Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка результатов видеоторакоскопической и открытой эзофагоэктомий при заболеваниях пищевода

На правах

003068295

Марийко Владимир Алексеевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ ЭЗОФАГЭКТОМИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПИЩЕВОДА

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003068295

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В МОСКОВСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА И В ГУЗ ТО «ТУЛЬСКАЯ ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА»

Научный консультант:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Черноусое Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Стилиди Иван Сократович

доктор медицинских наук, профессор

Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии

им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « УУ» ¿¿¿¿¡¿¿с/ 2007 г. в « -/у» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова по адресу: 119992, г.Москва, ул.Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦ НМБ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им.И.М. Сеченова» по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский просп., д.49

Автореферат разослан «. ¿-¿^/¿/Р-^гЛ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хирургия пищевода, несмотря на значительные достижения, остается до настоящего времени одной из самых сложных. Целая плеяда крупных отечественных хирургов: В.Д.Добро-мыслов, П.А.Герцин, С.С.Юдин, Е.А.Березов, Б.В.Петровский, А.Г.Савиных, В.И.Казанский - внесла свой вклад в ее развитие. Особо необходимо отметить академика Б.В.Петровского, который в 1946 году выполнил первую в СССР успешную внутриплевральную резекцию пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочно-го анастомоза В 1950г. Б.В.Петровский выпустил в свет монографию «Хирургическое лечение рака пищевода и кардии», которая явилась первой отечественной книгой, посвященной хирургии пищевода, и во многом способствовала развитию хирургии этого направления (цит.по Бе-резову Ю.Е.).

Эзофагэктомия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях пищевода представляет собой технически сложное хирургическое вмешательство, которое может быть сопряжено со значительной травматичностью, высокой частотой интраоперационных осложнений и смертностью (Мирошников Б.И. и др., 2002; Зубарев П.Н. и др., 2005; Slatee M.S. et. al., 1998; Muchart D.J. et. al., 1991). С целью снижения травматичности резекции пищевода хирурги стали применять её мало-инвазивные методики.

Создание современных эндохирургических видеокомплексов и инструментов явилось своего рода технической революцией в хирургии. Внедрение видеоторакоскопических технологий в лечение заболеваний пищевода последовало за стремительным развитием лапароскопической и торакоскопической хирургии (Галингер Ю.И , Тимошин А.Д. и др., 1993, Емельянов С.И. и др., 1995, Балалыкин А.С. 1996, Perissat J., Vitale I.С , 1991; Cuschiere A., Dubois F., 1991; Mouret P. et al., 1991).

Хотя торакоскопия, как метод диагностики, известна с 1910г. (Jacobaeus H.С.), новые ее возможности открылись лишь после внедрения в клиническую практику современного эндохирургического оборудования. Возможность торакоскопических операций на пищеводе обусловлена то-пографо-анатомическими особенностями расположения этого органа.

Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода произошло с начала 90-х годов XX века. Первыми появились сооб-

щения о видеоэндоскопических операциях при ахалазии кардии, о выполнении фундопликации, а также операциях при дивертикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода (БЫгсл Б. е1 а!., 1991; Ре1й^ппе С.А. е1 а1. 1992; ОаПешоде В. е1 а1.,1991). Дальнейшее совершенствование техники, накопление опыта видеоэндоскопических операций позволили выполнять более сложные оперативные вмешательства - экстирпацию и резекцию пищевода. В настоящее время предложено большое количество торакоскопических, медиастинос-копических и лапароскопических методик эзофагэктомии. Это, безусловно, говорит о том, что ни один из существующих малоинвазивных методов не стал «золотым стандартом». Для объективной оценки преимуществ и недостатков эндоскопической эзофагэктомии необходимы сравнительные исследования с открытой эзофагэктомией. Недостаточно разработаны технологические аспекты и не изучены возможности видеоэндоскопической эзофагэктомии при различных заболеваниях пищевода. В настоящее время не определено место малоинвазивной то-ракоскопической эзофагэктомии среди современных способов открытых вмешательств на пищеводе

Все сказанное свидетельствует о необходимости исследований в этой области хирургии пищевода и актуальности данной работы.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями пищевода путем разработки методики видеоторакоскопической эзофагэктомии и определения показаний к ее применению.

Задачи исследования

В соответствии с указанной целью исследования необходимо решить следующие задачи-

1. Определить показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопической эзофагэктомии при злокачественных и доброкачественных заболеваниях пищевода.

2. Разработать оптимальную методику выполнения видеоторакоскопической эзофагэктомии.

3. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты видеоторакоскопической и трансторакальной эзофагэктомии у больных раком пищевода.

4. Разработать методику видеоторакоскопической лимфаденэкто-мии'при раке пищевода.

5. Изучить и сравнить результаты использования видеоторакос-

копического и абдоминоцервикального доступов при эзофагэктомии у больных с ожоговыми стриктурами пищевода.

6. Выявить особенности видеоторакоскопической эзофагэктомии у больных нейромышечными заболеваниями пищевода.

Научная новизна

1. Впервые на большом количестве клинических наблюдений показаны преимущества видеоторакоскопической эзофагэктомии.

2. Определены показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопической эзофагэктомии при злокачественных и доброкачественных заболеваниях пищевода.

3. Разработана оптимальная методика видеоторакоскопической эзофагэктомии.

4. Дана сравнительная оценка видеоторакоскопической эзофагэктомии при хирургическом лечении больных раком пищевода.

5 Разработана техника видеоторакоскопической лимфаденэкто-мии при раке пищевода.

6. Изучены непосредственные результаты видеоторакоскопической эзофагэктомии при ожоговых стриктурах пищевода.

7. Определены особенности видеоторакоскопической эзофагэктомии при нейромышечных заболеваниях пищевода.

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволяют рекомендовать для широкого клинического использования видеоторакоскопическую эзофагэк-томию при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода.

2. Стандартизирована методика видеоторакоскопической эзофагэктомии.

3. Определены показания для использования видеоторакоскопической эзофагэктомии при раке пищевода.

4. Определена методика видеоторакоскопической лимфаденэкто-мии при раке пищевода.

5. На основании изучения отдаленных результатов лечения больных раком пищевода доказана возможность адекватного выполнения двухзональной лимфодиссекции при видеоторакоскопической эзофагэктомии.

6. Доказаны преимущества использования видеоторакоскопической эзофагэктомии при ожоговых стриктурах верхней и средней трети

грудного отдела пищевода.

7 Разработаны оригинальные инструменты для использования при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложеньг

- 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 1997);

- Международная конференция «Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 1997);

- 2-й съезд Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 1999);

- Международная конференция «Актуальные вопросы торакальной хирургии»(Краснодар, 2000);

- 5-й съезд Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2000);

- 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 2002);

- 6-я Российская онкологическая конференция (Москва, 2002);

- Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург, 2002);

- 2-я Международная конференция по торакальной хирургии, посвященная 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва,

2004);

- научно-практическая конференция «10 лет деятельности учебного центра послевузовского профессионального образования врачей Тульской области, филиала ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова» (Тула,

2005);

- IX съезд Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (Москва, 2006);

- X Российский онкологический конгресс (Москва, 2006).

Публикация результатов исследований

По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, 7 из которых - в центральных научных изданиях.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического торакального отделения ГУЗ ТО «Тульская областная больница», отделения грудной хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова Росздра-ва» и ГУЗ ТО «Тульский областной онкодиспансер».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Библиография включает 192 литературных источника, из них 87 отечественных и 105 зарубежных Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 141 пациента, которьш была выполнена экстирпация или резекция пищевода в отделении торакальной хирургии Тульской областной больницы за период с 1996 по 2005 год. Заболевания, по поводу которых выполнялась эзофагэктомия и используемые доступы, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Варианты эзофагэктомии

Нозологическая единица, варианты эзофагэктомии Число оперированных больных

Абс. Отн.

Рак пищевода и кардии

Эзофагэктомия из торакотомного доступа 47 57,3

Эзофагэктомия из видеоторакоскопического доступа 25 30,5

Эзофагэктомия из абдоминоцервикального доступа 10 12,2

ВСЕГО: 82 100

Ожоговые стриктуры пищевода

Эзофагэктомия из абдоминоцервикального доступа 24 48

Эзофагэктомия из видеоторакоскопического доступа 22 44

Эзофагэктомия из торакотомного доступа 4 8

ВСЕГО: 50 100

Нейромышечные заболевания пищевода

Эзофагэктомия из видеоторакоскопического доступа 8 88,9

Эзофагэктомия из абдоминоцервикального доступа 1 11.1

ВСЕГО: 9 100

ИТОГО: 141 100

Операции выполнялись при следующих заболеваниях: рак пищевода - 82 (58,2%), ожоговых стенозах пищевода - 50 (35,5%) и при ней-ромышечных заболеваниях - 9 (6,4%).

Первая видеоторакоскопическая эзофагэктомия нами выполнена в 1996 году,'и до 2005 года включительно произведено 55 операций, которые и вошли в исследование. Видеоторакоскопические эзофагэкто-мии составили 39% от всех выполненных эзофагэктомий.

При выполнении первых видеоторакоскопических эзофагэктомий по традиционной методике с укладкой пациента на левый бок на операционном столе были отмечены два существенных недостатка данной методики: увеличение длительности выполнения операции и невозможность использовать пальпацию при выраженном периэзофагите Понимая, что только методика, увеличивающая возможности хирурга, обеспечит востребованность видеоторакоскопической эзофагэктомии, мы отказались от данного варианта.

Решение проблемы мы нашли в использовании двух доступов при выделении грудного отдела пищевода: торакоскопического и абдоминального Верхнюю и среднюю треть пищевода стали выделять с помощью видеоторакоскопии, а нижнюю - трансхиатально после выполнения диафрагмотомии по А.Г Савиных.

Сместив оптический торакопорт в 3 межреберье, мы достигли оптимальной визуализации верхней и средней трети заднего средостения, угол наклона оптической оси эндоскопа по отношению к плоскости вмешательства изменяется в пределах 90-800 Возможности видеоторакоскопии позволили выполнять диссекцию верхней и средней трети пищевода при положении больного на спине. Для этого оптический торакопорт переместили в точку, расположенную по задней подмышечной линии, что обеспечило угол наклона оптической оси в горизонтальной плоскости 900. Таким образом, наилучшей точкой для установки оптического торакопорта при выделении верхней и средней трети пищевода является 3 межреберье по задней подмышечной линии

Размещение торакоскопа в данной точке обеспечивает оптимальную экспозицию и наибольшее удаление от рабочих троакаров Счита-, ем обязательным установку двух рабочих троакаров, в 3 межреберье по средней ключичной линии и в 4 межреберье по передней подмышечной линии, используемые точки для установки основных торакопортов обеспечивают оптимальные углы между осями эндоскопических инструмен-

тон и между от ноской осыо и осью каждого инструмента в отдельности (рис. I). При необходимости вводили дополнительный торакопорт й А межреберм* но пчрастернальной линии.

2

.■А-

Рис. I. Геометрические параметры эндоскопического

доступа к пищеводу при положении пациента на спине:

1) плоскость операционного воздействия;

2)оптическая ось;

3} ось инструмента, введенного в III межреберье по среднеключич-нойлинии;

4) ось инструмента, введенного в IV мсжребсрьс по передпеподмы-шечпой линии.

Выполнение видеоторакоскопическои эзофзгэктомии при положении пациента по время операции на спине позволяет избежать недостатков традиционной укладки и открывает преимущества использований сразу двух или трех доступов к грудному отделу пищевода. 15 сложных условиях выраженного периэзофагитз необходимо объединение возможностей двух доступов; торакоскопичеекого и трансхпатальцого. что в большинстве случаев позволяет избежать конверсии. Выполнение эзо-фаг-жтомип двумя бригадами хирургов сокращает продолжительность всей операции, i Ja рис.2 приведена схема размещения двух хирургических бригад.

Рис, 2. Расположение двух операционных бригад

ЭХ, АХ - хирурги

АЭХ1, АЭХ2, ЛАХ1 - ассистенты

ЭОС, АОС - Операционные сестры

Как представлено, хирурги обеих бригад и ассистент эндоскопической бригады располагаются справа от больного, а два ассистента из обеих бригад — слева. Ассистент-оператор видеокамеры размещается несколько позади хирурга, что позволяет длина торакоскопа, равная 31,6 см.

Разработанная методика легко изменяется с учетом характера заболевания пищевода и не затрудняет завершающих этапов операции.

Накопленный опыт хирургического лечения рака пищевода позволил провести сравнительные исследования результатов использования видеоторакоскопической эзофагэктомии (основная группа - 25 больных) и эзофагэктбмии из торакотомного доступа (контрольная группа - 42 больных).

Средний возраст составил 54+10,3 года в основной группе и 58,3+6,4 года в контрольной. Старше 60 лет было 8 (32%) пациентов в основной группе, при этом 1 из них - старше 70 лет, и 17 (40,5%) больных в контрольной группе, В обеих сравниваемых группах имелось значительное преобладание мужчин над женщинами. По возрасту и

I

I I

полу обе группы больных оказались сравнимы (Р>0,05).

Как в основной, так и в контрольной группе пациенты наиболее часто предъявляли жалобы на дисфагию, ее не было лишь у 2-х (8 %) больных первой группы и у 7 (16,7%) - второй группы В то же время у большинства больных не было и полной дисфагии, затруднявшей прием жидкости, преобладали больные со II степенью дисфагии.

Средняя длительность анамнеза в основной группе 4,5+3,2 месяца и в контрольной 4,6+3,3 месяца (Р>0,05).

Установленная при рентгенологическом и эндоскопическом обследовании пищевода протяженность опухоли варьировала от 2,0 до 13,0 см, в среднем в основной группе - 7,0+2,5 см и в контрольной - 6,4+2,4 см (Р>0,05). Распределение больных в сравниваемых группах по локализации опухолей пищевода и кардии представлено в таблице 2.

Таблица 2

Локализация опухолей пищевода и кардии

Локализация опухоли Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=42)

Абс. Отн. Абс. Отн.

Верхняя треть 0 0 3 7,1

Верхне-средняя треть 1 4 0 0

Средняя треть 7 28 23 54,8

Средне-нижняя треть 3 12 8 19,1

Нижняя треть 10 40 5 11,9

Кардиоэзофагеальный рак 4 16 3 7,1

ВСЕГО 25 100 42 100

В основной группе больных преобладало поражение опухолью нижнегрудного отдела пищевода - 10 (40%) больных. В контрольной группе локализация опухоли в среднегрудном отделе пищевода имелась у 23 (54,8%) пациентов, опухоли данной локализации в основной группе наблюдались только в 7 (28%) случаев (Р<0,05). Кардиоэзофагеаль-ный рак в основной группе имелся у 4 (16%) больных; в контрольной группе - у 3 (7,1 %) пациентов.

У всех больных диагноз был морфологически верифицирован до-операционно. При этом как в основной, так и контрольной группах имелось наибольшее количество больных с плоскоклеточным раком пищевода (табл.3).

Таблица. 3

Гистологическая структура опухолей пищевода и кардии

Основная группа Контрольная группа

Гистологическая (п=25) (п=42)

структура Абс. Отн. Абс. Отн.

Плоскоклеточный рак 20 80 36 85,7

Аденокарцинома 3 12 4 9,5

Диморфный рак 1 4 1 2,4

Анопластический рак 0 0 1 2,4

Карциносаркома 1 4 0 0

ВСЕГО: 25 100 42 100

Более значительная доля больных в основной группе с локализацией опухоли и нижней трети пищевода и кардиоэзофагеального рака обусловило различие между сравниваемыми группами по соотношению количества больных с плоскоклеточпым раком и адеиокарциномой. В основной группе больных это 6,7/1, а в контрольной - 9/1.

Как в основной группе больных, так и в контрольной группе наибольшее количество составляли пациенты с глубиной инвазии опухоли ТЗ (60% и 59,5% соответственно). Видеоторзкоскопическая эзофагэк-томия реже выполнялась нами при прорастании опухоли в окружающую клетчатку. В этих случаях использовался торакотомный доступ для выполнения эзофагэктомии. Этим обусловлено различие сравниваемых групп по количеству больных с глубиной инвазии опухоли Т4, в основной группе — всего I (4%), в контрольной группе - 4 (9,5%).

Распределение больных в основной и контрольной группах по стадиям рака пищевода представлено на диаграммах (рис.3).

Контрольная группа

.............штшяят I 4!

и В ст.

I СГ _____________ Н^И

м а ст. ——/ Основная группа

'"ст' 1уст

Рис.3, Распределение больных по стадиям (относительные показатели)

Сравниваемые группы пациентов идентичны по соотношению стадий рака пищевода внутри группы В основной и контрольной группах наибольшее количество пациентов имели ПА стадию рака пищевода (52% и 40,5% соответственно), что нельзя признать адекватным, учитывая, что у большинства пациентов глубина инвазии опухоли ТЗ. Данный диссонанс обусловлен низкой выявляемостью метастатического поражения лимфоузлов, так как не было возможности использовать иммуноцитохимический метод.

Высокий удельный вес лиц пожилого возраста, отягощенный пре-морбидный анамнез, запущенная стадия заболевания с выраженными алиментарными и иммунными нарушениями определяет широкий спектр сопутствующих заболеваний у больных раком пищевода Клинически значимая сопутствующая патология была выявлена у 20 (80%) пациентов основной группы и 31 (73,8%) - контрольной группы. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы. Надо отметить, что у большинства пациентов основной и контрольной групп было два и более сопутствующих заболевания (56% и 64,3% соответственно).

Снижение массы тела на 10% и более в основной группе имелось у 13 (52%) больных и в контрольной группе - у 16 (38,1 %) больных.

Опыт выполнения 25 видеоторакоскопических эзофагэктомий у больных раком пищевода позволил выработать оптимальную методику операции, при этом неприемлемым является отказ от онкологических принципов с целью освоения данной операции Выполнение эзофагэк-томии видеоторакоскопическим доступом должно включать этапы, обеспечивающие радикальность хирургического лечения рака пищевода. Все выполненные операции состояли из трех основных этапов торакоско-пической мобилизации пищевода с медиастинальной лимфодиссекцией, лапаротомия с целью выполнения гастропластики и лимфодиссекции в объеме Б2, формирование эзофагогастроанастомоза на шее.

Операции выполняли при положении больного на операционном столе на спине, не меняя укладку пациента в ходе операции.

Разработанная нами методика видеоторакоскопического доступа к пищеводу позволяет изменять алгоритм операции в зависимости от локализации опухоли в верхней, средней или нижней трети грудного отдела пищевода. При раке верхней трети пищевода первой начинала оперировать эндоскопическая бригада хирургов, которая выполняла торакоскопию для оценки метастатического поражения лимфоузлов средостения и резектабельности опухоли. При признании опухоли резекта-

бельной, вторая бригада хирургов выполняла лапаротомию и, если отдаленные метастазы не выявлялись, операция в дальнейшем производилась двумя бригадами хирургов одновременно.

В случаях, когда опухоль локализовалась в средне- или нижнегрудном отделе пищевода, первой начинала оперировать абдоминальная бригада хирургов. Если обнаруживалось обширное раковое поражение органов брюшной полости, брюшины или забрюшинных лимфо-тических узлов, то операция на данном этапе завершалась. При отсутствии метастазов за пределами зоны чревного ствола эндоскопическая бригада хирургов выполняла видеоторакоскопию. В начале торакоско-пического этапа оценивали наличие метастазов на плевре и в лимфоузлах средостения. При раке верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода резектабельность определяли торакоскопически, при нижнегрудной локализации рака пищевода резектабельность определяли из трансхиатального доступа. Опухоли в нижней трети грудного о¥дела пищевода на практике всегда удалимы из трансхиатального доступа из-за присутствия в этой зоне большого слоя рыхлой клетчатки.

В своей работе мы использовали три уровня оценки резектабель-ности опухолей верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода. На первом уровне, когда периэзофагит в области опухоли не выражен, достаточно было определить смещаемость пищевода при тракциях. Для этого производили мобилизацию участка пищевода выше опухоли

Когда возникли трудности, опухоль не смещалась и невозможна была визуальная дифференцировка тканей, прибегали ко второму уровню оценки резектабельности. Для этого использовался трансхиаталь-ный доступ. Хирург вводил руку в средостение и пальпаторно оценивал ситуацию. Манипуляции выполнялись под торакоскопическим контролем. Объединение возможностей двух доступов в большинстве случаев позволяло завершить выделение опухоли.

Мы допускаем возможность использования перехода к торакотом-ному доступу для оценки резектабельности (третий уровень), хотя в нашей работе таких случаев не было.

' Пищевод начинали выделять в верхнегрудном отделе. Медиасти-нальную лимфодиссекцию выполняли одновременно с мобилизацией пищевода. Для этого острым путем пищевод вместе с окружающей его клетчаткой и заключенными в ней лимфатическими узлами выделялся из средостения. Диссекцию пищевода производили с помощью эндо-крючка и диссектора. Гемостаза добивались с помощью коагуляции, ред-

ко прибегая к клипированию. Торакоскопически выделяли врехнегруд-ной и среднегрудной отделы пищевода, нижнегрудной отдел мобилизовался через абдоминальный доступ после выполнения диафрагмотомии по А.Г.Савиных.

При ви де о тор а к о е ко п и чесщй эзофагэктомии мы выполняли расширенный объем медиастинальной лимфодиссекции: правые и левые пара-трахеальныё лимфоузлы, правые трахеобронхиальные, бифуркационные, верхнегрудные нараэзофагеальные, среднегрудные параэзофаге-альные и грудной лимфатический проток. Из лапаротомного доступа удалялись нижнегрудные нараэзофагеальные лимфоузлы, диафрагмаль-ные и задние медиастинальные (рис,4).

Наш опыт показывает, что выполнение операции двумя бригадами хирургов повышает эффективность работы каждой бригады. Особенно взаимодействие важно на завершающем этапе мобилизации пищевода.

Интраоперационные осложнений имелисьу2(8%) больных основной группы, которые потребовали перехода кторакотомии. У 1 пациента при попытке выделения опухоли пищевода был вскрыт просвет трахеи и у 1-го была повреждена непарная вена.

Прибегнуть ко второму уровню оценки резектабельности опухоли пищевода пришлось у 6 (24 %) больных, и ни в одном случае не потребовался переход к торакотомии Наш опыт повреждения трахеи у 1 пациента показал, что в случаях, когда рак верхнегрудного и средне-грудного отделов пищевода прорастает в соседние органы, возможности видеоторакоскопического доступа ограничены.

Обязательным этапом операции, как в основной, так и контрольной группах, являлось выполнение лимфодиссекции. При видеоторакоско-пической эзофагэктомии мы выполняли медиастинальную лимфодиссек-цию в расширенном объеме. Среди пациентов, у которых использовался торакотомный доступ, стандартный объем лимфодиссекции был выполнен у 23 (54,8%) больных и расширенная лимфодиссекция у 19 (45,2%).

Подсчет удаленных лимфоузлов показал, что при видеоторакоско-пической медиастинальной лимфодиссекции удалялось в среднем 17+3,7 (12-22) лимфоузлов, что меньше, чем при торакотомном доступе -25+5,5 (9-31) (Р>0,05). Данное различие обусловлено тем, что при ви-деоторакоскопической эзофагэктомии нижние параэзофагеальные и диафрагмальные лимфоузлы удалялись из лапаротомного доступа.

Видеоторакоскопическая техника позволяет выполнять лимфодис-секцию с хорошей визуализацией всех этапов и тщательным гемостазом, поэтому кровопотеря на торакоскопическом этапе незначительна: 162,5+61,5 мл Тогда как при торакальном доступе кровопотеря составила 423,7+74,3 мл (Р<0,05).

Недостатком видеоторакоскопической лимфодиссекции является большая длительность ее выполнения, по сравнению с лимфодиссекци-ей из лапаротомного доступа. Торакоскопический этап при выполнении лимфодиссекции в среднем длится 129,3+33 мин. При выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии одной бригадой хирургов операция в среднем продолжалась 335+66,5 мин. Тогда как с использованием торакотомного доступа - 288,8+37,3 мин.

После освоения видеоторакоскопической эзофагэктомии при положении пациента на спине у нас появилась возможность оперировать двумя бригадами хирургов, которые одновременно выполняют торакоскопический и абдоминальный этапы операции. В основной группе двумя бригадами хирургов были прооперированы 18 (72%) больных, средняя продолжительность операции составила 260,3+41,5 мин., что на 22,4% меньше, чем продолжительность операций, выполняемых одной хирургической бригадой.

В контрольной группе - операция из трех доступов, лапаротомия, цервикотомия и торакотомия справа была выполнена у 27 больных, операция типа Льюиса - у 15 больных.

На завершающем этапе у всех пациентов основной группы для эзофагопластики был использован желудок, а в контрольной группе у 39 пациентов желудок и у 3 - толстая кишка.

Малая травматичность видеоторакоскопического доступа обусловила меньшую выраженность болевого синдрома и более раннее восстановление функции легких у пациентов основной группы. Наркотические анальгетики в основной группе назначались в течение 3+1,2 дня, а в контрольной - 3,9+1 день (Р>0,05). Количество наркотических анальгетиков, вводившихся после операции пациентам в основной и контрольной группах, представлено в таблице 4.

Таблица 4

Количество наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде (мл)

Сутки Доступы Р

Видеоторакоскопия п=25 Торакотомия п=42

1 сутки 1,3+0,20 2,72+0,15 Р<0,05

2 сутки 1,19+0,07 2,13+0,21 Р<0,05

3 сутки 0,56+0,15 1,29+0,09 Р<0,05

4 сутки - 0,49+0,51 -

5 сутки - 0,43+0,06 -

Как видно из таблицы 4, при торакотомном доступе при выполнении эзофагэктомии в 1-3 сутки после операции количество наркотических препаратов вводилось в 1,5-2 раза больше, чем при видеоторакоско-пическом доступе (Р<0,05).

Продленная АИВЛ после окончания видеоторакоскопической эзофагэктомии потребовалась у 12 (48%), и у 25 (59,5%) больных при использовании торакотомного доступа (Р>0,05), при этом самостоятельное дыхание в основной группе восстанавливалось значительно раньше, через 186,1+111,2 мин, чем в контрольной группе - 491,3+374 мин. (Р<0,05).

Количество экссудата, выделенного по дренажам из плевральной полости за 1-4 сутки после операции, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Экссудация из плевральной полости в послеоперационном периоде (мл)

Сутки Доступы Р

Видеоторакоскопия Торакотомия

1 сутки 295,70+13,7 347,56+18,3 Р>0,05

2 сутки 127,16+25,3 263,45+13,6 Р<0,05

3 сутки 87,56+49,7 203,14+30,7 Р<0,05

4 сутки - 183,33+27,6 -

Количество экссудата в основной группе больных со вторых суток было в 2 раза меньше, чем в контрольной группе (Р<0,05). Средние сроки дренирования плевральной полости в основной и контрольной группах пациентов соответственно составили 3,5+0,17 суток и 5,21+0,32 суток (Р>0,05). При выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии у 12 (48%) больных дренажи были удалены на 2-3 сутки после операции.

Послеоперационные осложнения в основной группе имелись у 13 (52%), а в контрольной - у 25 (59,5%) больных (Р>0,05).

В послеоперационном периоде, как в основной группе больных, так и в контрольной группе, чаще возникали пневмонии, которые зарегистрированы соответственно у 6 (24%) и 14 (33,3%) (Р>0,05). Плевриты, потребовавшие выполнения пункций плевральных полостей, имелись в основной группе у 3 (12%) больных и в контрольной - у 7 (16,7%) (Р>0,05) Несмотря на меньшее количество послеоперационных пневмоний в основной группе, 1 больной умер от двухсторонней абсцедиру-ющей пневмонии. Такое течение послеоперационного периода было обусловлено наличием у больного ХНЗЛ до операции.

В настоящее время нет единства мнений о значении видеотора-коскопического доступа для возникновения послеоперационных пневмоний. Для оценки риска развития послеоперационной пневмонии мы использовали шкалу легочных инфекций (СР15). Использованная нами шкала СР1Б позволила объективно оценить и сравнить три доступа при выполнении эзофагэктомии: видеоторакоскопический, торакотомный и трансхиатальный. Динамику показателей по шкале СР1Б регистрировали в первые трое суток после операции, так как в этот период роль операционной травмы среди причин возникновения пневмонии наибольшая. Динамика среднего показателя в баллах по шкале СР1Б в группах

показывает (рис.5), что наибольший риск возникновения послеоперационных пневмоний имеется при использовании торакотомного доступа, наименьший - при абдоминоцервикальном доступе.

торакоскопический торакотоми чески й -трансхиатал ьный

Рис. 5. Динамика баллов по СР15 в наблюдаемых группах

Несостоятельность пшцеводно-желудочного анастомоза имелась у 2 (8%) больных в основной группе. Из них один больной умер по причине образования затека в заднее средостение и развития медиастини-та и эмпиемы плевры. Несостоятельность швов трансплантата имелась у 1 (4%) пациента, больной поправился. В контрольной группе пациентов такие тяжелые осложнения, как несостоятельность анастомоза и несостоятельность шврв трансплантата, встречались чаще соответственно у 6 (14,3%) и 3 (7,1%) больных, что во многом обусловлено травматичностью выполняемой операции. Из 4 больных, умерших по причине несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза, непосредственной причиной смерти у одного явилась тромбэмболия легочной артерии и у трех - прогрессирование медиастенита и эмпиемы плевры.

На фоне общего снижения числа осложнений в основной группе отмечается рост количества парезов голосовых связок - 3 (12 %) по сравнению с контрольной группой больных - 1 (2,4%), что обусловлено выполнением расширенной лимфодиссекции

Средние сроки послеоперационного пребывания в больнице в основной группе составили 16,36+1,8 дней, в контрольной группе -23,4+1,5 дней (Р<0,05) (рис.6).

доступ

Рис. 6. Средние сроки послеоперационного пребывания в основной и контрольной группах больных раком пищевода

Более длительное пребывание в стационаре пациентов контрольной группы обусловлено большим количеством послеоперационных осложнений и их тяжестью.

Общая послеоперационная летальность в основной группе составила 8% {2 пациента) и в контрольной группе - ¡4,3% (6 пациентов) (Р>0,05).

Анализ отдаленных результатов является важным аргументом при оценке возможности достижения онкологического радикализа при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии по поводу рака пищевода.

У всех больных основной и контрольной групп прослежены отдаленные результаты.

Для объективной оценки эффективности лимфодиссекцни, выполняемой при видеоторакоскопической эзофагэктомии, мы сравнили пятилетнюю выживаемость в основной группе с пятилетней выживаемостью только тех пациентов в контрольной группе, у которых была выполнена расширенная медиастинальная лимфодиссекция (19 больных). Паллиативная эзофагэктомия выполнена у 7 (30,4%) больных основ-нон группы и у 4 (21.4%) из 19 больных контрольной группы. Таким

образом, пятилетняя выживаемость рассчитывалась у 18 больных основной группы и у 15 больных контрольной группы, которые были прооперированы радикально Пятилетняя выживаемость среди радикально оперированных больных основной группы составила 25 %, в контрольной группе этот показатель равен 23,1 %, различие не достоверно (Р>0,05) (рис 7)

1 -

о

<Г>

со

0,8-

О.б-

0,4-

0,2 -

т_

V

I I I II III I II I II I II I I II I I IIIIIIIII I I I II I

4 | 8 |12|16|20| 24] 281321 36|40144148|52[ 561 601641681 72! 761 Время

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 7. Выживаемость среди радикально оперированных больных в основной и контрольной группах пациентов

Проведенные сравнительные исследования результатов выполнения видеоторакоскопической эзофагэктомии при раке пищевода позволили выявить положительные и отрицательные стороны данной методики К недостаткам торакоскопического доступа следует отнести трудности при оценке резектабельности опухоли и большие временные затраты на выполнение медиастинальной лимфодиссекции. Предложенная нами методика видеоторакоскопической эзофагэктомии нивелирует данные недостатки. Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при раке пищевода уменьшает травматичность операции и улучшает непосредственные результаты. По отдаленным результатам эта технология сопоставима с выполнением эзофагэктомии из торакоскопического доступа

Для объективной оценки результатов выполнения видеотора-

коскопической эзофагэктомии у 22 больных с ожоговыми стриктурами пищевода (основная группа) нами проведено сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов с 24 пациентами (контрольная группа), у которых при аналогичном заболевании был использован аб-доминоцервикальный доступ.

Средний возраст пациентов основной группы составил 47,9+12,3 года, в контрольной группе - 41,8+9,4 года (Р>0,05). В наиболее трудоспособном возрасте (21-60 лет) находилось 16 (72,7%) пациентов основной группы и 23 (95,8%) пациентов контрольной группы. В обеих сравниваемых группах имелось значительное преобладание мужчин над женщинами.

Наибольшее количество больных как в основной, так и в контрольной группах были оперированы в интервале от 100 до 200 дней после получения травмы пищевода (соответственно 54,5% и 41,6%).

Короткие сроки до хирургического лечения обусловлены тяжестью ожоговой травмы пищевода, при которой бужирование пищевода неэффективно. Больные с гастростомами, как правило, стремились к более раннему восстановлению утраченной функции пищевода

Наиболее тяжелые ситуации возникали при наличии у пациента не только ожогового стеноза пищевода, но и желудка. В основной группе таких больных было 4 (18,2%), в контрольной - 5 (20,8%) (Р>0,05). Больные с двойным стенозом быстро истощались, что обуславливало необходимость двухэтапного хирургического лечения. Только у одного больного в контрольной группе одновременно были выполнены эзофаг-эктомия и гастрэктомия с колопластикой На первом этапе для восстановления пассажа пищи из желудка выполняли или резекцию желудка, или гастроэнтероанастомоз, которые дополнялись формированием гас-тростомы. Через 3-6 месяцев больной госпитализировался повторно для выполнения эзофагэктомии с одномоментной эзофагопластикой.

У каждого второго больного как в основной, так и в контрольной группах имелись в анамнезе операции на желудке. Наиболее часто выполнялась гастростома (соответственно 22,7% и 37,5%). Формирование гастростомы всегда было вынужденной мерой с целью подготовки пациента к выполнению эзофагопластики.

Основным симптомом рубцового стеноза пищевода является дис-фагия, которая наблюдалась у всех больных. Среди пациентов основной и контрольной групп дисфагия II-III ст. имелась соответственно у 17 (77,3%) и 20 (83,3%) больных (Р>0,05)

Похудание отмечалось у 21 (95,4%) пациентов основной группы и у 21 (87,5%) - контрольной группы, при этом дефицит массы тела 20% или более имелся у 7 (31,8%) и 6 (25%) больных соответственно (Р>0,05).

У 17 (77,3%) больных основной группы и 20 (83,3%) контрольной группы имелась протяженная стриктура, начинавшаяся у большинства в среднегрудном отделе пищевода (соответственно у 11 и 15 больных). У 9 больных основной группы и 6 больных контрольной группы стриктура начиналась от глотки, шейного или верхнегрудного отдела пищевода. Наиболее редко диагностировались протяженные стриктуры в нижнегрудном отделе пищевода.

Больных, имевших сопутствующую патологию, в основной группе было больше, чем в контрольной, соответственно 7 (31,8%) и 4 (16,7%) (Р>0,05), что обусловлено большим количеством пациентов старше 51 года в основной группе. Среди имевшихся сопутствующих заболеваний наиболее часто отмечались- ишемическая болезнь сердца и хронический обструктивный бронхит.

Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при ожоговых стенозах пищевода состоит из трех этапов: торакоскопическая мобилизация пищевода; лапаротомия с диафрагмотомией по А.Г.Савиных и выполнением гастропластики или толстокишечной пластики; цервикальный эзо-фагогастро- или эзофагоколоноанастомоз

Больного укладывали на операционном столе на спину и по ходу операции положение не меняли.

При ожоговых стенозах пищевода эндоскопическая бригада хирургов и абдоминальная бригада хирургов начинают оперировать одновременно Эндоскопическая бригада на первом этапе выполняла шейную медиастинотомию по медиальному краю левой кивательной мышцы и выделяла шейный отдел пищевода. На пищевод накладывали мо-билизатор А.Ф.Черноусова и по ходу пищевода низводили его в заднее средостение.

Торакоскопическую диссекцию пищевода начинали с рассечения медиастинальной плевры над пищеводом. Поиски пищевода не составляли труда, благодаря ранее наложенному мобилизатору, он легко обнаруживался в верхнем средостении. Его же использовали для создания эффективной тракции за пищевод. Обязательно выполняли мобилизацию у.агу§05

При выраженном периэзофагите и вовлечении в сращения самой

вены мы всегда прибегаем к пересечению непарной вены. V агудов удалось сохранить только у 5 (22,7 %) больных при выполнении видеотора-коскопической эзофагэктомии. Перед пересечением данную вену или перевязывали с экстракорпоральным завязыванием узлов, или прошивали эндостеплером. После пересечения у.агудоБ значительно улучшаются условия для выделения среднегрудного отдела пищевода.

Пищевод при Рубцовых стенозах выделяли не только острым путем с использованием эндоскопических ножниц и эндокрючка, но и тупо, раздвигая ткани с помощью тупфера или трубки отсоса. В основном гемостаз обеспечивали с помощью коагуляции, но пищеводные артерии, отходящие от аорты, клипировали. Пищевод не пересекали, так как благодаря использованию мобилизатора А.Ф.Черноусова обеспечивалась хорошая визуализация всех стенок пищевода.

В ряде случаев при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии по поводу ожогового стеноза пищевода мы столкнулись с выраженным периэзофагитом, и продолжение операции было невозможно без пальпаторной оценки периэзофагеальных сращений. Предлагаемая нами методика операции позволяет в данных тяжелых ситуациях использовать одновременно торакоскопический и трансхиатальный доступы к пищеводу. После выполнения диафрагмотомии по А.Г.Савиных хирург вводил руку в средостение и под контролем торакоскопии производил оценку медиастинальных сращений. В данном варианте объединяются возможности двух доступов к пищеводу. Визуализация с помощью видеоторакоскопа упрощает и делает менее травматичным трансхиатальное выделение пищевода. Для коагуляции и рассечения рубцов использовали эндоскопические инструменты, что обеспечивало надежный гемостаз

Торакоскопически ассистированное трансхиатальное выделение пищевода было применено у 6 (27,3%) пациентов, что позволило избежать конверсии в данных случаях.

Периэзофагеальные сращения в заднем средостении, как правило, были более значительны в зоне рубцового сужения пищевода. При ожоговом стенозе нижнегрудного отдела пищевода трансхиатальное выделение пищевода выполнялось без затруднений, так как периэзофа-гит в верхнегрудном и среднегрудном отделах был не выражен. Выполнив видеоторакоскопическую эзофагэктомию у 2 больных и трансхиа-тальную эзофагэктомию у 3 больных с Рубцовыми стриктурами в нижнегрудном отделе пищевода, мы не отметили значительных преимуществ

в использовании видеоторакоскопического доступа.

Спайки в плевральной полости имелись у 3 (13,6%) пациентов основной группы Из них у 2 больных спайки были разделены, и у 1 -имелись массивные сращения верхней доли с костальной плеврой после перенесенного туберкулеза, из-за которых пришлось отказаться от данного доступа.

Интраоперационное осложнение имелось у 1 (4,5%) больного основной группы, которое также потребовало перехода к торакотомц^. У пациента при выделении пищевода была повреждена бронхиальная артерия Суммарно к конверсии пришлось прибегнуть у 2 (9,1 %) пациентов основной группы.

Видеоторакоскопическая диссекция пищевода на всех этапах выполнялась под визуальным контролем и с тщательным гемостазом, что позволило достичь незначительной кровопотери на торакоскопичес-ком этапе: 101,1+43,5 мл.

При видеоторакоскопической эзофагэктомии, благодаря прецизионной технике выделения пищевода, гораздо реже вскрывалась левая плевральная полость (только в 2 (9,1 %) случаях), что потребовало ее дренирования. При абдоминоцервикальном доступе две плевральные полости были вскрыты у 10 (41,7%) больных, одна плевральная полость — у 8 (33,3%) пациентов, и без вскрытия плевральной полости пищевод был выделен у 6 (25%) больных.

Торакоскопический этап в основной группе пациентов выполнялся за 102,3+23,3 мин., тогда как в контрольной группе на трансхиаталь-ное выделение пищевода затрачивалось 66,5+19,9 мин. (Р<0,05) Использование видеоторакоскопического доступа сказывается и на длительности всей операции. Так, субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой в основной группе пациентов выполнялась одной бригадой хирургов за 269,3+40,9 мин , и в контрольной группе - за 243,8+49,9 (Р>0,05).

Видеоторакоскопическая эзофагэктомия двумя бригадами хирургов при ожоговых стенозах пищевода была выполнена у 13 (59,1 %) больных, при этом средняя длительность выполнения операции составила 201,25+23,61 мин., что на 25,3% меньше, чем при выполнении данной операции одной бригадой хирургов.

В основной группе больных эзофагопластика изоперистальтичес-кой желудочной трубкой была выполнена у 17 пациентов и толстой кишкой - у 5 больных. В контрольной группе соответственно у 16 и 8 больных (Р>0,05).

Послеоперационный период протекал более легко и с меньшим количеством осложнений в основной группе пациентов. При видеото-ракоскопической эзофагэктомии количество наркотических анальгетиков вводилось в 2 раза меньше, чем при эзофагэктомии из абдомино-цервикального доступа(Р<0,05).

При мануальном разделении периэзофагеальных сращений всегда есть проблемы с достижением гемостаза. Это сказывается на количестве серозно-геморрагического отделяемого по дренажам из средостения и плевральных полостей в первые трое суток после операции. При выполнении эзофагэктомии у больных с ожоговыми стенозами пищевода из абдоминоцорвикального доступа этот показатель равен 1097,5+472,3 мл, тогда как в основной группе больных - 683,3+189,1 мл (Р<0,05).

МЛ

1200

1000

ренкальны

,1 < ту-

Рис. 8. Экссудация из плевральной полости и средостения в первые трое суток после операции в основной и контрольной группах больных при рубцовых стенозах пищевода (Р<0,05)

Для объективной оценки тяжести эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп исследовали уровень молекул средней массы (МСМ) до операции и в 1, 3. 7 сутки после операции. На рис. 9 показана динамика этого показателя. Закономерен подъем уровня средних молекул сразу после операции в основной группе до 0,41+0,02 ед. и в контрольной до 0,46+0,01 ед. (Р<0,05).

После первых суток уровень эндогенной интоксикации начинает снижаться. В основной группе пациентов перелом в течение интоксикации происходил уже на 3-4 сутки после операции, когда уровень средних молекул снижался до 0,28+0,01 ед. (Р<0,05). У пациентов контрольной группы этот показатель и на седьмые сутки остается высоким - 0,39+0,01 ед. (Р<0,05). Более низкий уровень МСМ в основной группе пациентов в послеоперационном периоде является следствием меньшей травматичности видеотора-коскопической эзофагэктомии по сравнению с эзофагэктомией из транс-хиатального доступа.

1 3 7

—*—Основная группа —«—Контрольная группа

Рис. 9. Динамика уровня средних молекул в основной и контрольной группах пациентов

Различные послеоперационные осложнения развились у 12 (54,5%) пациентов основной группы и у 16 (66,7%) пациентов контрольной группы (Р>0,05).

Как в основной, так и контрольной группах в послеоперационном периоде чаще возникали легочные осложнения, пневмонии были зарегистрированы соответственно у 4 (18,2%) и 5 (20,8%) больных'(Р>0,05). В структуре всех осложнений после операции доля расстройств со стороны дыхательной системы составила в основной группе 42,8%, в контрольной - 46,5% (Р>0,05). В контрольной группе больных чаще отмечались плевриты (17,9%) и был в одном случае пневмоторакс слева (3,6%), что обусловлено вскрытием левой плевральной полости при выделении пищевода.

Различные гнойно-воспалительные осложнения, как в основной, так и в контрольной группах, занимают второе место в структуре всех ос-

ложнений. Нагноение раны на шее во всех случаях было связано с несостоятельностью пищеводно-желудочного анастомоза. Данные осложнения имелись у 1 (4,5%) больного основной группы и у 3 (12,5%) (Р>0,05) больных контрольной группы. Несостоятельность анастомоза у одного пациента контрольной группы привела к медиастениту и летальному исходу.

Анастомозит, который в структуре послеоперационных осложнений в основной группе составил 14,2%, а в контрольной группе - 7,1 % (Р>0,05), был обусловлен последствиями ожоговой травмы как в пищеводе, так и желудке. Во всех случаях лечение проводилось консервативно с хорошим эффектом.

Парез возвратного нерва имелся у 1 (4,5%) пациента основной группы и 2 (8,3%) (Р>0,05) - контрольной группы.

Тяжесть осложнений обусловила более длительное послеоперационное пребывание в стационаре пациентов контрольной группы (23,5+3,2 сут.), чем основной группы (15,6+1,7 сут ) (Р< 0,05).

В основной группе пациентов не было послеоперационной летальности, а в контрольной группе больных общая послеоперационная летальность составила 4,2% (1 больной) (Р>0,05).

Отдаленные результаты прослежены у 19 (86,4%) пациентов основной группы и у 18 (75%) пациентов контрольной группы.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ожоговыми стриктурами пищевода как при использовании видеоторакоско-пического доступа, так и абдоминального доступа вполне удовлетворительные При этом достоверных различий между основной и контрольной группами пациентов не выявлено, что подтверждает целесообразность использования видеоторакоскопической эзофагэктомии при ожоговых стенозах пищевода.

Эзофагэктомия при нейромышечных заболеваниях пищевода была выполнена у 9 больных, при этом видеоторакоскопический доступ использован у 8 больных и абдоминоцервикальный - у 1 пациента. Небольшое количество наблюдений не позволило провести сравнительную оценку видеоторакоскопической эзофагэктомии при данной патологии пищевода.

Патологоанатомические изменения в заднем средостении специфичны для ахалазии кардии и кардиоспазме IV стадии, что,необходимо учитывать при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии. Важными являются следующие изменения: грудной отдел пищевода

значительно расширен и пролабирует в правую плевральную полость; медиастинальная плевра отечна, гиперемирована; непарная вена растянута и распластана на стенке пищевода, периэзофагеальные сращения рыхлые и легко разделяются, но визуализация их затруднена из-за больших объемов пищевода.

Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при нейромышечных заболеваниях была выполнена у 8 больных, из них женщин было 6, мужчин - 2-е. Средний возраст составил 51,1+5,7 (25-73) года.

Пациента укладывали на операционном столе на спину, что позволяло выполнять операцию двумя бригадами хирургов Эндоскопическая бригада хирургов первым этапом выполняла шейную медиастино-томию по медиальному краю левой кивательной мышцы, шейный отдел пищевода выделялся и брался на держалку.

Мы не смогли использовать мобилизатор пищевода, разработанный А.Ф.Черноусовым, при выполнении эзофагэктомии у больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода. Этот инструмент имеет фиксированный диаметр рабочей части, что не позволяет продвигать его по пищеводу при утолщении последнего. Нами созданы две модификации данного инструмента, у которых диаметр рабочей части инструмента можно изменить в ходе операции

Разработанный нами инструмент также накладывался на пищевод из шейного доступа и низводился в заднее средостение. Для дальнейшего продвижения по пищеводу рабочая часть инструмента увеличивалась в диаметре под визуальным контролем. Охватывание пищевода рабочей частью инструмента облегчало тракцию последнего и позволяло выполнять вращение по оси пищевода

Медиастинальную плевру, фиксированную на пищеводе, удаляли единым блоком с ним. Плевру рассекали двумя разрезами по передней границе пищевода, и после отведения нависающей стенки пищевода, по задней его границе.

Непарная вена, как правило, истончена и распластана на поверхности увеличенного пищевода, что требует осторожности при ее мобилизации. Считаем необходимым пересекать ее, что позволяет смещать пищевод в правую плевральную полость и обеспечивать тем самым хорошую визуализацию связок, фиксирующих левую стенку пищевода.

Выделялся пищевод из средостения тупо и остро, гемостаз обеспечивался с помощью коагуляции и клипирования сосудов. Мобилизация нижнего отдела пищевода производилась из лапаротомного досту-

па после выполнения диафрагмотомии по А.Г.Савиных. После пересечения на шее пищевод извлекался через отверстие в диафрагме.

Левая плевральная полость была вскрыта у 3 из 8 больных. Дис-секция пищевода выполнялась с тщательным гемостазом, и кровопоте-ря на торакоскопическом этапе составила 87+39,4 мл. Средняя длительность данного этапа 76,7+15,8 (55-105) мин.

У 3-х больных операция выполнялась одной бригадой хирургов, и продолжительность их составила 195, 230 и 360 мин. При выполнении торакоскопической эзофагэктомии двумя бригадами хирургов у 5 больных операция продолжалась 161+9,4 (150-180) мин.

Продленная АИВЛ после окончания операции потребовалась у 4 из 8 больных. Опиоидные анальгетики в послеоперационном периоде больные получали 3+0,9 (1-6) суток. Мы отметили значительное сероз-но-геморрагическое отделяемое по дренажам из плевральной полости и средостения в первые 3-е суток после операции - 1310+170,9 мл, что, по-видимому, обусловлено периэзофагитом, который имелся у больных до операции.

Послеоперационные осложнения имелись у 5 из 8 больных. Наиболее часто отмечался плеврит (у 3 больных), который требовал выполнения плевральных пункций. Средние сроки послеоперационного пребывания при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии составили 21,4+2,3 (12-35) суток. Среди данной группы больных не было послеоперационной летальности.

Выполнив у одной пациентки эзофагэктомию при ахалазии пищевода IV степени из абдоминоцервикального доступа, мы столкнулись с существенными трудностями. Резко расширенный пищевод заполнял все заднее средостение и пролабировал в правую плевральную полость. Введение руки хирурга в заднее средостение, при данных условиях, создавало значительную компрессию сердца и трахеи, что требовало периодической остановки выполнения операции для нормализации гемо-динамических показаний. Видеоторакоскопический доступ при данной патологии обеспечивает хорошую визуализацию пищевода без сдавле-ния органов средостения, уменьшая тем самым травматичность выполнения резекции пищевода.

выводы

1. Показаниями для выполнения видеоторакоскопической эзофагэк-томии при раке пищевода являются опухоли верхнегрудного и средне-грудного отделов Т1-ЗЫ0-1М0 и опухоли нижнегрудного отдела- пищевода Т1-4Ш-1М0.

2. Использование видеоторакоскопической резекции пищевода показано при ожоговых стриктурах верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода, а также при тотальном рубцовом сужении последнего.

3. Оптимальной методикой видеоторакоскопической эзофагэктомии является постановка трех торакопортов в предлагаемых точках при положении больного на спине, что позволяет производить операцию двумя бригадами хирургов и одновременно использовать два или три доступа к грудному отделу пищевода, обеспечивая хорошую визуализацию заднего средостения.

4. Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при раке пищевода уменьшает травматичность операции и улучшает непосредственные результаты, а по отдаленным результатам эта технология сопоставима с выполнением эзофагэктомии из торакотомного доступа.

5. Видеоторакоскопический доступ позволяет выполнять адекватную медиастинальную лимфодиссекцию при раке пищевода.

6. Выполнение видеоторакоскопической эзофагэктомии при ожоговых стенозах пищевода двумя бригадами хирургов позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений, конверсий и улучшить непосредственные результаты лечения по сравнению с трансхиа-тальной эзофагэктомией.

7. Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при нейромышечных заболеваниях пищевода IV ст. обеспечивает хорошую визуализацию выделения пищевода без сдавления органов средостения, уменьшая тем самым травматичность выполнения резекции пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Укладка больного на спину при видеоторакоскопической эзофагэктомии позволяет избежать недостатков традиционного размещения больного на левом боку.

2 При выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии оптимальным является использование торакоскопа с боковой оптикой.

3. При выделении верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода торакоскоп целесообразно размещать в третьем межреберье по задней подмышечной линии.

4. Нижнегрудной отдел пищевода следует выделять из лапаротом-ного доступа после выполнёния диафрагмотомии

5. Пересечение непарной вены считаем необходимым при видеоторакоскопической эзофагэктомии по поводу рака пищевода инейро-мышечного заболевания пищевода IVct., при ожоговых стенозах'пище-вода данная вена может не пересекаться

6. Видеоторакоскопически ассистированная трансхиатальная ревизия пищевода в трудных диагностических случаях позволяет объективно оценить резектабельность опухоли.

7. Во время диссекции пищевода необходимо добиваться эффективного его натяжения, что создает хорошую визуализацию периэзофаге-альных спаек

8. Видеоторакоскопическая эзофагэктомия не может быть выполнена при наличии у пациентов выраженных спаечных сращений в правой плевральной полости, а также при наличии противопоказаний к од-нолегочной вентиляции легких.

9. При выделении нижнегрудного отдела пищевода из лапаротом-ного доступа нет необходимости в разделении легочной связки на видеоторакоскопическом этапе

10. При завершении видеоторакоскопической эзофагэктомии можно использовать трансхиатальное дренирование правой плевральной полости.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Марийко В.А , Гаврилов В.В , Нечай В.С Первый опыт тора-коскопической экстирпации пищевода / / Эндоскопическая хирургия - 1997. - № 1. -С. 76-77

2. Марийко В.А., Гаврилов В.В., Нечай B.C. Торакоскопическая экстирпация пищевода //В кн.: II Международной конгресс по эндоскопической хирургии. - 1997. - С. 240-242.

3. Марийко В.А., Нечай B.C., Картавенко В П. Современное состояние хирургии пищевода в Тульской областной больнице / / В кн . 50 лет сотрудничества ММА им И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области. -1997. - С.150

4. Марийко В.А., Нечай B.C., Титов В.Н. Эффективность использования ксеноспленоперфузии при хирургическом лечении рака пищевода // Анналы хирургии. - 1997. - № 3. - С.31-35

5. Марийко В.А , Гаврилов В.В., Нечай В.С Варианты торакоско-пической экстирпации пищевода //В кн.: Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. - Санкт-Петербург, 1997. - С.31-32.

6. Марийко В.А., Гаврилов В.В , Нечай В С. Использование ви-деоторакоскопической техники при операциях по поводу рака пищевода / / Сборник тезисов «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 2000 - С 196-197

7. Марийко В.А., Гаврилов В.В., Нечай В С. Торакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой у больных Рубцовым стенозом пищевода / / Сборник тезисов «Актуальные вопросы торакальной хирургии». - Краснодар, 2000 - С. 198-199

8. Марийко В.А , Гаврилов В.В., Нечай В.С Возможности видео-торакоскопически ассистированной экстирпации пищевода //В кн/ Тезисы научно-практической конференции «55 лет сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области». - Москва, 2002 - С 170.

9. Марийко В.А , Гаврилов В.В., Нечай B.C. Использование ви-деоторакоскопической экстирпации пищевода при неопухолевых заболеваниях / / В кн • Тезисы научно-практической конференции «55 лет сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области». - Москва, 2002. - С.170.

10. Марийко В.А., Нечай B.C., Гаврилов В.В Методика видеото-ракоскопической эзофагэктомии при раке пищевода / / В кн : Тезисы научно-практической конференции «55 лет сотрудничества ММА им. И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области». - Москва, 2002 -С 171.

11. Марийко В.А., Нечай В С., Гаврилов В.В. Новое в методике видеоторакоскопической эзофагэктомии / /В кн.: Тезисы научно-практической конференции «55 лет сотрудничества ММА им.И.М.Сеченова и здравоохранения Тульской области». - Москва, 2002. - С.171.

12. Марийко В.А., Нечай B.C., Картавенко В.П., Кузнецов В.В., Титов В.В., Дорофеев Д.А. Выполнение зональной лимфодиссекции после предоперационной лучевой терапии при раке пищевода / / Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода». - Санкт-Петербург, 2002 -С 68-70.

13. Марийко В.А , Нечай B.C., Картавенко В.П., Кузнецов В.В , Титов В.В., Дорофеев Д.А. Показания к хирургическому лечению ожоговых Рубцовых стриктур пищевода / / Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода». -Санкт-Петербург, 2002. - С. 70-71.

14. Марийко В А., Нечай B.C., Картавенко В.П., Кузнецов В.В., Титов В.В., Дорофеев Д.А. Сравнительная оценка трансхиатальной и торакоскопической эзофагэктомии при рубцовом стенозе пищевода / / Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии пищевода». - Санкт-Петербург, 2002. - С. 71-72.

15. Марийко В.А., Нечай B.C., Титов В В , Кузнецов В.В., Торакос-копическая ассистированная экстирпация пищевода / / Материалы VI Российской онкологической конференции. - Москва, 2002. - С.67-69.

16. Марийко В.А Возможности использования видеоторакоскопи-ческих технологий при выполнении эзофагэктомии / / Вестник новых медицинских технологий. -2005. -Т.XII. - №1. - С.69-71.

17. Марийко В.А., Нечай B.C.. Гаврилов В.В. Видеоторакоскопи-ческая экстирпация пищевода при рубцовых стенозах / / 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002. - С.215-216.

18. Марийко В.А., Нечай B.C.. Гаврилов В.В. Возможности видео-торакоскопической эзофагэктомии при раке пищевода// 6-йчМосков-ский международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002. - С.215-216.

19. Марийко В.А., Нечай B.C.. Гаврилов В.В. Оптимизация методики видеоторакоскопической эзофагэктомии / / 6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии - Москва, 2002 -С.219-220.

20 Марийко В.А., Нечай B.C., Титов В Н , Дорофеев Д.А. Тора-коскопически ассистированная эзофагэктомия при рубцовом стенозе пищевода / / Медицинские приборы и технологии. -Тула, 2005. - С. 49-50.

21. Марийко В.А., Нечай B.C., Титов В.Н., Дорофеев Д.А. Наш опыт

выполнения видеоторакоскопических эзофагэктомий / / Сборник трудов «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 167.

22. Марийко В.А., Нечай B.C., Картавенко В.П., Кузнецов В.В., Титов В.Н., Дорофеев Д.А. Результаты лечения больных с ожоговыми стриктурами пищевода / / Сборник трудов конференции «10 лет деятельности учебного центра послевузовского профессионального образования врачей Тульской области, филиала ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова». - Москва-Тула, 2005. - С. 73.

23. Марийко В.А., Нечай B.C., Кузнецов В.В., Титов В Н., Дорофеев Д.А. Оценка видеоторакоскопической эзофагэктомии у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / / Сборник трудов конференции «10 лет деятельности учебного центра послевузовского профессионального образования врачей Тульской области, филиала ФППОВ ММА им. И. М.Сеченова». - Москва-Тула, 2005. - С. 73-74.

24. Марийко В.А., Нечай B.C., Титов В.Н., Дорофеев Д.А. Перспективы использования видеоторакоскопической эзофагэктомии // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 2. - С.61-66.

25. Марийко В.А., Нечай B.C., Кузнецов В.В , Дорофеев Д.А , Кудрявцев А.Н. Сравнительная оценка применения видеоторакоскопической эзофагэктомии при раке пищевода / / Анналы хирургии -2005. № 6. - С 35-38.

26. Марийко В А., Нечай В С., Титов В.Н., Кузнецов В В , Дорофеев Д.А. Эзофагэктомия у больных с ожоговыми стриктурами пищевода / / Анналы хирургии. -2005. - № 4. - С. 22-26.

27. Марийко В.А., Нечай В.С , Гаврилов В.В., Титов В.Н., Дорофеев Д.А. Выбор методики видеоторакоскопической эзофагэктомии / / Хирургия -2006. - № 1. - С. 29-33.

28 Кудрявцев А.Н., Марийко В А. Сравнитальная оценка риска развития пневмонии в раннем послеоперационном периоде при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии //IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии Эндоскопическая хирургия -2006. №2 - С. 67-68.

29. Марийко В.А., Нечай B.C., Дорофеев Д.А. Показания к выполнению видеоторакоскопической эзофагэктомии у больных с ожоговыми стриктурами пищевода //IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. -2006. - № 2 - С. 82

30 Марийко В.А., Нечай В.С , Дорофеев Д А. Оценка адекватности лимфодиссекции при выполнении видеоторакоскопической эзофа-

гэктомии у больных раком пищевода / / IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. -2006. - № 2. - С. 82

31. Марийко В.А., Гаврилов В.В., Нечай B.C., Дорофеев Д.А. Вопросы безопасности видеоторакоскопической эзофагэктомии / / IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия. -2006. - № 2. - С. 82.

32. Марийко В.А., Нечай B.C., Титов В.Н., Дорофеев Д.А. Результаты выполнения видеоторакоскопической эзофагэктомии при нейромы-шечных заболеваниях пищевода / / Тезисы конференции, посвященной 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. - Барнаул. - 2006. - С. 102.

33. Марийко В А., Нечай B.C., Титов В.Н., Дорофеев Д А. 10-летний опыт выполнения видеоторакоскопической эзофагэктомии / / Тезисы конференции, посвященной 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета. - Барнаул. - 2006 - С. 103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CPIS - Clinical Pulmonaru Infection Score

(клиническая шкала легочных инфекций) АИВЛ- аппаратная искусственная вентиляция легких МСМ - молекулы средней массы

ХНЗЛ- хронические неспецифические заболевания легких

введешш Актуальность темы

Хирургия пииквол». несмотря на «пчшоыше достижения, остается 30 НиСТОЯЩСГО Времени ОДОЮЙ иэ самых СЛОЖНЫХ Не,His плеяда крупных «СЖТМшш хирургов В Л Добро мы с л о в. п. А Гериин. С С. Юлии. Е А.Березой. Б.В.Пефовский. А. Г.Савииих, П И Каннский внесла слой к клал я ее paiuimic Оиво необходимо отмстить академика Б в Петровского» который в 1946 голу выполнил первую ■ СССР успешную виутршглевральную peranum пиикводв с ошюмдакитаым наложением виутритрудного гпшкволно-жслудочиою анастомоза. в Or К в Петровский выпустил в свет монографию *Хмря*1»чес1сое лечение рака тшкводв и кардиин. которая явилась первой отечественной книгой, посвященной хирургии пищевода, н во многом способствовала развитию хирургии тгого направления (Шгпто Берем ву ЮЕ),

Эдафагжтомп» при доброкачественных и чкжачеепкнны* заболеваниях пищевода представляет собой технически сложное хирургичесяхк вмешательство, которое может быть сопряжено со значительной триитннИСПЮ, высокой частотой тгтраоперадшокных осложнений и смертностью (Мирошнпкол Б И. и др . 2002; Зубарев Mil и др.* 2005; Slfltec M.S. А л1. 199», Muchut DJ. ее oL, 1991) С целью снижения трл апатичности резекции пишемш хирурги стали применить её мплошпдонвиые методики.

Соадаине современник зндохирургичеемк видеокомплексов и инструментов явилось своего рола технической революцией в хирургии Внедрение лиаеотодкигоскопических технологий в лечение заболеваний пищевода последовало за стремительным райи гнем лапароскопической и торакосвошгкагоН дирурлш (Галингср ЮН , Тнмошнн АД и др„ 1993, Емельянов С,и. и др., 1995. Баладыкии АС 19%, Pcrissfli J, Vitafe LC, 1991; Cusdiiere A Dubois F., J991, Mount P ct al., J991>.

Хотя, торакоскопия, как истод диагностики, i пвсспи с 1910т {JaeobaeiB Н С ), новые ее возможности открылись лишь после виедрсиич п клиническую практику современного энлохирургического оборудования. Возможность торакоскоиичсских операций на пищеводе обуслоилечгл Т131М|»фО'!и1а11»11|чс«ими особенностями расположения паю оргамп.

Широкое внедрение милипнишевных технологий в хирургию пищеаода нрои*>иило с йчш ЭД-х годов XX ое*а Первыми появились сообщения о вноеоэндоскопичсских операциях при лхалалии карлнн, о выполнении фундопликации, л также операциях при дивертикулах, ди^футом спатае, жэдрокачествемии* новообразования* пите«\гс* (Shum S. el iL, 1991. l'cllcgmtc С Art at. 1992. L>allcmoKe ii ei al ,19911 Дальнейшее сивсршенетиовлиие техники, шшшгнне опыта видео ншос конических оперший позволили выполнять более сложные оперативные вмешательства «еичмадию и рстеетппо пишеюда В 1ястотиее время предложено fkircbuioe количество торакоскопическнх. медиаслиюскопичсскн* и лпнароскопмчесипс «столик эюфагэктомин Это, безусловно, говорит о том, что ни одни m существующих малоиниашвных исто лов пс стал «золотым стандартом» Для объективной оненки преимушеств и недостатков эндоскопический мофогжттцт необходимы сравнительные исс-кдоваюи с открытой зюфагжгомией Недостаточно разработаны технологические аспекты и не изучены возможности вмдео-мщйс^оинческоП гпофапктоини при различных заболеваниях пишевода. В настоящее время ж определено место малоинвазнвиой тораютсюяшческой ззофагнетомии срслн современных способов открытых вмешательств ш пищеводе

Все сказанное свидетельствует о необходимости доследований в зтоП области хирургии пиивгкчи н актуадмюсти данной работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными и доброкачественными пбшкннмш пищевода путем разработки методики видеторикосяопичеекой Мофигэпшцн и определения коквчэтснеИ к се применению

Ь ц'ш исследования

В соответствии с упаянной медиа исследования, необходимо рсш1гть следующие ыдячн

I Определить тжишеня и ИрОТНЯОПОКВИШи к выполнении» видсоторакоскипичсской мофагмгтомии при злокачественных и доброкачественны* нбоясммия* пищевода

2. Разработать оптимальную методику иыполнения

3. Изучить и сравнить непосредственные н отдаленные результаты видеоюракосконкческоП и тронсторакалъной нофагэктомни у больных раком пншевола

4. Рдфлботап. методику вндеоюра^кконичеежой личфаденэктомни при реке пищевода.

5. Изучить и сравнить результаты использования видеоторохоскопичсского и я&ломинодарвикплмюго доступов при яофагжтоынн у больных с ожоговыми стриктурами пищевода

6. Выянлт. особенности видеоторакоскопичсской эыфлпктомин у больных иейромыикчными uiSmcnai im ч и пищевода.

Паучник «лшицл Впервые на большом юлпвпк «№н<кст наблюдений показаны преимуществ* видейторакосими^есквй мофаглегомии

1 Определены иоыздния н противотижаиния к вы ikmikmhjq видеоторокоскопичеекой мсфагастоыи! при дакачветаенных и доброкапсстигатих заболеваниях гаппсводд

1. Разработана оптнммии* методика видеотпракоскопичеекой ифппчшш

4. Дама сравнительны оценка видеотщпкоекошрюоюй эюфагистомин при хирургическим лечении больных раком пищевода

5. Разработана техники видеотодикоекопичеекой личфадеизктомии л pit ран пипквода

6. Изучены непосредственные результаты вил го topa* Л' кои и ч «жоД ?эофяд"чаомии при ожоговых стриктурах плщевсии

7. Определены особенности видсоторакоскопической эзофаготомии при нсЛромыпкчиых заболеваниях пищевода

Практическая значимость

I Полученные результаты позволяют рекомендовать для широкого клинического лепольтовшпи акдсоторакоскопичеекую ээофагзктвМГОО при хирургическом лечении доброкачественных и иогачес таенных заболеваний нитевода

2. Стмщвртюировив методика аилеоторакоскопичеекоА иофагэктомви

3. Определены показания для нснолыовання вилсоторамекоинческой мофян экимиш при раке пищевода.

4, Определена методика вмдеоторпжоскопи'юекой лнмфодппктамнп при раке пищевода.

5. Но основании изучения отдаленных результатов лечяпи больных раком пищевода доказана возможность адекватного выполнения двухзональной лимфодиссежшш при видеоторажоскоиичсекой дэофагжгочии

6. Доказаны преимущества иеяодийдаииг видеотаражосюктческой дэофяпктомин при ожоговых стриктурах верхней и срсднсй третей грудного отдела пищевода

7, Разработаны оригинальные инструмент для использования при выполнении вндеоторакоскопнчсской ззофагектомзш

Внелрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического торакального отделения ГУЗ ТО «Тульское облостим больница». отделения грудной хирургии ФГУ «Национального медихо-хируртнческого иетпрд им Н If Пирогом Ростлрапаи и Г УЗ ТО «Тульский областной онкоднепаисер*

Положен ив. вииоенмыс иа ипшп

1 Оптимальной методикой а ид cut орахое кота t чес ко й нофапггомии валяется вариант. использующий положение больного ил спннс во время операции

2 Иидсотпракоекопичсская тзофагжгомия при раке и ожоговой стрчгктуре нитевода уменьшает травматнчностъ операции и улучшает непосредственные результаты

3 Видоотиракоскотгчсскнй доступ позволяет выполнял, адекватную мслиастинальную лимфолиссекцню при раке пищевода.

4. ПрОГНЮПОПЗШШСМ ДЛЯ НИЮЛНСШ ВИДСОТОрОЮХКОНИЧССКОЙ эюфвпктомий явлжтся рак пищевода с глубиной инвалин Т< вер.хнсгрудиого и ерсднсгрудного отделов пищевода

5. Использование видеоторакоскопичсской реккцми пниьевйй* покаплю при ожоговых стриктурах верхисгрудного и среднегрудного ОТДОЮ» пнщсно.и. а икжс при тотальном рубцовом сужении последнего

Апробация pafiotu

Основные по.-кчкснна работы доложены:

-2-ofl МвсадвашИ мсжяу1нрадныЛ конгресс по жлоскмшческоЯ хирургии (Москва, 1997);

- Международна* конференция «Примжспие считающих аппаратов п лапароскопической и «рокоскопическоИ хирургии» (Санкт-Петербург,

- 2-ой Съезд Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 1999),

- Международна* конференция - Актуальные вопросы торакальной хирургии и (Краснодар, 2000);

•5-й Съезд Российской ассоциации эндоскопических хирурюя (Москва, 2000):

- 6-fl Московский международный конгресс но шдосконической хирургии (Москва, 2002);

• 6-я Российская онкодошчеемм конференция (Москва, 2002), Всероссийски* нщчшьпритпкш конференция «Актуальные вопросы хирургии гаццевода* (Салкт- Петербург, 2002).

- 2-я Международна* конференция но тОрОяадыюД хируртп, посиящсилля 40-,тети» профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва, 2004);

- Нпучио-прмгтичеекая конференции чМ лет лс*тедыкхго( учебного центра послевузовского профессионального образованна врачей Тульской области, филиала ФИПОВ ММА им. И М Сеченом (Тула, ^<К>5>.

-IX Сьсзл Общероссийской общественной орпшнышт ^Общество шйоскоиичсских хирургов Россию» (Москва. 3006).

- X Российский онкологически]! конгресс (Москва, 2006)

П>бликаиия ретультятов исследований

По теме диссертант опубликованы 33 парные работы, ? ит которых - в центральных научных ituuunux.

ОГи.сч И СI р у К* I у р В lllcccpl ЛИИ II

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит in введения, обзора литературы. результатов собственны* мсследовазшй, заклктеиия, выводов, практических рскомещ»ний и указателя литературы

Ьнблиография включает 11>2 литературных источника, нз них 87 отечественных и 105 зарубежных Работа иллюстрировали 3-4 рисунками, содержит 32 таблицы,

выводы

I. Miih.Tinjouuit ала выполнения вкдсоторакоскошргеской тифопктомша при раке пищевода являются опухоли лерхисгрудиого и срелнегрудиого «пделов Ti«No.iM<, и опухоли ни Mulct рудного отдела птицевода TMND iM,-,

2 Использование вцдеотаракосконичеекой ре текли" пниквода покатано ирн ожогових стриктурах верхнсгрул1иио и средне грудного отделов пищевода. а также при тотальном рубповом сужении последнего,

3 Оптимальной методикой вндсоторакоскопичсекой зюфагжтомин являете* ност«ЮЫи грел тораколортов « предлагаемы* точках при положении больного нв спине. что позволяет производить операцию двумя бригадами хирургов в одновременно использовать два или три доступа к трудному отделу пищевода. обеспечивая хорошую визуализацию заднего средостения

4. Нндеоторвкоекоиическа* гюофагястоми* ирн раке пищевода уменьшает трдвназичность операции и улучшает непосредственные результаты, а по отдаленным результатам тга технолога* сопоставима с выполнением тюфагэктощш из торакотомиога доступа.

5 йидеоторакоскопический доступ позволяет выполнять адекватную мсдиасяшвдыгую лимфоднссехшгю ирн раке птицевода

6. Выполнение видсотораКосноацтиеской ээофяпктомин при ожоговых стенозах шпневвдл двумя брит ядами днрурто* тюзволжст уменмтитть количество интрвоперашюиных осложнений, конвсрснй и улучшить непосредственные результаты лечения по сравнению с траисхиаталт>ноЙ эюфагжтомией

7 Вндеоюракоскопичсская иофапктоми» при нейромьшечных заболеваниях птицевода IV сг. обеспечивает хорошую визуализацию выделения шипев»ли без садилсиия opraimn средостения, у» тем самый трашатичиость выполняйся резекции шнценодл

ПРАКТИЧЕСКНК РЕКОМЕНДАЦИИ

I Укладка больного to спину при ваадеоторакоекошсческой лофапктомии позволие! избежать недостатков градишкншого размещения больного на левом боку

При выполнении внлеоторакоскопической ЭэофоГЖтомнн оптимальным является использование торакоскопа с боковой оптикой

3, При выделении верхнегрудиого и средне!рудного отделов пищевода торакоскоп иелссообранго размещать * третьем межре&рье по задней подмышечной линии.

4 Икжиегрудиой отдел пищевода следует выделять hi заларотомного доступа после вызюлнении лияфрвгмотомии

5 Пересечение непарной вены считаем необходимым при вилеозорокосконической яофйпгяэмии по поводу рака пищевода и нейромыикчного заболевания пищевода IV ст, при ожоговых сгеиоих пищевода дазпия ион может не пересекаться.

6. Видсогоракоекошсчески ассистпрованиая траиех назальная решит пищевода в трудных диагностических случаях позволяет объективно оценить рсэектобельностъ опухоли.

7 Во время днесскцин пищеводв необходимо добиваться эффективного его натяжения, что создает хорошую визуализацию периззофагеальных спаек

К Вилеепорлкосконическм -иофягжтвмия не может быть выполнена при НВЛИЧШ1 у пациентов выраженных спаечных сращений в провой плевральной полости, я также при наличии противопоказаний к одиолегочиой «анлдящгн леш«

9 При кылслсмин шсжиегрудного отдела пищевода n лапиротомюго дюстуш нет необходимости ■ разделении легочной сыпки на нндсошракоскопическом этапе

10 При икршеиии индеоторакоскоппческой зэофапктомии можно нснолмпилп. гращсхмтльное лрсииронанне пролай плелральнаГ) полости