Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Терапия и профилактика массивной операционной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей

На правах рукописи

003170350

Леменева Наталия Владимировна

Терапия и профилактика массивной операционной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей.

Шифр и наименование специальности 14 00 28 - нейрохирургия 14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з С/'" ?гтп

Москва - 2008

003170350

Работа выполнена в отделении анестезиологии - реанимации ГУ «НИИ нейрохирургии им. акад Н Н Бурденко» РАМН (директор академик, профессор А Н. Коновалов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Меликян Армен Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Семенова Жанна Борисовна

Доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович

Ведущая организация:

ГУ Российский Научно-Исследовательский нейрохирургический Институт им Проф А. Л Поленова МЗ РФ

Защита состоится «24» июня 2008 г. в 13 часов на расширенном заседании диссертационного совета Д 001 025 01 при ГУ «НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко» РАМН по адресу 125047, Москва, ул 4-я Тверская-Ямская, д 16 Телефоны 251-35-42,251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «НИИ нейрохирургии им акад Н Н Бурденко» РАМН.

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного сов«

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

Кровопотеря остается одной из главных причин интраоперационной и ранней послеоперационной летальности в детской нейрохирургии Головной мозг имеет хорошо выраженную сосудистую сеть и получает 15% - 20% ударного объема сердца. Массивная кровопотеря, начинаясь с активного хирургического кровотечения, поддерживается вторично быстро присоединяющейся коагулопатией.

Особенности кровопотери у детей (маленький объем циркулирующей крови, недостаточно зрелые компенсаторные механизмы), а также быстрота и тяжесть развивающихся у детей гемодинамических нарушений (Cottrell, Smith, 1998, Aly Hassan et al, 1997; Steward, 1995) ставят перед всей бригадой врачей, сталкивающихся с необходимостью хирургического лечения педиатрических пациентов с массивной операционной кровопотерей, целый ряд практических задач Решением в каждом конкретном клиническом случае должна стать оптимальная для данного случая программа мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери, обеспечение контроля и оптимизацию системной гемодинамики и коагуляционного гемостаза, и возмещение кровопотери как по объему, так и по качественным характеристикам (Herman et al, 2002, Саввина И А и соавт 2003)

Высок риск развития массивного кровотечения, и, как следствие, нарушения коагуляционного гемостаза, у пациентов с опухолями сосудистых сплетений или при наличии в опухоли собственной хорошо развитой сосудистой сети и у маленьких детей с врожденными аномалиями костных структур лицевого и мозгового черепа, требующими выполнения значительных по объему реконструктивных операций, особенно у детей первого года жизни (Meyer et al, 1987) Поэтому на первом этапе важно выявление пациентов с высоким риском развития массивного кровотечения. На втором этапе у детей в группе риска по развитию операционной массивной кровопотери выполняется визуализация сосудистой сети опухоли с помощью рентгенологических методов (Громова В В, 2000) и составляется план лечения с применением конкретной кровесберегающей методики или их сочетанного применения

Массивные трансфузии у взрослых определяют как 41-70% ОЦК (Брюсов А.Г., 1998) «Перевод» этого понятия в педиатрическую практику требует стандартизации по возрасту и весу пациентов (Herman et al 2002) Трансфузионные осложнения у детей развиваются быстрее и чаще, чем у взрослых Их можно разделить на две группы объемные, то есть развивающиеся вследствие возмещения больших объемов, и метаболические Первая группа осложнений включает в себя состояния, механизм развития которых связан с разведением клеточного состава и факторов, например, тромбоцитопению и коагулопатию разведения. Вторая группа связана с длительностью хранения эритроцитов и биохимическими процессами в них (Herman et al.2002). Учитывая настороженное отношение

к переливанию препаратов донорской крови, сложившееся в современном медицинском мире из-за осложнений, связанных с переливанием аллогенных сред и высоким риском инфицирования (Booke et al 1999; Herman et al, 2002), любое переливание донорских компонентов требует наличия жестких показаний Современные мировые тенденции обязывают всех специалистов к минимизации инфузионной нагрузки компонентами донорской крови на организм реципиента В настоящее время в клинической практике успешно используется целый ряд методов, позволяющих уменьшить кровопотерю или уменьшить трансфузионную нагрузку гомологичной кровью на организм ребенка (Weber et al, 2003)

Для подготовки и проведения хирургических операций с предполагаемой массивной кровопотерей и большим объемом гемотрансфузий, для снижения количества переливаемой гомологичной крови разработаны и применяются программы «бескровной медицины и хирургии» (Savarese et al, 1999), направленные на уменьшение кровопотери, оптимальное использование аутологичной крови и стимуляцию гемопоэза

Широкое применение в различных областях хирургии, в том числе у педиатрических пациентов, нашла гемодилюция Это уникальная методика, которая приводит к острой или подострой анемии, снижает вязкость крови и при этом сохраняет тканевую перфузию Однако у этой методики применительно к детям имеется целый ряд особенностей (Messmer 1975; Bryson et al, 1998), что заставляет пересмотреть ее место в ряду кровесберегающих методик в нейрохирургии детского возраста Например, у детей до года гемодилюция в целом не рекомендована, но, тем не менее, проводилась, и давала позитивный результат в виде уменьшения количества переливаемой донорской крови, в особенности при реконструктивных операциях по коррекции синостозов (Velardi et al ,1998)

Метод переливания собственных отмытых эритроцитов, в нейрохирургии в целом и у пациентов детского возраста связан с риском целого ряда осложнений и противопоказаний (Weber et al, 2003 г) Исторически, при использовании первых несовершенных устройств из наиболее грозных осложнений отмечены коагулопатии, воздушная эмболия (Громова В В, 2000; Herman et al, 2002) Интраоперационная реинфузия собственных отмытых эритроцитов призвана не только уменьшить интраоперационную кровопотерю, но и свести к минимуму количество переливаемой донорской крови (Huet et al., 1999) Однако, авторами также не оспариваются развивающиеся при ИАРЭ расстройства системы гемокоагуляции, хотя они рассматриваются как результат потери прокоагулянтных факторов Данные результаты, однако, получены при использовании метода у взрослых и подростков, то есть у пациентов с большим ОЦК, и эффект разведения оказывается несущественным (Громова В.В , 2000)

Требования к состоянию коагуляционного гемостаза при нейрохирургических вмешательствах выше, чем в других областях хирургии, что естественным образом следует из анатомических и функциональных особенностей головного мозга (Раевский В П. и

