Сравнительный анализ эффективности и переносимости атипичных и типичных нейролептиков при лечении параноидной шизофрении с пристообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности

Баланина, Татьяна Юрьевна

Диссертации по медицине → Психиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Сравнительный анализ эффективности и переносимости атипичных и типичных нейролептиков при лечении параноидной шизофрении с пристообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности

ДИССЕРТАЦИЯ

Сравнительный анализ эффективности и переносимости атипичных и типичных нейролептиков при лечении параноидной шизофрении с пристообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Баланина, Татьяна Юрьевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ эффективности и переносимости атипичных и типичных нейролептиков при лечении параноидной шизофрении с пристообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности

004603677

На правах рукописи УДК 616.895.87-085.214.2

БАЛАНИНА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ АТИПИЧНЫХ И ТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ С ПРИСТУПООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ НА ФОНЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.06-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 КЮЛ 2010

Москва-2010

004608877

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, Профессор

Овсянников Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Профессор

Курашов Андрей Сергеевич

Доктор медицинских наук, Профессор

Ромасенко Любовь Владимировна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов» Минобрнауки РФ

заседании диссертационного совета Д.208.041.05. при ГОУ ВПО «Московский государственный Медико-стоматологический университет Росздрава по адресу: 115419, г.Москва, 1-й Донской проезд, д43, корп.5 Почтовый адрес: 123473, Москва, ул Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета( 126706, Москва ул Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан ^¿г}Л" ^_20 Юг

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У.Х.

Защита состоится

2010 года в //

часов на

Актуальность исследования

Исследования этиопатогенеза шизофрении, проводимые в настоящее время, доказывают, что среди се причин, наряду с генетически детерминированными искажениями функционирования мозга, важную роль играют как психогенные, так и экзогенно-органические факторы. Клиническая практика свидетельствует о достаточно широкой распространенности параноидной шизофрении с приступообразным течением с четко выраженными признаками органической стигматизации. Наличие экзогенных и соматических вредностей в анамнезе способствует утяжелению течения и меняет характер, сопровождающих процесс, психотических расстройств, а также способствуя раннему появлению, утяжелению и затягиванию побочных эффектов и осложнений, отрицательно влияет на переносимость и эффективность психофармакотерапии. Этот факт находил подтверждение в работах таких ученых, как С.Г.Жислин,1949,1956,1965; А.В.Снежневский,1960,1969,1972;

И.Я.Гурович,1968,1971; Б.Д.Цыганков,1981,1982,1985,1997,2005,2006;

Г Я .Авруцкий, 1983,1984,1988; А.И.Нисс, 1985,1989;

С.Н.Мосолов, 1982,2000,2001; М.Я.Трубкович,1986.

С появлением в последнее двадцатилетие атипичных антипсихотических препаратов, не вызывающих нейролептических побочных эффектов, стали формироваться научные позиции с указанием на их большую эффективность и безопасность. Множество доказательств в подтверждении этой гипотезы, публикуемых в психиатрических журналах последних лет, привели к тенденции вытеснения классических препаратов из клинической практики. Несмотря на широкое применение атипичных антипсихотиков в терапии психотических расстройств в настоящее время мнение об их большей эффективности и меньшей выраженности неврологических побочных эффектов все чаще подвергается сомнению. Этому способствует ряд факторов: 1) преобладание в публикациях результатов «научно-строгих» рандомизированных исследований, исключающих из исследований больных

с резидуально-оргаиической недостаточностью [Fleichhacker W. и соавт.,2008,2009; Gedders J., 2009];

2) призванные преодолеть недостатки рандомизированных, прагматические исследования не решают проблему «применимости» данных к клинической практике, так как в действительности также имеют многочисленные ограничения [ McEvoy J.P., 2009, McCue R.E., MD, R.Waheed, MD,2006];

3) малый удельный вес исследований, проводимых с участием больных с острыми галлюцинаторно-бредовыми расстройствами [Цыганков Б.Д.и соавт.,2006; McCue R.E., 20061;

4) трактовка «эффективности» препарата при редукции психопатологической симптоматики от 20 до 40% по шкале PANSS [В.В.Калинин и П.В.Рывкин, 1999; Цыганков Б. Д. и соавт.,2006; Emsley R.,S.Havcridge,2009];

5) высокие плацебо-эффект и коэффициенты выбывания из исследований [McEvoy JP и соавт.,2006; Stroup TS и соавт, 2006];

6) использование препаратов сравнения в неадекватном режиме доз и без использования антихолинергических препаратов [Цыганков Б.Д. и соавт.,2006; Fleischhacer W.W., G. М. Goodvin, 2009];

7) различная, и часто недостаточная, продолжительность исследований ( с преобладанием кратковременных - от 3-х до 8-и недель) [Marder SR,2003; Цыганков Б.Д. и соавт.,2006];

8) серьезные метаболические побочные эффекты, вызываемые применением атипичных нейролептиков [Цыганков Б.Д. и соавт.,2006;van Winkel R., De Hert M.,2008];

9) противоположные по смыслу трактовки одних и тех же результатов исследований различными научными группами [Gedders J.,2000,2009; Davis JM.,2003 ;Цыганков Б.Д,2006; Fleischhacer W.W.,2009];

резидуально-органической недостаточности определяют актуальность и обуславливают необходимость изучения этой проблемы.

Цель исследования Сравнение эффективности и переносимости типичных и атипичных нейролептиков на примере лечения больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность атипичных и типичных нейролептиков, изучить ее зависимость от степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

2. Сравнить переносимость атипичных и типичных нейролептиков, изучить ее зависимость от степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

3. Сравнить частоту неврологических побочных эффектов при лечении атипичными и типичными нейролептиками, определить ее зависимость от степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

4. Сравнить выраженность метаболических побочных эффектов при лечении атипичными и типичными нейролептиками, определить их зависимость от степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

5. Определить на основе полученных данных наиболее эффективные варианты терапии с наименьшей выраженностью неврологических и метаболических побочных эффектов, с учетом степени выраженности резидуально-органической отягощенности.

Научная новизна

резидуально-органической недостаточности. Исследование эффективности атипичных нейролептиков проведено в условиях стационара острого психиатрического отделения, критерием эффективности лечения являлась редукция острых психотических проявлений со стабилизацией состояния. Впервые показана невозможность полного купирования обострения у больных с острой психотической симптоматикой атипичными нейролептиками. Изучена эффективность и переносимость комбинированной терапии типичными и атипичными нейролептиками, оценена ее целесообразность с учетом неврологических и метаболических побочных эффектов. Выделены варианты наиболее эффективной современной психофармакотерапии.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют обоснованно формировать терапевтические ожидания в отношении эффективности и переносимости атипичных и типичных антипсихотиков при лечении больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности. Данные исследования отражают возможности монотерапии атипичными нейролептиками при купировании острой психотической симптоматики. Анализ эффективности и переносимости различных вариантов комбинированной терапии позволяет судить о целесообразности их назначения. Результаты исследования позволяют врачу-практику выбирать варианты терапии с наибольшей эффективностью при наименьшей степени выраженности неврологических и метаболических побочных эффектов, что позволяет не только сократить время на подбор схемы терапии, но и улучшить качество лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Типичные нейролептики эффективнее атипичных при лечении больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической отягощенности. Применением атипичных

нейролептиков невозможно купировать острое бредовое состояние и достичь качественной ремиссии у изученного контингента больных. С возрастанием степени выраженности резидуально-органической недостаточности эффективность убывает при всех вариантах терапии.

2. Типичные и атипичные нейролептики имеют незначительные различия в переносимости при использовании антихолинергических препаратов; Переносимость всех вариантов терапии ухудшается с возрастанием степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

3. Типичные нейролептики в «традиционных дозах» демонстрируют большую частоту неврологических побочных эффектов по сравнению с атипичными. Типичные нейролептики в «минимально-достаточных» дозах демонстрируют меньшую частоту неврологических побочных эффектов по сравнению с атипичными. Частота неврологических побочных эффектов возрастает с увеличением степени выраженности резидуально-органической недостаточности при всех вариантах терапии.

4. Лечение атипичными нейролептиками всегда приводит к увеличению массы тела. Увеличение массы тела возрастает с увеличением степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

5. Выделены варианты наиболее эффективной современной психофармакотерапии, позволяющей получить более высокие результаты лечения при минимальном количестве побочных эффектов.

Личное участие автора

Соискатель лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Автором самостоятельно проведено психометрическое, клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением различных вариантов психофармакотерапии 100 больных, проведен клинический, психофармакотерапевтический, статистический анализ данных.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на объединенной конференции врачей ЦМОКПБ и кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Результаты работы используются в клинической практике Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы, а также в учебном процессе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО МГМСУ при чтении лекций и проведении семинаров.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 98 рисунками и 26 таблицами. Список литературы содержит 186 источ-ников( 90 отечественных и 96 иностранных).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, из которых 3 -в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИ Материалы и методы

Материалом для исследования послужили 100 больных. Критериями включения являлись: ^верифицированный диагноз параноидной шизофрении с приступообразным течением в соответствии с МКБ-10; 2) резидуально-органи-ческая недостаточность. Больные наблюдались в период их лечения с 2003 по 2009гг. в условиях стационара острого психиатрического отделения. Все исследуемые были мужского пола, что связано с проведением работы в мужском отделении. Средний возраст начала заболевания составлял 25,9±5,4 лет. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 4,6±3,5 года. Среднее количество перенесенных ранее приступов соответствовало 2,8±1,6; количество стационирований 2,8±1,6. Всего было проанали-

зировано 106 стационирований. Использовались клинико-анамнестические, клинико-психопатологические. клинико-катамнестические, клинико-невро-логические, параклинические методы исследования. Выраженность психопатологической симптоматики и ее редукция в процессе психофармакотсрапии оценивалась по 3-х балльной шкале: 1- слабая выраженность признака,2-умс-ренная, 3-максимальная. Эффективность терапии оценивалась по 3-м градациям: 0- отсутствие или незначительный эффект, 1- выраженный эффект, «1» - ухудшение состояния. Оценка регистрировалась на момент окончания каждого терапевтического курса. Ограничений относительно

сопутствующей терапии не устанавливалось, также она не принималась в расчет при типизации кур-сов терапии. Толерантность оценивалась по 2-х балльной шкале: 1- нормаль-ная переносимость, 2-гиперчувствительность. Нейролептические побочные эффекты учитывались по наиболее часто встречающимся симптомам: 1- ака-тизия; 2- ортостатич. коллапсы; 3-гиперсаливация, сухость во рту; 4- экстра-пирамидный тремор; 5-гиперкинезы; 6- скованность походки; 7- ригидность мышц рук. Под понятием «курс терапии» подразумевался период непрерыв-ного применения какого-либо нейролептика или сочетанного применения нескольких нейролептиков. Единицей статистического учета являлся терапевтический курс.

Статистический анализ

Анализ результатов проводился при помощи пакета программ 81а1л$пка 6,0. Для сравнения количественных групп исследования применялся дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента (I). Анализ качественных признаков проводился с использованием таблиц сопряженности и использованием в зависимости от абсолютного значения классического критерия Пирсона, поправки Йетса, критерия Фишера. Для анализа зависимости одного признака от другого использовался коэффициент корреляции Пирсона Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенностью изученного контингента больных был тот факт, что у 78% больных в анамнезе отмечались перенесенные ЧМТ, среди которых были ЧМТ с «госпитализацией», «амбулаторные ЧМТ»(ЧМТ с потерей сознания без обращения к врачам), «множественные ЧМТ без потери сознания». У 75% больных имелись подтверждения перенесенных патологий параклиническими исследованиями. В общей сложности было учтено 334 терапевтических курса (в среднем 3,15 курса на одного больного). В процессе набора больных в терапевтические группы, было установлено, что атипичными нейролептиками невозможно купировать острые психотические состояния, поэтому группу больных, получавших лечение атипичными нейролептиками, составили только 10 человек, которые не обнаруживали острых психотических расстройств с нарушением поведения. В подавляющем большинстве случаев больных, начавших принимать атипичные нейролептики, приходилось переводить на типичные, либо вести больных на сочетанной терапии. К терапии атипичным нейролептиком традиционные препараты присоединялись лишь в случаях крайней необходимости: 1) при невозможности купировать острое психотическое состояние, сопровождающееся галлюцинозом, бредом, бредовой активностью, двигательным возбуждением;2) при наличии признаков дальнейшего ухудшением состояния больного с углублением уровня психотических расстройств с нарастающим двигательным возбуждением, враждебностью. Кроме предполагаемых двух терапевтических групп была образована третья, состоящая из больных, получающих сочетанное лечение типичными и атипичными нейролептиками. Для удобства изложения материала мы назвали первую группу условно «Атипики+Типики» («А+Т»), вторую - «Типики» («Т»), третью - «Атипики», или «А». С целью оценки резидуально-органической недостаточности больные в каждой из терапевтических групп по степени выраженности и тяжести перенесенных экзогений были ранжированы (от 1 до 3 баллов), выстроены по убыванию

ранга недостаточности и разделены по медиане на приблизительно две равные группы (именуемые в последующем подгруппами): основную, или «о»(с большей степенью выраженности резидуально-органической недостаточности) и контрольную, или «ю>(с меньшей). Всего: 3 группы и 6 подгрупп. Все проведенные терапевтические курсы были типизированы и разделены на 7 вариантов(см.таб.1)

Таблица 1. Варианты терапевтических курсов

вариант терапии класс нейролептик, препаратов дозы форма введения корректоры

Т1 62 курса типичные трифтазин галоперидол аминазин тизерцин клопиксол клопиксол-акуфаз флюанксол «традиционные» 30-45 мг\сут 15мг\сут 75мг\сут 75мг\сут 75мг\сут 50-100м г\сут 20мг\сут определялась остротой состояния обязательное превентивное назначение

Т2 76 курсов типичные трифтазин галоперидол «минимально* достаточные» 15-30мг\сут 4,5-9мг\сут определялась остротой состояния обязательное превентивное назначение

ТЗ 16 курсов одномоментная отмена лекарственных средств, в том числе с водно-диуретическим режимом, применением вегетостабилизирующих, гипногенных, ноотропных и др. ср-в.

Т4 82 курса атипичные рисперкдон оланзапин кветиапин сертиндол амисульпирид арипипразол клозапин преимущественно средние и высокие при возможности использовались жидкие или парентеральные формы часто превентивное назначение

Т5 67 курсов атипичные + типичные средние средние определялась остротой состояния обязательное превентивное назначение

Т6 13 курсов два атипичных (одним из которых был клозапин) + типичный средние средние при возможности использовались жидкие или парентеральные формы обязательное превентивное назначение

Т7 18 курсов два атипичных средние при возможности использовались жидкие или парентеральные формы обязательное превентивное назначение

1.1.Анализ эффективности в терапевтических группах без учета выраженности резидуально-органической недостаточности показал, что во всех терапевтических группах преобладало количество курсов терапии, соответствующих незначительному эффекту или отсутствию такового: «А» > «Т» > «А+Т» как72,7%>56,8%>50,5% («А»>«А+Т»*, «Т»>«А+Т»*). Снижение показателей

эффективности по оценке «выраженный эффект» отражает следующее неравенство: «Т»х<А+Т»>«А», как 41,1% > 38,5% >27,3%. Курсов с ухудшением состояния в результате психофармакотерапии было статистически значимо больше в группе «А+Т»(12,2%) по сравнению с группой «Т»(2%). В группе больных «А» ухудшения состояния не отмечалось. Количество курсов с незначительным эффектом или его отсутствием преобладало в основных подгруппах всех терапевтических групп. Количество курсов с выраженным эффектом преобладало в контрольных подгруппах всех терапевтических групп: «Т»(к) > «Т»(о), как 45,3% > 37,5%; «А+Т»(к)> «А+Т»(о), как 40,7%>37,2%; «А»(к) > «А»(о), как 30%>25%. Ни одно из сравнений не достигало статистической значимости. В группе больных «А» ухудшения состояния не отмечалось. Ухудшение состояния в результате психофармакотерапии в основных группах «А+Т» и «Т» преобладало по сравнению с контрольными: «А+Т»(о)> «А+Т»(к), как 14,4%>8,6%; «Т»(о) > «Т»(к), как 2,4%>1,9%). Сравнения статистической значимости не достигали.

1.2.Анализ эффективности в зависимости от варианта терапевтического курса на всем материале исследования.

Рисунок 1. Количество курсов сопровождавшихся выраженным эффектом в зависимости от варианта терапии на всем материале исследования в порядке убывания. Наиболее эффективными оказались курсы терапии Т1 и Т5, их сравнение не

достигало статистической значимости, что позволяет считать эффективность

этих вариантов терапии равной. Курсы терапии Т2 и Т6 также обнаруживали

равную эффективность,р=0,543. Курсы Т4 уступали в эффективности всем

учитываемым вариантам терапии (рис.1).Т1>Т2*,Т1>Т4*,Т1>Т7*, Т5>Т4*,Т5>Т7*,Т5>ТЗ*,Т2>Т4*, Т6>Т4*, Т7>Т4*.

Рисунок 2. Количество курсов терапии сопровождавшихся незначительным эффектом или его отсутствием в зависимости от варианта терапии на всем материале исследования в порядке возрастания.

Большинство курсов Т4 сопровождалось незначительным эффектом или отсутствием такового( рис.2),Т4>Т1 *, Т4>Т2*, Т4>ТЗ*, Т4>Т1 *, Т4>Т6*.

! 43.8

1 'х *1:

.. .

1Ь,Н

7,7

шна ь,е 4.5

I ■ 11 -1 , !'3, °

тз Т4 те Т7 Т5 Т2 Т1

Рисунок 3. Количество курсов терапии сопровождавшихся ухудшением состояния в зависимости от варианта терапии на всем материале исследования в порядке возрастания. После метода одномоментной отмены лекарственных средств

наибольшее количество курсов с ухудшением состояния (рис.3) отмечалось

при Т4 (Т4>ТЗ*, Т4>Т5*).

1.3.Анализ эффективности терапии в группе «А+Т» показал, что падение эффективности при сравнении в категории выраженный эффект отражает следующее неравенство: Т2>Т1>Т5>Т6>Т7>ТЗ>Т4 (Т1>Т4*, Т1>Т7*, Т2>Т4*, Т2>Т7*, Т5>Т4*, Т6>Т4*, Т5>Т7*). Показательно, что при присоединении к атипичному нейролептику типичного, эффективность клинически и статистически значимо возрастала. Комбинация двух атипичных нейро-

лептиков(одним из которых был клозапин) незначительно превосходила по эффективности монотерапию, но уступала всем остальных вариантам. Большинство курсов Т4(73%) и Т7(71,4%) сопровождались незначительным эффектом или его отсутствием. В этой категории они статистически значимо превосходили все остальные виды терапии: Т4>Т1*. Т4>Т2*, Т4>ТЗ*, Т4>Т5*, Т4>Т6*, Т7>Т1*, Т7>Т2*, Т7>Т5*. Наибольшее количество ухудшений состояния(20% курсов) отмечалось при Т4, уступая лишь методу одномоментной отмены лекарственных средств. Ухудшений состояния при Т4 было значимо больше в сравнении с Т5: Т4>Т5*. При вариантах терапии Т1 и Т2 ухудшений состояния отмечалось. Анализ эффективности с учетом выраженности резидуально-органической недостаточности обнаружил некоторые особенности, которые отражают следующие неравенства: 1) относительно выраженного эффекта для контрольной подгруппы: Т1 >Т2>Т5>Т7>Т6>Т4 , как 89%>70%>50%>40%>33%>5% (Т1> Т4*, Т2> Т4*, Т1> Т5*, Т5> Т4*, Т7>Т4*); 2) относительно выраженного эффекта для основной подгруппы: Т2>Т5>Т1>Т6>ТЗ>Т7>Т4, как

80%>56%>56%>50%>30%>11%>7%

(Т1>Т5*,Т1>Т8*, Т2 >Т5*, Т2 >Т8*, Т6> Т5*, Т7>Т5*, Т6> Т8*); 3)относительно незначительного эффекта для контрольной подгруппы: Т4>Т6>Т7>ТЗ>Т5>Т2>Т1,как 82%>67%>60%>50%>43 %>3 0%> 11% (Т4>Т1*, Т4> Т2*, Т4>Т5*). 4) относительно незначительного эффекта для основной подгруппы: Т7>Т4>Т1>Т5>Т6>ТЗ>Т2, как

78%>69%>44%>41%>40%>30%>20% (Т4>Т2*, Т7>Т2*, Т4>ТЗ*, Т4>Т5*, Т7>Т5*, Т7>ТЗ*);5) по количеству курсов с ухудшением состояния в контрольной подгруппе «А+Т» можно варианты терапии расположить следующим образом: ТЗ>Т4>Т5, как 50%>14%>7%. Ни одно из сравнений не достигало статистической значимости; 6) по количеству курсов с ухудшением состояния в основной подгруппе: ТЗ>Т4>Т7>Т6>Т5, как 40%>23,8%>11,Г/о>10%>2,6%. Количество курсов с ухудшением состояния было больше в основной подгруппе и при большем количестве вариантов

терапии(ТЗ>Т5*, Т4>Т5*). Наименьшее количество курсов с ухудшением состояния было отмечено при Т5.

1.4. Анализ эффективности терапии в группе «Типики» без учета выраженности резидуально-органической отягощенности показал, что количество курсов с выраженным эффектом преобладало при Т1(54%), по сравнению с Т2(33%)*. Количество курсов с незначительным эффектом или его отсутствием преобладало при Т2(67,3%) по сравнению с Т1(45,9%), статистической значимости различия не достигали (р=0,05). Ухудшение состояния отмечалось лишь при одном курсе Т2, что составляло 0,02%. Эффективность терапии убывала с возрастанием выраженности резидуально-органической недостаточности.

1.5. Анализ эффективности в группе «Атипики» показал следующее: выраженный эффект наблюдался в 16,7% курсов Т4; несколько больший эффект отмечался при Т7. Эффективность терапии падала с возрастанием выраженности резидуально-органической отягощенности.

2.1. Анализ переносимости в терапевтических группах

Атипики+Типики

> □ хорошая переносимость ев гиперчувствительност^

Рисунок 4. Переносимость в терапевтических группах без учета выраженности резидуально-органической недостаточности.

Наибольшее количество курсов с хорошей переносимостью

отмечалось в группе «А+Т»(48,8% курсов), остальные группы обнаруживали

приблизительно равные показатели хорошей переносимости (рис.4).

2.2. Анализ переносимости в терапевтических группах в зависимости от степени выраженности резидуально-органической отягоиценности.

Наибольшее количество курсов терапии с хорошей переносимостью (58,6%) отмечалось в контрольной подгруппе группы больных, получавших сочетанное лечение типичными и атипичными нейролептиками(рис.5). Необычный результат был получен в группе больных, получавших лечение типичными нейролептиками: лучшая переносимость была отмечена в основной подгруппе по сравнению с контрольной, однако статистической значимости при сравнении эти результаты не достигали. Возможно этот эффект связан с большим количеством проведенных курсов терапии типичными нейролептиками в «минимально-достаточных» дозах и меньшим количеством курсов терапии типичными нейролептиками в «традиционных дозах» в основной группе, по сравнению с контрольной. Гиперчувствительность в основных подгруппах всех терапевтических групп была больше, по сравнению с контрольными.

Т(к) Т(о) А+Т(к) А+Т(о) А(к) А(о)

| □ хорошая переносимость в гиперчувстеительностъ |

Рисунок 5. Переносимость в терапевтических группах в зависимости от степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

2.3. Анализ переносимости в терапевтических группах в зависимости от варианта терапии. В контрольной подгруппе «А+Т» при вариантах терапии Т2(60%),Т4(54,5%),Т5(64,3%), Т6(66,7%),ТЗ(75%) обнаруживалось приблизительно одинаковое количество курсов с хорошей переносимостью. Наибольшее количество курсов с гиперчувствительностью отмечалось при тера-

пии Т1 и Т8 и в контрольной, и в основной подгруппах. Ни одно из сравнений не достигало статистической значимости. В основной подгруппе больных данной группы наибольшее количество курсов с хорошей переносимостью отмечалось при Т2 и Т4. Остальные курсы терапии занимали промежуточное положение. Статистически значимыми были следующие сравнения: Т2>Т1*, Т4>Т1*,Т5>Т1*. Таким образом, при приме-нении типичных нейролептиков в режиме «минимально достаточных» доз только стираются границы между переносимостью типичных и атипичных нейролептиков, но становится очевидным лучшая переносимость типичных. Оценивая переносимость терапии в группе больных, получавших атипичные антипсихотики, хорошая переносимость отмечалась в 33,3% курсов монотерапии. Переносимость психофармакотерапии в группе больных, получавших лечение традиционными нейролептиками оценивалась при сопоставлении двух вариантоз терапии типичными нейролептиками: в «минимально-достаточных» и «традиционных дозах». Переносимость курсов терапии типичными нейролептиками в «минимально-достаточных» дозах превосходила переносимость курсов «традиционными дозами» в 2 и более раз.

3.1. Анализ нейролептических побочных эффектов в группе «А+Т».

К числу наиболее распространенных и субъективно тяжело переносимых больными побочных эффектов относятся акатизия и экстрапирамидный тремор. Эти побочные эффекты по данным исследования преобладали над остальными. Примечательно, что при Т7 число курсов, сопровождавшихся акатизией(57%), превосходило все остальные виды терапии, и было сопоставимо с числом курсов при Т1.( Т7> Т1*, Т7> Т2*). Курсы при Т4 и Т5 имели приблизительно равное число курсов, сопровождавшихся акатизией(32% и 35%) и при сравнении не обнаруживали статистически значимых различий(р=0,858). Экстрапирам.тремор в наибольшем числе курсов отмечался при курсах Т1(68%),Т7(64%),Т6(53%). Наименьшая частота этого побочного эффекта отмечалась при Т2(25%). Варианты Т4 и Т5 дали приблизительно равное количество курсов, сопровождавшихся

экстрапирам.тремором(42,4% и 51,2%), и при сравнении не обнаруживали статистически значимых различий(р=0,754). По количеству курсов, сопровождавшихся экстрапирам .тремором, также преобладали варианты Т1 и Т7(Т 1 >Т2*,Т 1 >Т4*,Т7>Т2*). Интересный результат дали сравнения курсов терапии Т6 и Т7: по частоте развития экстрапирам.тремора они приближались к Т1, при статистической обработке различия были не значимы. При курсах терапии Т2 отмечалась самая низкая частота развития акатизии и экстрапирамидного тремора по сравнению со всеми остальными видами терапии, однако статистически значимыми оказались сравнения по «акатизии» с Т1 и Т7; по «экстрапирамидному тремору»-также с Т1 и Т7. Ни клинически, ни статистически значимых различий в частоте встречаемости акатизии и экстрапирамидного тремора при вариантах терапии Т4 и Т5 обнаружено не было (при сравнении по «акатизии» р=0,858; при сравнении по «экстрапирамидному тремору» р=0,754). Частота данных побочных эффектов возрастала в основной группе. По побочному эффекту в виде скованности походки число курсов при различных вариантах терапии можно представить следующим образом: Т1=Т7>Т5>ТЗ=Т6>Т2>Т4, как 28%=28%>12%>7%=7%>5%>3%(Т1>Т2*,Т1>Т4*,Т5>Т4*,Т7>Т4*).Количест-во курсов терапии, сопровождавшихся ригидностью мышц рук отражает следующее неравенство: Т1>Т2>ТЗ>Т5, как 20%>10%>7%>3%(Т1>Т5*). Данные побочные эффекты оказались при большем количестве курсов и вариантов терапии в основной подгруппе. Примечательно, что курсы Т7 давали частоту скованности походки, сопоставимую с курсами Т1. Резидуально-органическая отягощенность способствовала возникновению данных побочных эффектов.

3.2. Анализ нейролептических побочных эффектов в группе «Типики».

Акатизия и экстрапирамидный тремор в группе больных, леченных типичными нейролептиками, встречались чаще при Т1 по сравнению с Т2. Примечательно, что при Т2 экстрапирамидный тремор преобладал над акатизией в два раза(18% и 9% соответственно), по сравнению с Т1. При Т1

частота встречаемости этих побочных эффектов была равной (78%). Больные с большей выраженностью рсзидуалыю-органической недостаточности переносили терапию хуже. Скованность походки и ригидность мышц рук преобладала при терапии типичными нейролептиками в «традиционных дозах». В подгруппе больных с большей выраженностью резидуалыю-органической недостаточности подобные побочные эффекты появлялись и при терапии в «минимально-достаточных» дозах, хотя и в небольшом числе курсов(3,8%).

3.3. Анализ нейролептических побочных эффектов в группе «Атипики».

Нейролептические побочные эффекты в группе больных, получавших лечение атипичными нейролептиками рассматривались при сопоставлении монотерапии и комбинированной терапии двумя атипичными нейролептиками (один из которых был клозапин). По акатизии: Т4>Т7, как 44,4%>25%; по экстрапирамидному тремору Т4>Т7, как 61,7%>50%. В контрольной подгруппе при монотерапии акатизия и экстрапирамидный тремор отмечались при одинаковом количестве курсов (55,6%). В основной подгруппе при варианте терапии Т4 было отмечено меньшее количество курсов сопровождающихся акатизией (16,7%), чем при Т7(25%), однако различия не достигали статистической значимости (р=0,581). Число курсов, сопровождающихся экстрапирамидным тремором было также в меньшем числе курсов Т4(33,3%), по сравнению с Т7(50%), однако при сравнении различия не достигали статистической значимости(р=0,465).

ВЫВОДЫ

1. По данным исследования установлено, что атипичные нейролептики не имеют абсолютных преимуществ по сравнению с типичными при лечении параноидной шизофрении с приступообразным течением на фоне резидуалыю-органической недостаточности. Монотерапия атипичными нейролептиками обнаружила самую низкую эффективность по сравнению со всеми ост&тьным вариантами терапии. Установлено, что при применении

атипичных нейролептиков невозможно купировать острое бредовое состояние и сформировать качественную ремиссию с признаками стабилизации состояния при лечении параноидной шизофрении с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности. Отсутствие седации при лечении атипичными нейролептиками и форсирование активизации больных со стремлением к выписке, увеличивает контингент больных с неполной редукцией галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Присоединение к атипичному препарату типичного нейролептика значимо повышает эффективность терапии. При сравнении курсов комбинированной терапии типичными и атипичными нейролептиками с терапией типичными нейролептика-ми в «традиционных» дозах различия не достигают статистической значимости (р=0,497), что позволяет считать эффективность этих вариантов терапии равной. С возрастанием выраженности резидуалыю-органической недостаточности эффективность терапии убывала во всех терапевтических группах.

2. Лучшая переносимость отмечалась при монотерапии атипичными нейролептиками, при применении типичных нейролептиков в режиме «минимально-достаточных» доз, при сочетанной терапии типичными и атипичными нейролептиками. Переносимость психофармакотерапии во всех терапевтических группах ухудшалась с возрастанием выраженности резидуально-органической недостаточности.

3. Побочные эффекты в виде акатизии и экстрапирамидного тремора преобладали среди прочих. Монотерапия атипичными нейролептиками и комбинированная терапия типичными и атипичными нейролептиками по числу побочных неврологических эффектов не различались и не имели статистически значимых различий. При курсах терапии типичными нейролептиками в «минимально-достаточных» дозах отмечалась самая низкая частота развития акатизии и экстрапирамидного тремора по

сравнению со всеми остальными видами терапии. С возрастанием выраженности резидуально-органической недостаточности частота неврологических побочных эффектов увеличивалась при всех вариантах терапии.

4. Терапия атипичными нейролептиками всегда вызывала увеличение массы тела. При сочетанной терапии типичными и атипичными нейролептиками повышение массы тела отмечалось у 82% больных. При терапии типичными нейролептиками увеличение массы тела отмечалось у 69% больных. Увеличение массы тела преобладало среди больных с большей выраженностью резидуально-органической недостаточности во всех терапевтических группах.

5. Наибольшую эффективность при наименьшей степени выраженности неврологических и метаболических побочных эффектов обнаружили варианты терапии с применением типичных нейролептиков в «минимально-достаточных» дозах и комбинированная терапия типичными и атипичными нейролептиками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

По данным проведенного сравнительного исследования эффективности лечения параноидной шизофрении с приступообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности, предлагаются следующие практические рекомендации:

1. Нецелесообразно купирование острой психотической симптоматики у изученного контингента больных атипичными нейролептиками в виде монотерапии.

2. Достаточно быстрое (на 2-6-й день лечения) развитие неврологических побочных эффектов в виде акатизии и экстрапирамидного тремора при монотерапии атипичными нейролептиками в режиме средне-терапевтических доз требует превентивного назначения антихолинергических препаратов.

3. При отсутствии эффекта при монотерапии атипичным антипсихотиком, его замена на другой препарат этого класса не дает клинического улучшения.

4. Комбинация двух атипичных антипсихотиков является более эффективной, по сравнению с монотерапией, но заметно снижает переносимость препаратов, приближаясь по выраженности неврологических побочных эффектов к терапии типичными нейролептиками в традиционных дозах. А также является весьма токсичной в связи с выраженными метаболическими побочными эффектами.

5. Даже в случаях абсолютной непереносимости типичных нейролептиков, их замена атипичными не дает необходимого результата, что требует возобновления лечения типичными нейролептиками, хотя бы короткими курсами и в небольших дозах.

6.Терапия атипичными нейролептиками может быть показана больным после многолетнего приема типичных нейролептиков при выраженных нейролептических побочных эффектах.

7. Для значимого повышения эффективности терапии требуется присоединение к атипичному препарату типичного нейролептика, что улучшает переносимость данного варианта терапии по сравнению как с типичными нейролептиками в традиционных дозах, так и с монотерапией атипичными нейролептиками.

8. При лечении типичными нейролептиками в «минимально-достаточных» дозах отмечалась самая низкая частота развития неврологических побочных эффектов по сравнению со всеми остальными вариантами терапии.

9. Отсутствие выраженной седации при лечении атипичными нейролептиками имеет двоякое значение: с одной способствует активизации больных с форсированием выписки из стационара, тем самым увеличивая контингент лиц с неполной редукцией галлюцинаторно-бредовой симптоматики, с другой стороны данный эффект создает преимущества для поддерживающей терапии, улучшая социализацию больных и способствуя

комплайенсу, но лишь в первое время после выписки( до значительного для больного нарастания массы тела).

10. Эффективность при всех вариантах психофармакотерапии убывает с возрастанием степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

11. Переносимость при всех вариантах терапии ухудшается с возрастанием степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

12. В группе больных, леченных атипичными нейролептиками, не было больных без увеличения массы тела, причем больший процент увеличения массы тела отмечался на монотерапии.

13. При сочетанной терапии типичными и атипичными нейролептиками повышение массы тела отмечалось у 82% больных( с преобладанием незначительного повышения массы(1-3кг) или повышения массы тела до 10% от исходного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТ

1.0всянников С.А., Балапина Т.Ю. Сравнительный анализ терапии больных параноидной шизофренией с приступообразно-

прогредиентным течением на фоне резидуально-органической недостаточности типичными и атипичными нейролептиками.// Психическое здоровье, 2010г,№1 С.44-54.

2. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. К проблеме эффективности терапии больных параноидной шизофренией с приступообразно-ирогредиентным течением на фоне резидуально-органической недостаточности.//Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010г,№4 С.51-59.

3. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. Побочные эффекты современной психофармакотерапии при лечении больных параноидной шизофренией

с приступообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности.//Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 2010г, №1 С21-24.

4. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. Комбинированная терапия типичными и атипичными нейролептиками при лечении параноидной шизофрении с приступообразным течением на органически-неполноценном фоне. Оценка ее целесообразности с учетом неврологических, метаболических побочных эффектов и эффективности.//В книге Сборник научных трудов, посвященных тридцатилетию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФГТДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г Москва, МВА, 2010, С.100-109.

5. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. Метаболический синдром у больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на органически неполноценном фоне при лечении типичными и атипичными нейролептиками.// В книге Сборник научных трудов, посвященных тридцатилетию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г Москва, МВА, 2010, С. 109-116.

Подписано в печать:

17.06.2010

Заказ № 3900 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11 -й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Баланина, Татьяна Юрьевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Параноидная шизофрения с приступообразным течением, протекающая на фоне резидуально-органической недостаточности. Особенности патоморфоза и толерантности к психофармакотерапии. Атипичные нейролептики - новая веха в психофармакотерапии(обзор литературы).

1.1. Патоморфоз шизофрении как динамика взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов.

1.2. Особенности видоизменяющего воздействия на клинику шизофрении различных экзогенно-органических вредностей.

1.3. Современные исследования видоизменяющего влияния резидуально-органических вредностей на течение шизофренического процесса.

1.4. Особенности переносимости нейролептической терапии больными приступообразной шизофренией, отягощенной резидуально-органической недостаточностью.

1.5. Процессуально-обусловленная структурно-функциональная недостаточность мозга как выражение органической основы шизофрении.

1.6. Методы преодоления резистентности к психофармакотерапии у больных приступообразной шизофренией, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности.

1.7. Атипичные антипсихотические препараты. Основные аспекты современных противоречий.

1.8. Проблема неврологических побочных эффектов современной психофармакотерапии.

1.9. О влиянии нейролептической терапии на нейрокогнитивную недостаточ ность.

1.10. Метаболические побочные эффекты нейролептической терапии.

1.11 Комбинированная терапия типичными и атипичными нейролептиками.

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Баланина, Татьяна Юрьевна, автореферат

После того, как P-J Moebius, 1893[161] разделил причины всех психических заболеваний на экзогенные и эндогенные, в последующих психиатрических систематиках соответственно этому, эндогенные психозы (шизофрения) рассматривались в клиническом отношении как полностью противоположные экзогенным и экзогенно-органическим. С тех пор проблема эндогенного и экзогенного претерпела значительные изменения. Исследования этиопатогенеза шизофрении, проводимые в настоящее время доказывают, что среди ее причин, наряду с генетически детерминированными искажениями функционирования мозга важную роль играют как психогенные, так и экзогенно-органические факторы. С этой точкой зрения коррелирует концепция T.Crow и N.Andreasen 1980, [105,106,107,92,93,94] о процессуально обусловленной структурно-функциональной недостаточности глубоких структур мозга как выражение органической основы шизофрении. Клиническая практика свидетельствует о достаточно широкой распространенности параноидной шизофрении с приступообразно-прогредиентным течением с достаточно четко выраженными признаками органической стигматизации. Тот факт, что наличие экзогенных и соматических вредностей в анамнезе способствует утяжелению течения и меняет характер, сопровождающих процесс, психотических расстройств находил подтверждение в работах таких исследователей, как С.Г.Жислин,[31,32,33],А.В.Снежневский[76,77,78], И.Я.Гурович[25,26],Г.Я.Авруцкий[3,4,5,6],Б.Д.Цыганков[84,85,86,87,88], С.Н.Мосолов[57,58,59], А.И.Нисс[4,5,61,62], М.Я.Трубкович[61,81,62]. Кроме того, этими учеными было показано, что резидуальная церебрально-органическая недостаточность, способствуя раннему появлению, утяжелению и затягиванию побочных эффектов и осложнений, отрицательно влияет на переносимость и эффективность психофармакотерапии. Были разработаны методы преодоления резистентности к психофармакотерапии, среди которых метод одномоментной отмены лекарственных средств, метод форсированной одномоментной отмены с использованием диуретиков, в\в капельное введение нейролептиков, лечение прерывистыми курсами, применение «малых нейролептиков», использование высокопотентных нейролептиков в режиме «малых доз», применение нейрометаболических, дегидратационных, рассасывающих, вегетостабилизирующих и десенсебилизирующих средств, транквилизаторов, широко используются в современной психофармакотерапии.

С 50-х годов прошлого века основную роль в терапии бредовой шизофрении играли классические нейролептики, которые наряду с антипсихотическим эффектом, обладали способностью вызывать экстрапирамидные расстройства. Пришедшие им на смену в последнее двадцатилетие атипичные антипсихотики, не вызывающие подобных эффектов, стали формировать научные позиции с указанием на их большую эффективность и безопасность. Множество доказательств в подтверждении этой гипотезы, публикуемых в психиатрических журналах последних лет, привели к тенденции вытеснения классических препаратов из клинической практики.

Несмотря на широкое применение атипичных антипсихотиков в терапии психотических расстройств в настоящее время мнение об их большей эффективности и меньшей выраженности неврологических побочных эффектов все больше подвергается сомнению. Этому способствует ряд факторов:

1) преобладание в публикациях результатов «научно-строгих» рандомизированных исследований, исключающих из исследований больных отягощенных пренатальной и антенатальной органической патологией, черепно-мозговыми травмами, острыми и хроническими соматическими заболеваниями, алкогольной зависимостью, больные со злоупотреблением психоактивными веществами, перенесенными нейроинфекциями [2,36,46,113,116,117,119,131,132,147];

2) призванные преодолеть недостатки рандомизированных, прагматические исследования, не решают проблему «применимости» данных к клинической практике, так как в действительности также имеют многочисленные ограничения [46,148,164,171,166];

3) малый удельный вес исследований, проводимых с участием больных с острыми галлюцинаторно-бредовыми расстройствами[153,50,58,82,89,166];

4) трактовка «эффективности» препарата при редукции психопатологической симптоматики от 20 до 40% по шкале PANSS [38,116,113,166,119,163,170, 51,89];

5) высокие плацебо-эффект и коэффициенты выбывания из исследований [46,163,177,134,135,156];

6) использование препаратов сравнения в неадекватном режиме доз и без использования антихолинергических препаратов [38,121,166,117,139,114,116,152,153,113,119,89,102,120,121,136,173];

7) различная, и часто недостаточная продолжительность исследований ( с преобладанием кратковременных - от 3-х до 8-и недель) [166,38,89,156];

8) серьезные метаболические побочные эффекты, вызываемые применением атипичных нейролептиков [ 182,46,95,89,99,104,100,115,186,110,111 ];

9) противоположные по смыслу трактовки одних и тех же результатов исследований различными научными группами [ 116,178,89,119,120,108];

10) значительный удельный вес исследований, финансируемых фармацевтическими компаниями [125,150,155].

Перечисленные противоречия, а также отсутствие исследований эффективности и переносимости атипичных нейролептиков при лечении больных параноидной шизофренией с приступообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности определяют актуальность и обуславливают необходимость изучения этой проблемы.

Цель и задачи исследования:

Целью исследования являлось сравнение эффективности и переносимости типичных и атипичных нейролептиков на примере лечения больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности.

Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Сравнить эффективность атипичных нейролептиков с типичными. Изучить зависимость эффективности атипичных и типичных нейролептиков от различной степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

2. Сравнить переносимость атипичных нейролептиков с типичными. Изучить зависимость переносимости атипичных и типичных нейролептиков от различной степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

3. Сравнить частоту неврологических побочных эффектов при лечении атипичными и типичными нейролептиками.

Изучить зависимость частоты неврологических побочных эффектов от степени выраженности резидуально-органической недостаточности при лечении атипичными и типичными нейролептиками.

4. Сравнить выраженность метаболических побочных эффектов при лечении атипичными и типичными нейролептиками.

Изучить их зависимость от степени выраженности резидуально-органической недостаточности.

Научная новизна исследования

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и переносимости типичных и атипичных нейролептиков на примере лечения больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности. Впервые исследование эффективности атипичных нейролептиков проведено в условиях стационара острого психиатрического отделения. Впервые критерием эффективности лечения являлась редукция острых психотических проявлений со стабилизацией состояния при терапии типичными и атипичными нейролептиками, что позволяет выписать больного из стационара с переводом на режим поддерживающих доз препаратов. Впервые показана невозможность полного купирования обострения у больных с острой психотической симптоматикой атипичными нейролептиками. Впервые изучена эффективность и переносимость комбинированной терапии типичными и атипичными нейролептиками. Оценена ее целесообразность с учетом неврологических и метаболических побочных эффектов. Впервые выявлены различия в эффективности и переносимости типичных и атипичных нейролептиков в зависимости от степени выраженности резидуально-органической недостаточности. Впервые проведен сравнительный анализ неврологических и метаболических побочных эффектов при лечении атипичными, типичными нейролептиками и их сочетанным применением. Выделены варианты наиболее эффективной современной психофармакотерапии.

Практическая значимость работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применением атипичных нейролептиков невозможно купировать острое бредовое состояние и достичь качественной ремиссии с признаками стабилизации состояния у больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической отягощенности.

С возрастанием степени выраженности резидуально-органической недостаточности эффективность убывает при всех вариантах терапии.

2. Типичные и атипичные нейролептики имеют незначительные различия в переносимости при использовании антихолинергических препаратов.

Переносимость всех вариантов терапии зависит от степени выраженности резидуально-органической отягощенности

Частота неврологических побочных эффектов зависит от степени выраженности органической патологии при всех вариантах терапии изученного контингента больных.

4. Лечение атипичными нейролептиками всегда приводит к увеличению массы тела.

Увеличение массы тела зависит от степени выраженности резидуально-органической отягощенности.

Апробация и внедрение результатов работы

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ, 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТ

1.Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. Сравнительный анализ терапии больных параноидной шизофренией с приступообразнопрогредиентным течением на фоне резидуально-органической недостаточности типичными и атипичными нейролептиками.// Журнал Психическое здоровье, 2010г,№1 С.44-54.

2. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. К проблеме эффективности терапии больных параноидной шизофренией с приступообразно-прогредиентным течением на фоне резидуально-органической недостаточности.// Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии, 2010,№4 С. 51-59.

3. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. Побочные эффекты современной психофармакотерапии при лечении больных параноидной шизофренией с приступообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности./Юбозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 2010г, №1 С. 21-24.

4. Овсянников С.А., Баланина Т.Ю. Комбинированная терапия типичными и атипичными нейролептиками при лечении параноидной шизофрении с приступообразным течением на органически-неполноценном фоне. Оценка ее целесообразности с учетом неврологических, метаболических побочных эффектов и эффективности.//В книге Сборник научных трудов, посвященных тридцатилетию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г Москва, МВА, 2010, С. 100-109.

Личный вклад соискателя

Соискатель, являясь врачом-психиатром 3-го мужского отделения Центральной Московской областной клинической психиатрической больницы, лично участвовал в разработке и осуществлении программы исследования, определении теоретических основ и подходов к оценке полученных данных. Соискателем самостоятельно проведено психометрическое, клинико-психопатологическое обследование и лечение с применением различных вариантов современной психофармакотерапии больных параноидной шизофренией с приступообразным течением, протекающей на фоне резидуально-органической недостаточности. Самостоятельно проведен клинический, психофармакотерапевтический, статистический анализ данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров и списка использованной литературы. Список литературы содержит 186 источников (из них 90 отечественных и 96 иностранных). Работа иллюстрирована 98 рисунками и 26 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ эффективности и переносимости атипичных и типичных нейролептиков при лечении параноидной шизофрении с пристообразным течением на фоне резидуально-органической недостаточности"

Выводы:

Динамика редукции второго приступа демонстрирует более быстрое купирование галлюцинаторно-бредовой симптоматики при применении сочетанной терапии типичными и атипичными нейролептиками(82 дня стац.лечения). При лечении первого приступа(151 день стац.лечения), по видимому, было упущено время в ожидании наступления эффекта при монотерапии как в начале лечения, так и в конце курса. Непродолжительный прием поддерживающей терапии зипрекса после первого приступа с одной стороны был вызван опасением со стороны больного дальнейшего повышения веса, с другой стороны, высокая цена препарата также препятствовала продолжению его приема.

Клинический пример 2. Больной Б.,1984г

Первая госпитализация и\б № 1865 поступил 12.07.08.(135 дней стац.лечения)

Анамнез: Наследственность манифестными психозами не отягощена. Мать характеризует себя как замкнутого, стеснительного человека, вспоминает, что даже имела проблемы в школе, т. к. не могла устно отвечать урок. Отец активный, общительный, деятельный. Много времени уделяет воспитанию сына. Родился от 2-й беременности, 1-я беременность закончилась выкидышем на сроке 1,5 мес. Беременность протекала с токсикозом 1-й половины. Роды в срок, закричал сразу, масса тела при рождении-3.900г, рост- 54см. Выписан из родильного дома вовремя. Психофизическое развитие соответствовало возрасту, однако отличался крайним беспокойством, часто и подолгу капризничал, трудно засыпал. В связи с этим наблюдался невропатологами, принимал микстуру с бромом. В 10-и месячном возрасте перенес паракоклюш в тяжелой форме, с длительно державшейся гипертермией, выраженным кашлем в течение 3-х месяцев. В 1,5 года на фоне высокой температуры-38,4 отмечались судороги с цианозом, госпитализировался в детскую больницу. С раннего возраста отличался особой впечатлительностью, ранимостью, пугался громких звуков, окриков. Мать вспоминает случай, когда ребенок в возрасте 2,5 лет случайно оказался свидетелем громкой ссоры соседей. Испытал сильнейший испуг, некоторое время не мог сдвинуться с места. После этого начал заикаться, боялся выходить из дома, опасаясь вновь встретить соседа. Лечился у невропатолога, через два месяца лечения заикание и страхи прошли. В 4-х летнем возрасте был испуган собакой( собака неожиданно подбежала и поставила лапы на грудь мальчика), после этого длительное время сохранялся страх собак. По характеру формировался тихим, замкнутым, стеснительным, трудно находил общий язык со сверстниками, практически не имел друзей. С 3-х летнего возраста посещал детский сад, где первое время трудно осваивался, длительное время не вовлекался в игры с детьми. Был физически крепким, но медлительным, малоподвижным, «неловким», диспластичным. В 5-и летнем возрасте на психологическом исследовании в детском саду была обнаружена задержка развития и ребенок был определен в логопедический детский сад. В школу пошел своевременно. Однако по сравнению с другими детьми был медлительным, нерасторопным, не мог адаптироваться в среде одноклассников, испытывал трудности в освоении математики, ставился вопрос о переводе в другую школу. Но родители так много времени уделяли занятиям дома, что мальчик начал с программой справлялся. В 8-и летнем возрасте обнаружилась миопия -7 дптр. на обоих глазах. Были выписаны очки. В настоящее время миопия 7дптр. С 7-го класса успеваемость резко снизилась, одновременно резко изменился по характеру- стал дерзким, грубым, мог даже нагрубить учителю, начал активно общаться со сверстниками. Однако общение с ребятами носило несколько необычный характер - имело место чрезмерное хвастовство, навязчивое стремление чем-то выделиться, порой доходившее до некоторого гротеска - так, например, в течение длительного времени предлагал всем ребятам в классе обязательно прослушать имеющиеся у него кассеты с рок-музыкой, дома мог прослушивать одну и ту же песню по нескольку дней. В своем стремлении навязать кому-то свои предпочтения в музыке был настолько навязчив и настойчив, что вызывал насмешки и недоумения у ребят. Дома же с родителями стал более замкнутым, отгороженным, начал испытывать комплекс неполноценности по поводу своей внешности - зло называл себя «очкариком» и «дохляком».

Закончил 9 классов с удовлетворительными результатами. Поступил в машиностроительный техникум, где отец работал преподавателем. В техникуме, во многом может быть благодаря отцу, имел много приятелей, любил посещать компании, ходить в гости. Однако в общении с одной стороны отличался крайней навязчивостью, отсутствием чувства такта и меры, с другой - легко поддавался влиянию. Родители обращают внимание на то, что отличался хвастовством, желанием выделиться. С нагрузкой' в техникуме справлялся удовлетворительно. В 2003г успешно закончил техникум. Во время обучения в техникуме «увлекся компьютерами», требовал от родителей покупать все новые, более современные и дорогие компьютерные новинки, хотя на,компьютере только играл в компьютерные игры, и то - не очень сложные. Своими «обновками» с удовольствием «хвалился» перед ребятами в техникуме.

После окончания техникума устроился в частную фирму по сборке и ремонту компьютеров, с несложными заданиями справлялся. Однако вскоре начал приносить домой компьютерные детали с работы, причем приносил абсолютно не нужные вещи - мелкие винтики, вентиляторы. В связи с этим спустя 6 месяцев был уволен. Родители обратились по поводу нелепого характера воровства к психотерапевту. Было проведено несколько сеансов гипнотерапии, психокоррекции, однако заметного результата не было. Очень переживал факт увольнения с работы, тогда стал активно высказывать идеи собственной неполноценности, снизился фон настроения, появился «страх перед людьми», сделался нервным, раздражительным. Родители вновь обратились к психиатру в частном центре, был назначен анафранил. Однако после 2,5 мес. приема эффекта от терапии не отмечалось, и родители перестали давать лекарства. В 2004г родителями была вновь предпринята попытка устроить сына на работу. Был устроен на завод рабочим, однако с работой не справлялся, т. к. выполнял ее крайне медленно, в коллективе не мог освоиться, не находил общего языка с сослуживцами. Через 2 месяца уволился по собственному желанию. Дома бесцельно проводил время, смотрел телевизор, эпизодически играл в компьютерные игры, или вовсе лежал на диване без дела. К началу 2005 года состояние вялости и сниженного фона настроения сменилось периодом активности. Начал заниматься бодибилдингом, с особой настойчивостью и упорством посещал спортивный зал, употреблял протеины, занятия порой доходили до абсурда: мог посещать спортивный зал по нескольку раз в день. Возвращаясь домой, продолжал заниматься. В ноябре 2005 года устроился на работу разнорабочим в рекламную фирму, однако на работу ходил с трудом, часто не высыпался, т. к. все время с 18 до 21ч находился в спортивном зале, и даже возвращаясь поздно вечером домой, продолжал заниматься. В 2005г был избит на танцах, отмечались тошнота, головокружение, выраженная головная боль. К врачам не обращался, лечился дома, в течение 3-5-и дней отмечалась слабость, жаловался на головные боли. Через неделю после травмы, упал со скутера, кратковременно терял сознание, испытал шоковое состояние. Отмечались тошнота, головные боли, рвота. К врачам обращаться категорически отказался. Постепенно состояние нормализовалось, возобновил активные тренировки в спортивном зале. В январе 2006г, на фоне чрезмерных тренировок, отмечались приступообразно возникающие сильные головные боли. Был вынужден обратиться к врачам, было диагностировано повышение артериального давления до 140-150мм.рт.ст. В течение 10-и дней лечился в терапевтическом отделении. Был выписан с нормальными показателями артериального давления, однако головные боли давящего характера в височной и затылочной областях продолжали сохраняться. Врачом терапевтического стационара было рекомендовано обратиться в центр Дикуля для лечения искривления позвоночника. После нескольких занятий в центре головные боли усилились, стал жаловаться на удушье, боли в сердце, отмечалась отечность стоп. В это время отмечалось повышение АД до 150мм.рт.ст., лечился невропатологами на дому. Состояние продолжало ухудшаться: присоединилась выраженная слабость, расстройство координации движений. К концу весны 2006г ослабел настолько, что не мог дойти до туалета, снизился фон настроения, утверждал, что он умирает, прощался с родителями. В связи с подобным состоянием лечился в Красногорском госпитале, после курса лечения состояние постепенно обошлось. К осени 2006 года стал чувствовать себя заметно лучше, пытался трудоустраиваться, работал короткое время в различных частных фирмах, занимающихся ремонтом компьютеров. Однако больше 1-2-х месяцев на работе не удерживался из-за низкой коммуникабельности, некоторой медлительности. Пытался работать продавцом в магазине, но вскоре также был уволен. С осени 2007г не работает.

С мая настоящего года появились нелепости в поведении: застывал на несколько секунд в вычурной позе, с расставленными особым образом руками, либо лежал в эмбриональной позе. Называл себя роботом, часами рассматривал в Интернете порнографические сайты. В июне отмечалось состояние, когда внезапно упал, закатил глаза, не отвечал на вопросы, отмечались мелкие подергивания мышц тела. Такое состояние длилось около 2-х минут, позже произошедшее с ним амнезировал. В течение последнего месяца жаловался на присутствие внутри головы посторонних мужских голосов, комментирующих его действия, заставляющих совершать те или иные поступки. Заявлял родителям, что болен «синдромом Дауна», пытался изображать прихрамывающую походку, определенным образом подволакивая ногу.

Доставлен СКМ в сопровождении родителей, госпитализирован в ЦМОКПБ. Соматическое состояние: Диспластичен, астенического телосложения. Кожные покровы чистые. Тоны сердца ритмичные, ясные ЧСС 80 уд. в мин. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край плотно-эластической консистенции, безболезненный.

Неврологическое состояние: Легкая ассиметрия носогубных складок. Горизонтальный нистагмоид. Коленные рефлексы повышены: D>S. Ахилловы D=S. Покачивание в позе Ромберга с невыраженным тремором пальцев рук. Пальце-носовую пробу выполняет неточно. Психическое состояние при поступлении: Внешне несколько заторможен, подавлен, на лице аффект недоумения, мимика галлюцинаторная. Во времени и месте ориентирован. Держится правильно. Контактен. Однако вопросы понимает с трудом, переспрашивает, уточняет смысл вопроса. Извиняется за свою бестолковость, поясняет, что ему трудно сосредоточиться: в «голове нет мыслей». Речь косноязычна. Заявил, что болен «синдромом Дауна», об этом прочитал в Интернете. Тут же добавляет, что еще болен «церебральным параличом». Поясняет, что после того, как месяц назад увидел молодого человека с таким заболеванием, у. него «насильственным образом» начала проявляться походка и расстраиваться речь как у того больного. Стал ощущать себя роботом «без сил и чувств», которым кто-то управляет. Рассказал, что слышит внутри головы два мужских голоса, принадлежащие «каким-то больным людям», которые то бранят его, то подсказывают, что он болен неизлечимым «генетическим заболеванием», то заставляют его ездить помногу часов на красном велосипеде, чтобы «улучшить работу мозга». Поясняет, что после того, как он 8 часов кряду проезжает на велосипеде, «голова» начинает лучше соображать, «появляется спокойствие в теле», а красный цвет велосипеда определенным образом «возбуждает мозг». Рассказал, что около 3-х месяцев назад вдруг начал постепенно превращаться в другого человека, точнее - ребенка, и в настоящее время ощущает присутствие внутри себя ребенка 5-и лет, которого называет «ля-ля». Поэтому у него временами возникают желания «пошалить» или поиграть в «детские кубики». Видя на улице детей в колясках, испытывает сильнейший страх, отвращение и ненависть к ним.

Удивляется, что, имея рост 1,8м, ощущает себя ребенком не выше одного метра. Чувствует, что изменился не только он, но и весь окружающий мир, который стал каким-то «нарисованным, детским» и, в тоже время «застывшим». «Все вокруг особым образом замедлилось», время как будто «прекратило свой ход». Окружающие предметы уменьшились в размерах: дома и автомобили на улице кажутся игрушечными. Одновременно с этим замечает, как меняется цвет окружающего пространства, приобретая то темно-серые, то красноватые тона. Видит, что «мир накренился на бок», лица окружающих людей кажутся уродливыми, замечает в лицах прохожих кривые злобные насмешки в свой адрес. «Понял», что стал «невозможным уродом», опасается даже подходить к зеркалу, чтобы не испугаться своего отражения. Поэтому перестал бриться. Жалуется на измучившие его сильнейшие головные боли, которые ощущает в виде особых пульсаций внутри головы, одновременно внутренним зрением видит, как работает его мозг. Видит его окрашенным в красноватые тона, и ощущает, что работает он неправильно. Критики к своему состоянию нет, против лечения не возражает, но опасается, как он, будучи 5-и летним ребенком, сможет находиться среди взрослых людей. Динамика терапии:

В день поступления был назначен рисперидон 6мг\сут, с увеличением дозы на следующий день до 8мг\сут, амитриптилин 75мгв\м, циклодол 6мг\сут, сибазон 20мг\сут, кордиамин ЗОкап \сут. В течение последующих 8-и дней оставался заторможенным, сохранялся аффект недоумения на лице. Заявлял, что у него «исчезли все чувства», что его движениями кто-то управляет, кто-то замедляет работу его мозга настолько, что он не может удержать в голове ни одной мысли. Убежден, что, в окружающем воздухе снизилось количество кислорода и ему стало трудно дышать. В последующем(20 день), внешне стал заметно спокойнее, в отделении большую часть времени проводил в постели, общения с окружающими избегал. В беседах с врачом стремился диссимулировать свое состояние, просил отменить уколы. То говорил, что полностью выздоровел от генетического заболевания», то признавался, что его мысли становятся известны окружающим, и поэтому над ним все смеются. Не отрицал, что по-прежнему слышит голос «ляли» внутри головы, который создает ему желания думать и вести себя как ребенок. Предоставленный сам себе чему-то улыбается, иногда смеется. Однако фон настроения в течения дня снижен, жалуется на тоску на душе, предчувствие «нехорошего». К 34 дню лечения появились явления акатизии, экстрапирамидного тремора, сальности кожных покровов, слюнотечение. Была увеличена доза циклодола до 10мг\сут, назначен ПК-мерц 300мг\сут в табл. форме. К 40-му дню лечения экстрапирамидные расстройства были в большой степени редуцированы, сохранялся легкий экстрапирамидный тремор. К 41-му дню лечения развился выраженный нейролептический синдром с симптомом Куленкампфа-Торнова, акатизией, экстрапирамидным тремором, ригидностью мышц рук , слюнотечением, сальностью кожных покровов, подъемом АД до 140\90мм.рт.ст. После дополнительного приема циклодола 2мг, в\м сибазона 5мг, проявления нейролептического синдрома частично редуцировались. В беседе с врачом признался, что отдал свой циклодол другому больному по его просьбе. Было назначено в\в кап. ПК-мерц 500,0 №6. К 43 дню лечения состояние резко ухудшилось: сделался напряженным, обнаруживал галлюцинаторную мимику, отказывался отвечать на вопросы, отворачивался и убегал от врача. Был назначен рисполепт-квиклет 8мг, переведен на инъекционные формы сибазона, амитриптилина. Спустя 5 дней (48 день лечения) стал спокойнее, упорядочился в поведении. Стал более доступным в плане своих внутренних переживаний, рассказал врачу, что накануне «обострения» в течение двух дней не принимал лекарства, т.к. решил, что они «опасны для него». В настоящее время чувствует себя лучше, однако беспокоят ощущения «пустоты в голове», неприятные ощущения «стягивания и переворачивания мозга». Признается, что ощущает себя актером, старается копировать походку и мимику окружающих больных. Замечает по взглядам и жестам окружающих, что они говорят о нем «что-то нехорошее». Жалуется на ощущения сведения рук и ног, неусидчивость. Объективно: отмечается мелкоразмашистый тремор пальцев рук, головы. Продолжено в\в кап введение ПК-Мерц 500,0 №5. На 56 день лечения проявления нейролептического синдрома в значительной мере купированы. Сохраняется незначительный тремор пальцев рук, легкая акатизия. К 66 дню лечения отметил улучшение своего состояния: голоса «ляли» стали звучать тише, но ощущение открытости его мыслей окружающим сохраняется, слышит, как больные в палате и дикторы по телевидению называют его «матроскиным», а герои художественных фильмов намекают с экрана телевизора, что им «все известно». К 89 дню лечения отмечает заметное улучшение своего состояния: перестал слышать и ощущать присутствие «ляли», улучшился фон настроения, появилась некоторая сосредоточенность в мыслях. Хотя признался, что продолжает иногда ощущать подсказки со стороны, особые взгляды окружающих. Появилось осознание, что лечение помогает ему. К 100 дню лечения в отделении стал заметно активнее, пытается читать книги, однако жалуется на трудности при сосредоточении, мешает путаница в мыслях, иногда - наплывы «каких-то посторонних мыслей», иногда замечает на себе особые взгляды со стороны других больных, но старается не обращать на них внимания. Рисполепт-квиклет 8мг заменен на инвега 6мг. В дальнейшем в состоянии больного наблюдалась положительная динамика: подверглись полной редукции обманы восприятия, дезактуализировались бредовые идеи, появилось формально-критическое отношение к переживаниям острого периода. Однако продолжала сохраняться идеаторная и моторная заторможенность, нарушения мышления в виде шперрунгов, паралогичности, амбивалентности. Сохранился и инфантильный стиль поведения. Стабильность состояния была проверена неоднократными домашними отпусками. На 135 день больной был выписан с рекомендацией поддерживающей терапии: инвега 6мг, амитриптилин 50мг.

Обследования:

КТ: При СКТ головного мозга 5\5мм Желудочковая система не деформирована, умеренно симметрично увеличена, не смещена. Подчеркнуты борозды конвекситальной поверхности мозга. Заключение: Умеренная внутренняя гидроцефалия. Расширение борозд поверхности мозга( возможно посттравматического генеза).

ЭЭГ: Альфа-ритм частотой среднего индекса ,9-11 Гц, амплитудой 30-40 мкВ, дезорганизованный, недостаточно регулярный, зональные различия сглажены. ЭПИ- комплексы не зарегистрированы. Билатерально-синхронные вспышки не обнаружены. Реакция на ритмичный свет: на частоте 7 Гц-реакция активации, на частотах 11 и 15 Гц- элементы усвоения ритма ФС. Бета-ритм низкой частоты и амплитуды выражен по всем отведениям. Тета-волны небольшой амплитуды немного в лобно-центральных отведениях. Дельта-волны небольшой амплитуды единичные. Острые волны единичные в ряду альфа-ритма. Гипервентиляция, проводившаяся в течение 5 мин, вызывает повышение индекса альфа ритма. Заключение: Очаговой и эпилептиформной патологии не выявлено. Умеренные изменения БЭА мозга регуляторного характера.

Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, застоя нет, артерии изменены, вены дилятированы, салюкс I. ЭКГ: ритм синусовый, тахиаритмия, ЧСС 95-113 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Нормальное направление ЭОС. Диффузные изменения миокарда. PQ 0,16 с; QRS 0,10 с, продолжительность QRST 0,33 с. Анализы: Общ ан крови: гем 157, эр 5,05, ЦП 0,98, тромб 181,0 лей 6,4, ср объем эр 89,9, соэ 5, биохим ан крови: общ бел 65, холест 4,6, глю 4,74, бил общ 20,1 связ11,4, непр 18,7, AJ1T 27,8; ACT 44,5; Тимол, проба 1.5; общ ан мочи без патологии.

Консультация психолога: Исследование выявляет снижение критичности к ситуации, своему состоянию, несформированность мотивации деятельности, замедленность темпа общей и психической активности, повышенную утомляемость, нарушения понимания смысловых отношений, снижение слухового запоминания, нарушения мышления в виде снижения критичности, актуализации второстепенных признаков предмета, фрагментарность, нестандартность ассоциаций у инфантильной, некритичной личности с истерическими включениями.

Повышение массы тела за время лечения +10кг(>10% от исходного значения).

Диагноз: Шизофрения, параноидная, с приступообразным течением, протекающая на фоне резидуально-органической отягощенности, галлюцинаторно-бредовый синдром.

Анализ приступа: Заболевание развивается у личности с сенситивно-шизоидными чертами характера, инфантилизмом, с выраженной органической недостаточностью, обусловленной многими причинами. В младенческом возрасте отмечается гиперкинетический синдром с трудностями при засыпании. Больной наблюдается невропатологами, принимает микстуру с бромом. В 10 мес. переносит паракоклюш в тяжелой форме с длительно державшейся гипертермией, мучительным кашлем в течение 3-х месяцев. В 1,5 года на фоне гипертермии(38,4°) переносит судороги с цианозом, госпитализируется в реанимационное отделение. В дошкольном возрасте переносит ряд психотравмирующих ситуаций: в 2,5 года на фоне испуга испытывает шок с кратковременным ступором, с последующим возникновением страхов, тонико-клонического заикания; в 4-х летнем возрасте переживает сильный испуг собакой, после этого возникает страх собак, боится выходить на улицу. В 5 лет во время психологического обследования в детском саду была обнаружена задержка развития, и ребенок был определен в логопедический корректирующий детский сад. В 8 лет диагностируется миопия -7 дптр. на обоих глазах. В 21 год переносит с небольшим промежутком две черепно-мозговые травмы с потерей сознания, головокружениями, тошнотой, рвотой, головными болями, расстройством координации. В 22 года на фоне интенсивных тренировок с спортивном зале появляются выраженные головные боли, с подъемом АД до 150\80мм.рт.ст., позже развивается немотивированная слабость с нарушением координации движений.

Доманифестный период заболевания характеризовался длительным астеническим продромом, с преобладанием физической астении, с сенестоалгиями и явлениями гиперестетической эмоциональной слабости с нарушением координации движений.

Заболевание манифестирует в 24-летнем возрасте с дисморфофобических идей отношения и их ипохондрическим усложнением, развитием бреда метаморфозы; далее присоединяются расстройства мышления с формированием бреда инсценировки, возникают психические автоматизмы и псевдогаллюцинации. Формируется сложная деперсонализационно-дереализационная симптоматика, с присоединением на высоте приступа иллюзорно-фантастических и кататонических включений с моторными автоматизмами.

Все переживания носят необыкновенный протопатичный, эмоционально насыщенный характер, с обилием психосенсорных расстройств в виде аутовисцероскопических галлюцинаций, метаморфопсий, микропсий, аутометаморфопсий, церебральных сенестоалгий со сверхценно-ипохондрическим отношением к своему состоянию, пуэрильным поведением.

На фоне монотерапии рисперидоном в сочетании с сибазоном, амитриптилином, превентивным назначением циклодола, к 34 дню лечения разворачивается экстрапирамидный синдром с акатизией, экстрапирамидным тремором, сальностью кожных покровов, слюнотечением. На фоне увеличения дозы циклодола до 10мг\сут, присоединении к терапии ПК-мерц 300мг\сут, в течение недели(к 40-му дню) экстрапирамидные расстройства в значительной степени подверглись редукции, сохранялся лишь легкий экстрапирамидный тремор. На 41 день лечения, в ответ на одноразовый пропуск приема циклодола, развивается острый развернутый нейролептический синдром с симптомом Куленкампфа-Тарнова, акатизией, экстрапирамидным тремором, ригидностью мышц рук с симптомом «зубчатого колеса», слюнотечением, сальностью кожных покровов, подъемом АД до 140/90 мм.рт.ст. На фоне в\в кап. Введения ПК-мерц 500,0 №6 проявления нейролептического синдрома частично редуцируются. К 43 дню лечения резко ухудшается психическое состояние: усиливаются галлюцинаторно-бредовые переживания, появляются кататонические включения в виде мутичности, негативистичности. Назначен рисполепт-квиклет 8мг, переведен на инъекционные формы сибазона, амитриптилина. На всем протяжении лечения галлюцинаторно-бредовая симптоматика подвергается крайне медленной редукции, только к 89 дню лечения редуцируются вербальные обманы восприятия, дезактуализируются бредовые идеи интерметаморфозы, редуцируются церебральные сенестоалгии. Появляется осознание положительного эффекта лечения. В дальнейшем в состоянии больного наблюдалась положительная динамика: подверглись полной редукции обманы восприятия, дезактуализировались бредовые идеи, появилось формально-критическое отношение к переживаниям острого периода. Однако продолжала сохраняться идеаторная и моторная заторможенность, нарушения мышления в виде шперрунгов, паралогичности, амбивалентности. Сохранился и инфантильный стиль поведения. Стабильность состояния была проверена неоднократными домашними отпусками. На 135 день больной был выписан с рекомендацией поддерживающей терапии: инвега 6мг, амитриптилин 50мг.

Настоящий клинический пример показывает возможность лечения больных параноидной шизофренией с приступообразным течением на резидуально-органическом фоне монотерапией атипичными нейролептиками при условии отсутствия в картине приступа психомоторных возбуждений, агрессивного бредового поведения, выраженных кататонических включений, вербальных галлюцинаций императивного или угрожающего содержания, преобладания в картине приступа астенических проявлений. Учитывая, что на фоне монотерапии рисперидоном трижды у больного развивался экстрапирамидный сидром, по-видимому, здесь можно предполагать плохую переносимость типичных нейролептиков. Поэтому в этом случае выбранную тактику лечения можно считать оправданной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. Терапия атипичными нейролептиками может быть показана больным после многолетнего приема типичных нейролептиков при выраженных нейролептических побочных эффектах.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Клинический пример 1. Больной Ж., 1981г. Первая госпитализация и/б№ 3245 поступил:21.11.2005г.(стац. лечение 151день)

Анамнез: Отец злоупотребляет алкоголем, с семьей не живет последние 5 лет. По характеру грубый, властный, деспотичный, склонный к вспышкам немотивированного гнева. К воспитанию детей относился с чрезмерной требовательностью, наказывал с особой жестокостью. Мать по характеру спокойная, добрая, трудолюбивая, заботливая, старалась сгладить жесткое воспитание отца. Больной имеет родную сестру 28-и лет и брата 19-и лет, которые здоровы, по характеру активные, общительные, подвижные. Родился от 2-й беременности. Беременность протекала благополучно, однако на сроке шесть недель, по желанию матери, было произведено прерывание беременности, операция прошла успешно. Через шесть недель после прерывания беременности мать ощутила движение плода. На обследовании был обнаружен еще один плод (оказалось, что матка имела двурогое строение). От рекомендованных врачами искусственных родов, мать отказалась, приняв решение доносить беременность. В дальнейшем беременность протекала нормально. Дома в это время складывалась крайне неблагоприятная обстановка, связанная с пьянством мужа, беспочвенной ревностью с его стороны, скандалами со свекровью. В связи с этим мать нервничала, плохо спала по ночам. Роды оказались преждевременными, при 7-и месячном сроке беременности, стремительные (30 мин), младенец закричал сразу. Рост при рождении 50см, масса тела 2кг. Из родильного дома выписан через 1,5мес. с весом 2,5кг. Развивался соответственно возрасту. К году начал говорить отдельные слова, к 2,5 годам появилась фразовая речь, пошел в 1,2 мес. В раннем детском возрасте отличался на редкость спокойным нравом, самостоятельно мог развлекать себя, редко капризничал. По характеру формировался тихим, послушным, добрым, ранимым, впечатлительным, очень застенчивым, скрытным, практически никогда не делился своими переживаниями с матерью. В тоже время, по сравнению с другими детьми в семье, был больше привязан к матери. С 1,5 лет посещал ясли, затем детский сад, от сверстников отличался мало, разве только тем, что практически никогда не вступал в драки, в конфликтах с детьми предпочитал уступить, общался преимущественно с девочками. В дошкольном возрасте отмечались страхи темноты, боялся оставаться дома один до 8-и лет. В школу пошел с 7-и лет, успевал удовлетворительно до 7-го класса, трудно усваивал гуманитарные предметы, математические же дисциплины давались легко, нравились. Со сверстниками по общеобразовательной школе поддерживал формальные контакты, держался особняком, часто подвергался розыгрышам и шуткам со стороны одноклассников, никогда не отвечал на обиду, переживал «в себе». После занятий в школе жаловался на разбитость, утомляемость, головные боли, заявлял, что к нему предвзято относятся учителя, «недолюбливают» одноклассники. В 9-летнем возрасте был избит сверстниками с особой жестокостью: раздет, связан и оставлен на улице в мороз без верхней одежды. Был обнаружен соседкой на детской площадке. Ребенок находился в состоянии шока: около 40 мин. не отвечал на вопросы, отмечался тремор губ, рук. После «произошедшего» боялся выходить на улицу, замкнулся в себе, отказывался ходить в школу. Сделался боязливым, раздражительным, вздрагивал от громких звуков, старался сидеть дома, отказывался от общения со сверстниками. Страхи улицы сохранялись до 12-13лет. Сколько себя помнит, всегда остро реагировал на сложную ситуацию дома, вызванную пьянством и деспотичным характером отца. В доме часто возникали драки, когда отец приводил своих «друзей- алкоголиков». В «сценах ревности» отец хватался за ножи, угрожал зарезать мать. Вспоминает, как отец в порыве ярости, однажды чуть не «задушил» его (в 13-и летнем возрасте): потемнело в глазах, сильно испугался, убежал на улицу, боялся возвращаться домой, ночевал у тети. С подросткового возраста стал еще более замкнутым, скрытным, застенчивым, «в себе», досуг проводил дома: рисовал, занимался лепкой, много читал приключенческой литературы, фантастики. Иногда случались «тоскливые состояния», длившиеся не более 1-2-х дней. В 8-м классе начал встречаться с девочкой, но через полгода девочка разорвала отношения без объяснения причин. Очень переживал разрыв, много плакал, сделался тревожным, раздражительным, длительное время держался сниженным фон настроения. Со слов матери, с этого времени еще больше замкнулся в себе. Однако несколько раз все-таки высказывал матери идеи отношения - считал, что к нему плохо относятся, что он недостаточно привлекателен, а возможно, и вовсе уродлив. В ответ на заверения матери в обратном, достаточно быстро успокаивался. Но вскоре опять высказывал сомнения по поводу своей привлекательности и плохого, на его взгляд, отношения к нему сверстников и учителей. На фоне сниженного фона настроения, быстрой утомляемости, головных болей, часто пропускал занятия в школе, а иногда и беспричинно отказывался идти в школу. В связи с этим был оставлен на повторный год обучения. К началу следующего учебного года состояние постепенно нормализовалось. Закончил 8 классов с 2-я тройками по истории и литературе. Поступил в железнодорожный техникум, но через месяц заявил, что не нравится учеба в техникуме, и отказался продолжить обучение. Мать предполагала, что не сложились отношения со сверстниками, но выяснять ничего не стала. Вернулся в школу. Закончил 10 классов с хорошими результатами. Образования дальше не продолжил в связи с тяжелым материальным положением семьи: мать содержала семью на одну заработную плату, отец пьянствовал, денег в дом не приносил. Пошел работать учеником автомеханика, затем механиком. Работал с удовольствием, отличался пунктуальностью, исполнительностью, трудолюбием. В связи с закрытием предприятия был уволен. Работал охранником, грузчиком, в 2005г сдал экзамены на водительские права (автошколу закончил еще в школьные годы). К моменту госпитализации работал подсобным рабочим на стройке. От службы в армии была оформлена отсрочка «по знакомству», т.к. якобы проходил свидетелем по уголовному делу. В 2001 г отмечалось синкопальное состояние, когда, находясь в подъезде дома, внезапно потерял сознание и скатился по ступенькам с 4-го на 3-й этаж. Был обнаружен родственницей без сознания, доставлен в больницу, пришел в сознание в машине скорой помощи. Было диагностировано сотрясение головного мозга, лечился стационарно в течение 21-го дня. Врач объяснил потерю сознания резким падением давления. Спустя месяц после выписки из больницы был избит (в квартиру зашел знакомый, и не разбираясь, избил пациента, как оказалось в последствии, ошибочно). Получил сильные удары по голове, сознания не терял, отмечалась головная боль, был выбит зуб. К врачам не обращался. Около 2-х недель отмечалась слабость, сонливость. Постепенно состояние нормализовалось. Успешно работал, самочувствие было удовлетворительным. С конца 2001 года вдруг сделался активным, общительным, начал встречаться с девушками. По наблюдению матери, особой привязанности ни к одной из них не испытывал. В 2002г заразился гонококковой инфекцией. Испытал сильное душевное потрясение, сопровождавшееся глубоким чувством вины и самопрезрения. Снизился фон настроения, стал тревожным, нарушился сон, испытывал глубокий внутренний разлад. Опасался, что факт заражения такой «постыдной болезнью» станет каким-нибудь образом известен соседям и знакомым. После успешного излечения постепенно состояние нормализовалось, однако ощущение «подспудной виновности» сохранялось. Эпизодически испытывал кратковременные эпизоды (до 2-3 дней) сниженного настроения. В 2003г после непродолжительного знакомства «сошелся» с девушкой, прожил с ней около 2-х лет, однако взаимоотношения не складывались, часто возникали конфликты по различным поводам, что в конечном итоге привело к разрыву отношений. Со слов матери особых переживаний по этому поводу не испытывал. f.

1 160

Состояние изменилось с середины августа 2005г достаточно резко: беспричинно снизился фон настроения, нарушился сон, стал тревожным, подозрительным, замкнулся в себе. «Понял», что он болен венерическим заболеванием. Почти одновременно с этим, ощутил исходящий от него неприятный гнойно-гнилостный запах. Обследовался у дерматовенеролога, отрицательным результатам анализов не верил, многократно сдавал анализы в различных клиниках. Потерял сон. Для себя решил, что врачи всех медицинских учреждений зачем-то скрывают от него «страшный диагноз». Несколько позже пришел к мысли, что делается это для того, чтобы «показательно наказать его». С трудом заставлял себя ходить на работу, т. к. испытывал невыносимый стыд оттого, что, он является источником столь неприятного и «постыдного запаха». Мылся по несколько раз в день, использовал различные средства, уничтожающие запахи. Но «зловоние» от этих процедур только усиливалось, приобретая еще более отвратительные оттенки. Состояние «надвигающегося ужаса» все разрасталось, жизнь сделалась непереносимым мучением. Ощущал, что запах от него становится с каждым днем все сильнее и сильнее, увеличивая радиус своего распространения. Почувствовал, что весь многоэтажный дом пропитался исходящим от него зловонием. По взглядам и жестам соседей замечал, что они испытывают к нему неприязнь, презирают его. Позже услышал, что соседи стучат ему по батареям, по стенке, слышал их обвиняющие голоса, слабо доносящиеся из-за стен, с улицы. С каждым днем внутри головы все настойчивее «звучали» мысли о собственной греховности, о наказании «свыше», слышал голоса своих друзей, которые грубо бранили и осуждали его. Ощутил «вторжение чуждых мыслей», которые бранили его, говорили об уготованном ему страшном наказании. Для себя решил, что это мысли дьявола. Чувствовал, что внутренние органы - сердце, печень, почки сгнили, и источают отвратительный запах. В связи с этим практически отказался от пищи, прием которой создавал неприятные ощущения в животе и груди и усиливал запах, исходящий от него. С каждым днем запах приобретал все t более сильный и зловонный характер. Перестал выходить на улицу, т. к. все прохожие смотрели на него с неприязнью и презрением. Оставил работу. По настоянию матери обращался к невропатологам, получал сибазон, валериану, однако эффекта от лечения не было. В сопровождении матери обратился к психиатру по месту жительства и был направлен в нашу больницу. Госпитализирован по состоянию.

Психическое состояние при поступлении: напряжен, тревожен, выражение лица страдальческое. Внешнее поведение правильное, всесторонне ориентирован. В беседу вступает с трудом, крайне неохотно говорит о своих переживаниях. Поясняет, что ему совестно говорить об этом. Рассказал, что около 3-х месяцев страдает «неизлечимой венерической болезнью» и распространяет вокруг себя сильный гнилостный запах. Убежден, что его внутренние органы - сердце, печень, почки гниют и источают зловоние. Предполагает, что «венерической болезнью его заразила одна девушка, «через слюну». Сетует, что никакие специальные средства и тщательное мытье тела не могут снизить интенсивность запаха. Жалуется, что весь многоэтажный дом, в котором он живет, пропитался его «постыдным ужасным запахом». Соседи и окружающие в возмущении стучат ему в стены и по батареям отопления. Слышит их гневные возмущения и осуждения в свой адрес сквозь стены, из окна, иногда - внутри головы. В их взглядах и жестах видит осуждение и презрение в свой адрес. Поясняет, что иногда запах достигает такой силы, что становится трудно дышать, ощущает, как запах разъедает горло и легкие, а также дестабилизирует работу мозга, отчего мысли приходят в спутанное и тревожное состояние. Собственные мысли начинают особенно пронзительно звучать внутри головы, иногда приобретая такую силу, что становятся слышны окружающим. Ощущает насильственные потоки неприятных мыслей, касающихся дальнейшего прогрессирования его венерического заболевания, и в итоге - длительной мучительной смерти от постепенного гниения внутренних органов, рук, ног и т д. Слышит внутри головы хор мужских голосов, принадлежащих его друзьям, которые бранят и высказывают ему свое презрение. На заверения врача об отсутствии исходящего от него неприятного запаха, с горькой ухмылкой замолкает, всем своим видом показывая, что разочарован такой «грубой ложью» со стороны врача. На глазах появляются слезы.

Критики к своему состоянию нет, однако ищет помощи, настроен на лечение. Соматическое состояние: Внешне бледен, астенического телосложения, пониженного питания( похудел за последние 2 месяца на 8 кг). Кожные покровы чистые. АД 110\70мм рт ст Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 85 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под края реберной дуги. Неврологическое состояние: Горизонтальный нистагмоид. Мышечный тонус конечностей достаточный. Сухожильные рефлексы с акцентом справа. Легкое покачивание в позе Ромберга, нечетко выполняет пальце-носовую пробу.

Динамика терапии:

В день поступления был назначен зипрекса 10мг\сут в\м, сибазон 15мг в\м в сут, амитриптилин 75мг в сут, в\м. В течение первых дней терапии больной в страхе, охваченный бредовыми переживаниями выбегал в коридор, просил помощи, настаивал на отправке его в инфекционную больницу. Просил пожалеть больных, которые задыхаются от его запаха в палате. Такие состояния купировались назначением дополнительных инъекций сибазона 10мгв\м с аминазином 25мгв\м. На 6-й день терапии развилось состояние акатизии, общего беспокойства, усилилась интенсивность галлюцинаторно-бредовых переживаний. Был назначен циклодол 6мг\сут, увеличена доза зипрекса до 20мг\сут (в табл.форме), сибазон до 30мг\сут в\м, амитриптилина до 125мг\сут. Проявления акатизии были купированы в течение суток. Кроме незначительного седативного эффекта, динамики в психическом состоянии не отмечалось. Больной эпизодически приходил в состояния возбуждения, высказывал идеи греховности, просил сделать ему «смертельный укол», чтобы избавить его от мучений, связанных с исходящим от него запахом, со стороны окружающих больных видел презрительные ухмылки в свой адрес, уничижающие взгляды. Состояния возбуждения купировались дополнительным назначением сибазона 10мгв\м с аминазином 25мгв\м. На 11-й день терапии в связи с выраженным беспокойством, страхами, эпизодическими состояниями возбуждения, был назначен трифтазин 30мг\сут в\м. К 22-му деню лечения больной отмечал некоторое снижение интенсивности вербального галлюциноза, однако продолжал ощущать исходящий от него неприятный гнилостный запах, считал, что запах вызван гниением внутренних органов от неизлечимой венерической болезни. В отделении держался обособленно, одиноко. Фон настроения держался сниженным. Временами был тревожен, возбужден. На 23-й день пребывания в стационаре остро заболел фолликулярной ангиной, с температурой тела до 39,0°С, ознобом, выраженными болями в горле. На фоне в\м антибиотикотерапии спустя 3-е суток температура тела нормализовалась, достаточно быстро восстановилось общее состояние, редуцировались катаральные явления.

После выздоровления от ангины (29день), несколько улучшилось психическое состояние: практически исчезли вербальные обманы восприятия, снизилась интенсивность наплывов неприятных мыслей. Однако стойкие обонятельные галлюцинации продолжали сохраняться с бредовой трактовкой их происхождения. К 39 дню лечения состояние значительно улучшилось: полностью редуцировались вербальные обманы восприятия, снизилась интенсивность ощущаемого больным неприятного запаха до минимального уровня, подверглись значительной редукции идеи отношения: заметил, что окружающие стали относиться к нему лучше. Постепенно отменен трифтазин. Начал формально общаться с окружающими больными, заметно улучшился фон настроения. Спустя 10 дней (49 день) вновь ощутил усиление исходящего от него гнилостного запаха с необычной примесью запаха зубной пасты. В дальнейшем состояние мало подвергалось динамике. Еще через 20 дней лечения (69день), интенсивность обонятельных галлюцинаций снизилась, улучшился фон настроения, активно бредовых интерпретаций своим ощущениям не давал, хотя осознания психического расстройства не обнаруживал. В отделении держался одиноко, был вял, бездеятелен, пассивно вовлекался в трудовые процессы в отделении. На фоне дальнейшего лечения интенсивность запаха снизилась, перестал давать бредовые трактовки происхождению запаха, склонялся к диссимуляции своего состояния. При ровном фоне настроения оставался вялым, пассивным, безинициативным.

К 75-му дню лечения перестал ощущать запах, было начато снижение доз зипрексы до 15мг\сут, снижена доза амитриптилина до 100мг\сут. Спустя неделю(77 день) после снижение дозы опять появление запаха, снижение фона настроения- доза зипрекса повышена до 20мг\сут, доза амитриптилина постепенно была повышена до 175 мг\сут. Ощущение исходящего от него запаха постепенно редуцировалось, улучшился фон настроения. Спустя еще 30 дней(107день) вновь была предпринята попытка снижения дозы зипрекса до 15 мг, отрицательной динамики в состоянии не отмечалось, фон настроения оставался ровным. Спустя 2 недели( 121 день) доза зипрекса была снижена до 10мг, амитриптилина до 125мг\сут. После еще месяца стабильного отсутствия запаха, ассоциативных нарушений, был выписан домой(151 день) на поддерживающей терапии: зипрекса 10мг, амитриптилин 75мг. К моменту выписки отсутствовали обманы восприятия, сформировалось формально-критическое отношение к переживаниям острого периода.

ЭЭГ: Умеренные изменения корковой ритмики, дисфункция и повышенная раздражимость диэнцефально-стволовых структур мозга, преимуществено в левом полушарии.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 87 в мин., вертикальное направление ЭОС . PQ 0,14; QRS 0,09; QRST 0,37. Глазное дно: без изменений.

Лабораторные исследования: Общ ан крови: гем144,0, эр 4,06, тромб 223,0, лей 6,7, соэ 5; общ ан мочи: бел.0,17г\л, 8-10 лей в поле зрения , биохим ан крови: общ белок 76, холл 3,7, глю 5,09 , билируб 8-0-8.

Диагноз: Шизофрения, параноидная, с приступообразным течением, протекающая на фоне резидуально-органической отягощенности, галлюцинаторно-бредовый синдром. Вторая госпитализация и\б№ 816; ремиссия 1 год. поступил 25.03.08.(стац.лечение 82 дня)

Катамнез: После выписки в 2006г, рекомендованное лечение (зипрекса 10мг) принимал в течение месяца, затем самостоятельно прекратил прием лекарств. Чувствовал себя удовлетворительно, к психиатру по месту жительства не обращался. Работал шофером на газели, таксистом. Проживал с родителями. Много работал, вел уединенный образ жизни.

Состояние изменилось с начала декабря 2007г: снизился фон настроения, нарушился сон, стал тревожным, раздражительным, несколько позже стал замечать «подстроенность» в окружающем, странные совпадения, особые подозрительные взгляды окружающих. Понял, что за ним следят, почувствовал «опасность в окружающем». Работая таксистом, пытался «путать следы», уезжал ночевать к бабушке.

К началу февраля 2008г ощутил исходящий от него дурной запах. Безрезультатно пытался нейтрализовать его различными косметическими средствами. «Понял», что опять заразился какой-то венерической болезнью, мучительно размышлял, кто и где мог его заразить. Постепенно стал замечать, что в слежку за ним вовлекается все большее количество людей, слышал, как о нем говорят по радио, телевидению. Ощущал, как усиливается зловонный запах, исходящий от него. Испытывал сильное беспокойство, страхи, подолгу не мог уснуть. Ощущал выраженную слабость и «упадок сил». В связи с подобным состоянием обратился в ВДО ЦМОКПБ. Лечился амбулаторно, принимал трифтазин15мг в сут, людиамил 150мг в сут, циклодол 6мг в. сут, карбамазепин 200мг на ночь. Рекомендованное лечение принимал не регулярно, т к психически больным себя не считал. Между тем состояние ухудшалось: нарастали страхи, дурной запах усиливался, перестал принимать пищу, т. к. запах вызывал тошноту и рвоту. Чтобы совсем не лишиться сил, старался есть медленно, закрывал нос, чтобы преодолеть тошноту и отвращение к пище. Усиливалась слабость, рассеянность, с трудом мог соображать, практически перестал спать. Поняв, что сил для самостоятельной борьбы с преследователями у него не хватит, обратился в ЦМОКПБ с просьбой о госпитализации.

Психическое состояние при поступлении: Тревожен, напряжен, испытывает страхи. С опаской осматривается, вздрагивает даже при незначительном внешнем шуме. Старается сохранять правильность поведения. Всесторонне ориентирован. Узнав врача, достаточно охотно вступает в беседу. Со слезами на глазах рассказывает, как уже несколько месяцев за ним следят какие-то люди, при помощи специальных приспособлений читают его мысли. Внутри головы слышит хор мужских голосов, которые осуждают его, обвиняют в страшных грехах. Особенно мучительными ощущения кажутся оттого, что, он не может понять, в чем он виноват. Поясняет, что после безуспешных попыток спрятаться от преследователей, вынужден был согласиться на госпитализацию в психиатрическую больницу, т. к. не видит другого выхода. Только к середине беседы признался, что снова ощущает исходящий от него дурной запах, но только на этот раз — это запах «бомжа и мертвечины», который ему специально создают, предупреждая об участи «бомжа» и скорой страшной кончине. Рассказал, что видит, как окружающие особыми знаками и жестами демонстрируют презрение к нему. Признается, что часто внутри головы ощущает особые посылы, заставляющие его покончить с собой. Приказам сопротивляется, т. к. очень боится смерти. Критики к своему состоянию нет, вместе с тем, настроен на лечение. Психически больным себя не считает, хотя признается, что, увидев врача и знакомое отделение, испытал некоторое облегчение своего состояния.

Соматическое состояние: Внешне бледен, астенического телосложения, пониженного питания( похудел за последние 3 месяца на 7 кг). Кожные покровы чистые. АД 130\80мм рт ст Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 89 ударов в минуту. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, край печени не выступает из-под края реберной дуги. Неврологическое состояние: Горизонтальный нистагмоид. Мышечный тонус конечностей достаточный. Сухожильные рефлексы с акцентом справа. Легкое покачивание в позе Ромберга, мелкоразмашистый тремор пальцев рук, нечетко выполняет пальце-носовую пробу. Динамика терапии:

С первого дня лечения был назначен трифтазин 30мг в\м в сут., с постепенным повышением дозы до 45мг\сут., азалептин 200мг\сут, амитриптилин 100мг в\м в сут, превентивно назначен циклодол 6мг\сут. С первых дней терапии обманы восприятия достаточно активно подвергались редукции: к 25 дню лечения исчезли вербальные обманы восприятия, к 37 дню редуцировались обонятельные галлюцинации. Бредовая настроенность в виде резидуальных бредовых идей сохранялась дольше: опасался возвращения домой, возобновления за ним слежки, эпизодически испытывал состояния тревоги, опасался за свое будущее, волновался за здоровье матери. Отмечались выраженные перепады в настроении в течение дня. Испытывал ощущения внутренней «несобранности», трудности при длительном удерживании внимания, не мог прочесть более 2-х-З-х страниц. В последующем в течение 3-х недель(58 день) состояние заметно улучшилось: стабилизировался фон настроения, восстановились мыслительные процессы. Снижение доз трифтазина до 30мг\сут, амитриптилина до 125 мг\сут, перенес хорошо. Стабильность состояния была проверена неоднократными домашними отпусками, после чего больной был выписан домой(82-й день) с рекомендацией приема 20мг трифтазина в сутки, амитриптилина 25мг\сут, карбамазепина 0,3г\сут, циклодола 6мг\сут.

Психологическое исследование: Больной во время исследования эмоционально невыразителен, общий фон настроения ровный. Продуктивному контакту доступен, на вопросы отвечает по существу; жалуется на утомляемость при физической нагрузке. Инструкции удерживает, ошибки исправляет охотно, но при увеличении объема умственной нагрузки быстро устает, интерес к работе снижается. В личностной сфере: снижение активности, черты эмоциональной незрелости, невысокий уровень самооценки, раздражительность, трудности адаптации. При доступности основных интеллектуальных операций обнаруживается их замедленность и истощаемость. Ассоциации в меру схематичны, адекватны заданным для запоминания словам. Исследование выявило достаточную продуктивность как слухоречевого запоминания( кривая заучивания 10 слов имеет вид:6,9,9,9,8,8, отсрочено 8 слов), так и логического: из 14-и опосредованных слов точно называет 12 и 2 приблизительно. Отмечается замедление темпа общей работоспособности и психической активности, истощаемость произвольного внимания. Таким образом, настоящее исследование обнаружило снижение мотивации деятельности за счет утомляемости, замедления темпа общей работоспособности и психической активности, истощаемость интеллектуальных операций и произвольного внимания у раздражительной личности с признаками эмоциональной незрелости, невысоким уровнем самооценки и трудностями адаптации. ЭЭГ: Умеренные изменения корковой ритмики, дисфункция и повышенная раздражимость диэнцефально-стволовых структур мозга, преимуществено в левом полушарии.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 85 в мин., вертикальное направление ЭОС . PQ 0,14; QRS 0,09; QRST 0,37. Глазное дно: без изменений.

Лабораторные исследования: Общ ан крови: гем148,0, эр 4,06, тромб 223,0, лей 5,3, соэ 7; общ ан мочи:без патологии , биохим ан крови: общ белок 34, холл 3,9, глю 4,74 , билируб 8-0-8.

КТ головного мозга: Обнаруживается утолщение слизистой в обеих верхнечелюстных пазухах, преимущественно в левой. Интракраниально: плотность белого и серого вещества в пределах нормальных значений. Желудочковая система не деформирована, не смещена, цистерны обычной конфигурации. Подчеркнуты конвекситальные борозды коры теменной области и затылочно-височных областей. Заключение: поликистозное утолщение в обеих в\ч пазухах. Начальные дегенеративные изменения структур коры головного мозга.

Диагноз: Шизофрения, параноидная, с приступообразным течением, протекающая на фоне резидуально-органической отягощенности, галлюцинаторно-бредовый синдром. Анализ первого приступа:

Заболевание развивается у личности с сенситивно-шизоидными чертами характера, с органической отягощенностью, обусловленной многочисленными вредностями. В период беременности и родов отмечается ряд экзогенно-органических и психотравмирующих факторов ( прерывание текущей беременности с удалением только одного из плодов, стремительные (ЗОмин.) преждевременные роды при 7-и месячном сроке беременности, малая масса плода (2кг при росте 50см.), психотравмирующий фактор во время беременности, связанный с неблагоприятной обстановкой в семье. Воспитывается деспотичным отцом, систематически подвергается жестоким наказаниям, в доме частые драки отца с «собутыльниками», сцены ревности с угрозами зарезать мать. В 9 лет переносит психотравмирующую ситуацию с избиением и моральным унижением, после чего развиваются страхи: отказывается выходить на улицу, посещать школу. В 13-и лет переносит попытку удушения со стороны отца.

Подростковый период характеризуется подострыми депрессивными и вегетативными расстройствами в виде ощущений слабости, разбитости, частых головных болей. Прослеживаются элементы дисморфофобических переживаний, обрывочных идей плохого отношения со стороны учителей и одноклассников. В 20 лет обморочное состояние с сотрясением головного мозга, через месяц переносит еще одну черепно-мозговую травму. Манифестации настоящего приступа предшествовала психотравмирующая ситуация, связанная с заражением гонококковой инфекцией, которая протекала в виде кратковременной ситуационно обусловленной депрессивной реакции с расстройством адаптации и отрывочными идеями отношения, которая разрешилась одновременно с излечением от инфекции. Однако идеи «подспудной виновности» сохранялись еще длительное время.

Заболевание манифестирует в 24- летнем возрасте с развития острого приступа депрессивно-параноидной структуры. Достаточно быстро происходит кристаллизация бредовой фабулы, которая проявляется ипохондрической конструкцией с появлением обонятельных галлюцинаций, вербальных истинных и псевдогаллюцинаций, висцеральных, идеаторных псевдогаллюцинаций с явлениями тотальной деперсонализации, достигающей масштабов бреда Котара с переживаниями враждебности окружающего мира.

Уже на начальных этапах развития психотической симптоматики прослеживается влияние резидуальной церебрально-органической отягощенности: в клинической картине появляются атипичные черты в виде истинного обонятельного и вербального галлюциноза, которые в дальнейшем определяют основное содержание психоза. Обращает на себя внимание церебрастеническая симптоматика с головными болями, головокружениями, явлениями физической слабости и гиперестезии.

Влияние резидуальной церебрально-органической недостаточности сказывается в яркости, протопатичности, чувственности и конкретности всех психопатологических симптомов, особенно деперсонализационно-дереализационных с ипохондрической фиксацией на болезненных переживаниях и выраженными чертами ригидности аффекта. На этом этапе больной госпитализируется в психиатрическую больницу. S 1 I

На монотерапии атипичным нейролептиком (Т5) в течение 6-и суток развились проявления акатизии, отмечалось ухудшение состояния с углублением уровня психотических расстройств и появлением психомоторных возбуждений. После подключения к терапии антихолинергических средств, проявления акатизии быстро редуцировались. На фоне увеличения дозы зипрекса до максимально-допустимых(20мг\сут) в течение следующих 4-х дней уровень психотических расстройств нарастал с учащением состояний психомоторных возбуждений. На 11-й день терапии больной был переведен на сочетанную терапию (зипрекса 20мг\сут и трифтазин 30мг\сутв\м). На фоне комбинированной терапии происходила постепенная редукция психотической симптоматики. К 39 дню лечения (28 дней комбинированной терапии ) полностью редуцировались вербальные обманы восприятия, снизилась интенсивность обонятельных галлюцинаций до минимального уровня, подверглись значительной дезактуализации бредовые идеи. Был отменен трифтазин. На монотерапии зипрекса (20мг) состояние продолжало улучшаться, однако через 10 дней ( 49 день лечения) вновь появились обонятельные галлюцинации в виде гнилостного запаха с примесью запаха зубной пасты, но они имели слабо выраженный характер, и больной допускал, что окружающим они не заметны. Курс монотерапии атипичным нейролептиком был продолжен. К 75 дню лечения (26 дней монотерапии) обонятельные галлюцинации полностью редуцировались, дезактуализировались бредовые переживания, однако критики к перенесенному острому состоянию не появилось. При ровном фоне настроения оставался вялым, пассивным, безинициативным. Спустя 10 дней стабильного состояния было начато снижение дозы зипрекса до 15мг\сут. Через 7 дней после снижения дозы вновь появились обонятельные расстройства восприятия в виде гнилостного запаха. Доза зипрекса была вновь увеличена до 20мг\сут, через 4-5 дней «запах» исчез. Спустя 30 дней стабильного состояния попытка снижения дозы зипрекса оказалась успешной, в течение последующих 2-х недель доза была снижена до 10мг, и после 30 дней стабильного состояния больной был выписан. Следует отметить, что больной стремился форсировать снижение доз зипрекса в ожидании снижения веса, который он набрал за время лечения + 12кг( или >10% от исходного). Анализ 2-го приступа.

Второй приступ развивается с острого чувственного бреда, затем присоединяется персекуторный бред, кристализация бредовой фабулы вновь трансформируется в ипохондрическую конструкцию с появлением обонятельных галлюцинаций, вербальных псевдогаллюцинаций комментирующего и императивного содержания, идеаторных и моторных автоматизмов, с явлениями тотальной деперсонализации, достигающей масштабов бреда Котара. Влияние резидуальной церебрально-органической отягощенности на шизофренический приступ проявляется в виде истинного обонятельного галлюциноза, выраженной церебрастенической симптоматики с явлениями физической слабости и гиперестезии, а также протопатичности, чувственности и конкретности всех психопатологических симптомов, особенно деперсонализационно-дереализационных с ипохондрической фиксацией на болезненных переживаниях и выраженными чертами ригидности аффекта.

На фоне сочетанной терапии трифтазином и азалептином психопатологическая симптоматика подвергается быстрой редукции, к 37-му дню лечения полностью редуцировалась продуктивная психотическая симптоматика, сохранялись резидуальные бредовые идеи, расстройства мышления в виде ассоциативной дезорганизации, неустойчивый фон настроения. К 50-му дню лечения состояние стабилизировалось, сформировалось критическое отношение к перенесенному острому состоянию, после снижения доз трифтазина до 20мг был выписан домой. Прибавка веса за время стационарного пребывания составила 4кг(>10% от исходного);

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Баланина, Татьяна Юрьевна

1. Аведисова А.С. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами// Жур. псих, и психофармакотерапия.,T06/Nl/2004, с. 35-40.

2. Аведисова А.С., Ахапкин Р.В. Проблемы клинической оценки переносимости терапии психотропными препаратами// Жур. псих, и психофармакотерапия.,T07/N1/2005, с. 27-35.

3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных.- М.,1981.- с. 495.

4. Авруцкий Г.Я., Нисс А.И. Психофармакотерапия как метод индикации структурно-функциональных нарушений ЦНС. Структурно-функциональные основы нервных и психических заболеваний.// М.-1983.-т.-1,е.-10-12.

5. Авруцкий Г.Я. и др., Некоторые новые способы преодоления терапевтической резистентности у больных шизофренией: Метод. Рекомендации.//- М., 1988.,-с 21.

6. Азеркович Н.Н.,Федорова Н.Н.,Белокопытова В.Г.,Трифонова Г.С.

7. К анализу структуры резистентных к психотропной терапии форм шизофрении. Актуальные вопросы психофармакологии.//- Кемерово, 1970.-е 57-62.

8. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях. Проблемы и пути решения// Рос. Педиатр. Журнал 1998. - №1,-с.5-8.

9. Белкин А.И. Клинические особенности шизофрении у больных с нарушением функции щитовидной железы.//- Дис. на соиск. учен. степ. канд. наук. М., 1961, с.313.

10. Белов В.М. К постановке вопроса о шизофрении на органически измененной почве.//- Жур. Невропат, и психиатр.-1965,т 65,№10, с 1547-1546.

11. Белов В.М. Особенности клиники и течения шизофрении у лиц, перенесших раннее органическое заболевание головного мозга.// Дис. на соиск. учен, степени канд. мед. наук. -Л., 1966.

12. Бочков Н.И., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика: руководство для врачей.//- М.,1984, с.234-237.

13. Вериго Н.Н. Применение ноотропов у больных резидуальной шизофренией.// Жур. психиатрия и психофармакотерапия, T05/N/3/2003, с 53-60.

14. Ветохина Т.Н.,Федорова Н.В.,Воронина Е.В., Особенности клинических проявлений течения нейролептического паркинсонизма и подходы к его коррекции.// Психиатрия и психофармакотерапия, №1,Том 8,2006, с34-39.

15. Винокурова А.И. О нервно-психических нарушениях у детей при гриппозной инфекции// Сов. невропат., психиатр, и психогигиена, 1934г №1, с. 17-31.

16. Вовин Р.Я. Терапевтический патоморфоз бредовых синдромов при шизофрении// Шизофрения.-М., 1975,с373-377.

17. Вольфовский О.Н.,Мартынов Л.В. Внутренние закономерности течения шизофрении и изменения под влиянием гриппозной инфекции//в жур.Невропатология и психиатрия.Киев, 1980, вып 9 с.70-72

18. Ворсина О.П., Сенько Е.В., Павлова О.Н., Крамынин П.Б. Опыт применения амисульприда в терапии шизофрении и шизоаффективных расстройств.// Психиатр, и психофармакотер. 2005; 7 (5): 268-70.

19. Галант И.Б. Психические расстройства при заболеваниях печени// в кн.: Второй Всерос. съезд невропат, и психиатров, Л., 1967, с 323-324.

20. Гайсина М.Н. Роль почечного фактора в структуре и этиопатогенезе психозов// — В кн.: Второй Всерос. съезд невропат, и психиатров, Л., 1967, с 322-323.

21. Галеев Р.С. К вопросу о соотношении туберкулеза легких и шизофрении( к проблеме соматопсихических взаимоотношений в психиатрической клинике). Автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. наук. Л., 1969, с. 19.

22. Голдобина О.А. К вопросу о патоморфозе шизофрении //Материалы XIII съезда психиатров России., М., 2000.-с51.

23. Голимбет В.Е.Генетика шизофрении// журн. невропат, и псих. им. С.С. Корсакова.-2003.-Т103,№3-с58-67.

24. Гриндберг М.Д. О взаимоотношениях между шизофренией и гетерогенными органическими заболеваниями ЦНС//. Сов. Психоневрология, 1936, №6, с.49-67.

25. Гурович И.Я. Значение органической недостаточности центральной нервной системы в возникновении побочных эффектов и осложнений при применении психотропных средств.- В кн.: Вопросы клиники и современной терапии психических заболеваний.// М.,1968,с.45-48.

26. Гурович И.Я. Побочные эффекты и осложнения при нейролептической терапии.// Дисс. Док. Мед. наук- М. 1971, 443с.

27. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология.//- М.-1962-C.-176.

28. Детенгоф Ф.Ф. К проблеме психических нарушений гриппозного происхождения.//- в кн.: Четвертый Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров. М., 1963, с.329-331.

29. Диковицкий А.А. Анализ случаев с отрицательным терапевтическим эффектом// Тр. 1-й Моск.пихиатр. больницы.- М.,1940.- выпуск 3-с135-147.

30. Дороднова А.С., Мовина Л.Г., Белокурова Е.А. Опыт применения амисульприда (солиана) у больных с первыми психотическими эпизодами на ранних этапах шизофренического процесса. Соц. и клин, психиат. 2005; 2:

31. Жислин С.Г.Шизофрения на патологически измененной почве.//- Труды центрального института психиатрии- 1949-т.-4-с.-371-384.

32. Жислин С.Г., Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов.// М., 1956,224с.

33. Жислин С.Г.,Очерки клинической психиатрии//.- М.,Медицина, 1965, 320с.

34. Захарицкий А.Н., в кн. Терапевтическая резистентность при приступообразно протекающей шизофрении и методы ее коррекции.// 2002г ЦНМБ, Б2-2317, №308875.

35. Калинин В.В . К проблеме отграничения новых нейролептиков от классических. Сопоставление клинического и нейрохимического подхода// Психиатрия и психофармакотерапия, 2001, №4, с. 129-131.

36. Калинин В,В., Препарат рисперидон(рисполепт) в системе терапии больных шизофрении.// Психиатрия и психофармакотерапия, 1999,1, с. 15-18.

37. Калинин В.В.,Сулимов Г.Ю., Купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией атипичным нейролептиком рисполепт: сравнение с классическими нейролептиками.// Психиатрия и психофармакотерапия, 2000, №3, с.69-71.

38. В.В.Калинин и П.В.Рыбкин Атипичные нейролептики в психиатрии: правда и вымысел.// Психиатрия и психофармакотерапия, 1999, №1, с. 56-82.

39. Каменева Е.Н. Факторы, обуславливающие неблагоприятное течение шизофрении.//- в кн.:Актуальные проблемы психиатрии. М.,1959, с. 146-157.

40. Каргин С.В. Некоторые особенности клиники и течения шизофрении, осложненной ревматизмом// — в кн.: Вопросы психиатрии. Волгоград, 1978, вып. 1, с 51-65.

41. Козырев В.Н. и др. Психотропные средства, применяемые в психиатрическом стационаре (фармакоэпидемиологические аспекты)//Журн. Невропат, и псих. им. С.С.Корсакова- 2003.-Т103,№11.-е 25-32.

42. Краснушкин Е.К., Инвалиды Отечественной войны( их классификация, клинические характеристики и прогноз).//- В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М.,1948, т. 9, с. 325-336.

43. Кузнецов О.Н. О лечении больных шизофренией с органически неполноценной почвой. В кн.: Второй Всерос. Съезд невропат, и психиат. М., 1967 с.605-606.

44. Лапицкий М.А., Финк Г.Ф. Ранняя диагностика и диспансеризация больных параноидной шизофренией, перенесших в детстве черепно-мозговые травмы и инфекции.// 1987 с.32-36.

45. Маляров С.А. Особенности клиники и лечения шизофрении на начальных этапах, протекающей на фоне последствий экзогенно-органических поражений и соматических заболеваний.// Томск, 1989, автореф. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук.

46. Мазаева Н.А., Риски и преимущества применения атипичных антипсихотиков в психиатрии (по данным зарубежных публикаций последних лет)//Психиатрия и ипсихофармакотерапия,Т8№5/2006, с.45-59.

47. Маскутова Э.Л. Клиника и лечение шизофрении, развившейся в связи с гриппом.//- в кн.: Вопросы клиники, патогенеза и лечения шизофрении. М., 1964, с. 94-96.

48. Меграбян А. Деперсонализация//- Ереван, 1962, с355.

49. Морозов В.М., Овсянников С.А., К концептуальной истории эндогении и экзогении в психиатрии// жур. невропатол. и психиатр., 1991, вып. 10.

50. Морозова М.А., Жаркова Н.Б., Бениашвили А.Г. Опыт применения атипичного нейролептика оланзапина в остром периоде шизофрении // Журн. неврол. и психиатр. - 2000, № 4.- сс. 37-43.

51. Морозова М.А. Относительная лекарственная резистентность как следствие ошибочного подхода к лечению больного // Журн. неврол. и психиатр.-2000.-№12.-сс. 68-71.

52. Морозова М.А. Резистентность к антипсихотикам и возможности оланзапина в рефрактерных к терапии случаях шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия 2002.- Приложение №3. - сс. 113-117.

53. Морозова М.А., Бениашвили А.Г. Нейрохимические гипотезы клинических эффектов антипсихотических средств // Психиатрия 2003.- N 1,- сс. 56-61.

54. Михлин В.М. Материалы к патогенезу шизофрении, развившейся на фоне резидуальной органической неполноценности головного мозга.// — Жур. Невропат, и психиатр., 1971, т.71,№5, с 725-731.

55. Макеев Г.А. К вопросу о психических расстройствах на почве резидуальных поражений центральной нервной системы.// В кн.: Нервно-психические заболевания экзогенной природы. Караганда, 1977, с 9-12.

56. Мосолов С.Н. Некоторые вопросы ранней диагностики и лечения маниакальных и маниакально-бредовых состояний в свете психофармакотерапевтического анализа.//- В кн.: Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. М.,1982, с. 73-77.

57. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств.//-М.,2001,с.20-79.

58. Наджаров Р.А. Клиника, основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях.// — кн. Шизофрения: клиника и патогенез. М.,1969,с 29-119.

59. Нисс А.И.Друбкович М.Я. О некоторых редко встречающихся побочных эффектах и осложнениях фармакотерапии.//Журн.Невропат. и психиатр. Вып.-5,М.-1985- с.755-759.

60. Нисс А.И., Трубкович М.Я. Некоторые особенности клиники приступообразных форм шизофрении у больных с резидуальнойIцеребрально-органнической не достаточностью.//М., 1989., Жур. Невропат и псих, им Корсаова .-Т2.-с91-98.

61. Овсянников С.А. Проблемы психиатрической нозологии и систематики в прошлом и настоящем. Сообщение 2.// Реферативный сборник ВИНИТИ.(сер. Психиатрия)- М, 1999-№7 сЗ-7.

62. Овсянников С.А. Цыганков Б.Д. Пограничная психиатрия и соматическая патология//-М.: Триада, 2001г.-100с.

63. Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., К проблеме систематики в психиатрии//Х1У съезд психиатров России: материалы съезда- М, 2005-С.104.

64. Орловская Д. Д. Роль эндокринных факторов в патогенезе шизофрении. в кн.: Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии, М.,1974, с 212222.

65. Пападопулос Т.Ф. Психопатология и клиника приступов периодической шизофрении// автореф. диссс. док-ра . мед. наук. М, 1966.

66. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы //- М.:Медицина , 1983.-417с.

67. Пападопулос Т.Ф. Руководство по психиатрии под редакцией А.В.Снежневского//-М.,1983г-Т. 1 .-с.422-433.

68. Петраков Б.Д.,Цыганков Б.Д.Эпидемиология психических расстройств\\-М.- 1996.-c.135.

69. Портнов А.А. Общая психопатология. М.: Медицина, 2004.-270с.

70. Попов Ю.В., Вид В.Д. Шизофрения<Ьг>Практический комментарий к V главе МКБ-10//- Психиатрия и психофармакотерапия, №1,1999 стр.56-65.

71. Раевский К.С. Современные нейролептики: взаимодействие с системами нейротрансмиттеров мозга.// Жур. психиатрия и психофармакотерапия, 2000, т.2.№5. с. 32-45.

72. Сеид-Рзаев Сейд Усейн Мир-Таги оглы, Особенности клиники и терапии параноидной формы шизофрении у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью.// автореф. на соиск. уч.степ.канд.мед.наук., М.,1986.

73. Снедков Е.В.Атипичные антипсихотики: поиск решения старых и новых проблем.// Жур. Психиатрия и психофармакотерапия,2006, Т8 №4.

74. Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических симптомов//- Журнал невропатология и психиатрия, 1960г,т. 60, вып.1,с. 91-108.

75. Снежневский А.В. Симптоматика и нозология. в кн. Шизофрения: клиника, патогенез.//М., 1969, с. 5-28.

76. Снежневский А.В. Шизофрения.- М., «Медицина», 1972, 400 с.

77. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии: в 2-х т.//-Медицина.:1999.-Т. 1-С.27-78.

78. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах.// Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение).//- Санкт-Петербург, 1991, с 95-123.

79. Трубкович М.Я. Особенности клиники и терапии приступообразных форм шизофрении у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью//- 1986.дисс. на соиск. уч . степ. канд. мед.наук. 213с.

80. Финк Г.Ф. Влияние экзогенных и соматогенных факторов на ранние клинические проявления параноидной шизофрении. Дис. на соиск. учен, степ. канд. наук. М., 1985, 220л.

81. Цыганков Б.Д. К вопросу о формировании затяжных приступов шизофрении и способы их лечения\\ Новые методы терапии психических заболеваний. М.,1981.-с.47-55.

82. Цыганков Б.Д. К клинической дифференциации ургентных состояний при шизофрении. Актуальные проблемы клиники, лечения и социальной реабилитации психически больных.// -М., 1982-С104-106.

83. Цыганков Б.Д. Влияние злокачественного нейролептического синдрома на течение приступов шизофрении. Проблемы неотложной психиатрии.//-М.Д985.-С119-124.

84. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии.//- М., 1997.-232с.

85. Цыганков Б.Д., Вильянов В.Б. Клинико-терапевтический патоморфоз параноидной шизофрении//- Саратов: изд-во Саратовского ун-та, 2005.-228с.

86. Цыганков Б Д, Агасарян Э.Г. Современные и классические антпсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности.// Жур.псих.и психофарм. Т.-08.- N 6.-2006.

87. Цыганков Б.Д.,Овсянников С.А., Психиатрия Основы клинической психопатологии.//-М.Медицина, 2007, 335с.

88. Ahmer S, Arya Р, Anderson D, Faruqui R. Conflict of interest in psychiatry Psychiatric Bulletin// 2005; 29: 302-4.

89. Andresen N.C. Negative symptoms in shizophrenia. Definition and reability.WArh. Gen. Psyhiatry,1982, vol.39,748-788.

90. Andreasen N., O'Leary D., Cizadlo T. et al. Schizophrenia and cognitive dysmetria: a positron emission tomography study dysfunctional prefrontal-talamic-cerebellar circuitry. Proc.Natl. Acad. Sci.USA, 1996,vol.93.N18,p.9985-9990.

91. Bai YM, Lin Ch-Ch, Chen J-Y et al. Association of initial antipsychotic response to clozapine and long-term weight gain. Am J Psychiat 2006; 163 (7): 1276-9.

92. Basu A. Cost-effectiveness analysis of pharmacological treatments in schizophrenia: critical review of results and methodological issues Schizophrenia Research// 2004; 71: 445-62.

93. Bryan T. Woods, M.D. Is Schizophrenia a Progressive Neurodevelopmental Disorder? Toward a Unitary Pathogenetic Mechanism.// American Journal of Psychiatry 1998; 155: 1661-1670.

94. Broun S. Excess mortality of schizophrenia, A meta-analysis. Br.J Psychiatry, 1997,171:502-8.

95. Broun S, Inskip H, Barraclough B, Causes of excess mortality of schizophrenia. Br.J Psychiatry,2000; 177:212-7.

96. Buchanan R.W., Strauss M.E.,Kirkpatric R. et al. Neuropsychological impairments in deficit and non-deficit forms of schizophrenia. Archives of General Psychiatry. 1994-vol.51, p. 804-811.

97. Buchanan RW, Ball MP Weiner E et al. Olanzapine treatment of residual positive and negative symptoms. Am J Psychiat 2005; 162 (1): 124-9.

98. Carlsson A. Antipsyhotic drugs, neurotransmitters, and schizophreniaW Am. J. Psychiatry.- 1978, vol. 135, p. 164-173/

99. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin North Amer 1993; 77: 185-202.

100. Crow T.J. Positive and negative symptoms and the role of dopamine: Discussion 2. Br. J. Psychiatry, 1980, vol.137,p.383-386.

101. Crow T.J. The two syndrome concept: origins and current status. Shizophr. Bull.,1985, vol.11, p. 471-477.

102. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-64.

103. Dean B, Scarr E. Antipsychotic drugs: evolving mechanisms of action with improved therapeutic benefits.// Curr Drug Targets CNS Neurol Disord 2004; 3 (3): 217-25.

104. De Hert M, Hansens L,Wampers M et ol. Prevalence end incidence rates of metabolic abnomalitis and diabetes in a prospective study of treated with second-generation antipsyhotics.// Schisophr. Bull. 2007;33:560.

105. Dwyer D.S. и соавт. Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review.// CNS Drugs 2005; 19 (Suppl. 1): 1-93.

106. Eric R. Kandel A New Intellektual Farmework for Psychiatry.// Am J Psychiatry.- 1998; 155:457-469.

107. Emsley R.,S.Havcridge The quest for a meaninful evidence base in psychiatry. J. W. Psychiatry, 2009, 8 p.33-34 ).

108. Fleichhacker W, Cetkovich-Bacmas M et al., Comorbid somatic illnesses in patients with severe mental disorders: clinical, policy, and research challenges.// J Clin Psychiatry 2008;69:514-9.

109. Fleischhacer W.W., G. M. Goodvin. Effectiveness as an outcome measure for treatment trials in psychiatry.// J. W. Psychiatry, 2009, 8 p.23-31.

110. Gardner DM, Baldessarini RJ, Waraich P. //Modern antipsychotic drugs: a critical overview.- CMAJ 2005.- 172 (13): 1703-11.

111. Gervin и соавт.// Жур Психиатрия и психофармакотерапия 2002, №2, стр 75.

112. Gedders J. Clinical trail design: horses for couses.// J. W. Psychiatry, 2009, 8 p.28-29.

113. Gedders J, Freemantle N, Harrison P et al. Atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia, systematic overview and and meta-regression analysis.// BMJ 2000; 24: 1371-6.

114. Green MF, Marder SR, Glynn SM et al. The neurocognitive effects of low-dose haloperidol: a two-year comparison with risperidone.// Biol Psychiatry 2002; 51: 972-8.

115. Gur R.E., Cowell P.E. et al. Reduced dorsal and orbital prefrontal gray volumes in schizophrenia.// Archives of General Psychiatry.2000-vol.57, p. 761768.

116. Gur R.E., Pearlson G. Neuroimaging in schizophrenia researches.// Shizophr. Bull.,1993, vol.19, p. 337-353.

117. Harvey PD, Keefe RS. Studies of cognitive change in patients with schizophrenia following novel antipsychotic treatment.// Am J Psychiatry 2001; 158: 176-84.

118. Hamman J, Leucht S, Kissling W. Are the Second-Generation Antipsychotics Cost-effecrive? A Critical Review on the Background of Different Health Systems.// Pharmacopsychiatry 2003; 36: 18-26

119. Hennen J, Perlis RH, Sachs G et al. Weight gain during treatment of bipolar I patients with olanzapine.// J Clin Psychiatry 2004; 65: 1679-87.

120. Hultman C.M. at al. Prenatal and neonatal risk factors for schizophrenia.// British Journal of Psychiatry.- 1997.-V.170.- p.128-133.

121. Iqbal MM, Rahman A, Husain Z et al. Clozapine: a clinical review of adverse effects and management.// Ann Clin Psychiat 2003; 15: 33-48.

122. Josiassen RC, Joseph A, Kohergyi E et al. Clozapine augmented with risperidone in the treatment of schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.// Am J Psychiat 2005; 162 (1): 130-6.

123. Kane JM, Honigfeld G, Singer J et al. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic: A double-blind comparison with chlorpromazine.// Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 789-896.

124. Kane JM, Woerner M, Lieberman J. Tardive dyskinesia: prevalence, incidence, and risk factors.// Psychopharmacol Suppl 1985; 2: 72-8.

125. Kane JM, Rifkin A, Quitkin F, Nayak D, Ramos-Lorenzi J. Fluphenazine vs placebo in patients with remitted, acute first-episode schizophrenia.// Archives of General Psychiatry 1982; 39: 70-3.

126. Kasper S. Risperidone and olanzapine: optimal dosing for efficacy and tolerability in patients with schizophrenia.// International Clinical Psychopharmacology 1998; 13: 253-62.

127. Kasper S. First-episode schizophrenia the importance of early intervention and subjective tolerability.//Journal of Clinical Psychiatry 1999; 60(Suppl.23): 5-9.

128. Kapur S, Zipursky R, Jones С et al.// Relationship between dopamine D(2) occupancy, clinical response, and side effects: a double-blind PET study of first-episode schizophrenia.// Am J Psychiatry 2000.- 157: 514-20.

129. Keefe RS, Seidman LJ, Christensen BK et al. HGDH Research Group. Long-term neurocognitive effects of olanzapine or low-dose haloperidol in first-episode psychosis.// Biol Psychiatry 2006; 59 (2): 97-105.

130. Kern S., R. S. & Mintz. Does risperidone improve verbal working memory in treatment-resistant schizophrenia?// American Journal of Psychiatry 1997, 154, 799-804.

131. Kroeze WK, Hufeisen SJ, Popadak BA et al. Hphistamine receptor affinity predicts short-term weight gain for typical and atypical antipsychotic drugs.// Neuropsychopharmacology 2003; 28 (3): 519-26.

132. Кого СЕ, Fedder DO, L'ltalien GJ et al. Assessment of independent effect of olanzapine and risperidone on risk of diabetes among patients with schizophrenia: population based nested casecontrol study.// BMJ 2002; 325: 243-7.

133. Kraepelin E. Dementia praecox and paraphrenia.// Livingstone, Edinburg, 1919.

134. Kunugi H,, S. Nanco and R.M. Myrray 2001 .Obstetric complications and schizophrenia: prenatal underdevelopment and subsequent neurodevelopmental impairment.// British Journal of Psychiatry, 2001; 178( suppl.40), p25-29.

135. Leonhard K. Die Defectschizophrenen Krankheitsbilder.//-Leipzic, 1936.

136. Leucht S, Barnes TRE, Kissling W et al. Relapse prevention in schizophrenia with new-generation antipsychotics: a systematic review and exploratory metaanalysis of randomized, controlled trials.// Am J Psychiatry 2003; 160: 1209-22.

137. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. New generationantipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis.// Lancet 2003; 361: 1581-9.

138. Levinson D.F. et al.Genom SCAN shisophreniaW Amer.J. Psychiatry-1998.-V. 155,№6.-p.741-750.

139. Lincoln, С. V. & McGorry, P. D. (1995) Who cares? Pathways to psychiatric care for young people experiencing a first episode of psychosis.// Psychiatric Services, 46, 1166-1171.

140. Lima AR, Bacalcthuk J, Barnes TR, Soares-Weiser K. Central action betablockers versus placebo for neuroleptic-induced acute akathisia.// Cochrane Database Syst Rev 2004; 4:

141. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia.// N Engl J Med 2005; -353 (12): 1209-23.

142. Eighth World Congress of Biological Psychiatry, June 28th July 3rd, 2005. Vienna, Austria. Poster sessions 17-25.// World J Biolog Psychiat 2005; 6 (Suppl.l): Abstracts, 264-319.

143. Launois R, Schulenberg M, Knapp M, Mondher T. Cost-effectiveness of sertindole versus olanzapine or haloperidol : a comprehensive model.// International Journal of Psychiatry and Clinical Practice 1998; 2 (Suppl. 2), S79-S86.

144. Marder SR, McQuade RD, Stock E, Kaplita S, Marcus R, Safferman AZ, Saha AR, Ali MW, Iwamoto T. Aripiprazole in the treatment of schizophrenia: safety and tolerability in short-term placebo-controlled trials.// Schizophrenia Research 2003; 61: 123-36.

145. Margolese НС, Chouinard G, Kolivakis TT et al. Tardive dyskinesia in the era of typical and atypical antipsychotics. Part 1: pathophysiology and mechanisms of induction.// Can J Psychiatry 2005; 50 (9): 541-7.

146. Marneros A., Andreasen N.C. et al. Negative Versus Positive Symptoms.// Springer-Verlag, Berlin, 1991.

147. Meltzer HY.// An overview of the mechanism of action of clozapine.// J Clin Psychiatry.- 1994.- 55 (Suppl. B): 47-52.

148. Meltzer HY. Mechanism of action of atypical antipsychotic drugs. In: Davis KL, Charney D, Coyle JT, Nemeroff С (eds.).// Neuropsychopharmacology: the fifth generation of progress. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002; p. 819-33.

149. Moebius P-J, Uber Nervenkrankheiten. В,. 1893.

150. Morice R.,Delahunty A. Frontal executive impairments in shizophrenia.// Shizophr. Bull., 1996, vol.22, p. 125-137.

151. McEvoy JP, Liberman JA, Stroup TS et al. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment.// Am J Psychiat 2006; 163: 600-10.

152. McEvoy J.P. Much ado about small differencts.// J.W.Psyhciatry, 2009, 2:p. 29-30.

153. McCreadie R. G., Padmavati R., Thara R. and Srinivasan T. N.//Spontaneous dyskinesia and parkinsonism in never-medicated, chronically ill patients with schizophrenia: 10-month follow-up, Hospital, Dumfries.//- DG1 4TG, UK.-2002.

154. McCue R.E. R.E., MD, R.Waheed, MD, L.Urcuyo,MD, G.Orendain,MD, M.D.Joseph at al. Comparative effectiveness of second-generation antipsychotics and haloperidol in acute shizophrenia.//- 2006, The British Journal of Psychiatry; 189:433-440.

155. Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review.// CNS Drugs 2005; 19 (Suppl. 1): 1-93.

156. Neuroleptics and antipsychotics. 14th AEP Congress, Nice, 4-8 March 2006.// Posters/European Psychiatry 2006; 21: 222-32.

157. Os J.van, Selten J.P. Prenatal exposure to maternal stress and subsequent schizophrenia. The May 1940 invasion, of NetherlandsW British Journal of Psychiatry.-1998.-V.172.-p.324-326.

158. Paton C, Esop R. Managing clozapine-induced neutropenia with lithium.// Psychiatr Bull 2005; 29: 186-200.

159. Practical treatment information for schizophrenia. (Editorial).// Am J Psychiat 2006; 163 (4): 563-5.

160. Rantakallio P., Jones P., Moring J. et al. Association between central nervous system infections during childhood arid adult onset schizophrenia and other psychoses: a 28-year follow up// Intern. J. Epidemiol.- 1997.-V.26,№4.-p.37-43.

161. Rosenheck RA. Effectiveness vs. efficacy of second-generation antipsychotics: haloperidol without anticholinergics as a comparator.// Psychiatr Serv 2005; 56: 85-92.

162. Rosenheck R, Perlick D, Bingham S et al. Effectiveness and cost of olanzapine and haloperidol in the treatment of schizophrenia: a randomized controlled trial.// JAMA 2003; 290: 2693-702.

163. Saltz BL, Kane JM, Woerner MG et al. Prospective study of tardive dyskinesia in the elderly.// Psychopharmacol Bull 1989; 25: 52-6.

164. Schotte A, Janssen PFM, Gommeren W et al. Risperidone compared with new and reference antipsychotic drugs: in vitro and in vivo receptor binding.//-Psychopharmacology (Berl).- 1996; 124: 57-73.

165. Stroup TS, Lieberman JA, McEvoy JP et al. Effectiveness of olanzapine, quetiapine, risperidone and ziprasidone in patients with chronic schizophrenia following discontinuation of a previous atypical antipsychotic.// Am J Psychiat 2006; 163: 611-22.

166. Tandon R.,Fleischhacker W.W. Comparative efficacy of antipsychotics in the treatment of shizophrenia: a critical assessment.// Shizophr. Res. 2005;79:145-55.

167. Taylor DM, McAskill R. Atypical antipsychotics and weight gain-a systematic review.// Acta Psychiatr Scand 2000; 101: 416-32.

168. Titier K, Girodet PO, Verdoux H et al. Atypical antipsychotics: from potassium channels to torsade de pointes and sudden death.// Drug Saf 2005; 28 (1): 35-51.

169. Vaswani M., Kapur S. Genetic basis of shisophrenia: trinucleotid repeats. An updateW J/ Prog. Neuropsychoparmacol.// Biol. Psychiatry.-2001 .-V.25,№6.-p.l 187-1201.

170. Velamor VR. Neuroleptic malignant syndrome: recognition, prevention and management.// Drug Saf 1998; 19: 73-82.

171. Vogel F, Motuisky А. Генетика человека. Проблемы и подходы.//-М, 1989.-т. 1 .-с.292-3 00.

172. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn X et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications.// N Engl J Med 2005; 353 (22): 2335^11.

Оглавление диссертации Баланина, Татьяна Юрьевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Баланина, Татьяна Юрьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Баланина, Татьяна Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций