Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Типы индивидуальных реакций на стресс и их трансформации у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

Алферов Петр Константинович

ТИПЫ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ РЕАКЦИИ НА СТРЕСС И ИХ ТРАНСФОРМАЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2008

003164995

Работа выполнена на кафедре клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета и в Областной клинической больнице Святителя Иоасафа г Белгорода

Научный руководитель;

кандидат медицинских наук, доцент Третьяков Андрей Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Недоступ Александр Викторович доктор медицинских наук, доцент Сараев Игорь Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

У^ашита диссертации состоится «ц/ гу> 2008 года

в ^Г^асов на заседании диссертационного совета Д 208 039 02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 305041, г Курск, ул К Маркса, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан Ж Л</ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Значительное распространение АГ и низкая результативность лечебно-профилактических программ при данном заболевании являются результатом не только существующей множественности генетических предпосылок патологии, но, в большей степени, связано с феноаипическими факторами, в том числе с теми, что определяют адекватность реакции человека на состояния, относящиеся к разряду стресс-индуцирующих (Р Г Оганов, 2006, М Г Пшенникова, 2001, A A Ario, 2000).

Теория стресса, обосновывая генез АГ, в свою очередь предполагает поиск наиболее значимых условий, изменяющих устойчивость человека к интенсивным средовым влияниям (Е И Чазов, 2006, А Б Смулевич, 2000) Основным показателем, конкретизирующим форму ответа индивида на стрессовые воздействия и преодоление последних, является категория копинга личности (to соре - «справиться, совладать») От того, насколько адекватны и рациональны будут подобные действия человека, зависит не просто качество функционирования отдельных физиологических систем, ответственных за регуляцию сосудист ого тонуса, но и биологическая надежность всего организма (Н Н. Петрова, 2005, J Н Amirkhan, 1990, В. Бройтигам, 1999, Е Heimm, 1997) Таким образом, индивидуальные реакции на стресс (ко-пинг-стратегии индивида) как актуальный ответ на интенсивное средовое воздействие выступают в роли системообразующего фактора со свойственной способностью регуляции и управления многими физиологическими процессами

Приведенные характеристики подчеркивают своеобразную универсальность копинга в отношении целого ряда терапевтических (в том числе кардиологических) заболеваний Однако исследований, посвященных этой проблеме, в настоящее время недостаточно, их выводы не всегда находят возможность практическо-

го применения, особенно если речь идет о рациональной коррекции или профилактике АГ и других хронических нозологии

Повышение практической значимости определения копинг-С1 рагегии у больного позволяет оценить индивидуальную реакцию пациента на стресс, обусловленный самим заболеванием Подобный ответ выступает в качестве частного выражения ко-пинга и обозначается как феномен преодоления болезни (В Бройтигам, 1999)

Индивидуальные реакции на стресс (или копинг-стратегии) строятся на эмоциональной, когнитивной поведенческой составляющих и ассоциированы с темпераментом и характерологическими свойствами больного человека. В этой связи естественной моделью, позволяющей проанализировать трансформацию ко-пинга в ответ на соматическую патологию, в частности гипертонической болезни, и тем самым более полно свидетельствовать о связи копинга с соматическим статусом, служит изучение патологического процесса у больных шизофренией. Шизофрении свойственны искажение мотивационной иерархии, дефект личности, постоянное или эпизодическое использование психофармакологической терапии Это видоизменяет реактивность к стрессо-генным воздействиям, нарушает восприятие собственного заболевания, трансформирует внутреннюю картину болезни, предполагает внесение изменений в лечебно-диагностические стандарты курации соматической нозологии. В итоге возникают совершенно новые условия для изучения индивидуальной реактивности к стрессорным воздействиям, позволяющим найти специфические особенности копинга, зависящие в том числе от коморбидного соматического заболевания у пациента.

Однако при всей обоснованности и удобстве указанного методического принципа, исследований, посвященных специфике терапевтических заболеваний при эндогенном психозе, недостаточно Это в полной мере относится к изучению АГ при шизофрении

Цель исследования: изучить особенности течения артериальной гипертонии у больных с различными типами копинга (поведенческой реакции преодоления стрессовой ситуации, включая те, что обусловлены самой болезнью) Провести сравнительную оценку специфичности структуры копинга у больных АГ, здоровых лиц и у пациентов, страдающих шизофренией с коморбидной АГ

Задачи исследования:

1 Изучить особенности индивидуальных реакций на стресс (копинг-стратегий) в группе больных артериальной гипертонией по программе традиционного анализа копинга

2. Разработать специфические критерии и установить их информативность в оценке копинг-стратегий, обусловленных хронической соматической патологией (феномен преодоления болезни) для пациентов с артериальной гипертонией

3. Оценить особенности течения артериальной гипертонии, структурно-функциональные изменения левого желудочка у больных с противоположными типами реализации феномена преодоления болезни при фиксированном режиме гипотешивной 1е-рапии

4 Оценить распространенность и особенности артериальной гипертонии у больных с патологической трансформацией копинга, свойственной шизофрении

