Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Структурная организация микрососудистого русла лицевой области

На правах рукописи

МАРЧЕНКО ЯКОВ ВАСИЛЬЕВИЧ

Структурная организация микрососудистого русла лицевой области

14.00.02 - анатомия человека 03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саранск - 2009

003482133

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научные руководители:

- доктор медицинских наук, профессор

Игорь Иванович Марков

- заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Виктор Михайлович Чучков

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Эдуард Салихович Валишин

- доктор медицинских наук, профессор

Андрей Александрович Котляров

Ведущая организация:

ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» г. Уфа.

Защита диссертации состоится « 04 » декабря 2009 г. В 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 212.117.01 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» по адресу: 430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева» по адресу: 430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68. Автореферат разослан « 20 » октября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор биологических наук, профессор

В.П.Балашов

1. Общая характеристика работы

1.1. Актуальность темы

Наружные сонные артерии, источники кровоснабжения лицевой области, возникают из первичных восходящих аорт, в виде их продолжения по направлению к голове. В свою очередь, из первичных нисходящих аорт развиваются внутренние сонные артерии (Станек И., 1977). Отделы восходящих аорт между третьими и четвёртыми аортальными дугами превращаются в общие сонные артерии, а отдел восходящей аорты справа между четвёртой и шестой аортальными дугами - в плече-головной ствол. Данные же анатомических (Воробьев В.П., 1932; Иванов Г.Ф., 1949) и прижизненных ангиографических исследований (Barthman В., 1957; Begn J., 1994) свидетельствуют о высокой частоте различных вариантов отхождения от дуги аорты её ветвей. Так, формирование сонно-плече-головного ствола и левой подключичной артерии наблюдалось в 13% (Очкуренко A.M., 1966) и 23,3% случаев (Павлова М.И., 1964). Кроме того, среди причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения важное место занимают врождённые (Кузик Ю.И., 2006; Лобов М.А., 2006) и приобретённые патологические извитости и перегибы (Верещагин Н.В., 1999; Dicksmas А., 1994) сонных артерий.

По данным различных авторов (Черемисин В.М., 1998; Смирнов Ю.В., 2006; Djindjian R., 1978), при ангиографическом исследовании патологическая извитость внутренних сонных артерий была обнаружена в 11,6 - 48,4% случаев, С другой стороны, хорошо изучены артериальные анастомозы между бассейнами наружных и внутренних сонных артерий (Блинова A.M., Бахатов Д.Ю., 2006; Day A.L., 1986). Так, при нормальном состоянии кровообращения доля участия наружной сонной артерии в офтальмодинамограмме достигает 44%, а при нарушениях кровообращения -80% (Wahl М., 1985). Однако, несмотря на значительные достижения в изучении гемоциркуляции в бассейнах наружных и внутренних сонных

артерий, не решён целый ряд вопросов, часть из которых даже не ставилась для обсуждения. Так, не выяснена роль бифуркаций плече-головного ствола и общих сонных артерий в распределении потоков крови, поступающих в наружные и внутренние сонные артерии.

Отсутствуют данные о значении асимметрии общих сонных артерии в формировании функциональной асимметрии коры и гиппокампа полушарий большого мозга (Бианки В.Л., 1985; Артюхина Н.И., 2004). Не отвечают современным требованиям клиники данные о механизмах нарушения гемо-лимфоциркуляции в различных регионах лицевой области (Акопов С.Э., 1996; Иванов К.П., 2006; Найакап О.Т., 2000). Совершенно очевидно, что назрела необходимость исследовать как единое целое всю систему наружной сонной артерии.

1.2. Цель исследования: провести морфофункциональную оценку микрососудистого русла лицевой области человека.

1.3. Задачи исследования:

1. Получить данные о возрастных изменениях гистоструктуры бифуркации общей сонной артерии;

2. Провести сравнительный анализ гистоструктуры стенки поверхностных и глубоких артерий лицевой области;

3. Выявить особенности структурной организации микрососудистого русла различных регионов лицевой области;

4. Изучить механизмы регуляции гемо-лимфоциркуляции в слизистой оболочке полости рта и её иммунных структурах.

1.4. Научная новизна исследования

1. Впервые проведено комплексное морфологическое исследование бассейна наружной сонной артерии человека в постнатальном периоде онтогенеза.

2. Впервые дана оценка роли бифуркаций плече-головного ствола и общих сонных артерии в формировании потоков крови, поступающих в наружные и внутренние сонные артерии.

3. Впервые выявлены топографо-анатомические особенности артерий поверхностных и глубоких отделов лицевой области.

4. Впервые получены данные о механизмах регуляции гемо-лимфоциркуляции в лицевой области человека.

5. Впервые дано морфологическое обоснование развитию атеросклеротических изменений в бассейне наружной сонной артерии.

1.5. Практическая значимость работы

1. Выявлена чрезвычайная вариабельность конфигураций артерий поверхностных и глубоких отделов лицевой области.

2. Доказана возможность развития атеросклеротических окклюзий в системе верхнечелюстной артерии, с последующей редукцией микрососудистого русла в зонах её кровоснабжения.

3. Показано значение крыловидного венозного сплетения в регуляции венозного оттока из полости черепа.

