Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Терапия и профилактика массивной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей

С одной стороны, использование продуктов крови для хирургических пациентов детского возраста постепенно уменьшается из-за страха заражения заболеваниями, передающимися трансфузионным путем; особенно ВИЧ, даже через кровь с негативным тестом на ВИЧ (вероятность оценивается как 1 на 400.000 единиц крови [27]).

С другой стороны, кровопотери при нейрохирургических операциях даже в условиях отлично оснащенной клиники с передовыми- хирургическими технологиями, являются основной причиной смерти на операционном столе, что побудило к созданию и развитию кровесберегающих методик при нейрохирургических операциях у взрослых. Однако использование их у пациентов детской нейрохирургической клиники заметно отстает из-за возрастных анатомо-физиологических особенностей, делающих невозможным простой перенос на эту возрастную группу пациентов уже разработанных и успешно применяемых среди взрослых пациентов методов. В то же время количество причин, вынуждающих активно разрабатывать и внедрять кровесберегающие методики, неуклонно возрастает. Это:

1. Неуклонно возрастающий риск инфицирования.

2. Плохая переносимость переливания компонентов крови пациентами педиатрической клиники из-за сенсибилизации к антигенам лейкоцитов, высокий риск развития реакций отторжения.

3. Развитие хирургических техник и технологий с расширением границ «операбельности».

4. Недостаточная обеспеченность донорской кровью, все чаще встречающиеся в популяции индивидуумы, требующие индивидуального подбора донорской крови.

5. Сознательный отказ родителей от переливания компонентов крови.

Однако у детей системный гемодинамический ответ зависит не столько от абсолютного объема кровопотери, сколько от ее скорости, причем имеет значение относительная скорость кровопотери в мл на кг массы тела. Таким образом, чем меньше ребенок, тем быстрее развивается системная гиподинамия кровообращения. Это связано как с низким абсолютным значением ОЦК, так и с прямой зависимостью компенсаторных возможностей организма ребенка от его возраста - чем младше ребенок, тем они меньше. Это касается прежде всего увеличения УО, и механизма компенсаторной периферической вазоконстрикции. Все вышеописанное предъявляет особые требования к проведению анестезиологического пособия у детей с высоким риском интраоперационной массивной кровопотери. Вопрос о возможности существенного снижения кровопотерь, безусловно, прежде всего, решается тактикой хирургического вмешательства. Но и анестезиологическое пособие может и должно внести свой вклад в уменьшение интраоперационной кровопотери. Это, прежде всего, обеспечение достаточного коагуляционного потенциала. Кроме того, именно анестезиолог обеспечивает поддержание жизненно важных функций на высоте острой кровопотери. Трудно также переоценить влияние тактики, выбранной анестезиологом, на состояние ребенка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Это прежде всего относится к инфузионно-трансфузионному обеспечению, поддержанию коагуляционного гемостаза и т. д. Актуальность темы:

Кровопотеря остается одной из главных причин интраоперационной и ранней послеоперационной летальности в детской нейрохирургии. Головной мозг, являясь паренхиматозным органом, имеет хорошо выраженную сосудистую сеть и получает 15% -20% ударного объема сердца. Массивная кровопотеря, начинаясь с активного хирургического кровотечения, поддерживается вторично быстро присоединяющейся коагулопатией.

Особенности кровопотери у детей (маленький объем циркулирующей крови, недостаточно зрелые компенсаторные механизмы), а также быстрота и тяжесть развивающихся у детей гемодинамических нарушений поставили перед всей бригадой врачей, сталкивающихся с необходимостью хирургического лечения педиатрических пациентов с массивными интраоперационными кровопотерями, целый ряд практических задач. Решением в каждом конкретном клиническом случае должна стать конкретная, оптимальная для данного случая, программа мероприятий, направленных на уменьшение кровопотери, обеспечение контроля и оптимизацию центральной гемодинамики и коагуляционного гемостаза, возмещение кровопотери как по объему, так и по качественным характеристикам, и сведение трансфузионной нагрузки компанентами донорской крови к минимально необходимомой. Особенно высок риск развития массивного кровотечения, и, как следствие, нарушения коагуляционного гемостаза, у пациентов с опухолями сосудистых сплетений (хориоидпапилломы, хориоидкарциномы) или, при наличии в опухоли собственной хорошо развитой сосудистой сети (менингеомы, астроцитомы, ПНЭТ и т.д).

Поэтому на первом этапе важно выявление пациентов с потенциально высоким риском развития массивного кровотечения среди всей массы пациентов детского возраста с запланированными нейрохирургическими вмешательствами. К ним, кроме вышеперечисленных опухолевых заболеваний также относятся маленькие дети с врожденными аномалиями костных структур лицевого и мозгового черепа, требующими выполнения значительных по объему реконструктивных операций на костях черепа.

На втором этапе у детей в группе риска по развитию интраоперационной массивной кровопотери с помощью рентгенологических методов (КТ или МРТ ангиография) выполняется визуализация сосудистой сети опухоли и составляется план лечения с применением конкретной кровесберегающей методики или их сочетанного применения.

Требования к состоянию коагуляционного гемостаза при нейрохирургических вмешательствах выше, чем в других областях хирургии, что естественным образом следует из анатомических и функциональных особенностей головного мозга. Коагулопатии как осложнение при вмешательствах, сопровождающихся массивными и сверхмассивными кровопотерями, весьма частый спутник нейрохиругических вмешательств, особенно у пациентов детской нейрохиругической клиники. Цель исследования:

Изучить состояние системной гемодинамики, системы коагуляционного гемостаза, и основных показателей красной крови у детей во время нейрохирургических вмешательств, осложненных массивной операционной кровопотерей, снизить интраоперационную трансфузионную нагрузку компонентами донорской крови на организм ребенка с помощью применения кровесберегающих методик и оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов коррекции гипокоагуляции.

Задачи исследования:

1). Провести сравнительный анализ эффективности интраоперационного применения различных кровесберегающих методов у детей различного возраста при нейрохирургических вмешательствах, осложненных массивной кровопотерей.

2). Оценить вклад интраоперционного применения различных кровесберегающих методов в развитие нарушений коагуляционного гемостаза у детей с нейрохирургической патологией.

3). Оценить эффективность различных профилактических и лечебных методов по профилактике и коррекции гипокоагуляции, развивающейся на фоне операционной кровопотери при нейрохирургических вмешательствах у детей.

Научная новизна.

Впервые на достаточном клиническом материале показано, что интраоперационное применение кровесберегающих методик при нейрохирургических операциях у детей эффективно снижает кровопотерю и позволяет уменьшить количество переливаемых донорских компанентов крови. Впервые доказано, что применение любой кровесберегающей методики у детей, особенно младшего возраста, ускоряет и усугубляет расстройства коагуляционного гемостаза в виде гипокоагуляции. Впервые изучена эффективность использования рекомбинантного активированного VII фактора свертывания для профилактики и коррекции развивающейся гипокоагуляции для профилактики и коррекции развивающейся гипокоагуляции при массивной кровопотере у детей с нейрохирургической патологией.

Практическое значение. В работе комплексно рассмотрены особенности применения разных кровесберегающих методов у детей различного возраста и с различной нейрохирургической патологией и даны практические рекомендации по их применению в зависимости от возраста и объема предполагаемой кровопотери. Разработаны также рекомендации по практическому применению рекомбинантного активированного VII фактора свертывания в зависимости от возраста оперируемых детей. Показана не только эффективность, но и безопасность его применения.

Реализация результатов работы. Все кровесберегающие методики и метод коррекции и профилактики гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свертывания, внедрены в практику и активно используются в ежедневной клинической работе отделения анестезиологии Института Нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко РАМН. Метод коррекции и профилактики гипокоагуляции с помощью рекомбинантного активированного VII фактора свертывания активно используется в практической работе отделения нейрохирургии Морозовской детской городской больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании III Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», сентябрь 2005 г. Москва; на заседании VI сессии МНОАР, март 2005 Москва; на рабочем совещании руководителей федеральных, окружных и региональных центров детской гематологии и онкологии, ноябрь 2006 г., Москва; на IV съезде нейрохирургов России, ч июнь 2006 г., Москва; на X съезде анестезиологов!и реаниматологов, сентябрь 2006, Санкт

Петербург и ноябрь 2006 г., Москва; на отчетной научной конференции Института нейрохирургии им акад. Н.Н.Бурденко, март 2007, Москва; на II Всероссийской

Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии по детской нейрохирургии 11 апреля 2008 года. f

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

1. Детская нейроанестезиология. Лубнин А.Ю., Леменева Н.В., Сорокин B.C., Цейтлин A.M., И.А.Савин. Российский журнал Анестезиологии и интенсивной терапии, № 1 стр. 46 -53.

2. Изоволемическая гемодилюция при нейрохирургических операциях у детей. Лубнин А.Ю, Леменева Н.В, Сорокин B.C., Громова В.В. Материалы III съезда нейрохирургов, Санкт-Петербург, 2002 г., стр. 417-418.

3. Применение кровесберегающих методик в детской нейрохирургии. Леменева Н.В., Сорокин В.С, Громова В.В., Лубнин А.Ю. Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 15-17 октября 2003 года, стр.

4. Применение кровесберегающих методик в нейрохирургии у детей. Леменева Н.В., Сорокин В.С, Громова В.В., Лубнин А.Ю. Материалы научно-практического симпозиума по бескровной хирургии 12-14 мая 2003, Сочи, стр. 121-123.

5. Массивная кровопотеря в нейрохирургии: Опыт применения кровесберегающих методик. Лубнин А.Ю, Громова В.В, Арустамян С.Р., Сорокин В.С, Леменева Н.В. Материалы научно-практического симпозиума по бескровной хирургии 12-14 мая 2003, Сочи, стр. 96-98.

6. «Тактика одномоментного хирургического лечения краниовертебрального перехода в условиях нестабильности. Шкарубо А.Н., Шевелев И.Н., Гуща А.О., Кадыров Ш.У., Арестов О.Г., Леменева Н.В. Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника», 13-14 мая 2004 г., стр. 186188.

7. Применение рекомбинантного активированного фактора VII (НовоСэвен, Новонордиск, Дания) в детской нейрохирургии. Леменева Н.В., Сорокин В.С, Лубнин А.Ю. Материалы VI рабочего совещания руководителей федеральных, окружных и регионарных центров и отделений детской гематологии и онкологии* России. Москва, 24-26 ноября 2005, стр., стр 80-90.

8. Эффективность кровосберегающих методик в детской нейрохирургии. Леменева Н.В., Сорокин В.С, Лубнин А.Ю. Материалы II Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург, стр. 11-12.

9. Профилактика и коррекция гипокоагуляции в нейрохирургии у детей. Леменева Н.В., Сорокин В.С, Лубнин А.Ю. Материалы II Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии, июнь 2007, Екатеринбург, стр. 192.

10. Кровесберегающие методики в детской нейроанестезиологии. Леменева Н.В., Сорокин В.С, Лубнин А.Ю. Анестезиология и реаниматология, №2, 2008 г. стр.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа включает в себя введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, список больных (приложение). Первая глава представляет собой обзор литературы по проблемам массивных кровопотерь в детской хирургии, в том числе в детской нейрохирургии, их коррекции, применению различных кровесберегающих методик в детской хирургии, а также по проблемам профилактики и коррекции гипокоагуляции у детей. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования. В третьей, четвертой, пятой, шестой и седьмой главах приведены результаты собственных исследований. Библиографический указатель включает в себя 81 источник. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, включает в себя 39 таблиц, 9 диаграмм и 43 рисунка.

выводы:

1. Эффективность ИВГД- и ИАРЭ приблизительно одинакова,* но; зависит от относительного объема кровопотери! (при прогнозируемой кровопотере до, 100% ОЦК - ИВГД, более 100% ОЦК* — ИАРЭ). Наиболее эффективным оказалось сочетание гемодилюции (в любом варианте) и ИАРЭ. Наименее эффективным методом кровесбережения можно считать ГВГД.

2. Применение любой кровесберегающей методики ускоряет и усугубляет развитие нарушений коагуляционного гемостаза в виде гипокоагуляции.

3. Наиболее эффективный и безопасный метод профилактики и коррекции гипокоагуляцииv — внутривенное введение рекомбинантного активированного VII: фактора (препарат НовоСэвен, Новонордиск, Дания).

4. При планировании кровопотери; несмотря на возможность эффективного кровесбережения, необходимо все же иметь достаточный запас донорских компонентов крови.

5. Любые методы; кровесбережения и контроля за состоянием коагуляционного гемостаза имеют возможность оказаться неэффективными при сохранении хирургического кровотечения в операционной ране.

6. Интраоперационный! мониторинг, в режиме реального времени: и тщательный лабораторный контроль на каждом этапе анестезии и операции составляют основу безопасногощримененияглюбого кровосберегающего метода;

практические рекомендации.

Основываясь на нашем опыте и его анализе, в заключение мы можем дать практические рекомендации по подготовке и ведению пациентов с прогнозируемой массивной кровопотерей:

1. Предоперационная подготовка эритропоэтином может рассматриваться как альтернатива или часть комплексной подготовки вместе с другими1 кровесберегающими методиками- только при- плановом характере вмешательства или при отсутствии других возможностей (например, отказ от переливания донорских эритроцитов). Однако, трудоемкость метода для родителей значительно превышает его эффективность. Метод требует достаточного количества времени (не менее 1,5-2 месяцев) и регулярного лабораторного контроля содержания эритроцитов (не реже 1 раза в 1-2 недели) и уровня железа сыворотки (не реже 1 раза в 2-3 недели).

2. При планируемой кровопотере в пределах 100% ОЦК целесообразно использование гемодилюции. Гемодилюция у детей младше б лет (менее 25 кг) в силу анатомо физиологических особенностей неизбежно носит гиперволемический характер. Гиперволемическая гемодилюция показана детям весом до 20 кг, а у исходно анемизированных пациентов до 25 кг, что примерно соответствует возрасту 5-6 лет-При этом избыток вводимых жидкостей не должен превышать 20% расчетного ОЦК. Гемодилюция у детей старше 6 лет (более 30 кг) при условии достаточно высоких показателей гемоглобина и гематокрита может носить изоволемический характер. Количество эксфузируе'мой крови может варьировать от 200 до 800 мл, в зависимости от весо-возрастных характеристик пациента и состояния показателей красной крови на момент забора. Приблизительный расчет объема эксфузии осуществляется с учетом исходного и желаемого гемотокрита по формуле, представленной в соответствующем разделе главы 2. При этом эксфузия требует тщательного лабораторного контроля и млниторинга витальных показателей с обязательным включением в их перечень прямого измерения АД. Быстрый (артериальный) забор крови требует прямого инвазивного контроля АД, но позволяет максимально сохранить функциональную полноценность тромбоцитов.' Для контроля объема эксфузии и предотвращения тромбообразования, а также для сохранения, функциональной активности тромбоцитов настоятельно рекомедовано использование весов-качалок. Применение метода обязательно должно сочетаться с тщательным учетом инфузий и диуреза, с последующей стимуляцией диуреза. Гемодилюция успешно сочетается с другими кровосберегающими методиками, как например аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов. Применение метода, особенно у самых маленьких пациентов, ускоряет развитие гипокоагуляции как за счет разведения, так и за счет выведения с эксфузируемой кровью прокоагулянтных факторов. Эти изменения наступают тем быстрее, чем меньше ребенок. Поэтому применение метода требует контроля, профилактики и коррекции нарушения коагуляционного гемостаза. Изолированное использование гемодилюции у детей целесообразно при планируемой массивной кровопотере не более 50% ОЦК.

3. Использование ИАРЭ позволяет на 40-50% снизить интраоперационную и послеоперационную трансфузионную нагрузку аллогенными эритроцитами на организм ребенка, а у взрослых детей иногда даже полностью отказаться от переливания донорских эритроцитов. Метод позволяет проводить операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей, при ограниченном запасе донорских эритроцитов. Применение метода целесообразно при прогнозируемрй массивной (более 50% ОЦК) кровопотере у детей любого веса и возраста. . При проведении ИАРЭ у самых младших детей переливание донорских эритроцитов вынужденно начинают уже на этапе заполнения резервуара. Иногда (при-недостаточном заполнении резервуара) донорских эритроцитов, перелитых во время заполнения резервуара, оказывается достаточно для возмещения кровопотери. Тогда целесообразно отказаться от отмывания смеси и от инфузии отмытых аутоэритроцитов. -Использование ИАРЭ1 у пациентов детского возраста, совместно с другими факторами (кровопотеря; активная инфузионная терапия плазмозаменителями) способствует развитию статистически значимой гипокоагуляции. Существует обратно пропорциональная-зависимость между весом (возрастом) ребенка и скоростью (выраженностью) гипокоагуляции. Поэтому применение метода требует контроля, профилактики и коррекции нарушения коагуляционного гемостаза. Аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов успешно сочетается с другими кровосберегающими методиками, как например гемодилюция. При развитии во время операции не планированного острого массивного кровотечения можно подключить аппарат в «экстренном» порядке, однако такое решение должно приниматься коллегиально, вместе с оперирующим хирургом, так как использование метода предполагает отказ от интраоперационного использования УЗА, перекиси! водорода и-диктует невысокое (в пределах до 200 атм.) разрежение вакуумного аспиратора.

4. При планируемой кровопотере 100 и более % ОЦК целесообразно использовать как гемодилюцию, так и подключить аспиратор и резервуар для проведения последующей ИАРЭ. В- случае получения недостаточного для отмывания объема- смеси ограничиваются проведением гемодилюции.

5. Нейрохирургические операции у детей, сопровождающиеся массивной (более 50% ОЦК) кровопотерей, неизбежно сопровождаются развитием гипокоагуляции. Применение любой кровесберегающей методики ускоряет и усугубляет развитие нарушений коагуляционного гемостаза. Использование препаратов крови (СЗП, криопреципитат, тромбомасса) не достаточно эффективно восстанавливает нормальную коагуляционную активность, и имеет целый ряд нежелательных побочных эффектов. Использование больших количеств СЗП менее эффективно и более опасно в плане развития различных осложнений в сравнении с применением рекомбинантного активированного VII фактора (препарат НовоСэвен, Новонордиск,Дания). Детям младше 3 лет (вес менее 20 кг) целесообразно вводить препарат профилактически, до кровопотери (до начала удаления опухоли), а остальным — при появлении лабораторных или клинических признаков гипокоагуляции в дозе от 70 до 90 мкг/кг. Применение НовСэвен в дозах 70 — 90 мкг/кг в в виде одой или двух инъекций достаточно быстро и эффективно решает проблему нарушения коагуляционного гемостаза, однако для получения хорошего конечного результата можно рекомендовать раннее введение препарата. Идеальным является момент продолжающегося кровотечения на фоне начальных проявлений (клинических и лабораторных) гипокоагуляции, но до развития необратимых изменений ЦНС, когда даже достижение эффективного гемостаза уже, не может предотвратить гибель больного. Относительно высокая стоимость метода нормализации коагуляционного гемостаза введением препарата НовоСэвен — наиболее острый вопрос при высокой стоимости препарата. Однако у детей (без сопутствующей гемофилии!)'требуется меньшая абсолютная доза препарата. Кроме того, как хорошо видно из приведенных клинических примеров, именно благодаря возможности введением препарата НовоСэвен быстро восстановить нарушенный коагуляционный гемостаз достигнуты ожидаемые положительные результаты от всего хирургического лечения в целом. В отличие от использования традиционных методов коррекции гипокоагуляции, ассоциированной с массивной кровопотерей, rFVIIa (НовоСэвен) не только более эффективен, но и более безопасен. Мы не получили ни одного осложнения, связанного непосредственно с введением препарата. Отсутствие немедленного клинического эффекта от введения препарата - это повод для контроля, и коррекции КЩС, состояния- температурного гомеостаза и дополнительного введения ионов кальция.

6. Проведение анестезиологического пособия детям при нейрохирургических вмешательствах с планируемой массивной кровопотерей требует тщательного предоперационного обследования ребенка для выявления или исключения исходного состояния анемии и гипокоагуляции, так как эти параметры влияют на выбор дальнейшей инфузионно-трансфузионной тактики. У анемизированных пациентов применение гиперволемической гемодилюции возможно, но не желательно, а от применения изоволемичеекой гемодмлюции мы бы рекомендовали отказаться. У этих пациентов также, в зависимости от веса и возраста, инфузию донорских эритроцитов следует начинать раньше, чем у детей с нормальными и высокими значениями НЬ и Ht. При этом детям до гогда с весом 10 кг и менее возмещение кровопотери целесообразно начинать с первых минут операции, до' момента развития массивной кровопотери, далее изменяя лишь скорость введения донорских эритроцитов в соответствии с состоянием центральной гемодинамики.

7. При включенном в план обследования ангиографическом исследовании и успешной эмболизации питающих сосудов не следует рассчитывать на дальнейшее бескровное проведение вмешательства. Предоперационная успешная эмболизации уменьшает, но ни в коем случае не ликвидирует риск массивной кровопотери.

8. Принципиально важная-часть непосредственной подготовки ребенка в планируемой массивной кровопотере — установка достаточного количества венозных доступов, пригодных для переливания препаратов крови. Учитывая, что наименьшим диаметром, достаточным для переливания-эритроцитов, является катетер 20G (по рекомендациям фирм-производителей), установка которого в периферическую вену возможна только у детей старшегот возраста и который не позволяет быстро вводить препараты крови, мы рекомендуем устанавливать детям не менее 2, а при недостаточно хорошей периферии и прогнозируемой быстрой массивной кровопотере 3 центральных венозных доступа.

9. Основу применения любой кровосберегающей методики составляет тщательный и постоянный мониторинг витальных функций, как то: прямое АД (на уровне сосудов Виллизиева круга), ЭКГ, ЧСС, etCo2, центральная температура, пульсоксиметрия; мониторинг лабораторных показателей , как то клеточный, электролитный и газовый состав крови, показатели состояния коагуляционного гемостаза (ПИ, АЧТВ, MHO и т.д.) регулярно, не реже 1 раза каждые 1,5-2 часа. Для наиболее точной оценки состояния коагуляционного гемостаза желательно проведение тромбоэластографии.