Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Статус гидратации у больных на программном гемодиализе

На правах рукописи

Терехов Виталий Анатольевич

СТАТУС ГИДРАТАЦИИ У БОЛЬНЫХ НА ПРОХРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ: МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И КОРРЕКЦИИ

14.01.24 - ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 МАЙ 2015

005569469

Москва-2015

005569469

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Строков Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

Волгина Галина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии Факультета дополнительного последипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Валов Алексей Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий отделением пересадки почки ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита состоится 30 июня 2015 года в 15.00 на заседании диссертационного совета Д 208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России и на сайте www.transpl.ru.

Автореферат разослан « 22, О Г 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат ветеринарных наук

Волкова Елена Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Основным методом заместительной почечной терапии является программный гемодиализ, применяющийся у подавляющего большинства пациентов с хронической болезнью почек в конечной, терминальной стадии. Так, в России из всех пациентов, получающих заместительную почечную терапию, на программном гемодиализе, по данным Российского диализного общества, находятся 72,5% [Томилина H.A. с соавт., 2014]. Несмотря на постоянное совершенствование программного гемодиализа, по

основным результатам, продолжительности и качеству жизни пациентов, он заметно уступает трансплантации почки [Андруссв A.M. с соавт., 2011], которая в силу ряда ограничений бывает доступна далеко не для каждого пациента, находящегося на диализном лечении [Готье C.B. с соавт., 2012].

Клинический опыт, накопленный за время существования программного гемодиализа и результаты обширных доказательных исследований свидетельствуют, что избавление пациентов от гипергидратации, то есть достижение состояния эуволемии является столь же важным фактором, определяющим прогноз заболевания, как и наиболее полная коррекция состояния уремии [Agarval R. etal, 2010]. При этом до настоящего времени не имеется общепринятых надежных критериев оценки состояния гидратации в популяции пациентов на гемодиализе, позволяющих в клинической практике объективизировать величину так называемого «сухого веса».

Другой проблемой, тесно связанной с необходимостью подобной объективизации, является интрадиализная гипотензия — наиболее часто наблюдающееся осложнение сеансов гемодиализа, влияющее не только на течение одной отдельно взятой процедуры, но и на результаты лечения в целом [Chesterton L.J. et al, 2010]. Пусковым механизмом интрадиалнзной гипотензии является снижение внутрисосудистого объема на фоне быстрого удаления жидкости - ультрафильтрации. В подобной ситуации возможность мониторинга изменений внутрисосудистого объема и отработка мероприятий, направленных на поддержание его постоянства являются основой профилактики данного осложнения.

Решение этих проблем позволит минимизировать влияние персистирующейгипергидратации, приводящей к гипертрофии левого желудочка, артериальной гипертензии и кардиофиброзу, а также снизить частоту интрадиалнзной гипотензии, являющейся одним из существенных факторов развития недостаточности кровообращения у пациентов на программном гемодиализе.

Цель работы.

Разработка и клиническая оценка критериев нормоволемии и мероприятий, направленных на профилактику интрадиалнзной гипотензии у больных на программном гемодиализе.

Задачи работы.

1. Провести сравнительный анализ методов контроля изменений относительного объема крови, основанных на фотометрическом и ультразвуковом принципах сканирования крови в экстракорпоральном контуре.

2. Изучить закономерности изменений относительного объема крови в ходе сеансов лечения для выявления признаков гипергидратации и избыточной дегидратации.

3. Оценить клиническую эффективность методов профилактики интрадиализной гипотензии, основанных на контроле относительного объема крови в сочетании с другими методами гемодиализного мониторинга.

4. Определить закономерности показателей гидратации у больных на программном гемодиализа на основании данных биоимпедансного анализа.

5. Разработать алгоритм верификации состояния эуволемии и профилактики интрадиализной гипотензии у пациентов на программном гемодиализе.

Положения, выносимые на защиту.

• Инструментальные методики, такие как биоимпедансный анализ и мониторинг изменений относительного объема крови, позволяющие объективизировать состояние эуволемии, должны стать неотъемлемой составляющей клинической практики программного гемодиализа.

• Комплексное применение данных методик дает возможность оценить не только величину избыточного объема жидкости, но и достоверно судить о колебаниях внутрисосудистого объема, что ускоряет процесс достижения сухого веса и делает его более безопасным.

• Автоматическое управлением термальным балансом, позволяющее исключить повышение температуры тела пациента и периферрическуювазодилятацию в сочетании с контролем внутрисосудистого объема являются наиболее эффективными методами профилактики интрадиализной гипотензии в ходе сеансов программного диализного лечения.

• При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии у пациента с отработанной нормогидратацией, необходимо увеличение частоты или продолжительности сеансов лечения.

Научная новизна и практическая значимость.

В работе проанализированы закономерности изменений относительного объема крови в ходе сеансов гемодиализного лечения, что позволило выявить характерные признаки гипергидратации и предвестники интрадиализной гипотензии. Оценена действенность различных мероприятий, направленных на увеличение восполнения внутрисосудистого объема в ходе сеансов лечения с ультрафильтрацией. Изучена эффективность сочетанного применения различных устройств для профилактики интрадиализной гипотензии. Показана достоверность данныхбиоимпедансного анализа и ценность этих данных в клинической практике. При биоимпедансной спектрометрии доказано закономерное увеличение внутриклеточного объема непосредственно после сеанса гемодиализа.

На основании результатов проведенных исследований разработан алгоритм верификации статуса гидратации и профилактики интрадиализной гипотензии у пациентов на программном гемодиализе. Полученные данные могут использоваться в практической деятельности центров гемодиализа для разработки оптимальных режимов лечения и снижения выраженности осложнений, в существенной степени влияющих на результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные в результате проведенного исследования рекомендации используются в практической работе следующих отделений:

• отделение гемодиализа и отделение интенсивной терапии ФГБУ «ФНЦ

трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова»

Минздрава РФ - с 2013 года;

• отделение амбулаторного гемодиализа ООО «Центр Диализа» г. Москва - с 2013

года;

Результаты исследования используются в учебно-методической работе Кафедры трансплантологии и искусственных органов ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на семи общероссийских и региональных конференциях: Неделя нефрологии в Санкт-Петербурге, 6-10 июня 2014 г.; Объединенная XI Северо-западная нефрологическая школа-семинар «Актуальные вопросы нефрологии, диализа и трансплантации: доступно о сложном». Светлогорск, 2324 августа 2012 г.; VI Поволжская межрегиональная конференция Российского диализного общества «Актуальные вопросы нефрологии и заместительной терапии», Оренбург, 22-23 июня 2012 г.; X Международная школа-семинар по нефрологии; VII Конференция Российского диализного общества, Москва, 26-30 ноября 2011 г.; V Поволжская межрегиональная конференция Российского диализного общества. Казань, 23-24 мая 2011г.; VII Съезд Научного общества нефрологов России. Москва, 19-22 октября 2010 г.; IX Международная школа-семинар по нефрологии. Неделя нефрологии в Москве-2010. Москва, 29 мая-2 июня 2010 г.

Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами.

Большая часть исследования проводились в рамках утвержденной темы «Основные направления совершенствования методов аппаратной заместительной почечной терапии», регистрационный номер НИОКР 0120.0804128.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них - 6 статей в рецензируемых журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, первая из которых содержит обзор литературы, вторая посвящена описанию пациентов и методов исследования, а третья содержит описание результатов исследования; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 135 источников, 21 из которых -отечественные. Диссертация напечатана на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 рисунками и 5 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения гемодиализа ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова». В исследовании на разных этапах приняли участие в общей сложности 417 пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом (таблица 1); а также 28 здоровых субъектов с нормальной функцией почек, которым проводился биоимпедансный анализ (БИА). На всех этапах участники исследования информировались о целях и способах проведения исследования и о возможных осложнениях, связанных с ним. Все пациенты принимали участие в исследовании осознанно и добровольно.

Таблица 1. Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании.

Всего пациентов 417

Женщин/мужчин 197/220

Возраст (лет) 10-78 (ср. 46)

Стаж диализа (мес.) 0-339 (ср. 53)

Причина развития ХБП(%)

Хронический гломерулонефрит 58,7

Сахарный диабет 8,1

Поликистоз почек 9,6

Аномалия развития мочевой системы 7,8

Хронический пиелонефрит 8,3

Прочие 7,5

Как видно из таблицы, средний возраст пациентов был несколько ниже в сравнении с показателем в общей популяции пациентов на программном гемодиализе в России (49,0 лет). Несколько меньшим было и количество пациентов с сахарным диабетом - в целом по России процентное соотношение таких пациентов составляет 11,3%. Такие отличия могут объясняться спецификой учреждения, поскольку практически все пациенты на программный гемодиализ поступали с целью подготовки к трансплантации почки.

Для определения показателя относительного объема крови (ООК) использовались блок «Blood volume monitor» (BVM), инкорпорированный в аппараты 4008 и 5008 (Fresenius Médical Саге, ФРГ) и автономное устройство «Crit-line» (In-Line Diagnostics Corporation, США).

При исследовании биоимпедаисного анализа для оценки статуса гидратации применялись биоимпедансный анализатор «Медас» (РФ) с использованием четырех электродов, расположенных на руке и ноге с одной стороны и измерением на трех частотах переменного тока, а также устройство для биоимпедансной спектрометрии ВСМ («Body Composition Monitor», Fresenius Médical Саге, ФРГ) с частотой измерения от 5 до 1000 кГц.

При исследовании влияния температурного баланса в ходе гемодиализа на частоту интрадиализнои гипотензии использовался монитор температуры крови Blood Temperature Monitor(BTM) в составе аппаратов для гемодиализа 4008 и 5008 (Fresenius Médical Саге, ФРГ). Монитор позволяет проводить термонейтральный диализ, при котором обеспечивается равенство температуры на входе и выходе экстракорпорального контура, изотермический диализ, в ходе которого температура диализирующей жидкости меняется таким образом, чтобы обеспечить постоянство температуры крови, поступающей в экстракорпоральный контур; а также диализ с заданной величиной баланса термальной энергии - положительной или отрицательной.

