была обнаружена на 6 сутки пребывания в стационаре.

В 69,5% наблюдений появлению пневмоний предшествуют изменения в легких, из них в 47,4% случаев имел место венозный застой, а у 22,1% больных - интерстициальный или альвеолярный отек.

Рентгенологически у 51,9% пострадавших определяется очаговая бронхопневмония, в 22,7% наблюдений процесс носит сливной характер. В основном сливная бронхопневмония отмечается при отравлениях ПФП (77,1%). В 25,3% случаев были обнаружены долевые пневмонии.

Артериальная гипоксемия (Ра02 - 78,1 ±1,3 мм рт.ст.) при очаговых бронхопневмониях в достаточной степени компенсируется гипервентиляцией. В случаях сливного или долевого процесса Ра02 составляет 66,3±1,0 мм рт.ст., увеличиваются АаДР02 и респираторные индексы. Показатели бронхиальной проходимости у лиц с различной зоной воспаления в легких достоверных различий не имели. Объяснение этому мы видим в одинаковой степени поражения трахеобронхиального дерева у большей части обследованных больных.

Воспалительные процессы в легких сопровождаются дисбалансом клеточного и гуморального звеньев иммунитета, выраженной лимфопенией. Наиболее показательной, по нашему мнению, является динамика параметров неспецифической резистентности на 5-7-е сутки, указывающая на гиперагрессию нейтрофильных гранулоцитов и неспособность их к завершенному фагоцитозу.

Определенную роль в формировании пневмоний играют факторы эндотоксикоза, но не исходная концентрация СМ в крови, а их динамика в раннем периоде отравления (первые трое суток). Стабилизацию этого показателя на цифрах, превышающих норму более чем на 50%, следует расценивать как фактор риска пневмоний. Степень эндотоксикоза при пневмониях определяется площадью поражения легких: уровень СМ при очаговом процессе превышает норму на 39,7%, а при долевом или сливном - почти в 2 раза.

Таким образом, пневмонии при острой химической болезни возникают на фоне нарушений гомеостаза. Количество элементов, вовлеченных в патологический процесс, определяет степень повреждения легочной паренхимы и тяжесть заболевания.

Системный анализ параметров гомеостаза позволил объективно и более полно оценить взаимосвязь патогенетических механизмов токсического поражения системы дыхания.

Группировка клинических и морфологических признаков в соответствии с величиной их концентрационных порогов показала, что резистентность различных органов и систем неоднозначна к токсическим концентрациям ядов. Это обусловлено их сложной и неоднородной клеточной структурой .

При пороговых концентрациях токсических агентов клиническая симптоматика минимальная и проявляется преимущественно набором специфических признаков отравления (рис. 1). По мере увеличения концентрационных порогов ядов до критического или смертельного уровней сшдромокомппекс ответной реакции организма приобретает все более неспецифический характер, который выражается развитием ОДН и сердечной недостаточности, декомпенсацией кровообращения, пневмонией.

Наименовали« U±a Концентрация карбофоса в плазме крови мкг/ мл

при мима 0 | 0.5 | 1,0 | 15

Бронхорея 0 18 ±0.09 *

Брадикардия 0,1810 07 •

Миофибрилляция 0 25 ±0,08 *

Сопор 041 ±0,11 •

Трахеоброидит 0.42 ±0,09 •

Поверхностная кома 0 46 ±0,18 •

Ригидность грудных мышц 048 ±0,12 •

Увеличение СП на ЭКГ 0 50 ±0.11 •

Эмфизема легких 0 51 ±0,12 •

Э&зотохсический шок 0,56 ±0.16 •

Отек легких 0,69 ±0,15

Отек стромы миокарда 0 85 ±0.27 •

Паралич дыхания оеа± 0.21

Пневмония 0 89 ±0.32 1

Глубокая кома 0 96 ± 0,16 •

Ателектазы легких 1,11 ±0.09 *

Кроеоизл. 6 слизистой тахеи и крупных бронхов 1,22 ±0.31 •

Декомпенсация кровообращения 1,42 ±0,24 *

Набухание головного мозга 1.55 ±0 21 4

Рис. 1. Концентрационные пороги клинико-морфологической картины отравлений карбофосом.

Ответ организма на химическую травму не ограничивается только эффектом избирательной токсичности, а носит системный характер, отражающий вовлечение в патологический процесс различных систем организма, в первую очередь, дыхательной и сердечно-сосудистой.

Функциональные связи между параметрами гомеостаза при формировании токсического поражения системы дыхания при эк-зотоксикозах имеют сложный характер (рис. 2). Их перестройка происходит в основном на втором (межсистемном) уровне регуляции. При этом следует отметить, что каждому виду отравления присуща определенная форма ориентации функциональных связей и последовательность расположения показателей гомеостаза. Это является отражением адаптивной саморегуляции формирующейся функциональной системы, которая направлена на выполнение общей целевой функции - компенсации дефицита кислорода в тканях.

Уровень 0,0 0,1 0.2 0.3 0,4 05 06 0,7 0.« 09 10

близости

Исход:

паралич дыхами*

СТК

ПО,

вио. СиОа УОК РЛЖ МОК

глубокая кома

аспирация

ЦОК

пневмония трахеобронхит

РД

МВЛ

ЖЕЛ

ДО

МОД

РаСО,

РгО,

рН арт

ВЕ

венозный застой

отек легких

лимфоциты

НСТ-тест

латекс-тест

В-лимфоциты

Т-лнмфоциты

серотонин

ЛИИ

уровень СМ лейкоциты

ы

1вМ !вО

эритроциты

гемоглобин

норадреналин

гистамнн

концентрация

яда

поверхностна« кома

Рис. 2. Дендрограмма клинической картины отравлений психофармакологическими препаратами.

Исходя из полученной информации, мы пришли к заключению, что, независимо от вида токсического агента, вызвавшего отравление, многие механизмы сано- и патогенетических реакций кар-диореспираторных нарушений носят неспецифический характер. Это дает нам возможность рассматривать патогенез данного осложнения с единых позиций при изучаемых видах острой химической болезни (рис. 3).

Рис. 3. Схема патогенеза токсического поражения дыхательной системы при острых отравлениях.

Пороговые концентрации токсических агентов сопровождаются активацией САС, которая способствует увеличению числа дыханий, ДО и МОД. И, несмотря на умеренное нарушение бронхиальной проходимости, обусловленной токсикодинамикой ядов, поддерживается постоянство газового состава крови.

Высокие концентрации в крови биогенных аминов и СМ приводят к "перегрузке" и последующему повреждению нереспираторной функции легких. В результате этого повреждаются мембраны легочных капилляров и повышается их проницаемость для воды и белков. Кроме того, гистамин вызывает повышение проницаемости и бронхиальных венул.

Прогрессирующее увеличение внесосудистой воды в легких усугубляет расстройства всех звеньев их респираторной функции: вентиляции, перфузии и диффузии. Формируется ОДН.

Прогрессирующая артериальная гипоксемия в результате поражения легких предъявляет особые требования к гемоциркуля-ции.

Компенсация артериальной гипоксемии происходит путем включения различных механизмов на этапах заболевания: увеличения доставки кислорода за счет повышенной производительности сердца и его экстракции из артериальной крови.

Однако вследствие артериальной гипоксемии, гиперактивности катехоламинов, повышения давления в легочной артерии истощаются резервные возможности миокарда и развивается острая сердечная недостаточность, которая, в свою очередь, усугубляет острые застойные явления в системе малого круга кровообращения.

Усиливая некардиогенный первично-легочный отек указанный кардиогенный компонент еще больше снижает эффективность легочного газообмена.

По мере углубления процесса функциональные нарушения миокарда и легкого становятся все более взаимозависимыми и в конечном итоге ведут к гипоксии тканей.

Другой вариант поражения системы дыхания - развитие пневмоний в результате инфицированности легочной ткани на фоне вторичной иммунодепрессии.

Сложный и многофакторный характер патогенеза кардиорес-пираторных расстройств при данном виде заболеваний диктует определенные требования к лечению, которое включает комплекс экстренных и плановых мероприятий (рис. 4).

Неотложные мероприятия направлены на устранение ОДН путем восстановления проходимости дыхательных путей или протезирования функции внешнего дыхания, восстановление эффективной гемоциркуляции и ускоренное выведение токсических веществ из организма.

Особое значение среди плановых лечебных мероприятий придается фибробронхоскопии, т.к. использование различных фармакологических средств (муколитики, 1% водный раствор иодинола, 25% раствор ацемина, 1 % раствор диоксидина) в процессе ее проведения почти в 2 раза сокращает сроки заживления дефектов слизистой трахеобронхиального дерева, в среднем на 5 дней уменьшает длительность воспалительного процесса в легких, на 14,1% снижает летальность от пневмоний.

При лечении легочно-сердечной недостаточности показано применение кардиотонического препарата инотропного действия -

добутрекса. Наилучший эффект достигается при назначении его профилактических дозоконцентраций (5 мкг/кг/мин.) в случаях сочетания фазового синдрома нагрузки сопротивлением с фазовым синдромом нормо- или умеренной гиподинамии.

Экстренные мероприятия

Восстановление эффективной геноциркуляции_

ЛиквидацияIиловолемки

Устранение метаболического аиидоза

Поддержание коллоидно-осмотического давлении плазмы

X

Ускоренна« детоксикациа организма

Промывание желудка, энтеросорб-цня, форсированный диурез, фармакологическая стнмупчши кншечннка

Комплекс методов искусственной

__|Специфическая антидот»»* терапия

Плановые мероприятия

—| Коррекция кровообращения » легки»

-С

Купирование отека легких

Диуретики

—| Восстановление ынкроцнркуяший""

Дезагреганти Антикоагулянты

|Поддержание эффективной г

X

— Восстановление нарушенных функций жтненно важных систем организма

Реанимационные пособия

— Искусственное аппаратов дыхание Интубаиия Трлмлкломия

— Масса* сердца Электростимуляция сердца

Немедикаментозна! коррекция гомеостаза

Физногемотерапня | Иммуиокоррекция Хииногемотераоия| Снижение эндотоксикоэа

Фармакотерапия _

Коррекция активности нейрогумаральных систем

Карднотонические препараты инотропного действия (добутамин)

Вазоконстрнкторы

Глюкокорт ихонди

Коррекция респираторной функции легких ИВЛ

Лечебная фнбробронхоскогыя

Постуральный дренаж Перкуссионный и вибрационный массам грудной клетки_

Отхаркивающие средства

Лнтнбиотикотерапня

Окснгенотсраиия

Рис. 4. Принципиальная схема лечения токсического поражения дыхательной системы при острых экзогенных отравлениях.

С целью коррекции нарушений микроциркуляции в легких следует применять дезагреганты, в частности 1% раствор никотиновой кислоты.

Антибактериальная терапия включает сочетание аминоглико-зидных антибиотиков с полусинтетическими пенициллинами, цефа-лоспорины 11—IЕI поколений. При обширном воспалительном процессе в легких обязательна комбинация антибиотиков с метронида-золом и диоксидином.

Особое место в лечении кардиореслираторных нарушений у данного контингента больных занимают методы физио- и химиоге-мотерапии, обладающие полинаправленным неспецифическим действием на параметры гомеостаза.

Следует отметить корригирующее влияние этих лечебных мероприятий на дисбаланс показателей нейрогуморальных систем,

которое наиболее отчетливо проявляется на 2-е сутки после их применения.

Выраженное иммунодефицитное состояние при экзотоксико-зах делает методом выбора для его устранения УФГТ, а для лечения эндотоксикоза более целесообразно применение инфузий 0,06% раствора ГХН.

По нашему мнению, курс из 2 сеансов УФГТ, проведенный с целью профилактики пневмоний, и 4 сеансов для ее лечения, может считаться полноценным.

Наибольший клинический эффект ГХН достигается при использовании его в первые сутки заболевания с кратностью применения через двое суток. Одна, две инфузии с профилактической целью пневмонии и в среднем три - при ее лечении.

Применение разработанного комплекса лечебных мероприятий с соблюдением индивидуализации лечения позволило снизить летальность в токсикогенной стадии отравлений на 15,7%, а от пневмонии - на 18%, уменьшить длительность ИВЛ в токсикогенной стадии интоксикации в 2 раза. Однако кардиореспираторные нарушения при острых экзогенных отравлениях остаются одной из главных причин смерти, что требует дальнейшего совершенствования их профилактики и терапии.