соавт ,1984, Iberti et al, 1994, Кондратьев A H и соавт, 2004). Коагулопатии как осложнение при вмешательствах, осложненных массивной и сверхмассивной кровопотерей, весьма частый спутник нейрохиругических вмешательств, особенно у пациентов детской нейрохиругической клиники, у которых стабильность свертывающей системы прямо пропорциональна возрасту ребенка в связи с функциональной незрелостью системы в целом Декомпенсация нормального гемостатического потенциала крови тем реальнее, чем меньше возраст ребенка (Левицкая С В , 1983 , Баркаган 3 С., 1988, Баркаган J13, 1993) Чтобы пополнить факторы свертывания, потерянные во время массивной трансфузионной терапии, назначается СЗП, (обычно при превышении одного объема ОЦК). В отношении детей нет единого мнения, какие величины ПТВ и АЧТВ коррелируют с возникновением патологического кровотечения и требуют трансфузии СЗП Таким образом, нейроанестезиологи оказались поставлены перед необходимостью поиска альтернативных путей интраоперационного восстановления скомпрометированного коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией и массивной интраоперационной кровопотерей

Одним из перспективных направлений, предложенных в начале 90-х годов, оказалось использование для контроля над кровотечением рекомбинантного активированного VII фактора (rFVIIa) (НовоСэвен, Новонордиск, Дания) Предположить эффективность этого фактора при расстройстве коагуляционного гемостаза позволило успешное применение rFVIIa у пациентов с гемофилиями

Терапия препаратом НовоСэвен не требует лабораторного контроля. В последние несколько лет этот препарат был успешно использован и для лечения кровотечений, не связанных с гемофилией, а именно у больных с нарушениями функции печени, при трансплантации печени, а также для лечения кровотечений, вызванных оперативным вмешательством и травмой Эффективность гемостатического действия рекомбинантного фактора Vila при кровотечениях различного генеза позволила охарактеризовать его как универсальный гемостатический препарат (Hedner et al, 2002)

Таким образом, при анализе современной литературы по проблеме массивной кровопотери у детей обращает на себя внимание отсутствие единства подхода по применению различных методик кровесбережения в детской хирургии. Отсутствует также анализ эффективности применения конкретных кровесберегающих методик в зависимости от объема кровопотери и характера выполняемого вмешательства Единого анализа эффективности и практических рекомендаций по применению кровесберегающих методов в детской нейрохирургии при выполнении операций с прогнозируемой массивной кровопотерей на сегодняшний день нет Попытки традиционной коррекции развивающейся гипокоагуляции с помощью СЗП не достаточно эффективны, особенно в условиях повышенных требований к состоянию коагуляционного гемостаза в нейрохирургии Кроме того, применение СЗП, как и других препаратов

донорской крови, не вполне безопасно. Методы профилактики гипокоагуляции в детской нейрохирургии на сегодняшний день не разработаны. Также отсутствуют данные об использовании в этом качестве активироавнного рекомбинантного VII фактора (НовоСэвен) Такое состояние проблемы побудило нас к проведению настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучить состояние системной гемодинамики, системы коагуляционного гемостаза, и основных показателей красной крови у детей во время нейрохирургических вмешательств, осложненных массивной операционной кровопотерей, снизить интраоперационную трансфузионную нагрузку компонентами донорской крови на организм ребенка с помощью применения кровесберегающих методик и оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов коррекции гипокоагуляции

Задачи исследования:

1) Провести сравнительный анализ эффективности интраоперационного применения различных кровесберегающих методов у детей различного возраста при нейрохирургических вмешательствах, осложненных массивной кровопотерей

2) Оценить вклад интраоперционного применения различных кровесберегающих методов в развитие нарушений коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией

3) Оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов по профилактике и коррекции гипокоагуляции, развивающейся на фоне операционной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей

Научная новизна.

Впервые на достаточном клиническом материале показано, что интраоперационное применение кровесберегающих методик при нейрохирургических операциях у детей эффективно снижает кровопотерю и позволяет уменьшить количество переливаемых донорских компонентов крови Впервые доказано, что применение любой кровесберегающей методики у детей, особенно младшего возраста, ускоряет и усугубляет расстройства коагуляционного гемостаза в виде гипокоагуляции Впервые изучена эффективность использования рекомбинантного активированного VII фактора свертывания для профилактики и коррекции развивающейся гипокоагуляции при массивной кровопотере у детей с нейрохирургической патологией

Практическая значимость.

В работе комплексно рассмотрены особенности применения разных кровесберегающих методов у детей различного возраста и с различной нейрохирургической патологией, даны практические рекомендации по их применению в зависимости от возраста и объема предполагаемой кровопотери Разработаны рекомендации по практическому применению рекомбинантного активированного VII фактора свертывания в зависимости

от возраста оперируемых детей и прогнозируемого объема кровопотери, а также установлена необходимость профилактического введения препарата у больных с малым весом и возрастом, показана не только эффективность, но и безопасность его применения

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Использование кровесберегающих методик для профилактики и лечения массивной кровопотери в детской нейрохирургии позволяет существенно снизить нагрузку донорской кровью на организм ребенка во время нейрохирургической операции, осложненной кровопотерей Применение гемодилюции у детей оправдано в случае, если кровопотеря не превышает ОЦК В оптимальной ситуации применение методики позволяет полностью отказаться от переливания донорских эритроцитов Использование ИАРЭ показано, если прогнозируемая кровопотеря превышает величину ОЦК. Подключение селл-сейвера возможно также в экстренном режиме в случае развития случайной, незапланированной кровопотери Эффективность ИВГД и ИАРЭ равнозначна, различаются только величины кровопотерь, для которых может быть рекомендована конкретная методика Применение ГВГД дает наименьший кровесберегающий эффект и оправдано только в случае, если в силу анатомо-возрастных особенностей организма ребенка другие методы кровесбережения использованы бать не могут

2 Интраоперационное использование любой кровесберегающей методики ускоряет и усугубляет развитие гипокоагуляции, добавляя к обязательной при массивной кровопотере потере прокоагулянтных факторов эффект их разведения

3. Использование даже больших доз переливаемой СЗП не приводит в восстановлению нормокоагуляции

4 Использование препарата VII активированного рекомбинантного фактора позволяет осуществить быстрое и безопасное восстановление коагуляционного потенциала плазмы У маленьких детей препарат целесообразно вводить профилактически, до развития выраженной гипокоагуляции Основным критерием его действия является клиническая картина в операционной ране.

Внедрение в практику.

Все кровесберегающие методики, рассмотренные в работе, и метод коррекции и профилактики гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свертывания, внедрены в практику и активно используются в ежедневной клинической работе отделения анестезиологии Института Нейрохирургии им Акад Н Н Бурденко РАМН Метод коррекции и профилактики гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свертывания активно используется в практической работе отделения нейрохирургии Морозовской детской городской больницы

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ш Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», сентябрь 2005 г. Москва, на заседании VI сессии МНОАР, март 2005 Москва, на рабочем совещаниии руководителей федеральных, окружных и региональных центров детской гематологии и онкологии, ноябрь 2006 г., Москва, на IV съезде нейрохирургов России, июнь 2006 г, Москва; и на X съезде анестезиологов и реаниматологов, сентябрь 2006, Санкт-Петербург и ноябрь 2006 г, Москва, на отчетной научной конференции Института нейрохирургии им акад. Н Н.Бурденко, март 2007, Москва, на II Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург. Официальная апробация диссертационной работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по детской нейрохирургии 11 апреля 2008 года

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа включает в себя введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, список больных (приложение) Библиографический указатель включает в себя 81 источник Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, включает в себя 35 таблиц, 9 диаграмм и 40 рисунков

Работа выполнена в отделении анестезиологии-реанимации (руководитель доктор медицинских наук, профессор Андрей Юрьевич Лубнин) ГУ НИИ нейрохирургии им Академика НН Бурденко РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор Александр Николаевич Коновалов)

Характеристика клинического материала.

В исследование включено 118 больных детского возраста, оперированных в ИНХ им Н.Н Бурденко по поводу различной нейрохирургической патологии с 1999 по 2007 годы, у которых данные анамнеза и обследования позволяли предположить высокий риск развития значительной операционной кровопотери Средний возраст составил 6,7±0,5 лет, средний вес составил 25,4±1,66 кг, из них было 57 мальчиков и 61 девочка.

Все наблюдения разбиты на группы в соответствии с примененным в каждом конкретном случае кровесберегающим методом Первую группу с использованием в качестве кровесберегающей методики гиперволемической гемодилюции - ГВГД - составили 32 наблюдения, у 31 ребенка (один пациент оперирован дважды) Гиперволемическая гемодилюция использовалась у детей в возрасте менее 5 лет и/или массой тела менее 25 кг, а также у более старших детей при наличии исходно низких показателей гемоглобина и гематокрита, то есть в тех клинических ситуациях, когда небольшой ОЦК или недостаточное содержание эритроцитов не позволяло осуществить эксфузию даже минимального количества аутокрови без необходимости немедленного восполнения донорской кровью Все дети

младше 6 лет (вес менее 25 кг), с прогнозируемой значительной кровопотерей и гиперволемической гемодилюцией, из которых 18 наблюдений, то есть более половины (58%) были пациентами с краниостенозами и краниофациальными опухолями, и 13% с опухолями головного мозга, преимущественно представленными опухолями III и боковых желудочков (5 наблюдений), с низкими возрастными и весовыми характеристиками. Распределение пациентов в группе по нозологиям представлено в табл 1.

Таблица №1 Распределение больных в группе 1 по нозологии.

Нейрохирургическая патология Количество и %

Краниостенозы и краниоорбитальные опухоли 18 (57%)

Опухоли ЗЧЯ 2 (7%)

Краниофарингеомы 2 (7%)

Опухоли III и бокового желудочков S (16%)

Внутримозговые опухоли 4(13%)

Итого 31(100%

Средний возраст детей в группе составил 2,6 ±1,6 (0,3) лет (от 0,5 до 6 лет), вес 12,7 ±3,6 кг (0,6) (от 7 до 24 кг) Из осложнений - один летальный исход (3%), не связанный с кровопотерей и кровесбережением Вторую группу с использованием в качестве кровесберегающей методики изоволемическую гемодилюцию - ИВГД - составило 31 наблюдение у 31 ребенка, из которых 8 (25,8%) наблюдений - пациенты с краниостенозами и краниофациальными опухолями, остальные пациенты с различными опухолями головного мозга (табл 2)

Таблица №2 Распределение больных в группе 2 по нозологии

Нейрохирургическая патология Количество и %

Краниостенозы и крапиофацнальпая патология 8 (25,8%)

Астрощггомы 5(16,2%)

Глиобластомы 4(12,95)

Менингеомы 5(16,2%)

Эпендимомы 3(9,7%)

Другие 6(19,15%)

Итого 31(100%)

Средний возраст детей составил 12,2±3,2(0,57) лет (от 3 до 18 лет), средний вес 42,9± 14,2(2,5) кг (от 16,5 до 67 кг) В группу также вошли дети с лимитированной индивидуальным подбором крови возможностью создании запаса донорских эритроцитов Из осложнений у 1 ребенка наблюдались начальные признаки развития острого отека легких, которые быстро удалось купировать Летальных исходов группе не было В третью группу с интраоперационным проведением аппаратной реинфузии собственных

отмытых эритроцитов - ИАРЭ - вошли 30 наблюдений у 27 детей. Один ребенок оперирован повторно, один перенес три операции. У всех детей этой группы интраоперационно осуществляли сбор и отмывание излившейся крови с помощью аппарата селл-сейвер с ее последующей реинфузией В группу вошли дети с опухолями различной локализации, у которых риск кровопотери был существенно выше в сравнении с двумя предыдущими (см табл 3)

Таблица Иг3 Распределение пациентов в группе 2 по нейрохирургической патологии

Нейрохирургическая патология Количество и %

Оп-ль бокового и III желудочка 10(37%)

Гигантские оп-ли различной локализации 6(22,1%)

Ангиофиброма ювенильная 1(3,7)

Внутримозговые оп-ли различной локализации 10(37%)

Хордома ската 1(3,7%)

Итого 27(100%)

В группе отмечен довольно высокий процент осложнений - 16,7% Среди них один летальный исход на операционном столе от продолжающегося некупируемого кровотечения (3,3%), две ранние послеоперационные гематомы с последующей ревизией и удалением гематомы (11%) и один случай позднего кровоизлияния в остатки опухоли (3,3%) Четвертая группа пациентов - это 25 детей, у которых по ходу вмешательства использовались несколько кровесберегающих методов одновременно (табл. 4)

Таблица №4 Использование методов кровесбережения у больных 4

Кровесберегающий метод Количествово

ИАРЭ 4

ИВГД 7

ГВГД 10

ИВГД + ИАРЭ 3

Всем пациентам этой группы по ходу операции для профилактики или коррекции нарушений коагуляционного гемостаза вводился препарат рекомбинантного активированного VII фактора свертывания гБУПа (НовоСэвен, Моуопог&зк, Дания) Средний возраст детей в группе составил 7,3±5,7 (1,22) года (от 0,3 до 15 лет), вес 28,0±18,1(4,1)кг При этом пациенты с малым весом и возрастом (до 3-х лет, до 20 кг) составили 48% всех наблюдений. Все пациенты в группе - это дети с интракраниальными опухолями головного мозга (90%), и с другими опухолями(10%), из которых: 12(48%) - опухоли боковых и III желудочков; 1(4%) - опухоль IV желудочка, 3(12% - опухоли височной доли; 2(8%) - опухоли лобной доли,

2(8% - опухоли ХСО, 2(8%) - краниоспинальные опухоли; 1(4%) краниофациальная опухоль, и 2(8%) - опухоли другой локализации В группу вошли пациенты с наибольшим риском по развитию операционной массивной кровопотери. Распределение опухолей по гистологии представлено в табл 5

Таблица №5 Распределение опухолей по гистологическому строению в

группе 4

Опухоль (по гистологическому строению) Количество и %

Хориоидпапилломы и хориоидкарциномы 7(28%)

Менингеомы 3(12%)

Эпендпмомы 3(12%)

Астроцитомы 7(28%)

Ангиофиброма 2(8%)

Другие 3(12%)

Итого 25(100%)

Таким образом, осложненное течение послеоперационного периода в этой группе наблюдалось почти в 32% случаев Летальность в группе составила 20% (5 наблюдений), еще в трех случаях, то есть в 12 % всех наблюдений, отмечено образование послеоперационной гематомы, в 1 случае потребовавшей ревизии операционной раны

Планирование и определение объема кровопотери: Предполагаемый объем кровопотери прогнозировался исходя из данных анамнеза (кровопотеря при предыдущих вмешательствах) и из данных дополнительного клинического обследования больного на основании общепринятых в клинике критериев Критерии прогноза возможной массивной кровопотери у опухолевых нейрохирургических больных разработаны и применяются в клинической практике Института Нейрохирургии им Н Н Бурденко (Лубнин А Ю., Громова В В , 2000 г) К ним добавлены дети, оперируемые в связи с врожденными аномалиями развития лицевого и мозгового скелета (синдром Крузона, синдром Аперта, краниостеноза и тд) Кровопотеря определялась по совокупности потерь методами прямого и непрямого измерения Прямое измерение включало в себя измерение количества крови в отсосной банке за вычетом объема жидкости, использованного для промывания раны Наиболее просто и точно, в автоматическом режиме, оценивалась кровопотеря при использовании селл-сейвера

Характеристика методов кровесбережения: Гемодилюциях проводилась сочетанной инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов: физиологического раствора, 10% раствора альбумина и растворов ГЭК и Гелофузина Количество инфузируемых растворов для проведения

ГВГД во всех случаях составило 20%-30% ОЦК, качественный состав инфузии носил дифференцированный характер. При проведении ИВГД объем эксфузии составлял от 200 до 800 мл и расчитывался по формуле (Stehhng Z. и соавт.) V=(HtO - Htl) • EBV х Hav, где V - объем извлекаемой крови в литрах, НЮ - начальный гематокрит, Htl - минимальный желаемый гематокрит, EBV - расчетный ОЦК, а Hav среднее значение гематокрита. При этом эксфузия проводилась до понижения гематокрита до 25% (минимально до 22%) при обязательном поэтапном контроле показателей красной крови. Максимальный объем забора составил (2 х 400мл). Забор крови осуществлялся в основном из артерии в специальные официнальные мешки при помощи весов-качалок МКД1-0 6, производства ОАО «БФМ» (устройство для перемешивания крови донорской с консервантом Россия), для сохранения функционально полноценных тромбоцитов Интраопераиионная аппаратная реинфузия аутоэритроиитов Для сбора и обработки излившейся во время операции крови использовался аппарат Continuous Autotransiusion System - CATs фирмы Fresenius (Германия), модель 2 02. При работе с селлсейвером использовали преимущественно режим «High quality wash» и «Quality wash», отмывание смеси начинали только в случае достаточного ее объема в кардиотомном резервуаре (не менее 600-800 мл). Все случаи получения недостаточного объема приводили к отказу от отмывания (около 20% всех случаев использования селлсейвера), эти наблюдения не включались в анализ. Полученный эритроконцентрат с гематокритом 65±% после разведения подвергался дополнительной фильтрации Для дополнительной фильтрации аутозритромассы от возможных примесей опухолевых клеток использовали лейкоцитарные фильтры Purecell RC фирмы Pall Medicall и Bio-R 400 Klev фирмы Fresenius (Германия). Коррекция и профилактика нарушений коагуляиионного гемостаза Для коррекции и профилактики нарушений коагуляционного гемостаза использовали препарат рекомбинантного активированного VII фактора свертывания - НовоСэвен, производства компании Novonordisk (Дания) Доза препарата варьировала от 70 до 90 мкг\кг, момент введения препарата зависел от предоперационного состояния коагуляционного гемостаза, веса и возраста детей. Препарат либо вводился профилактически - детям в возрасте до 3 лет, вес менее 10 кг, либо (более старшим детям с массой тела более 10 кг) вводился при получении клинических aivm лабораторных признаков гипокоагуляции

Методы исследования. Характеристика методов исследования: Контроль за показателями системной гемодинамики производился путем мониторирования значений АД (неинвазивнам и прямым методом), ЧСС, ЭКГ, ЦВД; пульсоксиметрии, капнографии, термометрии с помощью 8-ми канального монитора фирмы «Hewlet - Packard, США» С помощью этого же монитора после предварительной калибровки получали в динамике информацию о величинах среднего АД Методика исследования электролитного состава крови У всех больных экспресс-методом контролировалось содержание в плазме крови ионов натрия, калия,

хлоридов Кровь забиралась либо из катетеризированной вены или артерии, либо из интактной периферической вены в пластиковую мерную центрифужную пробирку. Все пробы крови проводились в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики сразу после вводной анестезии для определения исходных показателей, сразу после проведения гемодилюции (если она проводилась), несколько раз (приблизительно раз в 1-2 часа) на высоте кровопотери и во время ее восполнения, и обязательно в конце операции Поэтапный контроль электролитного состава крови осуществлялся на анализаторе крови фирмы «CIBA-Cornmg », Вауег(Швейцария), модель NA+/K+/C1' Analizer. Методика исследования КОС и газового состава крови Всем больным проводилось исследование кислотно-основного состояния и газов артериальной и венозной крови в динамике Все пробы крови забирались в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики. Поэтапный контроль электролитного состава крови осуществлялся на анализаторе крови фирмы «NOVA» (США), модель Statpnfíle М Оценивались следующие параметры рН, Pa02, Pv02, РаСОг PVCO2, BE, НСО3", Sa02 SVO2 Методика исследования свертывающей системы крови Всем больным производилось определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), и международного нормализованного отношения (MHO) Все пробы крови проводились в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики. Поэтапный контроль АЧТВ, ПИ и MHO осуществлялся на анализаторе крови фирмы Instrumentation Laboratory (США), модель ACL7000 Для изучения функционального состояния системы коагуляционного гемостаза использовали тромбоэластограф Haemoscope series 5000, фирмы Haemoscope Corporation (США), и программного обеспечения TEG Analytical Software, модификация TEG mode К сожалению, не в каждом наблюдении удавалось исследовать тромбоэластограмму в силу организационных и прочих причин Методика исследования гемоглобина и форменных элементов крови больного Оценивались в динамике следующие показатели содержание гемоглобина, уровень гематокрита, количество эритроцитов и тромбоцитов Все пробы крови проводились в стандартные этапы в зависимости от используемой кровесберегающей методики Поэтапный контроль гемоглобина и форменных элементов осуществлялся на счетчике форменных элементов крови фирмы «Coulter» США), модель АсТ-10 Расчет эффективности кровесбережения Эффективность кровесберегающих методик рассчитывалась по разнице объема кровопотери и объема перелитых эритроцитов в пересчете на цельную кровь. В группе с изоволемической гемодилюцией при условии переливания эксфузированного объема после завершения основной кровопотери количество «сбереженной» крови больше или равно объему эксфузии В группе больных, которым проводилась аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов, количество «сбереженной» крови соответствует объему отмытых эритроцитов с учетом

пересчета этого объема на цельную кровь по формуле Уреинф х (Hctl : Hct2), где Уреинф - это объем отмытых эритроцитов, Hctl - это гематокритное число полученного реинфузата, в нашем исследовании равное 65%, a Hct2 - желаемый (нормальный, можно исходный) гематокрит. Метод статистической обработки информации Все полученные данные обработаны с помощью программы Statistica 6,0 (Statsoft Inc.) Вычисляли средние значения, стандартные отклонения, стандартную ошибку, статистичискую значимость при сравнении параметров определяли по критерию Манна-Уитни, медианному тесту и тесту Краскел-Уоллиса

Результаты исследований.

Гиперволемическая гемодилюция Величина кровопотери в группе варьировала от 40% до 230% ОЦК, в среднем по группе 92,8% ОЦК ±50,04(9,1) Наблюдаемое снижение величин гемоглобина и гематокрита на фоне разведения не выходило за рамки переносимых значений у 85% пациентов У 15% самых маленьких пациентов, среди которых у всех отмечалась затрудненная катетеризация центральных вен или затруднение артериального доступа, суммарный эффект гемодилюции и кровопотери приводил к анемии, требующей коррекции (табл.6,1 и II этапы)

Таблица №б Качественные изменения состояния красной крови на этапах операции в группе 1____

этапы I II 1П IV

Эритроциты ,х1012/л 4,4± 0,8 3,2±1,0 2,7±0,8 3,5±1,0

НЬ, г/дл 11,26±1,54 8,16±0,92 6,95±1,37 10,47±1,91

Ht, % 35,7±3,1 29,4±3,5 20,5±2,9 30Д±23

Тромбоциты, хЮУл 334±67 226±56 203±61 180±49

АЧТВ, сек 28,52±4,8 30,01±5,1 40,34±7,3 34,75±8,0

ПИ,% 96±12 69±14 46±12 83±13

MHO 1,08 1,44 1,65 1,24

Этапы операции /—Исходные значения II - Значения после проведения гемодилюции III — «Наихудшие» значения на высоте кровопотери IV-Значения в конце операции

Ни в одном случае нам не удалось полностью избежать применения препаратов донорской крови При этом выявлено значимое различие начальных и конечных величин гемоглобина по отношению к минимальным (р=0,013 по критерию знаков, р=0,012 по критерию Вилкоксон) Различие между исходными и конечными величинами гемоглобина оказалось статистически не значимо ((р=0,11 по критерию знаков, р=0,95 по критерию Вилкоксона), что позволило считать кровопотерю восполненной Доза перелитых препаратов крови в группе составила 60 мл/кг для эритроцитов (в пересчете на цельную кровь) и 40 мл/кг для СЗП Таким образом, мы можем предположить, что именно применение метода позволяет «сберечь» в

данной группе в среднем 25 мл/кг собственной крови ребенка, то есть эффективность метода достигает 25%

Изоволемическая гемодилюция Величина кровопотери в группе составила 62 ±42,8(7,7)% ОЦК или около 60 мл/кг массы тела, а средний объем эксфузии 673,1±267,4(45,2) мл. Продолжительность периода гемодилюции определялась состоянием гемодинамики и текущими показателями № и НЬ, но, по возможности, ретрансфузию аутокрови старались проводить на этапе хирургического гемостаза, то есть после остановки основного кровотечения Ретрансфузию предворяли стимуляцией диуреза малыми дозами салуретиков (лазикс) для предупреждения перегрузки объемом В случае развития острой массивной кровопотери ретрансфузию крови начинали незамедлительно не зависимо от этапа операции При исчерпании резерва аутокрови у 25 оперированных детей были вынужденно использованы препараты донорской крови

Практически у всех больных (в 29 случаях) использовали СЗП по причине лабораторно диагностированной или клинически выраженной гипокоагуляции Динамика основных показателей представлена в табл. 7

Таблица №7 Качественные изменения состояния красной крови на этапах операции в группе 2.____

этапы I II Ш IV

Эритроциты, х1012/л 4,21±1,3 3,56±1,0 2,73±0,9 3,31±1,0

НЬ, г/дл 11,92±1,7 8,40±1,39 7,1±1,85 9,31±1,38

Ht, % 35,6±2,8 28,6±3,7 24,5±2,3 28,8±3,1

Тромбоциты, xlO'/ii 372±76 254±62 196±58 238±63

АЧТВ, сек 34,0±3,5 38,2±3,8 44,8±4,9 39,9±43

ПИ% 88±11 75±13 60±10 70±13

MHO 1,2 1,24 1,35 1,28

Этапы операции I— Исходные значения II— Значения после проведения

гемодилюции III- «Наихудшие» значения на высоте кровопотери IV— Значения в конце операции

В группе с ИВГД в 9 случаях из 31, то есть в 20% случаев, нам удалось полностью избежать переливания донорских эритроцитов. Различие начальных и конечных величин гемоглобина по отношению к минимальным оказалось статистически значимым (р=0,0000 по критерию знаков и критерию Вилкоксона), а между исходными и конечными величинами гемоглобина не значимо. Таким образом, мы можем считать кровопотерю восполненной Доза перелитых препаратов крови в группе составила 20 мл/кг для эритроцитов (в пересчете на цельную кровь) и 20 мл/кг для СЗП Таким образом, при средней кровопотере 58±3 0(7,4) мл/кг мы можем предположить, что именно применение метода позволяет сберечь в данной группе около 30-40 мл/кг собственной крови ребенка, то есть эффективность метода достигает 50% Следует отметить, что группы ГВГД

и ИВГД также значимо различаются по количеству донорских эритроцитов, перелитых на килограмм массы тела (р=0,021 по критерию Манн-Уитни), по количеству перелитых растворов кристаллоидов и коллоидов (р=0,0000 по критерию Манн-Уитни). Это связано, безусловно, с наличием значимого различия в величине кровопотерь в группах (сравнивались объемы кровопотери в абсолютных значениях и в % от ОЦК, р=0,00026 по критерию Манн-Уитни). Относительный объем кровопотерь в группе ИВГД был в 1,52 раза больше При анализе состояния свертывающей системы следует отметить, что у всех больных в группе с ГВГД и у 70%-80% пациентов в группе с ИВГД наблюдалось отчетливое снижение ПИ и удлинение АЧТВ непосредственно после проведения гемодилюции, что свидетельствует о снижении коагуляционной способности плазмы в результате гемодилюции и эксфузии цельной крови (в группе ИВГД). Наблюдаемые изменения находились в границах нормальных величин, сдвигаясь к верхним (для АЧТВ) или нижним (для ПИ) границам нормы Сдвиг этих показателей за границы нормальных величин происходил на этапе 1фовопотери Различие начального, максимального (на высоте гемодилюции и кровопотери) и конечного значений АЧТВ между собой в группах ГВГД и ИВГД оказалось значимым (р=0,049 по критерию Фридмана), также, как и между исходными и конечными значениями АЧТВ (р<0,05) Таким образом, можно утверждать, что максимальная гипокоагуляция при гиперволемической гемодилюции развивается на высоте кровопотери на фоне предварительного разведения прокоагулянтных факторов Это позволяет утверждать, что вклад самого метода гемодилюции в развитие гипокоагуляции значителен Использование метода требует обязательной профилактики и/или коррекции развивающихся нарушений коагуляционного гемостаза. При сравнении кровесберегающего эффекта групп с ИВГД и ГВГД выявлено значимое различие между этими двумя группами (р=0,0029, критерий Манн-Уитни) Как и следовало ожидать, эффект ИВГД как кровесберегающего метода оказался более значительным Использование ИАРЭ у самых маленьких пациентов с небольшим весом (до 6 лет, до 25 кг) и даже у более взрослых детей (6-12 лет) с относительно небольшим весом (до 40 кг) не позволило избежать инфузии донорских эритроцитов на этапе заполнения резервуара селл-сейвера Однако реинфузия позволяет значительно уменьшить общее количество переливаемой донорской крови и тем самым уменьшить трансфузионную нагрузку на больного Средний суммарный объем кровопотери в этой группе составил 3519±2350(270), или 150,1±100,2(21,9) мл/кг, то есть 150% должного ОЦК и более Динамика основных показателей представлена в таблице 8

Таблица №8 Качественные изменения состояния красной крови и некоторых показателей гемостаза на этапах операции в группе 3_

этапы I II III

Эритроциты,х1012/л 4,94±1,3 2,2±0,7 3,7±1,1

НЬ, г/дл 10,38±1,98 6,1±1,64 10,15±1,4

т, % 32,8±5 20,4±3 29,1±4

Тромбоциты,хЮУл 342± 181± 107±

АЧТВ, сек 27,1±7,0 38,9±11,9 35,3±7,9

ПИ, % 93±17 60±13 71±15

МНО 1,08 1,42 1,37

Рисунок №1. Сравнительный анализ кровопотерь (в % О ЦК") в группах.

1-ГВГД

3-ИАРЭ

Этапы операции I -Исходные значения II -«Наихудшие» значения на высоте кровопотери III - Значения в конце операции

В группе 4 при значительных средних величинах кровопотерь, наибольшее в сравнении с другими методиками количество переливаемых интраоперационно донорских эритроцитов - 1349,5±695,2(148,2) мл или около 50 мл крови на килограмм массы тела ребенка Различие по количеству перелитых донорских эритроцитов в сравнении с другими группами статистически значимо (р=0,0000, критерий Краскел-Уоллиса) Это связано со статистически значимыми большими объемами кровопотери в группе с ИАРЭ (рисунок 1 ) Относительные величины кровопотерь (в пересчете на кг веса, или в % от расчетного ОЦК), в этой группе достоверно больше, чем в группе с гемодилюцией (р=0,0089, тест Краскел-Уоллис и медианный тест) Различие между исходными и конечными величинами гемоглобина в группе оказалось не значимым (р=0,65 и р=0,165 соответственно, критерий знаков и критерий Вилкоксона), что позоляет нам считать кровопотерю восполненной. Доза перелитых препаратов донорской крови в группе составила 50 мл/кг для эритроцитов (в пересчете на цельную кровь) и 60 мл/кг для СЗП. Таким образом, при средней кровопотере 130 мл/кг можно предположить, что именно применение метода ИАРЭ позволяет сберечь около 80 мл/кг собственной крови ребенка, то есть эффективность метода достигает 60%

При сравнении

кровесбере-гающего эффекта группы ГВГД с группой ИАРЭ выявлено значимое различие между этими двумя группами (р-0,0000, критерий Манна-Уитни, рисунок 2). Как и следовало ожидать, эффект ИАРЭ как

кровесберегающего метода оказался более

значительным, чем в группе с ГВГД В то же время при сравнении эффективности ИАРЭ и ИВГД по критерию Манна-Уитни различие между этими двумя группами оказалось статистически не значимым (р>0,05)

В группе с ИАРЭ, так же, как и при гемодилюции, наблюдалась лабораторно подтвержденная гипокоагуляция Различие начального, максимального (на высоте кровопотери) и конечного значений АЧТВ между собой оказалось значимым (р=0,0000 критерий знаков и критерий Вилкоксона) При этом собранный реинфузат используется лишь частично, а неизбежно развивающаяся гипокоагуляция требует обязательного одновременного применения методов профилактики и\или коррекции расстройства коагуляции

В связи с выявлением синергического взаимодействия кровопотери и использования кровесберегающих методик на развитие гипокоагуляции, нами в 25 наблюдениях для нормализации коагуляционного гемостаза был использован гУПа фактор Использование гУПа Фактора Средняя кровопотеря в группе составила около 2000 мл, а в пересчете на массу тела - более 120 мл/кг Во всех случаях кровопотеря, даже оцененная не вполне точно, все же составила от 100% до 300% ОЦК. Поскольку практически во всех наблюдениях массивная кровопотеря прогнозировалась заранее, то мы прибегали к комбинации кровесберегающих методик В эту группу вошло наблюдение, где гБУПа использовали при развитии незапланированной массивной кровопотери в условиях ограниченного запаса СЗП. В такой ситуации введение гТ-УПа оказалось единственным доступным методом нормализации скомпрометированной системы гемостаза Мы использовали дозы от 70 до 120 мкг/кг, в среднем 90 мкг/кг. Основной критерий эффективности действия - клиническое наблюдение за образованием сгустков в операционной ране и тромбоэластография В группе отмечены 2 случая образования п/о гематом, возникших в результате не вполне эффективного хирургического гемостаза в ложе удаленной опухоли, что на фоне нормализованного введением фактора гУПа коагуляционного

Рисунок № 2 Авяляз кровесбертгающего эффекта мстодвк*

3000

< 2 3

i ивгд г-гвгд з-иарэ

гемостаза привело к образованию сгустка, «запломбировавшего» мелкие кровоточащие сосуды Причем образование таких сгустков в форме плоской «выстилки» характерно именно для фактора БУНа (ЕгЬагскзеп, 2000) Единственным, но все же достаточно существенным недостатком гБУПа (НовоСэвен) является его крайне высокая стоимость.

Анализ материала показал у самых маленьких по весу и возрасту пациентов наиболее эффективно раннее (профилактическое) введение гЁУПа до начала кровопотери При статистическом анализе полученных результатов интересен факт, что группа, планируемая как единая, оказалась не параметрической и распалась на две подгруппы по весу и возрасту, а именно 12 детей до 3 лет (до 25 кг) и 13 старше 3-х лет (более 25 кг), что еще раз позволило нам убедиться в правильности различного подхода к введению препарата у детей в зависимости от их весо-возрастных характеристик В остальных случаях введение препарата было эффективно на фоне развития начальных лабораторных и/или клинических признаков гипокоагуляции. Позднее введение гРУИа неэффективно

Безусловно, заслуживает внимания профилактическое, до развития кровотечения, введение гБУПа (НовоСэвен) у пациентов - не гемофиликов, при наличии лабораторно доказанной исходной гипокоагуляции При этом уже через 15 мин после введения тБУНа (НовоСэвен) отмечена нормализация коагуляционной активности плазмы В ряде случаев раннего, профилактического применения гVIIа, оперирующим хирургом описано эффект от введения препарата как прекращение заполнения жидкой кровью операционной раны, с образованием из излившейся крови своеобразной желейной массы, которую можно было просто отодвинуть для осуществления доступа к сосудистой ножке опухоли Перед введением гБУПа (НовоСэвен), в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя, осуществлялась коррекция ацидоза, гипо- или гипертермии, вводились дополнительно препараты Са2+ Время наступления действия препарата - около 10 минут Длительность действия при однократном болюсном введении дозы гБУПа у детей составляет 1,3-1,5 часа При необходимости мы вводили повторную дозу препарата через 1,5 часа. Из наших наблюдений также следует , что неэффективность первой дозы препарата отнюдь не означает его неэффективности в целом в данном наблюдении В наших наблюдениях препарат был введен однократно с получением хорошего клинического эффекта в 11 случаях (44%), дважды и более препарат вводили в 13 (46%) наблюдениях. Из них только в 2 наблюдениях (12%) повторное введение было связано с отсутствием эффекта от первой дозы. В остальных 10 случаях препарат использовался повторно (в 2 случаях три и более раз) в плановом порядке, для профилактики развития гипокоагуляции на фоне продолжающейся кровопотери В отличие от использования традиционного метода коррекции гипокоагуляции, ассоциированной с массивной кровопотерей, такого, как введение больших количеств СЗП, гБУПа (НовоСэвен) не только более эффективен, но и более безопасен в отношении развития побочных

эффектов. Мы не наблюдали ни одного случая развития какой-либо нежелательной реакции на введение препарата

Особенности анестезиологического обеспечения операций с массивной кровопотерей в детской нейрохирургии. Всем пациентам выполнялся анализ состояния свертывающей ситемы (ПИ, АЧТВ, тромбоцитарное число, в последние 2 года - MHO, фибриноген) При выявлении признаков исходной гипокоагуляции мы выполняли тромбоэластографию (ТЭГ) и раннюю, до начала основного кровотечения, коррекцию состояния коагуляционного гемостаза при помощи инфузии СЗП (пациентам старшего возраста) или профилактического введения FrVIIa (пациентам с малыми весо-возрастными характеристиками) При введении FrVIIa через 10-15 минут наблюдалась клиническая и тромбоэластографическая нормализация свертывания

Для инфузионной поддержки при операциях с прогнозируемой массивной кровопотерей, необходимо обеспечить достаточное количество надежных венозных доступов Поэтому у пациентов в возрасте менее 2-3 лет (менее 20 кг) мы устанавливали 2 (при возможности постановки еще 2 периферических катетеров) или 3-4 (при отсутствии хороших периферических вен или при ожидаемой сверхмассивной кровопотере) центральных венозных доступа При этом использовались все доступные центральные венозные доступы (V subclavia, V. femorahs, V. jugularis) К сожалению, агрессивность такой тактики серьезно повышает риск осложнений, связанных с пункцией центральных вен Такие осложнения, как случайная пункция артерий и образование гематомы, никак не влияли на течение анестезии и операции. В нашем исследовании не было ни одного случая пневмоторакса или гемоторакса.

Пункция и катетеризация артерий производилась по общепринятой методике, катетеризировали на выбор лучевую, локтевую или тыльную артерию стопы с удобной стороны Особенностью калибровки артериальной линии являлось выведение нулевого уровня на уровне сосудов Виллизиева круга (приблизительно соответствует наружному слуховому проходу) для получения представления о состоянии перфузии головного мозга

Инфузионная терапия детям до 1 года осуществлялась строго с использованием шприцевых насосов или других дозирующих устройств для обеспечения контроля над скоростью и количеством перелитой жидкости. Кровезамещение таким детям начинали практически с начала операции с помощью инфузии донорских эритроцитов, так как во всех наблюдениях минимальная кровопотеря при пункции и катетеризации вен, а также при заборе проб крови на совместимость и для анализов при одновременной гемодшноции, статистически значимо снижало гемоглобин, гематокрит и основные показатели свертывающей системы Поэтому на этапе выполнения доступа или к началу основного хирургического этапа начиналась инфузия СЗП. Во время всего основного этапа операции постоянно проводилась коррекция скорости инфузии препаратов крови в зависимости от скорости кровопотери и состояния системной гемодинамики

Детям от 1 до 3-4 лет инфузия проводилась с учетом массы тела Для пациентов с низкой массой тела инфузионная терапия осуществлялась по тем же принципам, что и детям до 1 года. Детям с достаточной массой тела инфузию производили внутривенно капельно. При этом переливание препаратов крови начинали только при наличии лабораторных показаний в виде анемии (гемоглобин менее 8 i/дп, лабораторно подтвержденная гипокоагуляция) или при развитии массивного стремительного кровотечения. Такая тактика инфузионно-трансфузионой поддержки оказалась особенно эффективной при выполнении краниопластических вмешательств, особенностью которых является постепенная, «незаметная» кровопотеря, которая продолжается в течение 2 суток ближайшего послеоперационного периода, а объем кровопотери прямо пропорционален объему реконструкции.

Тактика выбора поддерживающего анестетика и параметров вентиляции, например, FtCb и PEEP, при операциях с массивной кровопотерей диктуется состоянием системной гемодинамики и выраженностью анемии. При выраженной анемии следует немедленно увеличить FÍO2 вплоть до 1 и увеличить PEEP для улучшения доставки кислорода Гиподинамия кровообращения требует отказа от использования средств для наркоза, усиливающих гипотонию, например, пропофола и галогенсодержащих анестетиков. В качестве временного базисного анестетика эффективно использование кетамина в виде постоянной инфузии препарата в дозе 1-1, мг/кг

ВЫВОДЫ.

1. Эффективность ИВГД и ИАРЭ приблизительно одинакова, но зависит от относительного объема кровопотери (при прогнозируемой кровопотере до 100% ОЦК - ИВГД, более 100% ОЦК - ИАРЭ) Наиболее эффективным оказалось сочетание гемодилюции (в любом варианте) и ИАРЭ Наименее эффективным методом кровесбережения можно считать ГВГД

2 Применение любой кровесберегающей методики ускоряет и усугубляет развитие нарушений коагуляционного гемостаза в виде гипокоагуляции

3 Наиболее эффективный и безопасный метод профилактики и коррекции гипокоагуляции - внутривенное введение рекомбинантного активированного VII фактора

4 При планировании операции с высоким риском кровопотери, несмотря на возможность эффективного кровесбережения, необходимо все же иметь достаточный запас донорских компонентов крови

5. Любые методы кровесбережения и контроля за состоянием коагуляционного гемостаза имеют возможность оказаться неэффективными при сохранении хирургического кровотечения в операционной ране

6 Интраоперационный мониторинг в режиме реального времени и тщательный лабораторный контроль на каждом этапе анестезии и операции

составляют основу безопасного применения любого кровесберегающего метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При планируемой кровопотере в пределах 100% ОЦК целесообразно использование гемодилюции. Гиперволемическая гемодилюция показана детям весом до 20 кг, а у исходно анемизированных пациентов до 25 кг, что примерно соответствует возрасту 5-6 лет Гемодилюция у детей старше 6 лет (более 30 кг) при условии достаточно высоких показателей гемоглобина и гематокрита должна быть изоволемической Эксфузия требует тщательного лабораторного контроля и млниторинга витальных показателей с обязательным включением в их перечень прямого измерения АД Применение метода обязательно должно сочетаться с тщательным учетом инфузий и диуреза, с последующей стимуляцией диуреза Применение метода, особенно у самых маленьких пациентов, ускоряет развитие гипокоагуляции, что требует динамического контроля, профилактики и коррекции нарушения коагуляционного гемостаза Изолированное использование гемодилюции у детей целесообразно при планируемой массивной кровопотере не более 50% ОЦК.

2. ИАРЭ позволяет проводить операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей, при ограниченном запасе донорских эритроцитов Применение метода целесообразно при прогнозируемрй массивной (более 50% ОЦК) кровопотере у детей любого веса и возраста. При проведении ИАРЭ у самых младших детей переливание донорских эритроцитов вынужденно начинают уже на этапе заполнения резервуара Использование ИАРЭ у пациентов детского возраста сопровождается развитием гипокоагуляции Существует обратно пропорциональная зависимость между весом (возрастом) ребенка и скоростью развития гипокоагуляции, что требует контроля, профилактики и коррекции нарушения коагуляционного гемостаза Аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов успешно сочетается с другими кровосберегающими методиками При развитии во время операции не планированного острого массивного кровотечения можно подключить аппарат в «экстренном» порядке При планируемой кровопотере 100 % ОЦК и более целесообразно использовать как гемодилюцию, так и подключение аспиратора и резервуара для проведения последующей ИАРЭ.

3 Нейрохирургические операции у детей, сопровождающиеся массивной (более 50% ОЦК) кровопотерей, неизбежно сопровождаются развитием гипокоагуляции Использование СЗП не достаточно эффективно восстанавливает нормальную коагуляционную активность Детям младше 3 лет (вес менее 20 кг) целесообразно вводить препарат профилактически, до кровопотери, а остальным - при появлении лабораторных или клинических признаков гипокоагуляции в дозе от 70 до 90 мкг/кг Применение НовСэвен в дозах 70 - 90 мкг/кг в в виде одой или двух инъекций достаточно быстро и эффективно решает проблему нарушения коагуляционного гемостаза,

однако для получения хорошего конечного результата предпочтительно раннее введение препарата Применение rFVIIa не только эффективно, но и безопасно Отсутствие немедленного клинического эффекта от введения препарата - это повод для контроля и коррекции КЩС, состояния температурного гомеостаза и дополнительного введения ионов кальция

4 Детям первого года жизни с весом 10 кг и менее возмещение кровопотери целесообразно начинать с первых минут операции, до момента развития массивной кровопотери, далее изменяя лишь скорость введения донорских эритроцитов в соответствии с состоянием системной гемодинамики

5 При планируемой массивной кровопотере рекомендуется устанавливать детям не менее 2, а при недостаточно хороших периферических венах и прогнозируемой быстрой массивной кровопотере 34 центральных венозных доступа

6 Основу безопасного применения любой кровосберегающей методики составляет тщательный и постоянный мониторинг витальных функций, как то. прямое АД (на уровне сосудов Виллизиева круга), ЭКГ, ЧСС, etCo2, центральная температура, пульсоксиметрия; контроль лабораторных показателей, как то клеточный, электролитный и газовый состав крови, показатели состояния коагуляционного гемостаза (ПИ, АЧТВ, MHO и тд) регулярно, не реже 1 раза каждые 1,5-2 часа Для наиболее точной оценки состояния коагуляционного гемостаза желательно проведение тромбоэластографии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Детская нейроанестезиология (соавт Лубнин АЮ , Сорокин В С , Цейтлин А М., Савин И.А) Российский Журнал Анестезиологии и Интенсивной терапии, № 1 стр 46-53.

2. Изоволемическая гемодилюция при нейрохирургических операциях у детей (соавт Лубнин А Ю, Сорокин В С , Громова В В) Материалы III съезда нейрохирургов, Санкт-Петербург, 2002 г., стр 417-418

3 Применение кровесберегающих методик в детской нейрохирургии (соавт Сорокин В С, Громова В В, Лубнин А Ю) Материалы П Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 15-17 октября 2003 года, стр

4 Применение кровесберегающих методик в нейрохирургии у детей (соавт Сорокин В С, Громова В В , Лубнин А Ю Материалы научно-практического симпозиума по бескровной хирургии12-14 мая 2003, Сочи, стр 121-123.

5. Массивная кровопотеря в нейрохирургии: Опыт применения кровесберегающих методик (соавт. Лубнин А Ю, Громова В В, Арустамян С.Р, Сорокин ВС) Материалы научно-практического симпозиума по бескровной хирургии12-14 мая 2003, Сочи, стр 96-98

6 «Тактика одномоментного хирургического лечения краниовертебрального перехода в условиях нестабильности (соавт Шкарубо АН, Шевелев ИН., Гуща АО, Кадыров ШУ, Арестов ОГ)

Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», 13-14 мая 2004 г., стр 186-188.

7 Применение рекомбинантного активированного фактора VII (НовоСэвен, Новонордиск, Дания) в детской нейрохирургии (соавт. Сорокин В.С, Лубнин А Ю) Материалы VI рабочего совещания руководителей федеральных, окружных и регионарных центров и отделений детской гематологии и онкологии России. Москва, 24-26 ноября 2005, стр, стр 80-90

8 Эффективность кровосберегающих методик в детской нейрохирургии (соавт. Сорокин В.С, Лубнин А Ю) Материалы II Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург, стр. 11-12.

9. Профилактика и коррекция гипокоагуляции в нейрохирургии у детей, (соавт. Сорокин В С, Лубнин А.Ю.) Материалы П Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург, стр 192

10 Кровесберегающие методики в детской нейроанестезиологии (соавт. Сорокин ВС, Лубнин АЮ) АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ и РЕАНИМАТОЛОГИЯ, №2,2008 г. стр. 22-26

Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www postator.ru