Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шиофренического спектра

На правах рукописи

Бочарова Марина Валериевна

ТЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА

14 00 06 — кардиология 14 00 18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

□03060849

003060849

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ-

Доктор медицинских наук, профессор Новикова Нина Александровна Доктор медицинских наук Дробижев Михаил Юрьевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Кобалава Жанна Давидовна Доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится «28» июня 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203 18 при Российском университете дружбы народов

Адрес- г. Москва, ул Вавилова, д 61, ГКБ № 64

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского

университета дружбы народов

Адрес 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д. 6

Автореферат разослан К» ^оСУС^) 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Огурцов Павел Петрович

Актуальность проблемы. О значительной смертности больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (ШРШС) от сердечно-сосудистых заболеваний сообщали, начиная с середины прошлого века (Добжанский Т , 1973) Причем такие данные получили свое подтверждение и в дальнейшем Так, в сравнительно недавно проведенных исследованиях, выполненных в США, Великобритании и Швеции, относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ШРШС варьирует от 1,12 до 2,6 у мужчин и от 1,09 до 2,3 у женщин [Brown S et al, 2000 Osby U et al, 2000]

Столь значимое увеличение смертности привлекло внимание исследователей к анализу причин этого явления Первоначально считали, что больным ШРШС свойственна врожденная анатомическая неполноценность сердечно-сосудистой системы [АлександровскаяM M, 1959, Уман-скаяР М, 1936, Кулик Д M с соавт, 1941] Однако более поздние пато-логоанатомические исследования не подтвердили эти предположения [Coffman J A et al, 1985] Более того, было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей шизофренией и без нее выявляются одинаковые причины летальности (внезапная смерть, инфаркт миокарда — ИМ) [RuschenaD et al, 1998, ChuteD et al, 1999, Рыжкова О В, 1999, Добжанский T, 1973, НезнановН Г с соавт, 1982] и основные факторы риска курение, генетическая предрасположенность, гиподинамия

В единичных патологоанатомических исследованиях было показано, что ИБС и ее осложнения у больных ШРШС входят в число наиболее часто встречающихся причин смерти Так, указанная сердечно-сосудистая патология определяет танатогенез у 66,9 % пациентов, страдающих указанными психическими расстройствами [Рыжкова О В , 1999]

Достаточно часто отмечается и коморбидность ИБС и ШРШС В ходе недавно проведенного эпидемиологического исследования показано, что распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в популяции больных ИБС, находящихся в клинике кардиологии достигает 6,8 % (в их числе 4% с вялотекущей шизофренией и 2,8 % с шизотипическим расстройством личности) [Бурлаков А В , 2006]

Представленные данные позволяют предположить, что для понимания причин высокой смертности больных ШРШС от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо проведение специального исследования, направленного на изучение особенностей течения ИБС у этих пациентов Причем такая работа в качестве необходимых компонентов должна включать оценку факторов риска ИБС, ее клинических особенностей, летальности

Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения ИБС у больных ШРШС, направленное на оптимизацию кардиологической помощи этому контингенту пациентов

В задачи исследования входит уточнение у больных ИБС и ШРШС

1 показателей летальности

2 течения ИБС

3 факторов риска ИБС

4 особенностей медицинского поведения больных

5 разработка моделей организации кардиологической помощи пациентам с ИБС и ШРШС

Научная новизна

В ходе впервые проведенного мультидисциплинарного исследования, выполненного с участием кардиологов и психиатров, с использованием эпидемиологического и клинического метода обследования больных ИБС и ШРШС, находящихся в кардиологической клинике, соматопсихиат-рическом стационаре (отделении городской клинической больницы) и психиатрической больнице уточнены показатели внутрибольничной летальности, распространенность факторов риска ИБС (мужской пол, гиперхоле-стеринемия, артериальная гипертензия — АГ, избыточная масса тела, сахарный диабет - СД) Результаты исследования свидетельствуют о высоких показателях смертности больных ШРШС постинфарктным кардиосклерозом (ПИК) и его осложнениями Показано, что среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестерине-мия, избыточный вес и ожирение В соматопсихиатрическом и психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом

Определены варианты клинического течения ИБС у больных ШРШС, находящихся в условиях современного кардиологического стационара Показано, что у больных ШРШС те же формы ИБС, что и у лиц, не страдающих этой психической патологией При этом пациентов с ШРШС отличает более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и постинфарктного кардиосклероза - ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка)

Установлено, что выявленные особенности течения ИБС связаны как затруднениями в своевременной диагностике (в специализированных психиатрических учреждениях), так и с характером медицинского поведения больных ШРШС (отказом от обращения за медицинской помощью либо значительной задержкой с таким обращением), наблюдающимся на фоне анозогнозических, коэнестопатических, бредовых (со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аути-стическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций

Практическая значимость

Впервые среди больных ИБС и ШРШС выявлены группы риска (пациенты с перенесенным ранее ИМ, традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС — женский пол старше 55 лет, недостаточный

вес), нуждающиеся в более тщательном клиническом наблюдении Применительно к рассмотренному контингенту пациентов сформулированы наиболее актуальные мероприятия, направленные на снижение смертности (лечение АГ, СД, нормализация недостаточного веса) Показана значимость улучшения возможностей диагностики ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мони-торирование ЭКГ по Холтеру) Предложен новый вариант использования интегративного подхода к организации помощи больным с коморбидной психической и соматической патологией, предусматривающий в кардиологическом стационаре - использование опыта совместной работы психиатров и кардиологов в условиях межклинического психосоматического отделения, в соматопсихиатрическом отделении - оптимизацию имеющихся форм оказания кардиологической помощи, в психиатрических больницах — внедрение специализированных кабинетов (или кардиопсихиатрических отделений) при условии насыщения их необходимой диагностической аппаратурой

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У больных ПИК и ШРШС, находящихся в психиатрических стационарах повышена внутрибольничная летальность

2 У пациентов с ШРШС отмечается более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии), ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка)

3 Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение В психиатрических стационарах в изученном контингенте пациентов преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом

4 Выявленные особенности течения ИБС связаны с затруднениями в диагностике, задержкой с обращением больных за медицинской помощью, наблюдающейся на фоне анозогнозии (у пациентов с параноидной шизофренией), коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (с бредом изобретательства новых видов лечения) и псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций (у пациентов с шизоти-пическим расстройством)

Внедрение результатов:

Результаты исследования и практические рекомендации используются в практике Межклинического психосоматического отделения (зав отделением - академик РАМН А Б Смулевич) Клиники кардиологии (руководитель - профессор А. Л Сыркин) ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова (ректор — академик РАН и РАМН, профессор М А Пальцев), Московской городской психиатрической клинической больнице

№ 1 им Н А Алексеева (главный врач - главный психиатр г Москвы, профессор В Н Козырев) Апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании Отдела кардиологии НИЦ ММА им И М Сеченова, Кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППО, Межклинического психосоматического отделения Клиники кардиологии ММА им И М Сеченова 27 сентября 2006 года

Результаты исследования опубликованы в 5 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 6 глав, 5 выводов, 3 практических рекомендаций и списка использованных источников, из них отечественных — 65, зарубежных — 105 работ Диссертация содержит 31 таблицу, 8 диаграмм

Материалы и методы:

Критерии включения В исследование включали больных среднего и пожилого возраста по критериям ВОЗ, с установленным диагнозом острый и/или перенесенный ИМ с патологическим зубцом С! или комплексом ОБ (ширина зубца О > 0,03с , амплитуда не менее 25 % зубца Я. или его амплитуда свыше половины зубца И. в отведениях II, III, аУР), а также ШРШС, находившихся на лечение в Клинике кардиологии (руководитель -профессор А Л Сыркин) ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова (ректор — академик РАН и РАМН, профессор М А Пальцев), соматопсихиатриче-ском отделение (зав отд С Я Бронин) ГКБ № 67 (главный врач — Р. А Зеликович), Московской городской психиатрической клинической больнице № 1 им Н А Алексеева (главный врач - главный психиатр г Москвы, профессор В Н Козырев)

Критерии исключения Из исследования исключались больные со злокачественными новообразованиями, тяжелыми почечными, печеночными, легочными заболеваниями Из разработки исключались пациенты с психической патологией, выходящей за рамки рубрик МКБ-10 Р20-Р29 (шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства)

Настоящее исследование проведено в два этапа эпидемиологический и клинический

На первом из них (эпидемиологическом) осуществлен сплошной анализ 13920 историй болезни (включая протоколы патологоанатомиче-ских вскрытий), больных, находившихся в 2000 — 2003 годах в Клинике кардиологии ММА им И М Сеченова, соматопсихиатрическом отделение ГКБ № 67, Московской городской психиатрической клинической больнице № 1 им Н А Алексеева При этом критериям включения и исключения соответствовали в Клинике кардиологии ММА им И М Сеченова 44 истории болезни (первая группа наблюдений - 30 мужчин, 14 женщин, средний возраст 60±9 лет), в соматопсихиатрическом отделении ГКБ № 67- 19

(вторая группа наблюдений -7 мужчин, 12 женщин, средний возраст 62±9 лет), а в Московской городской психиатрической клинической больнице № 1 им Н А Алексеева - 23 (третья группа наблюдений - 4 мужчин, 19 женщин, средний возраст 62±9 лет)

В отобранных историях болезни преобладают наблюдения с ПИК -60 (70 %) случаев ИМ диагностирован у 37 (43 %) больных шизофренией, из них повторный — в 11 (30 %) случаях Что касается психического состояния пациентов, то в Клинике кардиологии ММА им И М Сеченова все больные страдали шизотипическим расстройством (Б21) [МКБ-10 СПб, 2003] Во всех наблюдениях, отобранных в соматопсихиатрическом отделении ГКБ № 67 и Московской городской психиатрической клинической больнице № 1 им Н А Алексеева, диагностирована параноидная шизофрения (Р20 0)

Изучались следующие показатели некоторые клинические особенности течения ИБС, внутрибольничная летальность, факторы риска ИБС, медицинское поведение больных (по данным дневников в истории болезни) Результаты анализа историй болезни сопоставлялись с данными крупных эпидемиологических исследований Среди них программа «Компас» [Оганов Р Г с соавт , 2004], которая включает информацию (пол, возраст, градации массы тела, наличие СД, АГ, ИМ, ПИК и т д) о 390 пациентах с ИМ и ПИК, наблюдавшихся в кардиологических и терапевтических стационарах В силу того, что база данных программы «Компас» не содержит некоторых из оцениваемых в настоящем исследовании параметров, недостающие показатели получены из опубликованных материалов двух крупных работ [Белоусов Д Ю с соавт, 2003, Глезер М Г с соавт, 2005], а также архива Клиники кардиологии ММА им И М Сеченова

Сравнительный характер клинического этапа исследования связан с разделением больных, находившихся в Клинике кардиологии с 2003 по 2005 год, на две группы В первую из них (основную) вошли 39 пациентов (31 мужчина, 8 женщин, средний возраст 60±10лет) с ИБС и ШРШС, удовлетворяющих критериям включения и исключения Вторую - группу сравнения - составили 32 больных (24 мужчины, 8 женщин, средний возраст 59±8 лет) ИБС без ШРСШ или иных психических расстройств, т е удовлетворяющих критериям включения и исключения только в части соматической патологии

Диагноз психического расстройства устанавливали психиатры из Межклинического психосоматического отделения (зав отделением академик РАМН А. Б Смулевич) Клиники кардиологии ММА им И М Сеченова В дальнейшем, диагноз подтверждался в ходе совместной кардиопсихиатрической консультации с участием руководителя Межклинического психосоматического отделения академика РАМН А Б Смулевича

В сформированных группах сопоставлялись демографические показатели Осуществлялось сравнение по длительности ИБС (в месяцах), ее

формам Группы сравнивались, по функциональному классу (ФК) стенокардии, клиническому течению ИМ (первичный, из них с Q — зубцом, повторный, из них с Q — зубцом, локализация на передней стенке левого желудочка — ЛЖ, нижней стенке ЛЖ, осложнения нарушения ритма сердца, острая недостаточность кровообращения, острая аневризма левого желудочка, ранняя постинфарктная стенокардия)1, особенностям ПИК (с нарушениями ритма сердца, с хронической аневризмой), тяжести хронической недостаточности кровообращения (по классификации, предложенной В X Василенко и Н Д Стражеско, а также Нью-Йоркской ассоциацией сердца — NYHA), данным инструментальных методов исследования, медицинскому поведению больных (время от начала болевого приступа ИМ до обращения за медицинской помощью) Так сопоставлялись серии ЭКГ в 12 стандартных отведениях от момента поступления до выписки больного из Клиники кардиологии2 Сопоставлялись данные функциональных проб 24-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру3 и тредмил теста Для сравнения групп по тяжести поражения миокарда использовали данные трансторакальной ЭХО-КГ4

Сравнивали медицинское поведение больных В качестве интегра-тивного показателя медицинского поведения пациентов учитывалось время от начала болевого приступа ИМ до обращения за медицинской помощью

Статистический анализ. Для статистической обработки данных результаты обследования заносились в специально разработанную стандартную карту и кодировались по единому образцу При этом большинство показателей представлено в виде альтернативных переменных (0 — признак отсутствует, 1 — признак имеется) Некоторые показатели (возраст больных, фракция выброса и т. п) анализировали, как количественные переменные При попарном сравнении альтернативных переменных использовался двусторонний точный критерий Фишера, количественных - тест Колмогорова-Смирнова При р < 0,05 различия считались достоверными Статистический анализ выполнялся с помощью лицензионной программы STATISTICA for Windows v 5 5 [StatSoft Russia , 1999]

Результаты исследования

1 Диагноз ИМ подтверждался данными ЭКГ в 12 стандартных отведениях

и пиковым уровням активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее MB фракции (MB КФК) при поступлении больных в клинику Электрокардиограф «Мас-1», фирма «Marquette», США

3 Совместно с зав отд функциональной диагностики канд мед наук А С Аксельрод проводились мониторирование ЭКГ по Холтеру, при помощи двухканального анализатора МТ-100 (Schiller AG, Швейцария), тредмил тест - на аппарате Marquette Maxl, беговая дорожка - Marquette 2000 Treadmill

4 ЭХО-КГ исследование проводил С Б Шорников на аппарате VIVID5 (General Electrics, США)

В ходе реализации эпидемиологической части работы установлено, что распространенность изученных клинических форм ИБС у больных шизофренией практически не отличается от результатов других эпидемиологических исследований (Таблица 1)

Таблица 1 Распространенность (абс и в %) различных форм ИБС у больных шизофренией в изученных учреждениях в сопоставлении с данными иных исследований

Доля больных в группе первой второй третьей показатели

абс (%) абс (%) абс (%) сравнения

абс (%)

с ИМ 17(39) 9(47) 11 (49) 167 (43) п

из них с повторным 5(29) 4(44) 2(18) 84 (30,4)*

с ПИК 32 (73) 14(74) 14(61) 283 (73)п

п - по данным программы Компас ♦ - по данным M Г Глезер с соавт

Так, вполне сопоставимы доли пациентов с ИМ (включая число повторных коронарных катастроф), а также с ПИК Однако, в отличие от наблюдений из первой группы (Клиника кардиологии), во второй и третьей (соматопсихиатрическое отделение, психиатрическая больница, соответственно) - диагноз ИБС и ее осложнений в ряде случаев был установлен лишь в ходе вскрытия Эта ситуация имела место у 4 (17 %) больных в психиатрической больнице Еще в 10 (43 %) наблюдениях диагноз был верифицирован лишь по данным ЭКГ Отсутствие жалоб на проявления коронарной патологии отмечено у 9 (47 %) больных соматопсихиатрического отделения Эти данные сопоставлены с дневниками в историях болезни Установлено, что симптомы ИБС в рассматриваемых случаях практически не сопряжены с изменением медицинского поведения пациентов Больные не обращаются за помощью к персоналу, не сообщают об ухудшении своего состояния (в том числе и при расспросе) Такие данные заставляют предположить, что у этих пациентов наблюдаются явления анозогнозии

Внутрибольничная летальность существенным образом варьируют в зависимости от формы ИБС и учреждения здравоохранения (Таблица 2)

Таблица 2 Показатели внутрибольничной летальности (абс и %) больных шизофренией и ИБС в изученных учреждениях в сопоставлении с показателями других эпидемиологических исследований_

Доля больных* в группе умерших от первой абс (%) второй абс (%) третьей абс (%) показатели сравнения абс (%)

ПИК и его осложнений 0(0) 3 (21) # 4 (29) # 29844(1,26) •

ИМ и его осложнений 0(0) 0(0) 3 (27) 42 (15,2)4

* - от числа пациентов с соответствующим диагнозом (см Таблицу 1)

♦ - по данным M Г Глезер с соавт

• - по данным Д Ю Белоусова с соавт

# - различия с показателями иных исследований достоверны - р < 0,05 Смертность больных ШРШС от ПИК и его осложнений в специализированной кардиологической клинике весьма низка и не отличается на статистически достоверном уровне от соответствующих показателей других эпидемиологических исследований Более высокая (в сопоставлении с показателями иных исследований) внутрибольничная летальность отмечается у больных с ПИК и ШРШС в соматопсихиатрическом отделении Еще выше она в психиатрической больнице

Показатели внутрибольничной летальности от ИМ и его осложнений во всех обследованных учреждениях здравоохранения достоверно не отличаются от соответствующих данных других эпидемиологических исследований Между тем при аналогичном сравнении распространенности факторов риска выявлены существенные различия (Таблица 3)

Таблица 3 Распространенность (абс и %) факторов риска ИБС у больных шизофренией и ИБС в изученных учреждениях в сопоставлении показателями других эпидемиологических исследований_

Доля больных в группе первой второй третьей показатели

абс (%) абс (%) абс (%) сравнения абс (%)

мужского пола 30 (68) 7(37) 4(17)# 224 (57) п

мужского пола >45 лет 25 (57) 6(32) 4 (17)# 165 (42) п

женского пола >55 лет 10(23) 10 (53)# 19 (83)# 91 (23) п

с гиперхолестеринемией 16(36)# 6 (32)# 2 (9)# 117(61)*

с СД II типа* 2(5) 1(5) 2(9) 59 (15)п

с АГ 39 (89) 16(84) 14(61) 301 (77) п

с нормальным весом 27 (61)# 11 (58)# 9(39) 104 (27) п

с ожирением 5(11)# 3(16) 0(0)# 109 (28) п

с избыточным весом 9 (21)# 3(16)# 0(0)# 169 (45) п

с недостаточным весом 3(7) 2(11) 14 (61)# 8(2)п

* - в основных группах не выявлено ни одного случая СД I типа п- по данным программы «Компас»

♦ - данные из архива клиники кардиологии ММА им И М Сеченова

# - различия с группой сравнения достоверны — р<0,05

Так, в соматопсихиатрическом отделении (вторая группа) и психиатрической больнице (третья группа) отмечено накопление женщин старше 55 лет Обращает на себя внимание, что некоторые из факторов риска ИБС представлены у больных ШРШС в гораздо меньшей степени В третьей группе (психиатрическая больница) лица мужского пола, как в целом, так и старше 45 лет встречаются значительно реже, чем среди выборок пациентов, использованных для сравнения Однако в первую очередь, рассматриваемая закономерность касается гиперхолестеринемии Так, при сопоставлении с данными других эпидемиологических исследований этот фак-

тор риска достоверно реже встречается среди больных ШРШС во всех обследованных медицинских учреждениях Лица с нормальным весом накапливаются в первой и второй группах (клиника кардиологии, соматопсихи-атрическое отделение) Вместе с тем, обращает на себя внимание, что избыточный вес гораздо реже (при сопоставлении с показателями сравнения) отмечается у больных ШРШС во всех трех стационарах Кроме того, у пациентов из первой и третьей группы (клиника кардиологии и психиатрическая больница) значительно реже отмечается ожирение Обращает внимание накопление пациентов с недостаточным весом в третьей группе (психиатрическая больница)

Результаты эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что высокая смертность больных ШРШС, обусловлена ИБС и, в первую очередь, ПИК и его осложнениями Внутрибольничная летальность существенно выше в учреждениях соматопсихиатрического и психиатрического профиля, где в некоторых случаях ИБС диагностируется лишь ретроспективно Такие данные совпадают с предположением ряда зарубежных авторов о том, что неблагоприятный исход ИБС у больных шизофренией связан не столько с тяжестью кардиологической патологии, сколько с иными обстоятельствами Среди них затрудненные диагностика и терапия ИБС в условиях ограниченного доступа к современным методам кардиологического обследования и лечения (Druss В G , 2000, Druss В G et al, 2001), а также явления анозогнозии в отношении ИБС и, в том числе, коронарных катастроф

Переходя теперь к факторам риска, укажем, что некоторые из них (мужской пол, возраст >45 лет, гиперхолестеринемия и избыточный вес) встречаются реже, другие чаще (женский пол >55 лет) или практически с той же частотой (СД, АГ), что и в иных исследованиях Эти данные также не подтверждают гипотезу некоторых зарубежных авторов о взаимосвязи повышенной смертности больных шизофренией с тяжестью кардиальной патологии, обусловленной значительной распространенностью у них ожирения, гиперлипидемии, нарушения толерантности к глюкозе, СД II типа (Curkendall S М et al, 2001, Dixon L et al, 2000, Casey D E , 2005)

Следует также учитывать, что у изученных больных ИБС и ШРШС, наблюдающихся в специализированных психиатрических учреждениях, имеются существенные различия по половой принадлежности, проявляющиеся в преобладании среди обследованных не столько мужчин > 45 лет, сколько женщин >55 лет

Наконец, в своей совокупности представленные данные должны учитываться при определении прогноза ИБС у пациентов, страдающих ШРШС, и могут приниматься во внимание при выделении групп риска, подлежащих обязательному кардиологическому обследованию С этой точки зрения пристального внимания заслуживают не только больные «со стандартным» профилем факторов риска, но и лица женского пола, с не-

достаточным весом, без гиперхолестеринемии, особенно, если их возраст старше 55 лет

В ходе клинического исследования установлено, что обе группы оказались вполне сопоставимы по целому ряду особенностей ИБС Так, длительность ИБС у пациентов с ШРШС (основная группа) и у лиц, без этого психического заболевания (группа сравнения) практически одинакова — 4,7± 4,8 и 5±4,6 лет соответственно, р=0,66 Группы не отличаются и по доле наблюдений с различными формами ИБС (Таблица 4)

Таблица 4 Формы ИБС у пациентов двух групп

Формы ИБС У больных Р

с ШРШС (п=39) без ШРШС

Абс % Абс %

инфаркт миокарда 14 36 9 28 0,6

стенокардия напряжения 16 41 18 56,3 0,2

нестабильная стенокардия 3 8 2 6,3 1,0

вариантная стенокардия 1 2 0 0 1,0

«немая» ишемия миокарда 5 13 3 9,4 0,7

постинфарктный кардиоск- 34 87 27 84 0,8

лероз

Не различаются обследованные группы и по тяжести стенокардии напряжения (Таблица 5)

Таблица 5 ФК стенокардии напряжения у изученных больных Стенокардия напря- У больных Р

жения с ШРШС (п=39) без ШРШС (п=32)

абс % абс %

I ФК 1 3 3 9 0,3

II ФК 8 20 8 25 0,8

III ФК 5 13 6 19 0,5

IV ФК 2 5 1 3 1,0

Вместе с тем, установлены отличия по особенностям течения всех когда-либо наблюдавшихся у больных ИМ (Таблица 6)

Таблица 6 Течение ИМ у обследованных больных_

ИМ У больных Р

с ШРШС (п=59) без ШРШС

(п=39)

абс % абс %

первичный 39 66 30 77 0,3

из них с 0 — зубцом 37 63 29 74 0,3

повторный 20 34 9 23 0,3

из НИХ С С) — зубцом 16 27 7 18 0,3

передней стенки ЛЖ 37 63 24 62 1,0

нижней стенки ЛЖ 22 37 15 38 1,0

ИМ, осложненный

нарушениями ритма 43 73 28 72 1,0

сердца

острой недостаточностью 23 39 6 15 0,01

кровообращения

острой аневризмой лево- 10 17 6 15 1,0

го желудочка

ранней постинфарктной 26 44 8 21 0,02

стенокардии

Так, некоторые из осложнений ИМ (острая недостаточность кровообращения, ранняя постинфарктная стенокардия) чаще встречаются у больных основной группы Острая недостаточность кровообращения отмечена у 23 больных ШРШС (39 %) То же осложнение ИМ в группе сравнения встречается гораздо реже — у 6 пациентов (15 %), р=0,01 Кроме того, ранняя постинфарктная стенокардия диагностирована у 26 больных (44 %) ШРШС В группе сравнения это осложнение ИМ встречается у 8 (21 %) пациентов, р=0,02

Результаты сравнения групп по особенностям течения ПИК свидетельствуют о большей тяжести ПИК у больных ШРШС Хотя количество больных ПИК с нарушениями ритма сердца в основной и группе сравнения не отличается (69 % — 27 наблюдений против 69 % — 22 наблюдения, р=1,0), хроническая аневризма сердца достоверно чаще отмечается у пациентов с ШРШС (21 % — 8 наблюдений против 3 % — 1 наблюдение), р=0,04

Между изученными группами не выявлено различий по тяжести недостаточности кровообращения

Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных в 2 группах были сходными, за исключением такого показателя как динамика сегмента БТ В основной группе динамика сегмента БТ зарегистрирована в 64 % (25 наблюдений) Значительно ниже этот показатель у пациентов без психической патологии - 38 % (12 наблюдений), р=0,03

Результаты тредмил-теста у больных в изученных группах вполне сопоставимы Так, у всех обследованных (в основной и группе сравнения) при проведении пробы с физической нагрузкой получен положительный результат (15 — 100 %, 16 - 100 % пациентов, соответственно)

Что касается данных ЭХОКГ, то у больных ШРШС чаще встречается зона акинезии (64 % случаев — 25 наблюдений, против 12 % — 37 наблюдений, р=0,03), а также дилатация левого желудочка (14 - 36% наблюдений) В то же время в группе сравнения последнее изменение встречается значительно реже — в 4 случаях (13 %), р=0,03

Анализ медицинского поведения пациентов (время обращения за медицинской помощью с момента появления болевого синдрома ИМ) выявляет значительные различия между группами (Таблица 7)

Таблица 7 Время обращения пациентом за медицинской помощью при ИМ

Время обраще- Больные Р

ния ШРШС (п=59) без ШРШС (п=39)

абс % абс %

До 1 часа 2 3 12 30 <0,001

До 4 часов 3 5 21 54 <0,001

4—12 часов 16 27 3 8 0,02

12 часов и бо- 38 64 3 8 <0,001

лее

Больные с ШРШС гораздо позднее обращаются за помощью Причем указанные особенности медицинского поведения пациентов коррелируют с особенностями психического состояния обследованных больных с ШРШС Так, динамика шизотипического расстройства (продолжительность которого к моменту обследования составляет в среднем 48 лет) на фоне ИМ сопряжена с манифестаций нозогенных реакций (36 наблюдений), способствующих более позднему обращению этих больных за медицинской помощью в ургентной ситуации Среди таких реакций коэнестопатические, со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения, а также псевдопсихопатические (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела)

Клиническая картина коэнестопатических нозогений (19 наблюдений) складывается из необычных (гетерономных по отношению к проявлениям соматического заболевания) ощущений - сенесталгий и сенестопатий, которые зачастую накладываются на типичные ангинозные жалобы Так, последние сопровождаются «хлюпающими» ощущениями в области сердца, чувством «его подвешенности», переживаниями «зияющей пустоты», «дыры» в грудной клетке и т д К особенностям рассматриваемых реакций относится сочетание сенестопатий с аутоагрессив-ным поведением Пациенты не связывают появившиеся ощущения с заболеванием сердца Вместо обращения за медицинской помощью они обнаруживают активное стремление к устранению или преодолению указанных жалоб с помощью небезопасных манипуляций над собственным телом (особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений)

В клинической картине реакций, протекающих с бредовыми идеями изобретательства новых видов лечения (8 наблюдений), доминируют параноические расстройства, отличающиеся нелепостью и вычурностью построений, критика к которым отсутствует Узнав о своем диагнозе, боль-

ные отказываются от госпитализации и предаются размышлениям о возможности открытия дотоле неизвестных науке свойств различных веществ, новых законов «функционирования» организма, которые еще предстоит разработать, для того чтобы побороть болезнь Так, в одних случаях на первый план выходят идеи о создании принципиально «новых» лекарственных препаратов и методов лечения При этом рассматриваются варианты разработки ядовитых, едких и химически активных веществ, которые предполагается назначать для «растворения» атеросклеротических бляшек, «удаления» накопившихся «солей», «камней» и «шлаков» В других случаях предполагается использование вечного двигателя для насыщения энергией организма Для восстановления физиологических процессов в пораженных органах предусматривается применение специальных роботов, начиненных столь миниатюрной электроникой нового поколения, что их можно будет вводить в самые мелкие капилляры Рассматривается возможность использования мощных источников радиоактивного излучения для точечных ударов по отдельным пораженным клеткам, которые перед этим специальным образом сенсибилизируются за счет новых химических веществ, синтезированных на основе генной инженерии Такие идеаторные образования в одних наблюдениях сопоставимы с бредоподобными фантазиями, выступающими в рамках «паранойи желания» [KretschmerE ,1918 ], а в других — могут быть сопоставлены с паранойей изобретательства [Bi-anchim L , 1906, Jenil-Perrin G , 1926, Kahn E , 1931 ]

При псевдопсихопатических реакциях (9 наблюдений) доминируют клинические признаки «аутистического отрыва от реальности» [Смуле-вич А Б с соавт, 1988] Такая чуждость самосознания пациентов происходящим в действительности событиям сопряжена с тенденцией к образованию вычурных, оторванных от повседневного опыта и малопонятных окружающим сверхценных идей — «ложных жизненных воззрений» по А В Снежневскому [Снежневский А В , 1972] В свете этих идей ИМ либо вообще не представляется помехой, способной воспрепятствовать осуществлению «творческих замыслов» (построению умозрительных мировоззренческих концепций, графоманскому сочинительству ит д), либо, вопреки установленному специалистами диагнозу, ассоциируется с иной, менее значительной телесной патологией Так, ИМ уподобляется «неврозу сердца» К особенностям реакции относятся грубые расстройства поведения наблюдается необоснованный отказ от обращения за медицинской помощью, госпитализации

Результаты клинического исследования в целом совпадают с данными предшествующих работ, свидетельствующих о том, что больные ШРШС страдают теми же формами ИБС, что и лица без психических расстройств [Урсова JI Г , 1973, Незнанов Н Г , 1984, Лебедев Б А с соавт , 1991, Дроздов Д В с соавт, 1994]. В то же время установлены определенные отличия свойственные рассматриваемому контингенту пациентов и ИБС, связанные, прежде всего, с более тяжелым течением ИМ у больных

ШРШС, и вполне сопоставимые с данными литературы [Добжанский Т, 1973, Незнанов НГ, 1984, Рыжкова О В, 1999 г] При этом в пределах соответствующих публикаций могут быть выделены две основные гипотезы, которые с точки зрения авторов объясняют более тяжелое течение ИМ у больных ШРШС Первая из них, предполагает большую тяжесть атеро-склеротического поражения коронарных артерий [НезнановН Г, 1984, Рыжкова О В , 1999] Вторая гипотеза связана с наличием у больных ШРШС не только уже упоминавшей выше анозогнозии в отношении ИБС, но и манифестаций у них сравнительно более легких нозогенных реакций [Дробижев М Ю, 2000, НезнановН Г, 1984] При этом наблюдаются не только признаки низкой приверженности лечению, но и более позднее обращение за кардиологической помощью, в том числе и в ургентных ситуациях (острый ИМ) В этой ситуации более тяжелое течение ИМ может быть обусловлено особенностями медицинского поведения пациентов Если обратиться к данным настоящего исследования, включая и его эпидемиологический этап, то можно видеть, что они подтверждают скорее последнею гипотезу

Подводя итоги проведенного двухэтапного исследования следует отметить, что ИБС у больных ШРШС сопряжена с рядом социальных (высокая смертность), клинических (особые факторы риска, более тяжелое течение коронарных катастроф), терапевтических (позднее обращение за медицинской помощью), психопатологических (нозогенные реакции), и организационных (помощь больным осуществляется на базе разнородных по своему характеру и оснащенности медицинских учреждений) проблем Для их решения целесообразно использовать новый подход к организации помощи больным с коморбидной психической и соматической патологией, который предложен рядом отечественных авторов [Смулевич А Б с соавт, 2005] Этот подход предусматривает внедрение в практику здравоохранения интегративной модели медицины, использующей как уже существующие (межклиническое психосоматическое отделение кардиологической клиники), так и создающиеся (кабинет кардиологии или так называемое кардиопсихиатрическое отделение психиатрической больницы) организационные формы оказания помощи

Выводы.

Результаты исследования, проведенного с использованием эпидемиологического и клинического методов свидетельствуют о том, что

1 Для больных ИБС и ШРШС характерна повышенная смертность от ПИК и его осложнений, наблюдающихся в специализированных психиатрических учреждениях Более высокая, в сопоставлении с показателями иных эпидемиологических исследований, внутрибольничная летальность отмечается у больных с ПИК и шизофренией в соматопсихиат-рическом отделении - 3 (21%) случаев Еще выше она в психиатрической больнице - 4 (29%)

2 Для больных ИБС и ШРШС характерно более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка)

3 Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение В психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом

4 Более тяжелому течению ИМ и ПИК способствуют особенности медицинского поведения больных ШРШС при параноидной шизофрении - отказ от обращения за медицинской помощью, а при шизотипиче-ском расстройстве - значительная (более 12 часов) задержка с обращением за медицинской помощью

5 Указанные особенности медицинского поведения пациентов связаны с наличием у них сопутствующих психических расстройств — но-зогенных реакций анозогнозических, формирующихся на фоне параноидной шизофрении, коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (со сверхценный бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) при шизотипическом расстройстве

Практические рекомендации

Оптимизация помощи больным ИБС и шизофренией связана с использованием интегративной модели медицины, которая предусматривает

1 в кардиологическом стационаре использование опыта работы межклинического психосоматического отделения

2 в психиатрической больнице

1) создание специализированного в области кардиологии кабинета (отделения) и насыщение его необходимой диагностической аппаратурой

2) более тщательное клиническое наблюдение за пациентами с перенесенным ранее инфарктом миокарда, больными с традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС (женский пол > 55 лет, недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии)

3) мероприятия, направленные на максимальное снижение выраженности некоторых из имеющихся факторов риска (лечение зависимости от никотина, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, нормализация недостаточного веса)

3 В соматопсихиатрическом отделении улучшение возможности диагностики, лечения ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру)

Список опубликованных работ

1 Бочарова М В Диагностика и особенности течения ишемической болезни сердца у больных шизофренией // Тезисы научной конференции РКНПК МЗРФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» Москва - 2005г

— С 24

2 Бочарова М В , Новикова Н А , Дробижев М Ю Клинико-эпидемиологическое исследование ишемической болезни сердца у больных шизофренией // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» Москва - 2006 г — С 56

3 Бочарова М В , Новикова Н А, Дробижев М Ю Факторы риска развития и прогрессирования ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007», Москва. - 2007 г — С 31 - 32

4 Сыркин A JI, Смулевич А Б , Новикова Н А , Бочарова М В , Дробижев М Ю , Батурин К А Ишемическая болезнь сердца у больных шизофренией (клинико-эпидемиологическое исследование) // Кардиология

— 2007 - том 47 — № 3 —С 19-24

5 Смулевич А Б , Сыркин A JI, Дробижев М Ю , Новикова Н А , Ги-ляров М Ю , Шорников С Б , Бочарова М В Клинические особенности течения ишемической болезни сердца у больных шизофренией // Клиническая медицина — 2007 -№ 4 - С 33-36

Бочарова Марина Валериевна Течение ишемической болезни сердца у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра.

Проведено двухэтапное исследование течения ИБС у больных ШРШС На первом из них (эпидемиологическом) изучены истории болезни больных ШРШС с острым ИМ и/или ПИК в кардиологическом (п=44), сома-топсихиатрическом (п=19), психиатрическом (п=23) стационарах Сравнительный характер клинического этапа исследования связан с разделением больных, обследованных в кардиологической клинике на две группы пациенты с ИБС и ШРШС (п=39) и больные ИБС без ШРШС (п=32) Среди больных ИБС и ШРШС выявлена более высокая внутрибольничная летальность, по сравнению с лицами без ШРШС, связанная с ПИК и его осложнениями, в соматопсихиатрическом (21% против 1,26%, р<0,05) и психиатрическом (29% против 1,26%, р<0,05) стационарах Выявлены различия между группами по факторам риска ИБС Лица женского пола старше 55 лет чаще встречаются среди больных ИБС и ШРШС, чем без этой психической патологии в соматопсихиатрическом отделении и психиатрической больнице (53%, 83% против 23%, р<0,05 соответственно) Обращает внимание преобладание пациентов, страдающих ИБС и ШРШС с недостаточным весом в психиатрической больнице 14 (61%) Среди лиц без ШРШС этот показатель составляет 8 (2%), р<0,05 Некоторые факторы

риска ИБС у больных ШРШС представлены в гораздо меньшей степени, чем у пациентов без данной психической патологии Так в психиатрической больнице значительно меньше лиц мужского пола Гиперхолестери-немия, избыточный вес среди больных ИБС и ШРШС во всех трех стационарах встречаются реже (36%, 32%, 9% против 61%, р<0,05, 21%, 16%, О против 45%, р<0,05 соответственно) Ожирение значительно реже отмечено у пациентов, страдающих ИБС и ШРШС из клиники кардиологии и психиатрической больницы (11%, 0 против 28%, р<0,05 соответственно)

С момента развития болевого синдрома при ИМ за медицинской помощью в течение часа обратились 2 (3 %), в течение 4 часов—3 (5 %), через 412 часов—16 (27 %), через 12 часов и более - 38 (64 %) больных ШРШС Тот же показатель среди пациентов, страдающих ИБС без ШРШС составил 12 (30 %), 21 (54), 3 (8%), 3 (8%) соответственно, р<0,05

У больных ШРШС более часто, чем у лиц без этой психической патологии, течение ИМ осложнялось острой недостаточностью кровообращения (39% против 15%, р=0,01), ранней постинфарктной стенокардией (44% против 21%, р=0,02) Хроническая аневризма сердца достоверно чаще отмечается у больных ШРШС, чем у лиц без психической патологии (21% против 3%, р=0,04)

Bocharova Marina Valerievna Ischemic heart disease in the patients with schizophrenia and schizophrenia

spectrum disorders.

An epidemiological and clinical study of ischemic heart disease (IHD) m patients with schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders (SSSD) was held Epidemiological study was based upon analysis of the cases with the acute myocardial infarction (MI) and/or postinfarction cardiosclerosis (PCS) hospitalized in the cardiological (n=44), somatopsychiatric (n=19) and psychiatric (n=23) departments Clinical study was based upon comparison of the two samples with the CHD and SSSD (n=39), and CHD without SSSD (control group, n=32) In the patients of the somatopsychiatric (21% vs 1,26%, p<0,05) and psychiatric (29% vs 1,26%, p<0,05) departments higher rates of nosocomial lethality from PCS in the first sample where found in comparison with the second sample CHD risk factors are also different There is higher prevalence of women with CHD and SSSD aged 55 years or higher in somatopsychiatric and psychiatric departments vs cardiological department (53% and 83% vs 23%, p<0,05) Also higher prevalence of lower weight was shown in the patients with CHD and SSSD in the psychiatric department vs control group (61% vs 2%, p<0,05) Some CHD risk factors in the patients with SSSD where presented seldom comparing with the controls In the psychiatric department prevalence of men is rather low The prevalence of hypercholesterolemia and excess weight among patients with CHD and SSSD vs controls is lower in all three departments (36%, 32%, 9% vs 61%, p<0,05, and 21%, 16%, 0% vs 45%, p<0,05) The prevalence of obesity is also lower in the CHD patients with SSSD vs con-

trols in the cardiological and psychiatric departments (11%, 0% vs 28%, P<0,05)

The time passed from the beginning of the painful symptoms of MI to the turning to the cardiological department also differs The number of the patients with SSSD vs controls accessed cardiological help within 1 hour - 2 (3%) vs 12 (30 %), 4 hours - 3 (5%) vs 21 (54), 4-12 hours - 16 (27%) vs 3 (8%), more than 12 hours - 38 (64%) vs 3 (8%) (p<0,05)

Among the most frequent complications of MI in patients with SSSD vs controls where circulation deficiency (39% vs 15%, p=0,01), early postinfarction stenocardia (44% vs 21%, p=0,02) and chronic cardiac aneurism (21% vs 3%, p=0,04)

Подписано в печать 21 05 07 г Формат60x84/16 Тираж ЮОэкз Заказ 278 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Актуальность темы:

О значительной смертности больных шизофренией и расстройств шизофренического спектра (ШРШС) от сердечно-сосудистых заболеваний сообщали, начиная с середины прошлого века [18]. Причем такие данные получили свое подтверждение и в дальнейшем. Так, в сравнительно недавно проведенных исследованиях, выполненных в США, Великобритании и Швеции, относительный риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных ШРШС варьирует от 1,12 до 2,6 у мужчин и от 1,09 до 2,3 у женщин [77,145].

Столь значимое увеличение смертности привлекло внимание исследователей к анализу причин этого явления. Первоначально предполагали, что больным ШРШС свойственна врожденная анатомическая неполноценность сердечно-сосудистой системы: уменьшение размеров всех отделов сердца, «капельное», «митральное», «лежачее» сердце, анатомически узкие аорта, сонные артерии, гипоплазия сосудов, недоразвитие капилляров [1, 32, 59]. Однако более поздние патологоанатомические исследования убедительно продемонстрировали, что у пациентов с рассматриваемой психической патологией размеры сердца и аорты не отличаются от возрастной нормы [84]. Более того, было установлено, что у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с сопутствующей шизофренией и без нее выявляются одинаковые причины летальности (внезапная смерть, инфаркт миокарда — ИМ) [18, 40, 46, 83, 155] и (за исключением побочных эффектов антипсихотической терапии) основные факторы риска: курение, генетическая предрасположенность, гиподинамия (малоподвижный образ жизни).

В единичных патологоанатомических исследованиях было показано, что ИБС и ее осложнения у больных ШРШС входят в число наиболее часто встречающихся причин смерти. Так, указанная сердечно-сосудистая патология определяет танатогенез у 66,9 % пациентов, страдающих указанными психическими расстройствами [46].

Достаточно часто отмечается и коморбидность ИБС и 1ИРШС. Так, в ходе недавно проведенного эпидемиологического исследования показано, что распространенность вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности в популяции больных ИБС, находящихся в клинике кардиологии достигает 6,8 % (в их числе 4 % с вялотекущей шизофренией и 2,8 % с шизотипическим расстройством личности) [6].

Представленные данные позволяют предположить, что ключевым аспектом проблемы высокой смертности больных 111РШС от сердечнососудистых заболеваний является ИБС, и свидетельствуют о необходимости проведения специального исследования, направленного на изучение особенностей течения ИБС у этих пациентов. Причем такая работа в качестве необходимых компонентов должна включать оценку факторов риска ИБС, ее клинических особенностей, летальности, а также характера проводившейся психофармакотерапии.

Актуальность настоящего исследования связана и с практическими соображениями. Так, в некоторых публикациях подчеркивается, что ИБС у рассматриваемого контингента больных зачастую своевременно не распознается и не лечится. Достаточно сказать, что у большинства пациентов с ШРШС ИБС диагностируется лишь в ходе патологоанатомического вскрытия [18]. Соответственно настоящее исследование будет способствовать оптимизации медицинской помощи больным ИБС и ШРШС, а также решению задач по диагностике, лечению сердечно-сосудистой патологии, вторичной профилактике ее осложнений, снижению летальности.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения ИБС у больных ШРШС, направленное на оптимизацию кардиологической помощи этому контингенту пациентов.

В задачи исследования входит уточнение у больных ИБС и ШРШС:

1. показателей летальности.

2. течения ИБС.

3. факторов риска ИБС.

4. особенностей медицинского поведения больных.

5. разработка моделей организации кардиологической помощи пациентам с ИБС и ШРШС (включая рекомендации по безопасному проведению психофармакотерапии).

Научная новизна:

В ходе впервые проведенного мультидисциплинарного (кардиологическое и психиатрическое) клинико-эпидемиологического обследования больных ИБС и ШРШС, находящихся в кардиологической клинике, соматопсихиатрическом стационаре (отделении городской клинической больницы) и психиатрической больнице уточнены показатели внутрибольничной летальности, распространенность стандартных (мужской пол, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия — АГ, курение, гиподинамия, избыточная масса тела, сахарный диабет — СД, наследственная отягощенность по ИБС) и некоторых дополнительных (недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии) факторов риска ИБС. Установлено, что повышенная смертность у больных ШРШС, наблюдающаяся в специализированных психиатрических учреждениях, обусловлена затруднениями в диагностике ИБС в условиях ограниченного доступа к современным методам кардиологического обследования и лечения. Показано, что среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение. В соматопсихиатрическом и психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом.

Определены варианты клинического течения ИБС у больных ШРШС, находящихся в условиях современного кардиологического стационара.

Показано, что у больных ШРШС те же формы ИБС, что и у лиц, не страдающих этой психической патологией. При этом пациентов с ШРШС отличает более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и постинфарктного кардиосклероза — ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка). Установлено, что указанные особенности течения ИБС связаны с характером медицинского поведения больных ШРШС (отказом от обращения за медицинской помощью, либо значительной задержкой с таким обращением), наблюдающимся на фоне анозогнозических, коэнестопатических, бредовых (со сверхценным бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций.

Практическая значимость:

Впервые среди больных ИБС и ШРШС выявлены группы риска (пациенты с перенесенным ранее ИМ, традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС — женский пол старше 55 лет, недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии), нуждающиеся в более тщательном клиническом наблюдении. Применительно к рассмотренному контингенту пациентов сформулированы наиболее актуальные мероприятия, направленные на максимальное снижение выраженности имеющих факторов риска (лечение зависимости от никотина, АГ, СД, ожирения, нормализации недостаточного веса). Показана значимость улучшения возможностей диагностики ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру). Определены ограничения, накладываемые на психофармакотерапию, актуальной сердечно-сосудистой патологией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ПИК и ШРШС, находящихся в психиатрических стационарах повышена внутрибольничная летальность.

2. У пациентов с ШРШС отмечается более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии), ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка).

3. Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение. В психиатрических стационарах в изученном контингенте пациентов преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом.

4. Выявленные особенности течения ИБС связаны с затруднениями в диагностике, задержкой с обращением больных за медицинской помощью, наблюдающейся на фоне анозогнозии (у пациентов с параноидной шизофренией), коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (с бредом изобретательства новых видов лечения) и псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) нозогенных реакций (у пациентов с шизотипическим расстройством).

10

Результаты исследования, проведенного с использованием эпидемиологического и клинического метода свидетельствуют о том, что:

1. Для больных ИБС и ШРШС характерна повышенная смертность от ПИК и его осложнений, наблюдающихся в специализированных психиатрических учреждениях. Более высокая, в сопоставлении с показателями иных эпидемиологических исследований, внутрибольничная летальность отмечается у больных с ПИК и шизофренией в соматопсихиатрическом отделении - 3 (21 %) случаев. Еще выше она в психиатрической больнице - 4 (29%).

2. Для больных ИБС и ШРШС характерно более тяжелое течение ИМ (большая частота острой недостаточности кровообращения, ранней постинфарктной стенокардии) и ПИК (большая распространенность хронической аневризмы левого желудочка).

3. Среди факторов риска ИБС у больных ШРШС достоверно реже встречается гиперхолестеринемия, избыточный вес и ожирение. В психиатрических стационарах среди больных ИБС преобладают женщины старше 55 лет и достоверно выше доля больных с недостаточным весом.

4. Более тяжелому течению ИМ и ПИК способствуют особенности медицинского поведения больных ШРШС: при параноидной шизофрении -отказ от обращения за медицинской помощью, а при шизотипическом расстройстве - значительная (более 12 часов) задержка с обращением за медицинской помощью.

5. Указанные особенности медицинского поведения пациентов связаны с наличием у них сопутствующих психических расстройств — нозогенных реакций: анозогнозических, формирующихся на фоне параноидной шизофрении, коэнестопатических (с явлениями аутоагрессивного поведения), бредовых (со сверхценный бредом изобретательства новых видов лечения), псевдопсихопатических (с аутистическим отрывом от реальности и отчуждением сознания собственного тела) при шизотипическом расстройстве.

Практические рекомендации

Оптимизация помощи больным ИБС и шизофренией связана с использованием интегративной модели медицины, которая предусматривает:

1. в кардиологическом стационаре использование опыта работы межклинического психосоматического отделения

2. в психиатрической больнице:

1) создание специализированного в области кардиологии кабинета (отделения) и насыщение его необходимой диагностической аппаратурой.

2) более тщательное клиническое наблюдение за пациентами с перенесенном ранее инфарктом миокарда, больными с традиционными факторами риска ИБС и выявленными в настоящем исследовании признаками, сопряженными с тяжелым течением ИБС (женский пол > 55 лет, недостаточный вес, отсутствие гиперхолестеринемии)

3) мероприятия, направленные на максимальное снижение выраженности некоторых из имеющих факторов риска (лечение зависимости от никотина, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, нормализации недостаточного веса).

3. В соматопсихиатрическом отделении улучшение возможности диагностики лечения ПИК и его осложнений, за счет расширения показаний к назначению дополнительных методов кардиологического обследования (ЭХОКГ, нагрузочный тест, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру).

99