5 Оценить эффективность и безопасность коаксила и фена-зепама у больных с транзиторными гипертензивными состояниями и психосоматическими нарушениями

Научная новизна. В процессе мониторингового контроля показано, что высокий потенциал преодоления болезни в структуре копинг-стратегий у лиц с АГ способствует снижению интенсивности заболевания и обратному развитию гипертрофии левого желудочка Первичная АГ в условиях трансформированного копинга при шизофрении характеризуется меньшей тяжестью, чем в популяции психически здоровых лиц (на фоне не всегда адекватно проводимой гипотензивной терапии в психиатрической

группе), тогда как фактор использования психотропных средств у психических больных не является определяющим в модулирующем эффекте на соматическую патологию

Практическая значимость. Разработан критерий оценки феномена преодоления болезни у лиц, страдающих АГ. (ИПБ) позволяет рационализировать продолжительный режим гипотензивной терапии, дифференцированно применять лечебно-профилактические стандарты, повысить их качество и эффективность. В лечении транзиторных гипертензивных состояний у лиц с неодинаковой копинг-реакцией использование только психотропных средств не позволяет предотвратить развитие АГ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для больных артериальной гипертонией (вне зависимости от тяжести заболевания), в отличие от группы здоровых испытуемых, свойственна специфичность реакции на стресс, конкретизированная в структуре копинга.

2. Разработанный способ оценки копинг-стратегий, сопряженных с артериальной гипертонией, позволяет дифференцировать больных по степени реализации феномена преодоления болезни

3. При условии стандартной комбинации антигипертензив-ных средств больных артериальной гипертонией с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни отличает неодинаковая эффективность терапии, о чем свидетельствуют показатели обратного развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка

4. В лечении транзиторных гипертензивных состояний у лиц с неодинаковой копинг-реакцией использование только психотропных средств (на примере коаксила или феназепама) не позволяет предотвратить развитие артериальной гипертонии

5 Артериальная гипертония при шизофрении встречается реже, чем в общей соматической группе, характеризуется преобладанием мягких форм гипертензии и незначительной структурно-функциональной трансформации левого желудочка

Внедрение результатов в практику здравоохранения. В

результате проведенных исследований для практической медицины предложен рациональный способ оценки санационной активности больных, страдающих артериальной гипертонией Его внедрение в практику существенно улучшит результаты лечения этой категории больных и снизит экономические потери

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета Результаты исследований используются в практике работы кардиологического отделения Белгородской областной клинической больницы, терапевтических отделений городских муниципальных клинических больниц №1 и №2 г. Белгорода, Белгородской областной психоневрологической больницы

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы», СПб 2006 г, I Конгресса (VII Конференции) «Сердечная недостаточность 2006», Москва, 2006 г., доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов в 2004 - 2006 гг , совместного заседания кафедр внутренних болезней №1 и №2, клинической фармакологии и фармакотерапии лечебного факультета, внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе одна в издании, входящем в перечень ведущих научных рецензируемых журналов ВАК - «Вестник СПбМУ им И. М. Мечникова».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литерату-

ры, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 работ, из них 75 отечественных и 112 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работ проводилась в течение 2002-2007 годов в кардиологическом отделении Белгородской областной клинической больницы, Областной психиатрической больнице г Белгорода, на кафедре клинических дисциплин Института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета

Критерии включения больных в исследование.

1. Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании

2. Больные АГ (диагностика заболевания осуществлялась в соответствии с клиническими рекомендациями Доклада Экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертензии, Всероссийского научного общества кардиологов, 2000 и 2004 гг )

3. Больные шизофренией, страдающие АГ и способные кооперировать с врачом

4 Отсутствие у испытуемого иных клинически значимых хронических соматических заболеваний.

Критерии исключения-

1 Пациенты, не понимающие целей исследования.

2 Больные, имеющие тяжелую сопутствующую соматическую патологию

3 Сердечная недостаточность Ш-1У функциональных классов

4 Атриовентрикулярная блокада П-Ш степени

5 Постоянные формы мерцания-трепетания предсердий.

6. Обнаружение при исследовании порока сердца, сегментарных нарушений сократимости

7 Отказ больного продолжать исследование в последующих «точках» обследования

Скрининг вариарпов индивидуальных реакций на стресс выполнен в когорте 489 гипертоников, из которых у 148 человек в последующем осуществлялся весь комплекс параклинического исследования Группа больных АГ (где проведен весь комплекс клинико-параклинического исследования) состояла из 148 человек в возрасте от 38 до 72 лет (средний возраст - 54,3±8 лет), мужчин - 67 человек (средний возраст - 45+5 лет), женщин - 81 человек (средний возраст - 55±7 лег)

В качестве модели популяционной трансформации АГ исследована выборка больных шизофренией (стационарные и амбулаторные больные), где диагностирована данная соматическая патология Психиатрическая группа состояла из 102 человек, больных АГ В первом случае преобладали женщины (соотношение с мужчинами 1,6 1) в возрасте от 33 до 68 лет (в среднем 57±5 лет), во втором - мужчины (соотношение мужчин и женщин 2,4 1) в возрасте от 19 до 63 лет (в среднем 42±12 лет)

