Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации и профилактика осложнений

На правах рукописи

АРХИПОВ АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНУТРИКОСТНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Богатое Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор

Олесова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук Тлустенко Валентина Петровна

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии при МЗ РФ г. Москва.

Защита состоится с ¿¿с* с^ 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 1656.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

о ^ ~

Автореферат разослан « » е- £г с/_ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Л. Н. Аськова

2006-4

шГ 3 XJrSfïï-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Зубная имплантация позволяет повысить результаты восстановления жевательной эффективности при протезировании дефектов зубного ряда, улучшить фиксацию съемных зубных протезов, а при частичной потере зубов заменить их на несъемные (Raghoebar G.M. et al., 2000; Bocklage R., 2002; Attard N.J., Zarb G.A., 2002; Heydecke G. et al., 2003).

Дентальная имплантация популярна среди населения западных стран (Dario L.J., 2002) и признана перспективным методом лечения (Jackson B.J., 2003), так как результаты всегда предсказуемы (Ardikian L.et al., 2003) и метод является надежной формой восстановления отсутствующих зубов (Att W., Stappert С., 2003). Ежегодно в мире нуждающимся пациентам вводят около миллиона имплантатов (Tepper G., 2003).

В России, к сожалению, применение имплантатов для восстановления нарушенных жевательных функций зубочелюстной системы еще явно недостаточно (Суров О.Н., 1993; Параскевич B.JL, 2002), хотя необходимость в изготовлении ортопедических конструкций на основе дентальных имплантатов составляет в среднем в пределах 5 - 10% от числа лиц, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи (Кондратьев С.Н., 2001). И это несмотря на публикацию в последние годы фундаментальных исследований по этой проблеме (Миргазизов М.З. с соавт., 1991; Безруков В.М., Робустова Т.Г., 2000; Параскевич B.JI., 2002), проведение научных разработок новых зубных имплантатов, уточнению методов их применения (Золотарев С.Н., 2002; Bocklage R., 2001; Baoyan Wang).

Основной причиной, ограничивающей использование зубных имплантатов, является значительный риск возникновения осложнений (Мансуров Б.М., 1993; Тлустенко В.П., 2002; Ушаков А.И., 2002). Осложнения возможны как после проведения хирургического, так и после выполнения ортопедического этапа лечения больных (Соболева С.Е., 2002). Однако основной причиной возникновения осложнений является развитие инфекционно-воспалительных процессов в области операции, количество которых значительно варьирует и составляет 5 - 30% (Миргазизов М.З., 1991; Адамейко Г.А., 2002; Завадский Р.В., 2002; Федяев И.М., 2002; Orenstein LH. et al., 2000). Поэтому анализ причин их возникновения, разработка методов их предупреждения имеет важное практическое значение (Безрукова В.М., Матвеева А.И., Кулаков A.A., 2002; Бизяев А.Ф., Чувилкин В .И., Акылбеков Д.И., 2004).

Наибольшее распространение в России для замены отсутствующих зубов получили внутрикостные конструкции, что вызвано достаточной биомеханической устойчивостью их в кости за счет оптимальной контактной поверхности (Федоров И.В., 2002; Долидзе Т.Т., 2000). Исследования показали, что имплан-таты с нанесенным на их поверхность гидроксиапатитом лучше укрепляются в кости и меньше подвергаются вредному влиянию действующих на них сил за счет соединения их с костью по типу остеоинтеграции (Фомин И.В., 2002). Отечественными и зарубежными фирмамй'^^^^^^^^^ш^мые импланта-

I БИБЛИОТЕКА | J С. Петербург Ù/ A « О» Яф m'bp I

' I 1Ч<

ционные системы. Выбор определенного вида имплантата в каждом конкретном случае является трудной задачей, и он не должен зависеть от субъективной оценки их качества самим производителем, а основываться на имеющихся объективных сравнительных данных их клинической эффективности. К сожалени-ию, подобные исследования в отечественной научной литературе единичны (Федоров И.В., 2002; Миргазизов A.M., 2001; Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2003).

Для исключения перегрузки имплантатов, улучшения результатов лечения необходим биомеханический анализ конкретной клинической ситуации (Олесова В.Н., 1999, Buser D., von Агх Т., 2000; Weinberg L.A., 2001; Hedía H.S., 2002; Lang L.A. et al., 2003) с учетом состояния качества костной ткани (Kronstrom M.etal., 2001).

Только правильно распределив нагрузки на костную ткань в области введения имплантатов, можно рассчитывать на длительное функционирование ортопедической конструкции (Winkler S., 2002). Между тем НДС в системе «нм-плантат - протез - челюсть» изучены недостаточно, поэтому подобные исследования в настоящее время очень важны.

Актуальна разработка методов планирования и комплексного лечения больных, нуждающихся в проведении дентальной имплантации, причем имеющих не только патологию зубочелюстной системы, но и общесоматические заболевания. Необходимо разработать целесообразную антибактериальную терапию, технологию ведения больных в послеоперационном периоде, предусмотреть особенности протезирования на имплантатах с учетом состояния височно-нижнечелюстных суставов и биомеханики различных клинических ситуаций.

Цель исследования. Повышение эффективности внутрикостной зубной имплантации на основе изучения в сравнительном аспекте различных типов и систем зубных имплантатов, рационального выбора конструкции протеза согласно результатам изучения напряженно-деформированного состояния в системе «имплантат - протез - нижняя челюсть». Задачи исследования:

1. На основе изучения НДС в системе «имплантат - протез - челюсть» разработать рекомендации по протезированию концевых и включенных дефектов зубного ряда нижней челюсти.

2. Изучить распространенность и особенности лечения заболеваний органов полости рта у пациентов которым предстоит имплантация.

3. Изучить вопросы планирования предоперационной подготовки пациентов, а также показаний к проведению внутрикостной дентальной имплантации.

4. Разработать варианты противовоспалительной терапии при подготовке и проведении дентальной имплантации в амбулаторных условиях.

5. Провести сравнительный анализ результатов восстановления целостности зубного ряда при использовании четырех различных систем внутрикостных имплантатов отечественного и зарубежного производства.

Научная новизна исследования. Впервые изучена интенсивность напряжений в трехмерной геометрической модели нижней челюсти при концевом

и включенном дефектах альвеолярного отростка в системе «цилиндрический внутрикостный остеоинтегрированный имплантат - протез - нижняя челюсть».

Изучена частота стоматологических заболеваний у пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, предложены рациональные методы их лечения.

Разработана схема планирования комплексного лечения, определяющая последовательность проведения лечебных мероприятий на период со дня обращения пациента до изготовления зубных протезов.

Обоснована и проанализирована эффективность профилактического назначения антибактериальных средств при санации хронических очагов одонто-генной инфекции перед и при проведении имплантации.

Проведен сравнительный анализ эффективности двух отечественных и двух импортных систем имплантации. Даны рекомендации по их использованию.

Практическая значимость исследования. Данные, полученные при анализе НДС в системе «кость - имплантат - протез - опорные зубы», позволяют определить количество, диаметр внедряемых имплантатов при протезировании включенных и концевых дефектов альвеолярных отростков, возможность включения в протез зубов пациента.

Результаты выполненной работы позволили выявить распространенность заболеваний органов полости рта, разработать схему планирования комплексного лечения пациентов, нуждающихся в проведении дентальной имплантации.

Предложенные схемы антибактериальной терапии: профилактические, лечебные, ступенчатые позволяют снизить риск возникновения осложнений, исключить применение антибиотиков резерва.

Высокая частота заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений вызывает необходимость проведения тщательной санации полости рта с использованием современных материалов и технологий, обеспечивающих длительный положительный результат.

Сравнительный анализ результатов использования внутрикостных цилиндрических имплантатов с гидроксиапатитным покрытием трех фирм: «Плазма Поволжья», «Alpha Bio», «IMZ», и пластиночных: «Плазма Поволжья» позволяет объективно подбирать их с учетом возможностей пациента, решить вопрос о целесообразности использования одно- и двухэтапной технологии.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», кафедре стоматологии Института постдипломного образования при СамГМУ, в Самарской областной клинической стоматологической поликлинике, ММУ стоматологической поликлинике № 3 г. Самары, в ММУ стоматологических поликлиник № 2, № 3 г. Тольятти.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Результаты НДС костной ткани в системе «цилиндрический внутрикостный о.стеоинтегрированный имплантат - протез - челюсть» при концевых и

включенных дефектах нижней челюсти позволяют определить оптимальную конструкцию мостовидного протеза. Жесткая фиксация его на естественных зубах и имплантатах ведет к возникновению шинирующего эффекта.

2. Стоматологическая заболеваемость пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, схема планирования комплексного лечения в предоперационном периоде

3. Схемы противовоспалительной терапии при подготовке и проведении зубной имплантации в амбулаторных условиях.

4. Результаты сравнительного изучения функционирования протезов с опорой на внутрикостные имплантаты четырех систем, позволяющие в конкретной ситуации определить тип, размеры и фирму изготовителя имплантата в соответствии с качеством и ценой.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на следующих совещаниях:

1. Международные семинары по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Россия, г. Самара, 1998, 2000 гг.).

2. Областная научно-практическая конференция (Россия, г. Самара, 1998 г.).

3. Второй Всероссийский конгресс по дентальной имплантологии (Россия, г. Самара, 2002 г.).

4. Международные конференции молодых ученых и студентов (Россия, г. Самара, 2003,2004 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати.

Структура и объем диссертации. Введение. Обзор литературы. Три главы собственных исследований, в которых изложены основные положения и итоги диссертационного исследования. Заключение. Выводы. Практические рекомендации и библиографический указатель. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 70 рисунками. Указатель литературы содержит 349 источников, из них 116 отечественных и 233 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Клиническая часть работы выполнена на кафедре стоматологии ИПО СамГМУ. В исследовании проводится сравнительный анализ результатов применения 573 имплантатов у 161 пациента. Были использованы цилиндрические имплантаты с гидроксиапа-титным покрытием трех фирм: «Плазма Поволжья», Россия - 59 пациентов, 228 имплантатов; «Alpha Bio», Израиль - 29 пациентов, 120 имплантатов; «IMZ», Германия - 23 пациента, 134 имплантата и пластиночных дентальных имплантатов с текстурированной поверхностью: «Плазма Поволжья», Россия - 50 пациентов, 91 имплантат (табл.1).

Всего на лечении находились 91 женщина (56,5%) и 70 мужчин (43,5%). Возраст пациентов колебался в пределах от 18 до 69 лет и в среднем составил 43,2 года, причем у 29 больных (18%) возраст превышал 55 лет (табл. 1). Наибольшее число пациентов были в возрасте от 41 года до 50 лет (36,6%) Лица старше 60 лет составили 8,1%.

Таблица 1

Распределение

пациентов по возрасту, полу и типу введенных имплантатов

Пол Имплантаты цилиндрические с гидро-ксиапатитом Возраст

До 20 21 -30 31 -40 41 -50 51 -60 Старше 60 ВСЕГО

Мужчины Плазма Поволжья 1 2 4 13 6 1 27 70

Alpha Bio 1 2 7 3 13

IMZ 1 1 3 5 2 2 14

Пластиночные с тек-стурированной поверхностью 1 2 4 6 1 2 16

Всего 3 6 13 31 12 5 70

% 4,3 8,6 18,6 44,3 17,1 7,1 43,5

Женщины Плазма Поволжья 1 3 6 13 7 2 32 91

Alpha Bio 1 3 6 4 2 16

IMZ 1 2 2 2 2 9

Пластиночные с текстур ированной поверхностью 2 6 7 7 8 4 34

Всего 4 12 18 28 21 8 91

% 4,4 13,2 19,8 30,8 23,1 8,9 56,5

ИТОГО 7 18 31 59 33 13 161

% 43 11,2 19,3 36,6 20,5 8,1 100

Чаще операции имплантации проводились на нижней челюсти. Из 573 имплантатов в нижнюю челюсть введено 376 (65,6%), в верхнюю - 197 (34,4%) (табл. 2.).

Наиболее часто имплантаты инсталлированы на уровне первого моляра нижней челюсти - 118 (24,5%), второго моляра нижней челюсти - 66 (13,7%).

Таблица 2

Распределение имплантатов среди групп зубов

Группа зубов Челюсть верхняя (%) Челюсть нижняя (%) Имплантаты (всего) (%)

Резцы 51 (8,9) 46 (8,0) 97(17,0)

Клык 20 (3,5) 15 (2,6) 35 (6,0)

Премоляры 77(13,5) 96(16,8) 173 (30,3)

Моляры 49 (8,5) 219(38,2) 268 (46,7)

Всего 197 (34,4) 376 (65,6) 573 (100)

Количество имплантатов, введенных одному пациенту, составило: цилиндрических - 4,3, пластиночных - 1,8 единиц. Чаще одному пациенту вводилось два, четыре имплантата, что составляло, соответственно, 20,7; 20,7. Максимальное число имплантатов, введенных одному пациенту, составляло 20 единиц. Сложность операций согласно рекомендации Робустовой Т.Г. (2003) представлена в табл. 3.

Таблица 3

Сложность операций при введении имплантатов (Робустова Т.Г., 2003)

Имплантаг Степень сложности

I II III IV Всего

абс % абс % абс % абс %

Цилиндрический 39 35,1 39 35,1 15 13,5 18 16,3 111

Пластиночный 9 18 19 38 16 32 6 12 50

Для систематизации дефектов зубных рядов и определения показаний к выбору ортопедической конструкции пользовались классификацией Кеннеди. Наибольшее количество имплантатов введено в нижнюю челюсть при одностороннем концевом дефекте (рис. 1).

14«

I класс II класс Ш класс IV класс Адентия

ш Верхняя челюсть * Нижняя челюсть

Рис 1 Количество дентальных имплантатов при различных дефектах зубных рядов

Протезирование на имплантатах проводилось с использованием различных видов несъемных и съемных протезов. Несъемные протезы изготавливали на цельнолитых каркасах, которые покрывали керамикой. Съемные протезы при полной вторичной адентии фиксировали к имплантатам с помощью балочной системы.

При подготовке больных к внутрикостной дентальной имплантации мы применяли различные методы исследования (табл. 4.).

Таблица 4

Методы исследования

Клинические | Лабораторные | Рентгенологические | Математические

Обязательные

Осмотр. Анализ крови, Внутриротовая рентгено- Исследование ме-

Пальпация: количество: графия тодом конечных

- жевательных мышц; - гемоглобина; Визиография. элементов напря-

- височно- - эритроцитов; Ортопантомография женно-

нижнечелюстных сус- - лейкоцитов; деформированного

тавов; - тромбоцитов; состояния в сис-

- точек Балле. - СОЭ; теме «имплантэт -

Пробы Шиллера - Пи- - свертывае- протез - нижняя

сарева. мость крови; челюсть»

Электроодоктометрия - биохимия кро-

зубов. ви;

Определение. - сахар;

- подвижности зубов - билирубин;

(Lindhe); - белки;

- подвижности им- - анализ мочи

плантатов

- индекса налета (Q-H

Index);

- десневого индекса (S-

L Index, 1963);

- глубины пародон-

тального кармана;

- индекс гигиены суп-

раконструкции (Гри-

на - Вермиллиона,

1964)

- глубины зондирова-

ния периимплантат-

ной борозды (Перова

М.Д., 1990);

- индекса ПФИ (Мир-

газ изов М.З., 1987)

По показаниям

ЭКГ Реакция Вассер- Функциональная томо-

Окклюзиографня мана. графия ВНЧ суставов

Электромиография же- Исследование на Определение:

вательных мышц СПИД. - индекса рентгенограмм

Сыворотка кро- (вЬеШат, ЭтАГег,

ви: 1970);

- фибриноген; - резорбции окружаю-

- калий; щей имплантат ткани.

- кальций; Рентгеновская компью-

- натрий терная томография

После построения твердотельной математической модели нижней челюсти человека с сохранением особенностей анатомо-топографического строения и механических свойств ее костей изучено напряженно-деформированное состояние (НДС) в системе «несъемный протез - нижняя челюсть» для следующих клинических ситуаций.

Первая ситуация - односторонний концевой дефект зубного ряда (второй класс по Кеннеди), вторая ситуация - односторонний включенный дефект зубного ряда (третий класс по Кеннеди). В обеих ситуациях рассмотрены по два варианта замещения отсутствующего первого моляра одним или двумя цилиндрическими остеоинтегрированными имплантатами. Причем для каждого из указанных вариантов рассмотрены два возможных способа исполнения несъемной ортопедической конструкции, одна из которых фиксирована отдельно на им-плантатах и зубах, а другая представляет собой цельнолитую конструкцию, жестко фиксирующую указанные опоры (рис. 2 - 3).

кджои кднои

кджди кднди

Рис.2. Варианты протезирования концевого дефекта нижней челюсти

Рис.3. Варианты протезирования включеного дефекта нижней челюсти

При этом были изучены вертикальные перемещения имплантатов и естественных зубов, напряжения сжатия и растяжения в области компактной и губчатой кости в медиальном направлении и на уровне щечной и язычной поверхностей опор несъемного протеза.

Анализ внешней и внутренней картины НДС в системе «протез - нижняя челюсть» при концевом дефекте свидетельствует об отсутствии предельно опасных напряжений в костной ткани при использовании несъемного протеза с опорой на премоляры и имплантаты в условиях расчетной внешней нагрузки. Доказательством тому являются максимальные величины напряжений 5 и 0,16 кг/мм2, возникающие, соответственно, в компактной и губчатой костях нижней челюсти, которые почти в 2 и в 7 раз меньше соответствующих пределов текучести (9,7 кг/мм2 - для компактного и 1,2 кг/мм2 - для губчатого веществ в области моляров), полученных экспериментальным путем, т.е. имеется приблизительно как минимум двойной запас прочности.

Вместе с тем, отсутствие ощутимых напряжений в суставной головке является надежной гарантией, исключающей вероятность возникновения по этой причине проблем в височно-нижнечелюстном суставе.

Сравнительный анализ вертикальных перемещений опор несъемного протеза, выполненный для ситуаций КДНОИ и КДНДИ, свидетельствует о следующем. С введением второго имплантата в отдельно функционирующей искусственной опоре несъемного протеза вертикальные перемещения в премоля-рах уменьшаются на 8%, а максимальные вертикальные перемещения внутри-костной части первого имплантата уменьшаются на 23%.

При жесткой фиксации опор несъемного протеза введение второго имплантата в области первого моляра для ситуаций КДЖОИ и КДЖДИ приводит к тому, что максимальные вертикальные перемещения первого премоляра уменьшаются на 8%, второго премоляра - на 14%, максимальные вертикальные перемещения внутрикостной части первого имплантата уменьшаются на 13%, а второго имплантата - на 37%.

В результате, как показывает сравнительный анализ НДС для ситуаций КДНОИ и КДНДИ, качественная картина напряжений в костной ткани в области премоляров практически не меняется. Происходит лишь уменьшение максимальной величины действующих напряжений в компактной кости в области искусственной опоры с 2,7 до 2,2 кг/мм2, т.е. на 19%.

Сравнительный анализ НДС для ситуаций КДЖОИ и КДЖДИ показывает аналогичную картину. Здесь происходит лишь уменьшение максимальной величины действующих напряжений в компактной кости в области искусственной опоры с 2,7 до 1,6 кг/мм2, т.е. на 40%.

Сравнительный анализ НДС для ситуаций КДНОИ и КДЖОИ свидетельствует об увеличении максимальной величины интенсивности напряжений в области шеек самих премоляров в ситуации КДЖОИ на 34% и уменьшении этой величины в компактной кости между премолярами и с дистальной стороны второго премоляра на 42%. Вместе с тем обнаруживается, что зона повышенных напряжений в ситуации КДЖОИ перемещается в коронковую часть опор, т.е. в саму протезную конструкцию.

Сравнительный анализ НДС костной ткани в продольном разрезе опор для ситуаций КДНОИ и КДЖОИ также свидетельствует об уменьшении максимальной величины интенсивности напряжений в ситуации КДЖОИ в губча-

той кости в области корней премоляров на 37% и увеличении этой величины с дистальной стороны внутрикостной части имплантата на 20%.

В свою очередь жесткая фиксация опор несъемного протеза с двумя им-плантатами в области первого моляра (ситуации КДНДИ и КДЖДИ) приводит к увеличению максимальной величины интенсивности напряжений в области шеек самих премоляров на 34% и уменьшению этой величины на 27% в компактной кости между премолярами и с дистальной стороны второго премоляра. Сравнительный анализ НДС костной ткани в продольном разрезе опор для ситуаций КДНДИ и КДЖДИ также свидетельствует об уменьшении максимальной величины интенсивности напряжений в губчатой кости в области корней премоляров на 37% и об увеличении этой величины на 20% с дистальной стороны внутрикостной части обоих имплантатов.

Таким образом, жесткая фиксация опор несъемного протеза при концевом дефекте приводит к возникновению шинирующего эффекта, следствием чего является уменьшение максимальной величины напряжений в опорных тканях на уровне премоляров. Но вместе с тем, в опорах и в самой протезной конструкции возникают деформации изгиба, что является причиной возникновения очагов напряжений в шейках самих премоляров и ведет к увеличению действующих напряжений в губчатой кости с дистальной стороны внутрикостной части искусственных опор.

Сравнительный анализ вертикальных перемещений опор несъемного протеза при включенном дефекте, выполненный для ситуаций ВДНОИ и ВДНДИ, свидетельствует о следующем. С появлением второго имплантата в отдельно функционирующей искусственной опоре несъемного протеза вертикальные перемещения в премолярах уменьшаются на 8%, максимальные вертикальные перемещения внутрикостной части первого имплантата уменьшаются на 23%, а средние максимальные вертикальные перемещения второго моляра остаются неизменными.

При жесткой фиксации опор несъемного протеза для ситуаций ВДЖОИ и ВДЖДИ появление второго имплантата в области первого моляра приводит к тому, что максимальные вертикальные перемещения первого премоляра уменьшаются на 8%, второго премоляра - на 14%; максимальные вертикальные перемещения внутрикостной части первого имплантата уменьшаются на 13%, второго - на 37%, а максимальные вертикальные перемещения второго моляра уменьшаются на 22%.

В результате сравнительный анализ НДС ситуаций ВДНОИ и ВДНДИ свидетельствует об уменьшении максимальной величины действующих напряжений в премолярах на 13%, в компактной кости в области шейки имплантата на 41% При этом существенно уменьшился очаг напряжений в теле имплантата. В свою очередь это способствует существенному снижению величины максимальных напряжений в губчатой кости в области корней премоляров на 40% и с дистальной стороны внутрикостной части имплантата - на 31 %.

Сравнительный анализ НДС ситуаций ВДЖОИ и ВДЖДИ свидетельствует о существенном росте величины действующих напряжений в области шейки

премоляров с медиальной стороны на 46% и значительном росте очага напряжений в шейке первого имплантата с медиальной стороны. В свою очередь это привело к существенному снижению величины максимальных напряжений в губчатой кости в области корней премоляров на 66% и с дистальной стороны внутрикостной части имплантата на - 55%.

Сравнительный анализ НДС ситуаций ВДНОИ и ВДЖДИ свидетельствует о том, что жесткая фиксация опор несъемного протеза способствует уменьшению величины максимальных напряжений в компактной и губчатой костях между премолярами и с дистальной стороны второго премоляра в среднем на 27%, а также значительному росту этой величины в губчатом веществе между имплантатами в среднем на 38% и величины максимальных напряжений с медиальной стороны шеек самих премоляров на 34%.

Таким образом, результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что жесткая фиксация опор несъемного протеза при включенном дефекте приводит к возникновению шинирующего эффекта, который является причиной уменьшения напряжений в опорных тканях в области премоляров.

Нами были несколько расширены показания к имплантации, так как в идеале любой утраченный зуб (за исключением зубов мудрости) должен быть восстановлен за счет имплантата. Тогда это устранит перегрузку опорных зубов, а самое главное восстановит двустороннее пережевывание пищи, что в дальнейшем предупредит поражение височно-нижнечелюстного сустава.

Перечень заболеваний, при которых имплантация невозможна, довольно большой. Но люди с такими противопоказаниями, как правило, почти не обращаются к врачу с подобной просьбой. Операция была возможна у 189 (93,1%) пациентов, обратившихся для проведения имплантации, остальным 14 (6,9%) было отказано из-за тяжелых общесоматических заболеваний или неблагоприятных условий в полости рта. Дентальная имплантация выполнена только у 161 (85,2%) пациента: 17 (9,0%) отказались от операции из-за отсутствия у них для этого средств, 11 (5,8%) операция не была выполнена, так как пациенты не проводили предоперационное лечение, и у них не было мотивации по улучшению гигиены полости рта.

Во время первичного осмотра после изучения рентгенограмм, медицинских документов и постановки диагноза разрабатывался индивидуальный план лечения, который включал в себя следующее:

1. Обучение проведению гигиены полости рта.

2. Лечение заболеваний пародонта.

3. Лечение кариеса и его осложнений.

4. Эндодонтическое лечение бессимптомных зубов с некрозом пульпы и перелечивание неудачно запломбированных зубов.

5. Оперативное удаление хронических одонтогенных очагов инфекции (удаление зубов, ампутация корня, гемисекция зуба, цистэктомия, резекция верхушки корня и др.).

6. Изготовление шин или временных лечебных частичных съемных протезов при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов, патологиче-

ской стираемости, нефиксированной высоте прикуса или частичной вторичной адентии.

7. Выяснение наличия противопоказаний к проведению имплантации. Выполнение ряда исследований крови, мочи, сердца и при необходимости проведение консультаций узких специалистов.

8. Определение количества имплантатов, их диаметра, длины, фирмы-изготовителя, даты операции.

9. Изготовление или коррекция шин или временных лечебных частичных съемных протезов при двухэтапной операции.

10.Определение даты проведения второго этапа имплантации.

11. Согласование с пациентом конструкции протеза, фиксированного на имплантатах и зубах.

Такая последовательность лечения могла изменяться в зависимости от клинической ситуации. Состояние гигиены полости рта пациента является важным фактором, определяющим успех лечения Состояние гигиены полости рта у первично обратившихся к нам пациентов в 7,5% случаев было неудовлетворительным, в 95% - у пациентов отмечался пародонтит или гингивит (табл. 5, табл. 6.).

Таблица 5

Динамика отложения зубного налета на естественных зубах (Q-H Index)

Этап наблюдения Гигиена полости рта

отличная хорошая удовлетворительная неудовлетворительная

абс % абс % абс % абс %

При обращении 4 2,4 14 8,7 131 81,4 12 7,5

Перед операцией 125 77,6 32 19,9 4 2,5

Через 3 года 12 7,5 96 59,6 51 31,7 2 1,2

Таблица 6

Выраженность воспаления десны в области естественных зубов (S-L Index)

Воспаление десны Степень тяжести

отсутствует легкая средняя тяжелая

абс % абс % абс % абс %

При обращении 8 5,0 89 55,3 54 33,5 10 6,2

Перед операцией 149 92,5 12 7,5

4epei 3 года 139 86,3 13 8,1 8 | 5,0 1 0,6

Через три года после протезирования индекс зубного налета супраконст-рукций с фиксацией на имплантатах составил 1,3±0,4, зубного камня 0,9±0,3.

Это указывает на недостаточную гигиену полости рта после проведения дентальной имплантации и на необходимость выполнения профессиональной гигиены в сроки, установленные индивидуально для каждого пациента.

Достаточный уход за полостью рта отмечен лишь у 5,0% пациентов. На этапе обследования больных, нуждающихся в лечении с использованием им-плантатов, мы проводили их анкетирование для выяснения их гигиенической просвещенности. Результаты выглядят следующим образом: чистят зубы ежедневно один раз - 61 (37,9%) опрошенных, два раза в день 77 (47,8%), один или два раза в зависимости от условий - 23 (14,3%), чистят зубы в течение 3 минут - 41 человек (25,5%). Зубную щетку меняют 1 раз в 3 месяца 39 человек (24,2%), по мере износа - 76 (47,2%), вертикальные движения для очищения межзубных промежутков используют 59 (36,6%). Постоянного врача-стоматолога имели 62 наших пациента (38,5%), причем 30 (18,6%) из них приобретали средства гигиены полости рта по рекомендации своего лечащего врача. Нити-флоссы постоянно использовали во время чистки зубов 25 пациентов (15,5%), эпизодически - 29 (18,0%).

Всем пациентам было необходимо лечение заболеваний пародонта, причем у 22 больных (13,7%) костные дефекты альвеолярного отростка устранялись введением аллопластического костного материала либо препаратами гид-роксиапатита.

Количество пломбированных зубов составило у 161 больного 821 (5,1 на 1 пациента). Из 614 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, только у 174 зубов (28,3%) корневые каналы обтурированы полностью. Перед имплантацией было перелечено 455 зубов у 138 пациентов (3,3 зуба у 1 больного). Повторное лечение проводилось из-за неудачного лечения корневых каналов у других стоматологов ввиду их недостаточной очистки, расширения либо отсутствия адекватного пломбирования.

Патологическая стираемость зубов выявлена у 81,4% пациентов в возрасте старше 50 лет (I степень - у 60,8%, II степень - у 39,2%, причем - у 16% из общего числа была отмечена генерализованная форма).

Пациентов обследовали также для выявления или исключения у них патологии со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У 51 пациента (31,7%) отсутствовали симптомы поражения сустава и жевательных мышц. У остальных 110 человек (68,3%) выявлены признаки дисфункции ВНЧС. Однако у 95 из них (59%) поражения характеризовались только отсутствием плавности при открывании рта, нефизиологическим положением нижней челюсти в состоянии покоя либо незначительным ограничением объема открывания рта. Эти пациенты не нуждались в лечении. Им рекомендовали исключить прием жесткой пищи, нормализовать сон. Во время санации полости рта мы старались, чтобы пациент долго не находился в кресле с широко открытым ртом. На период между I и II этапами проведения имплантации нами были изготовлены временные лечебные съемные или несъемные протезы. После того, как пациенты получили возможность полноценно пережевывавать пищу за счет

установленных у них ортопедических конструкций, фиксированных на имплан-татах, функция жевательных мышц восстанавливалась полностью.

У 15 пациентов (9,3%) наряду с вышеперечисленной паталогией определялись подвывих мениска ВНЧС, болезненность при пальпации жевательных мышц.

Наши данные показывают, что при дисфункции первой из мышц страдает латеральная крыловидная мышца, при этом патологический процесс до определенного времени протекает бессимптомно.

У 9 пациентов (5,9%) при внутриротовой пальпации возникала болезненность сухожилия височной мышцы на уровне венечного отростка и переднего края ветви нижней челюсти до уровня нижних моляров. Значительно реже (3,7%) определялась болезненность в области медиальной крыловидной и собственно жевательной мышце.

Им было назначено комплексное индивидуальное лечение: аутогенная тренировка, лечебная гимнастика, физиотерапия, медикаментозная терапия. Шести (3,7%) пациентам были изготовлены окклюзионные шины.

Проведенное лечение купировало патологический процесс. Однако обострение вновь возникло у 3-х пациентов (1,8%).

Таким образом, несмотря на высокую частоту синдрома болевой дисфункции ВНЧ суставов (68,3%) в лечении нуждались лишь 9,3% пациентов. Причем из них только у 3,7% заболевание протекало тяжело и для ликвидации патологического процесса потребовалось провести весь комплекс лечебных мероприятий, включая изготовление окклюзионных шин.

Профилактическое назначение антибиотиков проводилось при манипуляциях в области острого и хронического воспалительного процесса: острые и хронические периодонтиты, пародонтит, затрудненное протезирование зубов мудрости, острый гнойный периостит, а также при френулопластике и вестибу-лопластике.

Противовоспалительная терапия заключалась в основном в назначении линкомицина, трихопола и хлоргексидина. Эти препараты были наиболее доступны многим нашим пациентам по своей стоимости и в тоже время давали хороший эффект.

Основная схема при профилактическом лечении антибактериальными препаратами: за 0,5 - 1 час до манипуляций вводили внутримышечно 2 мл 30% раствора линкомицина, перорально назначался прием трихопола 500 мг, а затем через 6 часов вводили 1 мл 30% раствора линкомицина и 250 мг трихопола. Инъекции линкомицина при необходимости заменяли пероральным приемом капсул данного препарата- за 1 час до вмешательства - 500 мг, через 6 часов -250 мг.

Первый прием антибактериальных средств проводился за час до выполнения внутрикостной дентальной имплантации: внутримышечная инъекция раствора линкомицина 30% - 2 мл и 500 мг трихопола перорально. В последующем назначались инъекции линкомицина два раза в сутки по 2 мл и 500 мг трихопола перорально Антибактериальная терапия производилась в течение 3-

7 дней. Отсутствие гиперемии в области ушитой раны слизистой оболочки, хорошее общее состояние, нормальная температура тела пациента в течение трех дней являлись основанием либо для отмены антибактериальной терапии, либо для замены инъекций на перорапьный прием линкомицина.

У 6 больных (3,7%), хотя лечение и проходило в основном успешно, однако остаточные явления инфекционно-воспалительного процесса сохранялись к 6 - 7 дню, поэтому им антибактериальную терапию выполняли в течение 10 дней.

У 7 пациентов (4,3%) при большой вероятности наличия «госпитальной» инфекции антибиотики назначали с учетом предшествовавшей антибиотикоте-рапии (ампициллин + гентамицин, цефалоспорин второй генерации один или в сочетании с гентамицином, рулид, клацид).

Для восстановления состава микрофлоры кишечника и женской половой сферы мы применяли низорал - противогрибковый препарат, оказывающий фунгицидное и фунгистатическое действие. Низорал назначали в таблетках по 0,2 г два раза в сутки в течение 5 дней. Первый день приема приходился на последний день курса антибиотикотерапии. В послеоперационном периоде низорал назначали 87,9% пациентам женского пола и 25,7% - по показаниям мужчинам.

Для санации раны в процессе проведения операции имплантации использовали раствор хлоргексидина 0,05% или диоксидина 0,5% концентрации. При этом важно было исключить попадание слюны в костную рану.

Таким образом, при проведении дентальной имплантации мы сумели эмпирическим путем определить для каждого пациента наиболее эффективный метод антибактериальной терапии. Однако мы заметили, что у 95,7% пациентов она может ограничиваться линкомицином и трихополом. Несмотря на восьмилетний период использования этих препаратов, у наших пациентов мы не отмечали снижения их эффективности. При этом санация костной раны растворами хлоргексидина или диоксидина всегда являлась обязательным этапом операции. Длительность проведения антибактериальной терапии зависела от особенностей течения раневого процесса, поэтому ее назначали строго по показаниям (от 3 до 10 дней).

С учетом полученных результатов изучения НДС костной ткани в системе «имплантат - несъемный протез - нижняя челюсть» планировали хирургический этап имплантации.

Число вводимых имплантатов, как правило, соответствовало количеству отсутствующих зубов. Однако при отсутствии первого моляра требовалось два имплантата либо необходим был имплантат большого диаметра Выбор определялся с учетом качества кости и состояния рядом стоящих зубов.

При планировании операции важно было точно измерить толщину мягких тканей альвеолярного отростка, рассчитывать его ширину, определить диаметр имплантата с учетом того, чтобы минимальный объем кости со стороны полости рта и преддверья составлял не менее 1,5 мм. При соблюдении этих условий

использование имплантатов диаметром 3,3 мм дает, как правило, хорошие клинические результаты.

Два имплантата, либо соединение одного имплантата с зубом имеют био- „

механические преимущества при устранении дефекта в области моляров, так как при этом устраняется вращающий момент, более рационально распределяется вертикальная жевательная нагрузка.

Мы, как и ряд других исследователей, считаем, что использование им- '

плантатов длиной 10 мм и менее создает возможность их перегрузки. Однако такой риск можно уменьшить, если увеличивать количество имплантатов. Из 482 цилиндрических имплантатов только 8 (1,6%) имели еще меньшую длину -8 мм. Они надежно служат нашим пациентам в течение четырех лет, фиксируя два полных съемных протеза верхней челюсти.

В специальной литературе имеются данные о том, что расстояние между имплантатами не влияет на их выживаемость, а близкое их расположение (1; 1,5; 3 мм) даже способствует условиям роста кости (НаНеу С.Ь., 2001). Однако мы стремились к тому, чтобы между имплантатами сохранялось расстояние не менее 2 мм, при недостатке же места мы применяли имплантаты меньшего диаметра и изготавливали металлокерамический протез с опорой на имплантаты и зуб или зубы, расположенные рядом с дефектом.

Толщина слизисто-надкостничного лоскута составляла на уровне гребня альвеолярного отростка у наших пациентов 1-6 мм. При проведении имплантации использовалась супраструктура, у которой шейка была на 1 мм больше толщины лоскута, ее иногда изготавливали индивидуально. При этом линия соединения протеза с супраструктурой отстояла от слизистой на 0,5 - 1,5 мм, что исключало образование ретенционных пунктов, позволяло контролировать состояние мягких тканей в области шейки имплантата, а при необходимости и проводить лечебные мероприятия.

При выполнении имплантации создавали неподвижную слизистую оболочку вокруг шейки имплантата и восстанавливали рельеф межзубного сосочка. Это необходимо не только для получения хорошего косметического результата, но и для восстановления буферной функции преддверья полости рта, так как высокое прикрепление мышц к альвеолярному отростку приводит к ишемии и воспалению десневой манжетки функционирующих имплантатов.

Второй этап имплантации мы проводили чаще на верхней челюсти через 6 месяцев, на нижней - через 5 месяцев. По ряду причин у 4 пациентов срок со- «

кратился до 3 месяцев, а у двоих, наоборот, увеличился до 18 месяцев.

Частичный съемный протез, фиксированный на имплантатах, обеспечивает лучшую его функциональную ценность, создает комфорт пациенту, меньше влияет на осязательную функцию кожи и слизистой оболочки полости рта. Хо- •

рошие результаты получены нами при использовании имплантатов системы

Для фиксации полного съемного протеза мы вводили от 2 до 6 имплантатов в область фронтального отдела челюсти, так как при этом жевательная нагрузка передается не только на имплантаты, но и на ткани протезного ложа.

Имплантаты соединяли между собой балкой. Давление, действующее на каждый имплантат, меньше, когда они соединены, чем когда они стоят по одиноч-, ке.

Результаты наших исследований и данные литературы показывают эффективность применения несъемных протезов, фиксированных одновременно на естественных зубах и имплантатах (Becker С.М. et al., 2000; Sullivan D.Y. et 1 al., 2001; Block M. et al., 2002; Tangerud T. et al., 2002). Мостовидный протез при

соединении его с естественными зубами и имплантатами сводит к минимуму боковые нагрузки на протез, обеспечивает благоприятный клинический результат на длительный срок, при этом не нарушается процесс остеоинтеграции.

Целесообразно включать в мостовидный протез депульпированные зубы, так как при этом уменьшается их подвижность (Воложин А.Е. с соавт., 2003), приближаясь к смещаемости остеоинтегрированных имплантатов. Фиксация мостовидного протеза на зубах и имплантате значительно снижает уровень напряжения в кости (Dalkiz M. et al., 2002), при этом наличие периодонта играет ключевую роль, так как пародонт обеспечивает проприцептивную чувствительность при функциональной нагрузке, что предотвращает возникновение чрезмерного давления на зубы и имплантаты. Поэтому при протезировании на имплантатах, чтобы исключить возможность возникновения чрезмерного жевательного давления, необходимо фиксировать протез как на имплантатах, так и на зубах. Тем более, что одиночная коронка более широкая, чем имплантат, создает эффект консоли с высокими моментами изгиба при вертикальной нагрузке, смещенной от центра коронки (Mahony А.О et al., 2000), а также она может повреждать рядом стоящие зубы (Kim S.G., 2000). Значительные напряжения возникают на уровне щечной и язычной (небной) поверхности имплан-тата, при этом риск повреждения отдельно стоящих имплантатов оказывается значительно выше.

Нагрузки на зубной ряд в щечно-язычном направлении разрушительны для имплантатов. Чтобы силы равномерно распределялись по оси имплантата необходимо:

- бугорки на жевательной поверхности искусственных коронок на уровне моляров и премоляров следует моделировать относительно плоскими;

- по ширине коронка моляров должна соответствовать премолярам;

- в центральной окклюзии должен создаваться зазор в пределах 50-100 I мкм между жевательными поверхностями протеза и антагонистами;

- при боковых движениях нижней челюсти очень важно, чтобы отсутствовали контакты между протезом на имплантатах и антагонистами.

При протезировании необходимо восстанавление двустороннего пережевывания пищи, иначе при жевании только на одной стороне возможна перегрузка имплантата, возникновение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, что было установлено нами при изучении напряженно-деформированного их состояния.

Минимальное количество имплантатов для установки мостовидного протеза в беззубой нижней челюсти должно составлять - 10, длиной не менее 10

мм, а в верхней - 12, длиной не менее 10 мм. В области между ментальными отверстиями устанавливалось 6 имплантатов максимальной длины.

При определении необходимого вида протезов мы учитывали то, что несъемные протезы лучше восстанавливают жевательную функцию и имеют эстетический вид, к ним быстрее привыкают больные. Они имеют более продолжительный срок пользования, в меньшей степени оказывают расшатывающее влияние на имплантаты при их качественном изготовлении.

За критерий положительного результата лечения мы брали полноценное функционирование зубного протеза с опорой на дентальный имплантат, а за критерий отрицательного результата - момент когда произошла дезинтеграция имплантата (табл. 7).

Таблица 7

Динамика функционирования имплантатов в зависимости от сроков эксплуатации

Имплантаты Длительность наблюдения

1 год 3 года 5 лет

Функционирование Функционирование Функционирование

Всего абс % Всего абс. % Всего абс. %

Плазма Поволжья (цилиндр) 228 223 97,81 105 100 95,24 15 14 93,3

Alpha Bio 120 119 99,17 47 46 97,87

IMZ 134 133 99,25 39 38 97,43

Пластиночные 91 88 96,70 64 60 93,75 19 17 89,5

ВСЕГО 573 563 98,25 255 244 95,69

Из 91 пластиночного имплантата дезинтеграция в течение первого года выявлена в 3,3% случаев, благоприятный результат выявлен в 96,7% случаев, через 3 и 5 лет, соответственно 93,75% и 89,5%. Использование одноэтапных пластиночных имплантатов позволяет сократить количество посещений стоматолога. Однако применение их увеличивает количество осложнений.

У 59 пациентов в дефекты зубного ряда введено 228 цилиндрических внутрикостных имплантатов «Плазма Поволжья», дезинтеграция возникла в течение первого года у пяти, надежное функционирование выявлено в 97,81%, через 3 и 5 лет, соответственно в 95,24% и 93,3%. Эти данные подтверждают точку зрения ряда авторов о том, что среди отечественных имплантатов ЦВОИ «Плазма Поволжья» наиболее эффективны.

Имплантаты «Alpha Bio» в количестве 120 бьши введены 29 пациентам. В течение первого года обнаружена дезинтеграция одного имплантата, благоприятные результаты получены у пациентов в.99,17% случаев, через 3 года -97,87%.

Из 134 имплантатов «IMZ» у 23 больных, в течение первого года отмечена дезинтеграция только одного имплантата, благоприятный результат составил 99,25%, через 3 года - 97,43%.

Через 4-5 лет функционирование цилиндрических внутрикостных имплантатов всех трех фирм оставалось на уровне трехгодичного срока.

Период репаративной регенерации и перестройки всех структурных еди-* ниц кости на границе имплантат/кость длится около года. Именно этот срок и

является временем определения результатов лечения.

Длительность функционирования имплантатов зависит также и от условий окружающей их среды: от правильно соблюдаемой гигиены полости рта, своевременного обращения пациента к врачу при возникновении стоматологических проблем.

В течение 5 лет из 482 введенных цилиндрических имплантатов выявлена дезинтеграция 15, из 91 - пластинчатых удалено 9. Всего из 573 имплантатов утеряно 24 (4,19%). Мы связываем эти осложнения с возникновением у пациентов общих заболеваний - 6 имплантатов, а также - с местными причинами (плохая гигиена полости рта, стоматит, прогрессирование пародонтита - 10, травма - 3, расцементировка протеза - 5).

Мы убеждены в том, что результаты проведенной имплантации зависят как от грамотно спланированного комплекса лечебных мероприятий и правильного ухода за полостью рта пациента, так и от ряда случайностей, которые не зависят от стоматолога.

Таким образом, дезинтеграция одноэтапных пластиночных имплантатов статистически достоверно выше, чем двухэтапных цилиндрических с гидро-ксиапатитным покрытием (р < 0,05). При этом эффективность имплантатов «Плазма Поволжья» несколько ниже имплантатов «Alpha Bio» и «IMZ», однако эта тенденция статистически не достоверна (р > 0,05).

Анализ показателей оценки результатов вмешательства в группах пациентов в течение первого года с имплантатами «Плазма Поволжья» (I), «Alpha Bio» (II), «IMZ» (III) по отношению к использованию пластиночных имплантатов (IV) не выявил при их применении клинической и статистической значимости. Отношение шансов соответственно 1,45 (ДИ 0,33 - 5,6), 0,55 (ДИ 0,06 -5,64) и 0,72 (ДИ) 0,07 - 7,24). Можно полагать, что повышение эффективности внутрикостной зубной имплантации различных типов и систем зубных имплан-1 татов происходит за счет рационального выбора конструкции протеза с учетом

результатов изучения напряженно-деформированного состояния в системе «имплантат - протез - нижняя челюсть».

Показатели ПФИ 1 и 0,75 при ЦВОИ «Плазма Поволжья», «Alpha Bio», «IMZ» составили, соответственно, 91,23, 95,83 и 97,02%. Эти результаты отражают высокое качество ЦВОИ, при этом имплантаты отечественного производства несколько уступают в эксплуатации зарубежным (р < 0,05). При введении ПВТИ показатели ПФИ 1 и 0,75 составляют 87,92%. Это указывает на то, что двухэтапная имплантация ЦВОИ обеспечивает лучший результат по сравнению с введением ПВТИ (р < 0,05).

ВЫВОДЫ

1. Анализ внешней и внутренней картины напряженно-деформированного состояния в системе «имплантат - протез - нижняя челюсть» при концевом дефекте свидетельствует об отсутствии предельно опасных напряжений в костной ткани при использовании несъемного протеза с опорой на премоляры и остеоинтегрированный имплантат в условиях расчетной внешней нагрузки. Максимальные величины напряжений 5 и 0,16 кг/кв.мм, возникающие соответственно в компактной и губчатой кости нижней челюсти, почти в 2 и 7 раз меньше соответствующих пределов. Введение второго имплантата в область первого моляра способствует тому, что максимальные вертикальные перемещения первого премоляра уменьшаются на 8%, второго - на 14%, максимальные вертикальные перемещения внутрикостной части первого имплантата уменьшаются на 13%, а второго имплантата - на 37%.

2. Фиксация мостовидным протезом естественных зубов и остеоинтегриро-ванного имплантата при включенном дефекте нижней челюсти приводит к возникновению шинирующего эффекта. С появлением второго имплантата максимальные вертикальные перемещения первого премоляра уменьшаются на 8%, второго премоляра - на 14%; внутрикостной части первого имплантата - на 13%, второго имплантата - на 37%, второго моляра - на 22%. Снижаются величины максимальных напряжений в губчатой кости в области корней премоляров на 66%, а с дистальной стороны внутрикостной части имплантата - на 55%.

3. Разработанная схема планирования и комплексного лечения пациентов, нуждающихся в проведении зубной имплантации, вызвана неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта (80,1%), высокой заболеваемостью пародонтитом (88,2%), низким качеством предыдущего эндодон-тического лечения. Проведение санации полости рта перед протезированием позволяет увеличить длительность функционирования имплантатов.

4. Начальные проявления синдрома дисфункции височно-нижнечелюстных сустава выявлены у 68,3% пациентов, обратившихся для проведения имплантации, но только 9,3% нуждались в лечении, из них у 3,7% заболевание протекало тяжело и для купирования патологического процесса потребовалось изготовить окклюзионные шины.

5. Антибактериальная терапия в период подготовки и проведения дентальной имплантации в амбулаторных условиях в 95,7% может состоять из линкомицина и трихопола, антибиотики резерва потребовались только у 4,3% пациентов.

6. Сравнительная оценка четырех отечественных и зарубежных дентальных имплантатов позволяет объективно подходить к их выбору для конкретного пациента. Использование цилиндрических имплантатов с гидро-ксиапатитовым покрытием «Плазма Поволжья», «Alpha Bio» и «IMZ» обеспечивает успех лечения в 95,24, 97,87 и 97,43%. Сравнительная оцен-

ка результатов лечения как отечественными, так и зарубежными имплан-татами цилиндрической формы свидетельствуют об эффективности этих конструкций. Одноэтапное применение пластиночных имплантатов обеспечивает более низкий результат (93,75%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дентальная имплантация должна проводиться после тщательной санации полости рта, с учетом четко составленного плана, при наличии у пациента мотивации по тщательному уходу за полостью рта.

2. В целях предупреждения и лечения синдрома болевой дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава важно восстановление возможности двустороннего пережевывания пищи, так как интенсивность напряжений растяжения с медиальной стороны шейки суставного отростка при моделируемом вертикальном давлении в области жевательных зубов в 20 кг на стороне, противоположной приложению силы, больше в 2,5 раза и достигает 3,3 кг/кв.мм.

3. Протезирование на имплантатах необходимо проводить с максимальным соблюдением принципа «1 зуб - 1 имплантат», вместо отсутствующего моляра желательно введение двух имплантатов малого диаметра, либо одного большого диаметра, но с включением в опоры естественных де-пульпированных зубов.

4. При манипуляциях в области острых и хронических одонтогенных очагов инфекции целесообразно профилактическое назначение антибактериальных препаратов. Основная схема: за 0,5 - 1 час до лечения вводят внутримышечно 2 мл 30% раствора линкомицина, перорально 500 мг трихо-пола, а затем через 6 часов - 1 мл 30% раствора линкомицина и 250 мг трихопола. Инъекции линкомицина можно заменять пероральным приемом капсул данного препарата - за 1 час до вмешательства 500 мг, через 6 часов - 250 мг.

5. При проведении имплантации первый прием антибактериальных средств должен проводиться за час до операции: внутримышечная инъекция раствора линкомицина 30% - 2 мл и 2 таблетки трихопола (500 мг) перорально. В последующем назначаются два раза в сутки инъекции линкомицина по 2 мл и 500 мг трихопола перорально. Антибактериальная терапия производится в течение 3-7 дней. При значительной вероятности наличия «госпитальной» инфекции у пациента необходимо назначить антибиотики резерва (рулид, клацид, спиралицин).

6. Для предупреждения периимплантита при формировании костного ложа и перед введением в него имплантата необходимо проводить ирригацию костной раны раствором хлоргексидина 0,05%. Антисептик подается через одноразовый шприц. При этом не только подавляется жизнедеятельность микроорганизмов, но и с током раствора удаляются костные опилки, микрофлора, которая могла проникнуть в костную рану. Во время проведения операции необходимо предупредить контаминацию микроор-

ганизмов в ложе имплантата со слюной, что должно являться главной задачей ассистента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Архипов В.Д., Веткова С.Ф., Марченко Я.В., Архипов A.B. Устранение остеопороза при лечении пародонтита//Медицинские и социальные вопросы в геронтологии: Сб статей и тезисов докладов III Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции» - Самара: Самарский Дом печати, 1998.-С. 115-116.

2. Архипов В.Д., Марченко Я В., Архипов А.В , Марук С.И. Местное обезболивание в стоматологии у лиц пожилого и старческого возраста. //Медицинские и социальные вопросы в геронтологии: Сб. статей и тезисов докладов III Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции».- Самара: Самарский Дом печати, 1998. - С. 116-117.

3. Хамадеева A.M., Кравченко В.В., Хамадеев В.М., Архипов A.B. Стоматологический статус у жителей Самарской области в возрасте 74 - 95 лет. //Медицинские и социальные вопросы в геронтологии: Сб. статей и тезисов докладов III Международного семинара по вопросам пожилых «Самарские лекции».- Самара: Самарский Дом печати, 1998. - С. 163 - 164.

4. Архипов В.Д., Марченко Я.В., Архипов А В. Современные аспекты местного обезболивания в стоматологии. /Актуальные вопросы стоматологии. - Самара: Изд-во «СВИР», 1998. - С. 115 - 122.

5. Архипов В.Д., Марченко Я.В., Архипов A.B. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов. //Современные аспекты лечения и реабилитации ветеранов Великой Отечественной войны: Сб. материалов IV Международного семинара по вопросам пожилых. - Самара: НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», СамГМУ, 2000. - С. 200 - 201.

6. Архипов В.Д., Трунин Д.А., Петров Ю.В., Архипов A.B., Марченко Я.В. Планирование и комплексное лечение при дентальной имплантации. //Труды II Всероссийского конгресса по дентальной имплантологии (12 -13 ноября 2002 г.). - Самара, 2002. - С. 30 - 34.

7. Архипов A.B., Архипов В.Д., Марук С.И., Блинов C.B. Подготовка больных к дентальной имплантации //Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 4-й Международной конференции молодых ученых и студентов. Естественные науки. Ч. 25: Стоматология. - Самара: Изд-во СамГМУ, 2003.-С. 10-12.

8. Архипов В.Д. Марченко Я В., Кравченко В.В., Архипов A.B. Дентальная имплантация, как этап комплексного лечения больных. //Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 4-й Международной конференции молодых ученых и студентов. Естественные науки. Ч. 25: Стоматология. - Самара: Изд-во СамГМУ, 2003. - С. 15 - 17.

9. Архипов В.Д., С.И.Марук, Архипов A.B., Блинов C.B. Хирургические методы лечения пародонтита. //Актуальные проблемы современной науки: Сб статей 4-й Международной конференции молодых ученых и студен-

тов. Естественные науки. Ч. 25: Стоматология. - Самара: Изд-во СамГМУ, 2003.-С. 113-117.

10 Архипов A.B. Профилактика воспалительных осложнений при проведении дентальной имплантации. //Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов. Естественные науки. Ч. 28: Стоматология. - Самара: Изд-во Сам-ГМУ, 2004. - С. 5 - 8.

П.Архипов A.B., Ревякин A.B., Архипов В.Д. Напряженно-деформированное состояние системы имплантат-протез-нижняя челюсть при одностороннем концевом дефекте. //Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов Естественные науки. Ч. 28: Стоматология. - Самара: Изд-во СамГМУ, 2004. - С. 8 - 10.

12.Архипов A.B., Невежина A.C., Чжан Е.И., Марук С.И. Результаты применения депофореза гидрокси меди-кальция при повторном лечении хронических периодонтитов. //Актуальные проблемы современной науки: Сб. статей 5-й Международной конференции молодых ученых и студентов Естественные науки. Ч. 28: Стоматология. - Самара: Изд-во СамГМУ, 2004.-С. 10-13.

13.Богатов А И., Архипов В.Д., Ревякин A.B., Захарова И.А. Архипов A.B. Исследования напряженно-деформированного состояния в системе «протез-нижняя челюсть» при протезировании на имплантатах. //Современные проблемы имплантологии: Сб. научных трудов по материалам 7-й Международной конференции. Саратов, 25 - 27 мая, 2004 г. - Саратов: Саратовский гос. тех. Ун-т, 2004. - С. 182- 183.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДЖДИ - включенный дефект замещен протезом жестко соединяю-

щим два имплантата, премоляры и второй моляр.

ВДЖОИ - включенный дефект замещен протезом жестко соединяю-

щим одиночный имплантат, премоляры и второй моляр.

ВДНДИ - включенный дефект замещен независимым протезом фик-

сированном на два имплантата.

ВДНОИ - включенный дефект замещен независимым одиночным

имплантатом.

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав.

КДЖДИ - концевой дефект замещен протезом жестко соединяющим

два имплантата и премоляры.

КДЖОИ - концевой дефект замещен протезом жестко соединяющим

одиночный имплантат и премоляры.

КДНДИ - концевой дефект замещен независимым протезом фикси-

рованном на два имплантата.

КДНОИ - концевой дефект замещен независимым одиночным им-

плантатом.

МЖ - мышцы жевательные.

НДС - напряженно-деформированное состояние

ПВТИ - пластиночный внутрикостный текстурированный имплантат

ЦВОИ - цилиндрический внутрикостный остеоинтегрированный им-

плантат.

ППЛ - поддерживающее пародонтологическое лечение.

г

1

Подписано в печать 19.05.2005 г. Формат 60x84 1/16- Объем 0,75 бум. л. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Зак. № 2172. Отпечатано в типографии ОАО «Самарабланкиздат», 443020, г. Самара, ул. Садовая, 46.

РНБ Русский фонд

2006-4 8348

«и 1 } : т

Актуальность темы

Дентальная имплантация позволяет повысить результаты восстановления жевательной эффективности при протезировании дефектов зубного ряда, улучшить фиксацию съемных зубных протезов, а при частичном отсутствии зубов заменить их на несъемные (294, 153, 129, 209).

Дентальная имплантация популярна среди населения западных стран (175) и признана перспективным методом лечения (224), ввиду предсказуемости результатов (126) и надежной формой восстановления отсутствующих зубов (129). Ежегодно в мире вводят около миллиона имплантатов (321), несмотря на нерешенность ряда проблем дентальной имплантологии (64).

В России применение имплантатов для восстановления нарушенных функций зубочелюстной системы еще явно недостаточно (99, 80), хотя нуждаемость в изготовлении ортопедических конструкций на основе дентальных имплантатов составляет в среднем в пределах 5-10% от числа лиц, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи (42). И это несмотря на публикацию в последние годы фундаментальных исследований по этой проблеме (65, 88, 80), проведение научных исследований по разработке новых зубных имплантатов, уточнению методов их применения (34, 152, 205, 245).

Основной причиной ограничивающей использование зубных имплантатов является значительный риск возникновения осложнений (59, 103). Осложнения возможны как при проведении хирургического, так и ортопедического этапов лечения больных (92). Однако основной причиной осложнений является возникновение инфекционно-воспалительных процессов в области операции, количество которых значительно варьирует и составляет 5 — 30% (65, 3, 31, 283). Поэтому рассмотрение причин их возникновения, разработка методов их предупреждения имеет важное практическое значение (12, 15).

Наибольшее распространение получили внутрикостные конструкции, что вызвано достаточной биомеханической устойчивостью их в кости за счет оптимальной контактной поверхности (105, 28). Долговременный клинический успех внутрикостной имплантации во многом зависит от состояния поверхности внутрикостной части, которая может быть гладкой, текстурированной или иметь биоактивное покрытие (80, 87). Исследования показали, что имплантаты с нанесенным на их поверхность гидроскиапатитом, лучше укрепляются в кости и меньше подвержены вредному влиянию действующих на них сил, за счет соединения их с костью по типу остеоинтеграции (108). Отечественными и зарубежными фирмами разработаны различные имплантационные системы, в том числе с различной поверхностью внутрикостной части. Выбор имплантата для конкретной ситуации является трудной задачей, и он не должен зависеть от субъективной оценки их качества производителем; а основываться на объективных сравнительных данных их клинической эффективности. Подобные исследования в отечественной научной литературе единичны (105, 63, 103).

Внутрикостные имплантаты вступают в сложное взаимодействие с окружающей костной тканью из-за неравномерного распределения напряжений, возникающих при жевательных нагрузках, а также вследствие биологических реакций организма на внедрение чужеродного тела (6, 60, 49). Для оптимального выбора ортопедической конструкции и оценки ее эффективности необходимо иметь данные о перераспределении жевательной нагрузки не только в мосто-видном протезе ,но и в челюстных костях (16,54). Достоверная информация о напряженно-деформированном состоянии нижней челюсти с учетом особенностей анатомо-топографического строения и физико-механических свойств кости,позволит в первую очередь осуществить выбор тех конструкции протезов и имплантатов, которые обеспечат наиболее физиологичное перераспределение жевательной нагрузки ,обеспечивая тем самым нормальное функционирование зубочелюстной системы в целом (20). Для исключения перегрузки имплантатов, улучшения результатов лечения необходим биомеханический анализ конкретной клинической ситуации (77, 78, 158, 335, 207, 242, 274), с учетом состояния качества костной ткани, так как это определяет результат лечения (240).

Только исключив чрезмерные нагрузки на костную ткань в области введения имплантатов можно рассчитывать на длительное функционирование ортопедической конструкции (340).Наиболее адекватную картину НДС в системе несъемный протез — нижняя челюсть на сегодняшний день можно восстановить лишь, построив трехмерную модель исследуемого объекта, наиболее полно отражающую анатомо-топографическое строение всех ее элементов , с учетом наиболее достоверной информации о механических свойствах челюстных костей.

Между тем НДС в системе имплантат — протез — челюсть изучено недостаточно, поэтому подобные исследования весьма актуальны.

Исходя из вышеизложенного, актуальным является разработка методов планирования и комплексного лечения больных, нуждающихся в проведении дентальной имплантации, причем имеющих не только патологию зубочелюст-ной системы, но и общесоматические заболевания. Необходимо разработать целесообразную антибактериальную терапию, технологию ведения больных в послеоперационном периоде, особенности протезирования на имплантатах с учетом состояния височно-нижнечелюстных суставов и биомеханики различных клинических ситуаций.

Цель исследования. Повышение эффективности внутрикостной зубной имплантации на основе изучения в сравнительном аспекте различных типов и систем зубных имплантатов, рационального выбора конструкции протеза согласно результатам изучения напряженно-деформированного состояния в системе «имплантат - протез — нижняя челюсть».

Задачи исследования: 1. На основе изучения НДС в системе «имплантат — протез — челюсть» разработать рекомендации по протезированию концевых и включенных дефектов зубного ряда нижней челюсти.

2. Изучить распространенность и особенности лечения заболеваний органов полости рта у пациентов которым предстоит имплантация.

3. Изучить вопросы планирования предоперационной подготовки пациентов, а также показаний к проведению внутрикостной дентальной имплантации.

4. Разработать варианты противовоспалительной терапии при подготовке и проведении дентальной имплантации в амбулаторных условиях.

5. Провести сравнительный анализ результатов восстановления целостности зубного ряда при использовании четырех различных систем внутрикостных имплантатов отечественного и зарубежного производств

Научная новизна исследования. Впервые изучена интенсивность напряжений в трехмерной геометрической модели нижней челюсти при концевом и включенном дефекте альвеолярного отростка в системе «цилиндрический внутрикостный остеоинтегрированный имплантат — протез — нижняя челюсть».

Изучена частота стоматологических заболеваний у пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, предложены рациональные методы их лечения.

Разработана схема планирования комплексного лечения, определяющая последовательность проведения лечебных мероприятий на период со дня обращения пациента до изготовления зубных протезов.

Обоснована и проанализирована эффективность профилактического назначения антибактериальных средств при санации хронических очагов одонто-генной инфекции перед и при проведении имплантации.

Проведен сравнительный анализ эффективности двух отечественных и двух импортных систем имплантации. Даны рекомендации по их использованию.

Практическая значимость исследования. Данные, полученные при анализе НДС в системе «кость — имплантат — протез — опорные зубы», позволяют определить количество, диаметр внедряемых имплантатов при протезировании включенных и концевых дефектов альвеолярных отростков, возможность включения в протез зубов пациента.

Результаты выполненной работы позволили выявить распространенность заболеваний органов полости рта, разработать схему планирования комплексного лечения пациентов, нуждающихся в проведении дентальной имплантации.

Предложенные схемы антибактериальной терапии: профилактические, лечебные, ступенчатые позволяют снизить риск возникновения осложнений, исключить применение антибиотиков резерва.

Высокая частота заболеваний пародонта, кариеса зубов и его осложнений вызывает необходимость проведения тщательной санации полости рта с использованием современных материалов и технологий, обеспечивающих длительный положительный результат.

Сравнительный анализ результатов использования внутрикостных цилиндрических имплантатов с гидроксиапатитным покрытием трех фирм: «Плазма Поволжья», «Alpha Bio», «IMZ», и пластиночных: «Плазма Поволжья» позволяет объективно подбирать их с учетом возможностей пациента, решить вопрос о целесообразности использования одно- и двухэтапной технологии.

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», кафедре стоматологии Института постдипломного образования при СамГМУ, в Самарской областной клинической стоматологической поликлинике, ММУ стоматологической поликлинике № 3 г. Самары, в ММУ стоматологических поликлиник № 2, № 3 г. Тольятти.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Результаты НДС костной ткани в системе «цилиндрический внутрикостный остеоинтегрированный имплантат — протез — челюсть» при концевых и включенных дефектах нижней челюсти позволяют определить оптимальную конструкцию мостовидного протеза. Жесткая фиксация его на естественных зубах и имплантатах ведет к возникновению шинирующего эффекта.

2. Стоматологическая заболеваемость пациентов, нуждающихся в дентальной имплантации, схема планирования комплексного лечения в предоперационном периоде

3. Схемы противовоспалительной терапии при подготовке и проведении зубной имплантации в амбулаторных условиях.

4. Результаты сравнительного изучения функционирования протезов с опорой на внутрикостные имплантаты четырех систем, позволяющие в конкретной ситуации определить тип, размеры и фирму изготовителя имплантата в соответствии с качеством и ценой.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены на следующих совещаниях:

1. Международные семинары по вопросам пожилых «Самарские лекции» (Россия, г. Самара, 1998, 2000 гг.).

2. Областная научно-практическая конференция (Россия, г. Самара, 1998 г.).

3. Второй Всероссийский конгресс по дентальной имплантологии (Россия, г. Самара, 2002 г.).

4. Международные конференции молодых ученых и студентов (Россия, г. Самара, 2003, 2004 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати.

ВЫВОДЫ

1. Анализ внешней и внутренней картины напряженно-деформированного состояния в системе «имплантат - протез - нижняя челюсть» при концевом дефекте свидетельствует об отсутствии предельно опасных напряжений в костной ткани при использовании несъемного протеза с опорой на премоляры и остео-интегрированный имплантат в условиях расчетной внешней нагрузки. Максимальные величины напряжений 5 и 0,16 кг/кв.мм, возникающие соответственно в компактной и губчатой кости нижней челюсти, почти в 2 и 7 раз меньше соответствующих пределов. Введение второго имплантата в область первого моляра способствует тому, что максимальные вертикальные перемещения первого премоляра уменьшаются на 8%, второго — на 14%, максимальные вертикальные перемещения внутрикостной части первого имплантата уменьшаются на 13%, а второго имплантата - на 37%.

2. Фиксация мостовидным протезом естественных зубов и остеоинтегриро-ванного имплантата при включенном дефекте нижней челюсти приводит к возникновению шинирующего эффекта. С появлением второго имплантата максимальные вертикальные перемещения первого премоляра уменьшаются на 8%, второго премоляра - на 14%; внутрикостной части первого имплантата — на 13%, второго имплантата — на 37%, второго моляра — на 22%. Снижаются величины максимальных напряжений в губчатой кости в области корней премоляров на 66%, а с дистальной стороны внутрикостной части имплантата - на 55%.

3. Разработанная схема планирования и комплексного лечения пациентов, нуждающихся в проведении зубной имплантации, вызвана неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта (80,1%), высокой заболеваемостью паро-донтитом (88,2%), низким качеством предыдущего эндодонтического лечения. Проведение санации полости рта перед протезированием позволяет увеличить длительность функционирования имплантатов.

4. Начальные проявления синдрома дисфункции височно-нижнечелюстных сустава выявлены у 68,3% пациентов, обратившихся для проведения имплантации, но только 9,3% нуждались в лечении, из них у 3,7% заболевание протекало тяжело и для купирования патологического процесса потребовалось изготовить окклюзионные шины.

5. Антибактериальная терапия в период подготовки и проведения дентальной имплантации в амбулаторных условиях в 95,7% может состоять из линко-мицина и трихопола, антибиотики резерва потребовались только у 4,3% пациентов.

6. Сравнительная оценка четырех отечественных и зарубежных дентальных имплантатов позволяет объективно подходить к их выбору для конкретного пациента. Использование цилиндрических имплантатов с гидроксиапатитовым покрытием «Плазма Поволжья», «Alpha Bio» и «IMZ» обеспечивает успех лечения в 95,24, 97,87 и 97,43%. Сравнительная оценка результатов лечения как отечественными, так и зарубежными имплантатами цилиндрической формы свидетельствуют об эффективности этих конструкций. Одноэтапное применение пластиночных имплантатов обеспечивает более низкий результат (93,75%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дентальная имплантация должна проводиться после тщательной санации полости рта, с учетом четко составленного плана, при наличии у пациента мотивации по тщательному уходу за полостью рта.

2. В целях предупреждения и лечения синдрома болевой дисфункции ви-сочно-нижнечелюстного сустава важно восстановление возможности двустороннего пережевывания пищи, так как интенсивность напряжений растяжения с медиальной стороны шейки суставного отростка при моделируемом вертикальном давлении в области жевательных зубов в 20 кг на стороне, противоположной приложению силы, больше в 2,5 раза и достигает 3,3 кг/кв.мм.

3. Протезирование на имплантатах необходимо проводить с максимальным соблюдением принципа «1 зуб — 1 имплантат», вместо отсутствующего моляра желательно введение двух имплантатов малого диаметра, либо одного большого диаметра, но с включением в опоры естественных депульпированных зубов.

4. При манипуляциях в области острых и хронических одонтогенных очагов инфекции целесообразно профилактическое назначение антибактериальных препаратов. Основная схема: за 0,5 - 1 час до лечения вводят внутримышечно 2 мл 30% раствора линкомицина, перорально 500 мг трихопола, а затем через 6 часов - 1 мл 30% раствора линкомицина и 250 мг трихопола. Инъекции линкомицина можно заменять пероральным приемом капсул данного препарата — за 1 час до вмешательства 500 мг, через 6 часов — 250 мг.

5. При проведении имплантации первый прием антибактериальных средств должен проводиться за час до операции: внутримышечная инъекция раствора линкомицина 30% - 2 мл и 2 таблетки трихопола (500 мг) перорально. В последующем назначаются два раза в сутки инъекции линкомицина по 2 мл и 500 мг трихопола перорально. Антибактериальная терапия производится в течение 3-7 дней. При значительной вероятности наличия «госпитальной» инфекции у пациента необходимо назначить антибиотики резерва (рулид, клацид, спирали-цин).

6. Для предупреждения периимплантита при формировании костного ложа и перед введением в него имплантата необходимо проводить ирригацию костной раны раствором хлоргексидина 0,05%. Антисептик подается через одноразовый шприц. При этом не только подавляется жизнедеятельность микроорганизмов, но и с током раствора удаляются костные опилки, микрофлора, которая могла проникнуть в костную рану. Во время проведения операции необходимо предупредить контаминацию микроорганизмов в ложе имплантата со слюной, что должно являться главной задачей ассистента.