Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Структура и взаимодействие наследственных и средовых факторов предрасположенности к развитию атопических болезней у детей

На правах рукописи

005001055

Тюменцева Елена Станиславовна

СТРУКТУРА И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И СРЕДОВЫХ ФАКТОРОВ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К РАЗВИТИЮ АТОПИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08-Педиатрия 03.02.07 - Генетика

1 7 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2011

005001055

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Балаболкин Иван Иванович Пинелис Всеволод Григорьевич

Зайцева Ольга Витальевна Козлова Светлана Ивановна Кузьменко Лариса Григорьевна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится 20 декабря 2011 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62)

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофееева

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Лтопические болезни относятся к самой многочисленной и разнообразной группе мультифакторных заболеваний и характеризуются наиболее высокими темпами роста заболеваемости, инвалидизации и смертности в современных популяциях (Бочков Н.П., 2004).

Проведение лечебно-профилактических мероприятий подчас не в силах изменить назревающую ситуацию, а традиционные подходы к терапии ведут к колоссальным экономическим затратам и порой скромным результатам.

Проблема низкой эффективности лечебно-профилактических мероприятий связана, вероятно, с недостаточным пониманием ключевых механизмов формирования атопических болезней и отсутствием их этиологической направленности (Ивашкин В.Т. и др., 2006, Убайдуллаев А.М, 2000; Федосеев Г.Б., 2001; Чучалин А.Г., 2001, УглеваЕ.М., 2007).

Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями было показано, что в основе развития атопических болезней лежат сложные взаимодействия генетических и средовых факторов (Балаболкин И.И., 1994, Jarvis D.et al., 1997, Schork N.J. et al., 1997, Cooper RS. et al., 2003, Баранов B.C., 2000, Поло-ников A.B., 2006).

С развитием молекулярно-генетических технологий открылись широкие перспективы для формализации генетической компоненты подверженности атопическим болезням.

Большой интерес представляет изучение различных вариантов генов, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней и определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии, включающей глюкокортикостероиды, р2-адреномиметики, ингибиторы лей-котриенов (Dallongeville J.et al., 2003, Anderson W. et al., 2000, Баранов B.C. и др., 2009, Балаболкин И.И. и др., 2008).

Однако, зачастую, в генетических исследованиях нивелируются или игнорируются эффекты окружающей среды, которые имеют первостепенное значение именно для данного класса заболеваний. Доказательством важности средо-вой компоненты является быстрый рост в последние годы частоты многих атопических болезней, который невозможно объяснить изменением генетической составляющей за такой короткий промежуток времени (Jarvis D. et al., 1997; Beasley R. et al., 1998, Худолей B.B. и др., 1999; Райе P.X. и др., 2003; Иванов В.П. и др., 2005).

Гены ферментов биотрансформации ксенобиотиков определяют взаимодействие организма с окружающей средой, могут способствовать развитию аллергических болезней, усугублять течение аллергического воспаления и индуцировать развитие тяжелых обострений (Саприн А.Н. и др., 1991, Барышников И.И. и др., 1991, Nebert D.W. et al., 1997; Кулинский В.И. и др., 1999, Баранов B.C. и др., 2000, Полоников A.B., 2006).

Диапазон проявления генотипа в фенотипе атопических болезней может быть очень широким, что обусловлено не только выраженным разнообразием клинических проявлений и сложностью межгенных взаимодействий, но и эволюционно сложившимися взаимодействиями организма с окружающей средой, уникальными для каждой человеческой популяции. (Пузырев В.П. и др., 1997; Templeton A.R., 2000, Lander E.S.,et al., 1994; Johnson G.C.L. et al. 2000, Cambien F. et al., 1999, Terwilliger J.et al1994; Altshuler D. et al., 1998; Martinez С. et al., 1998; Cardon L.R. et al., 2001, Спицын B.A., 2006; Соловенчук Л.Л., 1992, Ля-хович В.В. и др., 2006).

Все вышеизложенное определило актуальность данной работы, цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основании комплексного анализа установить закономерности взаимодействия наследственных и средовых факторов предрасположенности к развитию атопических болезней для оптимизации лечения детей с различной выраженностью атопии и наследственной отягощенностью аллергическими реакциями и болезнями.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности развития и течения атопических болезней у детей с различной выраженностью атопии и наследственной отягощенностью аллергическими реакциями и болезнями,

2. Провести анализ ассоциаций полиморфизмов генов ADRB2 (46A>G, 790G), GR (1220A>G), ALOX5 (VNTR), TN FA (308G>A), участвующих в патогенезе аллергических болезней, и генов CYP1A1 (4887С>А, 4889A>G, 62351>С), CYP2C19 (681G>A), CYP2C9 (1075А>С, 4300Т), CYP2D6 (1934G>A), GSTM1 (делеция), GSTT1 (делеция), MTHFR (6670Т), NAT2 (481С>Т, 590G>A, 857G>A), регулирующих взаимодействие организма с окружающей средой, с развитием атопических болезней у детей.

3. Определить влияние факторов внешней среды и полиморфизмов генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP1A1, CYP2C9, CYP2C19, GSTT1, GSTM1, NAT2 MTHFR), р2-адренергического (ADRB2) и глюкокортикостероидного (GR) рецепторов, фактора некроза опухолей а (TNFA), и липоксигеназы-5 (ALOX5), на развитие сенсибилизации организма, течение атопических болезней и эффективность противоаллергической терапии.

4. Выявить структуру и взаимодействие наследственных и средовых факторов, определяющих формирование различных вариантов течения атопи-ческой бронхиальной астмы у детей, развитие резистентности к терапии ß2-адреномиметиками короткого действия и ингаляционными глюкокортикосте-роидами.

5. Разработать на основе данных клинико-генеалогического, функционального, аллергологического и молекулярно-генетического обследования алгоритм оптимизации противоаллергической терапии с учетом особенностей развития и течения бронхиальной астмы у детей и индивидуальной чувствительности к патогенетической фармакотерапии.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная оценка патогенетической значимости наследственных и средовых факторов в развитии атопических болезней у детей, включая бронхиальную астму, атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит и различных клинико-патогенетических вариантов сочетанного аллергического поражения органов и систем у детей.

Впервые определены частоты полиморфных вариантов генов системы биотрансформации CYP1A1, CYP2D6, GSTT1, GSTMJ, MTHFR, CYP2C9, CYP2C19, NAT2, генов рецепторов GR, ADRB2, ALOX5, определяющих чувствительность к основным классам фармакотерапии атопических болезней, гена медиатора воспаления TNFA, у детей с сочетанными проявлениями атопиче-ской патологии и их здоровых сверстников русской этнической принадлежности, проживающих в центральных регионах Европейской части Российской Федерации.

Выявлены генотипы, ассоциированные с развитием атопических болезней и отдельных клинико-патогенетических вариантов сочетанного аллергического поражения различных органов и систем.

Выявлены взаимодействия генетических и средовых факторов, определяющие особенности развития и течения атопической бронхиальной астмы, сопровождающиеся тяжелыми обострениями, требующими назначения системных глюкокортикостероидов.

Определена патогенетическая значимость различных факторов риска развития атопических болезней и их отдельные клинико-патогенетические варианты, определяющие клинико-функциональные особенности и тяжесть течения, потребность и эффективность патогенетической терапии.

Выявлены взаимодействия генетических и средовых факторов, ассоциированные с развитием бронхиальной астмы и клинико-патогенетическими вариантами болезни, характеризующиеся необходимостью назначения высоких суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС), развитием резистентности к терапии ингаляционными ГКС и ассоциированные с полиморфными вариантами генов кортикостероидного (GR) и р2-адренергического рецептора (ADRBг), фактора некроза опухолей а (TNFA) и генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP2D6, CYP2C9, MTHFR).

Установлено значение молекулярно-генетических методов исследования, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, для выявления групп риска развития атопических болезней и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля течения сочетанных форм атопической патологии у детей.

Научно-практическая значимость.

Результаты работы вносят вклад в понимание ключевых механизмов развития атопических болезней, расширяют современные представление о формировании и генетических основах развитие атопических болезней у детей и клинико-патогенетических вариантов течения сочетанного аллергического поражения различных органов и систем.

Использование молекулярно-генетических методов исследования, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма кандидатных генов, способствует выявлению групп риска развития атопических болезней и определяет пути оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей.

Разработанный алгоритм оценки факторов риска развития атопических болезней, особенностей течения и тяжести обострений сочетанных форм аллергической патологии, потребности и эффективности патогенетической терапии на основе клинико-генеалогического, аллергологического, функционального и молекулярно-генетического обследования, позволяет оптимизировать проводимую фармакотерапию.

Данные диссертационной работы и установленные закономерности формирования атопических болезней у детей следует использовать при чтении спецкурсов при обучении студентов, ординаторов, аспирантов, а также при постдипломной подготовке педиатров, аллергологов, клинических иммунологов и генетиков.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации, результаты молекулярно-генетической диагностики, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, и разработанная схема-алгоритм для оценки факторов риска развития, тяжести течения и обострения атопических болезней, потребности и эффективности патогенетической противоаллергической терапии, с учетом дифференцированного подхода и индивидуальных особенностей пациентов, нашли практическое применение, внедрены в комплексный алгоритм обследования и лечения больных атопическими болезнями и используются в практической работе отделения пульмонологии и аллергологии НЦЗД РАМН и поликлинической работе врачей пульмонологов и аллергологов НЦЗД РАМН.

Полученные результаты молекулярно-генетической диагностики и анализа распределения полиморфных вариантов изученных генов у детей, страдающих атопическими болезнями, и их практически здоровых сверстников, проживающих на территории европейской части РФ используются при чтении лекций на кафедре медицинской генетики РМАПО Росздрава.

Материалы диссертации по вопросам влияние наследственных и средо-вых факторов предрасположенности к развитию атопических болезней изложены в методических рекомендациях «Комплексное лечение детей с дермо-респираторным синдромом» (2006), и пособиях для врачей «Терапия бронхиальной астмы у детей» (2005), «Пищевая аллергия у детей» (2006), «Атопиче-ский дерматит у детей» (2008), руководстве для врачей «Детская аллергология»: в главах «Аллергологическая диагностика», «Бронхиальная астма у детей», «Лекарственная аллергия»» (2006).

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Москва, 2006 г., 4-й Европейском конгрессе педиатров, Москва, 2009 г., III Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и клинической иммунологии, Москва, 2009 г., VIII Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» / Симпозиум «Аллергические заболевания легких у детей», Москва, 2009 г., IX Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» /VI Конгрессе по детской аллергологии и клинической иммунологии, Москва, 2010 г., XVII Российском национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2010 г., XV Конгрессе педиатров России, Москва, 2011г., IV Всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии «Аллергология и иммунология в педиатрии. Диагностика и фармакотерапия, аллергологическая диетологии и профилактика, мониторинг и реабилитация: от ато-пического дерматита до бронхиальной астмы» (2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 35 печатных работ, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Структура и объём и диссертации. Диссертационная работа изложена на 324 страницах, иллюстрирована 72 таблицами, 45 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических предложения, библиографии, включая 54 отечественных и 217 зарубежных источника.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН (директор, академик РАМН, A.A. Баранов).

Материалом исследования послужили данные, полученные с 2004 по 2010 г.г., в результате наблюдения 424 детей в возрасте от 3 до 18 лет, проживающих на территории европейской части РФ, согласно проведенным опросам, русских по национальности.

336 больных атопическими болезнями проходили обследование и получали лечение в отделениях аллергологии (зав. отд. чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. И.И. Балаболкин) и пульмонологии и аллергологии (зав. отд. д.м.н. О.И. Симонова) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Клинико-генеалогические, аллергологические и функциональные методы исследования.

Клинико-генеалогическое обследование включало осмотр и оценку физического развития детей, сбор анамнеза жизни, сведений об условиях проживания и аллергенном окружении в среде проживания пациента.

Были проанализированы экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания пациентов, включая наличие химических и промышленных предприятий, крупных транспортных магистралей, лесных массивов и водоемов, а также микроэкология жилья и условия проживания ребенка - городская/сельская местность, квартира/частный дом, отдельная/общая площадь, наличие очагов сырости и плесневых вегетации, наличие и особенности хранения книг, мягких игрушек, ветхость мягкой мебели и материалы-наполнители постельных принадлежностей, содержание домашних животных, птиц, рыб, наличие растений и насекомых, частота санитарно-гигиенических мероприятий по уборке жилья, наличие членов семьи, курящих табачные изделия.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи проводили в клинико-гематологической лаборатории (зав. лаб. д.м.н. E.JI. Семикина).

Аллергологическое обследование включало сбор данных аллергологиче-ского анамнеза, определение иммуноглобулинов классов А М, G, общего и специфических IgE в сыворотке крови, постановка кожных скарификационных проб.

Сбор данных аллергологического анамнеза проводился по схеме, разработанной в аллергологическом отделение НЦЗД РАМН. Фиксировались:

-наследственная отягощенность аллергическими реакциями и болезнями, «накопление» аллергических заболеваний в роду;

-возраст дебюта атопических болезней;

-особенности течения и тяжесть обострений аллергических болезней;

-сочетания аллергического поражения различных органов и систем; -причины-триггеры и частота обострений аллергических болезней на фоне проводимой противоаллергичекой терапии;

-потребность, терапевтическая эффективность, суточные дозы и продолжительность лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС);

-необходимость в назначении и частота применения системных глюко-кортикостероидов и бронхоспазмолитиков для купирования обострения аллергических болезней и достижения контролируемого течения заболевания.

В лаборатории клинической иммунологии, иммуногенетики и вирусологии (зав. лаб. д.м.н. А.Н. Маянский) определяли уровень иммуноглобулинов классов А М, б, Е и аллергенспецифических ^Е в сыворотке крови методами хемилюминисцентного и иммуноферментного анализа (ИФА).

Постановка кожных проб проводилось скарификационным методом с использованием стандартного набора неинфекционных аллергенов: бытовых, эпидермальных, пищевых, производства НИИ Вакцин и сывороток им. И.М. Мечникова, пыльцевых - производства Ставропольского Института вакцин и сывороток. Оценка результатов кожного тестирования выполнена по схеме, используемой в аллергологическом отделении НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Функциональное обследование детей проводилось в отделении функциональной диагностики и терапии (зав. отд. д.м.н., проф. О.Ф. Лукина) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН и включало исследование функция внешнего дыхания (ФВД) и функциональные и/или нагрузочные тесты для определения степени гиперреактивности бронхов и контроля эффективности бронхоспазмолитиче-ской терапии методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Спиро-тест РС» (Россия). Оценка результатов выполнена согласно границам норм и градаций патологических отклонений показателей кривой «поток-объем», разработанными в отделении функциональной диагностики и терапии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду ФЖЕЛ (ОФВ1), максимальные объемные скорости потока кривой в точках, соответствующих объему легких 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ (МОС75, МОС50, МОС25 соответственно). Полученные результаты выражали в процентах от должных величин.

По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отд. д.м.н., проф. И.В. Дворяковский), биохимический анализ крови выполняли в лаборатории клинической биохимии (зав. лаб. д.м.н., проф. М.И. Баканов).

Молекулярно-генетияеские исследования выполнены в лаборатории мембранологии с группой генетических исследований НЦЗД РАМН (заведующий отделением д.м.н., профессор В.Г. Пинелис) (таблица 1).

Материалом исследования являлась ДНК, выделенная из лейкоцитов периферической крови, стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции (МаЛеш С.С., 1984), для выделения которой использовали набор реакти-

BOB «Wizard Genomic DNA Purification Kit» фирмы «Promega» (США) в соответствии с протоколом производителя. Хранили ДНК и при - 20°С.

Исследование однонуклеотидных замен и делений в восьми генах ферментов биотрансформации ксенобиотиков: CYP1A1 (48870А, 4889A>G, 62351>С), CYP2D6 (1934G>A), GSTT1 (делеция), GSTM1 (деления), MTHFR (6770Т), CYP2C9 (430С>Т, 1075А>С), CYP2C19 (681G>A) и NAT2 (481 ОТ, 590G>A, 857G>A) проводили при помощи биочипа, разработанного в лаборатории биологических микрочипов ИМБ им. В.А. Энгельгардта РАН.

Флуоресцентный сигнал от ячеек микрочипа регистрировали с помощью портативного анализатора биочипов, снабженного камерой ПЗС и программным обеспечением Bio-Array Scanner (Perkin-Elmer, Финляндия).

Изучение полиморфизмов генов кортикостероидного GR (1220A>G) и Р2-адренергического ADRB2 (790G, 46A>G) рецепторов, фактора некроза опухолей a TNFA (308G>A), проводили методом мультиплексной ПЦР, исследование полиморфизма гена липоксигеназы-5 ALOX5 (VNTR) проведено методом ПЦР с последующим разделением амплифицированных фрагментов ДНК гель-электорофорезом. Для генотипирования использовали праймеры, разработанные и предоставленные лабораторией пренатальной диагностики НИИ Акушерства и Гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН, Санкт-Петербург.

Амплификация всех исследуемых фрагментов ДНК проведена методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на программируемом термоциклере РТС-200 DNA Engine Cycler производства фирмы Bio-Rad Laboratories, США.

Таблица 1. Объем проведенных генетических исследований

Полиморфные варианты генов/ количество обследованных детей в группах (%) Основная группа детей 237 (100%) Контрольная группа Детей 88 (100%)

СУР1А1 (4887С>А,(4889А>0, 6235Т>С) 227 (95,78%) 84 (95,45%)

СУР2С19 (0681А) 231 (97,47%) 82 (93,18%)

СУР2С9 (А1075С, С430Т) 232 (97,89%) 84 (95,45%)

СУР2В6 (в1934А) 231 (97,47%) 84 (95,45%)

08ТМ1 (делеция) 232 (97,89%) 84 (95,45%)

ввТЛ (делеция) 234 (98,73%) 84 (95,45%)

ИАТ2 (481 С>Т, 590С>А, 8570А) 230 (97,05%) 84 (95,45%)

ИЯ. (1220А>С) 222 (93,67%) 78 (88,64%)

АОЯВ2 (46А>в, 79С>в) 222 (93,67%) 78 (88,64%)

АЬОХ5 (УОТЮ 227 (95,78%) 77 (87,5%)

Т№А (308Б>А) 217(91,56%) 77 (87,5%)

МТИРЯ (С667Т) 232 (97,89%) 84 (95,45%)

Статистическая обработка данных

Для оценки соответствия распределения генотипов ДНК-маркеров ожидаемым значениям при равновесии Харди-Вайнберга (РХВ) и для сравнения распределений частот аллелей и генотипов в выборках больных и здоровых использовали критерий у2 Пирсона.

Об ассоциации генотипов с предрасположенностью к болезни судили по величине отношения шансов (OR - odds ratio) - показателю, отражающему, во сколько раз вероятность оказаться в группе «случай» (больные) отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» (здоровые) для носителя изучаемого генотипа (аллеля). Значение OR=l свидетельствует об отсутствие ассоциации (связи) данного генотипа с риском развития заболевания, значение 0R>1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с признаком (фактор повышенного риска), 0R<1 - как отрицательную ассоциацию (фактор пониженного риска).

Если нижняя граница доверительного интервала для значения OR превышает 1, то OR>l рассматривали как показатель повышенного риска развития болезни, связанного с ДНК-маркером или иным признаком («фактор риска»); 0R<1 (верхняя граница доверительного интервала менее 1 свидетельствует об отрицательной ассоциации ДНК-маркера или иного признака с развитием болезни («фактор устойчивости»).

Для расчетов использована программа Statistica 6.О., Excell 7.0, «Калькулятор для расчета статистики в исследованиях "случай-контроль"» (http://test.tapotili.ni/calculator огпЫ.Статистически значимыми являются различия при р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

В основную группу исследования включены 336 детей, с различными проявлениями атопической патологии, включая бронхиальную астму, персисти-рующий и/или сезонный аллергический ринит (поллиноз), атопический дерматит. Диагнозы атопических болезней подтверждены с использованием клинико-генеалогического, аллергологического и функционального методов исследования.

В контрольную группу включены 88 практически здоровых детей, без проявлений аллергических реакций и болезней на момент осмотра и в анамнезе, и наследственной отягощенности аллергическими реакциями и болезнями по крайне мере в двух поколениях родственников (сибсы и родители).

Распределение детей по полу и возрасту в основной и контрольной группах не различалось (р>0,05). Мальчиков было 244 (72,61%) и 61 (69,32%), соответственно, девочек - 92 (21,42%) и 27 (30,68%), соответственно. Детей 3-6 лет - 61 (18,75%) и 21 (23,86%), 7-11 лет - 118 (35,12%) и 30 (34,09%), 12-18 лет -155 (46,13%) и 37 (42,05%), соответственно.

Отягощение наследственности аллергическими реакциями и болезнями выявлено у 271 (80,65%) ребенка основной группы (рисунок 1).

60,00% 50,00% -40,00% -30,00% -20,00% ■ 10,00% -0,00% -

Рисунок 1. Аллергические реакции и болезни у родственников пробандов

Наиболее часто регистрируемыми аллергическими реакциями и болезнями у родственников пробандов являются бронхиальная астма 137 (50,56%), персистирующий/сезонный аллергический ринит 99 (36,52%), атопический дерматит 76 (28,04%), пищевая аллергия 54 (19,93%), крапивница и ангионев-ротические отеки 36 (13,28%).

Наличие атопии является ведущим биологическим фактором риска, развития аллергических болезней - бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и их сочетанных проявлений. Высокий уровень сенсибилизации к экзогенным аллергенам по данным кожного тестирования выявлен у 159 (56,98%) из 279 обследованных больных. Высокий уровень общего и специфических IgE в сыворотке крови выявлен у 191 (78,60%) из 243 обследованных пациентов. У 82 (33,74%) пациентов из 243 обследованных больных уровень общего Ig Е превышал 500 МЕ/мл (рисунок 2).

1

500-1000 и выше МЕ/мл (33,84%)

300-500 МЕ/мл (16,46%) 1 40

150-300 МЕ/мл (28,40%) Ш69

(норма) до 150 МЕ/мл (21,40%)

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рисунок 2. Уровень общего IgE у пациентов основной группы

50,56%

36,52%

28,04%

19,93%

В Бронхиальная астма э Аллергический ринит о Атопический дерматит О Пищевая аллергия

■ Крапивница, ангооневпотические отеки

У детей основной группы выявлен широкий диапазон аллергических реакций и болезней: пищевая аллергии у 171 (50,89%), атопический дерматит у 167 (49,70%), персистирующий аллергический ринит у 214 (63,69%), сезонный аллергический ринит (поллиноз) у 184 (54,76%), бронхиальная астма у 272 (80,95%), лекарственная аллергия у 140 (41,67%), эпидермальная аллергия и аллергия на укусы насекомых у 96 (28,57%), крапивница и/или ангионевроти-ческие отеки у 41 (12,20%) пациента (рисунок 3).

пищевая аллергия (50,89%) атопический дерматит (49,70%) персист. аллергический ринит ( 63,69%) сезонный аллергический ринит (54,76%) бронхиальная астма (80,95%) лекар. аллергия (41,67%) эпидерм, аллергия (28,57%) крапивница и ангионевр. отеки (12,20%)

Рисунок 3. Частота аллергических реакций и болезней у пациентов основной группы

Наиболее часто встречаемыми сочетаниями аллергических болезней у детей основной группы были:

I атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ришт (п=64); П бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит (поллиноз) (п=56);

III бронхиальная астма и атопический дерматит (п=53)

IV бронхиальная астма и персистирующий аллергический ринит (п=79)

V бронхиальная астма, персистирующий /сезонный аллергический ринит (поллиноз), атопический дерматит у одного ивдиввда (п=84).

Из 336 пациентов основной группы родители 145 (43,15%) детей, не отмечали неблагоприятных особенностей экологического и аллергенного окружения в среде проживания, в семьях 191 (56,85%) пациента родители отмечали неблагоприятные экологические и аллергенные особенности в среде проживания (таблица 2).

Таблица 2. Особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания детей основной группы

Экологические особенности и выраженность аллергенного окружения в среде проживания детей основной группы Количество больных п=191

Заводы/промышленные/химические производства/ крупные транспортные магистрали 85 (44,50%)

Наличие старой мягкой мебели и игрушек, книг на открытых полках 118(61,78%)

Курение родственников дома 39 (20,42%)

Проживание животных, птиц, наличие аквариумных рыб 91 (47,35%)

Выращивание растений дома 114(59,68%)

Сырость и наличие очагов плесневых вегетаций 70 (36,64%)

Выраженность аллергенного окружения в среде проживания больных атопическими болезнями в большей мере обусловлено особенностями микроэкологии и недостаточным обеспечением гипоаллергенного режима в быту: 61,78% семей пользуются старой мягкой мебелью и мягкими игрушками, 59,68% выращивают домашние растения и держат животных, птиц и аквариумных рыб 47,35%. Курение родственников в квартире/доме отмечали 20,42% больных атопическими болезнями (таблица 2).

Экологически неблагоприятные особенности в среде проживания - повышенную влажность в квартире и наличие очагов плесневых вегетаций отмечали 36,64% семей, о наличие заводов, промышленных и химических предприятий, крупных транспортных магистралей заявили 44,50% детей и их родителей (таблица 2).

Из 336 детей основной группы 332 (95,83%) пациентам и/или родителям были известны причины-триггеры, провоцировавшие обострение аллергических болезней (таблица 3).

Таблица 3. Триггеры развития аллергических реакций и обострения аллергических болезней

Триггеры развития аллергических реакций и обострения аллергических болезней у детей основной группы Количество больных п=332

Домашняя и библиотечная пыль 95 (29,50%)

Пыльца растений 120 (37,27%)

Физическая нагрузка 170 (53,79%)

Эмоциональная нагрузка 59(18,32%)

Резкие запахи, в том числе табачный дым 67 (20,81)

Пищевые продукты 93 (28,88%)

Сырость и наличие очагов плесневых вегетаций 32 (9,94%)

Резкая смена погодных условий (сырость, ветер, холод) 119(36,96%)

ОРВИ 159 (49,38%)

Контакт с животными, птицами 63 (19,56%)

Наиболее часто причинами обострения атопических болезней и развития аллергических реакций у детей основной группы явились физическая нагрузка (53,79%), острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) (49,38%), контакт с пыльцой растений (37,27%), домашней и библиотечной пылью (29,50%), резкая смена погоды на сырость, ветер, холод (36,96%) и резкие запахи, в том числе табачный дым (28,88%) (таблица 3).

Анализ генетической компоненты предрасположенности к развитию атопических болезней у детей

С развитием молекулярно-генетических технологий анализ наследственных основ атопических болезней был направлен на поиск конкретных генов, определяющих структуру наследственной компоненты предрасположенности. Было показано, что в патогенезе атопических болезней принимает участие множество разных, в том числе функционально взаимосвязанных генов, способных формировать «генные сети» (Jarvis D. Et al., 1997, Anderson W. et al., 2000, Dallongeville J. et al., 2003, Балаболкин И.И. и др., 2008 Баранов B.C. и др., 2009).

У 237 детей с атопическими болезнями (основная группа) и их 88 практически здоровых сверстников (контрольная группа) проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов генов ферментов первой (CYP1A1 (48870А, 4889A>G, 6235Т>С), CYP2C19 (681G>A), CYP2C9 (1075А>С, 4300Т), CYP2D6 (1934G>A)) и второй фаз биотрансформации ксенобиотиков (GSTM1 (делеция), GSTT1 (делеция), MTHFR (6670Т), NAT2 (481 ОТ, 590G>A, 857G>A), регулирующих взаимодействие организма с окружающей средой и генов, кортикостероидного GR (1220A>G), р2-адренергического ADRB2 (46A>G, 790G) рецепторов, фактора некроза опухолей a TNF А (308G>A) и гена липоксигеназы -5 ALOX5 (VNTR), участвующих в патогенезе аллергических болезней и определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии атопических болезней.

Выявлена ассоциация полиморфных вариантов генов ALOX5 (VNTR), GR (1220A>G), TNFA (308G>A), CYP1A1 (62351>C) и С5ТМ(делеция) с развитием атопических болезней у детей. Определены генотипы повышенного риска развития атопических заболеваний у больных детского возраста (рисунок 4).

Семейство Р-450 CYP1 метаболизирует полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) - основные компоненты табачного дыма. Ген CYP1A1 кодирует белок, контролирующий начальный метаболизм, приводящий к образованию канцерогенов (Баранов B.C. и др., 2000, Глотов A.C. и др., 2005). В работе изучены три полиморфизма гена первой фазы биотрансформации CYP1A1 (4887С>А, 4889A>G, 6235Т>С).

адетм с атопческими болезнями ■ контроль

Рисунок 4. Частоты генотипов и аллелей генов, ассоциированных с атоническими болезнями у детей.

Достоверные различия распределения частот аллелей и генотипов выявлены только для полиморфизма 6235Т>С гена CYP1A1-. аллель CYP1A1*6235С и гетерозиготный генотип CYP1A1*6235Т/С достоверно чаще встречался в группе контроля по сравнению с основной группой пациентов (р<0,01). Отношение шансов для детей с генотипом CYP1А 1*623511С составляет 0,32 (95%С1 0,14-0,76), для детей с генотипом CYP1 AI*6235Т/Т - 3,10 (95%С1 1,31-7,32). Таким образом, генотип CYP1 AI* 623ST 1С - является генотипом пониженного риска, а СYP1 AI*6235ТП - генотипом повышенного риска развития атопиче-ских болезней у детей.

Мутантные аллели генов GSTT1 и GSTM1 второй фазы биотрансформации ксенобиотиков характеризуются наличием протяженных делеций, следствием чего является полное отсутствие соответствующих ферментов, их называют «нулевыми» аллелями (Глотов A.C. и др., 2005, Баранов B.C. и др., 2009). Частота гомозигот по «нулевому» аллелю GSTM1 в российской популяции составляет около 40%, частота гомозигот по «нулевому» аллелю GSTT1 - 1520% (Gra О. et al., 2010). Многочисленные данные проведенных исследований свидетельствуют об ассоциации «нулевых» вариантов генов ферментов GSTT1 и GSTM1 с развитием атопической бронхиальной астмы (БА) и атопического дерматита (Макарова О.Г. и др., 2006, Братина Е.Ю. и др., 2007, Баранов B.C. и др., 2009, Федорова Ю.Ю. и др., 2010).

В ходе нашего исследования делеционных полиморфизмов генов семейства GST (GSTM1 и GSTT1) выявлена ассоциация гена GSTM1 с риском развития атопических заболеваний: генотип, гомозиготный по делеционному полиморфизму (0/0), достоверно чаще встречается в выборке пациентов, чем в группе здорового контроля (р<0,025). Отношение шансов для носителей генотипов, гомозиготных по делеционному полиморфизму гена GSTM1, составляет 1,88 (95%С1 1,13-3,14), т.е. GSTM1 *0/0 - является генотипом повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Ген глюкокортикоидного рецептора GR локализован на длинном плече хромосомы 5. Изучаемый полиморфизм 1220A>G гена GR, приводящий к замене аспарагина на серин в позиции 363, ассоциирован с измененной чувствительностью к кортикостероидам (Баранов B.C. и др., 2000).

В результате анализа распределения частот аллелей и генотипов полиморфизма 1220A>G гена GR отмечено достоверное увеличение частоты аллеля £7Ä*1220G и генотипов G«*1220A/G и GR* 1220G/G в группе пациентов с ато-пическими болезнями по сравнению с индивидами контрольной группы (р<0,025); отношение шансов для GR*\220G/А и СЛ*12200/0 составляет 5,58 (95%С1 1,30-24,01). Аллель G можно рассматривать как аллель повышенного риска развития атопической патологии (OR=5,49; 95%С1 1,29-23,32) у детей.

Арахидонат 5-липоксигеназа является ключевым ферментом в биосинтезе лейкотриенов и липоксинов из арахидоновой кислоты и кодируется геном липоксигеназы -5 (ALOX5). Установлено, что ингибирование этого фермента лекарственными препаратами сопровождается улучшение показателей функции внешнего дыхания при бронхиальной астме (Богорад А.Е., 2005, Lam S. et al., 1988, Anderson W. et al., 2000).

В гене ALOX5 выявлен полиморфизм вариабельного числа тандемных повторов (VNTR) шестинуклеотидного мотива [5'-GGGCGG-3'], варьирующего от 2 до 8 раз. Показано, что число тандемных повторов любое кроме пяти ("не-5") характеризуется снижением экспрессии гена ALOX5 и практически отсутствием эффекта от терапии ингибиторами лейкотриенов (Богорад А.Е., 2005, Lam S., Chan H., Le Riche J.C. et al., 1988, Anderson W„ Kalberg C, Edwards L. et al., 2000).

В нашей работе выявлена достоверно более высокая частота аллеля 4 (р<0,05) и генотипов 5/4 и 4/4 (р<0,025) полиморфизма VNTR гена ALOX5 в группе пациентов с атопическими болезнями по сравнению с группой контроля, Показатель отношения шансов для генотипов 5/4 и 4/4 составил 2,41 (95%С1 1,17-4,99). Таким образом, генотипы 5/4 и 4/4 и аллель 4 гена ALOX5 можно рассматривать в качестве аллеля и генотипов повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Фактор некроза опухолей a (TNFa) - мощный провоспалительный цито-кин, продуцируемый преимущественно макрофагами и моноцитами. Существуют данные об ассоциации полиморфизма 308 G>A гена TNFA с развитием

бронхиальной астмы и уровнем IgE в сыворотке крови. Показано достоверное увеличение аллеля TNFA *308А у больных бронхиальной астмой по равнению с популяционной выборкой. Риск развития бронхиальной астмы у лиц с редким аллелем TNFA*308A гена TNFA возрастает в 2,4 раза (Зайцева О.В. и др., 2000, Останкова Ю.В., Иващенко Т.Э., Келембет Н.А., 2005, Shin Y.D., Park B.L., Kim L.H. et al., 2004).

В нашей работе выявлена достоверно более высокая частота аллеля TNFA*308A полиморфизма 308G>A гена TNFA и генотипов, «несущих» этот аллель (TNFA*308G/A и TNFA*308AJA), в группе больных атопическими болезнями по сравнению с группой контроля (р<0,001). Отношение шансов для носителей генотипов TNFA *308G/A и TNFA *308AJA составляет 6,13 (95%CI 2,69-13,96). Таким образом, аллель TNFA *308А (OR=6,46; 95%С1 2,93-14,23) и генотипы TNFA*308G/A и TNFA*308AIA гена TNFA можно рассматривать в качестве аллеля и генотипов повышенного риска развития атопических болезней у детей.

Анализ ассоциаций генов предрасположенности к развитию сочетании* проявлений аллергических болезней у детей

Анализ ассоциаций генов предрасположенности к развитию сочетанных проявлений аллергических болезней был выполнен у 237 детей основной группы и 88 детей контрольной группы.

Наиболее часто встречающимися сочетанными проявлениями атопии

были:

I атонический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит

(п=56);

П бронхиальная астма и сезонный аллергический ринит (поллиноз) (п=26);

Щ бронхиальная аспгма и атопический дерматит (п=49)

IV бронхиальная астма и персистирующий аллергический ринит (п=46)

V бронхиальная астма, персистирующий /сезонный аллергический ринит,

атопический дерматит у одного индивида (п=60)

Проведенный анализ распределения частот аллелей и генотипов исследованных генов CYP1A1 (48870А, 4889A>G, 62351>С), CYP2C19 (68Ш>А), CYP2C9 (1075А>С, 4300Т), CYP2D6 (1934G>A) GSTM1 (делеция), GSTT1 (делеция), MTHFR (6670Т), NAT2 (4810Т, 590G>A, 857G>A), GR (1220A>G), ADRB2 (46A>G, 790G), TNFA (308G>A) ALOX5 (VNTR) выявил ассоциацию полиморфных вариантов генов ALOX5 (VNTR) и TNFA (308G>A) с развитием сочетанного аллергического поражения различных органов и систем, включая бронхиальную астму, атопический дерматит, персистирующий и/или сезонный аллергический ринит (поллиноз) (рисунок 5).

Достоверно более высокая частота аллеля ТИРА *308А и генотипов, «несущих» этот аллель (ТЫРА *308С/А и ТША *308А/А), выявлена во всех группах пациентов, страдающих различными сочетанными проявлениями аллергических болезней (I, И, III, IV и V), по сравнению с группой контроля (р<0,001). Показатель отношения шансов для носителей генотипов ТЫРА *3080/А и ТИРА *308А/А составляет в I группе 12,58 (95%С1 4,85-32,64), во II группе 4,69 (95%С1 1,44-15,23), в III группе 4,41 (95%С1 1,63-11,92), в IV группе 6,18 (95%С1 2,27-16,84) и в V группе 4,40 (95%С1 1,67-11,58). Таким образом, аллель ТЫРА *308А и генотипы ТЫРА *308С/А и ТЫРЛ *308А/А можно рассматривать в качестве аллеля и генотипов, ассоциированных с повышенным риском развития сочетанного аллергического поражения различных органов и систем у детей (рисунок 5).

