Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Стандартизация диагностики и малоинвазивного лечения больных острым панкреатитом

Но правах рукописи

Митичкин Александр Евгеньевич

Стандартизация диагностики и малоинвазивного лечения больных острым панкреатитом

14 00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007 г

003061394

Работа выполнена в ГОУВПО «Московском Государственном медико-стоматологическом Университете МЗ и СР РФ»

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Емельянов Сергей Иванович Карпов Олег Эдуардович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Стойко Юрий Михайлович Шаповальянц Сергей Георгиевич Чудных Сергей Михайлович

Ведущее учреждение ГУ Институт хирургии им А В Вишневского РАМН

Защита состоится «_» сентября 2007 г, в "14" часов

на заседании диссертационного Совета ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава» по адресу г Москва, ул Нижняя Первомайская, д 70, стр 1, почтовый индекс 105203

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздрава» по адресу г Москва, ул Нижняя Первомайская, д 70, стр 1.

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С А

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания поджел>дочной железы среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте встречаемости занимают третье место, уступая чишь острому аппендициту и острому холециститу При этом число случаев острого панкреатита неуклонно увеличивается, с одновременным увеличением частоты крупноочагового панкрео-некрога, сопровождающегося высокой летальностью, достш агощеи 60-80 v/¡ (Ciocirlan М. Ponchen Т, 2004) Совершенствование методов и тактики хирургического лечения острых панкреатитов позволило значительно снизить летальное гь при деструктивных формах заболевания

Каскадность развития патобиохимических реакций, возможность спонтанного купирования аутолиза и, наоборот, взаимоактивация процессов ли-полиза и протеолиза объясняют отмеченную всеми авторами склонность к волнообразности или цикличное!и клинического течения острою панкреатита Именно поэтому своевременное и точное распознавание и дифференциальная диагностика острых воспалитечьных заболеваний поджелудочной железы лежит в основе выбора тактики лечения больных острым панкреатитом (Савельев В С и соавт, 2001)

Своевременное получение диагностической информации позволяет использовать опережающий характер лечебных мероприятий, а в случае необходимости своевременно применить хирургическое вмешательство

Современные тенденции лечения больных острым панкреатитом все больше ориентируются на предпочтительное использование комплексной консервативной терапии в первой фазе заболевания и применение щадящих малоинвазивных вмешательств при лечении отграниченных деструктивных форм (Кубышкин В А , 2000)

Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением острого панкреатита, единодушны в гом, что своевременная и точная диагностика морфологического и функционального состояния поджелудочной железы крайне необходима Наиболее часто для этих целей используются современные ме-

тоды инструментальной диагностики, прежде всего, ультрасонография и компьютерная томография

Роль и место различных тактических позиций в хирургическом лечении панкреонекроза является предметом серьезных дискуссий Как и несколько десятилетий тому назад используют разнообразные варианты «закрытого», «полуоткрытого)/ и «открытого» методов дренирования забрюшинного пространства при панкреонекрозе и его разнообразных осложнениях

Некоторые специалисты полагают, что «открытые» хирургические методы лечения острого панкреатита неприемлемы, другие ограничивают вмешательство тампонированием и дренированием сальниковой сумки без рассечения брюшины над поджелудочной железой (Решетников ЕА и соавт, 2005) Сторонники так называемых закрытых операций отмечают отрицательный эффект рассечения капсулы железы, дополняют операцию перипан-креатической новокаиновой блокадой и оментонанкреопексией (Norton ID, ClainJE, 2001) Ряд авторов предложили «закрытые» методы, сочетающиеся с дренированием большого панкреатического прогока, декомпрессионными операциями на желчных путях и папиллосфинктеротомией (Schirmer В, 2001)

Возможно, тактических противоречий при лечении деструктивных форм острого панкреатита было бы значительно меньше, если бы клиницисты мог-гш использовать для -равнения результатов лечения стандартные клинико-морфологические протоколы, включающие в себя наиболее важные признаки заболевания, определяющие тяжесть его течения и имеющие наибольшую прогностическую ценность

В этой связи нами была выполнена работа, направленная на определение наиболее эффективной диагностической и лечебной программы при осложненном течении острого панкреатита, результаты применения которой могли бы быть оценены по стандартизованному клинико-морфорлогическому протоколу

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных острым панкреатитом на основе стандартизации комплексной диагностики и применения малоинвазивных вмешательств при деструктивных формах заболевания

I

Задачи исследования

1 Определить возможности современных лучевых методов диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита

2 Обосновать диагностический алгоритм комплексной лучевой диагностики осложнений острого панкреатита

3 Оценить эффективность эндоскопического дренирования панкреатического протока и эндоскопической папиллосфенктеротомии при различных формах острого панкреатита

4 Определить возможности чрескожной аспирации и дренирования пе-рипанкреатических жидкостных образований при остром панкреатите как первого этапа хирургического лечения

5 Оценить результаты комплексного применения малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита

6 Обосновать стандартизацию клинико-патологоанатомического протокола при остром панкреатите и оценку тяжести течения заболевания при его осложнениях

Научная новизна исследования

Впервые дана комплексная оценка эффективности основных методов лучевой диагностики в оценке выраженности и распространенности острого панкреатита и его осложнений, обоснован диагностический алгоритм применения ультразвукового и допплерографического исследований, дана оценка возможностей рентгеновской и магнитно-резонансной томографии в распознавании характера перипанкреатических жидкостных образований

Впервые определена сравнительная эффективность изолированного и комплексного применения эндоскопического дренирования панкреатического протока, эндоскопической папиллосфенктеротомии, а также чрескожной

4

аспирации и дренирования перипанкератических жидкостных образований как первых этапов хирургического лечения острого панкреатита

Впервые разработан клинико-морфологический протокол, охватывающий все возможные варианты острого панкреатита при его осложненном течении, а также обоснованы градации степени тяжести заболевания, основанные на сочетании уровня эндогенного эндотоксикоза и выраженности функциональной недостаточности жизненно важных органов

Практическое значение исследования

Взаимное дополнение диагностических признаков при комплексной лучевой диагностике острого панкреатита и его осложнений повышает информативность ультразвукового исследования и компьютерной томографии, позволяет с наибольшей точностью оценить состояние поджелудочной железы, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений

Обоснование комплексною применения различных видов дренирующих вмешательств при тяжелом и осложненном течении острого панкреатита позволяет проводить эффективные лечебные мероприятия, направленные на эвакуацию токсического выпота с высоким содержанием ферментов поджелудочной железы и продуктов ее аутолиза, что в свою очередь способствует профилактике гнойных осложнений заболевания и улучшению результатов лечения

Стандартизация протокола при остром панкреатите позволяет производить статистическое исследование данных, полученных в различные периоды заболевания, и, таким образом, определять диагностическую, прогностическую и статистическую ценность отдельных симптомокомплексов Дополнение традиционной шкалы тяжести течения острого панкреатита оценками выраженности эндогенной интоксикации и синдрома полиортанной недостаточности может явиться основой для выбора обоснованной тактики и объема хирургической помощи

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты выполненных исследований используются в практической работе диагностических и лечебных отделений Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД»

Результаты работы доложены ца Всероссийской конференции «Современные технологии в общей хирургию) (Москва, 2001), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), IV конгрессе Ассоциации хирургов им НИ Пирогова (Москва, 2003), Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» (Москва, 2004), VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в медицине» (Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии — проблемы визуализацию) (Москва, 2006), X Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2007), XI Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2007), Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология - 2007» (Москва, 2007), Первом Съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), XIV международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007), межкафедральной конференции МГМСУ 11 05 2007 г.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа Объем и структура работы

Диссертация носит характер клинико-статистического исследования и основана на анализе диагностических данных и результатов лечения 325 больных острым панкреатитом

Диссертация состоит из введения, 5 глав, 11 выводов, 8 практических рекомендаций и указателя литературы Работа содержит 193 страницы машинописного текста, 5 таблиц и 38 рисунков. Указатель литературы включает в себя ссылки на работы 256 исследователей

Материалом для исследования явились клинические данные 230 больных острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургических отделениях Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на ст Люблино ОАО «РЖД» в период с 1999 по 2006 гг В контрольную группу сравнения вошли 95 больных, находившихся на лечении в этой же клинике в период с 1996 по 1998 гг

Распределение больных по распространенности панкреонекротического процесса в основной группе было следующим в 134 (58,3 %) случаях была выявлена диффузно-мелкоочаговая форма, в 74 (32,2 %) наблюдениях деструктивный процесс характеризовался как крупноочаговый и у 22 (9,5 %) наступило субтотальное поражение поджелудочной железы Геморрагический панкреонекроз имел место в 27 %, жировой — в 48,7 %, смешанный - в 24,3 % наблюдений При субтотальном поражении железы преобладал геморрагический панкреонекроз

Статистически достоверных различий между основной и контрольной группой в отношении распределения по полу, возрасту, времени от начала заболевания до поступления в клинику, количеству предшествующих приступов острого панкреатита, ' распространенности воспалительно-деструктивного процесса выявлено не было (табл 1)

Таблица 1 Распределение больных основной и контрольных групп по распространенности и характеру пах <реонекротического процесса

Распространенность, характер Основная труппа Контрольная группа

Диффузно-мелкоочаговая форма 134 (58,3 %) 53 (55,8 %)

Крунноочаговый панкреонекроз 74 (32,2 %) 32 (33,7 %)

Субтотальный панкреонекроз 22 (4,5 %) 10 (10,5 %)

Геморрагический панкреонекроз 62 (27 %) 29 (30,5 %)

Жировой панкреонекроз 112(48,7%) 48(50,5%)

Сочетание I еморрагического и жирового панкреонекроза 56 (24,3 %) 18 (19,0%)

Всем больным было проведено комплексное лечение, включающее

обезболивающую, спазмолитическую, инфузионно-трансфузионную, плазмо-замещающую и рациональную антибактериальную терапию, желудочную декомпрессию В лечении большинства больных применялись методы экстракорпоральной детоксикации, лекарственные препараты патогенетического действия ингибиторы протеаз и цитостатики Хирургическое лечение было проведено 138 (60,0%) больным основной и 68 (71.6 %) больным контрольной группы

Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости Для исследования органного кровотока использовалась цветовая и энергетическая допплеро]рафия поджелудочной железы со стандартной шкалой диапазона скоростей - от 0 до ± 0,5 м/с, с частотой повторения импульса - от 3,5 до 7 кГц

У 148 больных была выполнена спиральная компьютерная томография Исследование выполнялось на спиральном компьютерном томографе Shima-dzu 7000 срезами толщиной 10 мм с шагом 10 мм После получения нативных томограмм 110 пациентам была выполнена дополнительная серия срезов после контрастного усиления путем внутривенного введения 40-60 мм 76 % р-ра урографина или "Омнипака-ЗОО"

Магнитно-резонансная томография была выполнена у 28 больных Исследование проводилось на томографе магнитного резонанса 1 01 "Vista" с пиком 27 мТ/м и скоростью нарастания 72 мТ/м/мс, максимальным разрешением до 0,08 мм и толщиной слоя для ЗР-режима до 0,2 мм

27 больным в дооперационном периоде была выполнена холангиогра-фия, у 57 больных было выполнено 76 фистулографий полостей псевдокисг

Для чрескожных диагностических и лечебных вмешательств под ультразвуковым контролем использовались иглы длиной ог 12 до 30 см диаметром 22-18 G Все пункции были выполнены методом «свободной руки» без применения датчиков, имеющих внешние или внутренние пункционные каналы

144 больным была выполнена лапароскопия Для выполнения исследования использовался эндовидеохирургический комплекс для диагностиче-

ской лапароскопии STORZ 26003 ВА с оптикой HOPKINS II, диаметром 10 мм, углом наблюдения 30°, длиной рабочей части 310 мм, осветителем Halogen-250 (250 Вт) и механическим инсуффлятором С02 - Endoflator

У всех больных с абсцедированием псевдокист поджелудочной железы было проведено комплексное бактериологическое исследование, которое начиналось с бактериоскопии нативного материала, окрашенного по Грамму, для определения морфологически характерных типов бактерий и их грамм-принадлежности Дальнейший анализ включал в себя традиционные бактериологические методы со строгой анаэробной техникой исследований

При проведении ультразвукового исследования нами оценивались следующие параметры форма органа, размеры, контуры, структура и эхоген-ность, качество визуализации панкреатического протока и его диаметр, наличие или отсутствие очаговых изменений в железе, состояние сальниковой сумки и окружающих поджелудочную железу тканей, а также наличие или отсутствие жидкости в брюшной и плевральной полостях

При ультразвуковом исследовании отек поджелудочной железы сопровождался ее диффузным увеличением, снижением эхогенности паренхимы, нечеткостью контуров и появлением реактивного выпота в парапанкреатиче-ской клетчатке и сальниковой сумке.

Для отечной формы панкреатита, в отличие от очагового панкреонекро-за, который также ча ;то сопровождается локальным или диффузным снижением эхогенности паренхимы, свойственна более однородная эхоструктура паренхимы с сохранением ее характерного рисунка

Наличие некротизированной ткани в поджелудочной железе проявлялось при ультразвуковом исследовании появлением аваскулярных зон в виде гипоэхогенных очагов, окруженных, как правило, анэхогенным ободком На ранних стадиях панкреонекроза резко выраженные инфильтративные изменения паренхимы железы затрудняли ее визуализацию, при этом изображение железы нередко сливалось с изображением окружающих ее тканей, так

как ее эхогенность практически сравнивалась с эхогенностью окружающей жировой клетчатки

Однако и при средней выраженности воспалительного процесса и в ранней стадии развития деструктивных изменений в поджелудочной железе ультразвуковая визуализация не всегда позволяла оценить состояние ткани органа В большинстве случаев отчетливые эхографические признаки деструктивного панкреатита в виде явных изменений контуров, эхогенности и структуры органа мы наблюдали уже при достаточно выраженной соответствующей клинической картине При этом полученная диагностическая информация оказывалась несвоевременной

При прогрессировании острого панкреатита в его начальной стадии в подавляющем большинстве случаев нами было отмечено увеличение в размерах всех отделов поджелудочной железы Признаком очаговых панкрео-некротических изменений мы считали наличие аваскулярных гипоэхогенных участков, размеры которых при эффективном лечении уменьшались, а контуры становились менее четкими В 21,5 % случаев нами было выявлено расширение вирсунгова протока более 0,4 см, диаметр которого при успешном лечении быстро уменьшался Кроме этого, на фоне лечения отмечалось появление невизуализируемых ранее паренхиматозных сосудов и повышение имеющейся ранее васкуляризации поджелудочной железы

Интрапаренхиматозные сосуды при выраженных воспалительно-деструктивных изменениях поджелудочной железы, как правило, не определялись В процессе лечения в сроки от 7 до 45 дней отмечалось появление изображения интрапаренхиматозных сосудов преимущественно в теле железы, что сопровождалось значительным улучшением визуализации ретропан-креатических сосудов

При прогрессировании интерстициального отека поджелудочной железы, ко! да основные патологические изменения затрагивали межуточную соединительную гкань, быстро нарастающие нарушения микроциркуляции фиксировались в виде отсутствия визуализации интрапаренхиматозных сосу-

дов

При эффективном лечении острого панкреатита отмечалась выраженная гиперваскуляризация паренхимы железы Напротив, при нарастании воспалительно-деструктивных изменений в поджелудочной железе допплерогра-фический сигнал не удается получить не только от мелких интрапаренхима-тозных сосудов, но и от более крупных ретропанкреатических сосудов

Таким образом, комплексная методика ультразвукового исследования у больных острым панкреатитом основывается на оценке состояния поджелудочной железы в В-режиме, оценке органного кровотока на уровне паренхиматозных сосудов, динамическом наблюдении за состоянием паренхимы и изменениямй органного кровотока, а также на взаимном дополнении диагностических признаков

Использование традиционной КТ-классификации тяжести течения острого панкреатита не всегда позволяет обосновать необходимость выбора того, или иного метода лечения Согласно современным хирургическим концепциям, на выбор метода и тактики лечения острого панкреатита оказывают влияние не только наличие изменений в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, но и стадия воспаления и степень отграниченное ги участка гнойного расплавления '

Нами были выделены следующие группы КТ-признаков, встречающиеся при остром панкреат гге

1 Признаки, характеризующие состояние поджелудочной железы, увеличение ее размеров, сглаженность контуров, утрата четкости контуров, диффузное или очаговое снижение плотности паренхимы при нативном исследовании, диффузное или очаговое снижение накопления контрастного вещества после внутривенного контрастирования

2 Признаки, отражающие состояние клетчатки брюшной полости уплотнение парапанкреатической клетчатки, уплотнение жировой клетчатки в других отделах брюшной поЯОсти (по ходу латеральных каналов, паранеф-ралыгой, в корне брыжейки тонкой и толстой кишок, в воротах селезенки,

большого сальника, вокруг левого надпочечника), неоднородность инфильтрации жировой клетчатки, появление в инфильтрате пузырьков газа

3 Признаки, характеризующие состояние серозных оболочек утолщение листков брюшины в непосредственной близости от поджелудочной железы, утолщение листков брюшины по ходу латеральных каналов, утолщение почечных фасций, появление свободной жидкости в брюшной полости (в том числе в области утолщенных листков брюшины), скопление жидкости между листками брюшины, наличие плеврального выпота.

В целом, компьютерную томографию можно считать высокоинформативным неинвазивным методом диагностики, позволяющим оценить состояние поджелудочной железы, выявить признаки острого панкреатита, определить его форму, оценить выраженность реактивных изменений и динамику патологического процесса, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания и дать точную топографо-анатомическую характеристику выявленных изменений

В совокупное 1 и с клиническими данными это позволяет уточнить степень тяжести течения воспалительно-деструктивного процесса в брюшной полости, планировать тактику консервативного лечения и хирургическую тактику, а также оценить эффективность лечебных мероприятий

Безусловно, для выявления и топической диагностики инфильтратов следует использовать спиральную или магнитно-резонансную компьютерную томографию При ультразвуковом исследовании инфильтрация клетчатки может определяться только как зона пониженной, реже — повышенной эхогенности, при этом по эхогенности она может слабо отличаться от окружающей, непораженной ткани и поэтому плохо дифференцироваться

При МРТ применение программы с подавлением сигнала от жировои ткани позволяет убедиться в гомогенности MP-сигнала or неизмененной паренхимы и выявить однородность или неоднородность сигнала от инфильтрированной клетчатки

КТ-признаками присоединения гнойно-некротических осложнений мы

считаем 1) увеличение зоны и изменение характера инфильтрации в совокупности с увеличением выраженности реактивных изменений, 2) появление газа в инфильтрате

Клинически у пациентов этой группы отмечались выраженные проявления интоксикационного синдрома с наличием резорбтивнои лихорадки, болевого синдрома, болезненность при пальпации инфильтрата в брюшной полости, перитонеальные явления, динамическая кишечная непроходимость

Постнекротические псевдокисты поджелудочной железы одинаково хо-рбшо визуализируются как при ультразвуковом исследовании, так и при компьютерной томографии Кистозная полость определяется как жидкостное образование с тонкой, четко дифференцированной капсулой

КТ оценка структуры содержимого кисты затруднена, особенно при динамическом контроле развития заболевания Мы считаем, что секвестриро-вание, формирование кисты или абсцесса поджелудочной железы находит более'полное отражение при ультразвуковом исследовании и МРТ, в то время как при КТ можно констатировать лишь изменения размеров участка низкой плотности без значимого изменения денситометрических показателей

При проведении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии удается уточнить конфигурацию даже небольших жидкостных коллекторов, визуализировать Связь персистирующих псевдокист с панкреатическими протоками, установить уровень билиарного блока

Абсцессы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки имеют характерную ультразвуковую и КТ-семиотику Они определяются как жидкостные структуры с более толстой и неровной, чем у кист стенкой, гетерогенным, реже гомогенным содержимым

К преимуществам методов СКТ и МРТ следует отнести возможность определения накопления контрастного препарата в стенке абсцесса, в отличие от стенки кисты, которая аваскулярна и контрастное вещество не накапливает

Диагностика локального или разлитого панкреатогенного перитонита

при помощи лучевых методов диагностики ограничена косвенными признаками - наличием выпота в брюшной полости и парезом кишечника с визуализацией в нескольких отделах брюшной полости перерастянутых петель кишечника с жидкостным nei омогенным содержимым

Таким образом, у пациентов с затрудненной ультразвуковой визуализацией органов брюшной полости вследствие метеоризма или других причин, нечеткой дифференциации паренхимы поджелудочной железы из-за ин-фильтративных изменении в железе и парапанкреатической клетчатке необходимо выполнение спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества. При этом удается выявить участки некроза паренхимы, которые определяются как участки пониженной плотности, не накапливающие контрастный препарат, визуализировать перипанкреатиче-ские и отдаленные жидкостные коллекторы.

Однако при контроле развития заболевания и оценке структурных изменений в зонах формирующихся некрозов или жидкостных образований диагностические возможности СКТ уступают возможностям МРТ и УЗИ Для диагностики выпота в малом тазу методами выбора являются также ультразвуковое исследование и МРТ

При МРТ наилучшие результаты для оценки размеров и характера контуров поджелудочной железы получены нами при использовании Т1-взвешенных томограмм, а динамика изменений структуры патологических образований в паренхиме поджелудочной железы более четко оценивалась при использовании Т2-взвешенных изображений в режимах с подавлением сигнала от жировой ткани

Эндоскопическую катетеризацию и пролонгированное дренирование главного панкреатического протока мы применили у 52 больных острым панкреатитом

Мы считаем, что в случаях выраженного болевого синдрома в сочетании с высокой активностью панкреатических ферментов катетеризация главного панкреатического протока с аспирацией панкреатического сока показана уже

в ранние сроки от начала заболевания Минимальная глубина катетеризации в нашем исследовании составила 3 см Такое или более глубокое введение катетера во всех случаях оказывается достаточным для полноценной эвакуации панкреатического секрета

Получение даже небольшого количества панкреатического секрета при аспирации следует расценивать как благоприятный прогностический фактор, свидетельствующий о сохранении значительной части паренхимы поджелудочной железы

Значительный объем панкреатического сока и последующий отчетливый положительный клинический эффект свидетельствует, на наш взгляд, о сохранении внешнесекреторной функции органа и подтверждает целесообразность дренирования Наибольшей эффективностью эта процедура обладала у больных с холецисто- и папиллопанкреатмтами, где почти в каждом третьем случае для устранения препятствия к проведению катетеризации панкреатического протока нами была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеро-томия Значительно меньшее количество секрета было получено у больных с алкогольным панкреатитом

При остром панкреатите спонтанная протеолитическая активность секрета поджелудочной железы была обнаружена нами в 80,5 % случаев, что, на наш взгляд, не только является достоверным признаком панкреонекротиче-ских изменений, но ;лужит дополнительным ориентиром эффективности лечебных мероприятий

Корреляция между изменениями активности ферментов в сыворотке крови и секрете поджелудочной железы определялась только на высоте приступа острого панкреатита Особенно отчетливо эта зависимость прослеживалась у больных с отечной формой заболевания, в то время как при деструктивном панкреатите эти соотношения нарушаются пропорционально объему пораженного органа При этом в зависимости от характера процесса в поджелудочной железе активность ферментов панкреатического сока изменяется раньше, чем ферментный состав сыворотки крови

Клиническая эффективность эндоскопической аспирации панкреатического сока у больных с деструктивным панкреатитом оказалась несколько меньшей Заметное ослабление болей отмечено только в 35 % случаев, и лишь у 8 % больных боли полностью исчезли через 2-3 часа после манипуляции. Остальным больным эта манипуляция облегчения не принесла

До применения в клинике комплексного лечения с использованием лечебной дуоденоскопии были отмечены худшие результаты Так, на фоне проводимой в ранние сроки только медикаментозной терапии болевой синдром в первые сутки был купирован лишь в 32,1 % случаев, а панкреатическая амилаза сыворотки крови приближалась к норме на вторые сутки только у 40,8 % больных Отягощенным оказалось и развитие заболевания в группе больных, у которых аспирация панкреатического сока не применялась — гнойные осложнения развились в этих случаях у 9,8 % больных, в то время как после применения эндоскопической аспирации этот показатель составил 4,4 %

При клинико-лабораторных и ультразвуковых признаках выраженного воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, а также в случае явных эндоскопических признаков нарушения дренажной функции БДС, для декомпрессии протоковой системы нами выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Кроме этого, при выраженном папиллите, расширении продольной складки двенадцатиперстной кишки нельзя исключить наличие мелких конкрементов, крошковидных или замазкообразных масс в желчевы водящих путях

ЭПСТ была выполнена нами у 97 больных с острым панкреатитом в экстренном, срочном и отсроченном периоде Проведение папиллосфинктеро-томии значительно упрощается при расширении продольной складки двенадцатиперстной кишки, вызванном обтурацией БДС конкрементами или сочетанием стеноза с воспалительными изменениями сосочка При этом облегчается катетеризация и введение инструмента для папиллосфшпстеротомии, а также уменьшается риск ретродуоденальной перфорации, так как рассечение

продольной складки не представляет опасности, несмотря на протяженный до 1,5-2 см разрез

Наиболее эффективной папиллосфинктеротомия была при ущемленных конкрементах ампулы БДС В 51 из 62 случаев после рассечения БДС конкременты самостоятельно сместились в просвет двенадцатиперстной кишки

ЭПСТ позволила сократить число необходимых лапароскопий, значительно уменьшить дозу вводимых цитостатиков, сократить сроки лечения больных Значительно уменьшилось, по сравнению с контрольной группой, количество лапаротомий, что связано с эндоскопической декомпрессией и санацией желчевыводящих путей, уменьшением числа гнойных осложнений деструктивного панкреатита

В целом, эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока и ЭПСТ у больных с острым панкреатитом играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе Устраняя один из основных этиологических факторов панкреатита - гипертензию в протоках поджелудочной железы, — ЭПСТ может способствовать абортивному течению процесса в поджелудочной железе, за исключением случаев быстро прогрессирующего некроза ткани органа

В нашей клинике сложилась активно-выжидательная тактика лечения гнойных осложнений панкреонекроза, основанная на уточненной диагностике с использование; I ультразвукового исследования и компьютерной томографии

Мы считаем, что чрескожная санация во многих случаях может быть альтернативой традиционному хирургическому лечению, позволяя улучшить результаты лечения и значительно сократить его сроки Непременным условием применения пункционных вмешательств является четкая визуализация жидкостных образований, которые могут быть ликвидированы либо гонкои-гольной пункцией, либо дренированием

Чрескожные дренирующие операции под ультразвуковым контролем, как инграперитонеальные, так и ретроперитонеальные, выполнялись нами

только в случаях увеличения объема перипанкреатической жидкости, отмечаемого на протяжении от 2 до 4—5 суток Если обьем жидкостных образовании не изменялся на протяжении 5-7 суток, нами использовалась аспирация

Навигационные технологии для дренирования полости малого сальника, оментобурсита, панкреатогенных абсцессов, скоплений жидкости в забрю-шинном пространстве и скоплений жидкости в малом тазу применялись нами у 103 больных Во всех1 случаях навигационный контроль осуществлялся методом ультразвукового исследования, в 7 случаях допочненным КТ-навигацией ввиду недостаточной визуализации

Многократные пункции мы считаем оправданными в тех ситуациях, когда дренирование затруднено из-за неблагоприятных топографических особенностей или плоской формы жидкостного образования Достаточный лечебный эффект после двух пункционных аспираций был получен в 21 случае, после трех - у 9, и после четырех - у 2 больных У 3 больных повторные пункции были проведены из-за выпадения дренажной трубки

После пункции полости малою сальника практически во всех случаях болевой синдром уменьшался или полностью исчезал, температура снижалась до субфебрильной или нормализовалась, уменьшались размеры инфильтрата, что прямо свидетельствовало о связи эндотоксикоза с оментобур-ситом

Удаление выпота не только способствовало уменьшению болей за счет уменьшения внутрибрюшного давления, но и предупреждало прорыв содержимого в брюшную полость с развитием ферментативного перитонита, приводило к ограничению очагов деструкции, а также оказывало положительное влияние на воспалительные процессы в перипакреатической клетчатке

Показанием для установки дренажей мы считаем вязкий характер экссудата с наличием детрита, с трудом эвакуируемого через пункционную иглу Получение гнойного экссудата, сопровождающееся отрицательной динамикой клиническою течения ианкреонекроза, служило показанием к срочной лапаротомии

Малоэффективным оказалось пункционное дренирование при поражении хвоста поджелудочной железы, которое сопровождалось распространением процесса на корень брыжейки тонкого и толстого кишечника и парако-литическое пространство с формированием левостороннего поддиафраг-мального абсцесса

При наличии гнойного характера полученного экссудата и стабильной клинической картине мы дожидались результатов бактериологического посева

Несмотря на наличие патогенной флоры в экссудате, мы считаем целесообразным продолжение пункционного лечения при условии стабильной клинической картины и нераспространении воспалительного процесса за пределы головки и тела железы При этом мы устанавливали два дренажа для проведения проточно-аспирационного дренирования, а каждое промывание заканчивали введением трипсина или химотрипсина Ферментные препараты способствовали лизису детрита и секвестров, разжижали экссудат, который после этого более успешно эвакуировался даже через тонкие дренажи

Все случаи панкреонекроза, сопровождающиеся ферментативным перитонитом и поражением забрюшинной клетчатки, характеризовались тяжелым прогрессирующим течением и потребовали, несмотря на пункционное дренирование жидкостных скоплений, открытых оперативных вмешательств, при этом навигацис тные технологии сыграли значительною роль в контроле течения воспалительного процесса.

Следует признать незначительное или полное отсутствие уменьшения эндотоксикоза от пункционно-дренажных методов при тяжелых случаях нек-ротизирующего панкреатита, что свидетельствует о мощном источнике интоксикации, значительно превышающем санирующий эффект навигационных технологий

Отказ от малоинвазивных вмешательств у этих больных был обусловлен невозможностью выполнения полноценного дренирования из-за формирования крупных секвестров в поджелудочной железе и развития обширной за-

брюшинной флегмоны При выполнении чрескожного дренирования осумко-ванных гнойных полостей, лечение было успешным и окончательным в 89,2 % случаев В 9 случаях чрескожное дренирование было дополнено чресфи-стульной санацией очага I

После пункционной санации сроки пребывания больных в стационаре сократились в 1,9 раза по сравнению с аналогичными случаями контрольной группы, больные из которой были оперированы

Таким образом, пункционная санация внутрибрюшных жидкостных образований при остром панкреатите, дополненная при необходимости чре-скожным дренированием, является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяя улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал При крупных и/или множественных инфицированных псевдокистах их пункционную санацию можно использовать как основной этап дооперационной подготовки перед дренированием или вскрытием оставшихся полостей

В 27 случаях нами была проведена чресфистульная санация нагноившихся перипанкреатических жидкостных образований через дренажные каналы Обязательными условиями, обеспечивающими эффективность этой процедуры, являлось эндоскопическое удаление нежизнеспособных тканей при помощи холедохоскопа и/или лапароскопа В большинстве случаев после полно! о очищения гнойной полости от секвестров и некротических масс удавалось устанавливать дренаж на всю длину полости, который сохранялся до ее полной ликвидации

Комплексное применение малоинвазивных вмешательств в лечении острого панкреатита, прежде всего, позволяет уменьшить число хирургических вмешательств, выполняемых через лапаротомный доступ, а также сократить количество диагностических лапароскопии, заканчивающихся дренированием брюшной полости

О клинической эффективности адекватного применения эндоскопической декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы, пункцион-

ной санации с чрескожным дренированием внутрибрюшных жидкостных образований свидетельствует снижение частоты системных и поздних гнойных и геморрагических осложнений острого панкреатита, и, как следствие этого, улучшение основных показателей качества и эффективности стационарной хирургической помощи (табл 2-4).

Таблица 2 Частота ранних осложнений острого панкреатита в основной и контрольных группах

Осложнение Основная группа Контрольная группа

Пневмония 14,8% 17,9%

Ферментативный плеврит 9,8 % 12,8 %

Дыхательная недостаточность 12,1 % 14,9%,

Кардиоваскулярная недостаточность 20,9 % 22,0 %

Печеночная недостаточность 30,1 % 37,6 %

Почечная недостаточность 14,3 % 18,1 %

Эрозии н язвы ЖКТ 6,4% 10,9 %

Желудочно-кишечные кровотечения - 2,2%

Сахарный диабет 4,3% 4,1%

Таблица 3 Час roía поздних осложнений острого панкреатита в основной и контрольных группах

Осложнение Основная группа Контрольная группа

Асептические полости гнойно-некротического распада в поджелудочной железе и перипанкреатической клетчатке 18,4 %, 26,2 %

Абсцессы поджелудочной железы и за-брюшинной клетчатки 125% 20 3%

Абсцессы сальниковой сумки 7,4% 9,4%

Абсцессы корня брыжейки тонкой кишки - 31%

Подпеченочные абсцессы 2,1 % 2,3%

Поддиафрагмальные абсцессы 2,8% 3,4%

Нами была предпринята попытка выделения классификационных признаков острого панкреатита с учетом главной цели стандартизации — определения тактики и комплексной программы медицинских услуг для значимых в практике вариантов тяжести течения заболевания

При этом мы исходили из ряда основополагающих для систем стандартизации принципов, важных для определения тяжести течения воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите Выделение стадий, фаз и осложнений острого панкреатита имеет принципиальное значение, т к именно эти понятия являются основополагающими при определении стандартной тактики оказания диагностической и лечебной помощи

Таблица 4 Показатели качества и эффективности стационарной хирургической помощи при остром панкреатите в основной и контрольной группах

Показатель / позологическая форма Основная группа Контрольная группа

Поступление в 1-е сутки 89,7 % 88,7 %

Общая легальность 18,7 % 24,9%

Летальность в первые трое суток 7,8% 9,0%

Послеоперационная летальность 4,2% 5,9%

Послеоперационные осложнения 25,3 % 39,2 %

Пребывание оперирование! о больною в стационаре 24,6 суток 32,3 суток

Нами было определено 250 критериев и показателей, имеющих значение разной степени при диагностике и лечении больных с острым панкреатитом Разработанный проект протокола ведения больных с острым панкреатитом предназначен для хирургических стационаров и является одним из первых опытов по созданию отраслевого стандарта в хирургии в целом

Для создания протокола острого панкреатита, по которому можно было бы судить о стадиях заболевания, нами были формализованы морфологические изменения в поджелудочной железе и, на основе этого, произведен отбор, группировка и ранжирование наиболее информативных типообразую-щих признаков, отражающих глубину и характер аутолитических изменений тканей как самой железы, так и перипанкреатических тканей

Было сформировано 8 групп из 64 типообразующих показателей течения панкреонекроза, отражающих морфологические изменения ацинарной и стромальной тканей, гемолимфореологии микроциркуляторного русла и

начинающуюся, выраженную (но компенсированную) и декомпенсирован-ную функциональную недостаточность жизненно важных органов при различной распространенности панкреонекроза Весьма важным для последующей классификационной стандартизации является, на наш взгляд, относительно большее или меньшее содержание в каждой из групп случаев развития ранних и/или поздних осложнений острого панкреатита, а также премор-бидных органных нарушений

Обобщая приведенные выше экспертно-статистические распределения, мы пришли к выводу о целесообразности суждения о степени тяжести панкреонекроза на основе анализа сочетания уровня эндогенной интоксикации и выраженности функциональной недостаточности жизненно важных органов При этом наиболее разнородной становится именно «средняя» степень тяжести течения панкреонекроза в ее традиционном понимании

Разработанные и предлагаемые для системы стандартизации статистические модели острым панкреатитом охватывают, практически все возможные клинические варианты этого заболевания На наш взгляд данные градации различной степени тяжести острого панкреатита могут явиться основой для выбора обоснованной тактики и объема хирургической помощи.

Выводы

1 Комплексная методика ультразвукового исследования у больных острым панкреатитом должна основываться на оценке состояния поджелудочной железы в В-режиме, сравнительной оценке органного кровотока на уровне паренхиматозных сосудов с динамическим наблюдением за его изменениями

2 В ранней стадии развития деструктивных изменений в поджелудочной железе и при средней выраженности воспалительного процесса ультразвуковое исследование не позволяет оценить состояние ткани органа 9,5% случаев В 98,8% наблюдениях отчетливые эхографические признаки крупноочагового панкреонекроза наблюдаются уже при выраженных клини :е-ских признаках распространенного воспалительно-деструктивого процесса.

3 Рентгеновскую компьютерную томографию можно считать высокоинформативным неинвазивным методом диагностики острого панкреатита, позволяющим 100% случаев выявить признаки острого панкреатита, определить его выраженность и распространенность, распознать гнойно-некротические осложнения заболевания

4 Секвестрирование, формирование псевдокисты или абсцесса поджелудочной железы при осложненном течении острого панкреатита находит в 92,2% случаев отражение при ультразвуковом исследовании и МРТ, в то время как при РКТ у этих больных в 18,7% исследований можно констатировать лишь изменения размеров участка низкой плотности без значимого изменения денситометрических показателей

5 При проведении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в 100% случаев удается уточнить конфигурацию даже небольших жидкостных коллекторов, визуализировать связь псевдокист с панкреатическими протоками, а также уточнить уровень билиарного блока

6 Эндоскопическая катетеризация главного панкреатического протока и ЭГ1СТ при остром панкреатите играют важную, а иногда и решающую роль в лечебно-диагностическом комплексе, способствуя абортивному течению процесса в поджелудочной железе, за исключением случаев быстро прогрессирующего некроза ткани органа При применении эндоскопической аспирации панкреатического сока гнойные осложнения развиваются у 4,4%, в то время как в контрольной группе этот показатель составляет 9,8%.

7 Пункционная санация внутрибрюшных жидкостных образований при остром панкреатите, дополненная при необходимости чрескожным дренированием, является эффективным, малотравматичным и доступным методом, позволяет улучшить состояние больных, уменьшить интоксикацию и получить бактериологический материал. При выполнения чрескожного дренирования осумкованных гнойных полостей, положительный результат лечения достигается в 89,2% случаев, при этом сроки пребывания больных в стационаре сокращаются в 1,9 раза.

при желчно-каменной кишечной непроходимости // Сб тр врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги — Москва, 2003 -С 64

11 Митичкин А.Е Хирургическое лечение осложненного рака обо-цочной кишки у лиц пожилого и старческого возраста // Сб тр врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги - Москва, 2003 - С 65.

12 Митичкин ЛЕ. Осложнения три лапароскопических операциях на различных этапах освоения эндовидеохирургии // Сб тр врачей лечебно-профилактических учреждений и сотрудников кафедр, взаимодействующих с системой здравоохранения Московской железной дороги - Москва, 2003 -С 67.

13 Митичкин А Е Лечение послеоперационных поддиафрагмальных абсцессов // Тез научно-практич конф «Новые медицинские технологии» посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы им Н А Семашко -Москва, 2004 - С 73

14. Митичкин А Е. Особенности лапароскопических операций у пациентов пожилого и старческого возраста // Тез научно-практич конф «Новые медицинские технологии» посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы им Н А. Семашко 17 декабря 2004 г — Москва, 2004 - С 74

15. Митичкин А Е в соавт с Чистяковым А А , Богдановым Д Ю , Мамалыгиной Л/1, Желябиным ДГ, Осокин ГЮ , Вередченко В А Им-плантационные методики хирургической коррекции послеоперационных вентральных грыж // Сб тр Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» - Ростов-на-Дону, 2005 - С 48

16 Митичкин АЕ в соавт с Краснощековым АН, Чистяковым А А, Кирилловой И А Использование интервенционных рентгенохирургиче-ских методик в лечении псевдокист поджелудочной железы // Сб тр . Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» -Ростов-на-Дону, 2005 - С 84.

17. Митичкин А Е в соавт с Токиным А Н, Чистяковым А А , Краснощековым А Н., Мамалыгиной Л А , Желябиным Д Г Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы // Тез ХП1 международного

конгресса хирургов-гепатологов СНГ Анналы хирургической гепагологии -2006-Т 11 -№3 -С 231

18. Митичкин А Е в соавт. с Токиным А Н, Чистяковым А А , Мама-лыгиной JIА , Желябиным Д Г Возможна ли лапароскопическая холецистэк-томия без осложнений'' // Тезисы 7-й Научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги - Москва, 2007.-С 138

19. Митичкин А Е в соавт с Чистяковым А А, Токиным А Н , Желябиным Д Г , Осокиным Г Ю , Мамалыгиной JIА Хирургические вмешательства у больных с сопутствующей патологией сердца // Тез 7-й Научно-тактической конференции врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги -Москва, 2007 -С 147

20 Митичкин А Е в соавт с Вертянкиным С В , Гутновым М Б Определение объема и особенностей распределения жировой ткани в брюшной полости//Эндоскопическая хирургия -2007.-№1 -С 30

21 Митичкин А Е в соавт с Емельяновым С И , Панфиловым СА , Мамедли 3 3 Чрескожная аспирация и дренирование как первый этап хирургического лечения при остром панкреатите // Эндоскопическая хирургия -2007 - № 1 - С 42

22 Митичкин А Е в соавт с Емельяновым С И , Панфиловым СА , Мамедли 3 3 Чресфистульная санация очагов воспалительно-деструктивных изменений при остром панкреатите // Тез 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007 - С 39

23 Митичкин А Е в соавт с Емельяновым С И, Гутновым М Б Эндоскопическое дренирование панкреатическою протока при остром панкреатите // Тез 11 Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, 18-20 апреля 2007 - С 40

24 Митичкин А Е в соавт с Токиным А Н , Чистяковым А А , Мамалыгиной JIА , Желябиным Д Г Лечебная тактика при язвенных гастродуоде-нальных кровотечениях // Тез Перврго Съезда хирургов Южного Федерального округа - в печати

25 Митичкин А Е в соавт с Емельяновым С И, Чанышевым Ф 3 , Мамедли 3 3 Санация некробиотических изменений при очаговом панкре-некрозе Тез XIV международного Конгресса хирург ов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепагологии» - в печати

26 Митичкин А Е в соавт с Емельяновым С И , Дакгаевым С Ш , Гутновым М Ь Комплексная лучевая диагностика осложнений острого панкреатита // Гез XIV международный Конгресс хирургов - гспатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатотогии» - в печати

Отпечатано с готовых оригиналов 09 07 2007-07

В ООО «Агентство «Графа-2007» Москва, ул Шарикоподшипниковская, 4 Тираж 150 экземпляров