ВЫВОДЫ

1. Острые заболевания химической этиологии сопровождаются расстройствами внешнего дыхания в раннем периоде отравлений у 88,1% больных, из них в 85,7% случаев на фоне критического и смертельного уровней ядов в крови и в 2,7% наблюдений при их пороговых значениях. В структуре выявленных нарушений дыхания 63,5% составляет обтурационно-аспирационный, 7,1% - не-врогенный и 29,8% - смешанный тип, которые обусловлены специфическим действием ядов и исходным уровнем химической травмы.

2. Острая дыхательная недостаточность при отравлениях ФОИ, ПФП и прижигающими ядами соответственно отмечается у 29,5; 57,9 и 28,1% больных. В ее основе лежат неспецифические изменения в легких, характеризующиеся нарушением вентиляции, перфузии и диффузии.

3. Нарушения системной гемодинамики, легочного кровотока и кислородного бюджета носят однонаправленный характер, кото-

рый при разной степени химической травмы отражает стадии компенсации гипоксии:

а) стадия адаптации - потребление кислорода полностью обеспечивается увеличенной его доставкой за счет повышения производительности сердца;

б) стадия срочной компенсации - для адекватного потребления кислорода увеличивается его доставка и экстракция из артериальной крови;

в) стадия субкомпенсации - ведущим механизмом компенсации является увеличенная экстракция кислорода на фоне сниженной его доставки;

г) стадия декомпенсации - резко снижены все механизмы компенсации, развивается гипоксия.

4. Нарушения сократительной функции сердца при расстройствах дыхания носят неспецифический характер и в условиях артериальной гипоксемии проявляются фазностью развития - фазовым синдромом гипер- и гиподинамии. В 68,4% наблюдений имеет место фазовый синдром нагрузки сопротивлением, который в 38,7% случаев сочетается с фазовым синдромом гипердинамии, а у 29,7 больных с фазовым синдромом гиподинамии сердца.

5. Изменения нейрогуморальной регуляции свидетельствуют о наличии стресса на протяжении всей токсикогенной стадии острых отравлений, что проявляется гиперактивацией симпатико-ад-реналовой и серотонин-гистаминэргических систем и угнетением ферментов холинэргической системы, особенно выраженным при отравлениях ФОИ.

6. Острые отравления сопровождаются вторичным иммуноди-фецитным состоянием неспецифического характера. При пороговых концентрациях ядов имеет место незначительный дисбаланс параметров клеточного звена иммунитета. Критический и смертельный уровни ядов сопровождаются лимфопенией, дисбалансом клеточного звена иммунитета, дисиммуноглобулинемией и гиперпродукцией агрессивных метаболитов кислорода нейтро-фильными гранулоцитами.

7. Частота развития пневмоний при отравлениях прижигающими веществами составляет 20,1% с летальностью 42,3%, при отравлениях ФОИ - 23,4%, а летальность достигает 59,3%, при отравлениях ПФП пневмония возникает в 41,1% случаев, летальность составляет 42,5%. Определяется тесная зависимость между исходным уровнем химической травмы и вероятностью развития пневмоний.

8. Пневмонии при острой химической болезни возникают на фоне нарушений гомеостаза, определяющих степень повреждения легочной паренхимы и тяжесть заболевания. У 51,9% пострадавших определяется очаговая бронхопневмония, в 25,3% случаев -долевая и в 22,7% наблюдений она носит сливной характер. У 69,5% больных развитию пневмонии предшествуют изменения в легких, из них в 47,4% случаев в виде венозного застоя, а у 22,1% пациентов - отека легких.

9. В основе патогенеза токсического поражения дыхания лежат расстройства внешнего дыхания и кровообращения, а также нарушения нейрогуморальных систем, иммунитета и неспецифической резистентности организма, эндотоксикоз. Прогрессирующее повреждение этих систем ведет к острой легочно-сердечной недостаточности и гипоксии, либо развитию пневмонии.

10. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий кардио-респираторных расстройств при острых экзогенных отравлениях включает неотложные мероприятия, направленные на восстановление нарушений жизненно важных систем организма, ускоренное выведение токсических веществ из организма; плановые мероприятия, реализация которых определяется конкретной клинико-физи-ологической ситуацией.

11. Применение разработанной программы с соблюдением индивидуализации лечения позволило снизить летальность в раннем периоде отравлений на 15,7%, а от пневмоний - на 18%. Длительность ИВЛ в токсикогенной стадии сократилась в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Диагностика токсического поражения функциональной системы дыхания и степени ее повреждения требует многокомпонентного мониторного контроля респираторной функции легких, системной и легочной гемодинамики и других показателей гомеостаза.

2. Для выявления патологических процессов в легких (нарушений гемодинамики, отека, воспалительных инфильтратов) следует проводить рентгенографию органов грудной клетки в первые 12 часов от момента госпитализации больных.

3. В качестве дополнительного критерия оценки гемодинами-ческих расстройств и гипергидратации легких можно использовать показатель ЦОК (центральный объем крови), который дает возможность более раннего распознавания отека легких, чем рентгенография. Превышение его нормальной величины на 10% свиде-

тельствует о развитии венозного застоя, более чем на 30%- указывает на наличие интерстициального, а на 45% и более - альвеолярного отека легких.

4. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы следует применять метод реополикардиографии, так как он дает возможность оценить не только величину сердечного выброса, но и контрактильную способность сердца.

5. Лечебно-профилактический комплекс кардиореспираторных нарушений при острой химической болезни должен включать два этапа - экстренные и плановые мероприятия. Экстренные направлены на устранение ОДН (ИВЛ, интубация трахеи, трахеостомия); восстановление эффективной гемоциркуляции (многокомпонентная инфузионная терапия); ускорение детоксикации организма. Плановые проводятся на основе индивидуализации лечения в зависимости от конкретной ситуации.

6. Для лечения поражения трахеобронхиального дерева следует проводить ФБС с использованием физиологического раствора и фурацилина при катаральной и эрозивной формах воспаления; 1% водного раствора иодинола или 25% раствора ацемина в случаях язвенного или некротического процесса. При тяжелом течении пневмонии показано интрабронхиальное применение 1% раствора диоксидина.

7. С целью коррекции нарушений микроциркуляции в легких рекомендуется внутривенное введение 10 мл 1% раствора никотиновой кислоты (100 мг), разведенного в 300-400 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы в течение 30-45 мин.

8. Лечение легочно-сердечной недостаточности осуществляется внутривенным капельным введением добутрекса в профилактической дозоконцентрации 5 мкг/кг. мин. при наличии фазового синдрома нагрузки сопротивлением в сочетании с фазовым синдромом нормо- или умеренной гиподинамии.

9. В комплексе лечения и профилактики пневмоний показано применение методов физической и химической гемотерапии с учетом направленности их основного эффекта:

а) при выраженном эндотоксикозе проводят внутривенное введение 0,06% раствора ГХН в объеме 1/10 ОЦК со скоростью введения 40 кап./ мин. Профилактический курс составляет 1-2 ин-фузии, при лечении воспаления легких он включает 3 инфузии;

б) для коррекции иммунологических показателей методом выбора является УФГТ, которое проводят с энергией излучения 100- 150 Дж. Для профилактики пневмоний при наличии рентгено-

логических признаков венозного застоя или гипергидратации легких выполняется 2 процедуры, при ее лечении их число увеличивается до 4.

Работы, опубликованные по материалам диссертации

1. Экзотоксический шок // Советская медицина, 1976,- № 9. -С. 19-24 (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Савина A.C.).

2. Сравнительная оценка методов peo- и радиокардиографии для изучения работы сердца в реанимационной токсикологической практике // Кардиология, 1978. - № 11. - С. 131-132 (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Петрова Л.И.).

3. Экзотоксический шок при острых отравлениях химической этиологии // Анестезиология и реаниматология, 1978. - № 3. -С.16-20 (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Новиковская Т.В. и другие.).

4. Поражение сердца у больных с экзотоксическим шоком // Клиническая медицина, 1978. - №7. - С. 4-7 (соавт. Савина A.C., Галанкина И.С., Захарова A.B.)

5. Методика комплексной экспресс-диагностики функционального состояния гемодинамики в условиях токсикологической реанимации // Экспонат ВДНХ СССР, удост. 23102 от 12.06.80. М., 1980 - 35 с. (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Цветков A.A. и другие).

6. Экспресс-диагностика нарушений гемодинамики в токсикологической реанимационной практике // Методические рекомендации. М.,1980. - 32 с. (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Новиковская Т.В. и другие).

7. Влияние норадреналина и допамина на состояние гемодинамики при шоке химической этиологии // Анестезиология и реаниматология, 1983. - № 3. - С.33-37 (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г.).

8. Центральная гемодинамика при отравлениях прижигающими жидкостями // Советская медицина, 1983,- № 3. - С. 111-115 (соавт. Ишмухаметов А.И., Лужников Е.А.).

9. Комплексная оценка функционального состояния гемодинамики методом импедансной электроплетизмографии // Методические рекомендации. М., 1985. - 33 с. (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Ишмухаметов А.И. и другие).

10. Экзотоксический шок // Методические рекомендации. М., 1985. - 17 с. (соавт. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., Новиковская Т.В.).

11. Использование физиогемотерапии в комплексной детокси-

кации при острых экзотоксикозах // Сб.: Мат. 4-й Республиканской конференции "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия", Донецк, 1988. - С. 256-257 (соавт. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Бурыкина И.А. и другие).

12. Медикаментозные способы профилактики осложнений ге-мосорбции у больных с экзо- и эндотоксикозами // Там же. С.74-76 (соавт. Гольдфарб Ю.С., Бурыкина И.А.).

13. Клиника и диагностика пневмоний при острых экзогенных отравлениях // Сб.: Диагностика, клиника и лечение критических состояний при острых отравлениях и эндотоксикозах, М.,1988. - С. 59-64 (соавт. Проскурина Г.Б., Дронова H.A., Батарев П.И.).

14. Отек легких в клинике острых отравлений // Методические рекомендации. М., 1988. -18 с. (соавт. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С.).

15. Пневмонии при химической болезни // Сб.: Мат. Всесоюзного съезда патологоанатомов, Тбилиси, 1989. - С. 42-44 (соавт. Зимина Л.Н., Дагаев В.Н., Строкова В.А. и другие).

16. Особенности диагностики, клиники и лечения неотложных состояний при острых отравлениях // Сб.: Мат. VI Всероссийского съезда терапевтов "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней", Горький, 1989. - С. 267 (соавт. Лужников Е.А.).

17. Клиника и лечение пневмоний при интоксикационных психозах // Сб.: Биологические проблемы острых интоксикационных психозов, М.,1989. - С. 34-39.

18. Респираторный дистресс-синдром при острых отравлениях // Сб.: Мат. III научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова. Кишинев, 1990,- С. 125.

19. Значение компьютерной токсикометрической оценки острых отравлений в информационном обеспечении химических катастроф // Сб.: Тез. докл. Всесоюзной научной конференции "Токсикологические проблемы химических катастроф", 15-16 мая 1991 г., Ленинград, 1991,- С.73 (соавт. Лужников Е.А., Дагаев В.Н.).

20. Роль нарушений гемодинамики в патогенезе острой дыхательной недостаточности при химической болезни и способы их коррекции // Сб.: Мат. 1 Всесоюзной конференции по клинической токсикологии "Острые токсикозы к клинической практике", 27-29 сентября 1989 г., Баку, 1991. - С.30-31.

21. Влияние ультрафиолетовой гемотерапии на гемодинамику легких при острых отравлениях // Сб.: Физиогемотерапия при острых экзо и эндотоксикозах. М.,1991,- С. 29-32.

22. Острая дыхательная недостаточность при отравлениях

препаратами психофармакологического действия // Сб.: Острые отравления лекарственными веществами. М.,1991.- С. 9-15.

23. Сердечно-сосудистые нарушения в патогенезе дыхательной недостаточности при отравлениях препаратами психофармакологического действия //Там же. С. 91-96 (соавт. Савина A.C.).

24. Pneumonia features in acute poisoning // Current toxicology.

1993,- № 2,- P. 109-115 (соавт. Dagajev V.N.).

25. Эффективность и перспективы применения немедикаментозных средств терапии при острых отравлениях // Сб.: Специализированная мед. помощь в многопрофильном лечебном учреждении, М.,1993. - С. 53-55 (соавт. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.,С., Маткевич В. А., Петров С.И.).

26. Использование гипохлорита натрия у больных с острыми экзогенными отравлениями // Сб.: Интенсивная терапия и реанимация при эндо- и экзотоксикозах, Екатеринбург, 1993 - С. 112-114 (соавт. Петров С.И., Гольдфарб Ю.С., Бурыкина И.А.).

27. Функционально-морфологическая характеристика острой дыхательной недостаточности в раннем периоде химической болезни // Там же. - С. 26-28 (соавт. Зимина Л.Н.).

28. Информационное значение функционально-лабораторных показателей в изучении острой дыхательной недостаточности при острых отравлениях // Сб.: Информационные проблемы клинической токсикологии, М.1993.- С.16-23.

29. Патогенетические механизмы и особенности пневмонии при химической болезни // Сб.: Вопросы судебной медицины, М.: изд. РУДН., 1993. - С. 142-146 (соавт. Строкова В.А., Дагаев В.Н., Зимина Л.Н. и др.).

30. Роль перекисного окисления липидов в развитии дыхательной недостаточности при острых отравлениях // Сб.: Экстремальные и терминальные состояния, Кемерово, 1994. - С. 64-66 (соавт. Лужников Е.А.).

31. Профилактика и лечение инфекционно-септических осложнений при острых экзогенных отравлениях // Сб.: Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии, М.,

1994. - С. 94-96 (соавт. Гольдфарб Ю.С., Петров С.И., Артемкина И.В.).

32. Применение добутрекса в интенсивной терапии дыхательной недостаточности при отравлениях смесью лекарств II Сб.: Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития, Новокузнецк, 1994. -4.1. - С. 50-53 (соавт. Савина A.C., Ельков А.Н.).

33. Особенности патогенеза и лечения острой дыхательной

недостаточности при острых химических отравлениях // Сб.: Актуальные вопросы общей и корабельной токсикологии, СПб., 1994. -С. 81-82. (соавт. Савина A.C., Ельков А.Н., Ястребова Е.В.).

34. Диагностика и лечение кардиореспираторных нарушений при острых отравлениях // Методические рекомендации. М., 1994. -12 с. (соавт. Лужников Е.А., Кутателадзе Н.В., Синев Ю.В. и др.).

35. Возможности компьютерного анализа неотложных состояний при острых отравлениях // Анестезиология и реаниматология,

1995. - № 1. - С. 9-16 (соавт. Лужников Е.А., Дагаев В.Н., Гольд-фарб Ю.С.).

36. Изучение активности некоторых систем нейрогуморальной регуляции организма у больных с острыми отравлениями смесью лекарств // Сб.: Оказание специализированной помощи при неотложных состояниях, М., 1995. - Т. 95. - С. 285 (соавт. Супруненко И.Р., Ястребова Е.В., Давыдова H.A. и др.).

37. Особенности диагностики и лечения токсического поражения дыхательной системы при острых отравлениях на госпитальном этапе // Там же. - С. 275 (соавт. Савина A.C., Ельков А.Н.).

38. Кислородтранспортная функция крови у больных с острыми химическими отравлениями // Анестезиология и реаниматология, 1995. - № 3. - С.20-22.

39. Применение добутрекса при критических состояниях у больных с острыми отравлениями химической этиологии // Там же. - С. 10-13 (соавт. Савина A.C.).

40. Возможности использования гипохлорита натрия при острых экзогенных отравлениях // Сб.: Озон в биологии и медицине. Тез. докл. 1-й Всероссийской конференции с международным участием. Н.Новгород, 1995. - С.51-52 (соавт. Гольдфарб Ю.С., Петров С.И., Супруненко И.Р., Ястребова Е.В.).

41. Особенности диагностики, клиники и лечения нарушений гомеостаза при острых отравлениях //Сб.: Мат. 1-й Всероссийской конференции токсикологов "Актуальные проблемы теоретической и прикладной токсикологии", СПб., 1995. - С. 57 (соавт. Лужников Е.А., Савина A.C., Супруненко И.Р. и др.).

42. Особенности реанимации и интенсивной терапии при острых экзогенных отравлениях //Сб.: Актуальные вопросы реаниматологии и экстремальной медицины. Материалы Республ. научно-практической конференц. с международным участием. Саранск,

1996. - С. 29-30 (соавт. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Петров С.И., Маткевич В.А.).

43. Особенности реанимационных мероприятий в клинической

токсикологии // Сб.: Тез. докл. 11-го Национал, конгресс анестезиологов Украины с междунар. участием, Харьков, 1996. - С.225 (Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Супруненко И.Р.).

44. Дифференцированная коррекция острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых отравлениях // Сб.: Тез. докл. Iii Росс, научн. конгресса "Человек и лекарство", М., 1996. - С. 273 (соавт. Лужников Е.А., Савина A.C., Маткевич В.А. и др.).

45. Сравнительная эффективность методов физио-химиогемо-терапии для профилактики и лечения пневмоний при острых экзогенных отравлениях // Сб.: Тез. докл. 4-й конференция Московского общества гемафереза, М., 1996. - С.9. (соавт. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Голиков П.П. и др.).

46. Лучевая диагностика кардиореспираторных осложнений при экзогенных отравлениях // Вестник рентгенологии и радиологии, 1996. - № 4,- С. 51-52 (соавт. Кутателадзе Н.В., Проскурина Г.Б.).

47. Особенности диагностики и лечения пневмоний при острых экзогенных отравлениях //Информационное письмо № 5. М.,1997.- 6 с. (соавт.Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Сордия Д.Г. и др.).

48. Особенности пневмоний при острых экзогенных отравлениях // Пульмонология, 1997.- № 1 - С. 68-71 (соавт. Лужников Е.А., Савина A.C., Ястребова Е.В. и др.).

49. Особенности диагностики и лечения пневмоний при острых отравлениях // Сб.: Актуальные проблемы клинической токсикологии, М., 1997. - С. 16-18 (соавт. Ельков А.Н).

Список принятых сокращений

ГХН - гипохлорит натрия

ИВ/1 - искусственная вентиляция легких

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ПФП - психофармакологические препараты

СМ - средние молекулы

ФОИ - фосфорорганические инсектициды

УФГТ - ультрафиолетовая гемотерапия

Показатели респираторной функции:

AaDp02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МОД - минутный объем дыхания

МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха 25% ЖЕЛ МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха 50% ЖЕЛ МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха 75% ЖЕЛ

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 сек.

ПОС - пиковая объемная скорость выдоха

СОС25-75 - средняя объемная скорость при выдохе 25-75% ЖЕЛ

I - частота дыханий в минуту

Оа.Ю, - внутрилегочный шунт справа налево

Ра02 - напряжение кислорода в артериальной крови

РаС02 - напряжение углекислого газа в артериальной крови

Ру02 - напряжение кислорода в смешанной венозной крови

Показатели гемодинамики:

МОС - минутный объем сердца

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК - объем циркулирующей крови

САД - среднее артериальное давление

УОС - ударный объем сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦОК - центральный объем крови

Показатели транспорта кислорода:

а-у002 - артерио-венозная разница по содержанию кислорода КТЭ02 - коэффициент тканевой экстракции П02 - потребление кислорода ТОг - доставка кислорода

С1а02 - содержание кислорода в артериальной крови СиЮ2 - содержание кислорода в смешанной венозной крови

Показатели нейрорегуляторных систем:

А - адреналин

АХЭ - ацетилхолинэстераза

ГД - гистидин

ГМ - гистамин

НА - норадреналин

5-ОИУК- 5-оксииндолилуксусная кислота

5-ОТФ - 5-окситриптофан

С - серотонин

Т - триптофан

ХЭ - холинэстераза

Показатели иммунитета:

Лф. - лимфоциты

НСТ - нитросинего тетразолия тест

1д-А - иммуноглобулины А

1д-Э - иммуноглобулины в

1д-М - иммуноглобулины М

ЛР № 021004. Объем 2,2 пл. Тираж 100 экз. Зак. № 119 Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского