Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинское значение вариантов танатогенеза при механической травме в различные сроки посттравматического периода

Збруева Юлия Владимировна

Судебно-медицпиское значение вариантов танатогенеза при механической травме в различные сроки посттравматического периода

14.03.05.-Судебная медицина

Автореферат ~~ 1 И'ОЛ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань, 2015

005570279

005570279

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханском государственном медицинском университете» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России) Научный руководитель:

доктор медицинский наук, доцент ДЖУВАЛЯКОВ Павел Георгиевич

Официальные оппоненты:

БАРИНОВ Евгений Хрнстофорович - кандидат медицинских наук, доцент. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университь, имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доцент кафедры

ПИНЧУК Павел Васильевич - доктор медицинских наук, Федеральное государственное казенное учреждение «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, начальник центра

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 2015 г. в часов на заседании Диссертационного

совета Д 208.041.04, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимов Минздрава России по адресу: 125006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10 а и на сайте htt//dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «___

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.041.04 кандидат медицинский наук, доцент

2015 г.

ХОХЛОВА Татьяна Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

С развитием цивилизации возрастает количество летальных исходов от механической травмы. (Гребеньков А. Б., Лунева 3. М., Телюк В. В., Тенькова А. А., 2000 г).

Смерть в раннем периоде после причинения травмы, когда сохранена переживаемость клеток и тканей, до сих пор остается наиболее трудной при экспертной трактовке танатогенеза. Этот период достаточно хорошо изучен посредством биохимического метода, при этом гистологические данные немногочисленны и не всегда достаточно хорошо обоснованы. (Арутюнян Н. Н.,1979, Марчук А. И., 1979, Кузнецов Ю. В., 1973, Кулик А. Ф., 1985, Михайличенко Б. В., 1987).

Проблема изучения танатогенеза при различных видах повреждений традиционно актуальна для судебной медицины как в практическом, так и в теоретическом отношениях. В теоретическом отношении выяснение всей последовательности событий при смертельном исходе от того или иного повреждения необычайно богато эвристическим потенциалом в отношении клинических и патоморфологических изысканий.

Всё это обосновывает актуальность настоящей работы.

Степень разработанности темы диссертации.

Многочисленные работы по исследованию вариантов смены танатогенеза при травмах в различные сроки посттравматического периода были выполнены как в Российской Федерации, так и за рубежом (Тимофеев И.В., 1997; Богомолов Д.В., 2003: Г.Г. Семенов с соавт., 2006; Marshall L.F. et al„ 1991; Miller J.D., 1993). Анализ специализированной литературы указывает на наличие изучения патогенеза, диагностики и лечения больных с тяжелой механической травмой позволяет конкретизировать данный аспект проблемы (Козлов В.В., 1974; Золотокрылина Е.С., 1976; Селезнев С.А.,1976; Золоткрылина Е.С. 1977; Колесникова Е.К., 1979; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1982; Пивоварова J1.I1. с соавт., 1982; Сивоплясов А.Т. с соавт., 1983; Лемус В.Б.. 1983; Чурляев Ю.А., 1997). Однако, не были детально изучены вопросы смены танатогенеза при механической травме в посттравматическом периоде. Не достаточно сведений о возможном воздействии ятрогенной патологии на динамику непосредственных причин смерти при механической травме в посттравматическом

периоде. Поэтому изучение данного вопроса позволит своевременно установить тип и темп танатогенеза, выявить признаки ятрогении и подтвердить их морфологически.

Цель исследования: на основе изучения практического судебно - медицинского материала установить особенности танатогенеза в посттравматическом периоде механической травмы в различные сроки переживания травмы в процессе пребывания в стационаре, а также выявить встречающиеся при этом ятрогенные осложнения.

Задачи исследования:

1. Определить эпидемиологическую характеристику пострадавших в результате механической травмы.

2. Выявить ведущие морфологические признаки механической травмы и доминирующие непосредственные причины смерти у пострадавших, выживших в течении 24 часов после травмы.

3. Установить и обосновать закономерность смены различных вариантов танатогенеза у пострадавших в результате механической травмы умерших в период с 2-х по 3-й сутки пребывания в стационаре.

4. Установить и обосновать закономерность смены различных вариантов танатогенеза у пострадавших в результате механической травмы умерших в период с 4-х по 7-е сутки, от одной недели и более пребывания в стационаре. Выявить путем танатогенетического анализа признаки ятрогении и подтвердить их морфологическими признаками.

Научная новизна диссертационного исследования

заключается в том, что впервые показана динамика непосредственных причин смерги при механической травме в посттравматическом периоде. Впервые с использованием танатогенетического анализа было показано значение ятрогенной патологии.

Теоретическая и практическая значимость исследования Применяемый метод танатологического анализа позволяет морфологически обосновать причины смерти и их смену на разных сроках пребывания в стационаре, соответствие диагнозов и адекватность терапии.

Методология и методы диссертационного исследования. 1. Анализ 199 литературных источников по проблеме танатогенеза при механической травме.

2. Оценка динамика непосредственных причин смерти при механической правые в посправматическом периоде в 142 случаях

3. Использование тантогенетического анализа при диагностике ятрогенной патологии.

4. Статистическая обработка полученных цифровых данных 142 случаев летальных исходов в стационарах Астраханской области и их корреляционная зависимость произведена с использованием программ «Statistica 6.0» производителя программного обеспечения StalSoft и Microsoft Office Excel 2010. Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Excel. Различия считали достоверными при р<0,05.

Основные положения, выносимые на защиту:

- в посттравматическом периоде 1-х суток наблюдается преимущественно комбинированный танатогенез, который проявляется в сочетании отека легких, мозга, малокровии внутренних органов, травматическом шоке;

- в посттравматическом периоде в последующие сутки (2-3 сутки) наблюдается смена типов танатогенеза на коагулопатический и легочный, который проявляется развитием ДВС-синдрома, РДСВ, а позже присоединением генерализованных инфекционных осложнений;

- из важных в танатогенезе ятрогенных осложнений наиболее часто встречалась ятрогенная гиперинфузия, которая проявлялась в выраженном отеке легких, мозга и гидропическом нефрозе.

Связь работы с научными программами, планами.

Протокол исследования в рамках диссертационной работы «Судебно-медицинское значение вариантов танатогенеза при механической травме в различные сроки посттравматического периода» одобрен заседании Этического комитета (Выписка из протокола № 4 Этического комитета от 18.10.2012 года).

Диссертационное исследование выполнено по проблеме 14.03.05 «Судебная медицина» и входит в план НИР ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России (№ государственной регистрации 01201064431).

Лнчнын вклад автора

Автор диссертации принимала непосредственное участие в работе на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Лично автором проведены исследования данных архивных материалов, судебно-медицинское исследование трупов, забор материала для исследований, гистологические, морфометрические

исследования. Автором самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных, написание всех разделов диссертации, подготовлен и опубликован автореферат.

Степень достоверности и апробация результатов.

Достоверность полученных результатов диссертационной работы подтверждав гея достаточным объемом секционного материала (142 объекта), использованием методик, адекватных поставленным задачам, с применением современных методов статистического аначиза. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании сотрудников кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России совместно с врачами судебно-медицинскими экспертами ГБУЗ АО «БСМЭ», протокол № 4 от 17 марта 2015г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- на конференции молодых ученых ГОУ ВПО «АГМА Росздрава» (Астрахань, 2008);

на международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, 2010);

- на научной конференции с международным участием, делегатов посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова (Астрахань, 2012);

- на 89-ой Научно-практической конференции по актуальным вопросам медицинской науки и биологии; (Астрахань, 2011);

- научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы» (Москва, 2012);

- на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 23 ноября 2012 г (Москва, 2012);

- на 7-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2012);

- на конференции ФГБУ РЦСМЭ (Москва, 2012);

- на 9-ой Научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем

практического здравоохранения», посвященной 50-летию открытия первого маркера опухолей и памяти профессора Юрия Семеновича Татаринова (Астрахань, 2013);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебной медицины и ее роль в современном праве» (Астрахань, 2013);

- на 8-ой молодежной научно-практической конференции «Судебная медицина и практика» (Москва, 2013);

- на научно-практической конференции молодых ученых судебных медиков и патологоанатомов Центрального федерального округа «Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики травм и заболеваний. Профилактика профессиональной заболеваемости специалистов» (Москва, 2014);

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику в Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и используются в лекционном курсе на кафедре судебной медицины ГБОУ ВПО «Астраханского государственного медицинского универсигега» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 22 научные работы, из них 8 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного набора и включает: список условных сокращений; введение; обзор литературы; характеристику объектов и методик исследования; 5 глав собственных исследований; заключение; выводы; практические рекомендации; список литературы, содержащий 199 источник (179 - на русском языке и 20 - на иностранном языке). В тексте диссертации содержатся 28 таблиц и 11 иллюстраций.

Материалы и методы исследования

В данной работе нами был проанализирован материал относящийся к теме диссертации за период с 1990 по 2011 годы. Всего исследованию подверглось 4003 случаев госпитальной летальности.

Из них были выбраны 142 акта судебно-медицинских исследований лиц, умерших в стационаре от механической травм, а также 1500 гистологических препаратов данных случаев и изучены путем танатогенетического исследования.

Архивные наблюдения представляли собой полноценные первичные судебно-медицинские экспертизы трупов и акты погибших, выполненные экспертами Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Личные исследования автора составили 240 первичных судебно-медицинских экспертиз трупов и актов погибших, а также 35 исследований, которые подверглись танатогенетическому исследованию.

Погибшими в группах госпитальной летальности явились мужчины (103 наблюдений, что составило 72,5 %) и женщины (39 наблюдений, что составило 27,5 %) в возрасте от 17 до 89 лет.

Исследуя летальные исходы, мы разделили весь материал на сроки длительности пребывания в стационаре: 1- е сутки, 2-е - 3-й сутки, 4-е - 7-е сутки, более 7-ми суток, также мы исследовали данный материал относительно возрастной группы, характера травм, диагноза. Эти сроки, по данным литературы, связаны с изменениями в танатогенезе, при переходе одного типа тапатогенеза в другой. Исходя из этих данных мы взяли их как основные.

Таблица № 2.1.

Распределение материала по возрастным группам в зависимости от длительности пребывания в стационаре

Возрастная группа 1-е сутки 2-3 сутки 4-7 сутки более 7-ми суток

Абс % Абс % Абс % Абс %

0-19 2 5,7 1 2,8 2 5,6 0 0

20-45 9 25,7 19 52,8 9 25,0 27 73,0

46-70 20 57,1 13 36,1 18 50,0 7 18,9

71-90 4 11,4 3 8,3 7 19,4 3 8,11

всего 35 100, 0 36 100,0 36 100,0 35 100,0

Таблица № 2.2.

Распределение материала по видам травмы в зависимости от длительности пребывания в стационаре

Виды травмы 1-е сутки 2-3 СУТКИ 4-7 сутки более 7-ми суток

Абс % Аб с % Абс % Абс %

Огнестрельные повреждения 3 8,6 2 5,6 2 5,6 2 5,7

Тупые твердые предметы 9 25,7 14 38, 9 13 36,1 14 40,0

Острые предметы 4 11,4 6 16, 7 5 13,9 4 11,4

Транспортная травма 11 31,4 9 25, 0 8 22,2 9 25,7

Падение с высоты 8 22,9 5 13, 9 8 22,2 6 17,1

Всего 35 100, 0 36 100 ,0 36 100, 0 35 100,0

Секционный метод

Судебно-медицинское исследование трупов проводилось но стандартной методике, полной эвисцерации органов по Шору Г.В. (1925), а также по методу Абрикосова А.И. с изъятием для гистологического исследования кусочков из 14 органов: головного мозга (кусочек сенсомоторной коры, фрагмент таламуса, гигантоклеточного ядра, кусочек с нижними оливами продолговатого мозга, один блок мозжечка с его корой), почек (фрагменты коры и пирамиды), печени (субкапсулярный участок и участок из глубины органа), сердца (кусочки стенки левого и правого желудочков, из области перегородки), легких (фрагменты у ворот обоих легких, из верхушки и глубоких отделов), надпочечников (фрагменты, включающие два слоя коры и слой мозгового вещества), щитовидной железы, поджелудочной железы, предстательной железы, яичников, яичек. При наличии повреждений или патологических изменений в органах кусочки тканей брались на границе этих изменений. Исследования спинномозгового канала проводилось с применением методов Медведева Ю.А.. Солохина A.A. с изъятием для гистологического исследования кусочков тканей спинного мозга и спинномозговых оболочек. Непосредственно исследование головного мозга проводилось с применением методов Флексига, Фишера и Вирхова. (Автандилов Г.Г. «Основы

9

патологоанатомической практики». Руководство. Москва, 1994; Джуваляков Г.Г1, Сундуков В.А. Секционная техника в практике судебно-медицинской экспертизы трупа. Учебно-методическое пособие. - Астрахань, 1996. -142 е.).

Гистологический метод Гистологические препараты изготавливались путем заливки кусочков внутренних органов в парафин с последующей окраской срезов гематоксилином и эозином но Селье, а также по стандартным методикам Нисслю и ван Гизону. (Г.А.Меркулов «Курс патологогистологическоой техники», издательство «Медицина» Ленинградское отделение, 1969 год. Р.Лилли «Патологическая техника и практическая гистохимия», издательство «Мир», Москва, 1969 г»),

Тапатогенетнческий анализ В ходе данного исследования для решения вопроса о типе танатогенеза использовался метод танатогенетического анализа (Богомолов Д.В., 2003, 2005). В процессе исследования необходимо изъять из трупа репрезентативный набор органов. Далее следует использовать существующие оценки клинического и морфологического эквивалентов функции основных гомеостатически значимых органов по схеме танатогенетического анализа. Необходимо выделить типы танатогенеза: сердечный, легочный, мозговой, комбинированный, коагулопатический и др. (Шор В.Г., 1925; Богомолов Д.В., 2012).

Обработка результатов исследования данной работы была проведена как стандартная процедура методов дескриптивной статистики вычисления, включающая в себя определение на всех этапах исследования среднего арифметического (М), ошибку среднего арифметического (ш), критерия достоверности (1). Достоверность средних величин оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В I главе в результате проведенного обзора литературных данных были изучены вопросы, связанные с летальными исходами в результате травмы. Особое внимание уделяется характеристики патогенеза основных типов терминальных состояний при травмах и танатогенезу при ятрогенной патологии. Данные литературы позволили выявить основные проблемные вопросы, которые позволили обосновать цели и методы диссертации.

ю

Во II главе перечислены объекты и методы исследования, показаны их соотношения. В качестве объектов исследования были изучены акты судебно-медицинского исследования трупов (заключения экспертов) госпитальной летальности и гистологические препараты. В ходе работы над диссертацией использованы методы, которые традиционно используются при выполнении аналитических научных исследований.

В III главе изучена динамика летальности в Астраханской области от механической травмы за период с 1990-2011 гг. в зависимости от пола, возраста, длительности пребывания в стационаре, алкогольемии, совпадении клинического заключительного и судебно-медицинского диагнозов.

В IV главе изучен танатогенез при механической травме в различные сроки посттравматического периода. Выделены основные морфологические аспекты изучаемых периодов.

В заключении и выводах обобщены результаты работы, изложены предложения, направленные на снижение летальности и выявлены основные морфологические критерии типов танатогенеза.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. В процессе изучения динамики госпитальной летальности в Астраханской области за период с 1990-2011 гг. установлено, что наибольшее количество летальных исходов механической травмы отмечено в 2004 г, что соответствовало 5,87 %. Пик летальных исходов от механической травмы зафиксирован у лиц мужского пола в 82,0 %, в возрастной группе 20-45 лет - 39,10 %, скончавшихся в результате транспоргной травмы - 29,70 %. Пик летальности отмечен в период 2-х -3-х суток - 30,05 % после сочетанной травмы -72,0 %. Алкогольемия составила 38,0 % от всех проведенных исследований. Полное совпадение диагнозов в 83,39 %. 12,92 % наблюдений выявило неполное совпадение как в основном диагнозе, так и в осложнении. 3,70 % - полное несовпадение как в основном диагнозе, так и в осложнении.

2. В рамках проведенного исследования выполнен ретроспективный анализ 142 актов судебно-медицинских исследований (заключений эксперта) госпитальной летальности. В группы исследований входили 35-36 объектов.

Из проведенного исследования следует, что летальность от механической травмы в период первых сугок доминировала у лица мужского пола, в возрастной группе 46-70

лет, среди граждан, погибших в результате транспортной травмы. Преобладала сочетанная тупая травма тела над изолированной травмой, что характеризуется более полиморфными повреждениями. Из всех проведенных исследований на наличие этилового алкоголя у 30 % был положительный результат; среди них преобладала степень сильного и тяжелого опьянения; а степень легкого и среднего опьянения были наименьшими. Это объясняется тем, что часть травм была получена пострадавшими в состоянии алкогольного опьянения.

Летальность в период 2-х-З-х суток доминировала у лиц мужского пола в возрастной группе 25-45 лет среди граждан, погибших в результате воздействия тупого твердого предмета. Летальность среди данной группы лиц можно объяснить тем, что это наиболее молодой и работоспособный возраст, обладающий наилучшей регенерацией тканей. Преобладала изолированная тупая травма тела над сочетанной травмой. Это можно объяснить тем, что наиболее выраженные полиморфные повреждения, которые образуются при сочетанной травме тела, приводят к летальному исходу на более ранних сроках.

Из проведенного исследования среди лиц, умерших в стационарах в период с 4-Х-7-е сутки после механической травмы, установлено доминирование также лица мужского пола в возрастной группе 46-70 лет среди граждан, погибших в результате воздействия тупого твердого предмета. Преобладала изолированная тупая травма тела над сочетанной.

В период пребывания в стационаре более 7-ми суток отмечено доминирование лиц мужского пола. Доминирование летальности составило в возрастной группе 25-45 лет, среди граждан, погибших в результате воздействия тупого твердого предмета В группе исследований летальность преобладала среди изолированной травмы тела над сочетанной.

В первые сутки после полученных повреждений преобладающей причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, которая проявлялась в отеке г оловного мозга, отеке легких, малокровии, травматическом шоке.

Под полиорганной недостаточностью принято понимать тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием

симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. Основной особенностью полиорганной недостаточности является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходится констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различные способности органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характеру шокового фактора и исходному функциональному состоянию самого органа.

По нашим данным, наиболее часто встречающимся морфологическим признаком при исследовании головного мозга явились перецеллюлярный отек головного мозга, который наблюдается в 24-х случаях исследований, деструктивный отек головного мозга наблюдается в 8 случаях и развивается на фоне гипоксии как одно из проявлений травматического шока.

Гипоксия головного мозга и шок - в 8 случаях, отмеченных на данных сроках, глиоз - в 8 случаях, может быть расценен как проявление той или иной энцефалопатии сосудистого или токсического генеза.

Ишемические изменения нейронов - в 5 случаях, очевидно, связаны с гемической гипоксией как одного из проявлений ранних реакций на травму.

При исследовании сердца доминировала фрагментация кардиомиоцитов, а также извитость кардиомиоцитов - в 17 наблюдениях. Это мы можем связать либо с гипоксическим, либо с токсическим повреждением кардиомиоцитов, электрическая нестабильность которых нашла свое финальное выражение в развитии фибрилляции, которая составила 17 случаев.

Глубокое поражение кардиомиоцитов выражалось в их цитолизе — в 9 случаях и кариолизе - в 6 наблюдениях. Гипертрофия кардиомиоцитов — в 9 случаях носила фоновый характер.

При исследовании легких отек отмечен в 26-ти случаях. Данный феномен мы предполагаем являлся связанным с нарушением гемодинамики шоковой природы или же возникшим в связи с кровопотерей. Не исключена роль гиперинфузии в возникновении отека легких. РДСВ в 15 наблюдениях, в т.ч. гиалиновые мембраны — в 4 наблюдениях и наличие фибрина - в 9 случаях, связан с нарушением аэро-

тематического барьера и развитием внутриальвеолярного отека с повышением проницаемости и транссудации фибрина.

Пневмонии в 8 наблюдениях явились последствием РДСВ и присоединением бактериального компонента по причине нарушения санационной функции бронхов и верхних дыхательных путей.

При исследовании печени жировая дистрофия наблюдалась в 23-х случаях, баллонная дистрофия в 5-ти случаях и носила фоновый характер, связанный с алкоголизацией потерпевших, либо же с их инфицированием вирусным гепатитом. Малокровие в 9-ти наблюдениях было обусловлено проявлением кровопотери.

При исследовании почек перераспределение крови отмечалось в 26-ти случаях, что являлось признаком централизации кровообращения при шоке.

Следует отметить, что малокровие коры в 8 случаях также явилось проявлением признака централизации кровообращения при шоке. Гидропическая дистрофия - в 9-ти наблюдениях, связанная либо с гиперинфузией и носила гипоксический характер как одно из проявлений травматической гипотонии; не исключена роль гиперинфузии в возникновении данной патологии.

Возникшее полнокровие мозгового слоя почек в 4 наблюдениях явилось проявлением шунтирования кровотока при шоке.

При исследовании поджелудочной железы отмечены наиболее выраженные признаки: дистрофия эпителия - в 5 случаях, микронекрозы - в 6 наблюдениях, которые развиваются на фоне гипоксии как одно из проявлений травматического шока.

Фиброз - в 4 наблюдениях явился фоновым состоянием хронической алкогольной интоксикации.

При исследовании селезенки отмечены наиболее выраженные признаки: делимфатизация - в 4 случаях, что свидетельствует о наличие иммунодефицита, малокровие - в 5 случаях как проявление кровопотери. При исследовании щитовидной железы и яичников отмечено наличие лейкоцитов в сосудах микроциркуляции, что может быть проявлением перераспределительного лейкоцитоза.

В период 2-х-З-х суток происходит смена танатогенеза на преимущественно коагулопатический тип с проявлением развития ДВС- синдрома и легочного танатогенеза с проявлением развития РДСВ с переходом в пневмонию.

Наиболее выражены проявления ДВС- синдрома в ночках, легких, надпочечниках, т.к. там наиболее развито кровообращение в системе микроциркуляции.

Легочный танатогенез выражен проявлением клинических признаков в виде острой дыхательной недостаточности как проявление отека и РДСВ, переходящего в очаговую пневмонию. Последние ведут к обширному альвеолярно-капильному блоку, усугубляя гипоксию и дыхательную недостаточность.

На более поздних сроках преобладали более гнойные процессы, которые выражались в развитии бронхопневмоний, нефритов, менингоэнцефалитов. В дальнейшем нарастали генерализованные инфекции, проявляющиеся в гнойно-септических осложнениях.

Иммунологические особенности больного при развитии гнойно-септических состояний заключаются в том, что при них полноценный иммунитет не вырабатывается, а также снижается общая резистентность организма. В становлении иммунитета при воспалении велика роль как фагоцитоза, так и системы связывания комплемента. Исходя из этого, включение иммунного ответа при воспалении обеспечивается двумя клеточными системами неспецифической защиты: системой моноцитарных фагоцитов, а также плазменной системой- системой комплемента. При травматической болезни страдают оба этих компонента, что вместе с инфекционными агентами, проникающими в зоны повреждения (переломы, ссадины, ожоги и т.д.) ведут к возникновению инфекционных осложнений (пиелонефриты, миокардиты, менингиты и т.д.) Характерная для травматической болезни гипопротсинемия лишь усугубляет тяжесть присоединившихся инфекций.

Таким образом, выявленные нами непосредственные причины смерти, характерные для разных сроков переживания травмы, находят свое патогенетическое объяснение, исходя из закономерностей протекания травматической болезни и неспецифических реакций на травму как часть указанной болезни.

В 15 % имела место ятрогенная гиперинфузия, которая выражалась на вскрытии в выраженном отеке легких и гидропическом нефрозе.

выводы

1. Наибольшее количество летальных исходов в Астраханской области отмечено в 2004 г, что составило 265 случаев, которые соответствовали 5.85 %, доминировала возрастная группа 46-70 лет, где преобладали лица мужского пола. Максимальное количество летальных исходов наблюдалось в группе 2-х-З-х суток пребывания в стационаре-29,27 %. Доминировала сочетанная травма- 72,28 % по сравнению с изолированной - 27,72 %. Алкогольемия в 1-е сутки пребывания в стационаре отмечена в 30 %.

2. В первые сутки после полученных повреждений преобладающей причиной смерти являлась полиорганная недостаточность, которая проявлялась в отеке головного мозга, отеке легких, малокровии, травматическом шоке.

3. В период 2-х-З-х суток происходила смена танатогенеза на преимущественно коагулопатический с проявлением ДВС - синдрома и легочного танатогенеза с развитием РДСВ с переходом в пневмонию. На более поздних сроках госпитального периода преобладали гнойные процессы, которые выражались в развитии бронхопневмоний, нефритов, менингоэнцефалитов. В дальнейшем нарастали явления генерализованной инфекции, проявляющейся в гнойно-септических осложнениях.

4. В 15 % имела место ятрогенная гиперинфузия, которая определялась на вскрытии в выраженном отеке легких и гндропическом нефрозе. Полученные данные имеют значение как для судебных медиков, позволяют им объективизировать диагнозы, а также для клиницистов, способствуя улучшению диагностики и лечения осложнений травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На госпитальном эгапе смерть пострадавших с механической травмой наступает последовательно от мозговых и иных осложнений травмы, что может быть установлено с помощью метода танатогенетического анализа (по Д.В.Богомолову, 2003), включающего в себя следующие этапы.

A) Репрезентативное изъятие материала при секционном исследовании с последующим гистологическом исследованием.

Б) Полуколичественный анализ материала (при этом выраженности и (или) распространенности того или иного несовместимого с жизнью танатогенетического признака придавались значение от 0 до 1, (т.е. производилось определение танатогенетического коэффициента).

B) Внесение поправок на недостатки изъятия материала и его обработки.

Г) Ранжирование суммированных танатогенетических коэффициентов по органам и их величине.

Д) Перевод формализованных значений танатогенетических коэффициентов на естественный язык путем присвоения им модальных имен. Модальные имена присваиваются с учетом положений модальной логики.

Далее согласно методу формулируется танатогенетическое заключение, которое сопоставляется с данными таблицы. При сопоставлении фактической картины с табличными данными формулируется суждение о причине смерти, если наблюдаются явления ятрогенной патологии, что находит своё отражение в диагнозе.

При выявлении того или иного типа танатогенеза дальнейший анализ проводится с учетом данных таблицы.

Таблица № 5.1. Непосредственные причины смерти при МТ на различны* этапах посттравматнческого периода

Сроки постгравматического периода после МТ Непосредственные причины смерти при МТ

а) до 1-х суток а) отек мозга и его набухание (вследствие ушибов мозга, либо от нарастающих подоболочечных гематом, ведущих к дислокации мозга и возникновению смертельных вторичных кровоизлияний в стволовую часть мозга); б) развитие отека легких с трансформацией его в легочный дистресс-синдром в) перераспределении крови во внутренних органах при малокровии г) травматическом шоке

б) от 2-х до 3- х суток - а) пневмонии в исходе дистресс-синдрома; - б) мозговые инфекционные осложнения; - в) ДВС-синдром;

в) от 4-х до 7-х суток а) гнойно-септические состояния (абсцедирующая пневмония, восходящая уроинфекция и др.); б) коагулопатии в) мозговые инфекционные осложнения;

г) более 7-ми суток - а) гнойно-септические состояния (абсцедирующая пневмония, восходящая уроинфекция и др.); - б) трофические патологические состояния - а) посттравматическая кахексия; - б) вегетативное состояние; - в) эпилептические явления при возникновении оболочечных спаек и кист

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Джуваляков, Г.П. Огнестрельные повреждения за период с 1990-1999 годы (по материалам БЮРО СМЭ ААО) / Г.П. Джуваляков, Ю.В. Збруева // Труды АГМА- 2003,т. 29.-С. 248-252.

2.3бруева, Ю.В. Экспертная оценка летальности в лечебно-профилактических учреждениях Астрахани в результате механической травмы /Ю.В.Збруева // сборник работ молодых ученых, материалы конференции ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», Астрахань, 2008,- С. 87-89.

3. Джуваляков, П.Г. Употребление алкоголя как причина повышенной травмоопасности / Збруева Ю.В., Джуваляков П.Г., Гречухин И.В. // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: материалы 7-ой международной научно-практической конференции. //Астраханский медицинский журнал, 2010.- № 1 (прилож)- С. 237-238.

4. Збруева, Ю.В. Анализ летальных случаев в результате механической травмы среди лиц, умерших в стационарах города Астрахани (по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Астраханской области) / Ю.В. Збруева // Суд.-мед. экспертиза. - 2010. -№ 2.-С. 29-30.

5. Збруева, Ю.В. Качество оказания лечебно-диагностической помощи в лечебно-профилактических учреждениях на основании анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз по обвинению медицинских работников в профессиональных правонарушениях / Ю.В. Збруева // Астраханский медицинский журнал.-2011,-№ 1 (том 6).-С. 181-184.

6. Збруева, Ю.В. Клиническое и судебно-медицинское обоснование причин смерти в ЛПУ г. Астрахани в случаях механической травмы / Ю.В. Збруева// Медицинская экспертиза и право.- 2011.- № З.-С. 50-52.

7. Збруева, Ю.В. Смертность от механических травм в Астраханском регионе / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, Г.П. Джуваляков, И.В. Гречухин // Кубанский научный медицинский вестник.- 2011.- № 4 (127).-С. 60-62.

8. Збруева, Ю.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переживании травмы / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, Д.В.Богомолов, Б.Н. Кульбицкий, М.К. Букешов // Актуальные проблемы судебно-медицинской экспертизы: сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием. -Москва, 2012.- С. 43-45.

9. Збруева, Ю.В. Судебно-медицинская оценка танатогенеза при переживаемости механической и термической травмы / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, Д.В. Богомолов, М.К. Букешов, М.В. Федулова // Суд.-мед. экспертиза.- 2012.- № 5.-С. 24-27.

10. Збруева, Ю.В. Особенности при переживании травмы в первые сутки госпитализации в стационаре / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, Д.В. Богомолов // Астраханский медицинский журнал,- 2013.- 1 (том). - С. 88-90.

11. Збруева, Ю.В. Роль ятрогений в танатогенезе при термической и механической травме / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков. Д.В. Богомолов, Б.Н. Кульбицкий // Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). -Москва, 2012. - С. 58-64.

12. Збруева, Ю.В. Анализ причин смерти в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области в результате травмы / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, Д.В. Богомолов, Б.Н. Кульбицкий // Судебно-медицинская наука и практика.-2012.-С. 112-117.

13. Збруева, Ю.В. Джуваляков П.Г., Кабакова С.С., Богомолов Д.В., Кульбицкий Б.Н. Оценка танатогенеза при термической травме па госпитальном этапе / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Д.В. Богомолов, Б.Н. Кульбицкий // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: материалы V Межрегиональной научно-практической конференции. - Москва, 2013. - С. 117-121.

14. Збруева, Ю.В., Джуваляков П.Г., Кабакова С.С., Федулова М.В, Кульбицкий Б.Н., Богомолов Д.В. Иммуногнстохимнческое исследование ушиба сердца (наблюдение из практики) / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, М.В. Федулова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Судебно-меднцннская экспертиза. -2013.- № 1.-С. 54-57.

15. Збруева, Ю.В. Особенности танатогенеза при механической травме в посттравматическом периоде в течении более 7-ми суток госпитализации в стационаре / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе: материалы расширенной научно-практической конференции, посвященная 95-летию Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городского бюро судебно-медицинской экспертизы». - Санкт-Петербург. - 2013. - С.106-107.

16. Збруева, Ю.В. Оценка танатогенеза в первые сутки после травмы и влияние ятрогенной патологии на данный процесс / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Материалы 9 Научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук и возможности трансляционной медицины в решении актуальных проблем практического здравоохранения», посвященной 50-летию открытия первого маркера опухолей и памяти профессора Юрия Семеновича Татаринова. - Астрахань. 2013. - С. 105-107.

17. Збруева, Ю.В. История учения о танатогенезе в судебной медицине/ Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С.Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Наука и образование в XXI веке: материалы международной заочной научно-практической конференции. - Москва, 2013,- С 145-146.

18. Збруева, Ю.В. История развития танатологии и формирование учения о танатогенезе в России / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Наука и образование в XXI веке: материалы международной заочной научно-практической конференции. - Москва, 2013.- С 104-107.

19. Збруева, Ю.В. Вклад Г.В. Шора в развитие учения о танатогенезе в России / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Наука и образование в XXI веке: материалы международной заочной научно-практической конференции. - Москва, 2013.- С 80-81.

20. Збруева, Ю.В. Оценка танатогенеза при механической травме в период 2-3 суток / Ю.В. Збруева, Г1.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Судебная медицина и практика. - Москва, 2013. -С 38-39.

21. Збруева, Ю.В. Роль ушиба сердца в танатогенезе /Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Актуальные вопросы

судебной медицины и экспертной практики. Выпуск 20.: материалы научно-практической конференции.- Новосибирск, 2014,- С 287-290.

22. Збруева, Ю.В. Динамика ДВС при переживании травмы на госпитальном этапе / Ю.В. Збруева, П.Г. Джуваляков, С.С. Кабакова, Б.Н. Кульбицкий, Д.В. Богомолов // Проблемы судебной медицины и права. Выпуск 4.: материала сборника научных трудов, Краснодар, 2014,- С 30-31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБС - абсолютное число

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ООН - Организация Объединенных Наций

ЛИ - летальный исход

МИ - модальное имя

РДСВ - респираторный дисстресс-синдром взрослых Тк - танатогенетический коэффициент

ДВС-синдром - синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания

МТ - механическая травма

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

МКБ-10 - Международная классификация болезни - 10

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Подписано к печати 18.06.2015 г. Тираж 100 экз.

Издательство ООО "Полиграф Сервис" Москва, Рязанский проспект, д. 75, стр. 1 +7 (495) 505-47-43, +7 (919) 102-00-24 www.vsem-vizitki.ru