Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Тема: эндовидеоассистированные методики диагностики и лечения новообразований краниоорбитофациальной локализации

084618578

На правах рукописи

Комаров

Алексей Викторович

Тема: ЭНДОВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ МЕТОДИКИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ КРАНИООРБИТОФАЦИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

14.01.12 - Онкология 14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ЛЕК 2010

Москва-2010г.

004618578

Работа выполнена на кафедре онкологии ФГОУ Институт Повышения Квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России (ректор - профессор Рева В.Д.).

Научные руководители: д.м.н., профессор, член-корр. РАМН

Решетов Игорь Владимирович д.м.н., профессор Давыдов Дмитрий Викторович

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Ольшанский Владимир Олегович ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России

д.м.н., профессор Саакян Светлана Владимировна

ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение: НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2010 г. в ___ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России по адресу: г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» по адресу: г.Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З.

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Завалишина Лариса Эдуардовна

Актуальность проблемы

В настоящее время отмечается увеличение числа больных с новообразованиями глазницы, что определяет трудности их своевременной ранней диагностики и адекватного лечения (Чиссов В.И. с соавт., 2008). Актуальность разработки новых способов диагностики и лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации подчеркивается данными официальной статистики по заболеваемости злокачественными опухолями в России. Так на долю злокачественных новообразований челюстно-лицевой локализации с включением орбиты приходится 9000 случаев в год (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, 2009г.). Прорастание опухолей зоны лицевого скелета в орбиту встречается в 23-60% случаев. (В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов, 2005г.).

Диагностика орбитальных новообразований с использованием различных методов обследования часто недостаточно информативна. Современные методы исследования -компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография и рентгеновское исследование глазницы - с различной степенью точности дают представление о форме новообразования и его соотношении с элементами орбиты, но при этом несут лишь косвенные признаки морфологии опухоли, ее связи с окружающими структурами и степенью злокачественности. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), по данным ряда авторов, достаточно информативна на дооперационном этапе, но опасна и затруднительна при расположении опухоли в вершине орбиты (Бровкина А.Ф. и др. 2003, Жильцова М.Г., 2002).

С развитием волоконно-оптической техники и систем видеонаблюдения в общехирургической практике стали широко использоваться эндоскопы, позволяющие через небольшой прокол в тканях увидеть изображение внутренних органов в реальном времени.На настоящий момент в хирургии новообразований головы, шеи и ЛОР - органов с целью диагностики и лечения широко используются различные эндоскопические методики исследования синусоскопия (Wigand ME.,1981; Stammberger H., 2001; Gunkel AR, 2007;), риноскопия (Benjamin B.Bingham., 2005; Walter F.Thumfart, 2007;) и другие. Впервые результаты использования жесткого эндоскопа в орбитальной хирургии при патологии зрительного нерва были описаны в работах Norris JL и Cleasby GW в 1978 году. В работах ряда авторов были отражены исследования по совершенствованию эндоскопов и отработке техники эндоскопии орбиты: при атрофиях зрительного нерва (Линник Л.Ф. с соавт., 1993), при удалении интракональных орбитальных гемангиом (Salim PA, Berghaus А, 1999) и орбитальных каверном (Herman P. Et al., 1999), при биопсии новообразований орбиты (R.E. Braunstein, M. Kazim, H. Schubert, 2005; Sethi DS, Lau DP, 2007). Однако публикуемые результаты эндоскопических вмешательств не имеют системного подхода, так как многие из них описаны специалистами смежных специальностей (ЛОР-врачами, челюстно-лицевыми хирургами, нейрохирургами и др.). Несмотря на достижения последних лет в разработке новых эндоскопических технологий, необходим дальнейший поиск и систематизация оптимальных малоинвазивных доступов к краниоорбитофациальной области при объемных процессах для диагностики и последующего органосохранного лечения.

Цель исследования:

Разработать оптимальные методики видеоассистированной малоинвазивной диагностики и лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Описать наиболее характерную клиническую симптоматику у больных с опухолями краниоорбитофациальной локализации.

2. Определить топографические варианты опухолей краниоорбитофациальной локализации.

3. Разработать хирургические методики в ходе эндовидеоассистированных орбитофациальных и краниоорбитофациальных вмешательств с использованием различных хирургических доступов.

4. Оценить возможность проведения органосохранных вмешательств в ходе лечения опухолей краниоорбитофациалыюй локализации.

Научная новизна исследовании

Определена клиническая картина образований вторичных по отношению к орбите.

Для диагностики новообразований краниоорбитофациальной локализации разработана новая оригинальная методика синусоскопии в гелевой оптической среде.

Разработаны методики эндовидеоассистированных вмешательств для лечения местнораспространенных злокачественных опухолей краниорбитофациальной локализации.

Изучены возможности органосохранного и функционально щадящего лечения опухолей, распространяющихся в орбиту, с сохранением глазного яблока без ущерба для онкологического аспекта лечения.

Практическая значимость

Описанная клиническая картина характерная для образований вторичных по отношению к орбите позволяет повысить более раннюю выявляемость больных с опухолями краниоорбитофациалыюй локализации при их первичном обращении к специалистам неонкологического профиля.

Разработанный оригинальный способ диагностического исследования верхнечелюстной пазухи позволяет достоверно верифицировать опухоль на дооперационном этапе, что определяет адекватное планирование лечебного плана.

Разработанные малоинвазивные методики хирургического вмешательства с видеоассистенцией позволили минимизировать область послеоперационного дефекта, а также добиться органосохранных и фукционально щадящих результатов без потери радикальности вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Образования краниоорбитофациалыюй локализации имеют характерную клиническую картину в зависимости от их топографического расположения, что определяет необходимость участия в диагностическом процессе врачей нескольких специальностей (онколог, офтальмолог, невропатолог, оториноларинголог).

2. Разработанная и внедренная оригинальная методика эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи способствует надежной верификации образования краниоорбитофациальной локализации.

3. Разработанные эндовидеоассистированные методики хирургического вмешательства как один из этапов комбинированного или комплексного лечения злокачественных образований краниоорбитофациальной локализации возможны и являются радикальным хирургическим вмешательством.

4. Возможно сохранение глазного яблока как органа с удовлетворительным функциональным и онкологическим эффектом при ограниченной инвазии со стороны одной из стенок орбиты.

Внедрение результатов работы в практику

Практические разработки и методика эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи в геле (Патент РФ № 2235497) прошли клинические испытания и внедрены в практику на базе отделения микрохирургии ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена, отделения челюстно-лицевой хирургии ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, включены в процесс преподавания на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедре онкологии с курсом реконструкгивно-пластической хирургии ИПК ФМБА России.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

1. XV Universary Congress of Ophthalmology Singapur 2003

2. XVII Congress of Cranio- Maxillofacial Surgery France, 2004

3. Межд. Симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» Москва, 2005г.

4. The European Society of plastic surgery. Vena 2005

5. Научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» Анапа 2006г

6. 9 научно-практической конференции ИПК ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» 2006г

7. Международном конгрессе по онкохирургии. Краснодар 2008г

8. XXI Congress of Cranio-Maxillofacial Surgery Болонья 2008r

9. Ш конгрессе с международным участием "Опухоли головы и шеи», Адлер, 2009г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 6 в центральной печати, получен Патент РФ № 2235497.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 25 фотографиями, 14 таблицами, 17 диаграммами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы собственных исследований (состоящей из 5 разделов), главы обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и библиографического списка. Список использованной литературы включает в себя 163 наименований (70 отечественных, 93 -зарубежных).

