Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Структурные характеристики желез и лимфоидных образований в стенках прямой кишки у человека в постнатальном онтогенезе

На правах рукописи

Шестаков Андрей Михайлович

СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЖЕЛЕЗ И ЛИМФОИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ В СТЕНКАХ ПРЯМОЙ КИШКИ У ЧЕЛОВЕКА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ

14 00 02 - "Анатомия человека "

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003061399

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

Научный консультант Заслуженный деятель науки РФ, академик

РАМН, доктор медицинских наук, профессор Сапин Михаил Романович.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Лысов Павел Константинович -ГОУВПО "Московская государственная академия физической культуры"

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Денисов-Никольский Юрий Иванович - Всероссийский научно-исследовательский институт лекарств и ароматических растений РАСХН РФ

доктор медицинских наук, профессор Овченков Виктор Степанович -ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет" Росздрава

Ведущее учреждение ГОУВПО "Российский университет дружбы народов" /л' V !/. ¿1€>

Защита состоится " / * " 2007 года в/У часов

на заседании диссертационного Совет^ Д 208 040 01 при ГОУВПО "Московская медицинская академия им И М Сеченова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской библиотеке ГОУВПО "Московская медицинская академия им И М Сеченова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (117418, г Москва, ул Нахимовский проезд, д 49) л л

Автореферат разослан "¿С <? " ¿¿нРе^Я,_2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Варшавский В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Прямая кишка, являющаяся конечным отделом пищеварительной системы, выполняет важнейшие функции, что объясняет наличие достаточно большого количества публикаций, появившихся в последние годы как по вопросам функциональной морфологии этого органа [Овсянко Е В , 1998, Комиссаров С В , 2001, Муниров М С, 2001, Киргизов Н В и др, 2001,

2002, Горбунов НС и др , 2002, Азаров В Ф , 2004], так и исследований, посвященных различным видам его патологии [Поздеев В В , 2001, Юлдашев РЗ , 2004, Валиев А А. и др , 2005, Велиев ТН , 2005, Бондарь Г В и др , 2005, Климачев В В , Кобяков Д С , 2005] В научной литературе имеются достаточно подробные публикации об особенностях этого органа при различных экспериментальных воздействиях [Пльясов А.С , 2000], топографо-анатомических вариантах строения и положения этого органа [Романов П А , 1987, Адегамова А М , 2004], вне-и внутриорганных артериях [Козлов В.В., 1972, АуоиЬ Б Е , 1978 и др ], венах [Невзгляд Г И, 1962], о строении мышечной оболочки прямой кишки [АуоиЬ Б Е, 1979] и ее сфинктерном аппарате [Тихонова Л П, 1960, Закиров ТЗ и др , 1997] Вместе с тем, некоторые вопросы организации прямой кишки человека отражены в научной литературе явно недостаточно В числе структур, наименее изученных у прямой кишки, следует назвать ее внутристеночные железы Имеющиеся по этому вопросу публикации даже последних лет фрагментарны, отражают лишь какие-то отдельные стороны их строения [Курбанов С С , 2000,2001,

2003, Хушкадамов 3 К , 2004] К тому же, часть этих публикаций имеет тезисный характер, издана в сборниках и не является широко доступными для специалистов-морфологов и научной общественности Даже в современных монографиях, посвященных морфологии малых желез, железам прямой кишки уделяется существенно меньше внимания по сравнению с другими органами [Сапин М Р, Никитюк Д Б , 2000], что связано с отсутствием точных данных об этих железах В литературе практически нет достоверных данных о количестве и размерах кишечных и анальных желез, особенностях их расположения и микротопографии, о возрастных

3 <■ г

преобразованиях желез прямой кишки, особенностях их клеточного состава Не выявлены половые и индивидуальные структурные характеристики желез прямой кишки

Имеющиеся в научной литературе отрывочные данные о редких топографо-анатомических вариантах конечного отдела толстой (прямой) кишки (левосторонний долихомегаколон), имеющих существенное клиническое значение, вообще не содержат материалов о прямокишечных железах [Терновский С Д, Исаков Ю Ф , 1959, Романов П А, 1987]

Полностью отсутствуют данные о морфологии желез, их микротопографии при врожденной стриктуре (сужении просвета) прямой кишки, являющейся нередкой аномалией этого органа [ЛенюшкинЛИ, 1976]

Важное значение имеет исследование взаимоотношений желез с их микротопографическим окружением и особенно с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки

Известно, однако, что лимфоидные образования у полых внутренних органов вместе с железами формируют механизмы местного иммунитета, обеспечивают адаптивные свойства органа [Сапин М Р., 2004] Поэтому получение новых данных о взаимоотношениях желез прямой кишки с лимфоидными структурами с учетом различных топографо-анатомических вариантов строения конечного отдела кишечника, в том числе и при его аномалиях, является важной и актуальной проблемой

Необходимость решения этой проблемы вызвана тем, что железистый аппарат прямой кишки, состоящий из кишечных и анальных желез, выполняет важнейшие секреторные функции, выделяя слизистый секрет, защищающий покровный эпителий этого органа от повреждения его калом [Bouchet М , 1980, Davy А , Duval G, 1980], часто встречающимися в просвете прямой кишки каловыми камнями[БусыревЮБ идр,2005,ДавидовМ.И идр,2005] Секрет желез содержит бактериостатические и бактерионейтрализующие субстанции [Hansen Н , Stelzyer F, 1981, Jodal M,LungrenO, 1983], содержит секреторную форму Ig А [Хэм А , Кормак Д , 1983] Эпителий желез, наряду с покровным эпителием прямой кишки,

обеспечивает трансэпителиальное всасывание [Coghill S В, HoppwoodD, 1977]

Следует учитывать также, что выводные протоки желез могут служить входными путями для проникновения в стенки прямой кишки (во внутреннюю среду организма) разнообразных антигенов, в том числе микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, токсинов, содержащихся в каловых массах [Сапин М Р, 2004, Kadanoff D , Cuckow Ch , 1965, Shafik A , 1977, Kjosola К, 1978] Необходимость тщательного морфологического изучения кишечных и анальных желез прямой кишки у человека в норме обусловлена и их участием в развитии многочисленной патологии этого органа В частности, рак прямой кишки в настоящее время является серьезнейшей не только медицинской, но и социальной проблемой, что связано с его не всегда ранней диагностикой [Федоров В Д , 1987, Хренов В Е , Мазин X А , 2005], быстрым метастазированием [Миллерман А Ш , 1968, Dozois R R , 1986, Enker WE , 1986, Fegiz G et al, 1986] К числу таких опухолей принадлежит аденокарцинома прямой кишки, развивающаяся из железистого эпителия [Masson А , 1976, Simon J , 1980, Gilbertson VA , 1980, Bader J , 1986, Mettlin A L , 2002] Кишечные железы, кроме того, участвуют в патогенезе ворсинчатых аденом [Капуллер JIJI, 1986, Tureil R, 1966], полипов, рассматриваемых как предрак прямой кишки [Рыжих А Н , Смирнова Е С 1959, Чепляка С Н , Чепляка Н С , 2005, Sunderland D А , 1948, Quan SH, 1971] Анальные железы участвуют в образовании аденокарцином и других злокачественных опухолей анального канала, аденом, ретенционных кист [Тимофеев Ю М ,2004, Ввозный Э К , 2004], задействованы в патоморфогенезе парапроктита [Боброва А Г, 1959, Грушко С А и др , 2005], в образовании свищей прямой кишки [Рыжих А Н , 1959, Юхвидова Ж М , 1959] и анальных трещин [Абдуллаев М Ш , Островский Е М , 2005, Жерлов Г К и др , 2005] Поэтому не случайно, что клиницисты-проктологи призывают исследовать функциональную морфологию прямой кишки и ее структур в условиях нормы [Рыжих А Н , 1959, Федоров В Д , 1987, Воробьев Г И, 2005]

Целью исследования является изучение закономерностей морфогенеза и структурно-функциональных характеристик желез

прямой кишки, их микротопографии, взаимоотношений с лимфоидными структурами этого органа у человека с учетом возраста, пола, индивидуальных и топографо-анатомических особенностей.

Задачи исследования.

1 Изучить анатомию и топографию кишечных и анальных желез прямой кишки у людей размою возраста

2 Определить регионарные, индивидуальные и половые структурные особенности железистого аппарата прямой кишки человека

3 Изучить особенности клеточного состава у кишечных и анальных желез прямой кишки в постнатальном онтогенезе

4 Выявить структурные железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках прямой кишки на протяжении постнатального онтогенеза человека

5 Исследовать структурные особенности кишечных и анальных желез, их взаимоотношения с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне

6 Проанализировать морфологические характеристики кишечных и анальных желез, особенности их микротопографии у новорожденных детей при врожденном частичном сужении прямой кишки

7 Провести статистический анализ количественных характеристик прямокишечных желез и их клеточного состава в постнатальном онтогенезе

Научная новизна исследования заключается в получении комплексных макро-микроанатомических данных о железах прямой кишки, их микротопографии и клеточном составе, о взаимоотношениях с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки у практически здоровых людей разного возраста, пола, при различных топографо-анатомических вариантах организации толстой кишки

Впервые на значительном адекватном фактическом материале представлены данные о количестве, плотности расположения, длине, ширине, площади (на срезе) гландулоцитов, клеточном составе кишечных и анальных желез Показано, что плотность расположения кишечных желез составляет в среднем 82,2 железы (на площади 1 кв мм слизистой оболочки) у новорожденных детей, 33,5 железы в

1-ом периоде зрелого возраста и 24,4 железы - в старческом возрасте Длина кишечных желез у прямой кишки варьирует от 112,4 мкм у новорожденных детей до 425,7 мкм в 1-ом периоде зрелого возраста

Выявлено, что кишечные железы, имеющие преимущественно трубчатую форму, расположены в собственной пластинке слизистой оболочки ампулы прямой кишки, никогда не доходят своими базальными частями до мышечной пластинки слизистой оболочки Средой микроокружения для этих желез являются коллагеновые, ретикулярные и единичные эластические волокна, кроме того, пучки миоцитов (из внутреннего слоя мышечной оболочки), фибробласты и ретикулярные клетки Впервые показано, что железы, расположенные в основании поперечных складок слизистой оболочки прямой кишки, образуют обычно изгиб Показано, что на продольном срезе кишечной железы располагаются 37-110 гландулоцитов Бокаловидные клетки (42 - 67%) расположены достаточно равномерно на протяжении железы, их почти нет лишь в базальной их части Эти клетки соседствуют друг с другом и с абсорбционными клетками, преобладающими вблизи устья железы Недифференцированные клетки (17 - 24%) граничат друг с другом (редко с бокаловидными клетками), находятся в базальной части железы

Показано, что анальные железы являются постоянным компонентом стенок прямой кишки Впервые доказано, что эти железы располагаются равномерно по периметру в стенках анального канала Начальные отделы этих желез (от 1 до 8 -10 у одной железы) находятся в подслизистой основе и, частично, в циркулярном слое мышечной оболочки Выводной проток анальных желез часто образует изгибы, открывается на дне и боковых стенках заднепроходных пазух Возле желез и в их строме часто присутствуют полнокровные венозные сосуды и жировая ткань

Получены данные о возрастных особенностях кишечных и анальных желез Выявлено впервые, что у новорожденных детей эти железы вполне сформированы, плотность их расположения и содержание паренхимы на срезе желез максимальны Общее количество, длина, ширина и площадь на срезе у кишечных и анальных

желез достигают максимума к 22 — 35 годам, а затем снижаются. Общее число кишечных желез у новорожденных детей составляет в среднем 128 тыс , в 1-ом зрелом возрасте - 430 тыс , а в старческом возрасте уменьшается до 185 тыс Ширина кишечных желез возрастает от 18,9 мкм (новорожденные дети) до 58,2 мкм в 1-ом периоде зрелого возраста, уменьшаясь до 44,7 мкм в старческом возрасте

Общее количество анальных желез увеличивается от 28 (новорожденные дети) до 70 (1-й период зрелого возраста), а в старческом возрасте составляет 48,5 желез Длина начального отдела анальных желез увеличивается от 220,6 мкм в период новорожденное™ до 280,4 мкм у людей 1 -го периода зрелого возраста, уменьшаясь до 222,3 мкм в старческом возрасте Доказано, что процентное содержание стромы на срезе начального отдела анальных желез и площадь просвета выводного их протока (на поперечном срезе) увеличиваются на протяжении всего постнатального онтогенеза от 4,2% всей площади начального отдела желез на срезе у новорожденных детей до 35,6% - в старческом возрасте Впервые показано, что количество и размеры кишечных и анальных желез, их форма у людей старше 90 лет почти не изменяются по сравнению со старческим возрастом

Впервые выявлены половые особенности строения кишечных желез, которые проявляются у подростков и максимально выражены в возрасте 22 — 35 лет У женщин в эти возрастные периоды длина кишечных желез, их площадь и количество гландулоцитов в их стенках (на продольном срезе) больше, чем у мужчин В детском, пожилом и старческом возрастах половые различия строения кишечных желез отсутствуют Впервые показано, что половые особенности формы, размеров и количества анальных желез отсутствуют на протяжении всего постнатального онтогенеза

Впервые выявлены регионарные особенности железистого аппарата прямой кишки Показано, что количество кишечных желез, длина, ширина, площадь и количество гландулоцитов кишечной железы (на срезе) в верхней трети стенки ампулы прямой кишки больше, чем у нижней трети ее стенки Кишечные железы в области

сигмовидно-прямокишечного сфинктера имеют большие длину и количество гландулоцитов в их стенках, по сравнению с железами, располагающимися около этого сфинктера

Показано, что при левостороннем долихомегаколоне количество кишечных и анальных желез, их размеры уменьшаются по сравнению с нормальным топографо-анатомическим вариантом прямой кишки У новорожденных детей при врожденной частичной стриктуре (сужении) в области сигмовидно-прямокишечного перехода и верхней части ампулы прямой кишки, по сравнению с нормой, наблюдается уменьшение размеров кишечных желез и количества гландулоцитов в их стенках, уменьшаются размеры анальных желез, в них присутствует соединительная (жировая) ткань

Впервые показано, что наиболее типичной особенностью соседства кишечных и анальных желез является их расположение рядом с диффузной лимфоидной тканью и лимфоидными узелками Клетки лимфоидного ряда (преимущественно малые и средние лимфоциты) находятся возле выводных протоков желез, в их строме, что не зависит от возраста, и наблюдаются при всех изученных топографо-анатомических вариантах прямой кишки Впервые показано, что при долихомегаколоне и врожденной стриктуре прямой кишки количество клеток лимфоидного ряда возле желез уменьшается (особенно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картиной митоза)

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные новые данные о кишечных и анальных железах, лимфоидных структурах и железисто-лимфоидных взаимоотношениях будут способствовать лучшему пониманию патогенеза многочисленных заболеваний прямой кишки, выработке рациональных путей их лечения и профилактики

Знание морфологических характеристик желез и лимфоидных образований, железисто-лимфоидных взаимоотношений в стенках прямой кишки при ее врожденном частичном сужении (стриктуре) у новорожденных детей и при левостороннем долихомегаколоне позволяет лучше понять причины и характер морфологии этих редких вариантов структурной организации

Полученные материалы могут быть включены в учебные пособия по морфологическим дисциплинам, гастроэнтерологии, проктологии, использованы в учебном процессе в ВУЗах медицинского и биологического профиля

Положения, выносимые на защиту.

1 Железистый аппарат прямой кишки человека представлен кишечными и анальными железами, являющимися постоянными и важными структурными компонентами стенок этого органа Структурные характеристики кишечных и анальных желез отличаются существенной возрастной и индивидуальной изменчивостью, имеют выраженные регионарные отличия

2 Железы прямой кишки располагаются в тесном микротопографическом соседстве с лимфоидными образованиями этого органа Клетки лимфоидного ряда (преимущественно малые и средние лимфоциты) располагаются возле желез в виде диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков, в основном с центрами размножения Лимфоидные образования имеются на протяжении всего постнатального онтогенеза В старческом возрасте в их составе увеличивается количество клеток (абсолютное и процентное) с признаками дегенерации, уменьшается число лимфобластов и малых лимфоцитов

3 При левостороннем долихомегаколоне в стенках прямой кишки у людей зрелого возраста уменьшаются, по сравнению с нормальным положением толстой (прямой) кишки, показатели количества, плотности расположения и размеров кишечных и анальных желез, количества гландулоцитов у кишечной железы, уменьшается количество клеток лимфоидного ряда возле желез, среди которых увеличивается процентное содержание клеток с картиной дегенерации

4 При врожденной аномалии прямой кишки (у новорожденных детей) - частичной стриктуре (сужении этого органа) выявлены определенные морфологические особенности кишечных и анальных желез Отмечено уменьшение, по сравнению с нормальным строением, количества кишечных и анальных желез, установлено разрастание стромы у анальных желез, определено уменьшение числа клеток лимфоидного ряда, преимущественно малых лимфоцитов,

лимфобластов, клеток с картинами митоза, макрофагов, размеров лимфоидных узелков, располагающихся возле желез

Апробация результатов работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры анатомии человека и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им И М Сеченова (2004, 2005, 2006), VIII Конгрессе ассоциации морфологов (2006), заседании проблемной комиссии "Функциональная анатомия" Межведомственного научного совета по морфологии человека РАМН (2007), совместной научно-практической конференции кафедры анатомии человека, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им И М Сеченова и лаборатории функциональной анатомии института морфологии человека РАМН (2007)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, который содержит 35 таблиц и 3 8 рисунков Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 5 глав собственных данных, заключения, выводов, списка литературы, который включает 161 отечественных и 83 зарубежных источников

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 11 научных статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал п методы исследования. Объектом изучения явились железы прямой кишки и их взаимоотношения с лимфоидными образованиями этого органа

Фактический материал был получен от трупов 246 человек, смерть которых наступила от различных несовместимых с жизнью травм - 124 случая, асфиксии различного происхождения (63 наблюдения), острой сердечно-сосудистой недостаточности, острого нарушения кровообращения в сосудах головного мозга (острый инфаркт миокарда, геморрагический инсульт) - 46 случаев, острого отравления наркотиками, барбитуратами - 13 случаев Основную группу наблюдений составили 233 случая, когда изменения органов

Таблица 1

Распределение фактического материала по возрасту, полу и методам исследования

Возрастной период Методы и количество объектов изучения

Макро- и микр ос копия прямой кишки Макро- и микроскопия лимфо-идных узелков прямой кишки Микроскопия желез и лимфоидных образований стенки прямой кишки*

Новорожденные 10 8 10 (8)**

Грудной 10 8 10

Ранний детский 8 8 8

1-й детский 8 7 8 (8)**

2-й детский 9 7 8

Подростковый 8 7 8

Юношеский 14 7 11

Зрелый возраст, 1-й период 16 8 12 (8)**

Зрелый возраст, 2-й период 16 8 12

Пожилой 16 8 12

Старческий 14 8 11 (8)**

Долгожители 12 8 И

Итого: 141 92

Всего 233

Случаи с врожденной стриктурой прямой кишки 5

Случаи с левосторонним долихоме-гаколоном 8

Всего исследовано 246

Примечание 1) * - образцы стенок прямой кишки для микроскопических исследований были взяты из препаратов, на которых впоследствии железы изучались макро- и микроскопическими методами, 2) ** - в скобках указано количество наблюдений, когда железы исследовались в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера

пищеварения и иммунной системы отсутствовали (таблица 1) Кроме того, были изучены железы при левостороннем долихомегаколоне у людей зрелого возраста (8 случаев) У новорожденных детей железы прямой кишки дополнительно исследованы в случаях врожденной частичной стриктуры (сужения) этого органа Область стриктуры находилась в зоне сигмовидно-прямокишечного перехода (2 случая), верхней трети ампулы прямой кишки (3 случая)

При определении материала в возрастном аспекте использовали общепринятую схему возрастной периодизации Согласно данной классификации возрастными группами, в которых брали материал, были новорожденные (1 -10 дней), грудной возраст (10 дней -1 год), ранний детский (1-3 года), 1-й детский (4-7 лет), 2-й детский (8 -12 лет - у мальчиков, 8-11 лет - у девочек), подростковый (от 13 до 17 лет - у мальчиков, от 12 до 16 лет - у девочек), юношеский (от 17 до 22 лет — у юношей, от 16 до 21 года - у девушек), зрелый возраст, 1 -й период (от 22 до 36 лет - у мужчин, от 21 до 36 лет - у женщин), зрелый возраст, 2-й период (от 36 до 61 года - у мужчин, от 36 до 56 лет - у женщин), пожилой (от 61 до 75 лет - у мужчин, от 56 до 75 лет — у женщин), старческий (от 75 до 90 лет - у мужчин и женщин), долгожители (90 лет и старше у мужчин и женщин)

До проведения эвисцерации по методу Г В Шора определяли топографо-анатомическое положение толстой кишки В основной группе наблюдений (233 случая) оно соответствовало норме [Романов П А , 1987] Левосторонний долихомегаколон определяли при интраперитонеальном положении левого отдела толстой кишки (нисходящей и сигмовидной ободочной, прямой) и высотой брыжейки на всем протяжении - более 5 см Высота брыжейки определялась как расстояние между ее корнем и брыжеечным краем толстой кишки [Романов П А , 1987] В эту группу вошли 8 человек 1-го и 2-го периодов зрелого возраста (5 женщин и 3 мужчины) в возрастном диапазоне от 25 до 49 лет (средний возраст - 38,5 лет) Группа сравнения состояла из 24 человек зрелого возраста (средний возраст 41 год), у которых топографо-анатомический вариант прямой кишки соответствовал норме

Врожденная частичная стриктура прямой кишки была выявлена на секции у 5 новорожденных детей в соответствии с критериями,

приведенными А И Ленюшкиным (1976), В Д Федоровым, Ю В Дульцевым (1984) Группой сравнения явились препараты, полученные от трупов 10 новорожденных детей, имеющих нормальный топографо-анатомический вариант прямой кишки.

Методом макро-микроскопии кишечные и анальные железы были изучены у 154 человек (141 случай - при нормальной анатомии прямой кишки, в 8 наблюдениях - при левостороннем долихомегаколоне, у 5 человек - при врожденной частичной стриктуре прямой кишки) Тотальные препараты прямой кишки после удаления жировой клетчатки и промывания органа в течение 24 часов окрашивали 0,05% р-ром метиленового синего, 12 часов препарат фиксировали в насыщенном р-ре молибденовокислого аммония [Синельников Р Д, 1948] Затем путем наложения на поверхность слизистой оболочки миллиметровой сетки, изображенной на прозрачной пленке, определяли площадь поверхности стенки кишки При помощи стереомикроскопа МБС-9 (ок. 8, об 0,6) подсчитывали количество устьев кишечных желез в квадрате окулярной сетки Такие измерения проводились в верхней, средней и нижней третях стенки прямой кишки (по 10 измерений в каждом из отделов)

Общее количество кишечных желез рассчитывали умножением плотности расположения на площадь поверхности слизистой оболочки

На тотальных препаратах стенок анального канала подсчитывали плотность расположения анальных желез (их устьев), выражая этот показатель как их количество, приходящееся на площадь 1 кв см стенки кишки Считали общее количество анальных желез, процентное содержание желез, имевших разное количество начальных отделов (за 100% принималась общая совокупность желез на тотальном препарате анального канала) Мы также вычисляли длину и ширину начального отдела анальной железы (у 10 человек - на каждом препарате) Подсчитывали процентное содержание желез, у которых общий выводной проток имеет ампулообразное расширение, а также процентное количество желез с дополнительными железистыми дольками по его ходу За 100% принимали общее количество желез на препарате Длину начального отдела определяли как расстояние от основания секреторной части железы до начала

выводного протока Ширина начального отдела определялась как расстояние между наиболее удаленными в стороны точками секреторных (начальных) частей железы

На 92 препаратах макро-микроскопическими методами были изучены лимфоидные образования после окраски прямой кишки гематоксилином Гарриса в течение 35 -45 часов, с последующей дифференцировкой лимфоидных узелков в 3% р-ре уксусной кислоты [Т Хельман, 1922] В проходящем свете подсчитывали общее количество лимфоидных узелков, их число на площади 1 кв см стенок прямой кишки, длину, ширину лимфоидных узелков (у разных отделов ампулы прямой кишки и у прямой кишки в целом)

Микроанатомию и микротопографию лимфоидных структур и взаимоотношения кишечных и анальных желез с лимфоидными структурами мы исследовали на препаратах, полученных от трупов 121 человека (см таблицу 1)

Для гистологических исследований кишечных (анальных) желез и лимфоидных структур прямой кишки кусочки ее стенок вырезали строго стандартно в середине верхней, средней и нижней третях органа Получали продольные и поперечные кусочки размерами 0,5 х 0,3 см каждый Вырезали также кусочки аналогичных размеров из стенки анального канала Все кусочки получали из задней стенки прямой кишки Из одного препарата прямой кишки таким образом получали по 8 кусочков, как минимум Дополнительно получали в выборочных возрастных группах (см таблицу 1) кусочек стенки кишки в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера и на расстоянии 1 см от него Фиксацию проводили в 10% нейтральном формалине, жидкости Карнуа После проводки материал заливали в блоки Из каждого блока делали 8-10 срезов толщиной 5-6 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, альциановым синим по Крейбергу, по Вейгерту, азур-2-эозином по Браше, избирательно проводилась реакция серебрения по Гримелиусу

При помощи бинокулярного микроскопа МБИ-11 мы подсчитывали длину кишечной железы (расстояние от ее устья до базальной части), ширину ее, количество эпителиоцитов на продольном и поперечном срезах кишечной железы На продольном

срезе кишечной железы мы подсчитывали процентное содержание бокаловидных, недифференцированных и абсорбционных клеток, приняв за 100% общее количество клеток у этой железы (на срезе) На микропрепаратах, взятых из области анального канала, измеряли площадь начального отдела анальной железы (на продольном срезе стенки анального канала) Единицей измерения площади являлся 1 кв мм х 10"4.

Подсчитывали количество начальных частей на срезах начального отдела (продольный срез стенки анального канала) На аналогичных срезах мы вычисляли процентное содержание паренхимы и стромы у анального канала, для чего на препарат накладывали "узловую сетку" [Автандилов Г.Г, 1982] Вычисляли также площадь просвета выводного протока анальной железы (на поперечном его срезе) в слизистой оболочке и в подслизистой основе стенки анального канала При этом за единицу площади принимали площадь квадрата окулярной сетки (0,017 кв мм) при увеличении 650х

Возле кишечных и анальных желез мы исследовали особенности строения лимфоидных образований На продольных срезах в верхней, средней и нижней частях ампулы и стенки анального канала мы измеряли площадь лимфоидного узелка, площадь центра размножения в лимфоидных узелках Общее количество клеток лимфоидного ряда подсчитывали у диффузной лимфоидной ткани и в лимфоидных узелках на площади 0,017 кв мм (с последующим пересчетом этого показателя относительно площади 1 кв мм гистологического среза). Подсчет процентного содержания разных клеточных элементов проводили как у диффузной лимфоидной ткани, так и у лимфоидных узелков. Использовали "узловую сетку" С Б Стефанова (1974) Учитывали те клетки, которые попадали на узловые точки сетки, регистрируя показатели при помощи гематологического счетчика После подсчета содержания клеток в рабочем поле среза (на препарате) положение сетки изменяли, поворачивая окуляр со вставленной сеткой Подсчет проводили до суммарного количества клеток лимфоидного ряда, равного 100 На каждом препарате проводили по пять измерений, подсчитывая затем среднюю величину содержания каждого типа клеток Подсчитывали процентное содержание малых, средних, больших лимфоцитов, ретикулярных и

плазматических клеток, лимфобластов, тучных клеток, нейтрофилов, эозинофилов, клеток лимфоидного ряда с картиной митоза, клеток лимфоидного ряда с картиной дегенерации

Статистическая обработка данных включала вычисление среднеарифметических показателей (х), их ошибки (Б зО [Автандилов ГГ, 1982] Достоверность различий показателей оценивалась методом доверительных интервалов [Вейгель С С , 1969]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Детальное исследование морфологии кишечных (прямокишечных) желез показало, что эти анатомические структуры располагаются на протяжении всей ампулы прямой кишки в количестве от 129 тысяч у новорожденных детей до 430 тысяч в зрелом возрасте Мы выявляли кишечные железы в стенках проксимальной части анального канала лишь в единичных случаях, в средней и дистальной частях стенок анального канала эти железы всегда отсутствуют По нашим данным, на тотальных препаратах прямой кишки после элективного окрашивания кишечных желез 0,05% раствором метиленового синего поверхность слизистой оболочки органа имеет сетчатый характер, поскольку содержит многочисленные ячейки с отверстиями, представляющими собой устья этих желез На тотальных препаратах кишечные железы имеют вид полых трубочек с закругленным дном (базальной частью) Визуально (без проведения морфометрии) выявить какие-либо регионарные особенности в строении кишечных желез (области их преимущественного расположения в стенках прямой кишки, особенности размеров и т д) не удается

На микропрепаратах кишечные железы определяются всегда в собственной пластинке слизистой оболочки Базальная часть желез во все возрастные периоды не проникает в подслизистую основу стенок органа Кишечные железы на протяжении стенок всей ампулы прямой кишки, вне зависимости от возраста и пола, располагаются почти параллельно друг к другу и в основном перпендикулярно к покровному эпителию органа Кишечные железы, расположенные в

области основания поперечных складок слизистой оболочки (имеющихся у верхней трети прямой кишки), по своему ходу образуют обычно изгибы, соответствующие направленности складки Средой микроокружения для кишечных желез являются соединительнотканные волокна (коллагеновые, эластические, ретикулярные), фибробласты, многочисленные клетки лимфоидного ряда, которые находятся в собственной пластинке слизистой оболочки как между соседними железами, так и около базальных частей этих желез Между кишечными железами определяются, по нашим данным, гладкие миоциты, которые, видимо, способствуют опорожнению желез Расстояние между соседними кишечными железами в 1 -м детском возрасте составляет 12,0 - 18,0 мкм, у людей в возрасте 22 - 35 лет — 35,0 - 40,0 мкм и увеличивается в 1,6 раза в старческом возрасте (по сравнению с 22 - 35-летними людьми) На продольных гистологических срезах кишечные железы, вне зависимости от возраста, пола и области расположения в стенках прямой кишки, имеют лентовидную форму (86,5% желез) У прямой кишки имеются также железы овальной и бочкообразной формы На поперечном срезе форма кишечных желез округлая (65,5% желез), овальная (21,5%) и неправильно-многоугольная у 13,0% желез

Стенка кишечных желез образована однослойным эпителием, располагающимся на базальной мембране На продольном гистологическом срезе у кишечной железы насчитывается 37,1 ± 1,1 эпителиоцитов в период новорожденное™, 109,7 ±6,2 клеток-в 1-м периоде зрелого возраста и 94,7 ± 6,9 клеток - в старческом возрасте Среди гландулоцитов железы мы выявили бокаловидные, абсорбционные, недифференцированные клетки

Исследование микротопографии и анатомии бокаловидных клеток показало, что они имеют вариабельную форму на срезе (круглую, овальную, форму прямоугольника с закругленными углами, неправильную), зависящую от степени накопления слизистого секрета в цитоплазме На продольных срезах кишечных желез бокаловидные клетки составляют, по нашим данным, 42 - 67% всех эпителиальных клеток железы, в зависимости от возраста Бокаловидные клетки располагаются достаточно равномерно на протяжении всей железы Их меньшее количество (и размеры) определяются лишь в базальной

части железы Бокаловидные клетки, по нашим данным, граничат друг с другом, с абсорбционными и недифференцированными клетками Абсорбционные (столбчатые) клетки (14 - 37% всех эпителиоцитов железы) расположены преимущественно в ближайших к устью отделах стенки кишечной железы Учитывая функцию реабсорбции жидкости (воды, ионов натрия, хлора и др ) из просвета прямой кишки [Козлов В И, 1987], можно понять расположение этих клеток вблизи устья желез

Недифференцированные клетки (17- 24% эпителиоцитов железы на ее продольном срезе) находятся, по нашим данным, в базальной части железы, они граничат преимущественно друг с другом, в меньшей степени - с бокаловидными клетками Базальная часть желез рассматривается как камбиальная зона слизистой оболочки, клетки которой возмещают убыль энтероцитов при их десквамации В составе эпителия кишечных желез, окрашенных серебром по Гримелиусу, выявлены единичные эндокринные (аргирофильные) клетки, которые относят к ЕС-клеткам, выделяющим серотонин и мелатонин [Курбанов С С , 2002] Они единичны, непостоянны, что соответствует данным С В Германа (1980) Поэтому при количественном анализе клеточного состава желез мы их присутствие не учитывали

В отличие от Е П Мельмана и ИГ Дацуна (1986), мы не обнаружили в составе эпителия кишечных желез клетки Панета, выделяющие лизоцим Известно, что эти клетки определяются в железах подвздошной (тонкой) кишки [Хэм А , Кормак Д , 1983, Махмудов 3 А , 2003], а у желез толстой кишки они появляются при язвенном колите и других гастроэнтеропатиях [Appleton D R et al, 1980]

Мы исследовали возрастную анатомию кишечных желез Согласно полученным данным, уже у новорожденных детей железы прямой кишки присутствуют постоянно, достаточно развиты в анатомо-функциональном плане По наблюдениям неонатологов [Островская ИМ, 1953; Рябиченко ТИ, 2003], возрастной функциональной особенностью слизистой оболочки толстой кишки является недостаточная ее барьерная функция, вследствие чего чужеродные вещества, токсины, продукты непереваренной пищи

через кишечную стенку легко могут попасть в кровоток, обуславливая развитие токсикоза По нашим данным, в стенках прямой кишки новорожденных детей насчитывается в среднем 129 - 150 тысяч кишечных желез, плотность их расположения высокая, составляет от 72 до 94 желез на площади 1 кв мм стенки кишки Длина кишечной железы в этом возрасте равна 112,4 мкм (от 102,1 до 120,0 мкм), ширина -18,9 мкм (от 15,8 до 22,0 мкм) В составе эпителия кишечных желез в период новорожденности постоянно выявляются все разновидности клеток, процентное содержание которых почти соответствует таковому у взрослых людей

Начиная с грудного возраста, количество и размеры кишечных желез существенно увеличиваются, достигая максимальных значений к 1-му периоду зрелого возраста По сравнению с периодом новорожденности, у людей в возрасте 22 - 35 лет общее количество кишечных желез увеличивается в 3,33 раза (р<0,05) Увеличиваются и размеры самих желез Так, к 1-му периоду зрелого возраста длина кишечной железы увеличивается - в 2,47 раза (р<0,05), ширина железы - в 3,07 раза (р<0 05), площадь кишечной железы на продольном срезе -в 1,84 раза (р<0,05) В 1-м периоде зрелого возраста площадь железы на поперечном ее срезе - в 2,25 раза больше, чем у новорожденных детей (р<0,05), количество гландулоцитов (продольный срез железы) -больше в 1,29 раза (р<0,05) Видимо, максимальное количественное развитие кишечных желез прямой кишки в 1-м периоде зрелого возраста соответствует и наиболее активной их функции в этом возрасте Считается, что у большинства полых (трубчатых) органов пищеварительной и дыхательной систем, мочеполового аппарата малые железы достигают максимального развития в зрелом возрасте, после 20 - 22 лет После 35 - 40 лет у таких желез наблюдается постепенная возрастная инволюция [Сапин М Р и др , 2001]

Количественно-размерные показатели кишечных желез, начиная со 2-го периода зрелого возраста, постепенно уменьшаются, что особенно заметно в старческом возрасте и у долгожителей Так, общее количество кишечных желез в старческом возрасте, по сравнению с 1-м периодом зрелого возраста, уменьшается в 2,35 раза (р<0,05),

плотность их расположения - в 2,44 раза (р<0,05) Постепенно уменьшаются и размеры кишечных желез Так, длина кишечных желез в старческом возрасте уменьшается в 1,44 раза (р<0,05), по сравнению с 1-м периодом зрелого возраста, ширина желез - в 1,15 раза (р>0,05), площадь железы (продольный ее срез) - в 1,23 раза (р>0,05)

Что касается периода долгожительства (люди старше 90 лет), то, по сравнению с пожилым и старческим возрастом, мы не выявили структурных и количественных изменений показателей кишечных желез Согласно мнению И В Давыдовского (1966), Л В Ленской (2004), люди, дожившие до этого возрастного рубежа, часто имеют высокий биологический потенциал, характеризуются достаточной стабильностью в деятельности органов и систем организма Даже у столетних людей, по сравнению с пожилыми людьми, распространенность заболеваний органов пищеварения существенно меньше, а качество жизни, напротив, больше [Ленская Л В , 2004]

Полученные нами данные о регионарных особенностях кишечных желез в стенках прямой кишки человека свидетельствуют, что их количество и размеры изменяются в направлении сверху вниз В стенках этого органа, от верхней трети ее ампулы к нижним ее отделам, общее количество кишечных желез уменьшается в 1,6 - 2,2 раза (в зависимости от возраста), плотность расположения желез снижается в 1,3 - 1,5 раза Уменьшается также в направлении от верхней трети ампулы прямой кишки к нижней ее трети длина желез (в 1,1 - 1,4 раза), ширина их - в 1,2 - 1,9 раза В этом вопросе наши данные расходятся с выводами Н А Максимович (1948), считающей, что в стенках толстой кишки человека железы почти не изменяются на ее протяжении В то же время наши материалы согласуются с данными физиологов о том, что наиболее активно процессы реабсорбции проходят именно в верхних отделах ампулы прямой кишки [Гамильтон С Р, 1989], то есть в тех зонах, где, по нашим данным, размеры и количество кишечных желез у прямой кишки максимальные

По нашим данным, кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера имеют большую длину и количество

гландулоцитов в их стенках, по сравнению с железами, располагающимися чуть ниже этого сфинктера (в 1,2-1,3 раза) Площадь кишечных желез на продольных срезах и содержание бокаловидных клеток ее в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера также больше, чем рядом с ним Л Л Колесников (2000) отмечает, что у сфинктерных зон пищеварительного тракта, наряду с утолщением циркулярного слоя мускулатуры, наблюдается уменьшение просвета органа, увеличение трения содержимого о поверхность слизистой оболочки Более крупные кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера, увеличение процентного количества бокаловидных клеток в составе желез, видимо, способствует лучшей проходимости кишечного содержимого и лучшей защите покровного эпителия. Более крупные железы, превосходящие по размерам железы соседних участков стенок органов, описаны в области глоточно-пищеводного сфинктера [Филатова К.Д, 1964] и в области функциональных сфинктеров ободочной кишки человека [Байтингер В Ф., 1994]

В результате проведенных нами исследований были прослежены варианты индивидуальной анатомической изменчивости кишечных желез Мы выявили особенности формы, размеров, клеточного состава этих желез Согласно полученным данным, крайние (максимальные и минимальные в пределах одной возрастной группы) индивидуальные показатели количества желез, плотности их расположения у новорожденных детей и в первые годы жизни не очень велики Так, у новорожденных детей максимальный индивидуальный показатель количества кишечных желез больше, чем минимальный в 1,65 раза, минимальные и максимальные показатели плотности расположения кишечных желез отличаются в 1,3 раза, длина кишечных желез - в 1,17 раза У взрослых людей, особенно в пожилом и старческом возрастах, максимальные индивидуальные показатели количества и размеров кишечных желез отличаются от минимальных индивидуальных значений в большей степени, чем у новорожденных детей и в первые годы жизни ребенка Так, в старческом возрасте индивидуальный максимум общего количества кишечных желез превышает минимум в 4,95 раза Разница этих величин у плотности расположения кишечных желез отличается в 3,06 раза, а длина

кишечной железы - лишь в 1,56 раза. Вероятно, в детском возрасте, по сравнению с взрослыми людьми, влияние различных факторов на формообразование желез прямой кишки более однотипное (молочное вскармливание, регулярное питание, отсутствие вредных привычек, регулярная дефекация и др )

Мы получили новые данные о половых различиях строения кишечных желез, которые начинают выявляться с подросткового возраста По нашим данным, половые особенности еще не определяются у новорожденных детей, в 1-м детском возрасте и у людей старческого возраста Максимально половые особенности морфологии кишечных желез, по нашим данным, выражены в 1-м периоде зрелого возраста Так, у подростков-девочек наблюдаются еле заметное увеличение размеров кишечных желез, по сравнению с мальчиками Длина кишечных желез в верхней трети ампулы прямой кишки у девочек, по сравнению с мальчиками, отличается в 1,01 раза, в средней ее трети - в 1,07 раза, в нижней трети ампулы органа - в 1,02 раза (различия недостоверны) В 1-м периоде зрелого возраста длина кишечных желез в верхней трети ампулы прямой кишки у женщин недостоверно больше, чем у мужчин в 1,11 раза, в средней трети стенки ампулы органа - в 1,06 раза и нижней ее трети - в 1,08 раза У женщин в 1 -м периоде зрелого возраста, по сравнению с мужчинами, наблюдается тенденция к увеличению площади кишечных желез на продольном их срезе Согласно нашим данным, у девочек-подростков этот показатель в верхней трети стенок ампулы прямой кишки отличается от мальчиков этого же возраста в 1,04 раза, у средней трети ампулы—в 1,08 раза, а у нижней трети ампулы кишки - достоверно в 1,22 раза (р<0,05) больше В 1-м периоде зрелого возраста площадь кишечной железы в верхней трети стенок ампулы прямой кишки больше в 1,05 раза (недостоверное различие) В средней трети стенок ампулы прямой кишки у женщин 1-го периода зрелого возраста площадь желез на срезе, по сравнению с мужчинами, больше в 1,39 раза (р<0,05), а у нижней трети ампулы этого органа — в 1,29 раза (р<0,05) По нашим данным, наблюдаются половые различия и в количестве гландулоцитов, располагающихся на продольных срезах кишечных желез В подростковом возрасте этот показатель у девочек в стенках верхней трети ампулы прямой кишки

недостоверно в 1,06 раза больше, у средней трети ампулы - в 1,05 раза больше, а у желез нижней трети ампулы прямой кишки — в 1,22 раза больше (р<0,05), по сравнению с мальчиками этого возраста У женщин 1-го периода зрелого возраста количество гландулоцитов у кишечных желез в стенках верхних отделов ампулы прямой кишки почти такое же, как у мужчин Что касается средней трети ампулы, то в ее стенках у женщин железы имеют этих клеток в 1,51 раза большее количество (р<0,05), чем у мужчин, у нижней трети- в 1,43 раза больше (р<0,05) Полученные нами данные о половых различиях структурных показателей желез прямой кишки не представляется возможным сопоставить с наблюдениями других авторов, поскольку подобные материалы в научной литературе отсутствуют Так, Д Б Никитюк (1994), исследовавший методом макро-микроскопии кишечные железы в стенках ободочной кишки у людей в возрасте 20 - 99 лет (120 наблюдений), представил обобщенные данные, не разделяя железы по половому признаку Нет данных о половых различиях желез ректо-сигмовидального отдела кишечника и в работе С С Курбанова (2002) Вместе с тем, данные о больших размерно-количественных показателях у прямокишечных желез, начиная с подросткового возраста у девочек, можно объяснить с функциональной точки зрения Так, по данным А Андронеску(1970) и ГМ Савельевой (2000), именно возраст 12-16 лет соответствует срокам наступления половой зрелости В возрасте 22- 35 лет у женщин репродуктивная функция выражена максимально, уровень выработки эстрогенов у здоровых женщин в 22 - 35-летнем возрасте в 1,4 - 1,6 раза больше, чем у девочек в подростковом возрасте [БохманЯ В , 1989, СметникЯ В , Тумилович Л Г, 2000, ХУияи^К ег а1, 1983; "Уо1ре А, 1992] Поэтому выраженные большие размеры желез у женщин, по сравнению с мужчинами, в эти возрастные периоды, возможно, объясняются трофическим эффектом эстрогенов Таким образом, мы впервые получили комплексные морфологические и морфометрические данные о прямокишечных железах Были представлены новые данные об их строении, микротопографии, клеточном составе Впервые была получена научная информация о регионарных и возрастных особенностях

строения кишечных желез, индивидуальных особенностях строения, половых характеристиках

Мы также исследовали макро-микроскопическую анатомию и микротопографию анальных желез, отличающихся от кишечных желез по своему строению и топографии По нашим данным, анальные железы располагаются в пределах стенок заднепроходного (анального) канала, находятся на уровне анальных столбов и синусов Железы не выявляются проксимальнее и дистальнее области расположения анальных столбов и пазух У каждой железы имеются один или несколько начальных отделов (8-10, максимум) и общий выводной проток Общее количество анальных желез варьирует от 28 (в период новорожденное™) до 70 (в 1-м периоде зрелого возраста) Анальные железы располагаются достаточно равномерно по периметру стенок заднепроходного канала поодиночке или небольшими группами Поэтому их присутствие не совпадает с областью преимущественного расположения вен геморроидальных сплетений, которые согласно микроанатомическим данным Л Л Капуллера (1971), залегают в зоне 3, 7 и 11 часов (на циферблате), если смотреть на анальный канал при положении больного на спине. Более глубокое расположение начальных отделов анальных желез, по сравнению с кишечными железами, видимо, объясняется действиями механического фактора (давление кала), который накапливается непосредственно над областью внутреннего сфинктера заднего прохода [Гамильтон С Р, 1989] Начальные отделы анальных желез в 90% случаев, по нашим данным, расположены в подслизистой основе стенок заднепроходного канала, а в 10% случаев даже проникают в мышечную оболочку (циркулярный ее слой) Сокращение мускулатуры должно способствовать более активному выведению секрета из анальных желез Длинник начального отдела у 60,5% желез совпадает с направлением длинной оси анального канала У 25,6% желез длинник начальных отделов анальных желез ориентирован косо к нему, а у 13,9% желез - поперечно к нему На гистологических срезах начальные отделы анальных желез, по нашим данным, всегда имеют четкие периферические контуры, различную форму — округлую, овальную, лентовидную, неправильную У одних желез начальные отделы (если их несколько) располагаются компактно

относительно друг друга, у других - отдаленно На протяжении большей части постнатального онтогенеза (от периода новорожденное™ до 2-го периода зрелого возраста включительно) среди анальных желез преобладают те, в состав которых входят один или два начальных отдела Так, у новорожденных детей железы с одним начальным отделом составляют 60,2% всех анальных желез, с двумя начальными отделами - 37,0% желез, с тремя начальными отделами - 2,8% желез В подростковом возрасте, по нашим данным, один начальный отдел имеется у 54,4% желез, два начальных отдела - у 18,6%, три отдела - у 15,0%, четыре и более начальных отдела -у 15,9% анальных желез Во 2-м периоде зрелого возраста, по нашим данным, один начальный отдел определяется у 40,8% желез, два начальных отдела - у 10,2%, три - у 17,2%, четыре и более начальных отдела - у 31,8% желез Форма желез на макро-микроскопическом уровне индивидуальная, она, так же, как и количество начальных отделов у железы, не зависит от пола, не связана с расположением железы в том или ином отделе стенки анального канала По нашим данным, наиболее типичным является сочетание небольшого количества начальных отделов (один-два) с длинным (по сравнению с начальным отделом) и узким, одинаковым на всем протяжении по своему диаметру, общим выводным протоком Чаще встречающимся вариантом строения анальных желез является наличие у железы двух начальных отделов с короткими отходящими от них вставочными выводными протоками (1-го порядка) У такой железы общий выводной проток длинный, образует изгибы. Редко (3 - 5% желез, вне зависимости от возраста и пола) определяются железы с небольшими по размерам начальными отделами, длинными выводными протоками Половые и региональные особенности строения у анальных желез как на макро-микроскопическом уровне, так и на микроанатомическом, не выявлены

У анальных желез на срезе начальных отделов определяются начальные части и выводные протоки, и соединительнотканная строма железы Строма образована коллагеновыми, ретикулярными волокнами, а также единичными эластическими волокнами В стенках анального канала начальные части анальных желез

образованы цилиндрическими и призматическими (на срезе) гландулоцитами, имеющими общую базальную мембрану и полость возле апикальной поверхности этих клеток У гландулоцитов ядра расположены базально, в цитоплазме содержится слизистый секрет (доказано окрашиванием альциановым синим по Крейбергу), то есть относятся по морфо-функциональным признакам к железам слизистого типа секреции [Хэм А , Кормак Д, 1983] Слизистый тип секреции у анальных желез сохраняется, по нашим данным, на протяжении всего постнатального онтогенеза От начальных частей начинаются вставочные протоки, выстланные однослойным кубическим эпителием Выводные вставочные протоки анальных желез соединяются между собой, увеличиваются в диаметре, выходят за пределы начального отдела (проток 1-го порядка) При соединении нескольких протоков 1 -го порядка (если у одной железы несколько начальных отделов) образуется общий выводной проток, выстланный двухслойным эпителием в подслизистой основе и многослойным плоским эпителием - в слизистой оболочке У эпителиоцитов на протяжении всего протокового аппарата выявляются округлые и овальные ядра, расположенные преимущественно в центральной части цитоплазмы По направлению к покровному эпителию, по нашим данным, калибр общего выводного протока несколько уменьшается Общие выводные протоки открываются на дне и боковых стенках анальных синусов Форма устьев общих выводных протоков щелевидная (65% устьев), овальная (19%), округлая (16%) Вместе с тем, постоянно на микропрепаратах стенок анального канала определяются анальные пазухи, в которые выводные протоки анальных желез не открываются

Средой микроокружения для анальных желез и их выводных протоков, на протяжении всего постнатального онтогенеза, является рыхлая волокнистая соединительная ткань, гладкие миоциты и их пучки, клетки лимфоидного ряда, а также многочисленные расширенные венозные сосуды (притоки геморроидальных вен) Наличие широких вен в стенках анального канала прямой кишки Л Л. Капуллер (1971) считает вариантом "сосудистой нормы" этого отдела органа

Изучение возрастных особенностей строения анальных желез показало, что у новорожденных детей эти железы присутствуют постоянно, выполняя секреторную функцию Общее количество анальных желез в период новорожденное™ в среднем равно 28 (от 20 до 34), плотность расположения - 4,5 желез на площади 1 кв см стенки анального канала Начиная с грудного возраста, количество и размеры начальных желез увеличиваются и достигают максимальных значений в возрасте 22 — 35 лет По сравнению с периодом новорожденное™, у людей в возрасте 22-35 лет общее количество анальных желез увеличивается в 2,43 раза (р<0,05), плотность их расположения - в 1,73 раза (р<0,05) В возрасте 22-35 лет, в сравнении с периодом новорожденное™, длина начальных отделов анальных желез увеличивается в 2,07 раза (р<0,05), ширина начальных отделов - в 1,90 раза (р<0,05), количество начальных частей на срезе начального отдела -в 2,12 раза (р<0,05), его площадь на срезе - в 2,53 раза (р<0,05) В возрасте 22 - 35 лет разнообразна и форма анальных желез Начиная со 2-го периода зрелого возраста, размеры и количество анальных желез постепенно уменьшаются По сравнению с возрастом 22- 35 лет, в старческом возрасте общее количество этих желез уменьшается в 1,45 раза (р<0,05), плотность их расположения — в 1,13 раза (р>0,05), длина начального отдела — в 1,33 раза (р<0,05) Уменьшаются ширина и площадь начального отдела (на срезе), количество начальных частей в составе начального отдела У начального отдела, на фоне уменьшения количества начальных частей, увеличивается процентное содержание стромы железы, в ней разрастается жировая ткань Процентное содержание стромы на срезе начального отдела анальных желез в старческом возрасте составляет, в среднем, 35,6% площади среза (от 20 до 46,3%), что в 1,26 раза больше, чем в 1-м периоде зрелого возраста (р>0,05). Расширяются выводные протоки анальных желез, у них определяются боковые выпячивания — лакуны, образуются ампулы (почти 50% желез в старческом возрасте), что на фоне возрастной гипосекреции желез [Чеботарев ДФ, 1976] может привести к застою и инфицированию секрета в просвете железы Выявленные данные, свидетельствующие об уменьшении количественно-размерных

показателей анальных желез в старческом возрасте, видимо, свидетельствуют об инволютивных изменениях железистого аппарата прямой кишки и, очевидно, соответствуют общей атрофии стенок этого органа, на что обратили внимание Мельман Е П и Дацун И Г (1986)

Так же, как и у кишечных желез, крайние (максимальные и минимальные в пределах одной возрастной группы) индивидуальные показатели количества анальных желез, плотности их расположения различаются друг от друга по-разному в различные возрастные периоды Максимальные и минимальные количественно-размерные показатели у анальных желез в период новорожденное™ и в первые годы жизни отличаются незначительно, а у взрослых людей (особенно в пожилом и старческом возрастах) такие различия более выражены Так, у новорожденных детей максимальное индивидуальное количество анальных желез превышает индивидуальный минимум в 1,7 раза, а в старческом возрасте - в 4,4 раза Аналогичная тенденция выявляется и при сопоставлении максимальных и минимальных индивидуальных показателей длины, ширины начальных отделов, процентного количества стромы в составе анальных желез

Таким образом, в результате проведения макро-микроскопических, гистологических и гистохимических исследований была получена новая научная информация о структурных особенностях и закономерностях морфогенеза анальных желез прямой кишки человека в постнатальном онтогенезе Были получены новые данные о строении и микротопографии этих желез, их количественных характеристиках, возрастных и индивидуальных анатомических особенностях

Мы также исследовали железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках прямой кишки Согласно полученным нами данным, наиболее характерной особенностью микротопографии кишечных и анальных желез является их тесное взаиморасположение с лимфоидными структурами этого органа Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки (преимущественно с центрами размножения) располагаются возле устьев кишечных желез и выводных протоков анальных желез Ободок из клеток лимфоидного

ряда (2-4 слоя) всегда располагается кнаружи от кишечных и анальных желез Скопления клеток лимфоидного ряда всегда выявляются в строме анальных желез и около их начальных отделов Такое соседство желез и лимфоидных структур, по мнению М Р Сапина (2004), обусловлено возможностью проникновения чужеродных частиц, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через железы вглубь стенки органа (во внутреннюю среду организма). По нашим данным, диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки в собственной пластинке слизистой оболочки и в подслизистой основе стенок прямой кишки содержат однотипный набор клеток лимфоидного ряда В составе лимфоидных образований прямой кишки по количеству преобладают, вне зависимости от возраста, малые и средние лимфоциты, а также ретикулярные клетки (суммарно составляют 70 - 80% всех клеток) Постоянно определяются лимфобласты, плазматические клетки, клетки лимфоидного ряда с картиной митоза, макрофаги и клетки с признаками дегенерации

Таким образом, одной из наиболее типичных особенностей микротопографии желез прямой кишки является их тесное (совместное) расположение вместе с лимфоидными структурами стенок этого органа (образование так называемых железисто-лимфоидных ассоциаций) Физиологическое значение железисто-лимфоидных ассоциаций у прямой кишки, по-видимому, заключается в обеспечении местной иммунной защиты в стенках этого органа. По данным Я С Шварцмана и А Б Хазенсона (1978), клетки лимфоидного ряда в стенках полых внутренних органов пищеварительной и дыхательной систем обеспечивают мощную защиту от различных антигенов, способных вызвать повреждение слизистой оболочки и дать начало патологическому процессу, местной или системной аллергической реакции

Клетки лимфоидного ряда в составе диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков, по нашим данным, образуют также межклеточные ассоциации Гистологически в лимфоидных структурах прямой кишки постоянно определяются макрофагально-лимфоцитарные комплексы (макрофаг в окружении лимфоцитов),

плазмоцитарно-лимфоцитарные комплексы (плазматическая клетка, окруженная малыми и средними лимфоцитами)

Мы выявили регионарные и возрастные особенности распределения лимфоидной ткани в стенках прямой кишки Максимальное количество лимфоидной ткани в стенках этого органа отмечается у детей в возрасте 4-7 лет, когда мы выявляли наиболее крупные по размерам лимфоидные узелки, их наибольшее количество У детей в этом возрасте в стенках прямой кишки насчитывается в среднем 220 лимфоидных узелков (182- 250), количество узелков на площади 1 кв см, в среднем, равно 12,6 (6 -15), а длина одного узелка равна 205,8 мкм (149 - 220 мкм) У детей в возрасте 4-7 лет отмечаются максимальная площадь лимфоидного узелка на гистологических срезах, площадь центра размножения, плотность расположения клеток лимфоидного ряда в лимфоидном узелке, процентное содержание малых лимфоцитов, лимфобластов Знакомство с научной литературой показало, что и у других периферических органов иммунной системы, в том числе и у лимфоидных структур в стенках трубчатых внутренних органов, максимальное количественное и качественное развитие лимфоидной ткани отмечается в детском возрасте, что признается одной из закономерностей морфогенеза лимфоидных образований [Сапин М Р, 1982, Сапин М Р, Этинген Л Е , 1996]

Наши исследования показали, что в стенках прямой кишки в направлении сверху вниз, от сигмовидно-прямокишечного сфинктера к нижней части ампулы прямой кишки, уменьшаются количество и размеры лимфоидных узелков В верхних отделах стенки прямой кишки общее количество лимфоидных узелков в 1,31 - 2,43 раза больше (р<0,05),чем у нижних ее отделов Также и ширина лимфоидных узелков в стенках верхних отделов прямой кишки в 1,4 - 1,78 раза больше (р<0,05), чем в нижней ее части В направлении сверху вниз уменьшается и количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани Как было указано ранее, в этом же направлении уменьшаются количество и размеры кишечных желез, располагающихся, как правило, совместно с лимфоидными структурами в стенках этого органа

Мы исследовали структурные количественные и качественные особенности строения кишечных и анальных желез в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне, который в литературе рассматривается как редкий топографо-анатомический вариант положения толстой кишки человека [Романов П А , 1987] При этом варианте положения толстой кишки наблюдается увеличение размеров (длины, ширины, площади) стенки прямой кишки вместе с нисходящей и сигмовидной ободочной кишками. По клиническим данным, при левостороннем долихомегаколоне наблюдается увеличение подвижности левой части толстой кишки [Романов П А , 1987], существенное усиление газообразования, длительные запоры, хронический геморрой [Белоусов А С , 1985], увеличение содержания гнилостных форм бактерий в сочетании с уменьшением их антагонистов -лактобакгерий [Кубышкин В А , Веренцев А В , 1989] Инструментальные исследования у таких людей свидетельствуют о повышении внутрикишечного давления [Кипе С Н., 1966] Согласно данным наших морфологических исследований, при левостороннем долихомегаколоне наблюдаются структурные изменения желез и их микроокружения в стенках прямой кишки При долихомегаколоне по ходу многих желез наблюдаются суженные и расширенные участки, существенно изменяются количественно-размерные показатели желез По сравнению с нормой, при долихомегаколоне количество кишечных желез на площади 1 кв мм стенки кишки меньше в 1,79 раза (р<0,05), несколько меньше длина кишечных желез в стенках прямой кишки при долихомегаколоне (в 1,25 раза, р<0,05), а также ширина желез — в 1,20 раза (р<0,05) Меньше при долихомегаколоне площадь желез на поперечном их срезах - в 1,34 раза (р<0,05), а также площадь на продольном срезе кишечных желез - в 1,89 раза (р<0,05) Выраженное уменьшение количества и размеров кишечных желез при левостороннем долихомегаколоне могут быть вызваны как механическим давлением кала (в условиях бывающих часто запоров), так и изменением состава микрофлоры (в сторону преобладания гнилостных ее форм) При левостороннем долихомегаколоне, по сравнению с нормальным положением толстой кишки, наблюдается также уменьшение количества гландулоцитов

при их изучении на продольных срезах желез (в 1,29 раза, р<0,05) и на поперечных их срезах (в 1,13 раза, р>0,05) Имеются также отличия в клеточном составе кишечных желез при долихомегаколоне При долихомегаколоне в составе кишечных желез, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим вариантом толстой кишки, уменьшается в 1,48 раза количество абсорбционных клеток (р<0,05). При долихомегаколоне выявляется тенденция к незначительному увеличению процентного содержания бокаловидных и недифференцированных клеток у кишечных желез

При левостороннем долихомегаколоне изменяется анатомия и микротопография анальных желез При долихомегаколоне, по сравнению с нормальным вариантом строения толстой (прямой) кишки, заметно уменьшаются общее количество анальных желез (в 1,38 раза, р<0,05), ширина начального отдела у желез (в 1,54 раза, р<0,05), длина (в 1,69 раза, р<0,05) и толщина начального отдела (в 1,32 раза, р<0,05), а также количество начальных частей на гистологических срезах желез (в 1,79 раза, р<0,05) При долихомегаколоне изменяется и внешний вид желез При левостороннем долихомегаколоне, по сравнению с нормальным положением толстой кишки, преобладают анальные железы с одним начальным отделом, которых в 1,72 раза больше (р<0,05) Однако процентное содержание анальных желез, имеющих два начальных отдела, при долихомегаколоне уменьшается в 1,27 раза, р>0,05),при трех начальных отделах уменьшается в 1,63 раза (р<0,05), а при четырех и более начальных отделах - даже в 4,8 раза (р<0,05) При левостороннем долихомегаколоне изменяется также микротопография анальных желез Возле их начальных отделов и выводных протоков постоянно определяются расширенные тонкостенные вены, заполненные форменными элементами крови, что, видимо, не случайно, учитывая выраженность симптоматики хронического и острого геморроя при этом варианте толстой кишки [Романов П А, 1987) Полнокровие вен наблюдается и в строме самих анальных желез, которая существенно разрастается. Количество соединительной ткани у анальных желез, выявляемое на гистологических срезах их начальных отделов, при долихомегаколоне составляет 45,6% (от 40 до 60,4%), что в 1,51 раза больше, чем при

нормальном топографо-анатомическом строении толстой кишки (р<0,05) При долихомегаколоне в строме анальных желез, возле их начальных отделов и выводных протоков, определяется постоянно жировая ткань в большей степени, чем притопографо-анатомической норме толстой кишки При долихомегаколоне существенно расширен общий выводной проток у анальных желез Процентное содержание анальных желез с ампулообразным расширением выводного протока этих желез в случаях долихомегаколона составляет 25%, что в 8,9 раза больше (р<0,05), чем при нормальном топографо-анатомическом положении прямой кишки Расширение выводных протоков у анальных желез в сочетании с уменьшением количества начальных частей при долихомегаколоне может приводить к недостаточно активному выведению секрета из желез, его застою в расширенных участках протока, инфицированию, что по-видимому является фактором развития анальных свищей и парапроктита [Дульцев Ю В , Салманов К И , 1981, Shreer J , Birzle Н , 1972, Tsuchiya S , Sumikoshi J , 1972; Uier D , Flemmmg F, 1975, Wolf W et al, 1974]

При левостороннем долихомегаколоне в стенках прямой кишки существенно изменяются взаимоотношения кишечных и анальных желез с лимфоидным аппаратом этого органа Мы впервые показали, что в случаях долихомегаколона наблюдается уменьшение количества лимфоидной ткани, особенно располагающейся возле желез Так, площадь лимфоидного узелка на продольном срезе стенки прямой кишки, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим положением этого органа, уменьшается (недостоверно) в 1,10 раза (р>0,05) Уменьшается также количество клеток лимфоидного ряда в лимфоидных узелках возле кишечных желез (на площади 1 кв мм среза) - в 1,43 раза (р<0,05),а в составе диффузной лимфоидной ткани около этих желез - даже в 2,18 раза (р<0,05) Аналогичные изменения количества лимфоидной ткани при долихомегаколоне наблюдаются и возле начальных отделов анальных желез, рядом с их выводными протоками Изменяется и качественный состав лимфоидной ткани, располагающейся возле кишечных и анальных желез При долихомегаколоне наблюдаются уменьшение, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим положением толстой кишки, процентного содержания малых

лимфоцитов (в 1,36 - 1,39 раза), клеток лимфоидного ряда с признаками митоза, лимфобластов, макрофагов (в 1,61 — 1,71 раза) Напротив, наблюдается увеличение содержания клеток с признаками дегенерации Эти изменения клеточного состава лимфоидной ткани свидетельствуют о снижении уровня лимфоцитопоэза и увеличении клеточной деструкции при долихомегаколоне, снижении местной иммунной защиты кишечной стенки у толстой кишки В слизистой оболочке прямой кишки при этом варианте выявляются нейтрофилы (отсутствующие в норме), что, наряду с расширением венозных сосудов (венозным стазом), может свидетельствовать о наличии воспалительных явлений [РивкинВ JT , Капуллер Л JI ,1971]

Мы также изучили морфологию и микротопографию желез прямой кишки у новорожденных детей при редкой врожденной аномалии этого органа - его частичной стриктуре (сужении просвета) У 5 исследованных препаратов этой группы протяженность зоны стриктуры варьировала от 2 до 5 см, локализация ее соответствовала области сигмовидно-прямокишечного сфинктера и верхней части ампулы прямой кишки В клинике детской проктологии эта аномалия строения прямой кишки рассматривается как экстренная ситуация, проявляющаяся клинически в виде вздутия живота, задержки отхождения кала и газов, прогрессирующей ослабленности детей [Bacon Н , 1962] Эта клиническая ситуация требует немедленной хирургической помощи [Ленюшкин А И, 1976,1962] Проведенные нами исследования морфологии железистого аппарата прямой кишки при этой аномалии выявили признаки "морфологической регрессии" (недоразвития) железистых структур По сравнению с топографо-анатомической нормой строения прямой кишки в период новорожденное™ (группа сравнения), при врожденной стриктуре наблюдается уменьшение количества кишечных желез (на площади 1 кв мм стенки прямой кишки) в 1,73 раза (р<0,05) и длины кишечных желез (в 1,64 раза, р<0,05) Площадь кишечных желез на продольных их гистологических срезах при стриктуре прямой кишки, по сравнению с нормой, уменьшается в 1,29 раза (р<0 05), а ее площадь на поперечных срезах желез - в 1,45 раза (р<0,05) При врожденной стриктуре прямой кишки общее количество гландулоцитов на продольных срезах кишечных желез уменьшено в 1,24 раза (р>0,05)

При врожденной стриктуре прямой кишки происходят и структурные изменения анальных желез По сравнению с показателями в группе сравнения, при врожденной стриктуре прямой кишки наблюдается уменьшение площади начального отдела на гистологических срезах анальных желез (в 1,43 раза, р<0,05), а также количества начальных частей на срезах начального отдела (в 1,49 раза, р<0,05) У анальных желез при этой аномалии выявляется разросшаяся строма (в 1,55 раза, р<0,05), в которой постоянно выявляются полнокровные расширенные вены, что отсутствует у группы сравнения

Существенные изменения при врожденной частичной стриктуре наблюдаются и у лимфоидных образований прямой кишки. Прослежено уменьшение количества клеток диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков (в 1,26—1,33 раза) Возле кишечных и анальных желез уменьшено, по сравнению с нормой строения прямой кишки, процентное содержание малых лимфоцитов (в 1,28-1,35 раза), лимфобластов (в 2,0 раза), клеток с признаками митоза (в 1,2 раза), макрофагов (в 2,0 раза), что сочетается с увеличением числа клеток лимфоидного ряда с картинами дегенерации (в 4,4 - 4,8 раза) Таким образом, в стенках прямой кишки при врожденной частичной ее стриктуре определяются признаки недоразвития кишечных и анальных желез (уменьшение их количества и размеров), признаки ослабления местной иммунной защиты (ослабление процессов лимфоцитопоэза, усиление деструктивных процессов), что, несомненно, должно влиять на адаптивные свойства кишечной стенки Таким образом, в результате комплексного макро-микроскопического, микроанатомического исследования кишечных и анальных желез прямой кишки были впервые выявлены их структурно-функциональные и микротопографические особенности, описаны факторы структурной изменчивости желез и прилежащих к ним лимфоидных образований Изучение возрастных, региональных особенностей кишечных и анальных желез, половых различий в их строении, взаимоотношений с лимфоидными и другими структурами в стенках этого органа позволило получить ряд неизвестных ранее фактов, проанализировать закономерности морфогенеза железистых и лимфоидных структур прямой кишки

выводы

1 Железистый аппарат прямой кишки состоит из кишечных и анальных желез Кишечные железы, в количестве 129 — 430 тысяч (в зависимости от возраста), имеют трубчатую форму и располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки ампулы прямой кишки и, в единичном количестве, в стенках анального канала Анальные железы являются сложными альвеолярно-трубчатыми слизистыми железами и в количестве от 28 до 70 залегают равномерно по периметру в стенках анального канала на уровне заднепроходных столбов и пазух Начальные отделы анальных желез находятся в подслизистой основе и, частично, в циркулярном слое мышечной оболочки Выводные протоки этих желез открываются в области дна и на боковых стенках заднепроходных пазух

2 Гландулоциты в составе кишечных желез представлены бокаловидными клетками (42 - 67% всего количества), абсорбционными клетками (14 - 36%) и недифференцированными клетками (17 - 24%) Бокаловидные клетки располагаются равномерно на всем протяжении железы, где эти клетки единичные Они граничат друг с другом и с абсорбционными клетками, преобладающими вблизи устья желез Недифференцированные клетки располагаются в базальной части желез, граничат друг с другом, реже - с бокаловидными клетками, и не обнаружены рядом с абсорбционными клетками

3 Количество и размеры кишечных желез у прямой кишки уменьшаются в дистальном направлении Плотность расположения желез (58,3 на площади 1 кв мм) уменьшается в 1,3 - 1,5 раза в направлении от начала кишки к ее нижним отделам (44,8) Общее количество кишечных желез в нижней трети кишки в 1,6 - 2,2 раза меньше, чем у верхней ее трети В стенках нижней трети ампулы прямой кишки, по сравнению с верхней третью, уменьшается длина кишечных желез (в 1,1 - 1,4 раза) и их ширина (в 1,2-1,9 раза)

4 Кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера, вне зависимости от возраста, имеют в 1,2 - 1,3 раза большую длину (в среднем - 332,9 мкм) и количество гландулоцитов

(104,9 - на продольном срезе), по сравнению с железами, расположенными рядом с этим сфинктером (229,1 мкм и 89,3, соответственно) Площадь железы (202,7 мм х 1СН) и содержание бокаловидных клеток (60,6%) на продольных срезах кишечных желез у сигмовидно-прямокишечного сфинктера толстой кишки незначительно больше, чем около него (190,8 мкм х 10"4 и 56,8%)

5 Анальные железы, располагающиеся в стенках анального канала, часто имеют разветвленный начальный отдел (до 4-х и более начальных частей у одной железы в зрелом возрасте) с одним общим для них выводным протоком, часто образующим на своем пути изгибы Начальные отделы анальных желез имеют различную форму округлую, овальную, удлиненную (лентовидную) Форма устьев общих выводных протоков на стенках анального канала чаще щелевидная (65% устьев), встречается овальная (19%) или округлой формы (16%) На срезе в составе начальной части 20 - 30 секреторных клеток, имеющих цилиндрическую форму или форму с базально расположенным округлым или овоидным ядром

6 Кишечные и анальные железы имеют выраженные возрастные особенности У новорожденных детей отмечается наибольшая плотность расположения этих желез и минимальное содержание стромы в составе анальных желез В возрасте 22-35 лет количество кишечных и анальных желез и их размеры максимальные на протяжении всего постнатального онтогенеза В этом возрасте количество эпителиоцитов также достигает максимума В следующие возрастные периоды все эти показатели начинают уменьшаться, достигая минимума в пожилом и старческом возрастах В старших возрастных периодах увеличивается число анальных желез, имеющих ампулообразное расширение выводных протоков (до 48,4%, по сравнению с 2,4% в детском возрасте), а также добавочные (44,8 -48,6% желез — в старческом возрасте)

7. Половые отличия в строении кишечных желез у прямой кишки выявляются, начиная с подросткового возраста, наибольших отличий они достигают в возрасте 22—35 лет После 16—20 лет у лиц женского пола по сравнению с мужчинами наблюдается постепенное увеличение кишечных желез (в 1,39 раза - в средних отделах ампулы кишки), желез на срезах (в 1,22 раза), увеличение количества

гландулоцитов на площади продольных срезов (в 1,43 - 1,51 раза) Половые отличия в строении анальных желез на протяжении всего постнатального онтогенеза не обнаружены

8 Рядом с кишечными и анальными железами всегда присутствуют лимфоидные структуры Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки, преимущественно с центром размножения, располагаются в рыхлой волокнистой соединительной ткани около базальных частей кишечных желез и между этими железами Диффузная лимфоидная ткань окружает также выводные протоки этих желез, образуя ободок в 2 - 4 слоя, состоящий из клеток лимфоидного ряда

9 Количество и плотность расположения лимфоидных узелков возле кишечных желез в стенках прямой кишки, длина, ширина, площадь лимфоидных узелков на гистологических срезах, количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани уменьшаются в направлении от верхних отделов ампулы к нижним отделам кишки (в 1,31 - 2,43 раза)

10 Максимальные на протяжении постнатального онтогенеза показатели количества лимфоидных узелков с центром размножения (182 - 250, в среднем - 220), количества клеток лимфоидного ряда у лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани возле кишечных и анальных желез наблюдаются у детей в возрасте 4-7 лет Старше этого возраста происходит уменьшение размеров как самих лимфоидных узелков, так и их центров размножения (на гистологических срезах), а также количества клеток лимфоидного ряда Центры размножения лимфоидных узелков у людей пожилого и старческого возраста в стенках прямой кишки не выявляются

11 При левостороннем долихомегаколоне у людей зрелого возраста, по сравнению с контрольной группой (топографо-анатомическая норма), в стенках прямой кишки уменьшено количество желез кишечных (в 1,19 раза) и анальных (в 1,3 8 раза), а также размерные показатели (длина кишечных желез - в 1,25 раза, анальных желез - в 1,69 раз) У анальных желез отмечается ампулообразное расширение общего выводного протока (в 25% случаев) Уменьшается количество гландулоцитов, особенно абсорбционных клеток, в составе кишечных желез При

долихомегаколоне в стенках прямой кишки, возле желез, существенно уменьшается количество клеток лимфоидного ряда, особенно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картинами митоза В то же время увеличивается процентное содержание клеток с картинами дегенерации

12 Морфологические особенности кишечных и анальных желез при врожденной (у новорожденных детей) аномалии прямой кишки-частичной стриктуре (сужении) этого органа выражаются в уменьшении, по сравнению с нормальным строением, количества кишечных желез (в 1,73 раза), их параметров, количества гландулоцитов у кишечных желез Отмечено уменьшение начальных частей у анальных желез (в 1,49 раза) и разрастание стромы анальных желез Определяется заметное уменьшение количества клеток лимфоидного ряда, преимущественно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картинами митоза, макрофагов, размеров лимфоидных узелков, располагающихся возле желез

Список статей, опубликованных по теме диссертационной работы

1 Шестаков А М , Сапин М Р Лимфоидные структуры в стенках прямой кишки человека // Морфологические ведомости -№ 1 -2.-2005 - С 134-135

2 Шестаков А М К вопросу о морфологии анальных желез человека // Морфологические ведомости. - № 1 - 2 - 2005. С 135 — 136

3 Шестаков А М , Сапин М Р, Никитюк Д Б Морфологические характеристики прямокишечных желез у людей пожилого и старческого возрастов // Вюник Морфологи [Вестник Морфологии, Reports of Morphology (Украина)] -2005 -ТХ1.-№2 - С 292293

4 Шестаков А М Морфологические характеристики желез толстой кишки в области сигмовидноободочного-прямокишечного сфинктера//Вестник новых медицинских технологий -2005 -ТХП - № 3 - 4 - С 79

5 Шестаков А М Структурные характеристики анальных желез прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне // Морфологические ведомости -2005 — № 3 — 4 -С 117

6 Шестаков А М , Сапин М Р. Морфологические особенности прямокишечных желез у новорожденных детей при врожденной стриктуре этого органа И Морфологические ведомости - 2005 - № 3-4 -С 136

7 Шестаков А М Морфологические особенности анальных желез человека в постнатальном онтогенезе // Морфология - 2005 -Т 128 - №6 - С 55-57

8 Шесхаков А М Железы прямой кишки при левое гороннем долихомегаколоне // Вестник новых медицинских технологий - 2006

- Т XIII - № 1 - С 98

9 Шестаков А М Анальные железы в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины Московской медицинской академии им ИМ Сеченова -М, 2006 -С 182-184

10 Шестаков А М Некоторые морфологические характеристики анальных желез человека // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины Московской медицинской академии им ИМ Сеченова -М , 2006 -С 184-186

11 Шестаков А.М Структурные особенности желез толстой кишки в области сигмовидноободочно-прямокишечного сфинктера // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины Московской медицинской академии им ИМ Сеченова -М,2006 -С 187-188

12 Шестаков А М , Нагорнов М Н , Савка Л Л Метод извлечения прямой кишки при аутопсии с целью изучения ее лимфатической системы и микроциркуляторного русла // Актуальные проблемы судебной медицины Сборник научных работ кафедры судебной медицины Московской медицинской академии им И М Сеченова -М,2006 - С 188-189

13 Сапин МР, Никитюк ДБ, Шестаков АМ Вопросы классификации и закономерности строения малых желез в стенках полых внутренних органов//Морфология -2006 -Т 129 -№ 1 -С 18-23

14 Шестаков А М Изменение характеристик анальных желез при левостороннем долихомегаколоне//Морфология —2006 -Т 129

- № 4 - С 142

15 Шестаков А М Особенности лимфоидных структур прямой кишки при ее врожденной атрезии у новорожденных детей // Морфологические ведомости -2006 -№1-2 -С 130

16 Шестаков А М Морфологические характеристики желез в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне // Морфологические ведомости — 2006 - № 1 — 2. — С. 131

17 Шестаков А М Морфологические особенности прямокишечных желез области сигмовиднопрямокишечного сфинктера // Актуальные проблемы морфологии — Красноярск, 2006 -С 190-191

18 Шестаков А М , Сапин М Р Клеточный состав лимфоидных образований в стенках прямой кишки у человека в постнатальном онтогенезе // Врач - 2007 - № 7 - С 45-46

Подписано в печать 05 06 07 Уел п л 2,0 Тираж 100 экз Заказ 81 Отпечатано в типографии ООО "Фирма Испо-сервис" г Москва, ул Мясницкая, д 30/1-2, стр 1

Актуальность проблемы. Прямая кишка, являющаяся конечным отделом пищеварительного тракта, выполняет важнейшие функции, что объясняет наличие достаточно большого количества публикаций, появившихся в последние годы как по вопросам функциональной морфологии этого органа [Овсянко Е.В., 1998; Комиссаров С.В., 2001; Муниров М.С., 2001; Киргизов Н.В. с со-авт., 2001, 2002; Горбунов Н.С. с соавт., 2002; Азаров В.Ф., 2004], так и исследований, посвященных различным видам его патологии [Поздеев В.В., 2001; Юлдошев Р.3.,2004; Валиев А.А. с соавт., 2005; Велиев Т.Н., 2005; Бондарь Г.В. с соавт., 2005; Климачев В.В., Кобяков Д.С., 2005].

Вместе с тем, в научной литературе имеются достаточно подробные публикации об эмбриогенезе прямой кишки человека [Молдавская А.А., 1993], особенностях этого органа при различных экспериментальных воздействиях [Пльясов А.С., 2000], топо-графо-анатомических вариантах строения и положения этого органа [Романов П.А., 1987; Адегамова A.M., 2004], вне- и внутриор-ганных артериях [Козлов В.В., 1972; Ayoub S.E., 1978; и др.], венах [Невзгляд Г.И., 1962], о строении мышечной оболочки прямой кишки [Ayoub S.E., 1979] и ее сфинктерном аппарате [Тихонова Л.П., 1960; Закиров Т.З. с соавт., 1997].

Гистологическими, гистохимическими и электронно-микроскопическими методами исследованы морфология покровного эпителия [Мутовкина Т.Н., Иванова В.Ф., 1987; Cristina M.L. et al,

1976, 1977], особенности клеточной пролиферации слизистой оболочки [Lipkin М. et al, 1963].

В то же время некоторые вопросы структурной организации прямой кишки человека отражены в научной литературе недостаточно.

В числе структур, наименее изученных у прямой кишки, следует назвать ее внутристеночные железы. Имеющиеся по этому вопросу публикации даже последних лет неполны, фрагментарны, отражают лишь отдельные стороны их организации [Курбанов С.С., 2000, 2001, 2003; Хушкадамов З.К., 2004]. Многие из этих публикаций имеют тезисный характер, изданы в сборниках и не являются широко доступными для специалистов-морфологов и научной общественности. Даже в современных монографиях, посвященных морфологии малых желез пищеварительной системы, железам прямой кишки уделяется существенно меньше внимания по сравнению с другими органами [Сапин М.Р., Никитюк Д.Б., 2000]. Это связано с отсутствием точных данных об этих железах.

Метод макро-микроскопии, позволяющий исследовать малые железы и их взаимоотношения с соседними структурами в стенках полых (трубчатых) органов пищеварения и дыхания, при изучении прямой кишке почти не применялся. В выполненных при помощи этого метода работах исследован патологически измененный материал (колиты разной этиологии), не использованы математические методы обработки полученных данных [Когон А.И., 1960].

В литературе практически нет данных о количестве и размерах кишечных и анальных желез, особенностях их расположения и микротопографии. До настоящего времени в научной литературе отсутствует информация о возрастных изменениях желез прямой кишки, особенностях их клеточного состава. Не выявлены половые и индивидуальные структурные характеристики желез прямой кишки.

Имеющиеся в научной литературе отрывочные данные о редких топографо-анатомических вариантах конечного отдела толстой (прямой) кишки (левосторонний долихомегаколон), имеющих существенное клиническое значение, вообще не содержат материалов о прямокишечных железах [Терновский С.Д., Исаков Ю.Ф., 1959; Романов П.А., 1987].

Полностью отсутствуют данные о морфологии желез, их микротопографии при врожденной стриктуре (сужении просвета) прямой кишки, являющейся нередкой аномалией этого органа, требующей экстренного хирургического вмешательства [Ленюшкин Л.И., 1976].

Важное значение имеет исследование взаимоотношений желез с их микротопографическим окружением и особенно с лимфоид-ными образованиями в стенках прямой кишки, функциональная морфология которых у органов пищеварения в научной литературе описана недостаточно полно. Известно, однако, что лимфоидные образования у полых внутренних органов вместе с железами формируют механизмы местного иммунитета, обеспечивают адаптивные свойства органа [Сапин М.Р., 2004].

Получение новых данных о взаимоотношениях желез прямой кишки с лимфоидными структурами с учетом различных топо-графо-анатомических вариантов строения конечного отдела кишечника, при его аномалиях (врожденная частичная стриктура прямой кишки) является важной и актуальной проблемой.

Необходимость ее решения вызвана тем, что железистый аппарат прямой кишки, состоящий из кишечных и анальных желез, выполняет важнейшие секреторные функции, выделяя слизистый секрет, защищающий покровный эпителий этого органа от повреждения его калом [Bouchet М., 1980; Davy A., Duval G., 1980], часто встречающимися в просвете прямой кишки каловыми камнями [Бусырев Ю.Б. с соавт., 2005; Давидов М.И. соавт., 2005]. Секрет желез содержит бактериостатические и бактерионейтрализующие субстанции [Hansen Н., Stelzyer F., 1981; Jodal М., Lungren О., 1983], содержит секреторную форму Ig А [Хэм А., Кормак Д., 1983]. Эпителий желез, наряду с покровным эпителием прямой кишки, обеспечивает трансэпителиальное всасывание [Coghill S.B., HoppwoodD., 1977].

Вместе с тем, следует учитывать, что выводные протоки желез могут служить входными путями для проникновения в стенки прямой кишки (во внутреннюю среду организма) разнообразных антигенов, в том числе, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, токсинов, содержащихся в значительном количестве в каловых массах [Сапин М.Р., 2004; Kadanoff D., Cuckow Ch., 1965; Shafik A., 1977; KjosolaK., 1978].

Необходимость тщательного морфологического изучения кишечных и анальных желез прямой кишки у человека в норме обусловлена и их участием в развитии многочисленной патологии этого органа. Так, за последние 25 лет заболеваемость колопрокто-логической патологией увеличилась в России на 23,8%, а обращаемость за амбулаторной помощью - на 77,1% [Воробьев Г.И., Зайцев В.Г., 2005]. В частности, рак прямой кишки в настоящее время является серьезнейшей не только медицинской, но и социальной проблемой, что связано с трудностями ранней диагностики и поздним обращением больных к специалисту-проктологу [Федоров В.Д., 1987; Хренов В.Е., Мазин Х.А., 2005], быстрым метаста-зированием [Миллерман А.Ш., 1968; Dozois R.R., 1986; Епсег W.E., 1986; Fegiz G. et al., 1986], что приводит к инвалидности больных и ухудшению качества их жизни [Султанов Г.А., Алиев

Э.А., Рзаев Т.М., 2005; Kirsch J.J., 1986; Odou M., O'Connel Т., 1986; Pare R., 1986], невысокой выживаемостью после операций [Абдулахова Д.А., 2005; Бондарь Г.В. с соавт., 2005; Ramming К. et al., 1986; Schlag P., 1986]. Значительная доля опухолей прямой кишки приходится на аденокарциному, развивающуюся из железистого эпителия [Masson А., 1976; Simon J., 1980; Gilbertson V.A., 1980; Bader J., 1986; Mettlin A.L., 2002]. Кишечные железы, кроме того, участвуют в патогенезе ворсинчатых аденом [Капуллер JI.JI., 1986; Tureil R., 1966], полипов, рассматриваемых как факультативный предрак прямой кишки [Рыжих А.Н., Смирнова Е.С. 1959; Смирнова Е.С., 1959; Чепляка С.Н., Чепляка Н.С., 2005; Sunderland D.A., 1948; Quan S.H., 1971]. Анальные железы участвуют в образовании других злокачественных опухолей анального канала, а также аденом, ретенционных кист [Тимофеев Ю.М., 2004; Ввозный Э.К., 2004].

Анальные железы могут быть задействованы в патоморфоге-незе парапроктита [Боброва А.Г., 1959; Грушко С.А. с соавт., 2005], свищей прямой кишки [Рыжих А.Н., 1959; Юхвидова Ж.М., 1959], анальных трещин [Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., 2005; Жерлов Г.К. с соавт., 2005] и другой патологии этой области.

Правомочно согласиться с мнением М.Р. Сапина, который считает, что «выяснение закономерностей патогенеза невозможно без знания меры жизнедеятельности, в пределах которой могут происходить различные количественные изменения, не влекущие за собой перехода к новому качеству» [Сапин М.Р., Селин Ю.М., Кельнер М.С., 1979, с.44]. В связи с этим, крупнейшие клиницисты-проктологи призывают исследовать функциональную морфологию прямой кишки и ее структур в условиях нормы [Рыжих А.Н., 1959; Федоров В.Д., 1987; Воробьев Г.И., 2005].

Целью исследования является изучение закономерностей морфогенеза и структурно-функциональных характеристик желез прямой кишки, их микротопографии, взаимоотношений с лимфо-идными структурами этого органа у человека с учетом возраста, пола, индивидуальных и топографо-анатомических особенностей.

Задачи исследования.

1. Изучить анатомию и топографию кишечных и анальных желез прямой кишки у людей разного возраста.

2. Определить регионарные, индивидуальные и половые структурные особенности железистого аппарата прямой кишки человека.

3. Изучить особенности клеточного состава у кишечных и анальных желез прямой кишки в постнатальном онтогенезе.

4. Выявить структурные железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках прямой кишки на протяжении постнатального онтогенеза человека.

5. Исследовать структурные особенности кишечных и анальных желез, их взаимоотношения с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне.

6. Проанализировать морфологические характеристики кишечных и анальных желез, особенности их микротопографии у новорожденных детей при врожденном частичном сужении прямой кишки.

7. Провести статистический анализ количественных характеристик прямокишечных желез и их клеточного состава в постнатальном онтогенезе.

Научная новизна исследования заключается в получении комплексных макро-микроанатомических данных о железах прямой кишки, их микротопографии и клеточном составе, о взаимоотношениях с лимфоидными образованиями в стенках прямой кишки у практически здоровых людей разного возраста, пола, при различных топографо-анатомических вариантах организации толстой кишки.

Впервые на значительном адекватном фактическом материале представлены данные о количестве, плотности расположения, длине, ширине, площади (на срезе) гландулоцитов, клеточном составе кишечных и анальных желез. Показано, что плотность расположения кишечных желез составляет в среднем 82,2 железы (на площади 1 кв. мм слизистой оболочки) у новорожденных детей, 33,5 железы в 1-ом периоде зрелого возраста и 24,4 железы - в старческом возрасте. Длина кишечных желез у прямой кишки варьирует от 112,4 мкм у новорожденных детей до 425,7 мкм в 1-ом периоде зрелого возраста.

Выявлено, что кишечные железы, имеющие преимущественно трубчатую форму, расположены в собственной пластинке слизистой оболочки ампулы прямой кишки, никогда не доходят своими базальными частями до мышечной пластинки слизистой оболочки. Средой микроокружения для этих желез являются коллагеновые, ретикулярные и единичные эластические волокна, кроме того, пучки миоцитов (из внутреннего слоя мышечной оболочки), фиб-робласты и ретикулярные клетки. Впервые показано, что железы, расположенные в основании поперечных складок слизистой оболочки прямой кишки, образуют обычно изгиб. Показано, что на продольном срезе кишечной железы располагаются 37 - 110 гландулоцитов. Бокаловидные клетки (42 - 67%) расположены достаточно равномерно на протяжении железы, их почти нет лишь в ба-зальной их части. Эти клетки соседствуют друг с другом и с абсорбционными клетками, преобладающими вблизи устья железы.

Недифференцированные клетки (17 - 24%) граничат друг с другом (редко с бокаловидными клетками), находятся в базальной части железы.

Показано, что анальные железы являются постоянным компонентом стенок прямой кишки. Впервые доказано, что эти железы располагаются равномерно по периметру в стенках анального канала. Начальные отделы этих желез (от 1 до 8 - 10 у одной железы) находятся в подслизистой основе и, частично, в циркулярном слое мышечной оболочки. Выводной проток анальных желез часто образует изгибы, открывается на дне и боковых стенках заднепроходных пазух. Возле желез и в их строме часто присутствуют полнокровные венозные сосуды и жировая ткань.

Получены данные о возрастных особенностях кишечных и анальных желез. Выявлено впервые, что у новорожденных детей эти железы вполне сформированы, плотность их расположения и содержание паренхимы на срезе желез максимальны. Общее количество, длина, ширина и площадь на срезе у кишечных и анальных желез достигают максимума к 22 - 35 годам, а затем снижаются. Общее число кишечных желез у новорожденных детей составляет в среднем 128 тыс., в 1-ом зрелом возрасте - 430 тыс., а в старческом возрасте уменьшается до 185 тыс. Ширина кишечных желез возрастает от 18,9 мкм (новорожденные дети) до 58,2 мкм в 1-ом периоде зрелого возраста, уменьшаясь до 44,7 мкм в старческом возрасте.

Общее количество анальных желез увеличивается от 28 (новорожденные дети) до 70 (1-й период зрелого возраста), а в старческом возрасте составляет 48,5 желез. Длина начального отдела анальных желез увеличивается от 220,6 мкм в период новорожденное™ до 280,4 мкм у людей 1-го периода зрелого возраста, уменьшаясь до 222,3 мкм в старческом возрасте. Доказано, что процентное содержание стромы на срезе начального отдела анальных желез и площадь просвета выводного их протока (на поперечном срезе) увеличиваются на протяжении всего постнатального онтогенеза от 4,2% всей площади начального отдела желез на срезе у новорожденных детей до 35,6% - в старческом возрасте. Впервые показано, что количество и размеры кишечных и анальных желез, их форма у людей старше 90 лет почти не изменяются по сравнению со старческим возрастом.

Впервые выявлены половые особенности строения кишечных желез, которые проявляются у подростков и максимально выражены в возрасте 22 - 35 лет. У женщин в эти возрастные периоды длина кишечных желез, их площадь и количество гландулоцитов в их стенках (на продольном срезе) больше, чем у мужчин. В детском, пожилом и старческом возрастах половые различия строения кишечных желез отсутствуют. Впервые показано, что половые особенности формы, размеров и количества анальных желез отсутствуют на протяжении всего постнатального онтогенеза.

Впервые выявлены регионарные особенности железистого аппарата прямой кишки. Показано, что количество кишечных желез, длина, ширина, площадь и количество гландулоцитов кишечной железы (на срезе) в верхней трети стенки ампулы прямой кишки больше, чем у нижней трети ее стенки. Кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера имеют булыпие длину и количество гландулоцитов в их стенках, по сравнению с железами, располагающимися около этого сфинктера.

Показано, что при левостороннем долихомегаколоне количество кишечных и анальных желез, их размеры уменьшаются по сравнению с нормальным топографо-анатомическим вариантом прямой кишки. У новорожденных детей при врожденной частичной стриктуре (сужении) в области сигмовидно-прямокишечного перехода и верхней части ампулы прямой кишки, по сравнению с нормой, наблюдается уменьшение размеров кишечных желез и количества гландулоцитов в их стенках, уменьшаются размеры анальных желез, в них присутствует соединительная (жировая) ткань.

Впервые показано, что наиболее типичной особенностью соседства кишечных и анальных желез является их расположение рядом с диффузной лимфоидной тканью и лимфоидными узелками. Клетки лимфоидного ряда (преимущественно малые и средние лимфоциты) находятся возле выводных протоков желез, в их строме, что не зависит от возраста, и наблюдаются при всех изученных топографо-анатомических вариантах прямой кишки. Впервые показано, что при долихомегаколоне и врожденной стриктуре прямой кишки количество клеток лимфоидного ряда возле желез уменьшается (особенно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картиной митоза).

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные новые данные о кишечных и анальных железах, лимфоид-ных структурах и железисто-лимфоидных взаимоотношениях будут способствовать лучшему пониманию патогенеза многочисленных заболеваний прямой кишки, выработке рациональных путей их лечения и профилактики.

Знание морфологических характеристик желез и лимфоидных образований, железисто-лимфоидных взаимоотношений в стенках прямой кишки при ее врожденном частичном сужении (стриктуре) у новорожденных детей и при левостороннем долихомегаколоне позволяет лучше понять причины и характер морфологии этих редких вариантов структурной организации.

Полученные материалы могут быть включены в учебные пособия по морфологическим дисциплинам, гастроэнтерологии, проктологии, использованы в учебном процессе в ВУЗах медицинского и биологического профиля.

Положения, выносимые на защиту.

1. Железистый аппарат прямой кишки человека представлен кишечными и анальными железами, являющимися постоянными и важными структурными компонентами стенок этого органа. Структурные характеристики кишечных и анальных желез отличаются существенной возрастной и индивидуальной изменчивостью, имеют выраженные регионарные отличия.

2. Железы прямой кишки располагаются в тесном микротопографическом соседстве с лимфоидными образованиями этого органа. Клетки лимфоидного ряда (преимущественно малые и средние лимфоциты) располагаются возле желез в виде диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков, в основном с центрами размножения. Лимфоидные образования имеются на протяжении всего постнатального онтогенеза. В старческом возрасте в их составе увеличивается количество клеток (абсолютное и процентное) с признаками дегенерации, уменьшается число лимфобластов и малых лимфоцитов.

3. При левостороннем долихомегаколоне в стенках прямой кишки у людей зрелого возраста уменьшаются, по сравнению с нормальным положением толстой (прямой) кишки, показатели количества, плотности расположения и размеров кишечных и анальных желез, количества гландулоцитов у кишечной железы, уменьшается количество клеток лимфоидного ряда возле желез, среди которых увеличивается процентное содержание клеток с картиной дегенерации.

4. При врожденной аномалии прямой кишки (у новорожденных детей) - частичной стриктуре (сужении этого органа) выявлены определенные морфологические особенности кишечных и анальных желез. Отмечено уменьшение, по сравнению с нормальным строением, количества кишечных и анальных желез; установлено разрастание стромы у анальных желез; определено уменьшение числа клеток лимфоидного ряда, преимущественно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картинами митоза, макрофагов, размеров лимфоидных узелков, располагающихся возле желез.

Апробация результатов работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры анатомии человека и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (2004, 2005, 2006), VIII Конгрессе ассоциации морфологов (2006), заседании проблемной комиссии "Функциональная анатомия" Межведомственного научного совета по морфологии человека РАМН (2007), совместной научно-практической конференции кафедры анатомии человека, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова и лаборатории функциональной анатомии института морфологии человека РАМН (2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 316 Страницах машинописного текста, который содержит 40 таблиц и 47 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", 5 глав собственных данных, заключения, выводов, списка литературы, который включает 161 отечественный и 63 зарубежных источников.

Выводы

1. Железистый аппарат прямой кишки состоит из кишечных и анальных желез. Кишечные железы, в количестве 129-430 тысяч (в зависимости от возраста), имеют трубчатую форму и располагаются в собственной пластинке слизистой оболочки ампулы прямой кишки и, в единичном количестве, в стенках анального канала. Анальные железы являются сложными альвеолярно-трубчатыми слизистыми железами и в количестве от 28 до 70 залегают равномерно по периметру в стенках анального канала на уровне заднепроходных столбов и пазух. Начальные отделы анальных желез находятся в подслизистой основе и, частично, в циркулярном слое мышечной оболочки. Выводные протоки этих желез открываются в области дна и на боковых стенках заднепроходных пазух.

2. Гланду л оциты в составе кишечных желез представлены бокаловидными клетками (42 - 67% всего количества), абсорбционными клетками (14 - 36%) и недифференцированными клетками (17 - 24%). Бокаловидные клетки располагаются равномерно на всем протяжении железы, где эти клетки единичные. Они граничат друг с другом и с абсорбционными клетками, преобладающими вблизи устья желез. Недифференцированные клетки располагаются в базальной части желез, граничат друг с другом, реже - с бокаловидными клетками, и не обнаружены рядом с абсорбционными клетками.

3. Количество и размеры кишечных желез у прямой кишки уменьшаются в дистальном направлении. Плотность расположения желез (58,3 на площади 1 кв. мм) уменьшается в 1,3 - 1,5 раза в направлении от начала кишки к ее нижним отделам (44,8). Общее количество кишечных желез в нижней трети кишки в 1,6 - 2,2 раза меньше, чем у верхней ее трети. В стенках нижней трети ампулы прямой кишки, по сравнению с верхней третью, уменьшается длина кишечных желез (в 1,1 - 1,4 раза) и их ширина (в 1,2-1,9 раза).

4. Кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера, вне зависимости от возраста, имеют в 1,2 - 1,3 раза большую длину (в среднем - 332,9 мкм) и количество гландулоци-тов (104,9 - на продольном срезе), по сравнению с железами, расположенными рядом с этим сфинктером (229,1 мкм и 89,3, соответственно). Площадь железы (202,7 мм х 10"4) и содержание бокаловидных клеток (60,6%) на продольных срезах кишечных желез у сигмовидно-прямокишечного сфинктера толстой кишки незначительно больше, чем около него (190,8 мкм х 10"4 и 56,8%).

5. Анальные железы, располагающиеся в стенках анального канала, часто имеют разветвленный начальный отдел (до 4-х и более начальных частей у одной железы в зрелом возрасте) с одним общим для них выводным протоком, часто образующим на своем пути изгибы. Начальные отделы анальных желез имеют различную форму: округлую, овальную, удлиненную (лентовидную). Форма устьев общих выводных протоков на стенках анального канала чаще щелевидная (65% устьев), встречается овальная (19%) или округлой формы (16%). На срезе в составе начальной части 20 - 30 секреторных клеток, имеющих цилиндрическую форму или форму с базально расположенным округлым или овоидным ядром.

6. Кишечные и анальные железы имеют выраженные возрастные особенности. У новорожденных детей отмечается наибольшая плотность расположения этих желез и минимальное содержание стромы в составе анальных желез. В возрасте 22-35 лет количество кишечных и анальных желез и их размеры максимальные на протяжении всего постнатального онтогенеза. В этом возрасте количество эпителиоцитов также достигает максимума. В следующие возрастные периоды все эти показатели начинают уменьшаться, достигая минимума в пожилом и старческом возрастах. В старших возрастных периодах увеличивается число анальных желез, имеющих ампулообразное расширение выводных протоков (до 48,4%, по сравнению с 2,4% в детском возрасте), а также добавочные (44,8 - 48,6% желез — в старческом возрасте).

7. Половые отличия в строении кишечных желез у прямой кишки выявляются, начиная с подросткового возраста, наибольших отличий они достигают в возрасте 22-35 лет. После 16 — 20 лет у лиц женского пола по сравнению с мужчинами наблюдается постепенное увеличение кишечных желез (в 1,39 раза - в средних отделах ампулы кишки), желез на срезах (в 1,22 раза), увеличение количества гландулоцитов на площади продольных срезов (в 1,43 -1,51 раза). Половые отличия в строении анальных желез на протяжении всего постнатального онтогенеза не обнаружены.

8. Рядом с кишечными и анальными железами всегда присутствуют лимфоидные структуры. Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки, преимущественно с центром размножения, располагаются в рыхлой волокнистой соединительной ткани около базальных частей кишечных желез и между этими железами. Диффузная лимфоидная ткань окружает также выводные протоки этих желез, образуя ободок в 2 - 4 слоя, состоящий из клеток лимфоидного ряда.

9. Количество и плотность расположения лимфоидных узелков возле кишечных желез в стенках прямой кишки, длина, ширина, площадь лимфоидных узелков на гистологических срезах, количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани уменьшаются в направлении от верхних отделов ампулы к нижним отделам кишки (в 1,31 - 2,43 раза).

10. Максимальные на протяжении постнатального онтогенеза показатели количества лимфоидных узелков с центром размножения (182 - 250, в среднем — 220), количества клеток лимфоидного ряда у лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани возле кишечных и анальных желез наблюдаются у детей в возрасте 4-7 лет. Старше этого возраста происходит уменьшение размеров как самих лимфоидных узелков, так и их центров размножения (на гистологических срезах), а также количества клеток лимфоидного ряда. Центры размножения лимфоидных узелков у людей пожилого и старческого возраста в стенках прямой кишки не выявляются.

11. При левостороннем долихомегаколоне у людей зрелого возраста, по сравнению с контрольной группой (топографо-анатомическая норма), в стенках прямой кишки уменьшено количество желез: кишечных (в 1,19 раза) и анальных (в 1,38 раза), а также размерные показатели (длина кишечных желез - в 1,25 раза, анальных желез - в 1,69 раз). У анальных желез отмечается ампу-лообразное расширение общего выводного протока (в 25% случаев). Уменьшается количество гландулоцитов, особенно абсорбционных клеток, в составе кишечных желез. При долихомегаколоне в стенках прямой кишки, возле желез, существенно уменьшается количество клеток лимфоидного ряда, особенно малых лимфоцитов, лимфобластов, клеток с картинами митоза. В то же время увеличивается процентное содержание клеток с картинами дегенерации.

12. Морфологические особенности кишечных и анальных желез при врожденной (у новорожденных детей) аномалии прямой кишки - частичной стриктуре (сужении) этого органа выражаются в уменьшении, по сравнению с нормальным строением, количества кишечных желез (в 1,73 раза), их параметров, количества гландулоцитов у кишечных желез. Отмечено уменьшение начальных частей у анальных желез (в 1,49 раза) и разрастание стромы анальных желез. Определяется заметное уменьшение количества клеток лимфоидного ряда, преимущественно малых лимфоцитов, лим-фобластов, клеток с картинами митоза, макрофагов, размеров лимфоидных узелков, располагающихся возле желез.

Заключение

Структурно-функциональные характеристики желез прямой кишки человека в норме исследованы явно недостаточно. Несмотря на изучение этих желез в сравнительно-анатомическом аспекте [Максимович Н.А., 1948 и др.], в пренатальном онтогенезе [Maskene А.Т. et al, 1971], их кровоснабжения и иннервации [Сте-бельский С.Е. и др., 1976], многие стороны морфогенеза кишечных и анальных желез прямой кишки остаются неизученными. В научной литературе до настоящего времени нет данных о регионарных особенностях строения кишечных и анальных желез, об их половых отличиях, о микроанатомии и микротопографии, особенно, о взаимоотношениях этих желез с лимфоидным аппаратом стенок прямой кишки. Оставались неизученными структурные характеристики, в том числе количественные, кишечных и анальных желез прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне, а также при врожденной аномалии развития прямой кишки - при частичной ее стриктуре (сужении). Отсутствие такого рода сведений не способствовало развитию проктологии, особенно с .учетом широкой распространенности хронических колитов, геморроя, парапроктита, анальных трещин и других заболеваний, в развитии которых могут быть задействованы железы прямой кишки [Давыдовский И.В., 1966; Gabriel W., 1949; Hill J., 1970; Arakawa I., Arakawa K., 1972; Ajeti O., 1974; Goligher J., 1975; и др.].

Исходя из вышеизложенного, мы запланировали и провели комплексное морфологическое (и морфометрическое) исследование морфогенеза и структурно-функциональных характеристик желез прямой кишки, их микротопографии, взаимоотношений с лимфоидными структурами этого органа у человека с учетом возраста, пола, индивидуальных и топографо-анатомических особенностей этого органа. Объектом исследования явились железы прямой кишки, полученной от трупов 246 человек, умерших или погибших в возрасте от периода новорожденности до 102 лет от несовместимых с жизнью травм, асфиксии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Проводились макро-микроскопические и микроанатомические исследования, в том числе и морфометрические, в результате которых были получены многие новые данные, выявлены неизвестные ранее закономерности морфогенеза кишечных и анальных желез, их клеточного состава и микроокружения в стенках прямой кишки.

Детальное исследование морфологии кишечных (прямокишечных) желез показало, что эти анатомические структуры располагаются на протяжении всей ампулы прямой кишки в количестве от 129 до 430 тысяч. Мы выявляли единичные кишечные железы в проксимальной части анального канала лишь в единичных случаях, в средней и дистальной частях стенок анального канала эти железы всегда отсутствуют. По нашим данным, на тотальных препаратах прямой кишки после элективного окрашивания кишечных желез 0,05% раствором метиленового синего поверхность слизистой оболочки органа имеет сетчатый характер, поскольку содержит многочисленные ячейки - отверстия, представляющие собой устья этих желез. На тотальных препаратах кишечные железы имеют вид полых трубок, с закругленным дном (базальной частью). Путем микропрепарирования железы могут быть удалены из стенки прямой кишки, в которой на их месте остаются пустые ячейки. Визуально (без проведения морфометрии) выявить какиелибо регионарные особенности в строении кишечных желез (области их преимущественного расположения в стенках прямой кишки, особенности размеров и т. д.) не удается.

На микропрепаратах кишечные железы определяются всегда в собственной пластинке слизистой оболочки. Базальная часть желез не проникает в подслизистую основу стенок органа, что типично как для детского возраста, так и для взрослых людей. Кишечные железы на протяжении стенок всей ампулы прямой кишки, вне зависимости от возраста и пола, располагаются почти параллельно друг к другу и в основном перпендикулярно к покровному эпителию органа. Кишечные железы, расположенные в области основания поперечных складок слизистой оболочки (имеющихся у верхней трети прямой кишки) по своему ходу образуют обычно изгибы, соответствующие направленности складки. Средой микроокружения для кишечных желез являются соединительнотканные (коллагеновые, эластические, ретикулярные) волокна, фибробла-сты, многочисленные клетки лимфоидного ряда, которые находятся в собственной пластинке слизистой оболочки как между соседними железами, так и около базальных частей этих желез. Между кишечными железами определяются, по нашим данным, гладкие миоциты, которые, видимо, способствуют опорожнению желез. Расстояние между соседними кишечными железами в 1-ом детском возрасте составляет 12,0 - 18,0 мкм, у людей в возрасте 22 - 35 лет - 35,0 - 40,0 мкм и увеличивается в 1,6 раза в старческом возрасте (по сравнению с 22 - 35-летними людьми). На продольном срезе кишечные железы, вне зависимости от возраста, пола, области расположения в стенках прямой кишки, имеют лентовидную форму (86,5% желез). У прямой кишки имеются также железы овальной и бочкообразной формы. На поперечном срезе форма кишечных желез округлая (65,5% желез), овальная (21,5%) и неправильно-многоугольная (у 13,0% желез).

Стенка кишечных желез образована однослойным эпителием, располагающимся на базальной мембране. На продольном срезе у кишечной железы насчитывается в среднем 37,1 эпителиоцитов в период новорожденности, 109,7 клеток в 1-ом периоде зрелого возраста и 94,7 клеток в старческом возрасте. Среди гландулоцитов железы мы выявили бокаловидные, абсорбционные, недифференцированные клетки.

Исследование микротопографии и анатомии бокаловидных клеток показало, что они имеют вариабельную форму (от цилиндрической до бокала и шара на срезе), зависящую от степени накопления слизистого секрета в цитоплазме. На продольных срезах кишечных желез бокаловидные клетки составляют, по нашим данным, 42 - 67% всех эпителиальных клеток железы. Бокаловидные клетки располагаются достаточно равномерно на протяжении всей железы. Их меньшее количество (и размеры) определяются лишь в базальной части железы. Бокаловидные клетки, по нашим данным, граничат друг с другом, абсорбционными и недифференцированными клетками. Абсорбционные (столбчатые) клетки (14 - 37% всех эпителиоцитов железы) расположены преимущественно в ближайших к устью отделах стенки кишечной железы. Учитывая функцию реабсорбции жидкости (воды, ионов натрия, хлора и др.) из просвета прямой кишки [Козлов В.И., 1987], можно понять их расположение вблизи устья желез. Недифференцированные клетки (17 - 24% эпителиоцитов железы на ее продольном срезе) находятся, по нашим данным, в базальной части железы, граничат преимущественно друг с другом, в меньшей степени с бокаловидными клетками. Базальная часть желез благодаря наличию этих клеток в научной литературе рассматривается как камбиальная зона слизистой оболочки, клетки которой возмещают убыль энтероцитов при их десквамации. В составе эпителия кишечных желез, окрашенных серебром по Гримелиусу, выявлены единичные эндокринные (ар-гирофильные) клетки, которые относят к ЕС-клеткам, выделяющим серотонин и мелатонин [Курбанов С.С., 2002]. Они единичны, непостоянны, что соответствует данным С.В. Германа (1980). Поэтому при количественном анализе клеточного состава желез мы их присутствие не учитывали. В отличие от Е.П. Мельмана и И.Г. Дацуна (1986) в составе эпителия кишечных желез мы не обнаружили клетки Пакета, выделяющие лизоцим. Известно, что эти клетки определяются в железах подвздошной (тонкой) кишки [Хэм А. Кормак Д., 1983; Махмудов З.А., 2003], а у желез толстой кишки они появляются при язвенном колите и других гастроэнте-ропатиях [Appleton D.R. et al., 1980].

Согласно полученным нами данным, уже у новорожденных детей железы прямой кишки присутствуют постоянно, достаточно развиты в анатомо-функциональном плане. По наблюдениям не-онатологов [Островская И.М., 1953, Рябиченко Т.И., 2003] возрастной функциональной особенностью слизистой оболочки толстой кишки является недостаточная ее барьерная функция, вследствие чего чужеродные вещества, токсины, продукты непереваренной пищи через кишечную стенку легко могут попасть в кровоток, обуславливая развитие токсикоза По нашим данным, в стенках прямой кишки новорожденных детей насчитывается в среднем 129150 кишечных желез, плотность их расположения высокая, составляет от 72 до 94 желез на площади 1 кв. мм стенки кишки. Длина кишечной железы в этом возрасте равна 112,4 мкм (от 102,1 до 120,0), ширина - 18,9 мкм (от 15,8 до 22,0). В составе эпителия кишечных желез в период новорожденности постоянно выявляются все разновидности клеток, процентное содержание которых почти соответствует таковому у взрослых людей.

Начиная с грудного возраста, количество и размеры кишечных желез существенно увеличиваются, достигая максимальных значений к 1-ому периоду зрелого возраста. По сравнению с периодом новорожденности, у людей в возрасте 22-35 лет общее количество кишечных желез увеличивается в 3,33 раза (р<0,05). Увеличиваются и размеры самих желез. Так, к 1-ому периоду зрелого возраста длина кишечной железы увеличивается - в 2,47 раза (р<0,05), ширина железы - в 3,07 раза (р<0,05), площадь кишечной железы на продольном срезе - в 1,84 раза (р<0,05). В 1-ом периоде зрелого возраста площадь железы на поперечном ее срезе — в 2,25 раза больше, чем у новорожденных детей (р<0,05), количество гландулоцитов (продольный срез железы) - в 1,29 раза (р<0,05) больше. Видимо, максимальное количественное развитие кишечных желез прямой кишки в 1-ом периоде зрелого возраста соответствует и наиболее активной их функции в этом возрасте. Считается, что у большинства полых (трубчатых) органов пищеварительной и дыхательной систем, мочеполового аппарата малые железы достигают максимального развития в зрелом возрасте, после 20 - 22 лет. После 35-40 лет у таких желез наблюдается постепенная возрастная инволюция [Сапин М.Р. и др., 2001].

Количественно-размерные показатели кишечных желез, начиная со 2-го периода зрелого возраста, постепенно уменьшаются, что особенно заметно в старческом возрасте и у долгожителей. Так, по сравнению с 1-ым периодом зрелого возраста, общее количество кишечных желез в старческом возрасте уменьшается в 2,35 раза (р<0,05), плотность их расположения - в 2,44 раза (р<0,05). Постепенно уменьшаются и размеры кишечных желез. Так, длина кишечных желез в старческом возрасте уменьшается в 1,44 раза (р<0,05), по сравнению с 1-ым периодом зрелого возраста, ширина желез - в 1,15 раза (р>0,05), площадь железы (продольный ее срез)

-в 1,23 раза(р>0,05).

Что касается периода долгожительства (люди старше 90 лет), то, по сравнению с пожилым и старческим возрастом, мы не выявили структурных и количественных изменений показателей кишечных желез. Согласно мнению И.В. Давыдовского (1966), JI.B. Ленской (2004), люди, дожившие до этого возрастного рубежа, часто имеют высокий биологический потенциал, характеризуются достаточной стабильностью в деятельности органов и систем организма. Даже в группе у столетних людей, по сравнению с пожилыми людьми, распространенность заболеваний органов пищеварения существенно меньше, а качество жизни, напротив, больше [Ленская Л.В., 2004].

Мы получили данные о регионарных особенностях кишечных желез в стенках прямой кишки человека. Согласно полученным данным, количество и размеры кишечных желез в стенках прямой кишки изменяются в направлении сверху вниз. В стенках этого органа от верхней трети ее ампулы к нижним ее отделам общее количество кишечных желез уменьшается в 1,6 - 2,2 раза (в зависимости от возраста), плотность расположения желез снижается в 1,3 -1,5 раза. Уменьшается также в направлении от верхней трети ампулы прямой кишки к нижней ее трети длина желез (в 1,1 - 1,4 раза), ширина их - в 1,2 - 1,9 раза. В этом вопросе наши данные расходятся с выводами Н.А. Максимович (1948), считающей, что в стенках толстой кишки человека железы почти не изменяются на ее протяжении. В то же время наши материалы согласуются с данными физиологов о том, что наиболее активно процессы реаб-сорбции проходят именно в верхних отделах ампулы прямой кишки [Гамильтон С.Р., 1989], то есть в тех зонах, где, по нашим данным, размеры и количество кишечных желез у прямой кишки максимальные.

Мы получили данные о том, что кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера имеют большую длину и количество гландулоцитов в их стенках, по сравнению с железами, располагающимися чуть ниже этого сфинктера (в 1,2 — 1,3 раза). Площадь кишечной железы на продольном срезе и содержание бокаловидных клеток на продольном срезе ее в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера также больше, чем рядом с ним. JI.JI. Колесников (2000) отмечает, что у сфинктерных зон пищеварительного тракта наряду с утолщением циркулярного слоя мускулатуры наблюдается уменьшение просвета органа, увеличение трения содержимого о поверхность слизистой оболочки. Более крупные кишечные железы в области сигмовидно-прямокишечного сфинктера, увеличение процентного количества бокаловидных клеток в составе желез, видимо, способствует лучшей проходимости кишечного содержимого и лучшей защите покровного эпителия. Более крупные железы, превосходящие по размерам железы соседних участков стенок органов, описаны в области глоточно-пищеводного сфинктера [Филатова К.Д., 1964], и в области функциональных сфинктеров ободочной кишки человека [Байтингер В.Ф., 1994].

В результате проведенных нами исследований были прослежены варианты индивидуальной анатомической изменчивости кишечных желез. Мы выявили особенности формы, размеров, клеточного состава этих желез. Согласно полученным данным, крайние (максимальные и минимальные в пределах одной возрастной группы) индивидуальные показатели количества желез, плотности их расположения у новорожденных детей и в первые годы жизни не очень велики. Так, у новорожденных детей максимальный индивидуальный показатель количества кишечных желез больше, чем минимальный в 1,65 раза, минимальные и максимальные показатели плотности расположения кишечных желез отличаются в 1,3 раза, длины кишечных желез - в 1,17 раза. У взрослых людей, особенно в пожилом и старческом возрастах, максимальные индивидуальные показатели количества и размеров кишечных желез отличаются от минимальных индивидуальных значений этого показателя в существенно большей степени, чем у новорожденных детей и в первые годы жизни. Так, в старческом возрасте индивидуальный максимум общего количества кишечных желез превышает минимум в 4,95 раза. Разница этих величин у плотности расположения кишечных желез отличается в 3,06 раза, а длины кишечной железы лишь в 1,56 раза. Вероятно, в детском возрасте, по сравнению с взрослыми людьми, влияние различных факторов на формообразование желез прямой кишки более однотипное (молочное вскармливание, регулярное питание, отсутствие вредных привычек, регулярная дефекация и др.).

Мы получили новые данные о половых различиях строения кишечных желез, которые начинают выявляться с подросткового возраста. По нашим данным, половые особенности еще не определяются у новорожденных детей, в 1-ом детском возрасте и у людей старческого возраста. Максимально половые особенности морфологии кишечных желез, по нашим данным, выражены в 1-ом периоде зрелого возраста. Так, у подростков-девочек наблюдается еле заметное увеличение размеров кишечных желез. Длина кишечных желез в верхней трети ампулы прямой кишки в 1,01 раза больше, в средней ее трети - в 1,07 раза, в нижней трети ампулы органа - в 1,02 раза больше, чем у мальчиков этого возраста (различия недостоверны). В 1-ом периоде зрелого возраста длина кишечных желез в верхней трети ампулы прямой кишки у женщин недостоверно больше, чем у мужчин (в 1,11 раза), в средней трети стенки ампулы органа - в 1,06 раза и нижней ее трети - в 1,08 раза больше. У женщин в 1-ом периоде зрелого возраста, по сравнению с мужчинами, наблюдается тенденция к увеличению площади кишечных желез на продольном их срезе. Согласно нашим данным, у девочек-подростков этот показатель в верхней трети стенок ампулы прямой кишки отличается от мальчиков этого же возраста в 1,04 раза, у средней трети ампулы - в 1,08 раза, а нижней трети ампулы кишки - достоверно в 1,22 раза (р<0,05) больше. В 1-ом периоде зрелого возраста площадь кишечной железы в верхней трети стенок ампулы прямой кишки в 1,05 раза (недостоверное различие). В средней трети стенок ампулы прямой кишки у женщин 1-го периода зрелого возраста площадь желез на срезе, по сравнению с мужчинами, больше в 1,39 раза (р<0,05), а нижней трети ампулы этого органа - в 1,29 раза (р<0,05) больше. По нашим данным, наблюдаются половые различия и в количестве гландулоцитов, располагающихся на продольных срезах кишечных желез. В подростковом возрасте этот показатель у девочек в стенках верхней трети ампулы прямой кишки недостоверно в 1,06 раза больше, у средней трети ампулы - в 1,05 раза больше, а у желез нижней трети ампулы прямой кишки - в 1,22 раза больше (р<0,05), по сравнению с мальчиками этого возраста. У женщин 1-го периода зрелого возраста количество гландулоцитов у кишечных желез в стенках верхних отделов ампулы прямой кишки почти такое же, как у мужчин. Что касается средней трети ампулы, то в ее стенках у женщин железы имеют этих клеток в 1,51 раза большее количество (р<0,05), чем у мужчин, у нижней трети - в 1,43 раза больше (р<0,05). Полученные данные о половых различиях структурных показателей желез прямой кишки не представляется возможным сопоставить с информацией, поскольку подобные материалы в научной литературе отсутствуют. Так, Д.Б. Никитюк (1994), исследовавший методом макро-микроскопии кишечные железы в стенках толстой ободочной кишки у людей в возрасте 20 - 99 лет (120 наблюдений), представил обобщенные данные, не разделяя железы по половому признаку. Нет данных о половых различиях желез ректо-сигмоидаль-ного отдела кишечника и в работе С.С. Курбанова (2002). Вместе с тем, данные о различии размерно-количественных показателей прямокишечных желез, начиная с подросткового возраста у девочек, можно объяснить с функциональной точки зрения. Так, по данным А. Андронеску (1970) и Г.М. Савельевой (2000), именно возраст 12 - 16 лет соответствует срокам наступления половой зрелости. В возрасте 22-35 лет у женщин репродуктивная функция выражена максимально, уровень выработки эстрогенов у здоровых женщин в 22 - 35-летнем возрасте в 1,4 — 1,6 раза больше, чем у девочек в подростковом возрасте [Бохман Я.В., 1989; Смет-ник Я.В., Тумилович Л.Г., 2000; Wuquist N. et al, 1983; Volpe A., 1992]. Поэтому выраженные большие размеры желез у женщин, по сравнению с мужчинами, в эти возрастные периоды, возможно, объясняются трофическим эффектом эстрогенов.

Таким образом, мы впервые получили комплексные морфологические и морфометрические данные о прямокишечных железах. Были представлены новые данные об их строении, микротопографии, клеточном составе. Впервые была получена научная информация о регионарных и возрастных особенностях строения кишечных желез, индивидуальных особенностях строения, половых характеристиках.

Мы также исследовали макро-микроскопическую анатомию и микротопографию анальных желез, отличающихся от кишечных желез по своему строению. По нашим данным, анальные железы располагаются в пределах стенок заднепроходного (анального) канала, находятся на уровне анальных столбов и синусов. Железы не выявляются проксимальнее и дистальнее области расположения анальных столбов и пазух. Железы залегают по одиночке, иногда небольшими группами. У каждой железы имеются один или несколько начальных отделов (8 - 10, максимум) и общий выводной проток. Общее количество анальных желез варьирует от 28 (в период новорожденности) до 70 (в 1-ом периоде зрелого возраста). Анальные железы располагаются достаточно равномерно по периметру стенок заднепроходного канала. Поэтому их расположение не совпадает с областью преимущественного расположения вен геморроидальных сплетений, которые согласно микроанатомическим данным Л.Л. Капуллера (1971), расположены в зоне 3, 7 и 11 часов (на циферблате), если смотреть на анальный канал при положении больного на спине. Мы не согласны с Р.Д. Синельниковым (1968), утверждавшим, что анальные железы расположены у человека на протяжении всей стенки анального канала, включая продольный слой мышечной оболочки и адвентицию. Более глубокое расположение начальных отделов анальных желез, по сравнению с кишечными железами, видимо, объясняется действиями механического фактора (давление кала), который накапливается непосредственно над областью внутреннего сфинктера заднего прохода [Гамильтон С.Р., 1989].Начальные отделы анальных желез в 90% случаев, по нашим данным, расположены в подслизистой основе стенок заднепроходного канала, а в 10% случаев проникают в мышечную оболочку (циркулярный ее слой). Сокращение мускулатуры, вероятно, способствуют выведению секрета из анальных желез. Длинник начального отдела у 60,5% желез совпадает с направлением длинной оси анального канала. У 25,6% желез длинник начальных отделов анальных желез ориентирован косо к нему, а у 13,9% желез - поперечно к нему. На гистологических срезах начальные отделы анальных желез, по нашим данным, всегда имеют четкие периферические контуры, различную форму - округлую, овальную, лентовидную, неправильную. У одних желез начальные отделы (если их несколько) располагаются компактно относительно друг друга, у других — отдаленно. На протяжении большей части постнатального онтогенеза (от периода новорожденности до 2-го периода зрелого возраста включительно) среди анальных желез преобладают те, в состав которых входят один и два начальных отдела. Так, у новорожденных детей железы с одним начальным отделом составляют 60,2% всех анальных желез, с двумя начальными отделами - 37,0% желез, с тремя начальными отделами - 2,8% желез. В подростковом возрасте, по нашим данным, один начальный отдел имеется у 54,4% желез, два начальных отдела - у 18,6%, три отдела - у 15,0%, четыре и более начальных отдела - у 15,9% анальных желез. Во 2-ом периоде зрелого возраста, по нашим данным, один начальный отдел определяется у 40,8% желез, два начальных отдела - у 10,2%, три - у 17,2%, четыре и более начальных отдела - у 31,8% желез. Форма желез на макромикроскопическом уровне индивидуальна, она так же, как и количество начальных отделов у железы, не зависят от пола, не связана с расположением железы в том или ином отделе стенки анального канала. По нашим данным, наиболее типичными является сочетание небольшого количества начальных отделов (один -два) с длинным (по сравнению с начальным отделом) и узким, одинаковым на всем протяжении по своему диаметру общим выводным протоком. Типичным вариантом строения анальных желез является наличие у железы двух начальных отделов с короткими отходящими от них выводными протоками (1-го порядка). У такой железы общий выводной проток длинный, образует изгибы. Редко (3 - 5% желез вне зависимости от возраста и пола) определяются железы с небольшими по размерам начальными отделами, длинными выводными протоками. Половые и региональные особенности строения анальных желез, как на макромикроскопическом уровне, так и на микроанатомическом, отсутствуют.

У анальных желез на срезе начальных отделов определяются начальные части, выводные протоки и соединительнотканная строма железы. Строма образована коллагеновыми, ретикулярными волокнами, а также единичными эластическими волокнами. Начальные части образованы цилиндрическими и призматическими на срезе гландулоцитами, имеющими общую базальную мембрану и полость возле апикальной поверхности этих клеток. У гландулоцитов ядра расположены базально, в цитоплазме содержится слизистый секрет (доказано окрашиванием альциановым синим по Крейбергу), то есть относятся по морфо-функциональ-ным признакам к железам слизистого типа секреции [Хэм А., Кормак Д., 1983]. Слизистый тип секреции у анальных желез сохраняется, по нашим данным, на протяжении всего постнатального онтогенеза. От начальных частей начинаются вставочные протоки, выстланные однослойным кубическим эпителием. Выводные вставочные протоки анальных желез соединяются между собой, увеличиваются в диаметре, выходят за пределы начального отдела (проток 1-го порядка). При соединении нескольких протоков 1-го порядка (если у одной железы несколько начальных отделов) образуется общий выводной проток, выстланный двухслойным эпителием в подслизистой основе и многослойным плоским эпителием в слизистой оболочке. У эпителиоцитов на протяжении всего прото-кового аппарата выявляются округлые и овальные ядра, расположенные преимущественно в центральной части цитоплазмы. По направлению к покровному эпителию, по нашим данным, калибр общего выводного протока несколько уменьшается. Общие выводные протоки открываются на дне и боковых стенках анального синуса. Форма устьев общих выводных протоков щелевидная (65% устьев), овальная (19%), округлая (16%). Вместе с тем, постоянно на микропрепаратах стенок анального канала определяются анальные пазухи, в которые выводные протоки анальных желез не открываются. Средой микроокружения для анальных желез и их выводных протоков на протяжении всего постнатального онтогенеза является рыхлая волокнистая соединительная ткань, гладкие миоциты и их пучки, клетки лимфоидного ряда, а также многочисленные расширенные венозные сосуды (притоки геморроидальных вен). Наличие широких вен в стенках анального канала прямой кишки J1.J1. Капуллер (1971) считает вариантом «сосудистой нормы» этого отдела органа.

Изучение возрастных особенностей строения анальных желез показало, что у новорожденных детей эти железы присутствуют постоянно, выполняя секреторную функцию. Общее количество анальных желез в период новорожденности в среднем равно 28 (от 20 до 34), плотность расположения - 4,5 желез на площади 1 кв. см стенки анального канала. Начиная с грудного возраста, количество и размеры начальных желез увеличиваются и достигают максимальных значений в возрасте 22 - 35 лет. По сравнению с периодом новорожденности, у людей в возрасте 22-35 лет общее количество анальных желез увеличивается в 2,43 раза (р<0,05), плотность их расположения - в 1,73 раза (р<0,05). В возрасте 22 - 35 лет, в сравнении с периодом новорожденности, длина начальных отделов анальных желез увеличивается в 2,07 раза (р<0,05), ширина начальных отделов - в 1,90 раза (р<0,05), количество начальных частей на срезе начального отдела — в 2,12 раза (р<0,05), его площадь на срезе - в 2,53 раза (р<0,05). В возрасте 22-35 лет разнообразна и форма анальных желез. Начиная со 2-го периода зрелого возраста, размеры и количество анальных желез постепенно уменьшаются. По сравнению с возрастом 22

277

35 лет в старческом возрасте общее количество этих желез уменьшается в 1,45 раза (р<0,05), плотность их расположения -в 1,13 раза (р>0,05), длина начального отдела — в 1,33 раза (р<0,05). Уменьшаются ширина и площадь начального отдела (на срезе), количество начальных частей в составе начального отдела. У начального отдела на фоне уменьшения количества начальных частей увеличивается процентное содержание стромы железы, в ней разрастается жировая ткань. Процентное содержание стромы на срезе начального отдела анальных желез в старческом возрасте составляет в среднем 35,6% площади среза (от 20 до 46,3%), что в 1,26 раза больше, чем в 1-ом периоде зрелого возраста (р>0,05). Расширяются выводные протоки анальных желез, у них определяются боковые выпячивания - лакуны, образуются ампулы (почти 50% желез в старческом возрасте), что на фоне возрастной гипосекреции желез [Чеботарев Д.Ф., 1976] может привести к застою и инфицированию секрета в просвете железы. Выявленные данные, свидетельствующие об уменьшении количественно-размерных показателей анальных желез в старческом возрасте, видимо, свидетельствуют об инволютив-ных изменениях железистого аппарата прямой кишки и, очевидно, соответствуют общей атрофии стенок этого органа, на что обратили внимание Мельман Е.П., Дацун И.Г. (1986).

Так же, как у кишечных желез, крайние (максимальные и минимальные в пределах одной возрастной группы) индивидуальные показатели количества анальных желез, плотности их расположения различаются друг от друга по-разному в различные возрастные периоды. Максимальные и минимальные количественно-размерные показатели у анальных желез в период новорожденности и в первые годы жизни отличаются незначительно, а у взрослых людей (особенно в пожилом и старческом возрастах) такие различия более выражены. Так, у новорожденных детей максимальное индивидуальное количество анальных желез превышает индивидуальный минимум в 1,7 раза, а в старческом возрасте - в 4,4 раза. Аналогичная тенденция выявляется и при сопоставлении максимальных и минимальных индивидуальных показателей длины, ширины начальных отделов, процентного количества стромы в составе анальных желез.

Таким образом, в результате проведения макромикроскопиче-ских, гистологических и гистохимических исследований была получена новая научная информация о структурных особенностях и закономерностях морфогенеза анальных желез прямой кишки человека в постнатальном онтогенезе. Были получены новые данные о строении и микротопографии этих желез, их количественных характеристиках, возрастных и индивидуальных анатомических особенностях.

Мы также исследовали железисто-лимфоидные взаимоотношения в стенках прямой кишки. Согласно полученным нами данным, наиболее характерной особенностью микротопографии кишечных и анальных желез является их тесное взаиморасположение с лимфоидными структурами этого органа. Диффузная лимфоидная ткань и лимфоидные узелки (преимущественно с центрами размножения) располагаются возле устьев кишечных желез и выводных протоков анальных желез. Ободок из клеток лимфоидного ряда (2-4 слоя) всегда располагается кнаружи от кишечных и анальных желез. Скопления клеток лимфоидного ряда всегда выявляется в строме анальных желез и около их начальных отделов. Такое соседство желез и лимфоидных структур, по мнению М.Р. Сапина (2004), обусловлено возможностью проникновения чужеродных частиц, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности через железы вглубь стенки органа (во внутреннюю среду организма). По нашим данным, как диффузная лимфоидная ткань, так и лимфоидные узелки в собственной пластинке и подслизистой основе стенок прямой кишки содержат однотипный набор клеток лимфоидного ряда. В составе лимфоидных образований прямой кишки по количеству преобладают, вне зависимости от возраста, малые и средние лимфоциты, а также ретикулярные клетки (суммарно составляют 70 - 80% всех клеток лимфоидного ряда). Постоянно определяются лимфобласты, плазматические клетки, клетки лимфоидного ряда с картиной митоза, макрофаги и клетки с признаками дегенерации.

Таким образом, одной из наиболее типичных особенностей микротопографии желез прямой кишки является их тесное (совместное) расположение вместе с лимфоидными структурами стенок этого органа (образование так называемых железисто-лимфоидных ассоциаций). Физиологическое значение железисто-лимфоидных ассоциаций у прямой кишки, по-видимому, заключается в обеспечении местной иммунной защиты в стенках этого органа. По данным Я.С. Шварцмана и А.Б. Хазенсона (1978), клетки лимфоидного ряда в стенках полых внутренних органов пищеварительной и дыхательной систем обеспечивают мощную защиту от различных антигенов, могущих вызвать повреждение слизистой оболочки и дать начало патологическому процессу, местной или системной аллергической реакции.

Клетки лимфоидного ряда в составе диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелках, по нашим данным, образуют также межклеточные ассоциации. Гистологически в лимфоидных структурах прямой кишки постоянно определяются макрофагально-лимфоцитарные комплексы (макрофаг в окружении лимфоцитов), плазмоцитарно-лимфоцитарные комплексы (плазматическая клетка, окруженная малыми и средними лимфоцитами).

Мы выявили регионарные и возрастные особенности распределения лимфоидной ткани в стенках прямой кишки. Максимальные количество лимфоидной ткани в стенках этого органа отмечается у детей в возрасте 4-7 лет, когда мы выявляли наиболее крупные по размерам лимфоидные узелки, их наибольшее количество. У детей в этом возрасте в стенках прямой кишки насчитывается в среднем 220 лимфоидных узелков (182 — 250), количество узелков на площади 1 кв. см в среднем равно 12,6 (6 — 15), а длина одного узелка равна 205,8 мкм (149 - 220 мкм). У детей в возрасте 4-7 лет отмечаются максимальная площадь лимфоидного узелка на гистологических срезах, площадь центра размножения, плотность расположения клеток лимфоидного ряда в лимфоидном узелке, процентное содержание малых лимфоцитов, лимфобластов. Знакомство с научной литературой показало, что и у других периферических органов иммунной системы, в том числе и у лимфоидных структур в стенках внутренних органов, максимальное количественное и качественное развитие лимфоидной ткани отмечается в детском возрасте, что признается одной из закономерностей морфогенеза лимфоидных образований [Сапин М.Р., 1982; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996].

Мы показали, что в стенках прямой кишки в направлении сверху вниз, от сигмовидно-прямокишечного сфинктера к нижней части ампулы прямой кишки уменьшаются количество и размеры лимфоидных узелков. В верхних отделах стенки прямой кишки общее количество лимфоидных узелков в 1,31 - 2,43 раза больше (р<0,05), чем у нижних ее отделов. Также и ширина лимфоидных узелков в стенках верхних отделов прямой кишки в 1,4 - 1,78 раза больше (р<0,05), чем в нижней ее части. В направлении сверху вниз уменьшается и количество клеток лимфоидного ряда в составе лимфоидных узелков и в диффузной лимфоидной ткани. Как было указано ранее, в этом же направлении уменьшаются количество и размеры кишечных желез, располагающихся, как правило, совместно с лимфоидными структурами в стенках этого органа.

Мы исследовали структурные количественные и качественные особенности строения кишечных и анальных желез в стенках прямой кишки при левостороннем долихомегаколоне, который в литературе рассматривается как редкий топографо-анатомический вариант положения толстой кишки человека [Романов П.А., 1987]. При этом варианте положения толстой кишки наблюдается увеличение размеров (длины, ширины, площади стенки) прямой кишки вместе с нисходящей и сигмовидной ободочной кишками. По клиническим данным, при левостороннем долихомегаколоне наблюдается увеличение подвижности левой части толстой кишки [Романов П.А., 1987], существенное усиление газообразования, длительные запоры, хронический геморрой [Белоусов А.С., 1985], увеличение содержания гнилостных форм бактерий в сочетании с уменьшением их антагонистов - лактобактерий [Кубышкин В.А., Веренцев А.В., 1989]. Инструментальные исследования у таких людей свидетельствуют о повышении внутрикишечного давления [Кипе С.Н., 1966]. Согласно данным наших морфологических исследований, при левостороннем долихомегаколоне наблюдаются структурные изменения желез и их микроокружения в стенках прямой кишки. При долихомегаколоне по ходу многих желез наблюдаются суженные и расширенные участки. При левостороннем долихомегаколоне существенно изменяются количественно-размерные показатели желез. По сравнению с нормой, при долихомегаколоне количество кишечных желез на площади 1 кв. мм стенки кишки меньше в 1,79 раза (р<0,05), несколько меньше длина кишечных желез в стенках прямой кишки (в 1,25 раза, р<0,05), а также ширина желез - в 1,20 раза (р<0,05). Меньше при долихомегаколоне площадь желез на их поперечных срезах - в 1,34 раза (р<0,05), а также площадь на продольном срезе кишечных желез — в 1,89 раза (р<0,05). Выраженное уменьшение количества и размеров кишечных желез при левостороннем долихомегаколоне могут быть вызваны как механическим давлением кала (в условиях бывающих часто запоров), так и изменением состава микрофлоры (в сторону преобладания гнилостных ее форм). При левостороннем долихомегаколоне, по сравнению с нормальным положением толстой кишки, наблюдается также уменьшение количества гландуло-цитов при их изучении на продольных срезах желез (в 1,29 раза, р<0,05) и на поперечных их срезах (в 1,13 раза, р>0,05). Имеются также отличия в клеточном составе кишечных желез при долихомегаколоне. При долихомегаколоне в составе кишечных желез, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим вариантом, толстой кишки, уменьшается в 1,48 раза количество абсорбционных клеток (р<0,05). При долихомегаколоне выявляется тенденция к незначительному увеличению процентного содержания бокаловидных и недифференцированных клеток у кишечных желез.

При левостороннем долихомегаколоне изменяется анатомия и микротопография анальных желез. При долихомегаколоне, по сравнению с нормальным вариантом строения толстой (прямой) кишки, заметно уменьшаются общее количество анальных желез (в 1,38 раза, р<0,05), ширина начального отдела у желез (в 1,54 раза, р<0,05), длина (в 1,69 раза, р<0,05) и толщина начального отдела (в 1,32 раза, р<0,05), а также количество начальных частей на гистологических срезах желез (в 1,79 раза, р<0,05). При долихомегаколоне изменяется и внешний вид желез. При левостороннем долихомегаколоне, по сравнению с нормальным положением толстой кишки, преобладают анальные железы с одним начальным отделом, которых в 1,72 раза больше (р<0,05). Однако процентное содержание анальных желез, имеющих два начальных отдела, при долихомегаколоне уменьшается в 1,27 раза (р>0,05), при трех начальных отделах уменьшается в 1,63 раза (р<0,05), а при четырех и более начальных отделах даже в 4,8 раза (р<0,05). При левостороннем долихомегаколоне изменяется также микротопография анальных желез. Возле их начальных отделов и выводных протоков постоянно определяются расширенные тонкостенные вены, заполненные форменными элементами крови, что, видимо, не случайно, учитывая выраженность симптоматики хронического и острого геморроя при этом варианте толстой кишки [Романов П.А., 1987]. Полнокровие вен наблюдается и в строме самих анальных желез, которая существенно разрастается. Количество соединительной ткани у анальных желез, выявляемое на гистологических срезах их начальных отделов, при долихомегаколоне составляет 45,6% (от 40 до 60,4), что в 1,51 раза больше, чем при нормальном топографо-анатомическом строении толстой кишки (р<0,05). При долихомегаколоне в строме анальных желез, возле их начальных отделов и выводных протоков определяется постоянно жировая ткань, в большей степени, чем при топографо-анатомической норме толстой кишок. При долихомегаколоне существенно расширен общий выводной проток у анальных желез. Процентное содержание анальных желез с ампулообразным расширением выводного протока этих желез в случаях долихомегаколона составляет 25%, что в 8,9 раза больше (р<0,05), чем при нормальном топографо-анатомическом положении прямой кишки. Расширение выводных протоков у анальных желез в сочетании с уменьшением количества начальных частей при долихомегаколоне может, видимо, приводить к недостаточно активному выведению секрета из желез, его застою в расширенных участках протока, инфицированию, что, по мнению многих клиницистов, может быть фактором развития анальных свищей и парапроктита [Дульцев Ю.В., Салманов К.И., 1981; Shreer J., Birzle Н., 1972; Tsuchiya S., Sumikoshi J., 1972; Uier D., Flemming F., 1975; Wolf W. et al., 1974].

При левостороннем долихомегаколоне в стенках прямой кишки существенно изменяются взаимоотношения кишечных и анальных желез с лимфоидным аппаратом этого органа. Мы впервые показали, что в случаях долихомегаколона наблюдается уменьшение массы лимфоидной ткани, особенно располагающейся возле желез. Так, площадь лимфоидного узелка на продольном срезе стенки прямой кишки, по сравнению с нормальным топографо-анатомическим положением этого органа, уменьшается (недостоверно) в 1,10 раза (р>0,05). Уменьшается также количество клеток лимфоидного ряда в лимфоидных узелках возле кишечных желез (на площади 1 кв. мм среза) - в 1,43 раза (р<0,05), а в составе диффузной лимфоидной ткани около этих желез - даже в 2,18 раза (р<0,05). Аналогичные изменения количества лимфоидной ткани при долихомегаколоне наблюдаются и возле начальных отделов, рядом с выводными протоками анальных желез. Изменяется и качественный состав лимфоидной ткани, располагающейся возле кишечных и анальных желез. При долихомегаколоне наблюдается уменьшение, по сравнению с нормальным топографо-анатомиче-ским положением толстой кишки, процентного содержания малых лимфоцитов (в 1,36 - 1,39 раза), клеток лимфоидного ряда с признаками митоза, лимфобластов, макрофагов (в 1,61 - 1,71 раза). Напротив, наблюдается увеличение содержания клеток с признаками дегенерации. Эти изменения клеточного состава лимфоидной ткани свидетельствуют о снижении уровня лимфоцитопоэза и увеличение клеточной деструкции при долихомегаколоне, снижении местной иммунной защиты кишечной стенки у толстой кишки. В слизистой оболочке прямой кишки при этом варианте выявляются нейтрофилы (отсутствующие в норме), что, наряду с расширением венозных сосудов (венозным стазом), может свидетельствовать о наличии воспалительных явлений [Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 1971].

Мы также изучили морфологию и микротопографию желез прямой кишки у новорожденных детей при редкой врожденной аномалии этого органа — его частичной стриктуре (сужении просвета). У 5 исследованных новорожденных детей, протяженность зоны стриктуры варьировала от 2 до 5 см, локализация ее соответствовала области сигмовидно-прямокишечного сфинктера и верхней части ампулы прямой кишки. В клинике детской проктологии эта аномалия строения прямой кишки, рассматривается как экстренная ситуация, проявляющаяся клинически вздутием живота, не отхождением кала и газов, прогрессирующей ослабленностью детей [Bacon Н., 1962] . Эта клиническая ситуация требует немедленной хирургической помощи [Ленюшкин А.И., 1976, 1962]. Проведенные нами исследования морфологии железистого аппарата прямой кишки при этой аномалии выявили признаки «морфологической регрессии» (недоразвития) железистых структур. По сравнению с нормальной топографо-анатомической нормой строения прямой кишки в период новорожденности (группа сравнения) при врожденной стриктуре наблюдается уменьшение количества кишечных желез (на площади 1 кв. мм стенки прямой кишки) в 1,73 раза (р<0,05), длины кишечных желез (в 1,64 раза, р<0,05). Площадь кишечных желез на продольных их гистологических срезах при стриктуре прямой кишки, по сравнению с нормой, уменьшается в 1,29 раза (р<0,05), а ее площадь на поперечных срезах желез -в 1,45 раза (р<0,05). При врожденной стриктуре прямой кишки общее количество гландулоцитов на продольных срезах кишечных желез уменьшено в 1,24 раза (р>0,05).

При врожденной стриктуре прямой кишки происходят и структурные изменения анальных желез. По сравнению с показателями в группе сравнения, при врожденной стриктуре прямой кишки наблюдаются уменьшение площади начального отдела на гистологических срезах анальных желез (в 1,43 раза, р<0,05), а также количества начальных частей на срезах начального отдела (в 1,49 раза, р<0,05). У анальных желез при этой аномалии выявляется разросшаяся строма (в 1,55 раза, р<0,05), в которой постоянно выявляются полнокровные расширенные вены, что отсутствует у группы сравнения).

Существенные изменения при врожденной частичной стриктуре наблюдаются и у лимфоидных образований прямой кишки. Прослежено уменьшение количества клеток диффузной лимфоидной ткани и лимфоидных узелков (в 1,26 - 1,33 раза). Возле кишечных и анальных желез уменьшено, по сравнению с нормой строения прямой кишки, процентное содержание малых лимфоцитов (в 1,28 — 1,35 раза), лимфобластов (в 2,0 раза), клеток с признаками митоза (в 1,2 раза), макрофагов (в 2,0 раза), что сочетается с увеличением клеток лимфоидного ряда с картинами дегенерации (в 4,4 - 4,8 раза). Таким образом, в стенках прямой кишки при врожденной частичной ее стриктуре определяются признаки недоразвития кишечных и анальных желез (уменьшение их количества и размеров), признаки ослабления местной иммунной защиты (ослабление процессов лимфоцитопоэза, усиление деструктивных процессов), что, несомненно, должно влиять на адаптивные свойства кишечной стенки.

Таким образом, в результате комплексного макромикроскопи-ческого, микроанатомического исследования кишечных и анальных желез прямой кишки были впервые выявлены их структурнофункциональные и микротопографические особенности, описаны факторы структурной изменчивости желез. Изучение возрастных, региональных особенностей кишечных и анальных желез, половых различий в их строении, взаимоотношений с лимфоидными и другими структурами в стенках этого органа позволило получить ряд неизвестных ранее фактов, проанализировать закономерности морфогенеза железистых структур прямой кишки.