Структура, критерии исключения в контрольной группе те же, но обследовались 145 относительно здоровых испытуемых Опытная и контрольная выборки уравновешивались по возрастным и половым признакам

В программу обследования входили

1 Ультразвуковое исследование сердца (аппарат Philips I п Visor-C, США с использованием датчика 3,5 МГц) в М-модальном и двухмерном режиме, в стандартных эхокардиогра-фических позициях с синхронной регистрацией ЭКГ в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества (ASE) Оценивались общепринятые структурно-функциональные характеристики толщина задней стенки ЛЖ в диастолу и систолу (ТЗСЛЖд, ТЗСЛЖс, см), толщина межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу (ТМЖПд, ТМЖПС, см), конечный систолический и диастолический размер ЛЖ (КСР, КДР, см), время замедления раннего трансмитрального диастоли-

ческого потока Е (DTe, мс); отношение скоростей пиков раннего и позднего трансмитральных диастолических потоков (Е/А); рассчитывали массу миокарда (ММ) ЛЖ (по формуле R.Devereux et al), индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ (используя калькулятор поверхности тела Bristol-Myers Squibb) и относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ по A. Ganau et al. (1992).

2 Дуплексное сканирование сонных артерий выполняли (аппарат LOGIQ-9, США) с линейным датчиком (частота 7,5 МГц) и непрерывноволновой ультразвуковой допплерографией (частота 4 МГц) Измеряли диаметр общей, внутренней и наружной сонных артерий, оценивали величину комплекса интима-медиа артериальной стенки

3. Суточное мониторирование АД (автоматический программируемый аппарат «Кардиотехника 04. АД», АОЗТ ИНКАРТ, СПб.) проводили по стандартной методике' анализировали среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели САД и ДАД.

4. Традиционные методы лабораторной диагностики- общий анализ крови и мочи, показатели липидного спектра крови (методом ферментативного гидролиза и окисления на автоматическом анализаторе «Cobas Mira», Швейцария), сыворотки крови, глюкозы и креатинина в крови При необходимости анализировался показатель скорости клубочковой фильтрации (метод Cockroft-Gault)

5 Рутинные инструментальные методики (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, исследование глазного дна, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек)

6 Изучение типов индивидуальных реакций на стресс у пациентов- адаптированный «Индикатор копинг-стратегий» J Н Amirkhan, 2001.

7 Изучение степени реализации феномена преодоления болезни (ФПБ) с использованием оригинального опросника, включающего четыре раздела- раздел качества оценки пациентом сво-

его состояния (соматонозогностическая шкала), раздел изучения степени самопознания испытуемым собственной патологии (когнитивная шкала), раздел рациональности построения всех лечебно-профилактических действий (шкала практических действий) и шкалы, конкретизирующей способность человека самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом

8 Оценка качества жизни (КЖ) с использованием опросника MOS SF-36

Полученные результаты были обработаны с помощью вариационно-статистических методов с использованием статистических программ STATISTICA 5,0 («StatSoft, Inc», США) и Statqraphics Centurion XV

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные в выборке больных АГ и у здоровых испытуемых, свидетельствуют, что структура типов индивидуальных реакций на стресс при гипертонии имеет принципиальные отличия, затрагивая сущность преодоления указанных воздействий человеком посредством меньшей апелляции к социальной поддержке и большей независимости индивида (табл 1)

Таблица 1

Копннг-стратегии у больных АГ в сравнении с группой здоровых испытуемых

Шкала Группа больных АГ, п=148 Контрольная группа, п=145 Значение Р

«разрешения проблем», балл 31,3 31 (28-33) 29,4 30 (26-33) 0,236

«социальной поддержки», балл 23,9 24 (21-26) 28,5 28(23-30) 0,009

«избегания проблем», балл 22,7 22 (20-24) 24,1 24 (20-25) 0,387

Числитель - среднее арифметическое, знаменатель - медиана, 25% и 75% квартиль, достоверность р по критерию Т Манна-Уитни.

В то же время в практическом плане обобщающая методическая программа индикации копинг-стратегий I Н. АгшгкЬап не позволяет достигнуть цели быстрой и адекватной коррекции конкретной поведенческой стереотипии и соотнесения ее с тяжестью заболевания Поэтому к требованиям универсальности метода анализа копинга в работе добавлен критерий специфичности теста для ситуации АГ, возможности с его помощью решать частные практические задачи терапии заболевания Таковым в характеристике копинга является фактор преодоления тех стрессовых воздействий, что обусловлены непосредственно имеющейся соматической патологией Данное явление обозначается как ФПБ В адекватной оценке феномена использован оригинальный метод, позволяющий достаточно полно свидетельствовать о саногенном потенциале больных АГ.

Главные критерии реализации феномена - степень работы человека по улучшению своего здоровья, адекватная организация этого труда и степень самостоятельности личности в облегчении соматического дискомфорта раскрываются в индексе преодоления болезни (ИПБ) Расчет его величины проводится при заполнении специально разработанного опросника На рис. 1 представлена структура опросника и особенности каждого из разделов у пациентов с высокой и низкой реализацией ФПБ

При этом итоговый уровень ИПБ соответственно группам принимает значения >2,3 или <2,3, а число пациентов с высокой реализацией ФПБ в популяции гипертоников составляет всего 5,7% (28 человек)

В процессе 18-месячного мониторинга с повторными, через каждые 6 месяцев, регистрациями АД и структурно-функциональных параметров ЛЖ при условии единой программы лекарственной терапии (но не дозы лекарств) проведено изучение особенностей течения АГ в группах с высоким и низким уровнем ИПБ Обе выборки не отличались друг от друга по демографическим, анамнестическим, структурно-функциональным показателям ЛЖ и тяжести заболевания Параллельно с этим оценивалось состояние приверженности человека к лечению болезни Результаты первого контроля представлены в табл 2

РАЗДЕЛЫ ОПРОСНИКА

снш кш шпд шсссд

р-0,007 р <0,001 р<0,001 р=0,014

а Median О 25%-75% Т" Min-Max

СНШ-соматонозогностическая шкала, КШ-когнитивная шкала, ШПД-шкала практических действий, ШСССД-шкала способности самостоятельно справляться с соматическим дискомфортом; 1-я группа - п=28: 2-я группа - п-=461; достоверность р по критерию Т Манна-Уитни.

Рис. I. Структура опросника у пациентов, страдающих АГ с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни

Таблица 2

Артериальная гинертензия и структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных с высоким и низким ИПБ через 6 мес. после начала наблюдения (Mim)

Показатели 1-я группа (высокий ИПБ), n=28 2-я группа(низкий ИПБ), n=28 Значение P

САД, мм.рт.ст. 146,4 ±6,5 1 51,7±5,6 0,018

ДАД, мм.рт.ст. 80,1+4,1 84,0±3,0 0,014

ММ Л Ж, г 231,0+60,2 265,7+44,8 0,042

ИММЛЖ, г/м2 127,4± 12,9 132,2+17,8 0,03

I Ve/Va 1,22±0,11 ¡,1+0,09 0,009

DTe, мс 202,0±10,3 212,9+10,7 0,021

2 Ve/Va 0,73+0,07 0,71+0,05 0,633

DTe, мс 230,0+10,0 232,3±11,8 0,310

1,2 - показатели у лиц моложе и старше 55 лег: в 1-й группе п 1 = 10, п2=11; во 2-й - п!=14, п2=10; в контрольной - п 1 = 13, п2=12. р - достоверность различий по критерию I Стьюдента между когортами с высоким и низким ИПБ.

о----——■-■--■-----------■-—

1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я

группы

Из таблицы следует, что уже через 6 месяцев после первого обследования у лиц моложе 55 лет с высокой реализацией ФПБ наметилась тенденция к большей нормализации давления, обратного развития гипертрофии и улучшению диастолической функции ЛЖ, чем во 2-й группе К 12 месяцу наблюдения констатировано сокращение средней суточной и средней месячной дозы эналаприла и индапамида у больных 1-й группы. Тем не менее, регулярная практика аэробного и аутогенного тренинга, коррекция диеты и отсутствие вредных привычек способствовали сохранению тенденции к восстановлению структурных показателей и почти полной нормализации диастолической функции ЛЖ

Рассматриваемые критерии на заключительном этапе мониторинга свидетельствовали о высокой приверженности к лечению больных 1-й группы, причем такое состояние определялось главным образом практикой нелекарственной коррекции гипертен-зии Ее использование представителями 1-й группы способствовало нормализации ДАД, почти полному восстановлению диастолической функции ЛЖ (табл 3), тогда как средние суточные дозы эналаприла и индапамида к 18 месяцу контроля у пациентов с низким и высоким ИПБ практически совпадали.

Таблица 3

Артериальная гипертензия и структурно-функциональные характеристики ЛЖ у больных с высоким и низким ИПБ на завершающем этапе (М±ш)

Показатели 1-я группа, n=25 2-я группа, n=21 Значение P

САД, мм рт ст 142,6±7,7 149,4±6,3 0,054

ДАД, мм рт ст 81,9+3,2 85,7+3,5 0,035

ММЛЖ, г 223,7122,5 267,6±26,7 0,016

ИММЛЖ, г/м~ 125,4±9,3 140,5±20,5 0,005

1 Ve/Va 1.45+0.12 1.32±0.11 0,026

DTe, мс 190±6,7 195,5±4,7 0,074

2 Ve/Va 0.93+0.14 0.74+0.07 0,042

DTe, мс 217,3±10,1 227+9,6 0,036

Кроме того, что на завершающем этапе во 2-й группе значительно чаще (р=0,002) встречались лица с низкой приверженностью к лечению, более половины (52,4%) больных продолжали курить, а снизили вес лишь 28,6% из тех, кто страдал ожирением Еще 7 человек отказались от продолжения участия в работе на предыдущем этапе В итоге АД и значения структурно-функциональных показателей ЛЖ во 2-й группе не только существенно отличались от аналогичных характеристик 1-й группы, но и имели малую динамику за весь срок исследования