Сеансы гемодиализа или гемодиафильтрации стандартной продолжительности - 4 часа проводились три - четыре раза в неделю на аппаратах 4008S, 5008 и 5008S (Fresenius Médical Саге, ФРГ) при скорости кровотока от 240 до 380 мл/мин, обеспечивающей показатель Kt/V за процедуру не менее 1,4. Состав диализата: Na+ - 132-140; К+ - 2,0 - 4,0; Са++ - 1,25 - 1,50; Mg++- 0,5; НСОЗ" - 30 - 37, глюкоза-5,0- 11,0 (ммоль/л).

Статистическая обработки данных проводилась с использованием электронных таблиц «Exel» и программы «Statistic for Windows 6.0». Средние величины представлены в виде M ± а. Достоверностьразличий средних и относительных величин вычислялась по коэффициенту Student с 95% интервалом конфидентности, а также при помощи дисперсного анализа. Для анализа корреляций использовался показатель Pearson. Сравнительная частота развития осложнений при использовании различных модальностей диализа оценивалась по величинам относительного риска (RR) и относительных шансов наступления события (OR).

Результаты исследования.

Методы объективизации величины сухого веса.

Динамика относительного объема крови (ООК) в ходе сеансов гемодиализа позволяла оценить статус гидратации пациентов. У 21 пациента с выраженной гипергидратацией была отмечена монотонность кривой снижения ООК в ходе сеанса гемодиализа и незначительные величины максимального снижения ООК. У некоторых пациентов отмечалось парадоксальное повышение ООК в ходе процедуры (рисунок 1), что мы связывали с исходной гипонатриемией — нередким явлением у перегруженных жидкостью пациентов на гемодиализе.

Рисунок 1. Парадоксальное увеличение относительного объема крови на фоне ультрафильтрации у пациента с выраженной гипергидратацией.

♦5 0 ■5 \В V%

Отношение максимального снижения ООК в процентах к объему ультрафильтрации в литрах (ДООК/УФ) не превышал 2,5 ни в одном из случаев (-1,80 -2,46; в среднем - 1,82 %/л). Для сравнения отметим, что у пациентов с отработанной сухой массой этот показатель никогда не был менее 2,6 и в абсолютном большинстве случаев превышал 3,3 (5,12 ± 1,93 %/л; Р < 0,01). При снижении массы тела, то есть по мере приближения пациента к состоянию нормогидратации, увеличивалось максимальное снижение ООК, а коэффициент ДООК/УФ у всех 21 пациента становился выше 3,5, что иллюстрирует рисунок 2.

Рисунок 2. Изменение наклона кривой ООК и увеличение коэффициента ДООК/УФ в ходе трех сеансов гемодиализа по мере приближения к сухому весу у пациента с исходной гипергидратацией.

Показатель ДООК/УФ характеризует адекватность восполнения внутрисосудистого объема при данной скорости ультрафильтрации. При выраженной гипергидратации восполнение внутрисосудистого объема в ходе диализа происходит активнее, и ультрафильтрация не сопровождается выраженным его обеднением, о чем можно судить по характеру кривой ООК.

Биоимпедаисный анализ (БИЛ) проводился у 28 здоровых субъектов и 380 пациентов, находящихся на диализном лечении, в ряде случаев - неоднократно, у 32 пациентов были проведены измерения до и после сеанса гемодиализа. Распределение величины фазового угла на терминальных частотах измерения — минимальной 5 кГц и максимальной 1000 кГц при БИА у внешне здоровых субъектов и пациентов на программном гемодиализе представлено на рисунках 3 и 4, Фазовый угол (ФУ) является основной исходной величиной БИА, на основании которой производятся расчеты показателей гидратации и состава тела. Для тока низкой частоты — 5 кГц (рисунок 3)

Рисунок 3. Распределение величины фазового угла при частоте измерения 5 кГц у внешне здоровых субъектов (А) и пациентов на программном гемодиализе (Б) в зависимости от величины гипергидратации (В).

доступно преимущественно внеклеточное пространство, соответственно изменения ФУ характеризуют внеклеточную гидратацию. У здоровых субъектов (А) медиана величины ФУ составила 2,58°, что существенно отличалось от показателя в группе пациентов на программном гемодиализе (Б) - 1,91°( средние - 2,73 ± 0,40 та1,96 ± 0,54; Р < 0,001). Соответственно распределилась и величина гипергидратации у пациентов на программном гемодиализе (В) - данное распределение является инверсией величины ФУ.

Несколько другая зависимость наблюдалась при БИА с частотой тока 1000 кГЦ (рисунок 4). Величина ФУ у здоровых субъектов (А) не столь значимо отличается от таковой у пациентов на программном гемодиализе (В). Медиана ФУ составила, соответственно, 1,59° и 1,27°(средние - 1,78 ± 0,53 та1,59 ± 0,97; N8). Связано это с тем, что для тока высокой частоты становится доступным внутриклеточное пространство, и влияние внеклеточной гидратации нивелируется.

Рисунок 4. Распределение величины фазового угла при частоте измерения 1000 кГц у внешне здоровых субъектов (А) и пациентов на программном гемодиализе (В).

•

* * * ♦ * •у •** •'. ..................»-;.....................^ ■00ШШШ

А в

БИА, проводящийся на различных частотах и именуемый поэтому биоимпедансной спектрометрией, позволяет рассчитать величину гидратации отдельно вне- и внутриклеточного пространства, а на основании этих данных — и состав тела субъекта. В таблице 2 приведены основные расчетные показатели БИА у здоровых субъектов и пациентов на программном гемодиализе. По основным антропометрическим данным -росту: 167,6 ± 7,1 уИ68,6 ± 10,3 (см) (N8) и весу: 70,8 ± 10,9 vs 69,9 ± 12,4 (кг) (N5) - эти группы не различались, как и по величинам, характеризующим развитие мышечной и жировой массы — индексам безжировой и жировой массы.

Гипергидратация в группе пациентов на программном гемодиализе колебалась в широких пределах - от отрицательных значений у пациентов с недооцененным сухим весом до 15 кг, в среднем 2,8 ± 1,5 л, в отличие от показателя у здоровых субъектов, где гипергидратация отсутствовала (0,04 ± 0,25 л, Р < 0,001). Соответственно большим у пациентов на программном гемодиализе был и общий объем воды в организме: 36,0 ± 4,5 л против 34,0 ± 2,0 л у здоровых субъектов (Р < 0,05). При этом различий в объемах внутриклеточной жидкости не отмечалось, а достоверно большим у пациентов на

программном гемодиализе был объем внеклеточной жидкости: 17,4 ± 3,4 л в сравнении с 15,1 ± 1,2 л (Р < 0,05). Интересно, что экспансии внутриклеточного объема нам не удалось выявить даже при выделении в отдельную группу пациентов со значительной, превышающей 3 литра (в среднем - 7,0 ± 2,1 л), гипергидратацией, у которых объем внутриклеточной жидкости - 19,0 ± 4,9 л не отличался от такового у здоровых субъектов -18,9 ± 1,7 л (N5).

Таблица 2. Основные расчетные показатели БИА у здоровых субъектов и пациентов на программном гемодиализе.

Показатель Здоровые субъекты Пациенты на ПГД Достоверность различия

Масса тела (кг) 70,8 ± 10,9 69,9 ± 12,4 ИБ

Рост (см) 167,6 ±7,1 168,6 ± 10,3 ЫЭ

Индекс массы тела (кг/м2) 25,1 ±3,2 24,5 ± 5,3 N8

Индекс безжировой массы (кг/м2) 13,6 ±2,1 13,2 ±3,07 N8

Индекс жировой массы (кг/м2) 11,6 ±4,0 10,3 ±3,8 ЫЭ

Общий объем воды в организме (л) 34,0 ± 2,0 36,0 ± 4,5 Р < 0,05

Избыточный объем -гипергидратация(л) 0,04 ± 0,25 2,8 ± 1,5 Р< 0,0001

Внеклеточная жидкость (л) 15,1 ± 1,2 17,4 ±3,4 Р < 0,05

Внутриклеточная жидкость (л) 18,9 ± 1,7 18,6 ±3,1 N8

Отношение объемов вне- и внутриклеточной жидкости 0,81 ±0,02 0,96 ±0,12 Р < 0,01

Это еще раз свидетельствует о том, что гипергидратация у пациентов на программном гемодиализе захватывает только внеклеточный сектор. Такое заключение подтверждается также и тем наблюдением, что при повторном проведении БИА через 30 минут после окончания сеанса лечения у 32 пациентов мы не отмечали снижения внутриклеточного объема. Более того, отмечалось его некоторое увеличение, в среднем — на 0,22 ± 0,08 л, что можно объяснить перераспределением жидкости под воздействием более высокой внутриклеточной концентрации осмотически активных веществ, прежде всего — мочевины (рисунок 5). При оценке динамики объемов жидкости в секторах организма до и после гемодиализа отмечалось практически полное совпадение суммы изменений объемов внеклеточной жидкости (ВКЖ) и внутриклеточной жидкости (КЖ) с изменением показателя общего объема воды в организме (ОБО), разница не превышала 0,4 л. Такое наблюдение вполне объяснимо, поскольку все эти показатели рассчитываются в рамках одной математической модели. А вот совпадение величины изменений объема ОВО с объемом ультрафильтрации(УФ), достигшее практически абсолютной корреляции (г=0,92 при Р < 0,001), представляется более ценным и может оцениваться как проявление достоверности показателей БИА.

Рисунок 5. Изменения гидратации секторов организма до и после гемодиализа с ультрафильтрацией.

| 0,22±0,08

ВКЖ ово кж УФ

Объем УФ **

1 -2Д4±0,50 2,16±0,41 >

При первом проведении БИА у пациентов, поступавших для пересадки почки, гипергидратация, превышающая 15% внеклеточного объема отмечалась в 41% случаев. При анализе абсолютной величины отклонения показателя гидратации от референсного, характерного для здоровых субъектов, значения, было отмечено ее максимальное отклонение при первом измерении на момент поступления: 3,7 ± 1,4 л и существенное снижение до 1,9 ± 1,2 л при последнем у каждого конкретного пациента измерении (Р < 0,01). Это свидетельствует в пользу того, что регулярное применение БИА позволяет объективизировать состояние эуволемии как в случаях массивной персистирующей гипергидратации, так и при недооценном сухом весе пациента.

Величина предиализной гипергидратации в общей группе диализных пациентов колебалась в чрезвычайно широких пределах: от - 2,3 л у пациента с недооцененным сухим весом до 16 л у пациента с выраженной гипергидратацией, соответственно среднее значение составило 2,77 ± 2,03 л. При этом относительная гипергидратация (ОГ), то есть соотношение объема гипергидратации к объему ВКЖ составляла в среднем 14,7 ± 10,3 %. Показатель ОГ может оказаться весьма полезным в клинической практике. На сегодняшний день стандарты диализного лечения предполагают соотнесение величины предиализнойгипергидратации к массе тела и рекомендуют ограничивать междиализную прибавку 4,5% сухого веса пациента. Вероятно, соотношение междиализной прибавки и объема ВЖ более точно отражает предиализную перегрузку жидкостью. На рисунке 6 представлена зависимость величины междиализной гипергидратации, выраженной в % сухой массы тела и ОГ (% ВЖ). Как видно из графиков, величина ОГ менее 15% (слева) гарантирует попадание пациента в допустимые по стандартной величине - 4,5% сухой массы - рамки междиализной гипергидратации. Напротив, в достаточно большом

количестве случаев соблюдение этого стандартного требования не гарантирует, что величина ОГ не превысит 15% (справа).

Рисунок 6 Зависимость величины относительной гипергидратации истандартного показателя - величины гипергидратации в процентах сухого веса. % гинер гидратации от сухой массы

процентах массы тела не учитывает ни особенности состава тела пациента, такие, например, как индекс массы тела, ни даже пол пациента. Гораздо более ценным в этом смысле представляется показатель гипергидратации, оценивающий ее величину в процентах от объема ВКЖ, то есть того сектора, экспансия которого наблюдается у диализных пациентов.

Возможность оценить величину объема избыточной жидкости существенно облегчает отработку сухого веса. При этом большую помощь оказывает мониторинг относительного объема крови в ходе сеанса диализа, позволяющий достоверно оценить влияние быстрой ультрафильтрации на изменения внутрисосудистого объема и, соответственно, исключить осложнения, связанные с избыточной гиповолемией. При использовании такого сочетания методик достижение нормогидратации может проводиться в сжатые сроки, что, в частности, ускоряет подготовку пациентов к трансплантации почки. На рисунке 7 представлена динамика величины гипергидратации при подготовке пациента с массивной исходной гипергидратацией к трансплантации почки от живого родственного донора.

Рисунок 7. Динамика уровня предиализной гипергидратации при подготовке пациента к трансплантации почки по данным биоимпедансного анализа.

Профилактика интрадиализной гипотензии.

Профилирование концентрации натрия в диализирующей жидкости и скорости ультрафильтрации рассматривается как основная мера, направленная на поддержание внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации. Мы изучили закономерности изменений ООК у 32 пациентов (17 мужчин и 15 женщин в возрасте от 21 года до 64 лет, в среднем - 35 лет) с отработанным сухим весом, длительно (от 16 до 273 месяцев) находящихся на программном гемодиализе при различных вариантах профилирования, представленных на рисунке 8.Показатель максимального снижения ООК для стандартного гемодиализа (ПО) в среднем составил 15,1±2,7%. Показатель ДООК/УФ, соотносящий максимальное за процедуру снижение ООК к объему ультрафильтрации, при стандартном диализе составил 5,4±1,6%/л. При применении профилирования сколь либо существенных изменений этого показателя добиться не удалось, напротив, при П1-ПЗ имелась тенденция к более глубокому снижению ООК (таблица 3). Несколько меньшие показатели были получены при изолированном профилировании УФ и натрия (П4, П5).

Рнсунок 8. Профили концентрации натрия в диализирующей жидкости и скорости ультрафильтрации, применявшиеся в исследовании.

ЫУ УФ 1ШШ1 - - » п--1 1--1 1---1 Г--1 « 1 1 • 1 1 1 1 1

ПО ПЗ

** "* - - „ ^ УФ П1 '--ч. N3" УФ П4 " -----

1 уф

П2 _____ П5

трансплантация почки

Таблица 3. Максимальное снижение относительного объема крови при различных

вариантах профилирования натрия диализата и ультрафильтрации.

Профиль Объем УФ (мл) Макс, снижение ООК (%) ДООК/УФ (%/л)

ПО 2993 ± 826 15,1 ±2,7 5,4 ± 1,6

П1 3024 ± 862 16,6 ±3,4 * 6,0 ± 1,7 *

П2 2804 ± 780 15,0 ±2,5 * 5,8 ±2,1 *

ПЗ 2994 ± 897 16,5 ±2,8 * 6,0 ± 1,5 *

П4 2745 ± 829 13,6 ±3,2 * 4,8 ± 1,3 **

П5 2835 ±857 12,6 ±3,6 * 4,5 ± 1,8 ***

* Различия в сравнении с ПО недостоверны ** Р < 0,05 в сравнении с ПО

*** Р <0,05 в сравнении с ПО; различия в сравнении с П4 недостоверны

При дисперсном анализе было отмечено, что величины Р, полученные при сравнении показателей ДООК/УФ для профилей П4 и П5 (изолированное профилирование УФ и натрия) с показателями, полученными при стандартном диализе (ПО), превышают критические значения, характерные для 95% достоверности различий. Таким образом, отдельное друг от друга профилирование УФ или концентрации натрия (П4 и П5) позволяло незначительно снизить максимальное падение ООК в ходе сеансов гемодиализа. Одновременное же профилирование натрия и ультрафильтрации (П1) не только не снижало степени падения ООК, но и придавало этому показателю тенденцию к увеличению.

Анализ кривых изменений относительного объема крови в последующем позволил выявить следующие закономерности. При выделении сеансов гемодиализа, осложненных гипотензией, в отдельную группу, было отмечено более выраженное максимальное снижение показателя ООК в сравнении с остальными сеансами: 19,6±3,8% против 14,8±3,2% (Р < 0,05). Значимыми факторами риска развития интрадиализной артериальной гипотензии явилась монотонность кривой падения ООК (11=0,81; Р=0,0001) и величинаДООК/УФ свыше 6,0%/л (Я=0,77; Р=0,0001). Очевидно, подобное монотонное, значимое падение ООК являлось проявлением недостаточной мобилизации механизмов сосудистого восполнения в ответ на ультрафильтрацию. Показатель ДООК/УФпревышал 6% на 1 литру 11 пациентов, и в ряде случаев достигал 12% на 1 литр при том, что объем УФ не превышал таковой у остальных пациентов (2895±716 мл против 2993±827 мл). Такие пациенты, у которых скорость сосудистого восполнения существенно отставала от скорости УФ, были особенно чувствительны к быстрой УФ, что проявлялось большей частотой эпизодов гипотензии (17 на 38 сеансов), чем в группе пациентов с показателем ДООК/УФ менее 6 % на 1 литр УФ, где частота эпизодов гипотензии составила 16 на 174 сеанса диализа. Можно предположить, что у таких пациентов обеднение внутрисосудистого объема является основным механизмом возникновения интрадиализной гипотензии.

Изолированная ультрафильтрация не позволяла снизить скорость падения ООК. Очевидно, присущая этой процедуре гемодинамическая стабильность объясняется охлаждающим воздействием в отсутствии потока диализата. Введение в ходе сеанса гемодиализа гипертонического (40%) раствора глюкозы позволяло повысить величину ООК в среднем на 4,2±0,6% (N=59). Эффект сохранялся в течение 20 - 40 минут, в

среднем - 31 мин. Введение 10% и 20% раствора альбумина, как правило, не приводило к повышению ООК, но позволяло снизить скорость его падения, при этом показатель ЛООК/УФ после введения альбумина снижался в среднем на !,9±0,7% на 1 литр(N=16).

При изучении влияния термального баланса на частоту интрадиализной гипотензии 24 стабильным диализным пациентам, 15 мужчинам и 9 женщинам в возрасте от 23 до 56 лет, в среднем - 42,4 года, проводились стандартные, низкотемпературные, термонейтральные(равенство температуры на входе и выходе экстракорпорального контура) и изотермические (поддержание постоянства температуры на входе в экстракорпоральный контур) сеансы лечения. При проведении диализа со стандартной температурой диализата, сопоставимой с нормальной температурой тела, отмечалось прогрессивное повышение температуры крови, поступающей в экстракорпоральный контур: с 36,3±0,4°С до 37,1±0,3°С (Р0,01). При низкотемпературном диализе это повышение было также достоверным, но менее выраженным: с 36,2±0,3°С до 36,5±0,3°С (Р<0,05). Проведение диализа в термонейтральном режиме также не позволяло избежать повышения температуры тела пациента, в среднем оно составило 0,6±0,4°С.

При проведении термонейтрального гемодиализа была отмечена значимая корреляция величины повышения температуры крови на входе в экстракорпоральный контур и объема ультрафильтрации: г = 0,66; Р < 0,05 (рисунок 9), что позволяет рассматривать периферическую вазоконстрикцию на фоне ультрафильтрации в качестве основного механизма повышения температуры.

Рнсунок 9. Зависимость величины повышения температуры крови на входе в экстракорпоральный контур от величины ультрафильтрации (% сухого веса) в ходе термонетральных сеансов гемодиализа.

Прирост I (°С)

ф-

•м»—""""<¡9' ♦

♦ ---"" ♦ ♦ ♦ ♦

....................................Величина УФ ( /- сухой маееы тела);

0 2 4 6

Для обеспечения постоянства температуры тела в ходе сеанса гемодиализа в изотермическом режиме требовалось постоянное понижение температуры диализирующей жидкости (рисунок 10). Таким образом, было показано, что даже низкотемпературный диализ не всегда позволяет избежать повышения температуры тела, и у пациентов со склонностью к интрадиализной гипотензии оптимальным является проведение диализа в изотемпературном режиме. В клинической практике у 19 пациентов, отличавшихся склонностью к интрадиализной гипотензии (частота интрадиализной гипотензии - 26,0 ± 12,8%), применение изотемпературного диализа позволило снизить частоту этого осложнения до 11,3±4,6% (Р < 0,001 в сравнении с исходом); что вполне сопоставимо с данными в общей популяции наших диализных пациентов.

37,5 37 36,5 36 35,5 35 34,5

-—ТН(арт.) -■-ТН(диал.) ~*-ИТ(арт.) -*- ИТ(диал.)

4 Воемя диализа (час)

Рисунок 10. Динамика температуры крови на входев экстра-

корпоральный контур (арт.) и диализирующей жидкости (диал.) при проведении гемо-

диализов в

термонейтральном (ТН) и изотемпературном (ИТ) режимах.

Еще более значимым в данной группе пациентов было снижение частоты интрадиализной гипотензии при одновременном применении изотермического гемодиализа и автоматического управления скоростью ультрафильтрации в зависимости от величины снижения ООК. Частота гипотензивных эпизодов при такой модальности процедуры составляла 1/12 процедур (8,1 ± 3,8%). Стоит, правда, оговориться, что ограничение скорости ультрафильтрации в 22% сеансов лечения требовало продления процедуры для достижения требуемого объема ультрафильтрации в среднем на 27 минут.

Увеличение частоты сеансов лечения позволило снизить частоту интрадиализной гипотензии у пациентов на программном гемодиализном лечении, склонных к этому осложнению (рисунок 11).Снижение частоты интрадиализной гипотензии отмечалось одновременно с уменьшением величины средней за неделю междиализной гипергидратации. Очевидно, именно снижение скорости ультрафильтрации при этом являлось основным фактором, определяющим меньшую частоту интрадиализной симптоматики. Увеличение частоты сеансов лечения до 4 - 6 за неделю широко использовалось при отработке диализной программы в плане подготовки к трансплантации почки, в периоперационном периоде при хирургических вмешательствах, например, при билатеральной нефрэктомии, протезировании клапанов сердца, коронарной ангиопластике.

Рисунок 11. Недельный КЛ/У, средний показатель гипергидратации и частота интрадиализной гипотензии при трехразовом диализе (станд.) и после увеличения частоты сеансов до 4 - 5.

Также подобный режим лечения использовался у пациентов с отсроченной функцией трансплантата после пересадки почки и у больных с острым повреждением почек. При наличии резерва диализных мест расширение режима лечения у пациентов, находящихся в стационаре, проблем не вызывало. Однако в рамках амбулаторного гемодиализа, когда сеанс лечения, учитывая затраты времени на дорогу, занимает практически весь день, значимое уменьшение свободного от лечения времени снижает качество жизни диализных пациентов. Поэтому у пациентов на амбулаторном гемодиализе добавление четвертого за неделю сеанса лечения рассматривалось в качестве последней меры, когда возможности профилактики интрадиализных осложнений, описанные в предыдущих разделах, были исчерпаны.

По результатам проведенных исследований был сформирован комплексный алгоритм действий, направленных на отработку сухого веса и профилактику интрадиализной артериальной гипотензии у больных на программном гемодиализе, схема которого представлена на рисунке 12.

Рисунок 12. Алгоритм верификации статуса гидратации и профилактики интрадиализной артериальной гипотензии.

БИА - биоштедансный анализ; ГД- гемодиализ; УФ - ультрафильтрация; АООК - максичапное за процедуру снижение относительного объема крови (%) на 1 литр ультрафильтрации; МГ — междиализная гипергидратация; ОГ - относительная гипергидратация.

• Биоимпедансный анализ позволяет верифицировать состояние нормоволемии, то есть величину гидратации внеклеточного сектора организма, сопоставимую с таковой у субъектов с нормальной функцией почек, поэтому данный метод должен рассматриваться в качестве рутинного в практике программного гемодиализного лечения.

• При наличии данных о гидратации секторов организма пациентов по результатам биоимпедансного анализа величина гипергидратации должна соотносится с внеклеточным объемом (не более 15%), а не с сухим весом пациента.

• Сочетанное применение биоимпедансного анализа и мониторинга относительного объема крови облегчает и ускоряет достижение сухого веса, одновременно исключая влияние избыточной ультрафильтрации в виде чрезмерного падения внутрисосудистого объема.

• При наличии выраженной гипергидратации восполнение внутрисосудистого объема остается адекватным даже при быстрой ультрафильтрации. Падение относительного объема крови (ДООК/УФ) обычно не превышает 2,5 процентов на 1 литр ультрафильтрации. При отработанном сухом весе показатель ДООК/УФ находится в

пределах 3,5 — 6 (% / л). При более высоком показателе необходимо уточнить величину сухого веса методом биоимпедансного анализа и ограничить междиализную прибавку в весе, в первую очередь - за счет ограничения потребления натрия.

При склонности пациента к интрадиализной гипотензии могут применяться профили натрия в диализате и ультрафильтрации. При быстром снижении объема крови в первые 30-40 минут диализа оптимален понижающийся профиль натрия; при монотонности кривой объема крови - профилирование ультрафильтрации. Мерой первого порядка при интрадиализной гипотензии является изотемпературный диализ, а при невозможности его проведения - низкотемпературный. При неэффективности мероприятий профилактики интрадиализной гипотензии необходимо увеличение числа сеансов лечения. У пациентов, находящихся в стационаре, при вводе в диализную программу частый гемодиализ при наличии диализных мест может рассматриваться как мера первого порядка.

Выводы.

1. Аппаратный контроль относительного объема крови основывается на достоверных величинах гематокрита и гемоглобина, совпадающих с данными лабораторного исследования крови.

2. По данным мониторинга относительного объема крови признаком гипергидратации является незначительное его снижение, не превышающие 2,5 процентов на каждый литр ультрафильтрации; предвестником интрадиализной гипотензии является линейный характер падения относительного объема крови с выраженным наклоном — более 6 процентов на каждый литр ультрафильтрации, свидетельствующий о неадекватном сосудистом восполнении.

3. На основании показателей относительного объема крови использование понижающихся профилей натрия или ультрафильтрации позволяет уменьшить величину падения внутрисосудистого объема в среднем на 2%.

4. Проведение гемодиализа в изотермическом режиме в сочетании с контролем относительного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии с 26% до 8%.

5. Верификация степени гидратации по данным биоимпедансного анализа в сочетании с методами профилактики интрадиализной гипотензии позволяет ускорить и объективизировать достижение нормогидратации у пациентов на программном гемодиализе.

6. Применение разработанного алгоритма верификации статуса гидратации и профилактики интрадиализной гипотензии позволяет достоверно снизить выраженность осложнений, в существенной степени влияющих на результаты программного гемодиализного лечения.

Практические рекомендации.

В виде алгоритма данные практические рекомендации отражены на рисунке 12. Биоимпедансный анализ необходимо использовать в качестве рутинной методики определения статуса гидратации у больных на программном гемодиализе, при этом предпочтительны методы, позволяющие оценить объем вне- и внутриклеточной жидкости, в частности — биоимпедансная спектрометрия.

При оценке интермиттирующей гипергидратации ее величину необходимо соотносить с объемом внеклеточной жидкости (не более 15%), а не сухим весом пациента.

При устранении массивной персистирующей гипергидратации изменения относительного объема крови позволяют объективизировать влияние ультрафильтрации. При выраженной гипергидратации даже быстрая, около литра в час, ультрафильтрация не приводит к снижению относительного объема крови более, чем на 2,5% на каждый литр ультрафильтрации. Данный показатель характеризует адекватность восполнения внутрисосудистого объема. Величина максимального снижение относительного объема крови у пациентов с отработанным сухим весом должна находиться в пределах 3,5 - 6% на 1 литр ультрафильтрации. При более высоком показателе необходимо использование мероприятий, направленных на стабилизацию внутрисосудистого объема, таких как профилирование натрия диализата или скорости ультрафильтрации. Это особенно важно при линейном снижении объема крови, свидетельствующем о неадекватности механизмов восполнения внутрисосудистого объема. У пациентов с верифицированным сухим весом мерой профилактики интрадиализной гипотензии первого порядка служит низкотемпературный гемодиализ, оптимальным вариантом которого является изотемпературный диализ. При неэффективности мероприятий, направленных на профилактику интрадиализной гипотензии, показано расширение программы гемодиализа. Увеличение частоты проведения сеансов лечения в рамках амбулаторного гемодиализа является последним из возможных мероприятий, так как сокращение свободного от лечения времени снижает качество жизни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Строков А.Г., Терехов В.А. Показатель относительного объема крови у пациентов на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. 2010, Т.12, №2, С. 101-105

2. Терехов В.А., Строков А.Г. Показатель относительного объема крови как средство профилактики артериальной гипотензии в ходе гемодиализа // Вестннк трансплантологии и искусственных органов. 2010; 12, №3: С. 101-105.

3. Строков А.Г., Гаврилин В.А., Терехов В.А. Гипертрофия левого желудочка у пациентов на программном гемодиализе // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2010; 12, №3: С. 48-51.

4. Строков А.Г., Терехов В.А., Гаврнлин В.А., Поз Я.Л. Пнтрадиализная артериальная гипотепзия и ее профилактика при помощи мониторинга относительного объема крови // Нефрология и диализ. 2010; 12, №4: С. 250-255.

5. Гаврилин В.А., Копылова Ю.В., Крышин К.Н., Кутузова A.B., Поз Я.Л., Строков А.Г., Терехов В.А. Биоимпедансная спектрометрия в практике диализного центра // Ремедиум-Приволжье, 2012, №1, С. 33.

6. Строков А.Г., Поз Я.Л., Гаврилин В.А., Копылова Ю.В., Крышин КН., Кутузова A.B., Терехов В.А. Бпоимпеданснын анализ в практике программного гемодиализа: краткий обзор литературы и собственный опыт диализного центра // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2012; 14(JV» 1), С. 59-66.

7. А.Г. Строков, В.А. Терехов, Я.Л. Поз, К.Н. Крышин, Ю.В. Копылова Персистируюшая и ннтермиттнрующая гипергидратация у пациентов на программном гемодиализе: методы оценки и коррекции // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2015; 17 (№ 1), С. 103-108. DOI: 10.15825/1995-1191-2015-1-103-108

Список сокращений.

АД - артериальное давление

БИА - биоимпедансный анализ

ВКЖ — внеклеточная жидкость

КЖ - внутриклеточная жидкость

ОВО - общая вода организма

ОГ — относительная гипергидратация

ООК - относительный объем крови

ДООК - снижение относительного объема крови

ДООК/УФ - отношение максимального за процедуру снижения ООК к объему

ультрафильтрации

УФ - ультрафильтрация

ХБП - хроническая болезнь почек

ВТМ — монитор температуры крови

ВУМ - монитор объема крови

К1/У - коэффициент очищения во время сеанса лечения

Подписано в печать: 20.05.2015 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 368 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; vvvvw.reglet.ru