Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Суточный профиль артериального давления и оптимизация терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом

Направахрукописи

АНДРЕЕВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ УБОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Пасечников Виктор Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шлык Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Амиянц Владимир Юрьевич

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится ¡¿0 б^уС^/СЛ^ 2005 года в Л) часов на заседании диссертационного совета Д 208. 082.02 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "/У" (ЬЩШЛЛ^Щ г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.Н.Кузина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ -артериальная гипертония (гипертензия)

АД -артериальное давление

АПФ -ангиотензин-превращающий фермент

САД -систолическое артериальное давление

ДАД -диастолическое артериальное давление

ИВ -индекс времени (гипертензии)

ИП -индекс площади (гипертензии)

НСАД - НЦР -группа пациентов с недостаточным снижением АД в ночное время и нарушением двухфазного циркадного ритма АД

ЧСС -частота сердечных сокращений

СД -сахарный диабет

СМАД -суточное мониторирование артериального давления

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Артериальная гипертензия (АГ) встречается более чем у 50% больных сахарным диабетом (СД), прежде всего диабетом типа 2, и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, сердечно-сосудистой недостаточности [Александров АА и соавт., 2002, Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2003, Tuck M.L., 2003]. Распространенность АГ у пациентов с СД в 1,5-3 раза выше по сравнению с аналогичными возрастными группами лиц, не страдающих СД [Преображенский Д.В. и соавт., 2000, 2003]. В обсервационных исследованиях установлено, что у пациентов с СД и АГ риск развития кардиоваскулярных осложнений в два раза превышает таковой у лиц с АГ без диабета. В целом, сердечнососудистые осложнения являются причиной смерти 86% больных СД [Аме-тов А.С., 2003, Nishimura R, et al., 2001]. Тем не менее, до недавнего времени целенаправленное исследование АГ у пациентов с СД представляло собой, как правило, частный случай изучения АГ в общей популяции. Ситуация изменилась на рубеже XIX и XX веков, когда появились плацебо-контро-лируемые исследования, демонстрирующие эффективность антигипертензив-ной терапии в снижении частоты осложнений у больных СД. Результаты подобных исследований способствовали установлению оптимального уровня контроля АД при СД [Hansson L, et al., 1998, 2000, Estacio RO, et al., 2000] и выработке стратегий дифференцированного лечения на базе различных классов лекарственных средств [Tatti P, et al., 1998, Brown MJ, et al., 2000, Estacio RO, et al., 2000]. Итогом проведенных исследований стало внедрение «агрессивного подхода» к диагностике и лечению АГ у пациентов с СД с целью значительного уменьшения частоты макро- и микрососудистых осложнений [Berlowitz DR, et al., 2003].

Клиническими испытаниями доказано снижение риска и достижение успешных исходов лечения у пациентов с СД и у лиц старших возрастных групп с систолической АГ при достижении уровней АД ниже 140/80 mmHg [Алмазов В. А., Шляхто Э. В., 1999, Аметов А.С., 2003]. Эпидемиологические исследования доказали целесообразность еще большего снижения систолического АД - до 130 mmHg или ниже [Adler A.I., et al., 2000, Nishimura R, et al., 2001]. Таким образом, целевое значение АД должно бьнь < 130 mmHg для САД и < 80 mmHg для ДАД.

В настоящее время все более широкое распространение приобретает метод длительной регистрации АД в амбулаторных условиях [Ивашкин В.Т. и соавт., 2001, Глухова Т.В. и соавт., 2003]. Это связано с тем, что традиционно принятые разовые (трёх-четырех кратные в течение суток) измерения не всегда дают достоверное представление об истинных величинах артериального давления и его суточной динамике. В некоторых случаях у пациентов отмечается «гипертония белого халата», которая развивается чаще всего у лиц с

лабильной нервной системой. Нередко такие эмоциональные колебания АД приводят к гипердиагностике АГ и неоправданному назначению антигипер-тензивной терапии.

На сегодняшний день в литературных данных неполно отражены вопросы динамики показателей АД при суточном мониторировании у пациентов с СД, а так же влияние антигипертензивной терапии с помощью препаратов различных фармакологических групп, используемых в лечении АГ, на показатели СМАД.

В соответствии с вышеизложенным, целью исследования изучение динамики показателей суточного (24-часового) мониторирования АД у больных с эссенциальной АГ и с АГ при сахарном диабете 1 и 2 типов на фоне антигипертензивной терапии.

Основные задачи исследования:

- Произвести оценку показателей СМАД у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа, а также у пациентов с диабетической нефропатией;

- Изучить показатели СМАД у пациентов с эссенциальной АГ и установить их принадлежность к определенной группе в зависимости от величины суточного индекса;

- Изучить динамику показателей СМАД у исследуемых пациентов в процессе антигипертензивной терапии с применением ингибитора АПФ эна-лаприла малеата (эднит) и диуретика индапамида (арифон ретард);

- Дать клиническую оценку эффективности используемых препаратов в коррекции АД при сахарном диабете в сравнении с эссенциальной АГ;

- На основе полученных данных разработать и предложить для практического здравоохранения схемы лечения и критерии оценки эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при сахарном диабете

Научная новизна работы.

1. На репрезентативном клиническом материале выявлены особенности суточного ритма изменений АД при сахарном диабете.

2. В зависимости от типа заболевания дана детальная характеристика стандартных показателей СМАД при осложненном и неосложненном течении СД.

3. Исследованы различия показателей СМАД в зависимости от типа СД и наличия осложнений в сравнении с эссенциальной АГ.

4. Дана сравнительная оценка динамики показателей СМАД у пациентов с СД и эссенциальной АГ в процессе антигипертензивной терапии.

Практическая значимостьработы.

Полученные данные имеют существенное значение для практического здравоохранения, в частности:

1. Установлены количественные параметры изменений АД в течение суток у пациентов с СД различного типа, что способствует улучшению диаг-

ностики АГ при СД.

2. Выявлены различия суточных профилей АД в зависимости от типа СД и наличия осложнений, что служит обоснованием дифференцированного подхода к назначению антигипертензивной терапии при СД.

3. Установлены различия динамики стандартных показателей СМДД у пациентов с СД в процессе антигипертензивной терапии, что может способствовать оптимизации выбора метода коррекции АГ при СД.

Внедрениерезультатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы эндокринологического и терапевтического отделений Ставропольской краевой клинической больницы и Ставропольской городской больницы №2. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами, врачами интернами, клиническими ординаторами и слушателями кафедр пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение суточного мониторирования АД позволило выявить наличие АГ у пациентов с неосложненным течением СД обоих типов СД 1 с сохранением двухфазного циркадного ритма колебаний АД. При этом сравнительный анализ стандартных показателей СМАД у этих пациентов свидетельствует о существовании сходных механизмов развития АГ при СД любого типа.

2. При развитии нефропатии на фоне сахарного диабета АГ имеет более тяжелое течение, чем при неосложненных формах СД, что выражается в повышении большинства стандартных показателей СМАД и уменьшении суточного индекса САД и ДАД, что свидетельствует о нарушении у исследуемых пациентов двухфазного циркадного ритма колебаний АД и позволяет отнести их в группу так называемых "non-dipper", с соответствующим усилением риска развития сосудистых осложнений.

3. Проведение антигипертензивной монотерапии эналаприлом позволяет эффективно снизить АД у пациентов с СД 1 типа с достижением целевых значений АД, рекомендуемых для данного заболевания. В отличие от этого, динамика показателей СМАД у пациентов с СД 2 типа на фоне монотерапии эналаприлом свидетельствует о недостаточно эффективном достижении у пациентов целевых значений САД, рекомендуемых для данного заболевания, что требует введения дополнительных препаратов в схему анти-гипертензивной терапии под контролем СМАД.

4. Анализ показателей СМАД у пациентов с СД и нефропатией на фоне комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом свидетельствует о недостаточно эффективном снижении АД, не позволяющем достичь у паци-

ентов данной группы целевых значений САД, что позволяет констатировать необходимость усиления антигипертензивной терапии у пациентов с СД и нефропатией под контролем СМАД.

5. Метод СМАД является практически легко осуществимым и позволяет выполнять эффективную интерпретацию параметров АД и оценку проводимой терапии АГ при СД.

Апробация работ ы.

Материалы диссертации изложены в 5 печатных работах в российских журналах, материалах Всероссийских конференций и съездов, доложены на Четвертом Российском научном форуме «Традиции Российской кардиологии и новые технологии в кардиологии XXI века», 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в ряду других сердечно-сосудистых факторов риска» (Москва, 2002).

Апробация работы проведена на заседании кафедры терапии последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академии.

Структура и объемработы.

Диссертация изложена на 181 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главы с описанием собственных данных, обсуждение результатов, выводы, указатель литературы, состоящий из отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками, графиками, таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 95 человек, составивших две исследуемые группы: 45 пациентов с эссенци-альной АГ и 50 пациентов, имеющие повышенное АД на фоне СД. Диагноз устанавливался на основании детального клинико-инструментального и лабораторного анализа. В контрольную группу вошли 27 здоровых добровольцев, из которых было 15 мужчин и 12 женщин в возрасте от 25 до 63 лет.

План обследования больных был разработан согласно «Рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии» [2001]. Реализация программы наблюдения пациентов предусматривала исключение различных форм симптоматических АГ и детальное изучение клинических проявлений и характера течения АГ у обследованных больных.

В основную группу сравнения вошли больные с АГ на фоне СД. Среди них обследовались 24 мужчины (48%) и 26 женщин (52%). АГ была выявлена у 23 больных (46% от общего числа обследованных в основной группе) с СД 1 типа, среди которых было 13 мужчин (56,5%) и 10 женщин (43,5%). Боль-

ных с СД 2 типа всего было 27 человек (54% от общего числа обследованных в основной группе), мужчин - 11 (40,7%) и женщин - 16 (59,3%). В общей структуре больных с АГ на фоне СД было 15 человек с нефропатией (30%), мужчин - 9 (60%) и 6 женщин (40%).

В зависимости от степени тяжести течения СД исследуемые пациенты распределились следующим образом (рис. 1): тяжелая степень течения СД 1 типа отмечалась у 7 человек (7,4%), средняя степень тяжести - у 16 человек (16,8%). Среди пациентов с СД 2 типа преобладали пациенты со средней степенью тяжести течения заболевания

В исследование не включались лица, имевшие нарушения ритма сердца; бронхиальную астму; черепно-мозговые травмы или нарушения мозгового кровообращения в анамнезе; изменения функции щитовидной железы; печеночную и почечную недостаточность. Обязательными критериями отбора пациентов в группы наблюдения были: отсутствие выраженных проявлений нарушения ритма сердца и наличие синусового ритма.

В разделении обследовавшихся больных по степени и выраженности АГ мы руководствовались классификацией АГ, предложенной ВОЗ/МОАГ (1999), ОНК VI (1997) с дополнениями в рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ, разработанной экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 году. Согласно действующей классификации среди обследованных нами больных в основной группе сравнения пограничная АГ выявлена у 5 (20%) человек, АГ I степени тяжести установлена у 14 пациентов (18%), АГ II степени тяжести - у 25 (50%) обследуемых. АГ III степени была выявлена у 6 (12%) пациентов, среди которых были 5 больных с диабетической нефропатией и одна пациентка без ее признаков.

СД 1 типа СД 2 типа

| □ средняя степень тяжести ■ тяжелая степень] Рис. 1. Распределение больных СД в зависимости от тяжести течения

При оценке факторов риска для развития и прогрессированйя АГ нами получены следующие данные: «семейный анамнез» по АГ имели 65 человек (68,4% от общего числа обследованных в двух группах сравнения); злоупотребляли курением 45 человек (47,4%); гиподинамичный образ жизни вели 68 пациентов (71,6%); ожирение было выявлено у 21 больного (22,1%). В основной группе сравнения у 28 человек (56%) имелось сочетание нескольких факторов риска, и лишь у 3 (6%) больных факторы риска АГ отсутствовали.

Поражение органов-мишеней имелось более чем у половины среди всех обследованных нами больных с АГ. Гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭКГ обнаружена у 47 (49,5%), а по результатам ЭХО-КГ - у 57 (60%) человек. Среди пациентов с СД обоих типов гипертрофия миокарда левого желудочка обнаружена в 100% случаев. Протеинурия и (или) незначительное повышение концентрации креатинина в плазме крови (1,2-2,0 мг/мл) выявлены у больных с диабетической нефропатией. Ультразвуковые признаки атеросклероза сонных артерий с атеросклеротическими бляшками обнаружены у 11 (11,5% от общего числа обследованных) пациентов. Генерализованное или фокальное сужение сосудов сетчатки найдено у 49 (51,6%) больных в двух группах сравнения. При этом у 14 больных с СД 1 типа (60,9%) имело место сочетание ретинопатии с полинейропатией. У 5 пациентов (21,7%) к данному сочетанию присоединялась нефропатия. СД 2 типа у 25 пациентов (92,6%) сопровождался наличием ретинопатии, в 16 случаях (59,3%) - в сочетании с полинейропатией. В подгруппе пациентов с СД 2 типа мы не выявили лиц с нефропатией.

В соответствии с рекомендациями по ведению больных с АГ для оценки характера ее течения использовался метод суточного мониторирования АД (СМАД). Автоматическая регистрация АД производилась осциллометриче-ским методом при помощи аппарата АВРМ-04 (МеЖесИ, Венгрия) с интервалом в 15 мин днем и через 30 мин ночью с последующей оценкой полученных результатов. Временной режим мониторирования избран исходя из того, что увеличение интервала между измерениями до 30 мин днем не приводит к получению статистически достоверной информации об основных показателях СМАД и показателей вариабельности. Исследование начинали в 9-10 часов утра с подбора и наложения манжеты. Она устанавливалась на рукав одежды для большей комфортности. Регистрация АД проводилась, как правило, на «нерабочей» руке пациента; при асимметрии АД более 5-10 мм рт. ст. измерение АД проводили на руке с более высокими показателями. Перед началом каждого мониторирования осуществляли проведение контрольных измерений с одновременным или последовательным определением АД с использованием ртутного сфигмоманометра в положении сидя не менее 4 раз с интервалами 2 мин. Первые часы и сутки ношения монитора могут вызывать неудобства для больных. В связи с этим перед началом исследования объяснялись цель и его задачи, необходимость соблюдения правил избранного режима обследования.

Акцентировалось внимание на обязательность ночного отдыха для получения результатов обследования большей достоверности. Во время СМДД от больных требовалось вести дневник с отражением периодов физических и эмоционально-умственных нагрузок. В нем отражались и субъективные ощущения, связанные с головной болью или сердцебиением во время приемов пищи, курения, приема лекарств, засыпания и пробуждения, при характеристиках качества сна. Полученные показатели АД анализировались при не менее 85% достоверных измерениях, а при наличии эпизодов нарушения сна в дальнейшей работе не использовались.

В настоящее время не существует унифицированной программы анализа результатов СМАД. Поэтому нами были выбраны параметры СМАД, наиболее часто использующиеся в литературе об АГ и наиболее приемлемые для клинической интерпретации в практическом здравоохранении:

- усредненные показатели систолического (САД), диастолического (ДАД), АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС): за сутки, день, ночь, почасовые;

- максимальные и минимальные значения АД, ЧСС за различные периоды суток;

- «нагрузка давлением» (индекс измерений, индекс времени (ИВ) ги-пертензии, индекс площади (ИП) гипертензии);

- суточный индекс (СИ) - степень ночного снижения АД.

Измерение приведенных стандартных показателей СМАД позволяло

нам проводить оценку исходных значений АД у исследуемых пациентов и оценку динамики АД на фоне проводимой антигипертензивной терапии.

Исследование проводилось на фоне гипотензивной терапии с использованием ингибитора АПФ эналаприла и диуретика индапамида. Основным требованием к группам пациентов являлось отсутствие антигипертензивной терапии в течение 14 дней перед исследованием («отмывочный период»). Комбинированное 24-х часовое СМАД с ЭКГ проводилось до начала лечения, через 1 месяц и через 12 недель после начала приема препаратов для оценки эффективности терапии по суточному профилю АД. Дозы эналаприла титровались индивидуально в зависимости от результатов СМАД. Подбор дозы осуществлялся поэтапно с интервалом 4 недели до 20 мг/сут, начиная с дозы эналаприла 15 мг/сут. При недостаточном эффекте и при ввшвлении АГ на фоне нефропатии к лечению добавляли индапамид ретард в дозе 2,5 мг. Помимо антигипертензивной терапии, у пациентов с СД 1 типа проводили инсу-линотерапию в дозах, зависящих от гликемического профиля. У пациентов с СД 2 типа использовали производные сульфонилмочевины в терапевтических дозах (манинил, диабетон).

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC Pentium с использованием пакета статистических программ "Statistica" и "BIOSTAT". Достоверность выявляемых различий оценивали по критериям Стьюдента,

Манна-Уитни, Уилкоксона, критерию z для р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительное исследование показателей СМАД проводили в следующих пяти группах испытуемых: пациенты с СД 1 типа, пациенты с СД 2 типа, пациенты с нефропатией на фоне СД 1 типа, пациенты с эссенциальной АГ по типу "dipper", пациенты с эссенциальной АГ с недостаточным снижением АД в ночное время и нарушением двухфазного циркадного ритма АД (НСАД-НЦР).

Среди групп исследованных пациентов наибольшие показатели среднесуточного САД (рис. 2) отмечены в группе НСАД - НЦР, для ДАД аналогичный показатель был максимальным среди пациентов с СД и нефропатией.

Таблица 1

Анализ межгрупповых различий показателей среднесуточного САД

Контроль СД1 СД2 Нефропатия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,05

СД2 <0,001 <0,05 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,05 <0,05

"dipper" <0,001 <0,05 <0,001

НСАД НЦР <0,001 <0,05 <0,001 <0,001

Результаты статистического анализа различий показателей среднесуточного САД представлены в таблице 1, аналогичные расчеты для среднесуточного ДАД - в таблице 2.

Таблица 2

Анализ межгрупповых различий показателей среднесуточного ДАД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001

СД2 <0,001 <0,05

Нефропатия <0,001 <0,05

"dipper" <0,001

НСАД -НЦР <0,001

["■ САД сутки ■ ДДД сутки |

Рис. 2. Межгрупповые сравнения исходных показателей среднесуточного АД

При сравнении показателей среднедневного АД у исследуемых групп (рис. 3) максимальные значения САД наблюдались у пациентов с нефропати-ей, а максимальные показатели ДАД - у пациентов с НСАД - НЦР. При этом, в отличие от среднесуточных показателей АД, нами зафиксировано наличие минимального ДАД, которое было ниже контрольных значений и регистрировалось в группе пациентов с НСАД - НЦР. Результаты статистического анализа различий показателей среднесуточного АД представлены в таблицах Зи4.

Сравнительный анализ дневного индекса времени у исследуемых групп пациентов (рис. 4) показал, что максимальная частота повышения САД и ДАД в дневное время была характерна для больных с нефропатией на фоне СД 1 типа.

| ■ САД день ■ ДАД день |

Рис. 3. Межгрупповые сравнения исходных показателей среднедневного АД

Рис. 4. Межгрупповые сравнения исходных показателей среднедневного ИВ

Сравнение показателей индекса площади, отражающего перегрузку сердца давлением в течение суток, выявило максимальные значения данного показателя для САД у пациентов с НСАД - НЦР, а для ДАД - у пациентов с нефропатией на фоне СД 1 типа. Результаты статистического анализа различий показателей среднедневного индекса площади представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 3

Анализ межгрупповых различий показателей среднедневного САД

Контроль СД1 СД2 Нефропатия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,001

СД2 <0,001 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,001

"dipper" <0,001 <0,001

НСАД НЦР 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Таблица 4

Анализ межгрупповых различий показателей среднедневного ДАД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,05

СД2 <0,001 <0,01

Нефропатия <0,001

"dipper" <0,001

НСАД НЦР <0,001 <0,05 <0,01

Таблица 5

Статистический анализ межгрупповых различий показателей среднедневного индекса площади для САД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,05 <0,001

СД2 <0,001 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,05 <0,001

"dipper" <0,001 <0,001 <0,001

НСАД НЦР <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Таблица 6

Статистический анализ межгрупповых различий показателей среднедневного индекса площади для ДАД

Контроль СД1 СД2 Нефропатия "(ррег" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001

СД2 <0,001 <0,001 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,001 <0,05 <0,001

"(Иррег" <0,001 <0,05

НСАД НЦР <0,001 <0,001 <0,001

Среди показателей средненочного АД максимальные значения для САД и ДАД получены нами, как и ожидалось, при мониторировании пациентов с НСАД - НЦР (рис. 5).

Результаты статистического анализа различий показателей средненоч-ного АД представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Статистический анализ межгрупповых различий показателей средненочного САД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "(ррег" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,05 <0,001

СД2 <0,001 <0,005 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,005 <0,005 <0,05

"(Иррег" <0,001 <0,05 <0,005 <0,001

НСАД НЦР <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001

Таблица 8

Статистический анализ межгрупповых различий показателей средненочного ДАД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "(ррег" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,005 <0,001

СД2 <0,001 <0,005 <0,05 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,05 <0,01

"(Иррег" <0,001 <0,001 <0,01 <0,001

НСАД НЦР <0,001 <0,001 <0,001

Анализ показателей временного индекса АД, определенного во время сна у пациентов исследуемых групп, показал, что максимальные значения ИВ САД определялись у пациентов с нефропатией на фоне СД 1 типа, а ИВ ДАД - у пациентов с НСАД - НЦР (рис. 6).

Результаты статистического анализа различий показателей ночного ИВ представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Статистический анализ межгрупповых различий показателей ночного индекса времени САД

Контроль СД1 СД2 Нефропатия "(Иррег" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,001

СД2 <0,001 <0,005

Нефропатия <0,001 <0,05

"(Иррег" <0,001 <0,005 <0,05 <0,001

НСАД -НЦР <0,001 <0,001

Таблица 10

Статистический анализ межгрупповых различий показателей ночного индекса времени ДАД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "(Иррег" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,005 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,05 <0,005

СД2 <0,001 <0,005 <0,001

Нефропатия <0,005

"(Иррег" <0,001 <0,05 <0,005

НСАД -НЦР <0,001 <0,005 <0,001

Контроль "dipper" СД2 СД1 нефроштия НСАД - НЦР

[■САД ночь Ш ДАД ночь|

Рис. 5. Межгрупповые сравнения исходных показателей средне-ночного АД

Контроль -dipper" СД2 СД1 НСАД-НЦР нофромтм

Рис. 6. Межгрупповые сравнения исходных показателей ночного индекса времени

Сравнение показателей ночного индекса площади в исследуемых группах пациентов выявило максимальные значения ИП для САД и ДАД при нефропатии на фоне СД 1 типа. Результаты статистического анализа различий показателей средненочного индекса площади представлены в таблицах 11 и 12.

Таблица 11

Статистический анализ межгрупповых различий показателей средненочного индекса площади САД

Контроль СД1 СД2 Нефропатия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Нефропатия <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

"dipper" <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

НСАД -НЦР <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Таблица 12

Статистический анализ межгрупповых различий показателей средненочного индекса площади ДАД

Контроль СД1 СД2 Нефро-патия "dipper" НСАД-НЦР

Контроль <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

СД1 <0,001 <0,05

СД2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

Нефропатия <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

"dipper" <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

НСАД -НЦР <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

Сравнение показателей суточного индекса снижения АД в исследуемых группах выявило максимальные значения СИ для САД и ДАД в группе пациентов с АГ по типу "dipper", а минимальные - в группе пациентов с НСАД- НЦР, хотя все выявленные показатели СИ для САД и ДАД при межгрупповом статистическом анализе оказались недостоверными.

Частота сердечных сокращений в среднем за 24-часовой период наблюдения оказалась максимальной в группе пациентов с СД 1 типа. Достоверные различия выявлены нами лишь при сравнении средних значений данного показателя между группами пациентов с СД 1 типа и СД 2 типа (Р<0,005).

В процессе антигипертензивной терапии у пациентов с СД 1 типа наблюдалась положительная динамика в отношении изучаемых показателей СМАД, зависящая от продолжительности лечения. При этом через 1 месяц лечения мы наблюдали возврат исходно высоких цифр АД к общим целевым уровням - 140/90 мм рт. ст., а спустя 12 недель терапии - к целевым уровням АД, рекомендованным при СД - 130/80 мм рт. ст. (таблица 13).

Изучение динамики средних' значений суточного индекса для САД и ДАД показало отсутствие достоверных изменений данного показателя (таблица 14), хотя численные значения СИ САД и СИ ДАД в процессе антигипер-тензивной терапии свидетельствовали о «перемещении» исследуемых пациентов из группы "dipper" в группу "non-dipper", что, тем не менее, не отразилось на эффекте антигипертензивной терапии в целом, учитывая приведенные выше показатели суточных, среднедневных и средненочных САД и ДАД."

Таблица 13

Динамика средних значений САД и ДАД У пациентов с СД1 типа на фоне монотерапии артериальной гипертензии (М±т,мм рт. ст.)

1 2 3 4 Р1-3 Р 1-4 Р2-4 РЗ-4

Показатель Контроль ДО лечения 1 месяц лечения 12 недель лечения

САД сутки 115,3±1,76 153,113,2 138,113,2 125,112,8 <0,001 <0,01 <0,005 <0,001 со,005

ДАД сутки 70,79±1,69 85,2±1,8 76,311,8 67,711,6 <0,05 >0,05 <0,005 <0,001 «0,001

САД день 120,111,89 154,5±3,3 137,412,8 123,711,96 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 <0,001

ДАД день 75,0711,85 85,5±2,2 77,512,4 67,611,5 >0,05 <0,005 <0,05 <0,001 <0,005

САД ночь 106,1±1,84 142,7±4,2 125,914,1 107,915,1 <0,001 >0,05 <0,01 <0,001 <0,01

ДАД ночь 62,64±1,60 82,2±2,3 72,112,1 62,211,3 <0,001 >0,05 <0,005 <0,001 <0,001

Таблица 14

Динамика средних значений суточного индекса для САД и ДАД в процессе антигипертензивной терапии у пациентов с СД 1 типа (М±т,%)

1 2 3 4

Показатель Контроль до лечения 1 месяц лечения 12 недель лечения Р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 Р3-4

СИ САД 11,57+1,35 10,91+3,06 6,1+2,3 2,6+0,9 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

СИ ДАД 16,14+1,79 13,36+3,03 9,9+2,3 2,7+0,9 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

При проведении антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа возврат показателей АД к общим целевым уровням, рекомендованным при СД, отмечался лишь в отношении ДАД, в то время как среди показателей САД данный результат был достигнут лишь в отношении ночных уровней (таблица 15).

Динамика средних значений суточного индекса для САД и ДАД оказалась недостоверной (таблица 16), хотя численные значения СИ САД через 12 недель антигипертензивной терапии свидетельствовали о недостаточном ночном снижении АД и «перемещении», в связи с этим, исследуемых пациентов из группы "dipper" в группу "non-dipper", что, по-видимому, негативно отразилось на эффекте антигипертензивной терапии в целом при СД 2 типа, способствуя недостаточному снижению показателей САД в процессе лечения.

Таблица 15

Динамика средних значений САД и ДАД У пациентов с СД 2 типа на фоне монотерапии артериальной гипертензии (М±m, мм рт. ст.)

1 2 3 4 Р1-3 Р 1-4 Р2-3 Р2-4 РЗ-4

Показатель Контроль ДО лечения 1 месяц лечения 12 недель лечения

САД сутки 115,3±1,76 144,413,2 141,813,2 134,112,8 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05 >0,05

ДАД сутки 70,7911,69 80,711,4 78,311,4 74,811,5 <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

САД день 120,111,89 146,813,3 143,413,4 135,612,9 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05 >0,05

ДАД день 75,0711,85 83,811,4 80,111,6 72,313,9 <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

САД ночь 106,111,84 136,613,9 134,313,9 126,112,9 <0,001 <0,001 >0,05 <0,05 >0,05

ДАД ночь 52,6411,60 73,611,8 70,911,8 67,311,6 <0,005 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Таблица 16

Динамика средних значений суточного индекса для САД и ДАД в процессе антигипертензивной терапии у пациентов с СД 2 типа (М±т,%)

1 2 3 4

Показатель Контроль ДО лечения 1 месяц лечения 12 недель лечения Р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 РЗ-4

СИ САД 11,57±1,35 8,41+1,1 11,8+1,2 7,3±1,7 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

СИ ДАД 16,14±1,79 12,19±1,7 10,4±1,9 11,3±1,2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 17

Динамика средних значений САД и ДАД у пациентов с СД и нефропатией на фоне комбинированной терапии артериальной гипертензии (М±m,мм рт. ст.)

1 2 3 4 Р1-3 Р 1-4 Р2-3 Р2-4 РЗ-4

Показатель Контроль до лечения 1 месяц лечения 12 недель лечения

САД сутки 115,3±1,76 161,4±4,6 155,8±6,2 156,2+6,7 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

ДАД сутки 70,79±1,69 89,2±3,4 88,2±3,2 87,3±2,5 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

САД день 120,1+1,89 162,2±4,3 1'56,4±5,8 158,2+4,6 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

ДАД день 75,07±1,85 90,4±3,3 90,4±2,6 90,1±2,8 <0,005 <0,005 >0,05 >0,05 >0,05

САД ночь 106,1±1,84 156,8+8,3 150,2±1,3 149,6±9,3 <0,001 <0,005 >0,05 >0,05 >0,05

ДАД ночь S2,64±l,60 84,1+4,1 82,6±4,7 81,4+5,6 <0,005 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Оценка показателей СМАД у пациентов с сахарным диабетом и нефропатией проводилась нами на фоне комбинированной терапии артериальной гипертензии эналаприлом и индапамидом ретард. Результаты лечения в целом оказались неудовлетворительными: нам не удалось достичь возврата показателей САД и ДАД к общим целевым уровням, рекомендованным при СД-130/80 мм рт. ст., - за исключением лишь ночных уровней ДАД (таблица 17).

Изучение динамики средних значений суточного индекса для САД и ДАД показало отсутствие достоверных изменений данного показателя (таблица 18): так же, как и до лечения, пациенты данной группы характеризовались недостаточным ночным снижением АД, соответствуя понятию "non-dipper", и в данном отношении проведение комбинированной антигипертен-зивной терапии не оказывало видимого эффекта.

Таблица 18

Динамика средних значений суточного индекса для САД и ДАД в процессе антигипертензивной терапии у пациентов с СД и нефропатией

(М±т,%)

1 2 3 4 Р1-3 Р1-4 Р2-3 Р2-4 РЗ-4

Показатель Контроль ДО лечения 1 месяц лечения 12 недель лечения

СИ САД 11,57±1,35 3,9+0,3 3,6+0,4 1,4+0,6 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

СИ ДАД 16,14±1,79 5,2±0,4 8,4+3,4 6,8+0,4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таким образом, проведенное нами исследование позволило установить динамику суточного колебания АД у пациентов с АГ на фоне СД 1 и 2 типов в процессе антигипертензивной терапии, оценить эффективность проводимой терапии и определить значение СМАД в управлении артериальной гипертен-зией у больных сахарным диабетом.