Индивидуальные типы реакции на стресс (копинг-стратегии больного) не всегда несут саногенную функцию Кроме того, они Fie являются статичной, раз и навсегда заданной характеристикой В связи с этим нерациональные формы копинга, как и обусловленные ими коморбидные депрессивные расстройства, требую] адекватной курации, для чего нами проведено соответствующее изучение эффективности монотерапии начальной АГ (1-я степень, риск 2) коаксилом и феназепамом (табл 4)

Таблица 4

Демографическая характеристика, особенности начальной формы АГ и реализации ФПБ у лиц, использующих в лечении коаксил или феназепам

Показатели Лечение коакси- Лечение феназепа-

лом мом

Возраст 31-40, п (%) 3(30) 4(40)

41-50, п(%) 5 (50) 5 (50)

51-60, п(%) 2(20) 1 (10)

Пол муж , п (%) 7(70) 6(60)

жен,п (%) 3(30) 4(40)

Клинически манифестное течение АГ, п (%) 6(60) 5(50)

Бессимптомное течение 4 (40) 5(50)

АГ, п (%)

Пациенты с высо-

кой/низкой реализацией ФПБ, п (%) / п (%) 1 (10)/9 (90) 2 (20)7 8 (80)

Препараты назначались преимущественно лицам с низкой реализацией ФПБ, распределенных в две, уравновешенные по основным анамнестическим и демографическим критериям, группы.

Показано, что в процессе 4-недельного использования каждого из препаратов с предварительной и двумя контрольными ре-гистрациями суточной организации АД снижение гипертензии происходило только к концу 2 недели лечения (рис. 2, 3).

а САД 24 ч * САД (Д) а САД (Н) ® ДАД 24 ч * ДАД (Д) я ддц (Н)

Рис. 2. Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных с 1-й степенью АГ в процессе 4-недельной терапии коаксилом

Однако в последующем, к 4 неделе наблюдения, терапевтический эффект практически полностью нивелировался.

« САД 24 ч САД (Д) « САД (Н) « ДАД 24 ч ДАД (Д) ■ ДАД (Н)

Рис. 3. Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных с 1-й степенью АГ в процессе 4-недельной терапии феназепамом

Об этом свидетельствовали показатели суточного монито-рирования АД, приближающиеся к первоначальным значениям Таким образом, монотерапия указанными средствами не является оптимальной схемой коррекции начальных форм АГ и, следовательно, не может быть рекомендована в программе продолжительного режима лечения рассматриваемой патологии, требуя обязательного использования препаратов одной из антигипертен-зивной групп

Удобным диагностическим подходом, когда специфика болезни изменяет ответ личности на стрессовые воздействия и препятствует правильной самооценке имеющегося соматического недуга, является модель трансформации копинга и ФПБ в случае АГ при шизофрении

Установлено, что среди больных шизофренией АГ встречается значительно реже, чем у лиц с нормальной психикой (р<0,001) Подобное правило соблюдалось как в случае диагностики заболевания на стационарном, так и на амбулаторном этапах лечения психоза При этом характерной чертой АГ при шизофрении является преобладание, в сравнении с терапевтической группой, пациентов с менее тяжелой гипертензией и минимальной градацией риска (табл 5)

Таблица 5

Степень тяжести и риск АГ в популяциях больных шизофренией и соматической группе

Степень и риск Больные шизофре- Психически здоро- Значе-

АГ нией вые гипертоники, ние

с АГ, п=102 п=148 Р

1-я степень,п 67 50 0,005

2-я степень, п 29 75 0,03

3-я степень, п 6 23 0,057

Риск 1,п 6 1 0,047

Риск 2, п 35 20 0,003

Риск 3, п 54 115 0,083

Риск 4, п 7 12 0,923

Достоверность р по критерию (с поправкой Йейтса)

При сопоставлении показателей терапевтической выборки было констатировано, что психозу свойственно доброкачественное течение 1-й степени АГ с меньшей выраженностью САД и ДАД, незначительной структурно-функциональной трансформацией ЛЖ (табп 6)

Таблица 6

1-я степень АГ, структурно-функциональные характеристики

ЛЖ у больных шизофренией (1-я группа) в сравнении с психически здоровыми гипертониками (2-я группа) (М±ш)

Показатели 1-я группа, п = 43 2-я группа, п = 28 Значение р

САД, мм рт CT 142,7+4,4 147,2+4,6 0,007

ДАД, мм рт CT 81,9+3,9 86,1+5,0 0,003

ММЛЖ, г 234,1 ±28,1 267,4+41,1 0,009

ИММ, г/м1 129,8+11,5 135,8±19,1 0,136

Ve/Va 1,05+0,08 0,94±0,07 0,018

Достоверность р по критерию t Стьюдента; возраст больных в группах >55 лет, в психиатрической группе анализ АГ при параноидной форме шизофрении.

