Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Сравнительная патофизиологическая характеристика интравитреального и перибульбарного применения депонированных глюкокортикоидов при открытой травме глаза (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ГРАБОВЕЦКИЙ Сергей Иванович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО И НЕРИБУЛЬБАРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЕПОНИРОВАННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ ПРИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГЛАЗА (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 — глазные болезни 14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2Я НОЯ 2013

Санкт-Петербург 2013

005539976

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители: ■ доктор медицинских наук профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

доктор медицинских наук профессор ДЕРГУНОВ Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты:

АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой офтальмологии №1

КОБИАШВИЛИ Малхаз Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий эндоскопическим отделом

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения

Защта состоится 16 декабря 2013 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

РФ.

Автореферат разослан « > ноября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук ^_КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Открытая травма глаза (ОТГ) - один из наиболее тяжёлых видов повреждения органа зрения, отмечается в 20-42% случаев глазных травм и представляет собой важную медико-социальную проблему [Гундорова P.A. и соавт., 2009; Либман Е.С., 1996; Максимов И.Б., 2000; Бойко Э.В. и соавт., 2003; Бойко Э.В., Чурашов C.B., 2006; Volkov V.V. et al., 2006; Boiko E.V. et al., 2005; Justin M. et al., 2010; Plestina-Borjan I. et al., 2010].

По мере развития и совершенствования современных видов вооружения доля повреждений органа зрения от всех санитарных потерь в войнах и вооружённых конфликтах растёт [Волков В.В., 2000, 2003] от 1-2% в период Великой Отечественной Войны 1941-1945 гг. [Опыт Советской медицины в ВОВ, 1951; Поляк Б.Л., 1957, 1972] до 8-10% в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе [Максимов И.Б., 1999, 2000; Бойко Э.В. и соавт., 2003; Бойко Э.В., Чурашов C.B., 2005, 2006]. При этом также определяется увеличение доли ОТГ от общего количества всех боевых повреждений глаз с 34,5-52% в период ВОВ [Опыт Советской медицины в ВОВ, 1951] до 51,4— 61,9% в ходе военных конфликтов последних десятилетий [Даниличев В.Ф., 2000; Шишкин М.М., Бойко Э.В. и соавт., 2003, 2005].

В общей структуре травматических повреждений мирного времени на долю повреждений глаз также приходится весьма значительная часть: до 15% всех травм. Частота глазного травматизма в России, по данным исследований последних лет, достигает 114,5 человек на 100000 населения [Гундорова P.A., Нероев В.В., 2009]. До 32% коечного фонда офтальмологических стационаров занято пациентами с травмами глаз [Гундорова P.A. и соавт., 2009]. При этом ОТГ составляет 6-10% от всех травм органа зрения мирного времени. Травма глаза является лидирующей патологией в структуре первичной инвалидности по зрению (19-22,8%) [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Гундорова P.A. и соавт., 2000; Величко В.В., 2004; Южаков A.M., Гундорова P.A., 2007].

Несмотря на огромный опыт, накопленный в отечественной и зарубежной офтальмологии по профилактике, диагностике и лечению ОТГ и достижения современной офтальмохирургии, эффективность лечения ОТГ не высока и зачастую не может удовлетворить ни пациента, ни офтальмолога [Гундорова P.A. и соавт., 2009; Justin M. et al., 2010; Plestina-Boijan I. et al., 2010]. В связи с этим, не прекращается поиск новых, патогенетически обоснованных методов лечения ОТГ, не только хирургических, но и медикаментозных.

В комплексном консервативном лечении травматических повреждений глаз в целях борьбы с травматическим воспалением и пролиферацией широко применяют глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие угнетающее действие на все фазы воспалительно-пролиферативного процесса. Использование мощных глюкокортикостероидов короткого действия (дексаметазон) при лечении пациентов с ОТГ требует ежедневного, многократного субконъюнктивального и (или) парабульбарного введения препарата, что вызывает дополнительную травматизацию (гипосфагма, гематома века, рубцевание конъюнктивы и т.д.). Как правило, после выписки из стационара

инъекции не выполняют, а переходят на закапывание глазных капель, что не обеспечивает достаточно высокую концентрацию ГКС в тканях заднего сегмента глаза. Избежать частых ежедневных инъекций и связанных с ними последствий можно при использовании депонированных ГКС [Бойко Э.В. и соавт., 2012; Kahook M.Y. et al, 2008; Kaji Y. et al., 2008; Payne J.F. et al, 2011]. Одним из современных используемых в офтальмологии депонированных ГКС препаратов является триамцинолона ацетонид (ТА) [Бойко Э.В. и соавт., 2012; Karacorlu М. et al., 2005; Tewari A. et al., 2008]. В современной литературе имеется большое количество публикаций об эффективности интравитреального способа введения ТА при лечении заболеваний, связанных с отёком сетчатки, воспалением сосудистой оболочки [Danis R.P. et. al., 2000; Jonas J.B. et. al., 2001, 2004; Martidis A. et. al., 2001, 2002]. Доказано преимущество интравитреального введения ТА перед перибульбарным при купировании воспалительного и пролиферативного процесса в витреоретинальной хирургии [Шишкин М.М. и соавт., 2008; Гильманшин Т.Р., 2008]. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения о целесообразности интравитреального введения ТА в комплексной терапии пациентов с ОТГ.

Всё это побудило нас провести исследование эффективности влияния ТА, при различных способах введения при ОТГ, на интраокулярное воспаление, пролиферативный процесс, интраокулярный иммунный статус.

Цель исследования

Оценить эффективность применения депонированного глкжокортикоида (триамцинолона ацетонида) при открытой травме глаза в эксперименте и клинике.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную клинико-патофизиологическую оценку влияния интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида на течение внутриглазного раневого процесса при открытой травме глаза в эксперименте.

2. Исследовать патоморфологические проявления внутриглазного раневого процесса при открытой травме глаза после интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в эксперименте.

3. Определить состояние интраокулярного иммунного статуса на различных стадиях раневого процесса при открытой травме глаза после интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в эксперименте.

4. Исследовать в эксперименте и клинике влияние триамцинолона ацетонида на внутриглазное давление при открытой травме глаза.

5. Исследовать эффективность перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в лечении пациентов с открытой травмой глаза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее эффективным, патогенетически обоснованным способом введения триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза, по данным

инструментальных и патоморфологических исследований в эксперименте, является интравитреальный способ.

2. Как интравитреальное (в большей степени), так и перибульбарное (в меньшей степени) введение триамцинолона ацетонида в эксперименте позволяет снизить патологический интраокулярный иммунный ответ при открытой травме глаза.

3. Применение триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза в эксперименте и клинике не вызывает значимого нарушения внутриглазного давления.

4. Применение триамцинолона ацетонида в лечении больных с открытой травмой глаза способствует улучшению функционального исхода и снижает сроки стационарного лечения.

Научная новизна исследования

Впервые на экспериментальной модели открытой травмы глаза проведена сравнительная оценка влияния интравитреального и перибульбарного введения триамцинолона ацетонида на течение внутриглазного раневого процесса по данным клинических и патоморфологических исследований.

Впервые на экспериментальной модели открытой травмы глаза проведена сравнительная оценка изменений интраокулярного иммунного статуса при интравитреальном и перибульбарном введении триамцинолона ацетонида по данным иммунологических исследований.

Впервые экспериментально обосновано преимущество

интравитреального введения триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза для купирования внутриглазного воспалительного и пролиферативного процессов.

Впервые дана оценка эффективности перибульбарного применения триамцинолона ацетонида в лечении больных с открытой травмой глаза.

Практическая ценность

Патогенетически обоснован метод повышения клинической эффективности комплексной терапии больных с открытой травмой глаза путём применения депонированного глюкокортикостероидного препарата триамцинолона ацетонида.

Личное участие автора в получении результатов

Автор принимал непосредственное участие в постановке эксперимента на лабораторных животных, клиническом обследовании и лечении больных. Диссертант лично сформировал базу данных и провел статистическую обработку полученных результатов с их анализом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Военно-научное общество слушателей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» (Санкт-Петербург, 2011); на VI Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011); на международном Конгрессе травмы глаза (Джампур, Индия, 2012); на Конгрессе европейского общества офтальмологов (Копенгаген, Дания, 2013); на юбилейной

конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», посвящённой 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2013) на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации. Подано 1 рационализаторское предложение (удостоверение №12339/7 от 10.11.2010).

Внедрение работы Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии и патологической физиологии ВМедА.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Иллюстрирована 39 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает в себя 186 библиографических наименования (85 отечественных и 101 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований 1. Экспериментальные исследования Экспериментальный раздел работы выполнен на 54 (108 глаз) половозрелых кроликах обоих полов породы «Шиншилла» весом 2,0-2,5 кг. Работу с животными проводили в соответствии с требованиями основных нормативных документов: «Рекомендации комитета по этике проводящим экспертизу биомедицинских исследований» ВОЗ Москва — Женева, 2000; Санитарные правила по обустройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) от 06.04.1973 г№ 1045-73; «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977. Проведение эксперимента на животных одобрено комитетом по этике при ВМедА (протокол №109 от 14.12.2010).

Выполнены две серии опытов (7 групп). Всем кроликам (за исключением 7-й группы) было смоделировано проникающее склеральное ранение в области базального витреума (БВ) и цилиарного тела (ЦТ). Сразу же после моделирования ранения и выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) животным 1-й и 4-й групп вводили ТА интравитреально в дозе 0,1 мл -0,4%; 2-й и 5-й групп - перибульбарно в дозе 0,5 мл — 0,4%. Животным 3-й и 6-й групп ТА не вводили (группы контроля). Животным 7-й группы травму не наносили, ТА не вводили (группа нормы) (табл. 1,2).

С помощью инструментальных (офтальмоскопия, биомикроскопия на 2, 4, 7, 14, 30-е сут.; тонометрия - 0, 2, 24, 76 час, ультразвуковое В-сканирование — 7, 14-е сут.) и патоморфологических (световая микроскопия, исследование макропрепаратов глаз — 30 сут.) методик исследования оценивали выраженность воспалительно-пролиферативной реакции в переднем и заднем

сегментах глаз животных в зависимости от способа введения ТА на разных сроках раневого процесса ОТГ. С помощью иммунологических (твёрдофазный ИФА с использованием набора специфических кроличьих реагентов - 7, 14-е сут.) методик оценивали выраженность интраокулярного иммунного ответа в зависимости от способа введения ТА на разных сроках раневого процесса ОТГ (табл. 1, 2).

Таблица 1

Общая характеристика исследований, выполненных в первой серии опытов

Структура и объем исследований Методы исследований, кол-во глаз

Груп пы Содержание Кол-во кроликов/ глаз Клинические Пагоморфологические

Биомикро-офтальмоскопия тонометрия УЗИ В-сканирование Световая микроскопия Макроскопические препараты

1 Ранение в области ЦТ и БВ + интравшреальное введение ТА 10/20 20 20 20

2 Ранение в области ЦТиБВ + перибульбарное введение ТА 10/20 20 20 20

3 Ранение в области ЦТ и БВ (контроль) 10/20 20 20 20

Всего 30/60 60 60 60

Таблица 2

Общая характеристика исследований выполненных во второй серии опытов.

Структура и объем исследований Методы исследований, кол-во глаз

Груп пы Содержание Кол-во кроликов/ глаз Твёрдофазный ИФА

интерлейкин-1 (ИЛ-1) интерферон-гамма (ИНФ-у) простагландин-Ег (ПГ-Е2)

4 Ранение в области ЦТ и БВ + ишравитреальное введение ТА 7/14 14 14 14

5 Ранение в области ЦГиБВ + перибульбарное введение ТА 7/14 14 14 14

6 Ранение в области ЦТ и БВ (контроль) 7/14 14 14 14

7 Без ранения и введения ТА (норма) 3/6 6 6 6

Всего 24/48 48 48 48

2. Клинические исследования

Для клинических исследований были отобраны 48 пациентов (48 глаз), проходивших лечение в клинике офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова. Критерии включения пациентов в исследование: наличие ОТГ по типу проникающего склерального (или корнео-склерального) ранения или тяжёлой контузии с субконъюнктивальным разрывом склеры с размерами раны

фиброзной капсулы глаза до 5 мм, без внутриглазных инородных тел; поступление в стационар от 0 до 5 суток с момента получения травмы.

В зависимости от схемы лечения, больные с ОТГ были распределены на две группы:

- в 1-й группе пациентам выполняли перибульбарное введение 0,5 мл 0,4%-ного раствора ТА.

- во 2-й группе ТА (и/или другие депонированные ГКС) не применяли; данные пациенты составили контрольную группу. В лечении пациентов этой группы применяли ГКС короткого действия (дексаметазон) в виде частых инсталляций и/или субконъюнктивальных, парабульбарных инъекций.

Всем больным при поступлении в стационар выполняли ПХО в объёме герметизации раны, по показаниям выполняли круговое или меридиональное экстрасклеральное пломбирование, витреоретинальная хирургия.

Базовая консервативная терапия во всех группах была одинаковой и включала в себя: инсталляции дексаметазона по 1 капле 6 раз в день и макситрола 4 раза в день в течение 7-10 суток; субконъюнктивальные инъекции дексаметазона 0,3 мл с гентамицином 0,3 мл 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Срок наблюдения составил 30 суток.

Обследованные группы близки по составу, среднему возрасту (табл. 3).

Таблица 3

Группы 1-я 2-я Р

Пол, м/ж 8/7 10/5 р>0,05

Средний возраст, лет 35±7,6 34±6,8 р>0,05

Поскольку ТА, используемый в исследовании, не сертифицирован для интравитреального введения, влияние интравитреального введения ТА на течение раневого процесса у больных с ОТГ мы не имели возможности исследовать.

При поступлении больных с ОТГ в стационар, а также на 1, 3, 7, 14 и 30-е сутки после выполнения ПХО с/без введения ТА оценивали динамику остроты зрения; динамику ВГД, степень выраженности травматической (послеоперационной) воспалительной реакции в переднем сегменте глаза, степень экссудативной реакции в СТ. При поступлении в стационар, на 7, 14 и 30-е сутки оценивали динамику электрофизиологических показателей: электрическую чувствительность (ЭЧ), критическую частоту исчезновения фосфена (КЧИФ). Фиксировали срок, на котором визуализировалось глазное дно, наличие цилиарной болезненности и сроки её купирования, длительность стационарного лечения.

Распределение больных в группах по диагнозу, виду оперативного лечения и наличию осложнений приведено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в группах по диагнозу, виду оперативного лечения и _наличию послеоперационных осложнений _

Наименование диагноза операции и послеоперационных осложнений 1 группа (п=24) 2-я группа (п=24)

СП S ОТГ по типу проникающего склерального (корнео-склерального) ранения глаза 18 14

1 я ее ОТГ по типу тяжёлой контузии с субконьюнктивальным разрывом склеры 6 10

в ПХО 7 9

э« (В ft ПХО+экстрасклеральное круговое (меридиональное) пломбирование склеры 12 10

с о ПХО+витреоретинальная хирургия 5 5

Травматическая отслойка сетчатки 12 11

Я 1 о Травматический увеит 18 20

Результаты собственных исследований Результаты экспериментальных исследований

1. Результаты инструментальных исследований

При сравнении уровня ВГД в динамике мы не определили достоверной разницы (р>0,05) между группами, между группами и нормой (за исключением показателей, полученных сразу после нанесения ранения (р<0,05)), хотя и имеется тенденция к более высокому уровню ВГД в группах, где использовался ТА (рис. 1). _

И норма В 1 группа О 2 группа □ 3 группа

Рис.1. Динамика уровня ВГД у кроликов 1-3 экспериментальных групп

Проявления воспалительной реакции в переднем сегменте глазного яблока (феномен Тиндаля, стушёванность рисунка радужки, инъекция

конъюнктивы) наблюдали во всех экспериментальных группах только в течение первых 4 суток с момента нанесения экспериментальной травмы. При этом минимальные изменения зафиксированы в группе с интравитреальным введением ТА, максимальные — в контрольной группе (табл. 5).

Таблица 5

Выраженность патологических изменений переднего сегмента глаза у кроликов 1-3 экспериментальных групп (балл)

Группа Сроки наблюдения (сутки)

2 4 1 7 14 30

1 1,12±0,18*" 0,44±0,17* — — ...

2 1,7О±0,39 0,55±0,24* — — ...

3 2,4О±0,32 1,66±0,33 — ... ...

Примечание:

* — р<0,05 в сравнении с группой 2;

# - р<0,05 в сравнении с группой 3.

Экссудат в стекловидном теле наблюдался во всех группах на протяжении всего эксперимента. Статистический анализ данных выраженности экссудата в СТ даёт возможность сделать заключение, что данные признаки максимально выражены в контрольной группе животных. При этом в сравнении с 1-й группой получена достоверная разница (р<0,05) на 7-е, 14-е и 30-е сутки; в сравнении со 2-й группой статистически достоверной разницы получено не было (р>0,05) (табл. 6).

Таблица 6

Выраженность экссудата в СТ у кроликов 1-3 экспериментальных групп (балл)

Труп па Сроки наблюдения, сутки

2 4 7 14 30

1 2,20±0,30 1,70±0,36 0,40±0,16** 0,30±0,15*# 0,20±0,13*#

2 2,40±0,22 2,10*0,28 1,40±0,43 1ДО±0,36 0,70±0,27

3 2,б5±0,15 2,30±0,26 1,80±0,39 1,50±0,34 1,00±0,30

Примечание:

* - р<0,05 в сравнении с группой 2;

* — р<0,05 в сравнении с группой 3.

Начало пролиферативного процесса в СТ во всех группах зарегистрировано на 14-е сутки после нанесения экспериментальной травмы. Пролиферативный процесс максимально выражен в 3-й группе. Во 2-й группе количественные показатели не отличаются от показателей 3-й группы (р>0,05). Минимальные значения получены в 1-й группе, при этом они достоверно ниже (р<0,05), чем во 2-й и 3-й группах (табл. 7).

Таблица 7

Выраженность пролиферации в СТ у кроликов

1-3 экспериментальных групп (балл)_

Группа Сроки наблюдения, сутки

2 4 7 14 30

1 — — — 0,40±0,16*" 1,50±0,27**

2 — ... — 1,20±0,33 2,30±0,26

3 — ... ... 1,40±0,37 2,40±0,27

Примечание:

* — р<0,05 в сравнении с группой 2;

* - р<0,05 в сравнении с группой 3.

По результатам ультразвукового В-сканирования глаза кроликов с интравитреалъным введением ТА характеризуются наличием минимальных патологических изменений в СТ: на 7-е сут. 1,40±0,30; на 14-е сут. 0,80±0,22. Во 2-й группе: на 7-е сут. 2,10±0,40; на 14-е сут. 1,9±0,35. Максимальные патологические изменения зафиксированы в 3-й группе: на 7-е сут. 2,50±0,34; на 14-е сут. 2,30±0,32. При статистической обработке в 1-й группе на 7-е сутки получена достоверная разница (р<0,05) по сравнению с 3-й группой, на 14-е сутки — по сравнению со 2-й и 3-й группами.

Таким образом, анализ результатов инструментальных исследований свидетельствует о том, что в эксперименте применение ТА оказывает значимое положительное воздействие на купирование воспалительной реакции в переднем и заднем сегментах глаза при ОТГ. При этом минимальные патологические изменения (р<0,05) зарегистрированы в группе, где ТА применялся интравитреалыю.

2. Результаты патоморфологических исследований Макропрепараты глаз животных 1-й группы характеризуются минимальными патологическими изменениями по сравнению со 2-й и 3-й группами. В большинстве макропрепаратов (11 глаз, 55%) отслойка сетчатки не выявлена, деструкция и помутнение СТ незначительны. В 9 случаях (45%) помутнение и деструкция СТ имела умеренно выраженный характер, отслойка сетчатки отсутствовала или была незначительной (менее 10% от общей площади сетчатки). Максимальные патологические изменения не обнаружены ни в одном случае.

Во 2-й экспериментальной группе выраженность патологических процессов средняя. Умеренно выраженное помутнение и деструкция СТ, незначительная (менее 10% от общей площади сетчатки) отслойка сетчатки или её отсутствие зафиксированы в 12 случаях (60%). Количество макропрепаратов с максимальными и минимальными патологическими изменениями составило 15% (3 глаза) и 25% (5 глаз) соответственно.

Макропрепараты глаз кроликов 3-й экспериментальной группы характеризуются наиболее выраженными патологическими изменениями.

Выраженное тотальное помутнение, деструкция СТ, тотальная (субтотальная) отслойка сетчатки обнаружены в 13 глазах (65%). Субтотальное помутнение и деструкция СТ без отслойки сетчатки (или с наличием отграниченных участков отслойки сетчатки менее 50% от общей площади сетчатки) выявлены в 7 случаях (35%). Минимально выраженные патологические изменения не выявлены ни в одном случае.

1-я группа экспериментальных животных по результатам световой микроскопии характеризуется минимальными патологическими изменениями. Отслойка сетчатки в области раневого канала обнаружена в 3 случаях (15%). Лейкоцитарная инфильтрация оболочек выражена слабо и зафиксирована в 8 случаях (40%). Преретинальный фиброз и экссудативно-пролиферативные изменения выражены в меньшей степени, чем в других группах, и составляют 5 (25%) и 9 (45%) случаев соответственно.

Изменения, обнаруженные во 2-й группе, подобны выявленным в контрольной группе, хотя выражены в меньшей степени. Лейкоцитарная инфильтрация оболочек зафиксирована в 100% случаев. Экссудативно-пролиферативные изменения в СТ и преретинальный фиброз отмечены в равном количестве наблюдений — по 13 случаев (65%). Локальная отслойка сетчатки в области раневого канала определена в 9 наблюдениях (45%).

Контрольная группа животных по результатам световой микроскопии характеризуется максимально выраженными патологическими изменениями глаз по сравнению с группами, где применяли ТА. Раневой канал выполнен зрелой грануляционной тканью с большим количеством фибробластов. Во всех случаях определяется выраженная лимфо-лейкоцитарная воспалительная инфильтрация оболочек. Выраженные экссудативно-пролиферативные изменения в СТ и преретинальный фиброз также отмечены в 100% случаев. Отслойка сетчатки зафиксирована в 15 наблюдениях (75%).

Таким образом, результаты патоморфологических исследований свидетельствуют о том, что применение ТА оказывает выраженное положительное воздействие на купирование воспалительной и экссудативно-пролиферативной реакции в СТ при 011 в эксперименте. При этом посттравматические анатомические патологические изменения на макро- и микроуровне реже фиксируются и проявляются в меньшей степени при интравитреальном применении ТА.

3. Результаты иммунологических исследований Во влаге передней камеры (ВПК) глаз кроликов 4-й группы на 7-е сутки эксперимента уровень ИЛ-1 не отличался от уровня в ВПК глаз 5-й группы (р>0,05), ниже, чем у кроликов 6-й группы (р<0,05) и достоверно выше нормы (р<0,05) (7-я группа). К 14-м суткам отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровня ИЛ-1 по сравнению с 7-ми сутками. На 14-е сутки эксперимента уровень ИЛ-1 ниже, чем у животных 5 и 6 групп (р<0,05). Однако при сравнении с нормой достоверных различий не получено (р>0,05) (табл. 8).

В 5-й группе полученные на 7-е и на 14-е сутки концентрация ИЛ-1 больше, чем в 4-й группе, и меньше, чем в 6-й, но без достоверных различий (р>0,05). При этом определено достоверное снижение уровня ИЛ-1 к 14-м

суткам по сравнению с 7-ми сутками, хотя оба значения показателя превышали норму (р<0,05) (табл. 8).

В 6-й группе - максимальные значения уровня ИЛ-1 в ВПК, во всех случаях достоверно (р<0,05) превышающие норму (табл. 8).

У кроликов 4-й группы на 7-е сут уровень ИНФ-у в ВПК достоверно ниже, чем у кроликов 5 и 6 групп (р<0,05). К 14-м суткам отмечена тенденция к снижению уровня ИФН-у по сравнению с 7-ми сутками (р>0,05). На 14-е сутки уровень ИНФ-у ниже, чем в 6-й (но не в 5-й) группе. Во всех случаях значения показателя достоверно превышали норму (р<0,05) (табл. 8).

В 5-й группе уровень ИНФ-у в ВПК ниже, чем в контрольной, с достоверной разницей (р<0,05) на 7-е сут. К 14-м суткам выявлена тенденция к снижению уровня ИНФ-у по сравнению с 7-ми сутками (рХ),05). Во всех случаях значения показателя достоверно превышали норму (р<0,05) (табл. 8).

6-я группа — максимальные уровни ИНФ-у в ВПК, во всех случаях достоверно (р<0,05) превысили не только норму, но и соответствующие значения показателя у животных других экспериментальных групп. К 14-м суткам отмечена тенденция к снижению уровня ИНФ-у группы по сравнению с 7-ми сутками (р>0,05) (табл. 8).

Концентрация ПГ-Е2 в ВПК в 4-й группе была минимальной по сравнению с 5 и 6 группами (р<0,05) на 7-е и 14-е сут. К 14-м суткам достоверное изменение показателя по сравнению с 7-ми сутками не определилось (р>0,05). Превышение нормального уровня ПГ-Е2 отмечено только на 7-е сут (р<0,05) (табл. 8).

Таблица 8

Концентрация медиаторов воспаления во влаге передней камеры глаз

экспериментальных животных

Груп пи ИЛ-1, пкг/мл ИФН-у, пкг/мл ПГ-Ег, пкг/мл

7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки

4 7,76±0,6б 5,5±0,63067 7,2±1,656 6,67±1,446 13,5±2,075 6 11,5±1,9667

5 9,41±1,22 6,85±0,85° 12,22±2,116 10,39±1,93 21,42±2,14 15,51±2,18°

6 10,94±1,12 7,5±0,73° 17,2±2,15 14,61±2,17 24,58±2,09 18,74±2,05°

7 5,02±1,04 3,21±0,7 10,05±1,1

Примечание.

О — р<0,05 в сравнении с исходным;

5 — р<0,05 в сравнении с группой 5;

6 - р<0,05 в сравнении с группой 6;

7 - р>0,05 в сравнении с группой 7.

Уровни ПГ-Е2 в ВПК глаз кроликов 5-й группы не отличались от уровней в ВПК глаз кроликов контрольной группы (р>0,05) и превышали показатели 4-й группы (р<0,05) на 7-е сутки эксперимента. На 14-е сут определилось достоверное снижение уровня ПГ-Е2 по сравнению с его значением на 7-е сут,

однако этот показатель во всех случаях был достоверно выше нормы (р<0,05) (табл. 8).

В контрольной группе определились максимальные значения уровня ПГ-Е2 в ВПК, в 1,7-2,4 раза превышающие норму. Однако в динамике наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение показателя к 14-м сут (табл. 8).

В СТ глаз кроликов 4-й группы на 7-е сут эксперимента уровень ИЛ-1 достоверно ниже, чем в 5 и 6 группах (р<0,05), но не отличался от нормы (р>0,05). К 14-м сут отмечена тенденция к снижению уровня ИЛ-1 по сравнению с 7-ми сут (рХ),05); уровень ИЛ-1 у кроликов 4-й группы ниже, чем у животных 5 и 6 групп, однако достоверная разница выявилась только при сравнении с контрольной группой (р<0,05). При сравнении с нормой уровень ИЛ-1 в СТ достоверно ниже (р<0,05) (табл. 9).

В 5-й группе на 7-е сут уровень ИЛ-1 достоверно выше нормы и ниже значения этого показателя у животных контрольной группы (р<0,05). К 14-м сут произошло достоверное снижение показателя по сравнению с 7-ми сут с достижением уровня нормы, при этом данный показатель достоверно ниже, чем у контрольных животных (р<0,05) (табл. 9).

В контрольной группе получены максимальные показатели концентрации ИЛ-1 в СТ, которые превысили норму в 2,0-2,2 раза. При сравнении с группами, где применялся ТА, достоверная разница не определилась только в одном случае (на 7-е сут в сравнении с 5-й группой) (табл. 9).

В 4-й группе кроликов определены минимальные значения концентрации ИНФ-у в СТ, при этом достоверных отличий от нормы мы не получили (р>0,05). При сравнении с 5-й группой присутствовала достоверная разница (р<0,05) на 7-е сут, а при сравнении с 6-й группой - на 7-е и 14-е сут (р<0,05). Снижение уровня ИНФ-у в СТ у животных этой группы к 14-м сут статистически не достоверно (р>0,05) (табл. 9).

В динамике было выявлено достоверное (р<0,05) снижение уровня ИНФ-у у кроликов 5-й группы к 14-м сут. эксперимента. Уровень ИНФ-у в СТ кроликов данной группы на 7-е сут б>ыл выше, чем в 4-й и 7-й группах (р<0,05); повышение уровня ИНФ-у к 14-м суткам не было достоверным (р>0,05). 5-я группа не отличалась от контрольной группы по концентрации ИНФ-у ни на 7-е, ни 14-е сут (р>0,05) (табл. 9).

В контрольной группе зафиксированы максимальные показатели концентрации ИНФ-у в СТ в сравнении с другими группами. Однако ни в одном случае достоверной разницы в сравнении с группой, где ТА применялся перибульбарно, мы не получили. Внутри группы определилось достоверное снижение (р<0,05) показателей к 14-м сут (табл. 9).

В группе с интравитреальным введением ТА во всех случаях уровень ПГ-Ег в СТ соответствовал нормальным значениям (р>0,05) и был достоверно ниже, чем в контрольной группе. При сравнении с группой, где ТА вводили перибульбарно — уровень ПГ-Е2 ниже, с достоверной разницей на 7-е сут (табл. 9).

В группе с перибульбарным введением ТА достижение нормального уровня ПГ-Е2 в СТ (рХ),05) отметили к 14-м суткам. В сравнении с контрольной группой - значение этого показателя ниже, с наличием достоверного различия (р<0,05) на 7-е сут (табл. 9).

В контрольной группе были получены максимальные значения уровня ПГ-Ег в СТ, которые во всех случаях достоверно превышали норму (р<0,05). В динамике отмечено снижение концентрации ПГ-Е2 в СТ кроликов 4-6 групп к 14-м суткам, однако статистически значимое снижение (р<0,05) зафиксировали только в 5-й группе (табл. 9).

Таблица 9

Концентрация медиаторов воспаления в стекловидном теле глаз

экспериментальных животных

Груп ИЛ-1, пкг/мл ИНФ-у, пкг/мл ГТГ-Е?, пкг/.чл

пы 7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки

4 9,2±2,И567 5,1±1,966* 8,2±1,76567 6,2±1,9367 26,7±3,24567 26,2±3,1267

5 15,4±1,89 9,3±2,12067 15,8±2,02 Ю,7±1,8207 34,5±3,186 28,4±3,097

6 19,3±2,02 17,9±1,96 20,1±2,26 13,3±2,28° 44,6±3,67 32,1±3,49°

7 8,7±1,9 5,8±1,13 25,6±2,5

Примечание.

О — р<0,05 в сравнении с исходным;

5 - р<0,05 в сравнении с группой 5;

6 — р<0,05 в сравнении с группой 6;

7 - р>0,05 в сравнении с группой 7;

* — р<0,05 (ниже) в сравнении с группой 7.

Таким образом, результаты иммунологического исследования концентрации медиаторов воспаления в интраокулярных средах экспериментальных животных, проведённого на разных стадиях раневого процесса OTT, свидетельствуют о том, что применение ТА позволяет значительно (р<0,05) снизить интраокулярный иммунный ответ при OTT как в переднем, так и в заднем сегментах глаза. При этом минимальные показатели концентрации провоспалительных цитокинов зарегистрированы в группе, где ТА применялся интравитреально.

Результаты клинического исследования эффективности перибульбарного введения триамцинолона ацетонида в лечении пациентов с открытой

травмой глаза

Сравнение динамики средней остроты зрения показало отсутствие статистически значимой разницы (рХ),05) между группами больных при поступлении в клинику. В последующем средняя острота зрения у пациентов обеих групп повысилась. Показатели средней остроты зрения у пациентов, в лечении которых применяли ТА, превышают показатели контрольной группы с

наличием статистически значимой разницы (р<0,05) на 30-е сутки. При сравнении динамики средней остроты зрения внутри групп достоверное повышение в сравнении с исходным (р<0,05) отмечено в 1-й группе с 7-х суток, а во 2-й группе с 14-х суток (рис. 2, 3; табл. 10).

срок наблюдения (суг.)

Рис. 2. Динамика остроты зрения в 1-й группе больных с ОТГ

срок наблюдения (суг.)

Рис. 3. Динамика остроты зрения во 2-й группе больных с ОТГ

Таблица 10

Динамика средней остроты зрения у больных с открытой травмой глаза

Груп- До лечения Сроки наблюдения (сух.)

пы 1 3 7 14 30

1 (п=24) 0,09±0,06 0,13±0,08 0,16±0,08 0,22±0,09* 0,29±0,11* 0,35*0,11* #

2 (п=24) 0,07±0,04 0,08±0,05 0Д0±0,06 0,14±0,07 0,17±0,09* 0Д9±0,10*

Примечание.

* - р<0,05 в сравнении с исходным;

* - р<0,05 в сравнении с группой 2.

Средние показатели ВГД (по данным пневмотонометрии) при поступлении в стационар были одинаковыми у больных обеих групп, достоверно ниже нормы (р<0,05). При сравнении среднего уровня ВГД в динамике достоверной разницы между группами не выявлено (р>0,05), хотя отмечена тенденция к повышению ВГД в группе, где использовался ТА. Достоверное повышение ВГД в сравнении с исходным (р<0,05) отмечено в обеих группах на 1-е сутки (рис. 4), когда оно уже не отличалось от нормы (р>0,05).

Рис. 4. Динамика среднего показателя ВГД у больных с ОТГ (в мм рт. ст.)

Выраженность инъекции конъюнктивы у больных при поступлении была одинаковой в обеих группах. Через сутки после ПХО она уменьшилась по сравнению с исходной (р<0,05) в 1-й группе, через трое суток — во 2-й группе. У пациентов, в лечении которых применяли ТА, выраженность инъекции конъюнктивы была меньше, чем в контрольной группе, с достоверной разницей на 7 и 14-е сутки (р<0,05) (табл. 11).

Таблица 11

Динамика инъекции конъюнктивы у больных с открытой травмой глаза (балл)

Группы До лечения Сроки наблюдения (сут.)

1 3 7 14 30

1 (п=24) 2,75±0,21 2,38±0,26* 1,79±0,35* 1Д7±0,39*,* 0,67±0,28*,* 0Д7±0Д9*

2 (п=24) 2,71±0,22 2,63±0,23 2,21±0,33* 2,0±0,31* 1,21±0,26* 0,42±0,31*

Примечание.

* — р<0,05 в сравнении с исходным;

* - р<0,05 в сравнении с группой 2.

Для оценки воспалительной реакции со стороны роговицы мы провели сравнение динамики показателей состояния роговицы в исследуемых группах.

Во всех группах с первых суток после начала лечения отмечалось постепенное уменьшение показателя по сравнению с исходным уровнем, с наличием достоверной разницы (р<0,05) в 1-й группе с 3-х суток, во 2-й — с 7-х суток. Достоверные различия (р<0,05) между группами мы определили на 7-е и 14-е сутки (табл. 12).

Таблица 12

Динамика состояния роговицы у больных с открытой травмой глаза (балл)

Группы До лечения Сроки наблюдения (сут.)

1 3 7 14 30

1 (п=24) 2,63±0,28 2,38±0,33 1,63±0,39* 1,17±0,44* * 0,75±0,34* * 0,13±0,14*

2 (п=24) 2,5±0,29 2,67±0,23 2,08±0,33 2,0±0,35* 1,25±0,34* 0,33±0,28*

Примечание.

* - р<0,05 в сравнении с исходным;

* - р<0,05 в сравнении с группой 2.

Степень выраженности фибриноидной реакции в передней камере глаза у больных обеих групп при поступлении также была одинаковой. Однако через сутки после введения ТА и до конца срока наблюдения выраженность фибриноидной реакции в 1-й группе достоверно уменьшилась по сравнению с исходной (р<0,05), а также была меньше, чем в контрольной группе с достоверной разницей на 7 и 14-е сутки (р<0,05). В контрольной группе выраженность фибриноидной реакции в передней камере стала снижаться (р<0,05) по сравнению с исходной с 3-х суток (табл. 13).

Таблица 13

Динамика фибриноидной реакции в передней камере у больных с открытой

травмой глаза (балл)

Группы До лечения Сроки наблюдения (сутки)

1 3 7 14 30

1 (п=24) 2,58±0,23 2,17±0,33* 1,71±0,32* 1,08±0,31*,* 0,54±0,29*,* 0,25±0,21*

2 (п=24) 2,63±0,23 2,5±0,26 2,08±0,33* 1,83±0,33* 1,08±0,26* 0,5±0,31*

Примечание.

* - р<0,05 в сравнении с исходным;

* - р<0,05 в сравнении с группой 2.

При исследовании выраженности экссудативно-воспалительной реакции в заднем сегменте глаза критерием включения больного в исследуемые группы являлось отсутствие в его лечении витреоретинальной хирургии. При поступлении в стационар средние индексы экссудации в СТ у пациентов обеих групп были примерно одинаковыми. Однако через сутки после введения ТА и до конца срока наблюдения в 1-й группе индекс экссудации достоверно

уменьшился по сравнению с исходным (р<0,05), а также был меньше, чем в контрольной группе с достоверной разницей (р<0,05) на 7, 14 и 30-е сутки. Во второй группе достоверное (р<0,05) снижение индекса экссудации по сравнению с исходным зафиксировано с 3-х суток (табл. 14).

Таблица 14

Динамика индекса экссудации в стекловидном теле у больных с открытой

травмой глаза (балл)

Группы До лечения Сроки наблюдения (сутки)

1 3 7 14 30

1 (п=19) 11,0±0,85 9,5±1,04* 7,2±1,32* 4,8±1,48* * 3,3±1,02* * 1,7±0,68* *

2 (п=19) 10,8±0,88 10,5±0,92 8,5±1,05* 7,7±0,99* 5,2±1,09* 3, 2±0,9*

Примечание.

* - р<0,05 в сравнении с исходным;

* - р<0,05 в сравнении с группой 2.

Для сравнительной оценки восстановления прозрачности оптических сред мы определили процент визуализации глазного дна при офтальмоскопии в зависимости от сроков наблюдения. В 1-й группе восстановление прозрачности оптических сред происходит значительно быстрее и к 14 суткам больных глазное дно визуализируется у 79,1% , а во 2-й группе только у 37,5% (рис. 5).

5 10 15 20 25 30

сутки

Рис. 5. Динамика визуализации глазного дна у больных с ОТГ

Для сравнительной оценки купирования травматического иридоциклита мы проанализировали процент купирования цилиарной болезненности в зависимости от сроков наблюдения. В 1-й группе купирование травматического иридоциклита происходит значительно быстрее и к 7 суткам больных цилиарная болезненность отсутствует у 45,8%, а во 2-й группе только у 25,0% (рис. 6).

100 90 80 70 60

^ 50 40 30 20 10 О

сутки

Рис. 6. Динамика купирования цилиарной болезненности у больных с ОТГ

При анализе динамики показателя электрической чувствительности (ЭЧ) мы не определили статистически значимой разницы (р>0,05) между группами, а также внутри групп в динамике по сравнению с исходным. Однако тенденция к уменьшению данного показателя в динамике в 1 -й группе более выражена, чем во 2-й группе (табл. 15).

Таблица 15

Динамика электрической чувствительности у больных с открытой травмой

глаза (мкВ)

Группы Сроки наблюдения (сутки)

0 7 14 30

1 (п=24) 150,25±14,99 143,38±14,07 143,0±13,55 134,25±13,03

2 (п=24) 156,08±19,51 156,54±17,69 155,38±17,4 148,83±15,5

Со временем у больных происходит постепенное увеличение критической частоты исчезновения фосфена (КЧИФ) с наличием достоверной разницы (р<0,05) в сравнении с исходной КЧИФ в 1-й группе с 14-х суток, во 2-й - на 30-е сутки. При анализе динамики КЧИФ мы не определили статистически значимой разницы (р>0,05) между группами (табл. 16).

Таблица 16

Динамика критической частоты исчезновения фосфена у больных с открытой

травмой глаза (Гц)

Группы Сроки наблюдения (сутки)

0 7 14 30

1 (п=24) 25,21±3,44 27,79±2,77 30,88±2,64* 34,0±2,34*

2 (п=24) 24,92±3,43 26,0±3,27 28,13±3,23 30,46±3,34*

Примечание.

* - р0,05 в сравнении с исходным.

При анализе ЭЧ и КЧИФ у больных исследуемых групп с учётом того, что достоверное увеличение среднего показателя КЧИФ по сравнению с исходным зафиксировано в 1-й группе в более короткие сроки (1-я группа - 14

сут; 2-я - 30 сут), можно сделать вывод, что у больных, леченных с применением ТА, функциональная активность аксиального пучка восстанавливается быстрее, чем у больных, которых лечили с использованием дексаметазона.

Средняя длительность стационарного лечения пациентов 1-й группы составила 9,54±3,01 суток, что достоверно ниже (р<0,05), чем длительность лечения пациентов 2-й группы - 17,75±5,32 суток.

Таким образом, перибульбарное введение ТА в лечении больных с ОТГ позволяет купировать воспалительные и посттравматические проявления значительно быстрее и эффективнее, чем местное применение ГКС короткого действия, и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным способом купирования воспаления при открытой травме глаза, не вызывающим значимого нарушения внутриглазного давления, является интравшреальное введение триамцинолона ацетонида (по данным экспериментальных исследований).

2. Применение триамцинолона ацетонида в эксперименте (по данным патоморфологических исследований) оказывает выраженное положительное воздействие на купирование воспалительной и экссудативно-пролиферативной реакции в стекловидном теле при открытой травме глаза; при этом посттравматические анатомические патологические изменения на макро- и микроуровне реже фиксируются и проявляются в меньшей степени при интравитреальном введении.

3. По данным иммунологических исследований интравитреальное введение триамцинолона ацетонида в эксперименте при открытой травме глаза значительно снижает патологический иммунный ответ в структурах как переднего, так и заднего сегментов глаза по сравнению с перибульбарным введением.

4. По данным иммунологических исследований перибульбарное введение триамцинолона ацетонида в эксперименте при открытой травме глаза значительно снижает патологический иммунный ответ в структурах как переднего, так и заднего сегментов глаза по сравнению с лечением без применения триамцинолона ацетонида.

5. Перибульбарное применение триамцинолона ацетонида в лечении больных с открытой травмой глаза не вызывает значимого нарушения внутриглазного давления.

6. Перибульбарное применение триамцинолона ацетонида в лечении больных с открытой травмой глаза позволяет быстрее повысить остроту зрения, эффективно купировать воспалительные изменения со стороны как переднего, так и заднего сегментов глаза, снизить среднюю длительность стационарного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При открытой травме глаза в случае необходимости достижения максимального противовоспалительного эффекта в полости глаза, возможно (в случае обоснования и получения разрешения на данное вмешательство) однократное интравитреальное введение триамцинолона ацетонида в дозе 0,1 мл 0,4% раствора.

2. В случае невозможности выполнения безопасной интравитреальной инъекции (выраженные нарушение прозрачности оптических сред, гипотония, деформация глазного яблока, отсутствие технических возможностей), несмотря на несколько меньшую его эффективность, рекомендуется однократное перибульбарное введение триамцинолона ацетонида в дозе 0,5 мл 0,4% раствора.

3. В случае массового поступления пострадавших (военное время, природные и техногенные катастрофы) в первом эшелоне этапа оказания специализированной офтальмологической помощи при открытой травме глаза рекомендуется однократное перибульбарное введение триамцинолона ацетонида в ходе первичной хирургической обработки или как подготовка к эвакуации на следующий этап, облегчающая последующую хирургию в виде купирования воспалительных изменений (снижение отёка, экссудативной реакции).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Грабовецкий, С.И. Изменения иммунных функций организма при открытой травме глаза и их коррекция / С.И. Грабовецкий, A.B. Дергунов, В.Я. Апчел // Вести. Росс. воен. мед. акад. - 2010. - №. 4 (32). - С. 52-54.

2. Бойко, Э.В. Влияние различных способов введения триамцинолона ацетонида на течение открытой травмы глаза (экспериментальное исследование) / Э.В. Бойко, С.И. Грабовецкий, Т.Г. Сажин, C.B. Чурашов, В.П. Румакин, М.В. Сухинин // Практич. медицина. - 2012. - Т. 2. - С. 177182.

3. Грабовецкий СЛ. Особенности иммунного статуса в группе больных-военнослужащих с открытой травмой глаза // Сб. научных трудов по материалам научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. ВМедА. - СПб., 2010. - С. 69.

4. Грабовецкий, С.И. Сравнительная характеристика интравитреального и перибульбарного введения «кеналога» при открытой травме глаза в эксперименте на кроликах / С.И. Грабовецкий, Т.Г. Сажин, М.В. Сухинин // Вестн. Росс. воен. мед. акад. -2011. -№1 (33). — С. 285.

5. Грабовецкий, С.И. Динамика показателей иммунного статуса при проникающих склеральных ранениях глаз с повреждением базального витреума и цилиарного тела / С.И. Грабовецкий, P.C. Сейидахмедов // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА: Материалы. - СПб., 2011. - С. 53.

6. Грабовецкий, С.И. Влияние «кеналога» на течение раневого процесса открытой травмы глаза в эксперименте на кроликах / С.И. Грабовецкий // Итоговая конференция военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА: Материалы. - СПб., 2011. — С. 54.

7. Грабовецкий, С.И. Состояние общего иммунитета организма и обоснование иммунокоррекции в остром периоде проникающих склеральных ранений с повреждением базального витреума и цилиарного тела / С.И. Грабовецкий // XVII межгородская конференция молодых учёных СПбГМУ: Сб. материалов. - СПб., 2011. - С. 38.

8. Грабовецкий, С.И. Сравнительная патофизиологическая характеристика течения раневого процесса открытой травмы глаза при использовании «кеналога» с различными способами введения в эксперименте на кроликах / С.И. Грабовецкий // XVII межгородская конференция молодых учёных СПбГМУ: Сб. материалов. - СПб., 2011. - С. 39.

9. Грабовецкий, С.И. Сравнительная характеристика различных способов введения кеналога при открытой травме глаза в эксперименте / С.И. Грабовецкий, Э.В. Бойко, Т.Г. Сажин, М.В. Сухинин II Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. научных работ по материалам VI Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов. — М., 2011.-С. 89.

10. Бойко, Э.В. Влияние различных способов введения триамцинолона ацетонида на некоторые интраокулярные иммунологические показатели при открытой травме глаза в эксперименте / Э.В. Бойко, С.И. Грабовецкий, C.B. Чурашов, Т.Г. Сажин, А.Н. Куликов, М.В. Сухинин // Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике: Тезисы докладов III Всероссийской научной конференции с международным участием. -СПб., 2012.-С. 216.

11. Бойко, Э.В. Сравнительная характеристика некоторых интраокулярных иммунологических изменений при различных способах введения триамцинолона ацетонида при открытой травме глаза в эксперименте / Э.В. Бойко, С.И. Грабовецкий, А.Н. Куликов, Т.Г. Сажин, C.B. Чурашов, М.В. Сухинин // V Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием. - М., 2012. - Т. 2. - С. 744-747.

12. Грабовецкий, С.И., Эффективность триамцинолона ацетонида в лечении пациентов с открытой травмой глаза / С.И. Грабовецкий, Т.Г. Сажин, М.В. Сухинин // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения: Материалы юбилейной конференции, посвящённой 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии ВМедА, — СПб., 2013. — С. 35.

13. Грабовецкий, С.И., Экспериментальное изучение влияния различных способов введения триамцинолона ацетонида на течение раневого процесса при открытой травме глаза / С.И. Грабовецкий, Т.Г. Сажин, М.В. Сухинин // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения: Материалы юбилейной конференции, посвящённой 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии ВМедА. — СПб., 2013. - С. 35.

14. Грабовецкий, С.И. Сравнительная характеристика некоторых интраокулярных иммунологических изменений при открытой травме глаза в эксперименте в зависимости от способов введения триамцинолона ацетонида / С.И. Грабовецкий, А.Н. Куликов, Т.Г. Сажин, М.В. Сухинин // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения: Материалы юбилейной конференции, посвящённой 195-летнему юбилею кафедры офтальмологии ВМедА. - СПб., 2013. - С. 36.

15. Boiko, E.V. Impact of different methods of introducing of triamcinolone acetonide for intraocular immune status in experimental open-globe eye injury / E.V. Boiko, S.I. Grabovetskiy, S.V. Churashov, A.N. Kulikov// Congress of the European Society of Ophthalmology: Abstract E-Book. — Copengagen: Denmark, 2013. — P. 80.

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ БВ — базальный витреум ВГД - внутриглазное давление ВПК — влага передней камеры ГКС — глюкокортикостероид ИЛ — интерлейкин ИНФ — интерферон ИФА — иммуноферментный анализ КЧИФ — критическая частота исчезновения фосфена MB — медиатор воспаления OTT — открытая травма глаза ПГ - простагландин

ПХО - первичная хирургическая обработка CT — стекловидное тело v

ТА - триамцинолона ацетонид ЦТ — цилиарное тело

ЭФИ - электро-физиологическое исследование ЭЧ - электрическая чувствительность

Подписано в печать 12.11,13 Формат 60x84/16

Объем I пл. Тираж 100 экз. Заказ № 747

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.