Сравнительные особенности формирования вторичных кардиомиопатий при гипо- и гипертиреозе

Березина, Елена Игоревна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительные особенности формирования вторичных кардиомиопатий при гипо- и гипертиреозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Березина, Елена Игоревна Тверь 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительные особенности формирования вторичных кардиомиопатий при гипо- и гипертиреозе

На правах рукописи --

Березина Елена Игоревна

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ВТОРИЧНЫХ КАРДИОМИОПАТИЙ ПРИ ГИПО- И ГИПЕРТИРЕОЗЕ

Кардиология - 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 Р^я

Тверь, 2008

003451910

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению по социальному развитию на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии факультета последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Леда Викторовна Шпак

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Наталья Александровна Белякова доктор медицинских наук, профессор Олег Анатольевич Хрустал ев

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится «25»_ноября 2008 г. В 12°° на заседании диссертационного совета (Д 208.099.01) ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (170064, г. Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке, а также на сайте Тверской государственной медицинской академии: Ь^ЛХхушху.^е^та. ги

Автореферат разослан »

Ученый секретарь диссертационного совета -к.м.н., доцент

В.В. Мурга

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Медико-социальное значение функциональных тиреоидных нарушений определяется не только их широкой распространенностью в популяции, когда субклинический гипотиреоз составляет 7-10%, манифестный - 0.2-2% (Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2002), тиреотоксикоз - 1.3% (J.G. Hollowell, 2002), но и формированием осложнений со стороны многих органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой: по данным Роттердамского исследования гипотиреоз является фактором риска развития инфаркта миокарда у женщин (А.Е. Hak et al., 2000), тиреотоксикоз несет риск формирования суправентрикулярных и желудочковых аритмий (Е. Pierce, L.E. Braverman, 2002). Кроме того, со стороны психоэмоциональной сферы при гипотиреозе возникают интеллектуальные нарушения, а при тиреотоксикозе - аффективные расстройства (В. Хетцель, 1989; И.И. Дедов, 1999; Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2002). При этом остается недостаточно уточненной специфика системных нарушений гомеостаза на гемодинамическом, метаболическом и психовегетативном уровне, в сопоставлении с различной тяжестью гипо- и гипертиреоза.

В связи с этим целью исследования явилось сравнительное изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы в структуре многоуровневых нарушений, определяющих особенности течения гипо- и гипертиреоза.

Задачи исследования:

1) описать сравнительные особенности клинико-функциональной синдромологии сердечно-сосудистых нарушений в зависимости от характера дисфункции щитовидной железы;

2) изучить динамику метаболических (липидных, фосфолипидных) и гормональных (тиреоидных) нарушений, соответственно тяжести гипо- и гипертиреоза;

3) уточнить эмоциональные и когнитивные нарушения, которые наряду с эндокринно-метаболическими и кардиоваскулярными, определяют биосоциальную дезадаптацию больных при гипо- и гипертиреозе;

4) провести корреляционный анализ для описания синдромологии многоуровневых системных нарушений при гипо- и гипертиреозе.

Положения, выносимые на защиту

1. Ослабление или усиление инкреторной функции щитовидной железы сопровождается гормонально-метаболическими нарушениями, которые при гипотиреозе носят характер гиперлипидемии и фосфатидемии, а при гипертиреозе характеризуются нормальным или пониженным содержанием основных фракций липопротеидов и фосфолипидов.

2. От субклинического к манифестному и осложненному течению ослабление или усиление тиреоидной функции по разному влияет на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, формируя гетерогенность и ремоделирование миокарда при гипотиреозе по типу концентрической гипертрофии в результате слизисхого отека кардиомиоцитов, при гипертиреозе по типу концентрического ремоделирования в результате метаболического стресса и единого для гипо- и гипертиреоза механизма перестройки центральной гемодинамики от компенсаторного гиперкинетического, к переходному эу- и дезадаптивному гипокинетическому варианту.

3. Вариабельность сердечного ритма отражает вегетативные регуляторные влияния на синусовый узел и в динамике течения дисфункции щитовидной железы от субклинической к манифестной и осложненной форме характеризуется сменой при гипотиреозе ваготонии на симпатикотонию, при гипертиреозе - истощением симпатической стимуляции и переходом на ваготонию, особенно в случаях мерцательной аритмии.

4. В структуре многоуровневых системных нарушений психоэмоциональные расстройства при гипотиреозе имеют тревожно-депрессивный, при гипертиреозе - астеноневротический характер со снижением в обоих случаях психической работоспособности.

Научная новизна исследования

Впервые при тиреоидной дисфункции:

- обнаружены содружественные специфические особенности метаболизма липопротеидов и фосфолипидов, прогрессирующие от субклинических к манифестным и осложненным формам гипо- и гипертиреоза, определяющие различия структурной организации биологических жидкостей в организме, течение обменных и нейромедиаторных процессов, а также вариации электрогенеза миокарда, в большей степени выраженные при гипер-, чем при гипотиреозе;

- показаны различия формирования тироксин-опосредованных, гуморально-метаболических и циркуляторных нарушений, облигатно сочетающихся с различными типами ремоделирования миокарда;

- установлено, что при переходе от субклинического и манифестного к осложненному течению вегетативная регуляция характеризуется при гипотиреозе усилением центральных влияний и сменой ваготонии на компенсаторную симпатикотонию, а при гипертиреозе - сменой центрального контура регуляции сердечного ритма на автономный и симпатикотонии на ваготонию, особенно в случаях мерцательной аритмии; гормонально-метаболические сдвиги отражаются изменением частоты медленных волн большого периода (УЦ7);

- сравнительный анализ вариабельности сердечного ритма расширил математические критерии вегетативных синдромов добавлением отдельных временных (50М^) и частотных (ТТ, Ш7) характеристик, содружественно отражающих особенности вегетативного сдвига в зависимости от характера и тяжести функциональных тиреоидных нарушений;

- показано, что многоуровневые системные нарушения в структуре гормонально-кардиально-метаболического синдрома изменяют течение психических процессов в виде эмоциональных и когнитивных расстройств с высоким уровнем тревоги, который при гипотиреозе сочетается с депрессивным, а при гипертиреозе - с астеническим компонентом;

- многоуровневый системный анализ позволил установить, что ослабление инкреторной функции прежде всего ухудшает течение гормональных, метаболических, гемодинамических и когнитивных процессов, тогда как усиление - преимущественно, функциональное состояние сердечнососудистой системы с постепенной сменой симпатикотонии на ваготонию.

Практическое значение

прогрессировании гипертиреоза уменьшается, целесообразно определять не только атерогенный профиль, но и динамику фосфолипидов

Убедительное доказательство усиливающейся электрической гетерогенности миокарда при дисфункции щитовидной железы от субклинических к манифестным и осложненным формам обосновывает динамическое изучение (уГсЬкг, как критерия развития «микседематозного» и «тиреотоксического» сердца, соответственно гипо- и гипертиреозу

Объективным критерием нарастающей гетерогенности миокарда являются специфические для гипо- и гипертиреоза признаки ремоделирования ЛЖ, которые в первом случае характеризуются преобладанием концентрической гипертрофии, а во втором - диастолической дисфункции, что придает этим особенностям прогностическое значение при динамическом наблюдении за функциональным состоянием миокарда у данной категории больных.

Многоуровневые поражения сердечно-сосудистой системы при дисфункции щитовидной железы облигатно сопровождаются трансформацией кровообращения из компенсаторного гиперкинетического в переходный эу- и дезадаптивный гипокинетический вариант, что может служить дополнительным критерием снижения функциональных возможностей гемодинамики по мере прогрессирования как гипо-, так и гипертиреоза

Соотношению компенсаторных и дезадаптивных изменений сердечнососудистой системы соответствуют динамические изменения вегетативной регуляции в виде симпатикотонии при гипо- и парасимпатикотонии при гипертиреозе в сочетании с параллельным сдвигом метаболического маркера УЫ\ что делает оправданным включение вариабельности сердечного ритма в оценку дисгормональных кардиомиопатий

Избыточная и недостаточная функция щитовидной железы по-разному влияют на эмоциональное состояние, когнитивные функции и умственную работоспособность, поэтому при экспертизе трудоспособности комплексное обследование должно включать оценку нервно-психической сферы

Устоявшиеся клинические представления о разных формах тиреоидной дисфункции дополняются синдромологией системных нарушений на гормонально-метаболическом, миокардиально-гемодинамическом и психовегетативном уровнях, объективно отражая субклиническое, манифестное и осложненное течение гипо- и гипертиреоза, что должно использоваться для целенаправленной организации лечебно-профилактических мероприятий и решения клинико-экспертных вопросов Реализация работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического отделения Тверской областной клинической больницы, учебный процесс на кафедрах общей патологии, а также внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии факультета последипломного образования Тверской государственной медицинской академии

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации докладывались на совместном заседании кафедр до- и последипломного образования - эндокринологии, госпитальной терапии и внутренних болезней, а также на научно-практических конференциях Публикации

Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, в числе которых - 1 журнальная статья

Структура н объем диссертации

Работа изложена на 246 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель (462 наименований), включающий 297 источников на русском и 165 -на иностранных языках В тексте имеются 32 таблицы, 30 рисунков и графиков ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования Обследовано 100 больных, из которых гипотиреоз (1-я группа) был у 49 (мужчин - 12, возраст - 50+3 4 года, женщин - 37, возраст - 53±4 6 года), тиреотоксикоз (2-я группа) - у 51 (мужчин - 6, возраст - 44±4 2 года, женщин -45, возраст - 45+2 7 года) В группе гипотиреоза большинство составили лица пожилого возраста, в группе тиреотоксикоза - молодого, с преобладанием во всех возрастных группах женщин в возрасте 45-59 лет

Обследование включало общеклинические методы, определение индекса Кетле, ИФА показателей гормонального, хроматографический анализ липидного и фосфолипидного обмена, ЭКГ с оценкой дисперсии интервала ОТ (<ЗТс1), ЭХО-КГ с определением геометрии левого желудочка и параметров диастолической функции, ТПРГ с вычислением стандартных показателей, расчетом коэффициента вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики (КВМСЦГ={(УО+УИ+СИ)\ОПСС} • 100% , по Л В Шпак, ИВ Медведевой, 2004) и интегрального индекса миокардиально-гемодинамических соотношений (ИИМГС=ИММЛЖ\КВМСЦГ), по Л В Шпак, Н Н. Калининой, 2005), затем кардиоинтервалографию с полным анализом математических, временных и частотных характеристик при обязательной визуальной оценке показателей гисто- и скаттерграмм Психологическое тестирование включало сокращенный вариант многофакторной оценки личности - СМОЛ (В П Зайцев, 1981), шкалу депрессии, шкалу самооценки С О 8р11Ье^ег (1970, 1972) -ЮЛ Ханина (1976, 1978), таблицы Шульте, методику Мюнстербергера, метод пиктограмм (А.Р. Лурия, 1962, С .Я. Рубинштейн, 1970) с анализом по методике Л В Шпак и И Е Юрова (1999) Статистическая обработка осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием программы МАТЬАВ

Результаты исследований Клинико-функциональиые показатели у больных с тиреоидной дисфункцией Оказалось, что в качестве сопутствующих заболеваний при гипотиреозе выступали сочетание гиперлипидемии и ожирения (51 0±7 1%), сахарный диабет 2-го типа (18 4±5 5%), стенокардия напряжения II ФК (12.2±4 7%), нарушения репродуктивной функции (100%), а при гипертиреозе - ЖКБ (13 7±4 8%), тогда как ХОБЛ, бронхиальная астма и дегенеративные изменения суставов встречались одинаково редко (2 - 4%) в обеих группах Таким образом, в первой группе развитие сопутствующих заболеваний определяется, главным образом, замедлением метаболизма, а во второй - усиленной гормональной стимуляцией.

При одинаковых усредненных значениях ИК выраженность избыточной массы тела отличалась при гипо- (ИК - 29 2±2 3 кг/м2, предожирение и ожирение I ст - у 76 0%, И-Ш ст - у 23 %) и гипертиреозе (ИК - 29 1±1 9 кг/м2, предожирение и ожирение I ст. - у 83.9%, П-Ш ст не встречалась), что вызвано

разным соотношением интенсивности катаболических и анаболических процессов

АГ I стадии при гипотиреозе (АД=143 5±3 2\97 5±2 5 мм ртст) по сравнению с тиреотоксикозом (АД= 145 0±4 5\87 9±1 5 мм ртст) встречалась чаще (70 8±9 3% и 59 2±10 5%, соответственно, р<0 01), тогда как АГ II стадии (АД= 165 3±1 7М04 5±2 7 мм рт ст. при гипо-, АД=169 4±3 8\94 5±1 3 мм рт. ст при гипертиреозс) преобладала при тиреотоксикозе (29 2±9 3% и 40 8±10 5% соответственно, р<0 01) При тирсоидной гипофункции наличие АГ I и II стадии является более характерным для субклинической формы (29 2±9.3% и 12 5±6 8%), а при гиперфункции - для манифестной (36 4±10 3% и 22 7±8 9%, соответственно, р<0.01) Следовательно, по мере увеличения дефицита тироксина появляется тенденция к снижению АД, а при усилении тиреоидной активности - к повышению

Гормонально-метаболические сдвиги при гипо- и гипертиреозе Изменения инкреторной функции щитовидной железы соответствовали клинической картине заболевания при гипотиреозе в крови нарастал уровень ТТГ и понижался Т4своб {табл. 1), тогда как при тиреотоксикозе повышение по мере прогрессирования заболевания Т4своб не всегда соотносилось со степенью подавления ТТГ Метаболический дисбаланс у больных гипотиреозом при прогрессировании заболевания отражался увеличением атерогенной направленности липидного спектра в виде нарастания концентрации ОХС, ТГ, ЛПНП при параллельном снижении ЛПВП У больных гипертиреозом значительного нарушения липидного спектра крови не было (кроме незначительного повышения ЛПВП, что может объясняться торможением парооксаназы), ИА не выходил за пределы нормы при наличии тенденции к снижению концентрации атерогенных фракций липидов по мере прогрессирования заболевания

Содержание общих фосфолипидов в большей степени было повышено при гипотиреозе, причем, оставаясь пониженным при субклинической форме, их уровень резко возрастал при манифестной и, особенно, при осложненной, также изменялась концентрация ФХ и ЛФ, тогда как содержание СМ и ФИ нарастало более плавно - от пониженного при субклинической форме к нормальному при манифестной и повышенному - при тяжелой Следовательно, снижение основного обмена при гипотиреозе сопровождается нарушением жирового метаболизма в виде нарастающего уровня ЛПНП и фосфолипидов от субклинической к осложненной форме В случаях тиреотоксикоза при повышенном уровне общих фосфолипидов (за счет ФХ и ФИ) концентрация ФХ, ЛФ и СМ снижалась соответственно тяжести гипертиреоза Уровень ФИ повышался при субклиническом и осложненном гипертиреозе, оставаясь в норме при манифестном

Патогенетическое значение описанных сдвигов состоит в том, что при гипотиреозе избыток ФХ и ЛФ играет определенную роль в развитии начальных атеросклеротических изменений, а в случае гипертиреоза - изолированное и менее резкое повышение уровня ФХ может расцениваться как фактор, тормозящий атерогенез

Таким образом, у больных гипотиреозом изменения липидного и фосфолипидного обмена, характеризующие процессы атерогенеза, перекисного окисления липидов, энергетической саморегуляции, функционального состояния клеточных мембран более выражены, чем у больных гипертиреозом, при этом, комплексная оценка гормонально-метаболического гомеостаза

Показатель Гипоти оеоз(п=49) (М±т) Гипертиреоз(п=51) (М±т)

Всего Субклинический Манифес тный Осложненный Всего Субклинический Манифес тный Осложненный

ТТГ,мМЕ/л Р< 11.Ш.4 4.3±0.6 10 4±0.5 0 001** 18 6±0,8 0 001** 0 13±0.09 0 0001* 0 09±0 03 018±0 02 0 05** 0 12±0 02 0 05**

Т4свобпмоль/л р< 7.3±1.0 121±10 6 1±1.0 0 001** 3 6±0.7 0 001** 44 9±2 9 0 0001* 20 2±0 8 49 1±1.3 0 005** 65 4±1.4 0 005**

ОХСммоль/л р< 6 6±0 06 5 8±0 08 6 6±0 07 0 005** 7 4±0 06 0 005** 5 0 ±0 04 0.001* 5.1±0 05 5 1±0 02 4 9±0.01 0 01**

ТГ, ммоль/л р< 2 8±0 07 1 2±0 03 2 5±0 05 0 001** 4 8±0 06 0 003** 1.3±0 06 0 005* 1 5±0 04 1 2±0 03 0 01** 1 1±0 02

ЛПНПммоль р< 4 3±0 04 3 8±0 01 4 4±0.01 0 001** 4.6±0 03 0 001** 3 2±0 06 0 05* 3 2±0 02 3 4±0.02 0 01** 2 9±0 04 0 01**

ЛПВПммоль р< 1 1±0 03 1 5±0 03 1.1±0 02 0.05** 0 7±0 01 0.001** 1.3±0 02 0.01* 1 2±0 02 1 2± 0 01 1 5±0 02 0 05**

ИА, ед Р< 5 9t0 06 2 9±0 03 5 0±0 01 0 001** 9 9t0 08 0 005** 2 8±0 04 0.0005* 120 7±2 5 0 0001* 3 0±0 03 3 0±0.02 2 3±0.02 0 005**

ФЛо6щ,мг% Р< 160 4±5 5 70.8±1 9 165 0±1 7 0 0001** 245 4±3 3 0 005** 135 0±1 2 124 7±24 0 001** 102 3i2 7 0 005**

СМ, мг°/с . р< 31 7±1 7 14.1±1.2 26 0±0 8 0 001** 55 0±15 0 005** 26.5± 1 2 0 05* 30 9±0 7 26 9±0 5 0 05** 21 6±0 6 0 05**

ФХ, мг% р< 74 3±4 4 Г 36.3±3 1 55.5±0 8 0 001** 131 2±2 5 0 0001** 63 6±1 9 0 01* 8 9±0 7 0 05* 14 7±10 0 001* 70 9±0.8 67 0 ±0.7 0 05** 52.9t 1.2 0 05**

ФИ, мг% .... р< fÖ 1±1.7 3 9±0.4 8 3±0.7 0 001** 19.1± 1 2 0 001** 9 1±0 8 7 4±0 8 0 01** 10 4±1.2 0 05**

ЛФ, мг% ________F 21 7±1".8 ГП.6±0 4 27 5±0 5 0 001** 25.9±0 6 0 05** 16 5±0 5 13 9±06 0 001** 13 7±0 6

Примечание достоверность различия (р) указана между группами - (*). внутри групп - (**)

необходима для прогнозирования и ранней профилактики развития осложнений тиреоидных нарушений, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы

Миокардиальпо-гемодинамические изменения при гипо- и гипертиреозе

При прогрессировании гипо- и гипертиреоза изменялся ряд показателей ЭКГ (табл. 2). В группе гипотиреоза от субклинического к осложненному течению снижалась ЧСС, ЭОС отклонялась от правильного направления к горизонтальному, появлялись нарушения проводимости в виде АВ блокады I и II (12 2%) степени и неполной блокады левой ножки пучка Гиса (8 2%) Кроме того, отмечались характерные для гипотиреоидной дистрофии миокарда снижение амплитуды СЖЯ в VI-б (81 5%), суправеитрикулярная экстрасистолия (8 2%), инверсия зубца Т (32 4%) При этом по мере прогрессировали гипотиреоза нарастали признаки электрической гетерогенности миокарда, что отражалось почти двукратным увеличением дисперсии интервала (уг, превышающим 90 мс при осложненном течении

В группе гипертиреоза от субклинического к осложненному течению отмечались, нарастание ЧСС, отклонение ЭОС влево, в целом по группе встречались повышенный вольтаж основных зубцов (58 8%), желудочковые экстрасистолы (13 7%), отрицательный или двухфазный зубец Т (13 7%), а также тахисистолическая форма мерцательной аритмии (23 5%), которая определяла осложненное течение заболевания Также, как при гипотиреозе, но еще в большей мере нарастали нарушения электрогенеза миокарда в виде удлинения дисперсии О'Г более 100 мс

Таким образом, полученные данные позволяют выделять для гипотиреоидной

Показатель Гипотиреоз (п=49) Гипертиреоз (п=51)

Всего Субклинический Манифес тиый Осложненный Всего Субклинический Манифес тный Осложненный

ЧСС.мип Р< 2а° Р< 59 1±1 7 31 7:2 7 68 3±3 6 37 4±1 3 56 0±1 1 0 001** 48 2±í 6 0 05** 52 9±1 0 0 05** 85 8±2 8 0 005* 62 0±3 2 41 8± 16 90 2±0 8 0 005** 105 3±1 9 0 001**

9 6±2 2 0 001** 30 7±2 4 37 7±1 1 0 05** 12.7±2 4 0 001**

(2Тс1, мс Р< 79 0±3 0 57 5±18 86 7±1.5 0 005** 92 9±2 6 0 05** 81 4±3 3 48 3±2 4 87 8±1 0 0 005** 108 1±1 5 0 002**

Примечание достоверность различия (р) указана между группами - (*), внутри групп - (**),

кардиопатии и ее тяжести такие дифференциально-диагностические критерии как снижение вольтажа ЭКГ-зубцов, брадикардия, замедление АВ и желудочковой проводимости, для тиреотоксической - высокий вольтаж зубцов ЭКГ, тахикардия, нарушения ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии при одинаковых с гипотиреозом критериях осложненного течения в виде появляющегося отклонения электрической оси сердца влево и увеличения дисперсии <ЗТ по причине, в первом случае, коллоидного отека, электролитного дисбаланса и торможения синтеза контрактнльных белков, во втором, - токсических влияний тиреоидных гормонов и элекгролитно-энергетических нарушений

По данным ЭХО-КГ при гипотиреозе наблюдалась преимущественно нормальная (при субклиническом - 74.6±10.2%, манифестном - 52 6±11 5%, р<0 01) геометрия миокарда с формированием концентрической гипертрофии и диастолической дисфункции I (ригидного) типа при осложненном течении (38 5±13 5%) Снижение сократительной функции проявлялось уже при субклинической форме, вынот в полости перикарда обнаруживался у 20 4% и определял осложненную форму заболевания, а найденные признаки атеросклероза аорты у 18 4% еще раз подтверждали наличие липидных нарушений при данной патологии При гипертиреозе также выявлялась преимущественно нормальная (при субклиническом - 83 3±10 8%, манифестном - 53 8±9 8%, р<0.01 течении) геометрия миокарда с формированием концентрического ремоделирования ЛЖ при осложненном течении (46 2±13 8%, р<0 001), прямое ТЗ -зависимое усиление синтеза миокардиальных белков (I Не11егтап й а1, 1996) вызывает развитие гипертрофии миокарда ЛЖ у 25 5±6 1 %, что проявляется уже при манифестной форме, тироксин-зависимое ускорение элиминации внутриклеточного кальция (Ш БШтап с! а1, 1994) приводит к развитию диастолической дисфункции ЛЖ II (рестриктивного) типа, что даже без сопутствующей гипертрофии миокарда, является признаком формирования гипертиреоидной кардиомиопатии

Вторая составляющая миокардиалыю-гемодинамического гомеостаза (табл. 3), не зависимо от вида тиреоидной дисфункции, характеризовалась при прогрессировании болезни формированием гипокинетического варианта кровообращения Такой универсальный сдвиг гемодинамики, по учению П К Анохина (1968), свидетельствует об общих для дисфункции любого органа закономерностях развития дезадаптации, в том числе описанных нами при гипо-и гипертиреозе. Взаимосвязь изменений параметров миокарда и гемодинамики отражалась впервые использованными интегральными показателями - КВМСЦГ (при гипо-, и гипертиреозе значительно снижался), и ИИМГС, (при гипотиреозе нарастал, при гипертиреозе - менялся неоднозначно), которые

Таблица 3._Типы кровообращения при гипо- и гиперпшреозе

Тип кровообращения Гипотиреоз п. (М±т %). М±т 1'ипертиреоз п. (М±т%), М±т

Всего (т=49) '¿убклини-ческий (т=17) Манифестный (т=19) Осложненный (т=13) Всего (т—51) Субклинический (т=12) Манифестный (т=26) Осложненный (т=13)

1 ипо-кинетический Р< УИ, мл\ м2 СИ, лшимм2 _______ Р<_________ 25 (51 0±7 1) 22 0±0 2 1 8±0 02 6 35 3±115 22 2±0 7 1 3±0 04 8 42 1±11 3 0 05** 21 8±0 7 1 8±0 02 0 001** 11 84 5±10 0 0 001** 22 1±1 2 2 3±0 04 0 001** 17 '33 3±б 6' 0 001* 19 9±0 6 0 01* 1.7±0 01 0 001* 5 41 7±142 20 6±1 1 1 8±0 04 5 19 2±7 7 0 001** 20 9±1 4 1 6±0 01 0 001** 7 53 8±138 0 001** 8 5±1 6 0 001** 1.7±0 02 0 001**

эу-кинетический Р< УИ, мл\ м2 СИ, л^мин\м2 Г"....... 22 (44 9±7 1) 42 8±0 7 3 0±0 02 10 58 8±11 9 44 3±1 1 3 1±0 06 10 52 6±11 4 0 01** 42 2±0 8 0 01** 3 1±0 01 '" 2 " ~ 15 5±10 0 0 002** И 9±1 0 2 9±0 02 0 001** 27 '52 9±7 0' 0 001* 44 6±0 8 0 005* 3.1±0 01 0 001** .....Ъ' 50 0±14 4 42 5±0 5 3 0±0 03 17 65 3±9 3' 0 001**' 46 2±1 7 0 01** 3 3±0 02 0 001** "' "4 30 8±12 8 0.0001** 45 0±1 1 3.1±0 04 0 05**

Гиперкинетический Р< УИ, мл\ м2 СИ, л^мин\м2 КВМ£ЦГ,"7О" Р< "ииигс-■ Р< 2 (4 1±2 0) 60 6±1.1 5 0±0 03 Т7±0 29"3±2~2~ I (5 9±5 6) 64 4 5 1 8 0:01 22 2±1 7 1 (5 3±5 1) 56 7 48 ТШТ~ 0 001** 21 9±19 .... 7 '13 7±4 8' 0 004* 67 2±1.9 0 05* 5 5±0 5 0 01* 1 (8 3± 7 9) 61.1 45 4 15 5±7 1 0 001** 62 7±0 7 6 3±0 06 2 (15 4±9 9) 77 9±0 8 0 001** 5 6±0 03 0 001**

29:0 1 0 05** адтнт" 0 005** 5~4±0"Т 0 001* 23 4±1 4Г 0 05* 6 б±0 2 •29"*6±ТГ 8~ШГЗ" 0 05** 0 001** •15:0 4 0 001** 2ХШТ" 0 001**

Примечание п - кол-во человек с определенным типом кровообращения, п1 - общее кол-во человек в руппе или подгруппе, достоверность различия (р) указана между группами-(*), внутри групп - (**),

дополняли гемодинамические характеристики, динамично меняющиеся под влиянием вегетативной нервной системы

Вариабельность сердечного ритма при гипо- и гипертиреозе У больных гипотиреозом при субклиническом течении {рис.1) преобладали вегетативное равновесие и ваготония, при манифестном -умеренная и выраженная ваготония, при осложненном, - умеренная и выраженная симпатикотония, что, возможно, связано с необходимой стимуляцией кардиоваскулярной системы При гипертиреозе от субклинического к манифестному, уменьшалась частота вегетативного равновесия и ваготонии и резко нарастала частота симпатикотонии, при осложненном течении начинала нарастать выраженная ваготония, что может свидетельствовать об ослаблении симпатической стимуляции и истощении компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы

Результаты анализа вегетативных сдвигов, выраженные в математических показателях были расширены за счет временных и частотных характеристик (табл. 4), а показатель У1Л;, как оказалось, уменьшаясь при гипо- и увеличиваясь при гипертиреозе, отражал различия в регуляции метаболическими процессами

Гипотиреоз Гипертиреоз

Всего Субклини- Мани- Ослож- Всего Субклини- Мани- Ослож-

ческий фестный ненный ческий фестный ненный

УЬГ, мс2 712.5±2.5 1172.1±5.4 619.3±7.0 535.7±2.8 750.0±6.5 377.8±3.1 424.9±3.5 1446.5±2.9

Р< 0.0001** 0.001** 0.05* 0.005** 0.0005**

■ Выраженная стпатжотонт

□ Умеренная стпатикотонш

□ Вегетативное равновесие

□ Умеренная ваготонш

■ Выраженная ваготония

Субклинжеский гипотфеоз

Манифест иыйгипотфеоз

Ослож ненны Й гипотиреоз

Рис. 1. Варианты вегетативной регуляции при гипотиреозе

Рис. 2. Варианты вегетапшвной регуляции при гипертиреозе

Все сказанное визуализировалось скаттерграммами, на которых было отчетливо видно (рис. 3, 4) формирование симпатической стимуляции при гипо-т и парасимпатической - при гипертиреозе. При этом в обоих случаях ИФС указывал на то, что вегетативный дисбаланс нарастал от амфотонии к симпатико- (ригидность ритма), и особенно, - к ваготонии (увеличение вариабельности ритма вплоть до «детерминированного хаоса»). Следовательно, наряду с математическими, временными и частотными критериями, которые не всегда однозначно отражают вегетативную направленность, можно ориентироваться на авторегрессионное облако, которое сжато тем больше, чем выше симпатический тонус.

Помимо скаттерграмм нарушение стационарности процесса регуляции сердечного ритма отражалось формой и характеристиками гистограмм (рис. 5,6). Так, при гипотиреозе, преобладали ваготонические гистограммы полимодальной формы с широким основанием. Реже встречались I нормотоническис симметричные гистограммы, тогда как симпатотонические гистограммы регистрировались наиболее редко и имели эксцессивной вид. При этом с ростом тяжести тиреоидной гипофункции основание графика сужалось,

Габлица 4. Состояние вегетативного гомеостаза по данным вариационной пульсометрии по P.M. Боевскому (1984), дополненным временными и

Вегетативный ЙК Амо. ИН. SDMN. тк ИТ. ИФС

тонус с % у. е. мс МС- мс2

Выраженная симпатикотония <0.06 >80.0 >500.0 <19.0 14.7±1.0-19.0±1.1 Г <208.0 157.8±4.7- 207.5±3.1 <53.0 48.0±4.1 -53.0±3.2 1.4±0.06

Умеренная симпатикотония <0.15 >50.0 >200.0 >19.1 19.Ш.7 -30.8±3.1 >208.1 208 4±4.2 -6б9.9±2.5 >53.1 5б.7±1.8-162.2±7.3 2.7±0.08 р< 0.005

Вегетативное равновесие 0.16-0.29 31.0-49.0 51.0-199.0 >40.0 40.4±1.5 -45.Ш.4 >900.0 906.3±3.9 -1859.1 it! 5.6 >168.3 168.3±б.2 -628.4±8.3 3.7±0.09 р< 0.005

Умеренная ваготония >0.30 <30.0 <50.0 >72.0 72.7±1.5 -101.5±5.1 >2500.0 2635.2±11.8 -3025.9±21.4 >798.0 798.0±2.9 -1166.0±7.4 1.9±0.07 р< 0.005

Выраженная ваготония >0.50 <15.0 <25.0 >169.0 1б9.4±7.7-] 84.0±25 >3100.0 3114.6±19.9 -5025.0±9.0 >1171.0 1171.0±10.4.-2364.0±29.1 1.1 ±0.06 р< 0.005

Рис. 3. Усредненные варианты скаттерграмм при гипотиреозе

А - субклинический гипотиреоз. Узкий овал скаттерграммы отражает преобладание дыхательных компонентов в общей ВСР. определяющейся длиной «облака» (ваготонический тип); ИФС=2.76±0.02.

Б - манифестный гипотиреоз. Основное облако приближается к эллипсу (синусовый ритм и нормотония), дополнительные «облака» кардиоинтервалов свидетельствуют о наличии экстрасистол; ИФС=2.2±0.04

В - осложненный гипотиреоз. Сжатый овал стягивается в точку, образуется при формировании ригидного ритма (симпатикотония); ИФС=1,6±0.02

И*

Рис. 4. Усредненные варианты скаттерграмм при гипертиреозе А - субклиническая форма. Овал (амфотония) с дополнительными «облаками» экстрасистол на фоне синусового ритма: ИФ03.8±0.08

Б - манифестная форма. Стягиваюящаяся в точку скаттерграмма (симпатотоническая) при ригидном ритме, когда разность длительности соседних интервалов не более 50-60 мс; ИФС=2.2±0.05

В - осложненная форма. Рассеянное (ваготоническое) «облако» кардиоинтервалов при мерцательной аритмии: ИФС=1.1±0.02

50.0 -

40.0 -

зо.о -

< 10.0 -

10.0 -

0.0 -о

25.4% 30.6% 44.9%

0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Мо. с

Рис. 5. Усредненные типы гистограмм при гипотиреозе (А) и тиреотоксикозе (Б).

Пунктирная линия - нормотонический. тонкая - симпатотонический. широкая каготоническяй тип

особенно при осложненном течении, отражая стабилизацию сердечного ритма на фоне адаптивной симпатической стимуляции. При гипертиреозе преобладали симпатикотонические симметричные гистограммы, нормотонические встречались редко, и еще реже - ваготонические. Необходимо отметить, что в случаях осложненного мерцательной аритмией гипертиреоза среди большинства полимодальных гистограмм встречались и монодомные ассимстричные.

Таким образом, ВСР отражает при осложненном гипотиреозе адаптивное усиление симпатического тмгуса и мобилизацшо компенсаторных резервов миокарда, а при осложненном гипертиреозе - нарастание ваготонии по мере истощения симпатической стимуляции. При этом комплексное использование возможностей оценки КИГ уточняет меняющееся состояние регуляторных систем в динамике патологического процесса, когда системные нарушения, вызванные инкреторной дисфункцией щитовидной железы, оказывают влияние на состояние нервно-психической сферы.

Особенности психоэмоционального состояния при гипо- и гипертиреозе В структуре личности больных при гипотиреозе обнаруживались тревожно-фобическис расстройства и склонность к ригидности аффекта (рис. 6), а при гипертиреозе (рис. 7) - широкая гамма эмоциональных расстройств, слагающаяся из ипохондрического (9.8%), тревожного (9.8%), истероидного (13.7%), тревожно-фобического (15.7%) и гипоманиакального (19.6%) синдромов. Кроме того (рис. 8), при субклиническом гипотиреозе профиль личности носил депрессивный характер, выраженность которого усиливалась при манифестном, а при тяжелом - свидетельствовала о нарастании психастении в виде постоянной внутренней напряженности, страхов и ригидности аффекта с формированием тревожно-фобического синдрома. При субклиническом гипертиреозе (рис. 9) повышение профиля на шкалах

50,0 40.0

30,0 -

^ 20.0 10.0

0.0 -

70 -60

ь н к

1 2 3 4 6 7 8 9

ЬРК 1234 6789

Рис. 6. Варианты СМОЛ при гипотиреозе: трееожно-фобический синдром (Л) и ригидность аффекта (Б)

Ь Г К 1234 6789 Рис. 7. Варианты СМОЛ при тиреотоксикозе: гипоманиакальный (Л), тревоыто-фобический (В), истероидный (В), тревожный (Г) и ипохондрический (3) синдромы

невротической триады и в правой его части отражало астено-невротичсское состояние со склонностью к страхам и аффективным переживаниям, которое усугублялось при манифестном течении и отражало более выраженную реакцию личности на болезнь; при осложненном течении профиль располагался ниже, но явное преобладание 2-й шкалы свидетельствовало о тревожном синдроме, как отражении нарушенного эндокринно-вегетативного гомеостаза. Независимо от формы тиреоидной дисфункции, при ее легком нарушении определялось состояние «без депрессии» (табл. 5), которое по мере прогрессирования заболевания сменялось легкой депрессией и субдепрессией при тяжелой дисфункции. Тревога, как раннее проявление соматического неблагополучия, в

40 35

ЬРК 1234 67X9

Рис. 8. Изменения усредненного дезпдаптивного профиля СМОЛ в зависимости от тяжести гипотиреоза ¡пунктирная линия - субклиническая форма, тонкая - манифестная, .жирная осложненная)

40 35

ЬРК 1234 6789

Рис. 9. Изменения усредненного дезадаптивногп профиля СМОЛ в зависимости от тяжести гипертиреоза (обозначения, как на рис. 9)

случаях легкой и тяжелой тиреоидной гипофункции выражалась преобладанием личностной и реактивной тревожности средней выраженности, а затем - при средне-тяжелой - сменялась низким уровнем личностной и реактивной составляющих, что указывало на угасание тревоги в процессе ее соматизации. При тиреотоксикозе чаще сохранялась низкая реактивная по правилу исходного высокого фона и высокая личностная тревожность.

Изменение темпа психической деятельности и зрительно-моторных реакций (рис. 10) выражалось снижением показателей психической работоспособности и внимания в виде удлинения времени тестирования, что чаще имело место при гипотиреозе. Эффективность выполнения задания (среднее время, потраченное на четыре таблицы) была также хуже при гипотиреозе, чем при тиреотоксикозе, снижалась в обеих группах от субклинической к манифестной и далее - к осложненной форме. Процесс врабатьюаемости при гипотиреозе увеличивался по мере прогрессирования заболевания, тогда как при тиреотоксикозе практически не отличался от нормального. Нарастающая психастения у большинства больных обеих групп выражалась нарушением избирательности и устойчивости внимания,

Таблица 5. Уровень тревожности и депрессии (баллы) при гипо- и гипертиреозе

Вид тревожности Гипотиреоз (п=49). М±т Гипертиреоз (п=51), М±т

Всего Суокчини■ ческий Манифестный Осложненный Всего Субктни-ческий Манифестный Осложненный

Реактивная тревожность Р< _ 39.3±0.9 38.5+0.4 42.0+0.3 0.05** 37.5±0.5 0.001** 38.2+1.0 40.0+1.0 35.0+0.7 0.001** 39.5±0.5 0.001**

Личностная тревожность Р< 40.0±0.4 37.8+0.4 41.0+0.3 0.001** 38.1 ±0.4 0.001** 46.6±0.6 0.001* 0.001*** 46.5+0.2 0.001*** 47.8±0.2 0.001** 0.005*** 45.5±0.3 0.001** 0.001***

Уровень депрессии 46.8+1.5 40.0±0.8 48.4±0.7 0.001** 52.1 ±0.7 0.05** 45.2+1.4 41.5+0.4 43.1 ±0.5 0.05** 51,0±0.9 0.001**

Примечание: достоверность различий * - между показателями 1 и 2 группы: ** - между показателями внутри трупп; *** - между реактивной и личностной тревожностью

выраженность чего нарастала по мере прогрессирования гипо- и гипертиреоза.

Сохранение нормальных показателей психической деятельности при субклиническом течении гипо- и гипертиреоза отражалось адекватностью ассоциаций, способностью к абстрактному и конкретному мышлению при сохраненной работоспособности и отсутствии патопсихологических феноменов (рис. 11, 13). Чем грубее были органические изменения нервной системы при гипотиреозе, тем более выраженным оказывалось (рис. 12, 14) снижение психической работоспособности, о чем свидетельствовали среднее и плохое воспроизведение слов-стимулов, удлинение более 5с латентного периода и замедление времени исследования более 15 мин, а также такие признаки органической дисфункции мозга, как ухудшение абстрактного мышления с переходом на конкретное, увеличение частоты неадекватных ассоциаций, незавершенных образов и признаков обстоятельности мышления, скупость сюжетных вариаций с уменьшением присутствия образов человека (элементы аутизма) и увеличение частоты патопсихологических феноменов, обусловленных прежде всего ухудшением способности к ассоциативному мышлению на фоне нарушения обменно-энергетических процессов в головном мозге и сопутствующего атеросклероза церебральных артерий. По мере прогрессирования гипертиреоза способность к обобщенной символике снижалась от хорошей к удовлетворительной и плохой, чаще были незавершенные образы, склонность к символизму, обстоятельность мышления. Рис. 10. Показатели темпа психической деятельности и избирательности внимания при гипо- (А) и гипертиреозе (Б)

(, . г Г> ' • ''Л ^/ / -

'...■'-Г:'-

Рис. П. Пиктограмма больной С. 45 лет. Первичный гипотиреоз, су б клиническое течение. Способность к обобщенной символике абстрактных и конкретных понятий, образы целостно-конкретныс. сюжетность отсутствует. Воспроизведение 100 %. Работоспособность сохранена. Время исследования 10 мин.

Ъ т [В ф $

Рис. 12. Пиктограмма больной К.. 56 лет. Первичный гипотиреоз, осложненное течение. При адекватности ассоциаций к конкретным и абстрактным понятиям, воспроизведение стимульных слов полностью отсутствует, что свидетельствует о нарушении не только ассоциативной, но и кратковременной памяти. Работоспособность снижена. Время исследования 22 мин. появлялись эмоционально значимые понятия на фоне отсутствия сюжета в изображениях, снижалась опосредованная память до удовлетворительной и плохой, обнаруживались микрография и рисуночный гипокинез, а также патопсихологические феномены, что свидетельствовало о проявлениях корковой и в меньшей мере подкорковой дисфункции мозга.

Синдромологические различия гипо- и гипертиреоза в аспекте проведенных системных многоуровневых исследований обобщены в таблице 6. Совершенно очевидно, что не только абсолютный уровень гормонов, но прежде всего, выраженность системных нарушений отражают участие щитовидной железы во всех функциях организма, дезадаптивное состояние которых, наступает раньше и выражено больше при гипо-, чем при гиперфункции щитовидной железы. Патогенетическая взаимосвязь описанных клинических синдромов при гипотиреозе и тиреотоксикозе подтверждается методом корреляционного анализа, согласно которому сильная связь отражает устойчивые взаимоотношения, а средняя и слабая - меняющиеся тенденции в динамике патологического процесса (табл. 7). И хотя, гипо- и гипертиреоз

Рис. 13. Пиктограмма больной П., 28 лет. ДТЗ, субклинический тиреопюксикоз.

Способность к абстрактному и конкретному мышлению сохранена, некоторая склонность к символике. Воспроизведение 100%.. Работоспособность хорошая. Время исследования 6 мин.

ОО

7 /-*ч-

Рис. 14. Пиктограмма больной Л/.. 38 лет. ДТЗ, осложненный тиреотоксикоз.

Способность к абстрагированию отсутствует, доступна символика только конкретных понятий: патопсихологическая незавершенность образов с феноменами отвержения и торможения ассоциаций. Рисуночный гипокинез. Работоспособность снижена, тестирование не завершено. Время исследования удлинено (25 мин).

Таблица 6

Дифференциально-диагностические критерии тяжести тиреоидной гипо- и гиперфункции

Клинические и Гипотиреоз (М±т%) Гипертиреоз п, (М±т%)

функциональные показатели pl,p2 <

субклинический манифестный осложненный субклинический манифестный осложненный

1 2 3 4 5 6 7 8

ТТГ (мМЕ/л) 4 3±0 6 10 4±0 0* 18 6±0 8* 0 09±0 03 0 18±0 02* 0 12± 0 02* 0 001,

Т4 свободный (пмоль/л) 12 1±0 8 б 1±1 0* 3 6±0 7* 20 2±0 8 49 1±13* 65 4±1 4* 0 050 001,0 005

Холестерин общий (ммоль/л) 5 8±0.08 6 б±0 07* 7 4±0 06* 5 1±0 05 5 1±0 02 4 9±0 01* 0 005,0 01

Индекс атерогенности (ед) 2 9±0 03 5 0±0 01* 9 9±0 08* 3 0±0 03 3 0±0 02 2 3±0 02* 0 001, 0 005

Фосфолипиды общие (мг%) 70 8± 1 9 165 0±1 7* 245 4±3 3* 135 0±1 2 124 7±2 4* 102 3±2 7* 0 005,0 001

Фосфотидилхолин (мг%) 3б.3±3 1 55 5±0 8* 131 2±2 5* 70 9±0 8 67 0±0 7* 52 9±1 2* 0 001,0 05

Сфингомиелин (мг%) 14 1±1 2 26 0±0 8* 55 0±1 5* 30 9±0 7 26 9±0 5* 21 6±0 6* 0 002,0 05

ЧСС в 1 мин 68 3±3 6 56 0±3 9* 52 9±3 4* 62 0±3 2 90 2±0 8* 105 3±1 9* 0 05,0 001

Электрическая ось сердца правильная правильная горизонтальная правильная правильная горизонтальная

Угол а (град ) 37 4±1 3 48 2±1.6* 96±2 2* 418±16 37 7±1 1* 12 7±2 4* 0 05,0 05

Откл. рТ от должного (мс) 37 4±2 2 11 3±1 2* 23 6±2 1* 19 0±1 3 45 8±1 0* 59 0±2 1* 0 001; 0 001

Дисперсия QT (мс) 575±18 86 7±1.5* 92 9±2 6* 48 3±2 4 87 8±1 0* 108 1±1 5* 0 05;0 002

ИММЛЖ(г/м2) 99 7±1 3 105 3±1 4* 114 6±1 3* 88 9±1 2 103 0±0 7* 107 0±1 0* 0 05,0 05

Тип ремоделирования (%)

нормальная геометрия 76 4±102 52 6±115* 23 1±11 7* 83 3±10 8 53 8±19 8* 38 4±13 5* 0 001,0 001

концентрическое ремоделир 11 8±7 8 15 8±8 4* 15 4±10 0 16 7±10 8 7 7±5 1* 46 2±13 8* 0 01,0 05

эксцентрическая гипертрофия 11 8±7 8 31 6±10.7* 23 1±11 7* не выявлена 15 4±7 1 не выявлена 0 05, -

концентрическая гипертрофия не выявлена не выявлена 38 5±13 5 не выявлена 23 1±8 3 15 4±10 0* -, 0 001

Диастолическая дисфункция не выражена не выражена ригидный тип не выражена не выражена рестрикгивная

Тип гемодинамики (%) -, 0 01

гипер кинетический 5 9±5 6 5 1±4 9 не выражен 8 3±7 9 15 5±7.1* 15 4±9 9 0 01 0 001

эукинетический 58 8±119 52 6±11 4* 15 5±10 0* 50 0±14 4 65 3±9 3* 30 8±12 8*

гипокинетический 353±115 42 1±11.3* 84 5±10 0* 41.7±14 2 19 2±7 7* 53 8±13 8* 0 05,0 001 3 05,0 05 0 005,0 001

КВМСЦГ (ед ) 8 0±0 4 3 4±0 2* 29±0 1* 6 6±0 2 8 1±0 3* 4 5±0 4*

ИИМГС (ед ) 22 2± 1 7 21 9±1 4 44 1±2 5* 29 6±1 8 17 8±0 7* 22 8±1 2*

(Продолжение таблицы 6)

1 2 3 4 5 6 7 8

Уровень АД (%)

нормальный 23 5±10 3 21 1±9 4 77±7 3* 66 7±136 34 6±9 3* 23 1±11 7* 0 05

гипотония 17 6±9 2 36 8±11.1* 42 6±13 8* 16 7±10 7 15 5±1 7 23 1±11 7* 0 05,-

гипертония 58 8±9 9 42 1±11 3* 42 6±13 8 16 7±10.7 50 0±9 8* 53 9±13 8 р 001; 0 001

Вегетативный тонус (%)

выраженная симпатикотония не выявлена не выявлена 23 0±116 не выявлена 26 9±8 7 15 4±9 9* 0 001;-

умеренная симпатикотония 17 6±9 2 15 8±8 4 23 0±11.6* 41 7±14 2 38 5±9 5 не выявлена 0 001,-

вегетативное равновесие 47 1±12 1 21 2±9 3* 23 0±116 58 3±14 2 34 6±9 3* не выявлена

умеренная ваготония 35 3±11 5 315±10 6 15 5±10 0* не выявлена не выявлена 30 8±12 8

выраженная ваготония не выявлена 315±10 6 15 5±10 0* не выявлена не выявлена 53 8±13 8

Диагностически значимые Т2 Т2, 8 Т 2, 7 Т2,3,7,8 Т 3, 7 Т2

шкалы СМОЛ

Показатели пиктограммы(%)

способность к обобщенной 41 8±119 36 8±11 1* 23 2±9 7* 50 0±14 4 30 8±9 1* 30 8±12 8 0 01; 0 01

символике

адекватность ассоциаций 58 8±9 9 36 8±11 1* 23 2±9 7* 66 7±136 69 2±9 1 53 9±13 8* 005,001

незавершенные образы не выявлены 26 4±10 1 30 8±12 8* 16 7±9 7 23 0±8 3* 38 4±13 5* 0.05,0 001

эмоционально значимые 17 6±9 2 42 1±11 3* 42 б±13 8 33 3±13 6 53 8±9 8* 61 1±13 8* 0.01,0 05

понятия

опосредованная память хорошая 58 8±9 9 26 4±10 1* 23 2±9 7 66 7±13 6 30 8±9 1* 30 8±12 8 0 01,0 05

снижение психической

работоспособности 412±9 9 42 1±113 30 8±12 8* 16 7±9 9 23 0±8 9* 38 4±13 5* 0 05,0 05

патопсихологические

феномены:

отвержения . - 23 2±9 7 - - -

торможения ассоциаций не выявлен 26 4±10 1 42б±13 8* 8 3±7 9 30 8±9.1* 30 8±12 8 0 001,0 001

называния изображений 17 6±9 2 18 4±5 5 23.2±9.7* 16 7±10 7 26 9±8 7* 38 4±13 5* 0 01; 0 05

отсутствуют 82 4±9 2 26 4±10 1* 7 7±7 3* 75 0±12 5 42 9±9 7* 30 8±12 8* 0 05; 0 05

Уровень депрессии (баллы) 40 0±0 8 48 4±0.7* 52 1±0 7* 41.5±0 8 43 1±0 5* 51 0±0 9* 005, 0 05

Реактивная тревожность 38 5±0 8 42 0±0 6* 37 5±0 7* 40 1±1 0 35 0±1 1* 39 5±1 0* 0 05;0 05

Личностная тревожность 37 8±0 7 41 0±0 1* 38.1±0 8* 46 5±0 4 47 8±0 5* 45 5±0 9*

Примечание достоверность различий. * р1 - между показателями внутри 1 группы, р2 - между показателями внутри 2 группы

Таблица 7

Коэффициенты корреляции между метаболическими, гемодинамическими, вегетативными и психоэмоциональными показателями

у больных гипо- и гипертиреозом

Связь Величина коэффициента корреляции г (р- вероятность значимости)

показателей Гипотиреоз (п-49) Гипертиреоз (п=51)

ТТГ -Т4СВ06 - 0.732 (0.0001)* + 0 115 (0 491)

ТТГ - <ЗТс1 + 0.457 (0.004) + 0 169(0 308)

ТТГ - иммлж + 0.324 (0.044) + 0 222 (0 179)

ТТГ - ФЛ + 0.783 (0.0001) + 0 155 (0 349)

ТТГ - охс + 0.351 (0.029) + 0 274 (0 097)

Т4СВ06 - <ЗТс1 -0.483(0.002) + 0.474 (0.005)

Т4свов -ФЛ - 0.798 (0.0001) - 0.395 (0.042)

Т4своб -ОХС - 0.439 (0.006) -0.449 (0.006)

(2Т(1 - ИИМГС + 0.333 (0.039) + 0.349 (0.032)

«уга -фл + 0.420 (0.008) + 0.324(0.048)

ИММЛЖ-ФЛ + 0.349 (0.030) + 0.291 (0.077)

КВМСЦГ- ФЛ + 0 084 (0 978) - 0.398 (0.0014)

КВМСЦГ-ИН -0 123 (0 455) + 0.482 (0.002)

ИИМГС-ин -0 147(0 369) - 0.415 (0.010)

ин-ттг -0011 (0 948) + 0 180(0 279)

ИН - Т4СВО» + 0 136 (0 407) + 0 258(0 118)

ИН-ФЛ + 0 101 (0 540) - 0. 359 (0.027)

ИН-СИ - 0 100 (0 543) + 0.566 (0.0001)

УЬГ- СИ -0 038(0 816) - 0.487 (0.002)

УЬИ-КВМСЦГ -0 279(0 085) - 0.492 (0.002)

уи - ИИМГС -0 039(0 816) + 0.426 (0.008)

УЬИ-ФЛ + 0 036 (0 828) + 0.379 (0.020)

ТТГ-2 (СМОЛ) + 0.453 (0.003) + 0.180(0 279)

ТТГ - М1 + 0.318(0.049) + 0 0031 (0 852)

Т4своо -Т Шульте -0 032(0 853) - 0.376 (0.021)

ФЛ - 8 (СМОЛ) + 0.460 (0.032) + 0 123 (0 461)

ФЛ-П2 + 0.441 (0.005) + 0 242(0 143)

ОХС-П + 0.427 (0.007) + 0.323 (0.049)

рта - 7 (смол) + 0.385 (0.041) + 0.323(0.049)

<ЗТ(1-П + 0.498 (0.001) + 0.388 (0.027)

СИ - 2 (СМОЛ) - 0.421 (0.035) -0 253 (0 124)

ИММЛЖ - РТ - 0. 372 (0.046) -0 256 (0 120)

ИММЛЖ-7 (СМОЛ) + 0.351 (0.049) + 0.344 (0.039)

ИММЛЖ - 2 (СМОЛ) + 0.543 (0.0049) + 0 221 (0 182)

КВМСЦГ - шд + 0.363 (0.023) -0 239 (0 147)

КВМСЦГ - 7 (СМОЛ) + 0 111(0 614) - 0.476 (0.003)

ИИМГС - шд + 0 137 (0 404) + 0.389 (0.0016)

УЬГ-П + 0.324 (0.044) + 0 269 (0 102)

7 (СМОЛ) - РТ + 0.382 (0.030) + 0.451 (0.005)

7 (СМОЛ) - ЛТ + 0.548 (0.004) + 0 059(0.759)

8 (СМОЛ) - ШД - 0.496 (0.001) -0 164 (0 323)

ЩД-т Шульте + 0 215(0 187) + 0.342 (0.036)

имеют принципиальные различия, обусловленные разным инкреторным уровнем щитовидной железы, при субклиническом течении системные нарушения носят пограничный между нормой и патологией характер, могут

быть купированы или пролонгированы на этой стадии, тогда как при осложненных формах «порочный круг» болезни приобретает трудно корригируемый характер

ВЫВОДЫ

1 При тиреоидной гипо- и гиперфункции выявляются взаимообусловленные многоуровневые клинико-функциопаяыгые, гормонально-метаболические, кардиоваскулярные, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, спектр которых, несмотря на возможность индивидуальных вариаций, закономерно изменяется при переходе от субклинической к манифестной и, особенно, осложненной форме

2. Для субклинического гипотиреоза характерны повышенный уровень ТТГ и мало измененный - Т4своб, нормальное значение ИА, снижение концентрации в крови общих фосфолипидов и их фракций - фосфатидилхолина, сфингомиелина; нормокардия, правильное направление ЭОС, нормальные показатели рТс! и геометрии ЛЖ, преимуществешю (58 8%) эукинетический тип гемодинамики со сниженным КВМСЦГ (8 0±0 4) и повышенным ИИМГС (22.2±1 7), состояние вегетативного равновесия при наименьшем значении УГР, отражающем регуляцию метаболических процессов, отсутствие депрессии, а также средний уровень реактивной и личностной тревожности, сочетающиеся с удовлетворительными когнитивными способностями и хорошей психической работоспособностью

3. Для манифестного гипотиреоза характерны нарастание ТТГ, снижение Т4своб, гиперлипидемия и повышение ИА за счет ОХС, ТГ, ЛПНП и снижения - ЛПВП, гиперфосфатидилхолинемия, брадикардия, увеличение <ЗТс1 (86 7±1.5 мс), эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, дезадаптивный гипокинетический вариант кровообращения (у 42.1 %), значительное снижение КВМСЦГ (3 4±0 2) и повышение ИИМГС (21.9±1 4%), умеренная и выраженная ваготония, при двукратном увеличении А/ЬР, нарастание социальной интроверсии, подавленности, реактивной и личностной тревожности, снижение когнитивных функций, появление эмоционально значимых понятий и патопсихологического феномена торможения ассоциаций, ухудшение психической работоспособности

4 Для осложненной формы гипотиреоза характерны подавление выработки Т4своб и нарастание ТТГ, прогрессирующая гиперлипидемия и двукратное увеличение ИА, гиперфосфатидемия (повышение фосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилинозитола), горизонтальное направление ЭОС, нарастающие брадикардия и С?Тс1 (92 9±2 б мс), концентрическая гипертрофия ЛЖ с диастолической ригидной дисфункцией, гипокинетический вариант кровообращения (у 84 5%), минимальное значение КВМСЦГ (2 1±0 1) и максимальное - ИИМГС (44 1±1 2%), выраженная и умеренная симпатикотония, доминирование УГР в суммарной мощности спектра, отражающее энергодефицитное состояние, тревожно-депрессивные расстройства, ослабление мнестических и когнитивных функций с появлением незавершенных образов и патопсихологических феноменов отвержения, торможения ассоциаций, называния изображений, свойственных органической энцефалопатии, ухудшение психической работоспособности

5 Для субклинического гипертиреоза характерны подавленный уровень ТТГ при нормальном содержании в крови Т4своб, атерогепных и антиатерогенных фракций липопротеидов, без изменения ИА и концентрации фосфолипидов; нормокардия, нормальные показатели ЭОС, 0>Тс1 (48 3±2 4 мс) и геометрии миокарда (у 83 3%), эукинетический тип гемодинамики (у 50%) со

снижением КВМСЦГ (6 6±0 2) и повышением ИИМГС (29 6±1 8%), вегетативное равновесие и наименьшее значение VLF, как критерий сохраняющейся гормонально-метаболической регуляции, астеноневротический синдром при средней выраженности реактивной и повышенном уровне личностной тревоги, отсутствие патопсихологических феноменов и сохраненная психическая работоспособность

6 Для манифестного гипертиреоза характерны дальнейшее повышение Т4своб и снижение общих фосфолипидов и их фракций, тахикардия, увеличение QTd (87 8±1 0), снижение Частоты (у 53 8%) нормальной геометрии ЛЖ, эукинетический тип кровообращения (65 3%), некоторое повышение КВМСЦГ (8 1±0 3) и снижение ИИМГС (17 8±0 7%), умеренная симпатикотония и соответствующее ей доминирование VLF в суммарной мощности спектра; прогрессирование астеноневротического синдрома, преобладание высокой личностной тревожности над средней реактивной, снижение когнитивных функций и ухудшение психической работоспособности

7 Для осложненного гипертиреоза характерны рост концентрации Т4своб в 1 5 раза, гипохолестеринемия, снижение уровня общих фосфолипидов и их фракций (фосфатвдилхолин, сфингомиелин, лизофосфолипиды), тахисистолическая форма мерцательной аритмии, горизонтальное направление ЭОС, прогрессирующее увеличение QTd (108 1±1 5 мс), концентрическое ремоделирование ЛЖ и его диастолическая дисфункция рестриктивного типа, гипокинетический вариант кровообращения (53 8%) снижение КВМСЦГ (4 5±0 4) и повышение ИИМГС (22 8±1 2%); выраженная ваготония и увеличение VLF, как маркер насыщающего вегетативного влияния на синусовый узел, метаболизм и психоэмоциональное состояние, тревожный синдром, средний уровень реактивной и высокий - личностной тревожности, прогрессирующее ухудшение когнитивно-мнестических функций, увеличение частоты органических патопсихологических феноменов в виде незавершенных образов и называния изображений, психастения и выраженное снижение психической работоспособности

8 Корреляционный анализ подтверждает патогенетическую сопряженность меняющихся системных показателей, формирующих синдромологию многоуровневых нарушений методом корреляционного анализа, согласно которому сильная связь отражает устойчивые взаимоотношения, а средняя и слабая - меняющиеся тенденции в динамике патологического процесса от компенсаторной активации до выраженной дезадаптации всех уровней гомеостаза, определяя приоритеты терапевтических воздействий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В оценку метаболических расстройств, помимо показателей углеводного и липидного обмена, следует включать исследование фосфолипидов, уровень которых специфически соответствует характеру возможных осложнений при гипотиреозе повышение ФХ до 55 5±0 8 мг% патогномонично для реактивного гепатита, повышение ЛФ до 25 9±1 2 мг% -для кардиально-гемодинамических, повышение СМ до 55 0±1 5 мг% - для неврологических нарушений, а при гипертиреозе перечисленным осложнениям соответствует та же концентрация ФХ со снижением СМ ниже 21.6±1 3 мг% при явлениях гипоксии мозга

2. Для диагностики нарушений электрогенеза миокарда при тиреоидной дисфункции в стандарт ЭКГ заключения необходимо включать оценку /st и QTd, изменения которых особенно выражены при осложненных формах гипо- и гипертиреоза

3. Предложенные интегральные показатели КВМСЦГ и ИИМГС не только расширяют диагностические возможности ТПРВГ и ЭХО-КГ, но также отражают ухудшение миокардиально-гемодинамического гомеостаза при субклинических, манифестных и осложненных формах гипо- и гипертиреоза.

4. Универсальным критерием прогрессирования тиреоидной дисфункции, не зависимо от ее клинической формы, является облигатная смена компенсаторного гипер-, на переходный эу- и стойкий дезадаптивный гипокинетический вариант кровообращения, что позволяет рекомендовать включение оценки гемодинамики в стандарт обследования данной категории больных.

5. Прикладное значение вариабельности сердечного ритма может быть увеличено включением в математические критерии вегетативных синдромов временных (SDNN) и частотных (HF, TF) параметров, границы изменения которых, соответствуют различной выраженности ваго- и симпатикотонии, а величина VLF - состоянию гуморально-метаболической регуляции, уменьшаясь при гипо-, и, увеличиваясь при гипертиреозе.

6. Визуальная оценка скатгерграмм и гистограмм существенно ускоряет анализ вариабельности сердечного ритма, которая стабилизируется при осложненном гипотиреозе, а при осложненном гипертиреозе - усиливается, отражая разную степень нарушения электрофизиологических процессов в миокарде.

7. В условиях инкреторной дисфункции щитовидной железы нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы вызывает напряжение нервно-психической сферы с развитием астеноневротических и тревожно-депрессивных расстройств в сочетании со снижением интеллеюуально-мнестических функций и психической работоспособности, что должно дополнять комплексную оценку клинического состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменение сердечно-сосудистой системы при гипо- и гиперфункции щитовидной железы / Теория и практика региональной медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2000. - С. 36-37

2. Морфофункциональные изменения миокарда при гипо- и гипертиреозе / В сб. трудов научно-практической конференции «Актуальные проблемы ишемической болезни сердца и эндокринологии». - Тверь, 2001. [ООО «Губернская медицина»] - С. 32-33.

3. Показатели центральной гемодинамики при нарушении тиреоидного статуса. / Клинико-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2007. [Фактор] - С. 39-41

4. Состояние вегетативного гомеостаза при тиреоидной дисфункции / Клинико-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2007. [Фактор] - С. 45-48

5. Визуальное определение направленности вегетативного тонуса по скаттерграммам при нарушениях тиреоидного статуса / Вестник рентгенологии и радиологии. - 2008. - № 8. - с.34-40.

6. Изменение липидного и фосфолипидного спектра крови при тиреоидной дисфункции / Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. Ежегодный сборник научно-практических работ. - Тверь, 2005. [Фактор] -С. 48-50 (соавт. М.Н. Калинкин).

7. Изменение вегетативной регуляции при нарушениях тиреоидного статуса / Аспирантский вестник Поволжья. - 2008. - № 10. - с. 23-29.

Принятые сокращения

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АДц - диасголическое АД

АД с - систолическое АД

АМо - амплитуда моды

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР - вариационный размах

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДТЗ - дитффузно-токсический зоб

ЖК - жирные кислоты

ЖКБ - желчно-каменная болезнь

ИВР - индекс вегетативного равновесия

ИА - индекс агерогенности

ИИМГС - интегральный индекс миокардиально-гемодинамических соотношений

ИК - индекс Кегле

ИН - индекс напряжения

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФС - индекс функционального состояния

КВМСЦГ^- коэффициен?вазомиокардиальных соотношений центральной гемодинамики

КР - коэффициент резерва

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛТ - личностная тревожность

М1 - методика Мюнстербергера

МА - мерцательная аритмия

МИЛ - многостороннее исследование личности

Мо - мода

МОК - минутный объем кровотока

НК - недостаточность кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОХС - общий холестерин

П2 - метод пиктограмм

ПАРП - показатель адекватности регуляторных процессов

РТ - реактивная тревожность

СИ - сердечный индекс

СМ - сфингомиелин

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГ - триглицериды

ТТЛ - тиреоглобулин

ТПРГ - теграполярная реография

ТТГ - тиреотропный гормон

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ХС - холестерин

ФИ - фосфатидилинозитш

ФХ - фосфатидилхолин

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦГ - центральная гемодинамика ШД - шкала депрессии

Печать ООО "Документ центр+" 170033, г Тверь, Волоколамский пр-т, д 27/2 Тел (4822)71-04-72 Формат 62*94/16 Тираж 100 экз №256

Оглавление диссертации Березина, Елена Игоревна :: 2008 :: Тверь

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I.

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА

ПРИ ГИПО- И ГИПЕРТИРЕОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Терминология, классификация и эпидемиология гипо- и гипертиреоза.

Этиологические и патогенетические механизмы развития гипотиреоза и тиреотоксикоза.

Синдромология гормонально-метаболических, сердечно-сосудистых, психовегетативных нарушений и их диагностика при гипо и гипертиреозе.:.

ГЛАВА II.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Демографические данные и клиническая группировка больных.

Функциональные методы исследования, психологическое тестирование и показатели липидного спектра крови.

Методы статистического анализа.

ГЛАВА III.

ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНЫХ

ГОРМОНАЛЬНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ, МИОКАРДИАЛЬНО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНЫХ) НАРУШЕНИЙ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ И ТИРЕОТОКСИКОЗЕ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

Гормонально-метаболические критерии гипо- и гипертиреоза.

Особенности ЭКГ-параметров при гипо- и гиперфункции щитовидной железы.

ЭХО-КГ изменения при нарушениях тиреоидного статуса.

Центральная гемодинамика при гипо- и гипертиреозе.

Состояние вегетативного гомеостаза при тиреоидной дисфункции.

Соотношения показателей морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативной регуляции при гипо- и гипертиреозе.

Многостороннее исследование личности в зависимости от вида и степени тиреоидной дисфункции.

Выраженность депрессии и тревожности при нарушении тиреоидной функции.

Изменение психической работоспособности и избирательности внимания у больных с разной степенью тиреоидной дисфункции.

Психологическое исследование сенсорной памяти больных гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Синдромология и корреляция системных нарушений при гипотиреозе и тиреотоксикозе.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Березина, Елена Игоревна, автореферат

По своей суммарной частоте в популяции различные формы гипо- и гипертиреоза, в структуре эндокринной патологии выходят на первое место. Ухудшающаяся экологическая обстановка (последствия катастрофы на Чернобыльской АЭС) и наличие эндемичных по зобу территорий, к которым относится и Тверская область, определяют актуальность исследований, связанных с патологией щитовидной железы. По данным ВОЗ (В. Хетцель, 1989) у 655 миллионов человек диагностировано увеличение щитовидной железы, а у 43 миллионов — разные проявления умственной отсталости в результате гипотиреоза. По результатам Ротердаммского исследования (А.Е. Hak et al., 2000), где была обследована случайная выборка женщин 69±7.5 лет, субклинический гипотиреоз был выявлен у 10,8 всех женщин, при этом его наличие ассоциировалось с признаками атеросклероза аорты. При гипотиреозе серьезные изменения развиваются у женщин со стороны репродуктивной системы (Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев, 2002). Кроме того, отчетливо показано, что тиреотоксикоз несет риск развития аффективных расстройств и сопровождается рядом неблагоприятных эффектов со стороны сердечнососудистой системы, наиболее значимыми из которых являются суправентрикулярные и желудочковые аритмии (Е. Pierce, L.E. Braverman, 2002).

Динамика заболеваемости по Тверской области показывает тенденцию к увеличению различной патологии щитовидной железы: так, в 2000 г. частота этих заболеваний составила 935.5 на 10000 населения, в 2001 г. — 1069.3%о, а в 2002 г. - 1091%о. При этом гипотиреоз встречался с частотой 109,7 на 10000 населения в 2000 г., 129,1%о в - 2001 г. и 141%о в - 2002 г. Число госпитализированных больных с гипертиреозом за 2000-2002 годы было около 750 человек (Т.Д. Козлова, 2003). Облигатные поражениями сердечнососудистой системы и нервно-психической сферы при заболеваниях щитовидной железы развиваются независимо от характера ее дисфункции. При этом специфика изменения жизненно-важных органов и систем при гипо- и гипертиреозе требует детального уточнения, также как и участие вегетативной регуляции в обеспечении адаптации в сочетании с метаболическими нарушениями и во взаимосвязи многоуровневых процессов поддержания гомеостаза.

Цель исследования: выявление специфических нарушений миокардиально-гемодинамического, гормонально-метаболического и психовегетативного гомеостаза для дифференциальной диагностики ранних проявлений дисфункции щитовидной железы, предупреждения прогрессирования заболевания, выбора адекватного лечения и трудоустройства.

Задачи исследования

1) изучить характерные особенности гормонального, липидного и фосфолипидного обмена на разных стадиях гипо- и гипертиреоза;

2) описать сравнительные показатели миокардиально-гемодинамического гомеостаза при субклиническом, манифестном, и осложненном течении тиреоидной дисфункции;

3) уточнить меняющуюся структуру психоэмоциональных и вегетативных нарушений в зависимости от состояния инкреторной функции щитовидной железы;

4) установить корреляционную взаимосвязь системных кардиоваскулярных, гормонально-метаболических и психовегетативных нарушений, определяющих синдромологию гипо- и гипертиреоза.

Научная новизна исследования

Впервые при тиреоидной дисфункции:

- установлено, что при переходе от субклинического и манифестного к осложненному течению, вегетативная регуляция характеризуется при гипотиреозе усилением центральных влияний и сменой ваготонии на компенсаторную симпатикотонию, а при гипертиреозе - сменой центрального контура регуляции сердечного ритма на автономный и симпатикотонии на ваготонию, особенно в случаях мерцательной аритмии; гормонально-метаболические сдвиги отражаются изменением частоты медленных волн большого периода (VLF);

- сравнительный анализ вариабельности сердечного ритма расширил математические критерии вегетативных синдромов добавлением отдельных временных (SDNN) и частотных (TF, HF) характеристик, содружественно отражающих особенности вегетативного сдвига в зависимости от характера и тяжести функциональных тиреоидных нарушений;

- показано, что многоуровневые системные нарушения в структуре гормонально-кардиально-метаболического синдрома изменяют течение психических процессов, в виде эмоциональных и когнитивных расстройств с высоким уровнем тревоги, который при гипотиреозе сочетается с депрессивным, а при гипертиреозе - с астеническим компонентом;

Практическое значение

Учитывая, что тиреоидная дисфункция сопровождается нарушением обмена не только липопротеидов, но также фосфолипидов и их фракций, концентрация которых при прогрессировании гипотиреоза растет, а при прогрессировании гипертиреоза уменьшается, целесообразно определять не только атерогенный профиль, но и динамику фосфолипидов.

Убедительное доказательство усиливающейся электрической гетерогенности миокарда при дисфункции щитовидной железы от субклинических к манифестным и осложненным формам обосновывает динамическое изучение QTdoKr, как критерия развития «микседематозного» и «тиреотоксического» сердца, соответственно гипо- и гипертиреозу.

Многоуровневые поражения сердечно-сосудистой системы при дисфункции щитовидной железы облигатно сопровождаются трансформацией кровообращения из компенсаторного гиперкинетического в переходный эу- и дезадаптивный гипокинетический вариант, что может служить дополнительным критерием снижения функциональных возможностей гемодинамики по мере прогрессирования, как гипо-, так и гипертиреоза.

Соотношению компенсаторных и дезадаптивных изменений сердечнососудистой системы соответствуют динамические изменения вегетативной регуляции в виде симпатикотонии при гипо- и парасимпатикотонии при гипертиреозе, в сочетании с параллельным сдвигом метаболического маркера VLF, что делает оправданным включение вариабельности сердечного ритма в оценку дисгормональных кардиомиопатий.

Избыточная и недостаточная функция щитовидной железы по-разному влияют на эмоциональное состояние, когнитивные функции и умственную работоспособность, в связи с чем при экспертизе трудоспособности комплексное обследование должно включать оценку нервно-психической сферы.

Реализация работы Основные положения диссертации внедрены в практическую работу эндокринологического отделения Тверской областной клинической больницы, учебный процесс на кафедрах общей патологии, а также внутренних болезней с курсом кардиологии, эндокринологии и гериатрии ФПДО, ПК и ПСС Тверской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации По результатам исследований опубликовано 8 печатных работ (из них 2 -журнальных статьи), сделано сообщение на научной конференции «Актуальные проблемы эндокринологии» в г. Твери (2001 г.), на совместном заседании кафедр эндокринологии, госпитальной терапии, общей патологии и внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии ФПДО, ПК и ПСС Тверской государственной медицинской академии (24 сентября 2007 г.), а также на заседании общества терапевтов и кардиологов Тверской области (17 марта 2008 г.).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 231 странице машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель (552 наименований) включающий 305 источников на русском и 247 -на иностранных языках. В тексте имеются 32 таблицы, 30 рисунков и графиков.

Работа на кафедре внутренних болезней с курсами кардиологии, эндокринологии и гериатрии (зав. кафедрой — доктор мед. наук, профессор JI.B. Шпак) факультета последипломного образования, переквалификации и переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ РФ» (ректор -заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор М.Н.Калинкин) и на клинической базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (главный врач - засл. врач РФ Т.П. Мохначев) в эндокринологическом отделении (заведующий - засл. врач РФ В.А. Иванов) в соответствии с планом научно-исследовательской работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительные особенности формирования вторичных кардиомиопатий при гипо- и гипертиреозе"

выводы

1. При тиреоидной гипо- и гиперфункции выявляются взаимообусловленные многоуровневые клинико-функциональные, гормонально-метаболические, кардиоваскулярные, вегетативные и психоэмоциональные нарушения, спектр которых, несмотря на возможность индивидуальных вариаций, закономерно изменяется при переходе от субклинической к манифестной и, особенно, осложненной форме.

2. Для субклинического гипотиреоза характерны: повышенный уровень ТТГ и мало измененный - Т4своб, нормальное значение ИА, снижение концентрации в крови общих фосфолипидов и их фракций - фосфатидилхолина, сфингомиелина; нормокардия, правильное направление ЭОС, нормальные показатели QTd и геометрии ЛЖ, преимущественно (58.8%) эукинетический тип гемодинамики со сниженным КВМСЦГ (8.0±0.4) и повышенным ИИМГС (22.2±1.7); состояние вегетативного равновесия при наименьшем значении VLF, отражающего регуляцию метаболических процессов; отсутствие депрессии , а также средний уровень реактивной и личностной тревожности сочетаются с удовлетворительными когнитивными способностями и хорошей психической работоспособностью.

3. Для манифестного гипотиреоза характерны: нарастание ТТГ, снижение Т4своб, гиперлипидемия и повышение ИА за счет ОХС, ТГ, ЛПНП и снижения -ЛПВП, гиперфосфатидилхолинемия; брадикардия, увеличение QTd (86.7±1.5 мс), эксцентрическая геометрия ЛЖ, дезадаптивный гипокинетический вариант кровообращения (у 42.1%), значительное снижение КВМСЦГ (3.4±0.2) и повышение ИИМГС (21.9±1.4%); умеренная и выраженная ваготония, при двукратном увеличении VLF; нарастание социальной интроверсии, подавленности, реактивной и личностной тревожности, снижение когнитивных функций, появление эмоционально значимых понятий и патопсихологического феномена торможения ассоциаций, ухудшение психической работоспособности.

4. Для осложненной формы гипотиреоза характерны: подавление выработки Т4своб и нарастание ТТГ, прогрессирующая гиперлипидемия и двукратное увеличение ИА, гиперфосфатидемия (повышение фосфатидилхолина, сфингомиелина, фосфатидилинозитола); горизонтальное направление ЭОС, нарастающие брадикардия и QTd (92.9±2.6 мс), концентрическая гипертрофия ЛЖ с диастолической ригидной дисфункцией, гипокинетический вариант кровообращения (у 84.5%), минимальное значение КВМСЦГ (2.1±0.1) и максимальное - ИИМГС (44.1±1.2%); выраженная и умеренная симпатикотония, доминирование VLF в суммарной мощности спектра, отражающее энергодефицитное состояние; тревожно-депрессивные расстройства, ослабление мнестических и когнитивных функций с появлением незавершенных образов и патопсихологических феноменов отвержения, торможения ассоциаций, называния изображений, свойственных органической энцефалопатии, ухудшение психической работоспособности.

5. Для субклинического гипертиреоза характерны: подавленный уровень ТТГ при нормальном содержании в крови Т4сВОб, атерогенных и антиатерогенных фракций липопротеидов, без изменения ИА и концентрации фосфолипидов; нормокардия, нормальные показатели ЭОС, QTd (48.3±2.4 мс) и геометрии миокарда (у 83.3%); эукинетический тип гемодинамики (у 50%) со снижением КВМСЦГ (6.6±0.2) и повышением ИИМГС (29:6±1.8%); вегетативное равновесие и наименьшее значение VLF, как критерий сохраняющейся гормонально-метаболической регуляции; астено-невротический синдром при средней выраженности реактивной и повышенном уровне личностной тревоги, отсутствие патопсихологических феноменов и сохраненная психическая работоспособность.

6. Для манифестного гипертиреоза характерны: дальнейшее повышение Т4своб и общих фосфолипидов за счет фосфатидилхолина; тахикардия, увеличение QTd (87.8±1.0), снижение частоты (у 53.8%) нормальной геометрии ЛЖ; I эукинетический тип кровообращения (65.3%), некоторое повышение КВМСЦГ (8.1±0.3) и снижение ИИМГС (17.8±0.7%); умеренная симпатикотония и соответствующее ей доминирование VLF в суммарной мощности спектра; прогрессирование астено-невротического синдрома, преобладание высокой личностной тревожности над средней реактивной, снижение когнитивных функций и ухудшение психической работоспособности.

7. Для осложненного гипертиреоза характерны: рост концентрации Т4своб в 1.5 раза, гипохолестеринемия, снижение уровня общих фосфолипидов и их фракций (фосфатидилхолин, сфингомиелин, фосфатидилинозитол, лизофосфодипиды); тахисистолическая форма мерцательной аритмии, горизонтальное направление ЭОС, прогрессирующее увеличение QTd (108.1±1.5 мс), концентрическое ремоделирование ЛЖ и его диастолическая дисфункция рестриктивного типа, гипокинетический вариант кровообращения (53.8%) снижение КВМСЦГ (4.5±0.4) и повышение ИИМГС (22.8±1.2%); выраженная ваготония и увеличение VLF, как маркер насыщающего вегетативного влияния на синусовый узел, метаболизм и психоэмоциональное состояние; тревожный синдром, средний уровень реактивной и высокий - личностной тревожности, прогрессирующее ухудшение когнитивно-мнестических функций, увеличение частоты органических патопсихологических феноменов в виде незавершенных образов и называния изображений, психастенией и выраженное снижение психической работоспособности.

8. Корреляционный анализ подтверждает патогенетическую сопряженность меняющихся системных показателей, формирующих синдромологию многоуровневых нарушений прогрессирующего течения тиреоидной дисфункции от компенсаторной активации до выраженной дезадаптации всех уровней гомеостаза, определяя приоритеты терапевтических воздействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В оценку метаболических расстройств, помимо показателей углеводного и липидного обмена, следует включать исследование фосфолипидов, уровень которых специфически соответствует характеру возможных осложнений: при гипотиреозе повышение ФХ до 55.5±0.8 мг% патогномонично реактивного гепатита, повышение ЛФ до 25.9±1.2 мг% — для кардиально-гемодинамических, с повышением СМ до 55.0±1.5 мг% - для неврологических нарушений, а при гипертиреозе перечисленным осложнениям соответствует та же концентрация ФХ со снижением СМ ниже 21.6±1.3 мг% при явлениях гипоксии мозга.

2. Для диагностики нарушений электрогенеза миокарда при тиреоидной дисфункции в стандарт ЭКГ заключения необходимо включать оценку Za, индекса РУГ и QTd, изменения которых особенно выражены при осложненных формах гипо- и гипертиреоза.

3. Предложенные интегральные показатели интегральные показатели КВМСЦГ и ИИМГС не только расширяют диагностические возможности ТПРВГ и ЭХО-КГ, но также отражают ухудшение миокардиально-гемодинамического гомеостаза при субклинических, манифестных и осложненных формах гипо- и гипертиреоза.

5. Прикладное значение вариабельности сердечного ритма может быть увеличено включением в математические критерии вегетативных синдромов временных направленность вегетативной регуляции с использованием временных (SDNN) и частотных критериев (HF, TF) параметров, границы изменения которых, соответствуют различной выраженности ваго- и симпатикотонии, а величина VLF - состоянию гуморально-метаболической регуляции, уменьшаясь при гипо-, и, увеличиваясь при гипертиреозе.

6. Визуальная оценка скаттерграмм и гистограмм существенно ускоряет анализ вариабельности сердечного ритма, которая стабилизируется при осложненном гипотиреозе, а при осложненном гипертиреозе - усиливается, отражая разную степень нарушения электрофизиологических процессов в миокарде.

7. В условиях инкреторной дисфункции щитовидной железы, нарушение функционального состояния сердечно-сосудистой системы вызывает напряжение нервно-психической сферы с развитием астено-невротических и тревожно-депрессивных расстройств в сочетании со снижением интеллектуально-мнестических функций и психической работоспособности, что должно дополнять комплексную оценку клинического состояния.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Березина, Елена Игоревна

1. Агафонов, А.В. Корреляция показателей вариабельности сердечного ритма и индексов Баевского Текст. / А.В. Агафонов, А.В. Туев, В.А. Агафонов. // Вестник аритмологии. - 2000. - № 15. - С. 134.

2. Агеев, Р.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца Текст. / Р.Г. Агеев, А.Г. Овчинникова. // Сердечная недостаточность. 2003. - Т. 3. № 4. - С. 190 - 195.

3. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства: руководство для врачей Текст. / Ю.А. Александровский. -М: Медицина, 1993. 400 с.

4. Аметов, А.С. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе Текст. / А.С. Аметов, М.Ю. Кониева, И.В. Лукьянова. // Consilum Medicum. 2003. -Том 5. - № 11.-С. 22-29.

5. Андреев, А.Н. Значение вариационной пульсометрии в диагностике ишемической болезни сердца при массовых осмотрах населения Текст. / А.Н. Андреев, А.Н. Вараксин, В.Л. Думан // Клинич. медицина. 1997. - № 12. - С. 26-29.

6. Андрусенко, А.Б. Эндокринные заболевания и синдромы. Классификация Текст. / А.Б. Андрусенко. М.: Знание - М, 1998. - 180 с. -Библиогр.: С 38 - 48.

7. Анестесиади, В. Морфогенез атеросклероза Т. 1 Текст. / В. Анестесиади, В. Нагорнев. — Кишинев: Штиинца, 1982. — 335 с.

8. Аникин, В.В. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных гипотиреозом Текст. / В.В. Аникин, В.Ф. Егоршин, М.А. Харькова. // Пробл. эндокринологии. 1991. - Т. 37, № 3. - С. 18 - 20.

9. Аникин, В.В. Нейроциркуляторная дистония у подростков Текст. / В.В. Аникин, А.А. Курочкин, С.М. Кушнир. Тверь [б.и.], 2000. - 180 с.

10. Анохин, П.К. Биология и нейрофизиология условного рефлекса Текст. / П.К. Анохин. М.: Медицина, 1968. - 547 с.

11. Анохин, П.К. Очерки о физиологии функциональных систем Текст. / П.К. Анохин. -М.: Медицина, 1975. 234 с.

12. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы Текст. / В.И. Кандрор. [и др.] // Пробл. эндокринологии. -1997. Т. 43, № 3. - С. 25 - 30,

13. Ардашев, В.Н. Лечение нарушений сердечного ритма Текст. / В.Н. Ардашев, В.И Стеклов. М. 1998. 165с. - Библиогр.: С. 46 - 59.

14. Ардашев, В.Н. Некоторые психовегетативные соотношения у больных ишемической болезнью сердца после аорто-коронарного шунтирования Текст. / В.Н. Ардашев, Ю.В. Мандрыкин, Ю.Н. Замотаев. // Росс. мед. вести. 1998. - № 3. - С. 87 - 89.

15. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение. Т.З. Текст. / Под ред. В.Дж. Мандела. М. Медицина, 1996. - 558 с.

16. Баевский, P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения Текст. / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов. // Ультрозвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 3. - С. 108 -127.

17. Баевский, P.M. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе Текст. / P.M. Баевский, А.И. Кириллов, С.З. Клецкин. --М.: Медицина, 1984.-221 с.

18. Баевский, P.M. Научно-теоритические основы использования варибельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма Текст. / P.M. Баевский. // Вестник аритмологии. — 1999. № 11.-с. 116-119.

19. Баевский, P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболевания Текст. / P.M. Баевский, А.П. Берсенева. М.: Медицина, 1997. - 265 с.

20. Баевский, P.M. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма Текст. / P.M. Баевский. -Владивосток: Изд-во АН СССР, 1987. 60 с.

21. Баевский, P.M. Прогнозирование состояний на границе нормы и патологии Текст. / P.M. Баевский. М.: Медицина, 1979. — 295 с.

22. Баевский, P.M. Саморегуляция биологических ритмов как один из механизмов адаптации организма к изменениям внешней среды Текст. / P.M. Баевский // Адаптивная саморегуляция функций. / P.M. Баевский. М.: [б.и.], 1977. Библиогр.: с. 49 - 67.

23. Баевский, P.M. Синусовая аритмия с точки зрения кибернетики Текст. / P.M. Баевский // Математические методы анализа сердечного ритма: докл. Симпозиума, Москва, 26-27 апр. 1966 г. М.: Наука, 1968. - С. 9 - 23.

24. Баевский, P.M. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма в России Текст. / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов, Г.В. Рябыкина. // Вестник аритмологии. — 1999. № 11.-е. 113-116.

25. Баевский, P.M. Спектральный анализ функции сердечного автоматизма Текст. / P.M. Баевский, И.К. Нидеккер // Статистическая электрофизиология, ч. 1. / P.M. Баевский. Вильнюс: [б.и.], 1968. - Библиогр.: 49 - 54.

26. Бажан, Е.В. Распространенность гипотиреоза — фактора риска ИБС Текст. / Е.В. Бажан. // Охрана окружающей среды и здоровье: сборник. — Полтава, 1986. С. 164 - 165.

27. Балаболкин, М.И. Диффренциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний Текст.: руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2002. — 751 с. - Библиогр.: С. 185-270.

28. Балаболкин, М.И. Некоторые вопросы тиреодологии Текст. / М.И. Балаболкин.//Тер. Арх.- 1988.-№ 9.-С. 136- 141.

29. Балаболкин, М.И. Эндокринология Текст. / М.И. Балаболкин. М.: Универсум паблишинг, 1998. 528 с.

30. Балаболкин, М.И. Диагностика врожденного гипотиреоза Текст. / М.И. Балаболкин, Р.Ф. Селищева. // Педиатрия. 1983. - № 9. - С. 9 - 12.

31. Банщиков, В. М., Медицинская психология Текст.: учеб. пособие для ВУЗов / В.М. Банщиков, В. С. Гуськов, И. Ф. Мягков. М.: Медицина, 1967, 343 с.

32. Беленков, Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум Текст. / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев. // Сердечная недостаточность. 2003. - Т.З. № 1. - С. 7-П.

33. Белякова, Н.А. Вариабельность сердечного ритма Текст. / Н.А. Белякова, JI.C. Жухоров // Основы электрокардиографии / Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров. Тверь: [б.и.], 2000. — Библиогр.: с. 155 - 158.

34. Белякова, Н.А. Заболевания щитовидной железы Текст.: учебное пособие / Н.А. Белякова, Д.В. Килейников. Тверь: Фамилия, 1999. — 72 с.

35. Беникова, А.Е. Генетика эндокринных заболеваний Текст. / А.Е. Беникова, Т.И. Бужиевская, Е.М. Сильванская. — Киев: Наукова думка, 1993. -Библиограф.: с. 48 67.

36. Бергельсон, Л.Д. Биологические мембраны Текст. / Л.Д. Бергельсон. -М.: Наука, 1975. 182 с.

37. Березин Ф.Б., Методика многостороннего исследования личности в клинической медицине и психогигиене Текст. / В.Ф. Березин, М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец. М.: Медицина, 1976. - 197 с.

38. Березин Ф. Б., Методика многостороннего исследования личности Текст. / В.Ф. Березин, М.П. Мирошников, Е.Д. Соколова. М.: Медицина, 1994.-200 с.

39. Березина, Е.И. Изменение сердечно-сосудистой системы при гипо-и гиперфункции щитовидной железы Текст. / Е.И. Березина. // Теория и практика региональной медицины: сборник. Тверь: Фактор, 2000. - С. 36-37.

40. Березина, Е.И. Морфофункциональные изменения миокарда при гипо- и гипертиреозе Текст. / Е.И. Березина. // Актуальные проблемы ИБС и эндокринологии: сборник. Тверь: ООО «Губернская медицина», 2001. - С. 32-33.

41. Березина, Е.И. Показатели центральной гемодинамики при нарушении тиреоидного статуса Текст. / Е.И. Березина. // Клинико-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины: сборник. Тверь: Фактор, 2007. - С.39-41.

42. Березина, Е.И. Состояние вегетативного гомеостаза при тиреоидной дисфункции Текст. / Е.И. Березина. // Клинико-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины: сборник. — Тверь: Фактор, 2007. С.45-48.

43. Березина, Е.И. Визуальное определение направленности вегетативного тонуса по скаттерграммам при нарушениях тиреоидного статуса Электронный ресурс. / Е.И. Березина. Вестник РНЦРР. — 2008. - № 7. — Режим доступа: http//rncrr.rssi.ru. — Загл. с экрана.

44. Березина, Е.И. Возможности использования скаттерграмм для быстрой оценки вегетативного тонуса при тиреоидной дисфункции Текст. / Е.И. Березина. // сборник. Тверь, 2008. с 23-24.

45. Березина, Е.И. Изменение вегетативной регуляции при нарушениях тиреоидного статуса Текст. / Е.И. Березина. // Аспирантский вестник Поволжья. 2008. - № 10. - С. 54-60.

46. Биренбаум, Г.В. К вопросу об образовании переносных и условных значений слов при патологических изменениях мышления Текст. / Г.В. Биренбаум. // Новое в учении об апраксии, агнозии и афазии. M.-JL: Госмедиздат, 1934. - Библиограф.: с. 147 - 164.

47. Блейхер, В.М. Практическая психология Текст.: руководство / В.М. Блейхер, И.В. Крук, С.Н. Боков. Ростов - Н/Д, Феникс, 1996. - 448 с.

48. Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология Текст. / В.М. Блейхер. -М: Ташкент 1976.-465 с.-Библиогр.: 174- 186.

49. Блейхер В. М. Экспериментально-психологическое исследование психически больных Текст. / В.М. Блейхер. — М.: Ташкент, 1971. 178 с. — Библиогр.: с. 67 - 89.

50. Блейхер, В. М. Опыт применения психометрических исследований памяти при церебральном атеросклерозе Текст. / В.М. Блейхер, Ю. А. Машек. //Невропатология и психиатрия. — 1974. № 2. — с. 23 - 28.

51. Бобрышев, Ю.В. Повреждение и регенерация эндотелия аорты при экспериментальной гиперхолестеринемии Текст. / Ю.В. Бобрышев, Т.Г. Бабушкина. // Арх. Анат. 1988. - № 7. - С. 32 - 38.

52. Бойчак, М.П. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у больных с гипотиреозом Электронный ресурс. / М.П. Бойчак. — Электрон, дан. [Б.м.], 2004. - Режим доступа: http//medi.ru. — Загл. с экрана.

53. Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей. Т.1 Текст. / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Библиограф.: с. 382-412.

54. Будневский, А.В. Гипотиреоз и сердечно-сосудистая патология Электронный ресурс. / А.В. Будневский, В.Т. Бурлачук, Т.И. Грекова. -Электрон, дан. [Б.м.], 2002. - Режим доступа: http//medi.ru. — Загл. с экрана.

55. Бурлачук, Л. Ф. Исследование личности в клинической психологии Текст. / Л.Ф. Бурлачук. Киев: Вища школа, 1979. - 174 с.

56. Бурумкулова, Ф.Ф. Сердечно-соссудистая система при ДТЗ Текст. / Ф.Ф. Бурумкулова, Г.А. Котова, Г.А. Герасимов // Пробл. эндокрин. — 1995. -№6.-С. 9-13.

57. Вальвачев, Н.И. Статистический метод в медицинской практике с применением микро-ЭВМ и персональных компьютеров. [Текст] / Н.И. Вальвачев, М.И. Рижма. — Минск: Беларусь, 1989. 112 с.

58. Вейн, A.M. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение Текст. / под ред. A.M. Вейна. — М.: Медицинское информационное агенство, 1998. 749 с.

59. Вейн, A.M. Вегетососудистая дистония Текст. / A.M. Вейн, А.Д. Соловьева, О.А. Колосова. -М.: медицина, 1981. 120 с.

60. Вейн, A.M. Заболевания вегетативной нервной системы Текст. / А.М. Вейн [и др.] М.: Медицина, 1991. - 624 с.

61. Вейн, A.M. К соотношению клинических и экспериментальных неврозов Текст. / A.M. Вейн // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1981.-Т. XXXI, вып. 1.-С. 196-201.

62. Вейн, A.M. Лимбико-ретикулярный комплекс и вегетативная регуляция Текст. / A.M. Вейн, А.Д. Соловьева. М.: Наука, 1973. - 266 с.

63. Вейн, A.M. Неврозы Текст. / A.M. Вейн. // Болезни нервной системы: руководство для врачей; в 2 т / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М.: Медицина. - 1995. - Т. 2. - С. 455 - 465.

64. Вейн, A.M. Психосоциальные факторы и болезнь Текст. / A.M. Вейн, Г.М. Дюкова, М.В. Ступа. // Советская медицина. 1988. - № 3. - С. 46 -51.

65. Верещагин, Н.В. Мозговое кровообращение Текст. / Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко. А.Г. Власенко. М.: [б.и.], 1993. - 208 с.

66. Взаимодействие макрофагов с аутоиммунным комплексом липопротеид-антитело Текст. / А.Д. Денисенко [и др.] // Иммунология. — 1989. № 2. - С. 32-35.

67. Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней Текст.: руководство для врачей / А.В. Виноградов. — М.: Медицина, 1987. -Библиограф.: с. 78 85.

68. Вихерт, A.M. Атеросклероз Текст. / A.M. Вихерт // Руководство по кардиологии Т. 1 / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982. - С. 417 - 443.

69. Владимиров, Ю.А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах Текст. / Ю.А. Владимиров, А.И. Арчаков. М.: Наука, 1972. - 252 с.

70. Влияние некоторых соматических факторов на психическое состояние больных, перенесших острый инфаркт миокарда Текст. / В.П. Зайцев и [др.] // Кардиология. 1983. - № 1. - С. 86 - 89.

71. Влияние ретикулоэндотелиальной системы на метаболизм липопротеидов низкой плотности Текст. / А.Д. Денисенко [и др.] // Вопр. мед. химии. 1993. - Т. 39. - № 3. - С. 6 - 8.

72. Возможности и перспективы развития реографических методов для изучения системы кровообращения Текст. / Ю.Т. Пушкарь [и др.] // Терапевт, арх.- 1986. -№ 11.-С. 132- 135.

73. Воронцов, B.JI. Особенности течения атеросклероза у больных, страдающих гипотиреозом Текст. / B.J1. Воронцов, О.И. Смирнова. // Клин, вестник. 1997. - № 2. - С. 64 - 67.

74. Воскресенский, Б.А. Клинико-статистические данные о психотравмирующих переживаниях при некоторых формах психогений Текст. / Б.А. Воскресенский. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1980. - № 8. - С. 1191 - 1195.

75. Воскресенский, О. Н. Свободно-радикальное окисление, антиоксиданты и атеросклероз Текст. / О.Н. Воскресенский. // Вопр. мед. химии.- 1970.-№6.-С. 118-123.

76. Выготский, JI.C. Избранные психологические исследования: Мышление и речь Текст. / JI.C. Выготский. // Избранные психологические исследования. М.: Из'д-во АПН РСФСР, 1956. - 517 с.

77. Гельман, В .Я. Медицинская информатика: практикум Текст. / В.Я. Гельман. СПб.: Питер, 2001. - 468 с.

78. Герасимов, Г. А. Иодцефицитные заболевания в Российской федерации Текст.: метод. Пособие / Г.А. Герасимов, Н.Ю. Свириденко, И.И. Дедов. М.: «Берлин-Хеми АГ», 1999. - 29 с.

79. Герасимова, Е.Н. Дислипопротеидемии и гормоны в плазме крови мужчин 40-59 лет Текст. / Е.Н. Герасимова // Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца. Т 1 / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1980. -С. 83- 102.

80. Гольбер, JI.M. Гипотиреоз и симпато-адреналовая система Текст. / JI.M. Гольбер, В.И. Кандрор, И.В. Крюкова. М.: Медицина, 1978 - 100с.

81. Гомаш, Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы Текст. / Н.Ю. Гомаш. М.: Медицина, 1981. — 221 с.

82. Горбунов, В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гипертензией Текст. / В.М. Горбунов. //Кардиология. 1997. - № 1. - С. 66-69.

83. Гоштаус, А. А. Применение личностного опросника в диагностике параноидной шизофрении Текст. / А.А. Гоштаус. // Математические методы в психиатрии и неврологии: сборник. — Л.: [б. и.], 1972. — С 24 — 34.

84. Гринштейн, A.M. Вегетативные синдромы Текст. / A.M. Гринштейн, Н.А. Попова. М.: Медицина, 1971. 308 с.

85. Губачев, Ю.Н. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений Текст. / Ю.Н. Губачев, Е.М. Стабровский. — Л.: Медицина, 1981.-214 с.

86. Губачев, Ю.Н. Психосоциальные проблемы семейной медицины Текст. / Ю.Н. Губачев, В.В. Максименко. // Библиотека семейного врача: Кн. 4. СПб.: Перспектива, 1998. - 50 с.

87. Гундаров, И.А. О нормативах центральной гемодинамики, определяемых методом тетраполярной реографии Текст. / И.А. Гундаров, Ю.Т. Пушкарь, Е.Н. Константинов. // Терапевт, архив. 1983. - № 4. — С. 26 - 28.

88. Дабровски, А. Суточное мониторирование ЭКГ Текст. / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович. М.: Медпрактик, 1998.- 208 с.

89. Дедов, И.И. Эндокринология Текст.: учебник для студентов медицинских вузов / И.И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В.В. Фадеев. — М. Медицина, 2000. 632 с.

90. Дедов, И.И. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы Текст.: руководство для врачей / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова. Москва: Берлин-Хеми АГ, 1999. - 48 с.

91. Диагностика заболеваний щитовидной железы Текст. / И.И. Дедов [и др.]. -М.: Видар-М, 2001.- 128 с.

92. Дианов О.А. Анатомия, физиология и патология щитовидной железы у детей и подростков: метод, пособие для врачей и студентов / О.А. Дианов. Тверь: Атанор, 2001. - 32 с.

93. Динамика дисперсии QT при остром инфаркте миокарда и ее прогностическое значение Текст. / О.В. Макарычева [и др.] // Кардиология.1998. № 7 - С.43 — 46.

94. Дисперсия интервала Q-T: современное состояние проблемы Текст. / Ватутин Н.Т [и др.] // Укр. кардюл. журн. 2000. — № 1 - 2. - С. 23-25.

95. Дмитриева, Н.В. Полиметрический анализ вегетативного статуса человека при развитии стресса Текст. / Н.В. Дмитриева. // Вестник РАМН. -1995. -№ 11.-С. 16-21.

96. Добровольская, Л.М., Взаимосвязь между показателями артериального давления и секрецией инсулина у больных гипотиреозом Текст. / Л.М. Добровольская, Ю. Ш. Халимов. // Артериальная гипертензия. 1997. -№ 1.- С. 24.

97. Дощицин В.JI. Электрокардиография / В.Л. Дощицин // Болезни сердца и сосудов под. ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992 - Т. 1. - С. 220-279.

98. Дощицин В.Л. Удлинение интервала QT. ЭКГ: классификация, клиническое значение Текст. / В.Л. Дощицин, Е.С. Сигал, В.В. Седов // Кардиология 1981. - №10. - С. 22-28.

99. Жемайтите, Д-И. Статистический анализ деятельности синоаурикулярного узла в норме и патологии Текст. / Д.И. Жемайтите // Математические методы анализа сердечного ритма. / Д.И. Жемайтите. М. [б.и.], 1968.-Библиогр.: С. 51 -61.

100. Жемайтите, Д.И. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма в норме и патологии Текст. / Д.И. Жемайтите, Ю.И. Брожайтене, Г.А. Варонецкас // Анализ сердечного ритма / Д.И. Жемайтите. — Вильнюс: Москлас, 1982.-130 с.

101. Жуковский, М.А. Детская эндокринология Текст. / М.А. Жуковский. М.: Медицина, 1995. - Библиограф.: 141 —250.

102. Зайцев, В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult Текст. /

103. B.П. Зайцев. // Психол. журн. 1981. -№3.~ С. 118-123.

104. Зайцев, В.П. Принципы коррекции патогенных форм поведения с целью вторичной профилактики ишемической болезни сердца Текст. / В.П. Зайцев. // Кардиология. 1989. - № 3. - С. 113.

105. Зайцев, В.П. Формирование личностных изменений после инфаркта миокарда Текст. / В.П. Зайцев, В.Б. Лебедев. // Кардиология. 1984. - № 1.1. C. 91 -92.

106. Захаржевский, В.Б. Психогения, невроз и кртиковисцеральная концепция Текст. / В.Б. Захаржевский. // Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. 1989. - № 6. - С. 1003 - 1009.

107. Захаржевский, В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии Текст. /В.Б. Захаржевский. — Л.: Наука, 1990. -175 с.

108. Зенков, З.Н. Функциональная диагностика нервных болезней Текст. / З.Н. Зенков, М.А. Ронкин. М.: Медицина, 1991. - 640 с.

109. Зотов, Д.Д. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии Текст. / Д.Д. Зотов, А.В. Гротова; под ред. проф. Ю.Р. Ковалева.-СПб.: Фолиант, 2002. 188 с.

110. Зефирова, Г.С. Заболевания щитовидной железы Текст. / Г.С. Зефирова. М.: [б.и.], 1999.-210 с.

111. Зиньковский, А.К. Личностные особенности и психовегетативный статус пациентов с паническим и генерализованным тревожным расстройством Текст. / А.К. Зиньковский, И.Е. Юров. // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. - № 2. - С. 44 - 47.

112. Значение гемосорбции и эссенциальных фосфолипидов в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца Текст. / А.С. Благосклонов [и др.] // Кардиология. 1986. - № 10. — С. 35 - 38.

113. Ивков, В.Г. Липидный бислой биологических мембран Текст. / В.Г. Ивков, Г.Н. Берестовский. -М.: Наука, 1982. 324 с.

114. Иммунореактивность и атеросклероз Текст. / под ред. А.Н. Климова. Л.: Медицина, 1986. - 192 с.

115. Кабанов, М.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике Текст. / М. Кабанов, А.В. Личко, В.М. Смирнов. Л.: Медицина, 1983.-308 с.

116. Калинин, А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях Текст. / А.П. Калинин, С.В. Котов. М.: Медицина, 2001.-272 с.

117. Калинин, А.П. Современные аспекты тиреотоксикоза .Текст.: лекция / А.П. Калинин, B.C. Лукьянчиков, Н. Кхань Вьет. // Пробл. эндокринол. 2000. - № 4. - С. 23 - 26.

118. Калинина, Н.Н. Варианты гистограмм при хронической коронарной недостаточности Текст. / Н.Н. Калинина. // Вопрсы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины / ред. Б.Н. Давыдов [и др.] — Тверь: Фактор, 2002. С. 53 - 55.

119. Калинкин, М.Н. Изменение липидного и фосфолипидного спектра крови при тиреоидной дисфункции Текст. / М.Н. Калинкин, Е.И. Березина. // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины: сборник. Тверь: Фактор, 2005. - С.48-50.

120. Канарейкин, К.Ф. Этиология, клиника, лечение неврозов и неврозоподобных состояний Текст. / К.Ф. Канарейкин. // Клин, медицина. — 1989.-№6.-С. 136- 142.

121. Карвасарский, Б. Д. Медицинская психология Текст. / Б.Д. Карвасарский. Л.: Медицина, 1982. - 271 с.

122. Карвасарский, Б. Д. Неврозы Текст. / Б.Д. Карвасарский. М.: Медицина, 1990. - 576 с.

123. Кардиология, основанная на доказательствах Текст.: материалы Российского национального конгресса кардиологов. / Москва, 2000. С. 122; 216.

124. Кардиостим-98. Текст.: тезисы докладов конф. / СПб.; Вестник аритмологии. 1998. - № 8. - С. 12, 57.

125. Карпата, А.П. Диагностический справочник терапевта Текст. / А.П. Карпата. Киев: Здоров'я, 1975. - Библиограф.: с. 98 - 104.

126. Кассиль, Г.Н. Вегетативное регулирование гомеостаза внутренней среды Текст. / Г.Н. Кассиль. JL: Наука, 1981. Библиограф.: 536 -572.

127. Кассиль, Г.Н. прогнозирование вегетативных реакций в организме человека Текст. / Г.Н. Кассиль // Вопросы нейрогормональной патологии в геронтологии. / Г.Н. Кассиль. Горький: [б.и.], 1972. - Библиограф.: с. 14 —17.

128. Киршбаум, Э. И. Психические состояния Текст. / Э.И. Киршбаум, А.И. Еремеева. Владивосток: [б.и.], 1990.-436 с.

129. Клецкин, З.С. Вариационная пульсометрия Текст. / С.З. Клецкин // Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы: справочник / под ред. Т.С. Виноградовой. М.: Медицина, 1986. - С. 156 - 162.

130. Клецкин, З.С. Метематический анализ ритма сердца: науч. обзор Текст. / С.З. Клецкин. М. : ВНИИМИ, 1979. 116 с.

131. Климов, А.Н. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения Текст.: рук. для врачей / А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева. СПб.: «Питер Ком», 1999.-512 с.

132. Клиническая эндокринология Текст. / под ред. Н.Т. Старковой. -М.: Медицина, 1991. 512 с.

133. Клячко, В.Р. Пароксизмы мерцательной аритмии у больных токсическим зобом Текст. / В.Р. Клячко // Кардиология. 1972. - №2. С. 132133.

134. Козюля В.Г. Применение теста СМОЛ Текст. / В.Г. Козюля. М.: [б.и.], 1995.- 136 с.

135. Колбасников С.В. Особенности гемодинамики и психической работоспособности у больных гипертонической болезнью Текст. / С.В. Колбасников. // Кардиология. 1994. - № 2. - С. 147 - 148.

136. Кондратьев, Ф. Некоторые вопросы психосоматической патологии Текст. / Ф. Кондратьев, С. Осколкова. // Врачебное дело. 1994. - № 1. - С. 45 -48.

137. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы Текст. / Ю.Н. Богин [и др.]. М.: [б.и.], 1992. - 80 с.

138. Коркина, М.В. Психиатрия Текст. / М.В. Коркина, Н.В. Лакосина, А.Е. Личко. М. Медицина, 1995. 608 с.

139. Коркина, М.В. Особенности психосоматического развития личности Текст. / М.В. Коркина, В.В. Марилов. // Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995. - С. 205 - 206.

140. Корытников К.И. Импульсная допплерэхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца Текст. / К.И. Корытников. // Кардиология. 1993. - № 1. - С. 28 - 31.

141. Котов, С.В. Соматоневрологические аспекты некоторых эндокринных заболеваний Текст. / С.В. Котов, А.П. Калинин. // Вестник практической неврологии. 1997. - № 3. - С. 173 — 188.

142. Круглый стол. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. Опыт клинического применения антиаритмического препарата ритмонорма пропафенона. [Текст] //Кардиология. 1992. -№ 6. - С.93 - 101.

143. Краснокутский, С.В. Методика исследования продолжительности и дисперсии интервала Q-T: нерешенные вопросы Электронный ресурс. / С.В. Краснокутский. Электрон, дан. - [Б.м.], 2004. - Режим доступа: http//medi.ru. — Загл. с экрана. .

144. Крепе, Е.М. Липиды клеточных мембран Текст. / Е.М. Крепе. — М.: Наука, 1981.-339 с.

145. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика. [Текст] / М.С. Кушаковский. СПб.: "Фолиант", 1999. - 176 с.

146. М.С. Кушаковский. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии Текст. / М.С. Кушаковский. С-Петербург: [б.и.], 1998. - С. 142.

147. Кушаковский М.С. Клинико-патогенетические формы гипертонической болезни эссенциальной гипертензии. и их дифференцированное лечение [Текст] / М.С. Кушаковский. //Клин. Мед. — 1995.-Т. 73. -№ 1.-е. 5-8.

148. Ланг, Г.Ф. Гипертоническая болезнь Текст. / Г.Ф. Ланг. Л.: Медгиз, 1950.-496 с.

149. Ланкин, В.З. Перекиси липидов и атеросклероз. / В.З. Ланкин и др. // Кардиология. 1979. - № 10. - С. 69 - 72.

150. Лара, Д.Х., Использование ренино-натриевого профиля для диагностики и лечения артериальной гипертензии Текст. / Д.Х. Лара, Д.Е. Силей // Артериальная гипертензия. / Д.Х. Лара. М.: [б.и.], 1980. 548 с. -Библиогр.: С. 14 - 28.

151. Левина, Л.И. Диагностика вегетативной дисфункции с помощью корелляционной ритмографии Текст. / Л.И. Левина, Л.В. Щеглова // Избранные вопросы внутренней патологии подростков: сб. науч. трудов / под ред. проф. Л.И. Левиной. СПб., 1993. - С. 23 - 27.

152. Левина, Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях Текст. / Л.И. Левина. М.: Медицина, 1989. 230 с.

153. Левитов Н. Д. Фрустрация как один из видов психических состояний Текст. / Н.Д. Левитов. //Вопр. психол. — 1967. № 6. — с. 28 — 32.

154. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера Текст. / А.Е. Личко. Л.: [б.и.], 1983. - Библиограф.: с. 56 - 78.

155. Логинова С. В. О применении метода "пиктограмм" для экспериментального исследования мышления психических больных Текст. / С.В. Логинова, С. Я. Рубинштейн. -М.: Медицина, 1972. — 136 с.

156. Лурия, А.Р. высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга Текст. / А.Р. Лурия. — М.: изд-во Моск. Университета, 1962. 426 с.

157. Мазур, Е.С. Динамика уровня фосфолипидов крови у больных инфарктом миокарда Текст. / Е.С. Мазур, Г.М. Зубарева, А.В. Карнаполов // Кардиология. 1996. - Т. 36. - № 4. - С. 65-67

158. Мазур, Н.А., Фармакотерапия аритмий Текст. / Н.А. Мазур, А. Абдалла. М.: Оверлей, 1995. - 224 с.

159. Мазур, Н.А. Диастолическая дисфункция миокарда Текст. / Н.А. Мазур. Москва: [б.и.], 2001. - 214 с.

160. Медицинская психология Текст.: методические указания / НГУ; [Т. П. Пушкина]; [под ред. Т. П. Пушкиной] [Новосибирск]: Научно-учебный центр психологии НГУ, 1996. — 158 с.

161. Мерлин, В. С. Лекции по психологии мотивов человека Текст. / B.C. Мерлин. Пермь: [б.и.], 1971. - 98 с.

162. Мерлин, В. С. Проблемы экспериментальной психологии личности Текст. / B.C. Мерлин. Пермь: [б.и.], 1970. - 112 с.

163. Метелица, В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-судистых лекарственных средств Текст. / В.И. Метелица. М.: Медпрактика, 1996. - 468 с.

164. Методические проблемы учения о факторах риска с позиций профилактической медицины Текст. / И.А. Гундаров [и др.] // Вестник АМН СССР.-1988.-№ 12.-С. 34-41.

165. Мешков, А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение Текст. /

166. A.П. Мешков. Н.Новгород: Издательство НГМА, 1999. - 134 с.

167. Мисюк, Н. С. Корелляционно-регрессионный анализ в клинической медицине / Н.С. Мисюк, А.С. Мастыкин, Г.П. Кузнецов. М.: Медицина, 1976. - 192 с.

168. Морфофункциональные особенности миокарда при гипотиреозе Текст.: материалы XIII съезда терапевтов Украины/ Киев, 1992. — Т. 1. С. 104.

169. Мухарлямов, Н.М. Клиническая ультрозвуковая диагностика: руководство для врачей: в 2 т. Текст. / Н.М. Мухарлямов [и др.] М.: медицина, 1987.

170. Мясников, A.JI. Гипертоническая болезнь и атеросклероз Текст. / АЛ. Мясников. М.: Медицина, 1965. - 615 с.

171. Нейроэндокринология Текст.: клинические очерки / под ред. Е.И. Маровой. Ярославль: [б.и.], 1999. - 506 с.

172. Николаева, В.В. Влияние хронической болезни на психику Текст. /

173. B.В. Николаева. М.: МГУ, 1987. 154 с.

174. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца Текст. / Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов М.: Медицина, 1988. - 286 с.

175. Обрезан, А.Г. Хроническая сердечная недостаточность Текст. / А.Г. Обрезан, И.В. Вологдина. С-Петербург: [б.и.], 2002. — Библиограф.: с. 22.

176. Оганов, Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике Текст. / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1999. - Т. 39, № 2. - С. 4 - 9.

177. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов Т. 2 Текст. / А.Н. Окороков. Минск: Вышэйшая школа, 2001. - Библиограф.: с. 317-366.

178. О патогенезе и лечении артериальной гипертензии у больных гипотиреозом Текст. / Н.Т. Старкова [и др.] // Клин. Медицина. 1986. - №18.- С. 27-30.

179. Особенности артериальной гипертонии при гипотиреозе Текст. / Г.Н. Варварина [и др.] // Актуальные проблемы современной эндокринологии: сборник. СПб., 2000. - С. -278.

180. Особенности инфракрасной спектроскопии крови больных опийной наркоманией / А.К. Зиньковский и др. // Становление и перспективы развития факультета постдипломного образования на рубеже столетий: сборник. — Тверь: «Новинтех-Пресс», 1999. С. 186 - 188.

181. Особенности морфофункционального состояния миокарда у больных гипотиреозом Текст. / И.В. Гурьева [и др.] // Терапевт, арх. 1990. -Т. 62, № 8.-С. 105-108.

182. О содержании соматотропного гормона в крови новорожденных, больных гипотиреозом. Текст. / Балаболкин М.И. [и др.] // Педиатрия. — 1971. -№7.-С. 33 -36.

183. Остроумова, О.Д. Удлинение интервала QT Текст. / О.Д. Остроумова. // Росс. мед. журн. 2001. - Т. 9. - № 18. - С. 13-17.

184. Патогенетическое значение психовегетативных нарушений при нейроциркуляторной дистонии и ишемической болезни сердца Текст. / JI.B. Шпак // Психовегетативные аспекты внутренней патологии: сборник. Тверь, ТГУ, 1992.-С. 5-11.

185. Петеркова, В.А. Врожденный гипотиреоз у детей Текст.: метод. Рекомендации / В.А. Петеркова, О.Б. Безлепкина, И.И. Дедов. М.: «Берлин-Хеми АГ», 1999.-23 с.

186. Петренко, Л. В. Нарушение высших форм памяти Текст. / Л.В. Петренко. М.: Медицина, 1976. - 186 с.

187. Петунина, Н. А. Использование препаратов гормонов щитовидной железы в клинической практике: Часть 1 Текст. / Н.А. Петунина. // Мед. науч. учебно-метод. журнал. 2003. - № 12. - С. 99-113.

188. Петунина, Н. А. Аутоиммунный тиреоидит: современные рпедставления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении Текст. / Н.А. Петунина, Г.А. Герасимов. // Пробл. эндокринол. 1997. - № 4. - С. 30 - 35.

189. Поздняков, Ю.М., Неотложная кардиология Текст. / Ю.М. Поздняков, В.Б. Красницкий. М.: «Шико», 1997. - 248 с.

190. Профилактическая кардиология Текст.: материалы первой Всероссийской конференции / под ред. А.В. Недоступ. Москва: [б.и.], 2000. -С. 288-289.

191. Психовегетативные нарушения при тревожных расстройствах и принципы их коррекции / И.Е. Юров. // Становление и перспективы развития факультета постдипломного образования на рубеже столетий: сборник. Тверь: «Новинтех-Пресс», 1999. - С. 188 - 194.

192. Психология. Словарь Текст. / Под общ. ред. А.В.Петровского, М. Г. Ярошевского. 2-е изд., испр. и доп. - М.: Политиздат, 1990. - 495 с.

193. Психосоматическое развитие и норма реакции Текст. / Под ред. Ушакова. М.: [б.и.], 1975. - 212 с.

194. Психоэмоциональной состояние и вегетативная реактивность у женщин, больных инфарктом миокарда / Г.С. Трусова // Психовегетативные аспекты внутренней патологии: сборник. Тверь, ТГУ, 1992. — С. 38 41.

195. Пушкарь, Ю.Т. Реография, как метод оценки недостаточности левого и правого сердца / Ю.Т. Пушкарь // тез. 2-го всерос. съезда терапевтов. -М., 1966. С. 384-392.

196. Рифаи, Н. Лабораторное измерение липидов, липопротеидов и аполипопротеинов Текст. / Н. Рифаи, Г. Варник. М. Фармарус - Принт, 1997.- 430 с.

197. Рождественская, Е.А. Тревожность и ригидность в структуре личности больных невротическими и неврозоподобными расстройствами: обзор Текст. / Е.А. Рождественская // Журнал невропатологии и психиатрии. 1987.- Т. 87, вып. 7. С. 1095 - 1098.

198. Рубинштейн, С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и их опыт применения в клинике: прак. руководство Текст. / С.Я. Рубинштейн. -М.: Медицина, 1970. 215 с. - Библиограф.: с. 160-171.

199. Русецкий, И.И. Вегетативные нервные нарушения Текст. / И.И. Русецкий. -М.: Медгиз, 1958. 352 с.

200. Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми аритмиями по группам риска внезапной смерти / И.В. Савельева, С.А. Бакалов, С.П. Голицин // Кардиология. 1997. № 7. - С. 73-76.

201. Секреты эндокринологии Текст. / Под ред. М.Т. МакДермотта. -М.: Бином, 2001.-328 с.

202. Селье, Г. На уровне целого организма Текст. / Г. Селье. М.: [б.и.], 1972. - Библиограф.: с 56 - 67.

203. Селье, Г. Стресс без дистресса Текст. / Г. Селье. М.: [б.и.], 1982. - Библиограф.: с 28 — 39.

204. Селье, Г. Эволюция концепции стресса Текст. / Г. Селье. — Новосибирск: [б.и.], 1976. Библиограф.: с. 48 - 60.

205. Сеппет, Э.К., Гипертиреоидная кардиопатия: нарушения в системе транспорта креатина и повышение чувствительности к ишемическому повреждению Текст. / Э.К. Сеппет. // Вестн. АМН СССР. 1984. - № 10. - С. 48-56.

206. Сергель, А.В. Применение метода скаттерографии для оценки вариабельности сердечного ритма у больных инфарктом миокарда Текст. / А.В. Сергель // Российский национальный конгресс кардиологов: тез. докл. — М., 2001.-С. 341.

207. Сидоренко, Б. А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии Текст. / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 80 - 85.

208. Синдром гипотиреоза в практике интерниста Текст.: метод, пособие / под. ред. Г. А. Мельниченко. М.: [б.и.], 2003. — 48 с.

209. Славина, JI.C. Поражение сердечно-сосудистой системы при токсическом зобе и первичном гипотиреозе Текст. / JI.C. Славина // Терапевт, арх. 1989. - Т. 61, № 10. - С. 84-86.

210. Славина, JI.C. Сердце при эндокринных заболеваниях Текст. / JI.C. Славина. М.: Медицина, 1979.-214 с.-Библиогр.: С. 88-107.

211. Славина, JI.C. Поражение сердца при токсическом зобе и микседеме Текст. / Л.С. Славина. М.: Медицина, 1979. - 156 с.

212. Сметнев, А. С. Диагностика и лечение нарушений ритма Текст. / А.С. Сметнев, А.А. Гроссу, В.Н. Шевченко. Кишинев, 1990. - 325 с.

213. Собчик, Л. Н. Пособие по применению психологической методики MMPI Текст. / Л.Н. Собчик. -М.: [б.и.], 1971. Библиограф.: с. 59 - 71.

214. Собчик, JI. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности. Текст.: методическое руководство / Л.Н. Собчик. М.: [б.и.], 1990.- 186 с.

215. Соловьева, В.П. Опыт изучения эмоционального стресса у лиц умственного труда Текст. / В.П. Соловьева // Стресс и его механизмы. Кишинев, 1973. С. 103-105.

216. Соматотропная функция гипофиза при гипофункции щитовидной железы Текст. / М.И. Балаболкин [и др.] // Клин. Медицина. — 1972. №3 — С. 41-44.

217. Становление и перспективы развития факультета постдипломного образования на рубеже столетий Текст. / под ред. Б.Н. Давыдова, Л.В. Шпак. Тверь: «Новинтех-Пресс», 1999. 316 с.

218. Степура, О.Б. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты «Магнерот» при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана Текст. / О.Б. Степура [и др.] // Российские медицинские вести,- 1999. -№ 2. -С. 74-76.

219. Суточное моиторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение Текст. / под ред. B.C. Моисеева. М.: [б.и.], 1997.-32 с.

220. Терещенко, И. В. Состояние сердца у больных гипотиреозом по результатам эхокардиографии Текст. / И.В. Терещенко, Т.П. Голдырева. // Клин. мед. 2000. - № 1. - С. 28 - 30.

221. Терещенко, И.В. Патогенез, диагностика и лечение субклинического гипотиреоза Текст. / И.В. Терещенко. // Клин. мед. 2000. -№9.-С. 8-13.

222. Терещенко, И.В. Тиреоидные кардиопатии Текст. / И.В. Терещенко. // Медицинская газета. — 2001. №№ 68 — 120.

223. Трошина, Е.А. Синдром эутиреоидной патологии Текст. / Е.А. Трошина, Ф.М. Абдулхабирова. // Пробл. эндокринол. 2001. - № 6. - С. 34 -36.

224. Трошина, Е.А. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система Электронный ресурс. / Е.А. Трошина [и др.] Электрон, дан. — [Б.м.], 2000. -Режим доступа: kat@home.redlline.ru. - Загл. с экрана.

225. Тополянский, В. Д. Психосоматические расстройства Текст. / В.Д. Тополянский, М. В. Струковская. М.: [б.и], 1986. — 156 с.

226. Трусова, Г.С. Динамика психовегетативных расстройств и возможности их коррекции в комплексной реабилитации больных стенокардией Текст. / Г.С. Трусова. // Клинические и организационные вопросы пограничной психиатрии. 1994. - № 2. — С. 34 — 37.

227. Ушаков, Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства Текст. / Г.К. Ушаков. М.: Медицина, 1978. - 400 с.

228. Фадеев, В.В. Гипотиреоз как причина депрессивных состояний Текст. / В.В. Фадеев. // Трудный пациент — 2003. — Том 1. № 1. — С. 34 — 37.

229. Фадеев, В.В. Субклинический гипотиреоз Текст. / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. // Врач. 2002. - № 7. - С. 41 - 43.

230. Фадеев, В.В. Гипотиреоз Текст.: руководство для врачей / В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко. — М.: «РКП Северо пресс», 2002. 268 с.

231. Физиология адаптационных процессов: руководство по физиологии / Ф.З. Меерсон и др. М.: Наука, 1986. - 640 с.

232. Хаспекова, Н.Б. Оценка эффективности лекарственной терапии вегетативных пароксизмов по спектру вариативности ритма сердца Текст. / Н.Б. Хаспекова, М.М. Лосева, Э.М. Кутерман // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. — 1991. №5. — С. 6-10.

233. Царегородцев, Д.А. Проблемы медиеаментознорезистентных аритмий Текст. / Д.А. Царегородцев. // Росс. кард, журнал. 2001. - № 2. - С. 32-36.

234. Хайне, X. Поведение, личность и сердечно-сосудистые заболевания Текст. / X. Хайне, М. Вайс. // Кардиология. 1990. - № 3. - С. 16 - 19.

235. Ханин, Ю.Л Исследование тревоги в спорте Текст. / Ю.Л. Ханин. // Вопросы психологии. 1978. - № 6. - С. 94 - 96.

236. Ханин, Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера Текст. / Ю.Л.-Ханин. -Л.: НИИ физической культуры, 1976. 12 с.

237. Херсонский, Б.Г. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний Текст. / Б.Г. Херсонский. Киев: Вища школа, 1988. - 103 с.

238. Херсонский, Б.Г. «Пиктограмма» как метод изучения личности в норме и при некоторых нервно-психических заболеваниях Текст.: методические рекомендации / Б.Г. Херсонский, Е.Б. Бажин. Л.: НИИ им. В.М. Бехтерева, 1984. - 28 с.

239. Хомская, Е.Д. Нейропсихология Текст. / Е.Д. Хомская. М.: [б.и.], 1987.-Библиограф.: с. 160- 173.

240. Чазов, Е.И. Эмоциональные стрессы и сердечно-сосудистые заболевания Текст. / Е.И. Чазов // Вестник АМН СССР. 1975. № 8. - С. 5 -13.

241. Чиркин, А.А. Диагностический справочник терапевта Текст. / А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. Минск: Беларусь, 1993. - 688 с. -Библиограф.: с. 417-455.

242. Чупрова С.Н. Дисперсия интервала QT / Синдром удлинненого интервала QT под ред. М.А. Школьниковой Текст. М.: Медпрактика, 2001. С. 68-72.

243. Шевченко, Н.М. Нарушения ритма сердца Текст./ Н.М. Шевченко, А.А. Гроссу. М.: НЛП "Контимед", 1992. - 144 с.

244. Шерешевский, Н.А. Клиническая эндокринология Текст. / Н.А. Шерешевский.-М.: [б.и.], 1957.-307 с.

245. Шилов, A.M. Диагностика, профилактика и лечение синдрома удлинения QT интервала Текст.: методические рекомендации / A.M. Шилов, М.В. Мельник, М.В., Санодзе Москва: [б.и.], 2001 - 28с.

246. Школьникова, М.А. Первичный, наследственный синдром удлиненного интервала QT Текст. / М.А. Школьникова // Синдром удлинненого интервала QT под ред. М.А. Школьниковой [Текст] М.: Медпрактика, 2001. С. 9-11.

247. Шпак, Л.В. Возможности оценки психовегетативной регуляции гемодинамики при гипертонической болезни текст. / Л.В. Шпак, Н.О. Белова // Материалы V Всерос. Съезда кардиологов, Челябинск, 16-18 апреля 1996 г. -Челябинск, 1996.-С. 191.

248. Шпак, Л.В. Возрастно-половые различия в особенностях нейрогуморальных сдвигов у больных инфарктом миокарда Текст. / Л.В. Шпак //Кардиология. 1984.-Т. 24, № 1. С. 88 - 91.

249. Шпак, Л.В. Гипертоническая болезнь, ее факторы риска, возможности профилактики и лечения: учебное пособие для слушателей факультетов последипломного образования Текст. / Л.В. Шпак, С.В. Колбасников, Н.О. Белова. М.: Новинтех-Пресс, 1997. 152 с.

250. Шпак, Л.В. Кардиоинтервалография и ее клиническое значение Текст. / Л.В. Шпак. Тверь: [б.и.], 2002. - 232 с.

251. Шпак, Л.В. Клиническая и экспериментальная кардиология Текст. / Л.В. Шпак. Тверь: [б.и.], 1996. - Библиограф.: с. 33 - 39.

252. Шпак, JI.B. Ключевые аспекты хронической сердечной недостаточности Текст.: методическое пособие / Л.В. Шпак. Тверь: НТП «Фактор», 2003. — 76 с.

253. Шпак, Л.В. Контрольные показатели пиктограммы у практически здоровых людей молодого возраста Текст. / Л.В. Шпак, Н.Н. Волкова // Теория и практика региональной медицины. — Тверь: Фактор, 2000. — С. 21 — 22.

254. Шпак, Л.В. Определение и терапевтическая коррекция нейровегетативных нарушений у больных инфарктом миокарда Текст.: методические рекомендации / Л.В. Шпак. М.: [б.и], 1981.— 13 с.

255. Шпак, Л.В. Особенности нервнопсихических и гуморальных реакций у больных инфарктом миокарда Текст. / Л.В. Шпак. // Врачебное дело. 1981.-№ 6.-С. 11-15.

256. Шпак, Л.В. Особенности психоэмоционального состояния и отношение к болезни у больных с нарушениями сердечного ритма Текст. / Л.В. Шпак, А.Г. Кононова. // Кардиология. 1998. - № 7. - С. 33 - 36.

257. Шпак, Л.В. Особенности вегетативной организации рефлексов положения и типов кровообращения при гипертонической болезни Текст. / Л.В. Шпак, Н.О. Белова. // Кардиология. 1996. - № 11. - С. 68 - 69.

258. Шпак, Л.В. Психоэмоциональное состояние и особенности гуморальной регуляции у больных инфарктом миокарда, осложненным нарушениями сердечного ритма Текст. / Л.В. Шпак. // Кардиология. 1982. -№ 10.-С. 116-117.

259. Шпак, Л.В. Состояние гемодинамики, эмоциональные расстройства и отношение личности к болезни при лечении больных с нарушениями сердечного ритма в амбулаторных условиях Текст. / Л.В. Шпак, А.Г. Кононова. // Кардиология. 1999. - № 4. - С. 33 - 37.

260. Шпак, Л.В. Соотношение соматогенных и психогенных расстройств в кардиологии Текст. / Л.В. Шпак // Материалы XII съезда психиатров России. -М, 1995.-С. 276.

261. Шпак, JI.B. Суицидальные лекарственные отравления в динамике детоксикации Текст. / JI.B. Шпак, И.В. Медведева. Тверь: Фактор, 2004. — 184 с.

262. Шпак, JI.B. Формы связи психогенных и соматических нарушений как актуальная проблема кардиологии: тез. докл. научно-практ. конф. / ред. B.C. Волков. Тверь: б.и., 1993.-С. 23-25.

263. Шпак, JI.B. Эмоциональное состояние и некоторые показатели корковой нейродинамики у больных гипертонической болезнью Текст. / JI.B. Шпак, С.В. Колбасников. // Терап. архив. 1995. - № 9. - С. 37 - 39.

264. Шхвацабая, И.К. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы Текст. / И.К. Шхвацабая, И.А. Гундаров, Е.Н. Константинов. // Кардиология. 1981. - № 3. - С. 10 - 14.

265. Щербак, А.В. Новые антигены тканевой совместимости человека Текст. / А.В. Щербак, Ю.М. Зарецкая, В.Ю. Абрамов. // Сов. мед. 1983. - № 2. -С. 50-54.

266. Эмоциональное состояние и психическая работоспособность при гипертонической болезни у лиц трудоспособного возраста Текст. / С.В. Колбасников. // Психовегетативные аспекты внутренней патологии: сборник. Тверь, ТГУ, 1992. С. 5 - 11.

267. Юров, И.Е. Клиническое значение тревоги при пограничных психических расстройствах Текст. / И.Е. Юров // ХХХХ юбилейная межвузовская студенческая науч. конф.: тез. докл. / под ред. В.А. Соловьева. — Тверь, [Твер. Гос. ун-т], 1994. С. 45-46.

268. A. Bayes de Luna Руководство по клинической ЭКГ Перевод с английского Текст. / A. Bayes de Luna. М. Медицина, 1993. - 703 с.

269. Abramson, J. Thyroid antibodies and fetal lossP. an evolving story Текст. / J. Abramson, A. Stagnaro-Green // Thyroid. 2001. - Vol. 111. -P. 5763.

270. Adams, D. Abnormal responses in assay of thyrotrophin Текст. / D. Adams, H. Purves. // Univ. Otago Med. School Proc. 1956. - Vol. 34. P. 11 - 12.

271. Aho, K. Thyroid autoimmunity in siblings Текст. / К. Aho [et al.] // Acta Endocrinol. 1983.-Vol. 251.-P. 11 - 15.

272. Alexander, E.K., High dose 1311 therapy for the treatment of hyperthyroidism caused by Graves' disease Текст. / E.K. Alexander, P.R. Larsen // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 1073 1077.

273. Alkhateeb, A. Epidemiology of vitiligo and associated autoimmune diseases in Caucasian probands and their families Текст. / A. Alkhateeb, P.R. Fain, A. Thody. // Pigment Cell Res. 2003. - Vol. 16, - P. 208 - 214.

274. Allahabadia, A. Age and gender predict the outcome of treatment for Graves' hyperthyroidism Текст. / A. Allahabadia, J. Daykin, R.L. Holder, M.C. Sheppard.//J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85.—P. 1038- 1042.

275. A. Van de Loo Variability of QT Dispertion Текст. / A. Van de Loo [et al.] // Am. J. Card. 1994.-Vol.74 (11)-P. 1113-1118.

276. Baghi, N. Thyroid dysfunction in adults over age 55 yearsP. a study in an urban us community Текст. / N. Bagchi, T.R. Brown, R.F. Parish. // Archives of Internal Medicine. 1990. - Vol. 150. - P. 785 - 787.

277. Bahn, R. Retroocular fibroblastsP. important efector cells in Grave's ohthalmopathy Текст. / R. Bahn, A. Heufelder. // Thyroid. 1992. - Vol. 2. - P. 89 -94.

278. Bahn, R. Presence of antibodies in the sera of patients with Graves' disease Текст. / R. Bahn [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. - Vol. 69. - P. 622-628.

279. Bastenie, P.A. Preclinical hypothyroidismP. a risk factor for coronary heart-disease Текст. / P.A. Bastenie, M. Bonnyns, L.Vanhaelst. // Lancet. 1971. -Vol. 30.-[1.] - P. 205-206.

280. Bastenie, P.A. Natural history of primary myxedema Текст. / P.A. Bastenie, M. Bonnyns, L.Vanhaelst. // Am. J. Med. 1985. - Vol. 79. - P. 91 - 100.

281. Bastenie, P.A. Coronary artery disease in hypothyroidism, observations in preclinical myxedema Текст. / P.A. Bastenie, L.Vanhaelst, P. Neve. // Lancet. -1967.- Vol. l.-P. 1221 1222.

282. Benn, M., QT Dispertion in Patient with Arrythmogenic Right ventricular Dysplasia Текст. / M. Benn [et al.] // Eur. Heart J. 1999. - Vol.20. -P. 1410-1415.

283. Benjamin, E.J., Why is left ventricular hypertrophy is a predictor of morbidity and mortality? Текст. / E.J. Benjamin, D. Levy // Am. J. Med. Sc. 1999. - V.317. -P.168-175.

284. Berbel, P. Role of thyroid hormones in the maturation of interspheric connections Текст. / P. Berbel [et al.] // Behav. Brain Res. 1994. - V. 64. - Vol. 1-2.-P. 9- 14.

285. Bigger J.T., Sahar D.J. Текст. // Am. J. Cardiol. 1987. - V.59. - P.29.

286. Biondi, B. Cardiac effects of long term thyrotropin-suppressive therapy with thyroxine Текст. / В. Biondi [et al.] //Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1993. - Vol.77. - P. 334-338.

287. Biondi, В Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients Текст. / В. Biondi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - Vol.85. - P. 4701-4705.

288. Braverman, L.E. Werner and Ingbar's The ThyroidP. A Fundaental and Clincal Text Текст. / L.E. Braverman, R.D. Utiger. PhiladelphiaP. JB Lippincott, 1991.- 1468 p.

289. Burch, H.B. Discontinuing antithyroid therapy before ablation with radioiodine in Graves' disease Текст. / H.B. Burch, L. Wartofsky, K. D. Burman. // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 121. - P. 553 - 559.

290. Burek, C. The presence of thyroid antibodies in children with autoimmune thyroid disease Текст. / С. Burek, H.N. Rosen. // Clin. Immunol. Immunopathol. 1982. - Vol. 25. - P. 395 - 404.

291. Burman, K. Immune mechanism in Graves' disease Текст. / К. Burman, J. Baker. // Endocr. Rev. 1985. - Vol. 6. - P. 183 - 232.

292. Burrow, G. The management of Thyrotoxicosis in pregnancy Текст. / G. Burrow//N. Engl. J. Med. 1985. - Vol. 313.-P. 562-565.

293. Burrow, G. Maternal and fetal thyroid function Текст. / G. Burrow, D. Fisher, P. Larsen //N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 331. - P. 1072 - 1078.

294. Canaris, G.J. The Colorado thyroid disease prevalence study Текст. / G.J. Canaris, N.R. Manowitz, E.C. Ridgway. // Archives of Internal Medicine. -2000.- Vol. 160.-P. 526 534.

295. Carey, D., Thyroid abnormalities in children of parents who have Graves' disease Текст. / D. Carey [et al.] // Metab. 1980. - Vol. 29. - P. 369 -376.

296. Castanet, J. Protein profiling of developing rat myocardium is alfered by thyroid hormone Текст. / J. Castanet. //Abstr. Crech. and Slov. Phygiol. Soc. -Brno, 1998.-P. 384.

297. Chertow, B. Graves' disease and Hashimoto thyroiditis in monozygous twins Текст. / В. Chertow, В. Fariss. // Acta Endocrinol. — 1973. — Vol. 72. — P. 18-24.

298. Cindoruk, M., The prevalence of autoimmune hepatitis in Hashimoto's thyroiditis in a Turkish population Текст. / M. Cindoruk [et al.] // Acta Gastroenterol. Belg. 2002. - Vol. 65. - P. 143-145.

299. Cleare, A.J. Thyroxine replacement increases central 5-hydroxytryptamine activity and reduces depressive symptoms in hypothyroidism Текст. / A.J. Cleare [et al.]// Neuroendocrinology. 1996. - Vol. 64. - P. 65-69.

300. Cleare, A.J. Neuroendocrine evidence for an association between hypothyroidism, reduced central 5-HT activity and depression Текст. / A.J. Cleare, A. McGregor, V. O'Keane // Clin. Endocrinol. [Oxf]. 1995. - Vol.43. P. 713-719.

301. Cooper D.S. L-thyroxine therapy in subclinical hypothyroidismP. a double-blind, placebo-controlled trial Текст. / D.S. Cooper [et al.] // Am. Intern. Med. 1984. - Vol. 101. - P. 18-24.

302. Coppen, A., The comparative antidepressant value of L-tryptophan and imipramine with and without attempted potentiation by liothyronine Текст. / A. Coopen [et al.] // Arch. Gen. Psychiatry. 1972. - Vol. 26. - P. 234-241.

303. Costagliola, S. Second generation assay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves' disease Текст. / S. Costagliola [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 90-97.

304. Coumel, Ph. Neural aspects of paroxismal atrial fibrillation. Atrial FibrillationP. mechanism and management Текст. / Ph. Coumel, Eds. R. N. Falk, P.J. Podrid. N.Y.P. 1992., P.109-124.

305. Danese, M.D. Effect of thyroxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failureP. a quantitative review of the literature. Текст. / M.D. Danese [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000 - Vol. 85. P. 2993-3001.

306. Danese, M.D. Screening for mild thyroid failure at the periodic health examinationP. a decision and cost-effectiveness analysis Текст. / M.D. Danese [et al.] // JAMA. 1996. Vol. 276. - 285-292.

307. Darbar, D.Sensitivity and specificity of QTc dispersion for identification of risk of cardiac death in patients with peripheral vascular disease Текст. / D. Darbar [et al.] // Brit. Med. J. 1996. - Vol. 312. - P. 874-878.

308. De Block, C.E.M. Beta-cell, thyroid, gastric, adrenal and coeliac autoimmunity and HLA-DQ types in type 1 diabetes Текст. / C.E.M. De Block [et al.]// Clin. Exp. Immunol. 2001. - Vol.126. - P. 236-241.

309. DeGroot, L.J. The thyroid and its diseases Текст. / L.J. DeGroot [et al.] N.Y.P. John Whiley and sons, 1984. - 1346 c.

310. DeGroot, L.J. Dangerous dogmas in medicineP. the nonthyroidal illness syndrome Текст. / L.J. DeGroot. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1989. - Vol. 84. -151-64.

311. Deicher, R., HomocysteineP. a risk factor for cardiovascular disease in subclinical hypothyroidism? / R. Deicher, H.Vierhapper // Thyroid. 2002. - Vol. 12.-Vol. 8. - P. 733-736.

312. Devereux, R.B. Left ventricular hypertrophy in patients with hypertensionP. importance of blood pressure responses to regularly recurring stress Текст. / R.B. Devereux [et al.] // Circulation. 1983. - Vol. 68. - P. 470 - 476.

313. Devereux, R.B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophyP. comparison to necropsy findings Текст. / R.B. Devereux. // American journal of cardiology. 1986. - Vol. 57. - P. 450 - 458.

314. Dong, Q. Cloning & sequencing of a novel 64-kDa autoantigen recognized by patients with autoimmune thyroid desease Текст. / Q. Dong [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol. 72. - P. 1375 - 1381.

315. Dremier, S. Thyroid autonomyP. Mechanism and clinial effects Текст. / Dremier S., F. Coppe, F. Delange. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. -P. 4187-4193.

316. Erem, C. Plasma lipoprotein (a) cocentrations in hypothyroid, euthyroid and hyperthyroid subjects Текст. / С. Erem [et al.] // Acta cardiol. 1999. - Vol. 54.-Vol. 2.-P. 77-81.

317. Erem, С. Blood coagulation and fibrinolytic activity in hypothyroidism Текст. / С. Erem [et al.] // Int. J. Clin. Pract. 2003. - Vol. 57. - Vol. 2. - P. 7881.

318. European Study Group on Diastolic Heart Failure Текст. // Eur. Heart J.- 1998 -V.19. -P 990-1003.

319. Faber, J Normalization of serum thyrotropin by means of radioiodine treatment in subclinical hyperthyroidismP. effect on bone loss in postmenopausal women Текст. / J. Faber [et al.] // Clinical Endocrinology. 1998. - Vol. 48. - P. 285-290.

320. Farid, N. Gentic factors in thyroid disease Текст. / N. Farid. // Clin. Endocrinol. — 1991. —Vol. 35. —P. 207-212.

321. Fisher, D.A. Management of congenital hypothyroidism Текст. / D.A. Fisher. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 72. - P. 523.

322. Fowler, P.B.S. The effect long-term thyroxine on bone mineral density and serum cholesterol Текст. / P.B.S. Fowler [et al.] // J. Roy. Coll. Physicans London. 1996. - Vol. 30. - Vol. 6. - P. 527-532.

323. Fradkin, J.E. Iodide-induced thyrotoxicosis Текст. / J.E. Fradkin, J. Wolff. //Medicine. 1983. - Vol. 62. - P. 1.

324. Franklyn, J.A. Cancer incidence and mortality after radioiodine treatment for hyperthyroidismP. A population-based cohort study Текст. / J.A. Franklyn [et al.] // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 2111 — 2115.

325. Francis, G.S. Comparison of neuroendocrine activation in patients with and without congestive heart failure. 'Substudy of the studies of left ventricular dystunction (SOLVD) Текст. / G.S. Francis [et al.] // Circulation. 1990. - Vol. 82.- P. 1724.

326. Fukao, A. Behavioral and psychiatric aspects of thyrotoxicosis Текст. / A. Fukao, J. Takamatsu, // In Braverman L.E., Utiger R.D. [eds]P. Werner and Ingbar's The Thyroid, ed 8. Philadelphia, JB Lippincott, 2000, p 673-678.

327. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension Текст. / A. Ganau [et al.] //J. Am. Coil. Cardiol. 1992. - Vol. 19 - P. 1550-1558.

328. Geffner D.L. Beta-adrenic blocade for therapy of hyperthyroidism Текст. / D.L. Geffner, J.M. Hershman. // Am. J. Med. 1992. - Vol. 91. - P. 61.

329. Gharib, H. Manageent of thyroid nodulesP. Another look Текст. / H. Gharib. // Thyroid today. 1997. - Vol. 20 1. - P. 1 - 11.

330. Glinoer, D. Pregnancy in patients with mild thyroid abnormalitiesP. maternal and neonatal repercussions Текст. / D. Glinoer [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol. 73[2]. - P. 421-427.

331. Glinoer, D. Potential repercussions for the progeny of maternal hypothyroxinemia during pregnancy Текст. / D. Glinoer // Thyroid 2000. - Vol. 101.,-P. 59-62.

332. Glinoer, D. Thyroid autoimmunity and spontaneous abortion Текст. / D. Glinoer// Fertil. Steril. 1999. - Vol.72[2]. P. 373-374.

333. Gow, S.M. Different hepatic responses to thyroxine replacement in spontaneous and 1311-induced primary hypothyroidism Текст. / S.M. Gow, G.

334. Caldwell, A.D. Toft, G.J. Beckett // Clin. Endocrinol. 1989. - Vol.30. - P. 505512.

335. Gow S.M. Relation-ship between pituitary and other target organ responsiveness in hypothyroid patients receiving thyroxine replacement Текст. / S.M. Gow, G. Caldwell, A.D. Toft, G.J. Beckett // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1987.-Vol.64-P. 364-70.

336. Gundersen, T. Hypothyroid cardiomyopathy — an underdiagnosed cause of heart failure Текст. / Т. Gundersen A. Q. Paulsen, F.Gallefoss, В. B. Aslaksen // Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1990. - Vol. 110.-Vol. 15.-P. 1948-1951.

337. Gupta A., Echocardiographic changes and alterations in lipid profile in cases of subclinical and overt hypothyroidism Текст. / Gupta A., R.S. Sinha // J. Assoc. Physicians India. 1996. - Vol. 44. - Vol. 8. - P. 546, 551-553.

338. Hak, A.E. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly womenP. the Rotterdam study Текст. / A.E. Hak, H.A. Pols // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 132. - P. 270 - 278.

339. Hamilton, M.A. Safety and hemodinamic effects of intravenosus triiodthyronine in advanced heart failure Текст. / M.A. Hamilton, L.W. Stevenson // Am. J. Cardiol. 1998.- Vol. 81. - P. 443-447.

340. Hamada, N. Identification of a thyroid microsomal autoantigen by Western blot and precipitation Текст. / N. Hamada [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1985. Vol. 61. - P. 120 - 128.

341. Handbook of Stress, Reactivity and Cardiovascular Disease Текст. / Eds K.A.Matthew, S.M.Weiss, T.Detre [et al.] New York, 1986.

342. Harris, B. Randomized trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid antibody positive women Текст. / В. Harris [et al.] // Br J Psychiatry -2002. Vol. 180.-P. 327-330.

343. Harris, B. Association between postpartum thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression Текст. / В. Harris [et al.] // Br. Med. J. 1992.-Vol. - 305. - P. 152-156.

344. Hashimoto, H. Zur Kenntnis der lymphomatosen Veranderung der Schilddruse Текст. / H. Hashimoto. // Arch. Klin. CHir. 1912. - № 97. - P. 219 -248.

345. Hay, I.D. Thyroid disfunction Текст. / I.D. Hay, G.G. Klee. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1988. - Vol. 17. - P. 473 - 509.

346. Hegeds, L. Influ-ence of thyroxine treatment on thyroid size and antithyroid peroxidase antibodies in Hashimoto's thyroiditis Текст. / L. Hegeds [et al.] // Clin. Endocrinol. 1991. Vol. 35. - P. 235-238.

347. Hendrick, V. Psychoneuroendocrinology of mood disordersP. the hypothalamic-pituitary-thyroid axis Текст. / V. Hendrick [et al.] // Psychiatr. Clin. North Am. 1998. - Vol. 21. - P. 277-292.

348. Henley, W.N. Thyroid hormones and the treatment of depressionP. an examination of basic hormonal actions in the mature mammalian brain Текст. / W.N. Henley, T.J. Koehnle // Synapse. 1997. - Vol. 27. - P. 36-44.

349. Hershman, J.M. Human chorionic gonadotropin and the thyroidP. hyperemesis gravidarum and trophoblastic tumors Текст. / J.M. Hershman. // Thyroid. 1999. - Vol. 9[7]. - P. 653-657.

350. Hershman, J.M. Human chorionic gonadotropin and the thyroid disfunction Текст. / J.M. Hershman. // Thyroid. 1994. - Vol. 12[4]. - P. 219 - 248.

351. Higham, P.D. QT dispersion Текст. / P.D. Higham, R.W.F. Campbell. // Brit. Heart J. 1994. - Vol. 71. - P. 508-509.

352. Hohnioser S.H. Risk/Benefit of Post Cardioversion Antiarrhythmic Drug Therapy. Report of XXIst Congress of the European Society of cardiology Текст. / S.H. Hohnioser. // Session "Arrhythmia". Barcelona, Spain. August 28-septembr 1. 1999.

353. Hollowell, J.G. Serum TSH, T4 and thyroid antibodies in the United States population 1988 to 1994.P. National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES III] [Текст] / J.G. Hollowell. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2002. Vol. 87. - P. 489 - 499.

354. Iijima, T. Effects of autoantibodies on the course of pregnancy and fetal growth Текст. / Т. Iijima [et al.] // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 90[3]. - P. 364369.

355. Imrie, H. Evidence for a Graves' disease susceptibility locus at chromosome Xpll in a United Kingdom population Текст. / H. Imrie [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 626-630.

356. Imseis, R.E. Pretreatment with propylthiouacil but not methimazole reduces the therapeutic efficacy of iodine-131 in hyperthyroidism Текст. / R.E. Imseis [et al.] // J. Clin Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 83. — P. 685-687.

357. International thyroid testing guidelines. National academy of clinical biochemistry. — Los Angeles, 2001. www.nacb.org/Thvroid LMPG.htm.

358. Jackson, I.M. The thyroid axis and depression Текст. / I.M. Jackson // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 951-956.

359. Jansson, R. Autoimmune thyroid dysfunction in the postpartum period Текст. / R. Jansson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984. - Vol. 58. - P. 681687.

360. Jarlov, A.E. Is calculation of the dose in radioiodine therapy of hyperthyroidism worth while? Текст. / A.E. Jarlov [et al.] // Clin. Endocrinol. — 1991. — Vol. 43. — P. 325-329.

361. Jayme, J.J. Subclinical thyroid dysfunction in the elderly Текст. / J.J. Jayme [et al.] // Trends in Endocrinology and Metabolism. 1994. — Vol. 5. - P. 79.

362. Jenkins, R.C. Disease associations with autoimmune thyroid disease Текст. / R.C. Jenkins, A.P. Weetman. // Thyroid. 2002. - Vol. 12 - P. 977-988.

363. Joffe, R.T. Thyroid honnones, the brain, and affective disorders Текст. / R.T. Joffe, S.T.H. Sokolov. // Crit. Rev. Neurobiol. 1994. - Vol. 8. - P. 45-63.

364. Joffe, R.T. The use of thyroid supplements to augment antidepressant medication Текст. / R.T. Joffe. // J. Clin. Psychiatry. 1998. - Vol. 59[suppl 5]. -P. 26-29.

365. Kadmon, P.M. Thyroid storm in a child following radioactive iodine RAI. therapyP. A consequence of RAI versus with drawal of antithyroid medication [Текст] / P.M. Kadmon [et al.] // J. Clin. Endocrinol .Metab. — 2001 — Vol. 86. — P. 1865-1867.

366. Kahaly, G.J. The thyroid and the heart Текст. / G.J. Kahaly. // Thyroid International. 1998. - Vol. 4. - P. 3-21.

367. Kahaly, G.J. Cost estimation of thyroid disorders in Germany Текст. / G.J. Kahaly, M. Dietlein. // Thyroid. 2002. - Vol. 12. - P. 909-914.

368. Kahaly, G.J. Cardiac risks of hyperthyroidism in the elderly Текст. / G.J. Kahaly [et al.] // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 1165-1169.

369. Kahl, L.E. Prospective evaluation of thyroid function in patients with systemic sclerosis Текст. / L.E. Kahl [et al.] // J. Rheumatol. 1986. - Vol. 13. - P. 103-107.

370. Kandeel, A.A. Evaluation of chronic urticaria in patients with Hashimoto's thyroiditis Текст. / A.A. Kandeel [et al.] // J. Clin. Immunol. 2001. -Vol. 21.-P. 335-347.

371. Karlsson, F.A. Severe embryopathy and exposure to methimazole in early pregnancy Текст. / F.A. Karlsson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P: 947-948.

372. Kasperlik-Zaluska, A. High prevalence of thyroid autoimmunity in idiopathic Addison's disease Текст. / A. Kasperlik-Zaluska [et al.] // Autoimmunity. 1994. - Vol.18. -P. 213-216.

373. Kent, G.N. Postpartum thyroid dysfunctionVol. clinical assessment and relationship to psychiatric affective morbidity Текст. / G.N. Kent [et al.] // Clin. Endocrinol. [Oxf.] 1999. - Vol. 51. -P.429-438.

374. Kettyle, W.M. Endocrine pathophysiology Текст. / W.M. Kettyle, R.A. Arky. Philadelphia?. JB Lippincott, 2001. - 336 p.

375. Khoury, E.L. Presence of an organ-specific microsomal autoantigen on the surface of human thyroid cells Текст. / E.L. Khoury, [et al.] // Clin. Exp. Immunol. 1981. - Vol. 45. - P. 316-328.

376. Khoury, E.L. The thyroid microsomal antibody revisited Текст. / E.L. Khoury, [et al.] // J. Exp. Med. 1984. - Vol. 159. - P. 577-591.

377. Kirkegaard, C. The role of thyroid hormones in depression Текст. / С. Kirkegaard, J. Faber. // Eur. J. Endocrinol. 1998. - Vol. 138. - P. 1-9.

378. Kita, M. Postpartum thyroiditis in a Mediterranean populationP. a prospective study of a large cohort of thyroid antibody positive women at the time of delivery Текст. / M. Kita [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 2002. - Vol. 25. - P. 51319

379. Klein, I. K. Thyroid hormone and the cardiovascular system Текст. /1. Klein, K. Ojamaa. // New England Journal of Medicine. 2001. - Vol. 344. - P.501-509.

380. Klein, I. The cardiovascular system in thyrotoxicosis Текст. / I. Klein,G.S. Levey. Braverman L.E., Utiger R. D., eds. Werner & Ingbar's. The thyroidP. a fundamental and clinical text / 8th ed. - Philadelphia, 2000. - P. 596-604.

381. Klein, R.Z. Prevalence of thyroid deficiency in pregnant women Текст. /R.Z. Klein [et al.] // Clin. Endocrinol. [Oxf.] 1991. - Vol. 351. -P. 41-46.

382. Koibuchi, N. Ontogenic changes in expression of Cytochrome С oxidase Subunit I gene in the cerebral cortex in hypothyroid Текст. / N. Koibuchi [et al.] // Endocrinol.- 1996.-Vol. 137.-Vol. 11.-P. 5096-5108.

383. Kokandi, A.A. Association of postpartum thyroid dysfunction with antepartum hormonal and immunological changes Текст. / A.A. Kokandi [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. - Vol. Vol. 88. - P. 1126-32.

384. Kordonouri, O. Predicitivity of thyroid autoantibodies for the development of thyroid disorders in children and adolescents with type 1 diabetes Текст. / О. Kordonouri [et al.] //Diab. Med. 2002. - Vol. 19. - P. 518-521.

385. Kotsa, K. CTLA-4 gene polymorphism is associated with both Graves' disease and Hashimoto's thyroiditis. Текст. / К. Kotsa [et al.] // Clin. Endocrinol. — 1997. — Vol. 46. — P. 551-555.

386. Koutras, D.A. Subclinical Hyperthyroidism. Текст. / D.A. Koutras // Thyroid. 1999. -Vol. 9. - P. 311 -315.

387. Kriss, J.P. Isolation and identification of the long-lasting thyroid activator Текст. / J.P. Kriss, В. Плешоков. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1964. -Vol. 24. - P.1005-1028.

388. Kuijpens, J.L. Cell-Mediated immunity and postpartum thyroid dysfunction: a possibility for the prediction of disease Текст. / J.L. Kuijpens [et al.] //J. Clin. Endocrinol Metab. 1998. - Vol. 83. - P. 1959-1966.

389. Kung, A. W. Elevated serum lipoprotein a. in subclinical hypothyroidism [Текст] / A. W. Kung [et al.] // Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 43. -P. 445-449.

390. Ladenson, P.W. Thyrotoxicosis and the heart: old and something new Текст. / P.W. Ladenson. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 1993.-Vol. 77.-P. 332-333.

391. Lahey, F.H. Non-activated apathetic. type of hyperthyroidism [Текст] / F.H. Lahey // New England Journal of Medicine. 1931. - Vol. 204. - P. 747-748.

392. Lasser, R.A. Thyroid hormones in depressive disorders: a reappraisal of clinical utility Текст. / R.A. Lasser [et al.] // Harv. Rev. Psychiatry. 1997. -Vol. 4. -P.291-305.

393. Laurberg, P. Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease Текст. / P. Laurberg [et al.] // Thyroid. 2001. - Vol. 11.-P. 457-469.

394. Laurberg, P. Guidelines for TSH-receptor antibody measurements in pregnancyP. Results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association Текст. / P. Laurberg [et al.] // Eur. J. Endocrinol. — 1998 — Vol. 139. —P. 584-586.

395. Lazarus, J.H. Clinical aspects of recurrent postpartum thyroiditis. Текст. / J.H. Lazarus [et al.] // Br. J. Gen. Pract. 1997. - Vol. 47. - P. 305-308.

396. Leese, G.P. Morbidity in Patients on L-Thyroxine: A Comparison of those with a Normal TSH to those with a Suppressed TSH Текст. / G.P. Leese [et al.] //Clinical Endocrinology. 1992. -Vol. 37. - P. 500-503.

397. Levy, D. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy Текст. /D. Levy [et al.] // Circulation. 1994. - Vol. 90. - P. 1786-93.

398. Levy, Y. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity Текст. / Y. Levy. // Arch. Dis. Child. 2003. - Vol. 88. - P. 517-519.

399. Lombardi, A. Amiodarone and the thyroid Текст. / A. Lombardi. // Thyroid today. 1990. - Vol. 13. - P. 1.

400. Luboshitzky, R. Risk factors for cardiovascular disease in women with subclinical hypothyroidism Текст. / R. Luboshitzky [et al.] // Thyroid. 2002. -Vol. 12. [5.]-P. 421-425.

401. Lucas, A. Postpartum thyroid dysfunction and postpartum depression: are they two linked disorders? Текст. / A. Lucas [et al.] // Clin. Endocrinol. [Oxf.] — 2001.-Vol. 55.-P. 809-14.

402. Mainwaring R.D. Supplementation of thyroid hormone in children undergoing cardiac surgery Текст. / R.D. Mainwaring, J.C. Nelson // Cardiol. Young. 2002. - Vol. 12. [3.]-P. 211-217.

403. Malik, R. The relationship between the thyroid gland and the liver Текст. / R. Malik, H. Hodgson. // Quart. J. Med. — 2002. — Vol. 95. [9.] — P. 559569

404. Mandel, S.J. The use of antithyroid drugs in pregnancy and lactation Текст. / S.J. Mandel, D.S. Cooper. // J. Clin. Endocrinol. Metab/ 2001. - Vol. 86.[6.] -P.2354-2359.

405. Manowitz, N.R. Subclinical hypothyroidism and euthyroid sick syndrome in patients with moderate-to-severe congestive heart failure Текст. / N.R. Manowitz [et al.] // Am. J. Ther. 1996. - Vol. 3. [12.] - P. 797-801.

406. Marks A.D. Chronic thyroiditis and mitral valve prolapse Текст. / A.D. Marks [et al.] // Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 102. [4.] - P. 479-483.

407. Matos-Santos, A. Relationship between the number and impact of stressful life events and the onset of Graves' disease and toxic nodular goitre Текст. /А. Matos-Santos [et al.] //Clin. Endocrinol. 2001. - Vol. 55.-P. 15-19.

408. Mazziotti, G. High leptin levels in women developing postpartum thyroiditis.Текст. / G. Mazziotti [et al.] // Clin. Endocrinol. [Oxf.] 2004. -Vol. 60. -P. 208-13.

409. Meller, J. Disseminated thyroid autonomy of Graves' disease: Reevaluation by a second generation TSH-receptor-antibody assay Текст. / J. Meller [et al.]//Thyroid. — 2000. — Vol. 10, —P. 1085-1091.

410. Metcalfe, R. Demonstration of immunoglobulin G, A, and E autoantibodies to the human thyrotropin receptor using flow cytometry Текст. / R. Metcalfe [et al.] //J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 1754-1761.

411. Metcalfe, R. Detection of CD40 on human thyroid follicular cells: Analysis of expression and function Текст. / R. Metcalfe [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab — 1998. — Vol. 83. — P. 1268-1274.

412. Momotani, N. Thyroid function in wholly breast-feeding infants whose mothers take high doses of propylthiouracil. Текст. / N. Momotani [et al.] // Clin. Endocrinol. —2000. —Vol. 53.—P. 177-181.

413. Monzani, F. Clinical and biochemical features of muscle dysfunction in subclinical hypothyroidism Текст. / F. Monzani [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1997. Vol. 82. — P. 3315-3318.

414. Morita, H. Prevalence of nonthyroid specific autoantibodies in autoimmune thyroid diseases. Текст. / H. Morita [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. -Vol. 80. - P. 1203-1206.

415. Moruzzi, P. Medium-term effectiveness of L-thyroxine treatment in idiopathic dilated cardiomyopathy Текст. / P. Moruzzi [et al.] // Am. J. Med. -1996.-Vol. 101.-P. 461-467.

416. Muller, A.F. Thyroid autoimmunity and pregnancy outcome / A.F. Muller, A. Berghout // Hot Thyroidology 2. 2002. - www.hotthyroidology.com

417. Murray, A. Errors in manual measurement of QT intervals Текст. / A. Murray [et al.]//Brit. Heart J. 1994. - Vol. 71.-P. 386-390.

418. Murakami, M. Chracterization of human thyrotropin receptor-related peptide-like immunoreactivity in perepherial blood of Graves' disease Текст. / M. Murakami [et al.]. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 1992. - Vol. 186. - P. 10741080.

419. Musselman, D.L. Depression and endocrine disordersP. focus on the thyroid and adrenal system Текст. / D.L. Musselman, C.B.P. Nemeroff // Br. J. Psychiatry. Suppl. 1996.-Vol. 30.-P. 123-128.

420. Nago N. Evidence-based diagnosis in clinical practiceP. a patient with hypercholesterolemia Текст. / N. Nago // Rinsho. Byori. 2003. - Vol. 51. [7.] - P. 673-677.

421. Nystrom, E. Evidence for a slow tissue adaptation to circulating thyroxine in patients with chronic L-thyroxine treatment Текст. / E. Nystrom [et al.] //Clin. Endocrinol. 1989.-Vol. 31.-P. 143-150.

422. Obuobie, K. Increased central arterial stiffness in hypothyroidism Текст. / К. Obuobie [et al.] // 1 Clin. Endocrinol. Metab. 2002. - Vol. 87. [10.] -P. 4662-4666.

423. Olivieri, A. Postpartum thyroiditis is associated with fluctuations in transforming growth factor-bl serum levels Текст. / A. Olivieri [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2003.-Vol. 88.-P. 1280-1284.

424. Oomen H.A.P.C. The prevalence of affective disorder and in particular of a rapid cycling of bipolar disorder in patients with abnormal thyroid function tests Текст. / H.A.P.C. Oomen [et al.] // Clinical Endocrinology 1996. - Vol. 45. - P. 215-223.

425. Paggi, A. Anti-cardiolipin antibodies in autoimmune thyroid diseases Текст. / A. Paggi [et al.] // Clin. Endocrinol. 1994. - Vol. 40. - P. 329-333.

426. Park, K. W. The direct vasomotor effect of thyroid hormones on rat skeletal muscle resistance arteries Текст. / К. W. Park [et al.] // Anesth. Analg. -1997.-Vol. 85.-P. 734-738.

427. Parkes, A.B. The role of complement in the pathogenesis of postpartum thyroiditis: ultrasound echogenicity and the degree of complement induced thyroid damage Текст. / A.B. Parkes [et al.] // Thyroid. 1996. - Vol. 6. - P. 177-218.

428. Parma, L. Increased mean serum thyrotropin in apparently euthyroid hyper-cholesterolemic patients: does it mean occult hypothyroidism? Текст. / L. Parma [et al.] // J. Endocrinol. Invest. 1993. - Vol. 14.[9.] - P. 743-746.

429. Pearce, C.J. Total and free thyroid hormone concentrations in patients receiving maintenance replacement treatment with thyroxine. Текст. / C.J. Pearce, R.L. I-Iimsworth//Br. Med. J. 1984. - Vol. 288. -P. 693-695.

430. Perk, M. The effect of thyroid hormone therapy on angiographic coronary artery disease progression Текст. / M. Perk, B.J. O'Neill. // Can. J. Cardiol. 1997. -Vol. 13. - P. 273-276.

431. Perms, P. Prevalence of pernicious anaemia in patients with type 1 diabetes mellitus and autoimmune thyroid disease Текст. / P. Perros [et al.] // Diab. Med. 200. - Vol. 17. - P. 749-751.

432. Pichurin, P. Immune deviation away from Thl in interferon-г knockout mice does not enhance TSH receptor antibody production after naked DNA vaccination Текст. / P. Pichurin [et al.] // Endocrinology. — 2002. — Vol. 143. — P. 1182-1189.

433. Polikar, R. The thyroid and the heart Текст. / R. Polikar [et al.] // Circulation. 1993.-Vol. 87.-P. 1435-1441.

434. Pollock, M.A. Efficacy of thyroxine replacement in patients who feel clinically hypothyroid but are biochemically euthyroid Текст. / M.A. Pollock [et al.] // J. Endocrinol. 2000. - Vol. 164. - P.329.

435. Pop, V.J. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy Текст. / V.J. Pop [et al.] // Clin. Endocrinol. [Oxf.] 1999. - Vol. 50. [2.] - P. 149-155.

436. Prange, A.J.P. Novel uses of thyroid hormones in patients with affective disorders. Текст. / A.J.P. Prange // Thyroid. 1996. - Vol. 6. - P.537-543.

437. Pratt, D.E. The association of antithyroid antibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent first trimester abortions in the next pregnancy Текст. / D.E. Pratt [et al.] // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60. [6.]-P. 1001-1005.

438. Premawardhana, L.D.K.E. Thyroid peroxidase antibodies in early pregnancy: utility for prediction of postpartum thyroid dysfunction and implications for screening Текст. / L.D.K.E. Premawardhana [et al.] // Thyroid. — 2004. -Vol. 14. -P.610-615.

439. Prummel, M.F. Recent Developments in Graves' Ophthalmopathy Текст. / M.F. Prummel. — Kluwer Academic Publishers, Boston, USA, 2000. -497 p.

440. Rapoport, B. The thyrotropin TSH. receptorP. Interaction with TSH and autoantibodies. [Текст] / В. Rapoport [et al.] // Endocrine. Rev. — 1998. — Vol. 19. — P. 673-716.

441. Rapoport. B. Graves' Disease: Pathogenesis and Treatment Текст. / В. Rapoport [et al.] — Kluwer Academic Publishers, Boston, USA, 2000. 511 p.

442. Randall, O.S. Reliability of stroke volume to pulse pressure ratio for estimating and detecting changes in arterial compliance Текст. / O.S. Randall [et al.] //J. Hypertension. 1986. -Vol. 4. [5.] -P.293-296.

443. Reichek, N. Left ventricular hypertrophy: relationship of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic findings Текст. / Reichek N., R.B. Devereux // Circulation. 1981. - Vol.63. -P.1391-1398.

444. Robbins, J. Thyroid cancer: A lethal endocrine neoplasm Текст. / J. Robbins.//Annals of Internal Medicine. 1991. - Vol. 115.-P. 133-147.

445. Roitt, I.M. Autoantibodies in Hashimoto's thyroiditis Текст. / I.M. Roitt [et al.] // Lancet. 1956. - Vol. 2. - P. 820-821.

446. Rose, N.R. Study on organ specifity Текст. / N.R. Rose, E. Witebsky. // J. Immunol. 1956. - Vol. 76. - P. 417-427.

447. Ross, D.S. The ThyroidP. Subclinical thyrotoxicosis Текст. / D.S. Ross, L.E. Braverman, R.D. Utiger. PhiladelphiaP. JB Lippincott, 2000. - P. 1007-1012.

448. Salvi, M. Human orbital tissue and thyroidmembranes express 64 kDa protein Текст. / M. Salvi [et al.] // FEBS Lett. 1988. - Vol. 232. - P. 135-139.

449. Samuels, M.H. Subclinical thyroid disease in the elderly Текст. / M.H. Samuels. // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 803-813.

450. Sato, A. A possible role of immunoglobulin E in patients with hyperthyroid Graves' disease Текст. / A. Sato [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1999. Vol. 84. - P. 3602-3605.

451. Sawin, C.T. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham study Текст. / C.T. Sawin // Arch. Intern. Med. 1985. - № 145. - P. 1386.

452. Sawin, C.T Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons Текст. / C.T. Sawin [et al.] // New England Journal of Medicine.- 1994.- Vol.331.-P. 1249-1252.

453. Schlote, B. Mental and physical state in subclinical hyperthyroidism?, investigations in a normal working population Текст. / В. Schlote [et al.] // Biological Psychiatry. 1992. - Vol. 32. - P. 48-56.

454. Schneide, D.L. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly womenP. effects of estrogen Текст. / D.L. Schneide [et al.] // J.A.M.A. 1994. -Vol. 271.-P. 1245-1249.

455. Schwartz, K.M. Dermopathy of Graves' disease pretibial myxedema.: Long-term outcome [Текст] / K.M. Schwartz [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 438-446.

456. Schwartz, P.J. Paroxismal atrial Fibrillation and the autonomic nervous i system. In Cardiac arrhythmias: the management of atrial Fibrillation Текст. / P.J. Schwartz // Can. J. Cardiol. 1992. - Vol. 32. - P. 1-17.

457. Sera, N. Treatment with propylthiouracil is associated with appearance of antineutrophil cytoplasmic antibodies in some patients with Graves' disease Текст. / N. Sera [et al.] // Thyroid. — 2000. — Vol. 10. — P. 595-599.

458. Shahe, M. QT and JT dispersion in children with long QT syndrome Текст. / M. Shahe [et al.] // J. Cardiovasc. Electrophysiology. 1997. - Vol. 8. - P. 642

459. Shiller, N. B. Two-dimentional Echocardiographic determinations of left ventricular volume, Systolic function of The American Society of Echocardiography Текст. / N. В. Shiller. // Circulation. 1991. - Vol. 84. - P. 280.

460. Schirmer, H. Prevalence of left ventricular hypertrophy in a general population Текст. / H. Schirmer [et al.] // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P. 429438.

461. Smith, C. Congenital thyrotoxicosis in premature infants Текст. / С. Smith [et al.] // Clin Endocrinol — 2001 — Vol. 54. — P. 371-376.

462. Solomon, B.L. Prevalence of fractures in post-menopausal women with thyroid disease Текст. / B.L. Solomon [et al.] // Thyroid. 1993. - Vol. 3. - P. 1723.

463. Strauer, B.E. Structural and functional adaptation of the chronically overloaded heart in arterial hypertension. Текст. / B.E. Strauer. // Am. Heart J. -1987.-Vol. 114. P.948-957.

464. Stein, D. Thyroid hormones in the treatment of affective disorders. Текст. / D.Stein, J.P. Avni // Acta Psychiatr. Scand. 1988. -Vol. 77. - P.623-636.

465. Steinberg, A.D. Myxedema and coronary artery disease a comparative autopsy study Текст. / A.D. Steinberg // Ann. Intern. Med. - 1968. - Vol. 68. [2.] -P. 338-344.

466. Steiner, M. Failure of L-triiodothyronine T3. to potentiate tricyclic antidepressant response [Текст] / M. Steiner [et al.] // Curr. Ther. Res. Clin. Exp. -1978.-Vol. 23. — P.655-659.

467. Stern, R.A. Antidepressant and memory effects of combined thyroid hormone treatment and electroconvulsive therapy: preliminary findings Текст. / R.A. Stern [et al.] // Biol. Psychiatry. 1991. - Vol. 30. - P.623-627.

468. Stork, Т.К. Doppler echocardiographic assessment of left ventricular end diastolic pressure Текст. / Т.К. Stork [et al.] // Amer. J. Cardiology. 1989. - Vol. 64.-P. 655-660.

469. Sullivan, G.M. The use of thyroid hormones in mood disorders Текст. / G.M. Sullivan, J.M.P. Gorman //Psychiatr. Annals. 2000. - Vol. 30. - P.129-136.

470. Surawich, D. Long QTP. Good, Bad or Indifferent Текст. / D. Surawich [et al.] JACC. - 1984. - Vol. 4. - P. 398.

471. Taddei, S. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism?, beneficial effect of levothyroxine therapy Текст. / S. Taddei [et al.] //J.Clin. Endocrinol. Metab. 2003. -Vol. 88. [8.] - P. 3731-3737.

472. Takasu, N. Disappearance of thyrotropine-blocking antibodies and spontanious recovery from hypothyroidism in autoimmune thyroiditis Текст. / N. Takasu [et al.] // New England Journal of Medicine. 1992. - Vol. 396. - P. 513 -518.

473. Tanis, B.C. Effect of thyroid substitution on hypercholesterolemia in patients with subclinical hypothyroidismP. A reanalysis of intervention studies Текст. / B.C. Tanis [et al.] // Clin. Endocrinol. 1996. - Vol. 44. [6.] - P. 643-649.

474. Teicholz L. E. Problems in Echocardiographic volume determination Текст. / Teicholz L. E [et al.] // Am. J. Cardiol. 1976. - Vol.7. - P. 37/

475. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial CAST. Investigators. Increased mortaity due to encainide or flecainide in a randomized trial of arrhythmia supression after myocardial infarction [Текст] // N. Engl. J.Med. 1989. - Vol. 321. -P. 406-412.

476. Tielens, E.T. Cardiac function at rest in hypothyroidism evaluated by equilibrium radionuclide angiography Текст. / E.T. Tielens [et al.] // Clin. Endocrinol. 1999. - Vol. 50. [4]. - P. 497-502.

477. Tucker, W.S. Serositis with autoimmune endocrinopathyP. Clinical and immunogenetic features. Текст. / W.S. Tucker [et al.] // Medicine. 1987. - Vol. 66.-P. 138-147.

478. Tunbridge, W. The spectrum of thyroid disease in a communityP. The Whickham survey Текст. / W. Tunbridge. // Clinical Endocrinology. 1977. - Vol. 7. - 481 -493.

479. Ulrych, M. Cardiac output and distribution of blood volume in central and peripheral circulation in hypertensive and normotensive man Текст. / M. Ulrych [et al.] // Br. Heart J. 1969. - Vol. 31. - P.570-574.

480. Usala, B.D. An association between the CTLA4 exon 1 polymorphism and early rheumatoid arthritis with autoimmune endocrinopathies Текст. / B.D. Usala, B. Weintraub [etal.] // Rheumatology. 1991. - Vol. 41. - P. 180-183.

481. Utiger, R.D. Subclinical hyperthyroidism — just a low serum thyrotropin concentration, or something more? Текст. / R.D. Utiger // New England Journal of Medicine. 1994.-Vol. 331.-P. 1302-1303.

482. Vaidya, B. Prognostic implications of left ventricular hypertrophy Текст. / В. Vaidya [et al.] // Am heart J. 2001. - Vol.141. - P.334-341.

483. Vanderpump M.P. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyper-thyroidism Текст. / M.P. Vanderpump [et al.] //Br. Med. J. 1996. - Vol.313. - P. 539-544.

484. Vanderpump, M.P. The incidence of thyroid dis-orders in the communityP. a twenty-year follow-up of the Whickham survey Текст. / M.P. Vanderpump [et al.] // Clin Endocrinol. 1995. - Vol.43. - P.55-68.

485. Vanderpump, P.J. The Thyroid: The epidemiology of thyroid diseases Текст. / P.J. Vanderpump, L.E. Braverman, R.D. Utiger. Philadelphia: JB Lippincott, 2000. - P. 467-473.

486. Vanhaelst, L. Coronaiy-artery disease in hypothyroidism. Observations in clinical myxoedema Текст. / L. Vanhaelst [et al.] // Lancet. 1967. - Vol. 14. [2.] -P. 800-802.

487. Vargas, M.T. Antithyroid microsomal autoantibodies and HLA-DR5 are associated with postpartum thyroid dysfunction: evidence supporting an autoimmune pathogenesis Текст. / M.T. Vargas [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. -Vol. 67.-P. 327-333

488. Volpe, R. Is silent thyroiditis an autoimmune disease? Текст. / R. Volpe. // Arch. Intern. Med. 1987. - № 148. - P. 1907.

489. Volpe, R. Subacute thyroiditis Текст. / R. Volpe. // Prog. Clin. Biol. Res. 1981. - Vol. 74.-P. 115.

490. Volpe, R. Autoimmunity and endocrine disease Текст. / R. Volpe. -N.Y.P. Marcel Dekker, 1985. 678 p.

491. Volta, U. Coeliac disease in patients with autoimmune thyroiditis Текст. / U.Volta [et al.] // Digestion. 2001. - Vol.64. - P. 61-65.

492. Watt, F.E. Patterns of autoimmunity in primary biliary cirrhosis patients and their families: a population-based cohort study. Текст. / F.E. Watt [et al.] // Q. J. Med. 2004. - Vol. 97 - P. 397-406.

493. Weetman, A.P. Autoimmune endocrine disease Текст. / A.P. Weetman. Massachusetts: Cambridge University Press, 1991. - 864 c.

494. Weetman, A.P. Current management of thyroidassociated ophthalmopathy in EuropeP. Results of an international survey Текст. / A.P. Weetman, W.M. Wiersinga. // Clin. Endocrinol. — 1987 — Vol. 49. — P. 21 28.

495. Weetman, A.P. The prevalence of thyroid autoantibodies in dermatitis herpetiformis Текст. / A.P. Weetman [et al.] // Brit. J. Dermatol. 1988. - Vol. 118.- P. 377-383.

496. Whybrow, P.C.P. Sex differences in thyroid axis function: relevance to affective disorder and its treatment Текст. / P.C.P. Whybrow // Depression. 1995. -Vol. 3. - P.33-42.

497. Whybrow, P.C.P. The therapeutic use of triiodothyronine and high dose thyroxine in psychiatric disorder Текст. / P.C.P. Whybrow // Acta Med. Austriaca -1994.-Vol. 21. P.47-52.

498. Williams, K.V. Fifty years of experience with propylthiouracil-associated hepatotoxicity: What have we learned? Текст. / K.V. Williams [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. —Vol. 82. —P. 1727-1733.

499. Wilson, I.C. L-Triiodothyronine alone and with imipramine in the treatment of depressed women, in The Thyroid Axis, Drugs, and Behavior Текст. / I.C. Wilson. Edited by Prange, A.J. Jr. - New York, Raven Press, 1974. - P. 49-62.

500. Wiseman, S.A. The magnitude of the hypercholesterolemia of hypothyroidism is associated with variation in the low density lipoprotein receptor gene Текст. / S.A. Wiseman [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - Vol. 72. [1.]- P. 108-112.

501. Woeber, K.A. Thyroid-hormone enhancement of imipramine in nonretarded depressions Текст. / K.A. Woeber // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 282. - P.106-1067.

502. Woehev, K.A. Thyrotoxicosis and the heart Текст. / K.A. Woehev // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 327. - P. 94-98.

503. Wood, D. All Members of the 2-nd Joint Task Force of the Joint European and Other Societies on Coronary Prevention Текст. / D. Wood [et al.] // Eur. Heart J. 1998. - Vol.19. - P. 1434-1503.

504. Xiao, H. Arterial embolization: A novel approach to thyroid ablative therapy for Graves' disease Текст. / H. Xiao // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. —P. 3583-3589.

505. Zakarija, M. The spectrum and significance of antiodies reacting with the thyrotropin receptor Текст. / M. Zakarija, J.M. McKenzie. // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1987. - Vol. 16. - P. 343.