Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Характеристика предсердий эктопии и оптимизация интервенционного лечения у больных пароксизмальной фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

МИХАИЛОВ // / /С^

Евгений Николаевич

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДСЕРДНОЙ ЭКТОПИИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

<д

14 00 06 - кардиология

стаз 171469

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 к ЮН 2008

Санкт-Петербург - 2008

003171469

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель

доктор медицинских наук Лебедев Дмитрий Сергеевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна доктор медицинских наук Татарский Борис Алексеевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»

Защита состоится «_30_» июня 2008 года в_часов_минут

на заседают диссертационного совета Д 208 054 01 при ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (197341 Санкт-Петербург, ул Аккуратова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан « 2.'£» мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Недошивин Александр Олегович

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГС - ганглионарные сплетения ДСУ - дисфункция синусового узла ЛВ - легочная вена ФП - фибрилляция предсердий ЭКГ - электрокардиограмма ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ОБЩАЯ ХАРАК ГЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным устойчивым нарушением ритма ФП приводит к снижению качества жизни, иявалидизации за счет тромбоэмболических осложнений, предрасполагает к развитию деменции

На протяжении многих лет пациенты с пароксизмальной ФП с целью предупреждения пароксизмов аритмии получали медикаментозную терапию К сожалению, эффективность ее зачастую не превышает 40%, к тому же каждый антиаришический препарат имеет потенциальный проаритмогенный эффект На практике часто встречаются трудности лечения, связанные с непереносимостью антиаритмических препаратов из-за нарушений функции синусового узла, атриовентрикулярного проведения, заболеваний щитовидной железы, низкого артериального давления

В связи с этим неустанно производятся поиски немедикаментозных методов лечения ФП В 1980-х гг была предчожена операция «лабиринт» на открытом сердце для лечения ФП, имевшая довольно высокую эффективность и претерпевшая в последствии несколько модификаций Вместе с поиском методов лечения изучались механизмы возникновения фибрилляции предсердий В конце 1990-х гг была показана важная роль мышечных муфт легочных вен (ЛВ) в патогенезе как пароксизмальной, так и персистирующей форм ФП При этом в возникновении пароксизмальной ФП главная роль выделяется инициирующим «фокусным» триггерным механизмам в виде предсердной экстрасистолии и пароксизмов предсердной тахикардии, в основном происходящим из устьев торакальных вен Исходя из этого, были предложены методы катетерного лечения ФП, главной мишенью которых стали ЛВ и другие торакальные вены К 2008 г для лечения пароксизмальной ФП наиболее часто используются три метода катетерных операций (1) сегментарная аблация устьев ЛВ, (2) окружная изоляция ЛВ, (3) аблация вегетативных ганглионарных сплетений (ГС) сердца

При определении объема вмешательства у пациентов с пароксизмальной ФП учитывают особенности анатомического строения торакальных вен, определяют их

аритмогенность при регистрации электрической активности в области устьев Существуют попытки уточнения источника триггерных для ФП нарушении ритма по электрокардиографическим критериям Но такая диагностика весьма затруднена ввиду того, что на электрокардиограмме (ЭКГ) эктопические з>бцы Р наслаиваются на предшествующий зубец Т и оказываются скрытыми Это затрудняет топическую дишиостику предсердной аритмии по поверхностной ЭКГ, а порой делает ее невозможной Кроме того, на ЭКГ покоя предсердная эктопия может быть вовсе не зарегистрирована ввиду ее малого количества

На сегодняшний день не существует обоснованного подхода к выбору того или иного метода интервенционного лечения пароксизмалыюй ФП Цель исследования

Разработать алгоритм выбора метода интервенционного лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий в зависимости от количества источников ранней предсердной эктопии и наличия признаков дисфункции синусового узла

(ДСУ)

Задачи исследования

1 Разработать метод математического анализа ранней предсердной эктопии, зарегистрированной при суточном могаггорировании ЭКГ, с использованием вычитания предэктопического интервала БТ-Т

2 Провести сравнение морфологии эктопических зубцов Р, полученных при математическом анализе и при стимуляции из устьев легочных и других торакальных вен (верхней полой вены коронарного синуса, нижней полой вены) во время эндокардиального электрофизиологического исстедовапия (ЭФИ)

3 Изучить эффективность катетерной сегментарной аблации устьев легочных и других торакальных вен у больных с различным кочичеством источников ранней предсердной триггерной эктопии

4 Изучить эффективность радиочастотной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия у больных с наличием ДСУ и без таковой

Научная новизна

Определена чувствительность и специфичность векторной и морфологической характеристики предсердной эктопии из устьев торакальных вен при математической обработке ЭКГ с «вычленением» эктопических зубцов Р из предшествующего интервала БТ-Т

Показано, что количество источников предсердной эктопии влияет на эффективность процедуры сегментарной аблации устьев легочных и других торакальных вен

Наличие признаков ДСУ является определяющим в отношении эффективности аблации ганглионарных сплетений левого предсердия Основные положения, выносимые на защиту

1 Математический анализ ЭКГ, полученной при холтеровском мониторировании, с «вычленением» эктопических зубцов Р позволяет выявить специфические особенности ранней предсердной эктопии и определить локализацию и количество источников триггерной активности, индуцирующей фибрилляцию предсердий

2 При наличии одного или двух источников предсердной триггерной эктопии целесообразно выполнение сегментарной аблации устьев аригшогенных легочных вен в качестве метода лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий

3 При наличии более двух источников предсердной триггерной эктопии и признаков ДСУ целесообразно проведение катетерной аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, в то время как при наличии более двух источников предсердной триггерной эктопии, но без признаков ДСУ наиболее оптимальным методом катетерной аблации является окружная изоляция легочных вен

Практическая значимость

Метод топической диагностики предсердных нарушений ритма позволяет определить аритмогенные источники в предсердиях на дооперационном этапе, что является важным в определении тактики и объема катетерного вмешательства для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий

Алгоритм, основанный на определении количества источников предсердной эктопии и учитывающий наличие ДСУ, позволяет выбрать оптимальный метод интервенционного лечения пароксизмалыюи фибрилляции предсердий Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику и учебный процесс в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им В А Алмазова» (197341 Санкт-Петербург, у л Аккуратова, 2), в городской многопрофильной больнице № 2 (194354 Санкт-Петербург, Учебный пер , 5)

Метод математического вычитания предэктопической волны Т внедрен в промышленные системы суточной регистрации электрокардиограммы («Кардиотехника», ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург) Апробация работы и публикации

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на Конгрессе Европейского Общества Аритмий Сердца (Марсель, Франция, 14-16 апреля 2008), на 8 Славянском Конгрессе «Кардиостим-2008» (Санкт-Петербург. 14-16 февраля 2008), на Конгрессе Европейского Общества Кардиологов (Вена, Австрия, 01-05 сентября 2007), на Втором Всероссийском Съезде Аритмологов (Москва, 14-16 июня 2007), на Рабочем совещании центра инвазивной и хирургической аритмологии и электрокардиостимуляции Северо-Западного окружного центра по лечению сердечнососудистых заболевании (Санкт-Петербург, 04 октября 2006), на 7-ой Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург 2006) на 7 Славянском Конгрессе «Кардиостим-2006» (Санкт-Петербур1, 2006)

По результатам диссертации опубликовано 13 печатных работ По теме диссертации подана заявка на патент «Способ выбора тактики интервенционного лечения пароксизмалыюи фибрилляции предсердий» (приоритетная справка № 2007126114 от 09 07 2007)

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 1 схемой, содержит 8 таблиц Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источника, и приложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБО ГЫ

Материал и методы

В исследование включено 154 пациента среднего возраста 55 7±10 8 лет (мужчин 49%), которым выполнено интервенционное лечение - радиочастотная аблация Ишсмичсской болезнью сердца страдали 12% пациентов, из них инфаркт миокарда в анамнезе имели 6 пациентов, коронарная ангиопластика ранее была выполнена у 4 пациентов Признаки ДСУ имели место у 29% больных Критериями ДСУ были следующие эпизоды транзиторной синусовой брадикардии без антиаритмической терапии, в том числе без бета-адреноблокаторов, с частотой сердечных сокращений менее 50 в минуту днем и менее 40 ударов в минуту ночью, эпизоды транзиторной сино-атриальной блокады II-III степеней без антиаритмической терапии, в том числе бета-адреноблокаторами, эпизоды выраженной синусовой брадикардии менее 40 ударов в минуту при применении минимальных доз бета-адреноблокаторов

Объем левою предсердия в среднем составит 75±15 мл, давность анамнеза ФП 5±4 лет Критериями включения в исследование были следующие наличие симптоматичной пароксизмальной ФП, рефрактерность ФП к 2 и более антиаритмическим препаратам или непереносимость антиаритмической терапии, возраст пациентов менее 70 лет Критериями исключения из исследования явились наличие врожденных или приобретенных пороков сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка более 1 4 см, наличие заболеваний в острой/подострой фазе, выраженное увеличение левого предсердия (объем более 130 мл)

Пациентам выполнялись скршшнговые лабораторные и инструментальные исследования общеклинический минимум, определешю гормонов щитовидной

железы (ТТГ, Т4, 13), нагрузочные пробы (тредмил-тест, стресс-э\о-кардиография), коронароангиография, Эхо-кардиография (трансторакальная и чреспчщеводная) А также выполнялись исследования, специфичные для проводимой работы холтеровское моииторирование ЭКГ в 12 отведениях, математическое «вычленение» эктопического зубца Р из предшествующей волны I для топическои диагностики прсдссрдных аритмии, мультиспиральная компьютерная томография левого предсердия и ЛВ с контрастированием, ретроградное контрастирование ЛВ и чевого предсердия во время операции, эндокардиальное ЭФИ (а) последовательное эндокардиальное картирование левого и правого предсердий с регистрацией электрических потенциалов, (б) стимуляция из различных точек в левом и правом предсердиях для сопоставления морфологии эктопических и стимулированных зубцов Р, (в) элсктроанатомичсское картирование с трехмерной реконструкцией эндокардиалыюй поверхности левого и правого предсердий Протокол исследования

На дооперационном этапе выполнялось суточное моииторирование ЭКГ в 12 отведениях До операции выполнялась мультиспиральная компьютерная томография левого предсердия и ЛВ Все пациенты были разделены на 2 группы Группу А (75 пациентов) составили пациенты до внедрения алгоритма выбора оптимального метода лечения - внутри этой группы пациентам на основе эмпирического подхода без учета индивидуальных особенностей выполнялся один из видов интервенционного лечения ФП (а) сегментарная аблация устьев ЛВ - подгруппа А1 (30 пациетпов), (б) окружная изоляция ЛВ - подгруппа А2 (30 пациентов), (в) аблация ГС левого предсердия -подгруппа АЗ (15 пациентов) Анализ предсердных нарушений ритма с «вычленением» предэктопических зубцов Р по данным холтеровского мониторирования ЭКГ проводился в группе А ретроспективно Исключение составили 20 пациентов с проведегшем эндокардиального ЭФИ с сопоставлением морфологии стимулированных и спонтанных эктопических комплексов — анализ предсердных аритмий проводился проспективно Группу Б (79 человек) составили пациенты, которым на основе разработанного метода выбора лечения выполнялся тот или иной вид вмешательства, подгруппы формировались сходным образом

подгруппа Б1 - сегментарная аблация устьев ЛВ (15 пациентов), Б2 - подгруппа пациентов с окружной изоляцией JIB (43 пациента), БЗ- подгруппа пациентов с аблацией ГС левого предсердия (21 пациент)

Во время вмешательства 20 пациентам группы А в самом начале разработки метода топической диагностики предсердных аритмий выполнялось эндокардиальное электрофизиологическое исследование, в том числе со стимуляцией из различных точек в левом и правом предсердиях для определения морфологии стимулированных зубцов Р и дальнейшего сопоставления их морфологии с морфологией зубцов Р, полученных после вычитания предэктопического интервала ST-T при холгеровском мониторировании

Согласно общепринятым критериям оценки эффективности, через 3, 6 месяцев после вмешательства производилась оценка жалоб пациентов, оценка качества жизни, регистрировалась ЭКГ покоя и выполнялось суточное мониторирование ЭКГ ддя оценки наличия/отсутствия рецидивов ФП При наличии жалоб пациентов на нарушения ритма сердца, не зарегистрированные при плановом осмотре, проводилось внеплановое холтеровское мониторирование ЭКГ Эффективность методов катетерного лечения ФП оценивалась как доля пациентов, свободных от устойчивых (> 30 секунд) предсердных нарушений ритма К таким предсердных аритмиям относились ФП, трепетание предсердий типичной или атипичиой формы, предсердные тахикардии

Эффективность лечения сравнивалась между двумя группами пациентов Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка полученного материала производилась с использованием программы SPSS 12 0 Все средние значения представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение, в скобках указаны диапазоны значений Для проверки гипотезы сходности средних значении двух независимых выборок использовался t-критерий Стьюдента Для проверки гипотезы различия значений двух непараметрических выборок использовался тест Колмогорова-Смирнова Доверительный интервал составлял 95% при р<0 05 различия считались

достоверными Схожесть морфологии з>бцов Р оценивалась с использованием линейного коэффициента корреляции Пирсона г

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндокарднальное электрофнзиологическое исследование с верифнкацнси морфологии эктопических зубцов Р

У 20 пациентов из группы А с максимальным количеством видов предсердных экстрасистот (3 и 4 вида) во время вмешательства было проведено стимуляционнос картирование из различных областей правого и левого предсердий Стимуляция выполнялась до катетерной абтации Точками стимуляции были устья ЛВ, устья нижней и верхней полых вен, >стье коронарного синуса, область связки Маршатла (ниже и кпереди от устья левой верхней легочной), ушки левого и правого предсердий, латеральная стенка левого и правого предсердий, верхний отдел терминального гребня

На основании литературных данных по топической диагностике предсердных аритмий проводилась оценка спонтанных эктопичесигх зубцов Р, после их «вычленения» из предэктопического интервала 8Т-Т, предположительно устанавливалась локализация источшгка эктопии После стимуляции морфология эктопических зубцов Р сопоставлялась с морфологией стимулированных Сопоставление морфологии зубцов Р проводилось с использованием программного обеспечения МаНаЬ 6 0 Критерием сравнения был коэффициент линейной корреляции Пирсона Для каждого из видов эктопических з>бцов был проведен корреляционный анализ со стимулированными Зубцы Р сравнивались в 12 отведениях ЭКГ, и затем дтя каждой морфологии приводилось усредненное за 12 отведешгй значение коэффициента корреляции г

При сопоставлении морфологии эктопических зубцов Р со стимулированными из предполагаемой зоны, положительная корреляция этих морфологий достаточно высока и составляет от 0 83 ± 0 07 для устья правой нижней ЛВ и до 0 94 ± 0 05 для левой верхней ЛВ Для устьев нижней полой вены и коронарного синуса корреляция морфологий зубцов Р была сходной для обоих предполагаемых источников Таким

образом, с учетом достаточно малого количества экстрасистол этих двух морфологий в анализе, можно сказать об их сходности между собой

Вместе с анализом морфологии спонтанных зубцов Р было проведено описание их векторной характеристики после математического «вычленения» из предэктопического интервала ST-T

Показатели чувствительности и специфичности метода топической диагностики предсердной эктопии, в зависимости от локализации источника, составили 76-92% и 81-89% соответственно

Анализ эктопических зубцов Р после вычитания предэктопической волны Т в группе пациентов А

После вычитания предэктопического интервала ST-T были оценены полярность и морфология скрытых «ранних» эктопических Р-зубцов Р-волпы, сходные по характеристикам с экстрасистолами из устья левой верхней легочной вены были обнаружены у 34 (45%) пациентов, сходные с таковыми из устья правой верхней JIB -у 36 (48%), устья левой нижней JIB - 27 (36%), устья правой нижней JIB - у 12 (16%), устья коронарного синуса или нижней полой вены - у 8 (11%), В 6 (8%) случаях мы обнаружили эктопические Р-волны, топика которых осталась неизвестной Последующая эндокардиальная стимуляция так же не смогла выявить зоны в предсердиях, ответственные за такую морфологию экстрасистол

Что касается количества источников предсердной эктопии на основании проведенного анализа морфологии злбцов Р, у 7 (9%) пациентов мы выявили только одну форму эктопических «ранних» Р-волн, у 12 (16%) - две формы эктопических волн Р, у 43 (57%) - три формы эктопии и у 13 (17%) пациентов - четыре формы эктопических зубцов Р

Оценка эффективности интервенционного лечения ФП в группе А

В подгруппе А1 - сегментарной аблации устьев JIB - свободным от предсердных нарушений ритма оказались 63% пациентов, в то время как в подгруппе А2 - окружной изоляции JIB - свободными от предсердных устойчивых аритмий 67% Наименьшую эффективность имел метод аблации ГС левого предсердия с анатомическим подходом - свободными от рецидивов были лишь 6 пациентов, что

составило 40% от всей подгруппы Статистически достоверными различия в эффективности методов аблации были между группами А1 и АЗ (р<0 05), а также между А2 и АЗ (р<0 05), в то время как между группами А1 и А2 различия в эффективности не были значимыми (р>0 5) Послеоперационные новые (ятрогенные) предсердные тахикардии (или трепетание) были зафиксированы только в подгруппе А2 Повторные вмешательства на левом предсердии были выполнены в ботьшинстве случаев в подгруппе А1, после сегментарной аблации устьев ЛВ Также довольно большая доля повторных вмешательств 20% наблюдалась в подгруппе АЗ Серьезные остожнения, то есть те, которые приводили к продлению госпитализации и/пли выполнению дополнительных диагностических или лечебных вмешательств, встретились в каждой из подгрупп

Нами быта предположена гипотеза о влиянии количества источников триггернои эктопии, то есть одного из признаков степени электрического ремоделирования предсердного миокарда, на эффективность метода сегментарной аблации устьев ЛВ (подгруппа А1) у пациентов с пароксизмалыюй ФП

При ретроспективном анализе данных суточного мониторирования в подгруппе А1 у 3 пациентов быт вьивлен только один источник предсердной аритмии, потенциально индуцирующий пароксизмы ФП, у 8 пациентов - 2 источника и у 15 пациентов - 3 и более источников При этом в течение последующих 6 месяцев рецидивы нарушения ритма развились у 14 пациентов (46%) Среди пациентов с рецидивами ФП были 12 пациентов с 3 и 4 источниками предсердной эктопии до операции, и 2 пациента с 2 источниками

В свою очередь, малая эффективность и большая доля повторных вмешательств в подгруппе АЗ - пациенты с аблацией ГС левого предсердия - мопи также объясняться отсутствием адекватного отбора пациентов для этого вида лечения В подгруппе пациентов АЗ, признаки ДСУ имели место у 6 пациентов Именно эти 6 пациентов не имели рецидивов ФП в течение 6-месячного наблюдения

Алгоритм выбора оптимального метода интервенционного лечения пароксизмалыюй фибрилляции предсердии

На основании полученных результатов холтеровского мониторирования и катетерной аблации ФП в группе А, был разработан алгоритм выбора одного из трех методов интервенционного лечения (схема 1)

Схема 1 Алгоритм выбора интервенционного метода лечения пароксизмальпои фибрилляции предсердий Апробация алгоритма выбора интервенционного лечения пароксизмалыюй ФП - эффективность катетерных методов течения в группе пациентов Б

В соответствии с алгоритмом выбора пациенты гр>ппы Б были распределены на выполнение трех методов аблации ФП У 15 пациентов по данным суточного мониторирования ЭКГ с «вычленением» предэкгопической волны Р были выявлены 1-2 источника эктопии - этим пациентам выполнена сегментарная аблация устьев ЛВ, в 4 случаях дополненная изоляцией устья верхней полой вены и в 2 случаях - устья нижней полой вены В свою очередь, у 64 пациентов наблюдалось более 2 источников предсердной эктопии В 21 случае были документированы признаки ДСУ - этим пациентам была выполнена аблация ГС левого предсердия с использованием

анатомического подхода. Остальным 43 пацие1ггам в группе Б была проведена окружная изоляция ЛВ, у 4 пациентов дополненная аблацией устья коронарного синуса и в 1 случае - устья верхней полой вены

В группе Б наиболее частыми источниками предсердной эктопии были верхние ЛВ, как и в группе А Эктопия не из ЛВ встретилась в 22% всех локализаций

Эффективность мегода сегментарной аблации устьев ЛВ в подгруппе Б1 в отношении отсутствия рецидивов составила 60%, при этом повторные вмешательства были выполнены только в 5% В подгруппе окружной изоляции ЛВ свободными от аритмии были 67% пациентов, в подгруппе аблации ГС - 62%, при этом повторные вмешательства в подгруппе проводились лишь 1 случае

При сравнении с группой А наблюдается незначительное повышение эффективности катетерного лечения ФП при применении разработанного алгоритма (с 60 до 65% свободы от предсердных тахиаритмии) При этом основной, достоверный, прирост эффективности отмечен в подгруппе БЗ - аблация ГС левого предсердия (с 40 до 62%)

В свою очередь, также отмечается значительное снижение количества повторных вмешательств в группе Б по сравнению с группой А Наибольший вклад в снижение доли повторных вмешательств в группе Б был отмечен в подгруппе Б1 (с 43% в подгруппе А1 до 13% в подгруппе Б1), а также в подгруппе БЗ (с 20% в подгруппе A3 до 5% в подгруппе БЗ) Послеоперационное трепетание предсердий в группе Б встретилось лишь в 1 случае - в подгруппе Б2

ВЫВОДЫ

1 Метод математической обработки с вычитанием предэктопического интервала ST-T позволяет проводить векторный и морфологический топический анализ предсердных аритмий при длительном мониторировании ЭКГ в 12 отведениях у пациентов с пароксизмалыюй фибрилляцией предсердий

2 Использование разработанных критериев топической диагностики предсердной эктопии (по морфологическим признакам и углу альфа) позволяет неинвазивно диагностировать как эктопию из легочных вен, так и из др>гих очагов у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий

3 Выполнение сегментарной аблации устьев легочных и других вен для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий только у пациентов с одним или двумя источниками ранней предсердной эктопии позволяет снизить количество повторных вмешательств и таким образом повысить эффективность лечения

4 Радиочасто гная катетерная аблация ганглионарных сплетений левого предсердия для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий более эффективна у пациентов с ДСУ по сравнению с выполнением этой процедуры у пациентов без нарушений функции синусового узла

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Векторный и морфологический анализ ранних эктопических зубцов Р следует проводить с использованием метода математического «вычленения» зубцов Р из предэктопического интервала вТ-Т во всех отведениях ЭКГ

2 Проведение суточной регистрации ЭКГ в 12 отведениях с применением анализа предсердной эктопии является важным этапом предоперационной подготовки пациентов к интервенционному лечению фибрилляции предсердий

3 Сегментарную аблацию устьев легочных вен следует выполнять только у пациентов с одним или двумя источниками ранней предсердной эктопии

4 При наличии более двух источников ранней предсердной эктопической активности и отсутствии признаков ДСУ для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий следует проводить окружную изоляцию легочных вен

5 Наличие ДСУ, проявляющейся в виде синусовой брадикардии, эпизодов сино-атриальной блокады, не связанных с антиаритмической терапией, у пациентов с более чем двумя источниками предсердной эктопии указывает на необходимость аблации ганглионарных сплетений левого предсердия с анатомическим подходом

6 Использование алгоритма выбора метода интервенционного лечения повышает эффективность сегментарной аблации устьев легочных вен и аблации ганглионарных сплетений левого предсердия, а также снижает количество повторных вмешательств

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лебедев ДС Сравнительная эффективность методов интервенционного лечения фибрилляции предсердий / ДС Лебедев, ЕН Михайлов // Вестник аритмочогии -2008 -Приложение А - С 109

2 Лебедев Д С Осложнения интервенционного печения фибрилляции предсердий / ДС Лебедев, ЕН Михайлов, С В Гуреев // Вестник аритмологии - 2008 -Приложение А - С 109

3 Лебедев Д С Транзиторный стеноз легочных вен посче селективной катетерной аблации ганглиопарных спчетений левого предсердия / ДС Лебедев, ЕН Михайлов, С В Гуреев, ВЕ Савелчо, ИД Есипович //Вестник аритмоюгии -2008 -ПриложениеА - С 109

4 Лебедев ДС Характеристика предсердной эктопии у пациентов с фокальной фибрилляцией предсердий по данным холтеровского мониторирования / ДС Лебедев, Е Н Михайлов, В С Оршанская, В А Маринин, В М Тихоненко // Вестник аритмологии -2006 -М45 - С 48-54

5 Лебедев Д С Сравнительная эффективность двух методов катетерной облагай пароксизмалъной фибрилчяции предсердий рандомизированное исследование / ДС Лебедев, ЕН Михайлов, СБ Гуреев, В К Лебедева, НВ Свиридова // Вестник аритмологии -2008 -№51 -С 22-27

6 Лебедев ДС Предсердные нарушения ритма у пациентов с пароксизмалъной фибрилляцией предсердий по данным хочтеровского мониторирования / ДС Лебедев, ЕН Михашов // Анналы аритмочогии - 2007 - №3 - Приложение Материалы Второго Всероссийского съезда аритмочогов (14-16 июня 2007 г, Москва) - С 43

1 Лебедев Д С Предсердные нарушения ритма у пациеотов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий по данным холтеровского мониторирования / Д С Лебедев, Е Н Михаилов // Современное решение актуальных научных проблем в медицине Сборник статей (под ред Б Е Шахова) Нижний Новгород - 2007 -С 88-89

8 Лебедев ДС Метод неинвазивной оценки аритмогенных чегочных вен у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий с использованием данных холтеровского мониторирования / ДС Лебедев, ЕН Михайлов, ВС Оршанская, В А Маринин, ВМ Тихонечко // Вестник аритмологии — 2006 -Приложение Б - С 38

9 Лебедев ДС Вставочные предсердные экстрасистолы у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / ДС Лебедев, ЕН Михайлов // Анналы аритмологии - 2007 - №3 - Приложение Материалы Второго Всероссийского съезда аритмочогов (14-16 июня 2007 г, Москва) - С 56

10 Лебедев ДС Вставочная предсердная экстрасистолия у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий / ДС Лебедев, ЕН Михайлов // Вестник аритмологии - 2006 - №46 - С 40-45

И Lebedev D Ablation of paroxysmal atrial fibrillation different approaches in the randomized study / D Lebedev, E Mikhaylov, S Gureev // Journal of Interventional CardiacElectrophysiology -2008 -V21 -№2 -P110

12 Lebedev D Pulmonary veins stenoses after selective catheter ablation of ganglionated plexi / D Lebedev, E Mikhaylov, S Gureev, V Savello, I Esipovich // Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology -2008 -V21 -№2 -P 169

13 Lebedev D Selection of catheter ablation method of paroxysmal atrial fibrillation according to number and localization of atrial ectopic foci using P-wave analysis / D Lebedev, E Mikhailov // European Heart Journal -2007 - V28 -P 163

Подписано в печать 07 05 2008 Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 129 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова б Б Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г