Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сверхкомплектные зубы у детей: клиника, диагностика, хирургическое лечение

На правах рукописи

Аль Гахфра Ахмед Хуссен

УДК 616314-007-07-089-053.5

СВЕРХКОМПЛЕКТНЫЕ ЗУБЫ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.21-«Стомагологня»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна Чл.-корр. РАМН доктор медицинских наук, профессор Персии Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Елизарова Валентина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Гвоздева Галина Михайловна

Ведущее учреждение:

Тверская государственная медицинская академия МЗ РФ.

диссертационного совета Д 208041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ по адресу: 109021, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а

Защита состоится

часов на заседании

.2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

доцент

Н.В. Шарагин

Актуальность исследования

Сверхкомплектные зубы (СКЗ) - один из видов аномалии развития зубов, наличие которого нередко приводит к развитию разнообразных деформаций зубочелюстной системы.

По данным различных авторов СКЗ составляют от 0,12% до 7% зубочелюстных аномалий (J. Stahl 1974; Н. Kuhr 1969; М. Freisfeld, 1976); (Writtington Br., Durward Cs. 1996; Yonezu Т., Hayashi Y., Sasaki J., Machida Y., 1997; Ntima-Ntemi K., Lerondeau Jc, 1997; Backman В., Wahlin Y.B., 2001).

По данным И. Е. Андросовой, А. П Ненашева, Ф. Я Хорошилкиной (1965) сверхкомплектные зубы встречаются у 1-3 % детей, обратившихся за ортодонтической помощью.

Сверхкомплектные зубы, являясь аномалией развития, чаще всего становятся причиной ретенции комплектных зубов, диастемы, аномалии положения зубов, несоответствия размеров зубных рядов и др. (Г.Б. Останова, 1979; Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персии, 1999). Это, в свою очередь, приводит к функциональным и косметическим нарушениям, часто являющимся причиной социальной дезадаптации ребенка.

Устранение аномалий ЗЧС, вызванных СКЗ, ортодонтическими методами без проведения своевременного и в полном объеме проведенного хирургического лечения чаще бывает безуспешным.

Поздняя диагностика, обусловленная появлением таких детей «по обращаемости», и как следствие несвоевременное оказание хирургической помощи приводит к усугублению зубочелюстных аномалий, вызванных СКЗ, усложняет и удлиняет сроки комплексного лечения, в том числе и ортодонтического.

Знание основных признаков клинического проявления и принципов диагностики СКЗ у детей приобретает особо важное значение в работе врача -стоматолога детского в периоды проведения диспансеризации и плановой санации для организованного и неорганизованного детского населения и позволит выявить СКЗ в более раннем возрасте, провести лечение и упредить или уменьшить условия развития ЗЧС, обусловла

ционал ьн ая

БИБЛИОТЕКА СПетсрвпг Mr-*. 08 WbL+ytJ VI

Наиболее частая локализация СКВ - фронтальный отдел верхней челюсти актуальным остается вопрос о точной анатомо-топографической локализации СКЗ, что является одним из основных факторов в выборе тактики хирургического лечения в возрастном аспекте, позволяет снизить риск нанесения большей операционной травмы (повреждение зон роста комплектных зубов, формирование больших дефектов кости альвеолярного отростка), снизить продолжительность хирургического вмешательства, что в растущем организме имеет большое значение.

В отечественной и зарубежной литературе мало фундаментальных работ, посвященных этиологии, клинике, диагностике и комплексному лечению детей с данной патологией. Данные о сроках и методах лечения детей со сверхкомплектными зубами разноречивы.

Таким образом, несмотря на указываемый отдельными авторами комплексный подход в лечении детей с СКЗ, требующий обязательного участия хирурга и ортодонта, отсутствует алгоритм тактики и последовательности лечебных мероприятий в зависимости от возраста ребенка и анатомо-топографической локализации СКЗ.

Основным методом для уточнения диагноза является рентгенологическое исследование.

Предложены различные виды рентгенологического исследования, но не всегда они дают исчерпывающую информацию о топографии СКЗ. В настоящее время не определен необходимый минимум стандартных методов рентгенологического исследования, являющийся наиболее информативным в постановке диагноза.

Проблема создания алгоритма комплексного подхода к диагностике и лечению детей со сверхкомплектными зубами, разработка способов ранней диагностики и ранней медицинской реабилитации ребенка является актуальной, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Цель исследования - совершенствование методов диагностики и хирургического лечения детей с сверхкомплектными зубами, как cпoco профилактики и раннего лечения детей с зубочелюстными аномалиями вызванными сверхкомплектными зубами.

Задачи.

1. На основании анализа архива и собственных наблюдений за 1986-2002 п установить частоту локализации СКЗ у детей и подростков.

2. Выявить возрастные особенности клинического проявления СКЗ у детей и подростков.

3. Определить и применить наиболее информативный комплекс методо: лучевой диагностики СКЗ у детей и подростков.

4. Определить оптимальные сроки и показания к хирургическому лечению: комплексном лечении детей с СКЗ в зависимости от возраста и анатомо топографического положения СКЗ в челюстных костях.

5. Предложить алгоритм рациональных действий врача-стоматолог детского в диагностике и комплексном лечении детей с СКЗ.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале установлена частот, встречаемости СКЗ, особенности их локализации, обуславливающи разнообразные зубочелюстные аномалии в различные возрастны периоды у детей.

2. Впервые предложен наиболее информативный клинико рентгенологический комплекс диагностики СКЗ, определяющий анатомо топографическое расположение СКЗ в возрастном аспекте.

3. Впервые предложен алгоритм, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору вида хирургического лечения детей с СКЗ в зависимости от возраста и расположения СКЗ. Определены показания последовательности проведения этапов комплексного лечения аномалии ЗЧС, обусловленных наличием СКЗ.

4. Впервые предложены меры профилактики ЗЧА, связанных с наличиеем СКЗ, направленные на раннюю их диагностику в условиях диспансеризации детей у врача - стоматолога детского.

Практическая ценность работы. Полученные в исследовании данные позволили рекомендовать проведение в раннем возрасте (5-6 лет) рентгенологического обследования ребенка при выявлении нарушения нормального ритма смены зубов, что позволяет провести профилактику нарастания или появления зубочелюстных аномалий, обусловленных СКЗ. Для детей этой возрастной группы информативными видами рентгенологического исследования являются ОПТГ или панорамная рентгенограмма. Для пациентов с СКЗ определен информативный комплекс клинико-рентгенологического исследования с учетом возраста, локализации СКЗ и наличия ЗЧА.

Предложен алгоритм, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору вида хирургического лечения и обезболивания при операции удаления СКЗ в зависимости от возрастной группы пациента, анатомо-топографического расположения СКЗ и вида аномалии ЗЧС обусловленной СКЗ.

Положения, выносимые на защиту.

• -информативный клинико-рентгенологический комплекс диагностики СКЗ с определением анатомо-топографического положения СКЗ в разные возрастные периоды.

• - объем и вид хирургического лечения (операция удаления) СКЗ в зависимости от возраста пациента, анатомо-топографического расположения СК зуба и этапов контроля прорезывания ретенированных зубов, характера формирования их корней и определение показаний к ортодонтическому лечению.

• - Показания к ранней диагностике (5-6 лет) и удалению СКЗ при условии нарушения нормального ритма смены зубов и выявление нарушений этого процесса при стоматологической диспансеризации детей.

• алгоритм последовательности действий при комплексном лечении детей с СКЗ.

Внедрение в практику Полученные результаты работы используются в клинике кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ при комплексном лечении детей с СКЗ. Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами, врачами ФПДО и слушателями ФПК преподавателей МГМСУ.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации докладывались на 3-й Общероссийской конференции детских стоматологов (г. Волгоград 2000 г.), совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, ортодонтии и детского протезирования МГМСУ 31.03.2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Структура и объем исследования.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основной используемой литературы.

Работа изложена на 107 страницах, содержит 14 таблиц, 25 рисунков.

Библиографический указатель включает 129 наименований: 79 отечественных и 50 зарубежных.

Работа выполнена на кафедрах: Детской и хирургической стоматологии челюстно-лицевой хирургии (зав. д.м.н. профессор Дьякова СВ.) и Ортодонтии и детского протезирования (зав. каф. чл.- корр. РАМН, д.м.н. проф. Персии Л.С.), МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Нами обработано 68101 амбулаторных карт архивного материала за 14 лет (1986-1999 гг.). Установлено, что 688 детей от общего числа обратившихся за первичной хирургической помощью в детскую хирургическую поликлинику кафедры МГМСУ были дети со СКЗ, что составило 1.01%.

Таблица 1. Распределение детей с СКЗ по годам по отношению к числу первичных посещений поликлиники кафедры (ежегодно).

ГОДЫ Дети со СКЗ Общее количество детей обратившихся в

количество %

1986 29 0,47+/-0,09 6132

1987 40 0/79+/-О.13 5008

1988 38 0.68+/-0.12 5592

1989 26 0.63+/-0.12 4145

1990 46 0.86+/-0.12 5307

1991 48 0,93/-0.13 5163

1992 39 0,72+/-0,11 5429

1993 53 0,96+/-0,13 5544

1994 38 0,69+/-0,11 5470

1995 44 0.86+/-0.13 5093

1996 56 1,29+/-0.17 4323

1997 84 2,12+/-0,22 3957

1998 76 2.48+/-0,28 3064

1999 71 1.86+/-0.21 3851

ВСЕГО 688 1,01+/-0.03 68101

Всего в поликлинике кафедры за период 2000-2002г (таблица 2) наблюдался 201 ребенок с СКЗ. Из 201 пациента собственный клинический материал составил 97 наблюдений детей в возрасте 3-17 лет со СКЗ, которые находились на лечении в поликлинике в 2000-2002 гг. По отношению к общему числу обратившихся в поликлинику частота встречаемости СКЗ у детей с составила 1,6 %.

Таблица 2. Распределение детей с СКЗ по годам по отношению к числу первичных посещений поликлиники кафедры (собственные наблюдения)._

Общее количество детей обратившихся в

поликлинику за первичной хирургической помощью

2000 68 1.76+/-0,21 3874

2001 63 1,38+/-0.17 4560

2002 70 1.6+/-0.19 4370

ВСЕГО 201 1.65+/-0.1 12804

Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, особое внимание уделяли анамнезу с уточнением причин обращения к стоматологу детскому.

Дети со СКЗ

ГОДЫ

количество

%

Специальные методы исследования.

Лучевая диагностика детей со сверхкомплектными зубами

Методы лучевой диагностики СКЗ являются наиболее распространенными и объективными. Рентгенологические методы исследования детей с СКЗ использовались нами для постановки диагноза, уточнения расположения СКЗ по отношению к комплектным зубам (коронке, корню) степени сформированности корней комплектных зубов, с целью выбора рационального возраста и методов комплексного лечения ребенка, прежде всего хирургического.

По нашему мнению к наиболее информативным при СКЗ у детей относятся:

Ортопантомограмма, которая выполнялась на панорамных томографах фирм «PANOURA", "PROSEKAM" при стандартной укладке пациента для. исследования челюстей. Исследование проводилось пациентам при локализации СКЗ как на верхней так и на нижней челюсти. По данным ортопантомограммы определяли наличие СКЗ, их количество, локализацию СКЗ в том или ином отделе верхней и нижней челюсти. 01111 проводили в дооперационном периоде. Всего этот вид обследования выполнен у 97 детей.

Однако по ОПТГ не удается установить анатомо-топографические взаимоотношения с ретенированными комплектными зубами, степень сформированности комплектного зуба, при множественных СКЗ их число.

Для определения уровня расположения СКЗ и ретенированных комплектных использовали методику Ю.И. Жигурта (1994).

Рис. 1. Схема уровней залегания СКЗ и ретенированных комплектных зубов по ЮЛ. Жигурту (1994).

Для более точного (по сравнению с ОПТГ) определения взаимоотношения СКЗ с корнями и зачатками комплектных зубов выполняли контактные внутриротовые рентгенограммы. Контактные внутриротовые рентгенограммы выполняли в дооперационном периоде и через 1,3,6, 12 месяцев после операции. По ним определяли степень изменения положения ретенированного зуба, состояние корня комплектного зуба и морфологическую структуру кости альвеолярного отростка, в исследуемой зоне. Данный вид исследования выполнен у всех 97 детей.

При локализации СКЗ во фронтальном отделе верхней челюсти, что встречается наиболее часто, целесообразнее проведение панорамной рентгенографии.

Панорамная рентгенография верхней или нижней челюсти выполнены у 50

детей.

При скученности «расположения» СКЗ, множественных СКЗ, необходимо установить особенности положения СКЗ и ретенированных комплектных зубов в вестибуло-оральном направлении, что можно четко установить на аксиальной рентгенограмме верхней челюсти.

Аксиальная рентгенограмма верхней челюсти выполнена у 30 детей. Она позволила определить более точно топографию СКЗ (в вестибуло-оральном направлении), в зависимости от интенсивности рентгеновского изображения периодонтальной щели и замыкательной пластинки вокруг корней комплектных и СКЗ и четкости их контуров.

С целью наиболее точной топической диагностики СКЗ, с и выбора наиболее рационального подхода для проведения щадящего метода хирургического лечения и уменьшения времени хирургического вмешательства необходимо проведение КТ. Компьютерная томография проведена у 5 больных с СКЗ. Для больных с сопутствующими заболеваниями этот вид лучевой диагностики обязателен (дети с нарушением свертывающей системы крови, диабетом, пороками сердца и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Методы хирургического лечения детей со сверхкомплектными зубами.

Оперативное лечение производилось в условиях поликлиники или стационара (в том числе стационара одного дня)

Перед проведением операции оценивались конкретные анатомо-топографические условия, после анализа, которых выбирался метод хирургического лечения и соответственно метод обезболивания с обязательным учетом возраста ребенка, психо-эмоционального состояния, наличия сопутствующих заболеваний.

Применялись следующие виды хирургического лечения:

1. Удаление прорезывавшегося СКЗ.

2. Удаление ретенированного СКЗ без обнажения корон ретенированного комплектного зуба.

3. Удаление ретенированного СКЗ с обнажением корок ретенированного комплектного зуба.

Отдаленные результаты оценивали в течении 3 лет.

Результаты собственных исследований

Анализ обращаемости пациентов с СКЗ с учетом данных методики рандомизированной выборки выявил рост доли детей с СКЗ среди всех обращении в клинику. Особенно эта тенденция заметна при сравнении пятилетних периодов (в нашем наблюдении 1986-1990, 1991-1995 и 1996-2000 гг.). В процентном выражении обращаемость составила 0,68%, 0,83% и 1.86% соответственно. Показательно, что несмотря на общее уменьшение количества пациентов обращающихся в поликлинику кафедры в последние годы почти в два раза, количество пациентов с СКЗ возросло и в абсолютном выражении.

Рис. 2. Обращаемость детей с СКЗврандомизированном вариантеисследования.

Дли определения особенностей клинической картины, определения тактики ведения больных обследованные дети были разделены на 3 возрастных группы: 3-6,6-12, старше 12 лет. Такое деление на группы имеет большое значение для оценки физиологической смены зубов. Кроме того, мы отдельно рассмотрели группу детей с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, у которых часто обнаруживали СКЗ (в эту группу вошли 25 детей). В этом случае нарушения нормального ритма прорезывания постоянных зубов обусловлены как наличием СКЗ, так и генетически детерминированным врожденным пороком развития верхней челюсти, что характерно для данной группы детей. Раннее исследование, касающееся СКЗ у детей с врожденной расщелиной губы и неба в изучаемом нами аспекте проводилось в отдельных случаях, хотя возможность появления СКЗ у детей данной группы отмечена многими авторами.

Рис, 3. Распределение детей с СКЗ по возрасту (А) и по полу (Б).

Критическим возрастом выявления СКЗ является возраст 6-12 лет.

Анализ локализации СКЗ у пациентов выявил преимущественное расположение СКЗ во фронтальном отделе верхней челюсти, что так же согласуется с данными многих авторов (Ф.Я. Хорошилкина 1977; Т.Ф. Виноградова 1987; В.В. Тимофеева 1994; Ю.И. Жигурт 1994; Л.С. Персии 1996; Л.В. Майорова, 1998; J. Stahl 1974; J. Nowak 1973; T.D. Grandia, 1973 и др).

Таблица 3. Распределение детей и подростков с СКЗ, находившихся на лечении в клинике по данным собственных наблюдений в зависимости от локализации СКзубов.

Локализация Кол-во (чел.) % Кол-во (чел.) % Всего (чел.) %

Боковой отдел 2 2,1 91 93,8

Верхняя челюсть Фронтальный отдел 89 91,7

Нижняя челюсть Боковой отдел 3 3,1 97 100

Фронтальный отдел 1 1,0 4 4,1

на нижней и верхней челюсти 2 2,1 2 2,1

Несмотря на этот, достаточно известный факт, врачи стоматологи при проведении профилактических осмотров в детских организованных коллективах до сих пор не уделяют должного внимания анализу причин нарушения нормального ритма прорезывания постоянных зубов, что приводит к выявлению детей с СКЗ «по обращаемости» и чаще всего в возрасте после 8-9 лет.

По анатомо-топографическому положению (таблица 4) ретенированные СКЗ на верхней и нижней челюсти располагались как с оральной, так и с вестибулярной поверхности по отношения к комплектному зубу. Кроме того, СКЗ располагались между корнями комплектных зубов.

Таблица 4. Анатомо-топографическое расположениеретенироеанных СКЗ.

Топография СКЗ Верхняя челюсть Нижняя челюсть

небное вестибулярное между корней язычное вестибулярное между корней

Количество 67 13 21 5 1 -

У всех 97 детей данные о расположении СКЗ подтверждены во время проведения хирургического лечения: так, наиболее частая локализация СКЗ (75) в области неба обусловлена гистогенезом зубов и его традиционной закладкой.

Рис. 4. Нуждаемость в ортодонтическомлечении детей с СКЗ посте хирургической лечения

Нами установлено, что при обнаружении СКЗ во время стоматологической диспансеризации в раннем возрасте (до 8 лет) и своевременно оказанной хирургической помощи у 59% больных не развивались аномалии зубочелюстной системы, и проведение ортодонтического лечения не требовалось. При оказании хирургической помощи в возрасте 8-10 лет нуждаемость в ортодонтическом

лечении составила 90,1%, а в возрасте 10-12 лет- 100%. При этом установлено, что после 8-10 лет 90,1% требуют ортодонтического лечения после хирургического вмешательства, а у детей 10-12 лет ортодонтическое лечение показано до и после хирургического лечения. Эти данные позволяют выделить критический период формирования зубочелюстных аномалий у детей с СКЗ (после 8 лет).

Нами установлено, что наиболее часто пациенты обращались с жалобой на ретенцию комплектных зубов, реже с жалобой на наличие диастемы, неправильное положение комплектных зубов, на наличие "лишних" зубов, прорезавшиеся как в зубном ряду, так и вне его.

Таблица 5. Частота встречаемости основных клинических симптомов у детей с СКЗ при обращении вклинику (собственныеисследования).

Количество детей % Основной клинический симптом.

58 59,8 Ретенция комплектных зубов

4 4,1 Диастема

7 7,2 Аномалия положения комплектного зуба.

26 26,8 Наличие "лишних" зубов

2 2,1 Фолликулярная киста

Анализ частоты встречаемости клинических симптомов в собственных наблюдениях показывает ретенцию комплектных зубов в 59,8% как основную причину обращения пациентов с СКЗ, что подтверждает данные литературы (Ф_Я. Хорошилкина, 1977; Т.Ф. Виноградова, 1987; В.В. Тимофеева, 1994; Ю.И.Жигурт, 1994; Л.С. Персия, 1996; Л.В. Майорова, 1998; J. Nowak, 1973; T.D. Grandia, 1973; J. Stahl, 1974).

Из наших собственных наблюдений у больных с СКЗ при обращении основной была жалоба на ретенцию постоянных зубов, и у 58 из 97 детей была выявлено либо ретенция, либо несвоевременное и несинхронное прорезывание постоянных зубов. Как правило, это касалось фронтальной группы постоянных зубов верхней челюсти у детей в возрасте 6-12 лет. У 54 из 58 этих детей СКЗ вызывали ретенцию центральных или боковых резцов. При этом отсутствие зуба в зубном ряду в первую очередь беспокоило родителей ребенка. При обследовании у стоматолога внимание врача на нарушение ритма прорезывания постоянных зубов не устанавливалось.

Такое положение связано с наиболее частой локализацией СКЗ, в толще альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти, когда вызываемая

ими ретенция комплектных постоянных зубов приводила к выраженным косметическим, функциональным (фонетическим) нарушениям, способствовала формированию зубочелюстных аномалий.

Из 58 детей в 56 случаях была ретенция постоянных зубов и в 2 наблюдениях ретенция молочных зубов: у одного ребенка во фронтальном отделе, в одном случае ретенированным был зуб 84.

Из 97 случаев у 26 детей обнаружено более одного СКЗ. Так у одного ребенка обнаружены 9 СКЗ, у 2 детей обнаружены 7 и 5 СКЗ соответственно, у 16 по 2 СКЗ, у 7 по 3 СКЗ.

У двух детей 15 и 16 лет диагностировали множественную ретенцию постоянных зубов (отмечено прорезывание только 16, 17, 26, 27, 36, 37, 46, 47), вызванную наличием множественных СКЗ. При обнаружении множественных СКЗ (более 4) ребенок должен быть отнесен в группу риска и нуждается в проведении медико-генетического консультирования. В наших наблюдениях при медико-генетическом консультировании двум детям выставлен диагноз «черепно-ключичный дизостоз», который сопровождался глубокими изменениями зубочелюстиой системы. Мы считаем, что дети с синдромами «черепно-ключичный дизостоз», «ротолицепальцевой синдром» и др. нуждаются в проведении целенаправленного обследования у стоматолога детского с целью выявить СКЗ.

Следует также отметить, что в 19 (19,5%) случаях нами выявлен семейно-наследственный характер этой патологии.

Выявление у близких родственников (родители, братья, сестры, бабушки) данной патологии позволяет нам подтвердить мнение о генетической детерминированности СКЗ и обязывает отнести этих детей в группу риска по выявлению С КЗ.

Обнаружение СКЗ в младшей возрастной группе (3-6 лет) при их прорезывании обязательно требует дополнительного рентгенологического обследования (ортопантомограмма или панорамная рентгенограмма) с целью выявления дополнительных ретенированных СКЗ. При обнаружении у детей младшей возрастной группы прорезазшихся СКЗ их необходимо удалять. Дополнительное рентгенологическое исследования с целью выявления

ретенированных СКЗ. Такой ребенок нуждается в диспансерном наблюдении, так как у этих детей СКЗ могут закладываться также и в старшем возрасте. Такое явление отмечено нами в трех случаях.

Так как рентгенологический метод обследования является основным в постановке окончательного диагноза, всем детям с подозрением на наличие СКЗ или при обнаружении его мы проводили ОПТГ или панорамную рентгенограмму верхней и нижней челюсти и контактные внутриротовые рентгенограммы.

На основании ОПТГ определяли только количество СКЗ и их локализацию в том или ином отделе верхней и нижней челюсти. На этом информативность ОПТГ для верхней челюсти исчерпывалась. На основании ОПТГ не всегда удается определить даже количество СКЗ.

В то же время на ранних этапах исследования у детей до 6-8 лет ОПТГ является обязательной, однако, в зависимости от локализации СКЗ, возраста ребенка показано проведение комплекса рентгенологических методов исследования. У большинства наших больных это было сочетание панорамной рентгенограммы, контактных рентгенограмм в месте локализации СКЗ и окклюзионных рентгенограмм.

Окклюзионная рентгенография дополнительно к ОПТГ и внутриротовым рентгенограммам показывала характер расположения СКЗ к КЗ в вестибулярно-небном направлении, хотя не во всех случаях исследование давало четкую анатомо-топографическую картину. Выполнена у 30 детей.

При локализации СКЗ во фронтальном отделе верхней, и нижней челюсти более информативна по сравнению с ОПТГ панорамная рентгенограмма, на основании которой с большей степенью достоверности определяли количество и топографию СКЗ. По контактным внутриротовым рентгенограммам четко определяли степень сформированности корней комплектных зубов, расположенных вблизи со СКЗ, что проведено у всех 97 пациентов.

Таким образом, ребенку с СКЗ был проведен комплекс рентгенологических исследований. В 17 наблюдениях информация, полученная при проведении комплекса стандартных рентгенограмм, не была достоверной при определении точной топографии СКЗ. О точной топографии СКЗ можно судить по данным КТ.

Проведение данного вида исследования было обязательным при планировании хирургического лечения у детей с сопутствующей общесоматической патологией (заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, диабет и др.)- Снижение времени операции и ее травматичности при данных заболеваниях имеет большое значение. Среди наших пациентов у 3 КТ была методом выбора, что зависело не от возраста, а от сложности сопутствующей патологии.

Комплексное лечение детей с СКЗ.

Тактика комплексного лечения детей со СКЗ зависела от возраста ребенка, положения сверхкомплектного зуба и наличия сопутствующих заболеваний. Решение о выборе вида лечения детей с СКЗ проводилось комиссионно с участием хирурга и ортодонта. Такой комиссионный подход позволил наиболее рационально выбрать комплекс хирургических и ортодонтических мероприятий, определить объем и последовательность их проведения, а так же определить возрастные показания к хирургическому лечению.

Определение возрастных показаний в значительной степени зависело от времени обращения к врачу стоматологу детскому и наиболее часто соответствовало возрасту старше 8 лет.

Однако выбор вида хирургического лечения определялся по установленным анатомо-топографическим условиям расположения СКЗ го отношению к комплектным зубам и степени сформированности их корней. В результате наших исследований считаем: если СКЗ прорезался, то он должен быть удален без промедления, т. к. обычно мешает правильному расположению комплектных в зубном ряду или задерживает их прорезывание. Таких пациентов было 6 в возрасте 3-6 лет. Это касается в наибольшей мере младшей возрастной группы (3-6 лет). У всех детей прорезавшийся СКЗ был удален, и комплектные зубы прорезались своевременно. Ни в одном случае в последующем дети не нуждались в ортодонтическом лечении. Они наблюдались З года.

В средней возрастной группе (6-12 лет) при расположении СКЗ близко к режущему краю и, если он не накладывался на зону роста комплектного, его удаляли вне зависимости от степени формирования корня комплектного и возраста больного. При этом в ряде случаев операцию удаления СКЗ сочетали с обнажением

коронки ретенированного комплектного зуба. У тех детей, у которых корень ретенированного зуба имел II или Ш стадию формирования корня и I уровень залегания, обнажение коронки ретенированного зуба не проводилось.

Детям, у которых корень ретенированного зуба был на III или IV стадии формирования и имел II, Ш, IV уровни залегания в альвеолярном. отростке, одновременно с удалением СК зуба проводилось обнажение коронки ретенированного зуба и фиксация ортодонтического аппарата. Такая лечебная помощь оказана 78 детям в возрасте 6-12 лет, но, как правило, они были после 8 лет.

При расположении СКЗ близко к зоне роста комплектного, его удаление откладывали до окончания формирования корня комплектного зуба У пациентов данной группы ортодонтическое лечение проводилось в дооперационном периоде до момента формирования корней комплектных зубов и непосредственно в послеоперационном периоде и было направленно на выведение комплектного зуба в зубной ряд. У пациентов этой группы с целью стимуляции прорезывания комплектного зуба также проводились физиотерапевтические процедуры. Таких больных было 18 детей старше 10 лет.

Таким образом, наши данные, полученные в процессе лечения детей с СКЗ с учетом возрастных групп и анатомо-томографических особенностей расположения комплектных ретенированных и СКЗ, определяют наиболее рациональные условия к прорезыванию комплектных и нормальному формированию прикуса.

В возрасте старше 12 лет в связи с произошедшей сменой зубов и активным ростом костей челюсти в этом периоде, была выражена деформация зубного ряда верхней челюсти. У них СКЗ удалялся в максимально короткий срок после выявления, поскольку риска нанесения травмы зубного зачатка уже не существует. Удаление СКЗ всегда сочеталось с обнажением коронки ретенированного комплектного зуба. Ортодонтическое лечение после операции у этих пациентов эффективно с использованием несъемной техники.

Проведенные исследования и полученные результаты позволили предложить алгоритм диагностики и лечения СКЗ у детей.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее часто СКЗ (в 91,7%) локализуются у детей и подростков во фронтальном отделе верхней челюсти, на остальные отделы челюстных костей приходится 8,3%.

2. Наиболее часто СКЗ выявляются у детей и подростков в возрасте 6-12 лет - 95%, возрасте 3 - 6 лет - 3,2%, старше 12 лет в 1,8%.

3. Наиболее информативными методами диагностики являются сочетание клинико-анамнестических данных с данными методов лучевой диагностики при выполнении ортопантомограммы или панорамной рентгенограммы в сочетании с окклюзионной рентгенограммой.

Анатомо-топографическое расположение СКЗ наиболее четко определяется при использовании КТ, что является обязательным для больных с сопутствующими соматическим заболеваниями (заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).

4. Наиболее оптимальным сроком хирургического лечения СКЗ является возраст до 8 лет (период смены фронтальных зубов). Своевременное удаление СКЗ в этом возрасте резко снижает условия для деформации зубных рядов и нарушения их соотношения, а также необходимость последующего ортодонтаческого лечения у 59% детей. Противопоказаниями к удалению СКЗ в этом возрасте может быть только риск повреждения зачатков комплектных зубов при близкой локализации СКЗ с зачатком комплектного зуба.

5. Основным показанием удаления СКЗ является его влияние на формирование прикуса. В случаях, когда СКЗ является ретенированным и не оказывающим влияние на прикус, его так же следует удалять. Исключение составляют СКЗ сложной анатомо-топографической локализации.

Вид хирургического вмешательства и выбор метода обезболивания обусловлены локализацией СКЗ, степенью его прилегания к комплектным зубам, уровнем залегания, возрастом пациента, общесоматическим и психоэмоциональным уровнем здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактика аномалий ЗЧС под влиянием СКЗ должна начинаться с ранней диагностики СКЗ, в возрасте до 6 лет. Рекомендуется контрольная ОНИ' в дошкольном возрасте: при раннем прорезывании постоянных зубов, и особенно при нарушении классических признаков этого процесса

2. Дети, у которых СКЗ обнаружены в младшей возрастной группе (3-6 лет) должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным проведением контрольного рентгенологического исследования в возрасте 8 лет с целью исключения повторного появления СКЗ.

3. Диагноз, основанный на клинико-рентгенологическом обследовании, позволяет уточнить на догоспитальном уровне при условии: клиническое обследование установление признаков СКЗ в сочетании с рентгенологическим обследованием. Наиболее информативным из общепринятых и распространенных методов является сочетание ортопантомограммы с окклюзионной рентгенограммой.

КТ является наиболее оптимальной и информативной. В обязательном порядке КТ должна проводиться при планировании хирургического лечения детям с сопутствующей общесоматической патологией (заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).

4. Вид и объем оперативного лечения определяется локализацией СКЗ и возрастом пациентов. При СКЗ, расположенном близко к зоне роста комплектного зуба следует рекомендовать удаление СКЗ после завершения формирования зоны роста комплектного зуба и профилактическое ортодонтическое лечение.

Рекомендуется ежемесячной рентгенологическое наблюдение (контактная внутриротовая рентгенограмма) за ретенированным комплектным зубом в течение 2-6 месяцев после удаления СКЗ для определения необходимости дальнейшего хирургического

и ортодонтического лечения (операция обнажения коронки ретенированного комплектного зуба; проводится в случаях, если ретенированный зуб не прорезывается в установленный период времени. Эти дети включаются в диспансерную группу не менее, чем на 1 год.

Список работ по теме диссертации:

1. Аль Гахфра Ахмед, Ильина СБ. Сверхкомплектные зубы у детей -показания к хирургическому лечению./ Материалы 3-й Всероссийской конф. детск. стом. - Волгоград.- 2000.-С. 130-132.

2. Аль Гахфра Ахмед, Ильина СБ. Причины возникновения ретенированных зубов в челюстных костях у детей./ IV Всероссийская конференция детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка». Санкт-Петербург, 2001, - С 214-216.

3. Аль Гахфра Ахмед, Ильина СБ. Диагностика и лечение ретенированных и сверхкомплектных зубов у детей и подростков. /В сб. статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения»,- МЗ РФ, МГМСУ, Москва.-2002.-С 120-123.

4. Аль Гахфра Ахмед Комплексное лечение детей и подростков со сверхкомплектными зубами. // В кн.: Сб. тр. XXVI научн. конф. молодых ученых МГМСУ. М..\ 2004. С 21-22

Список сокращений:

1. СКЗ - сверхкомплектный зуб

2. ОПТГ - ортопантомограмма

3. ЗЧС - зубочелюстная система

4. КТ - компьютерная томограмма

5. ЗЧА - зубочелюстная аномалия

6. ВРГ - врожденная расщелина губы

Заказ № 018.0бъем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Алгоритм последовательности дейстий врача-стоматолога в диагностике и лечении СКЗ у детей

Е» 12 7 2 2

1. Состояние вопроса.

Сверхкомплектные зубы (СКЗ) — один из видов аномалии развития зубов, наличие которого способствует возникновению различных и часто множественных деформаций зубочелюстной системы.

По данным различных авторов СКЗ составляют от 0,12% до 7% случаев зубочелюстных аномалий (J. Stahl, 1974; Н. Kühr 1969; М. Freisfeld, 1976; Writtington Br., Durward Cs., 1996; Yonezu Т., Hayashi Y., Sasaki J., MachidaY., 1997; Ntima-Ntemi K., Lerondeau Je., 1997; Beckman В., Wahlin Y.B., 2001).

По данным И. E. Андросовой, А. П. Ненашева, Ф.Я. Хорошилкиной (1965) сверхкомплектные зубы встречаются у 1 — 3% детей, обратившихся за ортодонтической помощью.

Сверхкомплектные зубы, являясь аномалией развития зубов, во многих случаях становятся причиной возникновения других аномалий ЗЧС, таких как ретенция комплектных зубов, диастема, аномалии положения зубов, несоответствие размеров зубных рядов и др. (Г.Б. Осгтнова, 1979; ФЛ. Хорошилкнна, JI.C. Персии, 1999), что приводит к функциональным и косметическим нарушениям, часто являющимся причиной социальной дезадаптации ребенка.

Устранение аномалий ЗЧС, вызванных СКЗ, ортодоитическими методами без своевременного и полного хирургического лечения чаще всего бывает безуспешным.

Поздняя диагностика СКЗ и как следствие несвоевременное оказание хирургической помощи приводит к усугублению зубочелюстных аномалий, вызванных СКЗ. Это нарушает комплексность лечения таких больных, усложняет и удлиняет сроки ортодонтического лечения.

Знание основных клинических проявлений и принципов диагностики СКЗ у детей особое значение приобретает в работе врача-стоматолога детского в периоды проведения диспансеризации и плановой санации для организованного и неорганизованного детского населения, так как позволяет в раннем возрасте выявить наличие данной аномалии и провести соответствующее лечение детей в ранние сроки.

Известно, что наиболее часто СКЗ локализуются во фронтальном отделе верхней челюсти, однако актуальным остается вопрос о точной анатомо-топографической локализации СКЗ, что является одним из основных факторов в выборе тактики хирургического лечения в возрастном аспекте.

Данные о точной топографии СКЗ позволяют снизить риск нанесения большей операционной травмы (повреждение зон роста комплектных зубов, образование больших дефектов кости альвеолярного отростка), и в целом позволяет снизить как объем, так и продолжительность время хирургического вмешательства, что в растущем организме имеет большое значение.

В отечественной и зарубежной литературе мало фундаментальных работ, посвященных этиологии, клинике, диагностике и лечению детей с данной патологией. Особенно это касается сроков и методов лечения детей со сверхкомплектными зубами.

Несмотря на указываемый отдельными авторами комплексный подход в лечении детей с СКЗ, требующий обязательного участия хирурга и ортодонта, отсутствует алгоритм тактики и последовательности лечебных мероприятий в зависимости от возраста ребенка и локализации СКЗ.

Лучевая диагностика является основным методом в постановке и уточнении диагноза, а также в проведении дифференциального диагноза. Предложены различные виды рентгенологического исследования, которые не всегда дают исчерпывающую информацию о топографии СКЗ. Не определен необходимый минимум стандартных методов рентгенологического исследования, являющийся наиболее информативным в постановке диагноза у детей с СКЗ.

Создание комплексного подхода к диагностике и лечению детей со сверхкомплектными зубами, разработка способов ранней медицинской реабилитации таких детей является актуальной, что определило цель и задачи исследования.

Цель исследования — совершенствование методов диагностики и хирургического лечения пациентов со сверхкомплектными зубами, как способ профилактики и раннего лечения детей с зубочелюстными аномалиями, вызванными сверхкомплектными зубами.

Задачи.

1. На основании анализа архива и собственных наблюдений за 1986-2002 гг. установить частоту и локализацию СКЗ у детей и подростков.

2. Выявить возрастные особенности клинического проявления СКЗ у детей и подростков.

3. Определить и применить наиболее информативный комплекс методов лучевой диагностики СКЗ у детей и подростков.

4. Определить оптимальные сроки и показания к хирургическому лечению в комплексном лечении детей с СКЗ в зависимости от возраста и анатомо-топографического положения СКЗ в челюстных костях.

5. Предложить алгоритм рациональных действий врача-стоматолога детского в диагностике и комплексном лечении детей с СКЗ.

Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале установлена частота встречаемости СКЗ, особенности их локализации, обуславливающие разнообразные зубочелюстные аномалии в различные возрастные периоды у детей.

2. Впервые предложен наиболее информативный клинико-рентгенологический комплекс диагностики СКЗ, определяющий анатомо-топографическое расположение СКЗ в возрастном аспекте.

3. Впервые предложен алгоритм, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору вида хирургического лечения детей с СКЗ в зависимости от возраста и расположения СКЗ, Определены показания к последовательности проведения этапов комплексного лечения аномалий ЗЧС, обусловленных наличием СКЗ.

-84. Впервые предложены меры профилактики ЗЧА, связанных с наличием СКЗ, направленные на раннюю их диагностику в условиях диспансеризации детей у врача — стоматолога детского.

Практическая ценность работы.

Полученные в исследовании данные позволили рекомендовать проведение в раннем возрасте (5-6 лет) рентгенологического обследования ребенка при выявлении нарушения нормального ритма смены зубов, что позволяет провести профилактику нарастания или появления зубочелюстных аномалий, обусловленных СКЗ. Для детей этой возрастной группы информативными видами рентгенологического исследования являются ОПТГ и панорамная рентгенограмма. Для пациентов с СКЗ определен информативный комплекс клинико-рентгенологического исследования с учетом возраста, локализации СК зуба и наличия 34 аномалии.

Предложен алгоритм, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору вида хирургического лечения и обезболивания при операции удаления СК зуба в зависимости от возрастной группы пациента, анатомо-топографического расположения СК зуба и вида аномалии ЗЧС обусловленной СКЗ.

Положения, выносимые на защиту.

• -информативный клинико-рентгенологический комплекс диагностики СКЗ с определением анатомо-топографического положения СК зуба в разные возрастные периоды.

• - объем и вид хирургического лечения (операция удаления) СКЗ в зависимости от возраста пациента, анатомо-топографического расположения СК зуба и этапов контроля прорезывания ретенированных зубов, характера формирования их корней и определение показаний к ортодонтическому лечению.

• - Показания к ранней диагностике (5-6 лет) и удалению СКЗ при условии нарушения нормального ритма смены зубов и выявление нарушений этого процесса при стоматологической диспансеризации детей.

• алгоритм последовательности действий при комплексном лечении детей с

СКЗ.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научных работы:

1. Аль-Гафра Ахмед, Ильина С.Б. Сверхкомплектные зубы у детей — показания к хирургическому лечению./ Материалы 3-й Всероссийской конф. детск. стом. - Волгоград.- 2000.-С. 130-132.

2. Аль-Гафра Ахмед, Ильина С.Б. Причины возникновения ретенированных зубов в челюстных костях у детей./ IV Всероссийская конференция детских стоматологов «Стоматологическое здоровье ребенка». Санкт-Петербург, 2001, - С. 214-216.

3. Аль-Гафра Ахмед, Ильина С.Б. Диагностика и лечение ретенированных и сверхкомплектных зубов у детей и подростков. /В сб. статей конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения».- МЗ РФ, МГМСУ, Москва.- 2002.-С. 120-123.

4. Аль-Гафра Ахмед Комплексное лечение детей и подростков со сверхкомплектными зубами. // В кн.: Сб. тр. XXVI научн. конф. молодых ученых МГМСУ. М.:, 2004. С. 21-22

Структура и объем исследования.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания общей клинической характеристики собственных наблюдений и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка основной используемой литературы.

выводы.

1. Наиболее часто СКЗ (в 91,7%) локализуются у детей и подростков во фронтальном отделе верхней челюсти, на остальные отделы челюстных костей приходится 8,3%.

2. Наиболее часто СКЗ выявляются у детей и подростков в возрасте 6-12 лет - 95% , возрасте 3-6 лет —3,2%, старше 12 лет в 1,8%.

3. Наиболее информативными методами диагностики являются сочетание клинико-анамнестических данных с данными методов лучевой диагностики при выполнении ортонантомограммы или панорамной рентгенограммы в сочетании с окклюзионной рентгенограммой.

Анатомо-топографическое расположение СКЗ наиболее четко определяется при использовании КТ, что является обязательным для больных с сопутствующими соматическими заболеваниями (заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет).

4. Наиболее оптимальным сроком хирургического лечения СКЗ является возраст до 8 лет (период смены фронтальных зубов). Своевременное удаление СКЗ в этом возрасте резко снижает условия для деформации зубных рядов и нарушения их соотношения, а также необходимость последующего ортодонтического лечения у 59% детей. Противопоказанием к удалению СКЗ в этом возрасте может быть только риск повреждения зачатков комплектных зубов при их близком расположении с СКЗ.

5. Основным показанием удаления СКЗ является его влияние на формирование прикуса. В случаях, когда СКЗ является ретенированным и не оказывающим влияние на прикус, его также следует удалять. Исключение составляют СКЗ сложной анатомо-топографической локализации.

Вид хирургического вмешательства и выбор метода обезболивания обусловлены локализацией СКЗ, степенью его прилегания к комплектным зубам, уровнем залегания, возрастом пациента, общесоматическим и психоэмоциональным уровнем здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Профилактика аномалий ЗЧС под влиянием СКЗ должна начинаться с ранней диагностики СКЗ, в возрасте до 6 лет. Рекомендуется контрольная ОПТГ в дошкольном возрасте: при раннем прорезывании постоянных зубов, и особенно при нарушении классических признаков этого процесса.

2. Дети, у которых СКЗ обнаружены в младшей возрастной группе (3-6 лет) должны находиться под диспансерным наблюдением с обязательным проведением контрольного рентгенологического исследования в возрасте 8 лет с целью исключения повторного появления СКЗ.

3. Диагноз, основанный на клинико-рентгеиологическом обследовании, позволяет уточнить на догоспитальном уровне при условии: клиническое обследование установление признаков СКЗ в сочетании с рентгенологическим обследованием. Наиболее информативным из общепринятых и распространенных методов является сочетание ортопаптомограммы с окклюзионной рентгенограммой.

КТ является наиболее оптимальной и информативной. В обязательном порядке КТ должна проводиться при планировании хирургического лечения детям с сопутствующей общесоматической патологией (заболевания крови, сердечнососудистой системы, сахарный диабет).

4. Вид и объем оперативного лечения определяется локализацией СКЗ и возрастом пациентов. При СКЗ, расположенном близко к зоне роста комплектного зуба следует рекомендовать удаление СКЗ после завершения формирования зоны роста комплектного зуба и профилактическое ортодонтическое лечение.

Рекомендуется ежемесячной рентгенологическое наблюдение (контактная внутриротовая рентгенограмма) за ретенированным комплектным зубом в течение 2-6 месяцев после удаления СКЗ для определения необходимости дальнейшего хирургического и ортодонтического лечения (операция обнажения коронки ретенированного комплектного зуба; проводится в случаях, если ретенированпый зуб не прорезывается в установленный период времени. Эти дети включаются в диспансерную группу не менее, чем на 1 год.