Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Сравнительная оценка методов тонической диагностики гормональноактивных опухолей надпочечников

, ч 5

Г. Ь Ь '!?'

российская академия медицинских наук всероссийский эндокринологический научный це11т1'

На правах рукоппся •

АВДЕЕВА ТАТЬЯНА ФЕДОРОВНА

УДК: ША5-006М:577Л75.51-№. 2

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ТОНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ГОРМОНЛЛЫЮЛКТИВНЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14-00.03 — эпдокрнпология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискаппо учепоц стокеап кандидата мсднципскпзе паук

Mocimii — 1992 ГОД

Работа выполнена в Институте клинической впдокрпиологип Всероссийского впдокрипологического тучного центре РАМН

Научпый руководитель: доктор медицинских паук, профессор К, II- КАЗЕЕВ

Официальные ошмпепты:

доктор медпцппекпх паук, профессор II. Т. СТАРКОВА доктор медицинских паук, профессор Г. А- МЕЛЫП1ЧЕШЮ

Ведущая организация:

Московский областпой паучпо-псследовательскнй Институт им. М. С». ВЛАДИМИРСКОГО

Защита состоится МУОН^_1992 г.

па заседании Специализированного учепого Совета К 001.1301 Всероссийского эпдокрпнологпческого научного центра РАМН, Москва, 117036, ул. Дм. Ульянова, 11

Автореферат разослан « _1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра

Ученый секретарь Социализированного Совета Доктор медицинских наук

В. Я. Игватков л

• •- 1 МТУА11 ЫЮОТЬ ииссгртлцин ;

-----диагностика опухолей надпочечников основывается презде всего на данных клинико-лабораторных методов исследования. Тем не менее, в трактовке полученных результатов нередко возникают определенные трудности. Так, клинически но всегда мояно отличить синдром Иценко-лушинга, обусловленный наличием опухоли, от болезни Иценко-^лушинга, возникающей при гиперплазии коры обоих надпочечников, и в лечении которой в последнее время все чаче отдается предпочтение консервативным методам

Еще более сложной является интерпретация полученных данных при подозрении на синдром Аонна. Это обусловлено тем, что в 30$ случаев причиной первичного гиперальдостеронкзыа может быть не только опухоль (альдостерома), но и двусторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, при которой оперативное лечение не приносит успеха.

Трудности топической диагностики хроглаффиномы обусловлены возможностью вненадпочечнлкового ее расположения практически в любом ЫВСТ2 тела человека и наличия множественных опухолей.

Так как единственным методам радикального лечения гормонально-активной опухоли надпочечника является хирургический, то необходимость правильной локализации, размера характера и распространенности опухолевого процесса несомненна.

Прею,существо неиьвазквннх методов исследования обусловлено особенностями клинической картины эндокринных опухолей: наличие катехояаминовых кризов у больных с хромаффиномой; высокая гипертония у больных с первичным альдостеронизмом и хромафйшомой; тяжелые сердечно-сосудистые нарушения, выраженный остепороз с переломом тел позвонков и трофические расстройства у больных с гиперк ортщазм ом.

Уровень осложнений при диагностической лапоротомик с целью ревизии ойиих надпочечников у больных с высоким АД достигает 10% , 1980) - 33% ,1984г.).

ЦЕЛЬ ¡1 ЗАДАЧИ РАБОТЫ

Целью настоящей работы явилось изучение возможностей предоперационного выявления размеров, локализации, характера и распространенности гормональноактивных опухолей надпочечников, а танке выбор одного или оптимального сочетания нескольких методов исследования.

В задачи исследования входило изучение диагностических возможностей ультразвукового, радиоизотопного метода и компьютерной томографии.

НАУЧНАЯ НОЗЙЗНА

3 работе огранены результаты изучения большого клинического материала;730 наблюдений} Впервые изучены диагностические возможности ультразвукового, радиоизотопного метода и компьютерной томографии у больных с гормонально-активными опухолями надпочечников. Определена их информативность для каждой нозологической формы заболевания, вывалены основные факторы, влияющие на диагностику опухолей, определен выбор наиболее точного метода еле оптимального сочетания нескольких для каждого вида опухоли.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЕРШЗЕШЕ РАБОТЫ

Результаты исследования позволяют практическому врачу, имеющему в сзоеы распоряжении большой арсенал методов исследования надпочечников, сделать выбор одного наиболее точного или минимального сочетания нескольких методов применительно к каждому

3.

конкретному больному при различных видах гормонально-активных опухолой надпочечников. Тем самым удается избежать • применения ненужных методов и сократить время дооперационного обследования больных. Разработаны алгоритмы обследования больных в зависимости от клинической картины заболевания и массы тела больного.

Учитывая парность надпочечниковой железы и возможность двухсторонней и вненадпочечниковой локализации гормонально-активных опухолей надпочечников, точные данные о наличии или отсутствии опухолевого процесса позволяют избежать больному напрасных оперативных вмешательств и выбрать хирургу оптимальный оперативный доступ, что влияет на успех операции в целом. В некоторых случаях результаты топической диагностики позволяют проводить дифференциальный диагноз у больных с глюкокортикоидным гиперкортициз-мом и низкорениновыл гиперальдостеронизмом.

ПУШШЦШ

Результаты проведенных исследований опубликованы в 12 печатных работах. Материалы диссертации долокены на 2-ом Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, октябрь, 1991г.), на Всесоюзной школе "Ультразвуковая диагностическая аппаратура и ее применение в медицине" (Москва, октябрь, 1983г.).

ОБЪЕЛ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, излонения собственных и обсуадения полученных результатов, выводов и списка цитируемой литературы ( (2.0 отечественных и зарубежных работ); из-

ложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и графиками.

ОицАЯ Ш'АгЛ'ЖЮШ;^ ШхЫЖ

За период с 1981 по 1989 г.г. включительно в хирургической клинике Всероссийского эндокринологического научного центра оперировано 730 больных с заболеванием надпочечников. Из них 219 -с хромаф£иномой, 42 (19$) больных имели пониженную массу, 133(61$ - нормальную, 34 (1455) - повышенную массу тела и лишь 13 (6$) -ожирение. У 203 больных (82$) с хрома$.финомой заболевание было обусловлено наличием опухоли диаметром более 3 см.

С низкорениковой сормой гиперальдостеронизма (обусловленной альдостеромой или двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечника) оперировано 125 больных. Среди них не было пациентов с пониженной массой; 86 (70$) шаля нормальную, 31 (25,2$)- повышенную и 6 (4$) - озарение. Повышенная масса тела встречалась чаще (25$) среди больных данной нозологии, чем в группе оперированных с хрома$фдномои (14%).

Таблица 1. Распределение больных по результатам оперативных находок и размерам удаленных альдостером

размер опухоли (в см) Гиперплазия клубочковой зоны

количество больных 4 (3,2$) 56 27 (44,8,?) (21,6$) 8 2 (6,4$) <!.#> 28 (22,4,1)

С различными формами гиперкортицизма оперировано 386: болезнь Иценко-^ушинга - 213, глюкостерома - 129, смешанная опухоль - 13, андростерома - 27, эстрома - 4.

Среди больных с глюкокортикоидным гиперкортицизмом (болезнь Кценко-лушинга и глюкостерома) 276 (80$) имели повышенную массу тела или окирение. Пониженная масса встречалась при данной патологии в виде исключения (3 больных; 0,87$).

Из 13 оперированных с клинической картиной смешанной опухоли коры надпочечников избыточная масса и ожирение встречались у 8, нормальная и пониженная у 5.

11з 27 оперированных по поводу андросторомы большинство (23) имели пониженную или нормальную и лишь 4 повышенную массу тела и ожирение. Из 4-х больных с кортикоэстромой I имел избыточную массу, у 3-х она была пониженная, или нормальная.

Из 173 больных с корковыми опухолями у 82 (47;') диаметр ее не превышал 4 см. Опухоли более 4-х см обусловливали развитие гиперкортицизма у 92 (53,1!), более 7 см были только злокачественные.

МЗТОДЫ ЯССЛ&ОЗАНЖ

Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи приборов, работающих по принципу "серой шалы" ручного сканирования "Эховыо-6", Эховьа 80Л+ДП" çnpr/.ы "Пиккер" (США) и сканирования в реальном масштабе времони " А л о к С Д-220,-250,-280с использованием датчиков 2,25 и 3,5 мгц. Исследование надпочечников производили с передней, передне-боковой или боковой поверхности пиво-та при задержке дыхания в $азе глубокого вдоха. Осуществляли как продольное, так и поперечное сканирование. В случае получения отрицательного результата обследование надпочечников производили со стороны спины в полокении обследуемого лежа на животе. В случаях, когда при данном способе сканирования надпочечники не определялись, их исследование осуществляли при вертикальном поло-жешш пациента.

Компьютерная томогоашия. Исследование осуществляли при помощи компьютерных томографов 3-го поколения - "CE-I0000CG/£ " (Франция, «SûwtM-Sf ", « фидаы "Сименс" ($рг).

Ширина шага сканирования, в зависимости от целей исследован:«!,

составляла 5 и 10 ш с расстоянием между срезами 5 мм. При необходимости зона исследования расширялась до толщины срезов в I мм и расстоянием между срезами до 2 мм. Для проведения компьютерной томографии надпочечников накануне вечером и в день исследования утром делается очистительная клизма. Сканирование проводили в положении пациента лежа на спиие, в фазе глубокого вдоха без предварительного контрастирования или с контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта 2,5% раствором верографина в количестве 250 мл перед исследованием.

Радкоизотопный метод. Радиофармпрепарат 19-йодохолестерол-^ (производства фишый^^^®^(Франция) вводили внутривенно на 3-й сутки после приема больным с целью блокады щитовидной железы раствора Лгаголя. Величина активности препарата составляла 10-20 мди на I кг массы тела. Препарат вводили внутривенно медленно в положении больного лежа на спине. Визуализацию надпочечников на 6-е сутки производили на аппарате -/камере ЬЕ^Р фирмы "Серл" (Голландия) и компьютере типа ЦДП-П/34 (США). В положении на кивоте детектор устанавливали со стороны спины. Время исследования зависело от скорости счета.

ташкжгаия

Наличие опухоли при ультразвуковом исследовании является положительным результатом эхографии. Отсутствие опухоли в исследуемой области, невизуализированяый, нормальный или гиперплази-рованный надпочечник оценивались как отрицательный результат ультразвукового исследования.

Все результаты ультразвукового исследования в зависимости от оперативных находок ретроспективно разделены на 4 вида: истинно положительный, истинно-отрицательный, ложно-положительный

(положительный результат УЗИ не подтвержденный результатом операции), ложно-отрицательный (отрицательный результат УЗИ у больного с обнаруженной во время последующей операции опухолью в исследуемой области).

Аакдый больной шел отдельную оценку результата исследования правого и левого надпочечника. У больных с вненадпочечниковым расположением производилась оценка 3-х мест возможной локализации опухоли: правый надпочечник, левый и условно выделенная вненад-почечниковая область(аарааортальное пространство, органы малого таза, область шеи, грудная клетка).

Так же оценивались полученные результаты исследования для компьютерной томографии.

При радиоизотопном исследовании сшжетркчное изображение надпочечников оценивалось как исгвшо-отрицательныл результат и означало отсутствие опухоли. Асимметричная сцантиграс£ическая картина с преобладанием включения радиофарыпрепарата в один из надпочечников была характерна для опухоли и расценивалась как истин-но-полонительный результат.

Исходя из таких ретроспективных оценок результатов определялись чувствительность, специфичность и точность каждого метода у больных с хршаффиномой, гиперкортицизмом и пшеральдостеронизмом.

Чувствительность метода (правильная диагностика наличия опухоли)=

_ _ истинно-подонитедьные результаты_

истинно-полокительные + лоано-отрицательные результаты

Специфичность метода (правильная диагностика отсутствия опухолн)=

_ истинно-отркцатедьные результаты ,

истинно-отрицательные + ложно-положительные

Точность = Истцндо-половитедъные + истднио-отрицательные метода истинно-положительные + истинно-отрицательные + лонно-полонительные + ложно-отрицательные

TOILWEUiíÁrf ДЭДГНОСТИЛ ХРОМФФИНШ

лз 127 обследованных ультразвуков«.! методом с подозрением на хромаффиному опухоль обнаружена на операции у 122, у 5-и диагноз отвергнут. Из 122 больных с хроматин омой последняя не обнаружена ультразвуковым метод сил у Ю.

Точность ультразвукового метода у больных с хромасгфиномой составила 90,5$ (доверительные границы 86,7$- 93, 7$ при 95$ доверительном уровне), чувствительность - 91,6$ (68,0-94,6$), специфичность - 89,5$ (85,5$ - 92,9$). Основными факторами, влияющими на информативность ультразвукового метода явились: размер одухола, масса тела и опыт исследователя.

У 22 больных был рецидив заболевания, у 100 - первичная опухоль, 9 больных имели двустороннюю локализацию, 10 - вненад-почечниковую.

Специфических эхограйичесглх признаков хромаффиномы не обнаружено. Из 131 удаленной опухоли (включая 9 больных с двусторонней локализацией) 19 были доброкачественные, остальные 112 -- злокачественные. По своим акустическим характеристикам они мало чем отличались друг от друга, л наиболее характерны/, признакам йе охр ом облас т ом следует отнести неровность контуров образования, наличие кистозных полостей и участков дегенарции конгломерата опухолевых узлов, спаянность с соседними органами. Размеры опухолей колебались от 1,2-1,5 до 13 см в диаметре. УЗИ бодзе информативно у больных с первичным заболеванием (точность 95,3$, чувствительность - 97,0$, специфичность - 93,5$). Большие трудности в ультразвуковой диагностике представляют опухоли диаметром менее 2-х сы, диагностированы они в (66,6$), опухоли от 2-х до 3-х см.в диаметре диагностированы в 80$, при диаметре 3-4 см хромаффиномы визуализированы в 94,7$ случаев.

13се первичные хромаффиномы, диаметр которых превышал 4 см, успешно диагностированы УЗ-методом.

Для изучения влияния массы тела больного на ультразвуковую диагностику хромаффииом все больные разделены в зависимости от индекса массы тела на 4 группы (с пониженной, нормальной, избыточной массой и ожирением). Информативность метода определяли для больных каждой группы; точность эхографии снижалась по мере возрастания массы. У больных с пониженной кассой она составила 97,7$ (чувствительность 100,5), с нормальной - 36,6$, с избыточной - 95,4$, а с ожирением - лишь в 78,5$ (чувствительность -- 83$). Причем у больных с ожирением только один обследованный имел опухоль 4 см в диаметре. У остальных 6-и обнаружены хромаффиномы более 4 см. Лояно-отр.:цательный результат наблюдался именно у больного с диаметром образования 4 см, тогда как у больных с пониженной, нормальной и повышенной массой хромаффиномы диаметром от 3 до 4-х см успешно визуализированы.

Если учесть, что среди ьсех 218 оперированных по поводу хромаффиномы больные с пониженной массой составили 19,1$, с нормальной - 60,7$, с повышенной - 14$, с ожирением - лишь 6$, а чувствительность метода в первых 3-х группах достаточно высока (96-100$), то ультразвуковой метод язляется надежным в выявлении локализации хромаффином у больных с характерными клинико-лабораторныш даннши.

Что касается размеров удаленных новообразований, то среда всех 219 оперированных по поводу хромаффиномы у 10 больных

(4,4$) обнаружены опухоли менее 2-х см в диаметре. Диагностика.....

таких опухолей составила 66,6$; у 13 больных (5,8$) размер опухоли был от 2 до 3 см, такие хромаффиномы визуализированы в 80$. Больные с новообразованием более 3-х см наблюдались в 87$ слу-

чаев. Опухоли размером от 3-х до 4-х см выявлены в 94,7$. Однако у больных с индексом массы тола меньше 30 новообразования данного размера диагностированы в 100$ случаев; недиагностиро-ванные хромаффиномы такого размера встречались лишь у больных с окпрением, которое нехарактерно для данной нозологии (6%). Новообразования более 4-х см в диаметре диагностированы в 100$ случаев у всех, независимо от массы тела.

Успех ультразвуковой диагностики хршаф1и:;ом, как и других образований надпочечников, зависит от опыта исследователя (от степени владения техникой сканирования и от умения исследователя правильно интерпретировать полученные данные). Так в первый год работы, во время освоения техники сканирования надпочечников, точность ультразвукового метода в выявлении хромаффиномы была самой низкой (80$, чувствительность - 81,6$), во второй год работы - 87,5$, чувствительность - 80$, за каждый последующий год выше, чем в первые 2. II за последние годы работы точность составила 95-100$, а чувствительность - 100$, за исключением одного (7 год работы - 95,4$). Невыявленной оказалась хро-маффинома диаметром 4 см у больного с онирением.

Информативность метода у больных с рецидивом заболевания оказалась ниже, чем у больных с первичной опухолью. Точность -70,6$, чувствительность - 73,6$, специфичность - 66,6$. Если рецидив заболевания обусловлен появлением опухоли с противопо-локной ранее оперированному надпочечнику стороны пли в другой ранее неоперированной области, то ультразвуковая диагностика таких хроматином осуществляется по тем же принципам, что при первичном заболевании и не составляет трудностей. :.'ы наблюдали четверых таких больных, все хромаффиномы у них диагностированы правильно.

и.

/спех диагностики рецидивных хроматином в меньшей степени зависит от массы тела больного. Наиболее высокая точность (80;') и чувствительность (86,6,3) метода об нарушена у болышх с нормальной массой тела. Однако в группе больных с пониженной массой точность (503) и чувствительность (502) была такие низкой, как и в группе больных с ожирением (точность 503, чувствительность -- .33;$).

Ультразвуковая диагностика рецидивных опухолей в меньшей степени зависит от их размеров. Так большинство отрицательных результатов получено у больных с размером опухол;; менее 4 см. Но наряду с ними при ультразвуковом исследовании не была выявлена опухоль с наибольшим диаметром 7,5 см в области левого, ранее дьазды оперированного надпочечника (больной имел избыточную массу тела).

Ультразвуковое исследование у больных с рецидивом хроматином ы значительно слоннее, чем у больных с первичны.! заболеванием. ¿1асса тела больного и размер опухоли влияют на выявление последней. Но основным фактором, затруднялцим диагностику рецидивных хромаффином является нарушенная анатомия и развившийся спаечный процесс как результат перенесенной ранее операции, который способствует получению лопно-полонительных и ложно-отрицательных результатов.

10 больных имели вненадпочечниковую локализацию: в органе Цуккеркондля (3), в области еорот почек (2), парааортально (2) интраперикардкально (I), в мочевом пузыре (1), в области правого. каротидного синуса. (Ц... Точность., метода. составила 87'?, чувствительность - 72,73, специфичность - 95,03.

Успех диагностики вненадпочечниковых. хромаффином зависит в основном, от доступности места расположения их для ультразвукового сигнала. Как известно, костная ткань и газ не проводят

ультразвук, поэтому ооразованля грудной полости и полости черепа недоступны для ультразвуковой диагностики. Но такое расподо-нение хромаффином крайне редко (лишь 3$ всех эктопированных). Бее другие области возможного расположения доступны для ультразвуковой диагностики. Поэтому можно рекомендовать начинать топическую диагностику их с эхографии, а в случае невыявления опухоли использовать другие методы (¡ЯГ).

Нам не удалось обнаружить УЗ-методом опухоль, имеющую внутригрудное расположение у одной больной, в парааортальном пространстве у другой больной (из-за плохой подготовки перед исследованием} и у третьей больной с двусторонней вненадпочечни-козой локализацией диагностирована хромаффинома в области ворот правой почки - (4 см в диаметре), а опухоль меньшего размера в воротах левой почки осталась незамеченной. В остальных случаях все вненадпочечниковые хрома^финомы визуализированы зерно, в том числе и ларааортально расположенные у 4-х больных.

Ш.'ДШГЗРНАЯ ТОМОГРАОИЯ

исследование проведено 87 больным с подозрением на хро-маффиному. Бее оперированы. Опухоль обнаружена на операции у 85, у 2-х диагноз отвергнут. Из 85 больных с хромаффиномой последняя не обнаружена КГ у 5. Информативность КГ у больных с хромаффиномой оказалась выше, чем для ультразвукового исследования. Точность составила 95,7$, чувствительность - 94,6$, специфичность - 96,7$.

. -У--21 больного был рецидив заболевания, у 52--первичная оду-,.. холь, 10-е вненадпочечниковой локализацией.

Каких-либо специфических признаков феохромоцитом и сгеохро-мобластом не обнаружено. К неспецифическим признакам феохромо-

блмстом можно отнести неровность контуров опухоли, наличие учас тк ов кальцинации.

Размеры удаленных опухолол колобад/:сь от 1,В до 14 см. Больных с первичным заболеванием обследовано 52. Два ложно-отрицательных случая у больных с диаметром опухоли от 3 до 4 у. от 4 до 5 см были связаны не с ограничением возможностей самого метода, а зависели от нарушения методики исследования. Все остальные хрома:;'!иномы, в том число и диаметрам менее 2-х см и от 2-х до 3-х см (составлявшие трудность для эхографии) диагностированы верно.

Точность компьютерной томографии у больных с первичной хро-маффнномоп (£38,2$) вшо, чем для Ус-метода (95,3$). Чувствительность .¡¡Г (96,6$) близка к таковой для УЗ-метода (57$). 13 отличии от УЗу! (специфичность £3,5$) при исследовании аТ больных с перЕичныд заболеванием не получены доано-подокптельнке результаты (специфичность - 100$). Поз талу больным с сомнительными клинико-лабораторнши данными и положительными данными УШ показано дополнительное проведение КГ для окончательного установления диагноза.

С рецидивом заболевания обследован 21 больной. Если при ультразвуковом исследовании в группе с рецидивом заболевания наблюдалось самое болылое количество как лоа-:о-положительных (7), так и лоано-отрицательных результатов (5), то для компьютерно;: томографии в этой группе получены только локно-полозительные результаты (3), которые наблюдались у больных с сомнительными клиническими и гормональными данными исследования (специфичность --86,9$). Лояно-отрицательные результаты не получены (чувствительность - 100$). Поэтому компьютерная томография является предпочтительнш методом для. определения локализации опухоли у

больных с характерными клшико-лабораторнши данными рецидива хромаффиномы.

¿¡ненадпочечниковые хромаффиномы располагались: в области ворот почек (2), в органе Цуккеркандля (4), парааортально (3), интраперикардиально (1). Бее ошибочные результаты (3) в этой группе были получены только за счет ложно-отрицательных (чувствительность 75$). Последние оказались возможными потому, что поиск опухоли был. ограничен исследованием только области надпочечников, которые не были изменены. При продолжении обследования мэст возможной локализации хромаффпюма была обнаружена. Ложно-полонительных результатов не получено (специфичность - 100$).

Если для ультразвукового метода информативность снижалась с увеличением массы тела больного, а больные с пониженной массой явились идеальными для УЗК, то для компьютерной томографии ошибки в диагностике первичных опухолей надпочечников встречаются именно у худых больных. Два ложно-отрицательных случая КГ были получены у больных с пониженной (точность - 25$) и нормальной (точность - 38,6$) массой тела, тогда как у больных с повышенной массой к ожирением все хромаффиномы диагностированы правильно (точность 100$), Надпочечники четко отграничены на фоне равномерно окружающей их жировой ткани благодаря выраженному различию коэффициента плотности между надпочечниковой и жировой тканыэ. И, наоборот, у худых больных, вследствие недостаточного количества ретроперитонеальной клетчатки органы тесно прилегают друг к другу и аденомы могут приняты за часть соседних или петлю кишечника. Исключение составил!! .6слыша..с рецидивом. заболевания , у которых ложно-положительные результаты встречались как в группе с нормальной массой (точность 52,8$), так и с ожирением (точность 75$).

1'01Ы(£С.СЛЯ д^гноста.^л У БШЫЫХ с ВШаРЯОИЩШН

Ультразвуковое исследование проведено 86 больнш с различными формами гиперкортицизма: болезнь Иценко-фшинга - 16, глю-костерома - 37, андростерома - 21, эстрома - 4, смешанная опухоль коры надпочечника - 8. Из 70 обследованных с кортикостеро-мой новообразования не выявлены у 10.

Величина опухоли колебалась от 2,5 до 16 см в диаметре. Каких-либо специфических эхографических признаков кортикостером (доброкачественных и злокачественных) не обнаружено, л" неспеци-фщческим признакам злокачественных кортикостером следует отнести негомогенную структуру опухоли, наличие кальцинированных участков и жидкостных включений, размеры образования более 7 см.

Среди обследованных не было больных с опухолью менее 2-х см в диаметре. Кортикостеромы от 2 до 3 см диагностированы в 68,73 случаев, от 3 до 4 см в 64,2$, а более 4 см - в 100$. Информативность метода у больных с гиперкортг.цизмом оказалась ниже, чем у больных с хромаффиномой. Точность - 88,93 (доверительный интервал 83,83 - 93,13, при 953 доверительном уровне). Чувствительность - 85,8,3 (76,33 - 92,73, при 953 доверительном уровне), специфичность - 91,13 (783 - 31,63). Информативность метода ски-налась с увеличением массы тела. У больных с пониженной массой точность, чувствительность и специфичность составила 1003, у больных с избыточной массой - 78,83; 723; 82,23 соответственно. Результаты ультразвуковой диагностики такие зависят от опыта исследователя. Если за первый 3-х летник период работы точность составила 79,163, за второй 91,63, то за 3-й период - 93,43.

Информативность УЗ-диагностики оказалась различной у больных с разными формами гиперкортицизма. Эстромы диаметром от 2 до 5 см визуализированы у всех больны* (точность - 1003). Т0ч-

16.

ность метода у больных с андростеромод составила 95,2$. Не диагностированы андростеромы у 2-х больных (чувствительность 90,4$) с повышенной (диаметром менее 3-х см) и нормальной массой тела 'причем прл повторном исследовании через 6 месяцев образование у больной с нормальной массой диаметром 4 см удалось визуализировать).

Сред,: всех 27 оперированных по поводу вирилизиругацей опухоли надпочечника 23 больных (85,1$) имели нормальную или пониженную массу тела. Новообразования у таких больных удалось визуализировать практически у всех. Поэтому ультразвуковой метод монет быть надежным в топической диагностике андростером. Больные с повышенной массой и ожирением составили 14,3$ всех оперированных по поводу андростеромы. УЗ.-1 у них можно считать надежным при условии, что существующая андростерома имеет максимальный диаметр более 3 см.

Самая низкая точность (75$) наблюдалась у больных со смешанными опухолями коры надпочечника (глюкоалъдостерома, глюко-андростерома). Эхография была надеанш методом выявления их у больных с пониженной и нормальной массой тела. У больных с повышенной массой и ожирением УЗИ является точным методом, если максимальный диаметр опухоли превышает 4 см.

У больных с глюкокертикоидным гиперкортицизмом (болезнь Иценко-душинга и глюкостерома) точность метода составила - 87,7$. Среди обследованных не было лиц с пониженной массой тела. Такие больные составили 0,87$ (3 из 342) от числа всех оперированных с глюкокортикоиднкм гиперкортицизмом.

У обследованных больных с нормальной массой все глюкосте-ромы успешно диагностированы.

Большинство больных (80,7$) с глюкокортикоидным гиперкортицизмом (276 из 342) имели повышенную массу тела или ожирение.

У 5 обследованных с болезнью -1иеш;о-луппнги и окпрением надпочечники не удалось визуализировать УЗ-методом ни в одном случае, 10 10 обследовании* с поваленной массой тела - у 2. Отрицательные же результаты УЗ-диагностики глюкостером получены также у больных с повышенной массой тела н ожирением, пмеядих размер опухоли менее 4 см б дламзтре. Опухоли данного размера обусловливали развитие гпперкортицкзма у 82 (47,12$) из 174 больных с гл'окостеромоя, или почти у половины. Доэтопу ультразвуковой метод не монет считаться точны/, в дифференциальной диагностике синдрома и болезни ^ценко-душпнга. Только отчетливо визуализированное образование более 4 см в диаметре позволяет с уверенностью исключить болезнь Иценно-гуппнга.

Методом компьютерной томографии обследовано 57 больных с различными формами гпперкортииизма: болезнь Пценко-.^утинга - 28, глюкостерома - 22, андростерома - 5, смешанная опухоль коры надпочечников - 2, Размеры удаленных опухолей составили от 1,5 до 15 см в диамзтре. Недиагностированными оказались андростеромы размером 1,5 и 4,0 см у 2-х больных с нормальной и пониженной массой тела. .¿аких-либо специфических лТ-признакоз кортикостером и портикобдастом не обнаружено.

Информативность компьютерной томограф®1 у больных с гипер-кортицизмом выпе, чем УЗ-метода. Точность составила - 93$ (86,5$-9б,3$ при 95$ доверительном уровае), чувствительность -- 92,5$ (79,9$-99,2$), специфичность 91,9$ (84,9$-96,8$). Л противоположность результатам УЗП точность компьютерно!': томографии у больных с избыточной массой и ожирением (92,5$; 95,6$) была выпе, чем у больных с пониженной (75$) и нормальной (87,5$) массой.

У больных с глюкокортиковдным гиперк орткцизмом (болезнь Иценко-душинга и глюкостерома) не было ложно-отрицателышх результатов (чувствительность 100$). Все локпо-полонительные результаты (7) получены только у больных с болезнью Иценло-Кушин-га и на основании косвенных признаков наличия опухоли (участки ткани менее I см повышенной плотности на фоне гиперплазии обоих надпочечников и значительного увеличения размеров и плотности одного надпочечника по сравнению с другим). Значение локно-положительных результатов . ' компьютерной томографии у больных с глюкокортиковдным гиперкортицизмом невелико. Они не приводят к напрасныл оперативным вмешательствам, а практически указывают на локализацию надпочечника, который подлежит удалению в первую очередь.

Учитывая, что большинство больных (80,7$) с глюкокортикоид-ным гиперкортицизмом тлеют повышенную массу тела или ожирение, а наилучшие результаты компьютерной томографии получены среди них (точность - 95,6-92,5$ .чувствительность - 100$), то в дифференциальной длагностике глюкостерам.ы и болезни лиенко-душинга компьютерная томография является надежным методом.

Радиоизотопцод, исследование надпочечников (как и компьютерная томография) по сравнению с ультразвуковым связано с ионизирующим излучением и продолжительнее во времени (исследование занимает 7 дней). Однако сцкнткграфия отражает функциональную активность надпочечнкковоы ткани, что является важным достоинством ее по сравнению с 1<Г и У31.

Цотодом сцинтиграфип с 19-йодохолестеролом-131-/ обследовано III больных с различными формами гиперкортицизма: болезнь лценко-лушинга-69, глюкостерома-34, андростерома-5, эстрома-1, смешанная опухоль надпочечника-2.

Размори удаленных опухоли^ составили от 1,13 до 14 см. Не диагностированы радиоизотопным методом опухоли у 4-х больных. Точность сциптиграфии (86,43) У больных с глпЕркортицизмом оказалась ниже, чем для ЛТ (92,13) и почти равной точности ультразвукового метода (88,93).

Но чувствительности сцинтиграфия (903) приближается к компьютерной томографии (92,53) и превышает чувствительность ультразвукового метода (85,73).

Специфичность радиоизотопного метода (843) ниже, чем для компьютерной томографии (91,93) и ультразвукового метода (91,13).

При исследовании больных с гиперкортицизмом радиоизотопным методом трудности встречаются в выявлении малых опухолей (менее 3-х см в диаметре) и больших, размер которых превышает 10 см. Образования менее 3-х см обнажены у 46 (26,43) из 174 больных с кортикостеромой. Диагностика их радиоизотопным методом составила 88,23. Образования более 10 см встречались у 29 (16,43) из 174 больных с кортикостеромой. диагностика их составила 71,43. Опухоли размером от 3-х до 10 см успешно диагностированы у всех.

Таблица 2. Количество правильно диагностированных корковых опухолей (в 3) в зависимости от их размеров различными методами

размер

опухо- 7 2^3 ^3^4 ^4^5 ^5^7 т-7^10 т-10 ли (в см)

УЗН 68,73 24,23 1003 1 003 1003 1 003

КГ 1003 903 1003 1003 1003 1003

Сцинти-- - 88,23 1003 Ю03~ 1003 "" '100% ~ 7(,4*/о---

графия '

В случае подменил отрицательных дашшх сцинтигра^ии у больных с подозрением на кортккостерому дополнительное проведение компьютерной томографии может подтвердить или исключить наличие опухоли как малых, так и больших размеров, ультразвуковое же исследование - только образования больших размеров.

Среди больных с глюкокортикоидным глпоркортицизмом диагностические возможности сцинткграфил оказались выше (чувствительность - 94,1$), чем в общей группе больных с гнперкортициз-мом (чувствительность - 90$). ¿онсно-положительные результаты (9) встречались только у больных с болезнью Иценко-Кушшга. Практическое значение их гак:^е невелико, так как они указывают на сторону надпочечника, который поддеякт удалению в первую очередь и не приводит к напрасным оперативны/, вмешательствам.

Топическая диагностика у больных с низкорениновым гипев-альдостеронизмр?.;

УЗИ проведено 46 больным. Все оперированы: у 41 обнаружена опухоль, у 5-и гиперплазия клубочкозой зоны коры надпочечника. При ультразвуковом исследовании альдостерома обнарунена у 41. Каких-либо специфических эхографических признаков альдосте-ром не обнаружено. Размеры их колебались от 1,1 до 5 см.

Трудности УЗ-дпагностики связаны с малыми размерами опухолей, диаметр которых редко превышает 3 см. Среди обследованных не было больных с размерш аяьдостером менее I см. Диагностика таких опухолей данных методом практически невозмояна.У большинег-ва больных размер алъдостероы бал от I до 2 см;

точность выявления их составила"76,4$. Аденомы размером от'2 до" 3 см наблюдались в 21,6$ случаев и найдены в 83,3$. Образования более 3-х см встречались в 8,$ и диагностированы у всех больных.

Самая низкая информативность Уо-метода отмочена у больных с первичным гипоральдостеронизмом. Точность составила 85,33 (76,93-32,53, при 953 доверительном уровне) специфичность - 88.23 (783-95,53), чувствительность - 82,53 (69,43-92,43).

Большинство (119 из 125) больных с низкорениновкл гипоральдостеронизмом имели нормальную (703) или избыточную (24,83) массу. Точность метода у больных с нормальной массой (86,63) выше, чем у больных с избыточной массой тела (79,63).

Из 4-х больных с огдрением надпочечники не удалось визуализировать у I.

Точность диагностики альдосгером за второй (96,13) и третий (96,13) 3-х летний период вышэ, чем за первый начальный период (86,63). Так как два лошо-полокмтельных результата были получены в течение последнего периода работы у опытного исследователя, то для подтверждения наличия опухоли кроме УЗИ желательно проведение дополнительных методов исследования.

Компьютерная томография, аз 55 больных с ннзкоренинозым гп-перальдостеронизмок обследованных методов компьютерной томографии опухоль обнаружена на операции у 50, у 5-и больных-не оказалось.

Информативность КГ у больных с гиперальдостеронизмом-выше, чем для УЗИ и радиоизотоп»ого метода. Точность КТ составила 903 (84,33-94,43, при 953 доверительном уровне), чувствительность -- 90,43 (80,73-96,83, при 953 доверительном уровне), специфичность - 90,63 (823-96,73).

----------Все образования от I до 2-х см в диаметре диагностированы -

правильно, тогда как УЗИ позволило выявить их в 76,43 случаев. Диагностика альдостером от 2 до 3-х см в диаметре методом КГ

(так же как и ультразвуковым) составила 83,3$. lice образования диаметром более 3-х см диагностированы правильно как компьютерной томографией, так и ультразвуковым методом.

Наибольшую сложность для КГ представляют опухоли размером менее 1 см. Из 3-х больных с такими размерами альдостером обнаружена аденома только у одной.

Большинство ложно-положительных результатов (4 из 6) танке получены у больных, у которых КГ визуализировалось образование в центре надпочечника менее I см, отличающееся лишь по плотности от окружающей ткани надпочечника.

На точность выявления опухолей надпочечников влияет степень развития околокадпочечниковой каровой клетчатки. Так, чувствительность лТ у больных с повышенной массой тела (93,3$) выше, чем у больных с нормальной (87,8$). Несмотря на то, что среди больных с повышенной массой не было образований более 3-х см, а более половины больных (55,5$) тлели альдостеромы от I до 2 см в диаметре.

Таким образом, трудности для диагностики КГ составляют альдостеромы менее I см в диаметре, расположенные в центре надпочечника (диагностика их составила 75$). Все ложно-положительные результаты наблюдались такке среди диагностированных КГ альдостером менее 1 см.

ff-r

Радиоизотопный метод. Сцинтиграсия с 19-й одо хо лес те р о логд—/ имеет самую низкую точность у больных с низкорениновш пшераль-достеронизмом - 68,8$ (доверительный интервал 41,8$-79,6$, ~ "при'95$ доверительном уровне). Чувствительность сцинтиграфш оказалась, как и для КГ, равной 90$ (79,5$-97$) и превышала чувствительность УЗ-метода.(82,5$). Специфичность se радиоиэо-топного исследования была самой низкой - 13,3$ (1,8$-32,9$) среди 3-х неинвазивных методов.

Для Л1 трудности в топической диагностике, в основном, составляли альдостеромы размере».! менее I см. Среди обследованных сцинтпграфией была одна больная с таким размером образования, которое успешно диагностировано, -¿роме того, 5-и больным с ложно-положительными результатами -Л1 о наличии опухоли в надпочечнике менее I см сщштигра^пя помогла установить отсутствие ее у 4-х.

•Альдостеромы размером от I до 2 см выявлялись методом сцинткграфии чаще (84,3$), чем эхографией (76,4$). дГ обнаруш-ла образования данных размеров у всех больных.

Альдостеромы размером от 2 до 3 см обнаружены радиоизотопным методом у всех больных, тогда как эхография и iff смогли выявить их в 83$ случаев.

Таблица 3. количество правильно диагностированных различными методам альдостером в зависимости от их размеров

размер опухоли (в см) менее 1см 71 ^ 2 у2 ^3 р-3 ^ 4 т-4^5

УЗл — 76,4$ 83,3$ 100$ 100$

дТ Зо, 3$ 100$ 83,3$ 100$ 100$

Сцннтл-графия 100$ 84,6$ 100$ 100$ -

Диагностика альдостером ультразвуковым методам к :СГ основана на анатомических признаках наличия опухоли. Радиоизотопная не визуализация альдостеромы базируется на повышении ее функциональной активности. Для получения более точных результатов наличия опухоли показано сочетанное применение их.

Так как компьютерная томография более точна в выявлении альдоетером (по сравнению с УШ), а опухоли, представляющие для КГ трудности (размером до I см и от 2 до 3-х см), хорошо диагностируются сцинтнграфией, то для улучшения диагностики альдо-стеронпродуцирующих опухолей сочетание компьютерной томографии и радиоизотопного исследования оптимально.

ВЫЗОВЫ:

1. Современные неинвазивные методы обладают достаточной эффективностью в топической диагностике гормонально-активных опухолей надпочечников, но ни один из них не монет считаться абсолютно надежным. Сочетанное применение их позволяет с большей достоверностью верифицировать наличие новообразования.

2. Ретроспективный анализ полученных результатов позволяет считать размер опухоли, индекс массы тела и опыт исследователя основными факторами, определяющими успех топической диагностики.

3. Специфических эхографических признаков хромафйиномы и корковых опухолей (злокачественных и доброкачественных) не выявлено.

4. Ультразвуковой метод наиболее информативен у больных с первичной хромаффиномой, но недостаточно эффективен при рецидиве опухоли на месте бывшей операции.

5. Ультразвуковой метод недостаточно надежен в дифференциальной диагностике глюкостеромы и болезни Кценко-Кушинга, так как большинство больных с ишеркортицизмом имеют повышенную мас-

-_су тела или ожирение, а надеаная визуализация опухоли возможна при размерах ее от 4 см и более.

о. Компьютерная томография предпочтительнее в дифференциальной диагностике глюкостеромы и болезни Иценко-Кушинга; в да-

агностике рецидивных хроматином и при подозрении па внутри-грудную локализацию.

7. Сцинтиграфия с меченым 131-/ холестеролом достаточно надеина при диагностике глюкоотором размерами от 3 до 10 см в диаметре. Опухоли менее 3-х см диагностированы в 88,2$, а более 10 см в 71,4$ случаев.

8. Топическая диагностика у больных с низкорениаовой формой пшреальдостероннзма должна осуществляться как минимум двумя методами, один из которых КГ или УЗл, другой - радиоизотопное исследование.

9. Локно-полокительные результаты при исследовании компьютерной томографией и при асимметричном сцинтиграфическом изоб-ракении надпочечников у больных с глюкокортлкоидным гиперкорти-цизмом не приводят к напрасным оперативным вмешательствам, т.к. указывают на надпочечник, который подлепит удалению в перзую очередь.

с и i; с о к

работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эхография в диагностике объемных образований надпочечников. Советская медицина, 1983, 4, с.21-25.

Соавт. Демидов З.Н., аазеев К.Н., Базарова Э.Н.

2. Топическая диагностика хроматином с помощью эхографии. Терапевтический архив, 1983, Jî 10, с.105-107.

Соавт. -азеев К.Н., Демидов З.Н.

3. Сравнительная оценка ультразвукового и рентгенологического методов исследования в топической диагностике опухолей надпочечников. Тезисы докладов I Всероссийского съезда эндокринологов. Уфа, 1984, с.12-13.

Соавт. Демидов З.П., пазеев К.Н., Базарова Э.Н., Куратев J1.3 Чачибая З.А.

4. Применение эхографии для диагностики альдостером. Терапевтический архив, 1965, й 9, с.118-120.

Соавт. Демидов В.Н., Казеев К.К., КуратевЛ.Б., Базарова З.Н

5. Эхография при гиперкортицизае. Советская медицина, 1986, & 2, с.62-66.

Соавт. В.Н.Демидов, Казеев л.Н., Базарова Э.Н., Куратев Л.Б.

6. Применение эхографии для диагностики хромаффином вненад-почечниковой локализации. Терапевтический архив, 1987, й II,

с.45-46.

Созбт. Демидов З.Н., Казеев К.Н.

7. Ультразвуковая диагностика в эндокринологии. Надпочечники. В кн.: "Клиническая ультразвуковая диагностика", "Медицина", IS87, т.2, с.17-28.

Соавт. Демидов З.Н., Казеев л.Н.

8. Синдром множественной эндокринной неоплазии 26 типа. Проблемы эндокринологии. 1988, т.34, .'.» 6, с.45-47.

Соавт. дазеев xi.H., Лиснянский И.К., Залетаев Д.В., фра-тев Л.В.

9. Значение эхографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных кортикостером. Терапевтический архив, IS88, т.60, !Ь 7, с.96-97.

Соавт. Демидов В.Н., лазеев д.Н., Базарова Э.Н., дуратев Л.В.

10. Опыт применения эхографии в диагностике опухолей надпочечников. Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда эндокринологов, Ташкент, 1989, с.386.

Соавт. дазеев л.Н., Демидов З.Н.

11. О диагностической ценности различных методов топической диагностики хромаффином. 1гдиническая медицина, 1991, № 3, с.82-85.

Соавт. дазеев л.Н., Демидов В.Н., Бухман А.И., Артемова A.M.

12. Диагностические возможности ультразвукового метода в выявлении локализации, размеров и злокачественности гормональ-ноактивных опухолей надпочечников.

Соавт. Демидов В.Н., .Сазеев л.Н.

Практические рекомендации

Разработаны алгоритмы у больных с хромаффиномон (рис.1) с гиперкортицизмом (рис.2), с низкорешновым гиперальдотеронизмом (рис.3).

Алгоритм топической диагностики у больных с клинико-лебораторными данными хрома«* биномы.

Рисунок 1.

Алгоритм топической диагностики у больных с гиперкортицизмом.

Рисунок 2.

Алгоритм топической диагностики у больных с нискорениновьм гиператьдостеронизмок. Рисунок