Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Тактика лечения пулевых ранений глаза и орбиты мирного времени

На правах рукописи

АЛЬ-ДАРАВИШ Джихад Ахмед Юсеф

Тактика лечения пулевых ранений глаза и орбиты мирного времени

14.01.07. - глазные болезни

1 6 СЕН 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2015

005562267

005562267

Работа выполнена на кафедре глазных болезней факультета дополнительного последипломного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) и в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельм-гольца» Минздрава России (директор института - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В. В.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

— Кочергин Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения РФ.

- Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель офтальмологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимировского».

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государст-вешшй медицинский университет им. академика И. П. Павлова)) Минздрава России.

Защита диссертации состоится 13 октября 2015 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова И.А.

Общая характеристика работы Актуальность темы и степень ее разработки

Повреждения органа зрения являются одной из актуальнейших проблем в современной офтальмологии. По данным эпидемиологических исследований выявлено, что травма глаза занимает первое место среди причин, приводящих к инвалидности лиц трудоспособного возраста, достигая 29% [Бабайлова О.М. и со-авт., 2011; Гафурова Л.Г., 2000; Гундорова P.A. и соавт., 2009; Либман Е.С., 2005]. На протяжении последних лет ввиду ухудшения социально - политической и криминогенной ситуации в мире резко возросло число огнестрельных ранений глаза и орбиты. Кроме того, обострение межнациональных конфликтов, легкодоступ-ность и сравнительная дешевизна оружия, разрешенного к применению в целях самозащиты, способствовало увеличению тенденции к самостоятельному приобретению пневматического, травматического и охотничьего оружия. Как следствие участились случаи пулевых ранений глазного яблока и орбиты [Бухарина Е.С. и соавт., 2011; Быков В.П. и соавт., 2011; Груша Я.О. и соавт., 2006; Гундорова P.A. и соавт., 2009,2011; Катаев М.Г., 2007].

Контингент больных с указанными повреждениями в основном представлен детьми и молодёжью до 30-летнего возраста и отличается тяжелым и крайне тяжёлым состоянием травмированных глаз [Гундорова P.A. и соавт., 2007; Gil-mourD.F. и соавт., 2003].

Многолетний опыт наблюдения и лечения пациентов с пулевыми ранениями глаза в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ МНИИ ГБ им Гельмгольца позволяет утверждать, что в большинстве случаев указанные повреждения приводят к инвалидности по зрению вследствие амавроза, субатрофии глазного яблока, вплоть до его удаления [Катаев М.Г. и соавт., 2001; Филатова И.А., 2007] . Все это обусловливает медико - социальную и экономическую значимость проблемы глазного травматизма [Гундорова P.A. и соавт., 1999,2009; Максимов И.Б., 2001; Marsden J., 1996].

Несмотря на множество публикаций по данной тематике, вопрос необходимого объема и тактики хирургического лечения, указанных пациентов, целесообразность удаления пули из орбиты при ее обнаружении, остается открытым. При этом эффективность функциональной и социальной реабилитации пострадавших зависит от правильной диагностики и тактики лечения пациента с момента получения травмы [Даль Г.А. и соавт., 2012; Катаев М.Г. и соавт., 2009; Петров С.Ю., 2003; Ashok G. и соавт., 2009].

Особенности клинических проявлений современной огнестрельной травмы глаз обуславливают необходимость совершенствования её диагностики и лечения [Гундорова Р.А. и соавт., 1995, 2009; Монахов Б.В. и соавт., 1996; Татарин С.Н. и соавт., 2002]. Также это продиктовано возросшими требованиями к качеству лечения пациентов с травмой глаза, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение максимального функционального эффекта [Гундорова Р.А. и соавт., 1997,1999,2009; Sternberg P.J. и соавт., 1989].

До настоящего времени так и не определены показания к удалению инородного тела из орбиты, недостаточно разработаны показания и техника удаления пули из глаза и его придаточного аппарата. Всё вышеизложенное диктует необходимость разработки тактики лечения пулевых ранений в мирное время и обусловливает актуальность данной диссертационной работы.

Цель исследования

Оптимизация хирургического лечения ранений глаза и орбиты при повреждении различными видами пуль.

Задачи

1. Провести ретроспективный анализ архивного материала пациентов пролеченных в отделе травматологии с пулевыми ранениями глазного яблока и орбиты за период с 2010 по 2012 годы.

2. На архивном и клиническом материале изучить зависимость исхода лечения от вида примененного оружия, физических и химических свойств пуль.

3. Разработать новое магнитное устройство для удаления пули из глазного яблока и орбиты.

4. Определить показания и противопоказания к удалению пуль из глаза и орбиты.

Научная новизна исследования

1. Выявлены клинические особенности состояния глазного яблока и орбиты при пулевых ранениях и зависимость исхода лечения от вида примененного оружия.

2. Изучены физико-химические свойства наиболее распространенных современных видов пуль.

3. Разработано новое устройство для удаления магнитных пуль из глазного яблока и орбиты, повышающее эффективность удаления пуль и обеспечивающее снижение травматичности по сравнению с традиционными магнитами.

4. Проведена систематизация различных видов пуль в зависимости от физико-химических свойств на магнитные, слабомагнитные и амагнит-ные.

5. Разработана новая концепция абсолютных и относительных показаний и противопоказаний к удалению различных пуль из глазного яблока и орбиты при свежих ранениях.

Практическая значимость

1. Выявленные в результате клинического исследования особенности пулевых ранений глазного яблока и орбиты позволяют улучшить качество их диагностики. Показано, что поражение органа зрения чаще происходит пулями из пневматического оружия, имеющими калибр 4,5 мм. Показано, что большинство современных пулевых ранений глазного яблока сопровождается значительными функциональными нарушениями и заканчиваются гибелью глаза. Выявлено, что 70% пациентов, в связи с разрушающей силой пулевых ранений, в дальнейшем требуется проведение реконструктивно-пластических операций.

2. Разработанное специальное магнитное устройство для удаления пули через раневой канал при свежих пулевых ранениях позволяет оптимизировать

удаление пули и сократить число осложнений в послеоперационном периоде.

3. На основании полученных результатов определены показания и противопоказания к удалению пуль из глаза и орбиты.

Методология и методы исследования Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. В результате ретроспективного анализа пациентов с пулевыми ранениями глаза и орбиты выявлены клинические особенности последствий пулевых ранений глаза и орбиты в зависимости от вида примененного оружия и физико-химических свойств пули, что обусловливает тактику хирургического лечения больных и вероятность развития осложнений.

2. Внедрение в практику специального магнитного устройства для удаления магнитных пуль из глазного яблока и орбиты способствует большему проценту удаляемости пуль из орбиты, более быстрому регрессу признаков воспаления и уменьшению осложнений.

3. Разработанные абсолютные и относительные показания и противопоказания к удалению пуль из глаза и орбиты позволяют оптимизировать диагностику и лечение пациентов с последствиями пулевых ранений органа зрения.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного исследования внедрены в лекционную программу кафедры глазных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ МНИИ ГБ им Гельмгольца для оптимизации хирургического лечения ранений глаза и орбиты различными видами пуль.

е

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследования и обследованных пациентов с использованием современных инструментальных методов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ФДПО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, 2012-2015 гг.), юбилейной конференции Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2013), Congress of the International Society of Ocular Trauma (Dubrovnik, Croatia, 2014), научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2014), конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов» (Астрахань, 2014), научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2015), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2015 год).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в печатных изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК, 1 - в зарубежной печати. Получен Патент РФ на полезную модель от 21.04.2014 №2014107498/14(011787) «Устройство для удаления шаровидных металлических пуль из глазного яблока и орбиты». Авторы Нероев В.В., Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Аль-Даравиш Джихад Ахмед Юсеф.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов, результатов и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка

использованной литературы. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, содержит 4 таблицы и 56 рисунков. Указатель литературы включает 175 источников, из них 122 отечественных и 53 зарубежных.

Диссертация выполнена на кафедре глазных болезней ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (ректор - заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. Янушевич О.О.) и в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (и.о. руководителя - д.м.н., проф. Ченцова Е.В.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор-д.м.н., проф. Нероев В.В.).

Содержание работы Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования 202 пациентов с пулевыми ранениями глазного яблока и орбиты из пневматического, травматического и охотничьего оружия, проходивших амбулаторное и стационарное лечение в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ МНИИ ГБ им Гельмгольца с 2010 по 2015 годы. Исследование выполнено под руководством проф. Нероева В.В., с участием проф. Гундоровой P.A., проф. Быкова В.П., проф. Катаева М.Г, д.м.н. Кваша О.И. Работа состоит из двух частей.

Ретроспективный анализ:

Изученные истории болезни 141 больного содержали результаты офтальмологического обследования, включающего данные визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвукового сканирования, рентгенографии, электрофизиологических исследований, компьютерной томографии. При проведённом анализе учитывали пол, возраст пациентов, виды оружия, сроки, прошедшие с момента травмы, функциональные результаты, данные ВГД, локализацию пуль, проведенное консервативное и хирургическое лечение (ПХО, удаление пуль из глазного яблока и орбиты, микроинвазивные витреоретиналь-ные вмешательства, эвисцерации или энуклеации, реконструктивные пластические операции).

Анализ собственного исследования и лечения пациентов:

Собственный клинический материал (проспективную группу) составил 61 пациент. Травмы органа зрения в 35 случаях (57,3%) связаны с применением пневматического оружия, в 16 случаях (26,3%) - с использованием травматического оружия, и в 10 случаях (16,4%) - с применением охотничьего оружия.

Для оценки эффективности разработанного магнитного устройства все пациенты были разделены на несколько подгрупп.

Подгруппа А- при поступлении у 20 пациентов (32,8%) пули удалены по месту жительства во время первого оперативного вмешательства.

Подгруппа Б- у 9 больных (14,8%) произведены одна или две безуспешные попытки удаления пули из глазного яблока и орбиты в других лечебных учреждениях страны.

Подгруппа В- 17 больным (27,9%) пули были удалены из орбиты (из них в 9 случаях (14,8%) - с помощью разработанного нами магнитного устройства.

Подгруппа Г- в 8 случаях (13,1%) пули удалены с помощью магнитов других моделей.

Подгруппа Д - в 14 случаях (22,9%) пули не удалены, пациенты по различным причинам находятся под наблюдением.

В 1 случае (1,6%) - пуля удалена из-под конъюнктивы.

Характеристика пациентов из подгрупп А-Д приведена в табл. 2.

Все пациенты были обследованы как общепринятыми в офтальмологии (ви-зометрия, рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), так и специальными методами исследования (рентгенография (отделение рентгенодиагностики и рентгенотерапии, руководитель - к.м.н. Бережнова С.Г.), эхография (отделение ультразвука, руководитель - д.м.н., проф. Киселева Т.Н.), КТ с последующей фоторегистрацией, электрофизиологические исследования (лаборатория клинической физиологии, руководитель - д.б.н., проф. Зуева М.В.).

Объективному обследованию органа зрения предшествовал сбор анамнеза пациента по поводу характера и давности травмы, вида перенесенных хирургических вмешательств, времени возникновения и динамике жалоб, динамике зрительных функций, вида применённого оружия, боеприпасах, расстояния и направлении выстрела относительно пострадавшего глаза, магнитных свойств пуль. Сопоставление этих сведений с результатами клинического исследования позволяет сделать первое предположение о локализации, глубине и степени тяжести внутренних повреждений.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2007 и статистической программы Statistica 6.1 RUS («StatSoft», США). Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (б), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max- min). Для оценки достоверности полученных результатов использовался t- критерий Стьюдента. Различия между выборками считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований Особенности клинической картины ретроспективной и проспективной групп Ретроспективная группа. Тендерное распределение в исследуемых историях болезни характеризовалось преобладанием пациентов мужского пола в соотношении 3,5:1 - 109 мужчин (77,3%) и 32 женщины (22,6%), при этом преобладание среди пациентов мужчин связано прежде всего с социально-бытовым фактором. Средний возраст пациентов ретроспективной группы составил 27,7±11,8 лет (3-73 года), при этом основную часть больных составили дети, пациенты подросткового и юношеского возраста (п=65, 46%), а также люди трудоспособного возраста (п=76, 54%). Травмы органа зрения в 63 случаях (44,6%) связаны с применением пневматического оружия, в 42 случаях (29,7%) - с использованием травматического оружия, в 24 случаях (17%) — с боевыми огнестрельными ранениями и в 12 случаях (8,5%) - с применением охотничьего оружия (рис.1).

8.5%

в Боевое огнестрельное оружие

■ Охотничье оружие

■ Пневматическое оружие

29.7%

Рис.1. Распределение пациентов ретроспективной группы по виду травмирующего оружия.

Сроки, прошедшие с момента травмы, варьировали от 1 - 2 дней до 5 лет. Изучение функциональных результатов в исходе пулевых ранений показало значительное снижение зрительных функций у большинства пациентов (см. рис. 2, 3). Так, у 24 пациентов острота зрения варьировала от светоощущения с неправильной светопроекцией (17 глаз) до светоощущения с правильной светопроекцией (7 глаз), в 3 случаях - от 0,01 - 0,1 и у 9 пациентов - от 0,2 - 0,5 , лишь у 7 пациентов острота зрения оставалась высокой и составляла 0,6 - 1,0. В 28 случаях был диагностирован амавроз. 63 пациента (44,6%) поступили с анофтальмом. Необходимо отметить, что число пациентов с остротой зрения, соответствующей светоощущению с правильной (п=7) и неправильной (п=17) светопроекцией при поступлении и выписке оставалось неизменным. Также практически не изменилось число пациентов при поступлении в стационар и после выписки с остротой зрения, соответствующей счету пальцев у лица (п=2 и п=3, соответственно). В результате проведенного лечения значительно снизилось число пациентов с остротой зрения = 0,01-0,2, при этом у 10 пациентов острота зрения при выписке составила 0,3 и выше.

Рис. 2а,б: Характеристика остроты зрения у пациентов ретроспективной группы при поступлении в стационар(2а) и при выписке из стационара(2б).( Даны анофтальма не учтены в диаграммах).

В ранние сроки после травмы (от 0 до 6 месяцев) наиболее характерными признаками были:

• повреждения век и стенок орбиты: размозженная рана век (п=84, 59,5%), краевые повреждения век (п=133, 94,3%), сквозные ранения век (п=61, 43,2%), оскольчатые переломы стенок и краев орбиты (п=47, 33,3%), ранение в области внутреннего угла глаза (п=42, 29,8%), птоз (п=40, 28,3%);

• повреждения глазного яблока и его оболочек: обширные дефекты конъ-юнктивальных сводов (п=138, 97,8%), открытые ранения глазного яблока (п=109, 77,3%), разрывы заднего полюса (п=34, 24,1%), размозжение глазного яблока (п=29, 20,5%), контузионные геморрагические изменения в виде тотальной гифемы, гемофтальма (п=125, 88,6%), отслойки свсудистой оболочки и сетчатки (п=89, 63,1%)-

Через 6 месяцев и далее после травмы преобладали грубые деформирующие рубцы век, колобомы и ретракции век (п=129, 91,5%), дистрофические руб-цовые, спаечные, тракционные изменения глазного яблока (п=131, 92,9%), формирование рубцов в макулярной зоне (п=44, 31,2%), фиброз стекловидного тела (п=78, 55,3%>), отслойка сетчатки (п=54, 38,3%), прогрессирующая субатрофия глазного яблока (п=59, 41,8%).

Большинству больных ПХО произведена в первые 2 дня по месту жительства (п=101, 71,6%) или в Институте (п=9, 6,3%), 4 пациентам при поступлении

(2,8%) потребовалась реобработка раны. Остальным пациентам ПХО не потребовалась в связи с касательными ранениями и наличием контузии.

У 29,7% (п=42) пациентов пуля определялась интраорбитально, у 5% пациентов пуля - в глазу, а у 3,5% пациентов пуля определялась частично в глазу, частично вне глаза.

У 76% пациентов пуля была удалена в условиях стационара в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ МНИИ ГБ им Гельмгольца. Удаление пули из орбиты произведено у 14 больных (9,92%), витрэктомия с удалением пули из глазного яблока у 3 пациентов (2,12%), витреоленсэктомия с удалением пули глазного яблока в одном случае (0,7%).

6,38% пациентам от удаления пули воздержались в связи с высокими зрительными функциями (Vis 0,5-1,0), труднодоступной локализацией амагнитной пули, давностью травмы, отсутствием клинической симптоматики, а также ареак-тивным материалом пули.

У 19,14% пациентов по месту жительства проведены одна или две безуспешные и достаточно травматичные попытки удаления пули из глазного яблока и орбиты. В результате лечения у пациентов наблюдались тяжелые посттравматические изменения глазного яблока и придаточного аппарата (рубцовые, спаечные, и тракционные изменения глазного яблока, прогрессирующая субатрофия, грубые деформирующие рубцово-спаечные изменения век). Как следствие этого в 14,89% случаев проводилась энуклеация с одномоментным удалением пуль и последующими реконструктивными операциями.

Все вышесказанное послужило поводом для разработки надежного, высокоэффективного и менее травматичного магнитного устройства для удаления магнитных пуль из глазного яблока и орбиты (см. далее).

В отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ МНИИ ГБ им Гельмгольца проведены различные витреорети-нальные вмешательства без удаления пуль: витрэктомия без удаления пули (п=9), витреоленсэктомия без удаления пули (п=3) (в 2 случаях пуля тампонировала вы-

ходное отверстие, в одном случае пуля не выявлена). В 2 случаях выполнялся YAG - лазерный витреолизис.

У 50% пациентов (п=70), с учетом анатомо - функциональных изменений (грубые посттравматические изменения глазного яблока, гипотонический синдром, прогрессирующая субатрофия, угроза симпатической офтальмии, косметический дефект) была проведена эвисцерация (п=33) или энуклеация (п=37) в комплексе с реконструктивными и пластическими вмешательствами в сроки от 7-10 дней до 5 лет с момента травмы.

Среди изученных клинических случаев 99 пациентов (70%) с отдаленными последствиями пулевого ранения глаза и орбиты нуждались в реконструктивных пластических операциях (устранение колобомы века - п=3, пластика по поводу ретракции, заворота, выворота и рубцовых изменений век - п=11, устранение травматического птоза - п=3, косоглазия - п=5, реконструкция слёзных путей -п=4, пересадки кожи век - п=14, пересадки ресниц - п=2, реконструкции стенок орбиты - п=15, пластика культи - п=42) и/или удаления остатков глазного яблока - п=2.

Консервативное лечение проводилось всем пациентам и включало антибактериальную, противовоспалительную терапию, а также дегидратационную и репа-ративную терапию. До поступления в Институт 9 пациентам (6,3%) были проведены нейрохирургические, челюстно-лицевые, отоларингологические и стоматологические операции.

Проспективная группа. Тендерное распределение пациентов характеризовалось преобладанием лиц мужского пола в соотношении 4,8:1,3 - 48 мужчин (78,7%) и 13 женщин (21,3 %), одной из возможных причин большей доли лиц мужского пола может служить социально-бытовой фактор. Возраст пациентов варьировал от 4 до 63 лет (в среднем 22,3±1,2 года). 37,7% больных (п=23) составили дети, пациенты подросткового и юношеского возраста. При этом 62,3% (п=38) были трудоспособного возраста.

Сроки поступления с момента получения травмы, варьировали от 1 - 2 дней до 6 месяцев. По характеру травмы в 38 случаях (62,3%) диагностированы сквозные ранения, в 15 случаях (24,6%) проникающие ранения глазного яблока и в 8 случаях (13,1%) - контузии глаза.

11 пациентов (18%) поступили с анофтальмом. У 26 пациентов (42,6%) выявлен амавроз, в остальных случаях (п=24, 39,3%) острота зрения на травмированном глазу составляла от светоощущения до 1,0 (рис. 4).

Рис. 4. Характеристика зрительных функций при поступлении в стационар у пациентов проспективной группы..

При оценке тяжести клинических проявлений пулевых ранений со слов больных или согласно протоколам из правоохранительных органов отмечали расстояние с которого производились выстрелы. Выстрелы в упор или с близкого расстояния до 2 метров (п=19, 31,1%) и от 2 до 5 метров (п=7, 11,5%) приводили к размозжению, разрыву и гибели глазного яблока. Попадание пули рикошетом в глаз (п=5, 8,2%), послужило причиной контузионных изменений различной степени тяжести. В остальных случаях установить указанное расстояние не удалось.

В 13 случаях (21,3%) пули были вколочены в костные стенки или находились в вершине орбиты, в связи с чем от удаления пули воздержались, больным рекомендовалось последующее динамическое наблюдение у офтальмолога. Аргументом в пользу такого решения было отсутствие клинической симптоматики на протяжении длительного периода времени, труднодоступная локализация пули, ее осумкованность, высокая вероятность интра - и послеоперационных осложнений в виде повреждений экстраокулярных мышц, леватора, двигательных нервов и со-

■ Анофтальм

■ Амаороз

■ р.1.|'псепа

■ р.|. сепа

■ 0,001-0,1 ■ ОД - 1.0

судисто-нервного пучка. 17 больным (27,9%) пули были удалены из орбиты, в 1 случае (1,6%) - из под конъюнктивы и 1 пациенту (1,6%) проводилось трансвит-реальное удаление пули пинцетом.

ПХО была произведена в первые 2 дня по месту жительства у 91,8% пациентов (п=56), в Институте у 6,5% (п=4). Одному больному при поступлении потребовалась реобработка раны по причине неадекватно проведенной ранее ПХО по месту жительства.

Многоэтапное лечение пациентов также включало в себя различные витрео-ретинальные вмешательства, проводимые на базе Института, а именно - на 26 глазах (42,6%) были выполнены витрэктомия с эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом или газовоздушной смесью (ББб) одновременно с эндолазер-коагуляцией сетчатки, ленсвитрэктомией, трансвитреальное удаление пули пинцетом (п=1).

Характерные изменения заднего полюса при пулевых ранениях отмечались в виде разрывов заднего полюса (п=22, 36,1%), формирования хориоретинальных и макулярных рубцов (п=6, 9,8%), тотального гемофтальма (п=7, 11,5%), фиброза стекловидного тела (п=5, 8,2%), организовавшегося гемофтальма (п=3, 4,9%), отслойки сетчатки (п=16, 26,2%). Только у 2 (3,3%) больных отсутствовали повреждения глазного яблока.

34,4% пациентов (п=21), госпитализированные в отдел травматологии, уже имели отдаленные последствия перенесенной травмы и нуждались в реконструк-тивно - пластических операциях (устранение колобомы нижнего века — 4 глаза, рубцовые изменения век - 2 глаза, косоглазие - 1 глаз, реконструкция стенок орбиты - 6 глаз, пластика культи - 6 глаз, пластика сводов - 1 глаз, удаление кисты конъюнктивы - 1 глаз). Характеристика хирургических методов лечения пациентов и способов удаления пуль представлена в таблице 1.

По характеру раны пневматическим оружием характеризовали как: линейные (п=9, 25,7%), звездчатые (п=22, 62,9%), а так же рваные раны, которые на-

блюдались в 4 (11,4%) случаях. Тяжелые контузионные изменения глазного яблока развивались при касательном ранений или попадании пули рикошетом.

Повреждения органа зрения вследствие применения травматического оружия наблюдались у 16 пациентов. Веки были повреждены у 14 (87,5%) пациентов, у 13 (81,2%) отмечали также тяжелое повреждение глазного яблока. У 5 (31,2%) пациентов пуля вошла в орбиту через открытую глазную щель, повредив края век, у 1 (6,2%) - через внутренний угол глаза, в остальных 4 (25%) случаях раны локализовались по краям орбиты.

Повреждения имели следующий характер:

1) Кости орбиты: у 11 (68,8%) пациентов отмечали оскольчатые переломы стенок или краев орбиты, у 5 (31,2%) переломов не было. Во время проведения ПХО пули были обнаружены в глазу и орбите в 10 (62,5%) случаях (п=8 (50%) - пули калибра 9 мм, п=2 (12,5%) - калибра 15,3 мм). В остальных случаях (п=6, 37,5%>) инородных тел в орбите не было.

Наиболее характерные повреждения после ранений из пистолета «Оса» (15,3 мм) - это повреждение экстраокулярных мышц, разрывы и размозжение краев век, переломы стенок и краев орбиты; из пистолетов калибра 9 мм - краевые колобомы век, переломы тонких стенок орбиты.

Таблица 1. Характеристика хирургических вмешательств у пациентов с пулевыми ранениями в проспективной группе.

Тип хирургического вмешательства Число глаз

ПХО 60

Реобработка ранений 1

Удаление пули из орбиты 17

Удаление пули из-под конъюнктивы 1

Витрэктомия с удалением пули из глазного яблока 1

Различные витреоретинальные вмешательства - (витрэктомия с: осмотром места залегания пули; эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом, введением в полость глаза газовоздушной смеси БР6; эндола-зеркоагуляцией сетчатки, ленсвитреоэктомия) 26

Эвисцерация 14

Энуклеация 12

Реконструктивные пластические операции конъюнктивальной полости, культи, век и орбиты 21

2) Веки и мягкие ткани орбиты: краевые разрывы с формированием стягивающих рубцов или колобомы центральной части век длиной 6-12 мм и высотой 2-4 мм (п=9, 56,2%), размозженная рана в области внутреннего угла (п=1, 6,2%), сквозное ранение века без повреждения края (п=4, 25%). У 15 (93,8%) пациентов отмечали полный птоз или ретракцию верхнего века, а также грубые обширные рубцы мягких тканей орбиты, рубцовое сращение глазного яблока с тканями орбиты, обширные дефекты конъюнктивальных сводов.

3) Глазное яблоко: открытая корнео-склеральная рана (п=7, 43,8%), размоз-жение глазного яблока (п=5, 31,2%), тупая травма с разрывом заднего полюса (п=2, 12,5%). Исходами тяжелых повреждений глазного яблока стали амавроз, прогрессирующая субатрофия с показаниями к проведению энуклеации.

После анализа собственного клинического материала можно выделить основные лечебные мероприятия в острой фазе после пулевого ранения: ревизия, первичная хирургическая обработка, удаление хрусталиковых масс, удаление ги-фемы, ПХО раны с пластикой при дефиците ткани, а при отсутствии визуализации раны коньюнктивы и склеры - ревизия орбиты для исключения проникающего ранения глазного яблока.

Основными разработанными нами алгоритмами действий при лечении последствий пулевого ранения органа зрения являются: 1) антибактериальная и противовоспалительная терапия с момента обращения больного; 2) хирургическая герметизация входного и выходного отверстия в склеральной капсуле глаза; 3) удаление нежизнеспособных структур и пули из полости глаза и орбиты; 4) восстановление анатомических соотношений внутренних оболочек глаза и их иммобилизация.

Разработка нового устройства для удаления пули из глазного яблока и орбиты.

Данное исследование выполнено совместно с проф. Нероевым В.В., проф. Гундо-

, проф. Катаевым М.Г, д.м.н. Кваша О.И.

ровой Р.А., проф.

Быковым В.П.

Доступные на сегодняшний день магниты по своим размерам и диаметру, притягивающей магнитной силе предназначены для удаления инородных тел только из глазного яблока. В связи с этим поставлена задача создания устройства для удаления магнитных пуль не только из полости глазного яблока, но из полости орбиты, а также для удаления слабомагнитных пуль.

Технический результат предлагаемого устройства состоит в возможности удаления магнитных инородных тел из различных отделов глазного яблока и орбиты, в том числе, из труднодоступных, при минимальной травматичности, а также в удобстве манипуляций с устройством для хирурга. Технический результат достигается за счет применения съемного наконечника, который имеет различную длину, в зависимости от глубины расположения инородного тела, и различный диаметр, в зависимости от размеров пули, а также за счет наличия овального углубления на его конце, использования мощного магнита из кобальт-самариевого сплава.

Разработанное магнитное устройство для удаления магнитных внутриглазных и интраорбитальных пуль содержит корпус, поверхность которого выполнена ребристой, что позволяет хирургу надежно фиксировать устройство при манипуляциях с магнитом; и съемный наконечник в виде стержня различной длины (от 5 до 50 мм), при этом выбирают такой наконечник, длина которого в каждом конкретном случае необходима для подведения его к пуле, расположенной на различной глубине глазного яблока и орбиты. Диаметр наконечника должен соответствовать диаметру пули для ее более плотной фиксации, при этом на рабочем конце наконечника имеется овальное углубление, конгруэнтное поверхности пули.

Общий вид и конструкция устройства представлены на рис. 5-6, где 1 - корпус с ребристой поверхностью. 2 - съемный наконечник различной длины. 3 - углубление в виде полусферы на рабочем конце наконечника, 4 - пуля, извлеченная данным устройством.

Рис 5, 6. Общий вид разработанного устройства с извлеченной пулей на конце.

Устройство используют следующим образом: после предварительной обработки операционного поля и проведения общей или местной анестезии, через свежий раневой канал или дополнительный разрез, вводят наконечник магнита различной длины, выбранной в соответствии с локализацией пули по данным КТ. Хирург проводит торсионные движения, после достижения контакта наконечника с пулей по характерному звуку и тактильному ощущению, медленно выводит наконечник магнита с пулей из полости глазного яблока или орбиты.

Для оценки эффективности разработанного магнитного устройства все пациенты были разделены на несколько подгрупп (см. материалы и методы).

Статистически значимое улучшение зрительных функций выявлено у пациентов из групп А и В, при этом в группе В отмечено увеличение числа пациентов с остротой зрения от 0,01 до 0,1 (р=0,038) и от 0,1 до 1,0 (р=0,012) в послеоперационном периоде. Также пациентов из всех пяти групп сравнивали по такому параметру, как успешность реконструктивно-пластических операций конъюнкти-вальной полости, культи, век и орбиты после травмы. Выявлена тенденция (р>0,05) к более высокому результату операций, проведенные разработанным на-

го

ми устройством (группа В), при этом частота успешных реконструктивно-пластических операций в этой группе была максимальной и составила 44%.

Табл. 2. Характеристика пациентов подгрупп А-Д.

Группа А Группа Б Группа В Группа Г Группа Д

Число пациентов 20 (32,8%) 9(14,8%) 9 (14,8%) 8(13,1%) 14 (22,9%)

Возраст (годы) 22,1±1,1 24,8±1,3 21,9±1,1 25,1±1,4 20,4±2,0

Пол (м/ж) 16/4 7/2 8/1 5/3 12/2

Характер травмы

Сквозное ранение 12 (19,7%) 7 (11,5%) 6 (9,8%) 4 (6,6%) 8 (57,1%)

Проникающее ранение 5 (8,2%) 2 (3,3%) 2 (3,3%) 2 (3,3%) 4 (28,6%)

Касательное ранение 3 (4,9%) 0 1 (1,6%) 2 (3,3%) 2 (14,3%)

Сроки поступления в Институт (время после травмы)

1 -3 сутки 9 (45%) О 3 (33,3%) 1 (12,5%) 0

3-7 сутки 5 (25%) 4 (44,4%) 4 (44,4%) 3 (37,5%) 0

1-4 недели 3 (15%) 3 (33,3%) 1 (П,1%) 2 (25%) 2 (14,3%)

более 4 недель 3(15%) 2 (22,2%) 1 (11,1%) 2 (25%) 12 (85,7%)

Острота зрения при поступлении в Институт

Амавроз 2 (3,3%) 2 (3,3%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) 3 (21,4%)

Неправильная проекция света 4 (6.6%) 2 (3,3%) 3 (4,9%) 2 (3,3%) 4 (28,6%)

Правильная проекция света 1 (1,6%) 1 (1,6%) 2 (3,3%) 1 (1,6%) 3 (21,4%)

0,01-0,1 6 (9,8%) 0 2 (3,3%) 2 (3,3%) 2 (14,3%)

0,1-1,0 4 (6,6%) 0 О 0 2 (14,3%)

Острота зрения при выписке

Амавроз 2 (3,3%) 2(3,3%) 1 (1,6%) 1 (1,6%) —

Неправильная проекция света 1 (1,6%) 2 (3,3%) 0 1 (1,6%) —

Правильная проекция света 3 (4,9%) 1 (1.6%) 1 (1,6%) 2 (3,3%) —

0,01-0,1 > (13,1%) 0 4 (6,6%) 1 (1,6%) —

0,1-1,0 4 (6,6%) 0 4 (6,6%) 1 (1,6%)

Исход реконструктнвно- —

плястическнх операций без изменений 16 (80%) 8 (88,9%) 5 (55,6%) 6 (75%)

улучшение 4 (20,0%) 1 (11,1%) 4 (44,4%) 2 (25%)

Анофтальм при поступлении 3 (4,9%) 4 (6,6%) 1 (1,6%) 2 (3,3%) —

Таким образом, предложенное устройство позволяет извлекать магнитные и слабо магнитные пули из различных отделов глазного яблока и орбиты, в том числе из труднодоступных зон, в частности из вершины орбиты. В послеопераци-

онном периоде отмечена лучшая динамика зрительных функций, а также большая частота успешных реконструктивно-пластических операций.

Определение показаний и противопоказаний к удалению пуль из глаза и орбиты.

Данный раздел исследования выполнен под руководством проф. Нероева В. В.,

при участи проф. Гундоровой P.A., проф. Быкова В.П. > ПР°Ф- Катаева М.Г., д.м.н., Кваша О.И.

На основании анализа ретроспективной и проспективной групп пациентов разработаны следующие показания и противопоказания к удалению пуль из глаза и орбиты:

I. Абсолютные показания к удалению пули из глаза: 1) Химически активные медные пули, вызывающие халькоз глаза; 2) болевой синдром, особенно при расположении пули в зоне цилиарного узла; 3) Железосодержащие пули, вызывающие металлоз.

II. Относительные показания к удалению пули из глаза: - рецидивирующий гемофтальм.

III. Абсолютные показания к удалению пули из орбиты: 1) болевой синдром; 2) признаки инфекции и разлитого воспаления в орбитальной ткани; 3) металлоз при выраженных физико-химических свойствах пули; 4) абсцесс по данным компьютерной томографии; 5) компрессия зрительного нерва и прогрессирование оптической нейропатии; 6) Нарушение подвижности глаза и век, обусловленное наличием пули в мышцах глаза; 7) наличие свища и обнажение пули; 8) наличие или развитие синдрома верхней глазничной щели.

IV. Относительные показания к удалению пули из орбиты: 1) одномоментное удаление глазного яблока или реконструкция орбиты; 2) расположение пули у нижней стенки орбиты с развитием невралгии инфраорбитального нерва. 3) признаки ретробульбарного неврита, при расположении пули рядом со зрительным нервом;

V. Абсолютные противопоказания к удалению пули из орбиты: 1) риск ухудшения состояния глаза; 2) наличие периневральных рубцов; 3) рубец, припаянный к орбите; 4) пули, располагающиеся у вершины орбиты, латераль-нее или выше зрительного нерва, предполагают высокую вероятность ятро-генных осложнений (при их повреждении возможно развитие полного птоза и офтальмоплегии); 5) при интактном глазном яблоке и наличии у него высоких функциональных показателей; 6) при отсутствии патологической симптоматики на протяжении длительного периода и при труднодоступной локализации пули; 7) при неподвижности пули и высоких функциях глаза.

VI. Относительные противопоказания к удалению пули из орбиты: 1) локализация, пограничная с пазухами носа и периорбитальными структурами; 2) высокая вероятность интра - и послеоперационных осложнений при локализации пули интраорбитально, наличие амавроза.

Выводы

1. Установлено, что травмы органа зрения за период 2010-2015гг, в 44,6% связаны с применением пневматического оружия, в 29,7% - с использованием травматического оружия, в 17% - с боевым огнестрельным оружиям и в 8,5% - с применением охотничьего оружия. К основным повреждениям в ранние (от 0 до 6 месяцев) сроки после травмы относятся: размозженная рана век (59,5%), краевые повреждения век (94,3%), сквозные ранения век (43,2%), оскольчатые переломы стенок и краев орбиты (33,3%), ранение в области внутреннего угла глаза (29,8%), птоз (28,3%), обширные дефекты конъюнктивальных сводов (97,8%), открытые ранения глазного яблока (77,3%), разрывы заднего полюса (24,1%), раз-мозжение глазного яблока (20,5%), контузионные геморрагические изменения в виде тотальной гифемы, гемофтальма (88,6%), отслойки сосудистой оболочки и сетчатки (63,1%).

2. Показано, что выраженная химическая активность и высокие магнитные свойства шаровидных стальных пуль свидетельствуют о целесообразности их удаления. Свинцовые пули, которые не вызывают патологической симптоматики,

при труднодоступности рекомендовано не удалять, ввиду их прочной окисной плёнки, предотвращающей металлоз, и хорошей способности инкапсулироваться. Разброс дроби в мягких тканях и высокий риск ятрогенного повреждения органа зрения, делают удаления дроби сложным, невозможным и нецелесообразным.

3. Разработано новое устройство для удаления магнитных пуль из глаза и орбиты. Отмечена тенденция к улучшению остроты зрения (р>0,05) в группе пациентов, которым проводили удаление пули разработанным устройством, от 0,01 до 0,1 и от 0,1 до 1,0 в послеоперационном периоде. Отмечена максимальная частота успешных реконструктивно-пластических операций (44%) в послеоперационном периоде по сравнению с традиционными методами.

4. На основании полученных результатов определены абсолютные показания к удалению пули из глаза: химически активные медные пули, вызывающие халькоз глаза; болевой синдром; железосодержащие пули, вызывающие металлоз. Относительные показания к удалению пули из глаза: рецидивирующий гемофтальм.

5. Выявлены абсолютные показания к удалению пули из орбиты: болевой синдром; металлоз; абсцесс; компрессия зрительного нерва и прогрессиро-вание оптической нейропатии; нарушение подвижности глаза и век, обусловленное наличием пули в мышцах глаза, наличие или развитие синдрома верхней глазничной щели. Относительные показания к удалению пули из орбиты: одномоментное удаление глазного яблока или реконструкция орбиты; расположение пули у нижней стенки орбиты с развитием невралгии инфраорбитального нерва; признаки ретробульбарного неврита, при расположении пули рядом со зрительным нервом;

6. Установлены абсолютные противопоказания к удалению пули из орбиты: риск ухудшения состояния глаза; наличие периневральных рубцов; расположение пули у вершины орбиты, латеральнее или выше зрительного нерва; интактное глазное яблоко; отсутствие патологической симптоматики на протяжении длительного периода и труднодоступная локализация пули; неподвиж-

ность пули и отсутствие функциональных дефектов. Относительные противопоказания к удалению пули из орбиты: локализация, пограничная с пазухами носа и периорбитальными структурами; высокая вероятность интра - и послеоперационных осложнений при интраорбитальной локализации пули; амавроз.

Практические рекомендации

1. Основные алгоритмы действий хирурга при лечении последствий пулевого ранения органа зрения: антибактериальная и противовоспалительная терапия с момента обращения больного; хирургическая герметизация входного и выходного отверстия в склеральной капсуле глаза; удаление нежизнеспособных структур и пули из полости глаза и орбиты; восстановление анатомических соотношений внутренних оболочек глаза и их иммобилизация.

2. В острой фазе после пулевого ранения рекомендуются следующие хирургические мероприятия: ревизия, первичная хирургическая обработка, удаление хрусталиковых масс, удаление гифемы, ПХО раны с пластикой при дефиците ткани, при отсутствии визуализации раны конъюнктивы и склеры - ревизия орбиты для исключения проникающего ранения глазного яблока.

3. Попытка удаления пальпируемых и расположенных эпибульбарно или в передней части орбиты пуль оправдана. Расположение пули в средней, задней части орбиты или экстраокулярно приводит к сложности выбора тактики хирургического лечения и удаления таких труднодоступных пуль. Тактика в подобных случаях строго индивидуальная.

4. Обязательным условием улучшения качества жизни пациентов с тяжелыми последствиями пулевых ранений глазного яблока и орбиты является проведение многоэтапных реконструктивно - пластических операций.

5. Преобладание криминальной травмы обусловливает необходимость введения строгого ограничения на выдачу сертификата, разрешающего самостоятельное приобретение пулевого оружия.

6. С целью предотвращения необратимых и инвалидизирующих последствий со стороны органа зрения в случаях пулевых ранений рекомендуется ужесточе-

ние законодательства, регламентирующего продажу и использование различных видов оружия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Нероев В.В. Пулевые ранения орбиты в мирное время. / Нероев В.В., Быков В.П., Кваша О.И., Аль-Даравиш Дж.А. // Юбилейная конференция «Современные технологии диагностики и лечения при поражения органа зрения». Санкт-Петербург 2013, С. 98.

2) Нероев В.В. Показания к удалению пули из вершины орбиты глаза (клинические случаи) / Нероев В В., Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Аль-Даравиш Дж.А. // Медицина катастроф №4(84)-2013-С. 49-51.

3) Neroev V.V. Treatment tactics of gunshot injury of the eyeball and orbit / Neroev V.V, Bykov V.P, Kataev M.G, Kvasha O.I, AI-Darawish J.A. // ISOT Congress of the International Society of Ocular Trauma, Dubrovnik, 22nd-25th May 2014, p. 46.

4) Нероев В.В. Хирургическое лечение витреоретинальной патологии у больных с открытой и закрытой травмой глаза / Нероев В.В, Гундорова Р.А, Быков В.П., Ченцова Е.В, Лепарская H.JI, Аль-Даравиш Дж. А. // VII Российский общенациональный офтальмологический форум, сборник научных трудов, Том 1 , Москва, 2014, С 102-104.

5) Нероев В.В. Пулевые ранения органов зрения в мирное время. / Нероев В.В, Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Лепарская Н.Л, Аль-Даравиш Дж.А. И Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов, сборник трудов Конференции, 10-11 октября 2014, г. Астрахань, С 46-47.

6) Нероев В.В. Некоторые аспекты клиники и лечения современных пулевых ранений органа зрения. / Нероев В.В., Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Луговкина К В., Аль-Даравиш Дж.А. // Медицина катастроф №4(88) - 2014 - С. 33-35.

7) Нероев В.В. Характеристика различных видов оружия при пулевой травме глазного яблока и орбиты. / Нероев В В., Быков В.П. , Катаев М.Г., Кваша О.И., Аль-Даравиш Дж.А. // Медицина катастроф № 1 (89). - 2015. - стр.40-42.

8) Патент на полезную модель от 21.04.2014 №2014107498/14(011787) «Устройство для удаления шаровидных металлических пуль из глазного яблока и орбиты». Авторы Нероев В.В., Быков В.П., Катаев М.Г., Кваша О.И., Аль-Даравиш Джихад Ахмед Юсеф.

9) Быков В.П. Удалять или не удалять пули из вершины орбиты (клинические примеры)./ Быков В.П., Кваша О.И., Аль-Даравиш Дж.А. // Научно-практический журнал «Точка зрения. Восток-Запад». №1.- 2015. - с.226-227.

Список сокращений

ВГД- внутриглазное давление ПХО -первичная хирургическая обработка

Заказ № 10910 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 wvvw.autoreferat.ru