Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительный анализ неврологических расстройств у пациентов, находящихся на лечении хроническим гемодиализом и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом

N

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА Людмила Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМОДИАЛИЗОМ И ПОСТОЯННЫМ АМБУЛАТОРНЫМ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ

ДИАЛИЗОМ

14.00.13-нсрвные болезни 14.00.48-нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сан кт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И.И. Мечникова

Научные руководители. доктор медицинских наук, профессор

Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор Команденко Марина Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Баранцевич Евгений Робертович

доктор медицинских наук, профессор Шостка Георгий Дмитриевич

Ведущее учреждение' Российская

Военно-медицинская Академия

Защита диссершции состоится декабря 2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургскою государственного медицинского университет им. акад. И П. Павлова

Авюреферат разослан « 2004 г ода

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор:

Дидур Михаил Дмитриевич

О 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За исключением трансплантации почки, хронический гемодиализ (ХГД) и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД) являются елинс!венными методами, позволяющими продлить жизнь больных на 10-20 лет после наступления терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Несмотря на несомненные успехи ХГД и ПАПД, нельзя забывать, что они замещают функцию почек лишь частично. При проведении диализной терапии у пациен гов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) происходит модификация картины болезни.

Проблема неврологических проявлений ХПН, изменение клиники и возможность коррекции этих расстройств в условиях проведения заместительной терапии диализом обусловливали научный интерес многих исследователей (Боголе-пов НК, 1962. 1970, Егорова Л С., 1971; Антонив АИ, 1975; Скоромец А А, Бондаренко Б Б., 1976; Глоризова Т Г исоавт, 1980; Ермоленко В М., 1974, 1982, Руденко Т.В., 1986; Команденко А.Н., 1990; Nielsen V.K., 1973, Arieff A.I, 1977, 1994; Jennekens F et al., 1969, 1989; Fraser CI.., 1992; Burn DJ. et al., 1998; De Deyn P P et al., 2001; Ogura T. et al., 2001 ; Reusche E. et al., 2001 ; Yalcin A.U. et al., 2002: Ixe Po-Tsang et al, 2003 и др ) Однако в России на протяжении последних лет интерес к этим вопросам был явно недостаточным.

Требуют дальнейшею изучения многие аспекты влияния уремии на нервную систему (вопросы патогенеза, тропности к структурам головного мозга и периферической нервной системы). До сих пор не сформулированы общепринятые объективные критерии определения степени уремической энцефалопатии (УЭ) у больных с хроническими болезнями почек (ХБП). Насущным является проведение сравнительного анализа эффективности диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с тХПН, а так же изучение влияния режима диализа и длительности заместительной терапии на состояние нервной системы при проведении ХГД и ПАПД на современном этапе развития диализной техники.

Согласно современной концепции ведения пациентов с ХБП, заместительную терапию диализом показано начинать при снижении уровня клубочковой фильтрации до 15 мл/мин-'1.76 м2, то есть до развития выраженных клинических проявлений уремии. Многие больные с ХПН на додиализном 3iane лечения, так же как и пациенты, получающие заместительную терапию адекватным диализом, ведут активный социальный образ жизни, продолжают трудовую деятельность Проблема эффективности лечения больных с ХБП имеет не только медицинский, но и социально-экономический аспект. В связи с этим представляется актуальным углубленное клинико-нейрофизиологическое исследование патологических изменений нервной системы, обусловленных субкомпенсацией уремии как у пациентов на додиализном этапе лечения, так и у больных с тХПН, находящихся на лечении диализом.

Цель исследования - улучшение диагностики поражений нервной системы у пациентов с хроническими болезнями почек в условиях субкомпенсации уремии и совершенствование тактики ведения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, нагщящильл на лечении диализом, направленной на поддержание оптимального и периферической нервной системы. I с ЕКА

I 09 "

Задачи исследования:

1.Изучить клинические и электрофизиологические (по данным электроэнцефалографии, когнитивных вызванных потенциалов и кардиоритмот рафии) особенности уремической энцефалопатии у пациентов с хроническими болезнями почек в условиях субкомпенсации уремии

2 Проанализировать нейрофизиологические особенности нарушений вибрационной чувствительности (по данным элскгронейромиографии и вибротестирования) в сопоставлении с морфологическими изменениями рецепюров вибрационной чувствительности у пациентов с хронической почечной недостаючностью

3.Оценить влияние режима диализа и ряда лабораторных показателей на состояние церебральных функций и периферическую нервную систему у пациенгов, находящихся на лечении хроническим гемодиализом и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, для уточнения механизмов развития неврологи ческих расстройств у этих больных.

4.Сравнить эффективность диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточное 1ью.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное обследование больных с ХГШ на додиа лизном этапе лечения и пациентов с тХПН, получающих заместительную терапию диализом разных модальностей, на базе современных методов функциональной диагностики, включающее электроэнцефалографию (ЭЭГ), кардиоритмографию (КРГ). когнитивные вызванные потенциалы (ВП), электронейромиографию (ЭНМГ), вибротестирование (ВТ).

Определена роль первичного поражения телец Пачини, как причины раннего снижения вибрационной чувствительности у пациенюв с ХПН и показано значение вегеташвных расстройств в развитии этих патологических изменений.

Впервые у пациенюв с ХПН душ оценки нарушений церебральной регуляции вегетативного баланса была использована КРГ

Впервые поражение диэнцефальной области выделено как практически облит атный и ранний признак УЭ Предложены комплексные электрофизиологические критерии, позволяющие определять степень УЭ.

Уточнен патогенез развития энцефалопатии и полипейропатии (ПНП) у больных, находящихся на лечении ХГД и ПАПД. Дана сравнительная оценка эффективности диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с тХПН на современном этпе развития диализной 1ехники.

Практическая значимость

Предложен комплекс методов для обследования пациентов с ХПН с использованием методик ЭЭГ, КРГ, исследования когнитивных вызванных потенциалов, что дает возможность раннего выявления признаков УЭ. Рафаботаны критерии определения степени УЭ, чю позволяет более точно формулировать диагноз, оценивать динамику состояния и, в конечном итоге, способствует подбору оптимальной терапии. Применение ВТ с использованием высокочастотной стимуляции является простым и неинвазивным способом выявления начальных изменений вибрационной чувствительности, предшествующих появлению типичных признаков уремической ПНП, что позволяет определять раннюю стадию нарушений Уточнение патогенеза развития УЭ и ПНП у больных на ХГД и ПАПД дает основания для проведения адекватной терапии неврологических нарушений. Результаты

сравнительного анализа эффективности ХГД и ПАПД обеспечивают возможность прогнозирования перспектив длительной терапии диализом разных модальностей у больных с тХПН.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Типичным и ранним проявлением УЭ у больных с ХПН является поражение диэнцефальной области, что определяет особенности клинической картины церебральной дисфункции в условиях субкомпенсации уремии

2.Первичное поражения телец Пачини является причиной раннего снижения вибрационной чувствительности у пациентов с ХПН

3.Прогрессирование ПНП у пациентов с тХПН, находящихся на лечении диализом, связано с изменением ряда показателей, в том числе, отражающих наличие нутриционного дефицита, недостаточную эффективность диализа, артериальную гипертензию.

4 Ухудшение когнитивных функций у пациентов на ХГД происходит на фоне повышения цифр диастолического артериально1 о давления, увеличения мощности отдельных процедур гемодиализа, развития электролитных нарушений Прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов на ПАПД связано с увеличением длительности заместительной терапии, гиперхолестеринемией

5.При планировании заместительной терапии ПАПД для поддержания оптимального состояния головного мозга и периферической нервной системы необходимо учитывать возраст пациентов и предшествующую длительность ПАПД.

Внедрение результатов работы

Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и мед. I енетики СПбГМА им. И.И Мечникова, реализованы в лечебно-диагностической практике отделения хронического гемодиализа больницы Петра Великою, отделения хронического диализа СПбГУЗ больницы № 31 и отделения методов диализного лечения СПбГУЗ Городской Мариинской больницы.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры неврологии, нейрохирур! ии и медицинской генетики СПбГМА им И И.Мечникова, на отчетной научной конференции сотрудников СПбГМА им И И Мечникова (2000), на пленарном заседании отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003), на конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины-2002» СПбМАПО, на заседании Санкт-Петербургского Общества неврологов (2003), на II конференции Российского диализного общества (2001), на заседании Российско-Французской школы-семинара «Современные проблемы нефрологии» (2002) Оформлена заявка на изобретение «Способ определения степени уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью» (приоритет № 2004122168)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка

штературы В работе содержится 36 таблиц и 18 рисунков Указатель литературы включает 172 источника из них 49 на русском и 123 на иностранных языках

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 126 пациентов с ХПН, из них 58 пациентов, находящихся на лечении ХГД, 46 пациентов - на ПАПД и 22 пациента с ХПН - на додиализном 3iane лечения

Пациенты на ХГД (группа ГД) получали заместительную терапию гемодиализом с бикарбонашым буферным раствором. Возраст больных составил ог 23 до 68 nei (средний возраст 48,7±1,7 юда), среди них мужчин - 35, женщин - 23 Дли-¡ельность ХГД у обследованных пациешов была от 9 месяцев до 14 лет

Пациенты на ПАПД (группа ПД) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 48,6т 1,7 юда), среди них мужчин - 22, женщин - 24 Длителыюс1ь ПАПД у обследованных пациентов была от 6 месяцев до 7 лет 11 месяцев.

Все пациенты групп ГД и ПД обследовались в период «стабильного» состояния, при отсутствии острых соматических заболеваний.

Пациешы с ХПН на додиализном лапе лечения (группа ДЭЛ) в соответствии с классификацией National Kidney Foundation (2000), принятой к применению в России, были разделены на две подгруппы: ДЭЛ-IV (уровень клубочковой фильтрации (КФ) от 15 до 29 мл/мин/1,76 м2, IV стадия ХБП) и ДЭЛ-V (уровень КФ менее 15 мл/мин/1,76 м2, V стадия ХБП). Возраст больных составил от 38 до 59 лет (средний возраст 46,8±1,5 лет), мужчин - 9, женщин - 13.

Причиной развития ХПН у больных всех групп являлись: хронический гло-мерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек. Диагноз заболевания почек подтверждался данными анамнеза и тщательного клиническою исследования, включавшего рентгено-контрастные методы, изотопную ренографию и иункционную нефробиопсию.

Контрольную группу составили 49 практически здоровых испытуемых аналогично! о распределения по возрасту, из них мужчин - 22, женщин - 27

Изучен секционный ма!ериал 16 наблюдений. В 11 случаях ма1ериал был взят у умерших с ХПН, в 5 случаях (в качестве контроля) - у умерших аналог ич-но1 о возраста без признаков ХПН В течение суток после смерти брали кусочки дермы и подкожной жировой клетчатки с ладонной поверхности дистальной фаланги второго пальца левой кисти (у умерших па фоне лечения ХГД - с кисти руки без артерио-венозной фистулы) и с пяточной области Дополнительно осуществили забор участка срединною нерва на уровне лучезапяст ного сустава и участка большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки.

Невроло! ический осмотр проводили по стандартной схеме Для оценки вибрационной чувствительности использовали камертон С 128 Электроэнцефаюграфическое исследование

Для оценки характера биоэлектрической активности i оловного моз! а (БЭА). уточнения локализации нарушений 44 пациентам в возрасте от 23 до 58 лет выполнена ЭЭГ. Запись ЭЭГ осуществлялась на 16-ти канальном электроонцефало-1рафе фирмы "Медикор" (Венгрия) по моно- и биполярной программам от симметричных затылочных, теменных, центральных, лобных и височных областей по международной системе "10-20" (Jasper Н Н , 1958). В качестве референтною использовали спаренный ушной электрод Проводился анализ как фоновой записи, так и реакции на провокационные нагрузочные пробы (ритмическая фотосшчу-

дяция частотой от 2 до 20 Гц и гипервентиляция в течение 3-5 минут) с выделением диапазонов- делыа (0,1-4 Гц), тета (4-8 Гц), альфа (8-13 Гц), бета-1 (14-25 Гц), бета-2 (26-35 I ц). Осуществлялась визуальная оценка средней частоты, амплитуды, индекса основных составляющих ЭЭГ, пространственного распределения колебаний различных диапазонов, наличия пароксизмальной и эпилептиформной активности.

Исследование когнитивных вызванных потенциалов (методика Р300)

Для объективной оценки состояния когнитивных функций 114 пациентам с ХПН в возрасте от 18 до 69 лет проведено исследование слуховых когнитивных ВП (методика Р300) с применением аппаратного комплекса "Synergy" фирмы «Medelec» (Великобритания) Группу сравнения составили 48 практически здоровых испытуемых аналогичного возраста.

Осуществлялась бинауральная слуховая стимуляция в ситуации случайно возникающего события (odd-ball paradigma) импульсами длительностью 50 мс. интенсивностью 80дЬ с межстимульным интервалом 2 секунды Значимый стимул (тон) имел частоту 2000 Гц и вероятность появления 20%. Частота незначимого тона составляла 1000Гц Возникновение в серии значимого и незначимого стимула было псевдослучайным Использовалось монополярное отведение, активные электроды распола! ались в точках Cz, Fz по международной системе "10-20", референтный электрод находился на сосцевидном отростке, заземляющий - в точке Fpz При регистрации переходное сопротивление электродов не превышало 4 кОм, частотная полоса составляла oí 0,5 до 30 Гц, эпоха анализа была 1000 мс Выделение ответов производилось методом ко!ерентного накопления раздельно для частых (незначимых) и редких (значимых) стимулов. Регистрировались гри серии усреднений, в каждой из которых значимый тон повторяется 26 раз При записи первой серии усреднений задание испытуемым не давалось, при записи последующих двух серий усреднений испытуемые счи гали в уме значимые (редкие) стимулы.

Оценивались амплитудно-временные параметры N2-P3-N3 комплекса, являющегося к01 нитивной составляющей ответа на значимый стимул Определяли латентность пиков N2, РЗ (длительность в миллисекундах (мс)), амплитуду пика РЗ (межпиковая амплитуда N2-P3) первой серии усреднения с подсчетом значимых стимулов (Al) и второй серии усреднения с подсчетом значимых стимулов (А2), среднюю амплшуду пика РЗ (А средняя = (А1+А2)/2). Определяли динамику выделения пика РЗ при повторных сериях усреднения (габитуацию амплитуды пика РЗ) путем сравнения Al и А2 (габитуация = (А2/А1 )• 100%).

Оценку индивидуальных результатов пациентов производили согласно рекомендациям Гнездицкого В В (2003). Трактовку результатов осущсс1вляли согласно следующим принципам' увеличение латентности пика РЗ (при наличии пика N2) отражает снижение скорости информационных процессов, уменьшение объема операшвной памяти, снижение амплитуды пика РЗ свидетельствует о нарушении ряда когнитивных функций, в том числе, о нарушении распределения ресурсов внимания, снижении уровня направченного внимания Увеличение амплитуды пика РЗ при повторных сериях усреднений, то еегь увеличение габитуа-ции более 100%, указывает на нарушение процессов активации (Гнездицкий В В . 2003, Гордеев С А с соавт , 2003; Коберская Н Н. с соавг, 2003).

При проведении ЭЭГ и методики Р300 в группу обследуемых не включались пациенты с отягощенным неврологическим анамнезом (черепно-мозювые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, нейроипфекции, эпилептические припадки)

Э шктронейромиографическое исследование

Для определения степени уремической ПНП 123 пациентам с ХПН в возрасте от 18 до 69 лет проводилась ЭНМ1 с использованием аппарашого комплекса "Synergy" фирмы «Medelec» (Великобритания) Группу сравнения составили 25 практически здоровых испытуемых аналогичного возраста При проведении ЭНМГ применяли методики, описанные Гехтом Б.М. с соавт (1997), Команцевым В Н с coaBi. (2001).

Определяли скорость проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам малоберцового и локтевого нервов с исследованием параметров М-01вета с ш. extensor digitorum br. и m abductor digiti minimi соответственно и осуществляли методику регистрации сенсорного потенциала и определения СПИ по сенсорным нервам при стимуляции срединного, локтевого и икроножного нервов При оценке состояния сенсорных волокон срединного и локтевого нервов использовали кольцевые электроды. Дополнительно рассчитывали краниокаудальный коэффициеж (Гех1 Б М с соавт, 1997) и мотосенсорный коэффициент (Николаев С.Г с соавт, 1998).

Иссчедование вариабельности сердечного ритма (кардиоритмография)

Для объективной оценки вегетативного баланса 24 пациентам с ХПН в возрасте от 23 до 58 лет производилась КРГ с использованием методики по программе «Вален га» (Россия) Группу сравнения составили 20 практически здоровых испытуемых аналогичного возраста Запись осуществлялась в покое, в положении лежа (расслабленное бодрствование), при спокойном дыхании Записывали 500 R-R интервалов во втором электрокардиофафическом отведении При анализе КРГ использовались' статистический анализ, вариационная пульсометр™ по Баевско-му Р М . анализ двумерной скатеграммы, спекфальный анализ Оценивались статистические, волновые, комбинированные и дифференциальные математические характеристики Особое внимание уделялось резулыатам спектрального анализа, как наиболее успешно применяемого в диагностике поражений виетативной нервной системы (Хаспекова Н Б, Вейн А М , 1999, Бабунц И.В. с соавт, 2001)

В группу обследуемых не включались пациенты с отяющенным неврологическим анамнезом (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозювого кровообращения, нейроинфекции, эпилептические припадки), с признаками ПНП по данным ЭНМГ, а так же больные с нарушениями сердечного ритма признаками застойной сердечной недостаточности, высокими цифрами артериально1 о давле ния, имевшие в анамнезе эндокардит, перикардит, инфаркт миокарда, пациенты с субклиническими признаками эндокардита, перикардита по данным эхокардио-графии

Опредечение порога вибрационной чувствительности (вибротестирование)

Для определения степени и характера вибрационных нарушений 66 пациентам с ХПН в возрасте от 21 года до 57 лет проводилось ВТ с использованием прибора «Вибротестер-МБН» тип ВТ-02-1 (Россия) Группу сравнения составили 25 практически здоровых испытуемых аналогичного возраста Непосредственно перед ВТ, для оценки сос i ояния чувствительных нервов верхних конечностей, всем обследуемым проводилась ЭНМГ, включавшая решетрацию сенсорною потенциала и определение СПИ по сенсорным волокнам локтевых и срединных нервов с использованием регистрирующих кольцевых электродов

Оценивался порог вибрационной чувствительности при стимучяции вибрацией частотами 63 Гц (низкочастотная (НЧ)), 125 Гц (срсднечастошая (СЧ)) и 250 Гц (высокочастотная (ВЧ)) Стимулы предъявлялись восходящими и нисходящими но интенсивности рядами (поочередно) с шагом 0,75 дБ Исследование начи-

нали с нисходящего ряда. При исчезновении ощущения (в нисходящем ряду) или при его появлении (в восходящем ряду) испытуемый сразу давал вербальный ответ Врач фиксировал соответствующие показания на цифровом индикаторе прибора Испытуемому предъявлялось 5 нисходящих и 5 восходящих рядов на каждой частоте стимуляции Порог для данной частоты составлял среднее арифметическое порогов в восходящих и нисходящих рядах.

В группу обследуемых не включались пациенты, у которых в анамнезе были заболевания головного мозга (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, нейроинфекции, эпилептические припадки) и шейного отдела спинного мозга для исключения нарушений глубокой чувствительности центрального характера. Также в группу обследуемых не включались испытуемые, имевшие профессиональный контакт с вибрацией.

При проведении ЭНМГ и ВТ температура конечностей обследуемого поддерживалась на уровне 34-35 градусов.

Все исследования пациентам группы ГД осуществлялись в промежутке от 14 до 24 часов после окончания процедуры гемодиализа. Обработка и исследование секционного материала

Исследуемые образцы фиксировали в 12% формалине, подверг али проводке в спиртах возрастающей конценфации, заливке в парафин. Изготавливались гис юло!ические срезы. Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и зо ¡ином, пикрофуксином по методу Ваи-Гизон, окраской по Шпильмейеру, методом импрегнации по Рассказовой. Производилась световая микроскопия окрашенных срезов.

Статистическую обработку результатов производили с помощью статистического пакета программ SPSS 11.5. Для определения достоверности различий определялся критерий Стьюдента, использовался тест Манна-Уитни Для выяв гения связей между изучаемыми параметрами вычислялся коэффициент линейной корреляции Пирсона, применялись методы регрессионного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика функционального состояния головного мозга у пациентов с ХПН, локализация основных нарушений при УЭ

Согласно результатам собственных наблюдений с учетом данньгх литературы ядро клинической картиньг УЭ у больных с ХБП составляют нарушения концентрации внимания, ухудшение памяти, эмоциональные расстройства (раздражительность, тревожность или, напротив, апатия), изменения ритма сон-бодрствование, вегетативная лабильность, в ряде случаев - вегетативные пароксизмы Типичным проявлением уремической интоксикации является снижение аппетита, которое во многом связано с церебральными нарушениями. Гормональные расстройства, часто наблюдаемые у пациентов с ХПН, также отчасти могут быть обусловлены изменениями центральной регуляции. Анализ выявленных симптомов позволил нам заключигь, что совокупность основных клинических проявлений УЭ, обусловленной субкомпенсацией уремии у пациентов с ХБП. укладывается в рамки поражения диэнцефальной области

Изучение БЭА у пациентов с субкомпенсацией уремии обнаружило' у 93% обследованных пациентов из групп ГД, ПД и ДЭЛ-IV при проведении ЭЭГ наблюдались два типа изменений БЭА «ритм а-1» - гиперсинхронный, низкочастотный (8-9,5 Гц) альфа-ритм, со сглаженностью амплитудных зональных различий, часто сочетающийся с билатерально-синхронными вспышками гега-вотн в

лобно-центральных отделах. При проведении РФС - реакция усвоения риша неотчетливая, преимущественно в диапазоне 4-8 Гц; «ритм ß-1» - нестабильный альфа-ритм сниженной амплитуды, повышение индекса низкочастотного бета-ритма (бета-1) увеличенной амнлшуды, вплоть до его доминирования и распространения по всему конвексу При проведении РФС - усвоение ритма преимущественно в диапазоне 14-18 Гц Такие варианты изменений БЭА («ритм ß-1», «риш а-1»), согласно современной трактовке ЭЭГ, типичны для поражения диэнце-фальных структур (Жирмунская Е.А., 1993; Заболотных В А. и соавт, 1998, Болдырева Г H , 2000; Гнездицкий В В., 2000: Lehmann D , Michel С.М., 1990)

Результаты ЭЭГ подтвердили наше предположение о локализации основных нарушений при УЭ, основанное на анализе клинической симиюматики

Известно, что при верифицированной паголо!ии диэнцефальной области изменения на ЭЭГ, соответствующие типу «ритм ß-1», выявляются при слабом патологическом воздействии на диэнцефальные образования При большей степени воздействия регистрируются изменения БЭА, соогве!С1вующие гипу «ритм о-1 » (Болдырева Г H . 2000). Это позволило предвари гельно разделить обследованных пациентов с ХПН на группы с легкой («ритм ß-1») и средней («риш а-1») степенью УЭ

Были проанализированы результаты, отражающие характер церебральных

Рис. 1 Частота предъявления жалоб пациентами групп «ритм и-1» и «ритм

(3-1».

Помимо приведенных жалоб, пациенты также нередко отмечали головную боль Однако, учитывая большую зависимость частоты предъявления этой жалобы от вида заместительной терапии, мы исключили ее из приведенного анализа Ухудшение аппетита при ХПН более характерно для пациентов с выраженной

уремической интоксикацией (Глоризова Т.Г. и соавт., 1980). Поскольку группа обследуемых не включала больных с тяжелой уремией, данная жалоба предъявлялась редко (2 человека группы «ритм а-1», оба получали заместительную терапию ПАПД) и, наиболее вероятно, была больше связана с модальностью диализа, чем с проявлениями УЭ. У трех пациентов из группы «ритм а-1» имели место панические атаки. Таким образом, в большем проценте случаев жалобы предъявлялись пациентами группы «ритм а-1».

Оценка неврологического статуса показала, что церебральная очаговая симптоматика, в том числе, отражающая заинтересованность структур задней черепной ямки, чаще регистрировалась у пациентов группы «ритм а-1». Выявленные изменения, как правило, укладывались в рамки рассеянной микроочаговой симптоматики.

Когнитивные нарушения являются одним из основных проявлений УЭ. Для оценки этих нарушений у пациентов групп «ритм Р-1» и «ритм а-1» было проведено исследование когнитивных ВП. Результаты исследования продемонстрировали (рис. 2), что по сравнению со здоровыми испытуемыми у пациентов группы «ритм р-1» выявлялось увеличение габитуации амплитуды пика РЗ (р<0,05), у пациентов группы «ритм а-1» - увеличение габитуации амплитуды пика РЗ (р<0,001) сочеталось со снижением А1 (р<0,01) и А средней (р<0,05). У пациентов группы «ритм а-1» по сравнению с больными группы «ритм Р-1» регистрировалось достоверное увеличение габитуации амплитуды пика РЗ (р<0,05) и снижение А1 (р<0,01), А средней (р<0,05).

■ Здоровые испытуемые

В Группа "ритм бета-1"

□ Группа "ритм альфа-1"

К ¿140

Рис. 2. Изменения показателей методики РЗОО у пациентов групп «ритм а-1» и «ритм р-1».

Примечание: А1 - амплитуда пика РЗ первой серии усреднения с подсчетом значимых стимулов, А2 - амплитуда пика РЗ второй серии усреднения с подсчетом значимых стимулов.

Таким образом, была выявлена тенденция изменений показателей РЗОО, соответствующая усугублению изменений на ЭЭГ: сначала умеренно увеличивается габитуация амплитуды пика РЗ (группа «ритм Р-1»), затем, на фоне ее продолжающегося увеличения происходит снижение амплитуды А1, А средней (группа «ритм а-1»). Характер изменений когнитивных ВП у пациентов группы «ритм Р-1» отражал нарушение процессов активации. У пациентов группы «ритм а-1» -отмечалось дальнейшее прогрессирование этих изменений, которое дополнялось снижением уровня направленного внимания, нарушением распределения ресурсов внимания. Полученные данные объективной оценки когнитивных функций с помощью методики РЗОО согласуются с результатами субъективной оценки пациентами своих нарушений: больные группы «ритм Р-1» не отмечали ухудшения концентрации внимания, в то время как 24% больных группы «ритм а-1» такие нарушения предъявляли (рис. 1).

Для того, чтобы связать воедино увеличение габитуации и снижение амплитуды пика РЗ, наблюдаемые в группе «ритм а-1», мы ввели дополнительный коэффициент А, равный отношению габитуации амплитуды пика РЗ к амплитуде А1 (коэф.А (%/мкВ) = габитуация / А1) Согласно полученным результатам, у пациентов с изменениями БЭА, соответствующими меньшей степени нарушений (группа «ритм Р-1») выявляется только увеличение габитуации амплитуды пика РЗ при отсутствии достоверных различий по сравнению с нормой величины коэффициента А. У пациентов с большей степенью изменений по данным ЭЭГ (группа «ритм а-1») коэффициент А достоверно увеличен по сравнению и со здоровыми испытуемыми (р<0,001), и с пациентами группы «ритм Р-1» (р<0,05). Это послужило основанием для определения критериев разделения когнитивных нарушений на соответствующие легкой и средней степени УЭ. Расчетный показатель верхней границы нормы для коэффициента А, равный величине М+Зст для группы здоровых испытуемых, составил 12,31%/мкВ.

Различия показателей латентности пика РЗ у пациентов групп «ритм Р-1», «ритм а-1» по сравнению со здоровыми испытуемыми не были достоверными (р>0,05). Таким образом, увеличение латентности пика РЗ не характерно для легкой и умеренной степени актуальной уремической интоксикации.

Латентность пика РЗ находится в тесной зависимости от возраста испытуемо! о. Оценку изменений этого показателя у больных без признаков тяжелой уремической интоксикации, в том числе, у 18 пациентов из подгруппы ДЭЛ-1У, 53 пациентов на ХГД и 39 - на ПАПД, мы провели отдельно для каждой из четырех возрастных групп, на которые были разделены все обследованные. При анализе индивидуальных значений латентности пика РЗ у пациентов с ХПН различных возрастных групп был получен следующий характер распределения значений этого показателя относительно среднего значения латентности пика РЗ (М) у здоровых испытуемых аналогичного возраста (рис. 3).

х

3

I

л с о ю о ш ь о 0) У X

с; о

50% 40% 30% 20%

10%

X X а> н

Я о

в Я

I- о. 0% о П

О М-За В)

•

/ • • /

1»„г»*%

а - ---1_- 1,. Xг «а» ¿* I* д'

— 18-30 лет

— 31-45 лет - 46-60 лет

старше 60 лет

М-2о М-о М+ст М+2с М+Зс

отклонение от значения среднего арифметического (М) группы здоровых испытуемых аналогичного возраста

Рис. 3 Распределение показателей латентности пика РЗ у пациентов с ХПН различных возрастных групп относительно среднего значения латентности пика РЗ (М) для здоровых испытуемых аналогичного возраста.

Обращает на себя внимание, что распределение значений латентности пика РЗ в сторону преобладания увеличенных показателей (графики «смещены вправо») характерно для пациентов более молодого возраста (до 45 лет). При оценке индивидуальных показателей верхнюю границу нормы превышали значения латентности пика РЗ только у 2 больных младшей возрастной группы (от 18 до 30 лет).

Результаты, полученные при сравнении средних показателей латентности пика РЗ для возрастных групп у пациентов с ХПН и здоровых испытуемых, при-

ведены в таблице 1.

Таблица 1

_ Показатели латентности пика РЗ для возрастных групп:_

Возрастные группы Показатели латентное™ пика РЗ (мс) (М±ш) Значимость различий мевду гр.1 и гр.2 (р)

Здоровые испытуемые (гр.1) Пациенты с ХПН (гр.2) Тест Стьюдента Тест Манна-Уитни

18-30 лет 307,5±3,1(п=9) 324,6±2,7(п=9) 0,001 0,002

31-45 лет 325,3±4,8(п=12) 335,1±2,1(п=34) 0,082 0,081

46-60 лет 345,1±3,2(п=18) 346,9±2,2(п=49)

Старше 60 лет 370,7±2,9(п=9) 368,9±3,5(п=18)

Различия в группе от 31 до 45 лет можно рассматривать как тенденцию к увеличению латентности РЗ у больных с ХПН этого возраста. Достоверные различия показателей латентности РЗ по сравнению с нормой определялись только в младшей возрастной группе пациентов (от 18 до 30 лет), причем, все наблюдаемые нами пациенты этого возраста получали адекватную заместительную терапию ХГД или ПАДД. Таким образом, особенность в виде увеличения латентности пика РЗ у пациентов младшего возраста можно рассматривать как остаточную симптоматику, являющуюся результатом уремической интоксикации, имевшей место в детстве, в процессе развития головного мозга. В качестве альтернативной версии можно обсуждать роль генетической патологии, которая параллельно с тяжелым поражением почек в детском возрасте проявляется также и церебральными нарушениями.

Для оценки влияния выраженной уремической интоксикации на латент-ность пика РЗ мы проанализировали результаты методики Р300 у четырех пациентов старше 30 лет с тХПН с выраженными клиническими проявлениями уремии (подгруппа ДЭЛ-У) до начала проведения им заместительной терапии диализом. Даже при оценке индивидуальных показателей у троих из них латентность РЗ была достоверно увеличена. У одной пациентки, у которой уровень КФ был снижен в меньшей степени, чем у остальных больных подгруппы ДЭЛ-У, достоверного увеличения латентности пика РЗ выявлено не было. Эти результаты позволили нам оценить увеличение латентности пика РЗ (что отражает снижение скорости информационных процессов, уменьшение объема оперативной памяти) у пациентов с ХПН старше 30 лет как признак тяжелой УЭ. Полученные данные свидетельствуют, что латентность пика РЗ является показателем когнитивных ВП менее чувствительным к актуальной уремической интоксикации по сравнению с габи-туацией амплитуды пика РЗ, коэффициентом А и амплитудой А1.

Оценка изменений вегетативного баланса при УЭ у пациентов групп «ритм 1» и «ритм а-1» показала, что в обоих случаях по сравнению с группой здоровых испытуемых наблюдается снижение мощности быстрых волн (БВ) (р<0,01), мощности волн низкой частоты (МВ2) (р<0,01), коэффициента вагосимпатического баланса (МВ2/БВ) (для группы «ритм (3-1» р<0,01, для группы «ритм а-1» р<0,05), а так же увеличение отношения мощности волн очень низкой частоты к мощности быстрых волн (МВ1/БВ) (для группы «ритм (3-1» р<0,05, для группы «ритм а-1» р<0,01). Полученные данные свидетельствуют, что в обоих случаях наблюдается угнетение сегментарного контроля вариабельности сердечного ритма с преимущественным снижением симпатических сегментарных влияний и преобладание

надсегментарного уровня вегетативной регуляции. У пациентов группы «ритм а-1» по сравнению с больными группы «ритм ß-1» было выявлено более грубое снижение МВ2 (р<0,1) и повышение МВ1/БВ (р<0,1), что рассматривается нами как тенденция к усугублению вегетативных расстройств, а именно, дальнейшее снижение симпатических сегментарных влияний и увеличение роли надсегментарного уровня регуляции у пациентов с признаками более выраженных изменений БЭА по данным ЭЭГ (группа «ритм а-1»).

Между результатами КРГ и показателями методики Р300 у пациентов с ХПН без выраженной уремической интоксикации (группы ГД, ПД и ДЭЛ-IV) выявлены следующие корреляции: между МВ2 и AI (г =0,746; р=0,005), МВ2 и А средней (г =0,637; р=0,026), МВ2 и габитуацией амплитуды пика РЗ (г = -0,630; р=0,028), МВ1/БВ и AI (г = -0,664; р=0,018), МВ1/БВ и А средней (г = -0,669; р=0,017), БВ и AI (г =0,638; р=0,025). Полученные данные доказывают наличие взаимосвязи между развитием когнитивных нарушений и прогрессированием вегетативного дисбаланса: снижением уровня направленного внимания и, с одной стороны, подавлением сегментарных механизмов вегетативной регуляции, а с другой стороны, с усилением надсегментарных влияний на регуляцию сердечного ритма. Также установлена взаимосвязь между нарушением процессов активации и угнетением сегментарного симпатического контроля.

Выявленная закономерность однонаправленных изменений БЭА, когнитивных функций и вегетативного баланса у пациентов с УЭ позволила выделить критерии определения степени УЭ у пациентов с ХПН.

Легкая степень УЭ представлена - изменениями БЭА по данным ЭЭГ типа «ритм бета-1»; увеличением габитуации амплитуды пика РЗ по результатам методики Р300 (более 100%), при величине коэффициента А, не превышающей верхнюю границу нормы (12,31%/мкВ); признаками вегетативного дисбаланса в виде преобладания надсегментарных влияний на фоне угнетения сегментарного (преимущественно симпатического) контроля вариабельности сердечного ритма по результатам КРГ.

Средняя степень УЭ представлена - изменениями БЭА по данным ЭЭГ типа «ритм альфа-1»; увеличением коэффициента А по результатам методики Р300 больше 12,31 %; дальнейшим угнетением симпатической сегментарной регуляции в сочетании с увеличением роли надсегментарных влияний на вариабельность сердечного ритма по результатам КРГ;

Тяжелая степень УЭ представлена - доминированием медленной активности на ЭЭГ (общепринятое представление об изменениях БЭА при выраженной уремической интоксикации); увеличением латентности пика РЗ (изменение этого показателя при определении степени актуальной уремической интоксикации значимо для пациентов старше 30 лет). Использование КРГ для оценки церебральных функций на этой стадии мы считаем некорректным из-за влияния кардиологической патологии и ПНП, которые присутствуют у подавляющего большинства пациентов.

Характеристика нарушений вибрационной чувствительности у пациентов с ХПН

Вибрационные расстройства у пациентов с ХБП на определенном этапе могут наблюдаться изолированно, не сопровождаясь признаками моторной ПНП, нарушениями поверхностной чувствительности и патологическими изменениями суставно-мышечного чувства (Скоромец A.A., Бондаренко Б.Б., 1976). Такая дис-

социация выявления вибрационных расстройств и других проявлений поражения соматических нервов заставляет предполагать наличие какого-либо дополнитель ного. помимо сенсорной ПНП, фактора, приводящего к раннему и, в определенной С1епени, избирательному повреждению структур вибрационного анализатора

Исследование вибрационной чувствительности у пациентов с ХПН в пальцах рук с помощью ВТ и использованием ВЧ (250 ГЦ), СЧ (125 Гц) и НЧ (63 Гц) вибрации продемонстрировало, что начальные нарушения проявляются изолированным повышением поро!а вибрационной чувавигсльности при стиму.тяции ВЧ вибрацией. При прогрессировании нарушений наблюдается дополнительное повышение поро! а восприятия СЧ и НЧ вибрации.

У 18 % (п=12) обследованных пациентов с ХПН отсутствовали как признаки сенсорной ПНП верхних конечностей по данным ЭНМГ, так и признаки нарушений вибрационной чувствительности в пальцах рук по результатам ВТ У 44 % (п=29) обследованных пациентов с ХПН выявлялись как признаки сенсорной ПНП верхних конечностей по данным ЭНМГ, так и признаки нарушений вибрационной чувствительности в патьцах рук по результатам ВТ. У 1 пациентки с признаками сенсорной ПНП верхних конечностей по данным ЭНМГ нарушений вибрационной чувствительности в пальцах рук выявлено не было У 36 % (п=24) обследованных пациентов с ХПН при 01су1с1вии сенсорной ПНП верхних конечностей по данным ЭНМГ были выявлены нарушения вибрационной чувствительности в пальцах рук (в большинстве случаев, только при стимуляции ВЧ вибрацией).

Необходимо дополнительно отметить, что ни у одно! о и 5 пациентов с нор-мачьными результатами ЭНМГ не было выявлено нарушений суставно-мышечного чувства и поверхностной чувствительности на верхних конечнос!ях

Наибольший интерес для нас представляла группа пациентов с ХПН, у ко-юрых при отсутствии ЭНМГ признаков повреждения сенсорных нервов выявлялись нарушения вибрационной чувствительности Имеющиеся вибрационные нарушения у этих больных нельзя было объяснить развитием сенсорной ПНП Поражение образований центральной нервной системы (ЦНС) (прежде всего задних столбов спинного моз1а) может приводить к изолированным нарушениям глубокой чувствительности Однако это не объясняет наличия вибрационных расстройств при сохранности суставно-мышечного чувства, ухудшение коюрого у больных с ХПН зачастую не наблюдается даже при наличии отчетливых признаков нарушений поверхностной чувствительности по полинейропатическому типу (Скоромец А А., Бондаренко Б Б., 1976). Полученные нейрофизиологические характеристики позволили предположить, что в ряде случаев первично поражаются сами рецешоры вибрационной чувствительности - тельца Пачини (ТП) Для объ ективизации этого предположения было проведено морфологические исследования ТП, которое выявило изменения как внешней капсулы, так и внутренней кол бы рецепторов. Наиболее часто наблюдались: расширение межоболочечных пространств внешней капсулы с объединением ряда оболочек в компактные группы и, как следствие, их резким утолщением. Такие изменения рецепторов вибрационной чувствительное!и не во всех случаях сопровождались выявлением признаков поражения прилежащих нервных стволиков

Полученные результаты нейрофизиологических и морфологических исследований с учетом данных литературы, посвященной структурно-функциональным особенностям ТП (Отслин А А , Машанский В Ф , Миркин А С„ 1976, Саипа N . Маппап О , 1961), позволили заключить, что первичное поражение ТП при уремии обусловлено особым влиянием на вибрационные рецепторы вегетативно-

трофических расстройств (вследствие автономной полинейропатии, дисфункции вегетативных образований ЦНС) и токсико-дисметаболических нарушений в соединительной ткани, окружающей рецептор На наличие особой связи между нарушениями вегсшгивной регуляции и повышением порога вибрационной чувствительности указывают и результаты работы Lee Po-Tsang et al. (2003), которые, однако, сами авторы исследования не трактуют подобным образом. Уязвимость рецепторов вибрационной чувствительности объясняет существование вибрационных расстройств при отсутствии каких-либо других признаков поражения сома тических нервов на начальных стадиях уремической интоксикации ВТ с использованием высокочастотной стимуляции (250 Гц), являясь простым и неинвазив-ным методом, позволяет выявлять начальные изменения вибрационной чувствительности, развитие которых предшествует появлению типичных признаков уремической ГГНП.

Сравнительный анализ церебральных нарушений у пациентов с ХПН, получающих заместительную терапию ХГД и ПАПД.

По результатам ЭЭГ более легкие изменения БЭА головного мозга, соответствующие типу «ритм р-1», у пациентов группы ГД, ПД и ДЭЛ-1У наблюдались в 33%, 21% и в 27% случаев соответственно.

Сравнение результатов исследования когнитивных функций (по данным методики РЗОО) у пациентов от 18 до 58 лет групп ГД, ПД, ДЭЛ-1У и здоровых испытуемых аналогичного возраста показало: у больных групп ГД и ДЭЛ-1У увеличена I абитуация амплитуды пика РЗ (для группы ДЭЛ-1У р<0,001, для группы ГД р< 0,01) и величина коэффициента А (для обеих групп р<0,01); у пациентов группы ПД увеличены габитуация, коэффициент А и снижена А1 (для всех показателей р<0,01) Результаты, самые близкие к показателям здоровых испытуемых, наблюдались у пациентов группы ГД, что хорошо согласуется с данными ЭЭГ Однако достоверных различий между группами ГД, ПД, и ДЭЛ-1У при сопоставлении величин габитуации, амплитуды пика РЗ и коэффициента А получено не было.

При сравнении значений латентности пика РЗ пациенты на ХГД и ПАПД были разделены на возрастные группы (табл 2)

Таблица 2

Возраст пациентов 18-30 лег 31 - 45 лет 46-60 лет Старше 60 лет

Группа ГД (п=53) 322,5±3,5 (п=6) 333,2±3,4 (п—15) 348,5+3,6 (п=20) 364,0±3.3 (п=12)

Группа ПД (п=39) 328,7±3,7 (п=3) 336,0+4,1 (п=9) 349,5±3,0 (п=21) 378,7+6,7 (п=6)

Худшие резульгаш (р0,05) зарегистрированы у пациентов на ПАПД в возрасте старше 60 лет. В остальных возрастных группах у больных на ХГД и ПАПД достоверных различий показателей латентности пика РЗ не получено. Присутствие двух пиков на кривой, соответствующей данным пациентов старте 60 лет (рис 3), объясняется различиями показателей для групп ГД и ПД

Когнитивные нарушения являются одним из ведущих проявлений УЭ, поэтому особый интерес представляло изучение взаимосвязи между характеристи-

ками режима диализа, данными анализов крови пациентов групп ПД и ГД и результатами исследования когнитивных ВП у этих больных У пациентов па ПАПД выявлена линейная корреляционная связь между длшельностью ПАПД и А1 (г=-0,788, р<0,01), габитуацией амплитуды пика РЗ (г=0,677, р<0,05), коэффициентом А (г=0,722, р<0,05); холестерином крови и А1 (г=-0,646, р<0,05), А средней (г=-0,685, р<0,05) У пациентов на ХГД выявлена линейная корреляционная связь между величиной диастолического артериального давления и габитуацией амплитуды РЗ (г= 0,673, р<0,05), между величиной снижения мочевины крови (ммоль/л) за процедуру гемодиализа (чю отражает мощность ощельных процедур гемодиализа) и показателями методики Р300 - А] (г=-0,654, р<0,05), А средней (г=-0,658, р<0,05) Кроме того, зарегистрирована квадратичная зависимость («и-образный» тип кривой) между габитуацией амплитуды пика РЗ и показателями калия (р<0,05), натрия (р<0,01) крови до гемодиализа, когда меньшим (лучшим) показателям габитуации соответствуют средние показатели электролитов крови. Сопутствующая патология печени может оказывать влияние на выраженность синдрома диализног о дисбаланса у пациентов с тХПН на ХГД.

Сравнительный анализ проявлений ПНП у пациентов с ХПН, получающих заместительную терапию ХГД и ПАПД

Отсутствие в литературе единого мнения о влиянии модальности диали ¡а на степень ПНП у пациентов с тХПН на современном этапе развития диализной терапии побудило нас провести собственное исследование в этой области Мы изучили клинические проявления ПНП у 58 пациентов группы ГД и 46 пациентов труппы ПД. Закономерно, что наиболее часто встречающимися симптомами были: снижение вибрационной чувствительности, снижение ахилловых рефлексов нарушение поверхностной чувствительности на ногах в виде легкой гиперестезии по типу «носков». Также у большинства больных отмечались вегетативно-трофические нарушения в виде гиперкератоза и снижения температуры в дис-тальных отделах конечностей Клинические проявления ПНП несколько чаще наблюдались у пациентов группы ПД.

Для объективной оценки распространенности, степени выраженности и характера ПНП у больных групп ГД и ПД нами проведено ЭНМГ исследование По сравнению со здоровыми испытуемыми у пациентов групп ГД и ПД выявлялись признаки демиелинизации преимущественно высокомиелинизированных нервных волокон, в большей степени поражались нервы ног. У пациентов обеих групп регистрировались признаки аксонального поражения нервов ног, у пациентов группы ПД дополнительно имелись и признаки аксонального поражения нервов рук Вовлечение в процесс сенсорных и моторных нервов было выражено в равной степени.

При сопоставлении результатов ЭНМГ пациентов подгруппы ДЭЛ-1У и больных групп ГД, ПД было выявлено усугубление процессов демиелинизации у пациентов, получающих заместительную терапию диализом При сравнении ре-¡ультатов пациентов групп ГД и ПД определялись признаки более грубого аксо-нальнот о повреждения сенсорных нервов нижних конечностей у пациентов группы ПД

Распространенность среди пациентов на ХГД ПНП. по результатам сопоставления литературных данных и собственных наблюдений, за последние 10-20 лет существенно не изменилась, но степень тяжести этих нарушений уменьши-

лась Случаи тяжелой ПНП у пациенюв с длительностью диализа более 6 месяцев являются в настоящее время исключением из типичной клинической картины

Остается малоизученным влияние длительности заместительной терапии на динамику ПНП у пациентов с тХПН в условиях современной диализной терапии, поэтому мы сравнили ЭНМГ показатели пациенюв, получающих заместительную 1ерапию ХГД и ПАПД, предварительно разделив их па труппы в зависимости от длительности диализа Первые группы (гр.1) составили пациенты с длительностью диализной терапии соответствующей модальности от 6 месяцев до 2 лет (16 больных на ХГД и 17 на ПАПД), вторые группы (гр.2) - с длительностью от 2 до 5 лет (по 18 больных на ХГД и ПАПД), третьи (гр.З) - с длительностью от 5 до 10 лет (15 на ХГД и 9 на ПАПД). В четвертую группу (гр.4) с длительностью диализа более 10 лет были включены только больные на ХГД (7 человек), так как в Санкт-Петербурге отсутствуют пациенты с такой длительностью ПАПД Группы практически не различались по показателям среднего возраста пациентов. Динамика ряда ЭНМГ показателей в зависимости от длительности диализной терапии отражена на рис. 4-

55 т

с

о

га

II

I ш

4 Ч

5 ®

о. т

« а

с

40

35

г

II •а» а #

\ ' / ч X < >4< -н - л ^ ........' Т......'

гр.1

гр.2

гр.З

гр.4

Группы длительности диализа

X СПИ (малоберцовый нерв (моторн )) на ХГД

• СПИ (малоберцовый нерв (моторн )) на ПАПД

—• "СПИ (икроножный нерв)на ХГД

СПИ (икроножный нерв) на ПАПД

~ 'СПИ (срединный нерв (сенс)) на ХГД

™"""СПИ (срединный нерв (сенс)) на ПАПД

Рис 4 Динамика ЭНМГ показателей в зависимости от длительности терапии диализом.

Согласно полученным результатам, при длительности заместительной терапии до 5 лет модальность диализа не оказывает существенного влияния на состояние периферических нервов После 5 лет диализа у пациентов на ПАПД по сравнению с больными на ХГД в большей степени выражено аксональное поражение нервов ног (р<0,01), демиелинизация сенсорных волокон срединных нервов (р-^О.01) и тенденция (рО, 1) к большей демиелинизации икроножных нервов

После 5 лет ПАПД у пациентов отмечается нарастание ПНП в виде демиелинизации малоберцовых (р<0,05), икроножных (р<0,01) и срединных (р<0,01) нервов, а также тенденция (р<0,1) к прогрессированию аксонопатии нижних конечностей У пациентов группы ГД при длительности заместительной терапии до 10 лет показатели остаются стабильными. После 10 лет ХГД отмечается нарастание демиелинизации икроножных нервов (р<0,05), достоверного ухудшения остальных ЭНМГ показателей не определяется.

У больных с тХПН, находящихся на лечении ХГД и ПАПД. по сравнению с пациентами группы ДЭЛ-1У, не наблюдается протрессирования энцефалопатии (согласно результатам методики Р300), в то время как ЭНМГ признаки нарастания

ПНП выявляются, что позволяет отметить большие возможности диализных методов лечения для нормализации сосюяния головного мозга по сравнению с пер спективами нормализации состояния периферической нервной системы.

Нами изучена взаимосвязь у пациентов на ХГД и ПАПД между параме фа-ми ЭНМГ, отражающими состояние периферических нервов, и характеристиками режима диализа, данными анализов крови, остаточной функцией почек (последнее у больных на ПАПД) У пациенюв на ПАПД выявлена квадратичная зависимость («П-образный» in» кривой) между СПИ по нервам и уровнем холестерина крови, паратгормона крови (р<0,05) У пациентов на ХГД выявлена квадрат ичная йвисимость («П-образный» тип кривой) между СПИ по нервам, амплитудой М-огвета с ш. extensor digitorum brevis и уровнем креатинина крови до диализа (р<0,05). Кроме того, для ряда параметров был зарегистрирован линейный характер связи. Совокупность полученных результатов позволила заключить, у пациентов на ПАПД прогрессирование ПНП связано с показа!елями нутриционного дефицита (низким холестерином, низким альбумином крови), с показателями недостаточной эффективности диализа (низким KT/V, высоким стабилизированным креатинином крови), с артериальной гипертензией, со снижением остаточной функции почек (клубочковой фильтрации, суточною диуреза), с увеличением длительности ПАПД. с гиперхолестеринемией (оптимальны средние значения холестерина), с высокими или низкими показате-тями парапормона крови (оптимальны средние значения паратгормона) У пациентов на ХГД протрессирование ПНП связано с показателями нутриционного дефицита (низким додиализным креатинином крови), с показателями недостаточной эффективности диализа (высоким додиашзным креатинином крови (оптимальны средние значения крсаш нина)), с артериальной гипертензией, с анемией, с электролитными нарушениями (гипокатьциемией, гипернатриемией). Неблат оприятным яв,тяется сочетание недостаточной эффективности гемодиализа и нарушений функции печени.

Выводы:

1. Поражение диэнцефальной области является облигатным и ранним проявлением уремической энцефалопатии у больных с хроническими болезнями почек и определяет особенности клинической картины церебральной дисфункции в условиях субкомпенсации уремии.

2. Выявлена закономерность изменений показателей когнитивных функций (по резулыатам методики Р300), вегетативного баланса (по данным кардиоритмо-графии) и биоэлектрической активности i оловного мозга, обусловленная прогрес-сированием уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью.

3. Раннее, изолированное снижение вибрационной чувствительности у больных с хронической почечной недостаточностью обусловлено структурными изменениями наружной капсулы телец Пачини, причиной которых яв шются нет е-тагивно-трофические нарушения в соединительной ткани, окружающей рецептор

4. Прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, связано с увеличением длительности заместительной терапии, гиперхолестеринемией У больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, ухудшение когнитивных функций связано с повышением цифр диастолическото артериальнот о давления, наличием значительных перепадов концентрации мочевины крови за время сеанса т емодиализа, развитием электролитных нарушений.

У больных моложе 60 лет модальность диализа не оказывает влияния на состояние когнитивных функций У пациентов старше 60 лет большая выраженность когнитивных нарушений выявлена при лечении перитонеальным диализом

5 У пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом и перитонеальным диализом, выявлена взаимосвязь между прогрессированием полиней-ропатии и отдельными показателями нутриционного дефицита, признаками недостаточной эффективности диализа, артериальной гипертензией. При проведении неритонеального диализа нарастание полинейропатии связано со снижением уровня осшочной функции почек, гиперхолестеринемией, высокими или низкими показателями паратгормона крови. Ухудшение состояния периферической нервной системы у пациентов на хроническом гемодиализе наблюдается при про-фессировании анемии и развитии электролитных нарушений (гипернатриемии, I инокальциемии).

6. У больных с терминальной хронической почечной недостаточностью при длительности адекватной заместительной терапии менее 5 лет состояние периферической нервной системы остается стабильным и не зависит от модальности диализа При длительности перитонеального диализа более 5 лет отмечается про-грессирование полинейропатии, в то время как у пациентов на гемодиализе ухудшение отдельных показателей наблюдается только после 10 лет диализа

Практические рекомендации -

1)Выявленную закономерность изменений биоэлектрической активности головного мозга, когнитивных функций и вегетативного баланса рекомендовано использовать при определении степени уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью.

2) Вибротестирование с использованием вибрации частотой 250 Гц рекомендовано использовать для выявления наиболее ранних нарушений вибрационной чувствительности у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

3) Для поддержания оптимального состояния церебральных функций пациентам с терминальной хронической почечной недостаточностью старше 60 лет целесообразной проводить лечение хроническим гемодиализом.

4)Для поддержания оптимального состояния периферической нервной системы пациентам, находящимся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом более 5 лет, целесообразно менять модальность диализа.

5)Для поддержания оптимального состояния когнитивных функций у пациентов, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, целесообразно снижать мощность отдельных процедур диализа в сочетании с увеличением их кратности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Виноградова Л.Ю Расстройства вибрационной чувствительности у гемо-диализных пациентов/ Виноградова Л.Ю., Александров М В , Команденко MC. Кислый П.Н., Опокина Л.В.// Сборник научных трудов восьмого ежегодного Санкт-Петербургского нефроло1 ического семинара - СПб ТНА, 2000 - С 77-78

2 Виноградова Л.Ю Динамика электромиографических показателей у ге-модиализных пациентов/ Александров М.В., Виноградова Л.Ю.// Сборник научных трудов "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" -СПб, 2001 - С.4-5.

3 Виноградова Л Ю Динамическое наблюдение за состоянием неврологических функций в комплексной оценке адекватности диализной терапии/ Виноградова Л Ю, Александров М.В // Нефрология и диализ 2001 - Т 3, № 2 -С 172173.

4. Виноградова Л.Ю. Оценка когнитивных функций у больных, находящихся на хроническом диализе/ Виноградова Л.Ю , Опокина Л.В. // Сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002" - СПбМАПО, 2002, - С.44.

5. Виноградова Л.Ю Особенности клиники инсульта у пациентов, полу чающих заместительную терапию хроническим гемодиализом/ Виноградова Л Ю„ Клочева Е.Г., Королева И.Я// Вестник СПбГМА им И И Мечникова -2003 - №1,- С. 46.

6 Винофадова Л.Ю. Патология печени - как фактор риска развития синдрома диализного дисбаланса/ Винофадова Л Ю , Герасимчук Р.П., Беляев А Е , Сухоруков И.О.// Нефрология СПбГМУ им И П.Павлова. - 2003. - Т.7, прил 1 -С 290-291

7 Винофадова Л Ю. Представления о первичном уровне церебральных функциональных нарушений при уремии/ Винофадова Л Ю, Клочева Е.Г , Команденко М.С.// Сборник научных трудов конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней». ГОУВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра внутренних болезней № 2. - СПб., 2003. - С. 131-132.

8 Винофадова Л.Ю. Инсульты у пациентов на хроническом гемодиализе/ Виноградова Л.Ю , Команденко М С , Клочева Е.Г.// Сборник трудов Международной нефрологической конференции «Белые ночи» XI ежегодного Санкт-Петербургского нефролог ического семинара и V Балтийской нефрологической конференции. - СПб., 2003.- С.124.

9. Винофадова Л.Ю Изменения вибрационных рецепторов, как одна из причин нарушений вибрационной чувствительности у больных с уремией. Клини-ко-морфологическое исследование/ Винофадова Л Ю., Антонова И В , Клочева Ь Г, Федорова Т Ф.А' Материалы научно-практической конференции «Пробтемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний». - СПб., 2004 - С 47

10 Винофадова JI Ю. Элекгрофизиологические особенности церебральной дисфункции в условиях субкомпснсации уремии/ Винофадова Л.Ю, Кточева Е Г, Сальникова Л Г, Тимоховская Г Ю, Чепик Т.В, Семкина MB// Вес i ник аритмологии. - 2004 35, прил А - С.681.

11 Vmogradova L. The comperative estimation of cogmtive disordens of the patients on different types of the chronic dialysis / Vmogradova, Komandenko, Klocheva. Zemtchenkov// Nephrology Dialysis Transplantation. - 2002 - Vol 17, Abstr Suppl l.-P 299.

Благодарность:

Автор выражает искреннюю признательность за помощь в выполнении настоящего исследования заместителю главного нефролога по диализной герагши Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, заведующему отделения методов диализного лечения СПбГУЗ Городской Мариинской больницы А Ю Земченкову и доценту кафедры патологической анатомии ГОУВПО СПбГМА, морфологу И В.Антоновой

Список использованных сокращений

А1 - амплитуда пика РЗ первой серии усреднения с подсчетом значимых стимулов

А2- амплитуда пика РЗ второй серии усреднения с подсчетом значимых стимулов

А средняя- средняя амплитуда пика РЗ

БВ- мощность быстрых волн

БЭА- биоэлектрическая активность головного мозга

ВП- вызванные потенциалы

ВТ- вибротестирование

ВЧ- высокочаст о шая вибрация

КРГ- кардиоритмография

МВ1 - мощность волн очень низкой частоты

МВ2- мощность волн низкой частоты

МВ2/БВ- коэффициент вагосимпатического баланса

НЧ- низкочастотная вибрация

ПАПД- пос I оянный амбулаторный перитонеальный диализ

ПНП- полинейропатия

СПИ- скорость проведения импульса

СЧ- среднечастотная вибрация

ТП- тельца Пачини

гХПН- терминальная ХПН

УЭ- уремическая энцефалопатия

ХБП- хронические болезни почек

ХГД- хронический гемодиализ

XIЩ- хроническая почечная недостаточность

ЦНС- центральная нервная система

ЭНМГ- электронейромиография

ЭЭГ- электроэнцефалотрафия

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 15 11 2004 Ф т 60x84 / Бумага офсетная Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л. Тираж 100 экз Зак №87

Издание ГПМА 194100, Санкт Петербург Литовская ул , д 7 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

« 605 1

РНБ Русский фонд

2006-4 4130

»

Актуальность исследования

Хроническая почечная недостаточность (ХПН), имея тенденцию к прогрессированию, раньше неизбежно приводила к смерти больных. Ситуация существенно изменилась после того, как были разработаны и внедрены в клиническую практику хронический гемодиализ (ХГД) и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД).За исключением трансплантации почки ХГД и ПАПД являются единственными методами, позволяющими продлить жизнь больных на 10-20 лет после наступления терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Несмотря на несомненные успехи ХГД и ПАПД, нельзя забывать, что они замещают функцию почек лишь частично. При проведении диализной терапии у пациентов с ХПН происходит модификация картины болезни.

Проблема неврологических проявлений хронической почечной недостаточности, возможности коррекции и изменение клиники этих расстройств в условиях проведения заместительной терапии диализом обусловливали научный интерес многих исследователей (Боголепов Н.К., 1962,1970; Егорова Л.С., 1971; Антонив А.И., 1975; Скоромец A.A., Бондаренко Б.Б., 1976; Мартынов Ю.С. и соавт., 1980; Глоризова Т.Г. и соавт., 1980; Ермоленко В.М., 1974,1982; Руденко Т.В., 1986; Команденко А.Н., 1990; Nielsen V.K., 1971,1972,1973; Arieff A.I., 1977,1994; Jennekens F. et al., 1969,1971,1989; Raskin N.H., 1989; Fraser C.L., 1992; Burn DJ. et al., 1998; De Deyn P.P. et al., 1995, 2001; Ogura T. et al., 2001; Reusche E. et al., 2001; Yalcin A.U. et al., 2002; Lee Po-Tsang at al., 2003 и др.). Однако в России на протяжении последних лет интерес к этим вопросам был явно недостаточным.

К настоящему времени подробно исследован ряд синдромов поражения нервной системы у больных с ХПН. Но многие аспекты влияния уремии на нервную систему требуют дальнейшего изучения (вопросы патогегнеза, тропности к структурам головного мозга и периферической нервной системы (ПНС)). До сих пор не сформулированы общепринятые объективные критерии определения степени уремической энцефалопатии (УЭ) у больных с хроническими болезнями почек (ХБП). Насущным является проведение сравнительного анализа эффективности диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с тХПН, а так же изучение влияние режима диализа и длительности заместительной терапии на состояние нервной системы при проведении ХГД и ПАПД на современном этапе развития диализной техники.

Согласно современной концепции ведения пациентов с ХБП, додиализный этап лечения должен завершаться при снижении уровня клубочковой фильтрации (КФ) до 15 мл/мин/1,76м2, то есть до развития выраженных клинических проявлений уремии. Проблема эффективности лечения больных с ХБП имеет не только медицинский, но и социально-экономический аспект, поскольку многие больные с ХПН на додиализном этапе лечения, так же как и пациенты, получающие заместительную терапию адекватным диализом, ведут активный социальный образ жизни, продолжают трудовую деятельность. В связи с этим представляется актуальным углубленное клинико-нейрофизиологическое исследование патологических изменений нервной системы, обусловленных субкомпенсацией уремии как у пациентов на додиализном этапе лечения, так и у больных с тХПН, находящихся на лечении диализом.

Цель исследования - улучшение диагностики поражений нервной системы у пациентов с хроническими болезнями почек в условиях субкомпенсации уремии и совершенствование тактики ведения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении диализом, направленной на поддержание оптимального состояния головного мозга и периферической нервной системы.

Задачи исследования:

1.Изучить клинические и электрофизиологические (по данным электроэнцефалографии, когнитивных вызванных потенциалов и кардиоритмографии) особенности уремической энцефалопатии у пациентов с хроническими болезнями почек в условиях субкомпенсации уремии

2.Проанализировать нейрофизиологические особенности нарушений вибрационной чувствительности (по данным электронейромиографии и вибротестирования) в сопоставлении с морфологическими изменениями рецепторов вибрационной чувствительности у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

3.Оценить влияние режима диализа и ряда лабораторных показателей на состояние церебральных функций и периферическую нервную систему у пациентов, находящихся на лечении хроническим гемодиализом и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, для уточнения механизмов развития неврологических расстройств у этих больных.

4.Сравнить эффективность диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна работы

Впервые проведено комплексное обследование больных с ХПН на додиализном этапе лечения и пациентов с тХПН, получающих заместительную терапию диализом разных модальностей, на базе современных методов функциональной диагностики, включающее электроэнцефалографию (ЭЭГ), кардиоритмографию (КРГ), когнитивные вызванные потенциалы (ВП), электронейромиографию (ЭНМГ), вибротестирование (ВТ).

Определена роль первичного поражения телец Пачини, как причины раннего снижения вибрационной чувствительности у пациентов с ХПН и показано значение вегетативных расстройств в развитии этих патологических изменений.

Впервые у пациентов с ХПН для оценки нарушений церебральной регуляции вегетативного баланса была использована КРГ.

Впервые поражение диэнцефальной области выделено как практически облигатный и ранний признак УЭ. Предложены комплексные электрофизиологические критерии, позволяющие определять степень УЭ.

Уточнен патогенез развития энцефалопатии и полинейропатии (ПНП) у больных, находящихся на лечении ХГД и ПАПД. Дана сравнительная оценка эффективности диализа разных модальностей для нормализации неврологических функций у пациентов с тХПН на современном этапе развития диализной техники.

Практическая значимость

Предложен комплекс методов для обследования пациентов с ХПН с использованием методик ЭЭГ, КРГ, исследования когнитивных ВП, что дает возможность раннего выявления признаков УЭ. Разработаны критерии определения степени УЭ, что позволяет более точно формулировать диагноз, оценивать динамику состояния, и, в конечном итоге, способствует подбору оптимальной терапии. Применение ВТ с использованием высокочастотной стимуляции является простым и неинвазивным способом выявления начальных изменений вибрационной чувствительности, предшествующих появлению типичных признаков уремической ПНП и позволяет определять раннюю стадию нарушений. Уточнение патогенеза развития УЭ и ПНП у больных на ХГД и ПАПД дает основания для проведения адекватной терапии неврологических нарушений. Результаты сравнительного анализа эффективности ХГД и ПАПД обеспечивают возможность прогнозирования перспектив длительной терапии диализом разных модальностей у больных с тХПН.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Типичным и ранним проявлением УЭ у больных с ХПН является поражение диэнцефальной области, что определяет особенности клинической картины церебральной дисфункции в условиях субкомпенсации уремии.

2.Первичное поражения телец Пачини является причиной раннего снижения вибрационной чувствительности у пациентов с ХПН.

3.Прогрессирование 11Н11 у пациентов с тХПН, находящихся на лечении диализом, связано с изменением ряда показателей, в том числе, отражающих наличие нутриционного дефицита, недостаточную эффективность диализа, артериальную гипертензию. ' "

4.Ухудшение когнитивных функций у пациентов на ХГД происходит на фоне повышения цифр диастолического артериального давления (АД), увеличения мощности отдельных процедур гемодиализа, развития электролитных нарушений. Прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов на ПАПД связано с увеличением длительности заместительной терапии, гиперхолестеринемией.

5.При планировании заместительной терапии ПАПД для поддержания оптимального состояния головного мозга и ПНС необходимо учитывать возраст пациентов и предшествующую длительность ПАПД.

Реализация результатов работы

Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и мед. генетики СПбГМА им. И.И.Мечникова, реализованы в лечебно-диагностической практике отделения хронического гемодиализа больницы Петра Великого, отделения хронического диализа СПбГУЗ больницы № 31 и отделения методов диализного лечения СПбГУЗ Городской Мариинской больницы,.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры неврологии, нейрохирургии и мед. генетики СПбГМА им. Мечникова, на отчетной научной конференции сотрудников СПбГМА им. И.И.Мечникова (2000), на пленарном заседании отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И.Мечникова, посвященной 100-летию больницы Петра Великого (2003), на конференции «Вопросы клинической и экспериментальной медицины-2002» СПбМАПО, на заседании Сенкт-Петербургского Общества неврологов (2003), на II конференции Российского диализного общества (2001), на заседении Российско-Французской школы-семинара «Современные проблемы нефрологии»(2002). Оформлена заявка на изобретение «Способ определения степени уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью» (приоритет № 2004122168).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе содержится 36 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 172 источника из них 49 на русском и 123 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Поражение диэнцефальной области является облигатным и ранним проявлением уремической энцефалопатии у больных с хроническими болезнями почек и определяет особенности клинической картины церебральной дисфункции в условиях субкомпенсации уремии.

2. Выявлена закономерность изменений показателей когнитивных функций (по результатам методики Р300), вегетативного баланса (по данным кардиоритмографии) и биоэлектрической активности головного мозга, обусловленная прогрессированием уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью.

3. Раннее, изолированное снижение вибрационной чувствительности у больных с хронической почечной недостаточностью обусловлено структурными изменениями наружной капсулы телец Пачини, причиной которых являются вегетативно-трофические нарушения в соединительной ткани, окружающей рецептор.

4. Прогрессирование когнитивных нарушений у пациентов, находящихся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, связано с увеличением длительности заместительной терапии, гиперхолестеринемией. У больных, получающих лечение хроническим гемодиализом, ухудшение когнитивных функций связано с повышением цифр диастолического артериального давления, наличием значительных перепадов концентрации мочевины крови за время сеанса гемодиализа, развитием электролитных нарушений.

У больных моложе 60 лет модальность диализа не оказывает влияния на состояние когнитивных функций. У пациентов старше 60 лет большая выраженность когнитивных нарушений выявлена при лечении перитонеальным диализом.

5. У пациентов, получающих лечение хроническим гемодиализом и перитонеальным диализом, выявлена взаимосвязь между прогрессированием полинейропатии и отдельными показателями нутриционного дефицита, признаками недостаточной эффективности диализа, артериальной гипертензией. При проведении перитонеального диализа нарастание полинейропатии связано со снижением уровня остаточной функции почек, гиперхолестеринемией, высокими или низкими показателями паратгормона крови. Ухудшение состояния периферической нервной системы у пациентов на хроническом гемодиализе наблюдается при прогрессировании анемии и развитии электролитных нарушений (гипернатриемии, гипокальциемии).

6. У больных с терминальной хронической почечной недостаточностью при длительности адекватной заместительной терапии менее 5 лет состояние периферической нервной системы остается стабильным и не зависит от модальности диализа. При длительности перитонеального диализа более 5 лет отмечается прогрессирование полинейропатии, в то время как у пациентов на гемодиализе ухудшение отдельных показателей наблюдается только после 10 лет диализа.

Практические рекомендации —

1)Выявленную закономерность изменений биоэлектрической активности головного мозга, когнитивных функций и вегетативного баланса рекомендовано использовать при определении степени уремической энцефалопатии у больных с хронической почечной недостаточностью.

2) Вибротестирование с использованием вибрации частотой 250 Гц рекомендовано использовать для выявления наиболее ранних нарушений вибрационной чувствительности у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

3) Для поддержания оптимального состояния церебральных функций пациентам с терминальной хронической почечной недостаточностью старше 60 лет целесообразной проводить лечение хроническим гемодиализом.

4)Для поддержания оптимального состояния периферической нервной системы пациентам, находящимся на лечении постоянным амбулаторным перитонеальным диализом более 5 лет, целесообразно менять модальность диализа.

5)Для поддержания оптимального состояния когнитивных функций у пациентов, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, целесообразно снижать мощность отдельных процедур диализа в сочетании с увеличением их кратности.