Однако в случае 2-й степени АГ подобное правило распространялось лишь на меньшую часть больных шизофренией, а у большинства, так же как и при 3-й степени гипертензии, проявления соматического заболевания были подобны тем, что фиксировались среди психически здоровых гипертоников При этом особенностью указанной меньшей части больных являлось сравнительное доброкачественное течение психоза, а также тот факт, что аналогичные цифры АД здесь фиксировались еще до заболевания шизофренией

выводы

1 У больных артериальной гипертонией, в отличие от здоровых испытуемых, индивидуальные реакции на стресс (структура копинг-стратегий) имеют принципиальные особенности, характеризующиеся меньшей апелляцией человека к социальной поддержке

2. Разработанный метод расчета индекса преодоления болезни при артериальной гипертонии, в отличие от традиционного теста J Н АгшгкЬап, обладает большей специфичностью в конкретизации вариантов копинг-страгегий больного человека

3 Высокие значения индекса преодоления болезни у лиц с артериальной гипертонией сопряжены с большей приверженностью пациента к лечению, доброкачественным течением болезни и меньшей структурно-функциональной трансформацией левого желудочка на фоне проводимой гипотензивной терапии

4 Монотерапия транзиторной гипертонии у больных с неэффективным копингом средствами психотропной группы (коак-силом или феназепамом) не достигает цели, адекватной коррекции заболевания.

5 Артериальная гипертония при шизофрении имеет меньшую распространенность и преобладание случаев мягкой гипертонии с незначительной структурно-функциональной перестройкой левого желудочка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В диагностическую программу больных артериальной гипертонией необходимо включать изучение копинга как характеристики, конкретизирующей форму ответа человека на стрсссо-генные воздействия

2 Использование в оценке копинг-стратегий меюдики расчета индекса преодоления болезни позволяет повысить достоверность прогноза, результативность выбранной лечебно-профилактической программы у лиц, страдающих артериальной гипертензией

3. У больных с транзиторной или пограничной АГ наличие неэффективного типа индивидуальной реакции на стресс предусматривает обязательное включение в лечебную программу гипотензивных препаратов

4 Приобретение особых качеств артериальной гипертонии у больных с трансформированным копингом при шизофрении позволяет использовать психоз в качестве перспективной модели изучения механизмов данной соматической нозологии. В лечении таких больных можно рекомендовать назначение эналаприла или индапамида в среднетерапевтических дозах

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние эналаприла и метапролола на внутрисердечную гемодинамику и ремоделирование миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке» -Курск, 2001 -С. 9-10 (соавт. Н Н Прибылова)

2 Лечение аритмий у больных с электрокардиостимуляторами в условиях поликлиники // Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке» - Курск, 2001 - С. 30-31 (соавт. Прибылова Н Н, Архипова Т И., Ивакин В Е , Прибылов С.А )

3 Особенности артериальной гипертензии при шизофрении// Вестник СПбМА им И М Мечникова, №4, 2005, С 174-176

4. К проблеме артериальной гипертензии при шизофрении (результаты клинико-патологоанатомического исследования)// Сб. материалов X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» - СПб, 2006 - С 98-100.

5. Артериальная гипертензия при шизофрении как модель изучения роли высшей нервной деятельности в формировании соматической болезни// Сб материалов X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная

речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы». - СПб , 2006 - С 98-100. (соавт Третьяков А Ю.)

6 Отдаленные результаты постоянной однокамерной желудочковой электрокардиосгимуляции // Тезисы докладов VII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2006" -СПб , 2006 - С 209. (соавт Хальченко А А , Кузмин С Г , Кузми-на Т В )

7 Первый опыт имплантации аппарата ресинхронизирующей терапии в Белгородской ОКБ // Тезисы докладов VII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2006" - СПб , 2006 - С 210

8. Первый опыт имплантации кардиовертера-дефибрилятора в Белгородской ОКБ // Тезисы докладов VII Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим-2006" - СПб , 2006 -С 261 (соавт Хальченко А А , Кузмин С Г , Кузмина ТВ)

9 Оценка эффективности лечения больных ИБС, стабильной стенокардией по данным холтеровского мониторирования ЭКГ // Научные ведомости Белгородского государственно! о университета Серия Медицина и фармация, 2006, С. 245-249 (соавт Заславская Р С , Щербань Э А , Алферова Т С , Ходеева JI А , Лог -виненко С И.)

10 Особенности артериальной гипертонии в процессе 18-месячного лечения эналаприлом и индапамидом у лиц с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни// Актуальные проблемы фармации, журнал Рязанского государственного медицинского университета - 2006. - С 49-54 (соавт Третьяков АЮ)

11 Ассоциированная патология печени в контексте длительной лекарственной коррекции артериальной гипертонии у пожилых больных// Клиническая геронтология. - 2007 - № 12. -С 68-70 (соавт. Третьяков А Ю )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ - певый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ИПБ - индекс преодоления болезни

САД - систолическое артериальное давление

ТМЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу

ТМЖПс - толщина межжелудочковой перегородки в систолу

ТЗСЛЖд - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу

ТЗСЛЖс - толщина задней стенки левого желудочка в систолу

ФПБ - феномен преодоления болезни

БТе - время замедления раннего трансмитрального диастоличе-ского потока

Уа — поздний трансмитральный диастолический поток Уе - ранний трансмитральный диастолический поток

Сдано в набор 20 02 2008 Подписано в печать 21 02 2008

Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Ризография Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ 916

Издательство Белгородского университета потребительской кооперации "Кооперативное образование" 308023, г Белгород, ул Садовая, 116а

Значительное распространение АГ и низкая результативность лечебно-профилактических программ при данном заболевании являются'результатом не только существующей множественности генетических предпосылок патологии, но, в большей степени, связано с фенотипическими факторами, в том числе с теми, что определяют адекватность реакции человека на состояния, относящиеся к разряду стресс-индуцирующих (Р. Г. Оганов, 2006, М. Г. Пшенникова, 2001, A. A. Ario, 2000).

Теория стресса, обосновывая генез АГ, в свою очередь предполагает поиск наиболее значимых условий, изменяющих устойчивость человека к интенсивным средовым влияниям (Е. И. Чазов, 2006, А. Б. Смулевич, 2000). Основным показателем, конкретизирующим форму ответа индивида на стрессовые воздействия и преодоление последних, является категория копинга личности (to соре - «справиться, совладать»). От того, насколько адекватны и рациональны будут подобные действия человека, зависит не просто качество функционирования отдельных физиологических систем, ответственных за регуляцию сосудистого тонуса, но и биологическая надежность всего организма (Н. Н. Петрова, 2005; J. Н. Amirkhan, 1990; В. Бройтигам, 1999; Е. Heimm, 1997). Таким образом, индивидуальные реакции на стресс (копинг-стратегии индивида), как актуальный ответ на интенсивное средовое воздействие выступают в роли системообразующего фактора со свойственной для него способностью регуляции и управления многими физиологическими процессами [8, 13, 72, 79, 128, 134, 143, 150, 162, 171, 187].

Приведенные характеристики подчеркивают своеобразную универсальность копинга в отношении целого ряда терапевтических (в том числе кардиологических) заболеваний. Однако исследований, посвященных этой проблеме, в настоящее время недостаточно, их выводы не всегда находят возможность практического применения, особенно если речь идет о рациональной коррекции или профилактике АГ и других хронических нозологий [24, 46].

Повышение практической значимости определения копинг-стратегии у больного позволяет оценить индивидуальную реакцию пациента на стресс, обусловленный самим заболеванием. Подобный ответ выступает в качестве частного выражения копинга и обозначается как феномен преодоления болезни [8, 47, 65, 171].

Индивидуальные реакции на стресс (копинг-стратегии) строятся на эмоциональной и когнитивной поведенческих составляющих и ассоциированы с темпераментом и характерологическими свойствами больного человека [18, 27, 49, 143, 150, 170]. В этой связи естественной моделью, позволяющей проанализировать трансформацию копинга в ответ на соматическую патологию, в частности гипертонической болезни, и, тем самым, более полно свидетельствовать о связи копинга с соматическим статусом, служит изучение патологического процесса у больных шизофренией. Шизофрении свойственны искажение мотивационной иерархии, дефект личности, постоянное или эпизодическое использование психофармакологической терапии [13, 30, 49, 57]. Это видоизменяет реактивность к стрессогенным воздействиям, нарушает восприятие собственного заболевания, трансформирует внутреннюю картину болезни, предполагает внесение изменений в лечебно-диагностические стандарты курации соматической нозологии [1, 99, 100], что создает совершенно новые условия для сравнительного изучения копинга с психически здоровыми людьми и позволяет найти специфические, не связанные с сознанием особенности копинга, зависящие непосредственно от соматического статуса пациента.

Однако, при всей обоснованности и удобстве указанного методического принципа, исследований, посвященных специфике терапевтических заболеваний при эндогенном психозе, недостаточно. Это в полной мере относится к изучению АГ при шизофрении.

Цель исследования: изучить особенности течения артериальной гипертонии у больных с различными типами копинга (поведенческой реакций и преодоления стрессовой ситуации), включая те, что обусловлены самой болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности индивидуальных реакций на стресс (копинг-стратегий) в группе больных артериальной гипертонией по программе традиционного анализа копинга.

2. Разработать специфические критерии и установить их информативность в оценке копинг-стратегий, обусловленных хронической соматической патологией (феномен преодоления болезни) для пациентов с артериальной гипертонией.

3. Оценить особенности течения артериальной гипертонии, структурно-функциональные изменения левого желудочка у больных с противоположными типами реализации феномена преодоления болезни при фиксированном режиме гипотензивной терапии.

4. Установить распространенность и особенности артериальной гипертонии у больных с патологической трансформацией копинга, свойственной шизофрении, а также оценить эффективность фармакотерапии эналаприла (в дозе от 10 до 20 мг в сутки) и индопамида (1,5-2,5 мг в сутки).

5. Оценить эффективность и безопасность коаксила и феназепама у больных с транзиторными гипертензивными состояниями и психосоматическими нарушениями.

Научная новизна. В процессе мониторингового контроля показано, что высокий потенциал преодоления болезни в структуре копинг-стратегий у лиц с АГ способствует снижению интенсивности заболевания и обратному развитию гипертрофии левого желудочка. Первичная артериальная гипертония в условиях трансформированного копинга при шизофрении характеризуется меньшей тяжестью, чем в популяции психически здоровых * лиц (на фоне не всегда адекватно проводимой гипотензивной терапии в

I i психиатрической группе), тогда как фактор использования психотропных средств у психических больных не является определяющим в модулирующем эффекте на соматическую патологию.

Практическая значимость. Разработан критерий оценки феномена преодоления болезни у лиц, страдающих АГ. Специфичность копинга у больных АГ с включением в диагностическую программу расчета индекса преодоления болезни позволяет рационализировать продолжительный режим гипотензивной терапии, дифференцированно применять лечебно-профилактические стандарты и прогнозировать течение АГ.

В лечении транзиторных гипертензивных состояний у лиц с неодинаковой копинг-реакцией использование только психотропных средств не позволяет предотвратить развитие артериальной гипертонии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для больных артериальной гипертонией (вне зависимости от тяжести заболевания), в отличие от группы здоровых испытуемых, свойственна специфичность реакции на стресс, конкретизированная в структуре копинга.

2. Разработанный способ оценки копинг-стратегий, сопряженных с артериальной гипертонией, позволяет количественно дифференцировать больных по степени реализации феномена преодоления болезни и осуществлять дифференцированный выбор тактики лечения, а также прогнозировать течение болезни.

3. При условии стандартной комбинации гипотензивных средств больных артериальной гипертонией с высокой и низкой реализацией феномена преодоления болезни отличает неодинаковая эффективность терапии, о чем свидетельствуют показатели обратного развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

4. В лечении транзиторных гипертензивных состояний у лиц с неодинаковой копинг-реакцией использование только психотропных средств на примере коаксила или феназепама) не позволяет предотвратить развитие артериальной гипертонии.

5. Артериальная гипертония при шизофрении встречается реже, чем в общей соматической группе, характеризуется преобладанием мягких форм гипертензии и незначительной структурно-функциональной трансформацией левого желудочка, комбинация эналаприла и индапамида в условиях совместного приема психотропных средств является эффективной и безопасной схемой терапии артериальной гипертонии при шизофрении.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. В результате проведённых исследований для практической медицины предложен рациональный способ оценки санационной активности больных, страдающих артериальной гипертонией. Его внедрение в практику существенно улучшит результаты лечения этой категории больных и снизит экономические потери.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета. Результаты исследований используются в практике работы кардиологического отделения Белгородской областной клинической больницы, терапевтических отделений городских муниципальных клинических больниц №1 и №2 г. Белгорода, Белгородской областной психоневрологической больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины ' «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы», СПб., 2006 г., I Конгресса (VII Конференции) «Сердечная недостаточность 2006», Москва, 2006 г.; доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов в 2004 — 2006 гг., совместного заседания кафедр внутренних болезней №1 и №2, клинической фармакологии и фармакотерапии лечебного факультета, внутренних болезней ФПО ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе одно в издании, входящем в перечень ведущих научных рецензируемых журналов ВАК - «Вестник СПбМУ им. И.М. Мечникова».

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 работ, из них 75 отечественных и 112 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертонией, в отличие от здоровых испытуемых, индивидуальные реакции на стресс (структура копинг-стратегий) имеют принципиальные особенности, характеризующиеся меньшей апелляцией человека к социальной поддержке.

2. Разработанный метод расчета индекса преодоления болезни при артериальной гипертонии, в отличие от традиционного теста J. Н. Amirkhan,. обладает большей специфичностью в конкретизации вариантов копинг-стратегий больного человека.

3. Высокие значения индекса преодоления болезни у лиц с артериальной гипертонией сопряжены с большей приверженностью пациента к лечению, доброкачественным течением болезни и меньшей структурно-функциональной трансформацией левого желудочка на фоне проводимой гипотензивной терапии.

4. Монотерапия психотропными средствами (коаксилом или феназепамом) у больных артериальной гипертонией 1-й степени с неэффективным копингом является недостаточной для достижения гипотонического эффекта.

5. Артериальная гипертония при шизофрении имеет меньшую распространенность и преобладание случаев артериальной гипертонии 1-й степени с незначительной структурно-функциональной перестройкой левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностическую программу больных артериальной гипертонией необходимо включать изучение копинга как характеристики, конкретизирующей форму ответа человека на стрессогенные воздействия.

2. Использование в оценке копинг-стратегий методики расчета индекса преодоления болезни позволяет повысить достоверность прогноза, результативность выбранной лечебно-профилактической программы у лиц, страдающих артериальной гипертензией.

3. У больных артериальной гипертонией 1-й степени с неэффективным типом индивидуальной реакции на стресс кроме лечения психотропными препаратами необходимо назначение гипотензивных средств.

4. Особенности течения артериальной гипертонии у больных с трансформированным копингом при шизофрении позволяет использовать психоз в качестве перспективной модели изучения механизмов данной соматической нозологии. Лечение артериальной гипертонии у больных с шизофренией эналаприлом или индапамидом эффективно и может быть назначено в среднетерапевтических дозах.