Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка видеоэндоскопических операций у больных варикоцеле
На правах рукописи
Муминов Нодирхон Одинаевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЦЕЛЕ
14.00.40 - «Урология»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
0034Б4953
Москва - 2009
003464953
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,
Минобрнауки
Доктор медицинских наук, профессор Зиератшо Абдуллоевич Кадыров
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
ОФИЦИАЛЬНЫЕ Доктор медицинских наук профессор
ОППОНЕНТЫ ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава
Зайцев Андрей Владимирович
Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий Евдокимов Валерий Васильевич
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»
Защита состоится у> ^^-/2009 г. в '^^часов на заседании
диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006 г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 Почтовый адрес: 127475 г. Москва, ул. Делегатская 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
; оу
Автореферат разослан ^ ^ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
ВВЕДЕНИЕ
Варикоцеле относится к одним из распространенных заболеваний мужчин трудоспособного возраста. Как только в начале XX века выявили связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме значительно возрос. Нарушение сперматогенеза и способы его лечения у больных варикоцеле являются предметом пристального внимания многих исследователей [Люлько A.B., 1985; Мазо Е.Б., 1990; Ledda А., 1986 Okuyama А., 1980].
История хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий, и к настоящему времени известно более 120 видов оперативных вмешательств [Люлько A.B., 1985; Кадыров З.А., 2006], проведение которых связано с трудностями излечения этого заболевания. В последние десятилетия открытую операцию у больных варикоцеле из-за травматичности и большого процента рецидивов стали применять реже. Эндоваскулярные и микрохирургические методы менее инвазивны, однако требуют внедрение современных технологий и высококвалифицированных специалистов [Даренксв И.А., 1996; Кадыров З.А., 2006].
Появление новых технологий в эндоурологии открыло уникальные возможности для использования новых малоиивазивных методов. Анашь данных литературы последних лет свидетельствует об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что обусловлено активным внедрением лапароскопического метода в урологическую практику в целом. Итальянские педиатры Esposito С., Mattioli G. и др. [2004] проанализировали работу 8 педиатрических центров за 4 года и выявили прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями, при этом они указали на значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения. Анализ работ отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют об увеличении числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что связано с активным внедрением видеоэндоскопических методов лечения в урологическую практику в целом. При этом некоторые авторы зафиксировали прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями и значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выпол-
Сч
V, -
нения [Кадыров З.А., 2006; Подкаменев В.В. и соавт. 2002; Coptcoat М. J., 1995]. Исследования проведенные американскими врачами-урологами [Franco I., 2004], за 5 летний период подтвердили безопасность проведения лапароскопических операций у пациентов, ранее перенесших операции в паховой области. В настоящее время общепризнанно преимущество лапароскопического метода лечения ва-рикоцеле перед открытой операцией, как менее инвазивного. Кроме того, при сравнении способов лечения варикоцеле практически все исследователи отмечают меньше рецидивов заболевания и развития гидроцеле [Светлов В.В., 2002; Bebars G.A. et all., 2000; Gill I.S. et all., 1993].
Вместе с тем из-за локализации семенных вен в забрюшинном пространстве безопасным и логичным представляется их лигирование внебрюшинным доступом, поэтому ретроперитонеоскопический метод вызывает особый интерес у урологов. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, но, по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача больших навыков, поэтому его стали применять редко [Abdel-Meguid Т.А., 1997; Demirci D., et all. 2003]. Использование специального троакара с визуальным контролем введения позволяет быстро осуществить прямой подход к операционному полю, что упрощает технику выполнения манипуляций, сокращая время проведения и добиваясь максимального эффекта [Demirci D., et all. 2003]. Описание ретроперитонеоскопического или экстрапери-тонеоскопического лигирования семенной вены в литературе встречается редко. Сравнительный анализ экстраперитонеоскопических и лапароскопических методик при лечении двустороннего варикоцеле у 39 больных (21/18) подтвердил отсутствие не только разницы между временем операции, мобилизацией и обработкой сосудов, но и осложнений. В обеих группах зафиксировано одинаковое улучшение показателей спермограммы (количество и подвижность). По мнению авторов, из-за трудностей выявления семенной вены и высокой стоимости баллон-диссектора большинство отдают предпочтение лапароскопическому методу.
Экстраперитонеоскопйческий способ как наиболее физиологический и безопасный метод изучен мало. Кроме того, в литературе крайне редки сообщения о
сравнительном анализе экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, что явилось предметом исследования настоящей работы.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных варикоце-
ле.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
• определить показания и противопоказания к проведению видеоэндоскопических операций при варикоцеле;
• разработать оптимальную методику экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены у больных варикоцеле;
в оценить возможности и результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле;
• провести сравнительный анализ результатов традиционного, лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле;
® определить роль ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле.
Научная новизна
Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания к выполнению экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.
Разработан оптимальный метод оперативного лечения варикоцеле внебрю-шинным доступом, снижая риск повреждения органов брюшной полости.
Впервые оценена эффективность методов хирургического лечения больных варикоцеле - открытого, лапароскопического и экстраперитонеоскопического.
Впервые при анализе видеоэндоскопических методов лечения больных варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и качеству жизни больных в послеоперационном периоде.
Установлено, что экстраперитонеоскопический метод минимально инвазивен и эффективен в лечении больных варикоцеле.
Впервые в лечении варикоцеле использовано экстраперитонеоскопическое лигирование семенных вен, которое минимально инвазивно и высокоэффективно. Установлено, что экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены менее инвазивно, чем традиционные и лапароскопические методы.
Подтверждена высокая информативность ультразвуковой цветовой допплеро-графии в диагностике варикоцеле, особенно при невыраженных стадиях.
Практическая значимость
Наряду с анализом эффективности экстраперитонеоскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных варикоцеле, проведен сравнительный анализ ли-шрования семенных вен лапароскопическим и открытым способами.
Результаты оперативного лечения больных варикоцеле свидетельствуют о том, что экстраперитонеоскопический метод минимально инвазивно, высокоэффективно и может быть широко использован наряду с лапароскопическим и микрохирургическим методами.
Экстраперитонеоскопические операции наиболее эффективны и экономически выгодны при лечении варикоцеле. В связи с высокой инвазивностью отгфы-тые операции выполняют редко.
Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей использования современных методов (ультразвуковой цветовой допплерографии) в диагностике варикоцеле, и экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.
Научные положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение больных варикоцеле выполняют при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза и болевом симптоме. Наиболее оптимальными методами хирургического лечения больных варикоцеле являются экстраперитонеоскопический, лапароскопический и микрохирургический.
При наличии лапаротомии в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости экстраперитонеоскопические операции более безопасны, чем лапароскопические.
Экстраперитонеоскопические операции при варикоцеле наиболее эффективны и экономичны.
Использование экстраперитонеоскопического метода лигирования семенных вен при лечении варикоцеле подтвердило минимальную инвазивность и более лучшие показатели качества жизни по сравнению с другими методами.
Ультразвуковые методы исследования позволяют повысить процент выявляемое™ больных варикоцеле субклинической формы, установить степень дила-тации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яич-ковой вене, левостороннюю венную почечную гипертензню, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.
Личное участие автора Автор лично участвовал в обследовании всех 120 больных, принимал участие в проведении 85 операций, 15 из них выполнил самостоятельно.
Внедрение результатов в практику
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7 г. Москвы.
Материалы диссертации используют в учебном процессе на ; >рсах усовершенствования врачей, на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре эндоскопической урологии РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (из них 8- в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м конгрессе международного общества андрологов (Корея, 2005), 5-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2007), на Международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007); 31 мая 2008 г. на совместной научно-практической межкафедрадьной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО и ультразвуковой
диагностики РГМУ Росздрава, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 305 источников: 65 отечественных и 240 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 37 рисунками. Содержание работы
Характеристика обследованных пациентов
Работа основана на результатах обследования и лечения 120 больных вари-коцеле с 2004 по 2007 г. Основную группу составили 90 больных, которым выполнены видеоэндоскопические операции. Среди них 40 больным выполнены экс-траперитонеоскопические операции и 50 - лапароскопические. В контрольную группу вошли 30 больных, у которых с целью сравнительного анализа результатов операции выполняли традиционным способом (операция Иваниссевича).
Возраст больных варьировал от 19 до 34 лет (средний возраст 26 лет). Основную группу (76%) составили больные варикоцеле III степени.
Распределение больных по степени варикоцеле в зависимости от стороны поражения представлено в табл. 1. Как видно слева в основном встречается клинически выраженное варикоцеле II-III степени (95,8%).
Таким образом, анализ табл. 1 свидетельствует о том, что варикоцеле III степени слева составило 75,8% (91), II степени слева - 20,2% (24), субклинической формы и I степени - 4,0% (5). Субклиническая форма варикоцеле у больных диагностирована с помощью ультразвуковой допплерографии.
С целью определения эффективности операций и оценки показателей спермо-граммы всем больным выполнены стандартные методы обследования. Дальнейшее динамическое наблюдение оценивали по одинаковым критериям.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от степени варикоцеле после углубленного обследования (п = 120)
Сторона поражения Степень варикоцеле
СФ I II III
абс. % абс. % абс. % абс. %
Слева 2 1,6 3 2,4 24 20,2 91 75,8
Справа 1 0,8 1 0,8 0 - 0 -
Среди обследованных пациентов учитывали результаты оперативного лечения больных варикоцеле субклинической формы (СФ), I, II и III степени. У 2 больных зафиксировано рецидивное варикоцеле слева.
Показаниями к операции были у 47 больных бесплодный брак, у 58 - нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика и у 15 - болевые ощущения в покое и при физической нагрузке.
Кроме вышеуказанных групп больных мы провели сравнительный ретроспективный анализ 30 больных левосторонним варикоцеле, которым выполнена открытая операция. Эти больные вошли в контрольную группу с целью сравнения результатов операций с другими методами.
Таким образом, в послеоперационном периоде, кроме оценки результатов экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, проведен сравнительный анализ результатов открытых операций.
Диагностика варикоцеле, как и многих других заболеваний, основывается на жалобах больного, данных анамнеза и объективного статуса, результатах специальных методов исследования (табл. 2). Больных варикоцеле, особенно с бесплодием, относят к сложным категориям из-за трудности диагностики, неясности в диагностике и определении степени нарушения сперматогенеза, а также выбора методов лечения. В связи с этим данные больные нуждаются во всестороннем обследовании.
При обследовании выявлено, что у 6 больных в анамнезе была аппендэкто-мия, у 2 лапаротомия по поводу язвенной болезни. Учитывая перенесенную one-
рацию в брюшной полости и высокий риск спаечного процесса, всем 8 больным были проведены ЭО. Хотя все операции были выполнены без послеоперационных осложнений, риск возникновения спаек в брюшной полости высок, поэтому этим больным мы выбрали экстраперитонеоскопический способ. Некоторые авторы считают ожирение противопоказанием к лапароскопической операции и у этих больных при создании экстра- и пневмоперитонеума - иглу следует вводить с особой осторожностью. Для исключения трудно диагностируемой патологии (аневризма аорты, киста мочевого протока и солидных структур) до операции необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости.
Экстраперитонеоскопические и лапароскопические операции осуществляли на видеокомплексах фирмы «Карл Щторц» и «Wolf» (Германия) с набором инструментов. Все лапароскопические и экстраперитонеоскопические операции выполняли под эндотрахеальным наркозом.
Таблица 2. Специальные исследования, проведенные больным варико-целе
Исследование Число бальных
абс. %
Изучение жалоб и сбор анамнеза 120 100,0
Осмотр и пашлация наружных толстых органов в покое и с нагрузкой 120 100,0
Лабораторные методы (общие и биохимические анализы) 120 100,0
Обзорный снимок или рсгпгенотелескопия мочсзой системы 24 20,0
Экскреторная урография 32 26,6
Ультразвуковое сканирование, допплерография и ЦДК 120 100,0
Флеботесшкуло1рафия 12 10,0
Гормональный статус 104 86,6
Спермограмма 120 100,0
Экстраперитонеоскопические операции у больных варикоцеле мы применяли впервые, поэтому остановимся на них более подробно. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом в положении больных на спине. На 3 см ниже пупочного кольца по средней линии на протяжении 1 см рассечены кожа и апоневроз.
Затем с помощью мягкого инструмента (чаще всего корцангом) создается ход до предпузырного пространства (рис. 1 а). При введении корцанга нужно через прямую мышцу живота попасть между задней стенкой и влагалищной пластинкой мышц, после чего при движении инструмента вперед ощущается чувство провала в свободное предпузырное пространство. Через созданный ход вводят лапароскоп с троакаром с таким расчетом, чтобы они свободно могли попасть в предбрюшин-ную клетчатку под сухожильным волокном белой линии живота. После введения троакара с лапароскопом чувствуется ощущение провала в свободное предпузырное пространство. При смещении лапароскопа отмечается свободное его движение, что указывает на правильное расположение троакара с лапароскопом в пред-пузырном пространстве. К троакару присоединяют трубку для подачи углекислого газа. Поток углекислого газа вначале должен быть медленным - со скоростью 0,3-0,5 л/мин. Внебрюшинное давление контролирует автоматически инсуффля-тор, и в начале введения газа оно должно быть меньше 2-3 мм рт.ст. В процессе операции оптимальное давление углекислого газа должно поддерживаться в пределах 10-12 мм рт. ст. Уровень давления углекислого газа чаще всего поддерживали в пределах 12 мм рт. ст. Инсуффляцией С02 и оптикой создают рабочее пространство ближе к левой подвздошной области. После инсуфляции С02 появляется полость, где четко видна паравезикальная клетчатка. При этом полость расширяется движением кончика лапароскопа, перемещая ткани в сторону, расширяя рабочее простраство в основном к левой подвздошной области. Затем вводили 2 дополнительных 5 мм троакара в правую подвздошную область и по средней линии живота. Осторожной манипуляцией инструментами расширяли рабочее пространство с перемещением брюшины в проекции внутренней семенной вены. Первыми ориентирами являются паравезикальная клетчака, лонная кость, латеральный край прямой мышцы живота и эпигастральные сосуды. С целью лучшей визуализации семенной вены иногда использовали тракцию яичка. После создания рабочего пространства и изучения топографической анатомии левой подвздошной области в предбрюшинном пространстве (рис. 1 б), начинали поиск, затем мобилизацию семенной вены. Манипуляцию проводят двумя руками, правой рукой в основном используют инструменты для активного движения (эндоножни-
цы, диссекторы); левой - манипулируют инструменты для пассивного действия (фиксация, захват, перемещение тканей). Полученный оперативный доступ позволяет обеспечить оператору широкий обзор семенных сосудов и окружающих тканей. Один из ориентиров - эпигастральные сосуды, которые визуализируются по передней брюшной стенке, параллельно семенным сосудам. При этом обязательным этапом операции является мобилизация семявыносящего протока из-за близости расположения к семенным сосудам при этом доступе. После мобилизации семявыносящего протока, артерии и лимфатических сосудов расширенные тести-кулярные вены раздельно двукратно клипировали или лигировали викрилом 2/0 и рассекали (рис. 1 в, г). В конце мобилизации сосудов мы проверяем лигирование всех стволов семенной вены тщательной ревизией и легкой тракцией яичка. При этом доступе из-за хорошего обзора внутреннего пахового кольца можно мобилизовать и лигировать вены семявыносящего протока, если они расширены.
Рис. 1 а. Создание рабочего пространства в предбрюшинной области корцангом через разрез кожи и апоневроза на 3 см ниже пупка.
Рис. 1 б. Топографическая анатомия левого экстраперитонеума слева.
1 - диссектор;
2 - семенные сосуды;
3 - область внутреннего пахового кольца.
В 12 случаях нами обнаружены нелигированные стволы семенной вены, идущие в таз. Общее число перевязанных вен варьировало от 3 до 9. При экстраперито-неоскопическом доступе прекрасный обзор области внутреннего пахового кольца позволяет мобилизовать и лигировать все венозные стволы, включая дополнительные стволы, идущие в таз. Всем больным удалось выполнить операции этим методом.
Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с определением средней ошибки (ш) относительных величин (Р) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (t) по Стьюденту. Математическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ (Stat Graf, Excel) на персональном компьютере IBM Pentium.
Результаты собственных исследований Среди 120 больных варикоцеле бессимптомное течение заболевания выявлено у 36 (30%), у 67 (55,8%) - отмечалась боль разной интенсивности в покое и при физической нагрузке. Продолжительность и интенсивность болевой симптомати-
Рис. 1 в. Этап мобилизации и клипирование левой внутренней семенной вены.
1 - клипированная семенная вена;
2 - семенная артерия;
3 - семявыносящий проток.
Рис. 1 г. Окончательный вид операции слева.
1 - культя семенной вены;
2 - семенная артерия;
3 - лимфатические сосуды;
4 - семявыносящий проток.
ки у больных зависела от степени, длительности существования варикоцеле и возраста больных. Она была интенсивнее и продолжительнее у лиц с выраженным варикоцеле и у больных старшего возраста, т.е. чем-дольше существовало варикоцеле, тем больше прогрессировали и чаще проявлялись болевые ощущения. Среди больных до 25 лет пациенты с симптоматическими формами варикоцеле составили 21%, до 25 лет - 59%, старше 26 лет - 76%.
При обычном скротальном сканировании расширенные вены семенного канатика и гроздевидного сплетения представлены в виде множественных эхонегатив-ных структур овальной или округлой формы разного диаметра, различной степени выраженности и неодинаковой протяженности в зависимости от степени варикоцеле. Особенно хорошо видны расширенные вены семенного канатика при субклинической форме варикоцеле, которые не определяются пальпаторно. Они занимают разное положение по отношению к семенному канатику и яичку.
Диаметр мошоночной части семенной вены у больных варикоцеле субклинической формы составил от 2 до 4 мм (2,5 мм), при I степени - 3-4 мм, при II степени -3,1-5 мм и при III степени - 5,1-7,0 мм (иногда до 9 мм).
У основной части больных варикоцеле с-убклинической формы скорость обратного сброса составляла 0, 100 -0,120 м/с, при варикоцеле I степени при натужива-нии - до 0,150 м/с, II степени - до 0,300 м/с и III степени - свыше 0,300 м/с. У всех больных варикоцеле III степени слева выявлена гипотрофия яичек. Диаметр вен составлял 6,7+0,04 мм (4,8-8,4 мм), скорость обратного сброса доходила до 0,800 м/с.
Результаты оперативного лечения варикоцеле, как правило, оценивают по разным критериям, мы оценивали на основании осмотра, пальпации и УЗИ с доппле-рографией. Главными критериями оценки эффективности операции были исчезновение или уменьшение варикоцеле, качество жизни больных в 1-е сутки после операции, улучшение показателей спермограммы, наступление беременности и др. Осмотр и пальпацию обязательно выполняли в 1-е сутки и через 2-4 мес после операции. Повторный осмотр назначали через 2 мес, однако не все больные смогли явиться в указанный срок. Спермограмму исследовали через 6-12 мес. В каче-
гве критериев эффективности мы выбрали следующие: длительность опера-ии; использование анальгетиков в послеоперационном периоде; эффективность ыполненной операции - прерывание патологического венозного рефлюкса (нали-ие или отсутствие рецидивов); наличие или отсутствие осложнений; ус-ешность выполненной операции (при лапароскопическом и экстраперитонеоско-ическом методах возможен переход на открытую операцию); характер болевого имптома в 1-е сутки после операции (наличие или отсутствие); качество жизни ольных в 1 -е сутки после операции (локальная болезненность живота, физическая ктивность в пределах палаты и отделения) и позитивное изменение параметров пермограммы.
У всех больных как после лапароскопических операций, так и после экст-аперитонеоскопических и открытых операции течение послеоперационного ериода протекало гладко.
Из 50 пациентов после лапароскопического метода 32 (64%) больным вводили енаркотические анальгетики (баралгин и трамал). Обезболивание назначали 24 зльиым по 1 разу, 6 - по 2. раза и 2 больным - 3 раза. Из 40 пациекто; после экст-апернтонеоскопического метода лечения лишь б (15%) больным потребовалось ведение ненаркотических анальгетиков (баралгин и трамал); 4 - обезболивание азначали по 1 разу, а остальным - по 2 раза. После операции Иваииссевнча всем ациентам назначали как наркотические, так и ненаркотические анальгетики от 3 образ.
В 1-е сутки после ЭО и ЛО варикоцеле исчезло у 83 больных и у 7- значитель-о уменьшилось. В контрольной группе в 1-е сутки варикоцеле исчезло у 26 паци-тгов после 00 и у 4 значительно уменьшилось.
Больные после ЭО и ЛО активизировались через 4-6 часов, без каких-либо осо-ых проблем, связанных с болевым симптомом в области послеоперационной шы (рис. 2). Больные после ЭО не отмечали особых болевых ощущений и начисли активно двигаться, в то время как пациенты после открытой операции страши от боли, связанной с переменой положения тела, в течение первых 3-5 сут эсле операции.
Рис. 2. Соотношение болевых ощущений в зависимости от их интенсивности после различных операций.
ЛО - лапароскопические операции; ЭО- экстраперитонеоскопические операции; ОО - открытые операции.
Как видно из рис. 3, после операции Иваниссевича 28 (93,3%) больных в 1-е сутки указали на умеренную или интенсивную боль в области послеоперационной раны. После лапароскопических операций у 17 (34%) боль была умеренной, у 2%
- интенсивной в 1-е сутки, причем эта боль была связана с введением 10- миллиметровых троакаров и в последующем после применения 5-миллиметровых троакаров боль минимизировалась. Меньше всего болевых ощущений зафиксировано после экстраперитонеоскопического метода. Причем после ЭМ ни у одного пациента интенсивной боли не было.
Кроме того, интенсивность боли в животе оценивали по 4-балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боль отсутствует, 1 балл - слабая боль, 2 балла
- умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - нестерпимая боль.
Интенсивность боли в группе больных после лапароскопических операций в 1-е сутки составила 2,4±0,16 балла, в группе после ЭО - 1,2±0,12 и после открытой операции - 2,8±0,22 балла (рис. 3). Различие между группами больных после ЛО и ЭО было статистически достоверно, так же как между группами после ЭО и открытой операции (р< 0,05). Следует отметить, что после ЭО многие больные после операции боли не ощущали.
Качество жизни больных оценивали по шкале физической активности (1 -нормальная физическая активность, 2 - незначительно снижена, больной способен самостоятельно посещать врача, 3 - умеренно снижена, постельный
Рис. 3. Оценка интенсивности боли после операции по 4- балльной шкале вербальных оценок.
Условные обозначения те же, что и на рис. 2.
режим менее 50% дневного времени, 4 - значительно снижена, постельный режим более 50% дневного времени, 5 - минимальная, полный постельный режим) и по продолжительности ночного сна.
Физическая активность после операции (в баллах) у больных после лапароскопических операций в 1-е сутки - 2,6±0,16, после ЭМ •• 1,2±0,10 и после открытой операции - 3,6±0,14 (рис. 4). Различие между группами больных после ЛО и/или 00 и ЭО было статистически достоверно (р< 0,05).
Рис. 4. Качества жизни больных после операции оценивали по шкале физической активности.
Условные обозначения те же, что и на рис. 2.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеоскопических операций было лучше, чем после лапароскопических и открытых операций.
Среднее число койко-дней пребывания больных в стационаре после лапароскопических операций составило 1,6, после ЭО - 1,4 и после открытой операции - 6 койко-дней. Большинство больных (66) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 - через день и 2 - в день госпитализации.
. 1
... • ' ' ' " ' 1 __з . 1 1
ГуГЦ 11
> I э
• • '
ЛО ЭО оо
- 1 ■ —- . " -----.
---:--—:. "."' ;
. | ''с- " '
ЛО ЭО оо
Возвращение к обычной жизни - также важный послеоперационный показатель у больных варикоцеле. Известно, что период реабилитации и возвращения к обычной жизни после видеоэндоскопических методов значительно меньше, чем после открытой операции: он составил от 3 до 7 дней (в среднем 5 дней). После видеоэндоскопических методов больные возвращались к обычной жизни через 4-6 дней (5 дней), после открытой операции - через 10-15 (12) дней, причем после открытой операции активную жизнь начинали через 2 мес после операции, а после видеоэндоскопических - через 3 нед. Анализ некоторых показателей у больных, перенесших операции Иваниссевича и видеоэндоскопические, подтверждает, что при открытой операции существенно увеличивается количество койко-дней, что соответственно требует более продолжительного ухода, большего расхода медикаментов и перевязочного материала.
Среди послеоперационных осложнений следует отметить формирование рецидива после открытой операции у 1 (3,3%) больного, развитие гидроцеле после лапароскопического метода - у 1 (2,0%), и после открытой операции - у 1 (3,3%) пациента. Боль в области придатка яичка после ЛО зафиксирована у 2 (4,0%) больных, после ЭО - у 1 (2,5%), после открытой операции - у 2 (6,6%) больных. Болевые ощущения в области придатка возникают из-за напряжения венозного застоя. Пациенты указывают на незначительные болевые ощущения. Пальпаторно придаток яичка несколько увеличен. По данным УЗИ, признаков воспалительного процесса не выявлено, за исключением увеличения головки придатка. При обследовании у 1 больного диагностирован хронический простатит в стадии ремиссии. Признаки нагноения раны ни в одной группе не отмечены.
Среди 67 больных варикоцеле с болевым симптомом и 17 с дискомфортом в мошонке в послеоперационном периоде у 59 (88,0%) пациентов боль полностью исчезла, у 8 - значительно уменьшилась (рис. 8). У всех больных чувство дискомфорта после операции исчезло. Исчезновение или уменьшение болевых ощущений при всех видах операции было одинаковым.
Таким образом, полученные результаты экстраперитонеоскопического метода лечения.больных варикоцеле подтвердили высокую эффективность и минимальную травматичность метода. Показатели результатов операции
сравнимы с другими методами и по некоторым данным даже превосходят их. При данном методе минимальная операционная травма и косметич-ность позволяют широко использовать ее для устранения варикоцеле, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайшие сроки вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). После операции по Иваниссевичу больные вынуждены исключить тренировки и репетиции в течение 3 мес.
После операции объем яичек после ЭО увеличился до 17,8±0,22 мл (р<0,05), после ЛО - до 17,6+0,14 мл (р<0,05). У больных после 00 объем яичка так же увеличился с 12,8±0,12 до 15,8±0,14 мл (р<0,05). Вместе с тем, у 2 больных после ЭО, у 3 - после ЛО и у 2 - после ОО объем яичек после операции не изменился. Эти больные были старше 30 лет с длительно существующим и клинически выраженным варикоцеле. Таким образом, после операции достоверно увеличился объем яичек у больных всех групп.
Полученные послеоперационные показатели спермограммы представлены в таблице 3. Анализ табл. 3 свидетельствует о том, что в послеопер:-> «тонном периоде через 6-12 мес. объем эякулята и концентрация сперматозоидов увеличились во всех группах (у многих больных спермограмму брали несколько раз). Кроме того выявлено достоверное увеличение подвижных форм сперматозоидов (а+б) и уменьшение патологических форм во всех группах по сравнению с этими же показателями до операции (р<0,05 и р<0,01).
Как показано в табл. 3, в послеоперационном периоде отмечается увеличение процента подвижных форм (а) сперматозоидов и, следовательно, увеличиваются шансы наступления беременности. По критерию Фридмана (аналог дисперсионного анализа повторных измерений) различия между показателями в зависимости от вида операции достоверны. После операции выявлено существенное увеличение количества сперматозоидов с прямолинейным быстрым поступательным движением у больных во всех группах (более чем в 2 раза) по сравнению с исходным (р<0,05).
Показатель плодовитости Фарриса для всех групп после операции составил 276 (до операции 103), после ЛО - 274, после ЭО - 278 и после 00 - 272. Динами-
ка положительных изменений показателей спермограммы и увеличение объема яичек наиболее четко наблюдали у всех пациентов моложе 25 лет.
Таким образом, полученные данные указывают, что дотирование семенных вен у больных варикоцеле значительно улучшает показатели спермограммы и достоверно повышает показатель плодовитости Фарриса во всех группах.
Таблица 3. Показатели спермограммы через 6-12 мес после операции
Показатели ЛО ЭО 00
М±т М±т М±т
Обьемяичка 17,8±0,22 17,6±0,14 1б,6±0,18
Объем эякулята, мл 3,6±0,06 3,7± 0,1 3,8± 0,2
ВяЗкость, см 10,0 ±0,08 9,4 ± 0,2 9,8 ± 0,2
Кислотность (рН) 7,6 ±0,1 7,8 ±0,1 7,8 ±0,1
Количество сперматозоидов в 1 мл(х106) 38,6± 5,8 36,8 ±4,6 40,8 ±4,0
Общее количество сперматозоидов в эякуляте (хЮ5) 138,9± 22,4 136,2±1б,2 155,2±18,2
Подвижность сперматозоидов,%: а) быстрое прямолинейное поступательное движение; с) отсутствие поступательного движения (колеблющиеся); Неподвижные сперматозоиды; Подвижные сперматозоиды (а+б) 32,0±3,2 2iL4t2.fi__ 12,6±2,6 27,0±2,8 60,4±2,8 34,4±3,4 Ж2£12__ 14,4±2,8 23,0±4,5 35,8±2,7 30,8±3,0 19,0±2,8 22,0±4,6 35,8±2,7
Живые сперматозоиды, % 77, 6± 3,2 70,2 ± 2,5 74,2 ± 2,6
Мертвые сперматозоиды, % 22,4 ± 2,2 29,8 ± 3,2 25,8 ±3,4
Нормальные сперматозоиды, % 74,2± 3,2 65,4 ± 2,8 68,2 ± 2,6
Патологические сперматозоиды, %: а) патология гсшовки; б) патология тела; в) патология хвоста. 25,8±2,4 12,5±1,6 6,4±1,2 6,9± 0,6 34,6±3,2 17,4 ±2,1 8,8±1,3 8,4±1,1 34,6±3,2 14,2 ± 2,4 7,8±1,2 7,4±1,2
Количество лейкоцитов (х 10ь) 0,44± 0,52± 0,48±
- М - среднее выборочное значение, т - стандартная ошибка выборочного среднего значения.
Следует отметить, что при совокупном анализе по всем группам у 13 больных не зафиксировано достоверных изменений показателей спермограммы в послеоперационном периоде. У них не изменился также объем яичек после операции. У этих больных при УЗИ с допплерографией признаков рецидива (обратного сброса крови по венам гроздевидного,сплетения) и нарушения кровотока органов мошон-
ки не выявлено. Отрицательная динамика или отсутствие улучшения параметров спермограммы наблюдали у лиц старшего возраста с длительно существующим варикоцеле, с гипотрофией или атрофией и неоднородной эхоструктурой ткани яичка при УЗИ, а также снижением паренхиматозного кровотока. Кроме того, полученные в последующем данные морфологического исследования биоптата ткани яичек подтвердили тяжелые дистрофические изменения в виде тубулярного фиброза, гиалиноза и задержки созревания сперматозоидов.
Таким образом, наш опыт видеоэндоскопического лечения варикоцеле свидетельствует об отсутствии существенной разницы по продолжительности операции между двумя методами. Внебрюшинное лигирование семенных вен прямым введением эндоскопа в предбрюшинное пространство с инсуффляцией углекислого газа без предварительного создания рабочего пространства подтвердило техническую простоту метода, малую инвазивность и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов и может применяться ¡с с альтернатива лапароскопическому методу. При применении экстраперитонесок'опического метода имеется возможность выявить и лигировать венозные стволы. -ущие в малый таз. Больные после операции более активны, отмечают миниг, ильные болевые ощущения. Единственным недостатком является ограничение обзора операционного поля, которое при правильном создании рабочего пространства не препятствует успешному выполнению операции.
ВЫВОДЫ
1. Показания к видеоэндоскопическим методам лечения у больных варикоцеле стандартные и не отличаются от таковых при открытых операциях. Показаниями являются бесплодие, нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика. Лапароскопические операции противопоказаны при неоднократных лапаротомиях в анамнезе и спаечном процессе в брюшной полости.
2. После неоднократных лапаротомий в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости целесообразно выполнение экстраперитонеоскопических операций.
3. Экстраперитонеоскопический метод в отличие от лапароскопических и открытых операций позволяет получить широкий доступ к внутреннему паховому кольцу и лучшую визуализацию венозных стволов, в том числе идущих в малый таз.
4. Экстраперитонеоскопический метод с прямым введением оптики в пред-брюшинное пространство, подтвердив техническую простоту метода, малую ин-вазивность и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов, может применяться как альтернатива лапароскопическому методу.
5. Качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеосконических операций по оценкам интенсивности боли и шкале физической активности достоверно лучше (1,2 и 1,4 балла соответственно), чем после лапароскопических и открытых операций (2,4 и 2,6; 2,8 и 3,2 балла соответственно).
6. Ультразвуковое цветовое допплеровское картирование является высокоинформативным методом диагностики варикоцеле, особенно при выявлении субклинической формы и I степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Видеозндоскопические операции показаны больным варикоцеле, страдающим бесплодием, нарушением сперматогенеза и болевым симптомом.
2. У больных с неоднократными лапаротомиями и спаечным процессом в брюшной полости целесообразно использовать экстаперитонеоскопический метод.
3. Экстраперитонеоскопические операции по поводу варикоцеле в связи с малой инвазивностыо, отсутствием осложнений со стороны органов брюшной полости, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует широко применять в клинической практике.
4. Ввиду инвазивности открытой операции при варикоцеле видеоэндоскопические операции как минимально инвазивные, эффективные и экономичные являются методом выбора.
5. Ультразвуковая цветовая допплерография является обязательным методом в диагностике варикоцеле, а также при оценке эффективности выполненных операций.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н. Сравнительный анализ лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле. // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007. - С.49.
2. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Показатели спер-мограммы до и после видеоэндоскопического лечения двустороннего варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007.- С.50.
3. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н., Зокиров О.О., Муминов Н.О. Результаты лапароскопического лечения двустороннего варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007,- С.51.
4. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Возможности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2007. - С.51.
5. Зокиров О.О., Ишояакоа Х.С., Кадыров З.А., Муминов Н.О. Медикаментозное лечение нарушений показателей спермсграммы после видеозндоскопического лечения больных двусторонним варикспеле // Материалы научных трудов Всероссийского Ксжресса по андро-логии. Сочи., 2007. - С. 19.
6. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С. Технические особенности экст-раперитонеального видеоэндоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Материалы X съезда Российского общества эндохирургов. Москва., 2007.-С.124.
7. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Некоторые технические особенности экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007. - С. 17.
8. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.С. Оценка качества жизни после различных методов оперативного лечения больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. -Материалы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. Сочи, 2007. - С.17-18.
9. Ишонаков Х.С., Кадырой З.А., Зокиров; О.О., Мумйнов Н.О., Набиев С.Н. Современное состояние проблемы двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. -2007,-№2.-С. 10-17.
10. Кадыров З.А., Теодорович О.В., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Мумйнов Н.О. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология, клиника и диагностика // Урология- 2007 - №3. - С. 64-68.
11. Кадыров З.А., Ишонаков X.G., Савицкий H.A., Зокиров О.О., Мумйнов Н.О. Видеоэндоскопическое лигирование внутренних семенных вен при двустороннем варикоцеле. // Урология - 2007- №4. - С. 54-59.
12. Кадыров З.А., Мумйнов Н.О. Савицкий H.A., Ишонаков Х.С., Набиев С.Н., Дудиев С.М. Видеоэндоскопическое операции у больных варикоцеле (обзор литературы) // Андрология и генитальная хирургия. - 2007, - №4. - С. 29-35.
13. Кадыров З.А., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Результаты лапароскопических операций у больных двусторонним варикоцеле Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань., 2007. С.- 18.
14. Кадыров З.А., Зокиров О.О., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Проблемы Репродукции. 17-я конференция РАРЧ. - Казань. - 2007.С. - 20.
15. Кадыров З.А., Муминов И.О., Ишонаков Х.И. Качество жизни после лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования внутренней семенной вены у больных варикоцеле Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008 -С.51.
16. Кадыров З.А., Ишонаков Х.И., Муминов Н.О., Матар A.A. Возможности видеэндоскопиче-ских операций в андрологии. Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008.- Москва. - С.51.
17. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Муминов Н.О. Консервативная терапия нарушений сперматогенеза после оперативного лечения варикоцеле Материалы научных трудов 5-го научного форума «Мужское здоровье и долголетие». Москва., 2008. - С.51.
18. Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар A.A. Экстрацеритонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия. - 2008. - №1. - С. 37-40.
19.Кадыров З.А., Муминов Н.О., Ишонаков Х.И., Матар A.A., Алшами М.К. Сравнительная оценка экстраперитонеоскопических и лапароскопических методов лечения варикоцеле// Урология - 2008- №4. - С. 44-48.
Зш»М452. Объем 1 п.я. Тирм 100 зп. Отплаты» в ООО «Вахт LTD» Г. Душанбе, ул Kajcwp<m
Оглавление диссертации Муминов, Нодирхон Одинаевич :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.4
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).11
Глава 2. ХАРАКТЕРАСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.35
2.2. Методы исследования.38
Глава 3. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЭКСТРАПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКИХ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ.46
Глава 4. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.65
4.1. Результаты обследования больных варикоцеле.66
4.2. Результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лечения больных варикоцеле.72
Введение диссертации по теме "Урология", Муминов, Нодирхон Одинаевич, автореферат
Варикоцеле относится к одним из распространенных заболеваний мужчин трудоспособного возраста. Как только в начале 20 века выявили связь варикоцеле с бесплодием, интерес к этой проблеме значительно возрос. Нарушение сперматогенеза и способы его лечения у больных варикоцеле является предметом пристального исследования многих десятилетий [18, 24, 114, 118, 119, 137, 159, 192, 276, 284]. Кроме того, у многих пациентов появление боли и дискомфорт в левой половине мошонки, нарушающие нормальную деятельность, диктуют необходимость врачебных вмешательств. Поэтому, проблема лечения больных варикоцеле остается актуальной среди урологов и андрологов. В настоящее время основным методом лечения варикоцеле является хирургическое.
История хирургического лечения варикоцеле насчитывает много столетий, и к настоящему времени предложено более 120 видов оперативных вмешательств[2, 17]. Применение разнообразных методов операции связано с трудностями излечения этого заболевания. Последние десятилетия открытая операция у больных варикоцеле из-за травматичности и большого процента рецидивов применяется реже. Эндоваскулярные и микрохирургические методы являются менее инвазивными, однако требуют технические и кадровые возможности [2, 6, 7].
Появление новых технологий в эндоурологии открыло уникальные возможности в применении новых малоинвазивных методов. В настоящее время лапароскопическое лечение варикоцеле является одним из распространенных методов как альтернативу традиционным операциям, эффективность которых доказана многими авторами [6,11,17, 50, 51, 62, 98,103]. При этом хороший обзор во время вмешательства, возможность идентификации и лигирования сосудов тестикулярного бассейна одновременно с двух сторон при билатеральном варикоцеле и другие достоинства делают методику привлекательной для практикующих врачей [11, 119]. Анализ литературы последних лет показывает увеличение числа сторонников лапароскопической варикоцелэкто-мии, что связано с активным внедрением лапароскопического метода лечения в урологическую практику в целом. Итальянские педиатры Esposito С., Mattioli G. и др. [123, 124] провели анализ работы восьми педиатрических центров за 4 года и выявили прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями, при этом они отметили значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения.
Анализ работ отечественных и зарубежных авторов показывает увеличение числа сторонников лапароскопической варикоцелэктомии, что связано с активным внедрением видеоэндоскопических методов лечения в урологическую практику в целом. При этом некоторые авторы отмечают прогрессивный рост лапароскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями и отметили значительное снижение числа осложнений по мере накопления опыта и совершенства техники их выполнения [17, 39, 42, 102]. Исследования проведенные Американскими врачами урологами [131] за 5 летний период доказали безопасность проведения лапароскопических операций у пациентов, ранее перенесших операции в паховых областях. В настоящее время общепризнанным фактом является преимущество лапароскопического метода лечения варикоцеле перед открытой операцией, как менее инва-зивного. Также при сравнении способов лечения варикоцеле практически все исследователи отмечают меньшее количество рецидивов заболевания и развития гидроцеле [17, 39, 81,131].
С другой стороны, ввиду локализации семенных вен в забрюшинном пространстве безопасным и логичным представляется их лигирование вне-брюшинным доступом. Поэтому, ретроперитонеоскопический метод приобретает особый интерес среди урологов. Являясь менее травматичным способом лечения, он имеет более широкие показания к применению, но, по мнению некоторых авторов, уменьшение рабочего пространства требует от врача больших навыков, и из-за этого применяется редко [67, 109]. Использование специального троакара с визуальным контролем введения позволяет осуществить быстрый прямой подход к операционному полю, что упрощает технику выполнения манипуляций с уменьшением времени проведения и достижением максимального эффекта операции [109]. Ретроперитонеоскопическое или экст-раперитонеоскопическое лигирование семенной вены в литературе встречается редко. Сравнительный анализ экстраперитонеоскопических и лапароскопических методик при лечении двустороннего варикоцеле [109] у 39 больных (21/18) показал отсутствие разницы между временем операции, мобилизацией и обработкой сосудов и осложнений. В обеих группах отмечалось одинаковое улучшение показателей спермограммы (количество и подвижность). По мнению авторов, трудности выявления семенной вены и высокая стоимость баллон диссектора отдают предпочтение лапароскопическому методу.
Экстраперитонеоскопический способ как наиболее физиологический и безопасный метод мало изучен. Кроме того, в литературе крайне редки сообщения о сравнительном анализе экстраперитонеоскопических и лапароскопических операций, что явилось предметом исследования настоящей работы.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных варикоцеле.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить показания и противопоказания к выполнению видеоэндоскопических операций при варикоцеле.
2. Разработать оптимальную методику выполнения экстраперитонео-скопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены у больных варикоцеле.
3. Оценить возможности и результаты экстраперитонеоскопического и лапароскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле.
4. Провести сравнительный анализ результатов традиционного, лапароскопического и экстраперитонеоскопического лигирования и рассечения внутренней семенной вены при варикоцеле.
5. Определить роль ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле.
Научная новизна
Разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее четкие показания к выполнению экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.
Разработан оптимальный метод оперативного лечения варикоцеле вне-брюшнным доступом, снижая риск повреждения органов брюшной полости.
Впервые оценена эффективность методов оперативного лечения больных варикоцеле - открытого, лапароскопического и экстраперитонеоскопического методов.
Впервые при анализе видеоэндоскопических методов лечения больных варикоцеле основное внимание было уделено не только их эффективности, но и качеству жизни больных в послеоперационном периоде.
Установлено, что экстраперитонеоскопический метод является минимально инвазивным и эффективным в лечении больных варикоцеле.
Впервые в лечении варикоцеле использовано экстраперитонеоскопиче-ское лигирование семенных вен, которое является минимально инвазивным и высокоэффективным методом. Выявлено, что экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены является менее инвазивным, чем традиционные и лапароскопические методы.
Изучены возможности ультразвуковой допплерографии в диагностике варикоцеле. Выявлена высокая информативность ультразвуковой цветовой допплерографии в диагностике варикоцеле, особенно при невыраженных стадиях.
Практическая значимость
Наряду с анализом эффективности экстраперитонеоскопического метода (качество жизни больных, количество послеоперационных осложнений, улучшение спермограммы) в лечении больных варикоцеле, проведен сравнительный анализ лигирования семенных вен лапароскопическим и открытым способами.
Результаты оперативного лечения больных варикоцеле показывают, что экстраперитонеоскопический метод является минимально инвазивным, высокоэффективным и может быть широко использован наряду с лапароскопическим и микрохирургическим методами.
Экстраперитонеоскопические операции наиболее эффективны и экономически выгодны при лечении варикоцеле. В связи с высокой инвазивно-стью открытые операции выполняют очень редко.
Практическая ценность работы состоит в оценке возможностей современных методов (ультразвуковой допплерографии) в диагностике варикоцеле и использовании экстраперитонеоскопического метода лечения больных варикоцеле.
Внедрена методика ультразвуковой цветовой допплерографии у больных варикоцеле для исследования кровотока в органах мошонки. Неоднократный динамический контроль за диаметром семенной вены, а также скоростью обратного сброса крови по венам лозовидного сплетения избавляет пациентов от применения более инвазивных методов исследования, таких как флебография и флеботензиометрия. Обосновано применение ультразвуковой цветовой допплерографии для регистрации обратного сброса крови при на-туживании в гроздевидном сплетении как важного диагностического симптома, свидетельствующего о затруднении венозного оттока по семенной вене в зависимости от степени варикоцеле или наличия рецидива после операции.
Научные положения, выносимые на защиту
Оперативное лечение больных варикоцеле выполняется при бесплодном браке, нарушении сперматогенеза и болевого симптома. Наиболее оптимальными методами оперативного лечения больных варикоцеле являются экст-раперитонеоскопический, лапароскопический и микрохирургический методы.
При наличии лапаротомии в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости экстраперитонеоскопические операции более безопасны, чем лапароскопические.
Экстраперитонеоскопические операции при варикоцеле являются наиболее выгодными как по эффективности, так и экономичности.
Использование экстраперитонеоскопического метода лигирования семенных вен при лечении варикоцеле показало минимальную инвазивность и более лучшие показатели качества жизни, по сравнению с другими методами.
Ультразвуковые методы исследования позволяют повысить процент выявляемое™ больных субклинической формой варикоцеле, установить степень дилатации вен семенного канатика и гроздевидного сплетения, обратный сброс по яичковой вене, левостороннюю венную почечную гипертен-зию, снижение скорости кровотока в почечных венах при варикоцеле.
Реализация работы Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику урологических отделений ГБ №3, ГКБ №7. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей, на кафедре хирургии и онкологии РУДН и кафедре эндоскопической урологии РМАПО.
Личное участие автора
Приведенные в диссертации материалы определяются личным участием автора в организации, постановке задач, осуществлении обследования и анализе полученных данных.
Автор совместно с сотрудниками ГКБ№7, ГКБ №3 разработал и внедрил в клиническую практику экстраперитонеоскопические способы хирургического лечения больных варикоцеле, обосновав малую инвазивность и оценив критерии эффективности, регламентируя их дальнейшее использование как альтернативу лапароскопическому методу.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (из них 8- в журналах, рекомендованных ВАК России).
Апробация работы Материалы диссертации доложены на 1-м конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай), 4-м конгрессе международного общество андрологов (Корея, 2005 г), 5-м российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие (Москва, 2007 г), на международном конгрессе андрологов (Сочи, 2007 г); 31 мая 2008 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургии и онкологии ФПК MP РУДН, эндоскопической урологии РМАПО и ультразвуковой диагностики РГМУ Росздрава, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ №7, ЦКБ МПС №1 и городской поликлиники №20 г. Москвы МЗ РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 305 источников: 65 отечественных и 240 - зарубежных авторов. Иллюстративный материал представлен 10 таблицами и 37 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка видеоэндоскопических операций у больных варикоцеле"
выводы
1. Показания к видеоэндоскопическим методам лечения у больных варикоцеле стандартные и не отличаются от таковых при открытых операциях. Показаниями являются бесплодие, нарушение сперматогенеза и болевая симптоматика. Лапароскопические операции противопоказаны при неоднократных лапаротомиях в анамнезе и спаечном процессе в брюшной полости.
2. После неоднократных лапаротомий в анамнезе и спаечного процесса в брюшной полости целесообразно выполнение экстраперитонеоскопических операций.
3. Экстраперитонеоскопический метод в отличие от лапароскопических и открытых операций позволяет получить широкий доступ к внутреннему паховому кольцу и лучшую визуализацию венозных стволов, в том числе идущих в малый таз.
4. Экстраперитонеоскопический метод с прямым введением оптики в предбрюшинное пространство, подтвердив техническую простоту метода, малую инвазивностъ и физиологичность с отсутствием риска повреждения внутренних органов, может применяться как альтернатива лапароскопическому методу.
5. Качество жизни больных варикоцеле после экстраперитонеоскопических операций по оценкам интенсивности боли и шкале физической активности достоверно лучше (1,2 и 1,4 балла соответственно), чем после лапароскопических и открытых операций (2,4 и 2,6; 2,8 и 3,2 балла соответственно).
6. Ультразвуковое цветовое допплеровское картирование является высокоинформативным методом диагностики варикоцеле, особенно при выявлении субклинической формы и I степени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Видеоэндоскопические операции показаны больным варикоцеле, страдающим бесплодием, нарушением сперматогенеза и болевым симптомом.
2. У больных с неоднократными лапаротомиями и спаечным процессом в брюшной полости целесообразно использовать экстаперитонеоскопический метод.
3. Экстраперитонеоскопические операции по поводу варикоцеле в связи с малой инвазивностью, отсутствием осложнений со стороны органов брюшной полости, коротким сроком пребывания в стационаре, быстрым восстановлением трудоспособности и значительным улучшением качества жизни больных в послеоперационном периоде следует широко применять в клинической практике.
4. Ввиду инвазивности открытой операции при варикоцеле видеоэндоскопические операции как минимально инвазивные, эффективные и экономичные являются методом выбора.
5. Ультразвуковая цветовая допплерография является обязательным методом в диагностике варикоцеле, а также при оценке эффективности выполненных операций.
105
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Муминов, Нодирхон Одинаевич
1. Алхасов Г.М. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология и диагностика: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2004.
2. Великанов К.А., Чахихина Н.П., Ломакин О.П. Оперативное лечение варикоцеле // Тезисы докладов к 4-му пленуму Всероссийского научного общества урологов.-М., 1973.- с. 110-111.
3. Годлевский Д. Н. Сперматогенная функция яичек и органный кровоток при варикоцеле у детей и подростоков: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2003.
4. Грицуляк Б.В., Збирак Н.П. Влияние варикоцеле на сперматогенез и ин-терстициальные эндокриноциты // Морфология.- Киев, 1984,- Вып.9.-с.71-73.
5. Турецкий JI.A. Результаты оперативного лечения варикоцеле // Урология.-1938.- Вып.15(1).- с.73-76.
6. Даренков И.А. Лапароскопия в хирургическом лечении варикоцеле у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1996.
7. Еганов Е.П. Опыт лечения варикоцеле по Иваниссевичу // Здравоохранение Киргизии.- 1986.- Вып.З.- с.42-44.
8. Ерохин А.П. Варикоцеле у детей. Дис. док.мед.наук,- М., 1979.
9. Зильберман М.И. Возможности ретроперитонеоскопии как нового способа эндоскопии в урологии и нефрологии // 2-я клиническая конференция научного общества урологов Грузии. Тезисы докладов.- Тбилиси, 1982.-с.47-48.
10. П.Зокиров О.О. Лапароскопическое лечение двустороннего варикоцеле Дис. канд. мед. наук.- М., 2007.
11. Инаури А.А. Экспериментальные основы лечения варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.- Тбилиси, 1987, с.18.
12. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей.- М.: Медицина, 1993.-с.274-275.
13. Исаков Ю.Ф., Ерохин А.П., Гераськин В.И., Воронцов Ю.П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология, 1977.- Вып.5.- с.51-55.
14. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии. Дис. док. мед. наук.- М., 1998.
15. Кадыров З.А., Перельман В.М., Денискова М.В. Цветное допплеровское исследование при варикоцеле //В кн: Успехи теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов 2-й научной сессии РМАПО, 1997.
16. Кадыров З.А. Варикоцеле. Душанбе., 2006.- с. 237.
17. Карнаух В.И. Варикоцеле и бесплодие у мужчин (особенности состояния репродуктивной функции и диагностика заболевания). Дис. канд.мед.наук,-М., 1986.- 90с.
18. Ким В.В. Патогенетическое обоснование резекции яичковой вены при варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.- М., 1989.-с.61
19. Кобелев А.А., Ренжин Ю.О., Зуев Н.Г. О выборе метода оперативного лечения варикоцеле. Тезисы докладов к 4-му пленуму Всероссийского научного общества урологов.- М., 1973.- с.108-109
20. Кондаков В. Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М.: Видар- М., 2000.- с.99.
21. Корзникова И.Н. Эндоваскулярная склеротерапия в лечении варикоцеле у детей. Дис. канд.мед.наук.- М., 1988.- с. 41.
22. Куликов JI.C. Морфогенез фибросклероза при варикозном расширении вен, флеботромбозе и тромбофлебите. Дис. канд.мед.наук.- М., 1971.-с.48.
23. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке // Акуш. и гинекол.- 1997.- Вып.З.- с.5-8.
24. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Дзеранов Н.К. Трансфеморальная эндова-скулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урол. и нефрол. -1983.- Вып.6.- с.50-53.
25. Лопаткин Н.А. Патогенетическое основание нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урол. и нефрол.- 1973.- Вып.5.- с.31-34.
26. Люлько А.В., Асимов А.С., Кондрат П.С. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).- Душанбе, 1985.- с.208.
27. Мазо Е.Б.,Корякин М.В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле.- М.: Медицина, 1992 с. 170.
28. Максумов К.Д. Диагностика и рентгено-эндоваскулярная склеротерапия при левостороннем варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.- Ташкент, 1986.-с.56.
29. Матяшев А.В. Клинико-ангиологическая характеристика и дифференцированный выбор метода лечения варикоцеле у детей. Дис. канд.мед.наук.- Ростов-на-Дону, 1991,- с.64.
30. Мингболатов Ф.Ш. Сравнительная оценка различных методов оперативного лечения варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.-М., 2005.
31. Мохов О.И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза). Дис. канд.мед.наук.- М., 1992.
32. Мурга В.В. Диагностика и лечение варикоцеле. Сравнительная характеристика способов оперативного лечения. Дис. канд.мед.наук.- М., 1995.
33. Омолоева Т.С., Саватеева Т.Г., Лобова Л.И. и др. Вопросы репродуктивного здоровья мальчиков и юношей. Материалы 8-го Конгресса педиатров России // Современные проблемы профилактической педиатрии, 2003.-с.258.
34. Панченко И.А. Патогенетическая некомпетентность операции Паломо при варикоцеле // Материалы начно-практической конференции.- Ставрополь, 1998.- с.187-188.
35. Першуков А.И. Варикоцеле.- Киев, 2002.- с.255.
36. Подкаменев В.В., Сталмакович В.Н., Юрков П.С. и др. Лапароскопические операции при варикоцеле у детей: рандомизированное исследование. // Педиатр, хирургия. 2002.- 37(5):727-9
37. Попков В.М. Обоснование оптимального метода лечения варикоцеле (клиническое и рентгеноангиохирургическое исследование). Дис. канд.мед.наук.- Саратов, 1990.
38. Попов В.П., Чернов В.В. Эндоскопические операции при варикоцеле // 3-я конференция урологов Казахстана. Тезисы докладов.- Актюбинск, 1986.-с.452-453.
39. Пугачёв А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у детей и подростков и бесплодие // Урол. и нефрол.- 1995.- Вып.2.- с.34-35.
40. Рушанов И.И., Зингерман JI.C., Чепуленок В.В., Злотников Б.Я. Первый опыт рентгенэндоваскулярной терапии варикоцеле // Вести. Рентгенол. и радиол.- 1983.- Вып.6.- с.40-43.
41. Светлов В.В. Диагностика и лечение варикоцеле с использованием современных технологий. Дис. канд.мед.наук.- М., 2002.
42. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Машкович В.Э. Показатели спермограммы до и после лапароскопического лечения варикоцеле // Успехи теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов 2-й научной сессии РМАПО.-М., 1997.
43. Степанов В.Н., Перельман В.М., Кадыров З.А. и др. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Урол. и нефрол.- 1997.- Вып.1.- с.3-6.
44. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Лапароскопическое лечение рецидивного варикоцеле // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. Материалы Всероссийской научной конференции.- М., 1998.-с.74-76.
45. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии // Анналы хирургии.- М.,1998.- Вып.8. с.34-39.
46. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Чернов М.В. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле: Учебное пособие.- М., 1998.- с.18.
47. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Современные подходы к диагностике и оперативному лечению варикоцеле // Московский мед. журн. 1997.- Вып.5.-с.26-29.
48. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение двустороннего варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2000,- Вып.1.- с.42.
49. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М., 2001.-200 с.
50. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Шестилетний опыт лапароскопического лечения варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2001.- Вып.2,-с.82.
51. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Некоторые показатели спермограмм до и после операции у больных варикоцеле // Андрология и генитальная хирургия.- 2001.- Вып.2.- 82с.
52. Страхов С.А. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). М., 2001.- с.200.
53. Таневский В.Э. Сранительная оценка методов хирургической коррекции варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.- М., 2002.
54. Тирси К.А. Типы венной гемодинамики при левостороннем варикоцеле в развитии секреторного бесплодия: биологические аспекты, диагностика и лечение. Дис. канд.мед.наук.- М., 2000.
55. Тлатов С.Б. Лечение расширения вен семенного канатика пластической операцией на мошонке // Урология.- 1959.- Вып.4.- с.45-47.
56. Уро-Ниле Джоди Туре. Прогнозирование и оценка способов восстановления фертильности у больных варикоцеле. Дис. канд.мед.наук.- Ташкент, 1991.- 49 с.
57. Фигаров И.Г., Мартов А.Г., Соколов А.Е., Сафаров P.M. Лапароскопическое лечение варикоцеле // Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. Материалы Всероссийской научной конференции.-М., 1998.- с.87-88.
58. Чумаков П.И., Гуденко Ю.А., Татаркин А.П. Профилактика рецидивов варикоцеле при операции Иваниссевича // Материалы Научно-практической конференции.- Ставрополь, 1998.- с.387-388.
59. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармако-экономический анализ). Под ред. проф. П.А.Воробьева.- Москва: Нъю-диамед, 2000.- с.80.
60. Aafjes J.H., vander Vijver J.C.M.: Fertility of men with and without a varicocele // Fertile Sterile.- 1985.- Vol.43.- P.901-904.
61. Abdel-Meguid T.A., Hirsch I.H. Noninsufflative extraperitoneal laparoscopic varicocele ligation // Tech Urol.- 1997.- Vol.3, N1.- P.12-15.
62. Abdulmaaboud M.R., Shokeir A.A., Farage Y. et al. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy // Urology.- 1998.- Vol.52, N2.- P.294-300.
63. Agger P. Scrotal and testicular temperature // Fertile sterile.- 1971.- Vol.22.-P.286.
64. Alberg.N.E., Bartley O., Chidekel N. Phlebography in variococele scrots // Acta radiol.diagn.- 1966.- Vol.4, N4.- p.517-528.
65. Al-Hunayan A., Abdulhalim H., Kehinde E.O., et al. Two-trocar laparoscopic varicocelectomy: cost-reduction surgical technique // Urology.- 2006; 67 (3):461-465.
66. Asci R., Sarikaya S., Buyukalpelli R., et al. The outcome of varicocelectomy in subfertile men with an absent or atrophic right testis // Brit.J.Urol.-1998,-Vol.81, N5.- P.750-752.
67. Appleby G.S. Varicoceles, a problem in military personnel // W.V.Med.J.-1955.- Vol.51,N3.-P. 76-78.
68. Austoni E., Cazzaniga A., Gatti G. et al. Varicocele and its repercussion on infertility. Indications and limitations of surgical intervention // Arch.Ital.Urol.Androl.-1998.- Vol. 70, N 2.- P.103-107.
69. Bach D., Bahren W., Gall H., Altwein J.E. Late results after sclerotherapy of varicocele // Eur.Urol.- 1988.- Vol.14.- P.l 15-119.
70. Bahren W. Perkutane Sklerotherapie der Vena spermatica interna zur Behand-lung der idiopathischen Varikozele bei maunlicher subferlitat // Wehrmed Mschr.- 1987.- Vol.- 7,- P 286-297.
71. Barbalias G.A., Liatsikos E.N., Nikiforidis G., Siablis D. Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches // Eur. Urol.- 1998.- Vol.34,N 5.- P.393-398.
72. Barot P., Neff M., Cantor В., et al. Laparoscopic aricocelectomy with lymphatic preservation using methylene blue dye // J Laparoendosc 2004; 14 (3):183-185.
73. Barqawi A., Furness P., Koyle M. Laparoscopic Palomo varicocelectomy in the adolescent is safe after previous ipsilateral inguinal surgery // BJU Int. -2002; 89 (3):269-272.
74. Bayo O.A., Sanchez C.M., Elizalde A.A., Lazaro P.J. et al. Varicocele and infertility: surgical indications // Arch. Esp. Urol.- 1983.- Vol.36, N3.- p.2000-2004.
75. Bebars G.A., Zaki A., Dawood A.R., El-Gohary M.A. Laparoscopic versus open high ligation of the testicular veins for the treatment of varicocele // JSLS. -2000; 4(3): 209-213.
76. Belgrano E., Terombetta C., Lima M et al. Microsurgical treatment of varicocele // Eur. Urol.-1998.- Vol.33, N 1.- P.79.
77. Bernardi R. Varicocele: results obtained with a personal technic in 500 cases // Rev. Asoc. Med. Argent.- 1958, Feb.- Vol.72, N2.- P.57-64.
78. Bigot J.M., Le Blanche A.F., Carette MF., Gagey N., Bazot M., Boudghene F.P. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients // Abdominal Imaging.- 1997.- Vol.22, N2.-p.226-232.
79. Blanchi G. II trattamento laparoscopico del varicoce=J le. Atti del XVI Con-gresso Nazionale della Societa Italiana di Endocrinochirurgia // Verona.- 19-21 settembre, 1996.- p. 193-196.
80. Bong G.W., Koo H.P. The adolescent varicocele: to treat or not to treat // Urol. Clin. North. Am.- 2004, Aug.- Vol.31, N3.- P.509-515.
81. Bongard F., Dubecz S., Klein S. Complications of therapeutic laparoscopy // Curr. Probl. Surg.- 1994.- Vol.31.- P.857-932.
82. Bouchot O., Prunet D., Gaschignard N. et al. Chirurgie de la varicocele: resul-tats sur la mobilite et la morphologie des spermatozoides // Prog.Urol.- 1999.-Vol. 9, N 4 p.703-706.
83. Bowling A. Research methods in health. Investigating health and health services // Buckinham, Philadelphia: Open University Press, 1997.- p.79-98.
84. Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M. et al. Possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele // J. Urol.- 1994. Vol.62, N 6.- P. 151.
85. Bronson R., Cooper G., Rosenfeld D. Sperm antibodies: their role in varicocele //Fertile Sterile.-1984.- Vol.42.- P. 171.
86. Callahan T.L., Hall J.E., Ettner S.L., Christiansen C.L. et al. The economic impact of multiple gestation pregnancies and the contribution of assisted reproduction techniques to their incidence // N.Engl J.Med.- 1994.- Vol.33, N1.- P.244-249.
87. Casciola L., Ceccarelli G., Mazzoli W.et al. Varicocele. Ligation of the internal spermatic vein using laparoscopic approach // Minerva. Chir.- 1998.- Vol.53, N3.- P.153-161.
88. Cayan S., Kadioglu T.C., Tefekli A., Kadioglu A. et al. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele // Urology.- 2000, May.- Vol.55, N5.- P.750-754.
89. Chrouser K., Vandersteen D., Crocker J., Reinberg Y. Nerve injury after laparoscopic varicocelectomy//! Urol. 2004 Aug;172(2):691-3.
90. Clayman R. V. Pediatric laparoscopy: quo vadis? A view from the outside // J. Urol.- 1994.- Vol.152, N 2, Pt 2.- P.730-733.
91. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A. et al. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // J Pediatr Surg. Май 2005; 40 (5):846-849.
92. Cohen RC. Laparoscopic varicocelectomy with preservation of the testicular artery in adolescents //J Pediatr Surg. 2002 Jan;37(l):142-143.
93. Coley S.C., Jackson J.E. Endovascular occlusion with a new mechanical detachable coil // AJR.- 1998.- Vol.171.- P.1075.
94. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management // J.Urol.- 1980.- Vol.124.- P.833-839.
95. Cooper E. Practice of Surgery. 3-ed ed. New York, 1828
96. Coptcoat M. J. The future of laparoscopy in urology // Ann. Urol.- 1995.-Vol.29,N 2.-P.l 17-121.
97. Corcione F., Esposito C., Cuccurullo D., et al. Advantages and limits of robot-assisted laparoscopic surgery: preliminary experience // Surg Endosc. -2005; 19 (1):117-119.
98. Cordovana A., Scafella A., Gaeta F. et al. Surgical treatment of varicocele with inguinal microligation technique. 6-year experience // Minerva Chir. 2000 Nov; 55 (11):751-757.
99. Culha M., Mutlu N., Acar O., Baykal M. Comparison of testicular volumes before and after varicocelectomy // Urol.Int.- 1998.- Vol. 60, N 4.- P.220-223.
100. DAgostino S., Musi L., Belloli G., Primary varicocele: a substimated pathology in pediatrico-adolescent age // Pediatria Medica e Chirurgica.- 1996.-Vol.18 (5 Suppl).- P.21- 26.
101. Daitch J.A., Bedaiwy M.A., Pasqualotto E.B., Hendin B.N. et al. Varicocelectomy improved intra^ uterine insemination success rates in men with varicocele // J.Urol.- 2001.- Vol.165.-P.1510.
102. Darby E., Gallo S., Mordente J. et al. Varicocele repair in azoospermic men: correlations to testis biopsy histology // AUA Meeting, -1998.
103. Demirci D, Gulmez I, Hakan NA, et all. Comparison of extraperitoneoscopic and transperitoneoscopic techniques for the treatment of bilateral varicocele // J Endourol.- 2003.- Vol.17, N2.- P. 89-92.
104. Devcire D.M., Thomas A.J., Falk R.M., Geisinger M.A. et al. Clinical outcome and comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of varicocele // J.Androl.- 1994.- Vol.15.- P.38-42.
105. Devroey P., Vandervorst M., Nagy P., Van-Steirteghem A. Do we treat the male or his gamete? // Hum.Reprod.-1998.- Vol.l3,N 1.- P.178-185.
106. Di Bisceglie C., Fornengo R., Grosso M., Gazzera C. et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects // J.Endocrinol Invest.- 2003.- Vol.26, N11.- P.1059-1064.
107. Dona В., Cantele P., Pianalto S., et al. Laparoscopic surgery of varicocele. Role of total endovenous anesthesia in same-day discharge // G. Chir. 2000; 21 (10):405-408.
108. Donohue й.ё. Brown J.S. Blood gases and pH determinations in the internal spermatic veins of subfertile man with varicocele // Fertil. Steril. 1969.-Vol.20, N 2.- P.365-369.
109. Donovan J.F. Laparoscopic varix ligation // Atlas Urol.Clin.North Amer.-1993.- Vol.1.- P.15-32.
110. Douglas M.D., Antony J.T., Randall M.F. et al. Clinical outcome and cost comparison of percutaneous embolization and surgical ligation of varicocele // J.Androl.- 1994.- Vol.15.- P.38-42.
111. Draghi F., Ferrozzi G., Calliada F. et al. Assessment of varicocele recurrence with ultrasonography, color and powerDoppler // Radiol. Med.- 1997.-Vol.93,N 5.- P.572-575.
112. Dubin L. and Amelar R.D.: Etiologic factors in 1294 consecutive cases of male infertility // Fertil Steril.- 1971.- Vol.22.- P.469.
113. Dubin L., Amelar R.D. Varicocelectomy as therapy in male fertility: A study of 504 cases //J.Urol.-1975.- Vol.113, N 5.- P.640-641.
114. Dubin L., Amelar R.D. Varicocelectomy: 986 cases in a 12-year study // Urology.- 1977.- Vol.10.- P.446-449.
115. Eisenberg J.M. Clinical Economics. A guide to the economic analysis of clinical practices // JAMA.- 1989.- Vol. 262.- P.2879.
116. El-Ghoneimi A. Paediatric laparoscopic surgery // Urology. 2003; 13 (4):329-335.
117. Esposito C., Monguzzi G.L., Gonzalez-Sabin M.A., Rubino R. et al. Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: a multicenter study of the Italian society of video surgery in infancy // Urology.- 2000.- Vol.163.- P.1944-1946.
118. Esposito С., Mattioli G., Monguzzi G.L. et al. Complications and conversions of pediatric videosurgery: the Italian multicentric experience on 1689 procedures //Surg Endosc.- 2002 May;16(5):795-798.
119. Evers J.L., Collins J.A. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men // Cochrane Database Syst Rev.- 2004.- Vol.3.- P.475-479.
120. Fahlenkamp D., Rassweiler J., Fornara P., Frede Т., Loening S.A. Complications of laparoscopic procedures in urology: experience with 2,407 procedures at 4 German centers // J. Urology. 1999 Sep; 162 (3):765-770.
121. Feneley M.R., Pal M.K., Nockler I.B., Hendry W.F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele // Brit. J. Urol.-1997.- Vol.80, N 4.- P.642-646.
122. Ficarra V., Beltrami P. et al. La prostatectomia radicale: analisi dei costi e del rela-tivofinanziamento // Urologia Pratica.- 1997.- Vol.l.- P.35-9.
123. Ficarra V., Zanon G., D'Amico A., Mofferdin A. et al. Percutaneous, laparoscopic, and surgical treatment of idiopathic varicocele: analysis of costs // Arch.Ital.Urol.Androl.- 1998.- Vol.70, N2.- P.57-64.
124. Formanek A., Rusnak В., Zollikofe C. et al. Embolization of the spermatic vein for treatment of infertility: a new approach // Radiology.- 1981.- Vol.l 39.-P.315-321.
125. Franco I. Laparoscopic varicocelectomy in the adolescent male // Pediatric Urology USA. 2004.- 5 (2): 132-136.
126. Freid P.M., Smith A.D. Complications of laparoscopic surgery in urology // Prog.Urol.- 1993.- Vol.3, N 2.- P.284-291.
127. Frieberg J.A. Simple and sensitive micro-method for demonstration of sperm from infertile men and women // Acta Obstet.Ginec.Scand.-1974.-Vol.36.- P.21.
128. Gat Y., Bachar G.N., Zukerman Z., Belenky A., Gorenish M. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities. J Urol.- 2004 Oct; 172(4 Pt 1): 1239-1240.
129. Gaur D.D. Retroperitoneoscopy: the balloon technique // Ann R Coll Surg Engl. 1994 Jul;76(4):259-263.
130. Gill I.S., Kerbl K., Clayman P. V. Laparoscopic surgery in urology: current applications // Amer.J.Roentgenol.- 1993.- Vol.160, N 6.- P. 1167-1170.
131. Ghanem H., Anis Т., El-Nashar A. et al. Subinguinal micro varicocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome // Urology.- 2004,- Vol.64, N5,- P.1005-1009.
132. Gold M.R., Siegel J.E., Russell L.B., Weinstein M.C. Cost-Effectiveness in Health and Medicine // New York: Oxford University Press, 1996.
133. Goldstein M., and Matthews G.J. Induction of spermatogenesis and pregnancy after microsurgical varicocelectomy in azoospermtc men // J. Urol.1996.- Vol.155.- P. 443A.
134. Goldstein M. Complications and results of varicocelec-lomy, in Goldstein M (Ed): Surgery of Male Infertility // Philadelphia, WB Saunders, 1995, chapter 22.
135. Goll A., Albers P., Schoeneich G. et al. Testicular loss due to hemorrhagic infarct in Tauber antegrade scrotal varicocele sclerotherapy // Urologe A.1997.- Vol.36, N 5.- P.449-451.
136. Gomella L.G., Albara D.M. Laparoscopic surgery in urology // Brit. J.Urol.-1994.- Vol.74, N 2.- P.267-273.
137. Gorelick J., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele // Fertil Steril.- 1993.- Vol.59.- P.613-616.
138. Green K.F., Turner T.T., Howards S.S. Effects of varicocele after unilateral orchiectomy and sympathectomy // J.Urol.- 1985.- Vol.134, N 2.- P.378-383.
139. Green K.F., Turner T.T., Howards S.S. Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocete repair // J.Urol.- 1984.-Vol.131, N 6.- P.1208-1277.
140. Greenberg S.H., Lipshultz L.I., Wein A.J. Experience with 425 subfertile male patients //J.Urology.- 1978.- Vol.119, N4.- P.507-510.
141. Grober E.D., Chan P.T., Zini A., Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele // Fertil Steril.- 2004.- Vol.82, N3.- P.718-22.
142. Guyatt G.H. A taxonomy of health status instruments // J. Rheumatol.-1995.- Vol.22, N6.- P. 1188-1190.
143. Hagood P.G., Mehan D.J., Worischeck J.O et al. Laparoscopic varicocelectomy // J.Urol.- 1992.- Vol.147, N l.-P. 73-76.
144. Hagood P.G., Mehan D.J., Worischeck J.H., Andrus C.H., Parra R.D. Laparoscopic varicocelectomy: preliminary report of a new technique // J. Urol.- 1992.- Vol.147.- P.73-76.
145. Hanley H.G. The results of the surgical treatment of varicocele // Proc.Rov.Soc.Med.- 1966.- Vol.59, N 8.- P.767-769.
146. Hanson G.R., Castle E.P., Ostlie D.J., et al. The use of stab incisions for instrument access in laparoscopic urological procedures// J. Urology. 2004; 172 (5): 1967-9.
147. Harasymczuk J., Blaszczynski M., Jankowski A., Martynski M. Treatment of varicocele with laparoscopy // Wiad.Lek.-1998.- Vol.51, N 3 (Suppl).- P.12-15.
148. Hargreave Т., Ghosh C. Varicocele: does treatment promote male fertility? // Urologe.A.-1998.- Vol.37,N 3.- P.258-264.
149. Hassan J.M., Adams M.C., Pope J.C. et al. Hydrocele formation following laparoscopic varicocelectomy // J Urology.- 2006; 175 (3): 1076-9.
150. Hirsch I.H., Abdel-Meguid T.A., Gomella L.G. Postsurgical outcomes assessment following varicocele ligation: laparoscopic versus subinguinal approach//Urology.- 1998.- Vol.51,N 5.- P.810-815.
151. Hirsch I. V., Lotfi A.M., Moreno J.G., Gomella L.G. Comparison of outcome parameters in open and laparoscopic varicocele tigation (abstract 332) // J.Urol.- 1994.- Vol.151.-P.31 OA.
152. Holden W., White RI JR. Outpatient embolotherapy of varicocele // Urol.Clin. N.Am.-1987.- Vol.14.- P.137-144.
153. Homonnal Z.T., Fainman N., Engelhard Y. et al. Varicocelectomy and male fertility: comparison of semen quality and recurrence of varicocele following varicocelectomy by two techniques // Int. J. Androl.- 1980.- Vol.3.- P.447.
154. Howards S.S. Varicocele // Current Urologic Therapy /Ed. JJ. Kaufman.-Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.-P.457-459.
155. Huk J., Fryczkowski M., Bihun M., Polac R. Laparoscopic varicocele ligation. The comparative assessment of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy//Wiad Lelc. 2001; 54 (11-12):621-631.
156. Iaccarino V. A nonsurgical treatment of varicocele: transcatheter sclerotherapy of gonadal veins // Ann Radiol (Paris).- 1980, Apr-May.- Vol.23, N4.-P.369-370.
157. Iselin C.E., Almagbaly U., Borst F., Rohner S., Schmidlin F., Campana A., Graber P. Safety and efficiency of laparoscopic varicocelectomy in one hundred consecutive cases //Urol. Int. 1997.- Vol.58, N4.- P.213-217.
158. Itoh K., Suzuki Y., Yazawa H., Ichiyanagi O., Miura M., Sasagawa I. Results and complications of laparoscopic Palomo varicocelecctomy//Arch Androl. 2003 Mar-Apr;49(2): 107-110.
159. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years // J.Int.Coll.Surg.- 1960, Dec.- Vol.34.- p. 742755.
160. Ivanissevich O., Gregorini H. Una nueva operacion paraeurar et varicocele // SemanaMed.- 1918.- Vol. 25.- P.575-576.
161. Jarow P.J., Assimos D.G., Pittaway D.E. Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy // Urology.- 1993.- Vol.42.- P.544-547.
162. Johnsen N., Tauber R. Financial analysis of antegrade scrotal sclerotherapy for men with varicoceles // Br. J. Urol.- 1996, Jan.- Vol.77, N1.- P. 129-132.
163. Johnsen N., Johnsen I., Tauber R. Semen analysis after treatment of varicocele by antegrade scrotal sclerotherapy // Adv. Exp. Med. Biol.- 1997.-Vol.424.- P.187-188.
164. Jones H.W.Jr, Jones G.S, Andrews M.C, et al. The program for in vitro fertilization at Norfolk // Fertil Steril.- 1982.- Vol.38.- P.14-21.
165. Jonson W., Menge A. Evaluation of human sera antibodies against sperm by immunofluorescence // Fertil.Steril.-1975.- Vol.26.- P. 721.
166. Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular disease // Europ. Heart. J.- 1996.- Vol.17.- P.2-7.
167. Kass EJ, Bogdan M. Results of varicocele surgery in adolescents: a com=J parison of techniques // J.Urol.- 1992.- Vol.148.- P.694-696.
168. Kattan S. Incidence and pattern of varicocele recurrence after laparoscopic ligation of the internal spermatic vein with preservation of the testicular artery // Scand.J.Urol.Nephrol.-1998.- Vol.32,N 5.- P.335-340.
169. Kattan S. The impact of internal spermatic artery ligation during laparoscopic varicocelectomy on recurrence rate and short post operative outcome // Scand J Urology. Nephrol. 2001; 35 (3):218-221.
170. Kaufmann J., Klosterhalfen H., Schirren C. Operative therapy of obstructive aspermia and idiopathic varicoceles (author's transl) // Urol .Int.- 1974.- Vol.29, N1.- P23-30.
171. Keith N. van Arsdalen, Richard D., et al. Varicocele embolization v. surgical ligation for infertility: 14-year comparison of changes in seminal parameters and pregnancy rates // AUA Meeting., 1997.
172. Kerbl K., Clayman P.V. Basic techniques of laparoscopic surgery // Urol.CIin.Morth.Amer.- 1993.- Vol.20, N 2.- P.361-368.
173. Kim E.D., Leibman B.B., Grinblat D.I., Lipshultz, L.I. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure // J.Urol.- 1999.- Vol.162.- P.73 7-740.
174. Kiuchi H., Koga M., Hirai Т., Namba Y., Takeyama M. Safety and efficacy of a new vessel-sealing device for laparoscopic varicocelectomy. // Osaka Central Hospital, 2005.
175. Kocvara R., Dvoracek J., Sedlacek J., et al. Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair// J. Urology.- 2005;173 (5): 1751-4.
176. Koyle M.A., Oottamasathien S., Barqawi A., Rajimwale A. et al. Furness PD 3rd. Laparoscopic Palomo varicocele ligation in children and adolescents: results of 103 cases//J.Urol.-2004, Oct.- Vol.172, N4.- P. 1749-1752.
177. Kumar R., Gupta P.N. Subinguinal Microsurgical Varicocelectomy: Evaluation of the Results // Urol. Int.- 2003.- Vol.71.- P.368-372.
178. Ledda A. Vascular andrology. Springer, 1996, P. 149.
179. Lenk S., Fahlenkamp D., Gliech V., Lindeke A. Comparison of different methods of treating varicocele // J. Androl.- 1994.- Vol.15.- P.34-37.
180. Lenz M., Hof N., Kersting-Sommerhoff В., Bautz W. Anatomic variants of the spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele // Radiology.- 1996.-Vol.198, N2.- P.425-431.
181. Levis E.L. The Ivanissevich operation//J. Urol.- 1950.- Vol.63.- P. 165-167.
182. Lewis R.W., Ham'son P.M. Diagnosis and treatment of varicocele // Clin.Obstet.Gynec.- 1982.- Vol.25, N 3.- P.501-523.
183. Lima M., Domini M., Libri M. The varicocele in pediatric age: 207 cases treated with microsurgical technique // Eur. J. Pediatr. Surg.- 1997.- Vol.7, N1.-P.30-33.
184. Lima S.S., Castro M.P., Costa O.F. A new method for the treatment of varicocele//Andrologia.- 1978.- Vol.10.- P.103-106.
185. Liu J., Nagy Z.P., Joris H., Tournaye H. et al. Successful fertilization and establish^ ment of pregnancies after intracytoplasmic sperm injection in patients with oligozoospermia // Hum. Reprod.- 1995.- Vol.10.- P.626-629,
186. Lotto A., Bianchi G., Taddef G. et al. La nostra esperienza ml trattamento del varicocele primitive) con embolizzazione mediante palloncino e sclero-terapia//Acta.Urol.Ital.- 1989,- Vol.4.- P.425-431.
187. Lund L., Ernst E., Sorensen H.T., Oxlund H. Biomechanical properties of the internal spermatic vein in the normal population and patients with left-sided varicocele testis // Eur.Urol.- 1998.- Vol.33, N2.- P.233-237.
188. Lynch W.J., Badenoch D.T., McAneno O.J. Comparison of laparoscopic and open ligation of the testiJ cular vein // Br. J.Urol.- 1991.- Vol.72.- P.796-798.
189. Madgar I., Weissenberg R., Lunenfeld В., Karasik A., Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men // Fer-til SteriL- 1995.- Vol.63.- P. 120-124,
190. Madjar S., Moskovitz В., Issaq E. et al. Low inguinal approach for correction of recurrent varicocele // Int.Urol.Nephrol.- 1998.- Vol.30,N 1.- P.69-73.
191. Maghraby H.A. Laparoscopic varicocelectomy for painful varicoceles: merits and outcomes // J Endourol. 2002; 16 (2): 107-110.
192. Maillette A., Thabet M. Comparative effectiveness of varicocelectomy vs percutaneous embolization according to varicocele grade : a retrospective study of 142 cases // AUA Meeting, 1998.
193. Malatinsky E., Zajac R., Bilicky J. Samal V. X-ray findings on the testicular artery in varicocele // Int.Urol. Nephrol.- 1988.- Vol.20, N 3.- P.275-279.
194. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility // Fertil Steril.- 2004.- Vol.82, N.L- P.142-145.
195. Malossini G., Figarra V., Mokana G., Mansueto G.C., Curti P. Impiego della sclero-embolisza-zione combinata nel trattamento percutaneo del varicocele idiopatico // Atti dell'XI Congresso Nazionale di Andrologia Monduzzi Edi-tore, 1997.- P.293-297.
196. Manuel N., Ricardo P. Testical and epididymal pathology.-Stuttgart: Thieme-Stratton, 1984.- 358 p.
197. Marks J.L., McMahon R., Lipshultz L.I. Predictive parameters of successful varicocele repair // J. Urol.- 1986.- Vol.136.- P.609.
198. Marmar J.L., DeBcncdictis T.J., Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring // Fertil Steril.- 1985.- Vol.43.- P.583-588.
199. Marsman J.W.P. Clinical versus subclinical varicocele: venographic find=J ings and improvement of fertility after embolization // Radiology.- 1985.-Vol.155.- P.635-638.
200. Martino A., Zamparelli M., Cobellis G., et al. One-trocar surgery: a less invasive videosurgical approach in childhood // J Pediatr Surg. -2001; 36 (5):811-814.
201. Matsuda Т., Horii Y., Higashi S., Oishi K. et al. Laparoscopic varicocelectomy: a simple tech=^ nique for clip ligation of the spermatic vessels // J. Urol.-1992.- Vol.147.- p.636-638.
202. Matthews G.J., Matthews E.D., Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia // Fertil.Steril.- 1998.- Vol.70, N 1.- P.71-75.
203. McCallum S.W., Girardi S.K., Goldstein M. Varicocele; in Atlas of clinical Urology, Vol. 1 Impotence and Infertility/ Current Medicine Inc., 1999.
204. McManus M.C., Barqawi A., Meacham R.B., et al. Laparoscopic varicocele ligation: are there advantages compared with the microscopic subinguinal approach? // Urol. Aug. 2004; 64 (2):357-360.
205. Menchini-Fabris G.F., Canale D., Basile-Fasolo C., Di Coscio M. et al. Varicocele and male subfertility: prognostical criteria in the surgical treatment //Andrologia.- 1985.- Vol.17, N1.- P. 16-21.
206. Mehta A.L., Dogra V.S. Intratesticular varicocele // J. Clin. Ultrasound.-1998.- Vol. 26, N1.-P. 49-51.
207. Micali S., Bitelli M., Torelli F. et al. Laparoscopic surgery in day surgery // Arch.Ital.Urol.Androl.- 1998.- Vol. 70, N 3.- 63-66.
208. Micali S., Caione P., Virgili G., CapozzaN., Scarfini M., Micali F. Retroperitoneal laparoscopic access in children using a direct vision technique // J. Urology/-2001; 165 (4):1229-1232.
209. Milad M.F., Zein T.A. Hussein E.A., Ayyat F.M. Laparoscopic varicocelectomy for infertility // Eur.Urol.- 1996.- Vol. 29.- P.462-465.
210. Minevich E., Wacksman J., Lewis A.G., Sheldon C.A. Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: technique and preliminary results // J.Urol.-1998.-Vol.l59,N 3.- P. 1022-1224.
211. Miersch W.D.E., Schoeneich G., Winter P., Buszello H. Laparoscopic varicocelectomy: indication, technique and surgical results // B.J.Urol.- 1995.-Vol.76.- P.636-638.
212. Moran M.E., Calvano C.J., Rosenberg S.A. Stationary mechanical-assist technology for single-surgeon laparoscopic bilateral varicocelectomy // J.Endourol.- 1998.- Vol.12, N 1.- P.71-74.
213. Mordel N., Mor-Yosef S., Margalioth E.J., Simon A. et al. Spermatic vein ligation as treatment for male infertility; justification by postoperative semen improvement and pregnancy rates // Reprod. Med.- 1990.- Vol. 55.- P.123-127.
214. Moriel E.Z., Mehringer C.M., Schwartz M., Rajfer J. Pulmonary migration of coils inserted for treatment of erectile dysfunction caused by venous leakage // J.Urol.- 1993.- Vol.149.- P.1316-1318.
215. Morvay Z. Nagy E. The diagnosis and treatment of intratesticular varicocele // Cardiovascular Interventional Radiology.- 1998.- Vol.21, N1.- P.76-78.
216. Mottrie A.M., Burger R.A., Voges G.E., Baert L., Hohenfellner R. Die ante-grade-scrotale Sklerotherapie der Varicocele testis // Akt.Urol.- 1994.- Vol.4.-P.l-6.
217. Nagler H.M., Zippe C.D. Varicocele: current con=l cepts and treatment, in Lipschultz, and Howards S.S. (Eds): Infertility in the male St. Luis, Mosby-YearBook, Inc, ed.- 1991.- Vol.2.- P.313-336.
218. Neumann P.J., Gharib S.D., and Weinstein M.C. The cost of a successful delivery with in vitro fertilization // N.Engl. J. Med.- 1994.- Vol.331.- P. 239243.
219. Neumann P. J. and Johannesson M.: The willingness to pay for in vitro fertilization: a pilot study using contingent valuation // Medical Care.- 1994.-Vol.32.- P.686.
220. Newton R., Schinfeld J.S., Schiff I. The effect of varicocelectomy on spenn count, motility and conception rate // Fertil Steril.- 1980.- Vol.34.- P.250.
221. Nieschlag E., Behre H.M., Fischedick A., Hertle L. Treatment of varicocele in the age of "evidence-based medicine". Medical counseling is as successful as interventional treatment (ligation or embolization) // Urologe.A.- 1998.-Vol.37,N 3.- P.265-269.
222. Nilsson S., Edvinsson A., Nilsson B. Improvement of semen and pregnancy rate after ligation and division of the internal spermatic vein: fact or fiction? // Br. J. Urol.- 1979.- Vol.51.- P.591- 596.
223. O'Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs // Rheumatol.- 1995.- Vol. 22, N7.- P. 1399-1402.
224. O'Donnell P.G., Dewbury K.C. The ultrasound appearances of intratesticular varicocoele //Brit.J.Radiol.- 1998.- Vol.71, N 843.- P.324-325.
225. Okuno H., Shichiri Y., Onishi H. et al. Effectiveness of subclinical varicocelectomy: a prospective randomized study // AUA Meeting, 1998.
226. Okuyama A., Fujisue H., Matsui Т., Doi Y. et al. Surgical repair of varicocele: effective treatment for subfertile men in a controlled study // Eur. Urol.-1988.- Vol.14.- P.298-300.
227. Oster J. Varicocele in children and adolescents. An investigation of the incidence among Danish school children // Scand. J. Urol. Nephrol.- 1971.- Vol.5, N1.- P.27-32.
228. Palomo A. Radical cure of varicocele by a new tack-niqucj // Urol.- 1949.-Vol.61.-P.604-606.
229. Parra P.O., Hagood P.G., Boullier J.A. et al. Complications of laparoscopic urological surgery: experience at St. Louis University // J.Urol.- 1994.-Vol.151, N 3.- P.681-684.
230. Parsh E.M., Schill W.B., Erlinger C., Tauber R., Pfeifer K.-J. Semen pa-ram=J eters and conception rates after surgical treatment and sclerotherapy of varicocele // Andrologia.- 1989.- Vol.22.- P.275-278.
231. Pacifici A., Cordellini M., Cirocchi R., Trapassi S. et al. Use of Doppler color ultrasonography in the microsurgical treatment of idiopathic varicocele // G.Chir.-1997.- Vol.18, N3.- P. 140-142.
232. Pasqualotto F.F., Lucon A.M., de Goes P.M. et al. Is it worthwhile to operate on subclinical right varicocele in patients with grade II-III varicocele in the left testicle? // J.Assist.Reprod. Genet.- 2005.- Vol.22, N5.- P.227-231.
233. Penson D.F., Paltiel A.D., Krumholz H.M., Palter S. The cost-effectiveness of treatment for varicocele related infertility // J.Urol.- 2002.- Vol.168, N6.-P.2490-2494.
234. Peter N.S. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effective analysis // Urol.- 1997.- Vol.49, N1.- P. 83-90.
235. Pfeiffer D., Johnsen N., Tauber R. Die antegrade scrotale Slderosierung der Varicocele testis im Kindes- und Jugendalter // Akt. Urol.- 1994.-Vol.5.- P.268-277.
236. Pianalto В., Bonanni G., Martella S. et al. Results of laparoscopic bilateral varicocelectomy //Ann Ital Chir. 2000 Sep-Oct;71(5):587-591.
237. Pierik F.H., Vreeburg J.T., Stijnen Т., van Roijen J.H. Improvement of sperm count and motility after ligation of varicoceles detected with colour Doppler ultrasonography // Int.J.Androl.- 1998.- Vol.21, N 5.- P.256-260.
238. Pini Prato A., MacKinlay G.A. Is the laparoscopic Palomo procedure for pediatric varicocele safe and effective? Nine years of unicentric experience. // Surg Endosc. 2006 Apr; 20(4):660-4. Epub 2006 Jan 21.
239. Plas E., Jilch R., Thury S. et al. High correlation of sperm morphology with DNA ploidy of human sperm // AUA Meeting, 1998.
240. Poizat D., Steg A. Varicocele et infertilite. Fails, incertitudes et hypotheses // Sem.Hop.Paris. 1983.- Vol.59, N 17.- P.1341-1347.
241. Polito D.S., Florio G., Cisternino S., et al. Videolaparoscopic treatment of varicocele: retrospective study of 165 cases. // Chir Ital. 2001 Nov-Dec;53(6):841-843.
242. Porst H., Bahren W., Lenz M, Altwein J,E. Percutaneous sclerotherapy of varicoceles- an alternative to conventional surgical methods // Br. J. Urol.-1984.- Vol.56.-P.73-78.
243. Piyor J.L., Howards S.S. Varicocele // Urol. Clin. North. Am.- 1987.-Vol.14, N3.- P.499-513.
244. Punekar S.V., Prem A.R., Ridhorkar V.R., et al. Post-surgical recurrent varicocele: efficacy of internal spermatic venography and steel-coil embolization // Br. J. Urol.- 1996.- Vol.77.- P.124-128.
245. Rageth J.C., Unger C., DaRugna D. et al. Long-term re=l suits of varicocelectomy // Urol. Int.- 1992.- Vol.48.- P.327-331,
246. Ralph D.J., Timoney A.G., Parker C., Pryor J.P. Laporoscopic varicocele ligation // Br. J. Urol.- 1993.- Vol.72.- P.230-233.
247. Rashid T.M., Winiield H.N., Lund G.O., Troxel S.A. et al. Comparative financial analysis of laparoscopic versus open varix ligation for men with clinically significant varicoceles. Presented at the AUA 89th Annual Meeting, 1994.
248. Redd D.C., Cope С., Pentecost M.J. Percutaneous varicocele embolization versus surgical ligation for the treatment of infertility: changes in seminal parameters and pregnancy outcomes // J. Vase. Interv. Radiol.- 1997.- Vol.8, N 5.-P.759-767.
249. Regine R., D'Agata A., Nardi P., Brettoni A., Boncompagni G. et al. Our experience in the percutaneous treatment of varicocele // G.Chir.- 1997.-Vol.18, N11-12.- P.823-826.
250. Reissigl D.D., Janetsdchek G., Pointner S. et al. Results of varicocele treatment //J.Endourol.- 1993.-Vol.7, N 1.-P.168-171.
251. Reyes B.L., Trerotola S.O., Venbrux A.C. et al. Percutaneous embolother-apy of adolescent varicocele: Results and long-term follow-up // J.Vasc. Interv. Radiol.- 1994.-Vol.5.-P.l31.
252. Riccabona M., Oswald J., Koen M. et al. Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques //J Urol. 2003 Feb;169(2):666-668.
253. Riedl P., Kumpan W., Maier U., Stackl W. et al. Long-term results after sclerotherapy of the spermatic vein in patients with varicocele // Cardiovasc In-tervent Radiol.- 1985.- Vol.8, N1.- P. 46-49.
254. Rioja Sanz C., Bias Marin I., Minguez Peman J.M., Rioja Sanz L.A. Current indications for laparoscopic surgery in urology // Actas.Urol.Esp.- 1994.-Vol.18.- P.468-477.
255. Riedl P., L., Unglmayer G., Stackl W. A new method of transfemoral testicular vein obliteration for varicocele using a balloon catheter // Radiology.-1981.- Vol.139.- P.323-325.
256. Rodrigues-Netto N. Jr., Fakiani E.P., Lemos G.C. Varicocele: clinical or surgical treatment? // Int. J. Fertil.- 1984.- Vol.29.- P. 164.
257. Ross L.S., Ruppman N. Varicocele vein ligation in 565 patients under local anesthesia: a long-term review of technique, results, and complications in light of proposed management by laparoscopy // J. Urol.- 1993.- Vol.149.- P. 13611363.
258. Rodrigues Rigai L.J., Smith K.D., Stemberyer E. Varicocele and the morphology of spermatozoa // Fertil.Steril.- 1981.- Vol.35, N 1.- P.54-57.
259. Sanchez de Badajoz E., Jimenez Garrido A. Microlaparoscopic varicocelectomy // Ver Articulo.- 2002; 55 (6):659-664.
260. Sargarello G., Cagossi M., Salgarello T.L.A. et al. Transvenous sclerotherapy of the gonadal venis for treatment of varicocele: longterm results // Angiol-ogy.- 1990.-Vol.41.- P.427-431.
261. Sasagawa I., Yazawa H., Suzuki Y., et al. Laparoscopic varicocelectomy in adolescents using an ultrasonically activated scalpel // J Androl 2005;26:93-97.
262. Sautter Т., Sulser Т., Suter S. et al. Treatment of varicocele: a prospective randomized comparison of laparoscopy versus antegrade sclerotherapy//Eur Urol. 2002 Apr;41(4):398-400.
263. Sayfan J., Soffer Y., Orda R. Varicocele treat^ ment: prospective randomized trial of 3 methods // J.Urol.- 1992.- Vol.148.- P.1447-1449.
264. Saypol D.C. Varicocele // J.Androl.- 1981.- Vol.1, N 1.- P.61-71.
265. Saypol D.C, Howards S.S, Turner T.T. et al. Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature, and histology in adult rats and dog // J.Clin.Invest.- 1981.- P.68.
266. Schenker J.G. Prevention and treatment of ovarian hyperstimulation. Hum Reprod 8: 653-659, 1993.
267. Scherr D., Goldstein M. Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles // AUA Meeting, 1998.
268. Schieve L.A., Peterson H.B., Meikle S.F., Jeng G., Danel L., Burnett N.M. et al. Live-birth rates and multiple-birth risk using in vitro fertilization. // JAMA 1999.- Vol.282.-P.1832.
269. Schlegel P.N. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated male infertility? A cost-effectiveness analysis // Urology.- 1997.-Vol.49.- P. 83.
270. Schwentner С., Radmayr С., Lunacek A., et al. Laparoscopic varicocele ligation in children and adolescents using isosulphan blue: a prospective randomized trial// BJU Int. -2006; 98 (4):861-865.
271. Scott L.S., Young D. Varicocele: a study of its effects on human spermatogenesis, and of the results produced by spermatic vein ligation // Fertil Steril.-1962.- Vol.13.-P.325-34.
272. Seyferth W., Jacht E., Zeitler E. Percutaneous sclerotherapy of varicocele // Radiology.- 1981.- Vol.139.- P.335-340.
273. Shushan A., Eisenberg V.H., Schenker J.G. Subfertility in the era of assisted reproduction: changes and conse^ quences // Fertil Steril.- 1995.- Vol.64.-P.459-469.
274. Sigman M., Jarow J.P. Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles // J. Urol.- 1997.-Vol.158, N 2.- P.605-607.
275. Silber S J. What forms of male infertility are there left to cure? // Hum. Re-prod.- 1995.-10.-P.503-504.
276. Smith T.P., Hunter D.W., Cragg A.H. et al. Spermatic vein embolization with hot contrast material: fertility results // Radiology.- 1988.- Vol. 168.-P.137-139.
277. Soulie M., Seguin P., Richeux L. et al. Urological complications of laparoscopic surgery: experience with 350 procedures at a single center// J Urol. 2001 Jun; 165(6 Pt 1): 1960-1963.
278. Szabo В., Kessler R. Hydrocele following internal spermatic vein ligation: a retrospective study and review of the literature // J.Urol.- 1984.- Vol. 132.- P. 294.
279. Stewart B.H. Varicocele in infertility: incidence and re=J suits of surgical therapy // J. Urol.- 1974.- Vol.l 12.- P.222.
280. Tan H.L., Tecson В., Ее M.Z., Tantoco J. Lymphatic sparing, laparoscopic varicocelectomy: a new surgical technique // Paed Surgery Int. -2004; 20:797798.
281. Taronif D.R. De nuovo sistema di finanziamento degli ospedali. II Pensiero Scientifico Editore. 1996.
282. Tauber R., Johnsen N. Ambulante Operation der Varlkozele testis // TW Urol. Nephrol.- 1993.- Vol.5.- P.24-30.
283. Tauber R., Johnsen N. Antegrade scrotal sclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results // Urol.- 1994.- Vol. 151.- P.386-390.
284. The Health Care Financing Administration, the Bureau of Data Management and Strategy, and the Office of Statistics and Data Management: 1993 Part В Extract and Summary System Data.- Baltimore, 1994.
285. Thomas A.J., Geisinger M.A. Current manegement of varicoceles // Urol. Clin. N. Am.- 1990.- Vol.17.- P.893-907.
286. Trad F.S., Hornstein M.D., Barbieii R.L. In vitro fertilization: a cost effective alternative for infertile couples? // J.Assist.Reprod.Genet.- 1995.- Vol. 12.-P. 418-421.
287. Valdivia Uria J.G., Sanchez Zalabardo M., Ramirez Fabian M. et al. Laparoscopic treatment of varicocele//Arch Esp Urol. 2004. Nov;57(9):962-7.
288. Valla J.S., Colomb F., Son S., et al. Mini-invasive surgery of the retroperitoneal space in children // Ann Urol.- 1999; 33 (5):328-332.
289. Van Voorhis B.J., Sparks A.E, Allen B.D., Stovall D.W. et al. Cost-effectiveness of infertility treatments: a cohort study // Fertil Steril.- 1997.-Vol.67.- P.830.
290. Vermeulen A., Vandeweghe M. Improved fertility after varicocele correction: fact or fiction? // Fertil Steril.- 1984.- Vol.42.- P.249.
291. Von Heijne A. Recurrent varicocele. Demonstra-tion by 3D phase-contrast MR angiography // Acta. Radiol.- 1997.- Vol.38, N 6.- P. 1020-1022.
292. Wasserman Y. Physician's Fee Reference 1993. // West Al-lis, Wis, Medical Publishers, Ltd., 1993.
293. Watanabe M., Nagai A., Kusumi N., et al. Minimal invasiveness and effec-tivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches // Int J Urology. -2005; 12 (10):892-898.
294. Wilcox L.S., Peterson H.B., Haseltine F.P., Martin M.C. Defining and interpreting pregnancy success rates for in vitro fertilization // Fertil Steril.- 1993.-Vol.60.- P. 18-25.