Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Свертывающая и фибринолитическая активность крови при чрескостном остеосинтезе

РГ6 од

- 1 ВНВ 1396

На правах рукописи

Сбродова Людмила Ивановна

ВВЕРТЫВАЮЩАЯ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КРОВИ ПРИ ЧРЕСКОСТНОМ ОСТЕОСИНТЕЗЕ

(экспериментальное исследование)

14.00.16. - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Иркутск - 1995

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика

Г.А. Илизарова

Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор, академик АМТН Шевцов В.И.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники

Российской Федерации А.П. Барабаш

кандидат медицинских наук, доцент А.Д. Наумов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ю.И. Пивоваров доктор медицинских наук,

профессор В.В. Альфонсов

Ведущая организация: Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова

Защита диссертации состоится "_"_1995г. на заседании

диссертационного совета Д.001.41.01. по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук при ВосточноСибирском научном центре ( ВСНЦ СО РАМН ) по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВосточноСибирского научного центра (ВСНЦ СО РАМН)

Автореферат разослан "_"_1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д.001.41.01., канд. мед. наук, старший научный сотрудник

А.Ф. Шолохов

Актуальность работы. Система гемостаза - одна из наиболее лабильных гомеостатических систем организма, способная резко изменять свою активность при воздействиях различных раздражителей. Нарушение динамического равновесия в свертывающей системе крови приводит к возникновению коагулопа-Tiiii, частота которых резко возросла за последние два десятилетия, что делает данную проблему весьма актуальной / З.С. Бар-кагаи, 1980; В.Г. Рябцев, П.С. Гордеев, 1987 и др. /.

Исследования многих авторов свидетельствуют о том, что изменения свертывающей системы крови всегда сопутствуют травме скелета / А.Т. Поротова, 1953; И.И. Соколов. Е.В. Волчок, 1973, З.А. Курбатова, 1974; A.B. Крячкова, К.А. Самойлов, 1981 и др. /. Эти исследователи рассматривают активацию гемостаза при травмах и оперативных вмешательствах как защитную реакцию организма, которая при определенных условиях может перейти в патологическое состояние с резкой активацией свертывающей активности крови, торможением фибрннолизп и усилением адгезивно-агрегациопной активности форменных элементов крови / A.B. Каплан, В.Ф. Пожариский, 1968; В.М. Пан-ченко, 1982 и др. /. Указанные осложнения возникают у больных с травмой и в послеоперационном периоде: по данным разных авторов от 0,6% - при переломах позвоночника, до 6,3% - при чрезвертельных переломах и переломах шейки бедренной кости / Каплан А.Б., Пожариский В.Ф., 1968 /.

Активация свертывающей системы крови углубляется еще и тем, что при травме скелета и оперативных вмешательствах повреждаются мягкие ткани с освобождением активного тромбопластина / В.В. Альфонсов, 1978; Д.М. Зубаиров,

1966; В.П. Скипетров, 1978; В.А. Цыденжапов, 1970 /. Поэтому травма вызывает существенные сдвиги в коагуляционной и ли-тической способности крови / В.П. Балуда, K.M. Лакин, 1980 и др. /•

В последние десятилетия среди оперативных методик лечения травматологических и ортопедических больных прочное место завоевал чрескостный остеосинтез по Илизарову, который по результатам лечения выгодно отличается от других методов / J1.A. Попова, 1989 /. Метод Илизарова обеспечивает возможность точной репозиции костных фрагментов, их стабильную фиксацию на весь период лечения и позволяет решать проблемы удлинения костей, устранения их деформаций и возмещения дефектов на основе активизирующего действия дистракции на ге-нез костной и других тканей / Г.А. Илизаров, А.Д. Наумов, Н.К. Чикорина, 1991 и др. /.

Механические и биологические условия образования ди-стрякционного регенерата при удлинении конечности и замещении дефекта костей по Илизарову не могут, в свою очередь, не отражаться на функциональном состоянии свертывающей системы крови и наоборот. Удлинение конечности сопровождается растяжением мягкотканных образований, в частности, мышц, сосудисто-нервных стволов и возникновением очага афферентной импульсации в центральную нервную систему.

Растяжение тканей приводит к изменениям симпатической иннервации кровеносного русла, гемодинамики и создает предпосылки для нарушения динамического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами.

Полученные в нашем институте благоприятные результаты замещения обширных дефектов (50-90% от длины сегмента конечности) длинных трубчатых костей, как в эксперименте, так и в клинике / Г.А. Илизаров, А.П. Барабаш, 1979; Г.А. Илизаров, В.Д. Макушин, В.И. Шевцов, В.Е. Дегтярев, 1980 и др. /, послужили основанием для целенаправленного исследования при этом состояния свертывающей и фибринолитической актив-

ности кров», поскольку эти системы являются весьма чувствительными индикаторами для оценки тяжести оперативного вмешательства.

Цель настоящей работы: Исследовать закономерности изменений процессов гемокоагуляции при дистракционном остеосинтезе.

Задачи исследования

1. Изучить реакцию свертывающей и антисвертывающей системы крови при наложении аппарата Илизарова на голень;

2. Выявить динамические изменения свертывающей и фнбрино-литической активности крови при фиксации костей голени аппаратом Илизарова после открытой поперечной остеотомии диафизов берцовых костей;

3. Изучить изменения свертывающей и фибринолитической систем крови при удлинении голени на 20-30% методом чрескостного остеосинтеза;

4. Проанализировать изменения в системе гемостаза при замещении дефектов длинных трубчатых костей методом било-кального дпстракционно-компрессионного остеосинтеза в различных условиях стабильности фиксации костных отломков.

Выносимые на защиту положения

1. Изменения свертывающей и фибринолитической систем крови в эксперименте при различных вариантах остеосинтеза указывают на щадящий характер разработанных методик лечения переломов, замещения дефектов и удлинения длинных трубчатых костей по Илизарову;

2. Продолжительность и глубина изменений в свертывающей и фибринолитической системах крови зависят от сложности оперативных вмешательств и биомеханических особенностей дпстракционно-компрессионного и дистракционного остеосинтеза.

Научная новизна и практическая ценность результатов исследования. Впервые проведено углубленное изучение изменений свертывающей и фибринолитической активности крови при различных вариантах остеосинтеза по Илизарову. Выявлена зависимость состояния динамического равновесия свертывающей и фибринолитической систем крови от тяжести оперативного вмешательства и продолжительности дистракционного остеосинтеза.

Представленные в работе результаты позволяют вскрыть основные закономерности изменений свертывающей и фибринолитической активности крови при чрескостном остеосинтезе в эксперименте. Эти знания могут служить хорошим ориентиром при применении лекарственной терапии, направленной на профилактику возможных осложнений у ортопедо-травматологи-ческих больных в клинике.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Материалы исследования доложены на 113-ом, 172-ом заседаниях Курганского научного общества травматологов-ортопедов ( 1983-1986гг. ), на конференциях молодых ученых-медиков ( г. Тюмень, 1983; г. Курган, 1986 ), на юбилейной научной конференции: Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника с участием иностранных специалистов ( г. Курган, 1991 ), на 1-ом международном симпозиуме ланималогов ( г. Москва, 1992 ).

Результаты исследований опубликованы в 9 печатных работах и используются в процессе лечения ортопедо-травматологических больных в отделениях Российского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А.Илизарова.

Объем и характер построения работы. Общий объем диссертации - 117 страниц машинописи. В ней содержатся 50 рисунков, перечень отечественной и зарубежной литературы - 191 наименование, 2 приложения в виде сводных таблиц с данными о проведенных экспериментах и специальных исследованиях.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение (3 страницы); глава I - "Роль свертывающей и противосвертывающей систем крови в реакции организма на травму опорно-двигательного аппарата" (обзор литературы) (7 страниц); глава II - "Материал, методики опытов и методы исследования" (10 страниц); глава III - "Состояние гемокоагуляции при наложении аппарата на голень и чрескостном остеосинтезе берцовых костей в эксперименте (16 страниц); глава IV - "Свертывающая и фиб-ринолитическая активность крови при удлинении голени по Илизарову" (15 страниц); глава V - "Функциональное состояние свертывающей и фибринолитической активности крови при замещении дефектов длинной кости по Илизарову (13 страниц); заключение (5 страниц); выводы (2 страницы); список литературы; приложения.

Материал, модели опытов и методы исследования. Исследования выполнены на 78 взрослых беспородных собаках. Сроки наблюдения за животными колебались от 3 до 93 суток. В процессе работы выполнено 6 групп опытов объединенных в 3 серии экспериментов. Оперативные вмешательства производились под внутривенным наркозом (25 мг тиопентала натрия на 1 кг массы животного), в условиях операционных.

В первой серии опытов (10 собак) изучали изменения свертывающей и фибринолитической активности крови в ответ на наложение аппарата Илизарова на здоровую голень - 5 собак, а также при сращении берцовых костей после их остеотомии и остеосинтеза аппаратом Илизарова - 5 животных. Срок наблюдения за животными составлял 33 дня.

Во второй серии опытов (30 животных) изучали динамику активности свертывающей и фибринолитической систем крови, сопутствующую удлинению голени методом дистракционно-го остеосинтеза после закрытой остеоклазии на уровне средней трети диафиза берцовых костей / Г.А. Илизаров, A.A. Шрейнер, 1976; Г.А. Илизаров, 1978 /. Удлинение голени начинали через 5 дней после операции /A.A. Шрейнер, 1978 / с одинаковым у всех

животных темпом дистракции - 1,0 мм в сутки за 4 приема и осуществляли его в течение 28 или 42 дней. Период фиксации составлял 30 суток.

Удлинение голени в I группе 2-ой серии экспериментов (20 собак) равнялось 20% исходной длины сегмента, а во II группе (10 собак) - 30%.

В третьей серии опытов (38 животных) изучали изменения свертывающей и фибринолитической активности крови при замещении диафизарного дефекта большеберцовой кости путем удлинения проксимального фрагмента в условиях стабильной фиксации перемещаемого костного фрагмента (14 собак) и при замещении дефекта проксимальной половины большеберцовой кости за счет удлинения дистального отломка бедренной кости в условиях нестабильной фиксации перемещаемого костного фрагмента (24 собаки).

Состояние свертывающей и фибринолитической систем крови оценивали до операции и во все периоды эксперимента: дистракция, фиксация, после снятия аппарата. Кровь у животных забирали из подкожной латеральной вены голени, тотчас смешивали с 3,8% раствором лимоннокислого натрия в отношении 9:1 и центрифугировали в течение 15 минут при 1500 об/мин и 15 минут - при 3000 об/мин (для получения бестромбо-цитной плазмы). Плазму отсасывали в другую пробирку и использовали в исследованиях. Одновременно определяли гемато-крит.

В качестве тестов для характеристики свертывающей активности крови определяли время свертывания венозной крови по Ли-Уайту (1913); время рекальцификации цитратной плазмы - по методике Бергергоф-Рока (1954) в модификации В.П. Балу-ды; толерантность плазмы к гепарину - по методике Сигга (1952); потребление протромбина - по методике М.А. Котовщи-ковой и З.Д. Федоровой в модификации Б.И. Кузника (1961); содержание фибриногена в плазме - по методике P.A. Рутберг (1961); активность фибринстабилизирующего фактора ( фиб-

риназы ) - по методике В.П. Балуды, Н.А. Жуковой и Ж.Н. Ру-казенковой (1965). Подсчет тромбоцитов проводили по методике И.И. Данилина и В.А. Крыжановского (1967).

Для характеристики функционального состояния анти-свертывающей активности крови определяли тромбиновое время и время свободного гепарина по методике Сирмаи (1957); естественный лизис фибринового сгустка определяли по методике М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузника (1962); одновременно определяли ретракцию сгустка. Определение фибрин-мономерных комплексов (продуктов паракоагуляции) проводили по методике Годальд и соавторов (1971).

Результаты исследований обработаны методом вариационной стастистики для связанных между собой наблюдений /Е.Л. Ноткин, 1956/.

Результаты исследований и их обсуждение. Проведенное нами изучение гемостаза при наложении аппарата Илизарова на неповрежденную голень у собак показало, что эта манипуляция не остается для организма безразличной (табл. 1). Изменения гемостаза наблюдаются в раннем послеоперационном периоде (3-5-й дни после наложения аппарата). Это отражается в некоторой тенденции ускорения свертывания цельной крови, свертывания бестромбоцитной плазмы, снижении гепарина в крови, уменьшении фибриназной активности с одновременным резким увеличением содержания фибриногена, количества тромбоцитов и падением фибринолитического потенциала. В целом отмечается тенденция к гиперкоагуляции, которая возникает в ответ на оперативное вмешательство.

Такое состояние наблюдалось только в раннем послеоперационном периоде. В последующие сроки исследования коагу-лологический потенциал крови приближался к дооперационно-му уровню. Однако на протяжении всего эксперимента (33 дня с момента операции) отмечалась повышенная вариабельность по отдельным тестам коагулограммы, хотя эти изменения не носили достоверного характера.

Таблица 1

Показатель гемокоагуляционной динамики при наложении на голень аппарата Илизарова

Изучаемые показатели Статистические показатели Исходные данные Срок эксперимента (дни)

3 5 12 19 26 33

Время свертывания крови (сек) М± м 5 360 ± 42 85 334± 70 120 304± 42 73 325± 10 18 319± 7* 13 355± 35 61 289± 22 49

Свободный гепарин (сек) М± м 5 5,4± 0,5 1 4± 0,8 1,8 4,7+1,8 3 4± 0,45 1 4± 0,2* 0,5 4± 0,7 1,6 5,8± 0,2 0,5

Толерантность плазмы к гепарину (сек) М±м 3 246± 24 41 199± 3 6 247+19 32 207+ 10 22 218+ 18 40 202+ 10 22 221± 11 24

Количество фибриногена (г/л) М±м 5 1,6± 0,2 0,3 4,2± 0,2* 0,25 5,8+ 0,9* 1,5 4,8± 0,7* 1,6 4,6±0,1* 0,2 4,0± 0,3* 0,4 3,0± 0,7 1

Фибриноли- тическая активность(%) М± м 5 30± 3 6 18+3 7 18± 4* 7 30+4* 8 21+0,9* 2 П±3* 5 18,5+3* 7,5

Фибриназа (ХШ фактор) М± м 5 92+ 12 20 54± 2,7* 5 37± 0,6* 1 41± 7* 12 44± 6* 14 45+ 4* 8 53+ 2* 5

Показатели гемокоагуляционной динамики в процессе заживления костной раны берцовых костей после их открытой остеотомии на уровне средней трети в условиях чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова

Изучаемые показатели Статистические показатели Исходные данные Срок эксперимента (дни)

3 5 12 19 26 33

Время свертывания крови (сек) М±м 5 360 ± 54 144 319± 28 62 326± 30 51 341± 19 33 337± 32 55 319+ 24 53 326± 33 75

Свободный гепарин (сек) М±м 5 7± 0,7 2 4±0,7 2 2± 0,9* 2 3± 1,7* 3 5+ 0,9* 2 7± 0,9 2 7± 0,5 1

Толерантность плазмы к гепарину (сек) М± м 5 280+41 93 262± 18 31 234± 38,5 66 227± 31 68 349± 20 44 169± 22 38 310±30,5* 68

Количество фибриногена (г/л) М±м 5 3,3± 0,7 1,5 5,7± 0,4* 0,7 5,4± 0,4* 1 4,6± 0,3 0,6 3,6±0,3 0,6 3,5+0,1 0,4 3,0±0,1 0,3

Фибринолитичес-кая активность(%) М± м 5 33± 4 9 19± 0,9* 2 15±3* 5 26± 4 7 16+1* 3 22± 4* 6 22± 1* 2

Фибриназа (ХШ фактор) М±м 5 71± 1 2 29± 4* 7 25= 3* 5 63± 14 24 61± 11 24 71+9,5 21 36± 8* 14

Для отпета па вопрос о влиянии тяжести оперативного вмешательства на гемостаз, мы провели в составе 1 серии экспериментов исследования у собак, которым, наряду с наложением аппарата Илизарова, проводилась открытая остеотомия костей голени.

Мри сравнении изменений свертывающей и фибриполи-тической активности крови у собак этой группы с животными, которым только накладывали аппарат Илизарова, было обнаружено, что в ранний послеоперационный период возникали более выраженная гиперкоагуляция и торможение фибринолиза. В частности, устойчиво повышалась толерантность плазмы к гепарину, резко уменьшалось содержание свободного гепарина в крови. Значительно уменьшалась фибринолитическая активность, заметно возрастала ретрактильная способность сгустка.

У собак 2-й группы более медленно происходило восстановление коагулологического и фнбрннолитического потенциала крови (таблица 2).

Все это свидетельствует о том, что открытая остеотомия отягощает коагулологический статус животных. Однако и в этом случае изменения свертывающей и фибринолнтнческой активности крови не выходят за границы адаптационных изменений.

На основании литературных данных / Б.И. Кузник, В.П. Скипетров. 1974; В.П. Скипетров, 1978 / и собственных исследований /Л.И. Сбродова, 1983, Г.А. Илизаров и др., 1991/, считаем, что одной из причин усиления свертывания крови при открытой остеотомии является повышение поступления тканевых активаторов (факторов) гемокоагуляции в кровоток, связанное с большей травматизацией тканей, что отмечается у пострадавших с переломами длинных трубчатых костей / Н.Н. Коцюбинский, 1971; К. Раби, 1974/.

Как показали наши эксперименты, включение на этом фоне дистрякции (Н серия экспериментов) (табл. 3, 4) приводит к пролонгированию имеющихся к этому моменту изменений

свертываемости крови и фибрииолиза и, даже, к их углублению. Активация свертывания и торможение фнбринолта сохранялись весь период удлинения голени и только через месяц фиксации мы отметили тенденцию к нормализации некоторых показателей. Ряд же показателей за это время достигал дооперацпон-ных значении.

Вероятно, напряжение растяжения, возникающее в тканях при дистракции голени, вызывает усиленную отдачу ими ирокоагулянтов в периферическую кровь, о чем свидетельствует более высокий коагулологичсский потенциал веночной крови в удлиняемой конечности по сравнению с контрольной.

Усиленная отдача связана, по-видимому, с активацией биосинтетической деятельности отдельных клеток, попавших под влияние напряжения растяжения, что подтверждается рядом работ /А.Д. Наумов, Ю.М. Ирьянов, Н.С. Мигалкин, U.M. Аз-рапкнн, 198!; Г.А. Илизаров, Н.К. Чикорина, Т.С. Беркуцкая. А.Б. Кузнецова, 1986/.

Анализ результатов исследования состояния системы ге-мокоагуляции у животных с удлинением голени на 20% и 30% исходной длины выявил зависимость изменений свертывающей активности крови и фибрииолиза от продолжительности удлинения. Различия касаются, в основном, продолжительности гиперкоагуляции. Пролонгирование дистракции способствует сохранению тенденции к гиперкоагуляции. С прекращением удлинения начинается постепенная нормализация показателей гемостаза.

Одним из факторов, влияющих на состояние гемостаза являются биомеханические особенности чрескостного остеосин-теза по Илизарову. Эту зависимость мы проследили на животных в HI серии экспериментов.

В этой серии осуществляли замещение диафизарного дефекта но Илизарову -за счет низведения несвободного костного фрагмента. Тяжесть оперативного вмешательства была значительно выше, чем в предыдущих сериях.

Реакция свертывающей и фибринолитической систем крови на удлинение голени до 20% после остеоклазии

берцовых костей (конечность оперированная)

Изучаемые Статис- Периоды эксперимента ( дни )

показатели тические перед

показа- началом дистракция фиксация без

тели дистрак- аппарата

ции

7 14 21 28 30 30

к о к о к о к о к о к о к о

Время М±м 63В 691 466 383 543 502 575 529 638 475 463 469 354 398

свертывания 15 47 32 48 33 37 33 32 16 9 62 42 49 73

крови (сек) 5 30 82 64 96 67 74 67 63 27 16 124 85 85 126

Время М±м 9 5 7 5 7 5 7 6 7 4,5 6* 9 6* 7

свободного 1 1 0,7 0,6 0,9 0,6 0,5 0,6 0,7 0,3 0,6 1,2 1,5 1

гепарина(сек) 5 2 3 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2,5 2

Толерантность М± м 276 200* 328 182* 296 240* 366 171* 355 256* 267 268 454* 373

плазмы к 28 14 35 22 20 15 18 26 25 29 49 49 12 38

гепарину (сек) 5 62 31 79 48 44 34 45 64 61 70 98 98 21 66

Количество М± м 2,7 6* 3,0 8* 2,3 3,7 2,7 4,0 2,8 3,5 2,6 2,7 2,1 1,5

фибриногена 0,3 0 0,3 0 0,2 0,4 0,2 0,5 0,2 0,3 0,3 0,2 0,7 0,2

(г/л) 5 0,44 0 0,5 0 0,3 0,8 0,4 1 0,5 0,7 0,6 0,4 1 0,3

Фибриноли- М± м 17 13 26 14 23* 17 21* 16 23* 20 25 23 31 31

тическая 1,7 2,8 5,5 2,5 3,7 2,2 3 1,7 3 1,8 4,5 4,9 4,5 1,2

активность 5 5 8 12 6 8 5 8 4 8 4 9 9 8 2

(%)

Реакция свертывающей и фибринолитической систем крови на 30% после остеоклазии берцовых костей

(конечность оперированная)

Изучаемые Статис- Периоды эксперимента { дни )

показатели тические перед

показа- началом дистракция

тели ДИСТ1 эакц.

7 14 21 28 35 42

к о к о к о к о к о к о к о

Время М± м 559 701 586 404 586 510* 586 443 548 408 578 335 578 426

свертывания 14 72 29 22 29 24 29 20 13 44 13 18 13 40

крови (сек) 5 32 162 72 50 72 60 72 48 25 88 23 31 23 70

Время М± м 6 2* 6 .3* 6 3* 6 4* 6 4* 6 4* 6 5

свободного 0,3 0,6 0,3 0.3 0,3 0,2 0,3 0,7 0,4 0,7 0,4 0,5 0,3 0,5

гепарина(сек) 5 0,9 2 1 1 1 0,6 1 2 1 2 1 1 1 0,7

Толерантность М± м 296 202* 304 186 306 275* 306 194* 295 141* 308 233* 314 234*

плазмы к 12 10 13 16 7 12 7 19 14 10 8 12 10 34

гепарину (сек) 8 31 22 37 36 17 29 17 46 34 21 19 21 25 76

Количество М± м 2 5* 2 6* 2 5 2 4* 2 3 2 3,6* 2 4

фибриногена 0,1 0,4 0 0,4 0 0,4 0 0,4 0,2 0,3 0,9 0,4 0,09 0,8

(г/л) 5 0.45 1 0 0,8 0 0,7 0 1 0,4 0,6 0,2 0,8 2 1

Фибриноли- М±м 30 21 28 12* 27 24 27 15 31 13 29 15 27 12

тическая 1 2 3 2 1 2 2 3 1 3 1,8 2 2

активность(%) 5 6 3 4 6 5 2 5 6 9 7 4 4 4

Проведенные исследования показали, что замещение дефекта трубчатой кости в условиях стабильной фиксации (табл. 5) сопровождается повышением свертывающей активности крови и торможением фибринолиза. Такое состояние возникает сразу же после операции и продолжается весь период замещения дефекта. И лишь в конце фиксации показатели гемодинамики приходят к дооперационному значению.

Сопоставление глубины и продолжительности коагуло-логических изменений у собак этой серии и двух предыдущих серий ясно указывает на прямую зависимость гемокоагуляции от тяжести оперативного вмешательства. На всем протяжении ди-стракции сохраняется повышенная готовность крови к свертыванию и сниженная ее литическая способность.

Так, у собак 1 группы III серии, у которых резецировали участок диафиза и перемещали промежуточный несвободный костный фрагмент, более значительно уменьшалось содержание свободного гепарина, снижалась фибринолитическая активность цельной крови.

Во 2-ой группе животных, где операция носила еще более тяжелый характер (резекция верхней части большеберцовой кости и дистального суставного конца бедренной кости, остео-клазия бедренной кости), развернутая коагулограмма показала выраженное повышение свертывающей активности крови и торможение фибринолиза уже в ближайшие дни после операции.

На этом фоне проводили замещение дефекта большеберцовой кости за счет низведения фрагмента бедренной кости. При этом низводимый фрагмент не обладал стабильной фиксацией, что предполагает постоянную травматизацию регенерата.

В этих условиях по ходу эксперимента возникали осложнения в виде воспаления около спиц, нагноения мягких тканей в этой области. Такая клиническая картина накладывала свой отпечаток на состояние гемостаза (табл. 6).

Показатели гемокоагуляционной динамики при замещении обширных дефектов большеберцовой кости

в эксперименте при стабильной фиксации костных фрагментов

Периоды эксперимента (дни )

Изучаемые Статистические Начало дистракции дистракция фиксация

показатели показа- 7 14 21 28 30

тели к о к о к о к о к о к о

Время свертывания крови (сек) М± м 5 561 22 61 491* 41 117 525 33 123 432* 27 102 552 37 105 467 42 118 558 33 100 519* 36 109 558 33 100 489* 49 147 490* 37 83 489* 36 80

Толерантность плазмы к гепарину (сек) М±м 5 257 8 30 205* 8 30 253 8 29 186х 4 18 264 8 26 224* 7 24 264 8 26 211* 10 32 266 8 26 253 13 41 256 10 23 244 12 28

Фибриноли- тическая активность (%) М± м 5 20 0,6 1 7 ** 1,4 4 20 0,4 1 6** 0,9 2 20 0,7 2 И* 2 5 20 0,7 2 14* 2,4 6 19 0,6 1 15* 2,6 6 19 2 5 21 2 5

_ Примечание: *- Р<0,05; ** - Р<0,01 к - контроль, о - опыт

-о

Показатели гемокоагуляционной динамики при замещении обширных дефектов большеберцовой кости

в эксперименте при нестабильной фиксации костных фрагментов

Изучаемые Статис- Исход- До Недели дистракционного остеосинтеза

тические ные дистрак-

показатели показа- данные ции 1 2 3 4 5 6 7 8

тели

Время М± м 367 367 334 378 348 345 404 356 284 354

свертывания 24 35 27 39 45 34 79 38 45 87

крови (сек) 5 101 154 100 164 151 116 178 121 101 231

Толерантность М± м 253 170* 145* 137* 148* 113** 228 110* 100** 164*

плазмы к 27 28 16 8 17 8 И 9 6 26

гепарину (сек) 5 94 112 58 23 54 29 24 30 14 64

Фибринолити- М±м 31 {4** 23 14* 23* 21* 8,5*** 15** 27

ческая 5 3 6 3 3 5 1 1,7 3 2

активность 5 4 8 13 9 6 8 2 4 5 4

<%)

Примечание: *-Р<0,05; **-Р< 0,005; *** - Р< 0,001

В общем, следует отметить, что в этой серии гиперкоагуляция и снижение литической способности крови, более выраженные и более статистически достоверные, отмечались на всем протяжении эксперимента. Отличительной чертой изменении показателей гемокоагуляции и фибринолиза у животных этой серии являлся их волнообразный характер. Вероятно, это связано с особенностями формирования регенерата в неблагоприятных условиях эксперимента (нестабильная фиксация).

Таким образом, проведенные эксперименты в конечном итоге позволяют определить целесообразность и возможные пути коррекции изменений системы гемостаза антикоагулянтами и фибрииолитическнми препаратами у травматологических и ортопедических больных. Особенно это важно у больных с заболеваниями внутренних органов, сосудистыми заболеваниями, а также у больных определенных возрастных групп, которые наиболее предрасположены к возникновению послеоперационных тромбоэмболии.

Полученные данные имеют важное значение для профилактики и лечения осложнений, возникающих в системе гемостаза, и для изучения пределов компенсаторных процессов в организме животного и человека.

ВЫВОДЫ

1. Изменения активности свертывающей системы крови и фибринолиза при моделировании различных вариантах чрескостного остеосинтеза ( наложение аппарата на неповрежденную голень; остеосинтез и открытая остеотомия ; удлинение после закрытой флексионной остеоклазии ; замещение диафизарного дефекта большеберцовой кости от 20 до 50% ее длины) находятся в прямой зависимости от степени тяжести оперативного вмешательства и длительности стрес-сирующих условий (растяжение тканей микродистракцией, подвижность отломков в аппарате).

2. Операция наложения аппарата Илизарова из 4-х колец и 8 спиц на здоровую голень собаки и его фиксации в течение месяца сопровождается повышением активности свертывающей и снижением фибринолитической систем крови. В первые 3-5 дней после операции гиперкоагуляция выражена.

3. В течение двух недель после остеотомии берцовых костей усиливается коагуляционный потенциал крови за счет тканевых факторов тромбопластинообразования с активацией I фазы свертывания крови и угнетением более чем в 2 раза фибринолиза. Нормализация показателей свертывающей и противосвертывающей систем происходит через 4 недели.

4. Удлинение голени у собаки на 1 мм в сутки сопровождается более продолжительным сдвигом в равновесии свертывающей и фибринолитической систем крови. Измененные показатели свертывающей системы и фибринолиза определяются на протяжении всего периода дистракции.

5. В венозной крови удлиняемой конечности фибринолитиче-ская активность всегда выше на 5%, фибриназная - на 15-35%, чем в контрлатеральной. Количество фибриногена становится одинаково после двух недель дистракции.

6. При замещении дефекта большеберцовой кости в условиях стабильной фиксации костных отломков после закрытой остеоклазии в первые три недели периода дистракции происходит повышение коагуляционной активности крови и угнетение фибринолитической. В периоде фиксации (65 дней после операции) показатели гемостаза нормализуются.

7. В нестабильных условиях сохраняются те же закономерности, а волнообразный характер изменений связан с выраженностью воспалительного процесса.

8. Закономерности изменения динамического равновесия между свертывающей системой крови и ее фибринолитической активностью при дистракции позволяют отнести дистракцион-ный остеосинтез в разряд модельных опытов для изучения гомеостаза.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Барабаш Л.П., Ханес Г.С., Сбродова Л.И. Свертывающая система кропи при замещении обширных дефектов болмиеберцовой кости при нестабильной фиксации костных фрагментов //Ортопед, травматол., 1982. - N 7. - С. 38-41.

2. Коагуляциониыи и фибринолитнческий потенциал крови и мышц в условиях дпетракииониого остеосиитеза в эксперименте /Плизаров Г.Л.. Сбродова J1.И., Ларионов A.A., Наумов А.Д. //Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесогозн. конф., поев. 70-летию Г.А.Плнзарова. -Курган, 1991. - С. 282-284.

3. Наумов А.Д., Сбродова Л.И. Напряжение растяжения мышц - фактор изменения их коагуологических и фибринолитических свойств //Ортопедо-травматол. служба иа Дальнем Востоке и пути ее совершенствования: Тез. зональной науч.-практ. конф. - Благовещенск, 1988. - С. 95.

4. Сбродова Л.И. Состояние системы гемокоагуляции в раннем послеоперационном периоде //Актуальные вопросы теорет. и клин, медицины: Тез. докл. конф. молодых ученых-медиков и специалистов практ. здравоохранения, поев. 20-летшо Тюмен. мед. ин-та. - Тюмень, 1983. - С. 47-48.

5. Сбродова Л.И., Наумов А.Д. Сезонные колебания клеточпот состава, гемоглобина и свертывающей активности крови у собак в условиях Зауралья //Чрескост. компрсс. днетракц. остеоснитсз в травматол. и ортопедии. Вып. XI. - Курган, 1986. - С. 196-200.

6. Сбродова Л.И., Ларионов A.A., Дьячков А.Н. Динамика свертывающей и фнбрниолитнческой активности крови при чрескостном остеосинтезе аппаратом Илизарова в эксперименте //Фнзиол. механизмы адаптации человека и животных: Тез. докл. II съезда Уральского региона. - Свердловск, 1990. -С. 151-152.

7. Сбродова Л.И., Ларионов A.A., Наумов А.Д. Состояние свертывающей и фнбриполитнчсской активности крови при замещении дефектов длинной трубчатой кости по Илизарову в эксперименте //Вопросы чрсскостного остеосиитеза по Илизарову: Сб. науч. работ. - Вып. 15. - 1990. - С. 144-150.

8. Состояние кровообращения и его связь с гемокоагуляцией при листракци-опиом остеосинтезе по Илизарову /Наумов А.Д., Азрапкин И.П.. Чсвапш В.Н., Левитина Л.Х., Сбродова Л.И., Изотова С.П. //Лечение ортопедо-травматол. больных в сгацнонарс и поликлинике методом чрескосг. остеосиитеза, разработ. в КНИИЭКОТ: Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. -Курган, 1982.-С. 202-204.

9. Сравнительная оценка гемокоагуляции при наложении аппарата Илнзаро-ва на голень и чрескостном остеосинтезе берцовых костей в эксперименте /Сбродова Л.И., Ларионов A.A., Дьячков А.Н., Наумов А.Д. //Лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата методом Илиза-рова. - Казань, 1991.-С. 58-59.

Материалы диссертации доложены

1. На ПЗ-ом, 172-ом заседаниях Курганского областного научного общества травматологов-ортопедов ( 1983--1986гг.)

2. Па конференциях молодых ученых-медиков ( г. Тюмень, 1083; г. Курган, 1986).

3. На юбилейной научной конференции с участием иностранных специалистов "Метод Илпзарова: теория, эксперимент, клиника" (г. Курган, 13-15 июня 1991г.)

4. На 1-ом международном симпозиуме ланималогов ( г. Москва, 22-24 октября 1992г.)

/f