Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Течение атопического дерматита у детей с учетом функциональных нарушений в иммунной, билиарной системах и их фармакотерапия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «КРЫМСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО»

005555730

ГОСТИЩЕВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

УДК: 616.361- 009.2: 616.5 - 002: 616 - 056.3: 612.071.18 - 053.2

ТЕЧЕНИЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ С УЧЕТОМ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В ИММУННОЙ, БИЛИАРНОЙ СИСТЕМАХ И ИХ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 НОЯ 2014

Симферополь - 2014

005555730

На правах рукописи

Работа выполнена в ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кобец Татьяна Владимировна, ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поберская Валентина Александровна, Крымское республиканское учреждение «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела;

доктор медицинских наук, профессор Дриневский Николай Павлович, ГУ «НИИ детской курортологии и физиотерапии», руководитель отделения прогнозирования, планирования и координации научных исследований.

Защита диссертации состоится «/¿¿» ^е^^^—О/г^ 2014 г. в /о часов на заседании диссертационного совета Д 52.бб0.01 при ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского» (295006, г. Симферополь, бул. Ленина 5/7).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского», На сайте: www.csmu.edu.ua.

Автореферат разослан « » ^-ОЛ^^Рс^ 2014 года

" ЕЛ.Смуглов

Ученый секретарь диссертационного совет;

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время аллергическая патология является одной из самых актуальных проблем современной педиатрии. В ближайшие 20-30 лет аллергические заболевания выйдут на первое место в структуре заболеваемости (Аряев H. JI. и соавт. 2012; Ревякина В.А. 2010; Клименко В. А. 2009; Калюжная Л.Д. 2009; Ring J. 2008). Аллергодерматозы занимают второе место по распространенности после бронхиальной астмы. В детском возрасте на долю аллергодерматозов приходится 50-66,4% всех форм аллергических заболеваний, среди которых преобладает атопический дерматит (АД). В России распространенность аллергодерматозов в детской популяции колеблется от 5,9 % до 40% (Jlycc Л.В. 2011). В Украине распространенность АД составляет 3,9%, а, согласно последним данным, 5 - 20% в зависимости от возраста (Калюжная Л. Д. 2009; Клименко В. А., Кандыба В. П., Адарюкова Л. М. и др. 2010). Распространенность атопического дерматита за последние 10 лет возросла в Украине на 17,5%, заболеваемость - на 3,6%. В структуре общей кожной патологии удельный вес данного заболевания составлял в 1991 г. 4,1%, в 2010 г. — 3,9% (Волкославская В.Н., Гутнев А.Л. 2012). В последние годы отмечается более ранняя манифестация первых признаков болезни — в 47% случаев это 1 - 2-й месяцы жизни (по данным Смирновой Г. И. 2010), учащаются случаи тяжелых форм АД с расширением площади поражения кожи и быстрым формированием хронических и осложненных форм; увеличивается число больных резистентных к терапии (Ревякина В.А. 2011; Шупенько H. М. 2005; Werfel Т. 2009). АД как хроническое заболевание существенно ухудшает качество жизни ребенка и его семьи, приводит к нарушениям в эмоциональной сфере, социальной дезадаптации и ранней инвалидизации (Мачарадзе Д.Ш. 2012; Терентьев С.Ю. 2009; Simonsen А. В. и др. 2014; Агафонов А. С., Ревякина В.А. 2011). Все это определяет медико-социальное значение проблемы.

Исследования последних лет свидетельствуют о частом сочетании аллергической патологии с нарушением в работе органов пищеварения (более 80%) (Горелова C.B. 2002; Свинцицкий А. С. 2004; Коннов П.Е. 2005; Осипова Л. С. 2010). У 90% больных с АД выявлены изменения со стороны билиарной системы (Недельская С. Н. 2010). Холестаз у детей с АД увеличивает антигенную нагрузку на иммунную систему, сопровождается активацией иммунокомпетентных клеток, стимулирует синтез провоспалительных цитокинов (Романюк Л. И., Немировская Н. В. 2010). С другой стороны, нарушается детоксикация и выведение провоспалительных цитокинов, что также способствует активации аллергического воспаления (Солоная О. Г. 2008).

Несмотря на большие достижения в изучении патогенеза, диагностике и лечении сочетанного поражения кожи и органов пищеварения, остаются недостаточно изученные и спорные вопросы (Смолкин Ю.С. и соавторы, 2000). Многочисленные исследования показывают, что в аллергическом воспалении принимают активное участие ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6. Кроме того, ИЛ-1 и ИЛ-6 высвобождаются эндотелием при нарушении функции печени, возникающей

вследствие холестаза (Пасиешвили Л.М., Моргулис М.В. 2004), что способствует поддержанию аллергического воспаления (Симбирцев A.C. 2002). В связи с этим мы обратили внимание на содержание уровня ИЛ-1 и ИЛ-6 у пациентов с АД и сопутствующими функциональными расстройствами билиарного тракта.

Учитывая патогенетические механизмы развития АД, следует обратить внимание на целесообразность коррекции сопутствующих функциональных нарушений в билиарной системе. Печень вовлечена во многие патологические процессы, ее повреждение вызывает серьезные нарушения метаболизма, иммунного ответа и детоксикации (Осипова Л.С. 2009). Многие авторы отмечают необходимость использования препаратов, которые помогут предотвратить хронизацию функциональных нарушений со стороны билиарной системы (Недельская С.Н. и др. 2010; Пятницкий Ю.С. 2002; Горелова C.B. 2002) и улучшить клиническое течение атопического дерматита. Перспективным в решении данной проблемы, на наш взгляд, является исследование эффективности препарата «Хофитол». В доступной нам литературе мы не нашли работ по использованию «Хофитола» у пациентов с АД.

Связь с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнялась в рамках научно-исследовательской работы кафедры пропедевтики педиатрии ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского» «Д1агностика, профшактика мульт1факторних захворювань у д1тей з урахуванням вжових особливостей» (шифр 02/13, № государственной регистрации 0113U001553).

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения атопического дерматита у детей с учетом функциональных нарушений в иммунной и билиарной системах.

Задачи исследования:

1.Провести анализ частоты встречаемости нарушений в билиарной системе у детей с атопическим дерматитом и проанализировать клиническую характеристику исследуемых больных.

2.Выявить взаимосвязь между уровнем цитокинов ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови и течением атопического дерматита у детей.

3.Установить связь у исследуемых детей между индексом тяжести SCORAD, EASI и уровнем цитокинов с учетом сопутствующих функциональных нарушений в билиарной системе.

4,Определить целесообразность использования интегральных гематологических показателей у детей с АД для оценки степени эндогенной интоксикации, уровня аллергизации и иммунологической реактивности.

5.Оценить изменение психоэмоционального статуса у детей с АД в процессе лечения по степени выраженности тревожности.

б.Оценить эффективность препарата «Хофитол» в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом и функциональными нарушениями билиарной системы. Обосновать пути коррекции функциональных нарушений билиарной и иммунной систем у исследуемых детей.

Объект исследования: функциональные нарушения в иммунной и билиарной системе у детей с атопическим дерматитом.

Предмет исследования: анализ анамнестических и биохимических данных, цитокинового профиля ИЛ-1В, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, интегральных гематологических показателей, психоэмоционального статуса, данных инструментального обследования у детей и подростков с атопическим дерматитом и функциональными нарушениями в билиарной системе.

Научная новизна полученных результатов

В работе осуществлен комплексный методический подход к изучению патогенетических механизмов развития и течения атопического дерматита у детей, включающий одновременное изучение клинических, анамнестических и иммунологических данных. Проведенное исследование позволило определить роль наследственных факторов, триггеров и сопутствующей патологии в развитии атопического дерматита.

Выявлена взаимосвязь между степенью тяжести аллергического воспаления, нарушениями в билиарной системе и поражением кожи.

Впервые выявлены взаимосвязи между уровнем цитокинов — ИЛ-1В, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и интегральными гематологическими показателями у детей, страдающих атопическим дерматитом в сочетании с патологией билиарной системы, что позволило использовать индексы крови как маркеры степени тяжести АД и эффективности терапии. Сохранение высокого уровня ИЛ-6 на фоне лечения АД является дополнительным критерием нарушений в билиарной системе и требует включения в терапию комплексных препаратов, обладающих желчегонным и гепатопротекторным свойством.

Впервые было изучено влияние препарата «Хофитол» на цитокиновый статус, что проявилось снижением уровня ИЛ-1р, ИЛ-4, ИЛ-6, что, по-видимому, связано с действием биофлавонидов апигенина и лютеолина на их секрецию и улучшение функции билиарной системы у детей с атопическим дерматитом.

Практическое значение работы

Результаты проведенного исследования показали целесообразность оценки уровня интерлейкинов, интегральных гематологических индексов крови у пациентов с атопическим дерматитом и сопутствующими нарушениями в билиарной системе, поскольку выявленные факторы риска позволяют прогнозировать течение атопического дерматита. Как показало исследование, повышение уровня ИЛ-4 в 2,3 раза, ИЛ-1Б более чем в 3 раза, ИЛ-6 в 1,9 раз и уменьшение ИЛ-2 в 1,8 раз является дополнительным критерием неблагоприятного течения атопического дерматита.

Снижение индекса ИСЛЭ в 2 раза и возрастание индекса ИА в 2 раза является маркером неблагоприятного течения атопического дерматита.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать детям с АД применение «Хофитола», на фоне приема которого отмечается клиническое улучшение, подтвержденное уменьшением площади поражений более чем в 1,5 раза и интенсивности зуда в 2 раза; уменьшением индекса эндогенной интоксикации ЯИ в 1,5 раза; достоверным уменьшением ИЛ-113 и ИЛ-4; более

продолжительным периодом ремиссии и более легким течением аллергического процесса при обострении.

Разработанная методика по использованию препарата «Хофитол» у детей с атопическим дерматитом позволит корректировать функциональные нарушения в иммунной и билиарной системе.

Использование теста Спилберга-Ханина позволяет по степени выраженности тревожности контролировать психоэмоциональный статус больного в процессе лечения и может быть дополнительным критерием эффективности терапии.

Методологическая база исследования

Общеклинические, анамнестические, биохимические, иммунологические, инструментальные - ультрасонография (УЗИ) гепатобилиарной системы, оценка психоэмоционального состояния с использованием стандартизованного опросника, статистические методы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- у детей с атопическим дерматитом в числе сопутствующей патологии наиболее часто встречаются функциональные нарушения в билиарной системе, на фоне которых основное заболевание протекает тяжелее как клинически, так и иммунологически;

- выявлены функциональные нарушения в иммунной системе у детей с атопическим дерматитом и сопутствующими нарушениями в билиарной системе;

-препарат «Хофитол» способствует нормализации билиарных и иммунологических нарушений у детей с атопическим дерматитом и сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе, что клинически проявляется более легким течением основного заболевания.

Степень достоверности результатов

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием рекомендации доказательной медицины. Проводилась математическая обработка с использованием вариационно-статистических методов, получение комбинационных таблиц, графиков, статистических параметров. Определяли показатели средних величин (М), средних ошибок средних величин (ш) и стандартное отклонение. Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали по критерию Стьюдента. Оценка общего качества полученной модели проводилась с учетом достоверности по уровню значимости критерия Фишера (р). Различия считались достоверными при уровне вероятности более 95% (р < 0,05). Для оценки степени взаимосвязей между переменными и между группами использовали коэффициент корреляции (г), характеризующий степень линейной взаимосвязи между выборками.

Апробация результатов

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международном студенческом семинаре «Atopy - from child to adult» (Флоренция, Италия, 2010); научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение заболеваний органов дыхания и эндокринной системы» (пгт.

Партенит, 2011); VII конгрессе педиатров Украины (г. Киев, 2011); Республиканской научно-практической конференции «От научных разработок к внедрению в практику: педиатрия и детская хирургия» (г. Алушта, 2012); ежегодной научно-практической конференции с международным участием «ФПК и ППС АГМУ - практическому здравоохранению» (г. Барнаул, 2013); IX Международной научно-практическаой конференции «NAUKA I INOWACJA-2013» (Pizemysl, 2013); IX международной научно-практической конференции «Научният потенциал на света-2013» (София, 2013); Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии» (г. Алушта, 2013); Всеукраинской научно-практической конференции «Актуалып питания дитячоУ алергологи: вщ дитини до дорослого» (г. Запорожье, 2013); Всеукраинской научно-практической конференции «Медична наука - 2013» (г. Полтава, 2013); X Конгрессе педиатров Украины г.Киев, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 7 статей в специализированных журналах (4 — в моноавторстве), 8 — в материалах съездов, конференций, тезисов докладов, в электронных ресурсах.

Внедрение результатов диссертационной работы

Результаты работы используются в практике соматического отделения 2-й детской клинической больницы г.Симферополя, детского отделения Симферопольского районного ТМО, соматического отделения городской детской клинической больницы г.Симферополя, в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики педиатрии ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (г. Симферополь).

Степень личного участия

Автором проведен патентный поиск по теме диссертации, анализ научной медицинской литературы. Клинические наблюдения выполнены автором на базе соматического отделения 2-й городской клинической больницы г.Симферополя, а также на базе детского дерматологического отделения КРУ «ККВД», а также амбулаторного наблюдения пациентов 2-й детской поликлиники и Симферопольского ТМО. Диссертантом лично проведены осмотр, обследование, динамическое наблюдение за пациентами с АД и АлД, забор и центрифугирование крови, анкетирование пациентов, анализ результатов исследований, психологическое тестирование, оформление диссертации.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 218 работ (кирилицей - 150, латиницей - 68). Текст работы иллюстрирован 17 рисунками, 32 таблицами, 2 клиническими примерами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ

Во введении диссертации представлена актуальность исследования, обосновано его проведение, изложены цель и задачи, научная новизна, практическая значимость работы. Отражены положения, выносимые на защиту.

В главе «Обзор литературы» приведены обобщенные и систематизированные данные по современному состоянию вопроса о патогенетических механизмах развития атопического дерматита с учетом сопутствующей билиарной дисфункции.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 118 детей с различными формами атопического дерматита в стадии обострения. Возраст детей - от 5 до 17 лет, мальчиков - 63 (53,4%), девочек - 55 (46,6%). Обследование, лечение и наблюдение проводились в соматическом отделении 2-й детской клинической больницы г.Симферополя (заведующий отделением - Лагкути Н.С.), в детском дерматологическом отделении КРУ «ККВД» (заведующий отделением -Дмитренко И.В.), а также амбулаторное лечение 2-й детской поликлиники и ТМО Симферопольского района.

Диагноз был выставлен в соответствии с диагностическими критериями Hanifin, Rajka, 1980 и подтвержденными протоколами диагностики и лечения атопического дерматита №767 от 27.12.2005 утвержденных приказом МОЗ Украины, оценочной шкалы SCORAD и EASI.

Критериями включения в исследования являлись:

1. Возраст пациентов от 5 до 17 лет.

2. Подписанное информированное согласие родителями пациентов для участия в данном исследовании.

Критериями исключения являлись:

1. Период ремиссии АД.

2. Осложненное течение АД (вторичное инфицирование кожи).

3. Сопутствующие заболевания в стадии обострения.

4. Нарушение режима терапии.

В группу сравнения были включены 20 детей с аллергическим дерматитом. Диагнозы АД, АлД были выставлены в соответствии с критериями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ X), отраженным в классе XII -Болезни кожи и подкожной клетчатки:

L20.9 Атопический дерматит неуточненный;

L23 Аллергический дерматит контактный;

L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей;

L30.9 Дерматит неуточненный.

Основные и сопутствующие диагнозы верифицированы согласно МКБ-10 и нормативно-директивным протоколам МОЗ Украины - протокол диагностики и лечения атопического дерматита №767 от 27.12.2005 и Приказ МОЗ Украины № 59 от 29.01.2013 (Ушф1кований юпшчний протокол медичноТ допомоги дггям ¡з функщональними розладами жовчного Mixypa та сфшктера Одд1).

Ещё одну группу сравнения составили 33 ребенка без признаков аллергии, с неотягощенной по аллергии наследственностью.

Все дети были сопоставимы по возрасту и полу.

Дизайн исследования

На первом этапе производилась оценка клинико-анамнестических данных и изучение сопутствующей патологии у пациентов с АД. На втором этапе определялись и анализировались иммунологические и интегральные гематологические показатели у детей с АД при обострении. На третьем этапе оценивались иммунологические нарушения и гематологические показатели у пациентов с АД и сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе. На четвертом этапе с помощью психологического тестирования производилась оценка эффективности терапии. Задачей следующего этапа было выяснить влияние препарата «Хофитол» на иммунологические показатели у пациентов с АД и сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе.

Для решения данной задачи 39 пациентов были разделены на две группы:

1-я группа - 20 детей с АД в дополнение к базисной терапии получали «Хофитол» в возрастной дозировке в течение 30 дней;

2-я группа - 19 детей с АД получали базисную терапию.

Характеристика методов исследования

Использовались следующие методы исследования:

1 .Анкетирование детей и их родителей с использованием карты обследования, включающей сведения о дебюте заболевания, наследственной предрасположенности, наличие сопутствующей патологии и других факторов риска.

2.Анализ клинических показателей по шкале ЗСОЛАЭ и ЕА81. Учитывались объективные показатели (интенсивность процесса, площадь поражения) и субъективные признаки (наличие и выраженность зуда, а также нарушения сна). Интенсивность поражения кожи определялась по сумме баллов шести признаков: эритема, отек/папулы, мокнутия/корки, экскориации, лихенификация, сухость. Оценка проводилась по трехбалльной шкале (0-«отсутствие», 1- «легкий», 2 - «средний», 3 - «тяжелый»). Площадь поражения рассчитывалась по правилу девяток. Проводилась экспертная оценка эффективности реабилитации по шкале БСОНАБ. По шкале ЕА81 вычисляли площадь поражения кожных покровов от 1 до 6 баллов в зависимости от процента пораженных областей: оценивали отдельно для головы и шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. В оценочный лист выносилась интенсивность выраженности морфологических изменений в диапазоне от 0 до 3 баллов. Течение заболевания у пациентов, согласно дерматологическому индексу ЕА81, определялось по стандартной методике с оценкой распространенности и тяжести течения дерматоза.

