Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Тактика инфузионно-трансфузионной терапии периоперационной кровопотери при хирургической реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

БАБАЕВ ОЛЕГ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ТАКТИКАИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН и Государственном Учреждении ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

профессор, доктор медицинских наук Мороз Виктор Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич доктор медицинских наук Карпун Николай Александрович

Ведущее учреждение:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2) Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

iOOS'-ff

Список использованных в автореферате сокращений

АД ср. - артериальное давление среднее

ДЗЛК - давление заклинивания лёгочных капилляров

ДПП - давление в правом предсердии

ДЛА ср. - давление в лёгочной артерии среднее

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления ИОЛСС - индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления ИД02 - индекс доставки кислорода ИПО2 - индекс потребления кислорода ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка КПД - коронарное перфузионное давление КТФК - кислородтранспортная функция крови КЭ02 - коэффициент экстракции кислорода „ ОНГ - острая нормоволемическая гемодилюция СИ - сердечный индекс УИ - ударный индекс ЦГД - центральная гемодинамика ЧСС - частота сердечных сокращений ВЕа - избыток (дефицит) оснований артериальной крови СаОг - объемное содержание кислорода в артериальной крови Cv02 - объемное содержание кислорода в венозной крови C(a-v)C>2 - артериовенозная разница по кислороду Fi02- фракция кислорода во вдыхаемом воздухе Lac - лактат артериальной крови

Sv02 - насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает-лидирующее положение среди причин смерти (Бокерия Л.А. с соавт., 2001; Голухов Г.Н. с соавт., 2002; Mangano D.T., 1990). Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных с данной патологией. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа этого вида оперативных вмешательств как в Российской Федерации, так и в развитых странах мирового сообщества.

Операции коронарного шунтирования, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются неизбежной кровопотерей в объемах 6-12 мл/кг во время хирургического вмешательства и 3-5 мл/кг в послеоперационном периоде, что требует проведения адекватной

инфузиошю-трансфузионной терапии (Черкас Д.Д., 1989; Bracey A.W. et al., 1995; Jobes D.R. et al., 1995).

Актуальным остается вопрос восполнения объема циркулирующей крови у оперированных на сердце больных донорскими компонентами крови и кровезаменителями. Аллогенные гемотрансфузии имеют несколько серьезных медико-биологических, социальных и экономических ограничений: аллергические, трансфузионные реакции и осложнения, иммуносупрессивные состояния, растущая инфицированность населения вирусами гепатитов В и С, ВИЧ и т.д., увеличение стоимости программ донорства и числа реципиентов с негативным отношением к переливанию «чужеродной» крови (Зильбер А.П., 2000; Иваницкий Г.Р., 1999, 2001; Румянцев А.Г. с соавт., 1997; Vinjon D., 1999).

Поиск путей снижения аллогемотрансфузий с целью улучшения качества лечения привел к появлению ряда технологий кровесбережения, из которых на сегодня особую значимость приобрели следующие: острая нормоволемическая гемодилюция, предоперационное резервирование компонентов крови, аппаратные методы сбора, очистки, реинфузии аутологичной крови, использование рекомбинантных эритропоэтинов (Константинов Б.А. с соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000; Lisander В., 1999;Shander A.,1999).

В этой связи, разработка и внедрение четких критериев проведения острой нормоволемической гемодилюции с позиции периоперационной безопасности больных ишемической болезнью сердца, патофизиологического обоснования эксфузии аутологичной крови и инфузионно-трансфузионной терапии различными коллоидными растворами при операциях коронарного шунтирования обуславливает актуальность данной проблемы в современной анестезиологии и реаниматологии (Casutt М. et al., 1999; Jamniki M. et al., 2003; Spahn D.R. et al.,1993).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных ишемической болезнью сердца путем обоснования рациональной тактики эксфузии крови и инфузионно-трансфузионной терапии периоперационной кровопотери при хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние эксфузии крови на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови, коронарное перфузионное давление, насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрацию лактата и избыток (дефицит) оснований артериальной крови у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от исходного состояния гемодинамических показателей и параметров транспорта кислорода.

2. Изучить влияние коллоидных препаратов 6 % раствора гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» и 15 % раствора

полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови, коронарное перфузионное давление, насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрацию лактата и избыток (дефицит) оснований артериальной крови при острой нормоволемической гемодилюции.

3. Обосновать выбор инфузионной заместительной терапии на основе мониторинга показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови при проведении острой нормоволемической гемодилюции.

4. Изучить клиническое течение ближайшего послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца при операциях хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения с применением острой нормоволемической гемодилюции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые обоснованы объемы эксфузии аутологичной крови у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от исходного состояния показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови.

Получены новые данные по обоснованию эксфузии аутологичной крови у больных с низким показателем сердечного индекса в исходном состоянии.

Впервые обоснована тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии при острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца.

Доказана эффективность применения новых коллоидных препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» и полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» в острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца при операциях хирургической реваскуляризации миокарда.

Впервые показаны преимущества нового коллоидного препарата «Полиоксифумарин» перед раствором гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» в острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца при операциях коронарного шунтирования.

Доказана возможность существенного уменьшения применения препаратов аллогенной крови при операциях хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Показана эффективность и безопасность острой нормоволемической гемодилюции при операциях хирургической реваскуляризации миокарда в условиях инвазивного мониторинга центральной гемодинамики,

кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови, что позволяет ее применять у значительной части больных ишемической болезнью сердца.

Доказана безопасность проведения эксфузии крови у больных ишемической болезнью сердца с различным исходным состоянием показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови.

Доказана возможность существенного уменьшения использования компонентов аллогенной крови при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.

Доказана необходимость использования острой нормоволемической гемодилюции в комплексе анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования.

Внедрены рекомендации по выполнению острой нормоволемической гемодилюции у больных с различным исходным состоянием показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови.

Определен и рекомендован к применению коллоидный препарат для проведения острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Острая нормоволемическая гемодилюция - доступный и эффективный способ сохранения крови пациента при операциях коронарного шунтирования.

2) Эксфузия крови перед основным этапом оперативного вмешательства на сердце не ведет к выраженным изменениям параметров кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови у больных ишемической болезнью сердца.

3) Применение острой нормоволемической гемодилюции позволяет существенно снизить объемы аллогенных гемо- и плазмотрансфузий после операций хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

4) Коллоидный раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» обладает преимуществами перед препаратом гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» при проведении острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации № 4 Государственного Учреждения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы, Центра сердечнососудистой хирургии Центральной Клинической Больницы им. Н.А. Семашко Министерства Путей Сообщения РФ и используются в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на V ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 13-15 мая 2001 года); VI ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (12-14 мая 2002 года); VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 11-15 сентября 2002 года); III Всероссийской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 7-9 октября 2002 года); VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002 года); на Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии)» (Сочи, 12-14 мая 2003 года); симпозиуме «К вопросу стандартизации инфузионной терапии гиповолемии» в рамках научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 26-27 июня 2003 года); симпозиуме «Тяжелая травма и массивная кровопотеря. Патогенез и лечебные мероприятия» (Москва, 5 ноября 2003 года) в рамках научной конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 3-6 ноября 2003 года); IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 года).

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 25 июня 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 11 научных

работ,

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 234 источника, из которых 34 отечественных и 200 зарубежных авторов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов клинического применения ОНГ у больных ИБС при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, выполненных в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы в 2002-2003 гг. В исследование было включено 104 человека. Все пациенты - мужчины в возрасте от 46 до 69 лет, с фракцией выброса более 40% по данным коронаровентрикулографии и объемом поражения сосудистого русла от 2 до 5 коронарных артерий. Больных разделили на 3 группы: I и II - основные (по 22 человека), III группа - контрольная (60 человек). Антропометрические данные пациентов основных и контрольной групп статистически достоверно не различались.

ОНГ проводили коллоидными препаратами с волемическим коэффициентом 1,0: в группе I - 6% раствором гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» («Fresenius Kabi», Германия); в группе II - 15 % раствором полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» («Самсон», Россия). В группе III ОНГ не применяли.

Анестезиологическое пособие и послеоперационный период

Все больные были отнесены к III классу по классификации Американской ассоциации анестезиологов.

Премедикацию проводили по стандартной схеме, принятой в отделении. Вводная анестезия включала: мидазолам - 0,2 мг/кг, фентанил - 5 мкг/кг, ардуан - ОД мг/кг - с последующей интубацией трахеи и переводом больного на ИВЛ с контролем по объему, которую осуществляли респиратором «Julian» («Drager», Германия) по полузакрытому контуру с потоком медицинских газов 3 л/мин, FiO2 - 0,6.

Поддержание анестезии обеспечивали инфузией мидазолама в дозе 0,2 мг/кг/час, фентанила - 5 мкг/кг/час и введением ардуана - 0,06 мг/час.

Артериальное давление контролировали прямым способом в лучевой артерии после ее пункции канюлей 20 G; для проведения инфузионной терапии катетеризировали внутренние яремные вены пластиковым катетером с внутренним диаметром 1,4 мм.

С целью измерения параметров центральной гемодинамики и сердечного выброса методом терморазведения использовали катетер Swan-Ganz фирмы «Ohmeda» (Финляндия) 7,5 Fr.

В режиме реального времени с помощью монитора «Viridia CMS» («Hewlett-Packard», США) контролировали: АД ср., ДПП, ДЛА ср., ДЗЖ. Расчетные показатели ЦГД: СИ, УИ, ИУРЛЖ, ИУРПЖ, ИОПСС, ИОЛСС, КПД и КТФК: СаО2, CvO2> ИДО2, ИПО2, C(a-v)O2, КЭО2 - вычисляли с помощью стандартных формул.

Электрокардиограмму регистрировали во II и V5 отведениях.

Параметры кислотно-основного состояния, газового состава, концентрацию лактата, гемоглобина, гематокрит определяли в пробах

артериальной и смешанной венозной крови из легочной артерии на приборе «Ciba-Corning 288 Blood Gas System» (Дания).

Темп диуреза контролировали мерной емкостью.

Объем кровопотери оценивали колориметрическим методом.

Искусственное кровообращение проводили в условиях спонтанной гипотермии (температура 32-33 °С) и системной гепаринизации (гепарин в дозе 3 мг/кг) аппаратом «Stockert» (Германия) с роликовыми насосами, оксигенаторами и наборами стандартных магистралей фирмы «Тегито» (Япония). Антеградную фармакохолодовую кардиоплегию осуществляли раствором «Консол» (Россия).

Объемную скорость кровотока поддерживали на уровне не менее 2,5 л/мин/м2, АД ср. - 60-80 мм рт.ст.

Нейтрализацию свободного гепарина осуществляли раствором протамина сульфата после отключения от аппарата искусственного кровообращения с контролем активированного времени свертывания, которое достигало исходного значения или ±10-15% от начального уровня.

Всем больным во время операции вводили кристаллоидные растворы из расчета 15-25 мл/кг; апротинин в дозе 15000 - 20000 КИЕ/кг с целью ингибирования протеолитических ферментов плазмы крови и профилактики гиперфибринолитических геморрагических осложнений.

Решение о начале гемо- и плазмотрансфузии принимали после окончания искусственного кровообращения, нейтрализации гепарина, адекватного хирургического гемостаза, возвращения аутологичной крови (в основных группах), при кровотечении, скорости поступления отделяемого по дренажам 150 мл/час в течение более 3-х часов и/или при получении первого результата анализа пробы артериальной крови с концентрацией гемоглобина менее 9,0 г/дл, гематокрита менее 28%-30%, при ДПП менее 9 мм рт.ст. и темпах диуреза более 1-2 мл/кг/час.

В послеоперационном периоде проводили ИВЛ, аппаратом «Evita dura 2» («Drager», Германия).

С целью поддержания основных гемодинамических показателей на оптимальном уровне (СИ более 2,5 л/мин/м2, АД систолическое более 90 мм рт.ст., АД ср. более 65 мм рт.ст., ДПП более 2 мм рт.ст.) вводили инотропные (добутамин, допамин, адреналин) и вазопрессорные препараты (мезатон), которые отменяли после нормализации вышеперечисленных параметров.

Дренажные потери собирали в градуированный герметичный стерильный кардиотомный резервуар.

Острая нормоволемическая гемодилюция

Эксфузию крови осуществляли через катетер с внутренним диаметром 1,4 мм, который находился в одной из яремных вен гравитационным способом, в пластиковые контейнеры фирмы «Terumo» (Япония) с 63 мл консерванта CPDA-1 при постоянном перемешивании и параллельным контролем массы на электронных весах «VAAKA BABY SCALE» («Instru Vaaka Oy», Финляндия). Затем производили восполнение объема

циркулирующей крови одной из инфузионных сред в соотношении: 1 единица объема крови замещается 1 единицей объема коллоидного раствора.

Емкости с аутологичной кровью маркировали и хранили в условиях операционной комнаты при температуре воздуха 18-20 °С.

Метод утвержден и регламентирован Приказом Министерства Здравоохранения РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови», п. 7.5.4. Этапы исследования ЦГД, КТФК, КПД, SvO2, концентрации Lac и ВЕа при проведении ОНГ

1 этап: исходное состояние (после вводной анестезии, перевода больного на ИВЛ, постановки катетера Swan-Ganz);

2 этап: после окончания эксфузии 500 мл аутологичной крови;

3 этап: после окончания эксфузии следующих 500 мл аутологичной крови (общий объем эксфузированной крови -1000 мл);

4 этап: после окончания инфузии 500 мл коллоидного раствора (компенсация объема эксфузии - 500 мл);

5 этап: после окончания инфузии дополнительных 500 мл коллоидного препарата (компенсация объема эксфузии - 1000 мл).

Интервалы времени между этапами исследования не превышали 15-16 минут.

Полученные результаты обработаны на ПЭВМ с помощью программы «БИОСТАТИСТИКА» версия 4.03 для Windows с применением методов вариационной статистики; однофакторного дисперсионного анализа множественных сравнений, с использованием t-критерия Стьюдента и поправкой Бонферрони, t-критерием Стьюдента для проверки достоверности различия по средним величинам, корреляционно-регрессионного анализа (r -коэффициент корреляции), критерия x2 для анализа таблиц сопряженности. Различия между сравниваемыми величинами М±а считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЦГД, КТФК, КПД, SvO2, концентрация Lac и ВЕа при эксфузии крови у больных ишемической болезнью сердца

В связи с тем, что основные клинические параметры, результаты измерения ЦГД и КТФК на 1, 2 и 3-м этапах исследования статистически достоверно не различались (р>0,05) в обеих основных группах, была произведена суммация соответствующих показателей (таблица 1) с целью проведения адекватной оценки реакции системы кровообращения и транспорта кислорода на эксфузию фиксированного объема крови.

В исходном состоянии полученные результаты свидетельствовали о наличии у данной группы больных компенсированной недостаточности сократительной функции левого желудочка ишемической и/или атеросклеротической этиологии, что подтверждалось повышенным ИОПСС (Бураковский В.И. с соавт., 1996), несмотря на нормальные величины СИ, УИ, ИУРЛЖ.

Динамика показателей ЦГД и КТФК на этапах исследования у больных ИБС, п=44, М±а.

Показатель ' Значения показателей на этапах исследования

1 этап 2 этап 3 этап

ЧСС, уд. в мин 64,77±4,79 67,32+8,07 69,0917,44*

АД ср., мм рт.ст. 99,18±13,07 99,18±12,58 86,00114,04*

ДПП, мм рт.ст. 1 4,32±2,31 3,00±2,22* 1,5012,77*

ДЗЛК, мм рт.ст. 9,45±3,62 6,50±3,31* 4,7713,18*

ДЛА ср., мм рт.ст. ]5,82±2,84 13,32±2,33* 11,6412,89*

СИ, л/мин/м2 2,б8±0,45 2,25+0,43* 2,07+0,50*

УИ, мл/м2 40,91 ±6,07 32,69±5,03* 29,8916,18*

ИУРЛЖ, г*м/м2 48,85±8,78 40,05+8,26* 33,19+9,61*

ИУРПЖ, г*м/м2 6,02±2,00 4,68±1,50* 4,2611,85*

ИОПСС, (дин*сек/см5)*м2 2874,561485,69 3438,93±691,86* 3786,961493,04*

ИОЛСС, (дин*сек/см5)*м2 197,03±65,20 244,23±54,57* 276,92180,41*

Гемоглобин, г/дл 13,95+1,07 13,72+1,25 13,4711,22

Гематокрит, % 44,14±2,93 42,68+2,75 41,8213,38*

СаОг, мл/дл 19,24±1,45 18,95+1,64 18,5811,63

Cv02, мл/дл 14,69±1,44 13,6311,89 12,8212,42*

ИДО2, мл/мин/м'! 515,54±81,34 438,951104,77* 386,071106,59*

ИП02, мл/мин/м2 120,04121,59 120,17125,37 115,23122,25

C(a-v)02, мл/дл 4,5510,99 5,3211,17* 5,76+1,18*

кэо2 0,24±0,05 0,28+0,07* 0,3110,08*

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05).

ИДО2 на 1-м этапе исследования находился на нижней границе нормы. Показатели кислородной емкости крови (СаО2, CvO2, концентрация гемоглобина, гематокрит), ИПО2, КЭО2 соответствовали должным величинам.

На 2-м этапе (эксфузия 6,60+0,86 мл/кг крови) значимо уменьшались СИ на 16,0%, УИ на 20,1%, ИУРЛЖ на 18,0%, ИУРПЖ на 22,3%, ДЛА ср. на 15,8%, ДЗЛК на 31,2%, ДПП на 30,6%, ИДО2 на 14,9% (р<0,05) и увеличивались ИОПСС на 19,6%, ИОЛСС на 24,0%, КЭО2 на 16,7% и С(а-v)O2 на 16,9% (р<0,05) по отношению к соответствующим параметрам исходного состояния, что свидетельствовало о развитии синдрома «низкого сердечного выброса». ИПО2 существенно не изменялся (р>0,05), оставаясь на прежнем уровне.

После эксфузии 13,19+1,75 мл/кг крови статистически достоверно снижались СИ на 22,8%, УИ на 26,9%, ИУРЛЖ на 32,1%, ИУРПЖ на 29,2%, АД ср. на 13,3%, ДЛА ср. на 26,4%, ДЗЛК на 49,5%, ДПП 65,3%, ИДО2 на 25,1%, гематокрит на 5,3%, CvO2 на 12,7% (р<0,05) и возрастали ИОПСС на 31,7%, ИОЛСС на 40,5%, ЧСС на 6,7%, КЭО2 на 29,2% и C(a-v)O2 на 26,6% (р<0,05) при сравнении с аналогичными параметрами 1-го этапа, что служило подтверждением развития гиповолемического состояния на фоне синдрома «низкого сердечного выброса». Несмотря на динамическое уменьшение ИДО2 (р<0,05), показатель ИПО2 достоверно не изменялся (р>0,05). Это достигалось компенсаторным увеличением КЭО2 и C(a-v)O2 (p<0,05), абсолютные значения которых не выходили за пределы нормы. Корреляционно-регрессионный анализ показывал наличие слабой связи (г=0,30) между ИПО2 и ИДО2, что давало право трактовать величину ИПО2, как независящую от ИДО2.

КПД существенно повышалось на 18,1% (р<0,05) по сравнению с исходным состоянием только на этапе эксфузии 500 мл крови.

В исходном состоянии показатели SvO2, концентрации Lac и ВЕа находились в пределах нормы (таблица 2). На 2-м и 3-м этапах исследования значимо снижалось SvO2 на 5,8% и 10,3% (р<0,05), а концентрация Lac увеличивалась на 24,6% и 52,6% (р<0,05) соответственно по сравнению с исходным состоянием. Показатель ВЕа существенных изменений не претерпевал ни на одном из этапов исследования.

Таблица 2

Динамика показателей SvO2, концентрации Lac и ВЕа на этапах

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 2 этап 3 этап

Lac, ммоль/л 0,57±0,15 0,71 ±0,16* 0,87±0,16*

Sv02, % 77,92+5,32 73,38±6,38* 69,93+8,41*

ВЕа, ммоль/л 0,44+2,50 0,02+2,30 -0,04±2,08

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05).

Несмотря на статистически достоверные изменения некоторых показателей адекватности тканевой оксигенации, ни один из них не достигал уровня клинической значимости, так как не выходил за пределы нормы, что не могло свидетельствовать о развитии гипоксии тканей при эксфузии крови у больных ИБС.

ЦГД, КТФК, КПД, SvO2, концентрация Lac и ВЕа при эксфузии крови у больных ишемической болезнью сердца с низким сердечным индексом

Из 44 человек вошедших в основные группы, 12 (27,3%) пациентов имели иную динамику вышеуказанных показателей, на основании чего они были выделены в отдельное исследование.

Изучение параметров ЦГД и КТФК у этих больных в исходном состоянии показывало снижение СИ до 1,74+0,05 л/мин/м2, УИ до ЗО,11±1,68 мл/м2, ИУРЛЖ до 30,59+3,30 г*м/м2, ИУРПЖ до 3,88+0,71 г*м/м2, ИДО2 до 354,34+14,51 мл/мин/м2, ИП02 до 108,21+11,81 мл/мин/м2, ЧСС до 58,00+3,57 уд. в мин и повышение ДЗЛК до 13,67+3,85 мм рт.ст., ДЛА ср. до 17,67+4,11 мм рт.ст., ДПП до 8,25+2,73 мм рт.ст., ИОПСС до 3683,95+321,97 (дин*сек/см )*м" по отношению к пределам должных величин, что свидетельствовало о наличии правожелудочковой недостаточности, наряду с имевшейся недостаточностью сократительной функции левого желудочка (таблица 3). Компенсаторной реакцией на уменьшение ИД02 был рост КЭ02 и C(a-v)O2 (Рябов Г.А., 1988; Ярочкин B.C. с соавт., 1997), абсолютные значения которых достигали верхней границы нормы.

Эксфузия 500 мл крови (6,60+0,86 мл/кг) приводила к достоверному снижению СИ на 10,9%, ЧСС на 7,2%, ИД02 на 10,9% (р<0,05) и росту КЭ02 на 13,3%, C(a-v)O2 на 11,3% (р<0,05) при сравнении с аналогичными параметрами исходного состояния.

При удалении из сосудистого русла 1000 мл (13,19+1,75 мл/кг) крови существенно увеличивались СИ на 32,8%, УИ на 16,3%, ИУРЛЖ на 25,4%, ИУРПЖ на 30,7%, ЧСС на 13,8%, ИД02 на 33,4%, ИП02 на 26,6% (р<0,05) и снижались ИОПСС на 12,6%, ДЗЖ на 24,4%, ДПП на 37,3% (р<0,05) по отношению к соответствующим показателям 1-го этапа.

Рост параметров, характеризовавших сократительную функцию миокарда в ответ на удаление объема крови, свидетельствовал о том, что сердечная мышца может функционировать на нисходящей части кривой Франка-Старлинга (Braunwald E. et al., 1988). Таким образом, уменьшение степени перерастяжения миофибрилл кардиомиоцитов путем снижения преднагрузки увеличивало производительность сердца.

КПД на протяжении всех этапов исследования оставалось в пределах допустимых величин и не претерпевало существенных изменений.

Несмотря на низкие значения СИ, ИД02 в исходном состоянии, показатели адекватности тканевой оксигенации (SvO2, концентрация Lac и ВЕа) не выходили за пределы нормальных величин.

Динамика показателей ЦГД и КТФК на этапах исследования у больных ИБС с низким сердечным индексом, п=12,

М+о.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 2 этап 3 этап

ЧСС, уд. в мин 58.00±3,57 53,83±4,24* 66,00±1,21*

АД ср., мм рт.ст. 88,50±8,82 83,89±5,17 91,06+5,55

ДПП, мм рт.ст. 8,25+2,73 6,50+1,98 5,17±1,75*

ДЗЛК, мм рт.ст. 13,67+3,85 11,00±2,89 10,33±2,06*

ДЛА ср., мм рт.ст. 17,67+4,11 14,78±3,16 15,83+1,36

СИ, л/мин/м-' 1,74±0,05 1,55±0,08* 2,31+0,12*

УИ, мл/м2 30,11±1,68 28,86±1,85 35,03±1,70*

ИУРЛЖ, г*м/м2 30,59+3,30 28,51±1,63 38,36±2,06*

ИУРПЖ, г*м/м* 3,88+0,71 3,27+0,71 5,07±0,55*

ИОПСС, (дин*сек/см5)*м2 3683,95+321,97 3998,87+234,25 3218,96±477,50*

ИОЛСС, (дин*сек/см5)*м2 182,64±62,64 195,21±36,16 189,62+74,61

Гемоглобин, г/дл 15,00±0,67 14,81±0,74 14,66±1,02

Гематокрит, % 48,67±4,70 47,33±4,42 46,67±4,50

СаОг, мл/дл 20,35±0,62 20,37±1,00 20,42±1,47

Су02, мл/дл 14,13+0,36 13,44±0,67 14,51±1,59

ИД02, мл/мин/м" 354,34+14,51 315,60+25,48* 472,86±51,27*

ИП02, мл/мин/м'2 108,21±11,81 107,41+10,52 136,94+16,66*

С(а-у)02, мл/дл 6,22±0,67 6,92±0,47* 5,91±0,48

кэо2 0,30±0,03 0,34±0,01* 0,29±0,03

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05).

При эксфузии 500 мл и 1000 мл крови не было отмечено ни статистически, ни клинически значимых изменений изученных параметров по отношению к исходному состоянию (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей Sv02, концентрации Lac и ВЕа на этапах

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 2 этап 3 этап

Lac, ммоль/л 0,75+0,13 0,68±0,16 0,68±0,09

Sv02, % 70,28±3,18 67,25±1,25 73,05+3,87

ВЕа, ммоль/л -0,48±1,27 -0,27±1,46 0,83+2,04

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05).

Таким образом, эксфузия крови в объеме 13,19+1,75 мл/кг у больных ИБС с низким сердечным индексом (1,74+0,05 л/мин/м2) не ведет к развитию тканевой гипоксии.

ЦГД, КТФК, КПД, SvO2, концентрация Lac и ВЕа при использовании коллоидного препарата «Волювен»

Восполнение объема эксфузированной крови препаратом «Волювен» в объеме 500 мл (6,60±0,86 мл/кг) не сопровождалось статистически достоверным изменением параметров ЦГД по отношению к исходному состоянию. На данном этапе значимо уменьшались СаО2 на 15,2%, CvO2 на 13,8%, C(a-v)O2 на 19,3%, концентрация гемоглобина на 16,0%, гематокрит на 18,6% (р<0,05) при сравнении с аналогичными показателями 1-го этапа (таблица 5). На 4-м этапе существенно увеличивались АД ср. на 18,7%, ДЛА ср. на 52,4%, ДЗЛК на 135,1%, ДПП на 132,0%, СИ на 36,4%, УИ на 41,6%, ИУРЛЖ на 44,8%, ИУРПЖ на 73,7% (р<0,05) и снижались ИОПСС на 33,4%, СаО2 на 11,8%, C(a-v)O2 на 31,0%, концентрация гемоглобина на 12,7%, гематокрит на 13,6%, КЭО2 на 22,6% (р<0,05) по отношению к соответствующим показателям этапа эксфузии 1000 мл крови.

Инфузия 13,19±1,75 мл/кг указанного коллоидного препарата приводила к достоверному увеличению ЧСС на 12,0%, ДЛА ср. на 100,0%, ДЗЖ на 120,1%, ДПП на 95,8%, ИУРПЖ на 98,8%, ИОЛСС на 47,5% (р<0,05) и снижению СаО2 на 23,5%, CvO2 на 26,1%, концентрации гемоглобина на 24,6%, гематокрита на 26,2% (р<0,05) при сравнении с аналогичными параметрами исходного состояния. На данном этапе статистически значимо возрастали АД ср. на 22,4%, ДЛА ср. на 163,6%, ДЗЛК на 348,7%, ДПП на 345,5%, СИ на 45,6%, УИ на 36,3%, ИУРЛЖ на 38,3%, ИУРПЖ на 178,3% (р<0,05) и уменьшались ИОПСС на 30,8%, СаО2 на 20,5%, CvO2 на 17,0%, С(а-у)О2на 28,2%, концентрация гемоглобина на 21,7%, гематокрит на 21,7% (р<0,05) по отношению к соответствующим показателям 3-го этапа.

КПД существенно не изменялось ни на одном из этапов исследования (р>0,05).

Динамика показателей ЦГД и КТФК на этапах исследования в группе больных ИБС с препаратом «Волювен»,

п=22, М+а.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 3 этап 4 этап 5 этап

ЧСС, уд. в мин 65,36±4,41 68,64+5,83 66,0018,38 73,18±10,66*

АД ср., мм рт.ст. 98,09±13,48 82,36+16,36 97,73117,44** 100,80+11,70**

ДПП, мм рт.ст. 4,55±1,77 2,00±2,09 4,6412,15** 8,91±2,91*/**

ДЗЛК, мм рт.ст. 9,46±3,13 4,64±2,28 10,9114,17** 20,82±7,30*/**

ДЛА ср., мм рт.ст. 15,09+3,13 11,4512,91 17,4515,40** 30,18+9,93*/**

СИ, л/мин/м2 2,58±0,48 2,06±0,36 2,8110,33** 3,00±0,76**

УИ, мл/м2 39,50±7,35 30,40+6,43 43,0416,40** 41,44+10,33**

ИУРЛЖ, г*м/м2 47,64± 11,08 32,60+10,94 47,1919,22** 45,08+12,19**

ИУРПЖ, г*м/м2 5,74±2,27 4,10±1,76 7,1211,60** 11,41±3,11*/**

ИОПСС, (дин*сек/см5)*м2 2992,30±645,34 3755,05±212,01 2502,101594,19** 2597,30+708,99**

ИОЛСС, (дин* сек/см1) *м2 180,72±47,45 267,50±40,39 198,50192,76 266,50+149,75*

Гемоглобин, г/дл 14,04±1,06 13,51±1,11 11,79+1,51*/** 10,58+0,98*/**

Гематокрит, % 44,00±2,23 41,45±3,45 35,8213,87*/** 32,45±3,53*/**

СаОз, мл/дл 19,41±1,41 18,66±1,56 16,4612,06*/** 14,84±1,28*/**

С\Ог, мл/дл 14,49±1,45 12,91±2,42 12,4911,93* 10,71±1,21*/**

ИД02, мл/мин/м2 499,17±93,29 387,10184,82 461,40+74,59 _ 439,97+91,80

ИП02, мл/мин/м" 124,23± 18,45 116,93127,49 109,99117,31 118,52±25,36

С(а-у)02, мл/дл 4,92+0,85 5,7511,27 3,9710,73*/** 4,13+1,17**

кэо2 0,25±0,04 0,3110,08 0,2410,04* * 0,28±0,07

Достоверное увеличение концентрации Lac на 29,2% (р<0,05) было отмечено при инфузии 500 мл препарата «Волювен» по отношению к исходному состоянию, а также снижение этого показателя на 4-м и 5-м этапах при сравнении с этапом эксфузии 1000 мл крови на 12,5% и 21,9% соответственно (р<0,05) (таблица 6).

Таблица 6

Динамика показателей Sv02, концентрации Lac и ВЕа в группе больных ИБС

с препаратом «Волювен», п=22, М±а.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Lac, ммоль/л 0,65+0,13 0,96±0,15 0,84±0,17*/** 0,75±0,11**

Sv02, % 76,36±4,44 70,21 ±8,92 78,12±4,40** 74,88+7,36

ВЕа, ммоль/л 0,81 ±3,45 0,12±2,92 -1,70+3,29 -2,04±3,36*

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05); ** - достоверные различия между аналогичными показателями 3 этапа (р<0,05).

SvO2 статистически достоверно увеличивалось на 11,3% (р<0,05) только на 4-м этапе по отношению к соответствующему параметру 3-го этапа.

ВЕа существенно уменьшался на 5-м этапе, снижаясь на 151,9% (р<0,05) по сравнению с исходным состоянием.

Все полученные изменения не носили клинически значимого характера.

Таким образом, 6 % раствор гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» обладал достаточными волемическими свойствами, которые позволяли эффективно и быстро компенсировать объем эксфузированной крови за счет существенного увеличения показателей преднагрузки (ДЛА ср., ДЗЛК, ДПП).

ЦГД, КТФК, КДД, SvO2, концентрация Lac и ВЕа при использовании коллоидного препарата «Полиоксифумарин»

Инфузия 500 мл (6,60+0,86 мл/кг) указанного препарата приводила к статистически значимому увеличению ИУРПЖ на 37,2% (р<0,05) и уменьшению СаО2 на 10,4%, CvO2 на 14,0%, концентрации гемоглобина на 10,8%, гематокрита на 12,7% (р<0,05) по отношению к соответствующим показателям исходного состояния (таблица 7). На 4-м этапе существенно возрастали ДЛА ср. на 54,6%, ДЗЛК на 90,6%, ДПП на 291,0%, СИ на 45,4%, УИ на 51,9%, ИУРЛЖ на 56,3%, ИУРПЖ на 95,5%, ИДО2 на 32,6% (р<0,05) и снижались ИОПСС на 34,8%, C(a-v)O2 на 25,5%, КЭО2 на 21,9%, гематокрит на 8,4% (р<0,05) при сравнении с аналогичными параметрами этапа эксфузии 1000 мл крови.

На 5-м этапе проводили инфузию дополнительных 500 мл (13,19+1,75 мл/кг) коллоидного раствора «Полиоксифумарин», что сопровождалось достоверным приростом ДЛА ср. на 28,6%, СИ на 18,8%, УИ на 16,1%, ИУРПЖ на 56,3% (р<0,05) и уменьшением ИОПСС на 17,8%, концентрации

Динамика показателей ЦГД и КТФК на этапах исследования в группе больных ИБС с препаратом

«Полиоксифумарин», п=22, М+ст.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 3 этап 4 этап 5 этап

ЧСС, уд. в мин 64,18+5,18 69,55+8,88 67,27+5,33 67,00±5,18

АД ср., мм рт.ст. 100,27112,86 89,64+10,40 95,55111,27 97,45±10,29

ДПП, мм рт.ст. 4,09±2,78 1,00±3,29 3,9112,02** 6,27±2,14**

ДЗЛК, мм рт.ст. 9,45+4,13 4,91±3,93 9,3614,17** 12,55+6,02**

ДЛА ср., мм рт.ст. 16,54+2,36 11,8212,92 18,2714,94** 21,27±6,11*/**

СИ, л/мин/м2 2,77+0,40 2,07±0,61 3,01+0,53** 3,29+0,49*/**

УИ, мл/м* ! 42,33±4,15 29,38+6,02 44,6216,41** 49,13±6,15*/**

ИУРЛЖ, г*м/м2 50,06+5,65 33,77±8,30 52,79+13,38** 56,59+8,73**

ИУРПЖ, г*м/мг 6,3111,68 4,43±1,96 8,66+2,84*/** 9,86±3,05*/**

ИОПСС, (дин*сек/см;>)*м2 2757,47±194,49 3819,35±671,27 2491,85±431,41** 2265,75±436,11*/**

ИОЛСС, (дин*сек/см5)*м2 213,33±76,77 286,30+106,88 247,01 ±8 6,65 225,60±103,77

Гемоглобин, г/дл 13,85+1,09 13,43±1,34 12,3511,26* 10,81±1,34*/**

Гематокрит, % 44,27+3,55 42,18±3,35 38,6413,50*/** 33,73+4,47*/**

Са02, мл/дл 1 19,07+1,50 18,50±1,72 17,08+1,71* 15,09+1,76*/**

Су02, мл/дл 14,88±1,45 12,74±2,47 12,7911,83* 11,46±1,70*/**

ИДОг, мл/мип/м2 531,92±65,45 385,04±126,76 510,38187,43** 494,46±81,89**

ИПСЬ, мл/мин/м^ 115,85+24,03 113,54±15,86 126,72117,50 117,00±16,33

С(а-у)02, мл/дл 1 4,19±0,99 5,77±1,11 4,30+0,70** 3,63±0,75**

кэо2 0,22+0,05 0,3210,08 0,2510,05** 0,24±0,05**

гемоглобина на 21,9%, гематокрита на 23,8%, СаО2 на 20,9%, О 0 2 на 23,0% (р<0,05) по отношению к аналогичным показателям исходного состояния. При сравнительном анализе параметров ЦГД и КТФК 5-го и 3-го этапов исследования было выявлено существенное увеличение ДЛА ср. на 79,9%, ДЗЛК на 155,6%, ДПП на 527,0%, СИ на 58,9%, УИ на 67,2%, ИУРЛЖ на 67,6%, ИУРПЖ на 122,6%, ИДО2 на 28,4% (р<0,05) и снижение ИОПСС на 40,7%, СаО2 на 18,4%, Cv02 на 10,0%, концентрации гемоглобина на 19,5%, гематокрита на 20,0%, C(a-v)O2 на 37,1%, КЭО2 на 25,0% (р<0,05).

Коронарное перфузионное давление уменьшалось статистически достоверно, но клинически незначимо на 4-м и 5-м этапах на 14,0%, 18,3% соответственно по отношению к этапу эксфузии 1000 мл крови.

Концентрация Lac существенно повышалась на 32,7% (р<0,05) на 4-м этапе по сравнению с исходным состоянием и снижалась на этапах инфузии 500 мл и 1000 мл указанного препарата на 15,6%, 32,5% (р<0,05) соответственно по отношению к 3-му этапу (таблица 8).

Показатель SvO2 достоверно увеличивался на 4-м и 5-м этапах исследования на 9,5%, 12,1% (р<0,05) соответственно при сравнении с этапом эксфузии 1000 мл крови.

ВЕа значимо не изменялся ни на одном из этапов исследования (р>0,05).

Таблица 8

Динамика показателей SvCb, концентрации Lac и ВЕа на этапах исследования в группе больных ИБС с препаратом «Полиоксифумарин», _п=22, М±а._

Показатель Значения показателей на этапах исследования

1 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Lac, ммоль/л 0,49+0,13 0,77±0,12 0,65+0,10*/** 0,52+0,11**

Sv02, % 79,48±5,77 69,65+8,08 76,25±4,85** 78,11+4,72**

ВЕа, ммоль/л 0,07±0,78 -0,20±0,52 -0,35±1,24 0,37+1,05

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05); ** - достоверные различия между аналогичными показателями 3 этапа (р<0,05).

Таким образом, 15 % раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» обладал достаточными волемическими свойствами для коррекции сниженного объема циркулирующей крови, эффективно воздействовал на показатели сократительной функции миокарда (СИ, УИ, ИУРПЖ), приводя их к существенному росту при сравнении с аналогичными параметрами исходного состояния.

Динамика показателей ЦГД и КТФК при инфузии коллоидных препаратов на этапах исследования у больных ИБС в группе I (препарат «Волювен») и в группе II (препарат «Полиоксифумарин»), п=22, М±а.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

4 этап 5 этап

Группа I Группа II Группа I Группа II

ЧСС, уд. в мин 66,00±8,38 67,2715,33 73,18+10,66* 67,00±5,18

АД ср., мм рт.ст. 97,73±17,44 95,55111,27 100,80+11,70 97,45±10,29

ДПП, мм рт.ст. 4,64+2,15 3,91±2,02 8,91±2,91* 6,27±2,14

ДЗЛК, мм рт.ст. 10,91±4,17 9,3614,17 20,82±7,30* 12,55+6,02

ДЛА ср., мм рт.ст. 17,4515,40 18,2714,94 30,18+9,93* 21,27 ±6,11

СИ, л/мин/м2 2,81+0,33 3,0110,53 3,00±0,76 3,29±0,49

УИ, мл/м2 43,04±6,40 44,62+6,41 41,44±10,33 49,13±6,15*

ИУРЛЖ, г*м/м2 47,19+9,22 52,79113,38 45,08+12,19 56,59±8,73*

ИУРПЖ, г*м/мг 7,12±1,60 8,6612,84* 11,41+3,11 9,86±3,05

ИОПСС, (дин*сек/см3)*м2 2502,10±594,19 2491,851431,41 2597,30±708,99 2265,75+436,11

ИОЛСС, (дин*сек/см5)*м2 198,50192,76 247,01186,65 266,50±149,75 225,60±103,77

Гемоглобин, г/дл 11,79±1,51 12,3511,26 10,58±0,98 10,81+1,34

Гематокрит, % 35,8213,87 38,6413,50* 32,45+3,53 33,73±4,47

СаОг, мл/дл 16,4612,06 17,0811,71 14,84+1,28 15,09±1,76

Су02, мл/дл 12,4911,93 12,7911,83 10,71+1,21 11,46±1,70

ИД02, мл/мин/м2 461,40174,59 510,38187,43'" 439,97±91,80 494,46+81,89*

ИПОг, мл/мин/м2 109,99117,31 126,72117,50* 118,52+25,36 117,00±16,33

С(а-у)02, мл/дл 3,9710,73 4,3010,70 4,13+1,17 3,63+0,75

кэо2 0,2410,04 0,2510,05 0,28+0,07* 0,24±0,05

Примечание: * - достоверные различия между группами I и II (р<0,05).

Сравнительный анализ показателей ЦГД, КТФК, КПД, SvO2,

концентрации Lac и ВЕа у больных ИБС при использовании коллоидных препаратов «Волювен» и «Полиоксифумарин»

При инфузии 500 мл (6,60±0,86 мл/кг) препарата «Полиоксифумарин» достоверно были выше ИУРПЖ на 21,6%, ИДО2 на 10,6%, ИПО2 на 15,2%, гематокрит на 7,9% (р<0,05) по отношению к соответствующим показателям группы пациентов у которых применяли 6 % раствор гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 (таблица 9).

После введения дополнительных 500 мл (13,19±1,75 мл/кг) коллоидных растворов существенно возрастали ДЛА ср. на 41,9%, ДЗЛК на 65,9%, ДПП на 42,1%, ЧСС на 9,2%, КЭО2 на 16,7% (р<0,05) в группе больных с препаратом «Волювен» при сравнении с аналогичными параметрами группы пациентов у которых использовали раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия, что было связано с развитием гиперволемии малого круга кровообращения (Шилова Н.Л. с соавт., 2003). Применение в таком же объеме препарата «Полиоксифумарин» приводило к достоверному увеличению УИ на 18,6%, ИУРЛЖ на 25,5%, ИДО2 на 12,4% (р<0,05) при сравнении с соответствующими показателями группы больных, которым вводили препарат гидроксиэтилкрахмала 140/0,4.

Фумарат натрия, являющийся одним из субстратов цикла трикарбоно-вых кислот и входивший в состав препарата «Полиоксифумарин», приводил к улучшению энергетического обеспечения миокарда, что сопровождалось существенным приростом показателей его сократительной функции.

В сравниваемых группах КПД на изученных этапах исследования статистически достоверно не изменялось.

Концентрация Lac на 4-м и 5-м этапах была значимо выше на 29,2% и 44,2% (р<0,05) соответственно в группе пациентов с препаратом «Волювен» по отношению к группе больных с препаратом на основе полиэтиленгликоля с фумаратом натрия (таблица 10). При инфузии 1000 мл данных растворов показатель ВЕа был существенно ниже на 451,4% (р<0,05) в группе пациентов с раствором гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 при сравнении с группой больных с препаратом «Полиоксифумарин».

Таблица 10

Динамика показателей Sv02, концентрации Lac и ВЕа при инфузии коллоидных препаратов на этапах исследования у больных ИБС в группе I (препарат «Волювен») и в группе II (препарат «Полиоксифумарин»),

п=22, М±я.

Показатель Значения показателей на этапах исследования

4 этап 5 этап

Группа I Группа П Группа I Группа II

Lac, ммоль/л 0,84+0,17* 0,65+0,10 0,75±0,11* 0,52+0,11

Sv02, % 78,12+4,40 76,25+4,85 74,88±7,36 78,11+4,72

ВЕа, ммоль/л -1,70+3,29 -0,35±1,24 -2,04+3,36* 0,37+1,05

Примечание: * - достоверные различия между группами I и II (р<0,05).

Клиническое течение ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС при операциях хирургической реваскуляризации миокарда с применением ОНГ

Всем больным, включенным в исследование, была выполнена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.

По основным показателям интраоперационного периода (длительность анестезии, время искусственного кровообращения, время ишемии миокарда, число реваскуляризированных коронарных артерий) сравниваемые группы пациентов не отличались, за исключением объема интраоперационной кровопотери, которая была существенно ниже в основных группах I и II на 15,2%, 20,3% (в среднем на 17,8%) (р<0,05) соответственно при сравнении с группой больных у которых ОНГ не использовали.

Статистически значимо снижались объемы дренажных потерь на 35,3% (р<0,05) в группе пациентов с препаратом «Волювен» и на 52,4% (р<0,05) в группе больных с раствором полиэтиленгликоля с фумаратом натрия (в среднем на 43,9%) (р<0,05) по отношению к контрольной группе.

В основных группах объем аллогенных гемотрансфузий был существенно меньше в среднем на 87,6% (р<0,05), а трансфузий свежезамороженной плазмы на 51,5% (р<0,05) по сравнению с группой пациентов у которых ОНГ не применяли.

Не было получено достоверных различий в длительности проведения ИВЛ (в среднем 19,27 часа в основных группах и 18,46 часа в контрольной группе) (р>0,05) и сроках нахождения в отделении реанимации (в среднем 32,14 часа в основных группах и 39,18 часа в контрольной группе) (р>0,05) в основных группах при сравнении с группой контроля.

Отсутствовала существенная разница в частоте применения инотропных препаратов (в среднем 38,6% в основных группах и 43,3% в контрольной группе) (р>0,05), в частоте развития нарушений ритма и проводимости (в среднем 9,1% в основных группах и 11,7% в контрольной группе) (р>0,05), в частоте возникновения периоперационного инфаркта миокарда (в среднем 0% в основных группах и 3,3% в группе контроля) (р>0,05) и послеоперационных кровотечений (в среднем 6,8% в основных группах и 13,3% в контрольной группе) (р>0,05) в группах I и II по отношению к группе пациентов, у которых ОНГ не использовали.

Больные основных групп поступали из операционной комнаты со значимо более высокими уровнями гемоглобина и гематокрита (в среднем на 18,5% и 34,4% соответственно) (р>0,05) по отношению к аналогичным показателям контрольной группы.

Таким образом, в результате проведенного исследования были изучены особенности реакции параметров ЦГД, КТФК, КПД, 8у02, концентрации Ьае и ВЕа на эксфузию крови в объемах 6,60+0,86 мл/кг и 13,19+1,75 мл/кг у больных ИБС, в том числе с низким СИ (1,74+0,05 л/мин/м2) в условиях ОНГ; показано, что удаление из сосудистого русла указанных объемов крови не ведет к выраженным изменениям показателей адекватности тканевой

оксигенации у данной категории пациентов; определена возможность обеспечения эффективного транспорта кислорода системой кровообращения и поддержания параметров ЦГД на достаточном уровне при инфузии коллоидных растворов «Волювен» и «Полиоксифумарин»; выявлены преимущества и недостатки каждого из примененных препаратов; использование ОНГ при хирургической реваскуляризации миокарда позволяет существенно снизить объемы интраоперационной кровопотери, дренажных потерь, трансфузий донорской эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

ВЫВОДЫ

1. Эксфузия крови у больных ИБС в объеме 13,19+1,75 мл/кг ведет к снижению сократительной функции миокарда (СИ на 22,8%, УИ на 26,9%, ИУРЛЖ на 32,1%, ИУРПЖ на 29,2%), преднагрузки (ДЛА ср. на 26,4%, ДЗЛК на 49,5%, ДПП на 65,3%), АД ср. на 13,3%, ИДО2 на 25,1% (р<0,05) и увеличению постнагрузки (ИОПСС на 31,7%) (р<0,05) без значимого уменьшения ИПСЬ (р>0,05), что достигается ростом КЭО2 на 29,2% и С(а-v)O2 на 26,6% (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам исходного состояния без ухудшения показателей КПД, SvO2, концентрации Lac и ВЕа.

2. У больных ИБС с низким СИ 1,74+0,05 л/мип/м2 эксфузия крови в объеме 13,19+1,75 мл/кг ведет к росту сократительной функции миокарда (СИ на 32,8%, УИ на 16,3%, ИУРЛЖ на 25,4%, ИУРПЖ на 30,7%), ЧСС на 13,8%, ИДС2 на 33,4%, ИПО2 на 26,6% (р<0,05) и уменьшению преднагрузки (ДЗЛК на 24,4%, ДПП на 37,7%), постнагрузки (ИОПСС на 12,6%) (р<0,05) при сравнении с соответствующими параметрами исходного состояния без изменения показателей КПД, SvO2, концентрации Lac и ВЕа.

3. Коллоидный раствор «Волювен» в объеме 13,19+1,75 мл/кг при ОНГ у больных ИБС эффективно восполняет объем циркулирующей крови, увеличивая преднагрузку (ДЛА ср. на 163,6%, ДЗЛК на 348,7 %, ДПП на 345,5%), сократительную функцию миокарда (СИ на 45,6%, УИ на 36,3%, ИУРЛЖ на 38,3%, ИУРПЖ на 178,3%) (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам этапа эксфузии 13,19+1,75 мл/кг крови без изменения показателей ИДО2 и ИПО2 (р>0,05); приводит к существенному росту преднагрузки (ДЛА ср. на 100,0%, ДЗЛК на 120,1%, ДПП на 95,8%), ЧСС на 12,0%, ИУРПЖ на 98,8%, ИОЛСС на 47,5% (р<0,05), не увеличивает сократительную функцию миокарда (СИ, УИ), ИДО2 и ИПО2 (р>0,05) при сравнении с соответствующими параметрами исходного состояния без ухудшения показателей КПД, SvO2, концентрации Lac и ВЕа.

4. Коллоидный препарат полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» в объеме 13,19+1,75 мл/кг при ОНГ у пациентов с ИБС адекватно корригирует объем эксфузированной крови, увеличивая преднагрузку (ДЛА ср. на 79,9%, ДЗЛК на 155,6%, ДПП на 527,0%), сократительную функцию миокарда (СИ на 58,9%, УИ на 67,2%, ИУРЛЖ на 67,2%, ИУРПЖ на 122,6%), ИДО2 на 28,4% (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам этапа эксфузии 13,19+1,75 мл/кг крови; приводит к

существенному росту ДЛА ср. на 28,6%, увеличивает сократительную функцию миокарда (СИ на 18,8%, УИ на 16,1%, ИУРПЖ на 56,3%) (р<0,05) без изменения ИДО2 и ИПО2 (р>0,05) при сравнении с соответствующими параметрами исходного состояния, не ухудшая показатели КПД, SvO2, концентрации Lac и ВЕа.

5. Оптимальным препаратом для проведения ОНГ с объемом эксфузии крови 13,19+1,75 мл/кг у больных ИБС является 15 % раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин», который в объеме эксфузии увеличивает сократительную функцию миокарда (УИ на 18,6%, ИУРЛЖ на 25,5%), ИДО2 на 12,4% (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам этапа инфузии в объеме 13,19+1,75 мл/кг 6 % раствора гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» без ухудшения показателей КПД, SvO2, Lac и ВЕа.

6. Проведение ОНГ при операциях хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов основных групп не увеличивает длительности проведения ИВЛ, сроки нахождения в отделении реанимации, частоту применения инотропных препаратов; не ведет к росту частоты возникновения нарушений ритма и проводимости, периоперационного инфаркта миокарда и послеоперационных кровотечений при сравнении с соответствующими показателями контрольной группы (р>0,05).

7. Применение ОНГ позволяет значимо уменьшить объемы интраоперационной кровопотери (в среднем на 17,8%) и дренажных потерь в послеоперационном периоде (в среднем на 43,9%) (р<0,05), существенно снизить объемы трансфузий донорской эритроцитарной массы (в среднем на 87,6%) и свежезамороженной плазмы (в среднем на 51,5%) (р<0,05) в обеих основных группах по отношению к аналогичным показателям контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью кровесбережения при операциях хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сохраненной кислородной емкостью крови (гемоглобин выше 12,5 г/дл и/или гематокрит выше 35%) целесообразно применять ОНГ с эксфузией крови в объеме 13,19+1,75 мл/кг и последовательным восполнением объема циркулирующей крови коллоидными растворами в соотношении 1:1.

2. . Эксфузию крови осуществлять гравитационным способом после вводной анестезии, начала ИВЛ с ЕЮ2 0,6, обеспечения доступа не менее чем к одной из центральных вен катетером с внутренним диаметром 1,4 мм или более. Емкости с аутологичной кровью хранить в операционной комнате при постоянном перемешивании.

3. ОНГ необходимо проводить в условиях интраоперационного мониторного контроля: электрокардиограмма во II и V5 отведениях с анализом &-Т сегмента, артериальное давление прямым способом путем постановки катетера в лучевую артерию, измерение концентрации лактата, гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного и газового состояния

артериальной и венозной крови. У больных со сниженными функциональными резервами миокарда осуществлять мониторирование сердечного выброса и параметров ЦГД катетером 8шап-Оаш. 4. Для проведения ОНГ у больных ИБС предпочтительно применять 15 % раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бабаев О.В. Пути снижения дренажных потерь у больных после хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Пятая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов. -2001. - №3. - С. 216.

2. Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В. Современные инфузионные среды в методике острой нормоволемической гемодилюции при обеспечении периоперационного периода у кардиохирургических больных. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Шестая ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых: Тезисы докладов. - 2002. - Т.

3.-№5.-С.241.

3. Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В. Современные инфузионные среды в обеспечении метода острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических больных. // Материалы Восьмого Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Тезисы докладов. -Омск, 2002.-С. 115.

4. Никифоров Ю.В., Матюнин А.В., Бабаев О.В., Роднянская Е.А., Романенкова Е.А., Спирочкин Д.Ю., Маковецкая Е.А. Влияние дозированной гемоэксфузии в методике острой нормоволемической гемодилюции на центральную гемодинамику и кислородтранспортную функцию крови у кардиохирургических больных. // Третья Всероссийская конференция «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция»: Тезисы докладов. - М., 2002. - С. 87-88.

5. Никифоров Ю.В., Матюнин А.В., Бабаев О.В., Роднянская Е.А., Романенкова Е.А,, Спирочкин Д.Ю., Маковецкая Е.А. Центральная гемодинамика и кислородтранспортная функция крови при дозированной гемоэксфузии в методике острой нормоволемической гемодилюции у кардиохирургических больных. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. -Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - 2002. - Т. 3. - № 11. - С. 217.

6. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин А.В. «Волювен» в методике острой нормоволемической гемодилюции при хирургической реваскуляризации миокарда». // В сб.: Бескровная хирургия (новые

направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии). - М., 2003. - С. 62-64.

7. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин А.В., Лямин А.Ю., Маковецкая ЕА., Роднянская ЕА, Романенкова Е.А., Спирочкин Д.Ю. Состояние кислородтранспортной функции системы кровообращения (КТФК) при проведении дозированной гемоэксфузии у больных ИБС в методике острой нормоволемической гемодилюции. // Материалы конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции»: Тезисы докладов. - М, 2003.- С. 112-113.

8. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин А.В. Нормоволемическая гемодилюция при хирургической реваскуляризации миокарда. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 3. - С. 46-49.

9. Никифоров Ю.В., Бабаев О.В., Матюнин А.В. Сравнительная эффективность коллоидных растворов «Волювен» и «Полиоксифумарин» в компенсации гиповолемии. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. -2003.-Т. 4.-№11.-С. 239.

10. Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В. «Полиоксифумарин» в коррекции гиповолемических состояний в кардиохирургии. // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - 2003. - Т. 4. - № 11. - С. 238.

11. Бабаев О.В., Никифоров Ю.В., Матюнин А.В., Лямин А.Ю., Маковецкая ЕА, Роднянская ЕА, Романенкова Е.А., Спирочкин Д.Ю. Критерии адекватности транспорта кислорода при острой нормоволемической гемодилюции. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - 2003. - Т. 4. - № 11. - С. 238.

Подписано в печать 23.09.2004. Заказ № 257 Отпечатано РМАПО 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

№19 9 6 2

РНБ Русский фонд

2005-4 17185

V

АКТУАЛЬНОСТЬ

По данным Всемирной Организации Здравоохранения ишемическая болезнь сердца по-прежнему занимает лидирующее положение среди причин смерти [2, 6, 150]. Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных с данной патологией. В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа этого вида оперативных вмешательств как в Российской Федерации, так и в развитых странах мирового сообщества.

Операции коронарного шунтирования, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, сопровождаются неизбежной кровопотерей в объемах 6-12 мл/кг во время хирургического вмешательства и 3-5 мл/кг в послеоперационном периоде, что требует проведения адекватной инфузионно-трансфузионной терапии [31, 52, 123].

Актуальным остается вопрос восполнения объема циркулирующей крови у оперированных на сердце больных донорскими компонентами крови и кровезаменителями. Аллогенные гемотрансфузии имеют несколько серьезных медико-биологических, социальных и экономических ограничений: аллергические, трансфузионные реакции и осложнения, иммуносупрессивные состояния, растущая инфицированность населения вирусами гепатитов В и С, ВИЧ и т.д., увеличение стоимости программ донорства и числа реципиентов с негативным отношением к переливанию «чужеродной» крови [9,10,11,23,225].

Поиск путей снижения аллогемотрансфузий с целью улучшения качества лечения привел к появлению ряда технологий кровесбережения, из которых на сегодня особую значимость приобрели следующие: острая нормоволемическая гемодилюция, предоперационное резервирование компонентов крови, аппаратные методы сбора, очистки, реинфузии аутологичной крови, использование рекомбинантных эритропоэтинов [14, 33,221, 185].

В этой связи, разработка и внедрение четких критериев проведения острой нормоволемической гемодшпоции с позиции периоперационной безопасности больных ишемической болезнью сердца, патофизиологического обоснования эксфузии аутологичной крови и инфузионно-трансфузионной терапии различными коллоидными растворами при операциях коронарного шунтирования обуславливает актуальность данной проблемы в современной анестезиологии и реаниматологии [60, 120,198].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных ишемической болезнью сердца путем обоснования рациональной тактики эксфузии крови и инфузионно-трансфузионной терапии периоперационной кровопотери при хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние эксфузии крови на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови, коронарное перфузионное давление, насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрацию лактата и избыток (дефицит) оснований артериальной крови у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от исходного состояния гемодинамических показателей и транспорта кислорода.

2. Изучить влияние коллоидных препаратов 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» и 1,5% раствора полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови, коронарное перфузионное давление, насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрацию лактата и избыток (дефицит) оснований артериальной крови при острой нормоволемической гемодилюции.

3. Обосновать выбор инфузионной заместительной терапии на основе мониторинга показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови при проведении острой нормоволемической гемодилюции.

4. Изучить клиническое течение ближайшего послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца при операциях хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения с применением острой нормоволемической гемодилюции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые обоснованы объемы эксфузии аутологичной крови у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от исходного состояния показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови.

Получены новые данные по обоснованию эксфузии аутологичной крови у больных с низким показателем сердечного индекса в исходном состоянии.

Впервые обоснована тактика проведения инфузионно-трансфузионной терапии при острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца.

Доказана эффективность применения новых коллоидных препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» и полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» в острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца при операциях хирургической реваскуляризации миокарда.

Впервые показаны преимущества нового коллоидного препарата «Полиоксифумарин» перед раствором гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» в острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца при операциях коронарного шунтирования.

Доказана возможность существенного уменьшения применения препаратов аллогенной крови при операциях хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Показана эффективность и безопасность острой нормоволемической гемодилюции при операциях хирургической реваскуляризации миокарда в условиях инвазивного мониторинга центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови, что позволяет ее применять у значительной части больных ишемической болезнью сердца.

Доказана безопасность проведения эксфузии крови у больных ишемической болезнью сердца с различным исходным состоянием показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови.

Доказана возможность существенного уменьшения использования компонентов аллогенной крови при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.

Доказана необходимость использования острой нормоволемической гемодилюции в комплексе анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования.

Внедрены рекомендации по выполнению острой нормоволемической гемодилюции у больных с различным исходным состоянием показателей центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови.

Определен и рекомендован к применению коллоидный препарат для проведения острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Острая нормоволемическая гемодилюция - доступный и эффективный способ сохранения крови пациента при операциях коронарного шунтирования.^

2) Эксфузия крови перед основным этапом оперативного вмешательства на сердце не ведет к выраженным изменениям параметров кислородтранспортной функции крови, коронарного перфузионного давления, насыщения гемоглобина смешанной венозной крови кислородом, концентрации лактата и избытка (дефицита) оснований артериальной крови у больных ишемической болезнью сердца.

3) Применение острой нормоволемической гемодилюции позволяет существенно снизить объемы аллогенных гемо- и плазмотрансфузий после операций хирургической реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

4) Коллоидный раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» обладает преимуществами перед препаратом гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» при проведении острой нормоволемической гемодилюции у больных ишемической болезнью сердца.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на:

Пятой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 13-15 мая 2001 года);

Шестой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (12-14 мая 2002 года);

Восьмом Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 11-15 сентября 2002 года);

Третьей Всероссийской конференции «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (Москва, 7-9 октября 2002 года);

Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-22 ноября 2002 года);

Всероссийском научно-практическом симпозиуме с международным участием «Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии)» (Сочи, 12-14 мая 2003 года); симпозиуме «К вопросу стандартизации инфузионной терапии гиповолемии» в рамках Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 26-27 июня 2003 года); симпозиуме «Тяжелая травма и массивная кровопотеря. Патогенез и лечебные мероприятия» 5 ноября 2003 года в рамках научной конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний. Принципы их коррекции» (Москва, 3-6 ноября 2003 года); Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 года).

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 25 июня 2004 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации № 4 Государственного Учреждения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы, Центра сердечно-сосудистой хирургии Центральной Клинической Больницы им. Н.А. Семашко Министерства Путей Сообщения РФ и используются в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 234 источника, из которых 34 отечественных и 200 зарубежных авторов.

120 ВЫВОДЫ

1. Эксфузия крови у больных ИБС в объеме 13,19±1,75 мл/кг ведет к снижению сократительной функции миокарда (СИ на 22,8%, УИ на 26,9%, ИУРЛЖ на 32,1%, ИУРПЖ на 29,2%), преднагрузки (ДЛА ср. на 26,4%, ДЗЖ на 49,5%, ДПП на 65,3%), АД ср. на 13,3%, ИД02 на 25,1% (р<0,05) и увеличению постнагрузки (ИОПСС на 31,7%) (р<0,05) без значимого уменьшения ИПОг (р>0,05), что достигается ростом КЭ02 на 29,2% и С(а-v)02 на 26,6% (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам исходного состояния без ухудшения показателей КПД, Sv02, концентрации Lac и ВЕа.

2. У больных ИБС с низким СИ 1,74±0,05 л/мин/м эксфузия крови в объеме 13,19±1,75 мл/кг ведет к росту сократительной функции миокарда (СИ на 32,8%, УИ на 16,3%, ИУРЛЖ на 25,4%, ИУРПЖ на 30,7%), ЧСС на 13,8%, ИД02 на 33,4%, ИП02 на 26,6% (р<0,05) и уменьшению преднагрузки (ДЗЖ на 24,4%, ДПП на 37,7%), постнагрузки (ИОПСС на 12,6%) (р<0,05) при сравнении с соответствующими параметрами исходного состояния без изменения показателей КПД, Sv02, концентрации Lac и ВЕа.

3. Коллоидный раствор «Волювен» в объеме 13,19±1,75 мл/кг при ОНГ у больных ИБС эффективно восполняет объем циркулирующей крови, увеличивая преднагрузку (ДЛА ср. на 163,6%, ДЗЖ на 348,7 %, ДПП на 345,5%), сократительную функцию миокарда (СИ на 45,6%, УИ на 36,3%, ИУРЛЖ на 38,3%, ИУРПЖ на 178,3%) (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам этапа эксфузии 13,19±1,75 мл/кг крови без изменения показателей ИД02 и ИП02 (р>0,05); приводит к существенному росту преднагрузки (ДЛА ср. на 100,0%, ДЗЖ на 120,1%, ДПП на 95,8%), ЧСС на 12,0%, ИУРПЖ на 98,8%, ИОЛСС на 47,5% (р<0,05), не увеличивает сократительную функцию миокарда (СИ, УИ), ИД02 и ИП02 (р>0,05) при сравнении с соответствующими параметрами исходного состояния без ухудшения показателей КПД, SvC>2, концентрации Lac и ВЕа.

4. Коллоидный препарат полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин» в объеме 13,19±1,75 мл/кг при ОНГ у пациентов с ИБС адекватно корригирует объем эксфузированной крови, увеличивая преднагрузку (ДЛА ср. на 79,9%, ДЗЖ на 155,6%, ДПП на 527,0%), сократительную функцию миокарда (СИ на 58,9%, УИ на 67,2%, ИУРЛЖ на 67,2%, ИУРПЖ на 122,6%), ИД02 на 28,4% (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам этапа эксфузии 13,19±1,75 мл/кг крови; приводит к существенному росту ДЛА ср. на 28,6%, увеличивает сократительную функцию миокарда (СИ на 18,8%, УИ на 16,1%, ИУРПЖ на 56,3%) (р<0,05) без изменения ИД02 и ИП02 (р>0,05) при сравнении с соответствующим и параметрами исходного состояния, не ухудшая показатели КПД, Sv02, концентрации Lac и ВЕа.

5. Оптимальным препаратом для проведения ОНГ с объемом эксфузии крови 13,19±1,75 мл/кг у больных ИБС является 1,5% раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин», который в объеме эксфузии увеличивает сократительную функцию миокарда (УИ на 18,6%, ИУРЛЖ на 25,5%), ИД02 на 12,4% (р<0,05) по отношению к аналогичным параметрам этапа инфузии в объеме 13,19±1,75 мл/кг 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 140/0,4 «Волювен» без ухудшения показателей КПД, Sv02, Lac и ВЕа.

6. Проведение ОНГ при операциях хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов основных групп не увеличивает длительности проведения ИВЛ, сроки нахождения в отделении реанимации, частоту применения инотропных препаратов; не ведет к росту частоты возникновения нарушений ритма и проводимости, периоперационного инфаркта миокарда и послеоперационных кровотечений при сравнении с соответствующими показателями контрольной группы (р>0,05).

7. Применение ОНГ позволяет значимо уменьшить объемы интраоперационной кровопотери (в среднем на 17,8%) и дренажных потерь в послеоперационном периоде (в среднем на 43,9%) (р<0,05), существенно снизить объемы трансфузий донорской эритроцитарной массы (в среднем на 87,6%) и свежезамороженной плазмы (в среднем на 51,5%) (р<0,05) в обеих основных группах по отношению к аналогичным показателям контрольной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью кровесбережения при операциях хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сохраненной кислородной емкостью крови (гемоглобин выше 12,5 г/дл и/или гематокрит выше 35%) целесообразно применять ОНГ с эксфузией крови в объеме 13,19±1,75 мл/кг и последовательным восполнением объема циркулирующей крови коллоидными растворами в соотношении 1:1.

2. Эксфузию крови осуществлять гравитационным способом после вводной анестезии, начала ИВЛ с Fi02 0,6, обеспечения доступа не менее чем к одной из центральных вен катетером с внутренним диаметром 1,4 мм или более. Емкости с аутологичной кровью хранить в операционной комнате при постоянном перемешивании.

3. ОНГ необходимо проводить в условиях интраоперационного мониторного контроля: электрокардиограмма во II и V5 отведениях с анализом S-T сегмента, артериальное давление прямым способом путем постановки катетера в лучевую артерию, измерение концентрации лактата, гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного и газового состояния артериальной и венозной крови. У больных со сниженными функциональными резервами миокарда осуществлять мониторирование сердечного выброса и параметров ЦГД катетером Swan-Ganz.

4. Для проведения ОНГ у больных ИБС предпочтительно применять 1,5% раствор полиэтиленгликоля с фумаратом натрия «Полиоксифумарин».