Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Стоматологический статус и кальций-фосфорный обмен у больных с патологией щитовидной и паращитовидных желез (медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС)

РГЗ од

22Ап Р 2.:з/

На правах рукописи'

КОНОПЛЯ Евгения Евгеньевна

УДК: 616.314-008.9:616.441-001.28.

... СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И КАЛЬЦИЙ - ФОСФОРНЫЙ ОБМЕН У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОИ И ПАЙЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ (Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС)

14.00.21.— «Стоматология» 14.00.03.— «Эндокринология»

—--АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов С.Д. доктор медицинских наук, профессор Давыдов А.Л.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Ю.М. доктор медицинских наук, профессор Петеркова В.А.

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС)

Защита состоится "_"_ 2002 г. в "_" часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ (109021), Москва, Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета МЗ РФ (125021), Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан "_"_2002 г. А

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н.В.

Перечень сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТ - антитела

С1 - индекс гингивита

1Гр= 100 рад - биологический эквивалент рентгена, поглощенная тканью организма доза на массу ткани ПК - индекс кровоточивости ЮТИ - комплексный периодонтальный индекс КПУ - интенсивность кариеса Са - кальций общий Са2+ - ионизированный кальций Са /Р - отношение содержания кальция к фосфору КТ - кальцитонин

Ки /км2 - плотность загрязнения почвы

мЗв/год - милизиверт в год (эффективная эквивалентная доза облучения человека с учетом разной чувствительности органов) I131 - радиоактивный йод ПДД - предельно допустимая доза радиации ПТГ - паратгормон ПЩЖ - паращитовидные железы Р - фосфор

УФЗ - узловые формы зоба

УЗИ - ультразвуковое исследование

ОРЩЖ - оперированный рак щитовидной железы

ОШ-8 - индекс гигиены

ТЗ - общий трийодтиронин

Т4 - общий тироксин

ТГ - тиреоглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

Се137 - радиоактивный цезий

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

Щ'/К - щитовидная железа

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Стоматологический статус организма формируют разнообразные факторы внутренней и внешней среды, важное место среди которых занимает состояние кальций - фосфорного обмена, функция щитовидной и паращито-видной желез (Балаболкин М.И., Воложин А.И., 1997; Данилова Л.И. и со-авт., 2001; Пи X., 1998, 2001).

Ретроспективный анализ последствий аварии на Чернобыльской АЭС показал, что неблагоприятная экологическая ситуация, загрязнение почвы, воды и пищи радионуклидами отрицательно влияют на состояние многих органов и тканей организма, включая зубочелюстно-лицевую систему, создавая предпосылки для развития и прогрессирования стоматологических заболеваний (Андреева А.Н. и соавт., 1999; Петеркова В.А. и соавт., 2000; Богин Ю.Н. и соавт., 2000).

При длительном воздействии на организм человека ионизирующей радиации в малых дозах отмечена гиперестезия эмали (Москвина Т.С., 1993), а при поступлении в организм остеотропных радионуклидов, например I131, описано развитие лучевого остеонекроза (Сухачева Т.М., 1999; ЬеепЪагЛ Ь. е1 а1., 2000).

В настоящее время четко определена группа радиационно-индуцированных поражений щитовидной железы (Касаткина Э.П., 1998; Старкова Н.Т., 2002 Могек1 Р. й а1., 2000). Показано, что у больных узловыми формами зоба, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, наряду с нарушениями минерального обмена наблюдается раннее развитие стоматологической патологии: множественные эрозии эмали и дентина, гиперестезия и повышенное стирание зубов (Максимовский Ю.М. и соавт., 2000; Шалабаева К.З., 1999; Шбоп .1. е1 а1„ 2001; \Vieser А. й а1„ 2001).

При гипопаратиреозе, развившемся на фоне существенного нарушения кальций - фосфорного обмена, ряд исследователей наблюдали нарушение обызвествления эмали и дентина с одновременным появлением шероховатых

пятен на резцах в пришеечной области, а также - спонтанные переломы резцов в гипоплазированных участках зуба (Пименов C.B., 1998; Максимовский Ю.М., 1984, 1988; Dubovsky S. et al., 2001).

Однако недостаточно изучен вопрос о влиянии радиационно-индуцированной тиреоидной патологии на состояние зубов, тканей пародон-та и слизистой оболочки полости рта и всей зубочелюстно-лицевой системы в целом, что затрудняет проведение адекватного патогенетического лечения и обуславливает большое число осложнений в отдаленные сроки наблюдений. Это и определило цель и задачи нашего исследования.

Цель работы

Повышение эффективности комплексной диагностики стоматологических заболеваний у лиц с тиреоидной патологией, подвергшихся облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС, на основании оценки и определения взаимообусловленности стоматологического статуса и регуляторов кальций-фосфорного обмена.

Задачи исследования:

1. И ¡учить стоматологический статчс у больных аутоиммунным тиреоиди-том, узловыми формами зоба и \ лиц, оперированных по поводу рака щитовидной железы, подвергшихся облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС:

2. Охарактеризовать функциональное состояние щитовидной и паращито-видных желез у пациентов, подвергшихся воздействию ионизирующего облучения.

3. Оценить состояние кальций-фосфорного обмена и его гормональных регуляторов у пациентов с радиационно-индуцированными заболеваниями

щитовидной железы.

4. Дать сравнительный анализ результатов изучения стоматологического статуса и состояния кальций - фосфорного обмена при различном течении заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, у лиц подвергшихся

облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС, на фоне комплексного общесоматического лечения.

Научная новизна

Получены новые данные о неблагоприятном влиянии радиационно-индуцированной патологии щитовидной и паращитовидных желез на кальций - фосфорный обмен и характер стоматологической патологии. Установлена четкая зависимость степени нарушения стоматологического статуса от функционального состояния щитовидной и паращитовидных желез.

Установлено, что при гипертиреозе наблюдаются выраженные изменения со стороны твердых тканей зуба на фоне ускоренной костной резорбции, а при гипотиреозе - некариозное поражение зубов, более выраженное изменение соотношения Са/Р в слюне, крови и моче, распространенная патология со стороны слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. Изменение соотношения Са/Р в слюне следует отнести к высоко информативному тесту диагностики стоматологической патологии.

Впервые получены данные изменения стоматологического статуса при раке щитовидной железы, развившемся в результате повреждения изотопами I131 на начальном этапе аварии на Чернобыльской АЭС и в результате последующего облучения. Эти изменения характеризуются системностью и гетерогенностью и прогрессируют даже после проведения радикальной терапии.

Получены важные данные, расширяющие представления об изменении гормональной регуляции обмена веществ, при радиационно-индуцированных поражениях щитовидной и паращитовидных желез.

Практическая значимость

Сопоставление результатов комплексного стоматологического обследования и исследования уровня тиреоидных гормонов в крови позволило установить взаимосвязь между выявленными структурными и функциональными изменениями щитовидной железы и заболеваниями полости рта, что имеет важное диагностическое значение.

Ранняя диагностика и своевременное определение степени нарушения

кальций-фосфорного обмена у пациентов с заболеваниями щитовидной и па-ращитовидных желез значительно улучшает качество диагностики и лечения остеопатии, развившихся при воздействии ионизирующего излучения.

Определение содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, моче и особенно в слюне являются высоко информативными прогностическими критериями развития стоматологической патологии.

Применение комплексного подхода при стоматоло! нческом клннико-интрументальном обследовании лиц с тиреоидной патологией, подвергшихся обличению в результате аварии на Чернобыльской АЭС, значительно расширяет возможность ранней диагностики и создает предпосылки адекватного патогенетического лечения.

Внедрение в практику Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику кафедры стоматологии общей практики ФПКС с курсом подготовки зубных техников ФСМО МГМСУ. кафедры терапевтической стоматологии Минского государственного медицинского института, кафедры внутренних болезней „Чк'З с курсами эндокринологии, клинической биохимии и профессиональных заболеваний МГМСУ

Полученные данные были использованы при составлении Научного отчета о выполнении Государственной программы Республики Беларусь по минимизации и преодолению последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, раздел 3 «Медицинское обслуживание и оздоровление населения» (2000 г.)

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры стоматологии общей практики с курсом усовершенствования зубных техников ФПКС. кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, курса эндокринологии лечебного факультета МГМСУ и сотрудников Эндокринологического научного центра РАМН 14 декабря 2001 г.

Материалы диссертации доложены на V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С-Пб., 2001 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов обследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, хорошо иллюстрирована и содержит 35 таблиц и 9 рисунков. Библиография включает 165 отечественных и 108 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Для решения поставленных задач были обследованы 185 человек в возрасте от 34 до 55 лет (56 ь.ужчин и 129 женщин).

Основную группу составили 135 больных (29,6% мужчин и 70,4% женщин, в возрасте от 35 до 55 лет) с радиационно-индуцированной патологией щитовидной железы: 35 человек (25,9%) с аутоиммунным тиреоидитом, 60 (44,4%) - узловыми формами зоба и 40 (29,7%) - больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы. Это больные, которые согласно санитарно-гигиеническим картам радиационного контроля проживают или эвакуированы и переселены из регионов с радиоактивным загрязнением.

Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц в возрасте от 34 до 54 лет (32,0% мужчин и 68,0% женщин), которые проходили обследование как доноры Республиканской станции переливания крови МЗ Республики Беларусь (г. Минск) (табл. 1).

У большинства больных указанные заболевания протекали довольно продолжительное время. Наибольшая длительность заболевания имела место у больных узловыми формами зоба - 7,4+2,4 года, у оперированных больных

по поводу рака щитовидной железы -3,8+1,8 и аутоиммунным тиреоидитом 4,0±2,0 года.

___________________ _ __ Таблица 1.

Распределение обследованных ио пол), возраст) п группам

1 Группа Число (%) Пол (%) Возраст (леО

обследованных мужской j женским 1 м\жской жснскли

Основная

ЛИТ Г 35 (25.9%) 13(9.6%) s 22(16.3%) j 35-49 36-55

Г уфз 60(44.4%) 18(13.3%) 42(31.1 %) 1 37-52 36-51

ОРЩ'/К 40(29.7%) 9 (6.7 %) 1 31 (23.0%)! 44-51 39-53

Всего 135 (100%) 40 (29,6 %) | 95 (70,4%) | 35-52 36-55

Контрольная

Доноры 50 16(32%) 1 34 (68%) | 37-49 34-54

ИТОГО 185 53 (30.3 %) j 129(69,7%) ( 35-52 34-53

Диагноз аутоиммунного тиреоидита устанавливали на основании типичной эхокартины (неравномерное снижение эхогенности паренхимы, мелкие гиперэхогенные включения неправильной формы, «слоистость» структуры, изменение размеров долей и перешейка щитовидной железы, деформация

конт\ров) и характерного повышения \ровня антител к тиреоглобулину (Королева A.B., 1999; Старкова Н.Т., 2002).

Диффузно-узловую форму аутоиммунного тиреоидита имели 1 5 больных, 20 пациентов - диффузную. Большинство больных - 24 пациента получали тиреоидные препараты (15 больных - L-тироксин в лозе 100 мкг/сутки и 9 больных - L-тироксин в дозе более 100 мкг/сутки). Длительность приема препарата от 3 до 6 месяцев. Препараты кальция получали 22% больных (Кальций, фирма''5апс!о2'\ Швейцария). В состоянии эутиреоза находились 19 больных, 7 - в состоянии послеоперационного гипотиреоза, 9 имели кли-нико-лабораторные признаки гипертиреоза легкой степени, обусловленные приемом неадекватной дозы L-тироксина. Лабораторные признаки гипопара-гиреоза (снижение ПТГ < 10 пмоль/л) выявлены у 6 пациентов.

Диагноз узлового зооа был установлен по данным типичной эхокартины (неваскуляризированные гипоэхогенные участки диаметром 1,5-3 см) и клиническим признакам увеличения щитовидной железы 2-3 степени. У 20

больных (33%) проведена диагностическая пункция содержимого узлов, признаков малигнизации не выявлено. Гистологическая картина соответствовала фолликулярной аденоме или коллоидной кисте.

Оперативное вмешательство по поводу узлового зоба проведено 24 пациентам: субтотальная или максимально субтотальная резекция щитовидной железы с ревизией лимфатических узлов. Из них на момент исследования 15 больных находились в состоянии гипотиреоза, 5 больных имели клинико-лабораторные признаки гипотиреоза или гипопаратиреоза. Все прооперированные пациенты получали Ь-тироксин в дозе 100-150 мкг/сутки, клинических признаков медикаментозного гипертиреоза выявлено не было.

Под диспансерным наблюдением эндокринолога находились 36 больных узловыми формами зоба II степени, которые на протяжении последних 6 месяцев не имели эхопозитивной динамики и с лечебной целью получали консервативное лечение (Ь-тироксин в дозе 50-100 мкг/сутки). Из них у 27 пациентов отмечали состояние эутиреоза, 9 имели клинико-лабораторные признаки гипертиреоза легкой степени, обусловленного неадекватной заместительной терапией.

В структуре онкологической патологии из 40 больных 87,2% имели гистологические признаки папиллярного рака, 9% - медуллярного и 3,8% - саркомы щитовидной железы. Все больные получили впоследствии радикальное лечение (струмэктомию 92,5% и максимально субтотальную резекцию щитовидной железы 7,5%). В послеоперационном периоде на протяжении 2-3 лет применяли комбинированную заместительную терапию препаратом Ь-тироксином (50-125 мкг/сутки) или его аналогами. В состоянии эутиреоза находились 16 больных, 24 пациента - в состоянии послеоперационного гипотиреоза различной степени тяжести, 13 больных имели клинико-лабораторные признаки гипопаратиреоза.

