Тканевое неэластическое сопротивление легких у больных хронической обструктивной болезнью и внебольничной пневмонией

Ларченко, Валентин Владимирович

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Тканевое неэластическое сопротивление легких у больных хронической обструктивной болезнью и внебольничной пневмонией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ларченко, Валентин Владимирович Томск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Тканевое неэластическое сопротивление легких у больных хронической обструктивной болезнью и внебольничной пневмонией

На правах рукописи

Ларченко Валентин Владимирович

ТКАНЕВОЕ НЕЭЛАСТИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ ии3477803

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2009

003477803

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тетенев Федор Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Черногорюк Георгий Эдинович

кандидат медицинских наук, доцент Немеров Евгений Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « »_2009 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан «_»__ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Хроническая обструктивная болезнь легких одна из значимых причин нетрудоспособности и смертности, как в развитых, так и в развивающихся странах, и относится к часто встречающимся заболеваниям. Прогнозируется дальнейший рост заболеваемости в ближайшие годы (А.Г. Чучалин, 2004). В структуре болезней органов дыхания в России первое место занимает ХОБЛ, которая среди других заболеваний органов дыхания составляет свыше 55%. Второе место принадлежит бронхиальной астме (19%), третье - пневмониям (14%) (GOLD, 2003; А.Г. Чучалин, 2005).

В настоящее время под термином пневмония понимают острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими (С.Н. Авдеев, 2001; A.B. Маркин, 2004; А.Г.Чучалин, А.И. Синопальников, 2006 и др.).

В качестве причин, вызывающих снижение показателей функции внешнего дыхания, называют обструктивные изменения в бронхах, выраженность рестриктивных изменений в легочной паренхиме, ограничение движений грудной клетки в связи с болями, токсическое влияние на дыхательную мускулатуру и состояние центральной регуляции дыхания. Скоростные показатели не всегда объективно характеризуют состояние проходимости дыхательных путей, это связано с зависимостью величин от развиваемого больным мышечного усилия, которое может быть снижено по независимым от состояния бронхиальной проходимости причинам.

-А

Таким образом, причина повышения ТТ остается не изученной. Не известно так же почему и при ХОБЛ и при ВП происходит значительное повышение ТТ, тогда как механика дыхания при этих формах патологии изменена по-разному. При ХОБЛ имеет место выраженное обструктивное нарушение с повышением аэродинамического сопротивления. При ВП аэродинамическое сопротивление, как правило, нормальное и даже снижено. Сравнение механических свойств легких при ХОБЛ и ВП может помочь найти подход к изучению и объяснению роли ТТ в изменении механики дыхания при патологии. В связи с тем, что определение роли ТТ в структуре ОНС в значительной степени связаны с методическими сложностями его измерения, требуется поиск более доступного и достаточно обоснованного метода исследования структуры ОНС.

Цель исследования

Изучить величины тканевого неэластического сопротивления легких у здоровых людей и его роль в повышении общего неэластического сопротивления у больных хронической обструктивной болезнью легких и внебольничной пневмонией, а также изучить факторы, оказывающие влияние на величины тканевого трения.

Задачи исследования

1. Изучить тканевое неэластическое сопротивление легких у здоровых людей.

2. Изучить тканевое неэластическое сопротивление легких у больных хронической обструктивной болезнью легких.

3. Изучить тканевое неэластическое сопротивление легких больных внебольничной пневмонией.

4. Сопоставить величины тканевого неэластического сопротивления легких в структуре общего неэластического сопротивления у больных хронической обструктивной болезнью легких и внебольничной пневмонией.

5. Сопоставить величины тканевого неэластического сопротивления легких, измеренные различными методами.

6. Сопоставить величины общего неэластического сопротивления легких, измеренные в закрытой и открытой системах, используемых для исследования механики дыхания.

Научная новизна

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких тканевое неэластическое сопротивление при спонтанном дыхании повышено и составляло в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления легких и не зависело от степени нарушения вентиляционной функции легких.

2. У больных внебольничной пневмонией тканевое неэластическое сопротивление легких при спонтанном дыхании повышено на вдохе и выдохе одинаково и составляло в среднем 25% от общего неэластического сопротивления легких.

3. Величины тканевого неэластического сопротивления легких, полученные с помощью разных методов измерения (Raw, прерывание воздушного потока на 0,5 и 0,1 с), в среднем одинаковы. Преимущество имеет методика измерения тканевого трения с помощью прерывания воздушного потока на 0,1 секунды.

4. У 75% здоровых людей, 60% больных ХОБЛ I группы, 20% больных ХОБЛ II группы и 54% больных внебольничной пневмонией, Raw и АС превышают общее неэластическое сопротивление легких, измеренное по транспульмональному давлению, что объясняется влиянием асинфазного сопротивления легких в момент перекрытия воздушного потока.

5. Впервые показано, что особенности системы измерения оказывают влияние на величины показателей механики дыхания: величина общего неэластического сопротивления легких измеренная в закрытой системе меньше таковой, полученной в открытой системе.

Практическая значимость

При оценке степени обструктивных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких следует учитывать, что повышение общего неэластического сопротивления легких обусловлено не только повышением аэродинамического сопротивления, но и повышением тканевого неэластического сопротивления легких, которое составляет в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления легких.

У больных внебольничной пневмонией повышение ОНС обусловлено повышением тканевого неэластического сопротивления легких, тогда как аэродинамическое сопротивление не повышено.

Для определения тканевого неэластического сопротивления легких предложен метод прерывания воздушного потока на 0,1 секунды, который определяется при спонтанном дыхании и не вызывает дискомфорт у исследуемого.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тканевое неэластическое сопротивление легких у здоровых лиц, составляет в среднем от 8% до 12% общего неэластического сопротивления легких.

2. При ХОБЛ тканевое неэластическое сопротивление легких значительно повышается и составляет в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления, следовательно, является важным фактором в повышении внутрилегочного сопротивления. У 20% больных II группы ХОБЛ и у всех больных ХОБЛ III группы в повышении тканевого трения играет роль повышение ньютоновского трения в связи с развитием пневмофиброза.

3. При внебольничной пневмонии повышение общего неэластического сопротивления легких обусловлено повышением тканевого неэластического сопротивления легких в среднем одинаково выраженного на вдохе и на выдохе и составляет 25% от ОНС. Аэродинамическое сопротивление при внебольничной пневмонии остается в пределах нормальных величин.

4. У 22 из 30 здоровых людей, у 8 из 13 больных ХОБЛ I группы, у 2 из 10 больных ХОБЛ II группы, у 12 из 22 больных внебольничной пневмонией

аэродинамическое сопротивление легких превышало общее неэластическое сопротивление и тканевое неэластическое сопротивление отсутствовало. Эти результаты являются парадоксальными в том, что часть целого больше целого. Парадоксы объясняются проявлением асинфазного сопротивления легких, которое выявляется в условиях прерывания воздушного потока. Асинфазное сопротивление легких является проявлением их механической активности. У больных ХОБЛ III группы не было парадоксального увеличения аэродинамического сопротивления над общим неэластическим сопротивлением, что могло быть обусловлено, с одной стороны, повышением внутрилегочного сопротивления, с другой - снижением механической активности легких.

5. При использовании разных методов определения тканевого неэластического сопротивления легких, полученные величины в среднем не различались. Метод измерения тканевого неэластического сопротивления легких с прерыванием воздушного потока на 0,1 секунды имеет преимущества: простота процедуры измерения, общее неэластическое сопротивление легких и тканевое неэластическое сопротивление легких определяется в одном дыхательном цикле, отсутствие дискомфорта у исследуемого.

6. Закрытая система, которая используется для измерения показателей механики дыхания, оказывает влияние на их величины. При исследовании в закрытой системе величины общего неэластического сопротивления легких были в среднем меньше, чем полученные в открытой системе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования, касающиеся диагностики ХОБЛ и пациентов внебольничной пневмонией, внедрены в практику клиники пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на VIII и X Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2007, 2009), представлены на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань 2007), III Евроазиатском конгрессе (Астана 2007), XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург 2008).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение: «Способ определения тканевого неэластического сопротивления легких». № 22744117 от 20.04.2006. Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Компьютерная обработка результатов исследования интегральной механики дыхания.» № 2007611787. Заявл. 16.03.07; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 27.04.07.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 116 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (178 источников), иллюстрирована 22 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект исследования

Всего исследовано 83 человека, их них 31 пациент ХОБЛ и 22 пациента ВП, контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев.

Группу контроля составляли практически здоровые лица мужского пола, средний возраст 40,78±1,35 лет, отсутствие в этой группе хронических заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем основывалось на тщательном сборе анамнеза, физическом и параклиническом методах исследования.

Все пациенты ХОБЛ и ВП были обследованы согласно современным стандартам диагностики (А.Г. Чучалин, 2005). При анализе каждого клинического наблюдения выявляли жалобы, данные анамнеза заболевания, обращали особое внимание на начало развития заболевания, преобладающие симптомы/синдромы. Пациентам были проведены спирография, бодиплетизмография, лучевое исследование (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия).

Средний возраст больных ХОБЛ 51,9±5,7 года. Длительность заболевания от 5 до 37 лет, средняя длительность заболевания составляла 16,5±10,3 года. Количество некурящих больных - 10 (32,2 %), курящих - 21 (67,7%), средний индекс курения составил 38,9±17,5 пачек/лет. Профессиональные вредности в анамнезе (переохлаждение, воздействие высоких температур, химические раздражители, газы, пыль) имели место у 24 (74,1%) пациентов. Больные ХОБЛ были обследованы в период ремиссии, разделены на 3 группы которые соответствовали стадиям заболевания по степени снижения ОФВь ОФВ1/ФЖЕЛ. В I группу ХОБЛ было включено 13 пациентов, во II группу было включено 10 пациентов, в III группу было включено 8 пациентов. Диагноз ХОБЛ, стадия и фаза заболевания устанавливались на основании общепринятой классификации критериев (GOLD, 2003; Чучалин А.Г., 2005).

Средний возраст пациентов ВП составил 30,9±2,67 года, среди пациентов преобладали мужчины - 76,7%. При постановке диагноза использовались данные анамнеза, клинического исследования (наличие у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди, укорочение перкуторного звука над пораженным участком, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, усиление бронхофонии и голосового дрожания).

Рентгенологический признак пневмонии - инфильтративное, обычно однородное затемнение легочной ткани.

Исследование биомеханики дыхания и вентиляционных показателей проводились на 2 сутки после поступления в клинику при удовлетворительном состоянии больного.

Методы исследования

Показатели вентиляционной функции легких

Вентиляционная функция легких и определение структуры общей емкости легких (OEJI) исследовались в общей клинической лаборатории с использованием универсальной бодикамеры (Masterlab Pro «ERIH JAGER», Германия). Исследования проводились утром, натощак, в условиях относительного покоя, в положении пациента сидя. Проводилась оценка следующих показателей: минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), ОФВьОтношение ОФВ,/ФЖЕЛ (Индекс Тиффно), остаточный объем (00), общая емкость легких (ОЕЛ), отношение 00\0ЕЛ, функциональная остаточная емкость (ФОЕ). По показателям петли поток - объем: пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость на уровне крупных (MOC2s), средних (МОС5о) и мелких (МОС75) бронхов, определяли уровень обструктивных нарушений. Нарушение вентиляционной функции легких оценивалось по отношению ЖЕЛ, ОФВ, к должным величинам. Если эти соотношения составляли 85% и более, то они рассматривались как нормальные. Снижение ЖЕЛ, ОФВ] более чем на 15% по отношению к должной величине считали патологическим. Степени снижения вентиляционных показателей определяли следующим образом: I степень - уменьшение на 16 - 35%, II степень - на 36 - 55%, III степень - более чем на 55% от должной величины. Изолированное снижение MB Л или ОФВ] расценивали как обструктивный тип вентиляционных нарушений, соответственно I, II, III степени. Параллельное снижение ЖЕЛ и ОФВ] расценивали как рестриктивный тип вентиляционных нарушений. Смешанным типом вентиляционных нарушений считали случаи, когда наблюдалось преимущественное снижение ОФВ] по сравнению с ЖЕЛ (Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Тетенев К.Ф. и др., 2008).

Аэродинамическое сопротивление определяли методом общей бодиплетизмографии (Raw) и оценивали в процентах к должным величинам. Показатели биомеханики дыхания

Показатели биомеханики дыхания определяли путем одновременной регистрации спирограммы, пневмотахограммы и транспульмонального давления на универсальном пневмотахографе (СКТБ метфизприбор, г. Казань). ТПД определяли с помощью методики зондирования пищевода, введенного в нижнюю треть пищевода (Комро Д., Форстер Р., Дюбуа А. и др., 1961; Гриппи М. А., 2000). Исследования проводились утром, натощак, в условиях относительного покоя, в положении пациента сидя. Все пациенты заранее были инструктированы о порядке проведения процедуры и обучались правильному

выполнению дыхательных маневров. ТПД оценивали по разнице внутрипищеводного давления и давления в ротовой полости с помощью дифференциального манометра. По циклу спокойного дыхания строили дыхательную петлю, по стандартной методике рассчитывали общую работу дыхания (ОРД) и ее фракции, удельную работу дыхания (УРД), эластическую работу дыхания (ЭРД), процентное отношения ЭРД к ОРД, общую неэластическую работу дыхания (ОНРД), на вдохе (ОНРД вд) и выдохе (ОНРД выд), динамическую растяжимость (Cdy„). ОНС определялось при спонтанном дыхании, рассчитывали отношение наибольшей величины динамического компонента ТПД к средней скорости воздушного потока на вдохе и выдохе. Определение ОНС проводилось в условиях закрытой и открытой систем, используемых для исследования механики дыхания. АС определяли по отношению величины альвеолярного давления к скорости воздушного потока, методом прерывания воздушного потока 0,5 с на вдохе и выдохе в изообъемных отношениях 4-6 дыхательных циклах (Тетенев Ф.Ф., 1981). Скорость воздушного потока при этом рассчитывалась по наклону спирограммы до прерывания. Нами был предложен и запатентован метод кратковременного прерывания воздушного потока на 0,1 секунды на вдохе и выдохе в изообъемных отношениях в 4-6 дыхательных циклах, равных дыхательному объему на вдохе и выдохе. Тканевое неэластическое сопротивление определяли тремя способами. Первый - вычитание АС полученного методом прерывания воздушного потока 0,5 с, из ОНС на вдохе и выдохе. Второй - вычитание Raw из ОНС на вдохе и выдохе. Третий -вычитание АС, полученного методом прерывания воздушного потока 0,1 с, из ОНС на вдохе и выдохе.

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку полученных результатов проводили путём создания электронной базы данных в Microsoft Excel 2000 с применением пакета программ Statistica 6.0. FOR WINDOWS (система комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows, Release 5.5 фирма-производитель StatSoft Inc., 1984-1996, USA). При обработке данных применялись методы описательной и непараметрической статистики. Статистическую значимость различия средних величин между основной группой и группой сравнения проводили, используя тест Манна-Уитни (U-тест). Выборка ненормальная, но симметричная, поэтому представлена в виде среднего и стандартного отклонения. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. М - выборочное среднее, m - ошибка среднего, п - объем выборки.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Вентиляционная функция лёгких и показатели биомеханики дыхания

у здоровых лиц

У здоровых людей МОД составлял 6-12,7 л/мин, в среднем 8,781 л/мин. Показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 ОФВ,/ФЖЕЛ и ПОС, МОС25,5о,75- в среднем соответствовали норме. Raw на выдохе 0,223±0,015 кПа • л • с в среднем больше чем Raw на вдохе 0,166±0,014кПа • л ■ с, что укладывалось в норму. В целом они соответствовали данным литературы и таковым, полученным ранее в лаборатории кафедры пропедевтики внутренних болезней СибГМУ.

ОРД варьировала от 0,19 до 0,37 кг-м/мин и составляла в среднем 0,268 кг-м/мин. Эластическая фракция работа дыхания в среднем составляла 61,53% общей работы. Неэластическая фракция на вдохе составляла 0,03010,009 кг-м/мин у здоровых людей, в среднем меньше в 2 раза, чем на выдохе 0,068+0,019 кг • м/мин. ОНС составляло на вдохе 0,062±0,016 кПа • л • с, на выдохе 0,116±0,016 кПа • л■ с.

У 8 лиц АС не превышало ОНС и тканевое трение определялось, а в среднем для группы здоровых людей (30 человек) ТТ составляло на вдохе 0,012±0,007 кПа • л• с и на выдохе 0,014±0,006 кПа • л• с или 8,6% на вдохе и 11,7% на выдохе от ОНС.

Вентиляционная функция лёгких у больных ХОБЛ

Больные ХОБЛ I группы были сформированы по нормальным основным показателям ЖЕЛ, ФЖЕЛ. ОФВ] у них в среднем была меньше, чем у здоровых людей, но у всех пациентов она была не ниже 85% от должного, по классификации вентиляционных нарушений еще находилась в пределах допустимой степени снижения. ОФВ]/ФЖЕЛ был снижен, что соответствовало критериям постановки диагноза ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2005; GOLD, 2003). Существенное снижение скоростных показателей, указывало на большую информативность этих показателей в отношении обструктивного типа нарушения. Тем не менее, Raw было повышено в среднем как на вдохе 0,166±0,014 кПа • л • с (р=0,006), так и на выдохе 0,357±0,022 кПа • л • с (р=0,0002) в этой группе, это подтверждало общепринятое представление о том, что обструктивный тип нарушения вентиляции был связан с нарушением бронхиальной проходимости.

У больных ХОБЛ II группы были выявлены аналогичные изменения вентиляционных показателей как в I группе, однако они были выражены в среднем в большей степени. Raw у больных II группы было повышено в большей степени, чем в I группе и составляло на вдохе 0,53 7±0,107 кПа • л• с (р=0,0004) и выдохе 0,698±0,160 кПа • л "' • с (р=0,0001). По сравнению с I группой показатели ООЛ и ООЛ/ОЕЛ у пациентов II группы в среднем соответствовали таковым, это указывало на небольшую степень их повышения по сравнению с нормой.

У больных ХОБЛ III группы МОД был повышен по сравнению с группой здоровых и I группой, но в среднем был таким же, как во II группе. ЖЕЛ была снижена по сравнению с I и II группами. Скоростные показатели были снижены по сравнению с контрольной, I и II группами. Были повышены ООЛ, ООЛ/ОЕЛ в сравнении с контрольной, I и II группами. ОЕЛ составляла 118,5%, в среднем оставалась в нормальных пределах, и не отличалась от ОЕЛ больных I и II группами. Raw на вдохе 0,571±0,060 кПа • л • с и на выдохе 1,076±0,321 кПа • л • с было повышено, но в среднем не отличалось от соответствующих показателей пациентов II группы.

Таким образом, ОФВ1 у больных III группы было снижено в большей степени за счет внелегочных причин, поскольку Raw на вдохе и выдохе было таким же, как и при меньшей степени обструктивных нарушений вентиляционной функции легких у больных II группы. Увеличение ООЛ, по-видимому, было связано с большей степенью изменений эластических свойств легких. Рестриктивные изменения у больных III группы были в среднем выражены в такой же степени что и у II группы.

Тот факт, что Raw у больных III группы не было в среднем больше по сравнению со II группой, можно отчасти объяснить увеличением ООЛ, так как при этом происходит расширение бронхов. Таким образом большая степень выраженности обструктивного типа нарушения вентиляционной функции легких (снижение ОФВ] и скоростных показателей) не было связано с повышением АС, а действием других факторов, среди них, вероятно, имело значение утомление дыхательной мускулатуры, регуляторных нарушений действия мускулатуры и возможным влиянием других видов внутрилегочного сопротивления.

Показатели биомеханики дыхания у больных ХОБЛ

У больных ХОБЛ I группы ОРД была повышена 0,422±0,054 кг-м/мин (р=0,01) в связи с повышением МОД, но главным образом за счёт внутрилёгочных причин. Удельная работа дыхания была повышена 0,04010,001 кг • м/мин (р=0,01), повышение работы дыхания происходило за счёт всех показателей неэластической работы дыхания на вдохе 0,165±0,029 кг- м/мин (р=0,001) и выдохе 0,229±0,038 кг-м/мин (р=0,001). Только эластическая работа дыхания соответствовала таковой у здоровых людей. Динамическая растяжимость легких была снижена 0,018±0,009 кг- м/мин (р=0,001). ОНС было значительно повышено на вдохе 0,328±0,089 кПа ■ л 1 • с (р=0,002) и выдохе 0,470±0,095 кПа • л • с (р=0,0006). Повышение ОНС происходило за счет его фракций: АС на вдохе 0,213±0,040 кПа ■ л • с (р=0,01) и выдохе 0,251±0,020 кПа • л • с (р=0,002) и ТТ на вдохе 0,155±0,059 кПа • л• с (р=0,002) и выдохе 0,306±0,078 кПа • л • с (р=0,0004). В среднем по группе ТТ составляло 30,1% на вдохе и 52,1% на выдохе от ОНС.

У больных ХОБЛ II группы отмечались изменения механики дыхания аналогичные таковым в I группе. Были повышены все показатели ОРД за счёт

МОД, но преимущественно за счет внутри легочного сопротивления. Не было повышения ЭРД (0,180+0,022 кг ■ м/мин).

ОРД была значительно повышена 0,764+0,112 кг* м/мин (р=0.001) таким образом, что процент ЭРД/ОРД 28,8% был снижен не только по сравнению со здоровыми людьми, но и с больными I группы ХОБЛ.

11;. 1 с

I ) ) 1 Щ, | 1:1

V ^м г ■" 1гг. ХОБЛ Пп.ХОБЛ ШсрЛОКТ

Рис. 1 Структура общего неэластического сопротивления на вдохе у здоровых лиц и пациентов ХОБЛ (1-ОНС, 2-АС, 3-ТТ)

Отмечено повышение ОЫРД 0,728±0.110 кг м/мин (р=0,001) и НРД выдоха 0,391+0,063 (р=0,001). По сравнению с I группой не было изменений УРД и НРД вдоха. Динамическая растяжимость была снижена в той же степени, как и в первой группе. ОНС было повышено в большей степени, чем в первой группе и составляло на вдохе 0,736+0,091 кПа • л • с (р=0.005) и на выдохе 1,078±0,150 кПа ■ л 1 ■ с (р~0,005). При этом существенно было повышено АС 0,523+0.104 кПа ■ л ■ с (р-0.001) и ТТ 0.590+0,113 кПа ■ л "' с выдоха (р=0,00003). В среднем по группе ТТ составляло на вдохе 0,362±0,094 кПа ■ л " ■ с и на выдохе 0,590+0,113 кПа ■ л - с. Процентное отношение ТТ к ОНС было повышено в среднем, как и в 1 группе и составляло на вдохе 42,6,1%

и 53.2% на выдохе. В Ш группе больных ХОБЛ отмечалось существенное увеличение всех показателей механики дыхания. Только динамическая растяжимость была снижена в той же степени, что в 1 и II группах ХОБЛ. Повышение ЭРД в Ш группе указывало на большую выраженность у больных этой группы рестриктивных нарушений. Динамическая растяжимость легких была снижена в одинаковой степени у больных всех трех групп, это можно объяснить функциональным повышением эластичности легких на уровне ДО. ОНО легких было повышено за счет АС вдоха 0.505±0.094 кПа • л 1 ■ с (р=0.0001) и выдоха 0.508±0.057 кПа ■ л ■ с (р=0.0002). а также TT вдоха и выдоха, TT в среднем по группе составляло на вдохе 0,716±0.!30 кПа ■ л 1 • с (р^О.ООО I) и на выдохе 0.603±0.076 кПа - л ■ с (р=0.0001).

rfl Т Ш ■С \ т ш Ц 1 ф Ш т ГПг 1 1 - il Iii

1 : > ] : J 1 : * i s * п;ровыс [ ip ХОГЛ Пгр. ХОБЛ Шгр, ХОБЛ

Рис. 2 Структура общего неэластического сопротивления на выдохе у здоровых лиц и пациентов ХОБЛ (1-ОНС, 2-АС, 3 -ТТ)

Однако процентное отношение 'ГТ к ОНС в среднем оставалось повышенным в той же степени, как и в I и во II группе и составляло на вдохе 56,6% и на выдохе 55,3%. Значительное увеличение ОНС вдоха и выдоха у больных ХОБЛ объясняется выраженностью обструктивных нарушений, при этом, было выявлено, что ТТ у больных ХОБЛ значительно повышено и составляет от 30% - до 56% ОНС, и следовательно, являлось важным патогенетическим фактором нарушения механики дыхания при этом заболевании. Можно предположить, что повышение ТТ у больных ХОБЛ

главным образом обусловлено трением между хорошо и плохо вентилируемыми участками легких (увеличение неравномерности вентиляции).

О значении других факторов, которые могли бы играть роль в повышении ТТ у этой категории больных судить трудно.

У больных II и в большей степени III группы ХОБЛ. в легких рентгенологически определялись признаки фиброзных изменений, не исключено, что они могли способствовать увеличению ньютоновского трения (структурная вязкость).

Вентиляционная функция лёгких и показатели биомеханики дыхания у больных внебольничной пневмонией У больных ВП наблюдалось в среднем достоверное повышение МОД 11,5 (р=0,001), за счет увеличения частоты и глубины дыхания. Было выявлено снижение ЖЕЛ 98,6% (р=0т004), ФЖЕЛ 92,2% (р=0,009) и ОФВ[ 99,1% (р=0Д)18), по сравнению с контрольной группой, но данные показатели варьировали в пределах допустимой нормы, которая используется для диагностики вентиляционных нарушений. Отмечено снижение показателя МОС75 57,8% (р=0,004), вероятно, что на снижение данного показателя повлияли внелегочные факторы, поскольку у исследуемых больных не было повышения AC. Raw было в пределах значений нормальных величин и не отличалось от такового в группе контроля. ОЕЛ в среднем была нормальной.

:Л1.1 л"' с

IL. II I' ВП

Рис. 3 Структура общего неэластического сопротивления на вдохе у здоровых лиц и пациентов ВП (1-ОНС, 2-АС, 3 - ТТ)

У больных ВП было выявлено статистически значимое увеличение ОРД 355±0,029 кг - м/мин (р=0.03). Отчасти, это было обусловлено повышением МОД, повышение ОРД происходило за счёт ее фракций: ЭРД 0,248±0,019 кг.м/мин (рЮ.02) и ОИРД 0.166±0,016 кг-м/мин (р=0.02). У больных внебольничной пневмонией по сравнению с группой здоровых людей в среднем определялось снижение динамической растяжимости 0.018±0,01 кПа ■ л ■ с (р^О.ОЗ). Снижение растяжимости легких, было обусловлено увеличением ригидности в связи с увеличением содержания тканевой жидкости в легких и нарушением функции сурфактанта, что приводило к повышению поверхностного натяжения в альвеолах. ОНС у пациентов ВП было достоверно увеличено как на вдохе 0.162±0,020 кНа ■ л ■ с (р=0,001). так и на выдохе 05198±0.022 кПа ■ л 1 • с (р=0,0006). АС у пациентов ВП было достоверно больше по сравнению с группой здоровых людей и составляло на вдохе 0,227*0,030 кПа • л 1 -с (р=0.005), на выдохе 0,240*0,039 кПа л ' • с (p=0.00i). хотя при этом у больных не было выявлено клинических признаков нарушения бронхиальной проходимости. Аналогично этому показатели Raw в среднем были больше ОНС как на вдохе 0.178±0,018 кПа ■ л • с (р=0,04), так и на выдохе 237±0,021 кПа ■ л 1 ■ с (р=0.008). ТТ в среднем было повышено как на вдохе, так и на выдохе одинаково и составляло в среднем 25.7% на вдохе и 25,2% на выдохе от ОНС.

Рис. 4 Структура общего неэластического сопротивления на выдохе у здоровых лиц и пациентов ВП (1-ОНС, 2-АС, 3 - ТТ)

Повышение тканевого трения могло быть обусловлено увеличением объема крови в сосудах легких на вдохе и уменьшением на выдохе, увеличением тканевой жидкости на вдохе и уменьшением на выдохе в связи с генерализованным повышением альвеолярно-капиллярной проницаемости легких в целом, как в больном, так и в интактном легком, что было найдено при проведении вентиляционно-перфузионная сцинтиграфии у пациентов ВП (Агеева Т.С., Тетенев Ф.Ф. и др. 2009).

Проявление механической активности легких у здоровых людей, больных ХОБЛ и внебольничной пневмонией

У 22 людей контрольной группы (75%), АС измеренное по динамическому компоненту транспульмонального давления в условиях прерывания воздушного потока на 0,5 сек., в среднем, было больше ОНС как на вдохе 0,100±0,014 кПа • л • с, так и на выдохе 0,142±0,025 кПа • л ■ с. Аналогично этому показатели Яа\у в среднем были больше ОНС как на вдохе 0,166±0,014 кПа • л • с (р=0,001), так и на выдохе 223±0,015 кПа • л • с (р=0,0001). Это явление относится к парадоксальному факту. Парадокс заключается в том, что ОНС - это суммарная величина ТТ и АС, оказывается меньше одного из его составляющих.

Поскольку тканевое трение - это физическая величина, которая не может быть с отрицательным знаком, полагали, что в парадоксальных случаях ТТ имело либо очень малую величину или оно просто отсутствовало, в связи с тем, что ТТ преодолевалось действием внутрилегочного источника механической активности (Тетенев Ф.Ф., 2005).

Эти данные в целом соответствовали результатам исследований, опубликованным ранее (Тетенев Ф.Ф., 1981). Объяснение этому факту было дано с позиции теории механической активности легких как результату влияния асинфазного сопротивления (Бодрова Т.Н., 1993). Это сопротивление проявлялось в момент прерывания воздушного потока, при определении альвеолярного давления, способствовало ложному увеличению аэродинамического сопротивления, в связи, с чем АС было больше ОНС в части случаев. У другой части случаев АС, вероятно, была больше истинной, но это нельзя было измерить в данном исследовании.

Полученные величины ТТ были, в среднем весьма малы. Вероятно ТТ в действительности у здоровых людей больше, чем было получено в нашем исследовании, однако, измерить степень ложного снижения ТТ при действии асинфазного сопротивления не представлялось возможным. Таким образом, у 22 из 30 здоровых людей ТТ имело отрицательную величину. Эти результаты исследования мы расценили как отсутствие ТТ. Оно определялось только у 8 исследуемых лиц, а в среднем для группы здоровых людей (30 человек) тканевое трение составляло 8,6% на вдохе и 11,7% на выдохе от ОНС.

У больных ХОБЛ было выявлено парадоксальное превышение АС над ОНС, в I группе у 8 из 13 пациентов (60%), у 2 из 10 пациентов (20%) ХОБЛ II группы. В III группе пациентов ХОБЛ не было выявлено парадоксального превышения АС над ОНС.

Величина TT в значительной степени варьировала у разных больных в разных группах, очевидно за счет парадоксальных фактов выявленных у больных ХОБЛ I и II групп, поэтому степень его повышения в среднем была одинаковой во всех группах и составляла от 30% - до 56% к ОНС.

У больных ВП было выявлено парадоксальное превышение АС над ОНС у 12 из 22 пациентов (54%). Парадоксальные явления встречались реже у больных I и II группы ХОБЛ, по сравнению с ВП, а в III группе ХОБЛ они не были выявлены.

У больных во II и преимущественно в III группе ХОБЛ обнаруживались и фиброзные изменения, что способствовало увеличению ТТ. Таким образом увеличение TT могло быть обусловлено с одной стороны развитием фиброзных изменений в легких, а с другой стороны - снижением механической активности легких, поскольку парадоксальные явления у больных III группы ХОБЛ не определялись.

Величины тканевого неэластического сопротивления легких, полученные при различных методах определения аэродинамического сопротивления

Тканевое неэластическое сопротивление определялось тремя способами. Первый - вычитание АС полученного методом прерывания воздушного потока на 0,5сек. из ОНС на вдохе и выдохе. Второй - вычитание Raw из ОНС на вдохе и выдохе. Третий - вычитание АС, полученного методом прерывания воздушного потока на 0,1 сек из ОНС на вдохе и выдохе. ОНС, АС и Raw выражали в кПа • л• с. Величина ОНС была постоянной для трех измерений.

АС определялось отношением альвеолярного давления, измеренного по динамическому компоненту ТПД в условиях прерывания воздушного потока на 0,5 сек., к соответствующей скорости воздушного потока. Данный метод имел свои недостатки: во-первых, ОН С определялось при спонтанном дыхании, без каких-либо вмешательств. АС измерялось в другом дыхательном цикле. МОД при этом отличался от МОД спонтанного дыхания, хотя был близок к таковому. Во-вторых, прерывание воздушного потока само по себе у исследованных лиц вызывало определенный дискомфорт. При втором методе определяли Raw в плетизмографе тела и выбирали сходные условия в отношении величины МОД при определении общего неэластического сопротивления легких. ОНС и Raw измеряли при разных МОД, близких по величине, но при использовании разных приборов и методов измерения. Третий метод определения АС, нами разработанный и запатентованный. Заключался в том, что производили кратковременное прерывание воздушного потока на 0,1 секунды на вдохе и выдохе в изообъемных отношениях в 4-6 дыхательных циклах, равных дыхательному объему на вдохе и выдохе. Прерывание воздушного потока при этом позволяло, достаточно точно измерять альвеолярное давление, так как выравнивание альвеолярного давления и давления во рту, как известно, в этих условиях происходит со скоростью звука. Данное прерывание пациент практически не ощущает и воздействие на механику дыхания при этом, очевидно минимально.

Величины ТТ, полученные с помощью разных методов определения АС, у здоровых лиц, в среднем были одинаковым.

Тканевое неэластическое сопротивление легких, измеренное тремя методами, в среднем было одинаково у пациентов ХОБЛ 1,11,III групп, статистически значимых различий при сравнении средних величин соответствующих показателей разных методов расчета ТТ легких выявлено не было.

У пациентов ВП было выявлено, что на выдохе АС методом прерывания воздушного потока на 0,5сек. 0,240±0,039 кПа • л • с и Raw 0,237±0,021 кПа • л■ с были достоверно больше АС при прерывании воздушного потока на 0,1 сек. 0,155±0,021 кПа • л• с (р=0,001).

Тканевое неэластическое сопротивление легких у больных ВП при различных методах расчета в среднем было одинаково.

Таким образом, при использовании разных методов определения тканевого неэластического сопротивления легких, полученные величины были в среднем одинаковыми. Метод измерения ТТ с прерыванием воздушного потока на 0,1 секунды имеет преимущество в том, что не вызывает дискомфорт у исследуемого, определяется при спонтанном дыхании в одном и том же дыхательном цикле.

Показатели механики дыхания у здоровых людей измеренные в открытой и закрытой системе

В открытой системе измерение дыхательного объема проводилось с помощью пневмотахографической трубки и спирограмма интегрировалась из пневмотахограммы. В закрытой системе измерение дыхательного объема проводилось с помощью спирографа (движение легкого спирометрического барабана), движения которого переводились в электрические колебания и в виде спирограммы регистрировались на самописце. Считается, что измерительная аппаратура не может оказывать влияние на величину показателей характеризующих эластическое и неэластическое сопротивление легких. В связи с тем, что показатели механики подвержены значительным изменениям в условиях прерывания воздушного потока, в частности ОНС и ТТ может иметь отрицательную величину. Полагали, что использование сравнения разных систем измерения, позволит оценить влияние измерительной аппаратуры на механические свойства легких.

Было выявлено, что при исследовании в закрытой системе МОД был в среднем больше, чем в закрытой системе, соответственно 8,781±0,885 и 7,170±0,444 л/мин (р=0,02). Увеличение МОД могло быть обусловлено необходимостью дополнительного поглощения кислорода для обеспечения работы дыхательной мускулатуры на преодоление сопротивления измерительной аппаратуры. Существенным могло быть влияние возвратного дыхания в связи с накоплением углекислого газа в закрытой системе и приводить к учащению дыхательных движений. Подобное рефлекторное влияние могло быть при длительном возвратом дыхании и вряд ли могло оказать влияние за два, три цикла. Тем не менее, о рефлекторных влияниях

измерительной аппаратуры на параметры механики дыхания до настоящего времени ничего не известно.

При исследовании в закрытой системе была больше ОРД, соответственно 0,268±0,014 и 0,103±0,015 кг • м/мин (р=0,008) за счет ее эластической фракции соответственно 0,171±0,023 и 0,063±0,009 кг • м/мин (р=0,0004). Динамическая растяжимость в среднем была больше в условиях измерения ее в открытой системе, соответственно 0,037±0,005 и 0,023±0,002 кПа • л• с (р=0,026).

ОНС было больше в открытой системе в среднем на вдохе, соответственно 0,246±0,026 и 0,062±0,016кПа • л • с (р=0,00008) и выдохе, соответственно 0,366±0,035 и 0,116±0,016 кПа • л• с (р=0,00002).

Неэластическая фракция работы дыхания в закрытой системе у 6 из 15 лиц на вдохе и выдохе отсутствовала, а в открытой системе определялась у всех исследуемых.

Отсутствие дыхательной петли является необычным явлением, которое означало отсутствие сопротивления. Необычно то, что измерительная аппаратура не должна оказывать влияние на механику дыхания. Данное явление, вероятно, было обусловлено тем, что закрытая система вызывала нагрузку на аппарат внешнего дыхания, при этом срабатывала механическая активность легких в большей степени, чем при исследовании в открытой системе. Этот феномен описан впервые.

Сравнительное измерение величины TT в открытой и закрытой системе не проводилось ввиду технической сложности, решить которые не представлялось возможным в настоящем исследовании.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых людей при спонтанном дыхании тканевое неэластическое сопротивление легких в среднем составляло 8,6% на вдохе и 11,7% на выдохе от общего неэластического сопротивления.

2. Тканевое неэластическое сопротивление легких во всех группах больных ХОБЛ было повышено. В среднем оно составляло от 30% до 56% общего неэластического сопротивления легких и являлось важным компонентом нарушения механики дыхания при данном заболевании.

3. Повышение общего неэластического сопротивления у больных внебольничной пневмонией было за счет увеличения тканевого неэластического сопротивления легких. Оно в среднем составляло 25% от общего неэластического сопротивления легких и было повышено в одинаковой степени на вдохе и на выдохе.

группы преобладания аэродинамического сопротивления над общим неэластическим сопротивлением легких не было отмечено. Это объяснялось снижением механической активности легких по преодолению повышенного внутрилегочного сопротивления.

5. Величины тканевого неэластического сопротивления легких, полученные тремя методами были в среднем одинаковыми. Метод прерывания воздушного потока на 0,1 секунды имеет существенные преимущества: простота процедуры измерения, определение общего неэластического сопротивления легких и тканевого неэластического сопротивления легких в одном дыхательном цикле, отсутствие дискомфорта у исследуемого.

6. Величина общего неэластического сопротивления легких, измеренная в закрытой системе меньше таковой, полученной в открытой системе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных хронической обструктивной болезнью легких, при оценке повышения общего неэластического сопротивления легких следует учитывать, что оно обусловлено не только повышением аэродинамического сопротивления, но и повышением тканевого неэластического сопротивления легких, которое составляет в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления легких. В связи с тем, что повышение тканевого неэластического сопротивления у больных ХОБЛ было выражено в среднем одинаково при различных степенях нарушения бронхиальной проходимости, нельзя однозначно связывать механизм повышения тканевого неэластического сопротивления с неравномерностью вентиляции легких, которая, как принято считать, обусловлена нарушениями проходимости бронхов. Знание важности роли тканевого неэластического сопротивления легких в патогенезе функциональных нарушений механики дыхания у больных ХОБЛ дает основание для постановки задачи поиска механизмов повышения тканевого неэластического сопротивления легких и способов его коррекции с помощью медикаментозных и не медикаментозных средств.

У больных внебольничной пневмонией повышение общего неэластического сопротивления обусловлено повышением тканевого неэластического сопротивления легких, тогда как аэродинамическое сопротивление не повышено и, следовательно, бронходилатациионная терапия этой категории больных не показана. Для определения механизма повышения тканевого неэластического сопротивления легких у больных внебольничной пневмонией требуются дальнейшие исследования.

Использование предложенной нами методики определения тканевого неэластического сопротивления легких, путем прерывания воздушного потока на 0,1 секунды, является наиболее удобным для пациента, особенно при выраженной недостаточности внешнего дыхания, поскольку определяется при спонтанном дыхании и не вызывает у него дискомфорт.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компоненты общего неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Тетенев К.Ф., Ларченко В.В., Кашута А.Ю. // Материалы 1-го съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. -С. 707-708.

2. Структура неэластического сопротивления легких при внебольничных пневмониях / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Тетенев К.Ф., Ларченко В.В., Кашута А.Ю. // Бюллетень Сибирской медицины. - 2006. - № 3. - С. 69-72.

3. Общее неэластическое сопротивление легких при внебольничных пневмониях / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. // Сб. трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. - СПб., 2006. - С. 137.

4. Биомеханический гомеостазис аппарата внешнего дыхания у здоровых и больных с патологией легких / Карзилов А.И., Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Ларченко В.В., Кашута А.Ю. // Сб. трудов XI Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность». - Томск, 2006. - С. 461-462.

5. Показатели интегральной механики дыхания у пациентов внебольничной пневмонией в ортостатическом и клиностатическом положении / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. // Сб. трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса евроазиатского респираторного общества. -СПб., 2006.-С. 137.

6. Изменения механики дыхания у пациентов внебольничной пневмонией / Тетенев Ф.Ф., Тетенев К.Ф., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. // Вестник российской военно-медицинской академии.-2007.-№1.- С.393-394.

7. Механизм дыхания у пациентов хронической обструктивной болезнью легких до и после применения ß2- агониста (беротек) / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2007. — №1.- С. 394-395.

8. Тканевое неэластическое сопротивление у больных хронической обструктивной болезнью легких при спонтанном дыхании / Ларченко В.В., Калинина О.В., Месько П.Е., Кашута А.Ю. // Сб. трудов VIII Международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке». -Томск, 2007.-С. 14-15.

9. Регионарный отрицательный гистерезис легких у здоровых лиц / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Кашута

А.Ю. И Сб. трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 207. Ю.Отрицательный регионарный гистерезис легких в норме и при патологии бронхолегочной системы / Тетенев К.Ф., Тетенев Ф.Ф., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. // Фундаментальные исследования. - М., 2007. - № 11. - С. 112-113. 11 .Отличия показателей механики дыхания, измеряемых в условиях открытой и закрытой систем спирограммы / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Агеева Т.С., Левченко A.B., Ларченко В.В., Даниленко В.Ю., Кашута А.Ю. // Сб. трудов III Конгресса евроазиатского респираторного общества. - Астана, 2007. -С. 152.

12Ларченко, В.В. Тканевое трение легких у больных хронической обструктивной болезнью легких / Ларченко В.В., Бодрова Т.Н., Тетенев К.Ф. // Сибирское медицинское обозрение. - 2007. - №4. - С. 13 -17.

13.Perversion of regional respiratory loops of lungs in healthy persons and bronchopulmonary system disease patients / Tetenev F.F., Bodrova T.N., Ageeva T.S., Danilenko V.J., Levchenco A.V., Tetenev K.F., Larchenko V.V., Kashuta A.Yu. // European Journal of Natural Histoiy.-2008- Vol. 3. - P. 60-61.

14.Total non-elastic resistance and alveolar-capillary permeability of lungs at community acquired pneumonia / Tetenev F.F., Bodrova T.N., Ageeva T.S., Danilenko V.J., Levchenco A.V., Tetenev K.F., Larchenko V.V., Kashuta A.Yu. // European Journal of Natural History -2008 - Vol. 3. - P. 59-60.

15.Ларченко, B.B. Тканевое неэластическое сопротивление у здоровых и больных внебольничной пневмонией / В.В. Ларченко // Сб. трудов X Международного конгресса молодых ученых «Науки о человеке». -Томск, 2009.-С. 11-12.

16.Способ определения тканевого неэластического сопротивления легких : пат. 22744117 Рос. Федерация / Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Левченко A.B., Тетенев К.Ф., Ларченко В.В., Кашута А.Ю. - Опуб. 20.04.06, Бюл. №11.

17.Компьютерная обработка результатов исследования интегральной механики дыхания : св-во об официальной регистрации программы для ЭВМ 2007611787 / Тетенев Ф.Ф., Покровская O.A., Бодрова Т.Н., Левченко A.B., Ларченко В.В., Кашута А.Ю. - зар. в Реестре программ для ЭВМ 27.04.07.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АС - аэродинамическое сопротивление легких

АСВД - аэродинамическое сопротивление легких на вдохе

АСВЬЩ - аэродинамическое сопротивление легких на выдохе

ВП - внебольничная пневмония

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

МВЛ — минутная вентиляция легких

МОД — минутный объем дыхания

MOC25.5o.75 - мгновенная объемная скорость на уровне 25%, 50%, 75%

форсированной жизненной емкости легких выдоха

НВД - недостаточность внешнего дыхания

НРД - неэластическая работа дыхания

ОЕЛ - общая емкость легких

ОНС - общее неэластическое сопротивление легких

ОНСвд - общее неэластическое сопротивление легких на вдохе

ОНСвыд- общее неэластическое сопротивление легких на выдохе

ОНРД - общая неэластическая работа дыхания

ОНРДвд - общая неэластическая работа дыхания на вдохе

ОНРДвь1Д - общая неэластическая работа дыхания на выдохе

ОЕЛ - общая емкость легких

ООЛ - остаточный объем легких

ОРД - общая работа дыхания

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПОС - пиковая объемная скорость

ТПД - транспульмональнальное давление

ТТ - тканевое трение (тканевое неэластическое сопротивление легких)

ТТВД - тканевое трение легких на вдохе

ТТВЬ1Д - тканевое трение легких на выдохе

ТТ/ОНС% - процентное отношение тканевого трения к общему

неэластическому сопротивлению легких

УРД - удельная работа дыхания

ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭРД - эластическая работа дыхания

ЭРД/ОРД% - процентное отношение эластической фракции работы дыхания к общей работе дыхания С dyn - динамическая растяжимость легких

Raw - аэродинамическое сопротивление, измеренное методом общей плетизмопрессографии тела

Тираж 100. Заказ 883. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Оглавление диссертации Ларченко, Валентин Владимирович :: 2009 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное представление о механике дыхания.

1.2. Структура неэластического сопротивления легких.

1.3. Механика дыхания при ХОБЛ и внебольничной пневмонии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Объект исследования.

2.2.1. Контрольная группа.

2.2.2. Основная группа.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Оценка показателей вентиляционной функции легких.

2.3.2. Оценка показателей биомеханики дыхания.

2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Показатели вентиляции легких и биомеханики дыхания у здоровых лиц.

3.2. Показатели вентиляции легких и биомеханики дыхания у больных ХОБЛ.

3.3. Показатели вентиляции легких и биомеханики дыхания у больных внебольничной пневмонией.

3.4. Сопоставление показателей вентиляции легких и биомеханики дыхания у больных ХОБЛ и внебольничной пневмонией.

3.5. Показатели тканевого неэластического сопротивления легких, полученные при различных методах определения аэродинамического сопротивления.

3.6. Показатели механики дыхания у здоровых людей, измеренные в открытой и закрытой системах

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Ларченко, Валентин Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - одна из значимых причин нетрудоспособности и смертности как в развитых, так и в развивающихся странах, относящаяся к часто встречающимся заболеваниям.

Распространенность ХОБЛ по данным ВОЗ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000, при этом преимущественно у лиц старше 40 лет. Прогнозируется дальнейший рост заболеваемости в ближайшие годы [98, 140]. В США заболеваемость ХОБЛ приближается к 15 млн. человек и является единственным из наиболее распространенных заболеваний, при котором смертность продолжает увеличиваться. В структуре болезней органов дыхания в России ХОБЛ занимает первое место, составляя свыше 55% среди других заболеваний органов дыхания. Второе место принадлежит бронхиальной астме (19%), третье - пневмониям (14%) [100, 103, 115]. В России по официальным данным насчитывается около 1 млн. больных ХОБЛ, но в действительности их число может превышать 11 млн. человек [99, 103]. В большинстве проведенных эпидемиологических исследований показано, что заболеваемость и смертность при ХОБЛ неуклонно растут [99, 103, 140].

Особенностью ХОБЛ является медленное и неуклонное прогрессирование, причем выраженная клиническая симптоматика появляется лишь в развернутой стадии заболевания, то есть, начиная со второй. На ранней стадии ХОБЛ протекает латентно, клинические симптомы непостоянны и не оказывают влияния на качество жизни больного. Необходимость ранней диагностики ХОБЛ прежде всего диктуется возможностью своевременного назначения терапии, направленной на ключевые звенья ее патогенеза [97, 99, 104, 111, 140].

Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего дыхания, поскольку один из главных и обязательных признаков заболевания - наличие и прогрессирование бронхиальной обструкции.

Основным методом диагностики ХОБЛ является спирометрия, так как ее показатели, в частности ОФВь лучше всего стандартизируются, воспроизводятся и являются наиболее объективными [3, 13, 19, 103, 137]. Недостатком данного способа является то, что снижение ОФВ1 может быть обусловлено внутрилегочными и внелегочными причинами, что уменьшает его диагностическую ценность. Основными внелегочными причинами являются: степень сотрудничества больного и исследователя, нарушение регуляции дыхания, повышение сопротивления грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры и др. Известно, что объективным показателем проходимости бронхов является повышение аэродинамического сопротивления, рассчитываемого по величине альвеолярного давления, которое определяет экспираторный и инспираторный поток воздуха [13]. Вместе с тем, общепринято диагностировать ХОБЛ по снижению ОФВ[ к должным величинам как наиболее доступному в широкой практике интегральному показателю снижения вентиляционной функции легких [19, 32, 57, 71]. В соответствии с этим ОФВ1 считают своеобразным «золотым стандартом» для диагностики ХОБЛ при скрининговых исследованиях.

Изучение внебольничной пневмонии (ВП) по-прежнему актуально, что, в частности, обусловлено ее распространенностью, отсутствием тенденции к улучшению исходов лечения, несмотря на применение современных антибактериальных препаратов [34, 46, 66, 101, 144, 134]. В настоящее время под термином пневмония понимают острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими [15, 28, 29, 119, 134]. Описано более 100 микроорганизмов способных вызывать ВП. Почти все они были выделены из легочной ткани. Однако биопсию легких невозможно выполнять всем пациентам с ВП, поэтому на практике для установления этиологического компонента диагноза проводится микробиологическое исследование крови, мокроты или плевральной жидкости и серологические исследования [101, 119, 120]. В последние годы изменилось клиническое течение ВП: увеличилось число больных с малосимптомными формами заболевания, у части больных объективные признаки отличаются от типичных или вовсе отсутствуют. В связи с этим для улучшения диагностики ВП необходимо использовать методы медицинской визуализации, в частности, рентгенографию грудной клетки [63].

В качестве причин, вызывающих снижение показателей функции внешнего дыхания, называют выраженность рестриктивных изменений в легочной паренхиме, ограничение движений грудной клетки в связи с болями, токсическое влияние на дыхательную мускулатуру и состояние центральной регуляции дыхания, а также обструктивные изменения в бронхах. Известно, что скоростные показатели не всегда объективно характеризуют состояние проходимости дыхательных путей, что связано с зависимостью величин от развиваемого больным мышечного усилия, которое может быть снижено по независимым от состояния бронхиальной проходимости причинам. Поэтому изучение состояния легочной вентиляции необходимо сочетать с исследованием биомеханики дыхания, поскольку известна высокая чувствительность этих методов в диагностике функциональных нарушений аппарата внешнего дыхания и, кроме того, показатели биомеханики дыхания не зависят от сотрудничества пациента с исследователем во время проведения исследования [52, 78, 81].

Более точно о состоянии внутрилегочного сопротивления можно судить по показателям биомеханики дыхания, позволяющим дифференцировать величины эластического и неэластического сопротивлений легких [81, 85, 87]. Известно, что неэластическое сопротивление включает 3 основных компонента: аэродинамическое сопротивление (АС), тканевое трение (ТТ), инерционное сопротивление тканей легкого и газа. Тканевым трением и инерционным сопротивлением легких пренебрегают как малыми величинами и общее неэластическое сопротивление (ОНС) легких принимают за аэродинамическое сопротивление [81]. Дифференцирование компонентов неэластического сопротивления легких связано с серьезными трудностями. Впервые тканевое неэластическое сопротивление у здоровых людей и при различных формах патологии было изучено при исследовании механики дыхания на кафедре пропедевтики внутренних болезней СибГМУ [8, 9, 52, 78, 79, 80, 86]. Измерение тканевого неэластического сопротивления легких в клинических условиях представляет серьезные трудности не только методического, но и методологического плана. Методические трудности обусловлены сложностью измерения аэродинамического сопротивления легких, для чего требуется измерение альвеолярного давления при спонтанном дыхании. Методологические трудности обусловлены тем, что в процессе измерения показателей механики дыхания выявлялись парадоксальные факты, когда величины сопротивлений могли иметь отрицательные значения. В таких ситуациях анализ величин сопротивлений был невозможен с позиции классической механики дыхания, основанной на парадигме Дондерса.' Требовалось использование теории механической активности легких [77, 78, 81, 85, 86].

Таким образом, причина повышения тканевого неэластического сопротивления легких остается не изученной. Также неизвестно почему и при ХОБЛ, и при ВП происходит значительное повышение ТТ, тогда как биомеханика дыхания при этих формах патологии изменена по-разному. При ХОБЛ имеет место выраженное обструктивное нарушение с повышением аэродинамического сопротивления. При ВП аэродинамическое сопротивление, как правило, нормальное и даже снижено [12, 21, 119]. Сравнение механических свойств легких при ХОБЛ и ВП может помочь найти подход к изучению и объяснению роли ТТ в изменении механики дыхания при патологии. В связи с тем, что определение роли ТТ в структуре ОНС в значительной степени связано с методическими сложностями его измерения, требуется поиск более доступного и достаточно обоснованного метода исследования структуры ОНС.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить тканевое неэластическое сопротивление легких у здоровых людей.

2. Изучить тканевое неэластическое сопротивление легких у больных:' хронической обструктивной болезнью легких.

3. Изучить тканевое неэластическое сопротивление легких у больных внебольничной пневмонией.

4. Сопоставить величины тканевого неэластического сопротивления, легких в структуре общего неэластического сопротивления у больных хронической обструктивной болезнью легких и внебольничной пневмонией.

5. Сопоставить величины тканевого неэластического сопротивления легких, измеренные различными методами.

Научная новизна

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких тканевое неэластическое сопротивление легких при спонтанном дыхании повышено и составляло в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления и не зависело от степени нарушения вентиляционной функции легких.

3. Величины тканевого неэластического сопротивления легких, полученные с помощью разных методов измерения (Raw, прерывание воздушного потока на 0,5 и 0,1 с), в среднем одинаковы. Преимущество имеет методика измерения тканевого неэластического сопротивления легких с помощью прерывания воздушного потока на 0,1 секунды.

4. У 75% здоровых людей, 60% больных ХОБЛ I группы, 20% больных ХОБЛ II группы и 54% больных внебольничной пневмонией Raw и АС превышают общее неэластическое сопротивление легких, измеренное по транспульмональному давлению, что объясняется влиянием асинфазного сопротивления легких в момент перекрытия воздушного потока.

5. Впервые показано, что особенности системы измерения оказывают влияние на величины показателей механики дыхания: величина общего неэластического сопротивления легких, измеренная в закрытой системе меньше таковой, полученной в открытой системе.

Практическая значимость работы

При оценке степени обструктивных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких следует учитывать, что повышение общего неэластического сопротивления обусловлено не только повышением аэродинамического сопротивления, но и повышением тканевого неэластического сопротивления легких, которое составляет в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления легких.

У больных внебольничной пневмонией повышение общего неэластического сопротивления легких обусловлено повышением тканевого неэластического сопротивления легких, тогда как бронхиальное сопротивление не повышено.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тканевое неэластическое сопротивление легких у здоровых лиц составляет в среднем 8,6% на вдохе и 11,7% на выдохе от общего неэластического сопротивления легких.

2. При ХОБЛ тканевое неэластическое сопротивление легких значительно повышается и составляет в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления, следовательно, является важным фактором в повышении внутрилегочного сопротивления. У 20% больных II группы и у всех больных III группы ХОБЛ в повышении тканевого неэластического сопротивления легких играет роль повышение ньютоновского трения в связи с развитием пневмофиброза.

3. При внебольничной пневмонии повышение общего неэластического сопротивления обусловлено повышением тканевого неэластического сопротивления легких в среднем одинаково выраженного на вдохе и на выдохе и составляет 25% от общего неэластического сопротивления легких. Бронхиальное сопротивление при внебольничной пневмонии остается в пределах нормальных величин.

4. У 22 из 30 здоровых людей, у 8 из 13 больных ХОБЛ I группы, у 2 из 10 больных ХОБЛ II группы, у 12 из 22 больных внебольничной пневмонией аэродинамическое сопротивление легких превышало общее неэластическое сопротивление и тканевое неэластическое сопротивление легких отсутствовало. Эти результаты являются парадоксальными в том, что часть целого больше целого. Парадоксы объясняются проявлением асинфазного сопротивления легких, которое выявляется в условиях прерывания воздушного потока. Асинфазное сопротивление легких является проявлением их механической активности. У больных ХОБЛ III группы не было парадоксального преобладания аэродинамического сопротивления над общим неэластическим сопротивлением легких, что могло быть обусловлено, с одной стороны, повышением внутрилегочного сопротивления, с другой - снижением механической активности легких.

5. При использовании разных методов определения тканевого неэластического сопротивления легких полученные величины в среднем не различались. Метод измерения тканевого неэластического сопротивления легких с прерыванием воздушного потока на 0,1 секунды имеет преимущества: простота процедуры измерения, общее неэластическое сопротивление и тканевое неэластическое сопротивление легких определяются в одном дыхательном цикле, отсутствие дискомфорта у исследуемого.

Апробация работы

II Конгрессе евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), III Евроазиатском конгрессе (Астана, 2007), XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 17 печатных работах, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен патент на изобретение: «Способ определения тканевого неэластического сопротивления легких». №22744117 от 20.04.2006. Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Компьютерная обработка результатов исследования интегральной механики дыхания» №2007611787. Заявл. 16.03.07; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 27.04.0у.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Тканевое неэластическое сопротивление легких у больных хронической обструктивной болезнью и внебольничной пневмонией"

выводы

1. У здоровых людей при спонтанном дыхании тканевое неэластическое сопротивление легких в среднем составляло 8,6 % на вдохе и 11,7 % на выдохе от общего неэластического сопротивления легких.

3. Повышение общего неэластического сопротивления легких у больных внебольничной пневмонией было за счет увеличения тканевого неэластического сопротивления легких. Оно в среднем составляло 25% от общего неэластического сопротивления легких и было повышено в ■ одинаковой степени на вдохе и на выдохе.

4. Преобладание аэродинамического сопротивления над общим неэластическим сопротивлением легких у 75% здоровых людей, 60% больных ХОБЛ I группы, 20% больных ХОБЛ II группы и 54% больных внебольничной пневмонией, а также вариабельность величин тканевого неэластического сопротивления легких во всех исследуемых группах была обусловлена механической активностью легких. У больных ХОБЛ III группы преобладания аэродинамического сопротивления над общим неэластическим сопротивлением легких не было отмечено. Это объяснялось снижением механической активности легких по преодолению повышенного внутрилегочного сопротивления.

5. Величины тканевого неэластического сопротивления легких, полученные тремя методами были в среднем одинаковыми. Метод прерывания воздушного потока на 0,1 секунды имеет существенные преимущества: простота процедуры измерения, определение общего неэластического сопротивления и тканевого неэластического сопротивления легких в одном дыхательном цикле, отсутствие дискомфорта у исследуемого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных хронической обструктивной болезнью легких при оценке повышения общего неэластического сопротивления легких следует учитывать, что оно обусловлено не только повышением аэродинамического сопротивления, но и повышением тканевого неэластического сопротивления легких, которое составляет в среднем от 30% до 56% общего неэластического сопротивления легких. В связи с тем, что повышение тканевого неэластического сопротивления легких у больных ХОБЛ было выражено в среднем одинаково при различных степенях нарушения бронхиальной проходимости, нельзя однозначно связывать механизм повышения тканевого неэластического сопротивления с неравномерностью вентиляции легких, которая, как принято считать, обусловлена нарушениями проходимости бронхов. Знание важности роли тканевого неэластического сопротивления легких в патогенезе функциональных нарушений механики дыхания у больных ХОБЛ дает основание для постановки задачи поиска механизмов повышения тканевого неэластического сопротивления легких и способов его коррекции с помощью медикаментозных и не медикаментозных средств.

У больных внебольничной пневмонией повышение общего неэластического сопротивления обусловлено повышением тканевого неэластического сопротивления легких, тогда как бронхиальное сопротивление не повышено и, следовательно, бронходилатационная терапия этой категории больных не показана. Для определения механизма повышения тканевого неэластического сопротивления легких у больных внебольничной пневмонией требуются дальнейшие исследования.

Использование предложенной нами методики определения тканевого неэластического сопротивления легких путем прерывания воздушного потока на ОД секунды является наиболее удобным для пациента, особенно при выраженной недостаточности внешнего дыхания, поскольку определяется при спонтанном дыхании и не вызывает дискомфорт у исследуемого.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ларченко, Валентин Владимирович

1. Авдеев, С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах / С. Н.Авдеев; НИИ пульмонологии МЗ РФ (М.). М. : Атмосфера, 2003. - 24 с.

2. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония/С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин//Рус. мед. журн., 2001. № 5.-С. 177-181.

3. Айсанов, З.Р. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа / З.Р. Айсанов, А.Н. Кокосов, С.И. Овчаренко и др. // Русский мед. журн., 2001. -№1. С. 3 - 50.

4. Айсанов, З.Р. Вопросы диагностики респираторной функции при внебольничной пневмонии//Пневмония/Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002. -С. 312-325.

5. Ахмедзянова, О.В. Биомеханика дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с хроническим описторхозом / О.В. Ахмедзянова, О.В. Кунецова // Науки о человеке : сб. ст. по матер. 5 конгр. молодых ученых и специалистов. Томск, 2004. - С. 3

6. Биомеханика дыхания у больных бериллиозом и хроническим токсико-химическим бронхитом / М.Ю. Антонова, JI.A. Мерзликин, JI.C. Удалова, Т.З. Чернявская // Мед. труда и пром. экол. 2005. - № 9. - С. 34-36.

7. Бодрова, Т.Н. Регионарная механика дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом / Т.Н. Бодрова, А.В. Левченко // Пульмонология. 1992. - № 4, Прил. : матер. III Национал, конгр. по болезням органов дыхания. - С. 1003.

8. Бодрова, Т.Н. Недостаточность внешнего дыхания. Новое представление о структуре неэластического сопротивления легких при различных заболеваниях : автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.Н. Бодрова. Томск, 1993.-32 с.

9. Болезни органов дыхания / под ред. Н.Р. Палеева. М. : Медицина, 2000. - 728 с.

10. Боровиков, В. Statistica искусство анализа данных на компьютере, для профессионалов /В. Боровиков. — СПб.: Питер, 2001. — 656 с.

11. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания / П.В.Стручков. -М., 1996. 72 с.

12. Вентиляционная функция легких (физиология, патофизиология, методы исследования) / Ю.П. Зябрев, Г.А. Алтынбеков, Г.А. Абрашитова и др. -Алма-Ата : 1980. 136 с.

13. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей) /А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев и др.//Клин. микробиол. и антимикроб, химиотер, 2003. Т. 5. - № 3. - С. 198-224.

14. Внутренние болезни: Учебник: В 2 Т/Под ред. А.И. Мартынова, Н.А., Мухина, В. С. Моисеева, А.С. Галявича. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. -Т. 1.-С. 373.

15. Вотчал, Б.Е. О достоверности измерения внутриальвеолярного давления методом прерывания. / Б.Е. Вотчал, Н.А. Магазаник // Мед. Техника, 1970. № 1.-С.8- 11.

16. Гланц, С. Медикобиологическая статистика: Пер. с англ. Ю.А.Данилова/Под ред. Н.Е. Бузинашвили, Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1999.-459с.

17. Гриппи, М.А. Патофизиология легких : пер. с англ. / М.А. Гриппи ; под ред. Ю.В. Наточина. 2-е изд., испр. - М. : БИНОМ ; СПб. : Невский Диалект, 2000. - 344 с.

18. Даниленко, В.Ю. Вентидяционная функция легких при внебольничной пневмонии: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Даниленко. -Томск, 2008.-25с.

19. Дворецкий, Л.И. Пневмонии/Л.И. Дворецкий//Актуальные вопросы пульмонологии. М.: Ныодиамед АО, 1999. - С. 3-43.

20. Дембо, А.Г. Недостаточность функции внешнего дыхания / А.Г. Дембо.-Л., 1957.-302 с.

21. Динамика показателей механики дыхания и легочного газообмена в результате лечения обострения хронического обструктивного бронхита / Н.Г. Яковлева, В.К. Кузнецова, Н.И. Александрова, А. Л. Александров // Пульмонология. 2004. - № 2. - С. 86-88.

22. Заплетал, А. Эластичность легких и ее изменение при физиологических и патологических состояниях / А. Заплетал, М. Шаманек // Актуальные проблемы педиатрии : кн. М., 1978. - С. 336-380.

23. Зилъбер, А.П. Дыхательная недостаточность/А.П. Зильбер. — М.: Медицина, 1989. 512 с.

24. Зубков, М.Н. Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение /М.Н. Зубков, М.М. Зубков // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 17-22.

25. Зубков, М.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний / М.Н. Зубков, Е.Н. Гугуцидзе // Пульмонология. 1997. - № 1. -С. 41-45.

26. Зубков, М.Н. Современные проблемы резистентности пневмотропных патогенов / М.Н. Зубков. // Пульмонология. 2007. - № 5. -С.5-13.

27. Иоффе, А.Ц. Механика дыхания / А.Ц. Иоффе, Ж.А. Светышева. -Алма-Ата, 1975. 304с.

28. Исследование вентиляционной способности легких с помощью спирографа : методические рекомендации / сост. Е.В. Гембицкий, Н.В. Путов, Н.А. Богданов и др. М.гВоениздат, 1988. - 42 с.

29. Исследование функции аппарата внешнего дыхания. Основы клинической физиологии дыхания: Учебное пособие. / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, К.Ф. Тетенев и др. -2-е изд., перераб. и доп.- Томск, 2008. 164 с.

30. Казанцев, В.А. Современные представления о лечении пневмонии / В.А. Казанцев. ФАР Миндекс-Практик, 2002. - № 5. - С. 33-84.

31. Канаев, Н.Н. Пути создания надежных нормативов и должных величин функциональных показателей легочного дыхания / Н.Н. Канаев // Организация и методические вопросы клинической физиологии дыхания : сборник статей Л., 1980. - С. 22-30

32. Канаев, Н.Н. Руководство по клинической физиологии дыхания / Н.Н. Канаев. Л. : Медицина, 1980. - 375 с.

33. Карзилов, А.И. Биомеханический гомеостазис аппарата внешнего дыхания и механизмы его обеспечения в нормальных условиях и при обструктивных заболеваниях легких / А.И. Карзилов // Бюл. Сиб. мед. 2007. -Т. 6, № 1.-С. 13-38.

34. Карпов, Р.С. Сердце-легкие: Патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение сочетанных форм ишемической болезни сердца и хронических обструктивных болезней легких / Р.С. Карпов, В.А. Дудко, С.М. Кляшев. Томск : STT, 2004. - 606 с.

35. Каштанова, Т.А. Мониторинг показателей биомеханики дыхания у шахтеров-угольщиков / Т.А. Каштанова, E.JI. Синева // Мед. труда и пром. экол. 2003. - № 2. - С. 22-25.

36. Кирюхина, Л.Д. Метод импульсной осциллометрии в диагностике нарушений механики дыхания / Л.Д. Кирюхина, В.К.Кузнецова, Е.С. Аганезова, и.др. // Пульмонология. 2000. - №4. - С.31 - 36.

37. Козлов, Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль / Р.С. Козлов // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. 2000. - Т. 2, № 1. с. 16-27.

38. Косарев, В.В. Углубленное исследование биомеханики дыхания в диагностике хронического пылевого бронхита / В.В. Косарев, Н.А. Мокина // Мед. труда и пром. экол. 2004. - № 6. - С. 13-17.

39. Коровина, О.В. Острые болезни органов дыхания. Пневмония / О.В. Коровина // Глава 5 книги Заболевания органов дыхания под ред. М.М. Ильковитча. СПб. 1998, «Нордмедиздат» - с. 349-383.

40. Кузнецова, В.К. Методические вопросы исследования механики дыхания / В.К. Кузнецова, Р.Ф. Клемент. // Функциональные исследования в пульмонологической практике : сборник статей. Л., 1976. - С. 30-38.

41. Левченко, А.В. Регионарная вентиляция, кровоток, механика дыхания у здоровых людей, больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Левченко. Томск, 1994. - 41 с.

42. Левченко, А.В. Влияние положения тела на показатели механики дыхания у здоровых людей и больных обструктивными заболеваниями легких / А.В. Левченко, Т.Н. Бодрова, Ф.Ф. Тетенев // Сибирск. мед. журн. (Иркутск). 2005. - Т. 52, № 3. - С. 23-27.

43. Легкие. Клиническая физиология и функциональные пробы : пер. с англ. / Д. Комро, Р. Форстер, А. Дюбуа и др. М. : Медицина, 1961. - 196 с.

44. Логвиненко, Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы // Бюллетень СО РАМН. 2003. - №3. - С. 86-89.

45. Машуков В.К. Состояние легочной вентиляции и механики дыхания при острой пневмонии : автореф. дис. . канд. мед. наук / В.К. Машуков. Томск, 1990. - 22 с.

46. Месько, П.Е. Влияние прерывания воздушного потока на кривую объемной скорости спонтанного дыхания в норме и при патологии: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.Е. Месько. Томск, 2000. - 25с.

47. Молчанов, Н.С. Острые пневмонии / Н.С. Молчанов. Л. : Медицина, 1965. - 208 с.

48. Мухарлямов, Н.М. Легочное сердце / Н.М. Мухарлямов. М. : Медицина, 1973. - 264 с.

49. Навратил, М. Патофизиология дыхания / М. Навратил, К. Кадлец, С. Даум. Москва ; Прага, 1967 - 372 с.

50. Новиков, Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний /Ю.К. Новиков //Рус. мед. журн. 1995. -Т 10.-№ 1. - С. 11-14.

51. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. -Т.З:Диагностика болезней органов дыхания. М.: Мед. лит-ра, 2000. -464с.

52. Орлов, Р.С. Нормальная физиология : учебник / Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005 - 696 с.

53. Погодин, А. С. Электроплетизмографическое исследование особенностей постуральных и нейрогенных реакций малого круга кровообращения : автореф. дис. . канд. биол. наук / А.С. Приходько. М., 1980.-31 с.

54. Пульмонология. 2005-2006 : рук-во / под ред. А. Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 240 с.

55. Розенштраух, JI.C. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: руководство для врачей / JI.C. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Винер. М. : Медицина, 1987. - 640 с.

56. Руководство по клинической физиологии дыхания / под ред. JI.JI. Шика, Н.Н. Канаева. Л. : Медицина, 1980. - 375 с.

57. Сильвестров, В.П. Пневмония / В.П. Сильвестров, П.И. Федотов. -М.: Медицина, 1987. 246 с.

58. Синопальников, А.И. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: диагностика, дифференциальная диагностика, антибактериальная терапия / А.И. Синопальников // Российские медицинские вести. 2004. - № 4. - С. 29-44.

59. Синопальников, А.И. Хронические обструктивные болезни легких / А.И. Синопальников, В.В. Архипов. М. : изд-во, 2000. - 235 с.

60. Современные представления о пневмонии: Метод, пособие для практических врачей. СПб., 1996.Спирометрия : учеб.-метод, пособие /- М. : ФМБА, Институт повышения квалификации, 2006. - 50 с.

61. Спирометрия : учеб.-метод, пособие /— М. : ФМБА, Институт повышения квалификации, 2006. 50 с.

62. Ставская, В.В Нарушение функции внешнего дыхания при острых пневмониях и роль физических упражнений в ее восстановлении /В.В. Ставская, Т.А. Евдокимова, Н.А.Игнатьева // Клин. мед. -1972. №7 - С.90-95.

63. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население) / под ред. А. Г. Чучалина. М., 1998. - 36 с.

64. Страчунский, Л.С. Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничных пневмоний / Л.С. Страчунский // Тер. архив. 2001. - Т. 73, № 3. -С. 68-73

65. Тетенев, Ф.Ф. Эластический гистерезис легких в норме и при эмфиземе / Ф.Ф. Тетенев // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1974. -№ 6. - С. 21-23.

66. Тетенев, Ф.Ф. Особенности механики дыхания при различных формах патологии бронхолегочной системы. Обоснование гипотезы о механической активности легких : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1976. - 54 с.

67. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания при острой пневмонии / Ф.Ф. Тетенев, В.К. Машуков // Тер. архив. 1978. - № 3. - С. 45-49.

68. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания при кардиогенном застое в легких /Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, В.М. Макаров. — Томск. Изд-во Томского ун-та, 1993.- 154 с.

69. Тетенев, Ф.Ф. Деформация плато транспульмонального давления при экспериментальной эмфиземе / Ф.Ф. Тетенев // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1978. - № 9. - С. 264-267.

70. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания / Ф.Ф. Тетенев. Томск : изд-во Томск, ун-та, 1981. - 145 с.

71. Тетенев Ф.Ф. Возникновение и развитие исследований биомеханики дыхания в Сибирском университете / Ф. Ф. Тетенев // Сиб. мед. журн. 1996.-№2.-С. 13-16.

72. Тетенев, Ф.Ф. Определяет ли система плевральных листков парадоксальные явления в механике дыхания / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова // Бюл. эксперим. биол. и мед. 1997. - Т. 124, №10,- С. 384-387.

73. Тетенев, Ф.Ф. Новое представление о структуре неэластического сопротивления легких / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова // Сиб. мед. журн. 1999. -№ 3. - С. 23-27.

74. Тетенев, Ф.Ф. Биомеханика дыхания у больных прогрессирующей мышечной дистрофией / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, Н.В. Емельянова // Журн. неврол. и психиатр. 2000. - Т. 100, № 8. - С. 38-41.

75. Тетенев, Ф.Ф. Новые теории в XXI век / Ф.Ф. Тетенев. - 2-е изд., перераб. и доп. - Томск : изд-во Том. ун-та, 2003. - 212 с.

76. Тетенев, Ф.Ф. Обструктивная теория нарушения внешнего дыхания. Состояние, перспективы развития / Ф.Ф. Тетенев // Бюл. Сиб. мед. 2005. - Т. 4, № 4. - С. 14-26.

77. Тетенев, Ф.Ф. Вопросы исследования биомеханики дыхания / Ф.Ф. Тетенев, Т.Н. Бодрова, К.Ф. Тетенев // Пульмонология. 2006. - № 2. - С. 109115.

78. Тихонов, М.А. Механика дыхания / М.А. Тихонов // Физиология человека и животных. М. : ВИНИТИ, 1972. - № 9. - С. 72-131.

79. Трофименко, И.Н. Клинико-функциональный статус и качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. Н. Трофименко. Иркутск, 2006. - 24 с.

80. Трубников, Г.В. Руководство по клинической пульмонологии / Г.В.Трубников. М. : Медицинская книга, 2001. - 402 с.

81. Тугова, Ю.Е. Опыт применения бодиплетизмографии в поликлинических условиях// Кремлевская медицина. Клинический вестник. № 3.- 2000. С.17-18.

82. Федосеев, Г.Б. Пневмония : руководство по пульмонологии / Г.Б. Федосеев, О.В. Коровина. JI. : Медицина, 1984. - С. 146-178.

83. Физиология дыхания / под ред. JI.JI. Шика. JI. : Наука, 1973. -351 с.

84. Филиппов, Д.В. Дельта-пикфлоуметрия новый метод диагностики хронических обструктивных заболеваний легких / Д.В. Филиппов, Н.Н. Гончар

85. Сборник статей по результатам Всерос. 64 итоговой студенческой конф. им. Н. И. Пирогова (27-29 апреля 2005 г.). Томск, 2005. - С. 175-176.

86. Хронический бронхит и обструктивная болезнь легких / под ред. А. Н. Кокосова. СПб. : Лань, 2002. - 288 с.

87. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. М.; -2004.

88. Хроническая обструктивная болезнь легких: практическое руководство для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. - 512 с.

89. Чучалин, А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М. : МИА, 2006. - 464 с.

90. Чучалин, А.Г. Пневмония / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Н.Е. Чернеховская. М. : Экономика и информатика, 2002. - 480 с.

91. Чучалин, А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология/ А.Г.Чучалин М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 240 с.

92. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких / А.Г.Чучалин. М. : БИНОМ, 2000. - 512 с.

93. Шмелев, Е.И. Диагностика хронической обструктивной болезни легких : рекомендации для врачей / Е.И. Шмелев. Б. м. : б. и., 2003. - 10 с.

94. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: рекомендации для врачей / Е.И. Шмелев. М., 2003. - 111 с.

95. Шулутко, Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко. Спб. : Элби-СПб, 2004.- 800 с.

96. Щегольков, A.M. Оптимизация этапной медицинской реабилитации больных пневмонией : автореф. . д-ра мед. наук / A.M. Щегольков. М., 2000. - 50 с.

97. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний / В.И. Покровский, С.В. Прозоровский, В.В. Малеев и др. М. : Медицина, 1995. - С. 3-14.

98. Яковлев, В.Н. Диагностика и лечение бронхообструктивногосиндрома при острой пневмонии: Автореф. Дис-.канд. мед. наук. М.,1984.-С. 9-10.

99. Якушин, С.С. Селективные бета2-агонисты адренергических рецепторов в лечении обструктивной болезни легких / С.С. Якушин, JI.B. Кисляк // Хронические обструктивные болезни легких : сборник статей. М., 2000.-С. 160-170.

100. Яушев, М.Ф. Информативность метода пищеводного зондирования для оценки параметров механики дыхания больных туберкулезом легких / М.Ф. Яушев // Пульмонология. 2002. - № 4. - С. 12-17.

101. Agostoni, Е. Comparative features of the transpulmonary pressure / E. Agostoni, E. D'Angelo // Respirat. Physiol. 1970. - Vol. 11, N 1. - P. 76-83.

102. Analysis of Tidal Breathing Profiles in Cystic Fibrosis and COPD / R.L. Colasanti, M.J. Morris, R.G. Madgwick et al. // Chest. 2004. - Vol. 125. - P. 901.

103. Banzett, R.B. Heavy breathing / R.B. Banzett, S.H. Loring // J. Appl. Physiol. 2007. - Vol. 102. - P. 2090-2091.

104. Bachofen, H. Area analysis of pressure-volume hysteresis in mammalian lung / H. Bachofen, J.Hildebran // J.Appl. Physiol. 1971. - Vol. 30. -P.493 - 497.

105. Bachofen, H. Lung tissue resistance in normal and asthmatic subjects / H. Bachofen // Helv. Med. Acta. 1966. -Vol. 33. P. 108-121.

106. Bartlett, J.C. Community-acquired pneumonia / J.C. Bartlett, L.M. Mundy // N. Eng. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1618-1624.

107. Buytendijik, H. Oesophagusdruck on Longelasticiteit. / H.Buytendijik, H. Groningen // Holland. 1949.- Vol. 33. - P. 18-121.

108. Breathing Exercises for Patients With COPD: To Teach or Not to Teach / J.D. Lowman, A.Y.M. Jones, E. Dean, C.C.S. Chow. // Physical. Therapy. 2003. -Vol. 83.-P. 948-951.

109. Bronchial fenestration improves expiratory flow in emphysematous human lungs / H.F. Lausberg, K. Chino, G.A. Patterson et al. // Ann. Thorac. Surg. -2003.-Vol. 75.-P. 393-398.

110. Carlson, A. Studies on the visceral sensori nervous system. Lung automatism and lung reflexes in reptilian / A.' Carlson, A. Luskhardt // Am. J. Physiol. 1920. - Vol. 54. - P. 261-306.

111. Cherniack, R, Farhi L., Armstrong B. et al. A comparison of Esophageal pressure and Intrapleural pressure in man / R. Cherniack, L. Farhi, B.Armstrong et al.//J. Appl. Physiol. -1955. -Vol. 8,-P. 203-211.

112. Computational physiology and the physiome project / E.J. Crampin, M. Halstead, P. Hunter et al. // Exp. Physiol. 2004. - Vol. 89. - P. 1.

113. Computed Tomography Studies of Lung Mechanics / B.A. Simon, G.E. Christensen, D.A. Low, J.M. Reinhardt // Proceedings of the ATS. 2005. - Vol. 2. -P. 517-521.

114. De Troyer, A. Respiratory Action of the Intercostal Muscles / A. De Troyer, P.A. Kirkwood, T.A. Wilson // Physiol. Rev. 2005. - Vol. 85. - P. 717756.

115. Diaphragm Length during Tidal Breathing in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease / R.B. Gorman, D.K. McKenzie, N.B. Pride et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 166. - P. 1461.

116. Dornhorst, A. A method of assessing the mechanical properties of lyngs and air-passages / A. Dornhorst, J. Leathart // Lancet. 1952,- Vol.263.- P. 109-111.

117. Donders, F. Beitrage zum Mechanismus der Respiration und Circulation im Gesunden und Kranken Zustande-Zeitschr / F. Donders // F. Rat. Med. 1853. -Bd. 3. - S. 287.

118. Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease / D.E. O'Donnell, N. Voduc, M. Fitzpatrick, K.A. Webb // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 24. - P. 86-94.

119. Effects of body posture and tidal volume on inter- and intraregional ventilation distribution in healthy men / M. Gronlcvist, E. Bergsten, P.M. Gustafsson // J. Appl. Physiol. 2002. - Vol. 92. - P. 634.

120. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study / J. Almirall, I. Bolibar // European Respiratory Journal. -2000. Vol. N4. - C. 757-763.

121. Ferguson, G.T. Why Does the Lung Hyperinflate? / G.T. Ferguson // Proceedings ofthe ATS. 2006. - Vol. 3. - P. 176-179.

122. Forkert, L. Effect of regional chest wall restriction on regional lung function / L. Forkert // J. Appl. Physiol.: Respirat. Exercise Physiol. 1980. - Vol. 40. - P. 655-662.

123. Fuldl, J.P Performance enhancement in chronic obstructive pulmonary disease / J.P Fuldl, M.M Cotton // Chron. Resp. Dis. 2004. - Vol. 1. - P. 95-98.

124. Functional status: have we found the gold standard? Suzanne С Lareau, Chronic Respiratory Disease, 4 2006. Vol. 3. - P. 61-62.

125. Fry, D. The mechanics of pulmonary ventilation in normal sublects and in patients with emphysema / D. Fry, R.Ebert, W.Stead et. al. // Amer. J. Med. -1954. Vol. l.-P. 80-97

126. Goffart, Y. Physiologie de la voie aerienne superieure / Y. Goffart // Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belgica. 1993. - Vol. 47, N 2. - P. 111-120.

127. Heavy breathing / R.B. Banzett, S.H. Loring // J Appl Physiol. 2007; Vol. 102.-P. 2090-2091.

128. Helium-Hyperoxia, Exercise, and Respiratory Mechanics in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / N.D. Eves, S.R. Petersen, M.J. Haykowsky et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. - Vol. 174. - P. 763-771.

129. Influence of breathing rate on airway resistans and compliance measurements / E. Chester, L. Ostrander, J. Franck, D. Niewoehner. // Respir. Physiol. 1974. - Vol. 20, N 3. - P. 337-351.

130. Jonson, B. Mechanics of respiratory system in healthy anesthetized humans with emphasis on viscoelastic properties / B. Jonson // J. Appl. Physiol. -1993 -Vol. 75, N l.-P. 132-140.

131. Keszler, M. Pressure Support Ventilation and Other Approaches to Overcome Imposed Work of Breathing / M. Keszler // NeoReviews. 2006. - Vol. 7. -P. e226-e233.

132. Kim, C.S. Total respiratory tract deposition of fine micrometer-sized particles in healthy adults : empirical equations for sex and breathing pattern / C.S. Kim, Shu-Chieh Hu // J .Appl. Physiol. 2006. - Vol. 101. - P. 401-412.

133. Lai-Fook, S.J. Pleural Mechanics and Fluid Exchange / S.J. Lai-Fook // Physiol. Rev. 2004. - Vol. 84. - P. 385-410.

134. Ludwig, M.S. Pulmonary tissue mechanics / M.S. Ludwig //Eur. Respir. 1999. -N 12. - P. 141-156.

135. Macklem, P. Respiratory mechanics / P. Macklem // Ann. Rev. Physiol. -1978.-Vol. 40.-P. 157-184.

136. Mead, J. The mechanical properties of the lungs in emphysema / J. Mead, J. Lindgren, E. Gaensler// J. Clin. Invest. 1965. - Vol. 34. - P. 1005-1016.

137. Milic-Emili, J. Pulmonary Flow Resistance // An International journal on lungs. Airways and Breathing 1989.Vol. 67, Vol. 3. P. 141-148.

138. Milic-Emili, J. Spirometry and flow volume loops / J.Milic-Emili, J. Koulouris, E. D'Angelo // Eur. Respir. Mon. -1999. Vol. 12. - P. 20-32.

139. Nattie, E. The cartography of breathing / E. Nattie // J. Physiol. 2003. -Vol. 548.-P. 665.

140. Neergaard, R. Uber eine Methode sur Meseung der Lungenelastizitat am Lebenden Mensehen, insbesondere beim Emphyzem / R. Neergaard, K. Wirz // Ztschr. klin. Med. 1927. - Vol. 105. - P. 35-50.

141. Pathophysiology of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Roundtable / D.E. O'Donnell, R.B. Banzett, V. Carrieri-Kohlman et al. // Proceedings of the ATS. 2007. - Vol. 4. - P. 145-168.

142. Peters, M.M. Combined physiological effects of bronchodilators and hyperoxia on exertional dyspnoea in normoxic COPD / M.M. Peters, K.A. Webb, D.E. O'Donnell // Thorax. 2006. - Vol. 61. - P. 559-567.

143. Physiologic effects of noninvasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J.Y. Neme, A.M. Gutierrez, M.C. Santos et al. // Arch. Bronconeumol. 2007. - Vol. 43, N 3. - P. 150-155.

144. Pride, N.B. Ageing and changes in lung mechanics / N.B. Pride // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 563-565.

145. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease / A. Aliverti, N. Stevenson, R.L. Dellaca et al. // Thorax. 2004. -Vol. 59.-P. 210.

146. Relationship between airway narrowing, patchy ventilation and lung mechanics in asthmatics / N.T. Tgavalekos, G. Musch, R.S. Harris et al. // Eur. Respir. J. 2007. - Vol. 29. - P. 1174-1181.

147. Respiratory Mechanics / ed. by Milic-Emili J. Sheffild // Eur. Resp. -1999. Vol. 4, N 12. - 295 p. - (European Respiratory Monograph).

148. Responsiveness of the Isolated Airway during Simulated Deep Inspirations: Effect of Airway Smooth Muscle Stiffness and Strain / P.B. Noble, P.K. McFawn, H.W. Mitchell // J. Appl. Physiol. 2007. - Vol. 10. - P. 1152.

149. Robertson P.S. Anthonisen V.R. Ross B. Effect of inspiratory flow rate on regional distribution of inspired gas // J. Appl. Physiol. 1969. - Vol. 26 — P. 436-443.

150. Rossier, P., Buhlmann A., Wiesinger Physiologie und Patho Physiologie der Atmung / P. Rossier, A. Buhlman. - Heidelberg : Springer, 1958. -282 s.

151. Stamenovic, D. Micromechanical foundations of pulmonary Elasticity // Physiol Rev. -1990. -Vol. 70, P. 1117-1134.

152. Stead, W. The elastic properties of the lung at patient with emphysema / W. Stead, D. Fry, R. Ebert // J. Lab. Clin. Med. 1952. - Vol. 40. - P. 674-681.

153. Stenqvist, O. Practical assessment of respiratory mechanics / O. Stenqvist // Br. J. Anaesth. 2003. - Vol. 91. - P. 92-105.

154. Sterk, P.J. Physiologic Basis of Respiratory Disease / P.J. Sterk // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27. - P. 243.

155. Stevenson, N.J. Effect of oxygen on recovery from maximal exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease / N.J. Stevenson, P.M.A. Calverley // Thorax. 2004. - Vol. 59. - P. 668-672.

156. The Accuracy of the Oxygen Washout Technique for Functional Residual Capacity Assessment During Spontaneous Breathing / H. Heinze, B. Schaaf, J. Grefer et al. // Anesth. Analg. 2007. - Vol. 104. - P. 598-604.

157. Therapy with bronchodilator aerosol / M.G. Cochrane, M.V. Bala, K.E. Downs et al. // Chest. 2000. - Vol. 117. - P. 542-550.

158. Webb, W. Peri-alveolar Pressure / W. Webb, J. Smith, G. Campbell // Ann. Surg. 1961. - Vol. 153, N 5. - P. 650-657.

159. West, J. Studies on Respiratory Mechanics and the work of Breathing in Pulmonary Fibrosis / J. West, J. Alexsander // Am. J. Med. 1959. -Vol. 27, N 4. -P. 384-393.

160. West J.B., Respiratory Physiology. The Essentialis. Philadelphia 1970.

161. Winkler, T. Complex airway behavior and paradoxical responses to bronchoprovocation / T. Winkler, J.G. Venegas // J. Appl. Physiol. 2007. - Vol. 10. -P. 1152.

162. Wohl, M. Static volume-pressure curve of dog lung in vivo and in vitro / M. Wohl, J. Turner, J. Mead // J. Appl. Physiol. 1968. - Vol. 24, N 3. - P. 348-354.

163. Yang, S.C. Effects of inspiratory flow waveforms on lung mechanics, gas exchange, and mechanical ventilation / S.C. Yang // Chest. 2002. - Vol. 122, N 6. - P. 2096-2104.

Оглавление диссертации Ларченко, Валентин Владимирович :: 2009 :: Томск

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Ларченко, Валентин Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ларченко, Валентин Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций