Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительный анализ морфометрических и функциональных параметров пациентов, оперированных по поводу односторонних расщелин первичного и вторичного неба в различные возрастные периоды

На правах рукописи

Коваленко Михаил Эдуардович

Сравнительный анализ морфометрических и функциональных параметров пациентов, оперированных по поводу односторонних расщелин первичного и вторичного неба в различные возрастные

периоды

14. 00. 21. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2005

Работа выполнена на кафедре стоматологии детского возраста в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования (ГОУ ВПО) « Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Губина Лидия Константиновна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Забелин Александр Сергеевич Лещева Елена Александровна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « JLV » октября 2005 г. в пи часов на заседании диссертационного совета Д. 208. 009.01 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан %

С^С^Л^/^у/2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М. А.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современной медицины является реабилитация детей и подростков с врожденными расщелинами лица, занимающая особое место по своей важности, сложности и множеству нерешенных вопросов, а также вследствие мультифакторности этой патологии (Безруков В.М. 1981; Давыдов Б.Н. 1984, 2000; Ермакова И.И. 1996; Зернов A.B. 1996, Арсенина О.И. 1997; Мамедов А.А 1997; Косырева Т. Ф. 2000; Косырева Е С. 2004; Степина СВ. 2004; Bardach J. 1985; Berkowitz S. 1996, 2005; Friede H 1999, 2001) Врожденные расщелины губы и неба грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, приводят к деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей. В отечественной и зарубежной литературе встречаются разрозненные сведения, касающиеся результатов лечения пациентов с различными видами расщелин оперированных в разные возрастные сроки, однако мы не обнаружили работ, характеризующих результаты терапии применительно к одному виду расщелин, когда оперативное вмешательство проводилось бы в различные возрастные периоды. Сравнительный анализ результатов лечения в большинстве случаев проводится с акцентом на каком-либо одном диагностическом критерии По нашему мнению реализация сравнительного анализа результатов оперативного лечения пациентов с расщелиной неба возможна только при использовании комплексного диагностического алгоритма, включающего методы цефалометрического анализа, функциональный анализ окклюзии, биометрию диагностических моделей челюстей, а также анализ артикуляционных нарушений. Неоправданно мало ¡внимания .удадяется

вопросам динамического анализа окклюзионных

ятя!

врожденными пороками развития челюстно-лицевой области Последняя сентенция приводит к выводу о необходимости детального динамического анализа зубочелюстного комплекса с использованием как клинических, так и инструментальных методов диагностики, доступных широкому кругу клиницистов

Цель исследования.

Характеристика краниофациальных, зубоальвеолярных и

функциональных параметров у пациентов, оперированных по поводу односторонней врожденной расщелины губы и неба (ОВРГН) в различные возрастные периоды. Оценка артикуляционных нарушений в исследуемых группах пациентов. Анализ особенностей ортодонтического лечения больных с указанной патологией.

Задачи исследования

1. На основании данных цефалометрического исследования провести сравнительный анализ гнатокраниальных и зубоальвеолярных параметров пациентов, оперированных в различные возрастные периоды.

2. Оценить гармонию лица пациентов, имевших ОВРГН, используя индекс эстетики Johnson. Выяснить целесообразность применения указанного индекса в клинической практике.

3. Используя биометрический метод диагностики, дать сравнительную характеристику степени выраженности зубоальвеолярных деформаций в обследованных группах.

4 Провести анализ фонетических нарушений у пациентов с ОВРГН Выявить взаимосвязь между указанными нарушениями и наличием

послеоперационных дефектов альвеолярного отростка и неба. • <

'г '

5 Дать характеристику функциональной окклюзии у пациентов с

ОВРГН.

6. Оценить продолжительность ортодонтического лечения у больных с

ОВРГН, оперированных в различные возрастные периоды

Научная новизна исследования.

На основании комплекса исследований впервые проводится сравнительный ситуационный анализ отдаленных результатов уранопластики, выполненной в различные возрастные периоды у пациентов с отдельно выделенной формой расщелины (Односторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба).

Впервые у больных с односторонней расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба выполнен анализ динамических окклюзионных соотношений с использованием унифицированной методики графической регистрации движений нижней челюсти.

Приведены сравнительные данные относительно продолжительности ортодонтической терапии больных, оперированных в различные возрастные сроки.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный сравнительный анализ клинических, антропобиометрических и функциональных параметров у больных, оперированных по поводу односторонней расщелины губы, альвеолярного отростка и неба в различные возрастные периоды.

2. Целесообразность использования полурегулируемого артикулятора для анализа динамической окклюзии у пациентов с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области.

3. Графическая регистрация функциональных параметров жевательной системы у данной категории пациентов.

4 Совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области

5. Анализ продолжительности ортодонтического лечения пациентов, оперированных в различные возрастные сроки по поводу расщелины губы, альвеолярного отростка и неба

Практическая значимость работы.

Данные исследования позволят оптимизировать подходы к определению сроков оперативного закрытия расщелины неба, улучшить качество ортодонтического лечения в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ОВРГН. В работе приведены унифицированные методы анализа функциональной окклюзии, доступные широкому кругу клиницистов Результаты исследования могут найти применение в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику врачей - ортодонтов МУЗ ДКСП № 2, ООО «Смайлденг», Студенческой стоматологической поликлиники ВГМА им. H.H. Бурденко. Материалы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и лекций по курсу ортодонтии со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре стоматологии детского возраста, кафедре ортопедической стоматологии ФУВ с курсом ортодонтии.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на конференциях детских стоматологов Воронежской области (октябрь 2001, 2003 гг.), конференции молодых ученых ВГМА (май 2004), Международном стоматологическом форуме DentalExpo (апрель 2005). По теме диссертации опубликовано 10 статей в научных сборниках и журналах. Материалы

диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедральном совещании 10 июня 2005 года.

Структура и объем диссертации Текст диссертационной работы изложен на 119 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 148 источников, в том числе 76 - иностранных авторов Материал диссертации проиллюстрирован 14 таблицами, 27 рисунками Диссертационная работа выполнена в Воронежской Государственной медицинской академии на кафедре стоматологии детского возраста (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Губина JIК Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Губина Лидия Константиновна.

Содержание работы. Объем и методы исследования В основу работы положены данные комплексной диагностики и ортодонтической коррекции аномалий окклюзии зубных рядов 62 пациентов, имевших в анамнезе одностороннюю расщелину губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба в возрасте от 12,5 до 17 лет Распределение обследованных пациентов в соответствии с возрастом и полом представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба по полу, возрасту и стороне порока развития верхней челюсти_

Возраст Пол, Сторона нарушения

Мальчики Девочки Всего

Левостор Правостор Левостор Правостор

12,5 -15 лет 17 4 12 3 36

15-19 лет 12 3 9 2 26

Согласно срокам проведения уранопластики пациенты с ОВРГН быте распределены на три группы 1-я группа, состояла из 22 человек -радикальная уранопластика осуществлялась в возрасте ог 19 до 26 месяцев, 2-я группа, включающая 19 индивидуумов, где уранопластика выполнялась в возрасте от 4,5 до 6,5 лет, 3-я группа, состояла из 21 индивидуума, где оперативное вмешательство на твердом небе было проведено в возрасте старше 6,5 лет.

Отбор в исследуемую группу осуществлялся с учетом следующих критериев

1 Возраст пациентов от 12,5 до 19 лет вне зависимости от половой принадлежности

2 Специалисты, осуществлявшие комплексную реабилитацию пациентов использовали идентичные методы терапии для каждого субъекта группы, восстановление губы осуществлялось с применением модифицированной техники Millard, в процессе пластики неба производилось одноэтапная уранопластика по Лимбергу

3 У обследованных пациентов не выявлялось выраженных нарушений физического и интеллектуального развития, а также проблем со слухом.

4. Перед оперативным лечением, а также по окончании такового у пациентов из рабочей группы не проводилось ортопедических и отологических вмешательств.

5. У всех пациентов присутствовали выписки из историй болезни, позволявшие достоверно оценить сроки и объем проведенной терапии

В контрольную группу было включено 20 индивидуумов идентичной возрастной группы с физиологической окклюзией не имевших указанного порока развития.

В процессе комплексной диагностики были использованы.

- цефалометрический анализ рентгенограмм с применением методов Schwarz, Downs, Rikkets, McNamara, Alexander.

- Профилофотометрия по Shwarz, Rikkets, Proffit; Использование индекса эстетики лица N Johnson

- Биометрический анализ гипсовых моделей челюстей по методу Pont, Korkhaus, Берцбах

- Общий анализ окклюзионных нарушений с использованием критерия Goslon.

- Анализ нарушений артикуляции с применением клинической пробы Гутцмана, а также методики спектрального анализа речевых нарушений.

- Анализ функциональной окклюзии с использованием полурегулируемого артикулятора Protar 7, а также регистратора движений нижней челюсти.

Результаты исследования.

Цефалометрическая характеристика гнатокраииальных и денюальвеолярных параметров. Анализ угловых и линейных параметров, характеризующих положение челюстей в черепе показал, что у всех пациентов, имевших порок развития 4JIO наблюдается дисталыюе положение верхней челюсти. В группе, где проводилась ранняя хирургическая коррекция, отклонения от нормативных параметров были малозначимыми и характеризовались относительно низким уровнем статистической достоверности (р< 0,05) по сравнению со значениями контрольной группы Укорочение длины основания верхней челюсти выявлялось у всех пациентов с расщелиной неба. При сравнении результатов согласно срокам проведения оперативного вмешательства в наибольшей степени укорочение длины верхней челюсти наблюдается у пациентов из второй группы. При этом длина позадимолярной области (6 - PTV) у пациентов из первой и второй группы была достоверно меньше, чем у индивидуумов из третьей группы. Таким образом, длина верхней челюсти у

пациентов, оперированных в раннем возрасте была сопоставима с аналогичной величиной у обследованных из контрольной группы, однако оказывалась статистически недостоверно меньше чем у больных, оперированных в поздние сроки или перенесших несколько операций Угол Осс/РН, характеризующий степень отклонения окклюзионной плоскости от франкфуртской горизонтали не имел существенных отличий в значениях у пациентов с расщелиной неба и обследованных из контрольной группы, тогда как угол ОссБК был значительно больше у пациентов из рабочей группы (имевших исследуемый порок развития) Данная особенность свидетельствует о том, что у пациентов с расщелиной неба наблюдается в большей степени выраженное изменение инклинации плоскости ЯЫ, а не окклюзионной плоскости (таблица 2).

Таблица 2

Характеристические параметры, определяющие развитие челюстного комплекса в вертикальной плоскости.

№ Параметры Первая группа Вторая группа Третья группа Контрольная группа

1 Аг- во (мм) 39,0±3,5 42,0±3,5 44,2±2,0 45±3,4

2 ИБЬ/МЬ (град) 37,5±3,0 39,4±2,5 35,3±2,0 29,5+2,0

3 АЮоОп (град) 54,0±3,0 59,2±3,5 53,0±2,6 50,0±3,0

4 Ыяо<Эп (град) 74,0±2,5 78,0±4,0 73,5±3,0 70,0±3,0

5 У/Ш (град) 64,0±4,5 69,0±5.0 62,0±4,0 61,0±3,5

У всех пациентов с ОВРГН верхний и нижний нижнечелюстные углы, угол лицевой оси были достоверно больше при сравнении с аналогичными величинами у пациентов из контрольной группы, что подтверждает тенденцию к вертикальному типу роста лицевого скелета у обследованных с данной патологией При этом у пациентов из второй группы величина указанных углов была достоверно больше чем у индивидуумов из первой и третьей группы

Анализ зубоальвеолярных взаимоотношений показал, что окклюзионная модель у всех групп пациентов, имеющих расщелину неба, характеризуется ретроинклинационным взаимоотношением резцов по отношению к аналогичным параметрам пациентов, не имевших расщелины При сравнении представленных данных .между группами пациентов, оперированных в различные возрастные периоды, мы не выявили существенных различий в их значениях.

Анализ эстетики лица обследованных пациентов включал в себя градиционно использующиеся методы фотопрофилометрии, а также относительно новую методику оценки эстетики лица по Johnson.

Оценка гармонии лица анфас показала, что у всех пациентов с ОВРГН верхняя высота лица пропорциональна нижней высоте лица (11), однако полная высота лица не пропорциональна и длиннее, чем ширина липа на уровне скуловых отростков При этом максимальная диспропорция по указанному параметру проявлялась у обследованных из второй группы П,3-\0), минимальная - у пациентов из третьей группы (8,0:10)

Интересно отметить, что асимметрия лица достоверно реже встречалась у пациентов из первой группы (26±4,4%), чем у пациентов из третьей (34+3,5%) и особенно из второй группы (53 +4,5%)

Анализ аномалий размеров зубных рядов. Исследование архитектоники небного свода. В каждой группе обследованных пациентов нами были изучены поперечные и продольные размеры зубных рядов верхней и нижней челюстей проведено исследование небного свода с измерением угла А, рассчитан индекс высоты неба Результаты исследования показали, что во всех группах поперечные и продольные размеры верхнего зубного ряда уменьшены по сравнению с контрольной группой Укорочение верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у пациентов из второй группы и в меньшей степени - у пациентов из третьей группы Влияние уранопластики незначтельно отражалось на размерах нижнего зубного ряда

Изучение индекса высоты неба показало, что у всех индивидуумов с ОВРГН его значения были уменьшены по сравнению с нормой При этом минимальная величина определялась у пациентов из первой группы (22,8), тогда как значения данного индекса у пациентов из второй и третьей группы статистически значимо не отличались друг от друга (30,6 и 29,8)

Использование критерия вовкт позволило дать общую характеристику окклюзионных статических взаимоотношений у обследованных пациентов с ОВРГН. Нами было выявлено, что в первой группе величина индекса варьировала между 2 и 4 балами и составила в среднем 3,4 балла У больных из второй группы индекс, равный 2 встречался только в 1 случае, у большинства обследованных индивидуумов его величина составляла 4 балла, в двух случаях окклюзионные взаимоотношения были выражено негативными (5 баллов). В третьей группе мы наблюдали распределение по баллам, близкое к первой группе, однако в данном инварианте чаще встречались пациенты, где критерий ОобЬп составлял 2 балла. Следует отметить, что ни у одного го обследованных пациентов значение критерия Оо$1оп не было равно единице. Распределение пациентов с учетом критерия Ооэ1оп представлено на рисунке 1.

□ 2 балла ■ 3 балла О 4 балла

Первая группа

132 балла ■ 3 балла

□ 4 балла

□ 5 баллов

Третья группа

Рис 1 Распределение пациентов в группах с учетом критерия вовЬи

Общее количество резидуальных послеоперационных дефектов в обследованных группах пациентов составило 21 В зависимости от локализации все дефекты были разделены на три группы дефекты заднего отдела неба, дефекты среднего отдела неба, дефекты переднего отдела неба, включая альвеолярный отросток. Общее количество палатинальных послеоперационных дефектов и в особенности персистирующих дефектов было выше у пациентов из третьей группы (47,6+5,5%). У пациентов из второй группы палатинальные дефекты встречались в 33,3+6,5% случаев Первая группа характеризовалась относительно редкой частотой встречаемости палатинальных фистул (19,0+3,5% случаев) преимущественно дистальной локализации

Анализ фонетических нарушений и артикуляции. На основании анамнестических данных, а также изучения клинических карт обследованных больных нами было установлено, что задержка речевого развития у пациентов первой группы отмечалась в 27 ±2,7% случаев, у пациентов из второй группы - в 38±2,5% случаев и у пациентов из третьей группы - в 38+3,2% случаев. Таким образом, больше трети обследованных нами субъектов начали разговаривать после 1,5 лет (Рис. 2)

1гр. 2 гр. Згр. к. гр.

Рис. 2. Сроки начала речеобразования у пациентов из обследованных

групп.

При исследовании функции речи симптомы открытой ринолалии с неравномерным распределением в группах наблюдались у 75% обследованных пациентов Частота проявления открытой ринолалии выявлялась с использованием клинической пробы Гутцмана Таким образом,

в первой группе количество пациентов, где проба была положительной, примерно равнялось количеству индивидуумов, где определялась отрицательная проба. Во второй и третьей группах превалировали пациенты, где проба Гутцмана, указывающая на выраженную ринолалию, была положительной. В процессе проведенного исследования нами была выявлена взаимосвязь между результатами пробы Гутцмана и частотой встречаемости послеоперационных дефектов неба. Отрицательная проба Гутцмана при отсутствии палатинальных дефектов определялась у 38 обследованных индивидуумов с ОВРГН, что составило 60,3±4,2% случаев У 5 индивидуумов (7,9±2,4%) не выявлялось симптоматики открытой ринолалии однако присутствовали палатинальные дефекты Из 20 обследованных больных, где проба Гутцмана была положительной, у 4 (6,3±2,1%) не било выявлено палатинальных фистул, тогда как у остальных 16 пациентов (25,5±4,2%) определялись дефекты преимущественно средней и задней трети неба. Таким образом, у большинства пациентов, где проба Гутимана была положительной, выявлялись послеоперационные дефекты неба и альвеолярного отростка. Спектральный анализ речи показал, что спектры гласных звуков у больных го первой группы менее широкие, чем у обследованных индивидуумов из второй и третьей группы При этом по результатам обследования между второй и третьей группами не было выявлено достоверно значимых различий. Спектральное «обеднение» у пациентов из первой группы выражалось в уменьшении количества обертонов, особенно в области высоких частот, а также в общем уменьшении амплитуды спектральных осциллограмм.

Исследование функциональной окклюзии у пациентов обследованных групп. Анализ распространенности клинических симптомов мышечно-суставной дисфункции показал, что у пациентов из первой группы, имевших исследуемый порок развития болезненность при пальпации области ВНЧС наблюдается в 22,7+ 4,0% случаев, что статистически не отличается от

показателя распространенности по данному параметру для пациентов из второй и третьей группы.(х2 = 0,005).

При сравнении показателей контрольной группы (20,0+ 4,5%) мы также не выявили существенных различий по данному компоненту Значительные отличия выявлялись при сравнении результатов пальпаторного исследования крыловидных мышц между индивидуумами из рабочей и контрольной группы, а также между индивидуумами в пределах рабочей группы (1 -я, 2-я и 3-я группы). Максимальное количество индивидуумов, где определялась пальпаторная болезненность жевательной мускулатуры приходилась на вторую группу обследованных пациентов, имевших ОВРГН (68,4+4,3%), тогда как в первой группе указанная симптоматика определялась только у 36,3+4,0% индивидуумов. В третьей группе болезненность при пальпации крыловидных мышц отмечалась у 52,3 + 4,5% больных. Таким образом, распространенность проявлений мышечно-суставной дисфункции у пациентов с ОВРГН с учетом вышеуказанной клинической характеристики (51,6+3,5%) значительно превышала частоту встречаемости мышечных болей у обследованных, не имевших врожденного порока развития челюстно-лицевой области (15,0+5,0%). Интересно отметить, что анализ суставных шумов и щелчков демонстрировал обратное явление: распространенность клиники по данному компоненту среди обследованных больных из первой и третьей группы была несколько ниже, чем у индивидуумов из контрольной группы, тогда как между второй и контрольной группами не определялось достоверных различий. Статистически достоверное отличие в ограничении диапазона вертикальных движений (р<0,02) определялось между пациентами с ОВРГН и не имевшими такового. В пределах группы обследованных, оперированных в различные возрасшые периоды максимальная распространенность по данному параметру наблюдалась среди больных из второй группы, тогда как между первой и третьей группами не было выявлено значимых статистически достоверных различий. Полученные данные показывают, что

распространенность субъективной симптоматики, указывающей на возможное проявление мышечно-суставной дисфункции у пациентов с односторонней расщелиной губы и неба, оказывается намного ниже, чем клинически выявляемые проявления данной патологии Жалобы на головные боли характерного генеза, а также болезненные ощущения в мышцах при жевании выявлялись только у двух из 62 обследованных нами больных с ОВРГН, тогда как в контрольной группе указанные симптомы идентифицировались в 10,0+ 3,0% случаев.

Гипербалансирующие суперконтакты встречаются у 27+4,3% пациентов в общей группе обследованных с ОВРГН. Интерференции данного вида локализовались в основном в области вторых постоянных моляров и не всегда выявлялись при клиническом исследовании в полости рта Посредством артикулятора Protar 7 мы выявили 28% суперконтактов, не определявшихся клинически, что указывает на необходимость использования артикулятора в клинической практике лечения пациентов с врожденным пороком развития челюстно-лицевой области

Графическая регистрация движений нижней челюсти с учетом окклюзионного компонента позволила выявить следующие особенности- у 36 пациентов обследуемой группы наблюдались латеральные девиации переднего пути движения, что составило 58,3±4,3% случаев.

Искривления и изгибы сторон готической дуги были выявлены у 57 пациентов, что составило 86,5±5,7% от общего количества изучаемых случаев Асимметрия и ограничение функционального окклюзионного поля в процессе жевания определялось у 41 пациента, что составило 67,5±3,8% от общего числа обследованных больных. Распределение пациентов в группах с учетом времени проведения оперативного вмешательства на твердом небе представлено в таблице 3.

Величина готического угла у пациентов второй группы находилась в пределах от 85° до 112° и составляла в среднем 100,3+1,4°, то есть была достоверно больше (р<0,05), чем у пациентов первой и третьей группы.

Симметричные движения нижней челюсти с неограниченной амплитудой при разобщенных зубных рядах выявлялись у 35 пациентов, что составляет 57,1+4,5% от общего количества обследованных в общей группе Несимметричная амплитуда с преобладанием правосторонних движений отмечалась у 14 обследованных(22,9+4,2%), левосторонних движений - у 13 обследованных(20,0±3,9%).

Таблица 3

Параметры графической регистрации движений нижней челюсти при __ разобщенных зубных рядах._____

Возрастные Средняя Асимметрия Величина Нарушение Девиации

группы величина боковых амплитуды скольжения протрузион-

угла движений эксцентри- по центру ного движения

готическо ческих

й дуги (в градусах) движений (в мм)

Первая 90,6±1,3 8 2,7±0,1 8 5

группа (31,2±4,3%) 27,0±3,4% (24,7±3,8%)

Вторая 100,3+1, 15 5,3±0,1* 6 8

группа 4* (42,9±3,5%) 17,1 ±3,5% (22,9±3,2%)

Третья 98,6±1,8 13 2,1 ±0,1 11 11

Группа (38,2+4,3%) 27,0±3,4% (30,4±3,2%)

Контрольн 96,6±1,3 16 4,9±0,1 10 12

ая группа (43,2±4,3%) 27,0±3,4% (32,4+3,8%)

Обозначения' * - достоверное (Р<0,05) различие показателя между группами

Величина амплитуды боковых движений составляла в среднем 5,3±0,1мм, что достоверно(р<0,01) превышало данный показатель у пациентов первой и второй группы.

В указанной группе только у одной пациентки было выявлено выраженное ограничение амплитуды боковых экскурсий, так что до начала ортодонтического лечения было показано использование релаксационной и центрирующей шин

При анализе переднего пути ведения скольжение по центру без побочных боковых смещений было выявлено в 37,1±4,1% случаев Величина скольжения колебалась в интервале от 0,5 до 2 мм и в среднем составила 1,2±0,14 мм. Полученные результаты свидетельствуют о том, что величина

скольжения по ценгру у большинства пациентов не превышала 1 мм У всех пациентов с ОВРГН выявлялось уменьшение площади функционального окклюзионного поля по сравнению с результатами, полученными для контрольной группы, однако мы не выявили значимых различий по данному параметру между группами больных, оперированных в различные возрастные периоды.

Проводимые лечебные манипуляции у абсолютного большинства обследованных нами пациентов приходились на период позднего сменного прикуса (10-14 лет) или раннего постоянного прикуса (15-18 лет), когда было показано двухэтапнос лечение Во время первого этапа проводилась нормализация положения верхних резцов, формы зубных дуг. Наиболее эффективным на данном этапе нам представляется использование несъемной ортодонтической техники и расширяющих проволочных аппаратов. В большинстве случаев у пациентов с ОВРГН на малом сегменте имело место небное прорезывание второго премоляра с выраженным дефицитом пространства для его размещения в зубной дуге. Для создания места мы использовали нитиноловые открывающие пружины с последующим вытягиванием премоляра в зубной ряд В процессе терапии у некоторых пациентов возникали сложности при постановке клыка находящегося в эндопозиции на стороне расщелины в зубную дугу Нивелирование аномалийного положения клыка производилось с использованием с помощью ТМА дуг 016x016" с выполненными на них изгибами первого и/или второго порядков Указанные дуги продемонстрировали свою незаменимость в ходе установления правильного перекрытия зубов в переднем сегменте, причем последняя задача являлась приоритетной в процессе нормализации окклюзионных соотношений у пациентов с ОВРГН Установление антеро-постериальных соотношений проводилось с помощью ютилити-дуг, выполненных из ТМА 016x016" в сочетании с дугой Гожгариана, фиксированной на опорные моляры в сочетании с межчелюстной тягой по третьему классу С целью

предотвращения перегрузки перемещаемых фронтальных зубов представлялось целесообразным введение переходной фазы терапии, когда ютилити дуга использовалась совместно с тонкой нитиноловой дугой, реализовавшей свои свойства на этапе нивелирования В ряде случаев ортодонтическая терапия требовала использования секционной механики на начальном этапе печения с последующим применением техники прямой проволоки на завершающем этапе

Ортодонтическое лечение пациентов с ОВРГН в периоде постоянных зубов сочеталось по показаниям с реставрационной терапией и протезированием. На данном этапе лечения расширялись показания к проведению экстракционной («камуфляжной») терапии на нижней челюсти, особенно в тех случаях, когда пациент отказывался от реконструктивного оперативного вмешательства. В такой ситуации удаление зубов на нижней челюсти рассматривалось в качестве компромиссной попытки решить «гнатические» проблемы на зубоальвеолярном уровне.

В среднем, этап ортодонтического лечения больного с ОВРГН составил во второй половине сменного прикуса - (11,5-14 лет) 8-18 месяцев, в - периоде постоянного прикуса (15-18 лет) - 14-24 месяцев. Сроки активной терапии в зависимости от времени проведения оперативного вмешательства на небе представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сроки активной терапии в зависимости от времени проведения оперативного вмешательства на небе.

Группы пациентов Период смены зубов (мес) Период формирования постоянного прикуса (мес)

Первая группа 16+2 17±3

Вторая группа 21±3 19±2

Третья группа 17±2 19+2

Таким образом, длительность ортодонтического лечения у пациентов в период смены не отличалась между первой и второй группами, однако в среднем была на 4 месяца короче, чем у пациентов из второй группы В период формирования постоянного прикуса продолжительность активного лечения у пациентов из первой группы была в среднем на два месяца короче, чем у пациентов из второй и третьей группы.

Выводы.

1. У всех пациентов с ОВРГН наблюдается укорочение длины основания верхней челюсти, максимально выраженное у пациентов из второй группы. Длина позадимолярной области у пациентов из первой и второй группы достоверно меньше, чем у индивидуумов из третьей группы. Цефалометрический анализ зубоальвеолярных нарушений показал отсутствие статистически значимых различий в группах пациентов, имевших ОВРГН.

2 Реализация вер шкального типа роста достигала максимума у пациентов из второй группы; Между индивидуумами из первой и третьей группы не было выявлено статистически достоверных различий по данному параметру.

3 Максимальная диспропорция высоты лица определялась у обследованных индивидуумов го второй группы, минимальная - у пациентов из третьей группы Асимметрия лица достоверно реже встречалась у пациентов из первой группы, чем у пациентов из третьей и второй группы Индекс эстетики лица не позволил выявить статистически значимых различий между первой и третьей группами, тогда как вторая группа характеризовалась достоверно менее благоприятной фациальной эстетикой

Укорочение верхнего зубного ряда в большей степени было выражено \ пациентов из второй группы и в меньшей степени - у пациентов из -ретьей группы Минимальная величина индекса высоты неба определялась у пациентов из первой группы, тогда как значения "■"'лого индекса у пациентов из второй и третьей группы статистически значимо не отличались друг от друга У пациентов с ОВРГН выявляется средней силы положительная корреляционная связь между результатами пробы Гутцмана и частотой вс гречаемости ороназальных дефектов (г = 0,67) Гипербалансирующие суперконтакты встречаются у 27±4,3% пациентов в общей группе обследованных больных с ОВРГН Использование артикулятора позволяет выявить 28% суперконтактов, не определявшихся при клиническом исследовании Длительность ортодонтического лечения у пациентов в период смены ■ьубов не отличалась между первой и третьей группами, однако была короче, чем у пациентов из второй группы В период формирования постоянного прикуса продолжительность активного лечения у пациентов из первой группы была короче, чем у пациентов из второй и третьей группы.

Практические рекомендации

В процессе диагностики окшпозионных нарушений у пациентов с ОВРГН необходимо использовать артикулятор, выявляя, таким образом, скрытые окклюзионные интерференции. Применение графического регистратора у больных с ОВРГН позволяет детализировать динамические нарушения окклюзии и скорректировать план кошиексного лечения больных с данной патологией.

3 Введение промежуточной фазы лечения при переходе от тонкой нитиноловой дуги к ТМА ютилити дуге, с их одновременным использованием, позволяет избежать перегрузки пародонта резцов верхней челюсти в ходе исправления обратной резцовой дизокклюзии

4. Своевременное устранение ороназальных дефектов способствует становлению правильной фонации у пациентов с ОВРГН.

5. Время проведения уранопластики в значительной степени определяют интенсивность роста лицевого скелета в вертикальной плоскости, а также формирование позадимолярной области у больных с ОВРГН

6 Планирование этапов реабилитации пациентов с ОВРГН требует комплексной диагностики имеющихся нарушений с использованием унифицированных биометрических и функциональных методов исследования.

7. Отличительной особенностью больных с расщелиной губы и неба является значительное преобладание объективной клиники мышечно-суставной дисфункции над субъективной симптоматикой данного нарушения.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Коваленко, М. Э Особенности ортодонтического лечения аномалийного положения клыков посредством брекет системы./М. Э. Коваленко, С А Нафаа // Тезисы межрегиональной конференции « Клиническая и экспериментальная медицина сегодня». - Воронеж, 1997 - С 85-88

2. Губина, Л. К. Применение сегментов нитиноловых дуг при лечении аномалий положения отдельных зубов / Л К. Губина, М. Э. Коваленко, С. Н. Бажанова // « Актуальные проблемы медицины» Юбилейный сборник научных трудов - Воронеж, 1998. - С. 219 - 220.

3. Губина, Л. К. Сравнительная характеристика биометрических параметров пациентов, оперированных по поводу расщелины альвеолярного отростка, твердого неба в различные возрастные периоды / Л К. Губина, М Э

Коваленко, Молхэм Фаур // Тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» Часть 1 - Воронеж, 1999 - С 45-48.

4 Губина, Л К Сравнительный анализ антропобиометрических параметров у пациентов, оперированных по поводу расщелины губы и неба в различные возрастные периоды/ Л К. Губина, М. Э. Коваленко // Сборник тезисов международной конференции врачей - стоматологов « Стоматология -2000» - МОРАГ, 2000. - С. 74.

5 Коваленко, М Э Алгоритмизация планирования ортодонтического лечения /М Э Коваленко // Журнал практической и теоретической биологии и медицины, 2002. - Том1. - №5. - С.173-174

6 Губина, Л К Оптимизация функционального анализа окклюзии у пациентов ортодонтического профиля /Л К Губина, У М Салама, М. Э Коваленко //Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей- Сб. тр. ТГМА - Тверь, 2004,- С 222-226.

7 Нарушение инклинации первых постоянных моляров как фактор риска в формировании краниомандибулярной дисфункции у пациентов с дистальной окклюзией /У. М. Салама, М. Э. Коваленко, М. М Татаринцев и др //Новые технологии в биологии и медицине: Материалы межрегион науч.-практ конф молодых ученых - Воронеж, 2004.- С. 204-207.

8 Функциональный анализ окюпозионных взаимоотношений у пациентов с расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба /Л. К. Губина, У М Салама, М Э Коваленко и др. //Прикладные информационные аспекты медицины, 2003,- Т. 6. - № 2,- С.73-77.

9 Эпидемиология, биометрический анализ послеоперационных деформаций верхней челюсти, внедрение двухэтапной методики хейлопластики при врожденных расщелинах верхней губы и твердого неба /У. М Салама, Л. К. Губина, О П Красникова и др //Врожденная и наследственная патология юловы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения Материалы международ, конф.- М., 2002,- С.66-70.

10 Анализ функциональной окклюзии у пациентов с аномалиями 2 класса / В. А Хватова, Л. К. Губина, М. Э. Коваленко, Салама Усама // Журнал «Маэстро стоматологии», - 2004 - № 4 - С. 61 - 69

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Коваленко, М. Э Устройство для регистрации движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости' Рац предл № 2678 /ВГМА им Н Н Бурденко / М Э Коваленко, Е Ю Золотарева - Воронеж, 2004

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99 Формат бумаги 60x84 Ч16 Объем 1 п л. Тираж 100. Заказ № 597

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул Пушкинская, 3

к

№И 7 2 66

РНБ Русский фонд

2006-4 14975

Одной из актуальных проблем современной медицины является реабилитация детей и подростков с врожденными расщелинами лица, занимающая особое место по своей важности,- сложности и множеству нерешенных вопросов, а также вследствие мультифакторности этой патологии (31). Врожденные расщелины губы и неба грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, приводят к деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей. В соответствии с приказом МЗ^РФ .V 117 от 04.07.91г. эти больные признаны детьми-инвалидами, что подчеркивает актуальность этой медико-социальной проблемы в России.

В отечественной и зарубежной литературе встречаются разрозненные сведения, касающиеся результатов лечения пациентов с различными видами расщелин оперированных в разные возрастные сроки, однако мы не обнаружили работ, характеризующих результаты терапии применительно к одному виду расщелин, когда оперативное вмешательство проводилось бы в различные возрастные периоды. Сравнительный анализ результатов лечения большинством авторов проводится с акцентом на каком-либо одном диагностическом критерии. Обычно применяется статический либо динамический анализ цефалограмм с оценкой роста и развития лицевого скелета, биометрический анализ гипсовых моделей челюстей, функциональная характеристика небно-глоточного затвора с использованием различных методов исследования, анализ речевых нарушений. По нашему мнению реализация" сравнительного анализа результатов оперативного лечеяюг пациентов с расщелиной неба возможна только при использовании комплексного диагностического алгоритма, включающего методы цефалометрического анализа, функциональный анализ окклюзии, биометрию диагностических моделей челюстей,- & также- анализ артикуляционных нарушений.

В пределах одной группы расщелин возможно возникновение множества вариантов взаиморасположения морфоструктурных элементов и поэтому нецелесообразно формулировать стандартный алгоритм лечения ортодонтического, хирургического и т. п.) всех вариаций. На сроки оперативного вмешательства может влиять протяженность расщелины, степень ее девиации, ширина и т.д. Небные сегменты почти во всех случаях смещаются медиально в результате чего происходит сужение расщелины на всем ее протяжении. Ширина твердого неба в дисталъных отделах, измеряемая: у основания альвеолярных гребней уменьшается: еще до восстановления целостности мягкого неба. Проведение велопластики оказывает незначительное влияние на уменьшение ширины расщелины, тогда как основную роль в этом процессе буде играть аппозиционный костный рост по медиальному краю палатинальных сегментов. Следствием восстановления целостности анатомических структур при полной односторонней расщелине хубы и неба является три возможных варианта формирования верхнечелюстной зубной дуги (135). Первый вариант характеризуется торцевым сближением альвеолярных сегментов, в результате чего формируется относительно симметричная форма зубной дуги. Частичное наложение сегментов друг на друга приводит к коллапсу зубной дуги. Третий вариант встречается относительно редко и обычно носит временный характер. В этом случае альвеолярные сегменты сближаются, но не контактируют друг с другом. Такая ситуация может разрешиться частичным перекрытием сегментов или торцевым сближением.

В случае, когда уранопластика выполняется в возрасте четырех лет, и на момент оперативного вмешательства у пациента отмечается умеренно выраженная верхняя- вестибулоокклюзия, окклюзионные соотношения после операции со временем улучшаются. Таким образом, медиальное смещение малого сегмента приводит к улучшению окклюзионных взаимоотношений. По мнению Вегко\уИг у больных с полной расщелиной губы и неба боковые сегменты в большинстве случаев оказываются переразвитыми, а не коллапсированными (78).

Развитие палатинальных отростков происходит спонтанно, в непредсказуемые сроки и с непредсказуемой скоростью. Berkowitz указывает, что процессы роста в области неба характеризуются естественным потенциалом к увеличению тканевой массы, однако невозможно искусственно стимулировать эти процессы в большем объеме чем это определено генетически. Следовательно, аргумент в пользу проведения уранопластики в поздние сроки «нарушение роста вследствие хирургической травмы остеогенной зоны» может быть перекрыт контраргументами «непредсказуемость сроков и скорости роста, а также возможный генетически детерминированный дефицит остеогенной ткани»(79).

Т. Graber (1954) отмечает, что трехмерное нарушение роста обусловлено в основном рано выполненной уранопластикой, а также являете* результатом неоднократных хирургических вмешательств. Однако существует много факторов, указывающих, что закрытие расщелины неба нужно производить в возрасти до двух лет. Основным фактором, относительно которого следует определять сроки проведения уранопластики, является правильная функция речи в последующие возрастные периоды (100). По мнению А. А. Мамедова (37) первичную уранопластику целесообразно проводить в первые три года жизни ребенка, когда «только формируются предпосылки речи и начинается речевое развитие». Согласно данным И. И. Ермаковой и А. А. Мамедова если первичная уранопластика проводится после четырех лет, то у таких детей наблюдаются проблемы с голосом: падает сила, появляется осиплость, фонастезия, прекращается расширение голосового диапазона (25,37).

Время закрытия неба может регулироваться размером расщелины по отношению к размерам небных отростков. Исследуя интенсивность роста небных отростков, а также общий объем тканевых структур в области пораженного неба, Berkowitz с соавторами отрицают необходимость откладывать закрытие дефекта неба до пятилетнего возраста. По мнению авторов, наилучшим временем для проведения уранопластики является период, когда площадь расщелины составляет 10% от общей площади поверхности неба, латерально ограниченного альвеолярными гребнями. В большинстве случаев указанная пропорция реализуется в возрастном интервале от 18 до 24 месяцев (78).

Немаловажную роль в определении прогноза лечения пациента с расщелиной губы и неба играет функциональный анализ окклюзионных взаимоотношений. Среди факторов, способных провоцировать развитие мышечно-суставной дисфункции у пациентов с расщелиной губы и неба можно выделить: нарушение механизма взаимодействия мышечных структур челюстно-лицевой области, увеличение частоты встречаемости окклюзионных аномалий, вторичных к врожденному пороку развития, вариации психосоциальных и стрессовых компонентов, связанных с дефектом. Все вышеперечисленные причины обуславливают высокую частоту мышечно-суставных симптомов у пациентов с расщелиной губы и неба (148). Субъективное ощущение щелкающих звуков в области ВНЧС значительно чаще наблюдается у индивидуумов без расщелины губы и неба, в то же время частота клинически регистрируемых щелчков не имеет принципиальных различий между группами пациентов с пороком развития и без такового (120). Объяснение данному феномену, возможно, следует искать в психоэмоциональной сфере наблюдаемых больных. Так, для больного с выраженным пороком развития (расщелиной неба) щелчки в области сустава не являются доминирующим признаком патологии и поэтому данный пациент не обращает на них внимание в той степени, в какой аналогичный клинический симптом рассматривается индивидуумом, не имеющим врожденной патологии.

Среди объективных симптомов дисфункции у большинства больных выявляется пальпаторная болезненность жевательной мускулатуры и области ВНЧС, суставные щелчки. При этом наиболее чувствительными при пальпации оказываются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, следствием чего является ограничение диапазона функциональных экскурсий нижней челюсти.

Между тем, по мнению некоторых авторов, диагностика функциональных нарушений зубочелюстной системы требует проведения комплексного исследования ее элементов ^ не всегда1 оправдано делать заключение о наличии подобных нарушений, используя только клинические методы исследования. Последняя сентенция приводит к выводу о необходимости детального динамического анализа зубочелюстного комплекса с использованием как клинических, так и инструментальных методов диагностики, вместе с тем доступных широкому кругу клиницистов. Степень топико-морфологических нарушений пораженных фрагментов верхней челюсти, а также выраженность окклюзионных аномалий слабо коррелирует с проявлением мышечно — суставной симптоматики больных с расщелиной губы и неба, в отличие от пациентов не имеющих врожденного порока развития^ где отмечаются выраженные коррелятивные взаимосвязи по данным параметрам (120). Вышесказанное возможно объясняется высокой степенью адаптации функциональных элементов зубочелюстной системы к имеющемуся пороку развития, что косвенно подтверждается отсутствием тесной взаимосвязи между проявлением у этих пациентов субъективных и объективных симптомов.

Как правило, частота встречаемости объективных признаков мышечно-суставной дисфункции значительно превышает субъективные ощущения самого пациента. Таким образом, дефицит информативной базы касающейся особенностей проявления, а также диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы у пациентов с врожденным пороком развития (ОВРГН) аргументирует проведение дальнейших исследований в данной области.

Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимают рациональные ортодонтические и ортопедические методы лечения деформаций и дефектов зубных рядов, направленные на восстановление нарушенных функций жевания, дыхания, речи, улучшения внешнего вида больного (7, 9, 46, 51, 89). Анализ результатов ортодонтического устранения зубочелюстпых деформаций у больных с врожденными расщелинами по литературным данным показывает, что необходим особый подход в их лечении; индивидуальное планирование поэтапной ортодонтической терапии, выбор рациональных методов и средств ортодонтического лечения в зависимости от возраста больного, метода хейло и уранопластики, состояния зубов, вида расщелины, выраженности зубо-челюстных деформаций.

Особенно сложно исправлять аномалии положения зубов прилежащих к расщелине и деформации переднего отдела верхней челюсти (44, 46). Трудность лечения обусловлена тем, что расширение верхней челюсти у больных со сквозными расщелинами происходит в неблагоприятных условиях, когда в области небного шва нет костной основы, способной удерживать расширенные фрагменты верхней челюсти и, кроме того, рубцовая ткань после уранопластики создает настолько сильное напряжение, что съемные ортодонтические аппараты неэффективны, быстро приходят в негодность, и ортодонтическое лечение сопровождается рецидивами.

В последние пятнадцать лет в России для исправления зубочелюстных аномалий и деформаций применяется несъемная орто-донтическая эджуайз-техника. В связи с этим появились большие возможности для успешного лечения больных. Однако, в отечественной литературе недостаточно данных для использования этой техники у больных с врожденными расщелинами губы, альвеолярного отростка и неба.

Цель исследования.

Характеристика краниофациальных, дентоальвеолярных, а также функциональных параметров у пациентов, оперированных по поводу односторонней расщелины губы и неба в различные возрастные периоды. Оценка артикуляционных нарушений в исследуемых группах пациентов.

Выявление особенностей ортодонтического лечения пациентов с указанной патологией. Для достижения цели в работе поставлены следующие задачи:

1. На основании данных цефалометрического исследования провести сравнительный анализ гнатокраниальных и дентоальвеолярных параметров пациентов, оперированных в различные возрастные периоды.

2. Оценить гармонию лица пациентов, имевших ОВРГН, используя индекс эстетики Johnson. Выяснить целесообразность применения указанного индекса в клинической практике.

3. Используя биометрический метод диагностики, дать сравнительную характеристику степени выраженности зубоальвеолярных деформаций в обследованных группах.

4. Провести анализ артикуляционных нарушений у пациентов с ОВРГН. Выявить корреляционные взаимосвязи между указанными нарушениями и наличием послеоперационных дефектов альвеолярного отростка и неба, а также величиной индекса Goslon.

5. Дать характеристику функциональной окклюзии у пациентов с ОВРГН.

6. Оценить продолжительность ортодонтического лечения у больных с ОВРГН, оперированных в различные возрастные периоды.

Научная новизна исследования.

Новизна работы заключается в том, что на основании комплекса исследований- впервые проводится сравнительный ситуационный анализ отдаленных результатов уранопластики, выполненной в различные возрастные периоды у пациентов с отдельно выделенной формой расщелины (ОВРГН).,

Впервые у больных с ОВРГН проведен анализ динамических окклюзионных соотношений с использованием оригинального прибора графической регистрации движений нижней челюсти.

Приведены данные относительно продолжительности ортодонтической терапии больных, оперированных в различные возрастные сроки. и

Практическая значимость работы.

Данные исследования позволят оптимизировать подходы к определению сроков оперативного закрытия расщелины неба, улучшить качество ортодонтического лечения в комплексе реабилитационных мероприятий у детей с ВРГН. В работе приведены унифицированные методы анализа функциональной окклюзии, доступные широкому кругу клиницистов. Результаты исследования могут найти применение в отделениях детской челюстно-лицевой хирургии, ортодонтических отделениях стоматологических поликлиник.

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 5 - в центральной печати, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Выводы.

1. У всех пациентов с ОВРГН наблюдается укорочение длины основания верхней челюсти, максимально выраженное у пациентов из второй группы. Длина позадимолярной области у пациентов из первой и второй группы достоверно меньше, чем у индивидуумов из третьей группы. Цефалометрический анализ зубоальвеолярных нарушений показал отсутствие статистически значимых различий в группах пациентов, имевших ОВРГН.

2. Реализация вертикального типа роста достигала максимума у пациентов из второй группы; Между индивидуумами из первой и третьей группы не было выявлено статистически достоверных различий по данному параметру.

3. Максимальная диспропорция высоты лица определялась у обследованных индивидуумов из второй группы, минимальная — у пациентов из третьей группы. Асимметрия лица достоверно реже встречалась у пациентов из первой группы, чем у пациентов из третьей и второй группы. Индекс эстетики лица не позволил выявить статистически значимых различий между первой и третьей группами, тогда как вторая группа характеризовалась достоверно менее благоприятной фациальной эстетикой.

4. Укорочение верхнего зубного ряда в большей степени было выражено у пациентов из второй группы и в меньшей степени - у пациентов из третьей группы. Минимальная величина индекса высоты неба определялась у пациентов из первой группы, тогда как значения данного индекса у пациентов из второй и третьей группы статистически значимо не отличались друг от друга.

5. Выявляется значимая положительная корреляционная связь между результатами пробы Гутцмана и частотой встречаемости ороназальных дефектов (г = 0,67).

6. Гипербалансирующие суперконтакты встречаются у 27±4,3% пациентов в общей группе обследованных с ОВРГН. Использование артикулятора позволяет выявить 28% суперконтактов, не определяющихся при клиническом исследовании.

7. Длительность ортодонтического лечения у пациентов в период смены зубов не отличалась между первой и третьей группами, однако была короче, чем у пациентов из второй группы. В период формирования постоянного прикуса продолжительность активного лечения у пациентов из первой группы была короче, чем у пациентов из второй и третьей группы.

Практические рекомендации

1. В процессе диагностики окюпозионных нарушений у пациентов с ОВРГН необходимо использовать артикулятор, выявляя, таким образом, скрытые окклюзионные интерференции.

2. Применение графического регистратора у больных с ОВРГН позволяет детализировать динамические нарушения окклюзии и скорректировать план комплексного лечения больных с данной патологией.

3. Введение промежуточной фазы лечения при переходе от тонкой нитиноловой дуги к ТМА ютилити дуге, с их одновременным использованием, позволяет избежать перегрузки пародонта резцов верхней челюсти в ходе исправления обратной резцовой дизокклюзии.

4. Своевременное устранение ороназальных дефектов способствует становлению правильной артикуляции у пациентов с ОВРГН.

5. Время проведения уранопластики в значительной степени определяют интенсивность роста лицевого скелета в вертикальной плоскости, а также формирование позадимолярной области у больных с ОВРГН.

6. Планирование этапов реабилитации пациентов с ОВРГН требует комплексной диагностики имеющихся нарушений с использованием унифицированных биометрических и функциональных методов исследования.

7. Отличительной особенностью больных с расщелиной губы и неба является значительное преобладание объективной клиники мышечносуставной дисфункции над субъективной симптоматикой данного нарушения.