4. Определена роль «комплексных сосудов» и жировых тел щёк в терморегуляции лицевой области.

5. Обосновано значение полости рта как важного биотопа организма человека.

6. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре анатомии человека и кафедре гистологии и эмбриологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

1.6. Положения выносимые на защиту

1. Бифуркации плече-головного ствола и общих сонных артерий формируют различные по своему составу потоки крови, поступающие в наружные и внутренние сонные артерии.

2. Морфологические структуры, регулирующие гемо-лимфоцирку-ляцию в лицевой области, способствуют оптимизации гемодинамики в полости черепа.

3. Атеросклеротические окклюзии характерны для артерий глубоких отделов лицевой области.

4. В полости рта - важного биотопа организма человека, сформированы органы местной и системной иммунной защиты.

1.7. Объем и структура работы

1. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

2. Диссертация изложена на 141 страницах машинописи (из них 75 страниц текста) и состоит из введения, обзора литературы, IV глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Список литературы включает в себя 277 источников, из них 178 - отечественных и 99 - зарубежных.

1.8. Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Самарского и Удмурдского отделений НМО АГЭ (Самара, 2004, 2007; Ижевск, 2006), на V Всероссийском съезде анатомов, гистологов, эмбриологов (Казань, 2004), на итоговой конференции НИЦ СаГМУ (Самара, 2008), на II Всероссийской конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006).

2. Содержание работы

2.1. Материал исследования

Исследования проведены на аутопсийном материале лицевой области (п = 54) нефиксированных трупов лицей различного возраста (п = 27). Для визуализации артериального русла использовали инъекционную методику. Контрастирующий раствор (водная взвесь оранжевого свинцового сурика) вводился через наружную сонную и лицевую артерии, или ретроградно через поверхностную височную артерию. Проводили препарирование и мобилизацию кожно-жирового лоскута от подлежащих тканей. Иссечённые лоскуты подвергались рентгенографическому исследованию на аппарате. Trophy radiology OMNLX N800 HF.

Для стандартизации описания рентгенограмм использовали 2 условные линии: 1) соединяла середину лобносового шва (nasion) с углом нижней челюсти (gonion); 2) соединяла наружний слуховой проход (porion) с углом рта (chelion).

2.2. Методы исследования

Для гистологического и электронномикроскопического исследования тканей из различных регионов лицевой области использовался материал, полученный во время срочных аутопсий людей (п = 59) через 1,5-3,0 часа после внезапной смерти. Сонные артерии извлекались из трупов единым комплексом.

Исследовался так же биопсийный материал тканей лицевой области, полученный у больных (п = 35) при выполнении реконструктивных и пластических операций и биопсийный материал фрагментов бифуркации общей сонной артерии, полученный у больных (п = 27) во время выполнения операций каротидной эндартерэктомии. Биопсийный материал получен в клинике челюсно-лицевой хирургии (заведующий - профессор И.М.Байриков) и в клинике факультетской хирургии (заведующий -

профессор А.Н.Вачев). Распространённость атеросклеротического процесса в системе общей, внутренней и наружной сонных артерий оценивалась на основании данных ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом допплеровского сигнала (УЗИ с CA). Во время операций каротидной эндартерэктомии у больных (п = 19) был произведён забор крови из общей, наружной и внутренней сонных артерий. Проведён биохимический и реологический анализ (п = 57) образцов полученной крови.

Фиксация материала для гистологических исследований производилась в 10% нейтральном формалине, для просвечивающей электронной микроскопии - в 2,5% растворе глютаральдегида на 0,1 М фосфатном буфере и дофиксировались в 1% растворе осмиевой кислоты. Парафиновые срезы толщиной 5,0 - 7,0 мкм окрашивались гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, азур II - эозином. Образы для электронной микроскопии заключались в эпон-аралдил. Из этих блоков готовились полутонкие срезы толщиной 1,0 мкм и ультратонкие срезы. Первые из них окрашивались толундиновым синим, вторые - просматривались и фотографировались на электронном микроскопе «Hitachi - 300». Из парафиновых блоков с фрагментами артерий готовились продольные и поперечные срезы толщиной 5,0 - 7,0 мкм. Отдельные структуры сосудистой стенки, окрашенные гематоксилином и эозином, по Ван Гизону (дефекты медии, интимапьные подушки) измерялись окуляр-микрометром.

Часть образцов наружних сонных артерий подвергалась деэндотелизации. Эндотелий удалялся с поверхности сосудистой стенки 0,1% диспазой («Boehringer», Mannheim, Германия) в течение 1 часа при t - 37°С. Затем сосуды отмывались в фосфатном буфере и фиксировались в смеси 4% формальдегида и 1% глютаральдегида, растворённых в фосфатном буфере в течение 24 ч при t - 4°С. Дезэндотелизированные фиксированные образцы переносились на 3 - 5 с в 20% раствор целлоидина. Затем они интимальной поверхностью помещались на предметные стёкла, предварительно покрытые целлоидином. После застывания целлоидина

образцы отделялись от предметных стёкол. После этого на предметных стёклах оставался самый внутренний тонкий слой интимы сосудов. Полученные препараты обезвоживались в 100% спирте, окрашивались гематоксилином и изучались в фазовом контрасте в микроскопе МБИ - 15. Трёхмерная организация наружной сонной артерии и её основных артерий исследовалась с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Образцы артерий инкубировались в растворе этоксида калия при t - 37°С до отшнурования первых клеток в состав раствора. Затем препараты отмывались, постфиксировались в 1% растворе осмиевой кислоты и 1% растворе таниновой кислоты, обезвоживались, высушивались через критическую точку в аппарате НСР - 2 («Hitachi», Япония) и напылялись золотом в установке JFC-1100 («Hitachi»), Образцы изучались в сканирующем электронном микроскопе S - 570 («Hitachi») при ускоряющем напряжении 20 кВ. Для изучения глубоко лежащих слоев стенки наружной сонной артерии ткани расслаивались глазными пинцетами и выделенные поверхности сосудистой стенки обрабатывались этоксидом калия по описанной выше процедуре.

Во всех случаях проводилась морфометрия всех структурных компонентов сосудистой стенки. Количество клеток в стенке сосудов подсчитывались при 400 - кратном увеличении светового микроскопа в поле зрения видеокамеры, выводимой на монитор компьютера, площадь которого 'составляла 0,06 мм2.

Для статистической обработки полученных данных проводился расчёт средних величин (М) и стандартного отклонения (Q.

2.3. Результаты исследования и их обсуждение

Наружные и внутренние сонные артерии начинают функционировать в конце V недели эмбрионального периода. После редукции I - II - III пар первичных аортальных дуг и фрагментов первичных внутренних сонных артерий, соединяющихся с дорсальными аортами, формируются общие

сонные артерии (Станек И., 1977). В связи же с редукцией правой дорсальной аорты, она превращается в правую подключичную артерию. Таким образом, справа формирует плечеголовной ствол. Бифуркации общих сонных артерий представляют собой тройники, конструктивные узлы, в системе которых происходит перераспределение потоков крови. Наиболее уязвимы в этой системе швы, которыми скрепляются стенки наружной и внутренней сонной артерии. Здесь формируется асимметрия углов и диаметров (Очкуренко A.M., 1966; Kapo К., 1981), возникает турбуленция потока крови и усиление удара струи в самое слабое место бифуркации - её апикальный угол. У человека, в отличие от других млекопитающих, так же имеющих каротидновертебральный тип кровоснабжения головного мозга, наружная и внутренняя сонная артерии имеют практически одинаковый внутренний диаметр (Абасов Б.Х., 1960; Connolly J.E., 1985). И, тем не менее, объёмный кровоток во внутренней сонной артерии (350 мл/мин) более, чем в 2 раза превышает объёмный кровоток в наружной сонной артерии (Парфенов В.А., 1991; Селиверстов A.A., 2000). Такое значительное увеличение объёмного кровотока во внутренней сонной артерии связано, по нашему мнению, с несколькими важными факторами. Во - первых, несмотря на то, что череп региден, а мозг и ликвор практически несжимаемы, возможно 20% увеличение объёма крови в артериальном русле мягкой мозговой оболочки (Москаленко Ю.У., 1975). У человека в норме в полости черепа постоянно находится 80,0 мл крови. Пятая часть этого объёма - 16,0 мл. На столько же должен увеличиваться суммарный объём мозговых артерий в время системы сердца. При невозможности одновременного беспрепятственного оттока крови из пиальных вен пульсовое давление достигло бы запредельных значений. Во - вторых, в интракраниапьных отделах внутренней сонной артерии происходит резкое снижение пульсового давления и резкое уменьшение сопротивления пульсирующему кровотоку в полости черепа (Кошев В.И., Петров Е.С., 2006). В - третьих, основным условием эффективности «церебрального сердца» является синхронизация

ритмических сокращений пиальных вен с артериальной пульсовой волны. В - четвёртых, поскольку и артериальная волна расширения и волна активного сокращения пиальных вен возникают синхронно и рефлекторно, обе волны управляются из единого центра - сердечного пейсмекера. В связи с высокой скоростью кровотока во внутренней сонной артерии, в ней формируется поток крови, отличающейся и по биохимическим, и по реологическим параметрам от потока крови, выступающей в наружную сонную артерию. В первом потоке крови - высокий гематокрит, но лейкопения и тромбоцитопения. Во - втором потоке крови - низкий гематокрит, но лейкоцитоз и тромбоцитоз. Это свидетельствует в высокой гемосепарирующей способности бифуркаций общих сонных артерий и их выдающейся роли в формировании гемато-энцефалического барьера (Марков И.И.; Марков А.И., 2002). Асимметрия артерий, участвующих в кровоснабжении головного мозга, формирование справа плечеголовного ствола, а слева - общей сонной артерии - несомненно, имеет биологическую целесообразность. Так, по данным И.А.Платонова (2001), при моделировании в эксперименте процесса «отёка - набухания» головного мозга, наиболее благоприятная ситуация складывается в его правом полушарии. При этом оно «тянет на себя» воду, выполняя роль компенсатора. И в то же время, ангиохирурги (Селиверстов A.A., 2000; Лобов М.А., 2006; Katz М.М., 1987) как бы не замечая этой, реально существующей, асимметрии, обозначают артерии шеи единым термином: брахиоцефальные артерии.

Высокая скорость кровотока на входе во внутреннюю сонную артерию является в то же время стартовой площадкой для формирования здесь атероскперотических бляшек. В молодом возрасте эти изменения носят характер ограниченного отёка интимы, повреждения эндотелия, появление здесь скоплений лимфоцитов, моноцитов и тканевых базофилов. Вероятнее всего эти изменения были вызваны воздействием на стенку внутренней сонной артерии облигатных паразитов, таких как Herpes Virus или Chlamydia

pheumoniae (Нагорнев В.A., 2004; Anderson T.J., 1995). Наши данные, как и данные (Габриелян Э.С., 1996; Bonetti P.O., 2003) показали, что, в случае десквамации эндотелия и обнажения соединительнотканного матрикса, происходит адгезия моноцитов и лимфоцитов в этих зонах на коллагеновых волокнах, после чего моноциты трансформируются в пенистые клетки.

В стенке наружной сонной артерии людей II зрелого возраста и у пожилых людей в зонах деэндотелизации всегда наблюдалась выраженная реакция субинтимальных атипичных гладких миоцитов. При этом они проникали через фенестрации во внутренней эластической мембраны в интиму артерии и участвовали в формировании атеросклеротических бляшек (Розинова В.Н., 1980; Степанова В.В., 1997). Предоперационные исследования системы общих сонных артерии у больных с нарушением мозгового кровообращения позволили качественно виализировать их состояние. На аксиальных срезах ультразвуковой допплерографии атеросклеротические бляшки выглядели как участки изменённой сосудистой стенки. В случаях стенозирования артерий на аксиальных срезах и их реконструкциях определялись дефекты наполнения их контрастным веществом (Begn J., 1994; Dicksman А., 1994). Чаще всего атеросклеротические бляшки определялись в бифуркации общей сонной артерий (47%) и в проксимальном отделе внутренней сонной артерии (29%). Реже они определялись в стволе общей сонной артерий (14%) и проксимальном отделе наружной сонной артерии (10%). По данным же литературы (Шмидт Е.В., 1963; Bürger М, 1955; Dominian J., 1959). стенозирование наружной сонной артерии наблюдается крайне редко. Если внутренняя сонная артерия по частоте поражения атеросклерозом находится на 4-ом месте после дуги аорты, брюшной аорты и венечных артерий, то наружная сонная артерия - лишь на 14-ом месте (Автандилов Г.Г., 1970; Bürger М, 1955)

Из ветвей наружной сонной артерии наиболее часто были подвержены атеросклеротической облистерации глубокие артерии лицевой области: верхняя задняя альвеолярная и нижняя альвеолярная артерии.

Так, на аутопсийном материале верхняя задняя альвеолярная артерия инъецировалась лишь в 15% случаев, а нижняя альвеолярная - в 39% случаев. Эти данные согласуются с результатами прижизненной ангиографии наружной сонной артерии (Райте В.К., 1984; Djindjian R., 1978).

Поверхностные и глубокие артерии лицевой области имеют чётко выраженные различия в гистоструктуре сосудистой стенке. Стенка поверхностных артерий (лицевой, поверхностной височной) имеет мощную мышечную оболочку, чёткие эластические мембраны и плотную адвентицию. Стенка глубоких артерий (верхнечелюстной и её ветвей) отличается высоким показателем индекса Керногана и чрезвычайно развитой адвентицией.

Адвентиция артерий переходит на стенку сопровождающих вен и образует единый, для артерии и вены соединительнотканный каркас. Сосудистые конструкции, аналогичные «комплексным сосудам», формирует нижняя альвеолярная артерия. В адвентиции артерии, по всей её окружности, в непосредственной близости от мышечной оболочки находятся от 10 до 17 тонкостенных вен. Подобные «комплексные сосуды» были впервые обнаружены в коже плавников водных млекопитающих (Томилин А.Г., 1951; Першин C.B., 1970), а позднее их роль проанализирована в работе В'В. Куприянов (1983) и в монографии Б. Фолков, Э. Нила (1976). Авторы единодушны в том, что «комплексные сосуды» являются эффективной теплообменной системой, работающей по, принципу противоточного умножителя. В лицевой области, наиболее подверженной экстремальным температурным воздействиям, роль противоточных обменников выполняют «комплексные сосуды» и сосудистые конструкции жировых тел щёк.

Поверхностные артерии (лицевая и поверхностная височная) кровоснабжают подкожножировую клетчатку и кожу лицевой области. Для стандартизации их топографических взаимоотношений с структурами

окружающих тканей лицевую область целесообразно было разделить на 4 зоны (А, В, С, D) двумя условными линиями. Первая линия соединяет точку nasion с точкой gonion, вторая - точку porion с точкой chelion.

В каждой из этих зон были выявлены и оценены основные источники их кровоснабжения. В наилучших условиях кровоснабжения находится зона В. Она кровоснабжается из 3 - 5 перфорирующих артерий, ветвей лицевой артерии. Определён и постоянный выход в зоны С и D самой крупной перфорирующей артерии. Он проецируется в точке, расположенной на линии, соединяющий наружный слуховой проход и основание крыловидного хряща носа и на расстоянии от 3,0 до 4,0 см от наружного слухового прохода. Постоянный выход самой крупной перфорирующей артерии в зоны А и В определяется в точке, расположенной в проекции лицевой артерии и удалённой от угла рта на расстояние от 2,0 до 3,5 см.

Глубокая артерия лицевой области - клиновидно-нёбная артерия, является главным источником кровоснабжения полости носа (Пискунов С.З., 1993). В пределах крылонёбной ямки диаметр клиновидно-нёбной артерии у людей I и II зрелого возраста варьирует от 1,8 до 3,0 мм в 98% случаев. И только в 2% случаев артерия не заполнялась R- контрастным веществом и не выявлялась на рентгенограммах. Аналогичные данные были получены ранее (Рязанцев C.B., 1990) при анализе прижизненных ангиограмм у больных с атеросклеротическим поражением артерий головного мозга. По нашим данным, клиновидно-нёбная артерия в полости носа разветвляется на заднюю боковую артерию и заднюю артерию носовой перегородки. Эти данные соответствуют данным (Волков А.Г., 2002), полученным путём микрориноскопии. Поскольку артерии полости носа практически не подвергаются атеросклеротической облитерации даже в пожилом и старческом возрастах, считается, что зона Киссельбаха-Литтла, главный источник носовых кровотечений, филогенетически детерминирована как своеобразный «клапан», регулирующий артериальное давление (Шустер М.А., 1980; Рязанцев C.B., 1990). Другая глубокая артерия лицевой

области - средняя оболочечная артерия, проникает через остистое отверстие в полость черепа и кровоснабжает твёрдую мозговую оболочку средней черепной ямки. В чём биологическая целесообразность кровоснабжения твёрдой мозговой оболочки из системы наружной сонной артерии? При изучении состава крови в микрососудах твёрдой и мягкой мозговых оболочек было установлено, что в микрососудах твёрдой мозговой оболочки преобладает плазма, а в микрососудах мягкой мозговой оболочки-эритроциты, Таким образом, при низком онкотическом давление, в микрососудах твёрдой мозговой оболочки создаются условия для резорбции в их просвет ликвора из субдурапьного пространства.

И глубокие, и поверхностные артерии лицевой области имеют анастомозы с артериями бассейна внутренней сонной артерии. Наиболее часто в (77% случаев) контрастное вещество заполняло глазную артерию через глубокие височные артерии. В 19% случаев на рентгенограммах фрагментарно определялся кавернозный синус, заполненный через артерию круглого отверстия. Конечная ветвь лицевой артерии, угловая артерия, на всех препаратах формировала анастомоз с глазной артерией. При ангиографии через наружную сонную артерию постоянно контрастировалась глазная артерия и определялась граница распределения ветвей лицевой и поверхностной артерий. Наличие постоянных анастомозов между бассейнами наружной и внутренней сонной артерий позволяет использовать их в клинической практике для эмболизации опухолей головного мозга (Сербиенко Ф.А., 2002), для восстановления кровотока в ишимизированном заднем полюсе глазного яблока (Московченко К.П., 1988), для ангиографических исследований головного мозга (Богатырев Ю.В. 1991), для реваскуляризации головного мозга (Буяновский В.Л., 1990).

Поступающая в систему наружной сонной артерий кровь с, низким гематокритом подвергается гемосепарации в микрососудистом русле больших и малых слюнных желёз. Большие слюнные железыДоколоушная, подчелюстная и подъязычная) кровоснабжаются непосредственно из

крупных артерий: из ствола наружной сонной артерии, из лицевой и язычной артерий. В микрососудистом русле малых и больших слюнных желёз созданы морфофункциональные предпосылки для ультрафильтрации больших объёмов плазмы крови. При развитии рабочей гиперемии основная масса крови из прекапиллярных артериол направляется по магистральным капиллярам в посткапиллярные венулы. Нарастающее гидростатическое давление расширяет их просвет и увеличивает фильтрационную поверхность эндотелиоцитов (Банченко Г.В., 1991). В течение суток у человека выделяется до 2,0 литров слюны. Причём, по многим параметрам состав слюны близок к химическому составу мочи. С другой стороны, и малые, и большие слюнные железы функционируют как часть универсальной или общей слизистой иммунной системы (Банченко Г.В., 1991; Васильев Н.В., 1991). Интактные слюнные железы содержит организованную лимфоидную ткань, связанную с выводными протоками. Поскольку лимфоидная ткань в слюнных железах новорождённых детей полностью отсутствуют, то следует признать, что она, как и в других органах иммунной системы появляется и развивает под воздействием микрофлоры. Причём, решающее значение для стимуляции лимфоидной ткани слюнных желез, несомненно, имеет микрофлора кишечника, которая путём транслокации поступает в общую циркуляцию (Яковлев М.Ю., 1993).

Освобождающийся в процессе жизнедеятельности сапрофитной микрофлоры эндотоксин и, в частности, липополисахарид, в определенных количествах проникают в нормальный кровоток и оказывают стимулирующее влияние на лимфоидную ткань и эффекторные клетки печени (Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., 1989). Проникновение эндотоксина в системную циркуляцию, минуя печень, происходит по порто-кавальным анастомозам, через которые в норме сбрасывается до 6% оттекающей от кишечника крови. Эндотоксин реализует свои патологические свойства через дисфункцию эндотелия - нарушение его барьерных свойств и изменение его структуры (Петухов В.А., 2008; Bonetti P.O., 2003). Главный же

физиологический смысл эндотоксемии - в большом многообразии положительных свойств эндотоксина, поддерживающих все системы организма в состоянии физиологического тонуса (Stangeby D.K., 2002). Совершенно очевидно, что это положение не касается центральной нервной системы, поскольку связанный с плазмой крови эндотоксин не поступает во внутренние сонные артерии. Связывать, детоксицировать и выводить из системного кровоток эндотоксин способны липопротеиды высокой удельной плотности и нейтрофильные гранулоциты (Аполлонин A.B., Яковлев М.Ю., 1990). Поэтому есть все основания считать, что эти процессы происходят и в системе наружной сонной артерии, в которой циркулирует кровь с низким гематокритом и высоким лейкоцитозом. В связи с этим правомочно заключить, что система непрофильных гранулоцитов играет значительную роль в связывании и элиминации эндотоксина в физиологических условиях. При превышении же физиологического уровня эндотоксина происходит эндотоксин-индуцированная активация нейтрофильных гранулоцитов и повреждение ими органов и тканей лицевой области. В норме около 13% нейтрофильных гранулоцитов крови находятся в активированном состоянии и способны фагоцитировать бактерии. Это свидетельствует о том, что система нейтрофильных гранулоцитов у клинически здорового человека не бездеятельна (Галанкин В.Н., 1987). В норме происходит чрезвычайно интенсивный процесс образования нейтрофильных гранулоцитов - у человека за сутки на 1 кг массы - 106 клеток.

Необычайно высокое содержание нейтрофильных гранулоцитов наблюдается в слизистой оболочке полости рта и особенно в зубодесневых соединениях. Здесь они составляют до 60% объема эпителия (Fotkers S.A., 1991; Matheny J.L., Roth G.J., 1993). Необычайно высока и скорость миграции нейтрофильных гранулоцитов в ротовую полость: около 30000 клеток в минуту, а за сутки 4,3х107 клеток (Быков B.JL, 1996). При объеме всей циркулирующей крови условного взрослого мужчины 5200 мл и среднем количестве в 1 мл крови 3500 нейтрофильных гранулоцитов, общее

количество нейтрофильных гранулоцитов составит = 3,5хЮ10. Таким образом, за сутки в полости рта погибает 1/800 часть нейтрофильных гранулоцитов циркулирующих в крови. Такая значительная потеря нейтрофильных гранулоцитов происходит на площади слизистой оболочки полости рта, составляющей я 137 см2 или менее 1/10000 площади слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, где так же постоянно происходит гибель нейтрофильных гранулоцитов. В определенной степени этот диссонанс устраняют полученные нами данные об экстрамедуллярном кроветворении в жировых телах щек и поступлений местных нейтрофильных гранулоцитов в микрососудистое русло слизистой оболочки полости рта.

Нейтрофильные гранулоциты погибают на слизистых оболочках даже не выполнив своих фагоцитарных функций. Функциональное значение этого процесса не имеет четкого объяснения (Мазинг Ю.А., 1999). И, тем не менее, установлено, что нейтрофильные гранулоциты, мигрирующие в эпителиальный пласт при отсутствии в нем микробных тел, выделяют путем мерокриновой секреции катионные белки и лизосомальные ферменты (Зуфаров К.А., Юлдашев А.Ю., 1979). Это, очевидно, реакция нейтрофильных гранулоцитов на растворимые антигены (Ыошауаг Р., 1984). Кроме того, авторы (Зуфаров К.А., Юлдашев А.Ю., 1979; Пигаревский В.Е., 1982) наблюдали отпочкование фрагментов цитоплазмы по типу плазмоцитоза или апокриновой секреции. Не исключено, что подобный процесс образования цитомеров, происходящий на слизистой оболочке полости рта, необходим для маркирования вновь образованных клеток антигенами НЬА.

Механизмы возникновения и развития многочисленных воспалительных заболеваний лицевой области (кариес, пульпиты, пародонтиты, флегмоны, сиаподенозы, болезнь Микулича) до настоящего времени окончательно не установлены, а поэтому и патогенетическое их лечение отсутствует.

Анализ данных литературы о морфологических изменениях, происходящих при пульпитах (Иванов B.C., Бережной В.П., 1990), флегмонах (Урзаева А.Е., 2003), сиалоденозах (Авдиенко О.В., 2008), болезни Микулича (Fuchs Е., 1891) и сопоставление их с результатами собственных исследований, позволяют считать, что в их основе лежит эндотоксимия и дисфункция эндотелия микрососудистого русла.