Из 135 обследованных больных 39,3% переселены в чистые районы (г. Минск, Минскую область и другие регионы Республики Беларусь). Из оставшихся на радиоактивно загрязненной цезием (Сэ137) территории 82 чело-

век большая часть 49 больных (59,8 %) проживает в зоне радиоактивного загрязнения 1-5 Ки/км2, 24 <79,3%) - в зоне 5-15Ки/км" и 9 (10,9 %) - в зоне 15-40Ки/км3. Величины среднегодовых эффективных доз у 40% больных оценивались в пределах 0,1-1,0 мЗв/год; у 60% - в пределах от 1,0 до 3,0 мЗв/год.

Методы исследования

При оценке стоматологического статуса определяли гигиеническое состояние полости рта с помощью индекса OHI-S, тканей пародонтального комплекса индексами КПИ и GI, состояние твердых тканей зубов индексами УИК и КПУ, слизистой оболочки полости рта индексом ИК. В каждой группе определяли уровень оказания стоматологической помощи (индекс УСП).

Состояние твердых тканей зубов оценивали по следующим показателям: кариес в стадии пятна, повышенное стирание, истирание, эрозия, пигментация (согласно карте стоматологического обследования, рекомендованной ВОЗ, 1995). Состояние слизистой оболочки полости рта оценивали по иве ту, увлажненное ш. наличию очагов ороговения, элементов поражения, нарушения целостности. В оценку слюны входили такие категории как трудность при глотании, сухость во рг\ и с\бьективное ощущение тягучести слюны.

Для оценки гормонального статуса больных в крови определяли содержание трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4) - наборами lbJ РНО-Т5, Т4-ПГ-ХОП (ИБОХ НАН Республики Беларусь), ТТГ - наборами фирмы IRMA (Чехия), тиреоглобудина - наборами фирмы Buhlman (США), КТ - наборами фирмы CEA YRE, SORIN (Франция) и ПТГ - наборами фирмы Instar corporation (США) согласно инструкциям.

Содержание кальция и фосфора в слюне, крови и моче определяли спек-трофотометрически при помощи реактивов фирмы Eco-Med-Pole (США) на спектрофотометре «Byosystem» (США). Рассчитывали индекс их отношения в изучаемых средах. Ионизированный Са~" измеряли на приборе «Radelkis» (Венгрия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программы «Excel 5.0», а также программного обеспечения «СТА-ДИА» с использованием методов описательной статистики, t-критерия Стью-дента. Изменения считались достоверными при значении р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В исследуемых группах проводилось изучение стоматологического статуса при различных заболеваниях щитовидной железы, индуцированных радиоактивным облучением в результате аварии на Чернобыльской АЭС. Проведенные исследования показали четкую зависимость изменений стоматологического статуса, не только от величины и дозы радиоактивного воздействия, но и от характера тиреоидной патологии.

Состояние пародонта. твердых тканей зуба и слизистой оболочки полости рта у больных аутоиммунным тиреоидитом

Исходом аутоиммунного тиреоидита является гипотиреоз, степень выраженности которого определяется рядом независимых факторов, таких как, своевременность начатого лечения тиреоидными препаратами, пол и возраст больного, наличие очагов зобной эндемии, экологическое благополучие, воздействие ионизирующей радиации и т.д. При развернутой клинической картине гипотиреоза значительно снижается содержание Т3 ,Т4 и повышается уровень ТТГ в плазме крови (Касаткина Э.П., 1999; Петеркова В.А., 2002; Старкова Н.Т. и др., 2002).

При компенсированном течении аутоиммунного тиреоидита мы не наблюдали статистически значимых различий Т3 и Т4 в плазме крови по сравнению с контрольной группой (1,9±0,1 и 108,6+5,0 нмоль/л соответственно), уровень ТТГ был в 2 раза ниже (0,95+0,2 мЕ/л). Однако у больных в данной подгруппе отмечалось достоверно повышенное содержание ПТГ, KT и ТГ в крови на 54%, 52% и 56% соответственно, что свидетельствует не только об ускорении процессов костной резорбции и нарушении процессов регуляции Са/Р обмена, но и о более выраженной

морфо-функциональной деструкции железы в результате ее радиацион-но-индуцированного поражения.

В подгруппе больных с гипопаратиреозом уровень тиреоидных гормонов снижен (Т3 на 44%, Т4 на 12% и ТТГ на 67% по сравнению с контрольной группой). Значительное снижение Т3 до 1,06±0,09 нмоль/л (Р<0,05) и ТТГ до 0,62±0,05 мЕ/л (Р<0,05) может быть обусловлено не только повышенной потребностью в этих гормонах, но отдаленными последствиями радиационного воздействия. У пациентов данной клинической группы снижен уровень ПТГ и KT, составляя 83% и 84% от уровня в контрольной группе. Однако активность ЩФ существенно увеличена (151% от контроля), что свидетельствует о замедлении процессов костного метаболизма.

Тиреотоксикоз характеризуется резким снижением содержания ТТГ, уровень которого в нашем исследовании составлял 0,13+0,07мЕ/л (6,8% от контрольных значений). Выявлено также увеличение уровней каль-ций-регулирующих гормонов (ПТГ-141% и KT-126% от контроля). Стимуляция регуляторов Са/Р обмена приводила к резкому повышению концентрации ЩФ (207% от уровня контроля).

Изменение стоматологического статуса при компенсированном течении аутоиммунного тиреоидита обусловлено резким нарушением кальций/фосфорного обмена и иммунными сдвигами. Одновременно имеет место активация ЩФ, отражающая изменение Са/Р обмена, в частности, в слюне (коэффициент соотношения снижен до 56% от контроля). Для аутоиммунного тиреоидита, даже при компенсированном эути-реоидном течении, характерен высокий уровень стоматологических показателей: КПУ достигает наиболее высоких значений (14,5±2,1, составляя 245% от уровня контроля), имеет место рост УИК (0,35+0,04 - 175% от контроля). УИК в данной подгруппе значительно выше, чем при других заболеваниях щитовидной железы, несмотря на сравнительно высокий УСП по группе в целом (87%) (рис. 1).

При медикаментозно компенсированном гипотиреозе изменение стоматологического статуса возможно в большей степени обусловлено

нарушением метаболизма Са/Р. Об этом свидетельствует низкий уровень кальций-регулирующих гормонов (ТТГ - 0,18+0,08 мЕ/л, ПТГ - 6,7±0,11 нг/мл и KT - 2,2±0,12пг/мл), высокая активность ЩФ (93,3±4,4 мЕ/л) и низкий уровень соотношения Са/Р в слюне (0,06+0,01), что составляет лишь 32% от аналогичного показателя в контрольной группе.

350 -300 • 250 -200 -150 -100 -50 - п 1 1 й ^ 1 1 1 &F Xf ■ 1 1 1 Й" " - W -!t г I 1 В 1 1 1 5? £ ,v ff V V t Ж и й

OHI-S КПИ Gl КПУ УИК УСП

□ Компенсированное теченле Ш Субкомпенсированное течение

□ Тиреотоксикоз ЕЗ Гипотиреоз В Гипопаратнреоз

Рис.1. Стоматологический статусу больных аутоиммунным тиреоидитом (% по отношению к контролю)

У больных в данной подгруппе установлены повышенные уровни КПУ, УИК (12,0±2,2 и 0,35±0,04 соответственно), резкое увеличение 01 (0,93+0,17), КПИ (1,46±0,21; 243% от контроля), повышение ОН1-8 (1,2±0,3). Распространенность и уровень интенсивности кариеса у больных с компенсированным гипотиреозом ниже, чем у больных аутоиммунным тиреоидитом с клиническими признаками гипотиреоза.

При тиреотоксикозе у больных аутоиммунным тиреоидитом, несмотря на высокий показатель УСП, распространенность кариеса остается довольно высокой (161% от контроля). УИК достигает 0,40±0,04, а КПИ находится на наиболее высоких значениях для аутоиммунного тиреоидита 1,80±0,30. Подобные изменения стоматологического статуса обусловлены нарушением, как основного, так и минерального обмена. Выявленные изменения стоматологических показателей свидетельствуют о деградации костного коллагена и интенсивном распаде белковой матрицы кости на фоне прямого токсического

действия тиреоглобулина на костную ткань при гипертиреозе, что соответственно приводит к более выраженным изменениям со стороны Са/Р обмена и развитию реактивногоУиперпаратиреоза, ухудшающего костный метаболизм. -.

Причиной замедления костного метаболизма является изменение соотношения Са/Р, которое для всех исследуемых сред у больных аутоиммунным тиреоидитом ниже, чем в контрольной группе.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что у больных аутоиммунным тиреоидитом состояние слизистой оболочки полости рта и интенсивность кариозного поражения зубов имеет четкую градуированную зависимость от степени выраженности тнреондной дисфункции. Так, например, при тиреотоксикозе, развившемся на фоне аутоиммунного поражения щитовидной железы, наблюдается резкое повышение уровня распространенности и интенсивности кариеса.

Состояние твердых тканей зуба, пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных узловыми формами зоба

У больных узловыми формами зоба даже при медикаментозной компенсации гипотиреоза адекватными дозами тиреоидных препаратов отмечается достоверное повышение уровня ТТГ (1,15±0,06, составляя 79% Ol контроля). При развитии гипотиреоза у больных узловыми формами зоба содержание тиреоидных гормонов резко снижено (Ti -1,32+0,08 нмоль/л; Т4 - 76,7±3,8 нмоль/л) и соответствует 67% и 70% от контроля. Уровень ТТГ повышен до 4,20±0,12 мЕ/л. Содержание KT составляет лишь 60% от контроля, а активность ЩФ - 80%. Субкомпенси-рованное послеоперационное течение характеризуется сниженным содержанием Т3 до 1,58±0,10 нмоль/л, Т4- 101,8±4,2 нмоль/л и повышением ТТГ до 1,15+0,06 мЕ/л. При медикаментозной компенсации гипотиреоза установлено снижение отношения Са/Р в слюне и моче.

Изменения стоматологического статуса при тиреотоксическом зобе в большей степени обусловлены повышением уровня тиреоидных гормонов (Т3 - на 51%, Т4 - на 17% от контроля), регуляторов Са/Р обмена (ПТГ повышен на 73%, а KT на 28% от контроля) и увеличением активности ЩФ в 2 раза,

что свидетельствует о развитии остеопении и ускорении процессов деминерализации костной ткани.

У пациентов с радиационно-индуцированными узловыми эутиреод-ными формами зоба нами выявлены низкие показатели вГ, КПУ и ОН1-8.

Субкомпенсированное послеоперационное течение характеризуется резким повышением КПИ, в! и ОШ-Б (рис. 2).

ОШ-S КПИ Gl КПУ УИК УСП

В Компенсированное течение В Субкомпенсированное течение

В Тиреотоксикоз В Гипотиреоз В Гнпопаратиреоз

Рис. 2. Стоматологический статус у больных узловыми формами зоба (% по отношению к контролю)

При тиреотоксическом зобе имеет место выраженное нарушение всех изучаемых показателей стоматологического статуса, обусловленное резким нарушением Са/Р обмена. Чаще встречается некариозное поражение зубов, стирание и истирание эмали. В этой группе пациентов выявлено возрастание КПУ и УИК до 178% и 180% соответственно. Одновременно возрастал индекс Gl до 367% от контроля, а индекс КПИ - до 250%.

Узловые формы зоба с гипотиреозом характеризуются существенным нарушением состояния слизистой оболочки полости рта. У данной группы больных наиболее часто встречались кровоточивость десен, гингивиты, сто-

матиты, изменение состава слюны и зубного налета. Наблюдались значительные изменения в тканях пародонта, позволяющие прогнозировать высока го вероятность развития паролонтита. патологической подвижности зубов,' пародонтоза.

Следовательно, выявленные нами изменения стоматологического статуса обусловлены нарушением как тиреоидного, так и Са/'Р обмена, взаимосвязь которых координируется через сложную систему тропных гормонов гипофиза. Изменение уровня данных гормонов наряду со сдвигами в системе регуляции Са'Р обмена, существенно определяют изменения со стороны пародонта, твердых тканей зуба и слизистой оболочки полости рта при радиа-ционно-индуцированных узловых формах зоба.

Таким образом, стоматологический статус при узловых формах зоба характеризуется частыми поражениями слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. У данной группы больных даже при медикаментозной компенсации гипотиреоза наблюдается снижение уровня соотношения Са'Р в слюне и моче, что свидетельствует о системных гормонально обусловленных процессах нарушения кальций-фосфорного обмена

Состояние твердых тканей зуба, народонта н слизистой оболочки полости pía у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы

Содержание Т 4 у больных, оперированных по поводу рака шитовиднои железы, при субкомпенсированном течении не отличается от аналогичного в контроле, что свидетельствует о хорошо подобранной заместительной терапии. Однако содержания Т3 у этих больных существенно снижено до 1,33+0,08 нмоль/л, что, вероятно, обусловлено повышенной потребностью в активной форме тиреоидных гормонов и нарушением синтеза Т:, на периферии. Заместительная терапия вызывает резкое снижение ТГ до 1.96±0,10 нг/мл и значительное увеличение ТТГ- 5,78+0,12 мЕ/л.

При компенсированном течении послеоперационного периода у пациентов в данной подгруппе гормональная регуляция Са/Р обмена характеризуется слабо выраженной тенденцией к повышению уровня ПТГ на 6% и к сни-

жению KT на 8%. Вместе с тем, отмечаются существенные изменения отношения Са/Р в биологических средах. В частности, в крови это соотношение уменьшено на 10%, в моче - на 15%, а в слюне - на 24%. Одновременно отмечается снижение активности ЩФ в крови на 20%, что свидетельствует о существенных сдвигах Са/Р обмена. По-видимому, это косвенно отражает состояние отрицательного баланса кальция в организме, и в костной ткани, в частности, и указывает на изменение характера костной минерализации и процессов формирования зубного камня.

Следствием подобных изменений Са/Р обмена является нарушение целого ряда показателей со стороны зубов и полости рта. При этом отмечаются отклонения в состоянии твердых тканей, а также показателей уровня гигиены полости рта. В частности, КПУ у больных, прооперированных по поводу рака щитовидной железы, достигает 186% от нормы. Изменения других стоматологических показателей: Gl - 211%, КПИ - 283% могут быть обусловлены не только нарушением Са/Р обмена, но и неблагоприятными последствиями воздействия на организм человека ионизирующей радиации в отдаленных периодах (рис. 3).

□ Эутнреоз И Гипотиреоз ЕЗ Гипопаратиреоз

Рис. 3. Стоматологический стату с у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы (% по отношению к коитродю)

При гипотиреозе, развившемся после операции по поводу рака щитовидной железы, выявлено существенное изменение стоматологического статуса: увеличение ЮТУ в 2 раза относительно контроля, УИК - в 1,5 и КПИ в 3 раза. Это является следствием снижения уровня кальций - регулирующих гормонов и активности ЩФ с последующим изменением соотношения Са/Р как в крови, так и в моче.

Наиболее значительные изменения в ткани зуба выявлены при гипопа-ратиреозе после неуспешной операции по поводу рака щитовидной железы. Заболеваемость кариесом в этом случае наиболее высока, о чем свидетельствуют КПУ и УИК, достигающие максимальных значений 264% и 210% от уровня контроля соответственно. Это обусловлено снижением уровня каль-ций-регулирующих гормонов, результатом которого является снижение соотношения Са/Р, что несомненно приводит к изменению поступления кальция в костную ткань из крови (остеопатии), а также к нарушению pH в полости рта и соответствующему сдвигу ряда стоматологических показателей.

Одновременно с этими процессам наблюдается существенное понижение уровня Т3 в плазме крови, сопровождающееся снижением экскреции кальция, что в совокупности нередко способствовало резкому увеличению КПИ и Gl. Показатель УСП у больных данной группы самый высокий, в связи с частой обращаемостью к специалистам и проведением диспансерных осмотров.

Таким образом, v больных, радикально оперированных по поводу рака щитовидной железы клинически доминирует гипотиреоз, а у некоторых больных — и гипопаратиреоз, что несомненно приводит к снижению активности процессов основного обмена и к трофическим нарушениям со стороны слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зуба.

Несомненно, что структура стоматологической патологии зависит не только от вида радиационно-индуцированных морфологических процессов в ткани щитовидной и паращитовидных желез, но и от характера тиреоидной дисфункции. Нами выявлена четкая зависимость патологии полости рта от функционального состояния щитовидной и паращитовидных желез. Так, на-

пример, нами отмечено, что при тиреотоксикозе чаще наблюдается кариес, истирание эмали, изменение минерального состава слюны; а при гипотиреозе и гипопаратиреозе - патология со стороны слизистой оболочки полости рта, местные нарушения кровообращения, трофические расстройства и изменение состава зубного налета.

В целом, несмотря на то, что стоматологический статус при различном течении заболеваний щитовидной железы у пациентов, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС, имеет некоторые отличия, направленность выявленных изменений одновекторна и в большей степени зависит от функционального состояния щитовидной, паращитовидных желез, адекватности проводимой заместительной терапии и степени нарушения Са/Р обмена.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический статус при различных заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез, индуцированных радиоактивным облучением в результате аварии на Чернобыльской АЭС, зависит не только от величины и дозы радиоактивного воздействия, но и от характера развившейся ти-реоидной патологии и обусловлен изменениями костной матрицы и минерального состава слюны.

2. Нарушение минерализации твердых тканей зуба при радиационно-индуцированном аутоиммунном тиреоидите с гипертиреозом и тиреоток-сическом зобе обусловлено значительным снижением содержания кальция и увеличением концентрации фосфора в слюне, изменением соотношения этих микроэлементов в моче на фоне избыточной секреции тироксина, трийодтиронина и неблагоприятного влияния тиреоглобулинов на костную матрицу.

3. Выявленная зависимость стоматологического статуса от степени нарушения функций щитовидной железы у больных, получивших значительную лучевую нагрузку, указывает на увеличение риска возникновения и дальнейшего прогрессирования стоматологических заболеваний при любом

виде тиреоидной дисфункции, что требует разработки новых методов комплексного лечения и профилактики.

4." При'медикаментозно'компенсированном гипотиреозе в структуре стома-' — тологических заболеваний преобладает патология твердых тканей зуба, народонта и чрезмерное образование зубных отложений, а при тиреотоксикозе - воспалительные заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта. кариес. Изменение стоматологического статуса в большей степени обусловлено нарушением метаболизма кальция и фосфора в различных средах организма и высокой активностью щелочной фосфатазы. Распространенность и интенсивность кариеса у больных с компенсированным гипотиреозом ниже, чем у больных аутоиммунным тиреоидитом с клиническими признаками гипотиреоза.

5. Стоматологический статус у больных с радиационно-индуцированным аутоиммунным тиреоидитом, даже в состоянии эутиреоза, характеризуется высоким уровнем стоматологических индексов, а особенно, КПУ и УИК. При тиреотоксическом зобе чаще встречается некариозное поражение зубов. стирание и истирание эмали. Подтверждением этого является увеличение таких стоматологических показателей, как КПУ, УИК, Gl и КПП.

6. При радиационно-индуцированных узловых формах зоба наблюдаются различные проявления стоматологических заболеваний, среди которых наиболее частыми являются: поражения слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. У данной группы больных, даже при медикаментозной компенсации гипотиреоза, отмечается снижение уровня соотношения Са/Р в слюне и моче, что свидетельствует о системных, гормонально обусловленных нарушениях процессов регуляции кальций-фосфорного обмена.

7. У больных с послеоперационным гипотиреозом, выявлено существенное изменение стоматологического статуса: увеличение КПУ и УИК, вследствие снижения активности кальций-регулируюших гормонов, щелочной фосфатазы в плазме крови и последующего изменения соотношения Са/Р как в крови, так и в моче.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица, подвергшиеся облучению, особенно йодному воздействию на щитовидную железу, что имело место при Чернобыльской аварии, должны быть отнесены к группе повышенного риска по возможности развития стоматологической патологии и подлежат диспансерному наблюдению.

2. Радиационно-индуцированные заболевания щитовидной железы создают основу формирования стоматологических заболеваний, в результате существенного нарушения кальций-фосфорного обмена, что требует разработки новых подходов к патогенетическому лечению выявленных изменений.

3. Стоматологический статус лиц, подвергшихся радиационному облучению, характеризуется выраженной патологией твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта, что должно учитываться при планировании и подборе стоматологических материалов, конструкций зубных протезов с обязательным прогнозом возможных осложнений в ближайшие и отдаленные сроки.

4. Результаты сравнительного анализа содержания кальция и фосфора, их соотношения в жидких средах организма и активность щелочной фосфа-тазы показывают, что наиболее информативным и объективным прогностическим тестом в клинической стоматологии является определение этих параметров преимущественно в слюне, с целью ранней диагностики возможных рецидивов стоматологических заболеваний.

5. Профилактические мероприятия на диспансерном приеме, обучение больных с радиационно-индуцированной патологией щитовидной железы правилам индивидуальной гигиены и поддержание у них стабильного общесоматического статуса обеспечивают существенное повышение качества жизни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ахмедова С.Р.. Конопля Е.Е. Оценка стоматологического статуса больных с па---------

тологией щитовидной железы /Медицинские последствия Чернобыльской аварии. // Сборник тезисов XXII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - Москва, 2000. - С. 10

2. Конопля Е.Е.. Арутюнов С.Д., Ле\с Д.А. Стоматологический статус больных с патологией щитовидной железы. Медицинские последствия Чернобыльской аварии. '/ V международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. Материалы конференции. СПб., - 2000. - С. 72-73.

3. Конопля Е.Е., Арутюнов С.Д., Леус П.А. Клинико-лабораторные показатели соматического статуса у больных с патологией щитовидной железы (медицинские последствия Чернобыльской аварии). // Сборник тезисов Международной научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний». 7-10 февраля 2000 г.. Москва. - М.. 2000. - С. 101-102.

4. Конопля Е.Е. Данилова Л.П., Крем ко Л.М. Стоматологический статус, ти-реоидный и кальций-фосфорный обмен у людей с аутоиммунным тиреои-диотом, проживающих на радиантивно загрязненных территориях. // Стоматологический ж\ риал. - 2000. - .Val. - С.35-38.

5. Конопля Е.Е. Функция гипофиз-тироидной системы у больных с патологией щитовидной железы (медицинские последствия Чернобыльской аварии). // Сборник тезисов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых. - М., 2001. - С. 7-8

6. Данилова Л.II., Кремко Л.М., Конопля Е.Е. Гормональная обусловленность изменений кальций-фосфорного обмена и стоматологического cianea при нарушении функции щитовидной железы. // Известия Национальной академии наук Беларуси (Серия биологических наук). - 2001. - №1. - С.77-80.

7. Конопля Е.Е., Арутюнов С.Д., Давыдов А.Л.Особенности стоматологической патологии при аутоиммунном тиреоидите у женщин, проживающих в

районах, подвергшихся радиоактивному облучению. // Тезисы докладо! конференции «Актуальные вопросы эндокринологии». — Пермь, 2002. — С. 14-15.

Печатно-множительное производство МПС

Новая Басманная ул., д.6 За к. ЮЗ тир. /¿?0 зю. 2002 г.