ВЫВОДЫ

1. При СД имеет место достоверное повышение большинства показателей СМАД по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о наличии у исследуемых пациентов АГ при сохранении двухфазного циркад-ного ритма колебаний АД.

2. При сравнении показателей СМАД, полученных у пациентов с СД 1 и 2 типов, большинство показателей были несколько выше при СД 1 типа, за исключением индекса площади САД (как дневного, так и ночного), однако статистически достоверные различия были установлены лишь для средних значений ночного ДАД, индекса площади ночного САД и частоты сердечных сокращений. Полученные данные свидетельствуют о существовании сходных механизмов развития АГ при СД любого типа.

3. При нефропатии у пациентов с СД выявлялось достоверное повышение всех показателей СМАД по сравнению с контрольной группой, за исключением суточного индекса, показатели которого снижались как для САД, так и для ДАД, что свидетельствует о нарушении у исследуемых пациентов двухфазного циркадного ритма колебаний АД с соответствующим усилением риска развития сосудистых осложнений.

4. Среди всех пациентов с СД максимальные значения среднедневного САД, среднесуточного ДАД, среднедневного временного индекса САД и ДАД, среднедневного индекса площади ДАД, средненочного временного индекса САД и средненочного индекса площади САД и ДАД наблюдались при нефропатии на фоне СД 1 типа, что свидетельствует о более тяжелом течении АГ при развитии нефропатии у этих пациентов.

5. В процессе антигипертензивной монотерапии эналаприлом у пациентов с СД 1 типа наблюдалась положительная динамика в отношении изучаемых показателей СМАД, зависящая от продолжительности лечения. При этом спустя 12 недель терапии мы наблюдали приближение исходно высоких цифр АД к целевым уровням, рекомендованным при СД - 130/80 мм рт. ст. Полученные данные подтверждают эффективность антигипертензивной монотерапии эналаприлом у пациентов с СД 1 типа

6. Проведение антигипертензивной монотерапии эналаприлом у пациентов с СД 2 типа привело к снижению показателей САД и ДАД, но нормализация показателей АД до общих целевых уровней, рекомендованных при СД - 130/80 мм рт. ст., - отмечалась лишь в отношении ДАД, в то время как среди показателей САД нормализовались только ночные уровни.

7. У пациентов с сахарным диабетом и нефропатией на фоне комбинированной терапии артериальной гипертензии эналаприлом и индапамидом ретард не удалось достичь целевых значений САД и ДАД, рекомендованных при СД - 130/80 мм рт. ст., - за исключением лишь ночных уровней ДАД. Таким образом, проведение СМАД позволило нам констатировать необходимость введения в схему антигипертензивной терапии у пациентов с СД и нефропатией препаратов, преимущественно влияющих на уровень САД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований рекомендуем:

- Проводить СМДД у пациентов с СД с целью определения суточных колебаний показателей АД и раннего выявления признаков АГ.

- При выявлении АГ у пациентов с СД проведение антигипертензив-ной терапии осуществлять под обязательным контролем СМАД, что позволит своевременно корректировать дозы применяемых препаратов и схемы терапии.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пасечников В.Д., Александрович ГА, Андреева Е.И. Артериальная гипертензия и сахарный диабет // Здоровье и болезнь как состояние человека. Ставрополь, 2000.-С. 678-681.

2. Пасечников В.Д., Александрович ГА, Андреева Е.И. Клиническая эффективность эднита у больных сахарным диабетом с гипертоническим синдромом // Здоровье (проблемы науки и практики) / Сборник научных работ. Ставрополь, 2001.-С. 373-374.

3. Андреева Е.И., Александрович ГА, Маркова А.С., Янакова Е.Ф., Морозова Н.Н. Современные подходы к ведению больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертонией и ожирением // 2-ой Российский симпозиум. Железноводск, 2002.-С. 32-33.

4. Глухова Т.В., Уманская И.Ю., Гуденко Л.С., Септа И.Г., Андреева Е.И. Характер циркадного ритма артериального давления при артериальной гипертонии различной степени тяжести // 3-я Всероссийская научно-практическая конференция. М., 2002.- С. 71-72.

5. Пасечников В.Д., Глухова Т.В., Уманская И.Ю., Андреева Е.И. Тяжесть артериальной гипертонии при различных типах сахарного диабета // Сборник докладов и тезисов. - Ростов-на-Дону, 2002.-С. 132-133.

АНДРЕЕВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 02.02.05. Подписано в печать 02.02.05. Формат 60х84у1б Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1704. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

i í

\

2 2 АПР 20054 292