3.Лабораторные исследования:

-общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов, копроцитограмма в клинико-диагностической лаборатории 2-й

детской клинической больницы г. Симферополя (зав. лабораторией - Е. В. Берёзкина);

-определение общего Ig Е методом твердофазового хемилюминесцентного иммунометрического анализа (тест-системы Immulite/Immulite 1000 Total IgE, Simens, США) и определение специфических Ig Е на основе иммуноблоттинга (иммуноблота) — высокоспецифичного и высокочувствительного референтного метода выявления антител к отдельным антигенам (аллергенам), основанного на постановке иммуноферментного анализа на нитроцеллюлозных мембранах, на которые в виде отдельных полос нанесены специфические белки (тест-системы Euroimmun, Германия) на базе лечебно-диагностического центра «Праймер» (г. Симферополь, зав. медицинским центром «Праймер» А.В.Дяченко, врач А. И. Триханова);

-определение ИЛ-1В, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 осуществлялось методом твердофазового иммуноферментного анализа (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест», Россия) на базе иммунологической лаборатории Государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени С.И.Георгиевского» (зав. лабораторией А. И. Гордиенко). 4.Оценка степени тяжести и уровня эндогенной интоксикации (ЭИ): определяли интегральные лейкоцитарные индексы: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, ЛИИр, ЯИ, ИСЛК, ЛИ, ИСЛЭ, ИА. Для уменьшения времени расчетов формулы были перенесены в формат Microsoft Excel. Автоматизация расчётов сделала возможным ввод исходных данных с помощью простого интерфейса и вывод результатов в легко читаемом и удобном виде (данные сопоставлены со всем комплексом клинических и лабораторных данных). Рассчитывались и анализировались средние величины (М) и их стандартные ошибки (m). Статистическая обработка выполнена с использованием t критерия Стьюдента, непараметрических критериев Фишера и Колмогорова.

5.Оценка психоэмоционального статуса: у пациентов старше 10 лет с использованием Шкалы оценки уровня ситуативной и личностной тревожности, представленную в виде опросника Спилберга Ч. Д., адаптированного Ханиным Ю. Л.

б.Состояние желчевыделительной системы изучалось с помощью ультрасонографии, биохимических показателей сыворотки крови с определением активности печеночных ферментов: АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций, общего холестерина, щелочной фосфатазы. Биохимический анализ крови (на биохимическом анализаторе в соответствии с рекомендациями производителя).

При проведении исследований врачи лаборатории не знали, к какой группе лечения относится исследуемый ребенок.

Статистические методы исследования

Математическая обработка клинических и лабораторных данных выполнялась на персональном компьютере с процессором AMD Athlon(tm) Neo Processor MV-40 с использованием пакета прикладных статистических программ «Microsoft Office Excel 2003» фирмы Microsoft (США).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы Microsoft Office Excel 2003 (11.8404.8405) SP3 с формированием комбинационных таблиц, графиков. Определяли показатели средних величин (М), средних ошибок средних величин (т) и стандартное отклонение. Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали по критерию Стьюдента. Оценка общего качества полученной модели проводилась с учетом достоверности по уровню значимости критерия Фишера (р). Различия считались достоверными при уровне вероятности более 95% (р < 0,05). Для оценки степени взаимосвязей между переменными и между группами использовали коэффициент корреляции (г), характеризующий степень линейной взаимосвязи между выборками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических данных показал, что у пациентов с АД без сопутствующих ФРБТ легкое течение АД отмечается в 8 случаях (47,1%), средней степени тяжести у 5 пациентов (29,4%), тяжелое течение АД у 4 пациентов (23,5%). У пациентов с АД и сопутствующими ФРБТ легкое течение отмечается у 27 (33,3%) детей, средней степени тяжести - у 32 пациентов (39,5%), тяжелое течение - у 22 пациентов (27,2%). У детей с АД, сопутствующими ФРБТ и деформациями ЖП легкое течение наблюдается у 5 пациентов (25%), у 12 (60%) - состояние средней степени тяжести, тяжелое течение — у 3 (15%) тяжелое течение.

Для оценки функциональных нарушений в иммунной и билиарной системе у 39 пациентов основной группы мы оценивали уровень цитокинов в первые 1-3 дня обострения и спустя 35 ± 5 дней от начала терапии. Анализируя цитокиновый профиль, было обнаружено, что у пациентов в стадии обострения АД уровень ИЛ-2 в сыворотке крови не отличается от детей группы сравнения - без проявлений аллергии. Однако, уровни ИЛ-IB, ИЛ-4, ИЛ-6 при обострении АД были достоверно выше (р < 0,02 и р < 0,001) в сравнении с детьми без аллергических проявлений.

Был проанализирован уровень цитокинов в зависимости от степени тяжести АД, мы обнаружили, что уровень ИЛ-4 в сыворотке крови не зависит от степени тяжести и достоверные отличия с группой сравнения - без аллергии, были выявлены только у пациентов со средней степенью тяжести. Уровень ИЛ-2 достоверно не отличается от контроля, однако, было отмечено, что чем тяжелее протекает АД, тем ниже уровень ИЛ-2 (рис. 1).

Уровень ИЛ-1В у пациентов с тяжелой степенью выше, чем у пациентов с легкой и средней степенью тяжести и достоверно отличается от группы контроля - без аллергии.

□ Легкая степень передняя степень □ Тяжелая степень □ Без аллергии

Рисунок 1. Уровень цитокинов у пациентов с различной степенью тяжести атопического дерматита в сравнении с группой сравнения

Оценивая цитокиновый профиль у пациентов спустя месяц от начала лечения, была отмечена тенденция к снижению интерлейкинов, но статистически достоверных различий обнаружено не было (табл.1).

Таблица 1

Динамика уровня цитокинов у пациентов с атопическим дерматитом при поступлении и через месяц с момента заболевания,

(М±ш)

ИЛ Группы ИЛ-lß (пг/мл) ИЛ-2 (пг/мл) ИЛ-4 (пг/мл) ИЛ-6 (пг/мл)

Обострение АД (п=39) 0,69 ± 0,06* 3,33 ±0,32 1,32 ±0,19* 1,27 ±0,14*

Через месяц с момента заболевания (п=39) 0,57 ±0,04** 3,90 ± 0,42 1,15 ±0,26 1,26 ±0,25

Контроль (п=20) 0,27 ± 0,05 3,34 ±0,71 0,46 ± 0,25 0,76 ±0,12

Примечания: * р < 0,02 - 0,001 - достоверно между группами детей с АД и контролем при обострении; ** р < 0,001 - достоверно между группами детей с АД после лечения и контролем.

Как видно из таблицы 1, отмечаются достоверные различия между группами детей с АД при обострении и контролем по уровню ИЛ-113, ИЛ-4 и

ИЛ-6 (р < 0,001 и р < 0,02 соответственно). Через месяц после курса лечения сохраняются достоверные различия между группами детей с АД и контролем только по уровню ИЛ-113 (р < 0,001). Уровень ИЛ-4 у пациентов с АД через месяц достоверно не отличается от группы контроля, но сохраняется в 2,5 раза выше, чем у детей без аллергии.

У пациентов с АД и сопутствующими ФРБТ, а также с АД и сопутствующими ФРБТ и деформациями ЖП отмечаются достоверные различия уровня ИЛ-4 в сравнении с группой детей с АД, но без сопутствующих нарушений в билиарной системе (р < 0,05 и р < 0,02 соответственно), ИЛ-6 (р < 0,05 и р < 0,01 соответственно).

Полученные иммунные параметры также подтверждаются клиническими данными — в группе пациентов без сопутствующих нарушений в билиарной системе было почти в 2 раза больше пациентов, у которых АД протекает в легкой степени тяжести. Также в этой группе пациентов АД средней степени тяжести встречается в 2 раза реже по сравнению с группой детей с сопутствующими ФРБТ и деформациями ЖП. Также у пациентов только с АД достоверно выше (р < 0,05) был уровень ИЛ-2 по сравнению с группой детей с сопутствующими ФРБТ.

Анализируя гемограмму у пациентов в стадии обострения, было обнаружено: у 42 пациентов (35,6%) эозинофилия, у 32 (27,1%) - нейтрофилез (как за счет увеличения палочкоядерных, так и сегментоядерных лейкоцитов), у 27 (22,9%) — лимфоцитоз (не связанный с возрастными особенностями), в 4 случаях (3,4%) встречался лейкоцитоз. При поступлении больше было пациентов с повышенным ЯИ (у 89%) и ИА (у 54%) и пониженным ИСЛЭ (у 71%). В то же время мы отметили, что большинство пациентов с АД имеют сниженные показатели ЛИ (у 53%). При выписке — спустя 9,5 ± 0,6 дней традиционной терапии отмечается тенденция к снижению только ИА (у 51%). ЯИ был в среднем при поступлении 0,22 ± 0,01, что соответствует состоянию средней степени тяжести. При выписке ЯИ снижается, однако не достоверно. ИСЛЭ при поступлении достоверно ниже (р <0,01) по сравнению с контролем. При выписке индекс ИСЛЭ возрастает, но ещё не достигает контрольных значений. ИА при поступлении достоверно выше группы контроля (р < 0,001), при выписке индекс снижается, но достоверно с контролем не отличается.

У детей с различной степенью тяжести АД имеют место достоверные различия с контролем, хотя в целом ЛИИ (КК) не превышает пороговых величин у детей - атопиков. Однако, ЛИИ (КК) достоверно ниже (р < 0,05 -0,001) контрольного значения и ниже пороговой величины у пациентов с тяжелой степенью АД. ИСЛЭ достоверно ниже (р < 0,001) у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести АД в сравнении с контролем. У пациентов с легкой степенью тяжести мы отмечаем возрастание ЛИ. Это, по-видимому, связано с физиологическим перекрестом лимфоцитов в 5 — 6 лет, а пациенты с легкой степенью тяжести АД в подавляющем большинстве были в возрасте 6,7 ± 0,6 лет. ИА достоверно выше у пациентов с АД — легкой и тяжелой степенью по сравнению с контролем (р < 0,02 и р < 0,001 соответственно). Анализируя ИА в зависимости от степени тяжести АД, мы

обнаружили, что у пациентов со средней степенью тяжести ИА был статистически ниже (р < 0,02), чем при тяжелом течении АД. Однако у пациентов с легким течением АД ИА был несколько выше, чем при средней степени. ЛИ индекс снижен при поступлении у 53% пациентов. В процессе лечения индекс ЛИ у больных снижается и сохраняется у большего числа пациентов и при выписке. Индекс ИСЛЭ при выписке был у 77% детей ниже нормы. ИА сохраняется повышенным более чем половины пациентов, как при поступлении, так и при выписке.

В результате мониторинга интегральных гематологических показателей спустя 9,5 ± 0,6 дней от начала терапии мы не получаем достоверных различий, однако, отмечается тенденция к снижению ИСЛК, ЛИ, ИА и увеличение ИСЛЭ.

Также мы сравнили интегральные гематологические показатели у пациентов с АД и с АД и сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе (табл.2).

Таблица 2

Интегральные гематологические показатели у пациентов с атопическим дерматитом с учетом функциональных расстройств в билиарной системе, (М ± ш)

Группы Дети с АД Дети с АД и ФРБТ Контроль

Индексы (п=17) (п=101) (п=33)

ЛИИ(КК) 0,26 ± 0,05** 0,32 ± 0,03 0,42± 0,05

ЛИИр 1,17± 0,10 1,0 ±0,05 1,03± 0,07

ЯИ 0,17± 0,02* 0,23 ±0,01 0,18± 0,02

ИСЛК 1,58 ±0,14* 1,23 ±0,06 1,12± 0,08

ЛИ 0,76± 0,07* 1,08 ±0,07 0,99± 0,09

ИСЛЭ 9,6 ± 2,79* 20,04 ± 1,63 26,52± 2,74***

ИА 2,41± 0,38** 2,16 ±0,13 1,50 ±0,11***

Примечания: * - р < 0,02 — 0,001- достоверно между пациентами с АД и пациентами с АД и сопутствующими ФРБТ; ** — р < 0,05 - 0,01 - достоверно между пациентами с АД и контролем; *** - р < 0,02 - 0,001 - достоверно между пациентами с АД и ФРБТ и контролем.

Мы обнаружили, что ЯИ у пациентов с АД достоверно ниже (р < 0,02), чем у детей с АД и сопутствующими ФРБТ. ИСЛК у пациентов с АД достоверно выше (р < 0,02), чем среди пациентов с АД и сопутствующими ФРБТ, но в целом не превышает нормальных значений. ЛИ у пациентов с АД достоверно ниже (р < 0,001), чем в подгруппе с АД и сопутствующими ФРБТ. ИА выше в подгруппе с АД, чем у пациентов с АД и сопутствующими ФРБТ, хотя достоверно не отличается. Также у пациентов только с АД отмечается статистически достоверное снижение ИСЛЭ (р < 0,001) по сравнению с подгруппой АД и сопутствующими ФРБТ.

Интересными представляются результаты исследования интегральных гематологических показателей у пациентов с сопутствующими ФРБТ и повышенным уровнем ЩФ (табл. 3).

Таблица 3

Интегральные гематологические показатели у пациентов с атопическим дерматитом с учетом уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови и нарушениями в билиарной системе, (М ± т)

Группы Индексы Дети с АД (п=17) Дети с АД, ФРБТ и повышенным уровнем ЩФ (п=14) Дети с АД, ФРБТ и нормальным уровнем ЩФ (п=87)

ЛИИ (КК) 0,26 ± 0,05 0,35 ± 0,07 0,32 ± 0,03

ЛИИр 1,17 ± 0,10 0,92 ±0,12 1,01 ±0,06

яи 0,17 ±0,02 0,24 ± 0,03 0,23 ±0,01

ИСЛК 1,58 ±0,14 1,10 ±0,16** 1,24 ±0,07

ЛИ 0,76 ± 0,07 1,15 ± 0,18** 1,06 ±0,08

ИСЛЭ 9,6 ± 2,79 30,86 ±5,79** 18,57 ± 1,79*

ИА 2,41± 0,38 1,86 ±0,25 2,19 ±0,16

Примечания: *- р < 0,05 - достоверно между группами детей с нормальным уровнем ЩФ и повышенным уровнем ЩФ; **- р < 0,05 - 0,001 -достоверно между группами детей с АД и с АД и повышенным уровнем ЩФ.

Имеет место достоверное увеличение ИСЛК, ЛИ и ИСЛЭ (р < 0,05 и р < 0,001 соответственно) между пациентами с АД и пациентами с АД и ФРБТ и повышенным уровнем ЩФ. ИСЛК в целом не превышает нормальных значений. Также отмечается статистически достоверное (р < 0,05) увеличение ИСЛЭ в группе с АД и ФРБТ и повышенным уровнем ЩФ и в группе с АД и ФРБТ и нормальным уровнем ЩФ. Однако также было отмечено, что сопутствующие ФРБТ не влияют на величину ИА и ИСЛЭ у пациентов с АД.

Анализируя психоэмоциональный статус у детей и подростков с АД, необходимо отметить, что в диагностическом периоде отмечается низкая РТ у 2 пациентов (4,9%). Умеренная РТ выявлена у 13 человек (31,7%), среди которых 1 пациент с тяжелой степенью АД, 6 со средней степенью тяжести и 6 — с легкой степенью тяжести. У 26 пациентов с АД отмечается высокий уровень РТ (63,4%). Умеренная ЛТ отмечается у 22 пациентов (53,7%). Высокая ЛТ отмечается у 19 пациентов (46,3%). При повторном обследовании детей спустя 35 ± 5 дней от начала терапии мы провели повторную оценку состояния РТ и ЛТ. На фоне положительной клинической динамики: уменьшения зуда, нормализации сна, отсутствии новых элементов, уменьшении площади высыпаний, - изменяется психоэмоциональное состояние пациентов в момент тестирования. Статистически достоверно (р < 0,001) уменьшается число пациентов с высоким уровнем РТ с 26 (63,4%) до 3 (7,3%). Также мы отметили

уменьшение количества пациентов с высоким уровнем JIT - с 36 человек (87,8%) до 5 (12,2%). Важно отметить, что на фоне лечения снижаются индексы как РТ, так и JIT, но статистически достоверно (р < 0,001) изменяются индексы РТ.

Анализируя лабораторные показатели функционального состояния гепатобилиарной системы, обнаружено, что из общего количества пациентов с сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе при биохимическом обследовании только у 14 пациентов (13,9%) отмечается повышение щелочной фосфатазы. Функциональные расстройства билиарной системы не сопровождаются развитием органических изменений и признаками воспалительного процесса.

Для оценки влияния препарата «Хофитол» на иммунную систему 39 пациентов с АД и сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе были разделены на две подгруппы: одна, пациентам, которой в дополнение к базисной терапии был включен препарат «Хофитол» (ROSA PHITO PHARMA, Франция), в форме сиропа для детей от 5 до 6 лет по 1,0 мл 3 раза в сутки перед приемом пищи, от 7 лет до 12 лет по 0,2г, по 1 таблетке, старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в сутки перед приемом пищи. Курс лечения составил 30 дней. Вторая группа получала только базисную терапию.

Лабораторная оценка эффективности терапии представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика цитокинов у детей с атопическим дерматитом на фоне лечения «Хофитолом», (М ± т)

Группы ИЛ\ Подгруппа I Подгруппа II Контроль (п=20)

До лечения (п=20) После лечения (п=20) До лечения (п=19) После лечения (п=19)

ИЛ-113 (пг/мл) 0,71± 0,07* 0,49±0,03** 0,66± 0,09 0,69± 0,04*** 0,27± 0,05

ИЛ-2 (пг/мл) 3,28± 0,54 2,51± 0,28 2,29± 0,32 3,98± 0,57 3,34± 0,71

ИЛ-4 (пг/мл) 1,15± 0,17* 0,63± 0,14 1,38±0,30 1,06± 0,52 0,46± 0,25

ИЛ-6 (пг/мл) 1,3 5± 0,22 1,06± 0,15 1,27± 0,14 1,36± 0,18*** 0,76± 0,12

Примечания: * - р < 0,05 - достоверные отличия в подгруппе I до и после лечения; ** - р < 0,01 - в подгруппе I после лечения с контролем; *** - р < 0,001 - в подгруппе II после лечения с контролем.

В сыворотке крови было выявлено достоверное снижение (р < 0,05) уровня ИЛ-1В и ИЛ-4 (р < 0,02) в подгруппе I после месячного курса препарата

«Хофитол». В процессе исследования в этой подгруппе у пациентов была отмечена тенденция к снижению ИЛ-6. Обращает на себя внимание то, уровень ИЛ-6 после курса лечения достоверно не отличается от группы сравнения.

В подгруппе II при сравнении исходных и контрольных значений, ни один из профилей исследуемых цитокинов достоверно не уменьшается. Уровень ИЛ-4 снижается в 1,3 раза. Однако мы обратили внимание, что уровень ИЛ-113 и ИЛ-6 сохраняется на уровне исходных значений (табл. 4).

Также мы оценили интегральные гематологические показатели в подгруппах. На фоне лечения в обеих подгруппах отмечается снижение ЛИИ (КК), ЛИИр и ИСЛК. ИСЛЭ имеет тенденцию к увеличению. Анализируя уровень эндогенной интоксикации, мы обратили внимание на то, что в подгруппе, принимавшей «Хофитол» отмечается статистически достоверное (р < 0,02) снижение ЯИ. ЯИ в подгруппе с базисной терапией увеличился. Также в подгруппе принимавшей «Хофитол» на фоне лечения отмечается тенденция к снижению ИА, в то время как ИА пациентов другой подгруппы увеличивается.

Среди общего количества пациентов получавших «Хофитол», у 3 детей с тяжелой формой АД в течение 6 месяцев однократно наблюдалось обострение аллергии. Однако клинически обострение по шкале SCORAD и EASI оценивается как средней и легкой степени тяжести, аллергические высыпания охватывали меньшую площадь кожных покровов, зуд беспокоил пациентов меньше, жалоб на нарушение сна не было.

В подгруппе пациентов, которые получали только базисную терапию, у 3 пациентов с тяжелой формой АД и у 2 детей с аллергией средней степени тяжести, в течение последующих 6 месяцев также однократно отмечался рецидив высыпаний с зудом. Клинически обострение по шкале SCORAD и EASI оценивалось как средней степени тяжести.

Таким образом, учитывая высокую распространенность сопутствующих функциональных расстройств билиарного тракта у пациентов с АД необходимо обращать внимание на обязательное обследование гепатобилиарной системы (ультразвуковое и биохимическое). Включение в базисную терапию препарата «Хофитол» рассматривается как способ коррекции билиарных и иммунологических нарушений - статистически достоверное снижение уровня ИЛ-1Б и ИЛ-4, снижение уровня ИЛ-6, что в конечном итоге способствует повышению качества жизни детей с АД.

ВЫВОДЫ

В диссертации представлены теоретическое обобщение и практическое решение актуальной научной задачи: повышения эффективности диагностики и лечения атопического дерматита у детей с учетом функциональных нарушений в иммунной и билиарной системах и способы их коррекции.

1. У детей с атопическим дерматитом в большинстве случаев (85,6%) выявлены функциональные нарушения в гепатобилиарной системе в виде дисфункций желчного пузыря, что клинически проявляется более тяжелым течением основного заболевания.

2. Прогностически неблагоприятным у детей с атопическим дерматитом является повышение уровня ИЛ-4 более чем в 2,5 раза в сочетании с высокими баллами шкалы 8СОЯАБ (более 40) и ЕА81 (более 10), уровня ИЛ-113 более чем в 3 раза, ИЛ-6 в 1,9 раз, снижение ИЛ-2 в 1,8 раз.

3. Наличие у пациентов с атопическим дерматитом сопутствующей билиарной дисфункции, а также деформации ЖП, способствует более тяжелому течению заболевания, что проявляется увеличением уровня ИЛ-6 в 2,3 раза и ИЛ-4 в 3 раза.

4. У детей с тяжелой степенью атопического дерматита уменьшается индекс ИСЛЭ в 2 раза, ЛИИ(КК) в 1,7 раз и увеличивается ИА в 2 раза. У детей с атопическим дерматитом и сопутствующими нарушениями билиарного тракта маркером иммунологических нарушений является увеличение ЛИ в 1,4 раза, а маркером эндогенной интоксикации является повышение ЯИ до 0,23 ± 0,01 условных единиц.

5. Увеличение ЛИ в 1,5 раза и повышенный уровень щелочной фосфатазы у пациентов с атопическим дерматитом позволяет считать индекс ЛИ маркером холестаза.

6. Использование теста Спилберга-Ханина позволяет по выраженности тревожности контролировать психоэмоциональный статус больного в процессе лечения и может быть дополнительным критерием эффективности терапии.

7. Включение препарата «Хофитол» в базисную терапию у пациентов с атопическим дерматитом и сопутствующими функциональными нарушениями в билиарной системе, оказывает иммуномодулирующий эффект, что проявляется снижением уровня ИЛ-1 В, ИЛ-4; уменьшением площади поражений более чем в 2 раза; ЯИ, как показателя эндогенной интоксикации, в 1,5 раза; более продолжительным периодом ремиссии и более легким течением аллергического процесса при обострении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени тяжести атопического дерматита можно использовать интегральные гематологические индексы ИСЛК, ЛИИ(КК), для оценки иммунного гомеостаза и аллергизации можно использовать индексы ИСЛЭ и ИА, для оценки уровня эндогенной интоксикации в организме можно использовать ЯИ.

2. Для оценки эффективности проводимой терапии у детей с атопическим дерматитом и сопутствующими функциональными нарушениями билиарной системы необходимо проводить мониторинг уровня цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-4 и ИЛ-6 и использовать тест Спилберга-Ханина для контроля психоэмоционального статуса больного.

3. Для нормализации иммунологического дисбаланса и нарушений в билиарной системе рекомендуется включение в дополнение к базисной терапии препарата «Хофитол» в возрастной дозировке не менее 4-х недель до нормализации ИЛ-6.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кобец Т.В. Анализ сочетанной патологии: атопический дерматит и функциональные нарушения билиарной системы у детей / Т.В. Кобец, Е. В. Гостищева // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2011. - Том 17, №3.- С. 66 - 67. (Диссертантом проведено клиническое обследование пациентов, анализ архивных данных, работа подготовлена и оформлена к печати).

2. Кобец Т.В. Анашз поеднаноУ патолопУ атошчного дерматиту з функцюнальними порушеннями бш1арноУ системи у дггей / Т.В. Кобец, Е. В. Гостищева // Пед1атр1я, акушерство та пнеколопя.- 2011,- №4 (446). - С.46 - 47. (Диссертантом проведено клиническое обследование пациентов, анализ архивного материала, работа подготовлена и оформлена к печати).

3. Кобец Т.В. Реабилитация детей, страдающих атопическим дерматитом с сочетанной патологией билиарной системы / Т.В. Кобец, Е.В. Гостищева // Научно-практическая конференция «Санаторно-курортное лечение заболеваний органов дыхания и эндокринной системы». Тезисы докладов. Пгт. Партенит, ноябрь 2011. - Выпуск 12. - С. 45 - 46. (Диссертантом проведено клиническое обследование и лечение пациентов, анализ результатов лечения, работа подготовлена и оформлена к печати).

4. Кобец Т.В. Интегральные лейкоцитарные индексы как критерий оценки тяжести течения эндогенной интоксикации и эффективности проводимого лечения у детей с атопическим дерматитом / Т.В. Кобец, Е.В. Гостищева, A.A. Кобец, И. В. Гавриков // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - Том 18, №3,- С. 72 - 74. (Диссертантом самостоятельно проанализироаны данные клинических исследований, статистических расчетов).

5. Кобец Т.В. Влияние функциональных нарушений в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей / Т.В. Кобец, Е. В. Гостищева // Кримський журнал експерементальноУ та клппчноУ медицини. -

2012. — Том 2, № 1-2 (5-6).-С. 53 - 57. (Диссертантом проведен обзор литературы, оформление работы).

6. Кобец Т.В. Иммунологические нарушения у детей с атопическим дерматитом и функциональными нарушениями в билиарной системе / Т. В. Кобец, Е. В. Гостищева. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://drcobez.narod.ru/index.htm (Диссертантом проведен обзор литературы, оформление работы).

7. Кобец Т.В. Некоторые аспекты изучения иммунологической активности у детей с атопическим дерматитом / Т.В. Кобец, Е. В. Гостищева, Е. С. Черняева, Е. В. Березкина, И. В. Дмитренко // Вестник физиотерапии и курортологии. -

2013. — Том 19, № 2,- С. 161. (Диссертантом проведено клиническое обследование пациентов, анализ полученных результатов, работа подготовлена и оформлена к печати).

8. Гостищева Е.В. Иммунологические нарушения у детей с атопическим дерматитом и функциональными расстройствами в билиарной системе и способы их коррекции / Е.В. Гостищева // Молодой ученый. Россия. - 2013. - № 6 (53). - С.757 - 760.

9. Гостищева Е.В. Функциональные изменения иммунологического статуса у детей при атопическом дерматите / Е. В. Гостищева // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов -практическому здравоохранению. Материалы ежегодной научно-практической конференции с международным участием. Россия. Барнаул. 7-й выпуск. - 2013. -С. 123- 128.

10. Кобец Т.В. Изменения цитокинового профиля у детей с различной степенью тяжести атопического дерматита / Т. В. Кобец, Е. В. Гостищева, И. В. Пащенко, В. А. Танага, Н. С. Снеткова, Е. В. Березкина // MATERIALY IX MIÇDZYNARODOWEJ NAUKOWI-PRAKTYCZNEJ KONFERENCJI "NAUKA IINOWACJA-2013" 07-15 pazdziernika 2013 roku Volume 14 Medycyna Pizemysl Nauka I studia 2013. - P.27- 28. (Диссертантом проведено клиническое обследование пациентов, анализ полученных материалов, работа подготовлена и оформлена к печати).

11. Гостищева Е.В. Особенности клинического течения атопического дерматита у детей / Е.В. Гостищева // Материали за IX международна научна практична конференция «Научният потенциал на света-2013» 17-25 септември, 2013 Том 15, Лекарство, София «Бял ГРАД-БГ» ООД 2013. - Р. 28 - 29.

12. Гостищева Е.В. Клинико-иммунологические особенности течения атопического дерматита у детей / Е. В. Гостищева // Актуальш проблеми сучасно'1 медицини. Bïchhk УкрашськоТ медичноУ стоматолопчно'1 академи. Полтава.-2013.-Том 13, випуск 3(43).-С. 111 - 115.

13. Гостищева Е.В. Исследование психоэмоционального статуса у детей с атопическим дерматитом / Е. В. Гостищева // Актуальш питания фармацевтично'1 i медичноУ науки та практики. - 2013. - № 3 (13). - С. 21 - 23.

14. Kobets T.V. Evaluation of the immune system and endogenous intoxication in children with atopic dermatitis / Kobets T.V., Gostishcheva E.V.// Crimea Journal of Experemental and Clinical Medicine. - 2013. - Vol. 3, № 1- 2 (9-10). - P.10 - 13. (Диссертантом самотоятельно проведено исследование пациентов, проведен анализ полученных результатов, оформление работы к печати).

15. Кобец Т.В. Комплексное лечение атопического дерматита у детей с использованием препарата «Хофитол» / Кобец Т.В., Гостищева Е.В., Черняева Е.С., Пащенко И.В., Танага В.А.// Международный журнал педиатрии, акушерства, гинекологии. Матер ¡ал и X Конгресу пед1атрш Украши. 6-8 жовтня m.Khïb. - Июль. Август. 2014. — Том 6. - № 1. - С. 21. (Диссертантом самотоятельно проведено исследование пациентов, проведен анализ полученных результатов, оформление работы к печати).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ, СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

АД - Атопический дерматит

АлД - Аллергический дерматит

АЛТ - Аланинаминотрансфераза

ACT - Аспартатаминотрансфераза

БОЭ - Белые отросчатые эпидермиоциты

ГКС - глюкокортикостероиды

ДПК - Двенадцатиперстная кишка

ЖК - Желчные кислоты

ЖКТ — Желудочно-кишечный тракт

ЖП - Желчный пузырь

ИА - Индекс аллергизации

ИЛ — Интерлейкин

ИСЛК - Индекс сдвига лейкоцитов крови

ИСЛЭ - Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов

КЖ - Качество жизни

ЛИ - Лимфоцитарный индекс

ЛИИ (КК) - Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа ЛИИр — Лейкоцитарный индекс интоксикации Рейса ЛТ - Личностная тревожность РТ — Реактивная тревожность

ФРБТ — Функциональные расстройства билиарного тракта

ФРЖП - Функциональные расстройства желчного пузыря

ЦК - Цитокины

ЩФ - Щелочная фосфатаза

ЯИ - Ядерный индекс

Ig Е - Иммуноглобулин Е

Thl - Т-хелперные лимфоциты 1-го типа

Th2 - Т-хелперные лимфоциты 2-го типа

Подписанов печать 15.10.2014 Формат 60x84/16. Объем 0,9 усл. печ. лист. Количество 100 экз. Заказ. Отпечатано г. Симферополь