Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Сравнительный анализ иммунологических особенностей патогенеза атопического дерматита и атопической бронхиальной астмы

На правах рукописи

КУРАМШИНА Диана Викторовна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАТОГЕНЕЗА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА И АТОПИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

академик РАМН, д. м. н.,

профессор Козлов Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Куделя Любовь Михайловна

доктор медицинских наук Кожевников Владимир Сергеевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет (Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2005г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.001.01. при

Государственном учреждении Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630099, Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (630099, Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14).

Автореферат разослан « » 2005

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат биологических наук Т. Кудаева

Z0O£zk

670в

¿тззо

Актуальность проблемы. Необходимо отметить, что в течение последних десятилетий число больных с аллергопатологиями возрастает в силу ряда социальных и экологических причин Как показывают исследования, аллергическим заболеваниям, как системным, так и органспецифическим, подвержено 20-30% всей популяции человечества (Мачаадзе ДШ., Сепиашвили Р.И., 2000; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Торопова Н.П. и др., 1997). В группу атопических объеденён ряд заболеваний, включая аллергический ринит, бронхиальную астму (БА), атопический дерматит (АД), пищевую аллергию, крапивницу, неврожденный отек Квинке, системную анафилаксию и аллергический конъюнктивит, характеризующиеся генетической предрасположенностью и положительным ответом на реакцию Праустница-Кюстнера (Kanwar A.J. et al., 1994).

Общим для всей группы атопических заболеваний является наличие генетической предрасположенности, эозинофилия, ranep-IgE-синдром и нарушение баланса продукции основных иммунорегуляторных цитокинов (Meyers D. A. et al., 1982; Magnan А.О. et al., 2000). Однако при каждом из этих заболеваний имеют место и свои особенности иммунного ответа, обусловленные как тканевой специфичностью поражённого органа, так и различием иммунопатогенетических процессов (Leung D. Y., 1997). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих заболеваний за последнее десятилетие, благодаря пересмотру концепции их патогенеза, созданию новых классификаций, методов оценки персистирующего аллергического воспаления, возможности терапевтических схем все еще остаются ограниченными, по существу симптоматическими, не претендуя на излечение заболевания (Чучалин А.Г., 1997; Суворова К.Н., 1998). В понимании природы иммунопатологических процессов при атопических заболеваниях до сих пор существуют проблемы и противоречия, вследствие чего литературные источники дают лишь фрагментарную картину (Akdis С.А., 2000; Galli S.J., 1997; Sosa V., 2001). В связи с этим представляется актуальным изучить особенности основных иммунологических механизмов формирования и течения АД и БА как наиболее распространенных в популяции и ярких представителей этой нозологической группы. Сравнительный анализ иммунопатогенеза АД и БА позволил бы выявить компоненту, общую для всех атопических заболеваний, а также органоспецифические и нозоспецифические компоненты.

Цель исследования - изучить особенности иммунных дисфункций при АД и атопической БА на основании сравнительного исследования структурно-функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток и спектра цитокинов в различные фазы течения данных заболеваний.

Задачи исследования: 1. Выявить динамику показателей субпопуляционной структуры и функциональной активности иммунокомпетентных клеток больных АД и атопической БА на фоне стандартного курса сим

исключающей применение иммунотропных препа

I С-Пстервург^{

' о» Р

2 Определить концентрацию в сыворотке крови и продукцию в культурах мононуклеаров периферической крови цитокинов Т-хелперов 1 и 2 типа при АД и БА в фазы обострения и ремиссии

3. Изучить субпопуляционную структуру и функциональные особенности иммунокомпетентных клеток у пациентов с АД и атопической БА с учетом наследственных факторов.

4. Произвести сравнительный анализ иммунопатогенеза АД и атопической БА и выявить особенности иммунного ответа, обусловленные их органоспецифичностью и различиями в патогенетических механизмах возникновения и поддержания.

Научная новизна

Впервые продемонстрировано существование иммунологических субтипов АД, различающихся по ИРИ, концентрации 1Ь-10 в сыворотке крови, выраженности реакций ГЗТ (по индексу БССЖАВ) и наличию атопии в семейном анамнезе.

Выявлены связи между наличием отягощенного по атопии семейного анамнеза и рядом параметров иммунного статуса пациентов с АД и БА.

Охарактеризованы иммунодефицитные состояния в Т-клеточном и фагоцитарном звеньях иммунной системы пациентов с АД и БА. Впервые продемонстрирована связь этих состояний с характеристиками цитокиновой сети больных АД и БА.

Впервые выявлены разнонаправленные изменения в системе ГЗТ-эффекторов при БА и АД в ремиссии. При БА наблюдалось угнетение активности эффекторов ГЗТ, при АД, наоборот, их активация.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты исследования, полученные в ходе настоящей работы, способствуют раскрытию механизмов иммунопатогенеза АД и БА. Выявлена иммунологическая гетерогенность АД. Обнаружены различия среди параметров Т-клеточного и регуляторного звена иммунитета у пациентов с БА и АД. Содержание 1И0 и значения показателей функциональной активности клеточных эффекторов и эффекторов воспаления при АД выше, чем у больных БА, а уровни спонтанной и митоген-индуцированной продукции 1Ь-4 и спонтанной продукции ШЫ-у мононуклеарами периферической крови ниже.

Для практического здравоохранения первостепенное значение имеет выбор адекватной иммунокоррекции при лечении атопических больных. В ходе данного исследования было показано, что Т-клеточные иммунодефицитные состояния в фазу клинической ремиссии АД и БА имеют различную направленность: при АД происходит увеличение активности эффекторов ГЗТ, а при БА, наоборот, уменьшение их активности. Фаза обострения БА характеризовалась угнетением фагоцитирующей активности гранулоцитов и моноцитов Полученные данные могут служить основой для оптимизации иммунотропной терапии больных различными субтипами АД и БА в различные фазы течения заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют два иммунологических субтипа АД, которые различаются по ИРИ, концентрации 1Ь-10 в сыворотке крови, выраженности реакций ГЗТ (по индексу БССЖАО) и наличию атопии в семейном анамнезе.

2. Отличия в иммунопатогенезе АД и БА заключаются в различной активности эффекторов ГЗТ, степени выраженности дисфункции фагоцитарного звена и функционального состояния цитокиновой сети, что обусловливает необходимость применения разнонаправленной иммунотропной терапии для этих больных.

Личное участие автора в получении научных результатов.

Динамическое наблюдение больных АД и БА, организация обследования, измерение содержания цитокинов в сыворотке крови больных, продукции цитокинов в культурах МНК, математическая обработка и интерпретация данных выполнены лично автором. Научные положения и выводы, сделанные в диссертационной работе обоснованны результатами собственных исследований автора Оценка иммунного статуса у больных АД и БА проводилось в лаборатории клинической иммунопатологии ГУ НИИ КИ СО РАМН.

Апробация исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) Клинической конференции ИКИ СО РАМН. (Новосибирск 2000г.); 2. Семинарах аллергологического отделения клиники иммунопатологии ИКИ СО РАМН (Новосибирск, 2000, 2001); 3. Научном семинаре ГУ НИИ Клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в центральной печати, 1 в сборнике научных трудов ГУ НИИКИ СО РАМН.

Объём и структура работы. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 129 страницах машинописного текста, документирован 11 рисунками и 12 таблицами. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 191 литературный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Общая характеристика больных. Диссертационная работа основана на результатах клинико-иммунологического обследования 58 пациентов, находившихся на стационарном лечении или наблюдавшихся амбулаторно в Клинике иммунопатологии ГУ НИИ СО РАМН с 1999 по 2002 гг., из них 33 пациента с АД и 25 пациентов с атопической БА. Каждый пациент был обследован дважды: в фазу обострения и

медикаментозной ремиссии заболевания Критериями включения в исследование служили наличие верифицированного диагноза АД или атопической Б А, возраст от 18 до 55 лет.

Критериями исключения служили: несоответствие критериям включения; наличие сопутствующей тяжёлой соматической патологии; наличие системных аутоиммунных заболеваний; наличие обострения бактериальной или вирусной инфекции на момент обследования; предлеченность иммунотропными препаратами в течении полугода до включения в группу исследования; сочетание АД и атопической БА.

Диагноз и степень тяжести течения атопической БА верифицировались согласно международным критериям Консенсуса по БА [«Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»., 1996]. У 22 пациентов степень тяжести течения БА оценивалась как средняя и у 3 пациентов было диагностировано лёгкое персистирующее течение БА.

Диагноз АД выставлялся на основании международных диагностических критериев, предложенных Hanifín и Rajka (Hanifin J.M., Rajka G., 1980) в модификации Leung и др. (Leung D.Y. et al., 1997). Степень тяжести АД оценивалась по балльной шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), разработанной Европейской оперативной группой по атопическому дерматиту (1993).

Всем пациентам помимо стандартного общеклинического и аллергологического обследования было выполнено исследование иммунного статуса, включающая комплекс показателей, принятый в клинике иммунопатологии НИИКИ СО РАМН (Ширинский B.C., Старостина Н.М., Петрова С.М., Тешукова A.B., Кожевников B.C., Евсюкова Е.В., 1999), определение содержания IL-4, IL-10 в сыворотке крови и IL-4 и IFN-y в супернатантах культур МНК.

Культуры мононуклеаров периферической крови. Культивирование МНК ПК проводили в 24- луночных плоскодонных планшетах. В каждую лунку помещался 1 мл полной культуральной среды (RPMI-1640 с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки, гентамицина 80 мкг/мл, 2мМ L-глутамина, 5x10-5 меркаптоэтанола), содержащий 1 миллион клеток. Для стимуляции МНК ПК использовали Конканавалин А (Кон А) в концентрации 10 мкг/мл. Время культивирования - 48 и 72 часа во влажной атмосфере при температуре 37°С и концентрации С02 5%. Перед сбором кондиционной среды клетки осаждали центрифугированием в планшетах при 1000 об/мин в течение 10 мин. Собранные пробы хранились при - 20°С до определения в них содержания цитокинов.

Определение цитокинов. Уровень концентраций свободной и связанной фракций IL-10 и IFN-y в сыворотке крови и IL-4 и IFN-y в супернатантах культур мононуклеаров периферической крови определяли методом электрохемилюминесценции с использованием прибора "Origen Analyser" фирмы IGEN (США), и реагентов, приготовленных согласно протоколам производителя. Сущность и преимущества использования метода электрохемилюминесценции для

количественного определения белков описано сотрудниками нашего института (Sennikov S.V., Krysov S V , Injelevskaya T.V., Silkov A.N., Grishina L.V., Kozlov V.A., 2003).

Методы оценки иммунного статуса Оценка иммунного статуса включала комплекс показателей, принятый в клинике иммунопатологии НИИ СО РАМН, проводилась в лаборатории клинической иммунопатологии. Определялось абсолютное количество лимфоцитов. Активность фагоцитирующих клеток исследовали по количеству клеток, фагоцитировавших латекс, нагруженный иммуноглобулином человека. Поверхностные маркеры выявляли с помощью моноклональных антител против CD4 и CD8, CD20, меченных фикоэритрином, CD3, CD16 и HLA-DR, меченных ФИТЦ в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Процент позитивных клеток определяли на иммуноцитометре FACS Calibur (Beckton Dickinson, США) с использованием программы CELLQest (Beckton Dickinson, США) Исследование продукции перекиси водорода фагоцитами проводили при инкубации с использованием опсонизированного зимозана (опыт) и раствора Хенкса (контроль). Стимуляцию продукции перекиси водорода выражали как показатель активации нейтрофилов (ПАН) в пробах с лейкоцитами и показатель активации моноцитов в пробах с мононуклеарами (ПАМ). Активность ГЗТ-эффекторных клеток оценивали в условиях поликлональной стимуляции (Лозовой В.П., Кожевников B.C., 1990) фитогемагглютинином-Р (Difco, США). Стимуляцию миграции клеток субоптимальной дозой митогена учитывали как индекс миграции (ИМ). Ингибицию миграции оптимальной дозой митогена учитывали как индекс ингибиции миграции (ИИМ), интегративную активность поликлональных ГЗТ - эффекторов учитывали как показатель эффекторных функций (ПЭФ). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG определяли методом скоростной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе (ICS II, Beckman, США) в соответствии с инструкциями к прибору (Кожевников B.C., Гичева Т. А., Суржикова Г. С., Черноусова А. В., 1988). Концентрацию общего IgE в сыворотке крови определяли методом двухсайтового ИФА с использованием наборов реагентов ООО «Хема-Медика», в соответствии с инструкциями к набору.

Методы статистической обработки результатов. Для непрерывных (количественных) показателей оценивали групповые средние, стандартные ошибки средних При сравнении средних величин количественных показателей использовали параметрический t-критерий достоверности различий Стьюдента, для данных, тип распределения которых не известен, использовали непараметрический критерий Манн-Уитни. Группа больных АД вследствие неоднородности показателей иммунного статуса была подвергнута кластерному анализу при помощи программы Statistica 5.0 и были выделены два кластера (группы больных А и В), 20 и 13 человек, которые достоверно различались по ряду параметров, прежде всего по ИРИ при обострении (2,15±0,17 в группе А и 1,17 ±0,08 в группе В).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика состояния иммунитета у пациентов с АД и БА в различные фазы течения заболевания. С целью изучения структурных и функциональных параметров Т-звена иммунитета при АД и БА в нашем исследовании определялось абсолютное содержание лимфоцитов в сыворотке крови, относительное содержание СОЗ+, С04+, С08+, СО 16+ субпопуляций и ИРИ, экспрессия маркеров активации НЬА ОЯ на С04+ и С08+ Т-лимфоцитах, ИИМ, ПЭФ. Нарушения в Т-клеточном звене иммунитета наблюдались у 85% пациентов с АД (неразделённая группа) и 80% пациентов с БА.

Для пациентов с АД наиболее характерным проявлением иммунных нарушений в Т-звене (рис. 1) являются нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, так изменения ИИМ (увеличение показателя) и ПЭФ (снижение показателя) регистрировались у 46% и 33% пациентов соответственно.

12 3 4

Рис. 1. Частота отклонений от нормы наиболее подверженных изменениям структурных и функциональных параметров Т-клеточного звена иммунитета при обострении АД и БА.

1 - СОЗ+-лимфоциты - частота снижения показателя; 2 - HLA DR +С08+-лимфоциты - частота снижения показателя; 3 - ИИМ - частота увеличения показателя; 4 - ПЭФ - частота снижения показателя; (р<0.05%)*

У пациентов с БА отклонения ПЭФ от нормативных значений были обнаружены более чем у половины пациентов - в 52% случаев, что достоверно выше по сравнению с АД. У 36% пациентов с БА наблюдались нарушения регуляции миграции фагоцитов (ИИМ). Нарушения субпопуляционной структуры Т-лимфоцитов при исследуемых патологиях носили различный характер. Так у пациентов с АД наибольшая частота отклонений отмечалась в содержании активированных CD8 лимфоцитов (HLA DR+CD8) - в 30% случаев по сравнению с 20% при БА, тогда как

нарушения в содержании зрелой популяции Т-лимфоцитов (СОЗ) встречаются чаще у пациентов с БА - в 32% случаев уз 9% при АД (различия статистически достоверны).

Таким образом, для обострения АД наиболее характерными явились нарушения регуляции миграции фагоцитов и содержание активированных СЭ8+ клеток, тогда как при БА с наибольшей частотой подвергается изменениям ПЭФ, а так же относительное содержание СЭЗ+ лимфоцитов.

В результате проведенного курса терапии процент больных с отклонениями от контрольных значений двух или более параметров в Т-клеточном звене уменьшился, и составил для АД 60% (снижение по сравнению с числом отклонений до лечения достоверно) и для Б А 72%.

Наибольшая частота отклонений от нормативных значений отмечается в группе пациентов с БА - в 40% случаев для показателя ИИМ, по сравнению с 30% при АД и в 44% случаев для показателя эффекторных функций по сравнению с 18% при АД (различия статистически достоверны), рис.2.

12 3 4

Рис. 2. Частота отклонений от нормы наиболее подверженных изменениям структурных и функциональных параметров Т-клеточного звена иммунитета в ремиссию АД и БА.

1 - СОЗ+лимфоциты - частота снижения показателя; 2 - HLA DR +СБ8+лимфоциты - частота снижения показателя; 3 - ИИМ - частота увеличения показателя; 4 - ПЭФ - частота снижения показателя; (р<0.05%)*

У пациентов с АД наблюдается статистически достоверное уменьшение частоты снижения ПЭФ в ремиссию по сравнению с обострением. При БА, напротив, наблюдается даже увеличение частоты отклонений этого показателя от нормативных значений по сравнению с фазой обострения на 4%. В ремиссии АД ещё с большей частотой, чем при обострении, регистрируется снижение содержания активированных CD8 лимфоцитов (HLA DR+CD8) - в 33% случаев. Подвергнув полученные результаты частотному анализу среди субтипов АД, мы выяснили, что снижение содержания активированных CD8+ лимфоцитов

ниже нормативных значений при обострении в подгруппах А и В составляли соответственно 40% и 15% случаев, а в ремиссии 50% и 7% случаев соответственно (различия статистически достоверные) Таким образом, в ремиссии происходит нормализация содержания активированных CD8+ лимфоцитов у большинства пациентов с БА и АД субтип В , а у пациентов с АД субтип А, напротив, возрастает частота снижения этого показателя ниже нормативных значений, что может быть причиной вторичного инфицирования кожных покровов, ведь как известно, HLA-DR-несущие лимфоциты играют важную роль в поддержании топического иммунитета кожи и развитии реакций ГЗТ (Boer J. et al., 1996; Dworzak M.N., 1999).

Абсолютное содержание лимфоцитов в сыворотке крови определялось у всех пациентов. Наибольшее содержание лимфоцитов 2415,54±216,30 было выявлено у больных АД из группы В (ИРИ = 1,17) в период ремиссии (наблюдалось статистически достоверное увеличение этого показателя по сравнению с фазой обострения заболевания 1749,54±133,04), что достоверно выше, чем у больных БА 2164,60±152,86 и АД из группы А (ИРИ = 2,15) 1603,45±138,05.

Основные различия между двумя субтипами АД наблюдались в относительных уровнях CD4+ и СП8+лимфоцитов.

Рис. 3. Относительное содержание CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в группах А и В до- и после лечения. (р<0.05%)*

Значения показателя CD4 у больных группы В до лечения были очень низкими (33,4±1,3), достоверно ниже, чем в группе А (45,6±1,0) и при БА (39,6±2,0). В фазе ремиссии содержание CD4+ Т-лимфоцитов в группе больных БА имело незначительную тенденцию к повышению, а у больных АД из группы В наблюдалось значительное возрастание этого показателя (рис.3). Подобное увеличение значений CD4 до величин, сравнимых со значениями в других группах, указывает на нормализацию дефицита CD4+ Т-лимфоцитов в ходе терапии. При рассмотрении иммунологических субтипов АД было выяснено, что в отличие от CD4, относительное содержание CD8 было высоким у больных из группы В, а

1П

не А (различия с группой А и БА достоверны), что и определило разницу в значениях ИРИ между группами А и В Индекс ингибици миграции у больных АД в ремиссии также понизился - достоверные различия между значениями показателя до и после лечения в неразделенной группе больных АД и группе А Следует отметить, что для данного показателя у пациентов с АД в стадии ремиссии во всех подгруппах были достигнуты нормативные значения, у пациентов с БА напротив отмечалось усиление супрессорного влияния Т-лимфоцитов на миграцию фагоцитов. Таким образом, различия по показателю ИИМ между АД и БА в ремиссии стали статистически достоверными (табл. 1).

Таблица 1.

Функциональные показатели Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с АД и БА в периоды обострения и ремиссии. (М±ш)

Показ атели Фаза заболевания 4Д (п=33) Группа А (п=20) Группа В (п=13) БА (п=25)

ИИМ (тах -0,5) обострение 0,58±0,05 1 0,61 ±0,071 0,54±0,06 0,51 ±0,05

ремиссия 0,45±0,041 0,43±0,05J 0,47±0,06 0,60±0,06 __;

ПЭФ (min -2,1) обострение 2,44±0,17 2,36±0,25 2,56±0,21 2,58±0,31

2,99±0,2£_ 2,86±0,43 3,19±0,34 ^2,18±0,17

ремиссия V. j

>

Примечание: здесь и далее в колонке «Показатели» в скобках указаны нормативные значения; достоверные различия (р<0.05%) между группами отмечены фигурной скобкой.

Показатель эффекторных функций (ПЭФ) у больных БА в период ремиссии снижался (в пределах нормативных значений), а больных АД, наоборот, повышался. При сравнении больных БА с группой В и неразделенной группой больных АД в период ремиссии по этому показателю были выявлены достоверные различия.

Снижение ПЭФ и увеличение показателя ИИМ при БА в ходе ремиссии может указывать на усугубление нарушений активности субпопуляций Т-лимфоцитов при сохранении их количественного состава в нормативных пределах, и, следовательно, вероятность возникновения иммунодефицитных состояний, связанных с угнетением активности фагоцитирующих клеток, что может быть чревато присоединением вторичной инфекции. Следовательно, такие больные и в фазе ремиссии должны получать иммунотропную терапию, направленную на коррекцию нарушений в Т-звене иммунитета.

Нарушения в фагоцитарном звене иммунитета в фазу обострения наблюдались у 72% пациентов с АД (неразделённая группа) и 88% пациентов с БА. Наиболее характерным для пациентов с БА оказалось

снижение Fe-зависимого фагоцитоза моноцитов и нейтрофилов - 48% и 36% случаев соответственно по сравнению с 27% и 16% случаев при АД (различия достоверны). Причём уровень фагоцитоза моноцитов у пациентов с БА(52,36±2,38) оказался достоверно ниже, чем у больных из группы А (61,70±1,35) и неразделенной группы АД (61,00± 1,65). Показатель активности нейтрофилов так же регистрировался сниженным более чем у трети пациентов - у 36% при БА и у 33% при АД. У пациентов с АД наибольший процент нарушений был отмечен в уровне экспрессии HLA-DR молекул активации на моноцитах - 33% случаев vs 16% случаев при Б А (различия статистически достоверные). Наблюдаемые у пациентов с АД различия по активности фагоцитоза гранулоцитов (при обострении 67,95±1,53 у больных АД из группы А с высоким ИРИ и низким сывороточным содержанием IL-10 против 63,85±3,47 у больных АД из группы В) могут быть объяснены, исходя из повышенного содержания IL-10 во второй группе. Высокие уровни IL-4 и 10, по данным зарубежных исследователей, могут влиять на активность моноцитарно-макрофагального звена [Schwacha J.T. et al., 2001; Li Y.H., 2001] и наши наблюдения также позволили подтвердить этот вывод.

В результате проведенного курса терапии процент больных с отклонениями от контрольных значений одного или более параметров в фагоцитарном звене уменьшился, и составил для АД 69% и для БА 64% (снижение по сравнению с числом отклонений до лечения достоверно). В результате терапии различия между группами АД и БА нивелировались.

Для оценки функционального состояния гуморального звена иммунитета при изученных заболеваниях нами были оценены относительное содержание CD20+ В-лимфоцитов в периферической крови пациентов, концентрации иммуноглобулинов А, Е, G и M в сыворотке. В ходе лечения во всех исследуемых группах больных было отмечено увеличение содержания иммуноглобулинов M, А и G (увеличение содержания Ig G было достоверно для больных АД в неразделенной группе), тогда как сывороточные концентрации Ig Е уменьшились примерно в 1,5 - 1,7 раза (411,29±58,13 единиц против 282,17±53,18 в стадии ремиссии АД, 511,36±59,89 против 299,52±57,99 при БА). У больных БА среднее значение концентрации Ig А было выше, чем при АД, а в период ремиссии - достоверно выше. Вероятно, это связано с тем, что IgA участвует в иммунных процессах слизистой оболочки бронхов, и его повышение в ремиссию служит ответом на воспалительные процессы, вызываемые обострением астмы.

Характеристика функционального состояния регуляторного звена иммунитета при заболеваниях АД и БА. При проведении сравнительного анализа цитокинового профиля при БА было обнаружено статистически достоверное увеличение спонтанной 496.7 (0; 2927.7) и митоген-стимулированной 507.5 (0; 2071.6) продукции IL-4 (пг/мл) МНК ПК в фазу обострения по сравнению с таковыми при АД - 61.17 (0; 1200.7) и 76.2 (0; 818.7) соответственно. Следует отметить, что уровни продукции IL-4 при БА оставались высокими и после лечения. Наши

данные совпадают с большим количеством отечественных и зарубежных наблюдений (Чучалин А.Г., 1997; Dabbagh К. Et al., 1999; Steinke J.W. et al, 2001; Umetsu D.T. et al, 1997). Спонтанная продукция MHK ПК цитокина Тх-1 типа IFN-y (пг/мл) у больных Б А также была выше, чем при АД, а у больных до лечения - достоверно выше - 10924.4 (1906.5; 18291.7) vs 5595.8 (907.8; 18808.1). IFN-y вносит свой вклад в развитие патологических процессов при БА, и ряд зарубежных авторов приписывает ему провоспалительные свойства при данном заболевании (Magnan А.О. et al, 2000), так как увеличение его продукции коррелирует с тяжестью течения астмы, степенью гиперреактивности дыхательных путей и эозинофилией. Уровень же противовоспалительного цитокина IL-10(пг/мл) в сыворотке крови значительно снижен при БА - 120 (0; 4706) в обострение и 38 (0; 3095) в ремиссию, и АД субтип А - 59.5 (0; 23596) и 55 (0;5631) соответственно. Методом ПЦР удалось установить, что причиной снижения JL-10 у больных БА является нарушение его транскрипции (Borish L. et al, 1996). На основании наших и зарубежных данных можно предположить, что избыток провоспалительных цитокинов, вызывающих и поддерживающих аллергическое воспаление при БА, частично обусловлен дефицитом IL-10, обладающего выраженным иммуносупрессивным эффектом. При АД субтип В уровень IL-10 в обострение - 1373,5 (0;26368) и в ремиссию - 1242,5 (0; 19561) достоверно по критерию Манн-Уитни превышал таковой у пациентов субтипа А.

Влияние наследственных факторов на функциональное состояние иммунитета при заболеваниях АД и БА. Существует мнение, что атопические заболевания имеют одинаковую природу (Назаров П.Г. и др, 1999). Различия между ними лишь в том, какой орган является мишенью аллергического воспаления. Выбор органа-мишени зависит от того, где произошла первичная сенсибилизация, тропизма Т-клеток эффекторов к коже или к слизистым оболочкам, характера реагирования эпителиальных клеток на воспаление и т.д. Действительно, наследственная предрасположенность существует для обеих нозологий и имеет полигенную природу. Генами-кандидатами, общими для обеих нозологий, являются гены цитокинов IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF (Leung D.Y, 1997; Renauid J.C, 2001). Различные комбинации этих генов приводят к формированию различных фенотипических проявлений заболевания.

По нашим данным отягощенная наследственность по аллергопатологии была выявлена у достаточно большого (61% с АД и у 68% при БА) числа пациентов на основании анамнестических данных, что также косвенно подтверждает теорию дефектных генов. Основные различия в иммунопатогенезе АД и БА наблюдаются в В-клеточном звене иммунитета, а именно в уровне CD20+ В-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов. При наличии атопии в семейном анамнезе концентрации Ig A, G, и Е у пациентов с БА были достоверно ниже, a lg Е и CD20+ В-клеток у больных АД выше, чем у остальных пациентов исследованной когорты. IgE и IgG участвуют в патогенетических

механизмах аллергических заболеваний (Hart Р Н., 2001). У лиц с генетическими дефектами, возможно, требуются незначительные количества IgE и IgG, для того чтобы запустить патологический процесс в бронхиальном дереве, тогда как при отсутствии дефектных генов этих же иммуноглобулинов требуется гораздо больше. Хотя это утверждение может показаться спекулятивным, но, вероятно, оно лучше всего объясняет наблюдаемый феномен. При АД картина обратная - уровни Ig Е и CD20+ B-клеток выше в случае отягощенного семейного анамнеза. Повышению уровней показателей B-клеточного иммунитета при АД сопутствует высокий уровень цитокина Тх2 типа IL-10, что может быть объяснено генетическими дефектами в системе регуляции продукции этого цитокина.

Сравнительный анализ иммунных нарушений у пациентов с БА и различными иммунологическими субтипами АД. В ходе анализа параметров иммунного статуса группа больных АД вследствие неоднородности показателей была подвергнута кластерному анализу и были выделены два кластера (группы больных А и В), различающиеся по значениям ИРИ - 2,15 в группе А против 1,17 в группе В И ранее в число диагностических критериев АД некоторые авторы пытались включить изменение иммунорегуляторного индекса, однако ввиду неоднородности изменений этого показателя и недостаточной изученности клинического и патогенетического его значения этого не было сделано (Назаров П.Г., 1999; Суворова К.Н., 1998). Имеются данные, что соотношение CD4/CD8 при АД меняется не только в периферической крови, но и в коже. В биоптатах кожи больных АД в стадии обострения, по сравнению со здоровыми донорами, было обнаружено изменение соотношения CD4/CD8 клеток в основном за счёт увеличения содержания клеток с фенотипом CD8. В ремиссию наблюдалось частичное восстановление этого соотношения (Charles N. Ellis, 1999). Следует отметить, что по достижении клинической ремиссии мы так же наблюдали уменьшение различий в значениях ИРИ между субтипами за счёт некоторого увеличения содержания CD4i клеток и уменьшения CD8+ клеток у пациентов субтипа В (в ремиссшо по сравнению с обострением ИРИ увеличивался статистически достоверно). Тем не менее, различия по уровню ИРИ между субтипами оставались достоверными и в фазу ремиссии. Таким образом, имеет место существование двух иммунологических субтипов АД (табл.2), которые различаются по значению ИРИ аналогично делению Б А и АД на истинно- и псевдоаллергические варианты по уровню Ig Е (Бутов Ю.С. и др., 2002; Огородова Л.М., 1999; Kay A.B., 2001).

Отягощенная наследственность по аллергопатологии выявлялась у 11 из 13 пациентов подгруппы В, что достоверно больше по критерию Хи-квадрат, чем в подгруппе А - у 9 из 20 пациентов. У всех пациентов с АД в нашем исследовании была диагностирована средняя степень тяжести течения заболевания по шкале SCORAD, тем не менее, при статистическом анализе были выявлены различия между субтипами А и В

(достоверно по Т - критерию Стьюдента, р = 0,016), заключающиеся в меньшей выраженности активности ГЗТ-эффекторов в группе с отягощенной наследственностью.

Таблица 2

Статистически достоверные различия между иммунологическими субтипами АД (М±т).

Показатели Группа А (п=20) Группа В (п=13)

Наследственность Преимущественно не отягощена (не отягощена у 55% пациентов) Отягощена (отягощена у 85% пациентов)

SCORAD 48.4±1,9 40.8±2,2

CD4 в период обострения 45,60±1,00 33,38±1,32

CD8 в период обострения 23,10±0,77 29,54±1,47

IL-10 в период обострения 59,5 (0; 23596) 1373,5 (0;26368)

IL-10 в период ремиссии 55(0; 5631) 1242,5 (0; 19561)

Примечание: для 1Ь-10 (р^т1) приводится значение медианы выборки, в скобках указаны минимальное и максимальное значения.

Известно, что IL-10 подавляет эффекторные функции Тх первого типа и может играть роль в преимущественном развитии класса иммунных реакций, направленных на отдельный антиген при подавлении реакции ГЗТ (Ревякина В.А., 2000). Противовоспалительными свойствами IL-10 объясняется достоверное снижение интегрального индекса SCORAD у пациентов субтипа В с высоким содержанием этого цитокина в сыворотке крови. Кроме того, IL-10 является хемотаксическим фактором для клеток CD8+, но подавляет миграцию CD4+ лимфоцитов, индуцируемую IL-8 (Lester M.R. et al., 1995). Данный факт позволяет трактовать статистически достоверное увеличение количества CD8+ клеток на фоне снижения содержания CD4+ лимфоцитов в фазу обострения АД у пациентов субтипа В по сравнению с субтипом А как следствие повышения концентрации ILIO в сыворотке крови пациентов субтипа В.

Анализируя полученные данные, мы выделили ряд общих черт в механизмах иммунопатогенеза АД и БА:

1. Наличие атопии в семейном анамнезе отмечено более чем у половины обследованных - у 61% пациентов с АД и 68% пациентов с БА.

2. Уровень Ig Е (нормативные значения 60-210 ЕД/л) в сыворотке крови регистрировался выше нормативных значений и в обострение и в ремиссию АД и БА - при АД 411,29±58,13 и 282,17±53,18 соответственно, при БА 511,36±59,89 и 299,52±57,99 соответственно.

3.При обострении АД и БА определялись нарушения в системе ГЗТ-эффекторов - высокая частота изменений показателей НИМ и ПЭФ, причём средние значения ИИМ были выше нормативных (норма до 0.5) во всех обследованных группах - при АД 0,58±0,05, при БА 0,51±0,05.

4. Высокая частота встречаемости при АД и БА иммунодефицитных состояний, как в обострение, так и в ремиссию.

Для пациентов с АД и БА характерными оказались нарушения в Т-клеточном и фагоцитарном звеньях иммунитета. Снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, нарушения фагоцитоза при АД (Фёдоров С.М., 2001) и БА (Рябова Л В и др., 2004), а так же снижение клеточно-медиированного иммунитета в самой коже при обострении АД (Воэ .Ш., 1996) являются патогномоничными для данных заболеваний. Однако по нашим данным, при БА наблюдаются более выраженные нарушения активности моноцитов и гранулоцитов по сравнению с АД во все стадии течения заболевания. При обострении БА наблюдалось статистически значимое по сравнению с АД снижение Рс-фагоцитоза и экспрессии НЬА-БЛ моноцитов, в фазу ремиссии увеличение ИИМ (выше нормативных значений) и ПЭФ (в пределах нормативных значений), Табл.3.

Таблица 3

Выявленные достоверные различия между АД и БА (М±ш).

Показатели АД(п=33) БА(п=25)

HLA-DR - эксп. (мн.) при обострении (76 - 96) 90,55±0,65 85,54±1,68

Fc-фаг (мн.) при обострении (52-73) 61,00±1,65 52,36±2,38

ПЭФ в ремиссии (min - 2,1) 2,99±0,29 2,18±0,17

ИИМ в ремиссии (max - 0,5) 0,45±0,04 0,60±0,06

Ig А в ремиссии (0,5 - 2,5) 1,43±0,07 1,84±0,19

Спонтанная продукция IFN-y (обострение) 5595,8 (907,8; 18808,1) 10924,4 (1906,5;18291,7)

Спонтанная продукция IL-4 (обострение) 61,17(0; 1200,7) 496,7 (0; 2927,7)

Митоген-стимулированная продукция IL-4 (обострение) 76,2 (0; 818,7) 507,5 (0; 2071,6)

Примечание: для 1Ь-4 приводятся значения медианы выборки, в скобках указаны минимальное и максимальное значения.

Таким образом, при БА наблюдалось угнетение активности эффекторов ГЗТ и фагоцитов, а у пациентов с АД наоборот, их активация.

Среди исследованных показателей функциональной активности эффекторов гуморального иммунитета у пациентов с БА отмечались достоверно более высокие уровни сывороточного А в ремиссии заболевания, что свидетельствует о его протекторной роли в патогенезе именно БА.

Изменения параметров регуляторного звена заключались в значительно большем, статистически достоверном уровне как спонтанной, так и митоген-индуцированной продукции 1Ь-4 и спонтанной продукции №N-7 МНК ПК у больных БА в фазу обострения заболевания, тогда как статистически значимых различий по содержанию I» Е между группами пациентов с АД и БА выявлено не было.

Таким образом, при сравнительном анализе выявленных нарушений функционирования иммунной системы у пациентов, страдающих атопическими заболеваниями, с преимущественным поражением кожных покровов либо респираторного тракта, в первом случае выявлена активация эффекторов ГЗТ, что свидетельствует о преимущественной активности Т-хелперов 1-го типа, во втором случае выявлены нарушения, позволяющие предположить наличие большей функциональной активности Т-хелперов 2-го типа.

ВЫВОДЫ:

1. В группе пациентов с АД, в отличие от группы пациентов с БА, наблюдается неоднородность изменений показателей иммунного статуса, что позволило нам выделить два иммунологических субтипа АД, характеризующихся различиями в значениях ИРИ и концентрации 1Ь-10 в сыворотке крови, как в стадию обострения, так и в фазу клинической ремиссии заболевания, связанные с выраженностью реакций ГЗТ (по индексу 5С(ЖА1)) и наличием атопии в семейном анамнезе.

2. На существование общих иммунопатогенетических механизмов АД и БА указывает наличие отягощенного по аллергопатологии анамнеза более чем у половины пациентов обеих групп, преобладание в иммунном статусе изменений, характеризующихся высокой частотой встречаемости иммунодефицитных состояний, повышением Е в сыворотке крови во все стадии течения заболеваний и нарушениями в системе эффекторов ГЗТ в стадию обострения АД и БА.

3. В стадию обострения БА, по сравнению с АД, имеется увеличение спонтанной и митоген-стимулированной продукции 1Ь-4 и спонтанной продукции №N-7 мононуклеарами периферической крови, наряду с угнетением фагоцитирующей активности гранулоцитов и моноцитов. Полученные данные свидетельствуют о повышенной функциональной активности Т-хелперов 1-го и 2-го типов с преобладанием эффектов активации Т-хелперов 2-го типа при обострении БА.

4. В стадию ремиссии у пациентов с АД наблюдается активация эффекторов ГЗТ, тогда как у пациентов с БА, напротив, угнетение их активности. Таким образом, латентная персистенция воспаления при АД опосредована преимущественно Т-хелперами 1-го типа, тогда как при БА имеет место снижение их активности.

5. Наличие отягощенного по атопии семейного анамнеза у пациентов с АД проявляется в виде повышенных уровней СБ20+ В-лимфоцитов и общего ^ Е, которые наблюдаются на фоне высоких

значений сывороточного IL-10 При наличии в семейном анамнезе атопических заболеваний у пациентов с БА, наоборот, определяются более низкие концентрации иммуноглобулинов Ig A, G и Е Полученные данные могут свидетельствовать о существовании различных механизмов реализации предрасположенности к развитию атопии для БА и АД, предопределяющих проявления атопических заболеваний.

6 Не смотря на наличие общих иммунопатогенетических механизмов в развитии АД и БА, выделен ряд особенностей патогенеза, характерных для каждого заболевания. При АД наблюдается гетерогенность иммунологических характеристик группы, позволившая выделить два иммунологических субтипа, а так же преобладание эффектов активации Т-хелперов 1-го типа в стадию ремиссии, тогда как при БА группа пациентов однородна по исследуемым иммунологическим параметрам с преобладанием эффектов активации Т-хелперов 2-го типа в стадию обострения и эффектов угнетения Т-хелперов 1-го типа во все стадии течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

У пациентов с АД средней степени тяжести, которых по совокупности признаков (низкие значения ИРИ, наличие атопии в семейном анамнезе, высокие уровни IL-10 в сыворотке крови) можно отнести к субтипу В, в стадию обострения и ремиссии рекомендуется применять иммунокорректоры, с преимущественным влиянием на фагоцитарное звено иммунитета. У пациентов субтипа А с высокими значениями ИРИ применение иммунокорректоров с преимущественным влиянием на Т-звено иммунитета показано в фазу ремиссии. У пациентов с атопической БА лёгкой и средней степени тяжести целесообразно в фазу обострения и ремиссии применять иммунокорректоры с преимущественным влиянием на фагоциты (комбинированные бактериальные препараты), в ремиссию их целесообразно сочетать с препаратами, стимулирующими Т-звено иммунитета

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Исследование цитокинового профиля у пациентов с атопическим дерматитом и бронхиальной астмой в различные фазы течения заболеваний/Д.В. Курамшина, С В. Сенников, Н.М. Старостина, В А. Козлов//Медицинская иммунология 2003. том 5. №3-4. С. 232-233.

2. Клинико-иммунологические подтипы атопического дерматита/Д.В. Курамшина, C.B. Сенников, Н.М. Старостина, В.А. Козлов, В.М. Непомнящих//Аллергология и иммунология. 2003. том 4. №1. С. 33-36.

3. Курамшина Д.В. Состояние системы цитокинов при атопическом дерматите/ Д В Курамшина, C.B. Сенников, В.А. Козлов//Сборник «Система цитокинов. Теоретические и клинические аспекты», Новосибирск - «Наука», 2004 С. 202-215.

4. Курамшина Д.В. Изучение особенностей патогенеза атопического дерматита и бронхиальной астмы с точки зрения структуры иммунологических нарушений/Д.В. Курамшина, Н.М. Старостина, В.М. Непомнящих//Сборник «Научный отчёт»: Тез. докл. Новосибирск, 2003. С.234-238.

5. Применение иммунофана в комплексной терапии больных бронхиальной астмой/ В.М. Непомнящих, М.И. Леонова, О.Л. Круглеева, Д.В. Шамова//Аллергология и иммунология. 2000. том 1. №2. С. 63-64.

6. Применение современного метода доставки лекарственных препаратов с помощью небулайзера в терапии хронических обструктивных заболеваний лёгких/В.М. Непомнящих, М.И. Леонова, О .Л. Круглеева, Д.В. Шамова//Астма. 2001. Т.2. №1. С. 187-188

7. Шамова Д.В. Количественные и функциональные характеристики иммунокомпетентных клеток при атопическом дерматите на различных стадиях заболевания/ Д.В. Шамова, В.М. Непомнящих//Аллергология и иммунология. 2000. Т. 1. №2. С. 70-71.

8. Шамова Д.В. Исследование иммунопатогенетических механизмов развития аллергического воспаления при атопическом дерматите/ Д.В. Шамова, В.М. Непомнящих//Материалы 8-й Российской национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. М., 2001. С. 262-263.

9. Шамова Д.В. Исследование изменений количественных и качественных характеристик клеток иммунной системы в различные фазы аллергического воспаления при атопическом дерматите/Д.В. Шамова, В.М. Непомнящих//10-ая Научно-практическая конференция врачей «Актуальные вопросы современной медицины»: Тез, докл. Новосибирск, 2000. С. 213.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа ИМ - индекс миграции эффекторов ГЗТ, стимулированных ФГА ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФА - иммуноферментный анализ МНК ПК - мононуклеары периферической крови НАМ - показатель активации моноцитов (продукции активных форм 02) ПАН - показатель активации нейтрофилов (продукции активных форм 02) ПЭФ - показатель эффекторных функций ГЗТ Тх - Т-хелперы ФГА - фитогемагглютинин СО - поверхностные антигены клеток 1§Е - иммуноглобулин Е 1Ь - интерлейкин 1РЫ-у - интерферон-гамма

Соискатель Курамшина Д. В.

& - 9 9 0 9

РНБ Русский фонд

2006-4 6706

Зак.68. Тир. 100. Печ. л. 1,0. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. ООО «Полиграф-сб», ул. Полевая 7, 2005г.

Актуальность проблемы. Как показывают исследования, аллергическим заболеваниям, как системным, так и органспецифическим, подвержено 20-30% всей популяции человечества. Необходимо отметить, что в течение последних десятилетий число больных с аллергопатологиями возрастает в силу ряда социальных и экологических причин (6);(8);(18);(21);(22). В группу атопических объеденён ряд заболеваний, включая аллергический ринит, бронхиальную астму (БА), атопический дерматит (АД), пищевую аллергию, крапивницу, неврожденный отек Квинке, системную анафилаксию и аллергический конъюнктивит, характеризующиеся генетической предрасположенностью и положительным ответом на реакцию Праустница-Кюстнера (106). Общим для всей группы атопических заболеваний является наличие генетической предрасположенности, эозинофилия, гипер-1§Е-синдром и нарушение баланса продукции основных иммунорегуляторных цитокинов (64);(122);(143). Однако при каждом из этих заболеваний имеют место и свои особенности иммунного ответа, обусловленные как тканевой специфичностью поражённого органа, так и различием иммунопатогенетических процессов (131). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих заболеваний за последнее десятилетие, благодаря пересмотру концепции их патогенеза, созданию новых классификаций, методов оценки персистирующего аллергического воспаления, возможности терапевтических схем все еще остаются ограниченными, по существу симптоматическими, не претендуя на излечение заболевания (19);(24). В понимании природы иммунопатологических процессов при атопических заболеваниях до сих пор существуют проблемы и противоречия, вследствие чего литературные источники дают лишь фрагментарную картину. В связи с этим представляется актуальным изучить особенности основных иммунологических механизмов формирования и течения АД и БА как наиболее распространенных в популяции и ярких представителей этой нозологической группы. Сравнительный анализ иммунопатогенеза АД и БА позволил бы выявить компоненту, общую для всех атопических заболеваний, а также органоспецифические и нозоспецифические компоненты.

Цель исследования - изучить особенности иммунных дисфункций при заболеваниях АД и атопической БА на основании сравнительного исследования структурно-функциональных характеристик иммунокомпетентных клеток и спектра цитокинов в различные фазы течения данных заболеваний.

Задачи исследования:

1. Выявить динамику показателей субпопуляционной структуры и функциональной активности иммунокомпетентных клеток больных АД и атопической БА на фоне стандартного курса симптоматической терапии, исключающей применение иммунотропных препаратов.

2. Определить содержание сывороточных концентраций и продукцию в культурах цитокинов Т-хелперов 1 и 2 типа при АД и БА в фазы обострения и ремиссии.

3. Изучить субпопуляционную структуру и функциональные особенности иммунокомпетентных клеток у пациентов с АД и атопической БА с учетом наследственных факторов.

4. Произвести сравнительный анализ иммунопатогенеза АД и атопической БА и выявить особенности иммунного ответа, обусловленные их органоспецифичностью и различиями в патогенетических механизмах возникновения и поддержания.

Научная новизна результатов исследований.

Впервые продемонстрировано существование иммунологических субтипов заболевания атопическим дерматитом, различающихся по ИРИ, концентрации IL-10 в сыворотке крови, выраженности реакций ГЗТ (по индексу SCORAD) и наличию атопических заболеваний в семейном анамнезе.

Выявлены связи между наличием отягощенного по атопии семейного анамнеза и рядом параметров иммунного статуса пациентов с АД и БА.

Охарактеризованы иммунодефицитные состояния Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунной системы пациентов. Впервые продемонстрирована связь этих состояний с характеристиками цитокиновой сети больных АД и БА.

Впервые выявлены разнонаправленные изменения в системе ГЗТ-эффекторов при БА и АД в фазу клинической ремиссии. У пациентов с БА наблюдалось угнетение активности эффекторов ГЗТ, при АД, наоборот, их активация.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Результаты исследования, полученные в ходе настоящей работы, способствуют раскрытию механизмов иммунопатогенеза заболеваний атопическим дерматитом и бронхиальной астмой. Продемонстрировано, что между этими нозологиями наблюдаются различия среди параметров Т-клеточного и регуляторного звена иммунитета. Содержание противовоспалительного цитокина IL-10 и значения показателей функциональной активности клеточных эффекторов и эффекторов воспаления при АД выше, чем у больных БА, а уровни спонтанной и митоген-индуцированной продукции IL-4 и IFN-y мононуклеарами периферической крови ниже.

Для практического здравоохранения первостепенное значение имеет выбор адекватной иммунокоррекции при лечении атопических больных. В ходе данного исследования было показано, что Т-клеточные иммунодефицитные состояния при изученных нозологиях имеют различную направленность: при АД происходит увеличение активности эффекторов ГЗТ, а при БА, наоборот, уменьшение их активности. Полученные данные могут служить основой для оптимизации иммунотропной терапии больных АД и БА.

Выявление иммунологических субтипов АД, различающихся по ИРИ, концентрации противовоспалительного цитокина IL-10, наличию атопии в семейном анамнезе, а так же характеризующиеся различной выраженностью реакций ГЗТ (по интегральному индексу SCORAD) позволяет дифференцированно проводить иммунокоррегирующую терапию в зависимости от субтипа АД.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существуют два иммунологических субтипа АД, которые различаются по ИРИ, концентрации IL-10 в сыворотке крови, выраженности реакций ГЗТ (по индексу SCORAD) и наличию атопии в семейном анамнезе.

2. Отличия в иммунопатогенезе АД и БА заключаются в различной активности эффекторов ГЗТ, степени выраженности дисфункции фагоцитарного звена и функционального состояния цитокиновой сети, что обусловливает необходимость применения разнонаправленной иммунотропной терапии для этих больных.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1. Клинической конференции ИКИ СО РАМН. (Новосибирск 2000г.); 2. Семинарах аллергологического отделения клиники иммунопатологии ИКИ СО РАМН (Новосибирск, 2000, 2001); 3. Научном семинаре ГУ НИИ Клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация написана в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Материал изложен на 140 странице машинописного текста, включающего 7 рисунков и 35 таблиц. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 161 литературных источников.

Выводы.

1. В группе пациентов с АД, в отличие от группы пациентов с БА, наблюдается неоднородность изменений показателей иммунного статуса, что позволило выделить два иммунологических субтипа АД, характеризующихся различиями в значениях ИРИ и концентрации IL-10 в сыворотке крови, как в стадию обострения, так и в фазу клинической ремиссии заболевания, связанные с выраженностью реакций ГЗТ (по индексу SCORAD) и наличием атопии в семейном анамнезе.

2. На существование общих иммунопатогенетических механизмов АД и БА указывает наличие отягощённого по аллергопатологии анамнеза более чем у половины пациентов обеих групп, преобладание в иммунном статусе изменений, характеризующихся высокой частотой встречаемости иммунодефицитных состояний, повышением Ig Е в сыворотке крови во все стадии течения заболеваний и нарушениями в системе эффекторов ГЗТ в стадию обострения АД и БА.

3. В стадию обострения БА, по сравнению с АД, имеется увеличение спонтанной и митоген-стимулированной продукции IL-4 и спонтанной продукции IFN-y мононуклеарами периферической крови, наряду с угнетением фагоцитирующей активности гранулоцитов и моноцитов. Полученные данные свидетельствуют о повышенной функциональной активности Т-хелперов 1-го и 2-го типов с преобладанием эффектов активации Т-хелперов 2-го типа при обострении БА.

4. В стадию ремиссии у пациентов с АД наблюдается активация эффекторов ГЗТ, тогда как у пациентов с БА, напротив, угнетение их активности. Таким образом, латентная персистенция воспаления при АД опосредована преимущественно Т-хелперами 1-го типа, тогда как при Б А имеет место снижение их активности.

5. Наличие отягощённого по атопии семейного анамнеза у пациентов с АД проявляется в виде повышенных уровней CD20+ В-лимфоцитов и общего Ig Е, которые наблюдаются на фоне высоких значений сывороточного IL-10. При наличии в семейном анамнезе атопических заболеваний у пациентов с БА, наоборот, определяются более низкие концентрации иммуноглобулинов Ig A, G и Е. Полученные данные могут свидетельствовать о существовании различных механизмов реализации предрасположенности к развитию атопии для БА и АД, предопределяющих проявления атопических заболеваний.

6. Не смотря на наличие общих иммунопатогенетических механизмов в развитии АД и БА, выделен ряд особенностей патогенеза, характерных для каждого заболевания. При АД наблюдается гетерогенность иммунологических характеристик группы, позволившая выделить два иммунологических субтипа, а так же преобладание эффектов активации Т-хелперов 1-го типа в стадию ремиссии, тогда как при БА группа пациентов однородна по исследуемым иммунологическим параметрам с преобладанием эффектов активации Т-хелперов 2-го типа в стадию обострения и эффектов угнетения Т-хелперов 1-го типа во все стадии течения заболевания.

Практические рекомендации.

У пациентов с АД средней степени тяжести без наличия признаков бактериального или грибкового инфицирования, которых по совокупности признаков (низкие значения ИРИ, наличие .атопии в семейном анамнезе, высокие уровни IL-10 в сыворотке крови) можно отнести к субтипу В, с целью предотвращения инфицирования повреждённых кожных покровов в стадию обострения и ремиссии рекомендуется применять иммунокорректоры, с преимущественным влиянием на фагоцитарное звено иммунитета. У пациентов субтипа А с высокими значениями ИРИ применение иммунокорректоров с преимущественным влиянием на Т-звено иммунитета показано в фазу ремиссии. С целью снижения вероятности присоединения инфекционного компонента к аллергическому воспалению, при атопической БА лёгкой и средней степени тяжести целесообразно в фазу обострения и ремиссии применять иммунокорректоры с преимущественным влиянием на фагоциты (комбинированные бактериальные препараты), в ремиссию их целесообразно сочетать с препаратами, стимулирующими Т-звено иммунитета.