Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Тактика хирурга при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика хирурга при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
004616072
На правах рукописи
Барбашин Сергей Иванович
ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
14.01.17 - Хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
УЛЬЯНОВСК-2010
- 2 ЛЕК 2010
004616072
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Островский Владислав Казимирович
доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится « 10 » декабря 2010г., в 13-00 часов, на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд. 701
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет, с авторефератом на сайте университета http://www.uni.ulsu.ru.
Отзывы на автореферат просим присылать но адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42, Ульяновский государственный университет, управление научных исследований
Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доци е-Хрипунова М.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из самых распространённых хронических гастроэнтерологических заболеваний и занимает первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах. В случаях развития осложнений этой нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами [Гостищев В.К., 2004; Власов АЛ. и соавт., 2005; Казымов И.Л. и соавт., 2007; Вачёв А.Н. и соавт., 2010; Monig S.P. et al., 2002].
Стойкие результаты консервативного лечения, даже на фоне современной противоязвенной терапии, наблюдаются лишь у 40% больных, а рецидив заболевания возникает у 60% пациентов. Если у пациента кроме язвенной болезни имеются и сопутствующие заболевания, и в первую очередь панкреатодуоденальной зоны, то результаты лечения значительно хуже [Исаев Г.Б., 2004; Осипов В.В., 2004; Bucur А., 1996; Monig S.P. et al., 2002]. Летальность после оперативных вмешательствах при осложненных формах ЯБ желудка и ДПК составляет 2,7-17,0% [Синенченко Г.И. и соавт., 2005; Афендулов С.А. и соавт., 2006; Цыбульская И. А., 2008].
У 50-60% больных развиваются осложненные формы ЯБ, а также отмечается рост сопутствующей патологии, в том числе и гастроэнтерологических заболеваний [Чечурин Н.С., 1999; Ванюшин П.Н., 2007]. Открытым остаётся вопрос взаимодействия язвенной болезни желудка и ДПК, заболеваний поджелудочной железы и ДПК. Актуальным остаётся вопрос о профилактике взаимоотягощения заболеваний этой зоны.
При этом ЯБ ДПК занимает одно из первых мест среди причин хронического и острого панкреатита. По данным литературных источников хронический панкреатит (ХП) возникает на фоне ульцерозного процесса слизистой ДПК в 12-40% [Фраймович Н.М., Сухова Н.А., 1998; Новоселя Н.В., 2004]. Патогенетическими предпосылками развития панкреатита при ЯБ ДПК является общность иннервации, крово- и лимфообращения между поджелудочной железой и ДПК, повышение давления в ДПК, иммунные нарушения, влияние дисбаланса интестинальных гормонов, нарушение процесса перекисного окисления липидов, психосоматическая связь и другие, до конца не изученные, патогенетические механизмы [Вейн A.M., 1997; Чавкин П.М., 2009].
Всё это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных, методов лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны и профилактики послеоперационных осложнений, позволяющих добиться оптимального результата при минимальном риске возникновения данных осложнений.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны путём применения управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру сопутствующей гастроэнтерологической патологии у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Оценить комплексное воздействие управляемой медикаментозной симпатической денервации и магнитотерапии на течение сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Разработать алгоритм лечения больных хирургического профиля с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
Научная новизна работы
Доказана эффективность комплексного использования управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии как метода профилактики и лечения осложнений после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
Разработан алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Предложена и внедрена в клиническую практику методика управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии, которая позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, снизить послеоперационную и общую летальность при данной патологии.
Применение разработанного лечебно-профилактического алгоритма позволяет снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения ранних послеоперационных осложнений в случае их возникновения, сократить время пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Наличие дуоденогастрального рефлюкса, телелимфоэктазий в ДПК, патологии со стороны большого дуоденального сосочка и высокой степени контаминации Н.рПоп
слизистой оболочки желудка, в любом сочетании, у пациентов с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, является достоверным признаком наличия сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны у данной категории больных. 2. Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации в до- и послеоперационном периоде в сочетании с магнитотерапией в послеоперационном периоде способствует улучшению результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, позволяет значительно уменьшить развитие осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница №1» и ГУЗ «Ульяновская областная больница №2», в хирургическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Сенгилесвская центральная районная больница» Ульяновской области. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете последипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДПК» (г. Сочи, 2006), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской облаеги (г. Ульяновск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008), X всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Ростов-на-Дону, 2008), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009), шестой Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Нижний Новгород, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ в центральной и
местной печати, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в двух главах, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 24 таблицами. Библиографический список включает 226 отечественных и иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Исследования проводились на клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета (зав. кафедрой - заслуженный работник высшей школы РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Мидленко), в клинической больнице скорой медицинской помощи и Центральной городской клинической больнице г. Ульяновска.
Под нашим наблюдением с 2004 по 2009 годы находилось 183 больных осложнёнными формами ЯБ желудка и ДПК в возрасте от 18 до 79 лет. Из них в процессе лечения выделено 64 (35%) пациента с ЯБ желудка и ДПК, и 119 (65%) больных ЯБ желудка и ДПК с сочетанной патологией гастропанкреатодуоденальной зоны. Среди них (п=183) у 90 (49,2%) больных язвенная болезнь осложнилась гастродуоденальным кровотечением, у 49 (26,8%) - перфорацией язвы, у 7 (3,8%) -стенозом привратника, у 29 (15,9%) - пенетрацией в поджелудочную железу и у 8 (4,4%) пациентов ЯБ желудка была выявлена малигнизация язвы (табл. 1).
Таблица 1
Характер осложнений Число больных
Абс. %
Гастродуоденальное кровотечение 90 49,2
Перфорация язвы 49 26,8
Стеноз 7 3,8
Пенетрация в поджелудочную железу 29 15,8
Малигнизация 8 4,4
Всего 183 100
Среди больных с язвенной болезнью желудка и ДПК осложнённой кровотечением нами было оперировано 64 (71,1%) человека. Пролечены консервативно 26 (28,9%) пациентов, с применением различных эндоскопических гемостатических методик. Больные с малигнизацией язвы желудка, после морфологического подтверждения, были направлены на оперативное лечение в Областной клинический онкологический
диспансер Ульяновской области. Таким образом, прооперировано 149 (81,4%) человек из наблюдаемых нами больных.
В комплексном лечении, для профилактики послеоперационного панкреатита, гастростаза, снижения пареза кишечника в до- и послеоперационном периоде у 44 больных ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей патологией гастропанкреато-дуоденальной зоны, в послеоперационном периоде, была использована управляемая новокаиновая симпатическая денервация (УНСД) и магнитотерапия на нервное сплетение грудного симпатического ствола, на уровне 7-8 грудных позвонков аппаратом «Магнитер» в течение 5 дней (группа исследования) (табл. 2).
Таблица 2
Группы больных Больные Количество (Лбе. число)
исследования ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей патологией гастронанкреатодуоденальной зоны с применением УНСД и магнитотерапии 44
сопоставления 1 ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденалыюй зоны 47
сопоставления 2 ЯБ желудка и ДПК без сопутствующей патологии гастронанкреатодуоденальной зоны 58
Всего 149
Для изучения результатов применения данных методик исследованы группа из 47 больных ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей патологией гастропанкреато-дуоденальной зоны (группа сопоставления 1) и группа из 58 пациентов с ЯБ желудка и ДПК без сопутствующей патологии гастропанкреатодуодепалыюй зоны (группа сопоставления 2). В группах сопоставления лечение больных в послеоперационном периоде проводили по общепринятой схеме.
Методы исследования. Диагноз заболевания ставился на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного исследования. Характер и локализация язвенного процесса уточнялись фиброгастродуоденоскопией эндоскопом «CIF - 30» фирмы «Olympus». Проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата «SIM-5000» (Япония) с приставкой для цифрового допплеровского скартирования. Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратуре марки Diagnomax. При выполнении дуоденальной и интестинальной манометрии использован метод открытого катетера в модификации Слабожанкина А.Д. (1974).
Методы лечения. Лечебная тактика зависела от характера осложнения язвенной болезни. При перфорации выполнялось оперативное лечение в экстренном порядке (49 пациентов). При язвенном гастродуоденалыюм кровотечении (90 пациентов) выполняли диагностическую и лечебную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с местным
гемостазом различными методами.
В случае продолжающегося кровотечения выполняли операцию по экстренным показаниям (8 пациентов), а при устойчивом гемостазе больных оперировали по срочным показаниям (56 пациентов). Без оперативного лечения выписаны из стационара 26 пациентов с язвенным кровотечением после проведения консервативной терапии. При пенетрирующих и стенозирующих язвах выходного отдела желудка все больные оперированы в отсроченном порядке.
Для профилактики послеоперационного панкреатита, гастростаза и пареза кишечника в до- и послеоперационном периоде применялась управляемая новокаиновая симпатическая денервация (УНСД) в сочетании с магнитотерапией в послеоперационном периоде.
Управляемая новокаиновая симпатическая денервация осуществлялась путём катетеризации левого паравертебрального пространства (рис.1). Катетер устанавливался за 30 минут до оперативного вмешательства.
В положении больного сидя, выпрямившись, определяли остистый отросток VII грудного позвонка, находящийся на линии, соединяющей нижние углы лопаток.
Используя его как ориентир, опускались на один позвонок вниз до VIII грудного позвонка. Катетеризацию осуществляли на этом уровне по принципиальным соображениям, с целью воздействия как на ганглии, образующие левый большой чревный нерв, так и на ганглии, образующие левый малый чревный нерв, так как он оказывает достаточно сильное симпатическое воздействие на чревное нервное
Верхняя реберно—поперечная связка
Рис. 1. Схема паравертебрального (ретронлеврального) пространства
сплетение. Отступя влево от остистого отростка на 3 см, производили обезболивание кожи Sol. Novocaini 0,5% - 5 ml, затем выполняли анестезию глубже лежащих тканей обычной инъекционной иглой длиной 4 см тем же раствором в количестве 5-10 мл. Иглой типа Туохи (для эпидуральной анестезии) доходили до поперечного отростка IX грудного позвонка и, обходя его сверху, прокалывали верхнюю рёберно-поперечную связку (ощущение утраты сопротивления). Далее проводили катетеризацию левого паравертебрального пространства по Сельдингеру. Вводили проводник, удаляли иглу, по проводнику вводили тефлоновый катетер (для подключичной катетеризации) диаметром 1 мм и длиной 15 см, по которому вводился 2% раствор новокаина в количестве 20 мл.
Данную технику считаем наиболее безопасной, так как игла Туохи имеет скошенный край и мандрен, а краниальное направление иглы при огибании поперечного отростка сверху позволяет избежать прокола плевры и развития пневмоторакса. Катетер фиксировали пластырем к коже.
Операция проводилась в условиях первичной десимпатизации. В послеоперационном периоде 2% новокаин вводили в количестве 20 мл через 8 часов 3 раза в сутки. Общерезорбтивного действия мы не наблюдали ввиду малой абсорбции из паравертебрального пространства. Отмечали значительное уменьшение послеоперационной боли, что позволило в нескольких случаях отказаться от введения наркотических анальгетиков. Введение новокаина проводили в течение 3-5 суток послеоперационного периода, затем катетер удаляли, осложнений после данной манипуляции не отмечено.
Для купирования пареза двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки использовали воздействие переменного магнитного поля на чревное нервное сплетение. Аппарат «Мапштер» устанавливали на область VII-IX грудных позвонков на 20 минут 1 раз в день в течение 4-5 суток послеоперационного периода. Режим работы аппарата переменный, индукция 30 мТл.
Статистическая обработка результатов исследования. При статистической обработке дашшх для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows и лицензированной программы Biostat. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента.
Результаты исследования. В нашем исследовании проведён анализ лечения 183 больных осложнёнными формами ЯБ желудка и ДПК. Среди них преобладали мужчины - 63,9% (117 пациентов), женщины составили 36,1% (66 больных). Язвенная болезнь
желудка и ДПК нередко сочеталась с сопутствующими хроническими заболеваниями,
которые наблюдались у 158 больных (86,3%) (табл.3).
Таблица 3
_Сочетание язвенной болезни с заболеваниями других органов и систем_
Сопутствующие заболевания Всего больных (п=183) Локализация язвенного процесса
Желудок ДПК Желудок + ДНК
Абс. число % Абс. число Абс. число Абс. число
Заболевания сердца. Гипертоническая болезнь 106 57,9 26 78 2
Заболевания поджелудочной железы 87 47,5 15 69 3
Заболевания желчевыводящих путей 48 26,2 9 37 2
Заболевания лёгких 23 12,6 5 18 0
Заболевания почек и мочевыводящих путей 18 9,8 3 14 1
Сахарный диабет 14 7,7 0 10 0
Другие заболевания 42 22,9 15 24 0
Всего 338 100 73 250 8
Наиболее часто язвенная болезнь сочеталась с заболеваниями сердца (ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, постинфарктный кардиосклероз) и гипертонической болезнью - 57,9%. На втором месте по частоте встречаемых сопутствующих заболеваний стоял хронический панкреатит (в том числе и в стадии обострения) - 47,5%. На третьем месте - заболевания желчевыводящих путей (дискинезия, желчекаменная болезнь, холецистит) - 31,7%. У большинства больных с сопутствующей патологией имело место сочетание нескольких хронических заболеваний.
Мы оценивали в сравнении группу из 115 больных с осложненными формами ЯБ желудка и ДПК с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденалыюй зоны (87 -имели заболевание поджелудочной железы, 48 - заболевание желчевыводящих путей, у 20 пациентов выявлено сочетание этих патологий) и группу больных из 68 человек без сопутствующей патологии данной локализации.
Многообразная патология иривратника является одной из причин дуоденогастрального рефлюкса, но их взаимная встречаемость при эндоскопии не является параллельной, так рег истрация функциональных и органических нарушений пилоруса встречается одинаково в обеих группах.
При изучении сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны нами выявлено, что антрум гастрит встречается одинаково часто в обеих группах.
Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни в отсутствии сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны встречается в 20,6%, что статистически значимо меньше, чем в основной группе исследования (49,6%).
Различная патология большого дуоденального сосочка, способствующая возникновению хронического панкреатита и холецистита чаще встречается в группе с сочетанной патологией (14,9 и 2,9%).
Телелимфангеоэктазии, встречающиеся в ДПК, являются маркёром нарушений поджелудочной железы и значительно реже встречаются во второй группе. Таким образом, телелимфангеоэктазии могут иметь диагностическое и прогностическое значение для выявления сопутствующего панкреатита (рис.2).
60,00% 1
Рис. 2. Результаты эндоскопического исследования
Выявлены статистически значимые различия между группами по среднему уровню амилазы, липазы, трипсина (р<0,05), что указывает на вовлечение поджелудочной железы и желчевыводящих путей с желчным пузырём в патологический процесс всего комплекса гастропанкреатодуоденанольной зоны (табл. 4).
Исследование на наличие Н. pylori в слизистой желудка выявило, что статистической разницы частоты выявления данного микроба между ¡руипами нет.
Обсемененность Н. pylori на 2-3 балла выявлялся у 76,5 % больных ЯБ без сопутствующей патологии, при сочетании ЯБ с патологией гастропанктеатодуоденальной зоны (панкреатите и холецистите) - в 84,4% случаев. В ходе исследования степени обсеменённости слизистой оболочки желудка H.pilori нами выявлено, что высокая степень контаминации может считаться маркером хронического панкреатита при ЯБ желудка (рис.3).
Средние размеры поджелудочной железы по данным УЗИ органов брюшной полости в обеих группах были примерно одинаковы, что отражает однородность
выборки.
Таблица 4
__Исследование уровня панкреатических ферментов крови _
Показатель фермента в крови Язвенная болезнь с заболеваниями гастропанкреато-дуоденальной зоны (п=115) Язвенная болезнь без заболеваний гастропанкреато-дуоденальной зоны (п=68) P
Абс. число % Абс. число %
Амилаза 16-32 г/л.час 41 35,7 42 61,8 <0,05
более 32 г/л.час 74 64,3 26 38,2 0,005
Липаза 0,2-1,5 усл.ед 26 22,6 43 63,2 <0,05
более 1,5 усл.ед 89 77,4 25 36,8 <0,05
Трипсин 0-500 ммоль/л.с 44 38,3 45 66,2 <0,05
более 500 ммоль/л.с 71 61,7 13 33,8 <0,05
80,00% 70,00% S0,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Язвенная болезнь с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны (п=115)
Язвенная болезнь без заболеваний панкреатодуоденальной зоны (г\=68)
Рис. 3. Степень обсемененности слизистой желудка Н. pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Неровность и нечеткость контуров поджелудочной железы (ПЖ) почти в 2 раза
чаше выявляется при сочетании патологий.
Из 283 находящихся под нашим наблюдением больных оперировано 149 (71,4%) человек. В экстренном порядке оперированы 49 (32,9%) пациентов с перфорацией язвы и 8 пациентов с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением, 92 пациентам оперативное лечение выполнено по срочным показаниям (таб.5).
Таблица 5
Виды оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью желудка и ДПК с
сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны
Виды оперативных вмешательств Количество операций %
Резекция желудка по Бильрот -1 37 24,8
Резекция желудка по Бильрот -1 с терминолатеральным анастомозом 12 6,7
Резекция желудка по Бильрот - II в модификации Гофмейстера-Финстерера 39 26,2
Резекция желудка по Бильрот - 11 в модификации Витебского 24 16.1
Резекция по Бальфуру 4 2,7
Гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда 3 3,4
Иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с селективной ваготомией 6 4,0
Ушивание перфоративной язвы 24 16,1
Всего 149 100
Больным группы исследования в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартного комплекса лечебных мероприятий применялась УНСД разработанным нами способом в сочетании с магнитотерапией.
В послеоперационном периоде выполнен анализ клинических признаков развивающихся осложнений, которых в группе сравнения 1 зарегистрировано в 2 раза больше, чем в группе исследования, в группе сравнения 2 данные осложнения встречаются в 1,5 раза чаще (табл. 6).
У пациентов с осложнённым течением ЯБ желудка и ДПК в послеоперационном периоде выполняли исследование амилазы мочи. Было выявлено её повышение у 6,8% пациентов группы исследования, у 23,4% больных группы сравнения 1 и у 8,6%
пациентов группы сравнения 2. По данным наших исследований достоверно показано, что в группе исследования и в группе сравнения 2 снижение амилазы мочи и её возвращение к норме происходит в более короткие сроки по сравнению с группой сравнения 1 (рис. 4).
Исследование уровня калия сыворотки крови в послеоперационном периоде выявило достоверные отличия среди сравниваемых групп, начиная с 13-14 суток, что указывало на разрешение нарушений эвакуаторной функции при осложнённом послеоперационном периоде.
Таблица 6
Результаты исследования послеоперационных больных
Наименование симптомов Группа исследования (п=44) Группа сравнения 1 (п=47) Группа сравнения 2 (п=58) Р
Абс. % Абс. % Абс. %
Боль в эпигастрии с рвотой I 2,3 7 14,8 3 5,2 0,036
Послеоперационный парез китпечника 2 4,5 9 19,1 4 6,9 0,032
Общая слабость, тошнота 13 29,5 15 31,9 17 29,3 0,493
Длительный парез кишечника с симптомами перитонита 1 2,3 2 4,3 2 3,4 0,524
Икгеричность кожи и склер 2 4,5 8 17,0 4 6,8 0,045
Тахикардия без перитониальных симптомов 3 6,8 9 19,1 5 8,6 0,075
г/л.час
700 600 500 400 300 200 100 0
2 сутки
3 сутки
4 сутки
5 сутки
и Группа исследования (п=44) и Группа сравнения 2 (п=58) п Группа сравнения 1 (п=47)
Рис. 4. Динамика амилазы мочи
Анализ уровня среднемолекулярных пептидов сыворотки крови проведён у 26 больных группы исследования и у 32 пациентов группы сравнения 1. При анализе полученных результатов отмечено, что содержание среднемолекулярных пептидов сыворотки крови достоверно быстрее снижается в группе исследования по отношению к показателям пациентов группы сравнения 1, начиная с 9-10 суток после операции.
По рентгенологическим и ультразвукового исследования данным получены статистически достоверное отличие лучших результатов в группе исследования.
С первых суток послеоперационного периода проводилось изучение внутрикишечного давления методом открытого катетера: до, во время и после сеанса магнитотерапии. Внутридуоденалыюе давление после резекции по Бильрот-1 возрастало в среднем на 2б,5±1,1% в группе исследования и на 31,6±1,3% в группе сравнения 1 (р< 0,05). Нормализация внутридуоденального давления в группе, получающих магнитотерапию, происходила через 26,0±1,2 минут, а в группе сравнения 1 через 36,6±1,7 минут (р< 0,05).
Быстрее происходила нормализация внутрикишечного давления в группе больных получавших магнитотерапию после резекции по методу Бильрот-П - 30,3±1,1 минут, против 37,1±1,5 минут в группе сравнения 1 (р< 0,05). Применение магнитотерапии позволило получить достоверный клинический эффект у всех больных в группе исследования, вне зависимости от способа резекции.
В послеоперационном периоде у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки были выявлены осложнения во всех группах. Тем не менее, в группе исследования данные осложнения встречались реже в 2,1-2,8 раза (табл. 7).
В послеоперационном периоде в группе исследования (п=44) умер один пациент 64 лет от острого инфаркта миокарда, и послеоперационная летальность составила 2,3%. В группе сравнения 1 (п=47) умерло пять больных, из них трое от развившегося в послеоперационном периоде панкреанекроза. Послеоперационная летальность составила 10,6%. В группе сравнения 2 (п-58) по разным причинам умерло 3 пациента, соответственно послеоперационная летальность составила 5,1%. Стоит отметить не только снижение послеоперационной летальности на 8,3%, но и более благоприятное течение послеоперационного периода у больных группы исследования. Соответственно уменьшилась и продолжительность стационарного лечения в группе исследования на
6,2 суток.
Таблица 7
Послеоперационные осложнения со стороны брюшной полости
Наименование осложнения Группа исследования (п=44) Группа сравнения 1 (п=47) Группа сравнения 2 (п=58)
Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %
Послеоперационный панкреатит 3 6,8 10 21,3 9 15,5
Динамическая кишечная непроходимость 3 6,8 8 17,0 6 10,3
Спаечная кишечная непроходимость 1 2,3 2 4,3 1 1,7
Несостоятельность культи ДПК или анастомоза - - 1 2,1 1 1,7
Анастомозит 2 4,5 6 12,8 7 12,0
Кровотечение - - - - 1 1,7
Всего 9 20,5 27 57,4 25 43,1
При лечении в хирургическом стационаре больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденалыюй зоны была использована разработанная нами тактическая схема, позволяющая оптимизировать лечебные мероприятия, направленные иа профилактику и лечение ранних послеоперационных осложнений при операциях на желудке (рис. 5).
Применение метода управляемой новокаиновой симпатической денервации и воздействия переменного магнитного поля на грудное нервное сплетение в послеоперационном периоде у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны позволило:
1. снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений на 36,9%;
2. облегчить течение послеоперационного периода у больных с развившимися ранними послеоперационными осложнениями;
3. добиться более раннего улучшения клинико-лабораторных и инструментальных показателей;
4. уменьшить послеоперационную летальность на 8,3%;
5. сократить продолжительность стационарного лечения на 6,2 суток.
Рис.5.
Алгоритм хирургического лечения язвенной болезни желудка и ДПК с ульцерогенными осложнениями и сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны
Выводы
1. У больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки из сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны наиболее часто встречаются антрум-гастрит (51,3%), панкреатит (47,5%), заболевания желчевыводящих путей (31,7%). У 49,6% больных данной группы выявляется дуоденогастральный рефлюкс.
2. Управляемая новокаиновая симпатическая денервация и магнитотерапия в комплексном лечении оперированных больных по поводу осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны позволяют ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, на 36,9% уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
3. Разработанный алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденального комплекса позволяет снизить послеоперационную летальность на 8,3%, сократить сроки лечения больных на 6,2 суток.
Практические рекомендации
1. С целью профилактики развития послеоперационного панкреатита и динамической кишечной непроходимости при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны рекомендуем использовать управляемую новокаиновую симпатическую денервацию на уровне УПЫХ грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде через каждые 8 часов вводится 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток.
2. Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, больным осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, рекомендуем применять управляемую новокаиновую симпатическую денервацию в сочетании с магнитотерапией на область УП-1Х грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток после операции на желудке. Режим работы переменный, индукция 30 мТл.
3. Наличие дуоденогастрального рефлюкса, телелимфоэкгазий в ДПК, патологии со стороны большого дуоденального сосочка и высокой степени контаминации Н.рИоп слизистой оболочки желудка, в любом сочетании, у пациентов с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, следует считать достоверным признаком наличия сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны у данной категории больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Барбашнн С.И. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашнн и др.// Вестн. новых мед. технологий. - Тула, 2007. - Том XIV, №3 -С. 115-116.
2. Барбашин С.И. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина,С.И. Барбашин и др.// Казанский медицинский журнал. - Казань, 2008. - Том LXXXIX, №3. - С. 238-241.
3. Барбашин С.И. Лечебно-диагностическая тактика при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин// Саратовский научно-медицинский журнал. -Саратов, 2008. - №2(20). - С. 115-120.
4. Барбашин С.И. Аутоиммунные процессы в сопоставлении с морфологией ткани печени и слизистой желудка при язвенной болезни/ A.B. Смолькина, А.Р. Ахметова, С.И. Барбашин и др.// Вестн. хирургической гастоэнтерологии. -Москва, 2008. - №4. - С. 65-66.
5. Барбашин С.И. Использование магнитотерапии после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДПК у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Материалы ХХХХ науч.-практич. межрегион, конф. врачей. -Ульяновск, 2005. - С. 261-262.
6. Барбашин С.И. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, С.И. Барбашин, A.B. Смолькина и др. // Материалы XXXXI науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2006. - С. 778-781.
7. Барбашин С.И. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Вестн. хирургической гастоэнтерологии. - Москва, 2006. - № 1. - С. 63.
8. Барбашин С.И. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при резекции желудка/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Материалы науч.-практич. конф., посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. -Ульяновск, 2006. - С. 85-86.
9. Барбашин С.И. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и ДПК/ С.И. Барбашин, В.И. Мидленко, О.В. Мидленко, и др.// Материалы науч.-практич. конф., посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. - Ульяновск, 2006. - С. 92-93.
10. Барбашин С.И. Роль иммунитета при лечении больных с язвенными
гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Материалы ХХХХ II науч.-практич. межрегиональной конф. врачей - Ульяновск, 2007.-С. 463-465.
11. Барбашин С.И. Структура сопутствующих заболеваний у больных старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Материалы ХХХХ II науч.-практич. межрегиональной конф. врачей. - Ульяновск, 2007.-С. 468-469.
12. Барбашин С.И. Сопутствующие заболевания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в старших возрастных группах/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Материалы Всерос. конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007. - С. 175176.
13. Барбашин С.И. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и ДПК/ А.Р. Ахметова, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др. // Сб. тр. участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновск, 2008. - С. 68-74.
14. Барбашин С.И. Морфологические изменения слизистой желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при язвенной болезни/ В.И. Мидленко, ТЛ. 'Гарарак, С.И. Барбашин и др.// Сб. тр. участников 29-го межобластного дня хирурга. -Ульяновск, 2008. - С. 106-И 1.
15. Барбашин С.И. Хирургия язвенной болезни в Ульяновской области/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др.// Матер, тр. 5 Всерос. науч. Конф. общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межвед. науч. совета по хирургии. - М.; Ростов-на-Дону, 2008. - С. 20-22.
16. Барбашин С.И. Тактика лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет/ В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, С.И. Барбашин и др. // Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(13).-Ульяновск, 2008.-С. 79-81.
17. Барбашин С.И. Магнототерапия в лечении дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, Н.И.Белоногов, С.И. Барбашин и др. // Науч.-практич. журнал «Гастроэнтерология юга России». - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 276-278.
Условные сокращения
Абс. - абсолютное число,
БСМП - больница скорой медицинской помощи, ДПК - двенадцатиперстная кишка, ПЖ - поджелудочная железа, УЗИ - ультразвуковое исследование,
УНСД- управляемая новокаиновая симпатическая денервация,
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия,
ХП - хронический панкреатит,
ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение,
ЯБ - язвенная болезнь,
ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ЯБЖ - язвенная болезнь желудка.
Подписано в печать 08.11.2010. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага мшжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 120 экз. Заказ № £9Jb Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, 42
Оглавление диссертации Барбашин, Сергей Иванович :: 2010 :: Ульяновск
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВВЕДЕНИЕ------------------г
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Этиопатогенетическая связь осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
1.2 Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
1.3 Осложнения после операций на желудке по поводу язвенной болезни.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика больных.
2.2 Методы исследования.
2.3 Методы лечения.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных.
3.2. Инструментальная характеристика больных.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ МЕТОДИК У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ.
4.1. Результаты клинического обследования больных.
4.2. Результаты лабораторного исследования.
4.3. Результаты инструментального обследования.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Барбашин, Сергей Иванович, автореферат
Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (Д11К) является одним из самых распространённых хронических гастроэнтерологических заболеваний и занимает первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах [Эфендиев В.М. и соавт., 2009;Шапкин Ю.Г., 2010 и соавт.]. До 10% населения земного шара страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Велиев Н.А., 2003; Борисов А.Е. и соавт., 2006; Панцырев Ю.М. и соавт., 2008; Дробот Е.В., Горбань В.В., 2010]. В случаях развития осложнений этой нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами [Гостищев В.К., 2004; Власов А.П. и соавт., 2005; Вачёв А.Н. и соавт., 2010; Мог^ 8.Р. й а1., 2002].
Анализ литературных данных показывает, что при современном консервативном лечении дуоденальных язв их заживления можно добиться у 90% больных. Однако стойкие результаты консервативного лечения, даже на фоне современной противоязвенной терапии, наблюдаются лишь у 40% больных, а рецидив заболевания возникает у 60% пациентов [Акимов В.П. и соавт., 2009; Алиев С.А., Хыдырова Н.М., 2010]. Если, кроме язвенной болезни имеются и сопутствующие заболевания, и в первую очередь панкреатодуоденальной зоны, то результаты лечения значительно хуже [Исаев Г.Б., 2004; Осипов В.В., 2004; Висиг А., 1996; Мопщ 8.Р. ег а1., 2002]. Летальность после оперативных вмешательств при осложненных формах ЯБ желудка и ДПК составляет 2,7-17,0% [Афендулов С.А. и соавт., 2006; Цыбульская И. А., 2008; Репин В.Н. и соавт., 2009].
ЯБ ДПК занимает одно из первых мест среди причин хронического и острого панкреатита. По данным литературных источников хронический панкреатит (ХП) возникает на фоне ульцерозного процесса слизистой ДПК в
12-40% [Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998; Кокуева О.В., 2003; Новоселя Н.В., 2004]. Патогенетическими предпосылками развития панкреатита при ЯБ ДГЖ являются обобщенность иннервации, кровообращения и лимфообразования между поджелудочной железой и ДПК, повышение давления в ДПК, иммунные нарушения, влияние дисбаланса интестинальных гормонов, нарушение процесса перекисного окисления липидов, психосоматическая связь и другие, до конца не изученные, патогенетические механизмы [Вейн A.M., 1997; Власов А.П. и соавт., 2008; Чавкин П.М., 2009].
После оперативных вмешательств на органах гастропатопанкреато-дуоденальной зоны, имеющих тесную анатомо-функциональную связь с поджелудочной железой, доля панкреонекрозов, среди всех послеоперационных осложнений, доходит до 11,5% [Колосов Н.Г., 1962; Костюченко A. JL, Филин В. И., 2000]. Раннее развитие гнойно-некротических осложнений, характеризующихся особой тяжестью, сопровождается высокой летальностью, достигающей при остром послеоперационном панкреонекрозе 30 - 66%. [Демин Д.Б. и соавт., 2003; Островский В.К, 2008]. При развитии тяжелых форм острого послеоперационного панкреатита (OllLl) летальность достигает 50 %. При этом, некоторые авторы считают Ollli одной из главных причин летальных исходов у больных, оперированных на органах гастропанкреатодуоденальной зоны [Дмитриев В.Н. и соавт., 2004; Чавкин П.М., 2009]. Несмотря на имеющиеся работы [Костюченко А. Л., Филин В. И., 2000; Полушин Ю. С и соавт. 2003], посвященные острому послеоперационному панкреатиту, неуменьшающаяся частота развития, высокая летальность и тяжёлое течение, свидетельствуют о том, что острый панкреатит является одним из грозных послеоперационных осложнений [Корсаков И.Н., 2005].
У 50-60% больных развиваются осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также отмечается рост сопутствующей патологии, в том числе и гастроэнтерологических заболеваний [Асадов С.А., 2002; Афендулов С.А. и соавт., 2006; Ванюшин П.Н., 2007].
Одним из самых опасных и тяжёлых осложнений является перфорация ЯБ [Кукош М.В. и соавт., 2006; Шапошников Н.Ю., Топчиев М.А., 2010]. При данном осложнении летальность остается 4 - 20,4% [Гостищев В.К. и соавт., 2005; Шапошников Н.Ю., Топчиев М.А., 2010; Ьаигкиз В. ег а1., 1986]. Аналогичная картина роста осложнений на фоне стабильно высокой летальности остаётся с язвенными кровотечениями [Кукош М.В. и соавт., 2002 и 2008; Шапкин Ю.Г: и соавт., 2010; Никольский В.И., Сергацкий К.И., 2010].
Открытым остаётся вопрос взаимодействия язвенной болезни желудка и ДПК, и заболеваний поджелудочной железы и ДПК на основные патогенетические механизмы развития патологий, то есть дуоденостаз, реологические и микроциркуляторные нарушения. Актуальным остаётся вопрос о профилактике взаимоотягощения заболеваний этой зоны.
Всё это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных методов хирургического лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны и профилактики послеоперационных осложнений, позволяющих добиться оптимального результата лечения при минимальном риске возникновения осложнений.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения у больных осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны путём применения управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии.
Задачи исследования
1. Изучить структуру сопутствующей гастроэнтерологической патологии у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Оценить комплексное воздействие управляемой медикаментозной симпатической денервации и магнитотерапии на течение сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Разработать алгоритм лечения больных хирургического профиля с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующую патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
Научная новизна работы
Доказана эффективность комплексного использования управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии как метода профилактики и'лечения осложнений после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
Разработан алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Предложена и внедрена в клиническую практику методика управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии, которая позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, снизить послеоперационную и общую летальность при данной патологии. с. ,
Применение разработанного лечебно-профилактического алгоритма позволяет снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения ранних послеоперационных осложнений в случае их возникновения, сократить время пребывания больного в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наличие дуоденогастрального рефлюкса, телелимфангиэктазий в ДНК, патологии со стороны большого дуоденального сосочка и высокой степени контаминации Н.ру1оп слизистой оболочки желудка, в любом сочетании, у пациентов с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, является достоверным признаком наличия сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны у данной категории больных.
2. Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации в до- и послеоперационном периоде в сочетании с магнитотерапией в послеоперационном периоде способствует улучшению результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, позволяет значительно уменьшить развитие осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница №1» и ГУЗ «Ульяновская областная больница №2», в хирургическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Сенгилеевская центральная районная больница» Ульяновской области. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете последипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Апробация работы
Основные -положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДИК» (г. Сочи, 2006), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008), X всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Ростов-на-Дону, 2008), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009), шестой Всероссийской научной конференции общих хирургов объединённой с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Нижний Новгород, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика хирурга при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны."
ВЫВОДЫ
1. У больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки из сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны наиболее часто встречаются антрум-гастрит (51,3%), панкреатит (47,5%), заболевания желчевыводящих путей (31,7%). У 49,6% больных данной группы выявляется дуоденогастральный рефлюкс.
2. Управляемая новокаиновая симпатическая денервация и магнитотерапия в комплексном лечении оперированных больных по поводу осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны позволяют ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, на 37,0% уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
3. Разработанный алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденального комплекса позволяет снизить послеоперационную летальность на 8,3%, сократить сроки лечения больных на 6,2 суток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью профилактики развития послеоперационного панкреатита и динамической кишечной непроходимости при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей патологией гастропанкреатодуоденальной зоны рекомендуем использовать управляемую новокаиновую симпатическую денервацию на уровне УШ-1Х грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде через каждые 8 часов вводится 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток.
2. Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, больным осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с сопутствующей, патологией гастропанкреатодуоденальной зоны, рекомендуем применять управляемую новокаиновую симпатическую денервацию в сочетании с магнитотерапией на область УП-1Х грудных 'позвонков один раз в день в течение 5 суток после операции на желудке. Режим работы переменный, индукция 30 мТл.
3. Наличие дуоденогастрального рефлюкса, телелимфангиэктазий в ДНК, патологии со стороны большого дуоденального сосочка и высокой степени контаминации Н.ру1оп слизистой оболочки желудка, в любом сочетании, у пациентов с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рекомендуется считать достоверным признаком наличия сопутствующей патологии гастропанкреатодуоденальной зоны.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Барбашин, Сергей Иванович
1. Абрамович С.Г. Магнитотерапия в лечении хирургических заболеваний / С.Г. Абрамович, A.B.' Корякина// Вопросы курортологии. 2000. - № 6. -С. 14-15.
2. Алиев С.А., Хыдырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостаза у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии/ С.А. Алиев, Н.М. Хыдырова// Хирургия. 2010. - №2. - С. 30-35.
3. Асадов С.А. Хирургическое лечение «трудных» и осложненных гастродуоденальных язв/ С.А. Асадов// Хирургия. — 2002. — № 11. — С. 6469.
4. Афендулов С.А. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни/ С.А. Афендулов, Г.Ю. Журавлев, А.Д. Смирнов// Хирургия. — 2006. № 5.-С. 26-30.
5. Баулин A.A. Вечно актуальная тема — перитонит/ A.A. Баулин, H.A. Баулин// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга «Актуальные проблемы перитонита». — Ульяновская область, 2008. — С. 9-12.
6. Баулин A.A. Дискуссионный подход при хирургическом лечении крайне тяжёлых больных / A.A. Баулин // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. — Ульяновск, 2009. — С.816-818.
7. Белоногов Н.И. Патогенетическое обоснование эндоскопических технологий в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений: автореф. дис.докт. мед. наук. — Самара, 2005. — 39 с.
8. Бахмутский Н.Г. Низкоэнергетическая магнитотерапия: опыт клинического применения и перспективы развития/ Н.Г. Бахмутский, В.Е. Фролов// М.: Медицина, 1997. С. 25-29.
9. Бесов В.А. Комплеское лечение больных различными формами острого панкреатита с использованием магнито-инфракрасно-лазерной терапии: автореф. дис. .канд. мед. наук. Саратов, 2002. - 22 с.
10. Биличенко В.Б. Способ формирования межкишечного анастомоза при резекции желудка по Бильрот II - Брауну/ В.Б. Биличенко, В.Д. Слукин, СМ. Зубцов и др.// Тезисы докладов Всероссйской научно-практической конференции. - Сочи, 2006. - С. 97-98.
11. Бова С.М. Профузные язвенные кровотечения // М.: Медицина. 1967. -267с.
12. Бойцов Н.И. Особенности этиологии и патогенеза язвенной болезни у лиц пожилого возраста//Иваново, 1984.- 18с.
13. Борисов А.Е. О месте лапароскопии в структуре диагностических средств и повышении эффективности её использования / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, JI.A. Левин и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2006. № 2. — С.13-15.• 96
14. Брискин Б.С. Хирургические болезни в гериатрии/ Б.С. Брискин, С.Н. Пузина, JI.H. Костюченко // Руководство для врачей. Москва, 2006, - 336 с.
15. Блувштейн Г.А. Релапаротомии : Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.А. Блувштейн .- Саратов,- 1993.- 39 с.
16. Ванюшин П.Н. Предоперационное и послеоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной болезни желудка и ДПК: дис. канд. мед. наук. Ульяновск, 2007. — 113 cV;
17. Василенко В.Х. Язвенная болезнь / В.Х. Василенко, A.JI. Гребнев, A.A. Шептулин // М: Медицина. 1987. - 288с.
18. Вачёв А.Н. Какое -кровотечение из язвы ДПК следует считать рецидивным/ А.Н. Вачёв, В.К. Корытцев и др. // Хирургия. 2010. - № 1- С.45-48.
19. Вейн A.M. Идеи нервизма в гастороэнтерологии /A.M. Вейн // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1997. -№3.- С. 76-79.
20. Велиев H.A. Способы снижения риска осложнений при резекции желудка по Бильрот-1 / H.A. Велиев // Вестник хирургии. 2003. - № 6. — С. 61-63.
21. Вишневский A.B. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата/ A.B. Вишневский// М.: Медгиз, 1956. — 351 с.
22. Власов А.П. Резекционная хирургия желудка/ А.П. Власов, М.В. Кукош,
23. B.В. Сараев// НГМА Нижний Новгород, 2005. - 357 с.
24. Власов А.П. Гепатопротекторный компонент в терапии эндотоксикоза/ А;П. Власов,-, И.В, Меркушкина, Е.П. Кузаев// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга «Актуальные проблемы перитонита». -Ульяновская область, 2008. С. 18-25.
25. Власов А.П. Патогенетические компоненты терапии острого деструктивного панкреатита/ А.П. Власов, С. Б. Келейников, М.В. Кукош// Материалы Всероссийского пленума проблемной комиссии РАМН «Неотложная хирургия». — Нижний Новгород, 2009. — С.83-84.
26. Власов А.П. Оптимизация оперативно-технических приемов на желудке / А.П. Власов, Ю.П. Степанов, В.В. Сараев и др. // Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. — Пятигорск, 2009. —1. C.135-136.
27. Волков А.Н. Эффективная профилактика недостаточности швов культи ДНК/ А.Н. Волков, Ю.Г. Андреев и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». Саранск, 2010. - С.56-57.
28. Врублевский Н.М. Хирургическая тактика завершения лапаротомий и релапаротомий по поводу разлитого гнойного перитонита: автореф. дис. .'канд. мед.:нйук/ Н.М. Врублевский// Санкт-Петербург, 2008. -23
29. Гостищев B.K. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев//Хирургия.-2004. -№ 5. С. 46.
30. Гостищев В.К. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему/ В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, P.A. Головин// Русский медицинский журнал. 2005. - № 25. - С. 3-7.
31. Григорян А. В. Профилактика и лечение послеоперационного панкреатита/ Григорян А. В., Луцевич Э. В., Гостищев В. К., Толстых П. И. // Хирургия. — 1976. — № 1 — С. 120-124.
32. Гринберг A.A., Нестеренко Ю.А., Лахтина В.П. Неотложная хирургия дуоденальной язвы.// 8-й Всеросс. съезд хирургов.-Тезисы.-Краснодар. -1995. -С. 63-65.
33. Григорьев П.Я. Современное представление о патогенезе язвенной болезни / П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко // Мед. помощь. 1995. - № 4. -С. 4-7.
34. Губергриц. , Н.Б.Клиническая панкреатология.// Н.Б.Губергриц, Т.Н.Христич // Донецк: ООО «Лебедь», 2000. 460 с.
35. Демин Д. Б. Прогностическое значение содержания продуктов липопероксидации в тканях при панкреонекрозе/ Демин Д. Б., Тарасенко В. С., Волков Д. В., Твердохлеб В. П., Саломатова Т. В.// Вестник хирургии.-2003'.-№5.- с. 47-50.
36. Дерман А.И. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и ДНК у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. докт. мед. наук. / А.И. Дерман // Харьков. - 1990. - 23с.
37. Дмитриев . Н.В. Применение препаратов супероксиддисмутазы при остром панкреатите в эксперементе и клинической практике./ Дмитриев Н. В., Староконь П. М. // Материалы 5-го российского научного форума, хирургия, тезисы, Москва 2004, г.Саратов, стр.53-54.
38. Дробот Е.В. Некоторые аспекты гемодинамического статуса больных язвенной болезнью желудка и ДПК/ Е.В. Дробот, В.В. Горбань//
39. Медицинский альманах. 2010. - № 1(10). - С.80-82.
40. Ермолов А.С. Неотложная хирургия осложненных язв желудка и ДТТК7А
41. А.С. Ермолов, А.П. Турко, В.Г. Андреев// Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия». Ростов-на-Дону,2008. -С.15-17.
42. Жерлов Г.К. К вопросу оперативного лечения язвенной болезни желудка с использованием .новых медицинских технологий / Г.К.Жерлов, А.П. Кошель, Н.С. Рудая // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006.-№ 1.С. 36.
43. Завгородний Л.Д. Причины постгастрорезекционных и постваготомических рецидивов язвенной болезни/ Л.Д. Завгородний, Б.Г. Хмелевский, С.С.Ксенофонтов// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1988.-№8.-С. 25-29.
44. Зайцев А.В. Коррекция полиорганной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом: автореф. дис. канд. мед. наук. Ульяновск, 2008. - 25 с.
45. Зайцев В.Т. Лечение острого послеоперационного панкреатита/ В.Т. Зайцев, Г.А. Шифрин, А.А. Хижняк// Клиническая хирургия. — 1994. № 11.-С. 51-52.
46. Зубарев П.Н. Пострезекционные и постгастрэктомические болезни/ П.Н. Зубарев// Практическая онкология. 2001. - № 3(7). — С. 31- 34.
47. Исаев Г.Б. Роль Helicobacter pylori в клинике язвенной болезни / Г.Б. Исаев // Хирургия. 2004. - №4. - С. 64.
48. Кадышев ЮГ. Диагностика и хирургическое лечение при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / Ю.Г. Кадышев // Вестник хирургии. 2001. - №3. - С. 89.
49. Кадыров Д.М. Качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до после хирургического лечения/ Д.М.п
50. Кадыров, Ф.Д. Кодиров, Б. А. Хусенов и др.// Хирургия. 2009. - № 10.1. С. 15-19.
51. Калинин A.B. Болезни оперированного желудка/ A.B. Калинин// Газета «Новости медицины и фармации»: Гастроэнтерология, 2007. № 1(226).- С. 6-9.
52. Капустин Б.Б. Трубчатая резекция желудка как реконструктивная операция при 'постгастрорезекционных синдромах/ Б.Б. Капустин, В.В. Сумин, Э.В. Халимов и др.// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. Сочи, 2006. - С. 37.
53. Капустин Б.Б. Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений: автореф. дис. докт. мед. наук. -Уфа, 2010.-45 с.
54. Катаное Е. С. Острый панкреатит после лапароскопической холецистэктомии / Катаное Е. С, Алексеев В. С. // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 2. - С. 26.
55. Кемеров C.B. Ошибки хирургического лечения распространенного гнойного перитонита/ C.B. Кемеров// Хирургия. 2005. - № 9. - С. 50-53.
56. Кирилов Ю.Б. Механизм действия магнитного поля на живой организм / Ю.Б. Кирилов, Ю.И. Ухов, A.B. Ластушкин// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1995. - № 3. - С. 43-45.
57. Кнорре А.Г., Лев И.Д. Вегетативная нервная система/ А.Г. Кнорре, И.Д. Лев// Л.: Медицина, 1977. 119 с.
58. Ковальчук Л.А. Роль- нарушений регионарного кровотока в развитии панкреатита после резекции желудка / Л.А. Ковальчук // Сов. медицина.- 1985.-№7.-С. 17-20.• :. 101
59. Корсаков И. Н. Дуоденальные механизмы острого панкреатита после радикальной дуоденопластики: Экспериментально-клиническое исследование : автореф. дис. . к. м. н./ Кубан. гос. мед. ун-т Краснодар. -2005.-22 с.
60. Короткевич А.Г. Эндоскопический гемостаз при язвенных гастродуоденальных' кровотечениях / А.Г. Короткевич, Ю.М. Крылов,
61. B.Ф. Меньшиков и др. // Тезисы российского симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М. - 1998. - С. 124-125.
62. Коротько ;ПФ'., Особенности пищеварения в пожилом и старческом возрасте / Г.Ф. Коротько // В кн.: Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. Ташкент, - 1987, - С. 176-180.
63. Коротько Г.Ф. ДПК — ключевая роль в пищеварительном конвейере/ Г.Ф. Коротько // Осложненные формы язвенной болезни ДПК. (Под ред. Оноприева В.И., Коротько Г.Ф., Корочанской Н.В:). Краснодар, 2004.1. C. 40 49.
64. Короткое Н.И. Хирургическое лечение профузных язвенных кровотечений и перфоративных язв у больных пожилого и старческого возраста. /: .: Н.И. Коротков, Ю.И. Верушкин, Н.И. Бойцов // Вестник хирургии. 1997. - №4. - С. 103-104.
65. Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение/ Г.Ф. Коротько// Краснодар,2007.-255 с.
66. Костюченко^АШ. Неотложная панкреатология / Костюченко А.Л., Филин В.И. // Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное.- СПб.: Издательство "Деан".- 2000.- 480 с.
67. Ковалев А.И. Рак культи желудка после его резекций по поводу язвеннойболезни/ А.И. Ковалев// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. Сочи, 2006. - С. 88.
68. Колосов Н.Г. Иннервация пищеварительного тракта человека/ Н.Г. Колосов// М.: АМН СССР, 1962. 138 с.
69. Колосов Н.Г. Вегетативный узел/ Н.Г. Колосов// Л.: Наука, 1972. — 33 с.
70. Кокуева О.В. Хронический панкреатит./ О.В. Кокуева// Ташкент, 2003. -45 с.
71. Королев М.П. Гастродуоденальные кровотечения, как проблема ургентной хирургии/ М.П. Королев// Тезисы докладов 1 Всероссийской научно-проактическои конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии». Санкт-Петербург, 2010. - С. 24-26.
72. Корсаков И. Н. Дуоденальные механизмы острого панкреатита после радикальной дуоденопластики : Экспериментально-клиническое исследование : автореферат дис. . канд. мед. наук / Кубан. гос. мед. ун-т, Краснодар, 2005. 22 с.
73. Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология / Костюченко А.Л., Филин В.И. // Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное.- СПб.: Издательство "Деан", 2000. 480 с.
74. Кузин Н.М., Егоров. A.B. 25-летний опыт хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. \\8-й Всеросс. съезд хирургов.-Тезисы.-Краснодар. -1995. -С. 144-146.
75. Кузнецов И.А. Длительная сегментарная новокаиновая блокада левого грудного симпатического ствола в комплексном лечении больных острым панкреатитом: автореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 1997. -21 с.
76. Кукош M.Bi Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста/ М.В. Кукош, А.П. Власов, Н.К. Разумовский // Нижний Новгород: изд-во НГМА, 2002. 150 с.
77. Кукош М.В. Хирургическая тактика при язвенных кровотечениях/ М.В. Кукош, Н.К. Разумовсий// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - № 1. - С. 40.
78. Кукош М.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и -старческого возраста/ М.В. Кукош, А.П. Власов, Н.К. Разумовский // Нижний Новгород: изд-во НГМА, 2002. — 150 с.
79. Курбонов K.M. Диагностика и хирургическое лечение пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки / Курбонов K.M., Ибодов С.Т. // Хирурния. -2001.-№2.-С. 9.
80. Курбонов K.M. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом/ K.M. Курбонов, Б.О. Назаров// Хирургия. 2005. - № 12. - С. 33-35.
81. Лазебник Л.Ю. Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДНК/ Л.Ю. Лабезник, М.Г. Гусейнадзе, И.А. Ли и др. // Терапевтический архив. -2007. Т. 79, № 2. - С. 12-15.
82. Лебедев Н.В. Тактика лечения больных с язвеннымигастродуоденальными кровотечениями/ Н. В. Лебедев, А.Е. Климов, A.A. Зоренко// Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. Пятигорск, 2009. - С. 87.
83. Литвицкий П.Ф. Патологическая физиология / П.Ф. Литвицкий // М.: Медицина. 1995. - 756с.
84. Мидленко В.И. Клиника, диагностика, лечение перфоративных гастро-дуоденальных язв / В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин // Ульяновск, 2006. - 236 с.
85. Мидленко О.В. Управляемая симпатическая денервация и направлен-ный транспорт контрикала в лечении больных острым холецисто-панкреатитом.: автореф. дисс. канд. мед. наук. Саранск, 1999: — 20 с.
86. Минушкин О.Н. Дифференцированное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / О.Н. Минушкин, И.В. Зверьков // Терапевтический архив. 1992. - Т.64, - №2. - С.48-52.
87. Михайлов А.П. Особенности хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных старческого и пожилого возраста/ А.П. Михайлов, A.M. Данилов, А.Н. Напалков и др.// Вестник хирургии. 2005. - Том 164, № 6. - С. 74-77.
88. Нестеренко Ю.А. Хронический панкреатит: монография./ЛО.А.
89. Никода В.В. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации/ В.В. Никода, Н.Е. Хартукова// Фарматека. 2008. -№ 13. -С. 10-16.
90. Никольский В.И. Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных изъязвлениях, осложненных кровотечением/ В.И. Никольский, К.И. Сергацкий// Уральский медицинский журнал. 2010. - № 4. - С. 16.
91. Никольский В.И. Этиология и патогенез острых гастродуоденальных изъявлений, осложненных кровотечением/ В.И. Никольский, К.И. Сергацкий// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. - № 4. -С. 53-63.
92. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.\\ Краснодар.-1995.-293с.
93. Оноприев В.И. Осложненные формы язвенной болезни ДНК/ Под ред. В.И. Оноприев, Г.Ф. Коротько, Н.В. Корочанская//- Краснодар: Издательство Кубанской государственной медицинской академии, 2004. 540 с.
94. Оноприев В.И. Язвенная болезнь желудка/ В.И. Оноприев// Краснодар:
95. ООО БК «Группа Б», 2006. 237с.
96. Осипов В.В. Нейросетевая модель определения лечебной тактики у больных язвенной болёзнью / В.В. Осипов, В.П. Петров, C.B. Есин и др. // Хирургия. 2004. - № 2. - С. 8.
97. Островский В.К. Массивное внутрибрюшное кровотечение при жировом панкреонекрозе, как одно из первых его проявлений/ В.К. Остров-ский// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. - Т. 167, № 6. -.С. 122.
98. Островский В.К. Анализ летальности у больных с разными видами перитонита// В.К. Островский, C.B. Макоров, Д.И. Терягов и др. // Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции. Ульяновск, 2009. — С. 783-785.
99. Панцырев Ю.М. Рациональый подход к применению прокинетиков в хирургической практике/ Ю.М. Панцырев, С.А.Чернякевич, А.И. Михалев и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003. - № 3. - С. 28-30.
100. Панцырев, Ю.М. Хирургическое лечение язвенной болезни,л *осложненной кровотечением и перфорацией/ Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д.Федоров// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2003. - № 3. — С. 50-57.
101. Петров В.П. Выбор метода лечения неосложненной язвенной болезни желудка и ДПК/ В.П. Петров// Хирургия. 2001. - № 7. - С. 13-16.
102. Петров В.П. Эффективность консервативного и хирургического лечения больных язвенной болезнью ДПК/ В.П. Петров, В.В. Осипов// Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2003. — № 5. — С. 14 — 18.
103. Полушин Ю. С. Острый послеоперационный панкреатит / Ю. С. Полушин, А. В. Суховецкий, М. В. Сурков и др.// СПб. : Фолиант, 2003 .-134с.
104. Рахимов Б.М. Диагностика и лечение травматических • повреждений поджелудочной железы/ Б.М. Рахимов// Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. Пятигорск, 2009. - С. 62-63.
105. Репин В.Н. Хирургическая тактика и результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и кровоточащим раком желудка/ В.Н. Репин, JI.M. Костылев, О.С. Гудков и др.// Медицинский альманах. 2009. - № 3(8). - С. 52-53.
106. Рожков А.Т. Осложнения со стороны поджелудочной железы после резекции желудка/ А.Т. Рожков// Хирургия. 1984.— № 2.- С. 23-26.
107. Розанов Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение.\\ М.: Медицина.- 1960. 270с.
108. Савельев B.C. Перитонит// B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанда, М.И.Филимонова // Практическое руководство. Москва, 2006. — 205 с.
109. Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы (патогенез, клиника, лечение)/ М.А. Самсонов, Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова// АМН СССР. М.: Медицина, 1984. 192 с.
110. Сахаутдинов В.Г. Эндоскопическая лазертерапия в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью/ В.Г. Сахаутдинов, А.Г. Хасанов// Хирургия. 1989. - № 10. - С. 31-34.
111. Синякин С.Ю. Профилактика и лечение острого панкреатита после резекции желудка с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и магнитотерапии: дис. канд. мед. наук. — Ульяновск, 2003. 134 с.
112. Смагин В.А. Влияние сопутствующих заболеваний на результаты лечения больных с гастродуоденальным кровотечением язвенной этиологии / В.А. Смагин// Сборник трудов 29 межобластного дня хирурга.-Ульяновск, 2008. С. 130-137.
113. Соболев В.Е. Технические особенности проведения лапароскопии в раннем послеоперационном периоде / В.Е. Соболев, И.П. Дуданов, Ю.В. Андреев // Мед. акад. Журн.- 2004.- Т.4.- №4.- С. 23-26.
114. Соболев В.Е. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений / В.Е. Соболев // Вестник хирургии.-2007.- № 2 .-С 110-113.
115. Староконь П.М. Внутрикишечная детоксикация при разлитом перитоните/ П.М.Староконь, В.В. Лузин, С.М. Шкода // Скорая медицинская помощь. 2004. - Том 5, №3. - С. 253-254.
116. Столяр В.Ф. Обоснования и результаты применения поясничной новокаин-медикаментозной блокады поджелудочной железы в комплексном лечннии больных острым панкреатитом: автореф. дис. канд. мед. наук. Черновцы, 1974. - 19 с.
117. Тимербулатов В.М. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях/ В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов// Хирургия. 2010. - № 3. - С. 20-26.
118. Теплый В.К. Послеоперационный панкреатит у оперированных по поводу осложненных гастродуоденальных язв / В.К. Теплый // Клиническая хирургия. 1993. - № 1. - С. 22-26.
119. Тимен Л.Я. Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений / Л.Я. Тимен, Б.А. Хайт и др. // Медицинская консультация. 1995. - № 3(7). - С. 8-15.
120. Темникова Н. В. Клинико-иммунологические и морфологические особенности течения хронического гастрита и язвенной болезни ДПК: автореф. дис. .канд. мед. наук. — Ростов-на Дону, 2000. 17 с.
121. Тимербулатов В.М. Гемостаз при острых желудочно-кишечных кровотечениях/ В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов// Хирургия. 2010. - № 3. - С. 20-26.
122. Томнюк Н.Д. Структура послеоперационных осложнений вабдоминальной хирургии и ранние повторные операции/ Н.Д. Томнюк, И.А. Рябов, E.H. Давыдов// Успехи современного естествознания. 2008. - № 2. - С. 23-25.
123. Улащик B.C. К вопросу о применении магнитотерапии у больных язвенной болезнью/ B.C. Улащик// Вопросы курортологии. 2001. - № 5. -С. 3-8.
124. Фраймович М.И. Опыт применения фермента «Ликреаза» при комплексном.'лечении больных язвенной болезнью ДНК / М.И. Фраймович, H.A. Сухова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т. 8, №5. приложение 5., С. 139.
125. Федорова Н.В. Изменение показателей гемостаза у больных с желудочно-кишечными кровотечениями в зависимости от метода лечения / Н.В. Федорова, С.Б. Матвеев, Е.Д. Сыромятникова и др. // Хирургия. -1991. № 5. - С.75-78.
126. Фетюков А.И. Причины летальности и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста / А.И. Фетюков, И.Г. Гридина-// Вестник хирургии. 1997. - № 4. - С. 127-129.
127. Филин В. И. Неотложная панкреатология / В.И. Филин, А.Л. Костюченко // СПб.: Питер, 1994. 416 с.
128. Филин В. И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы / В.И. Филин // Л.:Медицина, 1998. - 285 с.
129. Хомяков Ю. М. Острый панкреатит после резекции желудка по поводу язвенной болезни / Ю.М. Хомяков // Вестник хирургии. 1994. - № 4. -С. 149-151.
130. Хорошманенко Н. Я. Острые панкреатиты после резекции желудка / Н.Я. Хорошманенко, Л.А. Асляев, Е.А. Локайчук // Клиническая хирургия. 1971. - № 2. - С. 30- 33.
131. Цыбульская И.А. Релапаротомия после оперативных вмешательств на желудке и двенадцатидерстной кишки: автореф. дис. канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. 20 с.
132. Чавкин П.М. Профилактика и лечение острого послеоперационного билиарного панкреатита с использованием управляемой медикаментозной симпатической денервации и КВЧ терапии/ П.М. Чавкин// Ульяновск- 2009. — диссер. канд.мед.наук. 142 с.
133. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Иммунодефицит в хирургической гастроэнтерологии/ А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. - № 2. -С. 40-46.
134. Чернов В.Н. Новокаиновые блокады в амбулаторной и неотложной хирургии/ В.Н. Чернов, В.Г. Химичев, И.И. Таранов и др.// В книге Неотложная хирургия. Ростов-на-Дону.: ЗАО «Книга», 2002. — С. 262325.
135. Чернооков А.И. Тактика хирургического лечения больных с пептическими язвами, осложненными кровотечением/ А,И. Чернооков, В.Ш. Рамишвили, А.Ю. Котаев и др.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. — № 1. — С. 11 -18. у
136. Чернооков А.И. Хирургическое лечение больных с перфоративными пептическими язвами/ А.И. Чернооков, Б.А. Наумов, А.Ю. Котаев// Хирургия. 2007. - № 6. - С.34-39.
137. Черноусов.А.Ф. Хирургия язвенной болезни желудка и ДНК/ А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов// Руководство для врачей. М., 1996. 256 с.
138. Черноусов А.Ф. Язвенная болезнь желудка и рак (мифы и реальность)/ А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.А. Черноусов и др.// Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - № 1. — С. 4-10.
139. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Иммунодефицит в хирургической гастроэнтерологии/ А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев// Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 2. с. 40-46., : /
140. Чечурин Н.С. Лечение больных с язвенными гастродуоденальнымикровотечениями при тяжелых сопутствующих заболеваниях /
141. H.С. Чечурин // Вестник хирургии. 1999. - Т. 158. - № 1. - С.73-76.
142. Шапкин Ю.Г. Оптимизация медикаментозной профилактики рецидива язвенного желудочно-кишечного кровотечения/ Ю.Г. Шапкин, C.B. Капралов, A.B. Климашевич и др.// Медицинский альманах- 2010. №1. -С. 125-127:' "
143. Шапошников Н.Ю. Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений после вариантов хирургического лечения перфоративных язв желудка и ДИКУ Н.Ю. Шапошников, М.А. Топчиев// Уральский медицинский журнал. 2010. - № 4. - С. 13-16.
144. Ширинов З.Т. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка/ З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачев// Хирургия. -2005.- №6.- С. 38-41.
145. Шорох Г.П. Язвенные гастродуоденальные кровотечения (тактика и лечение ) / Г.П. Шорох, В.В. Климович // Минск, 1998, - 155 с.
146. Эгбе Захария Эгбай. Внутриаортальная инфузия лекарственной силы и средостенная блокада стволов вегетативной нервной системы в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита: дис. канд. мед. наук. Москва, 1990. - С.32-49.
147. Эфендиев В.М. Хирургическое лечение осложнений язвенной болезни желудка, ДПК и рефлюкс-эзофагита/ В.М. Эфендиев, H.A. Касумов, В.А. Фаттах-Пур// Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2009. № 2.-С. 12-17.
148. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии / С.С. Юдин // М: Медгиз. -1955. -264с.• • • , 113
149. Юрий А.В. Выбор способа некрвестэктомии и режима дренирования при панкреонекрозе: автореф. дис. кадн. мед. наук. Москва, 2008. - 26 с.
150. Яковлев С.В. Клиническое значение резистентности микроорганизмов для выбора режима антибактериальной терапии в хирургии/С.В. Яковлев//Consilium-Medicum. 2000.- №4.- С. 1316.
151. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: ethiology, pathophysiology, diagnosis and management/ R. Bick // Amer. J. Haematolog., 1987. - N3. - P.265-282
152. Bucur A. Post-bulbar ulcer complications / A. Bucur, P. Blidaru, S. Iliescu // Chirurgia.- Bucuresti. 1996. Vol.45. - N1. - P.36-38.
153. Chenoufi Bahri B. Endoscopic hemostasis of hemo-rrhagic gastroduodenal ulcers / B. Chenoufi Bahri, B. Larabi, S. Ayadi // Ann. Gastroenterol. Hepatol.- Paris. 1994. - Vol.30. - N1. - P.12-18.
154. Collen M.J. Bleeding duodenal ulcer. Role of gastric acid hiper secretion / M.J. Collen, A.N. Kalloo, M.J. Sheridan // Dig. Dis. Scl. 1993 Feb; 38(2). P. 269-275.
155. Cannistra :F; Emergency endoscopic treatment of digestive hemorrhages of the gastroduodenal tract (Forrest la, lb) / F. Cannistra // Minerva Gastroenterol Dietol. 1996. Vol.42.- N3.- P.121-126.
156. Chaouat A.G., Garbay M. Ulcérés gastroduodenaux hémorragiques chez Les sujets de Plus 75 ans. Etude clinique et orientations rherapeutiques. A propos de trente-trois observations. \\ Semaine Hol. -1984. -Vol.60. -N33. -P.2391-2396.
157. Chenoufi Bahri B. Endoscopic hemostasis of hemo-rrhagic gastroduodenal ulcers / B. Chenoufi Bahri, B. Larabi, S. Ayadi // Ann. Gastroenterol. Hepatol.- Paris. 1994. - Vol.30: - NI. - P. 12-18.
158. Choudari C.P, Rajgopal C. Failures of endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: an analysis of risk factors. \\ Gastroenterol. -1995. -Vol.89. -Nil. -P.1968-1972.
159. Collen M.J. Bleeding duodenal ulcer. Role of gastric acid hiper secretion / M J. Collen, A.N. Kalloo, M.J. Sheridan // Dig. Dis. Sel. 1993 Feb; 38(2). P. 269-275.
160. Dragstedt L.R., Oberhelman H.A., Evans S.O. Section of the vagus nervus to the stomach in the treatment of peptic ulcer.W Ann.Surg.-1947.-Vol. 126.-P.687-693.
161. Dupont J. Les pancreatitis aiques postopératoires / J. Dupont // Acta Chir. Belg. 1995. - Vol. 97. N11 .- P. 1063-1087.
162. Eichfuss H. Postoperative Pancreatitis / H. Eichfuss, R. Reck, M. Rechner // Zeit schrift fur Gastroenterologie. 1991. - Vol. 13. - N6. - P. 577 - 582.
163. Goldsmith H. Ligation versus transplantion of the pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy / H. Goldsmith, B. Gosh // Surg., Gynec., Obstet.- 1981. Bd. 132.-N 1. - P. 87 - 92.
164. Dehring D.E. / D. Dehring, J. Arens // Anesthesiology. 1990. - N73.- P.146-164.
165. Denu E. La therapia con eparina nella coagulatione intravascolare disseminata leucemie acuta / E. Denu, T. Barbni, S. Cortelazzo // Rif. Med.- 1979.-N1-2.-P.31-34.
166. Diffenbauch W. Acute hemorraqie pancreatitis following biliari trakt surgical / W. Diffenbauch, E. Strohl // Arch. Surg. 1979. - Vol. 95. - N 6. -P. 931 -938:
167. Dintenfass L. Rhéologie disturbances and the use of low viscosity dedextran in Surgery / L. Dintenfass // Rev. Surg. 1976. - Vol. 19. -P.385-400.
168. Dunsmuir B. General surgery in the elderly / B. Dunsmuir // Surg. Int. -1999. № 23. P. 549-552.
169. Dupont J. Les pancreatitis aiques postopératoires / J. Dupont // Acta Chir. Belg. 1995. - Vol. 97. N11 .- P. 1063-1087.
170. Herrington J.L. Gastcic ulcer / J. Herrington, J. Sawyers// Curr. Probl. Surg.- 1989. Vol.24. - N12. - P.756-865.
171. Hong J. Effect of preemptive epidural analgesia on cytokine responce and postoperative pain in laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer/ J. Hong, T. Kyung// Reg. Anesth. Pain Med. 2008. - № 33. - P. 44-51.
172. Hurtado-Andrade H. Relation of H. pylori and the stomach operated on for peptic ulcer/ H., Hurtado-Andrade// Rev. Gastroenterol. Mex. 1998. - Vol. 63, №4.- P. 187-197.
173. Huang W.H. H. pylori infection in patients with ulcer recurrence after partial gastrectomy/ W.H.Huang, H.H. Wang, W.W. . Wu et al.// Hepatogastroenterology! — 2004.- Vol.51. P. 1551-1553.
174. Hutto C. Isolation of cytomegaloviras from toys and hands in a day care center/ C. Hutto, E.A. Little, R. Ricks et al. //J Infect Dis. -1986.- 154.-P. 527-530.
175. Hollender L.F. Les hemorrhagies graves des ulcérés de la face postérieure du premier duodenum. Problèmes pratiques et donnees actuelles du traitement / L. Hollender, A. Marrie, Ch. Meyer / J. Chir. Paris. - 1981. - Vol.118. N-7.- P.389-393.
176. Jiranec G. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding / G. Jiranec, R. Kozarek // Surg. Clin. North Am. - 1996. - Vol.76. -N1. - P.83 - 103.
177. Jiranec G. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding / G. Jiranec, R. Kozarek // Surg. Clin. North Am. - 1996. - Vol.76. -N1. -P.83 - 103.
178. Kimura K. Clinical evaluation of endoscopic hemostasis for bleeding gastric and duodenal ulcers / K. Kimura, Y. Yoshida et al // Gastroenterol Jpn. 1991. - Vol.26. - P.47-52.
179. Kinami J. Prevention of the pancreatic complications after surgical procedures of the pancreas / J. Kinami, Y. Miyazaki, M. Kawamura // World J. Surg. 1987. - Vol. 12. - P. 881 - 890.
180. Kummerle E. Wandlungen in der diagnostic und therapie der acuten Pankreatitis / E. Kummerle // Zbl. Chir. -1984. Bd. 109. - N18. -P. 1167- 1180.
181. Kujat R., Lohlein D., Pichlmayr R. Verfahrenswachl ind Langzeitergebnisse dar Therapie Komplizierter Ulcera Ventriculi (English translation). \\ Zbl. Chir. -1983. —Vol. 108. -N21. -S.1350-1357.
182. Kummerle E. Wandlungen in der diagnostic und therapie der acuten Pankreatitis / E. Kummerle // Zbl. Chir. -1984. Bd. 109. - N18. -P. 1167- 1180.
183. Launois B., Bourdonnes P., Paul S.L. Les aspects chirurgicaux des hemorragies des ulceres duodenaux. \\ Chir. Med. Acad. -1986. -Vol.112. -N2. -P. 109-114.
184. Manegold B. Endoscopic hemostasis in stomach and duodenum / B. Manegold // Schweiz Rundsch Med. Prax. 1994. - Vol.83. - N25. - P.772-776.
185. Monig S.P. Earlu elective surgeru for bleeding ulcer in the posterior duodenal bulb/ S.P. Monig, T.A. Lubke, S.E. Baldus et al.// Hepatogastroenterology. -2002. Vol. 49, № 44. - P. 416-418.
186. Regos Y. A massive gastroduodenalis virsenrole / Y. Regos, L. Kiss., F. Juchass // Orvos Kepses. 1976. - EV.51. - Vol.5. - P.388-395.
187. Schiu M. Selection of Operative Procedure for adenocarcinoma of the Midstomach / M. Schiu, D. Papachristou, C. Kosloff. // Annals of Surg. 1997. -Vol. 192.-6.-P. 730-736.
188. Simiki P. Stanescu. Reinterventu secundare rezectiei gastropiloroduodenale pentru ulcer gastrik si duodenal / P. Simiki, V. Paunescu, F. Popa. // Chir. -1987. Vol. 36.,- N 3. - P. 183 -188.
189. Sullivan L. Synergistic inhibition of lysophosphatidic acid signaling by charged and uncharged local anesthetics/ L. Sullivan,- C. Honemann, J. Arledge// Anesth. Analg. 1999. - № 88. - P. 1117-1124.
190. Svanes C. Trends in perforatid peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis/C. Svanes// Wld.J.Surg. 2000. - Vol. 24. - P. 277-283.
191. Tack J. Functional"gastroduodenal disorders/ J. Tack, N.J. Talley, M. Camilleri et al.// Gastroenterol. 2006. - Vol. 130, № 5. - P. 1466-1479.
192. Takao Y. Lidocaine attenuates hyperoxic lung injure in rabbits/ Y. Takao, K. Mikawa, K. Nishina et al.// Acta Anaesth. Scand. 1996. - № 40. - P. 318325.
193. Takeda J. Early gastric cancer in the remnant stomach/ J. Takeda, A. Toyonada, K. Koufuji et al.// Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, № 23.- P. 1907-1911.
194. Tetzlaff J. Dr. George Crile early contributions to the theoretic basis for twenty-first century pain medicine/ J. Tetzlaff, E. Lautsenheiser, F. Estafanous// Reg. Anesth. Pain Med. - 2004. - № 29. - P. 600-605.
195. Troidl H., Vestweber K.H., Kusche J., Bouillon B. Die blutung beim peptischen Gastroduodenalulcus: Daten als Entscheidungshilfe fur ein Chirurgisches Therapiekonzept. \\ Chirurg. -1986. -Vol.57. -N6. -S.372-380.
196. Tura G., Fantoni A., Botta E. Le hemorragie digestive alte. (Osservazioni su 201 casi). \\ Chirurg. Ital. -1987. -Vol.39. -N3. -P.291-293.
197. Waisbren S J. The evolution of therapeutic vagotomy / S. Waisbren, I. Modlin // Surg. Gin. Obst. 1990. - Vol.170. - P.261-273.
198. Walker L.G. Trends in the surgical management of duodenal ulcer. \\ Amer. J. Surg. -1988. -Vol.155. -N3. -P.436-438.
199. Ukleja A. Dumping syndrome: pathophysiology and treatment/ A. Ukleja// Nutr. Clin. Pract. 2005. - Vol. 20, № 5. - P. 517-525.
200. Vogel P. Seroepidemiologic studies of cytomegalovirus. infection in a breeding population of rhesus macaques/ P. Vogel, B.J. Weigler, H. Kerr et al.// Lab. Anim. Sci. 1994. - № 44(1). - P. 25-30.
201. Wilson A.E. De-Mystifying Pharmacoeconomics /A.E. Wilson //Drug Benefit. Trends. 1999. - № 11(5). - P. 56-67.
202. Wong B.C., Lam S.K. H. pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: A randomized controlled trial/ B.C. Wong, S.K. Lam// JAMA. 2004. - Vol. 291. - P. 187-194.
203. Wright N.A. Gastric carcinogenesis: when is the point of no return?/ N.A. Wright// Helicobacter pylori. Basic mechanisms to clinical cure/ Eds. Hunt R.H., Tytgat G.NJ. Dordrecht - Boston - London: Kluwer Academic Publishers, 1998. - P. 325-335.
204. Zhang C. Effects of bile reflux and intragastric microflora changes on lesions of remnant gastric mucosa after gastric operation/ C. Zhang, Z.K. Liu, P.W.Yu// World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 15, № 10. - P. 1537-1539.
205. Zung A. Acarbose treatment of infant dumping syndrome: extensive study of glucose dynamics and longterm followup/ A. Zung, Z. Zadik // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. 16, № 6. - P. 907-915.