Содержание работы.

Общая характеристика пациентов

Основную группу составили 76 пациентов с диагнозом краниоорбитофациального образования, находившихся на стационарном обследовании и лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена, в план обследования и лечения которых включались описываемые в данной работе эндоскопические методики обследования и хирургического лечения. Контрольную группу составили 25 пациентов с диагнозом краниоорбитофациального образования, план обследования и лечения которых не включал эндоскопических методик и соответствовал принятым в общей онкологии методикам лечения с использованием наиболее радикальных хирургических принципов.

В 85,4% случаев (62 пациента) злокачественного новообразования в основной группе состояние было оценено как рецидив (32 пациента) или продолженный рост новообразования (30 пациентов) после лечения по месту жительства или в учреждениях, смежных по данной патологии специальностей. При морфологической верификации установлено 65 случаев злокачественного новообразования (2метастатические опухоли орбиты). В 11 случаях наблюдалось доброкачественное новообразование. В контрольной группе во всех случаях состояние было

оценено как рецидив (12 пациентов) или продолженный рост новообразования (13 пациентов) после лечения по месту жительства или в учреждениях, смежных по данной патологии специальностей. По первичной распространенности все эпителиальные злокачественные новообразования на момент обращения имели стадию ТЗ-4, неэпителиальные - Т2. Распространенность эпителиального злокачественного новообразования в зависимости от его первичного очага в основной и контрольной группах показана в таблицах №К» 1-2. Наиболее частым вариантом первичной локализации новообразования явились верхняя челюсть и полость носа.

Планирование обьема обследования, анализ его результатов и выработка тактики дальнейшего ведения пациента проводились с участием онкологов, нейрохирургов, офтальмологов. Всем пациентам по завершении диагностического этапа проводилось комбинированное или комплексное лечение в условиях онкологического стационара

Применялись общеклинические принципы аускультации и пальпации, оценивалось состояние регионарных лимфоузлов, отмечались функциональные нарушения. В стационарных условиях всем пациентам производилось полное общеклиническое обследование для оценки функционального состояния всего организма и выявления возможного метастазирования.

В комплексе диагностических мероприятий проводимых пациентам основной и контрольной групп использовались: выяснение жалоб, анамнеза заболевания; проводился общеклинический осмотр; выполнялись: оценка офтальмостатуса, неврологического статуса, ЛОР-статуса; проводилась полная общеклиническая лабораторная диагностика.

Планирование обьема обследования, анализ его результатов и выработка тактики дальнейшего ведения пациента проводились с участием онкологов, нейрохирургов, офтальмологов. Всем пациентам по завершении диагностического этапа проводилось комбинированное или комплексное лечение в условиях онкологического стационара.

При оценке офтальмостатуса отмечали субъективную оценку пациентами внешнего дефекта, жалобы на болезненность определенной области, на ухудшение зрения, на слезотечение, на нарушение характера зрения в виде двоения.

При осмотре оценивали рельеф области орбиты и выраженность внешнего дефекта орбитальной области, состояние кожи век и периорбиталыюй области, наличие видимого отделяемого из коньюнктивальной полости и из полости внешнего дефекта, положение и подвижность глазных яблок относительно друг друга и относительно костного края орбиты.

Пальпагорно определяли костные деформации края орбиты, их выраженность и протяженность, болезненность в проекции точек выхода ветвей тройничного нерва, возможность и степень репозиции глазного яблока.

Степень нарушения выстояния глазного яблока из орбиты (экзофтальм) определялась при помощи экзофтальмометра Гертеля. При помощи иглы в сравнении с противоположной стороной оценивалась чувствительность кожи периорбитальной области.

Биомикроскопию коньюнктивальной полости и прозрачных сред глаза проводили при помощи щелевой лампы ЩЛ-2 по методике Шульпиной. При оценке состояния роговицы определялась ее чувствительность при прикосновении к ней кусочком стерильной ваты. Офтальмоскопия глазного дна выполнялась в условиях медикаментозного мидриаза (при отсутствии противопоказаний) прямым офтальмоскопом фирмы «Карл Цейс» и при биомикроскопии бесконтактной линзы силой 90 длтр.

Остроту зрения без коррекции и с коррекцией (пробная очковая оправа, набор пробных линз) определяли при помощи таблицы Сивцева-Головина.

Тонометрию осуществляли аппланационным тонометром А.Н. Маклакова грузом Юг с оценкой результата по линейке Б.Л. Поляка.

Исследование поля зрения проводилось при помощи контрольного способа Дондерса и периметра Ферстера.

Центральную диплопию определяли по Путгермалу - при взгляде на точечный источник света с красным стеклом в пробной очковой оправе наличие диплопии, исчезающей при установке в оправу призмы, определяющей по своей силе величину центральной диплопии. Периферическая диплопия оценивалась при бинокулярном исследовании на периметре Ферстера по 8-ми меридианам с использованием обьекта диаметром 5 мм.

При оценке статуса по неврологической и оториноларингологической симптоматике оценивались жалобы на болезненность и чувство распирания в определенной анатомической области, болезненность в проекции точек выхода черепно-мозговых нервов и их ветвей и головную боль определенной или неопределенной локализации; жалобы на изменение окраски, температуры и состояния кожных покровов лица, на отделяемое из полости носа и области возможного дефекта, на затруднение носового дыхания и проведение пищи, на изменение голоса

При осмотре обращали внимание на наличие наружной деформации, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Осмотр слизистых оболочек доступных без инвазии анатомических полостей (полость рта, ротоглотка, полость носа, носоглотка) производился также эндоскопически.

В качестве уточняющей диагностики использовались следующие методики исследования:

1. Ультразвуковое обследование; 2. Рентгенодиагностика; 3. Компьютерная томография; 4. Магнитно-резонансная томография; 5. Риноскопия, гаймороскопия - во всех случаях эндоскопического исследования использовался эндовидеокомплекс отечественного производства «МВТ-ЭФА 2301» со стандартным набором инструментов фирмы «Karl Storz». Основной узел комплекса, позволяющий передавать изображение на экран монитора, представлен эндовидеосистемой, которая состоит из эндоскопа, оптической системы с миниатюрной видеокамерой, световодного волокна и монитора изображения. В качестве источника холодного света применялся ксеноновый осветитель мощностью 400Вт с оптическим сгекловолоконным световодом длиной 250см (К.Storz). Использовалась видеокамера Karl Storz Endovision TELECAM, системы PAL. Обьектив видеокамеры присоединялся к торцу эндоскопа. Для диагностической эндоскопии нами использовалась жесткая оптика прямого видения 0 градусов, длиной 18см, диаметром 4мм и оптика бокового видения 30, 75 градусов, длиной 18см, диаметром 4мм. Изображение выводили на цветной монитор с размером экрана по диагонали 50см, системы PAL (SONY). Ход всех проведенных эндовидеоисследований записывали на видеомагнитофон системы S-VHS. Информативные видеомоменты переводились в цифровой формат MPEG, AVI с помощью компьютерной платы захвата изображения Pinnacle DC 10 Plus, Motion-JPEG Video IO Board и программного обеспечения к ней.

Показаниями для проведения эндоскопического исследования придаточных пазух носа явились:

1. Верификация новообразования и определение его топографической распространенности с вовлечением придаточных пазух носа и орбиты путем проведения прицельной биопсии.

2. Проведение дифференциальной диагностики заболеваний придаточных пазух носа и орбиты.

Риноскопию производили в 3 приема (по Х.Штаммбергеру) под местной анестезией (аэрозоль 1% р-ра Lydocaini) с использованием жесткой оптики 0,30,75 градусов по следующей методике:

1. Ориентировочный панорамный осмотр общего носового хода с оценкой топографии эндоназальной части опухоли, слизистой и характера ее сосудистой сети, отмечалось наличие дефектов и патологического отделяемого.

2. Эндоскоп продвигали по ходу полости носа до хоаны, осмотр заднего конца concha inferior, устья слуховых труб, носоглотки.

3. Проводили эндоскоп по среднему носовому ходу. Идентифицировали крючковидный отросток решетчатой кости, полулунную щель, решетчатую буллу. По возможности проводили осмотр входа в лобный карман.

4. Проводили эндоскоп мимо concha media до верхнего края хоаны и вверх в сфеноэтмоидальный карман. Осмотр concha superior и иногда concha suprema. По возможности осмотр естественного отверстия клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта. Все этапы проводили при отсутствии ограничений со стороны топографии опухоли.

Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи (по Штаммбергеру) проводилось следующим образом: Под местной анестезией производили прокол троакаром передней стенки пазухи в области альвеолярных отростков 3,4 зубов из щечнодесневого кармана. Через троакар вводили оптическую часть эндоскопа (использовалась жесткая оптика 0 и 30 градусов). Рядом с основным производили дополнительный прокол троакаром. Через второй прокол в случае необходимости вводили биопсийные щипцы или наконечник отсоса для манипуляций в полости верхнечелюстной пазухи под визуальным контролем. Производили осмотр структур гайморовой пазухи и орбиты. Оценивали топографию новообразования, сосудистый рисунок слизистой и ткани новообразования, размер и степень возможного дефекта. Производили необходимые манипуляции под визуальным контролем (прицельная инцизионная биопсия, эвакуация патологического содержимого). Троакар удаляли. Прокол не требовал наложения швов. Рекомендовали больному обильное полоскание полости рта раствором антисептика.

Промывание области исследования при необходимости и аспирацию промывной жидкости и возможных сгустков крови производили электроотсасывателем. В качестве «инструмента доступа» (при проведении «гаймороскопии») использовался троакар, в качестве вспомогательного инструментария использовались щипцы и иглы для биопсии, зонды, коагулятор, канюли для аспирации-ирригации. На всех этапах синусоскопии при необходимости производили взятие биопсийного материала.

У пациентов основной группы нами проводилось эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи по Штаммбергеру в разработанной нами модификации (способ проведения гаймороскопии - Патент РФ №.2235497 с приор, от 26.03.03г.), где в качестве дополнительной биологически инертной, оптически активной субстанции нами использовался гидрогель «АППОЛО-ПАК» (трехмерная гидрогелевая композиция с содержанием воды 98% и показателем преломления 1,336-1,4, включающая в свой состав БАВ - антисептик и антибиотик, гемосгатик, протеолитические ферменты, локальный анестетик, жаропонижающее средство). После обзорного эндоскопического осмотра перед оптическим наконечником шприцом выпускалась капля гидрогеля. Количество вводимого и удерживаемого на вакууме гидрогеля зависело от индивидуальных анатомических особенностей и составляло в среднем 1-2 мл. Все дальнейшие этапы эндоскопии у пациентов основной группы проводили по принципу «капля гидрогеля на оптическом наконечнике».

При исследовании анатомических полостей (полость носа, верхнечелюстная пазуха) без использования гелевой среды нами отмечалось частое запотевание оптики (50% случаев исследования в основной и контрольной группах), что позволило в случае отсутствия в общем носовом ходе или в полости пазухи патологических жидкостных сред получить изображение новообразования без четкого определения его границ. При введении гидрогеля запотевания

эндоскопа не отмечалось ни в одном случае ввиду нахождения оптического наконечника в ходе осмотра в обьеме гидрогеля. Высокая текучесть используемого гидрогеля обеспечила его легкое введение (в полости носа легкую подачу), а также полное (за счет трехмерной гелевой структуры) и легкое выведение по завершении процедуры.

Качество изображения при исследовании в гелевой среде значительно улучшилось по причине создания в общем носовом ходе или в полости верхнечелюстной пазухи иммерсионной среды, за счет оптических свойств вводимой композиции (показатель преломления гидрогеля от 1,336 до 1,4).

Вводимая в полость носа или пазухи гидрогелевая среда позволила создать дополнительный объем перед наконечником эндоскопа и увеличить фокусное расстояние (эффект диссекции сред без нарушения их структуры) при наличии в пазухе большого количества патологической биологической жидкости, не позволяющего визуализировать анатомические структуры и ткань новообразования. При проведении в общем носовом ходе или в полости верхнечелюстной пазухи манипуляций с термическим воздействием на ткани, образующийся дым полностью поглощался гелевой композицией без изменения ее прозрачности.

Проведение эндоскопического исследования полости носа и параназальных синусов в геле позволило объективно определять границы новообразования по характерному сосудистому рисунку на границе тканей и осуществлять манипуляции в бескровных условиях. Осложнений, связанных с проведением эндоскопии в геле, нами не наблюдалось. В качестве дополнительного действия композиции можно отметить предупреждение воспалительных и геморрагических осложнений из-за наличия в составе биологически активных веществ (антисептик и антибиотик, гемостатик, протеолитические ферменты, локальный анестетик, жаропонижающее средство).

Хирургический этап лечения комбинированного или комплексного лечения выполнялся в рамках полного стационарного обследования в условиях онкологического стационара. Планирование вида, обьема и этапности вмешательства проводились с участием онкологов, нейрохирургов, офтальмологов. Вмешательство производилось под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией.

Показаниями для хирургического этапа лечения явилось наличие операбельной опухоли краниоорбитофациальной локализации на 1-м, 2-м (или 3-м) этапе комбинированного (комплексного) лечения.

Основным способом хирургии новообразований орбитофациальной и краниоорбитофациальной локализации явились орбитофаииальные и краниоорбитофациальные резекции.