В настоящее время очевидно, что эволюционный переход к теплокровности, представляющий большие возможности для развития микробов внутри организма, стимулировал дальнейшее развитие иммунной системы: лимфатических узлов, тимуса, селезенки, сумки Фабрициуса у птиц. У млекопитающих же появилась ротовая полость, отделенная от носовой полости твёрдым и мягким нёбом. С одной стороны, это позволило им пережёвывать пищу, формировать пищевой комок и при этом свободно дышать. С другой стороны, ротовая полость стала местом обитания огромного количества микробов (Обгольц A.M., 1986). В связи с этим в полости рта сформировались нёбные и язычная миндалины, в полости глотки - глоточная и трубные миндалины, а в лицевых областях - жировые тела щёк (Кудрин И.С., 1968; Быков В.Л., 1995). Полученные нами данные свидетельствуют о том, жировые тела щёк выполняют не только механическую функцию, герметизирую полость рта у новорождённых (Быков A.C., 1995; Flamme J., 1992; Fogelmunn J., 1997), но и принимают участие в терморегуляции и иммунной защите лицевой области. Терморегуляторная и иммунная функция жировых тел щёк чрезвычайна важна в период новорождённое™, поскольку у новорождённых отсутствуют придаточные пазухи носа, а органы иммунной защиты находятся ещё на стадии формирования (Бисярина В.П., 1968; Боровский Е.В., 1991). Кроме того, в синусоидных капиллярах жировых тел щёк новорождённых происходит интенсивный экстрамедуллярный эритропоэз, способствующий высокому эритроцитозу (до 7,5 • 1012/л) в первые дни после рождения (Марков А.И., 2003). И, тем не менее, отношение к жировым телам щёк до

настоящего времени остаётся по крайней мере странным. Среди огромного числа морфологических и клинических работ, посвящённым заболеваниям лицевой области полностью отсутствуют сведения о жировых телах щёк (Быков В.Л., 1995; Бабаджанов A.C., 2003; Дацко А.Л., 2003).

В современных клинических руководствах по педиатрии определение их функционального значения не претерпело каких - либо изменений от известного с середины XIX века выражения: «в толще щёк хорошо выражены жировые комки,. так называемые подушечки Биша, которые создают отрицательное давление в полости рта при акте сосания» (Бисярина В.П., 1968).

Хирурги же резецирую жировую ткань при доброкачественном симметричном липоматозе (Кузин М.И., 1980; Толубаев Н.С., 1992; Гаганкин Г.Н., 1995) считают, она развивается или из подкожно-жировой ткани, или межмышечной или межфасциальной клетчатки. При этом даже нет намёка на то, что источником липоматоза могут быть жировые тела щёк. Исключением из правил является сохранение интереса к жировым телам щёк у французских авторов (Radar S., 1979; Kahr J.L., 1985). Так, S.Kadar (1979) приводит полный морфогенетический анализ жировых тел щёк, а J.L.Kahr (1985) на основании гистологических исследований эмбрионов, плодов и новорождённых делает вывод: «клетки - предшественники адипоцитов жировых тел щёк представляют собой первые участки жировой ткани в организме человека».

В лицевой области существуют теснейшие взаимоотношения между артериальным и венозным руслом (Кованов В.В., 1985). По нашим данным, в лицевой области функционируют два мощных венозных сплетения, образованных кавернозными венами: крыловидное сплетение и сплетение слизистой оболочки средней, нижней носовых раковин и перегородки носа.

Крыловидное сплетение связывает основные венозные коллекторы лицевой области - лицевую и занижнечелюстную вены, с пещеристым синусом твёрдой мозговой оболочки (Кудрин A.C., 1968). В свою очередь,

пещеристые синусы являются важными рефлексогенными зонами. Они способствуют перераспределению потоков крови не только между отдельными синусами, но и дают возможность сброса крови из них через вены овальных, остистых и круглых отверстий черепа в крыловидное венозное сплетение (Гайворонский И.В., 1990). И в то же время, по данным литературы (Изачик А.Б., 1914; Mazini J.E., 1993) крыловидное венозное сплетение имеет особое значение в распространении инфекционных процессов из лицевой области в синусы твёрдой мозговой оболочки и, прежде всего, в пещеристые синусы.

Лимфоотток из лицевой области осуществляется в направлении подчелюстных, щёчных, поднижнечелюстных и заглоточных лимфатических узлов. Отводящие лимфатические посткапиляры и сосуды снабжены двухстворчатыми клапанами, препятствующими обратному току лимфы. Особые взаимоотношения лимфатических и кровеносных сосудов обнаружены нами в больших слюнных железах.

В просвете большого числа безмышечных лимфатических сосудов паренхимы желёз находятся или артериолы, или венулы. Подобные гемато-лимфатические образования прослеживались на серийных срезах на расстоянии 2000,0-2500,0 мкм. По нашему мнению, нахождение в просвете лимфатических сосудов артериол и артерий небольшого диаметра, обладающих вазомоторной активностью, способствует продвижению лимфы в обратном от распространения пульсовой волны направлении. И, тем не менее, в работах стоматологов (Кантемиров О.И., 2001; Трунина Л.Б., 2005) и офтальмологов (Шурупова Н.Б., 2004) приводятся данные о высокой эффективности лимфотропной терапии при введении лекарственных препаратов в область сосцевидного отростка. По данным авторов, им удалось нормализовать дренажную функцию лимфатического русла лицевой области и создать оптимальную, способную сохранятся длительное время концентрацию лекарственных препаратов непосредственно в поражённых тканях: в пародонте, в мягких тканях лицевой области и в глазных яблоках.

Особенности структурной организации микрососудистого русла лицевой области свидетельствуют о том, что в ней существуют морфологические механизмы регуляции, способствующие уменьшению влияния дефицитного кровотока на ткани. Это, прежде всего, сосудистые конструкции в виде «шпилек для волос» в слизистой оболочке щёк, деснёвых сосочках и в коже. Они идентичны сосудистым конструкциям кишечных воронок и функционируют по типу противоточных обменников. Во-вторых, это локальные механизмы регуляции регионального кровотока за счёт специализированных эндотелиальных клеток, способных к набуханию и отбуханию. В-третьих, это наличие внекапиллярных путей кровотока, таких как посткапиллярные полушунты, магистральные капилляры и артериоло-венулярные анастомозы.

Выводы

1. Бифуркации общих сонных артерии формируют два потока крови, отличающийся по биохимическим и реологическим показателям. В первом потоке крови, поступающей во внутреннюю сонную артерии - высокий гематокрит, лейкопения и тромбоцитопения. Во-втором потоке крови, поступающей в наружную сонную артерию, - низкий гематокрит, лейкоцитоз и тромбоцитоз.

2. Высокая скорость кровотока на входе во внутреннюю сонную артерию способствует формированию в зоне бифуркации атеросклеротических бляшек. В первом периоде зрелого возраста изменения сосудистой стенки носят характер ограниченного отёка интимы, повреждения эндотелия, скопления лимфоцитов, моноцитов и тканевых базофилов. Во втором периоде зрелого возраста - это реакция субинтимальных атипичных гладких миоцитов и формирование атеросклеротических бляшек.

3. Атеросклеротическим изменениям подвержены глубокие артерии лицевой области: верхняя задняя альвеолярная и нижняя альвеолярные артерии. На аутопсийном материале людей II периода зрелого возраста верхняя задняя альвеолярная артерия выявлялась только в 15% случаев, а нижняя альвеолярная в 39% случаев.

4. Поверхностные и глубокие артерии лицевой области имеют чёткие различия в гистоструктуре сосудистой стенки. Стенка поверхностных артерий (лицевой, поверхностной височной) имеет мощную мышечную оболочку, чёткие эластические мембраны и плотную адвентицию. Стенка глубоких артерий (верхнечелюстной и её ветвей) отличается высоким показателем индекса Керногана и чрезвычайно развитой адвентицией.

5. Микрососудистое русло больших и малых слюнных желёз полости рта способствует гемосепарации крови, поступающей из системы

наружной сонной артерии, и обеспечивает их экскреторную функцию. Оно по своей архитектонике и структурной организации адаптировано для очень интенсивного кровотока. Средняя плотность микрососудов в паренхиме околоушной слюнной железы людей I периода зрелого возраста достигает 859 ед/мм2.

6. Иммунную защиту лицевой области осуществляют лимфоидные образования: «выводные протоки - лимфоидные узелки» малых слюнных . желёз, иммунные структуры жировых тел щёк и нейтрофильные гранулоциты слизистой оболочки полости рта, способные связывать, детоксицировать и выводить из организма эндотоксины. В микрососудистом русле иммунных структур обнаружены посткапиллярные венулы с высоким эндотелием, через которые осуществляется рециркуляция лимфоцитов.

7. Микрососудистое русло лицевой области включено в единую систему общей сонной артерии. Кроме выполнения нутритивной функции, оно обеспечивает нормальное функционирование гемато-энцефалического барьера, участвует в регуляции венозного давления в синусах твёрдой мозговой оболочки, поддерживает постоянный температурный режим циркулирующей крови,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Марченко Я.В. Роль экстраорганных артерий и микроцирку-ляторного русла органов в формировании гистогематических барьеров / Я.В.Марченко, И.И.Марков Н Морфологические ведомости, 2002, № 1-2, с. 75 - 78.

2. Марченко Я.В. Пародонт как зона дефицитного кровоснабжения / Я.В.Марченко, Э.Е.Цымбалов // Морфологические ведомости, 2003, № 1-2, с. 73-74.

3. Марченко Я.В. Микроциркуляторное русло пародонта белых крыс при экспериментальной герпетической инфекции / Я.В.Марченко, А.И.Марков, Э.Е.Цымбалов // Морфологические ведомости, 2004, №1-2, с. 59-63.

4. Марченко Я.В. Эритропоэз в жировых телах щёк человека / Я.В.Марченко, И.И.Марков, В.М.Чучков // Морфологические ведомости, 2004, № 3-4, с. 55 - 57.

5. Марченко Я.В. Особенности артерио-венозных взаимоотношений в челюстно-лицевой области / Я.В.Марченко, Э.Е.Цымбалов // Морфологические ведомости, 2006, № 3-4, с. 38 - 40.

6. Марченко Я.В. Морфофункциональные особенности путей гемолимфоциркуляции в пародонте / Я.В.Марченко, И.И.Марков // Морфология, 2006, № 5, с. 89 - 90.

7. Марченко Я.В. Морфофункциональные особенности кровоснабжения челюстно-лицевой области человека / Морфологические ведомости, 2008, № 3-4, с. 135 - 137.

Подписано в печать: 13.10.2009 г. Формат: 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1,16 усл.печ.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 863

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07