Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Технологии расширенной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака левой половины ободочной и прямой кишки
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Смычков, Геннадий Иванович :: 2006 :: Краснодар
Список условных сокращений. б
Введение. &
Глава I. Расширенная лнмфаденэктомня в хирургическом лечении рака левой половины оболочной и прямой кишки: исторические, анатомические, диагностические к технологические аспекты метода. (Обзор литературы)
1.1, История развития хирургии прямой и ободочной кишки, предпосылки к разработке димфаденэктомин. ]
1.2, Хирургическая анатомия лимфатической системы левой половины ободочной кишки, прямой кишки и забрюшн иного пространства и таза.
1.2,1 Париетальные лимфатические узлы и сплетения таза и забркмпнниого пространства. В неорганные пути тока лнмфы.
1.2.2. Париетальные лимфатические узлы брюшной полости (парааортокдвальиые лнмфатнчсскне узлы н коллекторы).
1.2.3. Поясничные лимфатические стволы и внеорганные «ути тока лимфы, взаимодействие групп лимфоузлов и направления возможного лнмфогеиного метастазирования,,,.
1.3, Пути, механизм и частота метастазирования опухолей ободочной и прямой кишки,,.
1.4, Используемые методы днaл^ocтики опухолей левой половины ободочной и прямой кишки, а также путей и мишеней их метастазирования
1.5, Гистологическое исследование резецированных препаратов.
1.6, Лимфаденжтомия при раке ободочной и прямой кишки.
Определение, цель, показания и технологии лнмфоднесекцни.
1.6.1 - Технологии ли мфалензктомнн.
1.7. Место лкмфаденэктомни при операциях но поводу местно-рас лрострал ei iпых форм колорсктгшьного рака и повторных операциях.-.*.♦.
1.8. Результаты хирургического лечения.*.
Раюне.
Глава 2, Общая характеристика больных, перенесших операции с ПАКиТ ЛАЭ- Методы исследовании
2.1 г Общая характеристика больных.
2.2, Виды выполненных радикальных операций в группах 1А н JG.,,
2.3, Вилы выполненных операций в группах НА и IIБ.
2.4, Методы исследования.,.,.„.
2.4.1, Общие клнннко-инструментальные и клинико-лабораторные методы.
2.4.2. Эндоскопический метод исследования.
2.4.3. Рентгенологический метод исследования.
2.4.4, Ультразвуковой метод исследования.♦.
2.4.5, Морфологический метол исследования.
2.4.6. Статистический метод.
Резюме.
Глава 3, Технологии расширенной поясничной ПАКиТ ЛАЭ
3.1. Определение, задачи, виды и характер лимфоднссеший.
3.2. Показания, противопоказания к проведению ЛАЭ и принципы лнмфодиссекции. Подготовка к операции.-.
3.3. Технология и принципы создания операционного доступа.
3.4. Комплексное интраоперациокное исследование при выполнении радикальных операций с ЛАЭ,.„
3.5. Технологии забрюшннной парааортокавальной и тазовой ЛАЭ. Первичные лимфаденжтомнн.
3.5.1. Технология ПАКиТ ЛАЭ при операциях но поводу para прямой кишки и ректосигмоидного отдела-.,.
3.5.2. Технология ЛАЭ при операциях но поводу рака нижней и средней трети нисходящей ободочной кишки н сигмовидной кишки.
3.5.3. Технология ЛАЭ при операциях по поводу рака селезеночного угла ободочной кишки (днетальной трети поперечной ободочной и проксимальной трети нисходящей кишки).
3.5.4. Варианты выполнения осложненных лнмфоднссскиий-Интраопсраинонные осложнения н способы их купирования.
3.6. Технология димфодисескций при повторных операциях и оперативных вмешательствах типа «second took«, Вторичные лннфаленэктшни.
3.6.1. Методики выполнения лнчфодиссекцнй при проведении повторных операций по поводу рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки.
3.6.2. Особенности лнмфодиссекиии при выполнении повторных операций типа «second look».
3.7. Восстановительный этап и дренирование.
3.8. Ведение больных в послеоперационном периоде.
Резюме,.—.
Глава 4, Результаты хирургического лечения больных, перенесших операции с ПАКнТ ЛАЭ (течение раннего послеоперационного периода)
4.1-11епосредственныс результаты хирургического лечения.
4.1.1. Иитраоперашюнные осложнения.
4Л ,2, Послеоперационные осложнения.,.
4.1.3. Специфические посдеоперацнонн ые осложнения
4.1.4. Длительность пребывания в стационаре-.
4.1.5. Повтори ые вмешательства н летальность.
4,2. Патогнетологичсский анализ удаленных лимфоузлов.
4.3. Радикальность операции и риск репиднвнрования.
Резюме,.
Глава 5. Непосредственные результаты операций с ПАКкТ лимфадеиэюом ией. (Обсуждение полученных результатов).
Введение диссертации по теме "Хирургия", Смычков, Геннадий Иванович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ. По данным ВОЗ, онкозаболевания являлись основной причиной смерти гастроэнтерологических больных в 2000 году [КН. Трапезников, 2001, А. Тюляндин и др., 2004, Nelson Н. et al. 2001].Рак прямой и ободочной кишки занимает третье место в структуре смертности от злокачественных новообразований, а рост заболеваемости раком отмечается практически во всех экономически развитых странах Европы и Америки: США, Канаде, странах Западной Европы, России [A.M. Гарин, 1998., Borring et al, 1994; A.G. Lynn et al., 1995; H.H.Трапезников, 2001; А. Тюляндин и др., 2004;, В.М.Моисеенко, 2004]. В то же время 5-летняя выживаемость больных раком толстой кишки в Европе варьируется от 30% (Эстония, Польша) до 50% (Швейцария, Нидерланды, Испания). [В.И.Чиссов 1999; Р.А. Wingo et al., 1995; M.Danlop, 1997; F. Berrino et al., 1995; R. Labianca et al., 1995; D. Shrag et al., 1999].В России ежегодно регистрируется 40 000 новых случаев, умирает 31 000 больных. Смертность от рака толстой кишки с 1991 по 1996 год увеличилась на 6,8% у мужчин и 7,5% у женщин [Н.Н. Трапезников и др., 1997]. Прирост заболеваемости составил 13 и 14,4% соответственно.Согласно положениям Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 году» новообразования ободочной и прямой кишки в структуре общей онкозаболеваемости составляют 5,6 и 4,6% соответственно. А ситуация с выявлением опухолей на ранних стадиях 1-2 ухудшилась и не превышает 38%.Уровень запущенных форм рака остается очень высоким и составляет, поданным разных авторов, от 70 до 90% [С.А. Холдин, 1977; Даалл и др. 1988, Reinhard 1991, В.Д. Федоров 1994, В.И. Кныш и др. 1997, В.И. Оноприев и др., 1998, 2000; Н.Н. Трапезников, 2001]. Анализ 5-летней выживаемости при раке прямой кишки показывает, что около 50% оперированных не переживают 5-летний рубеж [В.И. Чиссов. 1995; Г.И. Воробьев и др., 2000; В.М.Моисеенко, 2004], а при раке ободочной кишки, около - 60% оперированных.В Краснодарском крае ситуация с колоректальным раком обстоит не менее драматично. По данным «Основных показателей онкопомоши населению Краснодарского края в 2000 году», в структуре смертности от злокачественных новообразований рак ободочной и прямой кишки занимает 3 s и 4Е места, уступая только раку легких и желудка.Тактика хирургов на протяжении длительного времени определялась наличием первичной опухоли и стремлением устранить непроходимость. Ограниченная резекция была основным методом, поскольку совершенствование оперативной техники и технологий оперативных вмешательств шло по пути профилактики грозных послеоперационных осложнений: несостоятельности анастомоза, нагноения и несостоятельности промежностной и лапаротомной раны, перитонита и т. д.Важнейшей причиной неудовлетворительных результатов в хирургии колоректального рака остается большой процент рецидивов, составляющий от 10 до 40% [В.Д. Федоров, 1994; J. Harnsberger, 1995; Г.И. Воробьев и др., 2000; СИ. Севостьянов и др., 1998; В.М. Моисеенко и др., 1998; П.Н. Зубарев и др., 1998; G.T. Deans et al., 1992, F. Lindemann, 1992; P. W. Johnson et al., 1995; R.K. Phillips et al., 1984; P. Hermanek et al., 1995; T. Holm et al., 1997; G.A. Porter et al., 1998]. а по другим данным, достигающий 68% [J. Jeekel, 1995; В.И. Кныш и др., 1997]. Недостаточная до- и интраоперационная оценка распространения процесса и как следствие - минимизация в выполнении радикальных операций.Общепризнанные правила - удаление основной опухоли, путей ее лимфатического дренирования и предотвращение диссеминации раковых клеток интерпретируется хирургами по-разному [Н.П. Зубарев и др., 1998].Не до конца определено, что следует считать расширенной операцией и в каком направлении она должна быть расширена при той или иной локализации опухоли. В отсутствие детально описанных технологий расширенных оперативных вмешательств в онкоколопроктологии процесс лечения больных остается хирургозависимым [G. Curti et al., 1998; G.J. Kutcher et al., 1994; W.M. Hryniuk et al., 1987; F. Kockerling et al., 1998].Многие хирурги считают неоправданным расширение операции на органы забрюшинного пространства при отсутствии макроскопически определяемых изменений (метастазов). Это особенно актуально ввиду того, что большинство больных раком прямой и ободочной кишки составляли и составляют люди старше 50 лет [В.И. Оноприев и др., 1997; Г. Павленко, 2000].Показания к хирургическому лечению определяются возможностью радикального хирургического удаления первичного очага с зонами регионарного метастазирования в сочетании с функциональной переносимостью вмешательства, а противопоказания обусловлены генерализацией процесса, когда его распространенность находится вне границ «досягаемости скальпеля». В этом ряду промежуточное место занимают случаи широкого лимфогенного метастазирования с вовлечением забрюшинных парааортокавальных лимфатических коллекторов [А.Н. Абдихакимов и др., 2003]. Способом санации локусов лимфогенного метастазирования и является лимфаденэктомия.Литература по лечению колоректального рака и лимфаденэктомии в частности достаточно обширна. Однако до настоящего времени, нет единого мнения о целесообразности ее выполнения, границах и степени лимфодиссекции, а также на каком этапе оперативного лечения она должна выполняться [М. Noguchi et al., 1997; G. Curty et al., 1998, H.Nelson, et al., 2001; M. Prandi, et al., 2002]. II В то же время многие авторы полагают, что выполнение расширенной ЛАЭ, является единственным действенным способом повышения 5-летней выживаемости. [К- Hojo et al., 1982,1989].Однако другие исследователи относятся скептически к данному виду вмешательства, мотивируя свои доводы тем, что ЛАЭ влечет за собой: увеличение продолжительности операции и интраоперационной кровопотери, увеличение количества послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, а также нарушение функции тазовых органов и вследствие этого ухудшение качества жизни [L.F. Moreira et al., 1994].Таким образом, в онкохирургии толстой и прямой кишки складывается следующая ситуация. Рост распространенных и запущенных форм рака продолжает оставаться высоким. Это требует расширения оперативных вмешательств, в том числе и на внеорганные лимфатические пути. Многочисленные указания на необходимость выполнения ЛАЭ сочетаются с такими же многочисленными свидетельствами о вреде и (или) нецелесообразности данного этапа. А отсутствие единого стандарта выполнения операции делает невозможным проведение достоверного сравнения ближайших и отдаленных результатов.В последние годы активно развиваются химиолучевые методы лечения, которые дают несомненный эффект в виде уменьшения числа местных рецидивов, однако при оценке отдаленных результатов статистически значимого увеличения продолжительности жизни не было выявлено [Г.И. Воробьев, 2000].Общеизвестно, что лимфатическая система является основным путем метастазирования опухолевых элементов и большинство больных, поступающих в клиники, имеет 3ffi и 4 стадию заболевания, когда риск метастазирования чрезвычайно высок, а установленное поражение л/у за пределами фасциального футляра прямой кишки, по ходу аорты и подвздошных сосудов достигает 14 - 60% (В.Д. Федоров, 1987; К. Hojo et al., 1982; М. Myers et al., 1989; F. Coller et aL, 1994; P. Wingo et al., 1995; С Compton et al., 2000; A. Bilchik, et al., 2003]. Адекватная до- и интраоперационная оценка лимфогенного метастазирования затруднена, так как четкие критерии поражения лимфоузлов отсутствуют [L. Негтега et al., 1992; Г.И. Воробьев и др., 2000].В результате исследователи, занимавшиеся вопросом оценки целесообразности и полезности ЛАЭ, разделились на тех, кто считает выполнение лимфаденэктомии «золотым стандартом», и на тех, кто считает данный этап нецелесообразным. Необходимость определения места и применимости парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии в хирургическом лечении опухолей левой половины ободочной и прямой кишки и определило актуальность настоящего исследования.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение качества хирургического лечения рака левой половины ободочной и прямой кишки путем разработки, обоснования и применения технологий расширенной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии.ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Провести сравнительную оценку информативности доступных методов предоперационной диагностики больных с раком левой половины ободочной и прямой кишки в плане определения стадии заболевания и степени поражения внеорганной лимфатической системы.2. Определить показания к проведению забрюшинной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии у больных с раком левой половины ободочной и прямой кишки.3. На основании изучения анатомии лимфатической системы и путей тока лимфы, обосновать границы и разработать методику выполнения лимфаденэктомии в зависимости от локализации первичной опухоли: при раке селезеночного изгиба ободочной кишки; при раке нисходящей в ободочной кишки и сигмовидной кишки; при раке ректосигмоидного отдела и прямой кишки.4. Определить показания, противопоказания, технологию и целесообразность выполнения расширенных операций с использованием ПАКиТ ЛАЭ у пациентов, перенесших резекции без ЛАЭ, больных с рецидивными опухолями, а также при вмешательствах типа «second look».5. Предложить хирургические способы профилактики осложнений, связанных с расширением вмешательства на забрюшинное пространство и органы таза.6. Оценить ближайшие результаты использования технологии расширенной парааортокавальной лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака левой половины ободочной и прямой кишки.НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые детально разработана технология хирургического лечения различных форм рака левой половины ободочной и прямой кишки, включающая в себя расширенную ПАКиТ ЛАЭ. Произведен анализ информативности доступных инструментальных методов диагностики, первичной опухоли и состояния забрюшинных лимфатических узлов, рекомендуемых для определения показаний к ЛАЭ. На основании опыта лечения больных пожилого и старческого возраста расширены показания к проведению радикальных хирургических вмешательств, включающих в себя расширенную лимфаденэктомию, у больных старшей возрастной группы.Определены показания, противопоказания к выполнению лимфаденэктомии и ее границы, исходя из первичной локализации опухоли.Разработан комплекс хирургического лечения больных с запущенными формами рака прямой и ободочной кишки, включающий в себя расширенную ПАКиТ лимфаденэктомию.Определены показания к выполнению повторных оперативных вмешательств, операций типа «second look» и технология их выполнения.Разработан комплекс мер профилактики послеоперационных осложнений после проведения расширенных многозональных оперативных вмешательств с парааортокавальной и тазовой ЛАЭ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. Увеличение числа запущенных форм рака левой половины ободочной и прямой кишки с высоким риском метастазирования требует расширения границ хирургической агрессии в сторону удаления поясничных лимфатических узлов и внеорганных путей тока лимфы.Одним из путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения рака левой половины ободочной и прямой кишки является применение не только комбинированных, но и расширенных (многозональных) оперативных вмешательств с выполнением забрюшинной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии.Применение прецизионных методик при выполнении расширенной ПАКиТ ЛАЭ позволяет проводить расширенные и комбинированные высокотравматичные оперативные вмешательства, не увеличивая числа интра- и послеоперационных осложнений. Что дает возможность выполнять многозональные операции у пациентов старшей возрастной группы.Стандартизация методик расширенных оперативных вмешательств, при раке левой половины ободочной и прямой кишки позволяет: исключить фактор хирургозависимости, более корректно определять стадию заболевания и оптимизировать послеоперационное лечение, адекватно оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные данные углубляют знания о хирургической патологической анатомии метастатического распространения опухолей левой половины ободочной и прямой кишки, характере топографо-анатомических взаимоотношений органов таза и забрюшинного пространства в условиях онкопатологического процесса.На основании дооперационного и интраоперационного исследований расширены представления об особенностях и характере метастазирования опухолей прямой и ободочной кишки, а также возможных локусов рецидивирования.Уточнены особенности вторичных неопластических процессов у пациентов, ранее перенесших стандартные первично-радикальные операции и радикальные вмешательства с расширенной парааортокавальной лимфаденэктомией.ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. В результате исследования выявлено, что возможности методов диагностики лимфогенных метастазов опухолей левой половины ободочной и прямой кишки ограничены и не могут быть определяющими в выставлении показаний к проведению ЛАЭ. Были разработаны, стандартизированы и внедрены методики ПАКиТ лимфаденэктомии для первично-радикальных операций по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки, повторных и реконструктивно-восстановительных операций, а также операций по поводу рецидивных опухолей.Применение комплекса технологий позволило снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений связанных с выполнением расширенных многозональных и высокотравматичных операций, что позволяет выполнять ЛАЭ у больных старшей возрастной группы без увеличения послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений.Внедрение расширенной лимфодиссекции позволило более корректно устанавливать стадию заболевания и оптимизировать проведение химиолучевой терапии, улучшить контроль за течением заболевания и выживаемость пациентов.СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований в виде применения технологии расширенной забрюшинной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии при опухолях левой половины ободочной и прямой кишки внедрены в практику: 1. хирургических отделений Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар); 2. колопротологического отделения Краевой клинической больницы № 1 (г. Краснодар).Полученные данные включены в программу тематического усовершенствования хирургов на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Технологии расширенной парааортокавальной и тазовой лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака левой половины ободочной и прямой кишки"
выводы Низкая информативность методов дооперацнонной и ннтраоперэиионной диагностики, на настоящем этапе, не позволяет достоверно определить вероятность, а также границы локорегнонарного лнмфогенного метастазнрования и не может влиять на показания к ЛАЭ.
2. Расширенная забрюшниная ПАКнТ ЛАЭ - неотъемлемый этап радикального хирургического вмешательства но поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки. Лнмфадензктомня производится вне зависимости от местной или региональной распространенности онкологическою процесса, но в отсутствие отдаленных и (или) иеудалнмых метастазов.
3. Разработаны технологии расширенной ПАКнТ ЛАЭ для всех типичных локализаций опухолей левой половины ободочной н прямой кишки, Предложенный стандартный объем лнмфаденэктомни, является максимально радикальным н оптимальным, обеспечивающим удаление регион вероятною лимфогенкою метастазнровання при выполнении первично-радикальной операции.
4. Разработанный технологический комплекс ПАКнТ ЛАЭ не увеличивает числа интра- и послеоперационных осложнений, послеоперационной н летальности, несмотря некоторое на увеличение общей продолжительности операции
5. Повторные операции н вмешательства типа «second look», являются надежным способом контроля за течением опухолевого процесса и показаны больным с высоким риском репидивирования, неполными и не выполненными лнмфоднссекциямн. Это позволяет удалить нмплантаинонные и внутриерганные метастазы на доклинической стадии и обоснованно влияет на продолжительность жизни пациентов.
6. Применение предложенных технологий ПАКнТ ЛАЭ, позволило выполнять многозональные расширенные вмешательства у больных старшей возрастной группы без увеличения числа осложнений и летальности,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Возникновение направления на расширение объема хирургических нлгешательсгв в сторону проведения многозональных комбинированных операций и лнмфаденэктомнй в частности явилось следствием неудовлетворительных отдаленных результатов в лечении опухолей ободочной кишки и прямой кишки.
Основные этапы развития хирургии ободочной и прямой кишки отображены на приводимой ниже схеме,
Локальная резекции первичной опухоли
Рсккщ» кишки с опухоль» с широки« отсту плении <и се кр»а и вовлеченных органов
Широкие реккшш НО направления) 01 периферии к центру с цревентнвныч ,титрован йен ингамишх сосулоВ| вовлеченных оршюв н тканей, очагов лнмфог енного мстястшироняинн (плпршкзенцаи или селективная .шмфаденткточни!
Санации очагов про« но игру твт лимфошшою итпишронини (расширенная исселекгиплаи ьвсбрыжссшни и жстрацеэарскталыда ,ц|ч гн> кто м 11 и - тетялымя ретроиернгоиеальная тыс шин и) + шнрокаи резекции кишки и яоплгчепных органов и гканей
Резекции кишки С онухолыо с широким отступлении от се
Широкие |>с(екшш по нанравленм)» «и периферии к центру с ирсмятеиным ЛВ иропанием питающих сосудов, СФ1ЙН1М концепции
Удаление подозрительных и (млн) пораженных виебрыжссчных ШЛИ ►кс I раче1оректильны1
ШХ1фоу 1ЛОВ
Таким образом, внебрыжесчная и экстрамсзоректалъная лимфодиссекцня явилась закономерным итогом совершенствования операций по поводу различных форм колоректального рака, а также онкозаболеваний органов таза.
Для разработки принципиальной превентивной и лечебной забрюшинной иарааортокавал ьной лнмфолнесекцнн возник целый ряд предпосылок:
Ф значительная трудность, а зачастую и невозможность выявления н идентефнкаини метастатически пораженных внеорганных лимфоузлов на доопераинонном этапе н во время операции; точное определение степени прорастания кишечной стенки, а главное, степени лифференцировкн преобладающего пула клеток, как основных факторов лнмфогенного метастазирования, только после удаления препарата и его гистологического исследования; Ф выявление лнмфогенных и лимфогенно-обусловленных рецидивных опухолей при проведении повторных операций; V большое количество рецидивов после проведения радикальных операций;
•I* необходимость более точного определения стадии заболевания в плане назначения последующего хнмиолучевого лечения и формирования концепции послеоперационного динамического наблюдения за пациентами.
Мы не являемся пионерами в разработке лимфодиссекиин Однако, несмотря на более чем сорокалетнюю историю этого термина, множество вопросов по-прежнему не решено. Существуют значительные разногласия в показаниях, противопоказаниях, методиках н границах лимфодиссекиин. Нет единого мнения и в вопросе, при какой локализации опухоли толстой и прямой кишки следует выполнять ЛАЭ.
В настоящий момент доказано преиму щество лнмфогеиного пути распространения метастазов колорсктального рака, а степень его прямо пропорциональна длительности заболевания, местной и регионарной распространенности процесса, прежде всего в пределах кишечной стенки, а также степени дифференцировкн опухоли. Стремление к максимально полному удалению всех потенциально вовлеченных структур, а значит, н максимально радикальному устранению -заболевания заставляет искать все новые хирургические способы лечения.
Цель и задачи настоящего исследования направлены на улучшение результатов хирургического лечения больных с раком прямой и ободочной кишки, разработку оптимальной ПАКнТ ЛАЭ, позволяющей реализовать основные принципы радикализма онкологических вмешательств, основанной на предварительном прерывании путей лнмфооттока н удаления областей распространения до удаления основной опухоли, в то же время не увеличивая послеоперационных осложнений и летальности,
В рачках данной работы произведена оценка информативности доступных методов диагностики распространения опухолевого процесса по лимфатической системе н предложен алгоритм комплексного инструментального обследования больных с колоректалъным раком, направленный не на решение вопроса, проводить или не проводить ЛАЭ, а на легализацию и оптимизацию проводимого оперативного вмешательства
Детально разработаны методики внеорганной ЛАЭ для первично-радикальных операций по поводу рака прямой и левой половины ободочной кишки различной локализацнн
Прсддожены технологии хирургического лечения, способы и границы ЛАЭ у больных, как ранее перенесших первично-радикальные операции по поволу рака прямой или ободочной кишки без признаков рециливнрованкя, так и у больных с прогрессирующим течением неолластического процесса.
Описаны особенности выполнения реконструктнано-восстановителыюго этапа, позволяющего предотвратить осложнения, связанные с обширными вмешательствами на забрюшинном пространстве, а также методики ведения больных в раннем послеоперационном периоде.
Всего в рамках проведенного исследования прооперировано N2 первичных больных, Верхнее-срединная ЛАЭ выполнена у 12 пациентов, медиальная у 39 и полная подвздошно-тазовая у 61 больною. Среди пациентов с ранее удаленными опухолями у И лнмфодиссскция произведена во время рсконструктивно-восстановительной операции, в 17 случаях была этапом повторной радикальной операции по поводу прогресс ирования опухолевого процесса.
Средняя продолжительность стандартных и комбинированных операций с расширенной ПАКиТ ЛАЭ в группе первичных пациентов составила 441±92 мин, и 550±130 мин,, а в группе повторных вмешательств 530±48 мни и 5В2±186 мин. соответственно. Это свидетельствует о значительном удлинении вмешательства по сравнению с обычными операциями, что можно отнести к недостаткам метода.
Однако опасения по поводу большого количества осложнений при проведении расширенных многозональных вмешательств оказались преувеличенными. Использование оригинальных, разработанных в клинике РЦФХГ прецизионных технологий оперирования позволило свести до минимума травматизм операции, интраонерационную кровоиотерю и интраоперацнонные осложнения, предотвратить длительную и тяжелую лнмфорею, неизбежно возникающую после расширенных лнмфодиссекцнй. Увеличение продолжительности операций не повлекло за собой увеличения количества осложнений и позволило одинаково успешно проводить вмешательства больным разных возрастных групп, в том числе и больным пожилого н старческого возраста
Накопленный опыт проведения операций с ПАКйТ лнмфодиссекцией показал, что послеоперационные осложнения различной степени выраженности наступили в 23.8% случаев и не являлись причиной госпитальной смертности. 75,3 % всех зафиксированных осложнений являлись результатом проведения комбинированных операций, причем большинство в фу fine II - 38,7%. Таким образом, непосредственной связи с проведением лнмфоднссекцнн выявлено не было,
В 55% случаев нкооперационная кровопотеря составила от 500 до 1000 мл и только в 15% превысила 1000 мл Она зависела от обьема вмешательства и была максимальной при выполнении обширных резекций печени и тазовых операциях. У подавляющего числа пациентов в группах IA и !Б максимальная кровопотеря не превышала 1000 мл, а в 30% случаев — 500 мл, Это является наглядным доказательством адекватности хирургической методики. Длительная лимфорея возникла у 4 (6,15%) больных и была не столько следствием ЛАЭ, сколько значительной по протяженности раневой поверхностью, образовавшейся в результате удаления местно-распространениых опухолей.
Однако говорить о том, что расширенные вмешательства абсолютно безопасны в плане возможных осложнений, было бы ошибкой. Ключом к сннженню опасности операций являются заложенные в предлагаемой технологии способы профилактики как на ннтраоперацнонном этапе, так и в послеоперационном периоде. Трудно переоценить значение динамического ультрасонографнческого исследования. Применение ИОУЗИ позволило значительно оптимизировать проведение операции и реализовать онкологический принцип «en bloc» в полном объеме. Адекватное дренирование полостей, прежде всего малого таза, и динамический УЗ-контроль за состоянием брюшной полости, полости таза и паренхиматозных органов позволили в послеоперационном периоде, выявлять возим кновение ограниченных недреннруемых жидкостных скоплений. В случае их возникновения и абсцеднровання 3 (4,6%) случая -производить пункции под УЗИ-контролем и последующую санацию растворами антисептиков. Аналогичный контроль проводили за состоянием плевральных полостей, что особенно удобно у лежачих больных в раннем послеоперационном периоде, когда возможности й-графин ограничены. А вынужденное положение больных затрудняет плевральные пункции по стандартным методикам.
Бережное манипулирование в парапанкреатмчеекой области позволило избежать тяжелых травм поджелудочной железы, а применяемые методы шггененвкого ведения больных в п/о периоде -предотвратить обострение имеющегося хронического процесса в поджелудочной железе или быстро купировать его симптомы. Панкреатиты, потребовавшие дополнительного лечения, имели место в 7 случаях, что составило 10,8% от общего числа возникших осложнений.
Летальность после проведения расширенных операций с выполнением забрюшннной ПАКнТ лнмфоднесекцин составила 2,1% и явилась следствием обострения в послеоперационном периоде карднопульмональных заболеваний.
Одним из наиболее частых доводов, приводимых противниками лимфоднссекцни, является возникновение нарушений функции мочевого пузыря и возникновение половой дисфункции у мужчин, перенесших операции с расширенной тазовой лимфодиссекцней. Проведенная оценка свидетельствует, что у больных, перенесших поясничную лимфодиссекцню, названные осложнения возникают с частотой, не отличающейся от аналогичных операций без лнмфодиссекцин, и значительно ниже данных, приводимых в литературных источниках. Парадоксальная ишурия возникла в 2 (3,1%) случаях, атония мочевого пузыря в 7 (10,8%) случаях. У 8 больных имел» место жалобы на отсутствие чувства наполнения мочевого пузыря и отсутствие позывов на мочеиспускание. Однако у большинства больных после проведенного консервативного лечения эти симптомы исчезли и восстановилась нормальная функция мочеиспускания. Нарушения половой функции у мужчин после проведения тазовой лимфадензктомни возникли в 5 случаях. У 2 пациентов отмечались стойкие нарушения эрекции, у 3 пациентов имело место нарушение эякуляции.
На основании исследований интраоперацконного материала подтверждена высокая частота метастазирования рака левой половины ободочной и прямой кишки во внеорганные парааортокавальные и тазовые лимфатические узлы до 32,14%. А при проведении вторичной лимфодиссекцнн, то есть при повторных вмешательствах, когда первичная опухоль была удалена по стандартной методике, частота лимфогеиных метастазов достигала 74,2%, Более высокая частота метастазирования отмечалась в группы парааорт&льных лнмоузлов, однако поражению подверглись все группы поясничных лимфатических коннекторов. Удаление зтнх узлов, являющихся потенциальными рецидивами, было проведено на доклиническом этапе. Это позволило если не радикально излечить, то значительно увеличить продолжительность жизни пациентов.
Исходя из данных, полученных в результате проведения повторных вмешательств, были сформулированы показания и принципы повторных вмешательств типа «second look». Повторные операции являются способом адекватного динамического контроля течения опухолевого процесса в группе больных с высоким риском рсцидивирования, который может проявляться в виде местных или отдаленных внутрнбрюшных и (или) тазовых метастазов. В группу риска входят больные с местно-распространенным процессом, лимфогеннымн метастазами, метастатическим поражением печени и множественными нлн единичными метастазами на париетальной или висцеральной брюшине, а также больные с опухолями, имеющими низкую клеточную дифференциацию. Оптимальные сроки повторных операций для больных, которым выполнены вмешательства с удалением первичной опухоли, но без ЛАЭ определены в период до 3 месяцев после первичной операции, Вмешательства типа «second look», то есть после операции с выполнением ЛАЭ, считаем целесообразным проводить в срок от 3 до б месяцев после основной. В данный период возможно выполнение хирургической коррекции н радикального лечения метастатического рака с хорошими ближайшими н отдаленными результатами. Применение новых способов формирования тонкокншечных н толстокишечных анастомозов, методов дренирования брюшной полости, оментопластнки и способов ушивания послеоперационной раны свело ранние послеоперационные осложнения к минимуму НЛИ полностью их исключило.
Таким образом, полученные в результате проведенного исследования результаты позволяют сделать вывод о том, что расширенная поясничная парааортокавальная лимфаленэктомия является необходимым этапом при выполнении радикальных операций по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки. Улучшая отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов, данный этап оперативного вмешательства не является причиной увеличения хирургических осложнений и не вызывает тяжелых необратнмьЕХ функциональных нарушений со стороны других органов и систем организма. Однако эти данные являются и результатом всего комплекса технологий на всех этапах лечения и динамического наблюдения больных.
Не умаляя достоинств пред- и послеоперационной лучевой и полихимнотерални, можно сказать, что только хирургическое лечение позволяет получить хорошие отдаленные результаты в лечении рака прямой кишки и левой половины ободочной кишки. Расширение вмешательстве в сторону выполнения многозональных операций с расширенной парааортокэвальной и тазовой лнмфаденэктомией позволило не только надежно излечить большую группу больных и увеличить продолжительность безрециднвного периода, но и улучшить контроль за течением процесса. Отказ от выполнения лнмфодиссекиии превращает операцию в паллиативное вмешательство.
Лнмфаденжтомня не панацея, но надежный инструмент а хирургическом лечении не только первичных, но и рецидивных опухолей оболочкой и прямой кишки.
Таким образом, все поставленные перед исследованием задачи по разработке хирургической технологии операций с расширенной ПАКнТ лнмфаленэктомней для лечения больных с опухолями левой половины ободочной и прямой кишки, направленной на радикальное удаление первичной опухоли и очагов фактического и прогнозируемого метастазнрования, сопровождающейся минимальным количеством осложнений раннего послеоперационного периода, - выполнены, а поставленная цель достигнута.
Завершая диссертацию, хочу выразить глубокую благодарность научному руководителю, заведующему кафедрой абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов КГМУ, заслуженному деятелю науки РФ, доктору медицинских наук, профессору В.И. Онопрневу за методическую помощь, непосредственное участие в проведении данного исследования и предоставленную возможность проводить исследования по теме диссертационной работы.
Я выражаю искреннюю признательность всему коллективу РЦФХГ за всестороннюю практическую помощь в выполнении работы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Смычков, Геннадий Иванович
1. Ананьев, B.C. Рак ободочной кишки. Рак ободочной и прямой кишки / B.C. Ананьев. Г,В. Голдобенко, В, Л, Черкес. М.: Медицина, 1997. - С. 101 - 103.
2. Агранат, В.З. Изучение биологической активное™ опухолей с помощью 3'Р. (Клннич. исследование) If Мед. радиология. 1970, - Т, 15, №7.-С. 13- 19,
3. Атлас онкологических операций / Под. ред. Б.Е. Петерсон, В,И, Чиссов, А.И. Пачес и др. М.: Медицина, 1987 - 334 с.
4. Беспалова, Л.С. Материалы об морфофуикциональных особенностях лимфатической системы. — Киев, 1966. 157 с.
5. Бондарь, Г.В- Комбинированные операции при раке ободочной кишки! Г.В, Бондарь, В.Л Звеэлин, А.И. Мазур !! Вопр. онкологии 1989, -Т.35, №7.-С 866-869.
6. Борзяк, ЭИ, Скелетотопня поясничных лимфатических узлов И Архив анатомии. 1981. - J6 4. - С. 44 - 49.
7. Великоречни, И.А. Атлас топографической анатомии брюшной полости, М.: Медицина, 1953- - 922 с*
8. Вишневская, Е.Е. Определение с помощью лнмфографнн лучевых изменений и MTS поражений лимфатической системы таза / Е.Е. Вишневская, Е В. Трушникова Н Вопр. онкологии. (971. - Т. 13, № 1. — С. 32 -38.
9. Воробьев. Г. И. Аортоподвздошно-тазовая лнмфаденэктомня в хирургам рака прямой кишки / Г. И Воробьев, Т С Одарюк, П.В. Царьков. П.В. Еропкин И Хирургия 1998. - № 4. - С. 4-8.
10. Гарин, А.М. Рак толстой кишки. Современное состояние проблемы. М-, 1998.-60 с.
11. Генри, М. Колопроктология и тазовое дно: пер. с англ. / М. Генри, М. Свош. М: Медицина - 1988 - 459 с.
12. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской федерации в 1998 году», М„ 1999. - 204 с.
13. Гуляев, А. В- Оперативные вмешательства на мочевых путях при комбинированных операциях при раке прямой н сигмовидной кишки / А.В. Гуляев, Р.А, Мельников Н Вести, хирургии. 1988. - №1. - С. 44-47
14. Гребель О.В. Новые хирургические технологии лечения онкологических заболеваний промежности: дне. . д-ра мед. наук. (14.00.01; 14.00.27).' Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 2002,-418 с.
15. Даценхо, В.С. Применение нижней непрямой лнмфографни при онкозаболеваниях ! В С Даценко, И И ПурнжанскнЙ // Мед. радиология, -1972,- №9.- С.8- II.
16. Дедков. ИЛ. Эвисцерацня таза по поводу запущенного рака прямой кишки (два наблюдения) / И-Н Дедков, М.А. Зыбнна» В.В. Бялик, Н.Г. Кононенко, Г С. Ляльков И Вопр онкологии. 1977. - Т. 23. № I, - С, 9095.
17. Дедков, И.П Опьгт применения комбинированных оперативных вмешательств при раке прямой кишки / И.П. Дедков. М.А. Зыби на, Н.Г. Кононенко И Клннич. хирургия. (976. - №2. - С. 43-46.
18. Доклад «Основные показатели онкопомошн населению Краснодарского края в 2000». Краснодар, 2001. - 104с,
19. Жданов, Д,А. Обшая анатомия и физиология лимфатической системы. Л,: Медгнз, 1952, - 336с.
20. Ждало», Д.А, Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфатических коллекторов и узлов туловища. Горький, 1945, - 307 с.
21. Заболотская, H B. Возможности УЗИ лимфоузлов тез, докл. 2 съезда ассоциации специалистов УЗД в медицине. М., 1995. - С. 115.
22. Зубарев, П.Н. Тактика хирургического лечения рака дистальных отделов толстой кишки / П.Н- Зубарев, И.Г. Игнатович, Г.И, Синенчснко И Вестн. хнр>ргнн. 1998. - Т. 157, №5,- С 20-22.
23. Зыбнна, М-А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. Киев, 1980,- 165 с.
24. Зыбнна, МА. Результаты экстирпации прямой кишки с аорто-подвздошно-тазовой лнмфадензктомией по поводу рака tt Клнннч. хирургия, 1981 -№5.-С. 22-24,
25. Кныш, В,И, Комбинированное н комплексное лечение рака прямой кишки / В.И. Кныш, Г,В. Бондарь, Б.М, Алиев, Ю.А. Барсуков, М,: Медицина. - 1990. - 159 с.
26. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии / Под ред. В.М Моисеем ко, А,Ф, Урманчеевой, К.П, Хансона. СПб.: «Издательство Н-Л», 2004. - 703 с.
27. Лукьянчеико, В.Я Лимфо1рафия как метод визуального наблюдения за эффективностью лучевой терапии злокачественных заболеваний лимфатического аппарата / В.Я. Лукьянчеико, Е.М Фил икона // Мед. радиология, 1964. - № 3. - С. 17-19.
28. Махмудов, ЗА. Половые особенности анатомии брыжеечных лимфатических узлов у взрослого человека // Арх. анатомии. 198 t. -№11.-С. 60-66,
29. Мельников, P.A. Современные возможности хирургического лечения рака прямой кишки / Р.А, Мельников, В.В. Корхов, В.К. Ковалев // Диагностика и лечение рака прямой кишки. Л,, 1983. - С. 89-100.
30. Мельников, ргА, Показания к сфннктеросохраняющнм резекциям прямой кишки: (метод, рском,) I Р.А, Мельников, Н.Н. Симонов, Н.Х. Правосудов, М., 19S9. - 16 с,
31. Моисеенко. В.М. Адъювантное лечение больных раком ободочной кишки t В.М, Моисеенко, Р.В. Орлова // Вопр. онкологии. 1998. - Т. 44, /6 6.-С, 741-743,
32. Общая онкология: рук. для врачей. / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989. -648 с.
33. Огнев, Б.В. Теоретическое и практическое значение нового этапа в изучении лимфатической системы // Лимфатическая система в норме и патологии. М., 1967, - С. 5-17.
34. Одарюк, Т.С- Возможно ли улучшение качества жизни больных при эвисиерацни таза / Т.С. Одарюк, П.В. Царьков, М.И. Нечушкнн, Е-Г. Рыбаков// Хирургия. 1998. - № 116. - С. 38-42.
35. Онопрнев, В И Профилактика гнойно-септических осложнений эфферентной терапией у больных раком прямой кишки / В-И. Онопрнев, С-Г. Павленко, Г.С. Власов, В.Н, Пономарев, Г,И. Смычков //Кубан. науч, мед. вестн. 1997. - Вып. 4, спец. вып. - С. 78-79.
36. Онопрнев, В.И. Профилактика осложнений прн низких и предельно низких колоректальных анастомозах / В.И. Оноприев, С.Г. Павленко. В.Н. Пономарев, Г.И. Смычков, В.Ю. Игнатенко Ч Кубан. науч. мед. вести. -1997. Вып. 4, спец. вып. - С- 67-68.
37. Онопрнев, В.И Профилактика перитонита при передней резекции прямой кишки / В.И, Оноприев, В.С, Триандафилов, ШХ Сиюхов // 2-я
38. Всесоюэ. конф. «Проблемы проктологии»: тез. докл. Ереван; М. 1981. -С. 80-81.
39. Павленко С.Г. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений н местных рецидивов после онкопроктолотческнх операций: дне. . д-ра мед. наук. (14.00.27; 14,00.14),- Ростов-на Дону: Ростовский гос. мед, университет, 2000-- 305 с.
40. Псрежогнн, Е.В. Подвздошно-тазовая лнмфоднссскиия при раке прямой кишки И Вести, хирургии. 2002. - Т. 161, № 9. - С. 43-47.
41. Покровский, Г.А, Современный подход к лечению рака прямой кишки ! ГгА, Покровский, Т.С. Одарю к, П-В. Царьков, П.В. Еропкин. Ю.А, Шелыгин // Хирургия, 1998, - № 9. - С. 54-61,
42. Правосудов, И-В, Современные принципы хирургического лечения ранних форм колоректального рака / И.В, Правосудов, В,К, Ковалев // Вопр. онкологии. 1997, - Т. 43, № 3 - С. 324 - 326.
43. Практическая онкология; нзбр. лекции / Под ред. С-А, Тюляндина,
44. B.М. Моисеенко СПб.: «Центр ТОММ», 2004. - 784 с
45. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. М-: Медицина, 1997. - 304 с.
46. Рак прямой кишки / Под ред. В,Д, Федорова. М.: Медицина. - 1987, -319с.
47. Раков. А,И, Принципы анатомической зональности и футдярности при удалении злокачественных опухолей // Пробд. онкологии. Л., i960.1. C, 5-13.
48. Романов, П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М.: Медицина, 1987. - 189 с.
49. Савина, H.A. Показатели выживаемости больных раком ободочной кишки с отдаленными метастазами после операций различного объема / И.А. Савина, В.М. Моисеенко, С.В- Васильев, H.H. Симонов // Вопр, онкол. 2003. - Т. 49, № 3. - С- 341-346
50. Сапин, М-Р. Внсорганныс пути транспорта лимфы / М.Р, Сапнн, Э.И, Борзяк. М.: Медицина, 1982. - 264 с.
51. Симонов, H.H. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивиые, паллиативные, симптоматические операции П Практ. онкология. 2002, - Т.З. J&2. -С.130-133.
52. Симонов, H.H. Колоректэльиый pax « достижения, проблемы, перспективы / H.H. Симонов, И 8. Правосудов, A.B. Гуляев // Вопр. онкологии. 1997. - Т. 43, № 3. - С. 361.
53. Тимофеев, Ю.М, Паховые лнмфаденэктомин при злокачественных опухолях анального канала И Вопр, онкологии. 1997, - Т, 43 , Ха 3, - С.327.329.
54. Трапезников, H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 году / H.H. Трапезников, Е,М. Аксель. M., 1997. - 238 с»
55. Трапезников, H.H. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость, смертность) / Трапезников H.H. Аксель Е М- М.г 2001, -276 с.
56. Федоров, В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина, 1987. - 210 с.
57. Федоров, В.Д- Клиническая оперативная колопроктология I В.Д. Федоров, Г-Н. Воробьев, ВЛ, Рнвкнн. М.г Медицина, 1994. - 312с
58. Холлнн, С-А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. М.; Медицина, i 977. - 504 с.
59. Чнссов, В.И. Комбинированное лечение рака прямой кишки / В. И. Чиесов, J1.А. Вашакмадзе, Т.А. Панкона /I Проблемы современной онкологии: тез. докл, Ростов н/Дону, 1995. - Т. 2. - С. 478-480.
60. Чнссов, В,И. Злокачественные новообразования а Российской Федерации в 1993 году: сб, статистнч. материалов t В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Л В, Ременннк, М., 1995. - 175 с.
61. Шалимов, A.A. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения ! А-А. Шалимов, В В. Грубник, Дж. Горовкц, А.И. Зайчук, А.И. Ткаченко, Киев: Здоровье. 2000.- 256 с.
62. Шур кус В.Э. Физиологические сращения брюшины в эмбриогенезе человека и их биологический смысл. Абдоминальная спаечная болезнь: тр. ЛСГМИ.-Л-, 1977.-Т. 17.-С, 10-15.
63. Шуркус. В.Э. Варианты дефенитивной организации поясничных лнмфопроводящих путей в прикладном аспекте / В.Э. Шуркус, Л-Д. Роман. ЕА. Шуркус И Вести, хирургии. 1996. - Т. 155, № 6. - С. 49-53.
64. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Slaging Manual, 6th ed- New York, NY // Springer-Verlag. 2002. - № 5. - P. 113.
65. Adachi, Y.S. Histopathologic criteria for local excision of colorectal cancer: multivariate analysis / Y. Adachi. K. Yasuda, K. Kakisako. K, Sato, N. Shiraishi, S. Kitano // Ann. Surg. Oncol. 1999, - Vol. 6, № 4. - P. 385-388.
66. Adell, G. Occurrence and prognostic importance of micrometastases in regional lymph nodes in Dukes В colorectal carcinoma: an immunohistochcmical sludy / G. Adelt, В. Boeiyd, В. Franlund, R. Sjudaht II Eur J. Surg. 1996. - Vol. 162. - P. 637-642
67. Amato, A. Extended lymphadenectomy in carcinoma of the right colon I A. Amalo, G, Saccomani, M. Mauro, A. Gramegna // G Chir. 1997 - Vol. 18, SiS- - P. 272-276.
68. Azckura, K. Current stolus of sentinel node navigation surgery in colon cancer / K. Azekura, M. Ueno, M. Ohya, T. Yamaguchi, T. Muto H Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2003. - Vol. 104, № U. - P 789-792.
69. Ballanfyne, G-H- Oophorectomy arid colon cancer. Impact on survival / G.H. Ballantyne, M M Reigcl, BG. Wolff, D M. Ilstrup H Ann Surg. 1985, -Vol. 202.-P, 209-214.
70. Beets-Tan RGH. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery / RGH Beets-Tan, GX,Beets, et al // Lancet. -2001. Vol, 357. - P. 497-504
71. Bcrberat, P.O. Chronic pancreatitis-new pathophysiological concepts / P.O. Bcrberat, H. Friess, M.W Buchler // Swiss, Surg. 2000. - Vol. 6, №5. -P. 227-230,
72. Bilehik, AJ. Universal application of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in solid neoplasms / AJ, Bilehik, A.E. Giuliano, R Essner, ct al. //Cancer J. Sci, Am 1998. - Hi 4. - P, 351-358.
73. Bilehik, A J, Ultrastaging of early colon cancer using lymphatic mapping and molecular analysis I A-J, Bilehik, D- Nora, R.A. Tollenaar, et al, 1/ Eur, J Cancer, 2002. - Vol. 38. - P. 977-985.
74. Bilehik, A.J. Effect of lymphatic mapping on the new Tumor-Node-Metastasis classification for colorectal cancer t AJ. Bilehik, D.T. Nora, L,H. Sobin, et al. Hi, Clin. Oncol. 2003. - Vol , 21, - P 668-672.
75. Bilehik., A J. Molecular staging of early colon cancer on the basis of sentinel node analysis: a multicenter phase II trial / AJ. Bilehik, S. Saha, D. Wiese, et al. //J, Clin, Oncol. 2001. - Vol. 19. - P. 1128-1136.
76. Billingham. R.P. Extended lymphadenectomy for rektal cancer: cure vs quality of life H Inl -Sard. 1994 - Vol. 79, N° I. - P. 11-12.
77. Bimkram, A. Ovarian metastasis from colorectal cancer! A, Bimkrant, J. Sampson, P H Sugarbaker II Dis. Colon Rectum. 1986. - Vol. 29. P. 76777 J.
78. Bland, K-L Therapeutic measures applied for the curativo and palliative control of colorectal carcinoma I K.I. Bland, H.C. Jr. Polk II Surg. Annu. 1983. -Vol 15. -P.123-161.
79. Bonfanti, G. Results of extended surgery For cancer of the reemm and sigmoid / GBonfanti, F. Bozzetti, R. Doci, F. Baticci, R. Maiolda, P. Bignami, et al. H Br, J Surg. 1982. - Vol. 69, - P, 305-307.
80. Briccoli, A. The role of lymphadencctomy in the surgical treatment of cancer of the left colon and rectum / A. Briccoli, M. Bcghi, A. Farinetti, N. Gucrnclli // Minerva Chir 1990. - Vol.45, >fe 3-4, - P 141-143.
81. Bruch, H P Actual standards and controversies on operative technique and lymph-node dissection in colorectal cancer i H P. Bruch, O. Schwandner, T.H. Schiedeck, UJ, Rob! ick H Langenbecks Arch, Surg. 1999. - Vot. 384. -P 167-175,
82. Cady, B, Lymph node metastases // Arch. Surg. 1984, - Vol. 119 - P. 1067-1072.
83. Cancrini, A.Jr. Mesorcctal resection in oncologic surgery i A.Jr. Cancrini, M. Mongardini, C- Bellotti. L. Boemi, F. Benedetti, D, Tarroni. S. Chiarini // G, Chir. 1989, - Vol. 10, № 1-2, - P. 51-54.
84. Compton, C-C. Prognostic factors in colorectal cancer: College of American Pathologists consensus statement 19991 C.C- Compton, L.P. Fielding, L.J. Burgart, et al. // Arch. Pathol. Lab. Med- 2000. - Vol 124. - P. 979-994.
85. Crucitti, F. Role of lymphadencctomy in the surgical treatment of cancer of the rectum I F. Crucitti, L. Solo, M. Bossela, G,B. Doglietto. R. Bellanlone, C, Ratio, F. Zucchetti I! Minerva-Chir. 1989. - Vot, 44. N? 4 - P 715-718.
86. Cserni, G, Nodal staging of colorectal carcinomas and sentinel nodes // J. Clin. PaihoL 2003. - Vol, 56. - P. 327-335.
87. Cserni, G, The influence of nodal size on the staging of colorectal carcinomas, //J. Clin. PaihoJ, 2002. - Vol, 55. - P. 386-390.
88. Cscmi, G, The potential therapeutic effect of sentinel lymphadenectomv // Eur. J, Surg, Oncol. 2002. - Vol.28, - P, 689-69.,
89. Curti, G. Colorectal carcinoma' is lymphadenectomy useful? / G. Curti, C.A. Manner, M.W. Buchler// Dig. Surg. 1998. - Vol. 15--P. 193-208
90. Cutait, R. Prophylactic oophorectomy in surgery for large-bowel cancer / R. Cutait, M.L. Lesser. W.E. Enker // Dis. Colon Rectum 1983. - Vol. 26. -P. 6-11.
91. Davtes, G.C. Radical surgery in locally advanced cancer of the large bowel/ G.C.Davits,H. Ellis//Clin.Oncol 1975,-Vol.I.-P. 21-6.
92. Davis, N.C. Terminology and classification of colorectal adenocarcinoma: the dinico-pathological staging system) N.C- Davis, R.C, Ncwland // Australian Cancer 1979. - Vol, 43, №3.-P 961-968.
93. Deans, G. T, Prognostic factors in colorectal cancer / G. T. Deans. T. G. Parks, Br J. Rowlands, R. A. J. Spence // Br J. Surg, 1992, - Vol. 79. - P 608-613.
94. De-Azevcdo, J.P. Locally recurrent rectal cancer: surgical strategy / J. P. Dc-Aaevcdo, R.R. Do*ois. L.L. Gunderson // World J, Suig, 1992. - Vol, 16, № 3. - P. 400
95. Deddish, M R. Surgical procedures for carcinoma of the left colon and rectum with five gear end results following abdomi no-pelvic dissection of lymph nodes U Am J. Surg. I960. - Vol. 99.- P. 18«-191.
96. Di-Matteo, G. Techniques of rectal oncologic survey / G. Di-Matteo, A .Jr. Cancrini, L. Boemi. GF. Raschella, G. Palazzini, F.A. Petri // Int. Surg, 1990. - Vol. 75, A?4,~ P. 208-214,
97. Eisenberg, S.B, Long-term results of surgical resection of locally advanced colorectal carcinoma f S.B. Eisenberg, W,G, Kraybill, M.J. Lopez U Surgery. 1990. - Vol.108. - P. 779-786.
98. Eldar, S. Extended resections for carcinoma of the colon and rectum / S-Eldar, M M Kemeny, J.J, Terz // Surg Gynecol Obstet 1985, - Vol. 161, № 4. - P. 319-322,
99. Enker, W, Abdominoperineal resection via total mcsorcctal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer / W, Enker, K. Havenga, T Polyak, el al. H World J. Surg 1997 - Vol. 21. - P. 715-720.
100. Enker, W.E. Enhanced survival of patients with colon and rectal cancer is based upon wide anatomic resection / W.E. Enker, U.T, Latter. G,E. Block U Ann. Surg, 1979. - Vol, 190, - P- 350-360,
101. Enker, W.E. Total mcsorcctal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum ! W.E. Enker, H.T. Thaler, M.L, Cranor, T. Polyak // J, Am, Coll. Surg. 1995, - Vol. 181, - P, 335-346,
102. Fleming, l.D. AJCC cancer staging manual, 5* cd / I.D. Fleming, J.S, Cooper, D.E, Henson. R,V. Hutter, BJ. Kennedy, G.P. Murphy, et al. -Philadelphia (PA): Lippineott-Raven, 1997. 328 p.
103. Fujita, S. Lateral pelvic lymph node dissection (LPLD) for advanced lower rectal cancer / S, Fujita, S. Yamamoto, T. Akasu, Y. Moriya II Br J Surg, 2003 , - Vol. 90, № 12. - P I 580-1585.
104. Gabriel, W.B. Lymphatic spread in cancer ofihe rectum / W.B. Gabriel, C. Dukes, H JR Bussey It Br. J. Surg. 1935. - Vol. 23. - P. 395-413.
105. Gall. F.P, Muliivisceral resections in colorectal cancer ! F.P. Gal J, J. Tonak, A. Akendorf// Dis Colon. Rectum. 1987 - Vol. 30. - P. 337-341.
106. Gao, X. Lymphatic metastasis in central direction and bowel axial direction in colonic cancers I X. Gao, 7- Jiang, Z. Fu // Chung-Hua-Chung-Liu-Tsa-Chih 1995.-Vol. 17,№ 5.-P. 387-390.
107. Glaser, F. Preoperative assessment of perirectal lymph nodes by ultrasound / F. Glaser, G. Layer, I, Zuna, G. van-Kaick, P. Schlag, C. Herfarth H Chirurg. 1990, - Vol. 61, № 8, - P. 587-591,
108. Goldenberg, D.M. Immunocytochenncal detection of carcinoembryonic antigen in conventional histopathology specimens / D M Goldenberg. R,M, Sharkey, F.J. Primus II Cancer (Phila). 1978. - Vol, 42. - P 1546-1553.
109. Gusierson, B, Are micrometastasis clinically relevant? II Br. J. Hosp. Med. 199 L - Vol. 47. - P. 247-248.
110. Haboudi, N-Y. The importance of combing xylene clearance and immunohistochemistry in the accurate staging of colorectal carcinoma / N.Y. Haboudi, P Clark, S M Kaftan, P.F Schofield // J R. Soc Med 1992. - Vol. 85. - p. 386-388
111. Harnsberger, J.R. Radical abdominopelvic lymphadeneciomy: historic perspective and current role in the surgical management of rectal cancer t J.R, Harnsberger, V.M.-3td. Vemava, M.E, Longo // Dis. Colon. Rectum. 1994. -Vol. 50, № 1- P. 73-87.
112. Hcald. RJ. Rectal cancer: The Basinstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997 t R,J. Heald, B. Moran, R. Ryall. el a., tt Arch. Surg. -1998. Vol. 133.- P 894-899,
113. Heald, R.J, Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer / R J Heald, R, Ryall tt Lancet. 1986, - Vol, l-P 1479-1482
114. Hcrfarth, C. Surgical standards in primary colon cancer t C, Herfarth, N, Runkcl ft ChiruTg. 1994. - Vol. 65, Jfe 6. - P. 514-523.
115. Hcrmanek, P. Prognostic factors of rectum carcinoma. Experience of the German Multicentre Study SGCRC—German Study Group Colo-Rectal Carcinoma t P. Hcrmanek, H. Wiebelt, D. Staimmer, et aL U Tumori 1995. -Vol. 81,-P. 60-64.
116. Herrera, L Incidence of metastases from rectal adenocarcinoma in small lymph nodes detected by a clearing technique / L. Herrera, J,R, Villarreal tt Dis,Colon Rectum. 1992, - Vol. 35, Jfc 8. - P. 783-738,
117. Herrera-Omelas, L. Metastases in small nodes from colon cancer / L. Herrera-Omelas, J. Justiniano, N. Castillo, et al, // Arch. Surg- -1987. -Vol.122.-P.1253-1256.
118. Heslov, S.F. Extended resection for primary colorectal carcinoma involving adjacent organs or structures / S.F. Heslov, D.B, Frost // Cancer, -1988 Vol 62.-P. 1637-1640.
119. Hida, J. The extent of lymph node dissection for colon carcinoma: the potential impact on laparoscopic surgery1 see comments| I J. Hida, M. Yasutomi, T Maruyama, K. Fujimolo, T. Uchida, K. Okuno U Cancer. -1997. -Vol. 80, №2.-P. 188-192.
120. Hojo, K Lymphatic spread and its prognostic value in patients with rectal cancer/ K. Hojo, Y. Koyama, Y. Moriya U Am. J. Surg. -1982. Vol. 144. - P. 350-354.
121. Hojo, K. The effectiveness of wide anatomical rcsection and radical lymphadenectomy for patients with rectal cancer / K. Hojo, Y. Koyama // Jpn. 1. Surg. -3982. Vol.12.- P.I 11-116.
122. Hojo, K. Preservation of urine voiding and sexual function after rectal cancer surgery (sec comments) I K., Hojo, A M. Vernava, K, Sugthara, K. Katumata U Dis Colon Rectum. -1991. Vol. 34, № 7. - P. 532-539.
123. Holm, T. Influence of hospital- and surgeon-related factors on outcome after treatment of rectal cancer with or without preoperative radiotherapy / T
124. Holm, H . Johansson, B Cedcrmark, et al. // Br J. Surg. 1997. - Vol 84. - P .657-663.
125. Hryniuk. W.M. Average relative dose intensity and the impact on design of clinical trials // Semin. Oncol. -1987. Vol. 14. - P. 65-74,
126. Hunter, J. A. En bloc resection of colon cancer adherent to other organs / J-A. Hunter, J-A Jr. Ryan, P. Schultz U Am. J. Surg -1987 Vol. 154. - P. 6771.
127. JefFers, M.D. The prognostic significance of immunohiBiochemically detected lymph nodes micrometastascs in colorectal carcinoma / M.D. Jeffers, G.M. ODowd, H. Mulcahy, M Stagg, D P ODonoghuc, M Toner // J Pathol 1994 - Vol, 172. -P 183-187.
128. Jensen, H.E, Extensive surgery in treatment of carcinoma of the colon / RE. Jensen, L Balslcv, J, Nielsen // Acta. Chir. Scand -1970. Vol.136. - P. 431-434.
129. Johnson, P.W. The molecular detection of circulating tumor cells / P.W. Johnson, S.A. Burchill, PJ. Selby // Br. J, Cancer. 1995. - Vol. 72. - P. 268276.
130. Weiiz, J. Detection or Disseminated Colorectal Cancer Cells in Lymph Nodes, Blood and Bone Marrow / J. Weitz, P. Kienle, A, Magener // Clinical Cancer Research -1999. -Vol. 5. P. 1830-1836.
131. Kapitcijn, E. Refining Multimodal Therapy for Rectal Cancer// N. Engl, J. Med. -200\ -Vol. 345. P. 690-692.
132. Kato, H Cervical, mediastinal, and abdominal lymph node dissection (free-field dissection) for superficial carcinoma of the toracic esofageus t H. Kato, Y. Tachimori, S. Mizobuchi, H. Igaki, A. Ochiai // Cancer. -1993. Vol. 72.Jftl0.-P- 2879-2882.
133. Kitanuna, K. Clinical outcome of surgical treatment for invasive early colorectal cancer in Japan / K. Kitamura, H, Taniguchi, T, Yamaguchi, K.
134. Sawai. T, Takohashî U Hepatogastroenterolojiy. -1997. Vol. 44. № 13, - P. 108-115.
135. KIupp, J, Efleet of lymph node dissection on prognosis of colon carcinoma / J. KIupp. S. Engels» T. Jungingcr H Zentralbl-Chir. -1995. Vol. 120, № 10.-P. 821-825.
136. Kockerling. F. Influence of surgery on metachronous distant metastases and survival in rectal cancer / F. Kockerling, MA Rcymond, A. Altendorf-Hofmann // J. Clin. Oncol. 1998. ~ Vol. 16. - P. 324-329.
137. Kockerling, F. Abdominal multivisccral resection of colonic cancer / F Kockerling, P. Hermanek, N. Thom, F.P. Gall // Langenbecks Arch, Chir, Suppl-Kongrcssbd. -1992. P. 79-82.
138. Kotanagi, H- The size of regional lymph nodes does not correlate with the presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal cancer f H, Kotanagi, T. Fukuoka, Y, Shibata, et al. HI Surg. Oncol -1993 Vol- 54. - P. 252-254.
139. Kutcher, GJ. Comprehensive QA for radiation oncology. Report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 40 / G.J. Kutcher, L. Coia, M. Gillin, et al. // Med. Phys. 1994. - Vol. 21. - P. 581-618.
140. MacFarlane, J.K- Mesorectal excision for rectal cancer / J K, MacFarlane, R D Ryall, R J, Heald H Lancct. -1993. Vol. 341. - P.457-460,
141. Massalagne, B. Relationship of apical lymph node involvement to survival in resected colon carcinoma / B. Massalagne, P- Valleur, J. Serra, et al. U Dis. Colon. Rectum -1993. Vol. 36. - P 645-653.
142. Masui, H. Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer / H. Masui, H. Ike, S. Yamaguchi, S. Oki, H. Shtmada // Dis. Colon. Rectum. -1996, Vol. 39, № 10. - P.l 140-1145.
143. Matsuda, H. Neurogenic bladder after operation of rectal cancer / H. Matsuda, A. Fsa, T. Sugiyama, Y,C. Park, T. Kurita, S- Kaneko H Hinyokika Kiyo, 1990. - Vol. 36, № 7. - P. 771-776.
144. McGlone, T.P Survival following extended operations for extracolonic invasion by colon cancer / T.P. McGlone, W.A. Bemie, D.W. Elliott // Arch. Surg,-1982,-Vol. II7.-P. 595-599.
145. Merrie, A.E. Diagnostic use of the sentinel node in colon cancer / A.E. Merrie, A.M. van Rij, L.V. Phillips, et al. It Dis. Colon. Rectum. -2001, Vol. 44. - P. 410-417
146. Michelassi, F- Morbidity and mortality of wide pelvic lympliadenectomy for recta. adenocarcinoma / F. Michelassi, G,E. Block // Dis. Colon Rectum. -1992. Vol. 35, Jfe 12, - P. 1143-1147.
147. Miles, WJE, A metod of performing abdominoperencal excision for carcinoma of the rectum of the terminal part of the pelvic colon H Lancet-1908. -Vol. 175. P, 1812.
148. Moreira, L.F. Lateral lymph node dissection for rectal carcinoma below the peritoneal reflection t L.F. Moreira, A, Hizuta, H. Iwagaki, N, Tanaka, K Orita-// Br. J. Surg. -1994. Vol. 81, № 2. - P 293-296.
149. Mori, M. Detection of cancer micrometastases in lymph nodes by reverse transcriptase-polymerase chain reaction < M, Mori, M, Mimori, H. Inoue, G. F, Barnard, K. Tsuji, S. Nanbara, H. Ueo, T. Akiyoshi // Cancer Res. 995. -Vol. 55.-P.3417-3420.
150. Mori. T. The autonomic nerve preserving radical resection for the patients with lower rectal cancer / T, Mori, K. Takahashi, M. Yasuno // Nippon Geka Gakkai Zasshi. -1997. Vol. 98, № 3, - P. 385-390.
151. Moriya, Y. Significance of iateial node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection IY. Moriya, K. Hojo, T. Sawada, Y. Koyama // Dis. Colon Rectum. -1989 Vol. 32. - P 307-315.
152. Moriya, Y, Patterns of recurrence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to loco-regional recurrence / Y. Moriya, K. Sugihara, T, Akasu, S. Fujita if Dis. Colon Rectum. -1995 Vol. 38. - P, 1362-1168.
153. Moriya, Y. Nerve-sparing surgery with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer / Y. Moriya, K. Sugihara. T. Akasu, S. Fujita // Eur J Cancer -1995. Vol. 31 A, Xs 7-8. - P 1229-1232.
154. Morson, B.C. Prognosis of node positive colon cancer / B.C, Morson. I M P. Dawson//Cancer(Phila.).-1991. Vol.67. - P. 1859-1861,
155. Munig, S.P. Lymph node sire and metastatic infiltration in colon cancer / SP Munig, S.E Batdus, TJC. Zirbes, el al. It Ann, Surg. Oncol. -1999. Vol, 6.-P, 579-581.
156. Myerson R.J., Mohiudden M,, Rich T.A. Rectal cancer. Clinical Radiation Oncology. Ed, Gunderson L.L. and Tipper J,E, N,Y,: Churchill Livingston, 2000, - p.
157. Nelson, H, Guidelines 2000 for Colon and Rcctal Cancer Surgery / H. Nelson., N. Petrelli., A, Carlin. J. Couture, J. Fleshman, J. Ginllem, B, Mi edema, et al. // L of the National Cancer Institute. -2001. Vol. 93, N - 8. -P. 583-596.
158. Newland, R.C The prognostic value of substaging colorectal carcinoma. A prospective study of 1117 eases with standardized pathology / R.C. New lurid, P H. Chapuis, E.J. Smyth tt Cancer. 1987. - Vol 60. - P 852-857.
159. Nielsen, M.B. Ultrasonic evaluation of peri-Intestinal lymph nodes in patients with colorectal cancer / M.B. Nielsen, S. Qvtteau, J.F. Pedersen // Ugcskr Lacger. -1994. Vol. 156, № 41. - P 6021-6024
160. Noguchi, M. Extended lymph node dissection in gastrointestinal cancer / M. Noguchi, 1. Miyazaki It J, Surg. Oncol. -1997. Vol. 65. № I - P. 57-65.
161. O'Connell, M.J- Adjuvant therapy for adenocarcinoma of the rectum / M.J. O'Connell, L,L Gunderson ft World J. Surg. -1992. Vol. 16 X» 3- - P-510-515.
162. Orkin, B.A. Extended resection for locally advanced primary adenocarcinoma of the rectum / B,A. Orkin, R R. Dozois, R.W. Jr. Bean, D.E. Patterson, L.L. Gunderson, D M, llstiup // Dis Colon Rectum -1989. Vol. 32. - P 286-292.
163. Phillips, R.K. Local recurrence following curative surgery for large bowel cancer L The overall picture / R.K. Phillip«, R. Hitlingcr, L. Blesovsky. ct al, // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71. - P. 12-16,
164. Pittam, MR. Survival after extended resection for locally advanced carcinomas of the colon and rectum / M-R. Pittam, H, Thornton, M. Ellis // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -. 984. Vol. 66. - P. SI-84.
165. Podcsia, A. On lymph node excision in malignant neoplasms of the splenocolic fold / A. Podcsta, G. Scotto, O.F. De-Maltei. A, Vcmazzani, A. Dc-Nisi, MP. Saggese, S. Sommariva U Minerva Chir, -1990. Vol. 45, № 6, - P. 349-359.
166. Polk, H.CJr. Extended resection for selected adenocarcinomas of the large bowel // Ann. Surg. -1972. Vol. 175. - P. 892-899.
167. Porter, G.A, Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer / G.A. Porter, C L. Soskolne, WW. Yakimets, ct al. ti Ann. Surg. 1998. - Vol. 227. -157-167.
168. Pugno, V. Abdominoperineal amputation and radical lymphadenectomy (mesenteropelvic) in the treatment of cancer of the lower rectum. Anatomosurgery / V. Pugno, S. Sbarra // J. Chir. Paris, 1989. - Vol. 126, № 12. -P. 695-698,
169. Rodriguez-Bigas, M.A. Clinical significance of colorectal cancer; metastases in lymph nodes < 5 mm in size / M.A, Rodriguez-Bigas, S. Maamoun, T.K, Weber, et at. H Ann. Surg- Oncol, -1996. -Ks 3. -124-130.
170. RoufTet, F. Curative resection for left colonic carcinoma: hemicolectomy vs, segmental colectomy. A prospective, controlled, multicenter trial. French
171. Association for Surgical Research / F- Rouflfet, J.M. May, B- Vacher, A. Fingerhut« A. Elhadad, Y, Flamant. C. Maihon, A. Gainant H Dis. Colon Rectum. -1994,- Vol, 37, № 7. P. 65t-659.
172. Sanchez-Maldonado, W. Utility of mapping lymph nodes cleared from rectal adenocarcinoma specimens / W. Sanchez-Maldonado, MA. Rodriguez.-Bigas, Т.К. Weber, R.B. Penetrans, N.J. Petrelli // Surg. Oncol. 1996. - Vol. 5, №3.-123-126.
173. Sauer. 1- Influence of lateral spread of cancer of the rectum on radicability of operation and prognosis 11. Sauer, H.E. Bacon // Am. J Surg -1951 - Vol. 81.-111-120.
174. Shrag. D. Costs and cost-effectiveness of colorectal cancer prevention and therapy / D Shrag, J. Weeks // Semin. OneoE. 1999. - Vol. 59. - P 561-568
175. Slanet/. C.AJr. Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer / C.AJr Slanetz, R. Crimson // Dis. Colon Rectum. -1997, Vol. 40. - P. 1205-1219,
176. Slanetz, C-A- Jr. Effect of no touch isolation on survival and recurrence in curative resections for colorectal cancer It Ann. Surg. Oncol. -1998. № 5, - P 390-398.
177. Steup, W.H. Surgery for cancer of the colon and rectum. // Ann, Oncol, -1994. Vol. 5, № 3. - P. 91-95.
178. Sugarbaker, E.D. Coincident removal of additional structures in rejections for carcinoma of the colon and recuim li Ann. Surg. -1946. Vol. 123. - P. 1036-1046.
179. Sugarbaker, P H. Influence of surgical techniques on survival in patients with colorectal cancer / P.H, Sugarbaker. S, Corlevv // Dis Colon Rectum. -1982- Vol, 25. - P, 545-557,
180. Taat, C,W. Role of extended lymph node dissection in the treatment of gastrointestinal tumours: a review of the literature / C.W. Taat, J.J. van-Laschot, D.J. Gouma, H. Obertop H Scand, J. Gastroemerol. Suppl. -1995. Vol. 212. -P. 109-116.
181. Tada, M Ultrasonographic examination for lateral lymphatic spread and local recurrence of rectal cancer. Preoperative detection and evaluation. / M. Tada, M. Endo//Dis. Colon Rectum -1995.- Vol. 38, № 10, P. 1047-1052.
182. Tagliacozzo, S. Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for carcinoma of the colon I S. Tagliacozzo. A. Tocchi // Int. J. Colorectal. Dis. -1997.-Jfe 12,-P. 272-275.
183. Talamontt, M S. Locally advanced carcinoma of the colon and rectum involving the urinary' bladder / M S. Talamontr, C-R. Shumate, G.W. Carlson, S.A. Curley // Surg. Gynecol. Obstet, -1993.- Vol. 177, P 481-487,
184. Tocchi, A. Carcinoma of the splenic flexure, Nosological and therapeutic contribution i1 A. Tocchi, L. Lepre. G. Costa, G- Liotta, G, Mazzoni, N, Agostini // G. Chir. -1996. Vol. 17, № 6-7, - P, 345-348,
185. Toyota, S. Rationale for extent of lymph node dissection for right colon cancer / S. Toyota, H, Ohta, S, Anazawa // Dis. Colon Rectum -1995. Vol. 38. - P 705-711,
186. Tsoulias, GJ- Lymphatic mapping and focuscd analysis of sentine l lymph nodes upstage gastrointestinal neoplasms / G.J. Tsoulias, TF Wood, D.L Morton, et al. //Arch Surg. 2000 - Vol. 135. - P 926-932.
187. TurnbuH, R-B, Cancer of the colon: the influences of the no-touch isolation technique on survival rates / R.B. Jr. Turnbull, K. Kyle, F.R. Watson, et al. I/ Ann Surg. -t967, Vol, 166. - P 420-427,
188. Wiese, D.A. Pathologic evaluation of sentinel lymph nodes in colorectal carcinoma / DA Wiese. S. Saha, J Badin, et al. // Arch. Palhol. Lab, Med, -2000.-Vol, 124,- P. 1759-1763,
189. Wingo, P.A. Cancer statistics / P.A. Wingo, T, Tong, P Boldens И СЛ. -t995.-Vol,45,-P 8-30.
190. Wolff, B,G. Lateral margins of resection in adenocarcinoma of the rectum H World. J. Surg- -1992. Vol.16, № 3. - P. 467-469
191. Wong, Jan H, Number of Nodes Examined and Staging Accuracy in Colorectal Carcinoma / Jan H.Wong, R. Severino, M. Barbera Honnebier, Paul Tom, Thomas S Namiki // J, of Clinical Oncology. -1999. Vol. 17. - P. 480 4S3
192. Wood, D,A, Staging of cancer of the colon and cancer of the rectum t D.A. Wood, G,F. Robbins, C, Zippin, D. Lum. M. Stearns ,7 Aust. N. Z. J. Surg.- 1983. Vol. 53, - P. 211-22!.
193. Wright, CM. Prognostic significance of extensive microsatellite instability in sporadic clinicopathologtc stage C colorectal cancer / C.M. Wright, O-F. Dent, M. Barker, et al. // Br, J Surg. 2000. - Vol 87- - P. 11971202.
194. Yamakoshi H. Metastasis of rectal cancer to lymph nodes and tissues around the autonomic nerves spared for urinary and sexual Junction / H. Yamakoshi, H Ike. S. Oki, M. Hara, H. Shimada // Dis. Coton Rectum. 1997. -Vol. 40, Ht 9, -P 1079-1084.
195. Yamamoto, Y. Clinicopathological characteristics of skipping lymph node metastases in patients with colorectal cancer / Y. Yamamoto, K. Takahashi, M. Yasuno, et al. //Jpn, J, Clin. Oncol ~ 1998. Vol. 28. - P. 378-382.
196. Yarbro, J,W. American Joint Committee on Cancer prognostic factors consensus conference / J.W, Yarbro, D.L. Page, L.P. Fielding, E.E. Partridge, G.P. Murphy // Cancer. -1999, Vol. 86. - P. 2436-2446.
197. Yasutomi. M, Does the pelvic nodes dissection for the rectal cancer patients make any contribution to the end-results of surgery? / M. Yasutomi, K. Shindo, N. Mori, T. Matsuda H Gan To. Kagaku. Ryoho. -1991. Vol. 18, Hi 4,-P. 541-546.
198. Zervos, E.E. Lymphatic mapping in solid neoplasms: state of the art t E E. Zervos, W.E. Burak // J. Cancer Control. -2002. -Jfe 9. P. 189-202.
199. Zhao, J.H. On the clinical treatment of rectal carcinoma // Chung. Hu a-Wai Ko Tsa Chih. -1989. Vol. 27, Jfe 4. - P. 217-219,253.