Выявлена достоверно более низкая частота аллеля б (р<0,025) и генотипа 5/6 полиморфизма 'ШТИ гена АЮХ5 у пациентов всех пяти групп (I, II, III, IV и V) по сравнению с группой контроля (р<0,025), и достоверно более высокая частота аллеля 4 и генотипа 5/4 полиморфизма гена АЮХ5 у пациентов групп I и V по сравнению с контролем (р<0,05) (рисунок 5). Отношение шансов для носителей генотипов 5/4 и 4/4 гена АЮХ5 у детей I группы составило 3,09 (95%С1 1,26-7,56), у детей V группы-2,91 (95%С1 1,22-6,95). Отношение шансов для носителей генотипа 5/6 у детей I группы составил 0,07 (95%С1 0,01-0,56), в III группе - 0,07 (95%С1 0,01-0,57), в IV группе - 0,08 (95%С1 0,010,64) и в V группе - 0,12 (95%С1 0,03-0,56). Таким образом, генотип 5/6 гена АЮХ5 ассоциирован с пониженным риском, а генотип 5/4 ассоциирован с повышенным риском развития сочетанного аллергического поражения различных органов и систем у детей данной выборки (рисунок 5).

Рисунок 5. Аллели и генотипы, ассоциированные с развитием любых соче-танных проявлений аллергических болезней у детей

Для каждого сочетания аллергических болезней, включая бронхиальную астму, аллергический персистирующий и/или сезонный ринит и атопический дерматит выявлены полиморфные варианты генов, определяющие своеобразие каждой группы сочетаний, что позволяет говорить о клинико-патогенетических вариантах течения аллергического процесса у детей (рисунки 6-10).

Развитие атопического дерматита и персистирующего/сезонного аллергического ринита ассоциировано с полиморфными вариантами генов СУР2С19 (68Ю>А) и СУР2С9 (1075А> С, 4300Т) (рисунок 6); бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита (поллиноз) - с полимофизмами генов 67?, СУР1А1 (48870А, 4889А>0, 6235Т>С), ЫАТ2 (4810Т, 5900А, 8570А) (рисунок 7); бронхиальной астмы и аллергического персистирующего - с полиморфизмами генов (Ж (1220А>0), МАТ2 (481 ОТ, 5900>А, 8570А), (деления) (рисунок 8); бронхиальной астмы и атопического дерматита -с полиморфизмами генов А10Х5 (УЫТЯ), СУР2С9 (1075А>С, 430С >Т) (рисунок 9); бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического персистирующего и сезонного ринита у одного индивида - с полиморфными вариантами генов СУР2С9 (1075А>С, 4300Т), ОН (1220АХЗ), МШт (6670Т), АЬОХ5 (УИТЯ) (рисунок 10).

Рисунок 6. Генотипы и аллели, ассоциированные с развитием атопического дерматита, персистирующего / сезонного аллергического ринита у детей

Рисунок 7. Генотипы и аллели, ассоциированные с развитием бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита (поллиноза) у детей

Рисунок 9. Генотипы и аллели, ассоциированные с развитием бронхиальной астмы и персистирующего аллергического ринита у детей

Рисунок 8. Генотипы и аллели, ассоциированные с развитием бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей

Рисунок 10. Генотипы и аллели, ассоциированные с развитием

бронхиальной астмы, атопического дерматита, персистирующего/сезонного аллергического ринита у одного индивида

Комплексный анализ наследственных и средовых факторов, определяющих развитие сенсибилизации организма у детей

Возрастающее количество исследований подтверждает важную роль в патогенезе атопических болезней, взаимодействия между генами и факторами окружающей среды. Возможные модели этих взаимодействий дают только предположительные оценки риска развития сенсибилизации организма и тяжести течения атопических болезней: внешняя среда может, как усиливать фено-типическую экспрессию аллельного варианта гена, так и уменьшать.

У детей основной группы, отмечавших различные особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания (отсутствие или наличие заводов, промышленных и химических предприятий, крупных транспортных магистралей; повышенной влажности и очагов плесневых вегетаций в квартире/доме, старой мягкой мебели и мягких игрушек, домашних растений, животных, птиц и аквариумных рыб, курящих в доме/квартире родственников), была проанализирована выраженность сенсибилизации организма по данным кожных скарификационных проб, выраженность проявления атопии по результатам определения уровня общего и специфических 1§Е к экзогенным аллергенам в сыворотке крови, частоты полиморфных вариантов генов системны биотрансформации ксенобиотиков и генов, определяющих чувствительностью к фармацевтическим препаратам противоаллергической патогенетической терапии, по данным молекулярно-генетического исследования (таблица 4).

279 пациентов, выполнивших кожный скарификационный тест с неинфекционными аллергенами, распределены на четыре подгруппы в зависимости от степени выраженности сенсибилизации к неинфекционным аллергенам и особенностей условий экологического и аллергенного окружения в среде проживания (таблица 4).

117 (41,94%) детей показали легкую степень выраженности сенсибилизации организма, 56 (20,08%) из них, отмечавшие удовлетворительные условия экологического и аллергенного окружения в среде проживания были включены в 1 группу, 61 (21,86%), отмечавшие различные особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания были включены во 2 группу.

162 (58,06%) пациента показали среднюю и высокую степень выраженности сенсибилизации организма, 64 (22,94%) из них отмечавшие удовлетворительные условия экологического и аллергенное окружении в среде проживания включены в 3 группу, 98 (35,12%) детей, отмечавшие различные особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания были включены в 4 группу.

Таблица 4. Уровень общего ^ Е в сыворотке крови у детей с различной степенью выраженности сенсибилизации организма и условий проживания.

Уровень общего 1»Е в сыворотке крови ниже ISO МЕ/мл (норма) 150-300 МЕ/мл 300-500 МЕ/мл выше 500МЕ/мл

1 группа (п=39) IS (46,16%) 13 (33,33%) 3 (7,69%) 5 (12,82%)

2 группа (п=53) 11 (20,75%) 20 (37,74%) 13 (24,53%) 9 (16,93%)

3 группа (п=57) 6 (10,53%) 15 (26,32%) 10 (17,54%) 26 (45,61%)

4 группа (п=94) 17 (IS,09%) 21 (22,34%) 14 (14,89%) 42 (44,68%)

Исследование уровня общего IgE в сыворотке крови выполнено 243 из 279 пациентов.

Уровень общего IgE до 150 МЕ/мл (норма) в 1 группе детей выявлен достоверно чаще, чем в 3 группе (р<0,01; X2(dfl)=13,834) и в 4 группе (р<0,025; Xz(dfl)=9,799; OR=3,882; 95%CI 1,710-8,816). Показатель отношения шансов C)R=0,1373; 95%С1 0,04780-0,3941 и OR=0,2576; 95%С1 0,1134-0,5849 для детей с выраженной сенсибилизацией группы 3 и 4, свидетельствует об отрицательной ассоциации уровня IgE до 150 МЕ/мл с выраженной сенсибилизацией организма, вне зависимости от экологических условий проживания и выраженности аллергенного окружения в среде проживания.

В группах 3 и 4 с выраженной сенсибилизацией организма, достоверно чаще встречался уровень общего IgE выше 500 МЕ\мл, по сравнению с группами 1 и 2 с легкой степенью сенсибилизации организма. Показатель отношения шансов свидетельствует о положительная ассоциация уровня общего IgE выше 500 МЕ/мл с выраженной сенсибилизацией организма, вне зависимости от условий проживания пациентов - (р<0,0025; X2(dfl)=9,939; OR=5,703; 95%CI 1,948-16,694 и р<0,003; X2(dfl)=9,101;OR=4,100; 95%CI 1,689-9,952) для 3 группы по сравнению с 1 и 2; и (р<0,0015; X2(dfl)=10,890; OR=5,492; 95%CI 1,974-15,282 и р<0,0015; X2(dfl)=10,287;C)R=3,949; 95%CI 1,731-9,006) для 4 группы по сравнению с 1 и 2.

Степень выраженности кожных скарификационных проб у детей, проживающих в разных экологических условиях и выраженности аллергенного окружения была ассоциирована с полиморфными вариантами генов системы биотрансформации ксенобиотиков первой (CYP1A1 (4889A>G), CYP2C9 (С430Т), CYP2D6 (G1934A)) и второй фазы биотрансформации ксенобиотиков (NAT2 (481 ОТ, 590G>A), а также генов медиаторов воспаления и сопутствующих факторов (TNFA (308G>A), MTHFR (С667Т)) (рисунок 11).

Таким образом, факторами, обуславливающими риск развития сенсибилизации организма является: выраженность проявления атопии (уровень общего и специфических ^Е в сыворотке крови), особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания ребенка, индивидуальные (генетические особенности) (рисунок 11).

ГЮЮ&МЙМ : деянк« ' ;

150 МЕ/ш в сыворотке крови

Удовлетворительные условия игипоаллергенныйбыг

Ша'ЗШ

сшчзосгисгстзпт

V :

штвт

сейашвгаш а?,гнизлз

Уровень общего 1§Е I 8 сыворотке крови

__I

Выраженность аллергенного окружения |

Генетические особенности тета '

| Неблагоприятные условия и | | выраженного аллергенного | окружения

; Т?ШШи!!ММ |

] СУР2СЗЧЗОСС I

■ | ШЧШШПШГ !

| ШЧШиШЧЙСА :

Рис. 11. Факторы, обуславливающие развитие сенсибилизации организма

Анализ наследственных и средовых факторов, определяющих развитие тяжелых обострений атопической бронхиальной астмы у детей

Недостаточная эффективность терапии и невозможность контролировать острые проявления атопических болезней приводит к развитию неотложных состояний угрожающих жизни пациента и требующих интенсивной терапии в условиях специализированного стационара и/или отделения реанимации и интенсивной терапии.

Поиск причин и факторов, способствующих развития тяжелых обострений атопических болезней в настоящее время остается актуальным.

Тяжелое обострение бронхиальной астмы обусловлено персистирующим воспалением дыхательных путей, проявляющимся частыми приступами, а также продолжительным, более 6-8 ч, нарушением бронхиальной проходимости в виде астматического состояния с развитием дыхательной недостаточности и нарушением дренажной функции легких.

Системные стероиды (СС) используются для лечения БА в течение 40 лет, играя значительную роль в терапии этого заболевания.

Мы разделили общую когорту пациентов на 2 группы, в зависимости от потребности в использовании СС для купирования обострений бронхиальной астмы и достижения контроля течения болезни (таблица 5).

В 1 группу включены 214 (64,58%) из 336 пациентов, которые никогда не применяли СС для купирования обострений и достижения контролируемого течения болезни.

Во 2 группу включены 122 (36,31%) пациента, которым для купирования острых проявлений и достижения контроля бронхиальной астмы, требовалась терапия СС (парентерально или внутрь).

У 272 из 336 пациентов основной группы был сопоставлен возраст дебюта и начала адекватной терапии после постановки диагноза атопической бронхиальной астмы (таблица 5).

Уровень общего ^Е был исследован у 221 из 272 пациентов основной группы (таблица 6).

Распределение детей в 1 и 2 группах по полу и возрасту достоверно не различалось (р>0,05).

Поздняя постановка диагноза, недостаточное знание патогенеза болезни, современных подходов к лечению ведут к позднему назначению адекватной противовоспалительной терапии, полипрагмазии, увлечению антибактериальными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами.

На основании изучения анамнеза установлено, что срок появления первых симптомов бронхиальной астмы и срок постановки диагноза далеко не всегда соответствовали друг другу (Таблица 5). Порой до постановки диагноза бронхиальной астмы проходили годы.

Таблица 5. Время постановки диагноза и назначения адекватного лечения у детей с различной потребностью с терапии системными стероидами

Группа В течение 1 года проявлений бронхиальной астмы Спустя 2 года от дебюта бронхиальной астмы После 3 лет от дебюта бронхиальной астмы

1 (п=165) 94 (56,97%) 28 (16,97%) 43 (26,06%)

2 (п=107) 36 (33,64%) 20 (18,70%) 51(47,66%)

Большинству больных в 1 группе в течение первого года проявлений болезни был поставлен диагноз БА и назначена противоаллергическая терапия 94 (56,97%), в отличие от больных 2 группы - 36 (33,64%) (р<0,001; X2 =13,233) (таблица 5).

Большинству пациентов 2 группы, напротив, диагноз БА и назначение противоаллергической терапии были сделаны спустя 3 и более лет после первых проявлений болезни 51 (47,66%), по сравнению с детьми 1 группы 43 (26,06%) (р<0,001; Х2=12,456) (таблица 5).

Показатель отношения шансов ((Ж=0,3830 95%С1 (0,2309-0,6351)) свидетельствуют, что назначение и начало адекватного противоаллергического лечения в течение первого года проявлений болезни, является фактором пониженного риска развития тяжелых обострений атопической бронхиальной астмы, требующих введения СС, а постановка диагноза и начало адекватного лечения спустя 3 года с момента проявления болезни (011=2,584 95%С1 (1,544 -4,323) - фактором повышенного риска развития тяжелых обострений болезни, требующих назначения системных глюкокортикостероидов.

Таблица 6. Уровень общего ^Е у пациентов с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы и группы сравнения

Уровень общего ^ Е в сыворотке крови ниже 300 МЕ/мл 300-500 МЕ/мл 500- 800МЕ/мл 800 МЕ/мл и выше

Дети 1 группы (п=140) 55 (39,29%) 30 (21,43%) 31 (22,14%) 24 (17,14%)

Дети 2 группы (п=81) 22 (27,16%) 17 (20,99%) 16 (19,75%) 26 (32,10%)

У детей 2 группы достоверно чаще уровень общего 1{>Е в сыворотке крови был выше 800 МЕ/мл (32,10%), по сравнению с детьми группы 1 (17,14%) р<0.02 X2 (с!П)=5,730 011=2,285 С195% (1,203-4,338) (Таблица 6).

Показатель отношения шансов свидетельствует, что уровень 1§Е в сыворотке крови выше 800 МЕ/мл является фактором повышенного риска развития тяжелых обострений бронхиальной астмы и потребности в использовании СС для купирования приступов бронхиальной обструкции у детей.

Количество пациентов с уровнем 1% Е ниже 300 МЕ/мл выявлено больше в группе 1 (39,29%) по сравнению с группой 2 (27,16%), однако, достоверных различий не выявлено. Количество детей с уровнем ^ Е 300-500 и 500-800 группах 1 и 2 также достоверно не различалось (р>0,05) (таблица 6).

В группе 1 пациентов достоверно чаще выявлено отягощение наследственности по одному аллергическому заболеванию 100 (59,52%) по сравнению со 2 группой пациентов 48 (46,60%) (р<0,05). В группе 2, напротив достоверно чаще отмечено отягощение наследственности двумя и более атопическими болезнями 55 (53,40%), по сравнению с пациентами 2 группы 68 (40,76%).

Показатель отношения шансов свидетельствует, что отягощение наследственности не более одним аллергическим заболеванием является фактором пониженного риска развития тяжелых обострений БА, требующих введения СС ((Ж=0,5935 95%С1(0,3118-0,9734). Отягощение наследственности двумя и более аллергическими болезнями - фактором повышенного риска развития тяжелых обострений БА, требующих введения СС (011=1,685 95%С1 (1,0272,764)) (рисунок 12).

В результате проведения молекулярно-генетического анализа распределения частот аллелей и генотипов полиморфных генов, выявлена ассоциация развития тяжелых обострений бронхиальной астмы, требующих введения СС с полиморфными вариантами генов кортикостероидного рецептора 01 (1220А>0) и цитохрома СУР2С9 (681 0>А).

Таким, образом, факторами, определяющими риск развития тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей, являются выраженность атопии и наследственной отягощенности, с накоплением аллергических реакций и болезней в роду, начало адекватной терапии бронхиальной астмы и генетические (индивидуальные) особенности пациента (рисунок 12).

Развитее в&юрений, 1«

системных ГНС

Наличие на более одного аллергического заболевания в роду

1§Е Ф 300 Ш/ш в

I

сыворотке крови

Начало адекватной I

противоаллергической | терапии на 1 году

проявления атосни |

вт220ААиСУР20гШ6в |

р НвИГИв .1 ТЯЖвСТЬ

■ ттжиш шяьтехвт : бвле:исй

Выраженность отягощения .

наследственности | .1ллергич*ос*«.«и реакциями л

болезнями иналелление атонических болезней а роду |

Выраженность атонии

Своевременнаядиамостика и назначение адекватной противоаллергической

терапии {

Генетические особенности ) пациента

Ф

ЙЙ

-н."! '1 г? cirf4.it * 1г4

Отягощение ! наследственности и наличие \ 2 и более атонически* | болезней в семье |

^Е?800М£/млв сыворотке крови

Начало адекватной 1 противоаллергической | терапии спустя 3 и более лет |

6КЯ1220ДС I

СУР2С9*Ш6А и СУР2СЭ'681ДА

Рисунок 12. Факторы, ассоциированные с развитием тяжелых обострений атопических болезней и БА в частности у детей

Структура и взаимодействие наследственных и средовых факторов

предрасположенности к развитию бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма - одна из важнейших проблем современной педиатрии. Это заболевание, начавшись у детей, в большинстве случаев продолжается и в зрелом возрасте и может быть причиной не только инвалидизации, но и смертельных исходов. Поэтому бронхиальная астма является не только крупной клинической, но и социальной проблемой.

В общей когорте детей (п=336) основной группы 272 (80,95%) пациента страдали бронхиальной астмой различной степени тяжести.

Для анализа факторов, предрасположенности к развитию бронхиальной астмы (БА), определяющих особенности и тяжесть течения болезни, потребность и чувствительность к патогенетической фармакотерапии, рассматриваемая выборка (п=336) была разделена на четыре группы: в группу 1 включены пациенты с БА легкого персистирующего течения, во 2 - пациенты с БА сред-нетяжелого течения, в 3 - пациенты с БА тяжелого течения. Группа пациентов с проявлениями атопического дерматита, персистирующего/сезонного аллергического ринита послужила группой сравнения 0.

Достоверных различий распределения детей по возрасту и полу в группах с БА и группы сравнения 0 не выявлено (р>0,05).

В результате проведения молекулярно-генетического анализа выявлена ассоциация развития бронхиальной астмы с полиморфными вариантами генов (32-адренергического /Ш&52 (46А>в), кортикостероидного 01 (1220А>0) рецептора, генов биотрансформации ксенобиотиков СУР2С9 (А1075С) и МТНРЯ (С667Т) (рисунок 13).

ишмимшши

ассоциированные

слттхиниьш риском , ' развития атйяичгекай

1 П1.1И1ЛИ1. гт.1-,1 V

ЙИГ1220АиеШ.'1220АА, бт.'1220СА, : АОВВ2*46АА и АОВВ2*46АЙ-Тяжелая БА

апочопа М7№Я'667СС и МГНГГШСТ-БА Средн. ; ,1 тяж. течения

Рисунок 13. Полиморфные варианты генов, ассоциированные с развитием бронхиальной астмы у детей

Генетическая компонента

к,

Полиморфныеварианты генов предрасположенности к развитию атонической бронхиальной аомы у детей:

С/ги1220Д>0,, АОНВ2|46А>6}, СУР2С9{1075 А 'С)

мтп (667 от)

АОПВ2'46СС - Тяжелая БА аР2П'1075С

мтя-ббт

Изучено влияние факторов окружающей среды, выраженность проявлений атопии и сенсибилизации организма, определяющих тяжесть течения бронхиальной астмы, потребность и чувствительность к фармпрепаратам патогенетической терапии (таблица 7, 8).

Таблица 7. Особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания пациентов страдающих бронхиальной астмой

Условия и проживания и выраженность аллергенного окружения Заводы/Химические производства/ Транспортные магистрали вблизи места проживания Пылесборники: мягкая мебель, мягкие игрушки, книги на открытых полках Курение родственников дома Проживание животных, птиц, наличие аквариумных рыб Выращивание растении дома Сырость и наличие плесневых вегетаций

Группа сравнения п=64 15(23,44%) 30(46,86%) 11(17,19%) 22(34,38%) 22 (34,38%) 9(14,06%)

Легкая БА п=62 16(25,81%) 25(43,32%) 5(8,06%) 14(22,58%) 24(38,71%) 14(22,58%)

Средне-тяжелая БА п=68 20(29,41%) 24(35,29%) 9(13,24%) 22(32,35%) 25(36,76%) 19(27,94%)

Тяжелая БА п=142 34 (23,94%) 39 (27,46%) 14 (9,86%) 33 (23,24%) 43 (30,28%) 29 (20,42%)

В семьях детей группы 0 (14,06%) реже отмечали наличие сырости и плесневых вегетаций в жилых помещениях, по сравнению с группами детей с БА различной степени тяжести 1 (22,58%), 2 (27,94%), и 3 (20,42%). Достоверные различия выявлены между группами 0 и 2 (р>0,03 X2 (с1П)= 5,003; 011=0,3359 95%С1 (0,1375-0,8205).

К аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли легкая степень сенсибилизации достоверно реже выявлена в группе 3 (43,36%) по сравнению с группой 0 (62,22%) р>0,05 X2 (с!П)= 3,858 011=0,4648 95%С1 (0,2289-0,9440). Высокая степень сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и клещей Домашней, чаще отмечена в группах 1 (10,00%) и 3 (17,70%) по сравнению с группой сравнения 0 (4,44%). Однако, достоверных различий не выявлено (р>0,05).

^Е-опосредуемые реакции, являются патогенетической основой атопи-ческой БА у детей. Уровень общего ^Е был исследован у 221 детей. Повышенный уровень общего 1§Е был выявлен у 44 из 61 (72,13%) пациентов группы 0, у 40 из 50 (80,00%) детей группы 1, у 44 из 54 (81,48%) детей группы 2, у 93 из 125 (74,40%) больных группы 3 (таблица 8).

Таблица 8. Уровень ^Е в сыворотке крови пациентов с бронхиальной астмой и пациентов группы сравнения

Уровень Общего ^ Е в сыворотке крови Ниже ЗООМЕ/мл 300-500 МЕ/мл выше 500МЕ/мл

Группа сравнения п=44 22 (50,00%) 8(18,18%) 14(31,82%)

Легкая БА п=40 14 (35,00%) 9(22,50%) 17(42,50%)

Среднетяжелая БА п=44 14(31,82%) 11(25,00%) 19(43,18%)

Тяжелая БА п=93 27 (29,03%) 19(20,43%) 47(50,54%)

Количество больных с уровнем общего ^ Е ниже 300 МЕ/мл преобладало в группе 0 (50,00%) по сравнению с группами 1 (35,00% р>0,05 X2 (<1П)= 3,908 СЖ=2,571 95%С1 (1,094-6,045), 2 (31,82% ) и 3 (29,03% р>0,002 X2 (с1П)= 10,346 011=3,444 95%С1 (1,660-7,148) (таблица 8).

Количество пациентов с уровнем общего ^ Е выше 500 МЕ/мл постепенно возрастало по мере увеличения тяжести течения БА, однако, достоверных различий в группах 1,2,3 и группе сравнения не выявлено (р>0,05) (таблица 8).

Таблица 9. Показатели функции внешнего дыхания у детей с наличием и различной степенью тяжести бронхиальной астмой

Изменения функции внешнего дыхания / группы больных БА Нормальные показатели ФВД Изменения ФВД на фоне противоаллергической терапии

Нарушение ФВД на уровне периферических бронхов Умеренные генерализованные нарушения ФВД Выраженные генерализованные нарушения ФВД + снижение ФЖЕЛ

Группа 0 (п=53) 30(56,60%) 15(28,30%) 4 (7,55%) 4 (7,55%)

Группа 1 (п=54) 24(44,44%) 16(29,63%) 7(12,96%) 7(12,96%)

Группа 2 (п=65) 23(36,51%) 28(44,44%) 4(6,35%) 8(12,70%)

Группа 3 (п=126) 25(19,84%) 58(46,03%) 19(15,08%) 24(19,05%)

Функция внешнего дыхания была исследована у 298 пациентов основной группы. ФВД в пределах нормальных значений выявлялась реже по мере увеличения тяжести течения БА, так в группе 0 частота ФВД (норма) была (56,60%), в группе 1, 2 и 3 (44,44%, 36,51% и 19,84% соответственно). Достоверные различия выявлены для группы 0 по сравнению с группой 2 (р>0,05 X2 (сШ)= 3,910 011=2268 95%С1 (1,074-4,789)) и 0 по сравнению с группой 3 (р>0,0001 X2 (с1П )= 21,992 011=5,270 95%С1 (2,622-10,589)) (таблица 9).

ФВД с нарушениями бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов, напротив, чаще отмечено у пациентов 2 (44,44%) и 3 (46,03%) по сравнению с группой 0 - (28,30%). Группы 0 и 1 (29,63%) достоверно не различались (р>0,05). Достоверные различия были выявлены для группы 3 по сравнению с группой 0 - р>0,05 Х2(сШ)= 4,150 (Ж=2,161 95%С1 (1,081-4,321)) (таблица 9).

Частота детей с ФВД с умеренными генерализованными нарушениями была выше в 1 (12,96%) и 3 (15,08%) группах по сравнению с группой 0 (7,55%), однако, достоверных не выявлено (р>0,05) (таблица 9).

ФВД с выраженными генерализованными нарушения со снижением ФЖЕЛ также, чаще встречались в группах 1 (12,96%), 2 (12,70%) и 3 (19,05%) по сравнению с группой 0 (7,55%), однако, достоверных различий не выявлено (р>0,05) (таблица 9).

Факторы, влияющие на достижение положительного терапевтического эффект р2-адреномиметиков короткого действия у детей с бронхиальной астмой

Р2-адренергический рецептор играет важную роль в контрактильности дыхательных путей и является мишенью для р2-агонистов, широко применяемых для бронходилатации при астме, в связи с чем исследование полиморфных вариантов гена ЛВЛВз, влияющих на его функциональные особенности рецептора, особенно актуально для клиницистов и генетиков.

Свои эффекты р2-агонисты реализуют через р2-адренергические рецепторы (АОЯВ2), которые в большом количестве представлены в воздухоносных путях на гладкомышечных, эпителиальных, железистых клетках, а также макрофагах, лимфоцитах и ряде других клеток. Структура и функции АВШ32 детально изучены. Его функциональная значимость не ограничивается только способностью к бронходилатации, помимо этого, активация р2-адренергического рецептора приводит к угнетению высвобождения медиаторов из клеток воспаления, уменьшению проницаемости капилляров, стимуляции мукоцилиарного клиренса.

В зависимости от терапевтического эффекта р2-адреномиметиков короткого действия, группы пациентов с бронхиальной астмой различной степени тяжести (1, 2, 3 группы), и группа сравнения 0 (пациенты без Б А), были разделены на 2 подгруппы (таблица 10).

Таблица 10. Терапевтический эффект р2-адреномиметиков короткого

действия у детей с различной тяжестью течения бронхиальной астмы

Труппы пациентов Хороший эффект терапии 02-адреномиметиками Недостаточный эффект терапии Р2-адреномиметикамл

0 (п=32) 31 (96,85%) 1 (3,25%)

1 (п=5 7) 49 (85,96%) 8 (14,04%)

2(п=68) 47 (69,12%) 21 (30,88%)

3(п=142) 89 (62,68%) 53 (37,32%)

Успешное купирование приступа затрудненного дыхания в течение суток, с использованием не более 6 ингаляций считали хорошим эффектом от применения р2-адреномиметиков короткого действия.

Неэффективным или малоэффективным считали использование (32-адреномиметиков короткого действия, если в течение суток и после 6 ингаляций у детей отсутствовало улучшение в состоянии и возникала необходимость применять другие группы препаратов (метилксантины, системные кортикостероиды).

По мере увеличения тяжести течения БА от группы 0 (96,85%) к группам 1 (85,96%), 2 (69,12%), и 3 (62,68%) количество пациентов с «хорошим» ответом на р2-адреномиметики короткого действия уменьшалось, а число пациентов с недостаточным ответом 0 (3,25%), 1 (14,04%), 2 (30,88%), 3 (37,32%) - увеличивалось (таблица 10).

Достоверные различия выявлены для пациентов с хорошим ответом в группах 2 и 0 р>0,005 X2 (с!П)= 8,219 011=0,0722 95%С1 (0,0092-0,5649)) и группах 3 и 0 р>0,0005 X2 (ёП)= 12,717 (Ж=0,05417 95%С1 (0,0072-0,4086)); и в группах 1 и 2 р>0,05 X2 (сШ)= 4,039 011=0,3654 95%С1 (0,1474-0,9056)) и 1 и 3 р>0,0025 X2 (сШ)= 9,311 (Ж=0,2742 95%С1 (0,1206-0,6233)).

Достоверные различия выявлены также для пациентов с недостаточным ответом 2 и 0 р>0,005 Х2(сШ)= 8,219 011=13,851 95%С1 (1,770-108,37)) и группах 3 и 0 р>0,0005 Х2((1П)= 12,717 011=18,461 95%С1 (2,447-139,25)); и в группах 2 и 1 р>0,05 X2 (с1Й)= 4,039 011=2,737 95%С1 (1,104-6,782)), 3 и 1 р>0,0025 X2 (с1Л)= 9,311 011=3,647 95%С1 (1,604-8,292)). Группы 0 и 1, а также 2 и 3 между собой достоверно не различались.

Выявлена отрицательная ассоциация БА среднетяжелого и тяжелого течения (группы 2 и 3) с хорошим ответом на р2-адреномиметики короткого действия. Выявлена положительная ассоциация БА среднетяжелого и тяжелого течения (группы 2 и 3) с недостаточным ответом на препараты бета 2 короткого действия.

Таким образом, установлено, что эффективность терапии 02-адреномиметиками определяется тяжестью течения болезни и генетическими особенностями пациента (рисунок 14).

" АРУ АУЛ *41Д1(йТММ1Я 'I ..........*

; щтфм .

Тяжесть течения бронхиальной астмы

Генетические | особенности пациента

Тяжелое течение бронхиальной астмы

тъгчшттт

А0КВ2*7960 €Н*1220А6и 6К*12206б

Рисунок 14. Факторы, влияющие на эффективность терапевтического ответа р2-адреномиметиками короткого действия у детей с бронхиальной астмой.

Факторы, определяющие потребность в назначении противовоспалительной терапии ИГКС при атопической бронхиальной астме у детей.

Глюкокортикоиды, с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания, занимают в терапии бронхиальной астмы особое место. Они оказывают воздействие на клетку путем взаимодействия со специфическими глюкокортикоидными рецепторами: блокируют синтез бронхоконстрикторных и провоспалительных веществ; усиливают бронхорасширяющее действие ад-реномиметиков, активируя экспрессию (32-адренорецепторов дыхательных путей; восстанавливают и/или повышают чувствительность |32-адрецепторов бронхов; способствуют снижению продукции ^Е и т.д. В настоящее время нет других альтернативных лекарственных средств, используемых в лечение БА, равным стероидам по противовоспалительной активности.

Проанализированы функциональные и клинические особенности течения атопических болезней у 200 (59,52%) из 336 пациентов, получавших ИГКС (флутиказона пропионат, беклометазона дипропионат, будесонид) в качестве противовоспалительной терапии и 136 (40,48%) пациентов никогда не получавших терапию ИГКС (рисунок 15).

В I группе пациентов, получавших лечение ИГКС, преобладали дети с тяжелым течением БА (68%), по сравнению со II группой детей (4,41%) (р<0,0001 Х2=129,14 сП=1). Показатель отношения шансов (Ж= 20,200 95% С1 11,437-35,677.

Во II группе, напротив, преобладали пациенты с легким персистирую-щим течением БА - 74,27% против 12,5% у детей I группы (р<0,0001 Х2=131,55 сИЧ). Показатель отношения шансов ОЯ= 46,042 95% С1 19,272109,99.

Выраженная сенсибилизация организма высокой степени чаще выявлялась у детей I группы, по сравнению с пациентами II группы, достоверные различия выявлены для кожных скарификационных проб с аллергенами домашней пыли и клещей домашней пыли (р<0,05 X2 =4,30 с!Г=1); показатель отношения шансов (Ж=2,841 95%С1 1,118-7,225 свидетельствует что наличие высокой степени сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли, являясь фактором повышенного риска потребности в терапии ИГКС у детей с атопической бронхиальной астмой.

Выраженные нарушения бронхиальной проходимости со снижением ФЖЕЛ (15,69% против 5% р<0,02 Х2=5,793) достоверно чаще регистрировались у больных I группы, получавших ИГКС, по сравнению с больными II группы. У пациентов II группы, напротив, достоверно чаще регистрировались нормальные показатели ФВД - 51% против 19,61% (р<0,0001 X2 =25,957). Показатель отношения шансов 011=3,535 (95%С1 1,301 - 9,604) свидетельствует, что наличие выраженных генерализованных нарушений ФВД со снижением ФЖЕЛ у детей, являются маркером повышенного риска в необходимости терапии ИГКС (рисунок 15).

Таким образом, факторами, определяющими потребность в назначении ИГКС в качестве противовоспалительной терапии являются выраженность сенсибилизации организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли, степень гиперреактивности бронхов и нарушений бронхиальной проходимости, а также полиморфные варианты генов ТА'РЛ (308в>А) и \fTHFR (6770Т) (рисунок 15).

36

Слабая сенсибилизация организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли

Не выраженная гиперреактивность ! А бронхов

Нормальные показатели СЕД на фоне протиеоаадергической терапии

Легкоетечение бронхиальной астмы и ^Е 4- 500 МЕ/мл в

сыворотке крови

№'30866 МТНГй*667СТи МШРК'ббУГГ

, пшревнасть е назначении ШЖ

Вь1раженность сенсибилизации организма к аллергенам домашней пылииклецейдомашней пыли

^и!

Выраженная сенсибилизация организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашнейгыли

Выраженность гиперреактивности бронхов

Высокая степени гиперреактивности бронхов

Нарушений бронхиальной Генерализованные нарушения

проходимости иг *сяе бронхиальной проходимости на

противоаллергической терапии Фон* прстивоаллергической

терапии

Генетическиеособенности пациента

Т№а*308<ЗАиШ*30Ш МТНЙШСС

Рисунок 15. Факторы, определяющие потребность в назначении терапии ИГКС у детей атопической бронхиальной астмой

Анализ факторов, определяющих эффективность терапии ИГКС, потребность в высоких суточных дозах, развитие резистентности к ИГКС у детей с атопической бронхиальной астмой

Для выявления особенностей развития и течения бронхиальной астмы, определяющих потребность в высоких суточных дозах ИГКС проанализировано влияние наследственных и средовых факторов и функциональные показатели дыхания у 200 пациентов, с атопической бронхиальной астмой, получавших противовоспалительную терапию ИГКС.

В зависимости от эффективности терапии в достижении контролируемого течения болезни рассматриваемая выборка пациентов разделена на 2 группы:

I группа (п=109) включала пациентов, у которых терапия ИГКС была эффективной, достигших полного контроля течения болезни (значительное улучшение состояния, снижение частоты обострений и уменьшение тяжести приступов бронхиальной астмы);

II группа (п=91) включала детей, у которых терапия ИГКС была малоэффективной или неэффективной, с недостаточно контролируемым или неконтролируемым течением бронхиальной астмы (сохранение или незначительное уменьшение частоты обострений, наличие ночных эпизодов обструкции, вариабельность показателей спирометрии при контрольных обследованиях) (рисунок 16).

В I группе пациентов, количество детей с легким течением БА было достоверно больше (19,27%), по сравнению со II группой (4,39%) пациентов (р<0,005 Х2=8,713 сК=1); показатель отношения шансов 011= 5,190 95% С1 1,711-15,747. Во II группе, напротив, преобладали дети с тяжелым течением БА (76,92%), по сравнению с пациентами I группы (62,39%) (р<0,05 Х2=4,244 <1Г=1); показатель отношения шансов (Ж= 2,010 95% С1 1,078-3,747. Количество детей со среднетяжелым течением БА достоверно не различалось в группе I (18,35%) и II (18,68%) (р>0,05).

На фоне проводимой терапии ИГКС нормальные значения ФВД были выявлены у 20,62% пациентов I группы и у 25% пациентов II группы. Нарушения бронхиальной проходимости на уровне периферических отделов достоверно чаще выявлялись в группе I (79,38%) по сравнению с группой II (43,18%) (р<0,0001 Х2=24,190 (1£=1); показатель отношения шансов ОК= 5,066 95% С1 2,649-9,686. Умеренные и выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости в 12,5% и 19,32% случаев были выявлены у пациентов II группы. У пациентов I группы генерализованных нарушений ФВД не выявлено р=0,001 Х2=10,753 с1Г=1 и р<0,0001 Х2=18,385 аГ=1; ОЫ= 28,935 95% С1 1,677-499,13 и (Ж=47,727 95% С12,821-807,42 (рисунок 16).

Дети, отмечавшие особенности экологического и аллергенного окружения в среде проживания, достоверно чаще получали высокие суточные дозы ИГКС (21,54% против 12% (точный критерий Фишера р=0,039; (Ж=2,357 95%С1 (1,038-5,355)), и достоверно реже - низкие суточные дозы ИГКС (13,63% против 26,66% (точный критерий Фишера р=0,035; 011=0,4342; 95%С1 (0,2656-0,9169), по сравнению с детьми, отмечавшими удовлетворительные условия экологического и аллергенного окружения в среде проживания (рисунок 16).

У пациентов I и II групп выявлены достоверные различия частот аллелей и генотипов полиморфизмов генов АОЛВ2 (46Л>0 и 79С>С), СУР1А (4889 А>0), СУРЮб (1934 ОА) (рисунок 16).

Факторы, определяющие эффективность терапии, необходимость в высоких суточных дозах и развитие резистентности к терапии ИГКС представлены на рисунке 16.

ИШврИ ПСВДШОГС' река' ; ; ;

Шнс-г |

гемЫ ИГ КС

■■

Яегаоетечение бронхиальной астмы

Нарушение проходимости бронхов на уровне периферических отделов на фоне лечения ИГКС

||||8|1|Й|!||||Й||

—

дааиЖккап® зезиоентнзстилИГКС

Тяжесть течениябронхиальной астмы

Вырашностьнарушения бронхиальной проходимости на фонешрченияИГНС

Удовлетаорительиь.е шиитеоюишергеинот \ « окружения 8 среде проживания .' Щ

Условия экологического и аллергенногоокружения в среде проживания пациента

ттт ; _ ттштычт

СТР206*19346СиСУР206»1934ЙА | !

Генетическиеособеннспн

пациента

^ | Генерализованные нарушения ) бронхиальной проходимости на | I фоне лечения ИГКС |

Наличие особенностей экологического и аллергенного окруженияесреде

шгт кжгшмтшъ

СУР206*1934е5иСУР206'19346А

Рисунок 16. Факторы, определяющие потребность в назначении высоких доз ИГКС и развитие резистентности в терапии ИГКС

Комплексный анализ наследственных и средовых факторов, предрасположенности к развитию атопических болезней, результатов клинико-генеалогического, аллергологического, функционального и молекулярно-генетического обследования детей позволил нам сделать нижеследующие выводы:

Выводы:

1. Развитие атопических болезней - бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и сочетанных проявлений аллергического поражения органов и систем ассоциировано с полиморфными вариантами генов, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней, определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии (ALOX5 (VNTR), GR (1220A>G), TNFA (308G>A)), и регулирующих взаимодействие организма с окружающей средой (CYP1A У(48870А, 4889A>G, 6235Т>С), CYP2C9 (4300Т, 1075А>С), CYP2C19 (681G>A), GSTMI (делеция), MTIIFR (677С>Т), NAT2 (481 ОТ, 590G>A, 857G>A)).

2. Развитие и степень выраженности сенсибилизации организма к экзогенным аллергенам определяется наличием выраженностью атопии, особенностями экологического и аллергенного окружения в среде проживания ребенка и ассоциировано с полиморфными вариантами генов NAT2 (481 ОТ и 590G>A), TNFA (308G>A), CYP2C9 (4300Т).

3. Развитие атопической бронхиальной астмы ассоциировано с полиморфными вариантами генов кортикостероидного (GR (Í220A>G)), р2-адренергического рецепторов (ADRB2 (790G, 46A>G)), фактора некроза опухолей а (TNFA (308G>A)), ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP2D6 (1934G>A), CYP2C9 (4300Т, 1075А>С), MTHFR (6770Т), что обуславливает различные клинико-патогенетические варианты течения болезни и определяет чувствительность к патогенетической терапии, включающей Р2-адреномиметики короткого действия и ингаляционные кортикостероиды.

4. Развитие тяжелых обострений бронхиальной астмы, требующих назначения системных кортикостероидов определяется выраженностью наследственной отягощенности и накоплением аллергических реакций и болезней в роду, выраженностью атопии, и ассоциировано с полиморфными вариантами генов кортикостероидного рецептора Gi?(1220A>G) и фермента I фазы биотрансформации ксенобиотиков CYP2C19 (681G>A).

5. Достижение положительного терапевтического эффекта Р2-адреномиметиков короткого действия определяется тяжестью течения атопиче-ской бронхиальной астмы у детей и ассоциировано с полиморфными вариантами генов р2-адренергического АОШ2 (46Л>0 и 79ОС) и кортикостероидного ОН (1220А>0) рецепторов.

6. Необходимость в назначении терапии ингаляционными кортикосте-роидами у пациентов с бронхиальной астмой обусловлено выраженной сенсибилизацией организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли, высокой степенью гиперреактивности бронхов, наличием генерализованных нарушений бронхиальной проходимости по данным ФВД, и ассоциировано с полиморфными вариантами генов 73\Ж4(3080А) и МТНРЯ (667С>Т).

7. Недостаточно контролируемое и неконтролируемое течение бронхиальной астмы выявляется у 45,5% больных. Тяжелое течение бронхиальной астмы с развитием резистентности к терапии ингаляционными кортикостероидами сопровождается генерализованными нарушениями бронхиальной проходимости, сохраняющимися на фоне лечения ингаляционными кортикостероидами, и ассоциировано с генотипами АОЯВ2*4600, АО№2* 79СО, АБШ* 79СО, СУР2Вб* 193400, СУР2В6* 19340А.

8. Контролируемое течение бронхиальной астмы выявляется у 54,5% больных. Генотипы АБЯВ2Ч6АА, АОИВ2 ЧбАй, АйЯВ2*79СС, С¥Р206*1934АА, ассоциированы с низким риском развития резистентности к терапии ингаляционными кортикостероидами у детей с атопической бронхиальной астмой.

9. Проживание больных бронхиальной астмой в условиях удовлетворительного экологического и аллергенного окружения определяет пониженную потребностью в высоких суточных дозах ингаляционных кортикостероидов для достижения контроля течения бронхиальной астмы. Наличие особенностей экологического и аллергенного окружения в среде проживания ассоциировано с повышенной потребностью в высоких суточных дозах ингаляционных кортикостероидов для достижения контроля течения бронхиальной астмы у детей.

10. Использование молекулярно-генетических методов исследования, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма многих кандидатных генов, способствует выявлению групп риска развития атопических болезней и оптимизации проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей.

Практические рекомендации

1. Использование результатов данного исследования, в том числе алгоритма для анализа факторов риска при атопических заболеваниях позволяет выявить особенности развития и течения болезни для оптимизации патогенетической фармакотерапии у детей.

2. Данные молекулярно-генетические диагностики аллергических болезней способствуют созданию полной картины болезни для лечащего врача и пациента и облегчают поиск эффективных путей контроля атопических болезней с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Z. При значительных затруднениях подбора терапии и развитии резистентности к патогенетической терапии данные молекулярно-генетических методоь обследования дадут ответы на вопрос об их истинной природе.

4. Оптимизация экологического и аллергенного окружения в среде проживания пациентов с атопическими болезнями способствует профилактике тяжелых обострений и достижению контролируемого течения атопических болезней с использованием адекватных суточных доз кортикостероидной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тюменцева Е.С. Диагностика и рациональная терапия бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Юхтина Н.В., Рылеева И.В., Тюменцева Е.С., Лукина О.Ф., Боровик Т.Э., Ляпунов A.B., Хан М.А., Макарова С.Г., Кудрявцева A.B., Куличенко Т.В., Конова О.М., Пекомиди А.// Методическое пособие для врачей в 2-х частях. Москва. - 2004. - 87с. и 95с.

2. Тюменцева Е.С. Лазерная корреляционная спектроскопия макромо-лекулярных комплексов в сыворотке крови как эффективный метод оценки течения заболевания бронхиальной астмой у детей / Пирузян Л.А., Ковалев И.Е., Ковалева В.Л., Тюменцева, Е.С., Карганов М.Ю., Балаболкин И.И., Ковалева О.И., Румянцева Е.И.// Доклады Российской академии наук. - 2004. - т. 395. - № 6. - С. 832-836.

3. Тюменцева Е.С. Эффективность терапии ингаляционными глюкокортико-стероидами детей и подростков с тяжелым течением бронхиальной астмы / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., Капустина Е.Ю., Сюракшина М.В., Брянцева О.Н.// XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. -2005,-С 317.

4. Тюменцева Е.С. Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов и кромонов в терапии бронхиальной астмы у детей и подростков/ И.И. Балаболкин, Тюменцева Е.С., О.Ф.Лукина, М.В. Сюракшина // Материалы научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии». Ж. Педиатрическая фармакология (приложение). - 2005. - С. 42 - 43.

5. Тюменцева Е.С. Терапия бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Ляпунов A.B., Юхтина Н.В., Рылеева И.В., Кудрявцева A.B., Тюменцева Е.С., Ларькова И.А., Лукина О.Ф./ Пособие для врачей. Москва. - 2005. - 40с.

6. Тюменцева Е.С. Иммунокоррегирующая терапия в комплексном лечении детей с аллергией / Балаболкин И.И., Сюракшина М.Н., Тюменцева Е.С.// Лечащий врач.- 2005. - № 7. - С. 40-43.

7. Тюменцева Е.С. Аллергологическая диагностика / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. // «Детская аллергология» Руководство для врачей под. ред. A.A. Баранова, И.И. Балаболкина. - 2006. - 688 с. - С. 105-121

8. Тюменцева Е.С.Комплексное лечение детей с дермореспираторным синдромом / И.И. Балаболкин, С.Н. Денисова, Т.Б. Сенцова, Н.В. Юхтина, Т.Н. Ко-роткова, С.Н. Вахрамеева, В.А. Булгакова, A.B. Кудрявцева, С.Г. Макарова, И.В. Рылеева, Е.С. Тюменцева, М.Ю. Белицая, И.И. Сидоров / Методические рекомендации № 28. Москва. - 2006. - 20с.

9. Тюменцева Е.С. Лекарственная аллергия /И.И. Балаболкин, Тюменцева Е.С. // «Детская аллергология» Руководство для врачей под. ред. A.A. Баранова, И.И. Балаболкина. - 2006 . - 688 е.- С. 198-228

Ю.Тюменцева Е.С. Бронхиальная астма у детей / Балаболкин И.И., Ляпунов A.B., Рылеева И.В., Юхтина Н.В., Намазова Л.С., Лукина О.Ф., Ларькова И.А., Тюменцева Е.С. // «Детская аллергология» Руководство для врачей под. ред. A.A. Баранова, И.И. Балаболкина. - 2006. -688 с. - С. 198-372

11.Тюменцева Е.С. Новые возможности диетотерапии при аллергических поражениях кожи у детей раннего возраста /И.И. Балаболкин, Т.Б. Сенцова, С.Н. Денисова, И.Я. Конь, Н.В. Юхтина, Г.И. С.Н. Вахромеева, И.В. Рылеева, Т.Н. Ко-роткова, Ю.А. Лысикова, В.А. Булгакова, Л.Д. Ксензова, A.B. Кудрявцева, Е.С.Тюменцева, С.Ф. Андрусенко, Г.В. Калашникова, М.Ю. Белецкая, Е.А. Волкова // Методические рекомендации № 26. -2006. -Москва. -20 с.

12.Тюменцева Е.С. Пищевая аллергия у детей/ И.И.Балаболкин, С.Н.Денисова, Т.Б.Сенцова, Н.В.Юхтина, Л.Д.Шакина, В.А.Булгакова, А.В.Кудрявцева, И.А. Ларькова, И.В.Рылеева, Тюменцева Е.С., А.В.Горюнов, С.Г.Макарова, М.Ю. Белицкая, Е.А.Волкова, О.Б.Соснина // Пособие для врачей. -Москва. - 2006. - 53с.

13.Тюменцева Е.С. Клинико-патогеиетические варианты лекарственной аллергии у детей и ее диагностика / И.И. Балаболкин, Тюменцева Е.С., Л.В. Павловская // Педиатрия. - 2006. - № 3. - С.76-81.

14.Тюменцева Е.С. Опыт применения Рузама в лечении детей с аллергическими заболеваниями / Балаболкин И.И., Ксензова Л.Д., Обухова H.A., Сечко И.В., Тюменцева Е.С. // Педиатрия.- 2006.-N 4.-С.71-73

15.Тюменцева Е.С. Генетические маркеры эффективности бронхоспаз-молитической терапии детей, страдающих атопической бронхиальной астмой / И.И. Балаболкин, О.Н., Брянцева, Е.Е. Тихомиров, В.Г. Пинелис, Н.В. Журкова, Е.С. Тюменцева, Г.М. Баязутдинова, Н.С. Аверьянова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2008. - № 2. -С. 53-58.

16.Тюменцева Е.С. Атопический дерматит у детей/ И.И. Балаболкин, В.Н. Гребенюк, А.В. Кудрявцева, Е.С. Тюменцева / Лечение аллергических болезней у детей. Пособие для врачей под ред. И.И. Балаболкина,- 2008. - С. 225 - 269

17.Тюменцева Е.С. Влияние аллергенспецифической иммунотерапии на продукцию цитокинов при атопической бронхиальной астме у детей / Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б., Рылеева И.В., Ксензова Л.Д., Ларькова И.А., Тюменцева Е.С., Горюнов А.В., Короткова Т.Н. // Российский иммунологический журнал.- 2008,-том 2.- номер 2-3. - с 227

18.Тюменцева Е.С. Наследственные факторы риска возникновения пищевой аллергии у подростков / И.И. Балаболкин, О.Б. Соснина, Е.С. Тюменцева //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - 2009. - выпуск 9. - С. 115-118.

19.Tyumentseva Е. Prognosis of efficiency of pathogenetic therapy of bronchial asthma in children / Tyumentseva E., Balabolkin I., Pinelis V., Zinchenko R., Bryant-seva О.// 4- Europaediatrics (Abstracts). - 2009. - P. 669.

20.Tyumentseva E. DNA-biochip technology for genetic testing of multifactor and monogen disorders in children / Glotov A., Pinelis V., Vashukova E., Potulova S., Glo-tov O., A very an ova N., Tyumentseva E., Namazova-Baranova L., Baranov V., Baranov A.//4- Europaediatrics ( Abstracts).- 2009. - P. 176.

21.Тюменцева Е.С. Влияние генетических факторов на развитие атопн-ческого дерматита у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. // Педиатрия. - 2009. - Том 87.-№ 2. - С. 125-129

22.Тюменцева Е.С. Влияние климатических факторов на течение бронхиальной астмы у детей и подростков / Тюменцева Е.С., Тирси О.Р., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В.// Сборник трудов X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» . -2009.- С. 494.

23.Тюменцева Е.С. Использование монтелукаста натрия в лечение бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Смирнов И.Е., Горюнов А.В., Ларькова И.А., Ксензова Л.Д., Кувшинова Е.Д., Тюменцева Е.С. //Сборник

трудов XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания - 2009.- С. 7677.

24.Тюменцева Е.С. Терапия бронхиальной астмы у детей: современные подходы к лечению / И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова, Е.С. Тюменцева // /Науч.-практнческнй журнал «Медицинский совет».- 2010. - № 1-2. - С. 34-39.

25.Тюменцева Е.С. Генетика атопических болезней у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. // Вестник Российской Академии Медицинских Наук. -2010.-№4.-С. 15-23.

26.Тюменцева Е.С. Влияние генетических факторов на развитие и эффективность терапии бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С. // Актуальные вопросы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России. -2010. - С. 56

27.Тюменцева Е.С. Выраженность аллергического воспаления бронхов у детей с различной степенью тяжести атопической бронхиальной астмы и влияние на него терапии ингаляционными глюкокортикостероидами / Балаболкин И.И., Ляпунов A.B., Тюменцева Е.С., Ларькова И.А., Лукина О.Ф. // Актуальные вопросы педиатрии: Материалы XIV Конгресса педиатров России.-2010. - С. 57.

28.Тюменцева Е.С. Эпидемиология наследственной офтальмологии в двенадцати районах Ростовской области / Киреева О.Л., Хлебникова О.В., Амелина С.С., Ельчинова Г.И., Кадышев В.В., Тюменцева Е.С., Зинченко P.A.// Медицинская генетика. - 2010. - № 9. - С. 24-29.

29.Тюменцева Е.С. Роль генетических факторов в формировании атопической бронхиальной астмы у детей / Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., Брянцева О.Н., Пинелис В.Г.//Вопросы практической педиатрии: Материалы II Конгресса педиатров стран СНГ. - 2010,- том 5. - № 3. -С.74-75.

30.Тюменцева Е.С. Наследственные болезни среди детского населения Республики Башкортостан / Бессонова Л.А., Зинченко P.A., Галкина В.А., Дадали Е.Л., Хлебникова О.В., Хидиятова И.М., Ельчинова Г.И., Гаврилина С.Г. Болотов В.А., Тюменцева Е.С., Хуснутдинова Э.К., Гинтер Е.К.// Медицинская генетика. - 2010. - №10. - С. 19 - 31.

31.Тюменцева Е.С. Исследование ассоциаций генов предрасположенности к развитию атопических болезней у детей / Тюменцева Е.С., Балаболкин И.И., Пииелис В.Г., Петрова Н.В., Глотов О.С., Глотов A.C., Полушкина Л.Б.// Медицинская генетика.- 2011. - № 1.- С. 33-42.

32.Тюменцева Е.С. Исследование ассоциаций генов предрасположенности к развитию атопических болезней у детей с комбинированным аллергическим поражением различных органов и систем / Тюменцева Е.С., Петрова Н.В., Балаболкин И.И., Пинелис В.Г., Глотов О.С., Глотов A.C., Полушкина Л.Б.// Медицинская генетика.- 2011. - № 1.- С. 28-38.

33.Тюменцева Е.С. Использование молекулярно-генетических методов в исследовании наследственных основ предрасположенности к атопическим болезням у детей / Тюменцева Е.С., Петрова Н.В., Балаболкин И.И., Пинелис В,Г. II Российский аллергологический журнал.- 2011.- № 3.- С.48-55.

34.Тюменцева Е.С. Анализ полиморфизма генов, ассоциированных с развитием у детей комбинированного аллергического поражения различных органов и систем / Тюменцева Е.С., Петрова Н.В. И Вопросы диагностики в педиатрии. -2011. - том 3. - № 3.- С.21-26.

35.Тюменцева Е.С. Структура и взаимодействие наследственных факторов предрасположенности к развитию атопических болезней у детей // Российский педиатрический журнал.- 2011.-№5.-С. 24-28.

Список сокращений и условных обозначений

CYP1A1 - цитохром Р450 класса 1А

CYP2C9.C19 - цитохром Р450 класса 2С

CYP2D6 - цитохром Р450 класса 2D

GSTM1 - глутатион-8-трансферазаМ1

GSTT1 - глутатион-Б-трансфераза Т1

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

NAT2 - ариламин-М-ацетилтрансфераза 2

п - объем выборки (число индивидов)

95%CI - confidence interval (доверительный интервал)

Подписано в печать 07.11.2011 г. Объем 3,0 п. л. Тираж 120 экз.

Формат 60x84 1/16. Заказ № 60.

ФГУП «Типография» Россельхозакадемии 115598, Москва, ул. Ягодная, д. 12

Тел. (495) 329-45-00 Email: typograf-rashn@yandex.ru

Выводы:

1. Развитие атопических болезней - бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита и сочетанных проявлений аллергического поражения органов и систем ассоциировано с полиморфными вариантами генов, играющих ключевую роль в патогенезе атопических болезней, определяющих чувствительность к фармацевтическим препаратам патогенетической терапии (ALOX5 (VNTR), Gtf (1220A>G), TNFA (308G>A)> и регулирующих взаимодействие организма! с окружающей- средой-(СКР7Л7(4887С>А, 4889A>G, 6235Т>С), CYP2C9 (430С>Т, 1075А>0), GYP2C19 (681G>A), GSTM1 (делеция), MTHFR- (677С>Т), NAT2. (481G>T, 590G>ÁV 857Gr>A)):

2. Развитие и степень выраженности сенсибилизации организма к экзогенным аллергенам, определяется наличием выраженностью ато-пии, особенностями экологического и аллергенного окружения в среде проживания ребенка и ассоциировано с полиморфными вариантами геновJV/472 (481С>Т и 590G>A), TNFA (308G>A), CYP2C9 (430С>Т).

3. Развитие атопической бронхиальной астмы ассоциировано с полиморфными вариантами генов• кортикостероидного (G7? (1220A>G)), (Зг-адренергического рецепторов (ADRB2 (79C>G, 46A>G)), фактора, некроза опухолей a {TNFA (308G>A))j ферментов^ биотрансформации ксенобиотиков^ (GYP2D6 (1934G>A), CYP2C9 (430С>Т, 1075A>C), MTHFR (677С>Т), что обуславливает различные" клинико-патогенетические варианты течения болезни и определяет чувствительность к патогенетической терапии, включающей р2-адреномиметики короткого действия и ингаляционные кортико-стероиды.

4. Развитие тяжелых обострений бронхиальной1 астмы, требующих назначения системных кортикостероидов определяется выраженностью наследственной отягощенности и накоплением аллергических реакций и болезней в роду, выраженностью атопии, и ассоциировано с полиморфными вариантами генов кортикостероидного рецептора GЩ\22QA>G) и фермента I фазы биотрансформации ксенобиотиков СУР2С19 (6816>А).

5. Достижение положительного терапевтического эффекта (32-адреномиметиков короткого действия^ определяется тяжестью течения атопи-ческой бронхиальной астмыу детей и ассоциировано с полиморфными вариантами генов р2-адренергического АВИВ2 (46А>6 и 79СЮ) и кортикостероидного (1220 А>0) рецепторов.

6: Необходимость, в назначении терапии: ингаляционными кортикостероидами^ у пациентов? с бронхиальной астмой обусловлено выраженной сенсибилизацией; организма к аллергенам домашней пыли и клещей домашней пыли, высокой степенью гиперреактивности бронхов; наличием генерализованных нарушений бронхиальной проходимости по данным ~ ФВД, и ассоциировано с полиморфными вариантами генов- ТИРА(3086>А) и МТН/1К(667С>Т).

7. Недостаточно контролируемое: и неконтролируемое течение бронхиальной астмы выявляется: у 45,5% больных. Тяжелое течение бронхиальной астмы с развитием^резистентности к терапии- ингаляционными. кортикостероидами сопровождается^ генерализованнымш нарушениями- бронхиальной проходимости, сохраняющимися на: фоне леченияшнгаляционными кортикостероидами; и ассоциировано? с генотипами АВЕВ2Н6(30,. АПКВ2*79СО, АВ11В2*79вО, CYP2D6*\9ЪAGG, СУР206*\9Ъ№А.

8; Контролируемое течение бронхиальной астмы-выявляется у 54,5% больных. Генотипы АОКВ2 *46 АА,. ЛШ£2*46АО, АБКВ2 *79СС, СУР2Э6* 1934АА, ассоциированы с низким риском; развития- резистентности к терапии ингаляционными кортикостероидами:у детей с атопической бронхиальной астмош

9: Проживание больных бронхиальной астмой в условиях удовлетворительного экологического и аллергенного окружения определяет пониженную потребностью в высоких суточных дозах ингаляционных кор-тикостероидов для достижения контроля течения бронхиальной* астмы. Наличие особенностей экологического и аллергенного окружения в среде проживания ассоциировано с повышенной потребностью в высоких суточных дозах ингаляционных кортикостероидов для достижения контроля течения бронхиальной астмы у детей.

10. Использование молекулярно-генетических методов исследования, включая фармакогенетические исследования на основе технологии биочипов, с одновременным анализом полиморфизма многих кандидатных генов, способствует выявлению групп риска развития атопических болезней и оптимизации< проводимой фармакотерапии, направленной на осуществление контроля аллергических болезней у детей: