Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста и тактика ведения их в поликлинических условиях

ЛАРИНА Вера Николаевна

ТЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ИХ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.01,05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 ЗЯНВ20П

Москва-2010

004618992

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Б.Я. Барт

Б.А. Сидоренко Ф.Т. Агеев С.Р. Гиляревский

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится « // _» ореС^с, а*^ 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1

Автореферат разослан «_»__2010 года

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на определённые успехи, достигнутые при диагностике и лечении этого заболевания, продолжает оставаться предметом пристального внимания кардиологов. ХСН является заболеванием с высокой распространённостью и неблагоприятным исходом, особенно в старших возрастных группах. Так, в возрасте от 50 до 59 лет распространённость ХСН составляет 1,0%, а в группе больных от 80 до 89 лет её частота возрастает до 10% [Cleland J. и соавт., 2002; Фомин И.В., 2010]. Основную долю больных с ХСН в Европейской части РФ составляют лица в возрасте от 60 до 79 лет (65,6%). Они же в 68,1% случаев имеют ХСН III-IV ФК среди всех больных с этим заболеванием [Фомин И.В. и соавт., 2006].

ХСН связана не только с высокой заболеваемостью, но и является одной из ведущих причин госпитализаций и смертности больных [Сидоренко Б.А., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., 2008; Hunt А. и соавт., 2005; Cioffi G. и соавт., 2005; Fonarow G. и соавт., 2007]. В ближайшем будущем в результате старения населения и увеличения случаев сердечной недостаточности у пожилых больных будет увеличиваться частота госпитализаций. Одна треть пожилых больных с ХСН после выписки из стационара вновь госпитализируются в течение года, а риск смерти у них в течение ближайших 30 дней составляет 3,3%, в течение года -20% [Fang J. и соавт., 2008; Ezekowitz J. и соавт., 2008]. По данным 10 летнего периода наблюдения смертность среди больных с ХСН старшего возраста как со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), так и с сохранённой, остаётся высокой и достигает 30-40% [Haney S. и соавт., 2005]. Выживаемость пожилых больных с данной патологией в течение 2,5 лет составляет 39% [Ситникова М.Ю. и соавт., 2008].

Тяжесть ХСН и лечение пожилых больных связано с наличием сердечной и внесердечной патологии и соображениями безопасности из-за повышенного риска развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии [Lien С. и соавт., 2002; Wei M. и соавт., 2007]. Развитие ХСН существенно ухудшает качество жизни больных, что ограничивает многие стороны их полноценной жизни и неблагоприятно отражается на физической активности и социальном статусе [Jaarsma Т. и соавт., 2004]. На качество

жизни этих больных влияют социальная изоляция, депрессия, тревожность [Friedmann Е. и соавт., 2006; Stefanatou А. и соавт., 2010]. В литературе, особенно отечественной, имеется небольшое количество работ, посвященных взаимосвязи аффективных расстройств с сердечной декомпенсацией, и всего лишь в единичных работах - у больных с ХСН пожилого возраста, которые наблюдаются в поликлинических условиях [Williams S. и соавт., 2002; Васюк ЮЛ. и соавт., 2007, 2009; Люсов В.А. и соавт., 2010].

Имеются противоречивые данные, касающиеся распространённости анемического синдрома, его характера, возможных причин и механизмах их развития у больных с ХСН старших возрастных групп [Терещенко С.Н. и соавт., 2008; Kosiborod M. и соавт., 2003; Silverberg D. и соавт., 2002, 2004]. Нет единогласия о клинической и прогностической значимости анемического синдрома у больных ХСН с различной степенью тяжести [Anand I. И соавт., 2004; Komajda M., 2006; Lindenfeld J., 2005].

Остаются неоднозначными данные о клинической и прогностической значимости гиперурикемии у больных с ХСН [Baker J. и соавт., 2005, De Groóte Р. и соавт., 2007; Alcaino H. и соавт., 2008].

Подавляющее большинство исследований посвящено клинической картине, течению и лечению ХСН у больных, находящихся в стационарных условиях [Терещенко С.Н. и соавт., 2002; Соломахина Н.И., 2009; Арутюнов Г.П. и соавт., 2009, 2010; Rich M., 2005; Fonarrow G. и соавт., 2004]. В то же время имеются единичные работы, в которых бы сообщалось о длительном наблюдении и лечении больных с ХСН в поликлинических условиях [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Haney S. и соавт., 2005]. Практически отсутствуют работы, в которых обследование пожилых больных с этим заболеванием было комплексным и всесторонним с определением структурно-функционального состояния сердца, функционального состояния разных систем и органов.

Недостаточно освещены вопросы приверженности к лечению и качества жизни у больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях. Одним из подходов в лечении ХСН является организация системы интенсивного наблюдения и обучения больных, которая может осуществляться как в стационаре, так

и на амбулаторном этапе [Беленков Ю.Н. и соавт., 2009; Потапов А.П. и соавт., 2009; Jaarsma Т. и соавт., 2004, 2008, 2009]. В рамках этой программы большое внимание уделяется повышению приверженности больных к лечению, низкий уровень которой считается одной из главных проблем в лечении больных с ХСН, особенно на этапе амбулаторного наблюдения [Гиляревский С.Р. и соавт., 2002; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; van der Wal М. и соавт., 2005; Granger В. И соавт., 2005; Dickstein К. и соавт., 2008; Muzzarelli S. и соавт., 2010].

Таким образом, учитывая приведённые выше данные можно сделать заключение о том, что ряд вопросов и положений, касающихся ХСН у больных пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, остаются недостаточно освещенными, либо носят неоднозначный характер. Ответы на эти вопросы и ряд других представляют большой научный и практический интерес и могут способствовать оптимизации ведения пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях, с целью улучшения их клинического состояния, качества жизни, прогноза, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать тактику ведения и лечения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления и структурно-функциональные параметры сердца у больных с ХСН различных возрастных групп. Выявить среди наблюдавшихся больных ХСН пожилого возраста частоту встречаемости у них сохранённой фракции выброса левого желудочка.

2. Изучить частоту встречаемости и влияние некоторых сопутствующих состояний (анемического синдрома, гиперурикемии, нарушения функции почек) на течение ХСН у больных пожилого возраста.

3. Выявить факторы, повышающие риск декомпенсации сердечной недостаточности и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных.

4. Выявить независимые предикторы, определяющие неблагоприятное течение заболевания и прогноз пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях.

5. Определить наличие факторов социальной дезадаптации, оказывающих негативное влияние на психо-эмоциональный статус, качество жизни больных с ХСН пожилого возраста и их динамику под влиянием лечения.

6. Определить практическую значимость наличия взаимосвязи полной блокады левой ножки пучка Гиса с клинической симптоматикой, тяжестью течения сердечной недостаточности и прогнозом наблюдавшихся больных.

7. Изучить вклад синдрома митральной регургитации на характер и степень выраженности клинических проявлений, течение ХСН и прогноз у больных пожилого возраста.

8. Оценить клинико-диагностическую значимость индекса глобальной функции левого желудочка (Те1 индекс) при хронической сердечной недостаточности у пожилых больных.

9. Проанализировать причины низкой приверженности больных с ХСН данной возрастной группы к лечению в поликлинических условиях. '

10. На основании полученных результатов комплексного обследования разработать программу индивидуального проблемнорешаемого ведения больных ХСН пожилого возраста с применением мобильной связи в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза. ............

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях на основании определения допплерэхокардиографических параметров проведена комплексная оценка структурно-функциональных показателей левого желудочка, которая выявила у 51,2% больных с ХСН пожилого возраста сохранённую фракцию выброса левого желудочка (>45%).

На основании полученных данных комплексного обследования выявлены и проанализированы причины низкой приверженности к лечению наблюдавшихся больных с ХСН пожилого возраста.

Доказательно обоснованы факторы риска госпитализаций, а также факторы (высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ, аневризма ЛЖ, ЧСС>70 ударов в минуту, гиперурикемия, сниженная функция почек, полная БЛНПГ, митральная регургитация 3-4 степени, низкая приверженность к лечению), неблагоприятно влияющие на течение ХСН и прогноз больных при этом заболевании.

Доказаны возможность, необходимость и важность оптимизации комплексного лечения больных с ХСН пожилого возраста при использовании «Программы проблемнорешаемого ведения больных с применением мобильной связи», приводящей к улучшению их клинического и психологического статуса, качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам и приверженности к лечению.

Показано, что использование врачами данной «Программы» индивидуального проблемнорешаемого ведения и обучения с применением мобильной связи в условиях реальной поликлинической практики способствует уменьшению частоты госпитализаций и повышению выживаемости больных с ХСН пожилого возраста.

Определена диагностическая значимость Те1 индекса - допплерЭхоКГ параметра, характеризующего глобальную (систолическую и диастолическую) функцию левого желудочка, при ХСН в популяции больных пожилого возраста.

Практическая значимость.

Результаты многолетнего наблюдения и комплексного обследования и лечения больных с ХСН пожилого возраста в поликлинических условиях позволяют сделать заключение о практической значимости настоящего исследования.

Показана необходимость проведения комплексного обследования больных с ХСН данной возрастной группы, включающего клинический статус, лабораторную и инструментальную диагностику (ЭКГ и допплер ЭхоКГ). Используя допплер ЭхоКГ исследование было показано, что у 51,2% больных ХСН фракция выброса левого желудочка оставалась сохранной.

Комплексность обследования позволила выявить у 20,2% наблюдавшихся больных ХСН анемический синдром, у 62,5% - снижение функции почек, у 47,6% -нарушение пуринового обмена, что явилось весьма важным с практических позиций. Выявление у больных с ХСН нарушений пуринового обмена, функции почек и

анемического синдрома оказалось существенным, так как каждый из этих показателей неблагоприятно влиял на течение основного заболевания и прогноз больных. Проведение комплексного лечения по поводу каждого'из выявленных нарушений функций систем и органов позволило улучшить течение ХСН, снизить частоту обострений сердечной недостаточности, госпитализаций больных данной возрастной группы. ; '

В работе доказана несомненная эффективность комплексного дифференцированного индивидуального подхода при наблюдении и лечении больных с ХСН пожилого возраста, что послужило основанием для реализации «Программы проблемнорешаемого ведения больных ХСН с применением мобильной связи». Использование в «Программе» принципов и подходов к ведению и лечению больных с данной патологией наглядно показало возможность их применения в практической деятельности врачей поликлинического звена здравоохранения. Данную «Программу» следует рассматривать в качестве неотъемлемой части диспансерного наблюдения за

больными с ХСН пожилого и старческого возраста. ' .....

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в работе терапевтов и кардиологов базовых поликлиник и ДКЦ № 1 Юго-Западного Административного округа г. Москвы, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава при ведении учебно-педагогического процесса на старших курсах университета. Подготовлены и изданы «Методические рекомендации для врачей первичного звена здравоохранения».

Апробация диссертации. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников кафедры поликлинической терапии лечебного факультета, кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей Диагностического клинического центра № 1 ЮЗАО г. Москвы 05 октября 2010 года. ' "'

Основные положения диссертации были доложены и представлены на 7-м Международном Конгрессе по сердечной недостаточности - механизмы и лечение

(Ванкувер, 2000); 3-й Международном конгрессе коронарной болезни сердца - от профилактики к интервенции (Франция, 2000); 5-й Международной Конференции по профилактической медицине (Осака 2001); Съезде «Кардиология СНГ» (Москва, 2003); ежегодной Всероссийской Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Страсбург, 2003); 6-м Ежегодном Симпозиуме по лечению сердечной недостаточности (Севилья, 2003); конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Воцлав, 2004); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов (Москва, 2005); VI ежегодной Конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005); XIII Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006); Конгрессе Европейского Общества по Сердечной Недостаточности (Хельсинки, 2006); I Национальном Конгрессе Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); I Конгрессе Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006); 9 Всероссийском Научно-Образовательном Форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007); Европейском Конгрессе по Сердечной Недостаточности (Гамбург, 2007); II Конгрессе (VIII конференции) Общероссийской Общественной Организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» «Сердечная недостаточность 2007» (Москва, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 2008); Российском Национальном Конгрессе Кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008); Научно-Практической Конференции «Современные алгоритмы и стандарты лечения в современной клинической медицине» (Москва, 2008); III Конгрессе (IX конференция) Общероссийской общественной организации Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2008» (Москва, 2008); Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная Профилактика и Реабилитация 2008» (Москва, 2008); Конгрессе по Сердечной

Недостаточности Европейского общества по сердечной недостаточности (Ницца, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов: «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009); IV Конгрессе (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит» (Москва, 2009); IV Национальном Конгрессе терапевтов (XX Съезде Российских терапевтов) (Москва, 2009); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Берлин, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация на 280 страницах, состоит из введения, главы материал и методы исследования, главы полученных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 323 отечественных и зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 57 рисунками (4 эхограммы). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика наблюдавшихся больных

Проведено комплексное обследование, динамическое наблюдение и лечение 330 больных (224 мужчины и 106 женщин) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Н-1У функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ЫУНА), развившейся вследствие ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) в возрасте от 39 до 85 лет.

В исследование не включались больные с ревматическими пороками сердца, инфекционным эндокардитом, инфарктом миокарда давностью менее 3 месяев, предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 лет. " ' ■

В зависимости от возраста больных было сформировано 2 группы. Первую группу составили 82 больных [61 (74,4%) мужчина и 21 (25,6%) женщина] в возрасте от 39 до 59 лет [56 (52-58) лет].

В во вторую группу включили 248 больных - 163 (65,7%) мужчины и 85 (34,3%) женщин в возрасте от 60 до 85 лет [69 (65-74) лет]. Клиническая характеристика и сопутствующая патология больных с ХСН двух возрастных групп представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика наблюдавшихся больных с ХСН

Показатель До 60 лет 60 лет и старше Р

(п=82) (п=248)

Пол(%муж/%жен)** 74,4/25,6 65,7/34,3 0,145

Возраст, годы * 56(52-58) 69(65-74) <0,001

Причина ХСН

ИБС (п, %) 68(83) 196 (79) 0,444

АГ (п, %) 7(8,5) 52 (21) 0,011.x-6,49

ДКМП (п, %) 7(8,5) 0 <0,001, х2=21,6

ФК (NYHA)**

II (п, %) 29 (35,4) 91 (36,7) 0,829

III (п, %) 35 (42,7) 113(45,6) 0,649

IV (п, %) 18(21,9) 44(17,7) 0,397

Длительность ХСН на 0,5(0,5-1,0) 1 (0,5-2,0) <0,001

момент включения

(годы)*

Аневризма ЛЖ 30 (44) 61 (31,1) 0,035, Х2=4,43

(п,%)**

Курение (п, %) ** 36 (43,9) 54 (21,8) <0,001, Х2=15,2

ИМТ (кг/м2)* 27 (25-30,8) 27,3 (24,5-30,4) 0,446

ФП (п,%)** 16(19,5) 65 (26,2) 0,222

СД 2 типа (п, %)** 10(12,1) 44(17,7%) 0,239

ОНМК (п, %)** 10(12,2) 48 (19,4) 0,140

САД* 129(110-139) 130(120-145) 0,001

ДАД* 80 (80-90) 80 (70-90) 0,263

ЧСС* 80(71-90) 78 (68-86) 0,013

ПАД* 40 (35,5-50) 50 (40-60) <0,001

ФВ ЛЖ (%)* 40 (31-50) 47 (35-55) 0,008

Примечание: данные указаны: * - в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей, ** - в виде абсолютного числа больных, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН старше 60 лет и моложе 60 лет; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ФП -фибрилляция предсердий, СД - сахарный диабет, САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, ПАД - пульсовое артериальное давление, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

Причиной ХСН у 196 (79%) больных 60 лет и старше явилась ИБС и у 52 (21%) -АГ без клинико-электрокардиографических признаков ИБС. Среди 68 (83%) больных до 60 лет причиной ХСН была ИБС, у 7 (8,5%) - ДКМП и у 7 (8,5%) - АГ.

После полного клинико-лабораторного и инструментального обследования проводилась коррекция медикаментозной терапии согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ХСН (таблица 2).

Таблица 2

Медикаментозная терапия больных с ХСН разного возраста

после проведённой нами коррекции

Препараты До 60 лет (п=82) 60 лет и старше (п=248) Р

ИАПФ (п, %) 81 (98,8) 232 (93,5) 0,063

АРАН (п, %) 9 (10,9) 33 (13,3) 0,583

БАБ (п, %) 76 (92,7) 223 (89,9) |_ 0,457

иАПФ+АРАП (п, %) 9(10,9) 33(13,3) 0,583

Гипотиазид (п, %) 73 (89) 230 (92,7) 0,287

Фуросемид (п, %) 64 (78) 208 (83,9) 0,229

Спиронолактон (п, %) 13(15,9) 50 (20,2) 0,389

Ант.кальция (п, %) 10(12,1) 31 (12,5) 0,942

Кордарон (п, %) 2 (2,4) 10(4) 0,504

Аспирин (п, %) 31 (37,8) 100(40,3) 0,686

Статины (п, %) 17(20,1) 32(12,9) 0,084

Нитраты (п, %) 30 (36,6) 81 (32,7) 0,514

Дигоксин (п, %) 18(22) 49(19,8) 0,669

Антикоагулянты (варфарин) (п, %) 3(15) 9(13,8) 0,896

Наблюдение и лечение больных проводилось в условиях Диагностического клинического центра (ДКЦ) № 1 ЮЗАО г. Москвы с 2000 по 2008 год. Все больные осматривались нами и обследовались многократно: в зависимости от степени тяжести сердечной недостаточности каждые 3-5 дней при подборе медикаментозной терапии, затем с частотой 1 раз в 4-6 недель на протяжении всего периода наблюдения, который составил 2,35 (2,3) года.

Методы исследования;

1. Выраженность симптомов ХСН определялась с помощью «Шкалы оценки клинического состояния» (ШОКС) в модификации Мареева В.Ю. [2000]. Тяжесть ХСН в каждом случае выражали в виде суммарного балла.

2. Качество жизни (КЖ) больных ХСН оценивалось по опроснику «Жизнь больных с хронической сердечной недостаточностью» Миннесотского Университета [Rector Т. 1987]. Наихудшее КЖ соответствовало 105, наилучшее - 0 баллам.

3. С целью выявления наличия и выраженности тревожно-депрессивного состояния использовалась «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS). При интерпретации полученных результатов учитывался суммарный показатель, который в пределах 8-10 баллов указывал на субклиническую тревогу/депрессию, более 10 - клинически выраженную тревогу/депрессию.

4. Толерантность к физической нагрузке больных ХСН определялась с помощью теста с 6 минутной ходьбой (6МТ) [Guyatt G., 1985].

5. В «Программе проблемнорешаемого ведения больных ХСН с применением мобильной связи», которая заключалась в индивидуальном ведении больных с подключением, по мере необходимости, врачей других специальностей, принимали участие 146 из 248 больных ХСН пожилого возраста. Образовательная беседа, затрагивающая многие аспекты ХСН, проводилась с каждым больным, а по-возможности - с родственниками, на каждом визите в процессе наблюдения и лечения больного. Между визитами предусматривалось обязательное общение с больным по мобильному телефону. Всем больным при поступлении под наше наблюдение и в конце комплексного лечения уровень знаний о сердечной недостаточности оценивался с помощью «Опросника оценки общих знаний о ХСН и её лечении», состоящего из 20 вопросов. Максимальное количество баллов составляло 28. Эффективность проведения лечебных программ определялась, используя «Европейскую шкалу самоконтроля больных с ХСН» (European Heart failure Self-Care Behaviour Scale). Максимальное количество баллов (60 баллов) свидетельствовало об отсутствии самоконтроля за симптомами заболевания со стороны больного, минимальное (12) - о высоком уровне

самоконтроля. Приверженность к лечению оценивалась'с помощью опросника для оценки приверженности больных ХСН основным ■' элементам самоконтроля. Максимальное количество баллов (30 баллов) свидетельствовало о высокой приверженности к лечению, минимальное (5) - о низкой приверженности к лечению.

6. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях. Наличие нарушений внутрижелудочковой проводимости верифицировалось на основании характерных измений комплекса QRS.

7. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в покое проводилось на аппарате Hewlett-Packard (США), модель 77030R с помощью датчика 2,5 мгц в одномерном (М-режиме), двухмерном (B-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом), в стандартных позициях по общепринятой методике Feigenbaum А. (1986). Всем больным определяли ФВ ЛЖ методом Симпсона, из верхушечной позиции на 4 и 2 камеры. Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса ЛЖ определялась при значении ФВ<45%, с сохранённой ФВ - при её значении >45% в сочетании с нарушением наполнения ЛЖ. Tei индекс рассчитывался как отношение суммы времени изоволюмического сокращения (ВИС) и времени изоволюмического расслабления (ВИР) к времени выброса (ВВ), или по формуле (a-b)/b, где: а - интервал между открытием и закрытием митрального клапана (время от окончания до начала митрального потока), который эквивалентен сумме (ВИР+ВИС+ВВ); b - время выброса (ВВ), измеряемое как длительность скорости потока ЛЖ; .....

Исследование диастолической функции ЛЖ проводили с помощью импульсно-волновой допплерографии. Анализ трансмитрального допплеровского потока проводили в трёх сердечных циклах синхронно с ЭКГ. Оценивали скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, см/с), скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ (А, см/с), отношение пиковых скоростей E/A, время замедления скорости кровотока в раннюю фазу диастолы (DT, мс), время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс). Признаками нарушения податливости ЛЖ считали увеличение ВИР более 90 мс и/или уменьшение отношения E/A менее 1,0. При увеличении отношения Е/А>1,5 считали, что трансмитральный кровоток указывает на

рестриктивный характер наполнения ЛЖ. Мы не выделяли и не дифференцировали псевдонормальный трансмитральный кровоток, так как не располагаем адекватными инструментальными возможностями (допплеровская визуализация тканей, кровоток в лёгочных венах) для дифференцировки псевдонормального трансмитрального кровотока от нормального.

8. В сыворотке крови определяли содержание калия, натрия, мочевой кислоты, глюкозы. С целью диагностики анемического синдрома определяли уровень гемоглобина, гематокрита, количество эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средний объём клетки, а также в сыворотке крови определяли содержание железа, витамина В|2, фолиевой кислоты, трансферрина, ферритина. О дефиците железа судили по уровню ферритина менее 12 мкг/л у женщин и менее 20 мкг/л у мужчин. Клиренс креатинина рассчитывался по формуле Кокрофта-Голта. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 (2002).

9. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SPSS 16.0 и Statistica 6.0. Для непрерывных показателей с нормальным распределением результаты представлены как среднее и его стандартное отклонение (M±SD). При сравнении этих переменных использовали методы параметрической статистики: t-критерий Стьюдента при сравнении двух независимых величин или дисперсионный анализ с использованием теста ANOVA при сравнении трех и более независимых величин.

В случаях, когда распределение непрерывных показателей отличалось от нормального, данные представлены как медиана (Me) и 25-й и 75-й перцентили распределения значений показателя (межквартильный размах). В случаях, когда с помощью логарифмической трансформации привести распределение к нормальному не удавалось, применялись методы непараметрической статистики: при сравнении двух независимых величин ранговый U-критерий Манна-Уитни, трёх и более - Краскелла-Уоллиса.

Для исследования взаимосвязи между непрерывными показателями применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Дискретные переменные представлены в виде процента от общего числа больных в группе. Для их сравнения применялся анализ таблиц сопряжённости с применением критерия с поправкой на непрерывность или точный тест Фишера, когда количество наблюдений в одной из ячеек таблицы не превышало 5.

Для оценки взаимосвязи между клиническими, инструментальными и лабораторными показателями и госпитализациями и летальным исходом больных определялось отношение шансов (ОШ) и его 95% доверительный интервал (ДИ) при однофакторном и многофакторном анализе в модели логистической регрессии. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли р<0,1, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне а<0,1. С учётом выявленных значений отобранных переменных построены кривые времени наступления неблагоприятного исхода (кривые Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий при помощи теста лог-ранк. Диагностическая ценность Те1 индекса для выявления ХСН оценивалась с помощью характеристической кривой, описывающей соотношение чувствительности и специфичности при различных значениях индекса. Различие считали статистически значимыми при значениях двустороннего р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика клинических проявлений и структурно-функциональных параметров сердца у больных с ХСН разного возраста. Ведущей причиной развития ХСН у больных, находившихся под нашим наблюдением, была ИБС (постинфарктный кардиосклероз), которая встречалась у 68 (83%) больных в возрасте до 60 лет и у 196 (79%) - 60 лет и старше. Артериальная гипертония, как

этиологический фактор ХСН, оказалась на втором месте после ИБС, но у больных 60 лет и старше она отмечалась почти в два раза чаще, чем у больных до 60 лет (р=0,011, х2=6,49). ДКМП была причиной ХСН у 7 (8,5%) больных в возрасте до 60 лет (р<0,001, х2=21,6), в то время как ни у одного больного в возрасте 60 лет и старше ДКМП не наблюдалась.

Фибрилляция предсердий встречалась у 26,2% больных с ХСН старших возрастных групп и у 19,5% - в возрасте до 60 лет. Сахарный диабет 2 типа имелся у 17,7% больных с ХСН 60 лет и старше и у 12,2% - в возрасте до 60 лет. При оценке факторов риска неблагоприятного прогноза ХСН, включавших сахарный диабет, АГ и гипертрофию ЛЖ, мы отметили, что сочетание этих факторов встречалось у 15% больных пожилого возраста и у 4,9% - в возрасте до 60 лет (р=0,017, х2=5,67). С возрастом у больных с ХСН уменьшались СКФ (р=0,014), клиренс креатинина (р<0,001) и увеличивалось количество больных со сниженной функцией почек. Полученные нами данные согласуются с современными представлениями, свидетельствующих об увеличении вклада этих факторов в неблагоприятное течение ХСН больных пожилого возраста [Терещенко С.Н. и соавт., 2004; Мареев В.Ю. и соавт., 2010; Cleland J. и соавт. 2003; De Groote Р. и соавт., 2004; McDonald М. и соавт., 2008].

Выраженность клинических проявлений ХСН по ШОКС у больных в возрасте 60 лет и старше [6 (4-10) баллов] и до 60 лет [6 (4-9) баллов] была сопоставима (р=0,458). Анализируя ответы анкеты «Жизнь больных с ХСН» мы не выявили статистически значимого отличия в качестве жизни больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше [33 (23-51,5) баллов] и до 60 лет [30 (20-44) баллов, р=0,156]. Нами было установлено, что основными факторами, снижающими качество жизни у больных с ХСН, независимо от возраста, наряду с клиническими симптомами, оказалась необходимость постоянно и длительно лечиться. Ухудшение качества жизни было связано с приёмом больными большого количества препаратов (г=0,24, р=0,014) и низкой толерантностью к физической нагрузкой (г=-0,34, р<0,001).

Больные с ХСН 60 лет и старше продемонстрировали худшую толерантность к физической нагрузке: за 6 минут они проходили расстояние, равное 300 (200-380)

метров, а больные в возрасте до 60 лет - 335 (250-400) метров, р=0,021. Нами было установлено, что физическую активность больных с ХСН ограничивали Ш-1У ФК ХСН (р<0,001, ОШ 3,41, 95% ДИ 1,18-6,55),более старший возраст (р=0,029, ОШ 1,77, 95% ДИ, 1,06-2,96), ЧСС>70 уд/мин (р=0,018, ОШ 1,04, 95% ДИ 1,01-1,07), плохое качество жизни (р<0,001, ОШ 1,05, 95% ДИ 1,02-1,074) и наличие депрессии (р=0,016, ОШ 1,14, 95% ДИ 1,03-1,26). Зависимость результатов 6МТ от возраста и сопутствующего тревожно-депрессивного состояния подтверждается другими исследователями, показавших уменьшение толерантности к физической нагрузке у больных с ХСН пожилого возраста за счёт снижения у них функциональной подвижности, способности к поддержанию баланса и общего снижения мышечной силы [\У1Й1ат М. и соавт., 2006; О^яоп Ь. и соавт., 2005].

На качество жизни больных, особенно пожилого возраста, влияют депрессия, состояние тревожности, социальная изоляция [Чазов Е.И., 2008]. В процессе обычной повседневной деятельности пожилой пациент сталкивается со снижением функционирования, а в случае госпитализации - с необходимостью приспособиться к новым условиям, что нередко порождает у него чувство страха. У больных с ХСН депрессия не только отягощает клиническое состояние, но и снижает мотивацию больного на выполнение рекомендаций врача [Васюк Ю.А., 2010]. По нашим данным клинически выраженная депрессия выявлялась у 22,8% больных с ХСН 60 лет и старше и у 16% - до 60 лет (р=0,460), а клинически выраженная тревожность - у 19,6% и 20% больных соответственно (р=0,945). Наши результаты оказались сопоставимы с данными других исследований, показавших, что депрессия встречается у 20% пожилых больных с ХСН ^аагета Т.и соавт., 2010], а среди амбулаторных больных с ХСН - от 24% до 40% [МигЬе^ Т. И соавт., 2004]. Мы определили, что в формирование тревожно-депрессивного состояния при ХСН в пожилом возрасте вносят свой вклад наличие инвалидности (р=0,042, ОШ 3,05, 95% ДИ 1,04-8,97), недостаточное образование больного (р=0,032, ОШ 2,44, 95% ДИ 1,08-5,34) и тяжелая ХСН (р=0,003, ОШ 1,22, 95% ДИ 1,07-1,4).

По данным многофакторного регрессионного анализа показателями, независимо связанными с тревожно-депрессивным состоянием пожилых больных ХСН, оказались

инвалидность (р=0,045, ОШ 1,78, 95% ДИ 1,01-3,13) и тяжёлая ХСН (р<0,001, ОШ 1,17, 95% ДИ 1,07-1,27). Мы отметили, что возраст (р=0,251), длительность ХСН (р=0,488) и предшествующие госпитализации (р=0,990) не влияли на развитие у больного тревожно-депрессивного состояния.

Лечение, которое получали больные с ХСН при поступлении под наше наблюдение, не отличалось в двух возрастных группах, за исключением частоты приёма бета-адреноблокаторов, которые принимали 81,7% больных в возрасте до 60 лет и всего 69,4% - в возрасте 60 лет и старше (р=0,03). У лиц старших возрастных групп имеется тенденция к уменьшению ЧСС, в то время как уровень норадреналина плазмы крови у них повышается. Этот парадокс объясняется снижением функции рецепторного аппарата у больных пожилого возраста. Возможно в связи с этим у больных старших возрастных групп реже возникала необходимость в приёме бета-адреноблокаторов, чем и можно объяснить выявленную нами разницу у двух групп больных. Больные разного возраста наиболее часто принимали ингибиторы АПФ (85,9% и 91,5%) и диуретики (75,4% и 78%), что вполне согласуется с существующими рекомендациями по лечению ХСН. Обращало на себя внимание редкое назначение спиронолактона (11,7% и 17,1%), статинов (12,9% и 15,9%) и антагонистов рецепторов к АГП (17,7% и 10,9%) соответственно. Необходимо отметить низкую частоту применения антикоагулянтов больными с ХСН разного возраста при фибрилляции предсердий на момент поступления под наше наблюдение (2% и 3% соответственно). Одним из факторов, повышающим риск тромбоэмболий при ФП, наряду с расширением камер сердца, низкой ФВ ЛЖ, тромбоэмболическим анамнезом является пожилой возраст, поэтому правильное лечение этой категории больных позволит предотвратить ряд жизнеугрожающих состояний. В большинстве случаев мы рекомендовали больным именно возобновить приём варфарина, от которого они отказались, после выписки из стационара, где им был рекомендован приём этого препарата. Мы отметили, что начали приём варфарина и прекратили его принимать после выписки из стационара 9,2% больных пожилого возраста и 15% - в возрасте до 60 лет. Согласно нашим данным ведущей причиной отказа от приёма варфарина (у 90% больных) явилась необходимость в постоянном контроле международного

нормализованного отношения (MHO). 10% больных не принимали варфарин вледствие технических проблем (отсутствие реактивов для определения MHO в поликлинике по месту жительства). Таким образом, мы полностью согласны с мнением Г.Е. Гендлина и соавт. [2010], свидетельствующего о необходимости регулярного наблюдения за больным, получающим антитромботические препараты, особенно в пожилом возрасте, его обучения и тесного сотрудничества с врачом, так как это позволит убедить больного лечиться, своевременно проводить коррекцию дозы препарата, повысить приверженность больного к лечению и предотвратить риск развития серьёзных осложнений.

По данным ЭхоКГ исследования сердца больные с ХСН 60 лет и старше имели меньшие размеры и большую толщину стенок ЛЖ, а также среди них чаще выявлялись больные с сохранённой ФВ ЛЖ (51,2%), по сравнению с больными в возрасте до 60 лет

Рисунок 1. Частота встречаемости сохранённой ФВ ЛЖ (>45%) среди больных с ХСН разного возраста, р-достоверность различий, *- р<0,001

В таблице 3 представлены структурно-функциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ исследования у больных с ХСН разного возраста.

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели сердца по данным ЭхоКГ исследования

у больных с ХСН разного возраста

Показатели До 60 лет (п=82) 60 лет и старше (п=248) Р

ФВ ЛЖ, %* 40 (31-50) 47 (35-55) 0,008

КДР, см* 6,1 (5,5-6,74) 5,8 (4,9-6,4) 0,018

КСР, см* 4,4 (3,9-5,2) 4,2 (3,6-4,8) 0,015

ЛП, см* 4,3 (3,9-4,6) 4,3 (4,1-4,5) 0,762

ИОЛП, мл/м2* 33,6 (28,4-39,6) 33,1 (28-40,5) 0,951

ПЖ, см* 2,6 (2,5-3,0) 2,6 (2,6-2,9) 0,349

ИКДО, мл/м2* 80,8 (64-104) 84,3 (55,8-107) 0,431

ИКСО, мл/м2* 45,8(34-61) 44,2 (26-67,5) 0,477

МЖП, см* 1,1 (0,9-1,2) 1,12(1-1,2) 0,053

ЗСЛЖ ,см* 1,0 (0,9-1,1) 1,1 (1-1,13) 0,037

Рсист ЛА, мм рт.ст* 35 (29-42) 32,5 (29-38) 0,234

ОТС* 0,35 (0,29-0,42) 0,39 (0,33-0,46) 0,002

Исф* 0,65 (0,64-0,73) 0,69 (0,62-0,74) 0,522

Ь (см)* 8,8(8,1-9,1) 8 (7,7-8,9) 0,006

Примечание: данные указаны * - в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН разного возраста;

Здесь и далее: КДР - конечно-диастолический размер ЛЖ, КСР - конечно-систолический размер, ЛП - размер левого предсердия, ИОЛП - индекс объёма ЛП, ПЖ - правый желудочек, ИКДО - индексированный конечно-диастолический объём ЛЖ, ИКСО - индексированный конечно-систолический объём ЛЖ, МЖП - межжелудочковая перегородка ЛЖ, ЗСЛЖ -задняя стенка ЛЖ, Ь - продольный размер ЛЖ в диастолу, Рсист ЛА - систолическое давление в лёгочной артерии, Исф - индекс сферичности, ОТС - относительная толщина стенок ЛЖ.

По данным Европейской группы по изучению диастолической сердечной

недостаточности, за последние 20 лет число больных с клинически выраженными

признаками ХСН и с сохранённой ФВ ЛЖ возросло с 38 до 54% [Оу/ап Т. и соавт.,

2006]. Этот рост объясняется улучшением знаний врачей об этом состоянии,

совершенствованием методов диагностики и увеличением пожилых больных с АГ,

сахарным диабетом, ожирением и ИБС. Пожилые больные с ХСН и сохранённой ФВ

ЛЖ, находившиеся под нашим наблюдением, были старше больных с ХСН, имевших

сниженную ФВ ЛЖ. Среди больных со сниженной ФВ ЛЖ преобладали мужчины, в то

время как среди больных с сохранённой ФВ ЛЖ - женщины. ИБС была ведущей

19

причиной ХСН у больных обеих групп, но чаще' она выявлялась у больных со сниженной ФВ ЛЖ (93,3%), чем с сохранённой ФВ ЛЖ (65,9%), р<0,001. Артериальная гипертония, как причина ХСН, встречалась у 34,1% больных с сохранённой ФВ ЛЖ и у 6,7% - со сниженной ФВ ЛЖ. Больные с ХСН й сохранённой ФВ ЛЖ имели более высокий ИМТ и среди них чаще были больные с ожирением, чем среди больных со сниженной ФВ ЛЖ. Полученные нами данные соответствуют существующим представлениям о том, что больные с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ - «это преимущественно пожилые женщины с ожирением и сахарным диабетом» [Мареев В.Ю. и соавт., 2006; Bursi F. и соавт., 2006]. Среди наших больных с сохранённой ФВ ЛЖ чаще, по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ, встречались сахарный диабет 2 типа и анемический синдром, хотя это преобладание не достигло статистической значимости. Течение ХСН было более тяжелое у больных со сниженной ФВ ЛЖ: у них чаще имелся III-IV ФК. Больных с сохранённой ФВ ЛЖ чаще соответствовали II ФК ХСН. Больные со сниженной ФВ ЛЖ имели худшую толерантность к физической нагрузке по результатам 6МТ (р=0,003), однако качество жизни больных двух групп оказалось одинаковым, что согласуется с результатами, представленных в работе I. Lesman-Leegte и соавт. [2005].

У пожилых больных с ФВ ЛЖ<45% по результатам ЭхоКГ исследования чаще регистрировался рестриктивный и, возможно, псевдонормальный тип нарушения по сравнению с больными с ФВ ЛЖ>45%, у которых доминировало снижение податливости ЛЖ, то есть начальная фаза диастолической дисфункции ЛЖ. Наши данные сопоставимы с результатами большинства других авторов, в работах которых показано наличие диастолической дисфункции у больных ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ [Отрохова Е.В., 2006; Агеев Ф.Т., 2010; Paulu W. и соавт., 2007].

В последнее десятилетие предметом внимания кардиологов стал индекс глобальной функции ЛЖ или Tei индекс, который отражает как систолическую, так и диастолическую функции сердца [Tei С. и соавт., 1997]. Анализ имеющихся на сегодняшний день небольшого числа работ, в основном зарубежных [Zhang Н. и соавт., 2002; Gaibazzi N., 2005], свидетельствует о том, что Tei индекс, помимо высокой воспроизводимости легко определяется с помощью общепринятого

допплерографического исследования; имеет широкий ранг значений, коррелирующий с уровнем тяжести заболевания; не зависит от геометрии желудочка.

По нашим данным Tei индекс у пожилых больных с ХСН составил 0,69(0,14). Полученные нами данные совпадают с результатами других авторов [Bruch С. и соавт., 2002; Arnlov J. и соавт., 2004], показавших повышение Tei индекса (0,6) у больных с ХСН старше 60 лет, а у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ - до 0,71. Используя Roc анализ, мы получили оптимальную диагностическую значимость для выявления ХСН в амбулаторных условиях у пожилых больных для значения Tei индекса 0,56. При этом значении его чувствительность составила 90%, а специфичность - 87%.

ХСН - одна из наиболее частых причин госпитализации в развитых странах, особенно у больных старших возрастных групп. В результате проведённого нами исследования мы отметили, что наиболее частыми причинами госпитализаций больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, частота которых повышалась по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности, были её декомпенсация, развитие острого инфаркта миокарда и обострение ИБС, Среди больных с ХСН в возрасте до 60 лет ведущей причиной госпитализации был развившийся у них острый инфаркт миокарда, на втором месте - декомпенсация ХСН, на третьем - обострение АГ. До поступления под наше наблюдение были госпитализированы 76,6% больных в возрасте 60 лет и старше, из них 34,2% - госпитализировались два и более раз. Среди больных до 60 лет госпитализировались 70,7% больных, из них 34,5% - неоднократно. Приведённые данные соответствуют периоду длительности ХСН 1,48 (1,77) лет для обеих групп. Наши данные соответствуют результатам, полученным другими исследователями, показавших высокий уровень госпитализаций больных с ХСН пожилого возраста [Гладких A.C. и соавт., 2009]. Факторы риска госпитализации по данным однофакторного регрессионного анализа пожилых больных с ХСН представлены в таблице 4.

Факторы риска госпитализации пожилых больных с ХСН

Показатель ОШ (95% ДИ) Р

Ш-1У ФК по КУНА 4,0(1,93-8,33) <0,001

ФВ ЛЖ (-) 0,17(0,08-0,36) <0,001

Гемоглобине 12 г/л (-) 0,15 (0,04-0,52) 0,003

СКФ<60 мл/мин (-) 0,44 (0,23-0,84) 0,013

Приверженность к лечению (-) 0,71 (0,55-0,91) 0,006

Наличие семьи (-) 0,31 (1,07-1,82) 0,028

Примечание: здесь и далее: знак (-) указывает на обратный характер связи. ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал

Согласно результатам многофакторного регрессионного анализа независимыми прогностическими факторами госпитализации пожилых больных с ХСН явились высокий ФК ХСН (р<0,001, ОШ 2,56, 95%ДИ 1,78-3,68) и низкая приверженность к лечению (р<0,001, ОШ 1,86, 95%ДИ 1,33-2,6).

ХСН остаётся прогностически неблагоприятным состоянием. Возраст больного является предиктором возникновения и нарастания симптомов ХСН. Ещё в прошлом десятилетии была показана более высокая смертность больных с ХСН старше 65 лет, чем у больных более молодого возраста [Рагате8с11\уаг I и соавт., 1992]. Мы не наблюдали существенных различий в выживаемости больных с ХСН 60 лет и старше и в возрасте до 60 лет: за период наблюдения умерло 24,6% и 22% больных соответственно (р=0,626). По данным других исследователей полуторолетняя выживаемость больных с ХСН старшего возраста составляет 80% [Ситникова М.Ю. и соавт., 2008]. Практически одинаковая выживаемость больных двух возрастных групп, находившихся под нашим наблюдением, возможно объясняется их однородностью и одинаковой тяжестью ХСН.

Данные литературы о выживаемости больных с ХСН при сохранённой и сниженной ФВ ЛЖ противоречивы. В ряде работ представлено, что прогноз больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ более благоприятный, чем у больных со сниженной ФВ ЛЖ [Мареев В.Ю. и соавт, 2006; И\е М. и соавт. 2002]. В результате проведённого пятилетнего исследования С. ТпЬоиШоу и соавт. [2008] была показана сходная выживаемость больных с ХСН, имевших сохранённую и сниженную ФВ. Благодаря

полученным результатам этих исследований оказалось, что смертность больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ в течение года составляет 5-8% (по сравнению с 10-15% у больных с систолической СН). В результате проведённого нами анализа были получены данные о худшей выживаемости больных с ХСН пожилого возраста, имевших сниженную ФВ ЛЖ, по сравнению с больными с сохранённой ФВ ЛЖ (р<0,001): выживаемость составила 60,5% и 89,1% соответственно. Риск смерти пожилых больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ был в пять раз выше риска смерти больных с ХСН и сохранённой ФВ ЛЖ (ОШ 5,35, 95% ДИ, 2,75-10,43). По нашему мнению худшая выживаемость больных со сниженной ФВ ЛЖ объясняется преобладанием у них Ш-1У ФК ХСН и сниженной функции почек, что негативно влияет на прогноз. На рисунке 2 представлены кривые выживаемости пожилых больных с ХСН при разной ФВ ЛЖ.

Время наблюдения (годы)

Рисунок 2. Кривые выживаемости пожилых больных с ХСН при ФВ ЛЖ<45% и ФВ ЛЖ>45%

Факторы риска летального исхода пожилых больных с ХСН по результатам однофакторного регрессионного анализа представлены в таблице 5.

Факторы риска летального исхода пожилых больных с ХСН

Показатель ОШ (95% ДИ) Р

Ш-1У ФК по ЫУНА 6,1 (2,75-13,5) <0,001

ФВ ЛЖ<35% 5,9 (2,89-12,03) <0,001

Аневризма ЛЖ 2,89 (1,5-5,49) 0,001

ЧСС>70 уд/мин 2,18(1,14-4,16) 0,018

Гиперурикемия 10,56(4,92-22,68) <0,001

БЛНПГ 2,5(1,21-5,17) 0,013

Сниженная функция почек 2,86(1,48-5,53) 0,002

МР 3-4 степени 2,24(1,25-4,03) 0,007

Независимыми предикторами летального исхода пожилых больных с ХСН по результатам многофакторного регрессионного анализа оказались III-IV ФК (р=0,042, ОШ 2,45, 95%ДИ 1,03-5,8), сниженная ФВ ЛЖ (р=0,003, ОШ 0,38, 95%ДИ 0,19-0,72) и гиперурикемия (р=0,001, ОШ 2,93, 95%ДИ 1,5-5,67).

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев основными причинами развития ХСН являлись ИБС и артериальная гипертония. Тяжесть ХСН, качество жизни у больных разного возраста были сопоставимы. У 51,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинических условиях, выявлялась сохранённая ФВ ЛЖ (>45%). Высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ, анемический синдром, нарушенная функция почек и низкая приверженность к лечению повышают вероятность декомпенсации заболевания и связанной с ней госпитализации пожилых больных с ХСН. Важнейшими независимыми предикторами летального исхода пожилых больных с ХСН оказались III-IV ФК, сниженная ФВ ЛЖ и гиперурикемия. Кардиорснальный континуум у больных с ХСН пожилого возраста В 2002 году D. Silverberg и соавт. показал тесную связь между сердечной недостаточностью и анемическим синдромом: от одной трети до половины больных с застойной сердечной недостаточностью имелась анемия. Согласно нашим наблюдениям анемический синдром (критерии ВОЗ - уровень гемоглобина 13,0 г/дл и ниже у мужчин и 12,0 г/дл и ниже - у женщин) выявлялся у 20,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, что вполне согласуется с данными литературы: у амбулаторных больных с ХСН анемический синдром встречался у 17,2% [Tang W. и

соавт., 2008], а в популяции госпитализированных в клиники - у 23,3-30% больных с ХСН [Терещенко С.Н. и соавт., 2004; Нопу1с11 Т. и соавт., 2002]. Частота анемического синдрома у больных с ХСН, находившихся под нашим наблюдением, нарастала по мере увеличения тяжести ХСН (рисунок 3), что также согласуется с данными, приводимыми другими исследователями [Но™чс11 Т. и соавт., 2002; Кота]с1а М., 2004]. Мы обратили внимание на тот факт, что у всех больных с ХСН анемический синдром был лёгкого течения (уровень гемоглобина не ниже 9 г/дл). Об этом же сообщается и в работах других исследователей [С. АсНЬегсЫ и соавт., 2008].

В последние годы большое внимание уделяется изучению причин и возможных механизмов развития анемического синдрома у больных с ХСН. Согласно общепринятой точке зрения он не связан с возрастными изменениями кроветворной системы у лиц пожилого возраста, имеет те же патогенетические механизмы развития, что и в других возрастных группах, и часто представляет собой мультифакторное заболевание [А. Maggiom и соавт., 2005]. Согласно нашим данным 63% больных с ХСН пожилого возраста имели нормоцитарную анемию, что, по нашему мнению, не исключает наличия у некоторых из них анемии хронических заболеваний. Характер анемического синдрома у больных с ХСН пожилого возраста представлен на рисунке

II ФК III ФК IV ФК

Рисунок 3. Распределение больных с ХСН пожилого возраста с анемическим синдромом по ФК

Причина не установлена

Рисунок 4. Характер анемического синдрома у больных с ХСН пожилого возраста, где: ЖДА - железодефицитная анемия, ВпДА - витамин В^-дефицитная анемия, ФДА -фолиеводефицитная анемия

На наш взгляд высокая частота дефицита железа обусловлена диетическими факторами, которые могут влиять на статус железа лиц пожилого возраста, сопутствующей патологией (поражение желудочно-кишечного тракта у одной трети больных), а также длительным приёмом ацетилсалициловой кислоты в связи с ИБС.

До сих пор остаётся дискутабельным вопрос о частоте анемического синдрома у больных ХСН с различной ФВ ЛЖ. По нашим данным при ФВ ЛЖ<45% анемический синдром встречался у 19,3%, а при сохранённой ФВ ЛЖ (>45%) - у 21% больных с ХСН пожилого возраста (р=0,743). По результатам исследования CHARM [O'Meara Е. и соавт., 2006], анемия встречалась с одинаковой частотой как у больных ХСН с сохранённой (27%), так и сниженной ФВЛЖ (25%), а также чаще выявлялась у пожилых больных с ХСН.

Больные с ХСН пожилого возраста и анемическим синдромом, находившиеся под нашим наблюдением, были старше (р<0,001), имели длительное течение ХСН (р=0,009), более низкие ИМТ (р=0,023), систолическое АД (р=0,015), диастолическое АД (р=0,008), сниженную СКФ (р=0,025), у них чаще встречался сахарный диабет (р=0,025) по сравнению с пожилыми больными ХСН без анемического синдрома. Кроме того, отмечалась тесная связь низкого уровня гемоглобина с длительностью течения ХСН (г=-0,18, р=0,007).

Почечная дисфункция тесно связана с анемическим синдромом у больных с ХСН. У 36,5% пожилых больных с ХСН, находившихся под нашим наблюдением, при нарушенной функции почек (СКФ менее 60 мл/мин) выявлялся анемический синдром. Наши данные о взаимосвязи анемии с почечной дисфункцией при ХСН подтвердились наличием связи сниженного уровня гемоглобина с нарушенной функцией почек (р=0,005, ОШ 1,06, 95%ДИ 1,02-1,10).

Помимо значения почечной дисфункции в формировании анемического синдрома при ХСН немаловажная роль принадлежит сахарному диабету, т.к. при нём в процессе гликозилирования на ранних этапах развития повреждаются эритропоэтинпродуцирующие клетки в почках [Silverberg D., 2008]. Наши данные подтвердили это положение, показав, что при сахарном диабете увеличивается частота анемического синдрома до 33,3%, а при проведении корреляционного анализа выявлена связь между этими состояниями (г=0,14, р=0,036).

На фоне стандартного лечения ХСН, рекомендованной диеты и лечения анемического синдрома (в зависимости от его типа и характера - препараты железа перорально, фолиевая кислота перорально и витамин В]2 парентерально в соответствующих терапевтических доза) у 30,4% пожилых больных нормализовались гематологические показатели и лишь у 3,8% - появился анемический синдром, в то время как, согласно исследованию W. Tang [2008], новые случаи анемии были зарегистрированы у 12-15% больных за полугодовой период наблюдения. По данным исследования СОМЕТ в течение года новые случаи анемического синдрома выявлялись у 14,1% больных [Komajda M. и соавт., 2006].

В работах большинства исследователей установлена связь анемии с госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН [Komajda M. и соавт., 2006; Valeur N. и соавт., 2006; Go А. и соавт., 2006], что подтвердилось и в нашем исследовании. За период наблюдения 50% больных ХСН с анемическим синдромом и 28,6% без него были госпитализированы по причине обострения ХСН. Наблюдалась чёткая ассоциация между анемическим синдромом и частотой госпитализаций (г=-0,18, р=0,006).

В нашей работе выживаемость больных . с ХСН, имевших и не имевших анемический синдром, была одинаковой. За период наблюдения умерло И из 48 (22,9%) больных ХСН пожилого возраста с анемическим синдромом и 46 из 182 (25,3%, р=0,736) - без него. Возможно играет значение тот факт, что больные имели анемический синдром лёгкого течения, были сопоставимы по тяжести ХСН с больными без него. По нашему мнению немаловажная роль в отсутствии различий по выживаемости больных принадлежит и сопутствующей патологии, которая с одинаковой частотой встречалась у больных двух групп. По результатам многофакторного регрессионного анализа высокий ФК (р=0,005, ОШ 3,01, 95% ДИ 1,28-7,09) и низкая ФВ ЛЖ (р=0,005, ОШ 2,58, 95% ДИ 1,33-5,03) оказались независимыми прогностическими факторами неблагоприятного исхода у больных с ХСН пожилого возраста, протекающей с анемическим синдромом, что согласуется с данными других исследователей [Mozaffarian D. и соавт., 2003; Valeur N. и соавт., 2006]. Кривые, представляющие время наступления неблагоприятного исхода у пожилых больных ХСН с анемией и без неё, представлены на рисунке 5.

о,з L_I—1—I_.—<—__I—I—__I— -анемия

о 1 г з 4 5 в 7 в 9 ю 11---без анемии Время наблюдения (годы)

Рисунок 5. Кривые выживаемости в группах больных ХСН пожилого возраста с анемией и без анемии

В ряде работ показана отчётливая связь между снижением функционального состояния почек и частотой ХСН [Резник Е.В. и соавт. 2005, 2007; Ezekowitz J. и соавт. 2003; Go А. и соавт., 2006]. Согласно классификации ХБП по стадиям [The National

Kidney Foundation KD/OQI, 2002] у 155 из 248 (62,5%) пожилых больных с ХСН СКФ была снижена в разной степени. ХБП 1 стадии имелась всего лишь у одного больного, 2 стадия выявлялась у 90 (36,3%), 3 стадия - у 151 (60,9%), 4 стадия - у 4 (1,6%) больных. Ни у одного больного не было выявлено ХБП 5 стадии. Наши данные сопоставимы с результатами других исследователей, показавших снижение почечной функции у больных с ХСН [Silva R. и соавт. 2006; Терещенко С.Н. и соавт., 2004].

Больные с ХСН пожилого возраста, находившиеся под нашим наблюдением с различной функцией почек, были сопоставимы по возрасту, полу, массе тела, длительности ХСН, частоте сахарного диабета 2 типа. Среди больных ХСН со сниженной функцией почек чаще встречалась сопутствующая АГ (р=0,005, %2=7,77), анемический синдром (р=0,05, х2=3,61), а также более высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (р=0,008), чем у больных без неё.

Более тяжёлая ХСН была у больных со сниженной функцией почек [6 (5-10) баллов], чем без неё [6 (4-8), баллов], р=0,025. Качество жизни также было хуже у больных со сниженной функцией почек [39,4 (24-56) баллов] по сравнению с больными, имевших нормальную функцию почек [30 (20-43) баллов, р=0,05]. Тяжёлая ХСН повлияла на снижение толерантности к физической нагрузке у больных со сниженной функцией почек, которые проходили меньшее расстояние за 6 минут [277 (200-357) метров], чем больные с нормальной функцией почек [314 (250-400) метров], р=0,025. По данным ЭхоКГ исследования больные со сниженной функцией почек имели более низкую ФВ ЛЖ [44 (34-55)%], чем больные с нормальной функцией почек - 50 (37-59%), р=0,045, а также больший КСР ЛЖ (р=0,05).

Сниженная функция почек в значительной степени ассоциировала с более старшим возрастом больного (р=0,021, г=-0,14), ФК по NYHA (р=0,003, г=-0,19), уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (р<0,001, г=-0,22), тяжестью ХСН (р=0,037, г=-0,13), частотой госпитализаций (р=0,006, г=-0,17), плохим качеством жизни (р=0,024, г=-0,17) и пройденным расстоянием больным (р=0,021, г=0,15).

Факторами риска сниженной функции почек у больных с ХСН в пожилом возрасте оказались высокий ФК ХСН (р=0,008, ОШ 0,60, 95%ДИ 0,42-0,88), низкая ФВ

ЛЖ (р=0,041, ОШ 1,02, 95% ДИ 1,00-1,05) и повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (р=0,044, ОШ 0,38,95% ДИ 0,19-0,76).

По результатам нашего исследования прогноз у больных со сниженной функцией почек был значительно хуже, чем у больных с нормальной функцией почек. Риск смерти в группе пожилых больных ХСН со сниженной функцией почек был почти в три раза выше риска смерти больных, имевших нормальную функцию почек (р<0,001, ОШ 2,89, ДИ 95% 1,49-5,59). За период наблюдения умерло 51 из 155 (32,9%) больных со сниженной функцией почек и 14 из 95 (14,7%) - с сохранённой функцией почек (р=0,012, у_2=10,48). Кривые выживаемости пожилых больных ХСН с различной функцией почек представлены на рисунке 6.

0123456789 10 11 12

Время наблюдения (годы)

-Сниженная функция почек ■ - Нормальная функция почек

Рисунок 6. Кривые выживаемости в группах пожилых больных ХСН со сниженной и нормальной функцией почек

Среди факторов риска снижения функции почек, сыгравших роль в увеличении её популяционной частоты, немаловажное значение отводится повышению сывороточной концентрации мочевой кислоты (МК). Гиперурикемия (уровень МК сыворотки крови>360 мкмоль/л, 2006) выявлялась у 118 из 248 (47,6%) больных с ХСН пожилого возраста, находившихся под нашим наблюдением, и увеличивалась по мере нарастания тяжести ХСН (рисунок 7).

Больные, %

Рисунок 7. Частота гиперурикемии при различных ФК у больных с ХСН При этом было отмечено не только повышение частоты гиперурикемии у больных с нарастанием тяжести ХСН, но и увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови: при II ФК он составил 451 (68) мкмоль/л, при III ФК - 511 (88) мкмоль/л, при IV ФК - 517 (68) мкмоль/л. Течение заболевания у больных с ХСН при наличии гиперурикемии было более тяжёлым, так как у 28,8% и всего лишь у 7,7% больных без гиперурикемии имелась ХСН IV ФК р<0,001.

У наблюдавшихся нами больных сниженная функция почек выявлялась у 85 из 118 (72%) больных с гиперурикемией и у 68 из 130 (52,3%) - без неё (р=0,014). У больных со сниженной функцией почек был более высокий уровень мочевой кислоты | [441 (344-540) ммоль/л], чем у больных с сохранённой функцией почек [376 (322-476)], р=0,008. Гиперурикемия у больных с ХСН пожилого возраста ассоциировала с | повышенным уровнем креатинина (г=-0,19, р=0,011), сниженной СКФ (г=0,21, р<0,001), высоким ФК ХСН (г=-0,28, р<0,001), неприёмом АРА II (1=0,14, р=0,032), низкой ФВ ЛЖ (г=0,13, р=0,042), увеличенным КСР (г=-0,13, р=0,045), повышенным систолическим (г=-0,16, р=0,021) давлением в лёгочной артерии и госпитализациями (г=-0,17, р=0,005).

Факторами риска развития гиперурикемии у больных с ХСН пожилого возраста по результатам однофакторного регрессионного анализа оказались высокий ФК ХСН, сниженная функция почек, ФВ ЛЖ и неприём АРА II (таблица 6).

Таблица 6

Факторы риска развития гиперурикемии у больных с ХСН пожилого возраста

Показатель ОШ (95% ДИ) Р

НМУ ФК по КУНА 2,37 (1,37-4,09) 0,002

Сниженная функция почек 2,16(1,26-3,72) 0,005

ФВ ЛЖ (-) 0,42 (0,23-0,79) 0,006

Неприём АРАН (лозаратан) 2,06(1,08-3,93) 0,029

Среди наблюдавшихся больных с ХСН пожилого возраста и имевших повышенный уровень МК было госпитализировано 82,2%, а при нормально её уровне -71,5% больных. Разница была статистически значимой (р=0,048, х2=3,93).

По результатам нашего исследования прогноз у больных ХСН с гиперурикемией был значительно хуже, чем у больных без неё. За период наблюдения выживаемость больных ХСН с гиперурикемией составила 54,2%, без гиперурикемии - 91,5% (р<0,001). Риск смерти в группе пожилых больных ХСН с гиперурикемией был более чем в три раза выше риска смерти пожилых больных с ХСН без гиперурикемии (ОШ 3,3, 95%ДИ 1,89-2,97).

Поскольку до сих пор нет точного ответа на вопрос о том, при каком значении уровня мочевой кислоты возрастает риск летального исхода больных с ХСН, мы попытались выяснить это на примере собственных больных. У умерших больных с ХСН без гиперурикемии уровень мочевой кислоты составил 388(112) мкмоль/л, с гиперурикемией - 490,4(114) мкмоль/л (р=0,04), что позволяет рассматривать значение мочевой кислоты равное и более 490 мкмоль/л в качестве маркера неблагоприятного прогноза больных с ХСН пожилого возраста.

Таким образом, полученные нами результаты показали, что у 20,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше имелся анемический синдром, частота которого нарастала по мере увеличения тяжести сердечной недостаточности и в основе его развития лежит многофакторность. Нарушенная функция почек и сопутствующий сахарный диабет являются факторами, не только усугубляющими течение сердечной недостаточности, но и увеличивающими вероятность развития анемического синдрома у больных с ХСН пожилого возраста. Гиперурикемия выявлялась у 47,6% больных с ХСН, увеличиваясь по мере нарастания ХСН. Повышенный уровень мочевой кислоты

32

ассоциирует с неблагоприятным гемодинамическим профилем, высоким ФК, низкой ФВ ЛЖ, госпитализациями и в' значении 490 мкмоль/л является маркером неблагоприятного прогноза больных.

Структурно-функциональные показатели сердца и выживаемость пожилых больных ХСН с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

У больных с ХСН пожилого возраста, находившихся под нашим наблюдением, в 14,9% случаев регистрировалась полная БЛНПГ. При проведении ЭхоКГ исследования у пожилых больных ХСН с полной БЛНПГ, по сравнению с больными ХСН без блокады, были выявлены дилатация левых камер в виде увеличения КДР (р<0,001) и КСР ЛЖ (р<0,001), КДО ЛЖ (р<0,001), КСО ЛЖ (р<0,001) и их индексированных показателей, увеличение индекса сферичности ЛЖ (р=0,002), длинной оси ЛЖ (р=0,012), повышение систолического давления в лёгочной артерии (р=0,015), кроме того у этих больных отмечалось уменьшение ОТС ЛЖ (р=0,015) и толщины МЖП (р=0,04). При однофакторном регрессионном анализе установлено, что наличие инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,029, ОШ 5,11, 95%ДИ 1,19-22,03), его локализация (передняя стенка) (р=0,020, ОШ 3,03, 95%ДИ 1,19-1,71), КДР ЛЖ (р=0,001, ОШ 2,09, 95%ДИ 1,35-3,26), КСР ЛЖ (р=0,001, ОШ 1,98, 95%ДИ 1,34-2,95), КДО ЛЖ (р=0,001, ОШ 1,012, 95% ДИ 1,01-1,02), КСО ЛЖ (р=0,002, ОШ 1,01, 95% ДИ 1,01-1,02) связаны с наличием БЛНПГ у лиц пожилого возраста, страдающих ХСН.

Нами не было выявлено статистически значимых различий в размере и объёме левого предсердия между больными двух групп, но у больных с БЛНПГ наблюдалась тенденция к их увеличению. Подобные результаты сообщаются в работах F. Zannad (2007) и О. Winter (2006), показавших, что уширенный комплекс QRS взаимосвязан с повышенным КДО и КСО ЛЖ и в целом свидетельствует о прогрессирующем ремоделировании сердца у этой группы больных

При патологических состояниях сердечной мышцы, включая ХСН, асинхронная активация оказывает пагубное воздействие на насосную функцию миокарда за счёт как внутри- так и межжелудочковой асинхронии, приводя к замедлению сократимости и снижению ФВ ЛЖ [Marcassa С. И соавт., 2007]. Аналогичные данные были получены нами у больных ХСН при полной БЛНПГ: ФВ ЛЖ [38,1(10,6)%, р<0,01] была ниже, по

сравнению с больными без БЛНПГ [46(11)%]. Снижение ФВ ЛЖ (менее 35%) выявлялось у 47,1% (р<0,05) больных с полной БЛНПГ и у 22,9% - без БЛНПГ. При однофакторном регрессионном анализе была установлена ассоциация между низкой ФВ ЛЖ и полной БЛНПГ (р=0,003, ОШ 1,05, 95% ДИ 1,02-1,08). Эти данные соответствуют общепринятым представлениям о наличии взаимосвязи уширенного комплекса (ЗЯБ с дисфункцией ЛЖ [ТаЬисЫ Н. и соавт., 1998].

Наличие полной БЛНПГ ассоциирует не только с тяжестью заболевания, но и является независимым фактором высокого риска как внезапной смерти, так и сердечнососудистой смертности у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, что и было показано в нашем исследовании. За период наблюдения выживаемость больных с ХСН пожилого возраста и имевших полную БЛНПГ, составила 59,5%, не имевших блокаду -76,8%. Риск летального исхода среди больных ХСН пожилого возраста с полной БЛНПГ в 1,75 раз превышал риск смерти больных ХСН, не имевших БЛНПГ (ОШ 1,75, 95%ДИ, 1,08-3,54). В нашей работе у 11 из 15 (73,3%) больных ХСН с полной БЛНПГ причиной летального исхода была внезапная смерть, в то время как у больных ХСН без БЛНПГ последняя была зарегистрирована у 18,4%. О достаточно высокой частоте внезапной смерти больных ХСН с БЛНПГ сообщается и в работах других авторов [\Veintraub Н. 2005; Рас1е1ей1 Ь. и соавт., 2010]. Возможными механизмами, объясняющими взаимосвязь удлинения комплекса с высокой смертностью,

являются аритмия (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков) и недостаточная насосная функция сердца [ШеЫгаиЬ Н. и соавт., 2005].

Таким образом, полная БЛНПГ тесно ассоциировала с процессом ремоделирования ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ и увеличенными размерами ЛЖ. Смертность больных с БЛНПГ, несмотря на адекватно проводившуюся терапию, была достаточно высокой, по сравнению с больными, не имевших БЛНПГ. Наиболее частой причиной летального исхода больных с БЛНПГ являлась внезапная смерть.

Структурно-функциональное состояние сердца и течение ХСН у больных пожилого возраста при наличии у них выраженной митральной регургитации

Проведённые нами исследования показали, что у 16,5 % наблюдавшихся нами больных с ХСН пожилого возраста была выявлена митральная регургитация (МР) 3-4 степени. Об этом же сообщается в работах других исследователей [Т. Koelling и соавт., 2002; G. Lamas и соавт. 1997]. Больные с ХСН пожилого возраста, имевшие выраженную МР по данным ЭхоКГ исследования, и больные с МР 1-2 степени были сопоставимы по полу, возрасту, длительности ХСН. У больных с МР 3-4 степени чаще имелась ИБС (0,020, х2=5,4), перенесенный ИМ в анамнезе (0,017, х2=5,68), более низкий уровень систолического АД (р<0,001), более высокая ЧСС (р<0,001), большинство из них имели выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ (р<0,001, Х2=42,8). Больные с МР 3-4 степени статистически значимо чаще соответствовали IV ФК, а с МР 1 -2 степени - II ФК ХСН.

Тяжесть ХСН (в баллах по ШОКС) была более выражена у больных с МР 3-4 степени, чем у больных с МР 1-2 степени [9 (6-12) и 5 (4-7) баллов, соответственно, р<0,001] и они имели худшую толерантность к физической нагрузке по данным 6МТ, чем больные с МР 1-2 степени, р<0,001.

По результатам ЭхоКГ у больных с МР 3-4 степени была более низкая ФВ ЛЖ (р<0,001), большие размер (р<0,001) и объём ЛЖ (р<0,001), ЛП (р<0,001), систолического давления в лёгочной артерии (р<0,001) по сравнению с больными с МР 1-2 степени. Наличие выраженной МР в значительной степени ассоциировало с уровнем систолического АД (р=0,004, г=-0,187), пульсового АД (р<0,001, г=-0,237), сниженной ФВ ЛЖ (р<0,001, г=-0,48), ЧСС>70 ударов в минуту (р=0,001, г=0,21), тяжестью ХСН (р<0,001, г=0,427) и частотой госпитализаций (р=0,002, г=0,195).

По полученным нами данным оказалось, что вероятность возникновения летального исхода пожилых больных ХСН с выраженной МР был в 2 раза выше, чем у пожилых больных ХСН с МР 1-2 степени (ОШ 2,18, 95%ДИ 1,2-3,9). При анализе больных с ХСН в возрасте старше 70 лет с МР 3-4 степени и ФВ ЛЖ менее 40% мы отметили, что их выживаемость составила 59,6% по сравнению с 76,5% у больных ХСН того же возраста, но с МР 1-2 степени (р=0,037, х2=4,32).

Таким образом, прогноз больных с ХСН пожилого возраста, имевших МР 3-4 степени, хуже по сравнению с больными того же возраста, но с меньшей степенью МР. С увеличением возраста и снижением ФВ ЛЖ нарастала частота неблагоприятного исхода больных ХСН с МР 3-4 степени.

Оптимизация лечения больных с ХСН пожилого возраста в поликлинических условиях с применением программы проблемнорешаемого ведения

Больные, участвовавшие и не участвовавшие в программе проблемнорешаемого ведения были сопоставимы по возрасту, полу, уровню имевшегося у них образования, причинам развития ХСН, её тяжести, ИМТ, гемодинамическим показателям, величине ФВ ЛЖ и структурно-функциональным параметрам сердца по данным ЭхоКГ исследования, В большинстве случаев у больных были семьи: у 118 из 146 (80,8%) - 1 группы и у 89 из 102 (87,3%) - 2 группы.

Больные, участвовавшие в программе проблемнорешаемого ведения, и не участвовавшие в ней, за 6 минут проходили расстояние, равное 300 (210-380) и 300 (200-390) метров соответственно (р=0,563). Статистически значимого отличия в качестве жизни больных 1-й [33 (23-51,5) баллов] и 2 группы [32 (23-57) баллов, р=0,896] не наблюдалось. Мы установили, что основными факторами, ухудшающими качество жизни больных, являлись клинические симптомы, ограничивающие их социальные контакты, а также необходимость постоянно и длительно лечиться.

При первичном осмотре нами был сделан вывод о низком уровне знаний о своём заболевании и о лекарственных препаратах, которые они принимают, у большинства пожилых больных с ХСН (90% - группы и 89,5% - 2 группы), что свидетельствовало об отсутствии с их стороны контроля за симптомами заболевания. Наши результаты оказались сопоставимы с результатами других исследователей [N1 Н. и соавт., 1999: СНпе С. И соавт., 1999] согласно которым больные с ХСН в целом имеют недостаточное представление о своём заболевании: всего лишь 40% из них придают значимость ежедневному взвешиванию, одна треть уверена, что им необходимо пить большое количество жидкости и всего половина помнит названия и дозы принимаемых ими медикаментозных средств.

Исходно низкая приверженность выявлялась у 42,5% пожилых больных с ХСН, участвовавших в программе'проблемнорешаемого ведения, и у 38,2% больных, не участвовавших в ней! Ведущими причинами низкой приверженности к лечению оказались недостаточные знания больных о механизме действия принимаемых ими лекарственных препаратов, необходимость постоянного лечения, «лекарственные каникулы» и несоблюдение диетического режима. Анализируя вышеперечисленные причины мы определили, что нетяжёлое течение ХСН (р=0,016, ОШ -0,36, 95% ДИ 0,16-0,83), сохранённая ФВ ЛЖ (р=0,034, ОШ 2,06, 95% ДИ 1,06-4,03), наличие тревожного статуса (р=0,023, ОШ 1,17, 95% ДИ 1,02-1,35) и недостаточное образование больного (р=0,004, ОШ 3,02, 95% ДИ 1,43-6,38) ограничивают ответ на терапию. Независимо связанными с низкой приверженностью к лечению пожилых больных ХСН по данным многофакторного регрессионного анализа оказались сохранённая ФВ ЛЖ (р=0,014, ОШ 2,14, 95 % ДИ 1,17-3,9), лёгкое течение ХСН (р=0,001, ОШ 3,36, ДИ 95%=1,92-5,88) и недостаточное образование больного (р=0,007, ОШ 2,36, 95% ДИ 1,27-4,36).

После проведения комплексного лечения, включавшего образовательную беседу на каждом визите, мы отметили что больные лучше стали понимать особенности своего заболевания, механизм действия применяемых ими лекарственных препаратов и диетических подходы, что не наблюдалось у больных, регулярно нас не посещавших. В конце лечения всего у 8,9% пожилых больных с ХСН, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, приверженность к лечению сохранялась на низком уровне, а у большинства больных (69,8%) мы отметили её повышение. По мере нарастания тяжести ХСН у больных улучшалась приверженность к лечению, что, возможно, обусловлено тем, что без приёма препаратов симптомы прогрессировав™ ХСН быстро нарастают. Так при II ФК приверженность составила 17,9(5,7) баллов, при III - ФК - 19(6,5) баллов, а при IV ФК - 19(8,5) баллов. Аналогичные данные были представлены в работе И.С. Митрофанова и соавт. [2008].

У больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, приверженность к лечению практически не изменилась и сохранялась на низком уровне у 29,4% больных. Также среди больных этой группы не наблюдалось

повышения приверженности при утяжелении ХСН: при II ФК она составила 8,9 (3,4) баллов, при III ФК - 10(4,37) баллов, а при IV- 8(2,17) баллов.

Повышение приверженности к лечению помогло большинству больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, научиться контролировать течение заболевания и своевременно обращаться к врачу за помощью: отказались от «лекарственных каникул» на 19,8% больных больше, по сравнению с первичным осмотром. 83,3% больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, так и не освоили элементы самоконтроля.

При изучении связи образовательных бесед с клиническим состоянием больных мы наблюдали его улучшение не только в группе, принимавших учпстие в программе проблемнорешаемого ведения, но и у больных, не участвовавших в ней, но которым также при первичном осмотре проводилась коррекция медикаментозной терапии и образовательная беседа о сердечной недостаточности (рисунок 8 и 9).

80 70 60

50

30 20 10

Рисунок В. Динамика клинических проявлений ХСН у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: ** - р<0,01, * - р<0,001, р - достоверность различий при сравнении больных ХСН до и в процессе лечения

□ До лечения в в процессе лечения ............73,9.............

58,2

Одышка в Прибавка в Перебои в Ортопно Хрипы Отёки

покое весе работ лёгких

сердца

90 80

70 60 50 40 30 20 В)

Рисунок 9. Динамика клинических проявлений ХСН у больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: ** - р<0,05, * - р<0,001, р - достоверность различий при сравнении больных с ХСН до и в процессе лечения

Активная тактика наблюдения в группе больных, регулярно у нас наблюдавшихся, позволила снизить тяжесть ХСН: уменьшилось количество больных, имевших IV ФК и возросло - со II ФК. Среди больных, не наблюдавшихся у нас регулярно, тяжесть ХСН не изменилась.

Физическая активность, включающая и повседневные нагрузки, ограничена у большинства больных с ХСН пожилого возраста, имеющих разнообразную сопутствующую патологию. Повышение функционального статуса нередко по своей значимости опережает такую цель как улучшение прогноза (продление жизни) у больных этой возрастной группы и является важным аспектом терапии ХСН. Результатом оптимизации лечения стало улучшение переносимости физических нагрузок у больных, регулярно у нас наблюдавшихся, что выражалось увеличением расстояния, пройденного ими за 6 минут: исходно они проходили 300 (210-380) метров, а в процессе комплексного лечения это расстояние возросло до 330 (275-394) метров, р<0,001. У больных, не наблюдавшихся у нас регулярно, не было изменений в уровне физической активности (р<0,305). Аналогичные данные представлены в работе Р. Faggiano [2004], в которой показана связь 6МТ с мышечной силой, настроением и

ЕЭ До лечения В После лечения

Одышка в Прибавка в Перебои в Ортопное Хрипы в Отёки ног покое весе работе лёгких

сердца

состоянием здоровья больных с ХСН пожилого возраста. В связи с этим данный тест можно рассматривать как скрининговый инструмент не просто оценки сердечнососудистой деятельности, а глобальной работы у лиц с ХСН старших возрастных групп.

Улучшение качества жизни (р<0,001) больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, достигалось в результате сочетания регулярного наблюдения со стороны лечащего врача, установления доверительных отношений между больным и врачом, своевременной коррекции медикаментозной терапии. Улучшение качества жизни коррелировало с увеличением пройденного расстояния по 6МТ (г=-0,34, р<0,001), уменьшением выраженности клинических симптомов (г=0,32, р<0,001), депрессии (г=0,30, р=0,004) и тревоги (г=0,21, р=0,045). Среди больных, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, лишь 19,6% отметили улучшение качества жизни в связи с уменьшением у них выраженности клинических симптомов.

В результате комплексного лечения без включения антидепрессантов в группе, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, увеличилось количество больных, не имевших депрессию, тревогу, а также сократилось количество больных с клинически выраженной тревогой. Среди больных, не участвовавших в этой программе, тревожность практически не изменилась, но снизилась частота клинически выраженной депрессии (рисунок 10 и 11). По нашему мнению это результат постоянного наблюдения за больными и установившегося взаимопонимания между больным и врачом, что привело к увеличению физической активности, улучшению клинического статуса, качества жизни и психологического состояния пожилых больных с ХСН, о чём сообщается и другими исследователями [КгишЬо1г Н. и соавт., 1998; РШ Е. и соавт., 2005].

□ До лечения Я В процессе лечения

Без депрессии Без тревоги Субклиническая Субклиническая Депрессия Тревога

депрессия тревога

Рисунок 10. Частота тревоги и депрессии у больных с ХСН, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, р - достоверность различий при сравнении больных с ХСН до и в процессе лечения

□ До лечения Ш В процессе лечения

Без депрессии Без тревоги Субклиническая Субклиническая Депрессия Тревога

депрессия тревога

Рисунок 11. Частота тревоги и депрессии у больных с ХСН, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Примечание: * - р<0,05, р - достоверность различий при сравнении больных до и в процессе лечения

При лечении больных с ХСН мы не наблюдали изменения размеров и объёмов ЛЖ по данным ЭхоКГ. Однако в процессе комплексного лечения у больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, наблюдалось увеличение ФВ ЛЖ (р=0,019) и уменьшение ЛП (р=0,019). У больных, не принимавших участие в программе проблемнорешаемого ведения, этого не произошло.

Регулярное врачебное наблюдение позволило снизить эпизоды декомпенсации ХСН и частоту госпитализаций в группе больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, на 28,1% (р<0,001), а среди больных, не участвовавших в ней, - всего на 9% (р=0,155) (рисунок 12).

Больные, участвовавшие в Больные, не участвовавшие

программе проблемнорешаемого ведения в программе проблемнорешаемого ведения

Рисунок 12. Снижение частоты госпитализаций больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших и не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения

Интенсивное индивидуальное наблюдение за нашими больными также способствовали улучшению прогноза. Выживаемость больных с ХСН пожилого возраста, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, составила 78,8%. Выживаемость больных, не участвовавших в ней, была гораздо ниже и составила 66,7%, р<0,033, х2=4,55. Риск летального исхода в группе больных с ХСН пожилого возраста, не участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, был в 1,86 раз выше риска смерти больных с ХСН, участвовавших в ней (ОШ 1,86, 95% ДИ 0,30-0,95). Кривые выживаемости пожилых больных с ХСН двух групп представлены на рисунке 13.

---Группа 2

Время наблюдения, годы

Рисунок 13. Кривые выживаемости в группах больных с ХСН, участвовавших (группа 1) и не участвовавших (группа 2) в программе проблемнорешаемого ведения

Таким образом, низкая приверженность к лечению выявлялась у 42,5% пожилых больных с ХСН. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больных с ХСН пожилого возраста явились независимыми факторами несоблюдения как медикаментозного, так и немедикаментозного режима. Постоянное врачебное наблюдение и образовательные беседы на каждом визите, а также телефонные контакты между визитами позволили улучшить знания больных о ХСН, повысили их приверженность к лечению, научили контролировать течение заболевания, что проявлялось улучшением у них клинической картины и качества жизни. Всё это позволило снизить эпизоды декомпенсации ХСН и частоту госпитализаций в группе больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, на 28,1%, а среди больных, не участвовавших в ней - всего на 9%. Доверительные отношения, сложившиеся между врачом и больным, способствовали и улучшению прогноза: выживаемость больных, участвовавших в программе проблемнорешаемого ведения, составила 78,8% по сравнению с 66,7% в группе больных, не участвовавших в ней. ВЫВОДЫ:

1. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 51,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинических условиях, выявлялась сохранённая ФВ ЛЖ (>45%). В подавляющем большинстве случаев

43

основными причинами развития ХСН явились ИБС (постинфарктный кардиосклероз) и артериальная гипертония,

2. У 62,5% находившихся под нашим наблюдением больных с ХСН пожилого возраста были выявлены разной степени выраженности клинико-лабораторные признаки хронической болезни почек.

3. У 20,2% больных с ХСН старших возрастных групп был выявлен анемический синдром. Факторами риска развития анемического синдрома, по нашим данным, являлись длительность течения сердечной недостаточности, наличие сахарного диабета 2 типа и нарушенная функция почек. Степень выраженности анемического синдрома зависела от тяжести сердечной недостаточности. Частота анемического синдрома была одинаковой у больных ХСН пожилого возраста как с сохранённой (21%), так и со сниженной ФВ ЛЖ (19,3%).

4. Гиперурикемия была выявлена у 47,6% больных с ХСН пожилого возраста. У больных с тяжёлой сердечной недостаточностью регистрировались более высокие значения мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенные уровни мочевой кислоты в сыворотке крови были ассоциировны с низкой ФВ ЛЖ, высоким функциональным классом, высокой частотой госпитализаций больных и неблагоприятным прогнозом. Нами было выявлено, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, равный 490 мкмоль/л и выше, может быть использован в качестве маркера неблагоприятного течения заболевания и прогноза у этих больных.

5. Высокий ФК ХСН, сниженная ФВ ЛЖ, анемический синдром, сниженная функция почек, низкая приверженность к лечению повышают риск сердечной декомпенсации и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных с ХСН.

6. У больных ХСН пожилого возраста в 14,9% случаев регистрировалась полная БЛНПГ. Она тесно ассоциировала с процессом ремоделирования ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ и увеличенными размерами ЛЖ. Смертность больных с полной БЛНПГ, несмотря на адекватно проводившуюся терапию, была высокой (40,5%>), по сравнению с больными, не имевшими блокады.

Наиболее частой причиной летального исхода больных с полной БЛНПГ являлась внезапная смерть.

7. Выраженная митральная недостаточность (3-4 степени) выявлялась при допплеровском исследовании у 16,5% больных с ХСН пожилого возраста. С увеличением возраста и снижением ФВ ЛЖ увеличивалась частота неблагоприятного исхода больных ХСН с МР 3-4 степени.

8. Использованный нами в практической деятельности Те1 индекс для оценки глобальной функции ЛЖ позволил диагностировать ХСН у лиц старших возрастных групп, независимо от качества визуализации сердца, как у больных со сниженной, так и с сохранённой ФВ ЛЖ. Было установлено, что величина этого показателя, равная 0,56 и выше, обладает высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (87%) для выявления сердечной недостаточности в группе пожилых больных, имеющих сходные клинические проявления при других заболеваниях.

9. Независимыми предикторами летального исхода у пожилых больных с ХСН по данным многофакторного анализа оказались высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ и повышенный уровень мочевой кислоты >490 мкмоль/л.

10.У 42,5% наблюдавшихся пожилых больных с ХСН отмечена низкая приверженность к лечению. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больного были ведущими причинами низкой приверженности к лечению.

11.При определении тактики ведения пожилых больных ХСН в поликлинических условиях необходимо оценивать не только тяжесть их клинического состояния, но и наличие ряда факторов социальной дезадаптации (инвалидность и отсутствие семьи), которые оказывают негативное влияние на психоэмоциональный статус больного, его качество жизни и течение заболевания.

12.Нами было показано, что постоянное врачебное наблюдение в рамках проблемнорешаемого ведения больных с проведением с ними образовательной беседы на каждом визите и регулярными телефонными контактами существенно снижало частоту обострений сердечной недостаточности и необходимость

госпитализаций на 28,1%, что благоприятно сказывалось на качестве жизни и прогнозе наблюдавшихся больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного ведения больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, необходим регулярный и постоянный врачебный контроль не реже одного раза в 1,5 месяца (включая телефонный контакт с пациентом между визитами)

2. Каждая врачебная беседа с больным должна включать элементы обучающей программы по основным аспектам ХСН

3. У больных ХСН пожилого возраста с высоким ФК, сниженной ФВ ЛЖ, повышенным уровнем мочевой кислоты и частыми госпитализациями (не менее 2-х в год) при проведении биохимического анализа крови необходимо рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (или клиренс креатинина) для определения функционального состояния почек

4. У больных с ХСН пожилого возраста, имеющих сахарный диабет 2 типа и нарушенную функцию почек, необходимо ежегодное выполнение анализов крови с целью выявления анемического синдрома

5. При наличии высокого ФК и сниженной ФВ ЛЖ у больных с ХСН пожилого возраста следует определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Если он равен 490 мкмоль/л и выше, то это может быть одним из факторов неблагоприятного прогноза больных

6. Для снижения частоты госпитализаций пожилых больных с ХСН необходимо своевременное выявление и комплексное лечение на поликлиническом этапе особенно тех из них у кого имеется низкая ФВ ЛЖ, Ш-1У ФК, сниженная функция почек, анемический синдром и низкая приверженность к лечению

7. При направлении на ЭхоКГ лиц пожилого возраста с подозрением на ХСН необходимо рекомендовать рассчёт Теп индекса. Значение Те! индекса более 0,56 указывает на ХСН у пожилых больных

8. У больных с ХСН старших возрастных групп при определении прогноза следует учитывать такие предикторы высокой летальности как Ш-1У ФК, ФВ ЛЖ<35% и повышенный уровень мочевой кислоты (>490 мкмоль/л)

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Bart B.Y., Larina V.N. Prolonged benefical effects of capozide on exercise tolerance among chronic heart failure patients // 7th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and management. Vancouver.- Canada.- 2000,- P. 1361.

2. Барт Б.Я., Ларина B.H. Физическая активность больных с хронической сердечной недостаточностью в процессе лечения капозидом в поликлинических условиях // Кардиология.- 2000.- № 6.- С. 75 - 77.

3. Bart В.Y., Larin V.G., Larina V.N. Cardiac late potentials among heart failure patients. // 7th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and management. Vancouver.- Canada. -2000,-P. 1362.

4. Bart B.Y., Larina V.N., Larin V.G. Experience of longterm using Sedacorone in patients with previous myocardial infarction. // 3rd International Congress on Coronary Artery Disease from prevention to intervention. France.-2000.-P.77

5. Bart B.Y., Larina V.N., Larin V.G. Cardiac late potentials in heart failure patients - relation with cardiac dilatation. // 3rd International Congress on Coronary Artery Disease from prevention to intervention. France.-2000.-P.39

6. Барт Б.Я., Ларина B.H. Клинический опыт успешного применения в поликлинических условиях капозида при лечении больных с сердечной недостаточностью // Терапевтический архив,- 2001.- № 1.- С. 49 - 52.

7. Bart B.Y., Larina V.N. Improvement in quality of life with longterm capozide therapy in patients with congestive heart failure // The 5th International Conference on preventive cardiology.- Osaka.- Japan.- 2001.- T-131-P.117

8. Барт Б.Я., Ларина B.H. Длительное применение капозида благоприятно влияет на качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы конференции «Сердечная недостаточность. Актуальные проблемы".-М,- 2001.- С.13-14

9. Барт Б.Я., Бродский М.С., Ларина В.Н. Регулярные физические тренировки улучшают качество жизни больных хронической сердечной недостаточностью. // Российский национальный Конгресс кардиологов. - Москва.- 2001. - С. 61

Ю.Ларин В.Г., Краснокутская Е.В., Барт Б.Я. Поздние потенциалы желудочков у больных с систолической дисфункцией миокарда ишемического генеза // Научно-практический журнал «Кардиология СНГ»,- 2003.- том 1,- №1,- Приложение,- С. 162-163.

П.Барт Б.Я., Бродский М.С., Ларина В.Н., Захаренко Г.Д. Возможности и результаты оптимизации лечения больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на догоспитальном этапе // Материалы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности».-М,- 2003. - С. 22.

12. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Захаренко Г.Д., Бродский М.С. Реальные возможности успешного длительного применения бисопролола у больных ХСН в поликлинических условиях // Материалы ежегодной Всероссийской конференции Общества

специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности».- М,- 2003,- С. 119.

13.Bart B.Y., Larina V.N., Brodskiy M.S. Non-pharmacologic management among patients with chronic heart failure in outpatient clinics // European Journal of Heart failure.-2003.- Vol. 2(1).-Suppl.- P.761.

14. Bart B.Y., Larina V.N. Non-pharmacological approach in eldery patients with chronic heart failure // the 6th Annual Symposium on heart failure management. Seville.- Spain-2003.-Pl/tl.

15. Bart B.Y., Larina V.N. Optimization of treatment in primary care old patients with chronic heart failure. Heart Failure Update 2004 "From Hippocrates to Hypotheses".-. European Journal of Heart failure.-2004.-Vol. 3(1).- Suppl.- P. 89.

16. Барт Б.Я., Ларина B.H., Головко М.Г. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста, находящихся под наблюдением в амбулаторных условиях // Материалы I Общероссийского съезда (V ежегодная конференция) Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2004».-М.- 2005.- С. 42.

17.Барт Б.Я., Ларина В.Н., Касатикова Л.А. Применение кардиоселективного бета-адреноблокатора длительного действия метопролола CR/XL в комплексной терапии у больных с ХСН в амбулаторных условиях // Материалы I Общероссийского съезда (V ежегодная конференция) Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2004».-М,- 2005.- С. 140.

18. Барт Б.Я, Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Tei-индекс как один из интегральных показателей функционального состояния левого желудочка при хронической сердечной недостаточности // Материалы Российского Национального Конгресса Кардиологов.-М.-2005.-С. 32.

19. Барт Б.Я, Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Взаимоотношения между клиническими, структурно-функциональными параметрами, TEI-индексом и их динамика у больных с ХСН в процессе медикаментозной терапии // Материалы VI ежегодной конференции Общества Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность 2005».-М,- 2005.-С. 21.

20. Барт Б.Я, Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н., Алёхин М.Н., Скакова Т.Н. Определение TEI-индекса в качестве эхокардиографического параметра оценки глобальной функции левого желудочка и его динамика в процессе лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2006».-М.-2006.- С.22.

21. Барт Б.Я, Ларина В.Н. Применение кардиоселективного липофильного бета-адреноблокатора беталок ЗОК в комплексной терапии у пожилых больных с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка // Материалы XIII Российского Национальный Конгресс "Человек и лекарство".-М,- 2006.-С.65.

22. Bart B.Y., Larina V.N., Alekhin M.N., Bart J.V. Tei Index in patients with chronic heart failure. // European Journal of Heart failure.- 2006,- Vol. 5 (1).- Suppl.- P. 190.

23. Барт Б.Я., Ларина B.H., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Структурно-геометрические параметры левого предсердия, клинический статус и их динамика в процессе медикаментозной терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью // Материалы I Национального Конгресса Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации».-М.- 2006.-С.40

48

24. Барт Б.Я., Алёхин М.Н., Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Диагностическая ценность Tei индекса в выявлении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных (выступление). // Материалы I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006».-М.- 2006,- С.7.

25. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Применение препарата атеростат (симвастатин) у больных с гиперлипидемией // Лечащий врач.- 2006.- № 3.- С.90-91.

26. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Определение Tei индекса у больных с ХСН и различной сократительной способностью миокарда ЛЖ. // Материалы 9 Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007»,-М,-2007,-С. 19.

27. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н. Определение Tei индекса у пожилых больных ХСН и с различной сократительной способностью миокарда ЛЖ. // Материалы XIV Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». - М,- 2007.- С.756-757.

28. Bart В., Alekhin М., Larina V., Bart J. Interaction between clinical, left ventricular structural, functional parameters, the Tei-index. and their dynamic among heart failure patients. //17 International Postgraduated Course on Cardiovascular disease.- Davos. -2007.

29. Bart B.Y., Larina V.N., Alekhin M.N., Bart J.V.. Clinical and diagnostic importance of Tei index in patients above age 60 years with chronic heart failure. // European Journal of Heart failure.-2007.- Vol. 6 (1).- Suppl.- P. 23.

30. Bart B.Y., Larina V.N., Alekhin M.N., Bart J.V.. Diagnostic importance of Tei index in heart failure patients above age 60 years with preserved left ventricular systolic function. // 17th International Meeting of Echocardiography.-Paris.-France.-2007.

31. Барт Б.Я., Ларина B.H., Алёхин M.H., Дергунова Е.Н. Клинические симптомы и морфометрические показатели миокарда левого желудочка у амбулаторных пожилых больных ХСН. // Материалы II Конгресса (VIII конференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007».-М,- 2007.-С.50.

32. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю.В., Дергунова Е.Н., Алёхин М.Н., Вартанян Е.А. Клинико-диагностическая и прогностическая значимость определения Tei индекса при хронической сердечной недостаточности. // Вестник РГМУ.- 2007,-№1 (54).-С.5-10.

33. Барт Б.Я., Барт Ю.В., Ларина В.Н. Хроническая сердечная недостаточность с сохранённой систолической функцией левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность). // Российский кардиологический журнал.- 2007.- № 1 (63).- С. 77-83.

34. Алехин М.Н., Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю.В. Миокардиальный индекс обшей дисфункции сердца (Tei индекс), возможности и ограничения. // «Ультразвуковая и функциональная диагностика»,- 2007,- № 1.- С. 119-125.

35. Барт Б.Я., Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Дергунова Е.Н. Диагностическая ценность индекса Tei в выявлении хронической сердечной недостаточности у пожилых больных. // Терапевтический архив.- 2008,- №4.- С. 15-21.

36. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Особенности течения клинически выраженной хронической сердечной недостаточности у больных старше 60 лет. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008,- 7(4).- Приложение 2. Материалы Всероссийской конференции с

международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008».-С.2.

37.Ларина В.Н. Хроническая сердечная недостаточность. // Поликлиническая терапия. Учебник для студентов высших учебных заведений. Под ред. Б.Я. Барт.- М.: Издательский центр «Академия», 2005.- С. 305-330.

38.Барт Б.Я., Ларина В.Н. Функционально-геометрические показатели ЛЖ и особенности клинического течения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2008,- 7(6).- Приложение 1.-Российский национальный конгресс кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»,- Материалы конгресса.- С.42.

39.Ларина В.Н.. Хроническая сердечная недостаточность.// Поликлиническая терапия. Учебник для студентов высших учебных заведений. Под ред. Б.Я. Барт.- 2-е издание, переработанное и дополненное.- М.: Издательский центр «Академия», 2007.- С. 305330.

40. Барт Б.Я., Акимова Л.Г., Алиева З.И., Скакова Т.И., Ларина В.Н., Дергунова E.H. Реальные возможности оптимизации лечения пожилых больных в условиях дневного стационара поликлиники. //. Сборник материалов Ежегодной конференции ДиаМА 2008 «Актуальные проблемы консультативно-диагностических центров»,-Екатеринбург.-2008.-С.34-35

41. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Захаренко Г.Д. Структурно-функциональные особенности сердца у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью с блокадой левой ножки пучка Гиса. // III Съезд врачей общей практики (семейных врачей) «Актуальные проблемы внедрения общей врачебной практики в России». - Белгород. -2008.

42. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Захаренко Г.Д. Выживаемость пожилых больных хронической сердечной недостаточностью с блокадой левой ножки пучка Гиса. II Материалы Научно-практической конференции «Современные алгоритмы и стандарты лечения в современной клинической медицине».-М.-2008.

43.Ларина В.Н., Барт Б.Я. Особенности клинико-функционального состояния больных пожилого возраста с ХСН, сочетающейся с анемией. // Материалы III Конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности «Сердечная недостаточность, 2008». М.-2008.-С.

44. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Особенности течения клинически выраженной хронической сердечной недостаточности у больных старше 60 лет. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2008. - 7(4).- Приложение 2. - Материалы Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008».-М,- 2008,- С.2.

45.Larina V.N., Bart B.Y. Left ventricular diastolic function in chronic heart failure outpatients above age 60 years with or without mitral regurgitation. Heart Failure Congress 2009.- Nice.-France.- P.1188.

46.Ларина B.H., Барт Б.Я, Оптимизация индивидуального подхода при ведении пожилых больных ХСН в амбулаторных условиях И Журнал Сердечная недостаточность.- 2009. - Т.М.- № 3 (53). С. 159-162.

47.Ларина В.Н., Барт Б.Я. Структурно-функциональные особенности сердца и выживаемость у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью с блокадой левой ножки пучка Гиса // Кардиология.- 2009.- №5.- С. 16-21.

48. Ларина В.Н., Барт Б.Я. Блокада левой ножки пучка Гиса как проявление синдрома дромотропной недостаточности у больных хронической сердечной недостаточностью // Кардиология,- 2009.- №9.- С.66-71.

49.Ларина В.Н., Алёхин М.Н., Барт Б.Я. Синдром функциональной митральной регургитацин у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология.- 2009.- №11.-С.76-79.

50. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Мнхайлусова М.П., Мамцев Б.Н. Влияние выраженности митральной регургитации на течение хронической сердечной недостаточности и структурно-функциональное состояние сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии.- 2009,- №5.- С.9-18.

51. Ларина В.Н., Барт Б.Я. Особенности течения хронической сердечной недостаточности у больных старше 60 лет в зависимости от наличия или отсутствия митральной регургитации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2009,- №8(6).-Приложение 1,- Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы»,- 2009,- С.34-35.

52. Ларина В.Н., Барт Б.Я. Нарушение внутрижелудочковой проводимости у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Материалы IV Конгресса (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009» «От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит»,- Москва.- 2009,- С.40-41.

53. Барт Б.Я., Ларина В.Н. Блокада левой ножки пучка Гиса при хронической сердечной недостаточности: клинико-прогностическая значимость (обзор литературы). // Российский кардиологический журнал. - 2009. -№ 6.- С.56-61

54. Ларина В.Н., Барт Б.Я. Особенности течения хронической сердечной недостаточности, протекающей с анемией, у больных различного возраста, наблюдающихся в амбулаторных условиях. // Материалы IV Национального Конгресса терапевтов (XX Съезда Российских терапевтов).- Москва.- 2009

55. Larina V.N., Bart В,Y. The impact of the anemic state on symptoms and hospital admissions rate in patients with chronic heart failure. // Heart Failure Congress 2010.- Berlin.-2010. P. 1126

56. Larina V.N., Bart B.Y. Functional mitral regurgitation - impact on chronic heart failure course and structure- functional heart state. // Heart Failure Congress 2010.- Berlin.-2010. P. 1376

57. Ларина B.H., Барт Б.Я., Балабанова Э.Л. Анемический синдром у больных с хронической сердечной недостаточностью // Российский кардиологический журнал.- 2010.- №3 (83).- С.34-40.

58. Ларина В.Н., Барт Б.Я., Ларин В.Г. Клиническая значимость анемического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2010.-6(3).-С.311-317

Заказ № 72-А/12/2010 Подписано в печать 10.12.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 \ '>ч )) \vw\v. cfr.ru; е-таП: т/о@ф. т

АКТУАЛЬНОСТЬ. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остаётся одним из распространённых и прогрессирующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и выявляется более чем у 8 млн. человек в Российской Федерации и почти у 15 млн. - в европейской популяции. С возрастом частота сердечной недостаточности увеличивается и достигает 1020% у лиц 70-80 лет [33, 120]. В- Европейской части Российской Федерации 65,5% больных ХСН составляют лица в возрасте от 60 до 79 лет [66]. По рассчётным данным к 2016 году, по сравнению с 1996 годом, абсолютное количество больных, страдающих ХСН, увеличится более чем наполовину возрасте от 65 до 75 лет и выше - у лиц старше 75 лет [89].

Несмотря на имеющееся современное, основанное на доказательной медицине лечение, ХСН ассоциирует не только с высокой заболеваемостью, но и является одной из ведущих причин госпитализаций и смертности больных [54, 167, 105]. Согласно данным J. Fang [137], в ближайшем будущем в результате старения населения и увеличения случаев сердечной недостаточности у пожилых больных будет увеличиваться частота госпитализаций. Примерно одна треть пожилых больных с ХСН после выписки из стационара вновь госпитализируются в течение года, а риск летального исхода у них в течение ближайших 30 дней составляет 3,3%, в течение года - 20% [156]. По данным 10 летнего периода наблюдения смертность среди больных с ХСН пожилого и старческого возраста как со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), так и с сохранённой, остаётся высокой и достигает 30-40% [156]. Выполненный сотрудниками Научно-исследовательской лаборатории сердечной недостаточности . ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова анализ продолжительности жизни больных, наблюдавшихся в неспециализированной поликлинике, продемонстрировал крайне низкую выживаемость пожилых больных с данной патологией - 39% в течение 2,5 лет [49].

В последние годы стало очевидным, что сердечная недостаточность часто сопровождается наличием сохранённой ФВ ЛЖ, особенно у лиц старших возрастных групп [245], а при ЭхоКГ исследовании было показано, что снижение ФВ ЛЖ <40% выявляется только у 8,4% амбулаторных больных с клиническими признаками. ХСН [2, 263]. Прогноз больных с ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ оценивается клиницистами неоднозначно. Некоторые из них считают, что в целом прогноз этих больных несколько лучше по сравнению с таковым у больных со сниженной ФВ ЛЖ, а в ряде других работ представлены одинаковые показатели выживаемости больных [243, 36]. Столь выраженная разница приводимых данных о частоте неблагоприятного прогноза у больного с сохраненной ФВ ЛЖ объясняется, очевидно, возрастом больных, заболеваниями, вызвавшими сердечную декомпенсацию и степенью ее выраженности.

Ведение больных с ХСН старших возрастных групп остается сложной терапевтической задачей, требующей, с одной стороны, строгого следования стандартам лечения, разработанным на основе принципов доказательной медицины, а с другой - индивидуального подхода к каждому больному [77, 211]. Тяжесть течения ХСН и лечение больных старших возрастных групп связано с наличием сердечной и внесердечной патологии и соображениями безопасности из-за повышенного риска развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии [203, 309]. Развитие ХСН существенно ухудшает качество жизни больных, что ограничивает многие стороны их полноценной жизни и неблагоприятно отражается на физической активности и социальном статусе [173]. На качество жизни этих больных влияют социальная изоляция, депрессия, состояние тревожности [312]. Депрессия является частым спутником ХСН, особенно у пожилых больных (17-85%), что превышает частоту её возникновения при любом другом хроническом заболевании; даже онкологическом [145, 278]. В литературе, особенно отечественной, имеется небольшое количество работ, посвященных взаимосвязи аффективных расстройств с сердечной декомпенсацией, и всего лишь в единичных работах — у больных с ХСН пожилого возраста [13, 14, 30, 179].

Крайне актуальными* в настоящее время считаются разработка и внедрение в широкую клиническую практику методов ведения больных с хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе и с ХСН, способных не только улучшить течение заболевания, но и предупредить или отдалить сроки возникновения неблагоприятного исхода. Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН в поликлинических условиях и истинное состояние этой проблемы стали очевидны после получения результатов исследования ЭПОХА-О-ХСН, которое основывалось на анализе обращений 4586 больных с симптомами ХСН в стационары и поликлиники. Исследование проводилось в 22 регионах Российской Федерации в течение 3 месяцев. Около двух трети всех больных (63%), имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь одна треть (37%) - в поликлинику [66]. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует стационарного лечения. В мировой медицинской практике признано, что одним из прогрессивных подходов в лечении ХСН является организация системы интенсивного наблюдения и обучения больных, которая может осуществляться как в стационаре, так и на амбулаторном этапе. В рамках этой программы большое внимание уделяется повышению приверженности больных к лечению, низкий уровень которой считается одной из главных проблем в лечении больных с ХСН (кроме применения неверной тактики медикаментозной терапии), особенно на этапе амбулаторного наблюдения [8]. Так, в исследовании CHARM [151] у больных с низкой приверженностью к терапии отмечалась повышенная смертность и высокий уровень повторных госпитализаций по сравнению с больными, имевших хороший ответ на терапию. По данным Европейского общества кардиологов [120] только 20-60% больных с ХСН соблюдают рекомендации в отношении лекарственной терапии и общего режима.

Несмотря на то, что сердечная недостаточность представляет собой серьёзную проблему в здравоохранении до сих пор не сформулированы факторы, определяющие длительность компенсации состояния пожилых больных с ХСН, и факторы, влияющие на неблагоприятное течение заболевания.

Ответы на эти вопросы и ряд других представляют большой научный и практический интерес и могут способствовать оптимизации ведения пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях, с целью улучшения их клинического состояния, качества жизни, прогноза, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования. Всё это даёт основание считать, что выбранная тема исследования является актуальной, поскольку она имеет большую научно-практическую значимость.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизировать тактику ведения и лечения пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинические проявления и структурно-функциональные параметры сердца у больных с ХСН различных возрастных групп. Выявить среди наблюдавшихся больных ХСН пожилого возраста частоту встречаемости у них сохранённой фракции выброса левого желудочка

2. Изучить частоту встречаемости и влияние некоторых сопутствующих состояний (анемического синдрома, гиперурикемии, нарушения функции почек) на течение ХСН у больных пожилого возраста

3. Выявить факторы, повышающие риск декомпенсации сердечной недостаточности и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных

4. Выявить независимые предикторы, определяющие неблагоприятное течение заболевания и прогноз пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в поликлинических условиях

5. Определить наличие факторов социальной дезадаптации, оказывающих негативное влияние на психо-эмоциональный статус, качество жизни больных с ХСН пожилого возраста и их динамику под влиянием лечения

6. Определить практическую значимость наличия взаимосвязи полной блокады левой ножки пучка Гиса с клинической симптоматикой, тяжестью течения сердечной недостаточности и прогнозом наблюдавшихся больных

7. Изучить вклад синдрома митральной регургитации на характер и степень выраженности клинических проявлений, течение ХСН и прогноз у больных пожилого возраста

8. Оценить клинико-диагностическую значимость индекса глобальной функции левого желудочка (Те! индекс) при хронической сердечной недостаточности у пожилых больных

9. Проанализировать причины низкой приверженности больных с ХСН данной возрастной группы к лечению в поликлинических условиях

Ю.На основании полученных результатов комплексного обследования разработать программу индивидуального проблемнорешаемого ведения больных ХСН пожилого возраста с применением мобильной связи в поликлинических условиях для улучшения качества их жизни и прогноза

Научная новизна

Впервые в поликлинических условиях на основании определения допплерэхокардиографических параметров проведена комплексная оценка структурно-функциональных показателей левого желудочка, которая выявила у

51,2% больных с ХСН пожилого возраста сохранённую фракцию выброса левого желудочка (>45%).

На основании полученных данных комплексного обследования выявлены и проанализированы причины низкой приверженности к лечению наблюдавшихся больных с ХСН пожилого возраста.

Доказательно обоснованы факторы риска госпитализаций, а также факторы (высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ, аневризма ЛЖ, ЧСС>70 ударов в минуту, гиперурикемия, сниженная функция почек, полная БЛНПГ, митральная регургитация 3-4 степени, низкая приверженность к лечению), неблагоприятно влияющие на течение ХСН и прогноз больных при этом заболевании.

Доказаны возможность, необходимость и важность оптимизации комплексного лечения больных с ХСН пожилого возраста при использовании «Программы проблемнорешаемого ведения больных с применением мобильной связи», приводящей к улучшению их клинического и психологического статуса, качества жизни, повышению толерантности к физическим нагрузкам и приверженности к лечению.

Показано, что использование врачами данной «Программы» индивидуального проблемнорешаемого ведения и обучения с применением мобильной связи в условиях реальной поликлинической практики способствует уменьшению частоты госпитализаций и повышению выживаемости больных с ХСН пожилого возраста.

Определена диагностическая значимость Те1 индекса - допплерЭхоКГ параметра, характеризующего глобальную (систолическую и диастолическуго) функцию левого желудочка, при ХСН в популяции больных пожилого возраста.

Практическая значимость.

Результаты многолетнего наблюдения и комплексного обследования и лечения больных с ХСН пожилого возраста в поликлинических условиях позволяют сделать заключение о практической значимости настоящего исследования.

Показана необходимость проведения комплексного обследования больных с ХСН данной возрастной группы, включающего клинический статус, лабораторную и инструментальную диагностику (ЭКГ и допплер ЭхоКГ). Используя допплер ЭхоКГ исследование было показано, что у 51,2% больных ХСН фракция выброса левого желудочка оставалась сохранной.

Комплексность обследования позволила выявить у 20,2% наблюдавшихся больных ХСН анемический синдром, у 62,5% - снижение функции почек, у 47,6% - нарушение пуринового обмена, что явилось весьма важным с практических позиций. Выявление у больных с ХСН нарушений пуринового обмена, функции почек и анемического синдрома оказалось существенным, так как каждый из этих показателей неблагоприятно влиял на течение основного заболевания и прогноз больных. Проведение комплексного лечения по поводу каждого из выявленных нарушений функций систем и органов позволило улучшить течение ХСН, снизить частоту обострений сердечной недостаточности, госпитализаций больных данной возрастной группы.

В работе доказана несомненная эффективность комплексного дифференцированного индивидуального подхода при наблюдении и лечении больных с ХСН пожилого возраста, что послужило основанием для реализации «Программы проблемнорешаемого ведения больных ХСН с применением мобильной связи». Использование в «Программе» принципов и подходов к ведению и лечению больных с данной патологией наглядно показало возможность их применения в практической деятельности врачей поликлинического звена здравоохранения. Данную «Программу» следует рассматривать в качестве неотъемлемой части диспансерного наблюдения за больными ХСН пожилого и старческого возраста.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 58 печатных работ, в том числе 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации Диссертация на 294 страницах, состоит из введения, главы материал и методы исследования, главы полученных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 323 отечественных и зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами, 58 рисунками (4 эхограммы).

ВЫВОДЫ:

1. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 51,2% больных с ХСН в возрасте 60 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинических условиях, выявлялась сохранённая ФВ ЛЖ (>45%). В подавляющем большинстве случаев основными причинами развития ХСН явились ИБС (постинфарктный кардиосклероз) и артериальная гипертония.

2. У 62,5% находившихся под нашим наблюдением больных с ХСН пожилого возраста были выявлены разной степени выраженности клинико-лабораторные признаки хронической болезни почек.

3. У 20,2% больных с ХСН старших возрастных групп был выявлен анемический синдром. Факторами риска развития анемического синдрома, по нашим данным, являлись длительность течения сердечной недостаточности, наличие сахарного диабета 2 типа и нарушенная функция почек. Степень выраженности анемического синдрома зависела от тяжести сердечной недостаточности. Частота анемического синдрома была одинаковой у больных ХСН пожилого возраста как с сохранённой (21%), так и со сниженной ФВ ЛЖ (19,3%).

4. Гиперурикемия была выявлена у 47,6% больных с ХСН пожилого возраста. У больных с тяжёлой сердечной недостаточностью регистрировались более высокие значения мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенные уровни мочевой кислоты в сыворотке крови были ассоциировны с низкой ФВ ЛЖ, высоким функциональным классом, высокой частотой госпитализаций больных и неблагоприятным прогнозом. Нами было выявлено, что уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, равный 490 мкмоль/л и выше, может быть использован в качестве маркера неблагоприятного течения заболевания и прогноза у этих больных.

5. Высокий ФК ХСН, сниженная ФВ ЛЖ, анемический синдром, сниженная функция почек, низкая приверженность к лечению повышают риск сердечной декомпенсации и связанных с ней госпитализаций у пожилых больных с ХСН.

6. У больных ХСН пожилого возраста в 14,9% случаев регистрировалась полная БЛНПГ. Она тесно ассоциировала с процессом ремоделирования ЛЖ, что проявлялось снижением ФВ ЛЖ и увеличенными размерами ЛЖ. Смертность больных с полной БЛНПГ, несмотря на адекватно проводившуюся терапию, была высокой (40,5%), по сравнению с больными, не имевшими блокады. Наиболее частой причиной летального исхода больных с полной БЛНПГ являлась внезапная смерть.

7. Выраженная митральная недостаточность (3-4 степени) выявлялась при допплеровском исследовании у 16,5% больных с ХСН пожилого возраста. С увеличением возраста и снижением ФВ ЛЖ увеличивалась частота неблагоприятного исхода больных ХСН с МР 3-4 степени.

8. Использованный нами в практической деятельности Те1 индекс для оценки глобальной функции ЛЖ позволил диагностировать ХСН у лиц старших возрастных групп, независимо от качества визуализации сердца, как у больных со сниженной, так и с сохранённой ФВ ЛЖ. Было установлено, что величина этого показателя, равная 0,56 и выше, обладает высокой чувствительностью (90%) и специфичностью (87%) для выявления сердечной недостаточности в группе пожилых больных, имеющих сходные клинические проявления при других заболеваниях.

9. Независимыми предикторами летального исхода у пожилых больных с ХСН по данным многофакторного анализа оказались высокий ФК ХСН, низкая ФВ ЛЖ и повышенный уровень мочевой кислоты >490 мкмоль/л.

10.У 42,5% наблюдавшихся пожилых больных с ХСН отмечена низкая приверженность к лечению. Нетяжёлое течение заболевания и недостаточное образование больного были ведущими причинами низкой приверженности к лечению.

11.При определении тактики ведения пожилых больных ХСН в поликлинических условиях необходимо оценивать не только тяжесть их клинического состояния, но и наличие ряда факторов социальной дезадаптации (инвалидность и отсутствие семьи), которые оказывают негативное влияние на психо-эмоциональный статус больного, его качество жизни и течение заболевания.

12.Нами было показано, что постоянное врачебное наблюдение в рамках проблемнорешаемого ведения больных с проведением с ними образовательной беседы на каждом визите и регулярными телефонными контактами существенно снижало частоту обострений сердечной недостаточности и необходимость госпитализаций на 28,1%, что благоприятно сказывалось на качестве жизни и прогнозе наблюдавшихся больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватного ведения^ больных с ХСН пожилого возраста, наблюдающихся в поликлинических условиях, необходим регулярный и постоянный врачебный контроль не реже одного раза в 1,5 месяца (включая телефонный контакт с пациентом между визитами)

2. Каждая врачебная беседа с больным должна включать элементы обучающей программы по основным аспектам ХСН

3. У больных ХСН пожилого возраста с высоким ФК, сниженной ФВ ЛЖ повышенным уровнем мочевой кислоты и частыми госпитализациями (не менее 2-х в год) при проведении биохимического анализа крови необходимо рассчитывать скорость клубочковой фильтрации (или клиренс креатинина) для определения функционального состояния почек

4. У больных с ХСН пожилого возраста, имеющих сахарный диабет 2 типа и нарушенную функцию почек, необходимо ежегодное выполнение анализов крови с целью выявления анемического синдрома

5. При наличии высокого ФК и сниженной ФВ ЛЖ у больных с ХСН пожилого возраста следует определять уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Если он равен 490 мкмоль/л и выше, то это может быть одним из факторов неблагоприятного прогноза больных

6. Для снижения частоты госпитализаций пожилых больных с ХСН необходимо своевременное выявление и комплексное лечение на поликлиническом этапе особенно тех из них у кого имеется низкая ФВ ЛЖ, Ш-1У ФК, сниженная функция почек, анемический синдром и низкая приверженность к лечению

7. При направлении на ЭхоКГ лиц пожилого возраста с подозрением на ХСН необходимо рекомендовать рассчёт Те1 индекса. Значение Те1 индекса более 0,56 указывает на ХСН у пожилых больных

8. У больных с ХСН старших возрастных групп при определении прогноза следует учитывать такие предикторы высокой летальности как Ш-ГУ ФК, ФВ ЛЖ<35% и повышенный уровень мочевой кислоты (>490 мкмоль/л)

ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные, находившиеся под нашим наблюдением, лечились в поликлинических условиях. Вероятно, что больные с ХСН, которые находятся на стационарном этапе лечения, имеют более тяжёлое течение заболевания. В то же время, пожилые больные с ХСН могут иметь менее адекватную медицинскую и социальную поддержку при амбулаторном лечении. Поэтому наши результаты не могут распространяться на всю популяцию больных с ХСН. Тем не менее именно больные, которые находились под нашим наблюдением, соответствуют той категории больных с ХСН, с которыми врач первичного звена здравоохранения сталкивается в своей ежедневной работе.

Хорошо себя зарекомендовавший индивидуальный подход к больному с ХСН в рамках проблемнорешаемого ведения с использованием телефонной мобильной связи между визитами, к сожалению, малореализуем на практике у участкового терапевта поликлиники, имеющего достаточно большую нагрузку и ограничение по времени. Поэтому этот подход пока не трансформирован широко в поликлиническую практику в связи с материальными ограничениями, существующими на сегодняшний день. Возможно, в ближайшем будущем с широким внедрением электронных рабочих мест и доступности к интернету различных слоев населения этот подход будет широко реализуем в рутинной клинической практике.

В настоящее время существует ряд опросников, оценивающих приверженность больных с ХСН к лечению как немедикаментозному, так и медикаментозному. Мы выбрали опросник, который, по нашему мнению, был удобен и понятен для пожилых больных, тем более он совмещал в себе приверженность больных как к медикаментозной, так и к немедикаментозной терапии. Возможно, этот метод оценки приверженности к терапии не является объективным, поскольку больные могли как недооценивать, так и переоценивать своё отношение к лечению в силу недостаточных знаний у них о своём заболевании и наличия сопутствующего тревожно-депрессивного состояния у некоторых из них, что влияло на результаты.

Одним из ограничений нашего исследования являлось то обстоятельство, что мы не проводили количественной оценки объёма митральной регургитации и рассчитывали фракцию выброса ЛЖ у больных с митральной регургитацией без учёта её количества. Это ограничение было обусловлено двумя обстоятельствами. Во-первых, значительной ошибкой при количественном расчёте объёма МР, предложенными на сегодняшний день способами. Во-вторых, отсутствием повседневной практики количественных измерений объёма МР в ЭхоКГ отделениях лечебно-профилактических учреждениях.