Орбитофациальная резекция подразумевает под собой трансфациальный доступ при отсутствии внутричерепного распространения опухоли. Разрез кожи зависит от распространенности процесса. Доступ по Муру применяется при новообразованиях, поражающих преимущественно верхние отделы полости носа, решетчатый лабиринт, нижне-медиатьные отделы орбиты, верхние отделы верхнечелюстной пазухи. Кожный разрез начинается у внутреннего края брови, спускается по боковой поверхности носа, огибает крыло носа и заканчивается в его преддверии. Мягкие ткани отслаиваются вместе от передней поверхности верхней челюсти, носовой и слезной костей. Резецируется лобный отросток верхней челюсти, носовая, слезные кости, часть глазничной пластинки решетчатой кости. Доступ по Вебер-Ферпоссону применяется при новообразованиях, поражающих преимущественно нижние отделы полости носа, решетчатый лабиринт, нижние отделы орбиты, верхнюю челюсть. Кожный разрез огибает половину носа со стороны опухоли, начинаясь от места соединения кожной перегородки носа с верхней губой до уровня медиальной спайки век на основании латеральной поверхности костной части носа. При распространении опухоли в латеральном направлении разрез проксимально продлевается по брови на стороне опухоли. Кожный разрез по Zange начинается с медиального пересечения верхней губы, огибает крыло носа, идет вверх до внутренней связки век, поворачивает под прямым углом и проходит на

2мм ниже ресничного края нижнего века до наружной связки век. Кожа и круговая мышца в области нижнего века рассекается до надкостницы орбиты. Широко обнажается передняя поверхность верхней челюсти от грушевидного отверстия до тела скуловой кости. Вдоль границ верхней челюсти производятся распилы, начиная от костей носа, затем но нижнему краю орбиты и вниз через тело скуловой кости. Перепиливается по средней линии альвеолярный отросток верхней челюсти и твердое небо. Долотом верхняя челюсть отделяется от крыловидного отростка основной кости, крыловидные мышцы пересекаются, и весь блок высвобождается. Верхнечелюстная артерия коагулируется и перевязывается. Доступ по Кунту - разрез кожи производится по боковой поверхности носа от верхневнутреннего угла орбиты до края грушевидного отверстия. Для облегчения доступа к медиальной стенке орбиты слезный мешок выделяется из одноименной ямки и отводится латерально. Удаляя решетчатые клетки в строго саггитальном направлении достигается основная пазуха. Операция обязательно заканчивается формированием сообщения с полостью носа. Подход со стороны верхнечелюстной пазухи производится способом Са1с1\уе11-Ьис. Производится разрез слизистой оболочки и надкостницы в верхнем предверии рта. Обнажается передняя стенка верхнечелюстной пазухи в которой накладывается трепанационное отверстие и расширяется до необходимых размеров. После удаления слизистой пазухи производится доступ к решетчатым ячейкам и нижнее-медиальным отделам орбиты через верхневнутренний угол пазухи без проникновения в полость носа. При всех трансфациальных доступах возможен костнопластический вариант при сохранности костной ткани в зоне доступа.

Краниоорбитофациальная резекция подразумевает под собой доступ в 2 этапа (трансфациапьный + лобная или лобно-височная трепанация черепа) при внутричерепном распространении опухоли из зоны лицевого скелета. В данном варианте вмешательства в качестве трансфациального доступа использовались вышеописанные доступы по Муру и по Вебер-Фергюссону. Одновременно нейрохирургической бригадой проводилась лобная или лобно-височная трепанация черепа с удалением опухоли со стороны основания черепа. Удаление опухоли сопровождается пластикой дефектов основания черепа. При краниоорбитофациальной резекции ткань опухоли мобилизуется с двух сторон и удаляется единым блоком.

Эндовидеоассистированные вмешательства проводились нами у 76 пациентов основной группы с новообразованиями орбитофациальной и краниоорбитофациальной локализации. Отличие эндовидеоассистированных орбигтофациальных и краниоорбитофациальных резекций от вышеописанных заключается в применении при трансфациальном доступе хирургического пособия под эндоскопическим контролем, что позволяет снизить травматичность вмешательства путем минимального доступа.

Пациентам контрольной группы (25 больных) проводились орбитофациальные и краниоорбитофациальные резекции без видеоассистенции с использованием вышеописанных доступов.

Собственные исследования

Результаты диагностического обследования позволили выделить четыре топографических варианта локализации опухоли у пациентов в основной и контрольной группах.

I вариант локализации составили больные с изолированными опухолями орбиты (с распространением по зрительному каналу или без него - рис.№1) - б пациентов основной и 2 пациента контрольной групп;

II вариант локализации составили больные с новообразованиями орбитофациальной области, преимущественно распространяющимися на глазницу со стороны одной из ее стенок (с инфильтрацией ТМО (твердой мозговой оболочки) или без инфильтрации ТМО - рис.№2) - 18 пациентов основной и 4 пациента контрольной групп;

III вариант локализации составили больные с опухолью, поражающей медиальные отделы одной или обеих глазниц, решетчатый лабиринт, лобный синус, полость носа, верхнюю челюсть (с инфильтрацией ТМО или без инфильтрации ТМО - рис№3) - 44 пациента основной и 14 пациентов контрольной групп;

IV вариант локализации составили больные с опухолью верхней челюсти, решетчатого лабиринта, носоглотки, нижнемедиальных отделов глазницы (с инфильтрацией ТМО или без инфильтрации ТМО - рис№4) - 8 пациентов основной и 5 пациентов контрольной групп.

Топографически по отношению к придаточным пазухам носа из 70 пациентов основной группы II,III,IV вариантов локализации у 44 больных в опухолевый процесс были вовлечены полость носа, верхнечелюстная пазуха, решетчатый лабиринт, лобная пазуха, глазница (с распространением у 20 пациентов на клиновидную пазуху и ольфакторный комплекс и без такового у 24) -«верхнемедиальный тип» распространения опухоли. У 8 пациентов в процесс вовлекались полость носа, верхнечелюстная пазуха, решетчатый лабиринт, глазница, структуры носоглотки -«нижнемедиальный тип» распространения опухоли. Более редкими вариантами явились - опухоли верхнечелюстной пазухи с вовлечением глазницы - 6 случаев; опухоли решетчатого лабиринта с распространением на лобную пазуху и глазницу - 6 случаев; опухоли верхнечелюстной пазухи с распространением на решетчатый лабиринт и глазницу - 6 случаев. При этом в 49 случаях опухоли гайморовой пазухи развивались в ее верхнезаднем (по Онгрену) секторе, в 5 случаях наблюдалось ее комбинированное положение как в верхнезаднем, так и в нижнепереднем секторах.

В контрольной группе из 23 пациентов II,III,IV вариантов локализации у 13 в опухолевый процесс были вовлечены полость носа, верхнечелюстная пазуха, решетчатый лабиринт, лобная пазуха, глазница (с распространением у 6 пациентов на клиновидную пазуху и ольфакторный комплекс и без такового у 7) - «верхнемедиальный тип» распространения опухоли. У 3 пациентов в процесс вовлекались полость носа, верхнечелюстная пазуха, решетчатый лабиринт, глазница, структуры носоглотки - «нижнемедиальный тип» распространения опухоли. Более редкими вариантами явились - опухоли верхнечелюстной пазухи с вовлечением глазницы - 3 случая; опухоли решетчатого лабиринта с распространением на лобную пазуху и глазницу - 3 случая; опухоли верхнечелюстной пазухи с распространением на решетчатый лабиринт и глазницу - 1 случай. При этом в 15 случаях опухоли гайморовой пазухи развивались в ее верхнезаднем (по Онгрену) секторе, в 2 случаях наблюдалось ее комбинированное положение как в верхнезаднем, так и в нижнепереднем секторах.

По возрастно-половому составу варианты локализации характеризуются следующим образом:

При 1 варианте локализации отмечалось общее преобладание женщин, по 2 пациентки в возрасте от 15 до 30 лет и в возрасте старше 45 лет. Мужчины (2 пациента) относились к возрастной группе от 31 до 44 лет. В контрольной группе отмечается по 1 мужчине и женщине в возрасте от 31 до 44 лет. При 2 варианте локализации отмечалось равное количество мужчин и женщин с различным распределением по возрасту. К возрастной группе от 15 до 30 лет относились 1 мужчина и 2 женщины, к группе от 31 до 44 лет относились 3 мужчины и 1женщина, к группе старше 45 лет - 6 мужчин и 5 женщин. В контрольной группе 2 мужчины 31-44 лет и по I женщине в возрасте от 15 до 30 лет и старше 45лет. При 3,4 вариантах локализации отмечалось небольшое преобладание мужчин. По возрасту к группе от 15 до 30 лет относился I мужчина, к группе от 31 до 44 лет относились 12 мужчин и 10 женщин, к группе старше 45 лет - 14 мужчин и 15 женщин. В контрольной группе небольшое преобладание женщин, к возрастной группе от 15 до 30 лет относятся по 1 мужчине и женщине, от 31 до 44 лет - по 4 мужчины и женщины, старше 45 лет - 4 мужчины и 5 женщин.

Клиническая симптоматика новообразований краниоорбитофациальной области в зависимости от их топографии.

Во всех случаях обращений пациентов с краниоорбитофациальными новообразованиями в клинической картине наблюдалось сочетание офтальмологической, оториноларингологической и неврологической симптоматики различной степени выраженности. Офтальмологическая симптоматика выражена во всех вариантах локализации. Прогрессивное нарастание ЛОР - и неврологической симптоматики наблюдали при нарастании объема образования, то есть во Н-1У вариантах локализации (табл. 1-2).

Таблица№1: Выраженность клинической симптоматики по вариантам локализации в основной группе.

Симптомы Количество

1группа Игруппа Ш-1Угруппы

Офтальмологическая симптоматика 6 18 35

Оториноларингологическая симптоматика 0 11 40

Неврологическая симптоматика 0 10 48

Таблица Л: 2: Выраженность клинической симптоматики по вариантам локализации в контрольной группе.

Симптомы Количество

I группа Игруппа Ш-ГУгруппы

Офтальмологическая симптоматика 2 2 13

Оториноларингологическая симптоматика 0 3 15

Неврологическая симптоматика 1 4 15

Для каждого топографического варианта нами отдельно установлена совокупность собственной наиболее характерной клинической симптоматики. Клиническая картина опухолей Ш-1У вариантов локализации оценивалась вместе ввиду большого количества сходных признаков распространенного процесса

Для I топографического варианта в основной (6 пациентов) и контрольной (2 пациента) группах характерно преобладание экзофтальма с различными характеристиками (в б и 2 случаях соответственно), интермитгирующего отека век, повышения внутриглазного давления (ВГД), симптоматики застойного диска зрительного нерва (в 5 и 2 случаях наблюдения) в совокупности с другими симптомами.

II топографический вариант в основной (18 пациентов) и контрольной (4 пациента) группах характеризуется симптомами смещения глазного яблока, ограничения его подвижности (в 9 и 2

случаях соответственно), отечностью век (в В и 1 случаях соответственно), эпифорой (в 10 и 2 случаях соответственно), диплопией (в 9 и 1 случаях соответственно), повышением ВГД (в 10 и 2 случаях), застойным диском зрительного нерва (в 9 и 1 случаях). При выраженности офтальмологической симптоматики в этом варианте локализации также на первый план выходят нарушение носового дыхания, наличие отделяемого в полости носа и неврологическая симптоматика различной интенсивности (в 9 и 2 случаях). Для Ш-ГУ топографических вариантов (52 пациента) в основной группе наиболее частыми явились такие клинические признаки, как эпифора, отек век, повышение ВГД, ограничение подвижности глазного яблока, симптоматика застойного диска зрительного нерва и другие офтальмологические проявления в совокупности с неврологической и ЛОР-симптоматикой (табл.3).

Табл. Л! 3: Клиническая симптоматика в 1И-1У вариантах локализации в основной

группе (52пациента).

Симптомы Количество наблюдений (всего 52 пациента)

11 %

Наружная деформация 19 36,5

Экзофтальм 25 48

Смещение глазного яблока 30 57,7

Ограничение подвижности глазного яблока 51 98

Затруднение репозиции глазного яблока 14 26,9

Эпифора 4$ 92,3

Диплопия 28 53,8

Отек век 49 94,2

Снижение корнеалыюй чувствительности 14 26,9

Хемоз конъюнктивы 13 25

Повышение ВГД 50 96,1

Болевой синдром 20 38,4

Снижение остроты зрения 18 34,6

Симптомы вторичного гнойного воспаления 4 7,6

Атрофия зрительного нерва 8 15,3

Застойный диск зрительного нерва 39 75

Общемозговая симптоматика 48 92,3

Нарушение носового дыхания 40 76,9

Очаговая мозговая симптоматика 3 5,7

Для Ш-1У топографических вариантов (19 пациентов) в контрольной группе наиболее частыми явились такие клинические признаки, как эпифора, отек век, неклассифшщруемое повышение ВГД, ограничение подвижности глазного яблока, симптоматика застойного диска зрительного нерва и другие офтальмологические проявления в совокупности с неврологической и ЛОР-симптоматикой (табл.4).

Табл-У» 4: Клиническая симптоматика в Ш-1У вариантах локализации в контрольной группе (19 пациентов).

Симптомы Количество наблюдений (всего 19 пациентов)

п %

Наружная деформация 6 31,5

Экзофтальм 8 42

Смещение глазного яблока 10 52,6

Ограничение подвижности глазного яблока 16 84^

Затруднение репозиции глазного яблока 4 21

Эпифора 14 73,7

Диплопия 9 47,4

Отек век 15 78,9

Снижение корнеальной чувствительности 4 21

Хемоз конъюнктивы 3 15,8

Повышение ВГД 15 78,9

Болевой синдром 6 31,5

Снижение остроты зрения 5 26,3

Симптомы вторичного гнойного воспаления 1 5,3

Атрофия зрительного нерва 2 10,5

Застойный диск зрительного нерва 12 63,2

Общемозговая симптоматика 14 73,7

Нарушение носового дыхания 13 68,4

Очаговая мозговая симптоматика 2 10,5

Необходимо отметить, что в основной группе среди 59 пациентов с вовлечением придаточных пазух носа во ИДИ,IV вариантах локализации у 48 (81,4%) определяются характерные симптомокомплексы по ринологической и неврологической клинической картине, у 6 (10,1%) пациентов наблюдается стертая неврологическая симптоматика, а у 5(8,5%) нами не выявлено ни неврологических, ни ринологических проявлений. В контрольной группе характерные

симптомокомплексы по ринологической и неврологической клинической картине среди 19 пациентов с вовлечением придаточных пазух носа во II,III,IV вариантах локализации наблюдаются у 15 пациентов (78,9 %), у 2 (10,5%) пациентов наблюдается стертая неврологическая симптоматика, а у 2 (10,5%) нами не выявлено ни неврологических, ни ринологических проявлений.

При анализе офтальмостатуса пациентов с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации нами выявлено, что большинство больных имело высокую остроту зрения. Так, из 76 больных основной группы 71 на момент первичного осмотра имели сохранные зрительные функции на стороне поражения (при наличии 72 глаз, в 4 случаях глазное яблоко включалось в резецируемый блок тканей при предшествующем вмешательстве), при этом у 57 пациентов острота зрения составляла от 0.3 до 1.0 (диагр.№1). В контрольной группе из 25 пациентов 21 имели сохранные зрительные функции на стороне поражения (случаев отсутствия глазного яблока в результате предшествующего вмешательства не было), при этом у 18 пациентов острота зрения составляла от 0.3 до 1.0 (диагр.№2).

Диагр.№ 1: Показатели остроты зрения по вариантам локализации в основной группе.

■ШЯИИИМММР^^ -- ■ ■

25 20 15 10 5 0

1П Л .1

/ II III IV

яо 1 0 - 0

а 0-0.05 2 1 2 ! 3

Я 0.05-0.3 1 6 ? о

а 0.3-0.5 1 5 I 15 3

В 0.5-10 1 6 : 24 2

Э«11

Диагр.№ 2: Показатели остроты зрения по вариантам локализации в контрольной группе.

9 8 7 6 5 4 3 2 1

/ II III IV

ЯО 1 1 2 0

□ 0-0.05 0 1 1 0

■ 0.05-0.3 0 0 1 о

□ 0.3-0.5 0 0 2

00.5-10 1 2 < о 7

Симптом экзофтальма, который встречался у 34 больных основной группы всех вариантов локализации, имеет характерные значения. В 16 случаях величина экзофтальма составила от 2 до

5мм, в 14 случаях - до 2мм. Экзофтальм более 5 мм отмечался только в 4 случаях. В контрольной группе симптом экзофтальма встречался у 12 больных I, II, III, IV вариантов локализации. В 5 случаях величина экзофтальма составила от 2 до 5мм, в 6 случаях - до 2мм. Экзофтальм более 5 мм отмечался только в 1 случае.

При определении поля бинокулярного зрения нами выявлены различные варианты нарушения бинокулярного зрения - диплопия центрального и периферического характера, при этом установлено, что периферический характер диплопии неоднозначен и имеет различные типы в зависимости от топографии опухоли. Нами выявлены 4 типа диплопии периферического характера (рис. 1-4).

Рис. №1 Диплопия периферического Рис. №2 Диплопия периферического характера I типа характера II типа

Рис. № 3 Диплопия периферического PhcJV» 4 Диплопия периферического

характера III типа

характера IV типа

У 48 пациентов основной группы всех топографических вариантов локализации встречалась диплопия, при этом у 7 больных (15%) диплопия была центрального характера, а в 41 случае характер диплопии определялся как периферический. Наиболее частым из вариантов диплопии периферического характера явился 2 тип (47%), наблюдавшийся преимущественно в III топографической группе (диагр.№3). В контрольной группе при всех топографических вариантах локализации у 11 пациентов встречалась диплопия, при этом у 2 больных (18%) диплопия была центрального характера, а в 9 случаях характер диплопии определялся как периферический. Наиболее частым из вариантов диплопии периферического характера явился 2 тип (46%), наблюдавшийся преимущественно в IV топографической группе (диагр.№ 4).

■ Центральная

о Периферическая 1тип

и Периферическая 4тип

0 Периферическая 4тип

Диагр.№4: Характеристика больных контрольной группы но признаку диплопии при топографических вариантах локализации.

I Периферическая 2тип

Диагр.ЛГ»3: Характеристика больных основной группы по признаку диплопии при топографических вариантах локализации.

I Центральная

о Периферическая 1тип

И Периферическая 2тип О

□ Периферическая Зтип

О Периферическая Зтип

Принимая во внимание представленную наиболее характерную симптоматику опухолей краниоорбитофациальной локализации в зависимости от их топографии, необходимо учитывать, что для каждого больного совокупность офтальмологических симптомов индивидуальна, в то время как ринологическая и неврологическая симптоматика при вовлечении в процесс придаточных пазух носа более постоянна в своих проявлениях и составляет вполне определенные симптомокомплексы.

Применение эндоскопии в диагностике новообразований краниоорбитофациалышй области в зависимости от их топографии.

Во всех случаях проведения эндоскопии придаточных пазух носа в гелевой среде при новообразованиях орбитофациальной и краниоорбитофациальной локализации опухоли были достоверно верифицированы, что определило адекватное планирование дальнейшего лечения пациентов. При этом в 46 случаях (79%) был подтвержден предварительный диагноз, а в 12 случаях (21%) предварительный диагноз не подтвердился (табл.№5). В контрольной группе предварительный диагноз подтвердился в 73% случаев, а в 27% случаев не подтвердился (табл.№6).

Таблица № 5: Результаты синусоскопии в основной (в геле) группе.

Результат исследования Локализация опухоли ^^ Предварительный диагноз подтвержден Предварительный диагноз не подтвержден Всего

Верхняя челюсть (верхнечелюстная пазуха) 48% 12% 60%

Полость носа 31% 9% 40%

Всего 79% 21% 100%

Таблица № 6: Результаты синусоскопии в контрольной группе.

Результат исследовании Локализация опухоли Предварительный диагноз подтвержден Предварительный диагноз не подтвержден Всего

Верхняя челюсть (верхнечелюстная пазуха) 45% 15% 60%

Полость носа 28% 12% 40%

Всего 73% 27% 100%

Техника хирургических вмешательств.

В ходе хирургического вмешательства использование эндоскопических методик производилось при лицевых доступах в условиях естественных анатомических полостей, полостей сформированных в результате предшествующих вмешательств и хирургически сформированного пространства в ходе производимого вмешательства. Нами отдельно проанализирована возможность подхода с использованием эндоскопии по отношению к анатомическим структурам с отработкой на стереолитографических моделях черепа и в ходе вмешательств ликвидационного характера.

При I варианте локализации новообразования: При изолированных опухолях орбиты без прорастания по зрительному каналу - варианты орбитотомий с минимальными разрезами

(достаточными для введения оптики эндоскопа) с эндоскопическим взятием биопсии и определением топографии опухоли. При отсутствии инфильтрации оболочек глазного яблока и четкой ограниченности опухоли органосохранная резекция. При прорастании по зрительному каналу птериональный, орбитозигоматический доступы с интраоперационной морфологической экспресс-диагностикой и удалением опухоли по ходу раневого канала, обязательной резекцией зрительного нерва и при отсутствии прорастания оболочек глазного яблока сохранением его как органа.

При II варианте локализации новообразования: При отсутствии инфильтрации ТМО -траисфациальный доступ с учетом области наибольшего распространения опухоли за пределы орбиты с эндоскопическим и экспресс-морфологическим контролем по ходу раневого канала (при отсутствии заинтересованности глазного яблока - органосохранная резекция).

При инфильтрации ТМО резекция в 2 этапа. Первым этапом проводится нейрохирургический доступ со стороны основания черепа с удалением компонента опухоли, вторым этапом удаляется лицевой компонент опухоли трансфаци&чьным доступом с использованием перечисленных принципов.

При Ш-1У вариантах локализации новообразования: резекция опухоли всегда в 2 этапа учитывая близость структур головного мозга и возможную недостоверность дооперационного обследования.

Все 76 пациентов основной группы прооперированы по вышеизложенным принципам с использованием эндоскопических методик, основанных на экспресс-морфологическом контроле удаляемого новообразования и его распространенности. При этом в 73 случаях из 76 диагноз выставляемый на основании заключения экспресс-исследования подтвержден при детальном гистологическом исследовании. Необходимо отметить, что само экспресс-исследование подтвердило дооперационный диагноз в 59 случаях из 76 (табл.7).

Табл-К»7: Информативность экспресс-морфологического исследования (основная группа).

Первичный очаг Предварительный диагноз подтвержден Предварительный диагноз не подтвержден Подтверждение экспресс -данных детальным исследованием Всего

Орбита 4 2 5 6

Полость носа 18 5 22 23

Верхняя челюсть 27 7 33 34

Кожа 8 0 8 8

Другая локализация 2 3 5 5

Всего 59 17 73 76

В контрольной группе при гистологическом исследовании операционного материала дооперационный диагноз подтвержден в 19 случаях из 25 (табл.8).

По морфологической характеристике удаленных новообразований в основной и контрольной группах отмечается преобладание новообразований эпителиального генеза - плоскоклеточного рака.

Табл.№ 8: Подтверждение дооперационного диагноза гистологическим исследованием операционного материала (контрольная группа).

Первичный очаг Предварительный диагноз подтвержден Предварительный диагноз не подтвержден Всего

Орбита 1 1 2

Полость носа 10 3 13

Верхняя челюсть 7 1 8

Кожа 1 0 1

Другая 0 1 1

локализация

Всего 19 6 25

Результаты хирургического вмешательства в основной и контрольной группах при сохранении в обоих случаях принципов радикальности могут быть различно оценены с позиций органосохрапной и функциональнощадящей хирургии, что несомненно желаемо для более полной и адекватной последующей реабилитации больных и повышения их качества жизни. Так, в основной группе хирургия с применением эндоскопических методик позволила в 65% случаев сохранить глазное яблоко, из них в 55% случаев (40 больных из всей основной группы) были сохранены функции глазного яблока, а в 10% случаев (7 больных) глазное яблоко было сохранено как орган при резецировании в ходе вмешательства зрительного нерва. В 35% случаев (29 больных) для необходимой радикальности вмешательства в резецируемый блок включалось глазное яблоко с его придаточным аппаратом. Отмечается наибольшее достижение органосохранных и функциональнощадящих результатов при хирургии 2 и 3 вариантов локализации.

В контрольной группе органосохранный и функциональнощадящий результат достигнут в 16% случаев (4 больных, из них 3 с сохранной зрительной функцией), вмешательства с удалением глазного яблока проводились в 84% случаев (21 больной). Осложнения как в основной, так и в контрольной группах были минимальны. Наиболее частыми вариантами осложнений явились нагноение послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и эрозия роговицы. Все осложнения купированы.

Из 40 пациентов основной группы, имевших сохранную зрительную функцию после вмешательства, через бмесяцев 11 пациентов утратили эту функцию вследствие атрофии глазного яблока. 29 пациентов имеют различную остроту зрения на заинтересованной стороне, при этом у 16

из них острота зрения составляет от 0,3 до 1,0. Лучшие результаты отмечаются у пациентов с удаленным новообразованием по 2 и 3 варианту локализации (диагр.№5).

Днагр_\» 5: Острота зрения на глазах с сохраненной функцией через 6 месяцев -эндовидеоассистированиые вмешательства (40 пациентов).

□ 0

□ 0-0.05

□ 0.05-0.3

□ 0.3-0.5 ■ 0.5-1.0

1 группа

2группа

Згруппа

¿группа

Показатель смертности через 6 месяцев и 4 года в основной и контрольной группах имеют незначительные различия и составляют соответственно 7 и 19% в основной группе и 8 и 20% в контрольной группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По клинической картине во всех топографических группах значительно выражена офтальмосимптоматика; ЛОР- и неврологическая симптоматика наиболее характерна для распространенных поражений, при этом совокупность симптомов для каждого больного индивидуальна. Значительная часть больных с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации имеют высокую остроту зрения. Анализ симптома диплопии показал наличие различных типов диплопии у больных с опухолями краниоорбитофациальной локализации при преобладании 2 типа периферической диплопии. Анализ симптома экзофтальма показал наиболее характерными его величины до 5 мм у больных с опухолями краниоорбитофациальной локализации.

Наиболее частым топографическим вариантом новообразований краниоорбитофациальной локализации являются опухоли, поражающие медиальные отделы одной или обеих глазниц, решетчатый лабиринт, лобный синус, полость носа, верхнюю челюсть.

В структуре онкопатологии краниоорбитофациальной локализации преобладают злокачественные местнораспространенные новообразования эпителиального происхождения, при этом в половине случаев в опухолевый процесс вовлекаются структуры основания черепа, в 35% вовлекается глазное яблоко. В структуре онкопатологии орбиты преобладают вторичные новообразования, при этом в половине случаев в опухолевый процесс вовлекается твердая мозговая оболочка. Разработанный способ модифицированной эндоскопии параназальных синусов существенно улучшает визуализацию нижней стенки орбиты и позволяет достоверно верифицировать опухоль на диагностическом этапе. Разработанный эндовидеоассистированный подход при вмешательствах на хирургическом этапе лечения дает возможность под визуальным

21

контролем определять топографию новообразования и позволяет дополнительно верифицировать опухоль в ходе операции. Использование эндовидеоассистированной техники вмешательства позволяет проводить органосохранные и максимально щадящие резекции без потери их радикальности, что способствует более адекватной реабилитации в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Характерной клинической картиной опухолей краниоорбитофациальной локализации является офгальмосимптоматика, ЛОР - и неврологическая симптоматика, при этом совокупность симптомов для каждого больного индивидуальна.

2. Наиболее частым топографическим вариантом новообразований краниоорбитофациальной локализации являются опухоли, поражающие медиальные отделы одной или обеих глазниц, решетчатый лабиринт, лобный синус, полость носа, верхнюю челюсть.

3. Разработанный способ модифицированной эндоскопии параназальных синусов существенно улучшает визуализацию нижней стенки орбиты и позволяет достоверно верифицировать опухоль на диагностическом этапе.

4. Использование эндовидеоассистированной техники вмешательства позволяет проводить органосохранные и максимально щадящие резекции без ущерба их радикальности, что способствует сохранению глазного яблока как органа в 65% и более адекватной реабилитации в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации:

1. В диагностике и выработке плана лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации необходим расширенный консилиум специалистов (онколог, офтальмолог, нейрохирург, оториноларинголог).

2. Для надежной верификации образований краниоорбитофациальной локализации возможно применение разработанной оригинальной методики эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи.

3. Эндовидеоассистированные методики хирургического вмешательства сохраняющие глазное яблоко могут применяться как один из этапов комбинированного или комплексного лечения злокачественных образований краниоорбитофациальной локализации.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Комаров A.B. «Реконструкция орбиты при сочетанной челюстно-лицевой травме»/ Н.Е.Копылова, Д.В.Давыдов, И.В. Решетов, М.Б.Швырков, В.А. Средняков, З.Г.Иванова, А.В.Комаров /«Новое в офтальмологии» 2002г. № 4 с.27-29.

2. Комаров A.B. «Использование гидрогедевых имплантатов в реконструктивной хирургии орбиты»/ Д.В.Давыдов, И.В.Решетов, Н.Е.Копылова, Г.А.Сытов, Л.И.Валуев, А.В.Комаров/«Офтальмохирургия» 2002г. № 4 с.26-30.

3. Комаров A.B. «Видеоассистированный способ диагностики повреждений нижней стенки орбиты, полученных в чрезвычайных ситуациях»/ Д.В. Давыдов, И.В.Решетов, А.В.Комаров, Ф.Е. Севрюков Яезисы докладов ежегодной конференции НИИ им. Гельмгольца «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях», 2003г. с. 19-20.

4. Комаров A.B. «Способ диагностики повреждений нижней стенки орбиты в костнопластической хирургии» / А.В.Комаров, Д.В.Давыдов, И.В.Решетов, Ф.Е.Севрюков/ Тезисы Научно-практической конференции «Боевые повреждения органа зрения». Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. г.Санкт-Петербург, 2003г. с.68-69.

5. Комаров A.B. «Медикаментозное лечение в дифференциальной диагностике симптомокомплекса одностороннего экзофтальма»/ Д.В. Давыдов, И.В.Решетов, А.В.Комаров,

А.С.Гаврилюк / Тезисы Научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» при ФУ «Медбиоэкстрем». 2003г.

6. Комаров А.В. «Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи как дополнительный диагностический метод при повреждении нижней стенки орбиты»/ Д.В.Давыдов, И.В.Решетов, А.В.Комаров, Ф.Е.Севрюков / Тезисы Научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» при ФУ «Медбиоэкстрем», 2003г.

7. Komarov A.V. «Medical treatment Graves' Ophthalmopathy»/ D.V.Davydov, I.V.Reshetov, A.V. Komarov, A.S.Gavriljuk, T.A.Meleshkevich / XV Universary Congress of Ophthalmology Singapur, 2003

8. Komarov A.V. «Maxilla^ sinusoscopy as an additional diagnostic method at the diseases of orbit associated with damage of its inferior wall»/ D.V.Davydov, I.V.Reshetov, A.V. Komarov, F.E.Sevrjukov/ XV Universary Congress of Ophthalmology Singapur, 2003

9. Komarov A.V. «Medical treatment in differential diagnosis of unilateral exophthalmos»/

D.V.Davydov, I.V.Reshetov, A.V. Komarov, A.S.Gavriljuk/ XV Universaiy Congress of Ophthalmology Singapur, 2003

10. Komarov A.V. «Modification of maxillary sinus endoscopy for diseases and tumours of the orbit involoving its inferior wall and infero-medial angle»/ I.V.Reshetov, D.V.Davydov, A.V. Komarov, F.E.Sevriukov/ XVII Congress of Cranio-Facial Surgery, 2004, France.

11. Комаров А.В. «Возможности ультразвукового сканирования в комплексной диагностике экзофтальмических состояний»/ Д.В.Давыдов, А.А.Шпак, Г.Л.Моисеенко, Н.К. Захарова, Т.А.Мелешкевич, А.В.Комаров / Тезисы Научно-практической конференции к 30 летию НИИ ГБ «Современная диагностика в офтальмологии» 2004 г.

12. Комаров А.В. «Эндоскопия в диагностике и лечении новообразований краниоорбитофациальной локализации» / И.В. Решетов, Д.В. Давыдов, В.А. Черекаев, А.В.Комаров / Сборн. Научных трудов межд. Симпозиума «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» 2005г. с. 125-130

13. Komarov A.V. «Endoscopic surgery in oncopathology of orbit»/ I.V.Reshetov, D.V.Davydov, A.V. Komarov/ The European Society of plastic surgery, Vena 2005.

14. Комаров А.В. «Клиническая симптоматика краниоорбитофациальных опухолей при их предварительной топографической диагностике»/ Д.В.Давыдов, И.В.Решетов, В.А.Черекаев, А.В.Комаров, А.И.Белов / Рефракционная хирургия и офтальмология 2005г. Том 5 №4 с. 43-48.

15. Комаров А.В. «Результаты эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи при травматических повреждениях нижней стенки орбиты и ее нижневнутреннего угла в иммерсионной среде»/ Д. В. Давыдов, И. В. Решетов, А.В. Комаров, Ф. Е.Севркжов, Л. И. Валуев, Г. А. Сытов, Н.

E. Кравченко/ Российская ринология 2005г. №4 с.10-13.

16. Комаров А.В. «Орбитоскопия при радикальном лечении сочетанной онкопатологии»

/ И.В.Решетов, Д.В.Давыдов, А.В. Комаров/ Тез. Всероссийской научно-практической конф. «Междисциплинарный подход к диагностике и лечению опухолей орофарингеальной зоны, головного мозга и органа зрения», Челябинск 2005г. с. 31-32.

17. Комаров А.В. «Модифицированная эндоскопическая диагностика новообразований полости носа и его придаточных пазух»/ И. В. Решетов, Д. В. Давыдов, В. А. Черекаев, А.В. Комаров, Л. И. Валуев, Г. А. Сытов, Ф. Е. Севрюков/ Российский онкологический журнал 2006г. №3 с. 32-36.

18. Комаров А.В. «Эндовидеоассистированный подход в ведении пациентов с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации»/ И.В. Решетов, Д.В. Давыдов, А.В. Комаров/ Тез. Научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» Анапа 2006г.

19. Комаров А.В. «Эндовидеоассистированные методики диагностики и лечения пациентов с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации»/ И.В.Решетов, Д.В.Давыдов, А.В. Комаров/ 9 научно-практическая конференция ИПК ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии») 2006г. с. 69-71.

20. Комаров А.В. «Клиническая картина и топографическая анатомия краниоорбитофациальных опухолей» / В.А.Черекаев, И.В.Решетов, Д.В.Давыдов, А.В. Комаров, В.В.Куликов, А.И.Белов/ Российский онкологический журнал 2007. №2с. 32-36.

21. Комаров Л.В. «Методики диагностики и лечения пациентов с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации с использованием эндоскопии» / И.В.Решетов, Д.В.Давыдов, A.B. Комаров I Тез. Международного конгресса по онкохирургии. Краснодар 2008г.

22. Komarov A.V. «Endoscopic surgery in oncopathology of orbit» / I.V.Reshetov, D.V.Davydov, A.V. Komarov/ Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery V.36, Supplement 1, September p.84 Болонья 2008г.

23. Комаров A.B. «Диагностические и лечебные эндовидеоассистированые пособия в ведении пациентов с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации» / И.В.Решетов, Д.В.Давыдов, A.B. Комаров/ Тез. Научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» VII сьезд онкологов, Москва 2009г., т. 1, стр.197.

24. Комаров A.B. «Диагностические и лечебные эндовидеоассистированые пособия в ведении пациентов с новообразованиями краниоорбитофациальной локализации» / И.В.Решетов, Д.В.Давыдов, А.В.Комаров/ «Онкохирургия» №2, 2009г., стр.70, III конгресс с международным участием "Опухоли головы и шеи».

25. Комаров A.B. «Принципы диагностики и лечения новообразований краниоорбитофациальной локализации» / A.B. Комаров, И.В. Решетов, Д.В. Давыдов/ «Онкохирургия» №2,2010г., с.66-79.

26. Комаров A.B. «Предварительные результаты применения местной терапии при комплексном лечении у больных с эндокринной офтальмопатией»/ Д. В. Давыдов, И. В. Решетов, A.B. Комаров/ Тез. Конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы», С-Петербург 2010г., «Онкохирургия» Т.2 №3 2010г, с,99-100.

Патент на изобретение: «Способ проведения гаймороскопии при заболеваниях орбиты, сопровождающихся повреждением её нижней стенки я нижневнутреннего угла», Давыдов Д.В., Решетов И.В., Комаров A.B., Сытов Г.А., Валуев Л.И., Патент Л» 2235497 с приоритетом от 26.03.2003г.

Подписано в печать:

19.11.2010

Заказ № 4608 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru