Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сравнительный анализ хирургических подходов в лечении патологии шейки матки

Направахрукописи

Елисеева Светлана Валерьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Елисеева Светлана Валерьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство игинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор И.Н Коротких

//Г952-

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего и послевузовского профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им.Н.Н. Бурденко» (ГУВ и ППО ВГМА им. Н Н. Бурденко)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Коротких Ирина Николаевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Вдовий Сергей Васильевич Доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Вадимович

Ведущая организация: Курский государственный

медицинский университет

Защита состоится

¿О

октября 2004 года в часов на заседании

Диссертационного Совета К. 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан { Ф/ 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук, доцент МС. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьисследования

Рак шейки матки продолжает занимать одно из ведущих мест среди онкопатологии женской половой сферы (Козаченко В.П., 2004). Хотя он и уступил первое место раку молочной железы, однако тревожит тот факт, что увеличилось количество молодых женщин, подверженных этому страшному недугу. А эта группа пациентов составляет самую трудоспособную часть населения. Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: По данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3 -8 лет, еще 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения (Новикова Е.Г., 1999).

Современная профилактика рака шейки матки - это путь, по которому должна двигаться современная гинекология, чтобы реально снизить смертность от этого грозного заболевания. До сих пор единственным радикальным методом лечения предраковых и некоторых фоновых процессов шейки матки является конизация. Метод дает хороший материал для морфологического исследования и высокий процентизлечиваемости(ВишневскаяЕ.Е.,Бох1\1анЯ.В., 1994;DarvvishA ссоавт., 1998; LeeKE с соавг, 1999).

Наиболее распространенной методикой конизации является диатермохирургический метод в силу своей невысокой стоимости. Однако диатермоконизация имеет большое число осложнений: кровотечение при отторжении струпа, обострение хронического воспалительного процесса в послеоперационном периоде, рубцовые изменения шейки матки и др. (АдамянЛ.В., 1997; Антипов В.А., 1998; Фролова И.И., 2003; LashgariM, Lewis M, 1994). Поэтому созрела необходимость в новом способе лечения заболеваний шейки матки, при котором были бы сохранены преимущества диатермохирургического способа лечения, но при этом нивелированы его недостатки. Перед врачом стоит очень конкретная и деликатная задача -сохранить шейку матки и дать возможность пациентке выносить беременность и родить, а с другой стороны свести до минимума количество рецидивов.

В последнее время появились публикации в печати об использовании радиохирургии в медицинской практике, в т.ч. и в гинекологии (Радзинский и др., 1998; Серов В.Н. и др., 1998; Лейзерман M.F., 1999). Анализируя

литературные данные и учитывая все преимущества радиохирургии, представляется перспективным дальнейшее исследование применения данного метода с тем, чтобы определить его место и возможности в лечении некоторых фоновых заболеваний шейки матки.

Цели и задачи

Целью настоящего исследования является улучшить результаты лечения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки с помощью радиохирургического метода воздействия.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость фоновыми процессами шейки матки в Белгородской области.

2. Изучить кольпоскопические картины после воздействия радиочастотных волн.

3. Оценить непосредственные результаты, а также ранние осложнения радиочастотной конизации при фоновых заболеваниях шейки матки.

4. Рассчитать экономическую эффективность использования радиоволновой хирургии при лечении патологии шейки матки.

5. Определить показания для радиочастотной конизации при фоновых заболеваниях шейки матки в условиях амбулаторной практики.

6. Сравнить качество морфологических препаратов, полученных радиоволновым и традиционным способом.

Научная новизна

Впервые определены тенденции заболеваемости эрозией шейки матки в экологически неблагоприятном районе Белгородской области.

Впервые показана высокая эффективность радиочастотной конизации шейки матки при фоновых ее заболеваниях, выявлена ее экономическая целесообразность.

Метод радиоконизации позволит восстановить анатомическую структуру влагалищной части шейки матки, ускорить процессы ее эпителизации, уменьшить послеоперационные осложненияу больных, получить полноценные ткани, лишенные коагуляционных некрозов для достоверного гистологического исследования.

Практическая ценность

Впервые установлена возможность применения радиочастотной конизации в амбулаторных условиях. Определены показания для лечения фоновых процессов шейки матки.

Использование радиочастотной конизации в амбулаторной практике позволяет уменьшить число осложнений: кровотечений из раны на 27,5%, обострения хронического аднексита на 20,1%, нарушения менструального цикла на 76%; сократить сроки временной нетрудоспособности на 4 дня.

Экономический эффект применения радиочастотной конизации шейки матки при фоновых ее заболеваниях составляет 129,07 рублей в расчете на 1 пациентку.

Реализация работы

Предложенный метод лечения внедрен в практическую работу областного роддома областной клинической больницы г. Воронежа и Центра здоровья семьи ООО «ЛебГОК-Здоровье» г. Старый Оскол Белгородской области.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2004), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2004).

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них две в центральной печати.

Положения, выносимые па защиту

1. Обоснование использования радио конизации при лечении некоторых фоновых заболеваний шейки матки.

2. О более высокой результативности радиохирургического лечения заболеваний шейки матки по сравнению с традиционным способом воздействия.

3. Об экономической эффективности нового способа лечения фоновых процессов шейки матки.

Обоснование структуры диссертации

Поставленные задачи обусловили традиционную структуру диссертации. Она состоит из глав: «Ведение», «Обзор литературы», «Экологические аспекты здоровья человека», «Материалы и методы исследования», «Собственные наблюдения», «Обсуждение полученных результатов» с заключением, выводами и практическими рекомендациями. Изложение содержания подчинено основной цели работы. В обзоре литературы уделено внимание этиопатогенезу заболеваний шейки матки и различным лечебным подходам при фоновых ее процессах, что позволило обосновать проведение нового исследования. В главе «Собственные наблюдения» содержится описание двух методов воздействия:

радиохирургического и диатермического у пациентов с фоновыми процессами шейки матки. Обсуждение результатов исследования построено по принципу синтеза новых фактов и оценки их значимости для науки.

Объем работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописи. Имеет 24 диаграммы, 39 таблиц, 5 графиков, 2 рисунка и 23 фотографии. Указатель литературы состоит из 178 отечественных и 159 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами было проведено обследование и лечение 150 пациенток. В основную группу вошло 80 больных, которым была выполнена радиоконизация с использованием аппарата «Сургитрон» американской фирмы «EИman». В контрольную группу вошло 70 больных, которым была выполнена традиционная диатермоконизация. Возраст пациенток колебался от 20 до 54 лет и составлял в среднем З3,1+/-О,9 в основной группе и 33,5+/-1,0 в контрольной группе. Большинство пациенток, прошедшие лечение одним из указанных методов в Центре здоровья семьи, проживают в близлежащих районах Белгородской области: гг. Старый Оскол и Губкин.

Показаниями для радиоконизации были рубцовая деформация шейки матки, эктропион, рецидивирующая эрозия, лейкоплакия шейки матки, эктопия шейки матки и зона превращения с дискератозом, сочетанная патология.

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало изучение анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, простую и расширенную колъпоскопию, бактериоскопическое исследование, иммуноферментный анализ для верификации хламидийной инфекции, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки, расширенную биопсию с последующим гистологическим заключением.

При изучении анамнеза обращает на себя внимание, что практически все женщины имели беременности: 96,3% в основной группе и 98,6% в контрольной). Таким образом, наличие фонового заболевания не повлияло на их генеративную функцию. Среднее число беременностей в основной группе составило 2,6+/-0,2, а в контрольной - 2,3+/-0,2. У пациенток обеих групп не было выявлено существенных различий во времени наступления менархе. Средний возраст первой менструации составил 13,44+/-0,15 в основной группе и 13,47+/-0,14 в контрольной. При этом относительно позднее

начало менструации (15 лет и старше) отмечено у 16,2% основной и 15,7% контрольной групп. Длительность менструального цикла составила, в основном, от 3 до 5 дней. Средняя продолжительность менструального цикла находилась у большинства женщин в пределах 27-31 дня (28,24+/-0,24 дня - в основной группе, 27,92+/-0,23 - в контрольной группе). Нарушения менструальной функции отмечено у 11,3% основной и 8,6% контрольных групп. Таким образом, у большинства пациенток менструальная функция нарушена не была.

В нашем исследовании высокий процент составили пациентки, имевшие в анамнезе хронический салышнгоофорит: 71,3% основной группы и 65, 7% контрольной группы. Частота встречаемости другой патологии была меньше: у 18 пациенток основной (22,5%) и контрольной (24,2%) групп выявлен эндометриоз тела матки; у 4 пациенток основной (5%) и контрольной (8,6%) групп-миома матки небольших размеров, 3 женщины основной (3,8%) и 1 женщина, контрольной группы (1,4%) в прошлом перенесли операцию ампутации матки по поводу фибромиомы матки; другая патология (кисты яичников, ФКМ) встречалась значительно реже—у 12 пациенток (15%) основной и 20 пациенток (28,6%) контрольной групп.

До настоящего исследования 48 пациентов основной (60,0%) и 39 пациентов (55,7%) контрольной групп не лечили. При этом достаточно большому проценту женщин (33,7% основной и 41,5% контрольной группы) была произведена диатермокоагуляция шейки матки. Только две пациентки из основной группы пользовались с лечебной целью тампонами с биостимуляторами. Высокий процент предьщущих вмешательств говорит о неэффективности существующих методов лечения шейки матки.

Оценка симптоматики заболевания показала, что 10 пациенток основной (12,5%) и 11 пациенток (15,7%) контрольной групп предъявляли жалобы на выделения из половых путей; 15 пациенток (18,8%) и 7 пациенток (10%) соответственно жаловались на ноющие боли внизу живота, иногда в пояснице. Небольшой процент женщин (11,3% и 8,6% соответственно) жаловались на нарушение менструального цикла. Сорок шесть пациенток (57,5%) основной и 47 пациенток (67,1%) контрольной групп жалоб не предъявляли.

Наличие жалоб, как правило, было связано с сопутствующими заболеваниями.

Состояние флоры влагалища оценивалось бактериоскопическим методом. Мазки брались из уретры, заднего свода влагалища и из цервикального канала, окрашивали по Грамму. Оценка состояния флоры с выделением 4-х степеней

ее чистоты осуществлялась по унифицированной схеме Херлена на микроскопе «AlphaPhot-2IS2» фирмы «Nicon» в лаборатории Центра здоровья семьи. Результаты бактериоскопического исследования показали, что у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки преобладала III степень чистоты влагалища (45,7% контрольной группы и 53,75% основной группы). На I степень приходилось 11,43% контрольнойи 12,5% основной групп, на II степень-34,29% и21,25% соответственно, на IV степень- 8,57% и 12,5% соответственно. Таким образом, большинство пациенток обеих групп нуждались в дальнейшем обследовании и лечении.

Чаще всего среди инфекций, передающихся половым путем, выявлялся хламидиоз (17,1% контрольной группы и 12,5% основной группы). На долю' уреаплазмоза приходилось 1,4% контрольной и 10,0% основной группы, трихомониаз встречался в 1,4% контрольной и 3,8% основной групп, а бактериальный вагиноз - в 8,6% и 13,8% соответственно. В связи с тем, что в ходе обследования у некоторых больных были выявлены различные виды инфекции, им проводилось соответствующее специфическое лечение.

Цитологическое исследование мазков-отпечатков с влагалищной порции шейки матки, с нижней трети цервикального канала и с переходной зоны, полученных с помощью цитощеток «Plus GT» фирмы «Medscand Medical», проводилось после фиксации в 96-% этаноле и окрашивании последних по Романовскому-Гимзе, гематоксилин-эозином в соответствии с прописью ГА Меркулова (1969). Препараты осматривала врач-цитолог Центра здоровья семьи с помощью японского микроскопа фирмы «Nicon». В основе анализа цитологических картин лежала классификация по Папаниколау. При анализе полученных данных использовали терминологию, предложенную Л.Н. Василевской идр. (1987). При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с шейки матки больных основной и контрольной групп были сделаны следующие заключения; цитограмма эндоцервикоза у 58 пациенток основной (72,5%) и 49 пациенток (70,0%) контрольной групп; цитограмма воспаления у 7 пациентов (8,8%) и у 4 пациентов (5,7%) соответственно; пролиферация цилиндрического эпителия у 3 пациентов (4,3 %) контрольной группы, в основной группе такой цитологической картины не было; дисплазия легкой степени у 1 пациентки (1,3%) и у 3 пациентов (4,3%) соответственно; цитограмма лейкоплакии в 5,0% случаев (4 пациента) и в 4,3% случаев (3 пациента) соответственно; цитограмма дрожжевого кольпита в 12,5% случаев (10 пациентов) и 11,4% случаев (8 пациентов) соответственно. Таким образом, большинство цитологических заключений были представлены цитограммами эндоцервикоза.

Для определения характера патологического процесса использовали кольпоскопию, которую проводили с помощью бинокулярного кольпоскопа «130-FC» немецкой фирмы-изготовителя «Zeiss». Простая кольпоскопия проводилась при стандартном увеличении в 8-40 раз без использования медикаментозных средств. Расширенная кольпоскопия проводилась пробой с 3-х % уксусной кислотой и пробой Шиллера (3-х % раствор Люголя). Интерпретацию кольпоскопических данных осуществляли в соответствии с рекомендациями В.Н. Прилепской с соавторами (1997). Для обозначения полученных результатов использовали «Международную классификацию кольпоскопических терминов» (Рим, 1990). При изучении результатов кольпоскопического исследования основной и контрольной групп пациентов были выявлены следующие фоновые заболевания шейки матки: рубцовая деформация' Шейки матки в 25% случаев (20 больных) основной группы и в 10% случаев (7 больных) контрольной группы; рецидивирующая эрозия шейки маткив 20% случаев (16 больных) ив 38,6% случаев (27 больных) соответственно; лейкоплакия шейки матки в 7,5% случаев (6 больных) и в 2,8% случаев (2 больных) соответственно; эктропион в 15% случаев (12 больных) и в 22,9% случаев (16 больных) соответственно; эктопия с атипической зоной превращения в 15% случаев (12 больных) ив 20% случаев (14 больных) соответственно; сочетанная патология в 17,5% случаев (14 больных) и в 5,7% случаев (4 больных) соответственно.

Все конизационные образцы были подвергнуты окончательному гистологическому исследованию. Хирургическое вмешательство в объеме коиизации являлось, помимо лечебного, заключительным этапом диагностики фоновогозаболевания. В подозрительных на онкозаболевания случаях биопсия бралась предварительно перед конизацией.

Морфологические картины, в основном, были представлены в виде заживающего эндоцервикоза (62,9% контрольной группы и 67,5% основной). На долю простого эндоцервикоза приходилось 4,3% контрольной группы и 3,7% основной, стационарного эндоцервикоза было - 21,4% контрольной группы и 20,0% основной, дискератоза-10% и 7,5%, слабая дисплазия была обнаружена лишь у одной пациентки контрольной группы (1,4%), а умеренная - у одной больной основной группы (1,3%).

Таким образом, по результатам комплексного обследования пациенток с применением клинического, кольпоскопического, цитологического, морфологического и других- методов исследования анализируемые группы больных были сопоставимыми.

Методы обработки результатов

Статистическая обработка полученных данных проводилась с определением средней арифметической величины (М), среднеквадратичного отклонения (s); показателя средней ошибки средней арифметической (т), а также вычислением коэффициента достоверности разницы средних по критерию Стьюдента (t). Достоверным считалось различие при р<0,05.

В тех случаях, когда не выполнялись условия применимости коэффициента Стьюдента (стандартные отклонения в группах были существенно различны), мы применяли дисперсионный анализ с вычислением критерия F.

Для выявления взаимосвязей между анамнестическим данными и послеоперационными осложнениями применяли корреляционный анализ с вычислением критерия Спирмена R. А для анализа зависимостей непараметрических критериев некоторых показателей использовался анализ соответствий, который опирается на статистику хи-квадрат (с2).

Также для анализа сравнения двух групп по непараметрическим критериям был применен критерий Манна-Уитни (U).

С целью наглядного изображения статистических данных в работе применен графический анализ.

Статистическая обработка данных пров одилась на ЭВМ класса AMD Athlon-ХР при помощи пакета статистического анализа Statistica (версия 6.0) в операционной системе Windows.

Методикилечения

Процедура диатермоконизации осуществлялась в специально оборудованном кабинете. По желанию женщины использовалась обезболивание (местное в виде инстиллогеля или внутривенный наркоз). Пациентка укладывалась на гинекологическое кресло. Под поясницу помещали нейтральный электрод. Шейка матки обнажалась с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. Пулевые щипцы накладывались на заднюю губу. Операционное поле обрабатывал ось 70% спиртом. Подсушивалось с помощью ватного тампона. На панели управления устанавливали необходимый режим. Шейка матки обрабатывалась 3% раствором уксусной кислоты, а затем раствором Люголя для более точного определения зоны поражения. Фиксированная на пулевые щипцы шейка матки удерживалась в состоянии постоянного натяжения. Указанное действие позволяет придать удаляемому препарату форму конуса с вершиной в области внутреннего зева. Электрод вставлялся в цервикальный канал на различную глубину в зависимости от длины шейки матки, но не более чем на 2/3 канала. Производилось круговое иссечение

шейки матки в виде конуса. Одновременно происходила коагуляция кровеносных сосудов. Если этого было недостаточно, дополнительный гемостаз производился с помощью шариковых электродов. При рассечении крупных кровеносных сосудов, что иногда бывало на деформированной рубцов оизмененной шейке матки, электрокоагуляции было недостаточно. На кровеносные сосуды накладывались гемостатические швы. Через 3-4 недели они рассасывались. Время манипуляции зависело от размеров очага поражения и от наличия или отсутствия осложнений во время процедуры.

В послеоперационном периоде шейка матки обрабатывалась подсушивающим 10% раствором КМпО4 в течение 2-х недель вплоть до отторжения струпа. Контрольные осмотры проводились через 30, 45 дней и через 4 месяца с обязательным кольпоскопическим и цитологическим исследованием.

Процедура радиоконизации проводилась в специально оборудованном кабинете. Пациентка подготавливалась к процедуре сходным с контрольной группой"образом. После размещения антенной пластины (пассивный электрод) под поясницей пациента, устанавливался рабочий режим "разрез и коагуляция". Затем прибор включался в сеть. Переходник эвакуатора Vapor-Vac размещался в непосредственной близости от операционного поля. Регулятор мощности устанавливался на позицию"4,0". Размер петлевого электрода, с помощью которого производилась эксцизия, выбирался в зависимости от очага поражения. Чаще всего использовался диаметр 20 мм. Затем электрод устанавливался в наконечник. Операционное поле подготавливалось описанным выше способом. Без сильного нажима производилось иссечение патологической ткани с углублением в область цервикального канала. Затем в режиме "гемостаз" шариковым электродом производилась коагуляция основания кратера. Процедура занимала немного времени в среднем 3-5 минут. Сильного кровотечения/требующего наложения гемостатических швов, не наблюдалось ни в одном случае. Послеоперационный период велся сходным с контрольной группой образом.

Результаты собственныхисследований и их обсуждение

Анализ полученных результатов показал, что 2 сравниваемых метода Храдиоконизация и диатермоконизация) лечения различаются как по эффективности лечения, так и по развитию возможных осложнений.

Необходимо отметить, что методики различаются по технической сложности. Диатермохирургаческий метод более трудоемкий, так как не всегда в процессе проведения конизации обеспечивается полный интраоперационный гемостаз. Кроме того, выраженная задымленность операционного поля ухудшает обзор. Радиоконизация в этом отношении более простая методика, так как не отмечается кровотечения, которое требовало бы наложения швов. Интраоперационный гемостаз позволяет правильно спланировать объем оперативного вмешательства. Отработанный дым, образующийся в значительно меньшем объеме, в процессе конизации устраняется с помощью вакуум-аспиратора Vapor-Vac.

Радиохирургическая концзация имеет преимущества перед старым, но до сих пор используемым традиционным методом лечения - диатфмоконизацией. Эти преимущества выявляются уже на начальных этапах, то есть в процессе проведения процедуры. Пациентка не испытывает болевых ощущений во время радиоконизации. Напротив, диатермохирургический метод лечения отличается большей агрессивностью. Во-первых, болевые ощущения были выраженными, что требовало порой внутривенного наркоза в условиях дневного стационара. Во-вторых, у пяти пациенток (7,1%) кровотечения во время конизации были значительными, что создало необходимость наложения гемостатическихшвов. В основной группе оперативные вмешательства, выполняемые радионожом, протекали практически бескровно. К тому же, отсутствие интраоперационного кровотечения в основной группе сокращало продолжительность процедуры и способствовало повышению интенсивности использования операционной, а также экономному расходованию наркозных препаратов,

Важное значение имело пригодность полученного биопсийного материала для морфологического исследования. Надо отметить, что качество этого материала отличалось. Биопсийный образец после диатермоконизации представлял собой конус с ровными округлыми краями, покрытый частичками коагуляциошгой ткани и частичками крови. Кроме того, биопсийный образец часто был дефрагментирован. Обожженные края затрудняли морфологическую диагностику. Напротив, радиоконизационный образец был сероватого цвета и не содержал обугленной ткани. Края его были ровные и светлые, что позволяло при необходимости готовить кристеллеровские срезы. Дефрагментация удаляемой ткани отмечалась редко.

Еще Коханевич Е.В. и Ильяненко Н.А. (1976) указывали на недостатки различных видов биопсии: большие, глубокие биопсии травматичны; малые и поверхностные недостаточны для уверенного диагноза; при использовании

острых холодных инструментов трудно остановить кровотечение, а электроды сжигают ткань. На термическое повреждение ткани после диатермохирургического воздействия обращают внимание многие исследователи (Полякова В.Л., 1999; Новикова Е.П, 1999; Фролова И.И., 2003; Mathevet P. и др., 1994; Lee KE и др., 1999). Зона повреждения для электрохирургического воздействия составляет от 2,5мм до 3,2мм (Антипов В.А., 1998), а зона некроза для радиохирургического вмешательства в первые сутки - 0,13мм (Лейзерман М.Г. и соавт., 1999). Разница значительна, и не удивительно, что термические повреждения в контрольной группе мы наблюдали даже визуально. Поданным отдельных авторов (Huang LW, Hwang JL, 1999), термические артефакты встречаются в 8,2% диатермоконизационных образцов, но трудностей в гистологической интерпретации они не отмечают. Такого же мнения придерживается и Hillimanns с соавт. (2000). Результаты наших наблюдений подтверждаются в работах Krebs HB и соавт.(1993), которые отмечают трудности в ориентации ткани в связи с электроповреждениями в 19% случаев. Lewis PL, Lashgari M (1994) утверждают, что особенно сильно коагуляционные аргефакты касаются эндоцервикса. А о хорошем качестве биопсийного материала, взятого с помощью аппарата «Сургитрон», пишет в своей работе Багауова А.И. (1998).

Таким образом, взятие материала радиохирургическим способом позволило нам сочетать преимущества конизации как материала для гистологического исследования, исключая при этом термический фактор повреждения ткани.

Независимо от способа вмешательства в послеоперационном периоде проводилась обработка культи шейки матки 10% раствором перманганата калия. Это позволяло уменьшить мокнутие раневой поверхности и следить за процессом эпителизации.

Процесс, качество и сроки эпителизации в обеих группах различались. В контрольной группе следы ожога после диатермоконизации были более выраженными. Соответственно образовывался более толстый струп. На месте диатермоконизации определялась некротическая ткань, чего мы не наблюдали в основной группе. Вместо открытых кровеносных сосудов на месте диатермохирургического воздействия выявлялись участки диапедезных кровоизлияний в области радиохирургической конизации. Явления перифокального воспаления у пациенток основной группы отсутствовали, а у контрольной группы наблюдались почти всегда. В цитограммах после диатермохирургического метода воздействия обнаруживалось большое количество эритроцитов, которые нарастали к моменту отторжения стиупа.

Процесс заживления ткани мы наблюдали с помощью колыюскопического и цитологического исследования. На конизационной ране у контрольной группы больных отмечались частички обуглившейся ткани и частицы крови. Кольпоскопически фиксировалась ближе к ране зона ишемии примерно около 1 см. В основной группе зона ишемии отсутствовала. В цитограмме контрольной группы отмечалось большое количество лейкоцитов, что свидетельствует об объеме сжигаемой ткани. Организм включает защитные механизмы удаления погибших клеток (макрофагальная реакция). Фагоцитоз продолжался длительно, до 14 суток. Значительное уменьшение лейкоцитов отмечалось лишь к 30 суткам. В основной группе количество лейкоцитов после процедуры было умеренным, их количество увеличивалось к моменту отторжения фибриновой пленки (4-5 сутки). Затем происходило снижение числа нейтрофиллов на 7-е сутки, хотя фагоцитарная реакция все еще достигала 50%. Снижение активности нейтрофилов было отмечено к 14 суткам. Следовательно, фагоцитарная реакция в основной группе была менее выражена.

После диатермоконизации в цитограмме обнаруживались, в основном, базальные и парабазальные клетки многослойного плоского эпителия, что указывает на силу воздействия тока. Промежуточные клетки появлялись лишь на 14-е сутки после вмешательства. В основной группе базальный и парабазальный эпителий практически не был затронут: в цитограмме обнаруживались поверхностные и промежуточные клетки. А к 14 суткам наблюдались групповые скопления многослойного плоского эпителия. То есть процесс заживления в силу меньшего проникновения радиоволн в основной группе происходил быстрее.

Раневой экссудат у пациенток контрольной группы был обильный. Вначале он носил сукровичный характер, затем после отторжения струпа выделения усиливались, порой принимая характер кровотечения (30%). После же радиохирургического лечения экссудат носил характер светлых, скудных серозных выделений. Лишь при отторжении фибриновой пленки, которая была нежнее, тоньше и эластичнее струпа, появлялись мажущие выделения, купировавшиеся самостоятельно (28,8%). Кровотечения из сосудов шейки матки отмечались крайне редко (у двух пациенток), им были наложены гемостатические швы (2,5%). Аналогичные данные представляют Бабинцева Т.В. и Дворянский С. А. (2004), указывающие на отсутствие кровотечения в 92,5% случаев. Голубкова О.В. с соавт. (2004) отмечают отсутствие кровотечения в 100% случаев.

Сводные данные по общему числу осложнений по каждой группе представлены в таблице № 1.

Таблица 1

Осложнения в двух группах исследования

Основная группа Контрольная группа

Осложнения Число Процент от количества Число Процент от количества

.случаев случаев пациентов случаев случаев пациентов

НМЦ .2 6,7 2,5 55 57,3 78,5

Мажупще выделения 23 76,6 28,8 3 3,1 2,9

Кровотечения из сосудов шейки матки 2 6,7 2,5 21 21,9 30,0

Обострение хр аднексига 3 10,0 3,8 17 17,7 24,3

Всего осложнений 30 100 37,6 96 100 135,7

Как следует из таблицы №1, в основной группе осложнения были представлены, как правило, мажущими выделениями, которые нельзя отнести к серьезным осложнениям. В контрольной же группе было большое количество осложнений: НМЦ (78,5%), кровотечения с шейки матки (30,0%), обострения хронического салышнгооофорита (24,3%). Так как у некоторых пациентов в контрольной группе было несколько осложнений, поэтому процент от числа пациентов составил 135,7%.

" В нашем исследовании статистически более часто отмечались осложнения в послеоперационном периоде в контрольной группе.

Такиеавторы, как Агаханова НЭ. (1990), Wright ТС и др. (1992), SolorzanoTO и др. (1997), указывают на крайне низкий процент ранних осложнений (0,95,5%) после диатермоконизации, к которым относит кровотечение на момент

операции и после преждевременного отторжения струпа. По мнению Русакевич П.С, (1998), нарушения менструального цикла (гиперполименорея, опсоменорея, ациклические кровотечения) часто не связаны с самой деструкцией и носят непостоянный характер. По нашим же наблюдениям нарушения менструального цикла в виде ациклических кровотечений были явно связаны с процедурой диатермоконизации, так как они возникали даже у женщин, не имевших в анамнезе подобных заболеваний. Кроме того, данное осложнение мы наблюдали только у двух пациенток из основной группы. Проанализировав анамнез женщин контрольной группы с кровотечением в послеоперационном периоде, мы получили следующие результаты, представленные в виде диаграммы № 1.

Диаграмма 1

Соответствие частоты кровотечения в контрольной и основной группах анамнезу пациенток

Таким образом, 23 пациентки контрольной группы (32,8%) имели ничем не отягощенный анамнез, но послеоперационный период у них осложнился кровотечением. В основной же группе две пациентки, у которых отторжение фибриновой пленки сопровождалось сильным кровотечением, имели в анамнезе хламидиоз и бактериальный вагиноз. Стоит отметить, что в нашем исследовании нарушения менструального цикла носили временный характер у женщин, менструальная функция которых до диатермоконизации не была нарушена. Стойкие же изменения менструальной функции сохранились у пациенток с наличием в анамнезе миомы матки, аденомиоза, НМЦ. Те же тенденции отмечают и другие авторы (Василевская Л.Н, 1986).

У10 пациенток контрольной группы (14,3%) потребовался дополнительный гормональный гемостаз. У троих из них в анамнезе Ш-1У степень чистоты влагалища, у одной - нарушение менструального цикла, у одной - аденомиоз, у одной - сочетание НМЦ и III степени чистоты влагалища. Однако у четырех пациенток (5,7%) анамнез ничем не был отягощен. Поэтому сильное кровотечение, которое можно было остановить только гормональной терапией, можно объяснить высокой агрессивностью диатермохирургического метода лечения, глубиной диатермоконизации (удаляется 2/3 цервикального канала), а также силой тока.

Проанализировав частоту обострений воспалительных процессов органов малого таза, мы пришли к следующим выводам. Несмотря на то, что обе группы имели сходный статус (хронические аднекситы в анамнезе, Ш-1У степень чистоты влагалища), тем не менее, более частое обострение хронических сальпингоофоритов наблюдалось в контрольной группе.

Все пациентки контрольной и основной групп с воспалительными реакциями в послеоперационном периоде имели хронические аднекситы в анамнезе, однако 7 женщин контрольной группы на момент обращения в Центр здоровья семьи по поводу фонового заболевания шейки матки имели 1-11 чистоты влагалища. Тем не менее, у них также отмечалось обострение хронического сальпингоофорита после диатермоконизации.

При анализе всех осложнений в послеоперационном периоде было выявлено, только 5 пациенток (7,1 %) контрольной группы не имели осложнений, тогда как в основной группе процент таких пациенток был значительно выше - 66,3% (53 пациентки).

У пациенток основной группы, имеющих отягощенный анамнез (Ш-1У степень чистоты влагалища, фибромиома, аденомиоз, НМЦ), послеоперационный период протекал гладко. Таким образом, на наличие осложнений в послеоперационном периоде, кроме воспалительного анамнеза оказывает влияние и вид воздействия: радиочастотное или диатермохирургическое.

Процесс отхождения струпа и пленки с конизированной шейки матки происходил в разные сроки у обеих групп: отторжение фибриновой пленки в основной группе отмечалось на 7,65+/-1,31 сутки, а в контрольной- на 9,06+/-1,47 сутки, (1 критерий Стьюдента равен -6,138, а Р<0,05). Таким образом, отторжение струпа в контрольной группе проходило статистически достоверно позже, чем в основной группе. Наши данные не противоречат литературным: СВ. Вишнякова и соавт. (2003) отмечает, что отторжение струпа после

диатермоконизации происходит па 8-12 сутки. Сроки отхожждения фибриновой пленки разными авторами указываются по-разному от 5-8 суток (Кудинов СВ., 2004) до 10-14 суток (Голубкова О.В. и соавт., 2004). По-видимому, время отторжения струпа зависит от глубины проникновения электрохирургического воздействия или радиоволн Последние, согласно литературным данным (Лейзерман М Г. и др , 1999), действуют более поверхностно, а значит некроз меньше и пленка тоньше Это подтверждается клиническими данными в нашем исследовании.

Диаграмма 2

Сроки отторжения струпа с шейки матки

►у ч- "У

Как видно из диаграммы № 2, процесс отторжения струпа шейки матки в основной группе происходил быстрее, что косвенно указывает' на меньшую глубину поражающего воздействия радиоволн и позволяет таким образом контролировать глубину иссечения

Экономическая целесообразность наиболее демонстративна в основной группе в связи с меньшим количеством и продолжительностью листков

нетрудоспособности. Листки нетрудоспособности в основной группе были выданы 17 пациенткам (21,3%) лицам с обширной конизацией и занятых тяжелым физическим трудом. Длшельность периода нетрудоспособности не превышала 10 суток. Лишь у двух женщин время нетрудоспособности составляла 11 и 14 суток У одной из них послеоперационный период протекал с обострением хронического воспаления, у другой же мажущие выделения с шейки матки не позволяли заниматься тяжелым физическим трудом, связанного с ее профессиональной деятельностью. В контрольной группе листки

18

нетрудоспособности были выданы 33 пациенткам (47,1%), то есть в 2 раза больше. Причем, наибольшее количество больничных листов выдавалось на промежуток от И до 20 дней (34,3%), что было связано с большим числом осложнений в послеоперационном периоде, в частности, нарушениями менструального цикла (78,6%), кровотечениями из сосудов шейки матки (30%) и обострениями хронических сальпингооофоритов (23,4%). Средняя продолжительность листка нетрудоспособности в основной группе составила 10,12+/-0,31, ав контрольной-14,12+/-0,81 дней. При статистической обработке данных мы-были вынуждены отказаться от критерия Стьюдента и воспользоваться дисперсионным анализом, так как стандартные отклонения в двух группах оказались разными (критерий дисперсионного анализа F=12,0, Р<0,05)..

График 1

Статистические параметры: Листки нетрудоспособности

Следовательно, обе группы достоверно различаются как по числу больничных листов, так и по их продолжительности.

- Таким образом, малое число осложнений и отсутствие дискомфорта после радиоконизацйи позволит женщинам продолжать заниматься своей основной деятельностью не в ущерб здоровью. Врачу нет необходимости выдавать листок нетрудоспособности после радиоконизацйи, имея в виду возможные

осложнения, в первую очередь наиболее частое при диатермохирургическом вмешательстве кровотечение.

С экономической и медицинской точки зрения важны также сроки эпителизации конизировапной поверхности. После радиохирургического воздействия этот процесс происходил быстрее, чем после диатермоконизаций. По мнению В.А.А нтипова (1998), продолжительность восстановления эпителиального покрова зависит от глубины повреждения тканей, прилежащих к линии резекции, т.е., чем обширнее зона некротических и паранекротических изменений, тем большее время необходимо для «очищения» раневого поля от некротических напластывапий и начала фазы эпителизации. Кроме того, как считает автор, скорость реализации последней зависит также от глубины зоны паранекроза. И.Б.Манухин и соавт. (2003), более детально рассматривают процесс заживления. Последний они связывают с исходным типом микроциркуляции в шейке матки. Более продолжительную эпителйзацию ученые отмечают у пациенток с застойным типом микроциркуляции, который выявляется преимущественно при гипертрофии и деформации шейки матки. И тем более важно использование наиболее щадящего способа лечения такой патологии шейки матки, позволяющего исключить или хотя бы минимизировать негативные эффекты термического воздействия диатермохирургического метода.

Средняя продолжительность эпителизации в основной группе составила 45,16+/-17,03 дней, а в контрольной- 58,54+/-25,01 дней (Р<0,05). Статистически достоверно была более медленная эпителизация в контрольной группе fro сравнению с основной. Поданным В. А. Антипова (1998), сроки эпителизации для электрокоиизации составляют от 40 до 50 суток, а Й.Б. Манухин и др. (2003) отмечают более длительный временной промежуток — 8,5+/-0,9 нед., что в среднем соответствует нашим данным. Однако в нашем исследовании в обеих группах у большой части пациентов (37,7% в контрольнойи 22,4% в основной) эпителизация закончилась к 60 и более суткам.

В контрольной группе был достаточно большой процент пациенток с длительной эпителизацией, имевших как отягощенный гинекологический анамнез, так и без него. В основной же группе; напротив, процесс задержки эпителизации можно объяснить отягощенным анамнезом "пациенток, в основном, это III-IV степень чистоты влагалища и ИППП в анамнезе. Всего лишь утрех пациентокпе было явных причинтакой длительной эпителизации. Вероятно, скорость эпителизации зависела также от обширности поражения. Чем больше патологический участок, тем длительнее происходила

эпителизация. Причем, в контрольной группе из 23 пациентоктолько у четверых (17,4%) была отмечена гипертрофия или рубцовая деформация шейки матки, а в основной из 15 пациенток с гипертрофией или деформацией было 12 женщин (80,0%). Таким образом, не всегда изначальное состояние шейки матки влияет на длительность эпителизации. Исходя из вышеизложенного, вид воздействия также имеет значение.

По данным Серова В.Н. и соавторов (1998), отсутствие кровотечения после радиохирургического воздействия они отмечали в 100% случаев, полная эпителизация у пациенток наступала в течение 24-28 дней, отсутствие воспаления и реинфекции они констатировали в 100% случаев. В отличие от данных Серова В.Н., наши результаты по основной группе не столь оптимистичны. Тем не менее, они значительно лучше, чем результаты в контрольной группе.

Согласно исследованиям Атахановой Н.Э. (1990), эпителизация после диатермоконизации до 4-х недель наступает у 18,9 +/-3,1 %, в течение 4-6 недель у 81,1+/- 3,1%. В нашем исследовании у значительного большего процента женщин (38,8%) эпителизация быладлительной (6-8 недель).

Но здесь необходимо учитывать и регион, в котором проживают большинство участвовавших в исследовании женщин. 94,2% пациенток контрольной группы и 93,8% основной группы проживают в городах Старый Оскол и Губкин, в которых сконцентрировано много крупных промышленных предприятий. По материалам местной печати («Белгородские известия», 23 апреля 2003г), в промышленных городах области загрязняющие выбросы выросли в 2002 году по сравнению с 2001: в Старом Осколе, Губкине и Белгороде на 3,4, 0,9 и 0,2 тыс. тонн соответственно. В 2002 году на одного жителя приходилось в области 67 кг вредных веществ, в том числе в городах: Старом Осколе - 240 кг, Губкине -264 кг, Белгороде - 34 кг, Шебекино - 23 кг. Очевидно, для ускорения процесса эпителизации необходимы дополнительные способы воздействия, такие как. иммунотерапия, противовирусные препараты и др. Но изучение влияния таких способов на процесс эпителизации не являлся целью нашего исследования.

При расчетах экономического преимущества радиоволновой хирургии перед диатермическим вмешательством мы учитывали следующие критерии, содержание оборудования, затраты на лечение осложнений в послеоперационном периоде и продолжительность пребывания на больничном листе. Полученные данные представлены в таблице № 2.

Таблица2

Расчет экономической эффективности различных методов конизации шейки матки

№ п/п критерии Цд.из м. Контрольная группа Основная группа Отклонения

Стоимость (руб.) на одного чел. Кол-во чел. в группе Сумма (руб.) Стоимость (руб.) на одного чел. Кол-во чел. в группе Сумма (руб.)

1 Содержание оборудования руб. 79,91 70 5 593,70 150,17 80 12013,60 6 419,90

2 наркоз руб. 150,0 70 10 500 150,0 - - 10 500,0

3 НМЦ (сокращ. препараты окситодин 1,0 2р.№ 3, этамзилат 2,0 №3) руб. 52,02 55 2 861,10 52,02 2 104,04 2 757,06

4 Наложение швов на шейку матки руб/ . 15,25 12 : 183,00 15,25 2 30,50 152,50

5 Л/Н(всего) чел 33 17

6- Средняя продолжительность пребывания на Б/Л: '. . дней 1Q0,0 14,12 1 412,00 100,00 • 10,12 ; 1012,00 400,00

•7 Всего затрат •"; 20 549,80 13 160,14 7 389,66

.8 Затраты в среднем на 1-го чел. В . группе , руб. ••'• 1 -J ; .293,57 164,50 129,07

Как следует из таблицы № 2, затраты на 1 -го человека в среднем составили в основной группе- 164,50 руб., ав контр о л ый - 2 9 3, 57руб., а разница составила 129,07 руб. Таким образом, процедура радиоконизации при лечении фоновых заболеваний шейки матки экономически более выгодна.

Анализируя эффективность двух методов, мы оценивали также наличие рубцовой ткани в ионизированных шейках матки по косвенным признакам: в контрольной группе при кольпоскопическом контроле после заживления определялись радиально отходящие стрии от точечного наружного отверстия цервикальнрго канала, а в основной группе сохранялась щелевидная форма наружного отверстия.

В позднем послеоперационном периоде осложнения в обеих группах отмечались крайне редко. Такое осложнение как стеноз цервикального канала в нашем исследовании не наблюдали ни разу, что возможно связано с его редкой встречаемостью. Эндометриоз шейки матки возникал крайне редко (в контрольной группе - 7,1% случаев, в основной группе - 2,5% случаев). О возникновении эндометриоза на шейке матки после хирургических вмешательств указывают многие авторы (Адамян Л.В., 1997; КоханевичЕ.В. и соавт., 19.97, и др.). Как считает Л.Н. Василевская (1986), в предупреждении эндометриоза шейки матки важную роль играет время проведения процедуры и более быстрая эпителизация покрова'шейки матки после отторжения струпа. По мнению автора, наиболее целесообразно проводить ДЭК за 3-4 дня до ожидаемой менструации, что уменьшает вероятность возникновения эндометриоза шейки матки. Хотя по наблюдения Paraskevaidis E и др. (2002), выполнение диатермоконизации в лютеиновую фазу увеличивает риск кровотечений. В основной группе длительность эпителизации была непродолжительной, поэтому менструальная кровь попадала уже на вновь сформированный, хотя не всегда уже полноценный эпителий Лишь в двух случаях возникновения эндометриоза в основной группе цикл у пациенток был очень короткий (24-25 дней), и эпителизация не успела завершиться к моменту месячных. В контрольной же группе эндометриоз был зафиксирован даже у пациенток со стандартным 28-дневным циклом. Поэтому при проведении процедуры диатермоконизации обязательно должна учитываться продолжительность менструального цикла Анализируя предста вленные выше данные, можно предположить, что использование радиохирургии перед mensis (при коротком менструальном цикле) позволит решить двойную проблему: предотвратить образование эндометриоза и свести к минимуму риск кровотечения. Кроме того, в качестве профилактики эндометриоза локальное

воздействие необходимо проводить на фоне приема монофазных оральных контрацептивов (Костава М.Н., 1997). В нашем исследовании такая методика применялась в обеих группах, особенно, если у больной был диагностирован эндометриоз тела матки.

Остальные же осложнения, такие как: незаконченная ЗП с ОПЖ, рентенционными кистами, неполная эпителизация, - наблюдались крайне редко в обеих группах.

Анализ поздних осложнений осуществлялся с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (и=2491,5, Р>0,05). Следовательно, статистической разницы в качестве эгаггелизации не было.

К сожалению, не удалось в полной мере оценить репродуктивную функцию пациенток после хирургических вмешательств в связи с малым количеством беременностей. Это связано с тем, что большинство женщин уже реализовало свою репродуктивную функцию к моменту вмешательства. В контрольной группе было 5 беременностей, из них только одна беременность закончилась родами, у остальных произведен искусственный аборт по желанию пациентки. В основной группе из двух родивших женщин у одной родоразрешение проходило путем операции кесарево сечение в связи с возрастом беременной (39 лет) и сопутствующим гестозом, другая родившая пациентка выбыла из-под диспансерного наблюдения в связи с переменой места жительства, третья в настоящее время вынашивает беременность, четвертая сделала аборт.

Тем не менее, обобщая все вышесказанное, очевидно, что предлагаемая методика радиохирургического вмешательства при некоторых фоновых заболеваниях шейки матки во многом превосходит традиционные методики, в частности, диатермоконизацию, значительно уменьшить многочисленные и тяжелые осложнения диатермохирургии, сохранив при этом его преимущества в первую очередь возможность гистологического исследования биопсийного образца.

Таким образом, радиохирургические манипуляции при патологии шейки матки позволили по-иному взглянуть на проблему диагностики и лечения этой распространенной патологии. Стремительное развитие высоких хирургических технологий дает возможность оптимально быстро поставить диагноз, связанный с патологией шейки матки и в короткие сроки с большой разрешающей способностью провести щадящее радиохирургическое вмешательства с высокими и стойкими результатами лечения. В современных условиях подобные подходы к такому контингенту больных можно рассматривать как метод выбора в диагностике и лечении заболеваний шейки матки.

выводы

1. В Белгородской области, которая является экологически неблагоприятным районом (7-й ранг экологической напряженности), нет тенденции к снижению заболеваемости фоновыми процессами шейки матки: в Старооскольском и Губкинском районах отмечается увеличение на 4,9-6,4% заболеваемости эрозией шейки матки в 2000-2002 гг.

2. При применении радиохирургии репаративные процессы протекают быстрее. Отторжение фибриновой пленки происходит на двое суток раньше, и на 13 суток сокращаются сроки эпителизации по сравнению с традиционными методами лечения.

3. В послеоперационном периоде при радиоволновом методе лечения фоновых процессов шейки матки кровотечения из раны уменьшаются на 27,5%, обострения хронического аднексита.на 20,1%, нарушения менструального циклана 76%.

4. Радиоволновая конизация шейки матки показана при рубцовой ее деформации, рецидивирующей эрозии, гипертрофии шейки матки в сочетании с зоной превращения, ее лейкоплакии, эктопии шейки матки в сочетании с атипической зоной превращения, эктропионе.

5. Удаленная часть шейки матки путем радиочастотной конизации соответствует всем требованиям, необходимым для полноценного гистологического исследования, так как отсутствуют коагуляционные некрозы

6. Радио хирургическая операция фоновых заболеваний шейки матки обеспечивает экономическую эффективность в размере 129,07 руб в расчете на одну пациентку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радиоконизация шейки матки может быть использована при следующихзаболеваниях шейки матки: рубцовой ее деформации, рецидивирующей эрозии, гипертрофии шейки матки в сочетании с зоной превращения, ее лейкоплакии, эктопии шейки матки в сочетании с атипической зоной превращения, эктропионе.

2. Лечение шейки матки необходимо проводить в I фазу менструального цикла (на 5-10 сутки), ау пациенток с коротким менструальным циклом предпочтительно назначение гормональных препаратов по контрацептивной схеме.

3. Процедура радиоконизации проводится в специально оборудованном кабинете. Больная укладывается в гинекологическое кресло После размещения

антенной пластины (пассивный электрод) под поясницей пациентки, устанавливается рабочий режим «разрез и коагуляция». Затем прибор включается в сеть через стабилизатор напряжения 220В.

4. Регулятор мощности устанавливается на позицию «4,0». Переходник эвакуатора Vapor-Vac размещается в непосредственной близости от операционного поля.

5. Шейка матки обнажается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. Операционное поле обрабатывается 70% раствором спирта, а затем раствором Люголя для более точного определения зоны поражения и увлажнения ткани Если ткань слишком сухая, может произойти обугливание ткани. Затем пулевые щипцы накладываются на заднюю губу.

6. Размер петлевого электрода, с помощью которого производится эксцизия, выбирается в зависимости от очага поражения. Чаще всего используется диаметр 20 мм. Затем электрод устанавливается в наконечник.

7. Без сильного нажима производится иссечение патологической ткани с углублением в область цервикального канала.

8. При необходимости коагуляцию кровеносных сосудов может проводить с помощью шариковых электродов в режиме «коагуляция».

9. В послеоперационном периоде шейку матки необходимо обрабатывать подсушивающим 10% раствором перманганата калия в течение 2-х недель до полного отторжения фибриновой пленки. Контрольные осмотры проводятся через 30, 45 дней и 4 месяца с обязательным кольпоскопическим и цитологическим контролем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Елисеева СВ., Гуляева Н.К. Опыт применения радиохирургии в лечении фоновых заболеваний шейки матки // Материалы международного конгресса «Радиоволновая хирургия на современном этапе»/М. -2004. - С. 127-133.

2. Елисеева СВ., Гуляева Н.К., Шевц Б.Р. Использование новейшихтехнологий в амбулаторной практике гинеколога // Материалы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» / М. - 2004. - С. 91.

3. Коротких И.Н., .Елисеева СВ., Гуляева Н.К. Новейшие технологии в гинекологической практике // Материалы IX Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивной функции женщины»/Волгоград. - 2004. -С.31.

4. Коротких И.Н., .Елисеева СВ., Гуляева Н.К. Радиоволновая хирургия в лечение фоновых процессов шейки матки // Материалы IX Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивной функции женщины»/ Волгоград. - 2004. - С.32.

Научное издание

Елисеева Светлана Валерьевна

Сравнительный анализхирургическихподходов влечении патологиишейкиматки

Автореферат

Редактор Попова Л.В. Корректор Попова Л.В. Компьютерная вёрстка Ефремовой М.В.

Лиц, ИД №02476 от27.07.2000г.

Подписано в печать 03.08.04 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 3,26. Тираж 100 экз. Заказ № 324 от 06.09.04 г.

Отпечатано в типографии «Тонкие Наукоёмкие Технологии» 309530, г. Старый Оскол, Белгородская обл, м-н Макаренко, д. 40. тел./факс (0725) 32-25-29 Лиц П Д № 8-0014 от 07.08.2000 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 15925

Актуальность темы Рак шейки матки продолжает занимать одно из ведущих мест среди онкопатологии женской половой сферы (Козаченко В.П., 2004). Хотя он и уступил первое место раку молочной железы, однако тревожит тот факт, что увеличилось количество молодых женщин, подверженных этому страшному недугу. А эта группа пациентов составляет самую трудоспособную часть населения. Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще

10-15 лет проходит до развития микроинвазивиого рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения

Новикова Е.Г., 1999).

Современная профилактика рака шейки матки - это путь, по которому должна двигаться современная гинекология, чтобы реально снизить смертность от этого грозного заболевания. До сих пор единственным радикальным методом лечения предраковых и некоторых фоновых процессов шейки матки является конизация. Метод дает хороший материал для морфологического исследования и высокий процент излечиваемости.

Наиболее распространенной методикой конизации является диатермохирургический метод в силу своей невысокой стоимости. Однако, диатермоконизация имеет большое число осложнений: кровотечение при отторжении струпа, обострение хронического воспалительного процесса в послеоперационном периоде, рубцовые изменения шейки матки и др. Поэтому созрела необходимость в новом способе лечения заболеваний шейки матки, при котором были бы сохранены преимущества диатермохирургического способа лечения, но при этом нивелированы его недостатки. Перед врачом стоит очень конкретная и деликатная задача - сохранить шейку матки и дать возможность пациентке выносить беременность и родить, а с другой стороны свести до минимума количество рецидиЬов.

В последнее время появились публикации в печати об использовании радиохирургии в медицинской практике, в т.ч. и в гинекологии (Радзинский и др., 1998; Серов В.Н. и др., 1998; Лейзерман М.Г., 1999). Анализируя литературные данные и учитывая все преимущества радиохирургии, нам кажется перспективным использование методики радиоконизации при лечении некоторых фоновых заболеваний шейки матки.

Цели и задачи

Целыо настоящего исследования является улучшить результаты лечения больных с фоновыми заболеваниями шейки матки с помощью радиохирургического метода воздействия.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость фоновыми процессами шейки матки в Белгородской области.

2. Изучить кольпоскопические картины после воздействия радиочастотных волн.

3. Оценить непосредственные результаты, а также ранние осложнения радиочастотной конизации при фоновых заболеваниях шейки матки.

4. Рассчитать экономическую эффективность использования радиоволновой хирургии при лечении патологии шейки матки.

5. Определить показания для радиочастотной конизации при фоновых заболеваниях шейки матки в условиях амбулаторной практики.

6. Сравнить качество морфологических препаратов, полученных радиоволновым и традиционным способом.

Научная новизна

Впервые определены тенденции заболеваемости эрозией шейки матки в экологически неблагоприятном районе Белгородской области.

Впервые показана высокая эффективность радиочастотной конизации шейки матки при фоновых ее заболеваниях, выявлена ее экономическая целесообразность.

Метод радиоконизации позволит восстановить анатомическую структуру влагалищной части шейки матки, ускорить процессы ее эпителизации, уменьшить послеоперационные осложнения у больных, получить полноценные ткани, лишенные коагуляционных некрозов для достоверного гистологического исследования.

Практическая 1{енность Впервые установлена возможность применения радиочастотной конизации в амбулаторных условиях. Определены показания для лечения фоновых процессов шейки матки.

Использование радиочастотной конизации в амбулаторной практике позволяет уменьшить число осложнений: кровотечений из раны на 27,5%, обострения хронического аднексита на 20,1%, нарушения менструального цикла на 76%; сократить сроки временной нетрудоспособности на 4 дня.

Экономический эффект применения радиочастоной конизации шейки матки при фоновых ее заболеваниях составляет 129,07 рублей в расчете на 1 пациентку.

Реализация работы Предложенный метод лечения внедрен в практическую работу областного роддома областной клинической больницы г. Воронежа и Центра здоровья семьи ООО «ЛебГОК-Здоровье» г. Старый Оскол Белгородской области.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Радиоволновая хирургия на современном этапе» (Москва, 2004), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета (Волгоград, 2004).

По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них две в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту 1. Обоснование использования радиоконизации при лечении некоторых фоновых заболеваний шейки матки.

2. О более высокой результативности радиохирургического лечения заболеваний шейки матки по сравнению с традиционным способом воздействия.

3. Об экономической эффективности нового способа лечения фоновых процессов шейки матки.

Обоснование структуры диссертации

Поставленные задачи обусловили традиционную структуру диссертации. Она состоит из глав: «Ведение», «Обзор литературы», «Экологические аспекты здоровья человека», «Материалы и методы исследования», «Собственные наблюдения», «Обсуждение полученных результатов» с заключением, выводами и практическими рекомендациями. Изложение содержания подчинено основной цели работы. В обзоре литературы уделено внимание этиопатогенезу заболеваний шейки матки и различным лечебным подходам при фоновых ее процессах, что позволило обосновать проведение нового исследования. В главе «Собственные наблюдения» содержится описание двух методов воздействия: радиохирургического и диатермического у пациентов с фоновыми процессами шейки матки. Обсуждение результатов исследования построено по принципу синтеза новых фактов и оценки их значимости для науки.

Объем работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописи. Имеет 24 диаграммы, 38 таблиц, 5 графиков, 2 рисунка и 23 фотографии. Указатель литературы состоит из 178 отечественных и 159 зарубежных источников.

I. Обзор литературы.

1. Этиопатогенез заболеваний шейки матки

Заболевания шейки матки продолжают оставаться актуальной проблемой гинекологии. Они являются одной из наиболее часто встречающихся патологий женской половой сферы. Рак шейки матки занимает 7-е место среди злокачественных опухолей и 3-е место среди раков у женщин (после рака молочной железы и рака прямой кишки) (Новик В.И., 2002). Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки до 1992 года снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию частоты этой патологии. В Российской Федерации в 2001 году раком шейки матки заболели 13186 женщин, а умерли 6282 пациента (Козаченко В.П.,2004). По его же данным, в странах Европейского союза число смертельных исходов от этого заболевания превышает число смертей от СПИДа и гепатита В. Ежегодно в этих странах диагностируется 25000 случаев возникновения рака шейки матки и около 12000 летальных исходов от этого заболевания. Наибольшая заболеваемость этим видом патологии отмечается в Дании, где на 100 000 женского населения приходится 15,3 случая рака шейки матки, а летальность составляет 5,5. Высокий уровень заболеваемости отмечается также в Португалии, Австрии, Англии и Германии. Рак шейки матки наиболее часто выявляется в старшей возрастной группе (60-70 лет и старше). Однако, в последнее время увеличилась частота этой патологии у женщин репродуктивного возраста, которые составляют трудоспособную часть населения (Манухин И.Б. и др., 2003; Летучих А.А., 2004). Более чем в трети случаев рак шейки матки выявляется в I стадии, что при адекватном лечении позволяет у большинства пациенток добиться полного выздоровления.

Возникновение и развитие патологических состояний экзо- и эндоцервикса - это сложный и недостаточно изученный процесс. За весь период изучения патологии шейки матки выдвигалось несколько концепций развития заболеваний шейки матки: 1-я - воспалительная; 2-я - гормональная; 3-я - травматическая (роды, аборты); 4-я - иммунная. Впервые отметил значение воспалительных процессов в развитии патологии шейки матки R.Meyer в 1910 году. В настоящее время технические возможности и наши знания о воспалительном процессе изменились, и роль воспаления в механизме развития патологии шейки матки представляется иначе, чем об этом писал R.Meyer (Костава М.Н., 2004).

R.Meyer и его сторонники считали, что в результате воспаления, возникающего в следствие патологических выделений из цервикального канала, во влагалищной части шейки матки происходит некробиоз многослойного плоского эпителия, десквамация его, и образуется истинная эрозия. Истинная эрозия существует не более 2 недель, а затем переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию. Превращение истинной эрозии в псевдоэрозию, но мнению Meyer, происходит за счет цилиндрического эпителия цервикального канала, который наползает на эрозировапную поверхность, покрывает ее и образует железы. Таким образом, заживление истинной эрозии происходит за счет разрастания цилиндрического эпителия, несвойственного данной области. Эту стадию заживления R.Meyer называл первой стадией заживления истинной эрозии. Псевдоэрозия может г существовать длительное время, пока существует воспалительный процесс. После стихания воспалительных процессов, вызвавших развитие исевдоэрозии и существующих в самом очаге поражения шейки матки, происходит, согласно концепции R.Meyer, постепенное замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским, присущим нормальному состоянию влагалищной части шейки матки. Этот процесс он называл второй стадией заживления истинной эрозии.

С течением времени клиническими исследованиями было установлено, что истинная эрозия, как правило, не развивается в псевдоэрозию. По мнению большинства исследователей (Железнов Б.И., 1965,1972; Покровский В.А. и др., 1970; Деражне А.Б., 1972; Яковлева А.И., 1973), появление цилиндрического и многослойного плоского эпителия не связано с его механическим перемещением и, скорее всего, объясняется метаплазией резервных клеток цилиндрического эпителия. В процессе смещения границы многослойного плоского и призматического эпителия вниз лежит гиперплазия резервных клеток, находящихся в области стыка двух видов эпителия. При этом образуются многослойные и солидные пласты, которые в дальнейшем дифференцируются в направлении железистых структур. Новообразованные железы «заселяют» слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, что и приводит к оттеснению границы эпителиев книзу и возникновению так называемой «эрозии».

Когда же речь идет о смещении границы вверх (в периоды пубертата, половой зрелости, климакса и менопаузы), то возможны два различных процесса: активное подрастание предшествующего многослойного плоского эпителия эктоцервикса, который как бы отсепаровывает цилиндрический эпителий от подлежащей соединительной ткани и замещает его, либо путем .метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский за счет трансформации резервных клеток. При этом резервные клетки цилиндрического эпителия образуют солидный пласт, который дифференцируется уже в направлении многослойного плоского эпителия. По мнению Деражне А.Б., для перехода многослойного плоского эпителия влагалищного типа в зону эктопии нужно главное условие: повреждение цилиндрического эпителия на границе с плоским. На этом свойстве основано лечение эктопии методом диатермокоагуляции и др. способами. В процессе возникновения эктопии, а также плоскоклеточной метаплазии возможно нарушение дифференцировки пролиферирующих клеточных элементов, развитие предраковых состояний. Пролиферирующие резервные клетки имеют сходство с клеточными элементами базалыюго и парабазального слоев, хотя между ними имеется существенная разница: являясь постоянным компонентом покровного эпителия влагалищной части шейки матки, базальные клетки обладают унипотентными свойствами и трансформируются только в клетки многослойного плоского эпителия.

Приведенные данные об образовании из резервных клеток цервикальных желез и об их участии в формировании так называемых врожденных «эрозий» показывают, по мнению О.К.Хмелышцкого (2000), что резервные клетки цилиндрического эпителия эндоцервикса чутко реагируют на содержание половых гормонов, особенно эстрогенного - эстрадиола, проявляя тенденцию к гиперплазии, которая сопровождается последующей дифферепцировкой либо в сторону цилиндрического эпителия, приводя к формированию цервикальных желез, либо в сторону многослойного плоского эпителия.

По современным представлениям (Приленская В.Н., 2004), в происхождении рака шейки матки имеют значение генетические и модификационные факторы. Последние могут быть охарактеризованы как факторы внутренней среды (эндогенные), так и внешней среды (экзогенные). К эндогенным факторам относятся гормональные нарушения, возраст, трофические нарушения. Влияние только эндогенных факторов на эпителий шейки матки недостаточно для возникновения опухолевого процесса. Кофакторами, важными для развития заболевания могут быть нарушения в клеточно-опосредованном и гуморальном иммунитете, ИППП, социально-экономический статус, репродуктивный и контрацептивный анамнез, раннее начало половой жизни (14 лет), ранняя (до 18 лет) беременность, два и более спонтанных аборта, раннее менархе, заболевания партнеров, курение и др. (Brinton LA и др., 1987; Herrero R и др., 1990; Janicek MF и др., 2001; Green J и др., 2001).

По мнению М.М.Ухманова и соавторов (2000), А.Ф.Куперта (2000), нсхЧаловажную роль в развитии предраковых заболеваний играют гормональные нарушения. Детальная разработка гормональной теории и ее обоснование на большом морфологическом материале проведена И.А.Яковлевой (1969, 1979). У больных с предопухолевыми заболеваниями шейки матки наблюдается повышение гонадотропной функции, нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменения в соотношении дезокснгенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних (Мезинова Н.Н.,

1971; Чхеидзе Д.Р., 1977 и др.). Уже давно было отмечено довольно частое сочетание псевдоэрозий с фибромиомами тела матки, эндометриозом, гиперплазией стромы яичников, беременностью. Псевдоэрозии наблюдаются при аднексите, кольпите, эндометрите, при которых нередко происходит нарушение эндокринной функции яичников. Псевдоэрозии у беременных нередко самопроизвольно исчезают после родов, когда изменения, связанные с гестационным процессом, подвергаются обратному развитию. Это свидетельствует о том, что нсевдоэрозии шейки матки возникают и развиваются в условиях нарушения содержания и баланса половых гормонов.

В возникновении предраковых заболеваний шейки матки многие исследователи придают родовой травме либо травме во время аборта (Бабичева И.Л. и др., 1998; Короткова Л.А., 2003; Туманян Е.Э. и др., 2004; Трубина Т.Б. и др., 2004, и др.). Термин эктропион свыше ста лет назад ввел Розер. Слизистая оболочка, выстилающая шеечный канал и не подвергающаяся в нем при нормальных условиях травматизации, при эктропионе перемещается во влагалище и приходит в соприкосновение с ее стенками. Трение о стенки влагалища при изменении внутрибрюшного давления, влияния различных травматических воздействий трудно переносимо для попавшей сюда нежной слизистой, покрытой одним рядом цилиндрических клеток шеечного эпителия. В связи с этим при эктропионе часты повреждения, являющиеся воротами для инфекции, что способствует возникновению хронического эндоцервицита. Последний, в данном случае, - явление вторичного порядка как следствие разрыва шейки матки, зияния и выворота слизистой оболочки ее канала. Разрывы шейки матки и последующее образование рубца ведут к нарушению кровообращения, а следовательно, питания тканей. Создаются все условия для очаговых гиперпластических процессов и перестроек эпителиальных структур подобно тем, которые наблюдаются при псевдоэрозии, и для развития пролиферативных изменений и диенлазий эпителия, характерных для предопухолевого состояния и истинного опухолевого роста. По мнению А.И.Ссребровой (1962), у каждой седьмой женщины рак шейки матки возникает на фоне травмы, резкой деформации шейки матки.

В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор емегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют в несколько раз меньше, чем в христианских (Краснопольский В.Н., 1997).

Отдельные авторы (Вишнякова С.В. и др., 2000) указывают на преобладание тех или иных этиопаогенетических факторов в развитии патологии шейки матки в различных возрастных диапазонах.

В последние годы подчеркивается важная роль в возникновении канцерогененза шейки матки инфекционных агентов. Хронические цервициты, сопутствующие большинству фоновых заболеваний шейки матки, привлекают внимание клиницистов прежде всего как основа малигнизации (Кононов А.В., 2004).

Ряд исследователей (Кузнецов O.K., Бохман Я.В.,1989; Шуваева II.И., Григорьев В.В.,1990) полагают, что в развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы гениталий, вызванные вирусом простого герпеса типа 2. Однако, И.Б.Манухин и соавт., 2004, отрицают значение ВПГ-2 и Chlamidiae trachomatis в этиологии ЦИН, отводя им роль маркеров наличия другой инфекции. Исследования последних лет позволяют с уверенностью сказать, что в этиологии рака шейки матки ведущая роль принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ), особенно его опкогенным штаммам 16 и 18. Первые предположения об инфекционной природе шейки матки высказал в 1842 году Rigoni-Stern. Достижения экспериментальной вирусологии позволили Л.А.Зильберу (1945), позже Horsfall (1963) и Southman (1964) сформулировать положения об опухолеродных вирусах как агентах, превращающих нормальную клетку в опухолевую посредством воздействия на ее генетический материал. Действие этих агентов отличается от инфекционного, и в дальнейшем размножении уже возникших опухолевых клеток опухолеродные вирусы уже значения не имеют. Впервые серьезные предположения о возможной роли вирусов папилломы в развитии рака шейки матки были высказаны в середине 70-х годов.

Имеется большое число эпидемиологических и молекулярно-биологических данных, свидетельствующих о том, что ВПЧ, передающееся половым путем, является основой возникновения дисплазии и рака шейки матки (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2002; Манухин И.Б. и др., 2003; Стрижаков А.И. и др., 2003; Кондриков Н.И., 2004; Хандсфилд X., 2004; Schoell WM и др., 1999 и др.). По данным В.В.Козловой, А.Ф.Пухнер (2000), вирусные гены могут действовать как онкогены. Зараженная клетка постоянно выделяет новые вирусные частицы. Ретровирусы могут без захвата клеточных генов просто встраиваться в геном клетки. Этот феномен называется вставочным мутагенезом, а измененный таким образом геном наследуется всеми потомками данной клетки. Большинство онкогенов несут «осколки» нормальных вирусных генов и продуцируют поэтому «составные» белки вирусов. В результате вставочного мутагенеза активизируется ген и возникает опухоль. Некоторые авторы считают, что причина опухолевого роста заключается, скорее всего, в потере гена-супрессора, чем в активизации протоонкогена. Гены-супрессоры опухолей - это гены, тормозящие в норме избыточную пролиферацию клеток. Потеря таких генов играет определенную роль в патогенезе рака.

Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом: по данным ВОЗ, переход дисплазии в рак in situ длится в среднем 3-8 лет, еще 1015 лет проходит до развития микроинвазивного рака и столько же до перехода в распространенную форму. Таким образом, врач располагает достаточным временем для диагностики и лечения начальных форм поражения (Новикова Е.Г., 1999).

2. Лечебные подходы.

Цель лечения - ликвидация патологического процесса на шейке матке и тех изменений в организме, которые способствуют его возникновению и поддержанию длительного течения. При выборе метод лечении больных с доброкачественными процессами и ранней онкологической патологией шейки матки необходимо соблюдать два основных принципа: во-первых, чтобы этот метод обеспечивал надежное излечение для предупреждения рецидивов и перехода заболевания в более выраженный патологический процесс; во-вторых, по возможности применять органосохраняющие и щадящие вмешательства у женщин молодого возраста.

Лечение фоновых п предраковых заболеваний шейки матки является важнейшей, наиболее действенной мерой по предупреждению рака этой локализации. Лечебная тактика в отношении больных с фоновыми заболеваниями тесно связана с представлениями о причинах их возникновения, поэтому она неоднократно менялась в соответствии с уровнем знаний о сущности патологического процесса. В 50-е годы псевдоэрозии шейки матки рассматривали как следствие воспаления и основным направлением лечения считали ликвидацию воспалительного процесса. С этой целью широко использовали:

1 - антибактериальные препараты: синтомицииовую эмульсию, глобулин с левомицитипом, тетрациклиновую мазь, мазь Вишневского;

2 - прижигающие или коагулирующие средства: азотное серебро, жидкость Гордеева, ваготил;

3 - вещества, улучшающие регенерацию: пентоксил, метилурациловую, мазь, облепиховое масло, масло шиповника.

Считалось, что мазевые и жировые тампоны предохраняют от раздражающего действия патологических выделений из цервикального канала и стимулируют патологические процессы. Основными недостатками врачебной тактики в этот период были нечеткое представление о характере заболевания, обусловленное низким уровнем знаний, и отсутствие установки на обязательное морфологическое обследование больных. Лечение, как правило, проводили без кольпоскопического исследования и морфологической верификации диагноза. Показания к проведению курсов лечения, а также его эффективность определяли на основании результатов осмотра невооруженным глазом. Результатом такой врачебной тактики была частая недооценка характера патологических изменений шейки матки, и нередко при добросовестном наблюдении и лечении под контролем врача фоновые заболевания переходили в предраковые процессы и рак. (Василевская JI.B., 1987). По современным представлениям, мазевые тампоны не рекомендуются для лечения патологии шейки матки. (Прилеиская В.Н.,1999; Костава М.Н.,1999; Кондратьева Е.А., 2003). Химическая же коагуляция используется и в настоящее время.

В нашей стране и во многих странах Европы очень долго применялся такой препарат, как ваготил. По мере накопления отдаленных результатов лечения выяснилось, что ваготил действует поверхностно, коагулируя только верхний слой патологически измененного эпителия. Процедуры прижигания ваготил ом проводились, как правило, до 8-10 раз, при этом, расплавляясь, препарат обжигал весь эктоцервикс и даже стенки влагалища, что впоследствии способствовало развитию пролиферативных процессов. В начале 90-х годов в нашей стране появляется препарат для местного лечения доброкачественных поражений эпителия влагалищной части шейки матки - солковагин. (Гришина Б.А., Захарова Т.В., 1998). По данным М.Н.Костава (1997), эффективность лечения при «неосложненных» формах нсевдоэрозии шейки матки составляет 80-90%. Солковагин обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий, при этом не повреждает здоровый многослойный плоский эпителий. Как показали исследования Seidl, 1986, глубина проникновения препарата в толщу патологического участка достигает 2,5 мм (при однократной обработке), что обеспечивает его полное разрушение.

В комплексном лечении псевдоэрозии немаловажную роль играют и физические факторы, не являясь, однако, радикальным средством лечения (Василевская JI.B., 1986). В течение нескольких десятилетий используются многочисленные и разнообразные естественные и преформированные физические факторы - лечебные грязи (вагинальные тампоны), минеральные воды (влагалищные орошения), лекарственный электрофорез, УФ и КУФ лучи, электрополе УВЧ, микроволны различного диапазона и др. с применением впутриполостных проводников энергии. Между тем, В.М.Стругацкий (1999), отмечает, что благоприятный результат практически отсутствует, когда псевдоэрозия обусловлена эктропионом. Если же она протекает на фоне хронического кольпита, планируемой физиотерапии должны предшествовать патогенетическая терапия и воздействия на слизистую оболочку влагалища УФ (КУФ) лучами или лазерным излучением. Интересно отметить, что при псевдоэрозии шейки матки эпителизация может быть и при локализации проводников энергии на передней брюшной стенке и в пояснично-крестцовой области, т.е. при отсутствии непосредственного контакта физического фактора с поврежденными тканями. Такой клинический эффект полезно использовать в практике в тех случаях, когда псевдоэрозия сопутствует основному заболеванию, например, хроническому воспалению придатков матки, по поводу которого планируют физиотерапию.

Радикальными методами лечения заболеваний шейки матки являются такие, которые обеспечивают разрушение патологического очага в пределах здоровых тканей. В отечественной и зарубежной литературе их подразделяют на 2 группы: 1) методы локальной деструкции патологического очага (дитермокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация); 2)методы собственно радикальной терапии (эксцизия шейки матки и хирургическое лечение). Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания, особенности клинического течения, разную эффективность и распространение в клинической практике.

Традиционно распространенным методом лечения доброкачественных заболеваний шейки матки является диатермокоагуляция. Применяют: 1) моноактивную коагуляцию (широко используется в практике, но имеет ряд недостатков), 2) биполярную моноактивную коагуляцию (применяется редко из-за способности токов малой частоты вызывать в тканях повышение температуры до 60-100 градусов, необратимую коагуляцию протеинов и тканевых жидкостей); 3) биполярную биактивную коагуляцию (при использовании данных электродов обеспечивается одинаковая плотность токовых линий, что позволяет избежать осложнений, возникающих при применении предыдущего метода); 4) биактивную коагуляцию в растворе электролита (25% раствор магния сульфата), наиболее широко используется в клинической практике. (Русакевич П.С., 1998).

ДЭК широко применялась во всем мире для лечения больных с фоновыми заболеваниями. Она позволила оздоровить многих женщин. Однако, данными отечественных ученых (Бохман Я.В., 1992; Вишневская Е.Е., 1994) было еще раз подтверждено, что при ДЭК излечиваются только патологические процессы, локализующиеся в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия. При этом отсутствует возможность полноценного гистологического контроля. В результате несвоевременно может быть распознан преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки. Согласно сведениям Белорусского НИИ онкологии и медицинской радиологии (1988), 7-7,6% больных раком шейки матки ранее производилась электрокоагуляция. По данным Е.Е.Вишпевской и Я.В.Бохмана (1994), среди больных с инвазивпым раком шейки матки у 8% ранее производилась диатермокоагуляция якобы по поводу нсевдоэрозии шейки матки, причем у 40% из них - менее чем за год до клинического проявления рака. Как правило, не применялись цитологическое исследование, кольпоскопия и прицельная биопсия.

В отличие от других видов деструкции при ДЭК заживление происходит медленно. Отторжение иекротизированных тканей начинается на 8-10-й - 1216-и день и заканчивается на 3-4-й неделе после операции. Полная эпителизация образовавшегося дефекта ткани заканчивается к 1,5-3 месяцам, а иногда 4 месяцам. Морфологически процесс полного восстановления структуры шейки матки завершается только к 9-12 месяцам. (Русакевич П.С.,1998).

Частота осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 6,2 до 47,2%. Они могут развиваться как во время операции, так и в разные сроки после нее. Главный технический изъян методики ДЭК - различная глубина коагуляции при заданной силе тока, в результате чего происходит глубокая травматизация подлежащих здоровых тканей с образованием 3 зон поражения, захватывающих эпителиальный пласт (500 мкм) и глубже - его строму.

Во время операции часто возникает кровотечение разной интенсивности. При несоблюдении правил безопасности возможно появление ожогов стенок влагалища, вульвы. В послеоперационном периоде также могут возникнуть кровотечения вследствие преждевременного отторжения струпа. К прочим осложнениям относят обострение хронического воспалительного процесса шейки матки, нарушение менструальной функции, стенозы и заращения цервикального канала, развитие синдрома «коагулированной шейки матки», посткоагуляциониого эндометриоза, бесплодия (шеечный фактор), рецидивы эктопии, образование ретенционных кист, выкидыши, преждевременные роды, дистоция шейки матки в родах. (Василевская JI.B., 1986; Козаченко с соавт., 1994; Краснопольский В.П., 1997, Гришина Б.А., Захарова Т.В., 1998).

Криодеструкцт является одним из эффективных методов лечения доброкачественных и предонухолевых процессов шейки матки. Криодеструкция основана на использовании в целях деструкции тканей низких температур. В качестве хладагента часто применяют жидкий азот или закись азота. Различают 5 основных механизмов криоиовреждения тканей: 1)образование внутри- и внеклеточных кристаллов льда, сопровождающиеся дегидратацией биомакромолекул и биологических мембран; 2) повышение концентрации электролитов и рН, вызывающие денатурацию липидно-протеиновых комплексов; 3) кристаллизация воды в органоидах клетки, 4) механическое повреждение клеток хладагентом; 5)нарушение микроциркуляции в замороженной ткани, ишемия и развитие некроза (Лозико-Лоринская Л.К., 1972; Пушкарь Н.С., 1977).

Очень важным преимуществом криохирургии является пластичность заживления, поскольку после криодеструкции никогда не возникает рубцовых сужений и стенозов, в отличие от результатов, получаемых при применении других методов воздействия. Кроме того, после отторжения тканей дефект углубления на месте проведенной операции оказывается существенно меньшим, чем визуальная глубина разрушений (Дамиров М.М., Микаберидзе Н.И., 2003).

Глубина криогенного воздействия не превышает 5-8 мм, что связано с особенностями сосудистой сети шейки матки. Некроз тканей - «влажный», полностью заканчивается через 3-7-10 дней, а реэпителизания наступает спустя 7-10 недель (по некоторым источникам - от 8 до 12 недель).

Криогенный метод сочетает в себе радикализм терапии фоновых и предраковых процессов со стимуляцией регенеративных свойств тканей. При этом отсутствует или максимально снижена частота таких осложнений, как кровотечение, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение менструального цикла, субэпителиальный эндометриоз, обострение хронического сальпингооофорита. Криовоздействие восстанавливает нарушенную генеративную функцию, оказывает щадящее влияние на иммунную систему женщины, благоприятно воздействует на клеточно-опосредовапный иммунитет. Криодеструкция выполняется бескровно вследствие тромбирования мелких сосудов. Заживление очагов крионекроза происходит в условиях асептического воспаления, без образования грубых рубцов («косметический эффект») (Грищенко В.И., 1974; Прилепская В.Н.,1999; Дамиров М.М., Микаберидзе И.И., 2003; Mayeaux EJ с соавт., 1998; Kourounis G с соавт., 1999).

Однако, М.Н.Костава и В.Н.Прилепская (1998), отмечают не всегда удовлетворительные результаты в лечении лейкоплакии шейки матки. Ferris (1994) в своих исследованиях доказал неэффективность криодеструкции в лечении дисплазии III степени.

К недостаткам криодеструкции относят: необходимость проведения повторных криовоздействий при распространенном процессе для достижения 100% эффекта и полного радикализма лечения у 8,2% пациентов; относительно более длительный период эпителизации тканей (в целом темпы эпителизации ниже: более 6 недель у 45,9%) (Атаханова Н.Э., 1990).

По данным разных авторов, эффективность лечения криодеструкцией составляет от 74,3% до 94-98%. Криохирургический метод эффективен у большинства больных с псевдоэрозией шейки матки. Однако, отдельные наблюдения свидетельствуют о возникновении рака шейки матки спустя 3 года после криовоздействия (Kranzfelder D., 1978). Это говорит о необходимости длительного кольпоскопического и цитологического наблюдения после криодеструкции.

Процессы охлаждения, замораживания и последующей регенерации могут быть ускорены путем воздействия различных факторов -электромагнитным облучением, лазерным и ультразвуковым воздействием (криолазеротерапия, криоультразвуковая терапия).

Лазерная деструкция является относительно новым видом хирургического лечения женщин с патологией шейки матки. Она проводится с помощью высокоэнергетических лазеров (углекислотный, неодимовый, рубиновый, аргоновый и др.), которые позволяют резать, испарять и коагулировать биологические ткани за счет сильного поглощения ими лазерного излучения. Механизм действия СО2 - лазера имеет принципиальное отличие от механизмов действия ДК и КРТ и основан на превращении в тканях световой энергии в тепловую. Лазерная установка совмещена с кольпоскопом, и все операции проводятся под его контролем. В аппарат вмонтирован микроманипулятор, который обеспечивает перемещение луча в пределах операционного поля, что помогает осуществлять кольпоскопический контроль в течение всей операции. Наведение на шейку матки луча от невидимого излучения СОг-лазера осуществляется по пятну совмещенного с ним видимого гелий-неонового лазера.

В зависимости от методологических подходов к выполнению лазерной деструкции выделяют такие ее виды, как лазерная вапоризация и лазерная конизация. При лазерной вапоризации осуществляют испарение (абляцию) патологически измененного эктоцервикса до области наружного зева с обязательной коагуляцией нижней трети цервикального канала. При лазерной конизации испарение патологического очага на экто- и эпдоцервиксе производят таким образом, чтобы после его окончания по возможности восстановилась правильная форма наружного зева, а шейка с выпаренными краями имела вид конуса. В современных зарубежных аппаратах можно производить лазерную конизацию наподобие электроэксцизии.

Процедура не требует обезболивания (Frega F и др., 1994).

Лазерная конизация широко используется зарубежными авторами в связи с ее эффективностью, что подтверждается их многочисленными исследованиями (Opala Т с соавт., 1994; Rimmailho J с соавт., 1994; Martel Р с соавт., 2000; Kieni S с соавт., 2000 и др.).

Относительным противопоказанием являются геморрагические диатезы. (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2002).

Асептическое и гемостатическое действие СОг-лазера обусловлено неконтактным воздействием, испарением микрофлоры, а также коагуляцией кровеносных сосудов. Струп образуется на 2-е сутки. Отторжение струпа, как правило, начинается на 4-5-е сутки и происходит постепенно в течение последующих 6-7 дней. Полная эпителизация наступает на 16-40-й день, что зависит от распространенности и обширности процесса. (Прилепская В.Н. с соавт., 1995).

Осложнения отмечаются нечасто. Только при коагуляции обширных и глубоких поражений (более Змм) может наблюдаться повышенная кровоточивость. В случае обширного поражения шейки матки и стенок влагалища при одномоментной коагуляции возможно образование спаек и сращений между задней поверхностью шейки матки и стенкой влагалища. Нередко (до 22,1%) развивается вторичное инфицирование. М.Н.Костава и В.Н.Прилеиская (1998) отмечают достаточно частый посткоагуляционный эндометриоз. Для его уменьшения они предлагают проводить лазерную вапоризацию на фоне монофазных контрацептивов в течение 3 месяцев.

К основным достоинствам лазерной деструкции относятся: высокая локализованность воздействия излучения; минимальное повреждение здоровых тканей; наименьшие сроки эпителизации; отсутствие нарушения нормальной анатомии шейки матки, смещения стыка двух энителиев в сторону цервикального канала, рубцовых изменений и стеноза канала; относительно высокая эффективность даже при однократном использовании; высокое качество эпителизации (Wozniak J и др., 1994; Stentella Р и др., 1995; Hagen В и др., 1998; Martel Р и др., 2000).

Среди недостатков лазерной деструкции выделяют следующие: трудности получения поля некроза нужной и равномерной глубины, особенно при мануальном исполнении; необходимость повторного применения ее для полной эффективности при обширном патологическом процессе; отсутствие возможности проведения гистологического контроля после операции; зависимость эффекта деструкции от размера патологического очага; дорогостоящее оборудование, специально оборудованный кабинет.

Хотя показатели эффективности лазерной деструкции у разных исследователей различны, все авторы единодушно подчеркивают, что эффективность ее зависит от размеров патологического очага. Так, при диаметре патологического очага 1 см полное излечение наступает у всех больных (100%), при диаметре очага менее 2 см - у 95,7%, при диаметре очага более 2 см - у 83,3% (Русакевич П.С., 1998).

Учитывая достоинства и недостатки лазерной деструкции, следует проводить строгий отбор пациентов на данную процедуру в целях оптимизации лечения и повышения его эффективности.

Диатермоэпектроэксцизия заключается в электрохирургическом конусовидном иссечении патологически измененных тканей шейки матки с вершиной конуса, обращенной к внутреннему зеву. Диатермоконизация может носить диагностический характер па окончательном этапе углубленной диагностики заболеваний шейки матки. При этом морфологическое исследование (эксцизиопная, ионизационная биопсия) серийно-ступенчатых срезов ткани является окончательным в постановке диагноза (Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., 1994; Darwish А с соавт., 1998; Lee КЕ с соавт., 1999). С другой стороны, диатермоконизация является одним из методов радикального излечения различных заболеваний шейки матки (лечебная значимость) наряду с хирургическим методом. По мнению некоторых авторов (Toki Т с соавт., 1994, Koba KWH и др., 1995 и др.), после окончания конизации необходимо произвести выскабливание оставшейся части цервикального канала для гистологического исследования. Е.Е.Вишневская и Я.В.Бохмаи (1994) утверждают, что к трактовке гистологических заключений по соскобам следует подходить осторожно. В соскобах нередко отсутствуют подлежащие ткани и разорвана базальная мембрана, кроме того, нарушается целостность эпителиальных пластов, что затрудняет постановку диагноза интраэпителиального рака. На бесполезность постпроцедурного кюретажа указывают также О.В. Ioffe с соавт. (1999), R.W. Naumann с соавт. (1996).

Заграничные авторы диатермохирургический метод и особенно диатермоконизацию применяют в большинстве случаев в диагностических целях (Prendiville W и др., 1989; Kalitsaris А и др., 1991; Richart RM, Wright ТС и др., 1991; Morris М и др., 1993). Ч.Вишкрайтис (1967) утверждал, что прицельная биопсия дает не менее правильное ответы, чем частичное удаление шейки матки. А.Б. Деражне же предпочитал круговую биопсию.

Показания к проведению диатермоконизации: 1) сочетание фонового и (или) предракового процессов на шейке матке с ее гипертрофией и постгравматической деформацией; 2) наличие дисплазии при следующих клинических ситуациях: а) у больных, которым ранее проводилась неэффективная деструкция шейки матки; б) если результаты цитологического исследования мазков значительно отличаются отданных прицельной биопсии; в) когда кольпоскопия не выявляет такого поражения эпителия эктоцервикса, которое соответствовало бы выраженной цитологической патологии; г) при отсутствии эффекта от криовоздействия, а также возможности выполнить лазерную конизацию; д) при значительной рубцовой деформации шейки матки; е) при тяжелой форме дисплазии и внутриэпителиальном раке; ж) у больных, которым проводится лечение в учреждениях при отсутствии специалиста по кольпоскопии, - эксцизия в таких случаях является методом выбора.

Противопоказания: наличие обширных поражений шейки матки с переходом на влагалищные своды и стенки влагалища; обширная посттравматическая деформация шейки матки, доходящая до сводов влагалища с признаками длительного хронического эндоцервикоза; возрастная атрофия женских половых органов, когда технически процедуру невозможно выполнить; сопутствующее острое воспаление женских половых органов и дисфукциопальпые расстройства (временное противопоказание); сочетание дисплазии и препнвазнвпого рака шейки матки с гинекологическими заболеваниями, требующими другого вида вмешательств.

Эпителизация после эксцизии у большинства пациенток происходит от 46 недель у 81,1% женщин (Атаханова Н.Э., 1990) до 6-8 недель (Вишнякова С.В и др., 2003) в зависимости от высоты удаленного конуса, возраста больной, наличие воспалительного процесса во влагалище и цервикальпом канале, формы шейки матки. Отторжение струпа наблюдается па 8-12 сутки, иногда с кровотечением (Вишнякова С.В и др., 2003). В каждом пятом случае (Бычков В.И., 1990) на поверхности шейки матки образуются красные пятна, выстланные плоским эпителием, и полоски - расширенные ветвящиеся сосуды.

Диатермоконизация по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки в пределах здоровой ткани, что соответствует онкологическим принципам; возможность тщательного гистологического исследования удаленного препарата (эксцизионная биопсия); относительно небольшое число осложнений, сохранение физиологических функций, включая детородную (Бохман Я.В.,1991; Lisowski Р и др., 1999). Реу Р и соавт. (2002) считают процедуру диатермоконизации более эффективной, нежели лазерная вапоризация при лечении CIN.

К недостаткам эксцизии относятся: удаление патологического очага со значительным запасам прилежащих тканей; отсутствие возможности избежать, несмотря на радикальность, формирования выраженных рубцов, «синдрома коагулированной шейки матки», отрицательно влияющих на репродуктивную функцию, значительные термические повреждения (Антипов В.А., 1998; Фролова И.И., 2003; Lashgari М, Lewis М, 1994).

Все осложнения эксцизии шейки матки по времени возникновения и характеру делят на три группы: ранние, поздние и отдаленные (Кулич С.И., 1983).

К ранним осложнениям (ближайшие 3-4 месяца после операции) относятся: кровотечение в момент операции и после преждевременного отторжения струпа, нарушение менструальной функции, обострение хронического воспалительного процесса придатков матки, развитие цервицита. Wright ТС и др., 1992, отмечают небольшой процент послеоперационных кровотечений (не более 2%), Solorzano ТО и др., 1997, - в 3,3% случаев на операционном столе, а позднее кровотечение - у 4,2% пациентов. Paraskevaidis Е и др., 2002, отмечают увеличение частоты кровотечений при проведении диатермоконизации в лютеиновую фазу. .

Поздние осложнения (спустя 6 месяцев - 2 года после эксцизии): стенозирование канала шейки матки (Sur-Burgmann EL и др., 1996; Baldauff и др., 1997, и др.), в дальнейшем всем женщинам проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара до № 8 во время месячных или лазерованоризация. Paraskevaidis Е и др. (2001) заметили, что риск стеноза увеличивается при поведении рекаутеризации центра конуса. К поздним осложнениям также относятся эндометриоз шейки матки как самостоятельная нозологическая форма (0,8-7,9%) - подлежит комплексному системному лечению; рецидив псевдоэрозии (5,2-20,4%) - в виде законченной, незаконченной зоны трансформции, эктопии; лейкоплакия без атипии (1,41,9%); укорочение шейки матки с пролапсом слизистой цервикального канала (при обширности патологического процесса и выраженности деформации шейки матки и эктропиона) - требует дообследования и дополнительной элективной деструкции; воспалительные изменения и «синдром коагулированной шейки матки», полипы (3,6%) (Русакевич П.С., 1998).

Среди отдаленных осложнений встречаются: посткоагуляционной эндометриоз и «синдром коагулированной шейки матки» (Адамян JI.B., 1997; Коханевич Е.В. и др., 1997); рецидивы псевдоэрозии - эктопия, различные стадии метаплазии, ретенционпые кисты; дискератозы - лейкоплакия, эритроплакия, расстройства оварио-менструального цикла в различных вариантах. Необходимо отметить, что у 85,2% женщин (Василевская Л.II., 1986) после эксцизии менструальная функция не нарушена.

Таким образом, диатермоконизация является эффективным способом лечения патологии шейки матки с возможностью морфологического исследования материала, но с большим числом осложнений.

Некоторые зарубежные авторы (Bishop А и др., 1996; Darwish A, Gadallah Н, 1998, Ilolschneider СН и др., 1999) предлагают использовать в развивающихся странах диатермоконизацию при сомнительных кольпоскопических картинах на первичном приеме в связи с дешевизной и эффективностью метода. ,

В некоторых клиниках нашел применение ультразвуковой скальпель. Метод отличает точность воздействия, абластичность (коагуляция мелких сосудов и капилляров снижает вероятность проникновения опухолевых клеток в кровоток), асептичность, кроме того, обеспечивает полную бескровность операции. (Кузьмина И.Ю., 1988; Новикова Е.Г., 1997; Козаченко В.П., 1999). Антипов В.А. (1998) указывает в своем исследовании на низкий процент кровотечений - 6,3%.

В основе применения низкоинтенсивного ультразвука по хирургической методике лежит использование теплового эффекта. Дозированное контактное ультразвуковое воздействие позволяет обеспечить целенаправленную деэпителизацию измененного слоя поверхности вагинальной части шейки матки. Этим достигается образование истинной эрозии, и создаются благоприятные условия для метаплазии многослойного плоского эпителия с краев истинной эрозии. Низкочастотный ультразвук способствует более быстрой, чем при традиционных методах лечения, инактивации патогенной микрофлоры, ликвидации воспалительного процесса в пораженном органе без повреждения окружающих тканей (Летучих А.А., 2004). По данным того же автора, ближайшие и отдаленные результаты применения низкочастотного ультразвука показывают, что предлагаемый метод позволяет осуществлять щадящую деэпителизацию цилиндрического эпителия с обеспечением первичной эпителизации однослойным плоским эпителием на 7-10 день. Срок полной эпителизации находится в прямой зависимости от площади эктопии шейки матки. Эффективность лечения - 94,6%.

Анализируя литературные данные, можно сделать вывод о большом числе осложнений при традиционных методах лечения патологии шейки матки и необходимости поиска новых, более перспективных.

Развитие научно-технического прогресса позволило внедрить в клиническую практику новейшие технические средства, в том числе и радиоволновую аппаратуру.

Радиохирургия - это атравматический метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается при помощи тепла, выделяемого при сопротивлении, которые ткани оказывают проникновению высокочастотных радиоволн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода и, хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает образование молекулярной-энергии внутри каждой клетки, которая разрушает, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Количество вырабатываемой теплоты зависит от времени контакта с тканыо, размера электрода и формы волны. Поскольку используемая частота очень высока, ток, производимый прибором, проходит через тело, не вызывая болезненных сокращений мышц или стимуляции нервных окончаний (эффект Фарадея). Коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной радиоэлектродом, обуславливает обезболивающий эффект. Снижение всасывающей способности раневой поверхности и уменьшение истечения в рану тканевой жидкости ускоряют заживление ран. Замена лигирования кровеносных сосудов их коагуляцией обеспечивает меньшую локальную реакцию тканей и лучше заживление раны. Следует отметить важное преимущество радиохирургии перед методами электровоздействия -это безрубцовое заживление раны и отсутствие рецидивов. (Радзинский В.Е. с соавт.,1998; Багауова А.Е., 1998).

Лсйзерман М.Г. (1999) были произведены измерения средних зон повреждения ткани при радиохирургии, ультразвуковом и лазерном воздействии. Морфологические изменения по краям раны характеризовались наличием трех зон: зоны коагуляционного некроза, переходной зоны (парабиоза) и зоны разрушенного эпителия, средняя толщина которых в первые и третьи сутки после вмешательства представлены в таблице.

Таблица №1 .

Морфологические изменения краев раны при различных видах воздействия

Воздействие и Зона Зона парабиоза Зона время коагуляционного разрушенного некроза эпителия

Радиоволна

1 сутки 0,13 0,09 0,4

3 сутки 0,18 0,08 0,24

Ультразвук

1 сутки 1,09 0,65 1,13

3 сутки 0,99 0,53 1,02

Лазер

1 сутки 1,4 0,67 1,2

2 сутки 1,46 0,38 1,14

Из данных таблицы следует, что радиоволна вызывала морфологические нарушения, размеры которых в несколько раз меньше, чем соответствующие размеры после использования ультразвука и лазера. Таким образом, эксперимент показал значительные преимущества радиоволновой технологии рассечения тканей, которая обладала самой высокой степенью дессекции, малой кровоточивостью и минимальными морфологическими изменениями окружающих клеточных структур, что способствует лучшим процессам заживления и мягкого рубцевания.

В последнее время радиохирургический метод получил признание и распространение в различных областях медицины, в т.ч. и в гинекологии.

Учитывая все достоинства радиохирургии, представляется перспективным дальнейшее исследование применения данного метода с тем, чтобы определить его место и возможности в лечении фоновых заболеваний шейки матки.

II. Экологические аспекты здоровья человека

Человек как компонент экосистемы всегда был и находится под влиянием окружающей среды, несмотря на огромный прогресс в освоении природы. Поэтому все процессы в организме, в том числе и репаративные (их скорость и качество), зависят от условий, в которых они протекают. Одним из таких условий является экология.

Значение экологии в жизни человечества все время возрастает. Развитие техники и современного производства ведет к неудержимому загрязнению всей околоземной атмосферы и земной поверхности ядовитыми веществами. Современные масштабы экологических изменений создают реальную угрозу жизни и здоровью населения. Скорость и интенсивность воздействия внешних факторов вышла за пределы скорости биологического приспособления живых систем к среде обитания.

Россия занимает 51-е место в мире по средней продолжительности жизни людей.

Негативный аспект происходящих в природе изменений, прежде всего, заключается в их разрушительном воздействии на здоровье человека.

Неравномерное распределение химических элементов в пищевых цепях определяет нарушение обмена веществ и вызывает эндемичные заболевания. Например, при избытке стронция у человека возникает хондродистрофия, молибдена - подагра, бора - борные энтериты, свинца - эндемические невралгии, меди - цирроз печени. В ряде случаев микроэлементы определяют течение различных заболеваний. Научные центры Японии, США, Швеции регистрируют высокий уровень сердечных заболеваний в районах с «мягкой» питьевой водой (Ковда В.А., 1981). По данным ВОЗ, в середине XX века эндемическим зобом было поражено 7% населения Земли.

Окружающая среда влияет на организм двумя путями: непосредственно и косвенно. Прямое воздействие определяется физическими и химическими элементами. Косвенное влияние может сказываться через влияние внешних факторов на иммунную, эндокринную и нервную системы.

Потенциальную опасность для населения представляют химические факторы окружающей среды малой интенсивности. Они чаще всего обладают всеми свойствами, характерными для условия: они могут изменить скорость и характер проявления действия других причин и накладывать определенный отпечаток на специфику их следствия (Ю.И.Прокопенко 1981).

По мнению Коротких И.Н. (2002) биологическая роль факторов, относящихся к условиям развития заболеваний, способны вызвать предпатологические неспецифические изменения в организме. Сущность последних состоит в снижении резистентности организма к действию патогенных причин. Все вредные факторы окружающей среды разделены на две основные группы: факторы, являющиеся действительными причинами заболеваний, и факторы - условия развития заболеваний, вызываемые другими причинами. Большинство детергентов можно отнести к категории факторов среды, обладающих лишь способностью изменять действия других причин, вызывающих заболевания. Благодаря низкой токсичности в реальных условиях они практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм, но способны усиливать токсичное действие других соединений при одновременном поступлении.

Значительное влияние оказывают факторы внешней среды на иммунную систему организма, которая участвует в поддержании гомеостаза, во многом определяя устойчивость организма к различным неблагоприятным влияниям.

Экологическая обстановка в Белгородской области

Экологическая обстановка на Белгородчине остается напряженной. По данным Российской академии наук наш регион относится к 10-му экологическому (Средне-Русскому) району и к 7-му рангу экологической напряженности (очень высокая). В области насчитывается более 6000 источников выбросов вредных веществ. На фоне некоторого уменьшения валовых объемов выбросов загрязняющих веществ, возрастают выбросы от предприятии горнодобывающего, металлургического комплексов и автотранспорта. Нерешенными остаются вопросы утилизации, размещения отходов производства и потребления. Происходит дальнейшее загрязнение и деградация природных водных объектов. Снижается плодородие и содержание гумуса в почвах.

Состояние окружающей среды, экологическая ситуация в области как части Центрально-Черноземного района Российской Федерации и всей экосистемы (биосферы), усугубляется, природные ресурсы истощаются, многие естественные комплексы, среды и объекты деградируют.

По состоянию на 1 января 2003 года в области насчитывалось 6935 источников выбросов загрязняющих веществ в атмосферу. Среди городов области 52% всех, выбросов приходится на Старый Оскол, 23% - на Губкин, 12% - на Белгород, 1% - на Шебекино. На долю остальных населенных пунктов приходится 12% всех выбросов. ;

В окружающей . среде организм подвергается одновременному воздействию химических, физических и биологических факторов в различных сочетаниях и режимах.

Химические, физические и биологические факторы окружающей среды как при изолированном, так и при сочетаииом воздействии оказывают влияние на функциональную активность различных систем организма. Известно, что иммунный статус составляет основу формирования здоровья человека. Под влиянием различных факторов окружающей среды развивается вторичный иммунодефицит. Так, например, известно, что бензол и его метаболиты оказывают выраженное гематотоксическое действие. Наряду с этим метаболиты бензола блокируют ряд функций иммунокомнетентных клеток. К бензолу высока чувствительность гуморального звена иммунной системы, в частности предшественников антителопродуцентов, В-клеток памяти. Эти данные позволили выявить селективную направленность супрессивного действия указанного загрязнителя на. процессы антителогенеза, что сопровождается снижением резистентности организма, в том числе и к факторам окружающей среды малой интенсивности. Ионы тяжелых металлов, бензол, метаболиты акрилонитрила инактивируют антителообразование.

В Белгородской области насчитывается 117 крупных промышленных предприятий, на которых имеется 5,8 тыс. стационарных источников выбросов и 286 тыс. единиц автотранспорта, влияющих на экологическую обстановку в области.

В 2001 году выбросы загрязняющих веществ от стационарных источников в области увеличились по сравнению с 2000 годом на 5,1 тыс. т и составляют 94,063 тыс. т в том числе:

- твердые вещества - 26,5 тыс. т,

- газообразные - 67,5 тыс. т, из них:

- диоксиды серы - 7,8 тыс. т,

- углеводороды - 5,1 тыс. т,

- окисид углерода - 39,2 тыс. т,

- летучие органические соединения - 1,2 тыс. т,

- оксид азота - 12,4 тыс. т,

- прочие газообразные и жидкие - 1,7 тыс. т.

В целом выбросы в атмосферу по сравнению с 2000 годом увеличились на

5,8 %. Увеличение связано с возрастанием производства предприятий черной металлургии.

Диаграмма 1 ределение выбросов вредных веществ в атмосферу от )ных источников по населенным пунктам области

Диаграмма 2

Распределение выбросов вредных веществ в атмосферу от стационарных источников по населенным пунктам области

К наиболее распространенным химическим веществам, загрязняющим воздушную среду, в том числе и атмосферный воздух, относятся альдегиды. Они оказывают раздражающее, общетоксическое, кар дио некротическое действие. Они образуются в результате в результате химических и фотохимических реакций, протекающих в атмосфере; содержатся в воздушных выбросах предприятий химической, медицинской, микробиологической, лесотехнической, электротехнической промышленности, в отработанных газах автомобилей, в табачном дыме. Альдегиды используются при производстве полимерных материалов, лаков, красок, мебели, а также в сельском хозяйстве как полупродукты ряда инсектицидов (Дмитриев М.Т., 1995).

Наряду с непосредственным поступлением альдегидов в воздушную среду из многочисленных источников, установлено также интенсивное образование их в результате фотохимических и химических реакций из различных органических веществ, загрязняющих атмосферный воздух.

Распределение выбросов вредных веществ по предприятиям области п/п Основные предприятия области Выбросы вредных веществ, тыс. т/год

1997 1998 1999 2000 2001

П редприятия горнорудной и металлургической промышленности

1 ОАО «Оскольский электрометаллургичес-кий комбинат», г. Старый Оскол 28,71 28,57 29,49 35,79 34,28

2 ОАО «Стойленский горнообогатительный комбинат», г. Старый Оскол 2,48 2,60 2,43 2,20 2,34

3 ОАО «Лебединский горнообогатительный комбинат» 13,06 13,06 16,35 14,47 20,89

4 ОАО «Комбинат КМАруда», г. Губкин 0,11 0,10 0,09 0,10 0,10

Предприятия по производству строительных материалов

5 ЗАО «Белгородский цемент», г. Белгород 7,15 7,06 6,99 7,20 6,90

6 ОАО «Осколцемент», г. Старый Оскол 6,44 6,22 8,17 7,00 6,82

7 ЗАО «Шебекинский меловой завод», г. Шебскино 1,09 1,11 0,62 0,59 0,54

8 ОАО «Стройматериалы», г. Белгород 0,82 0,79 0,96 1,21 0,56

Предприятия химической промышленности

9 ООО «Завод моющих средств», г. Шебскино 0,148 0,06 0,08 0,06 0,05

10 ОАО «Белвитамины», г. Белгород 1,30 1,35 1,27 0,43 0,087

Как видно из таблицы наибольший процент выбросов приходится на предприятия г. Старый Оскол.

Контроль за состоянием атмосферы в Белгородской области позволил выявить ее загрязнение по различным инградиентам. Так, в 2001 году в г.Белгороде отмечалось превышение ПДК по пыли на 0,1% проб; в г.Губкине -по диоксиду азота на 10,6% проб; в г.Старый Оскол - по оксиду углерода на 0,1% проб, по диоксиду азота на 7,2% проб, по формальдегиду на 0,1% проб. В целом, положение дел с состоянием воздушного бассейна в области не следует рассматривать как благоприятное. Дальнейший рост производства, не сопровождающий выполнением необходимых воздухоохранных мероприятий, неизбежно приведет к увеличению загрязнения атмосферы.

Как считает Буштуева К.А., реакция фотоднссоциации диоксида азота на оксид азота и атомарный кислород дает толчок к множеству вторичных реакций, появлению свободных радикалов, образованию озона, которые в свою очередь участвуют в реакциях окисления углеводородов с образованием веществ с карбонильной группой (альдегиды, кетоны). В результате комплексных физико-химических исследований процесса образования фотооксидов из отработанных газов автомобилей установлено, что концентрация этих веществ возрастает с увеличением потока автомашин, интенсивности солнечного излучения, с уменьшением скорости ветра и вертикального подъема воздуха над автомагистралью.

Так, на протяжении ряда лет транспорт остается одним из основных загрязнителей воздушного бассейна, и это является одной из важнейших проблем не только Белгородской области, но и на всей территории России.

Общее количество автотранспорта в области - 286,9 тыс. единиц. В 2001 году выбросы от передвижных источников составили 149,3 тыс.т или 61,4% от общего выброса, в области.

Важную роль в формировании неспецифической заболеваемости играют загрязняющие агенты окружающей среды, поскольку они вызывают как ближайшие последствия - рост острых и хронических заболеваний, так и отдаленные - мутагенные, гонадотроппые и канцерогенные.

Специальные исследования, проведенные центром Госсанэпиднадзора в г.Старый Оскол и Старооскольском раойоне, позволили выявить закономерности формирования качества окружающей среды региона КМА, которые определяются прогрессирующим увеличением техногеной нагрузки от горно-металлургического комплекса, а также наличием региональных эколого-гигиенических и социально-экономических особенностей. Установлено, что уровень комплексной антропотехногенной нагрузки на окружающую среду в г. Старый Оскол соответствует неудовлетворительной степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации. Установлена причинно-следственная зависимость заболевания населения г.Старый Оскол от уровня техногенной нагрузки по районам города и возрастным группам. Центральный и юго-западный раойны г.Старый Оскол признаны территориями риска.

Указанные выше исследования позволили научно обосновать прогноз заболеваемости населения г.Старый Оскол. Результаты прогнозирования свидетельствуют о том, что в случае непринятия целенаправленных мер по снижению комплексной антропотехногенной нагрузки па окружающую среду г.Старый Оскол и Старооскольского раойна, заболеваемость населения будет ежегодно возрастать по всем классам болезней, в том числе у детей па 7,2%, а у взрослых на 4,4%.

Исследования, проведенные центром Госсанэпиднадзора в г. Старый Оскол и Старооскольском районе, позволили выявить региональные особенности формирования качества воды водоисточников, определяемые применением водоемких технологий при открытом способе добычи железной руды. Нарушение гидрогеологического режима с образованием массивных зон депрессии и изменением физико-химических процессов в водоносных горизонтах способствует ухудшению качества воды по органолептическим (увеличение содержания железа до 6 ПДК) и микробиологическим показателям.

По данным центров Госсанэпиднадзора в 2001 году воду с содержанием железа выше ПДК (0,3 мг/л) использовало для питьевых целей 20,4% населения области, в том числе с концентрацией 3 ПДК и выше - 4,95% населения области. Под воздействием сверхнормативных концентраций нитратов находилось 1,7% населения области, воду с повышенной жесткостью постоянно употребляло 2,4% от общего населения области.

Человек жил и живет под воздействием радиоцнонного и электромагнитного излучения, аналогичных по своей физической сути, но отличающихся длиной волны, а следовательно, мощностью и проникающей способностью. Однако и в эту сферу природы человек внес свою отрицательную лепту. К естественным изменениям толщины озонового слоя -этого электромагнитного щита Земли, он произвел и выбросил в атмосферу большое количество озоноразрушающих веществ. В результате над полюсами Земли появились озоновые дыры. Наиболее чувствительны к радиозагрязнению центральная нервная, сердечно-сосудистая и нейрорэндокринная системы, глаза, гонады.

Белгородская область пока прикрыта озоновым щитом и на ее территории не прослеживается увеличение естественной дозы излучения, равной 12 мкР/час. Колебания ее составили в 2000 году: 8-13 мкР/час. Радиационно-опасные объекты на территории области отсутствуют. Анализ проведенной паспортизации показал, что в 2001 году радиационная обстановка на территории Белгородской области в целом соответствовала радиационной обстановке 2000 года и была обусловлена техногенными и естественными источниками ионизирующего излучения. Таблица 3

Мощность дозы гамма излучения на территории Белгородской области.

Регион Контролируемые территории Мощность дозы гамма-излучения (мкР/час)

Белгородская область г. Белгород 8-10

Районы: Алексеевский, Красненский, Новооскольский, Ровеньский, Старооскольский, Чернянский 9-11

В результате Чернобыльской аварии основными дозообразующими радионуклида являются стронций - 90 и цезий -137.

Наблюдения за радиоактивным загрязнением осуществляют 6 метеостанций области. Значения мощности экспозиционной дозы гамма-излучения выше 20 мкр/час не регистрировались. Среднее значение составляет 11-12 мкр/час.

Площадь радиоактивного загрязнения территории области по данным Росгидром составляет 1620 км (6 %) с плотностью загрязнения почвы Cs-137:

- минимальная -1,11 кБк/м.кв.;

- максимальная - 188,7 кБк/м.кв.;

- средняя - 0,32 кБк/м.кв.

Основными источниками радиоактивного облучения населения являются естественные (73 %) и медицинские источники ионизирующего излучения (27 %) На долю техногенных источников загрязнения приходится всего 0,1%. Средние эффективные годовые дозы населения, проживающего в зонах наблюдения, не превышают основные пределы доз, регламентированные «Нормами радиационной Опасности» и Законом РФ «О радиационной безопасности населения».

Неблагоприятна санитарно-гигиеническая обстановка в части воздействия на население физических факторов. Отмечается рост числа объектов, потенциально опасных по воздействию физических факторов. В связи с этим возросло за последнее время число подконтрольных объектов и проводимых лабораторных и инструментальных исследований физических факторов в условиях производства и в окружающей среде населенных мест.

Диаграмма 3

Структура физических факторов неионизирующей природы освещенность шум вибрация микроклимат ■ ЭМП

Одним из факторов окружающей среды, определяющих состояние здоровья населения, является питание. Нарушение поступления необходимого количества макро- и микроэлементов, витаминов и полноценных белков, несоблюдение их соотношения в ежедневных рационах может стать причиной возникновения ряда заболеваний.

Проводимые обследования взрослого населения области и введенная форма статистической отчетности о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью, показали, что в целом по области прирост впервые выявленных больных к зарегистрированным в 2000 году составил 22%. В структуре заболеваний наибольший удельный вес приходится на диффузный эутиреоидный зоб. Исследования состояния и структуры питания на территории области за последние годы подтверждает неравномерное потребление различных групп пищевых продуктов, углеводную направленность рационов, низкий уровень потребления белков. Данная ситуация во многом определяется экономическим положением и, как следствие, покупательской способностью населения. Это приводит к потреблению пищевых продуктов с ориентацией на стоимость, а не на биологическую ценность.

Несбалансированность питания, избыточное потребление жиров и углеводов, недостаток белков, витаминов приводит к нарушениям обменных процессов в организме. Заболеваемость болезнями эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, впервые выявленными, возросла на 277% у взрослых и на 171,6% у детей. При этом рост данного показателя по ожирению составляет 212,9% у взрослых и 145,6% у детей соответственно. Частота впервые выявленных анемий у взрослых в 2001 году по сравнению с 1991 годом увеличилась в 7,7 раз.

Сравнительный анализ за продолжительный период времени свидетельствует о существенных изменениях в структуре заболеваемости взрослого населения, и в первую очередь, в сторону роста хронических форм патологии. В условиях ухудшения социально-экономического положения значительной части населения, хронического стресса наблюдается прогрессирующее ухудшение показателей здоровья населения области.

В частности, за последние 10 лет (1991-2000 годы) заболеваемость взрослых в Белгородской области новообразованиями составила 174%, болезнями крови и кроветворных органов - 306%, болезнями системы кровообращения и органов пищеварения - 198%, мочеполовой системы - 210%, врожденными аномалиями - 290%.

Диаграмма 4

Диаграмма прироста заболеваемости взрослых

1000% врожденные аномалиии болезни мочеполовой системы болезни системы кровообращения новообразования болезни крови

Следует отметить, что динамика заболеваемости взрослого населения области в целом отражает тенденции роста практически по всем классам болезней, характерные для всего населения Российской Федерации. Вместе с тем, обращают на себя внимание высокие, превышающие как по уровням, так и по темпам роста, заболеваемости населения Белгородской области средней по Российской Федерации, новообразованиями и болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ, более высокие темпы роста заболеваемости болезнями органов пищеварения, врожденными аномалиями.

Ранжирование территорий Белгородской области по комплексному показателю эколого-гигиенического неблагополучия (ЬСП) позволило отнести к территориям риска Алексеевский (КП=18,6), Старооскольский (20,3), Корочанский (19,1), Грайвороновский (19,5), Ракитянский (21,2), Краснояружский (23,7) и Яковлевский (23,2) районы.

Диаграмма 5

Диаграмма ранжирования территорий по комплексному показателю Эколого-гигиенического неблагополучия региона о

Алексеевский □ Старооскольский Корочанский □ Грайвороновский Ракита некий П Краснояружский Яковлевский

Проведенные исследования выявили негативные изменения в состоянии здоровья населения территорий риска, характеризующиеся повышенной частотой болезней эндокринной системы (НИП до 6,78), органов пищеварения (до 5,7), мочеполовой системы (до 5,7), кровообращения (до 4,67), новообразований (до 4,79), врожденных аномалий (до 2,6).

Половая система женщины является наиболее трансформирующим биологическим объектом. Как показали исследования гигиенистов, гинекологов и других специалистов, половые органы тонко реагируют на неблагоприятные факторы окружающей среды возникновением целого рядя адаптационных реакций, которые в дальнейшем могут переходить в патоморфологические состояния. Существующий принцип организации нейрогуморального контура регуляции менструальной функции обеспечивает высокую надежность сохранения генеративной способности при «грубых» воздействиях, которые могут привести к частичному разрушению репродуктивного аппарата (травмы, операции на яичниках и др.). В то же время при влиянии хронических физических стимулов малой интенсивности (шум, электромагнитные поля, свет и др.) данный принцип регуляции не позволяет в достаточной степени сбалансировать работу звеньев нейроэндокринной системы, чтобы обеспечить нормальную генеративную способность.

Учитывая литературные сведения о закономерностях развития овариальных дисфункций, можно сделать вывод, что патологические изменения возникают преимущественно при хроническом воздействии факторов среды. Эти наблюдения справедливы и для возникновения гинекологических заболеваний, о чем можно судить по статистическим данным профосмотров различных производственных контингентов женщин. В процессе научно-технической революции социальные условия зачастую превалируют над биологическими возможностями организма. Феномен нарушений функций гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, возникающих вследствие несоответствия между стремительными темпами технотронного преобразования биосферы и адаптационными возможностями репродуктивной системы и всего организма, было предложено условно обозначать термином «эколого-генеративный диссонанс». Его особенностью является наличие донозологического периода мнимого благополучия, когда развивается первая фаза реакции, характеризующаяся напряжением эндокринных функций. Это состояние может при определенных обстоятельствах переходить в патологию, выраженность которой зависит от индивидуальных особенностей организма.

Особый интерес представляет изучение частоты возникновения предрака и рака шейки матки в отдельных производственных коллективах. По данным О.Л.Смахтиной, 1975, частота предопухолевых заболеваний у женщин, не занятых в промышленности, составляет 8,4%. В то же время у женщин, работающих на промышленных предприятиях и имеющих непосредственный контакт с профессиональными вредностями, эти заболевания встречаются значительно чаще: на . горно-рудных предприятиях у 11,4%, нефтеперерабатывающих заводах у 17,6%, табачном производстве у 19,3%.

По Белгородской области заболеваемость фоновыми процессами на шейки матки достаточно высока.

Заболеваемость эрозией шейки матки по Белгородской области

Районы 2002 2001 2000

1.Алексеевский 172 160 181

2. Белгородский - 711 683 484

3. Борисовский 160 136 192

4. Валуйский 279 301 368

5. Вейделевский 101 87 65 б.Волоконовский 58 59 66

7. Губкинекий 579 552 589

8. Ивнянский 27 32 39

9. Корочанский 30 82 117

10. Красногвардейский 86 79 68

11.Новооскольский 197 206 215

12. Прохоровский 56 76 38

13. Ракитяпский 274 184 241

14. Ровеньский 41 35 35

15. Старооскольский 347 251 326

16. Чернянский 155 194 239 *

17. Шебекинский 152 205 243

18. Яковлевский 149 229 285

19. Грайвороновский 129 119 165

20. Красненский 72 66 81

21. Краснояружский 34 34 49

22. Белгород 1972 3212 2082

Итого 5781 6982 6168

Самая высокая частота встречаемости эрозии шейки матки отмечается в г. Белгороде, что связано, по-видимому, с большим количеством высококвалифицированных лечебных учреждений.

Графически динамика заболеваемости эрозией шейки матки в Белгородской области будет выглядеть следующим образом.

Диаграмма 6

Динамика заболеваемости эрозией шейки матки в Белгородской области

Алексеевский Красногвардейск Грайвороновский

Анализируя выше представленные таблицу и график, можно предположить, что тенденции к снижению заболеваемости эрозией шейки матки в ближайшие годы не намечается.

Диаграмма 7

Тенденции заболеваемости эрозией по гг. Старый Оскол, Губкин и Белгород Старооскольс кий р-н

Губкинский р-н

Белгородский р-н

2000 2001 2002

Таким образом, в Старооскольском и Губскинском районах отмечается увеличение заболеваемости эрозией шейки матки в 2000-2002 гг. на 4,9-6,4%.

Учитывая полученные данные, становится понятным неугасаемый интерес исследователей к проблеме лечения фоновых заболеваний шейки матки. Нам представляется актуальным изучение и внедрение новых видов лечения данной патологии. А появление на рынке медицинской техники американского аппарата «Сургитрон» позволяет, как нам кажется, повысить эффективность лечения этого распространенного недуга.

III. Материалы и методы исследования

ВЫВОДЫ

1. В Белгородской области, которая является экологически неблагоприятным районом, нет тенденции к снижению заболеваемости фоновыми процессами шейки матки: в Старооскольском и Губкинском районах отмечается увеличение на 4,9-6,4% заболеваемости эрозией шейки матки в 2000-2002 гг.

2. . При применении радиохирургии репаративные процессы протекают быстрее. Отторжение фибриновой пленки происходит на двое суток раньше, и на 13 суток сокращаются сроки эпителизации но сравнению с традиционными методами лечения.

3. В послеоперационном периоде при радиоволновом методе лечения фоновых процессов шейки матки кровотечения из раны уменьшаются на 27,5%, обострения хронического аднексита на 20,1%, нарушения менструального цикла на 76%.

4. Радиоволновая конизация шейки матки показана при рубцовой ее деформации, рецидивирующей эрозии, гипертрофии шейки матки в сочетании с зоной превращения, ее лейкоплакии, эктопии шейки матки в сочетании с атипической зоной превращения, эктропионе.

5. Удаленная часть шейки ' матки путем радиочастотной конизации соответствует всем требованиям, необходимым для полноценного гистологического исследования, так как отсутствуют коагуляционные некрозы.

6. Радиохирургическая операция фоновых заболеваний шейки матки обеспечивает экономическую эффективность в размере 129,07 руб в расчете на одну пациентку.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Радиоконизация шейки матки может быть использована при следующих заболеваниях шейки матки: рубцовой ее деформации, рецидивирующей эрозии, гипертрофии шейки матки в сочетании с зоной превращения, ее лейкоплакии, эктопии шейки матки в сочетании с атипической зоной превращения, эктропионе.

2. Лечение шейки матки необходимо проводить в I фазу менструального цикла (на 5-10 сутки), а у пациенток с коротким менструальным циклом предпочтительно назначение гормональных препаратов по контрацептивной схеме.

3. Процедура радиоконизации проводится в специально оборудованном кабинете. Больная укладывается в гинекологическое кресло. После размещения антенной пластины (пассивный электрод) под поясницей пациентки, устанавливается рабочий режим «разрез и коагуляция». Затем прибор включается в сеть через стабилизатор напряжения 220В.

4. Регулятор мощности устанавливается на позицию «4,0». Переходник эвакуатора Vapor-Vac размещается в непосредственной близости от операционного поля.

5. Шейка матки обнажается с помощью ложкообразного зеркала и подъемника. Операционное поле обрабатывается 70% раствором спирта, а затем раствором Люголя для более точного определения зоны поражения и увлажнения ткани. Если ткань слишком сухая, может произойти обугливание ткани. Затем пулевые щипцы накладываются на заднюю губу.

6. Размер петлевого электрода, с помощью которого производится эксцизия, выбирается в зависимости от очага поражения. Чаще всего используется диаметр 20 мм. Затем электрод устанавливается в наконечник.

7. Без сильного нажима производится иссечение патологической ткани с углублением в область цервикального канала.

8. При необходимости коагуляцию кровеносных сосудов можно проводить с помощью шариковых электродов в режиме «коагуляция».

9. В послеоперационном периоде шейку матки необходиом обрабатывать подсушивающим 10% раствором перманганата калия в течение 2-х недель до полного отторжения фибриновой пленки. Контрольные осмотры проводятся через 30, 45 дней и 4 месяца с обязательным кольпоскопическим и цитологическим контролем.