Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Сравнительная оценка фармакотерапии атипичными нейролептиками в сочетании с трудотерапией больных шизофренией

На правах рукописи

ВАЛИУЛЛИНА Ильсия Масхутовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАРМАКОТЕРАПИИ АТИПИЧНЫМИ НЕЙРОЛЕПТИКАМИ В СОЧЕТАНИИ С ТРУДОТЕРАПИЕЙ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 АПР 2011

Санкт-Петербург- 2011

4842077

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук, профессор

Карпов Анатолий Михайлович

Костюк Георгий Петрович Петрова Наталия Николаевна

Ведущая организация - ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 27 апреля 2011 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Автореферат разослан « /У » марта 2011

года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным официальной государственной статистики, в Российской Федерации зарегистрировано около 4 млн. человек, страдающих психическими расстройствами (Шевченко ЮЛ., 2004). Интересы больных, дальнейшее развитие психиатрической службы и системы социального обеспечения побуждают исследователей искать возможности повышения уровня трудовой адаптации психически больных, утративших трудоспособность (Литвинцев C.B., 2009, Крылов В.И., 2010). Перспективность этих исследований не вызывает сомнений в контексте социализации данного контингента, уменьшения степени инвалидизации больных, а также снижения дефицита финансовых средств и психофармакологических препаратов (Чуркин A.A., Творогова H.A., Голланд В.Б., 1993).

Одним из путей повышения уровня социальной и трудовой реадаптации психически больных является оптимизация их лечения психотропными препаратами (Литвинцев C.B., 2001, Точилов В.А., 2003, Мосолов С.Н. 2001, 2002, Цыганков Б.Д., 2006, 2010). Появление атипичных антипсихотиков, позволяющих корригировать психопатологические проявления без побочных эффектов, негативно влияющих на социальное функционирование, способствовало их широкому применению в лечении больных, продолжающих трудовую деятельность. Труд - единственный лечебный фактор, дающий экономическую прибыль. Сохранение существующей системы лечебно-производственных мастерских, совершенствование их работы с приближением к труду в производственных условиях ведут к увеличению финансовых доходов как самих больных, так и лечебно-реабилитационных подразделений, к обеспечению медицинских и производственных работников рабочими местами. Данные приоритеты нашли отражение в постановлении правительства РФ № 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» от 25.05.1994 г. и принятом на

его основе приказе министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 167 от 12.08.1994.

Научный этап развития трудотерапии психически больных не завершен, не разработана до сих пор и теория трудотерапии психически больных, несмотря на значительное число исследований и попыток создания такой теории (Красик Д.Е., 1979, Кабанов М.М., 1985, Мелехов Д.Е., 1992, Карпов A.M., 1995, Малахов Б.Б.,1989 и др.). К комплексному применению психофармакотерапии и трудотерапии психиатрия, реабилитология и клиническая фармакология в настоящее время не готовы. И хотя имеются исследования о том, что при адекватном комплексировании психофармакотерапии и социально-трудовой реабилитации психически больных-инвалидов эффективность реабилитации повышается (Шамрей В.К., Софронов А.Г., Костюк Г.П. и др., 2007), принципы и методики такого рационального, дифференцированного и научно обоснованного комплексного их применения пока не разработаны (Шибакова Т.Л., 1985, Авруцкий Г.Я., Недува A.A., 1989, Демидов H.A., 1989).

Цель исследования: сравнительная оценка фармакотерапии атипичными нейролептиками - клозапином, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом - в сочетании с трудотерапией в лечении больных параноидной шизофренией.

Задачи исследования:

1. Анализ причин нарушений трудовой деятельности у больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной модели.

2. Оценка влияния атипичных нейролептиков на психопатологические проявления у больных шизофренией.

3. Оценка влияния фармакотерапии атипичными нейролептиками на эффективность трудотерапии больных шизофренией.

4. Анализ мотивов участия больных параноидной шизофренией в трудотерапии.

Научная новизна

1. Получены результаты сравнительного анализа влияния атипичных нейролептиков на психопатологические проявления как причин трудовой дезадаптации больных параноидной шизофренией.

2. Установлены закономерности влияния компонентов спектра психотропной активности препаратов на эффективность трудотерапии больных параноидной шизофренией.

3. Изучен спектр мотиваций участия больных в трудотерапии и сопряженность собственно трудовых мотивов с социальными мотивами, определяющими поведение пациентов во время работы.

4. Установлены и дифференцированы по биопсихосоциальному принципу причины нарушения трудовой деятельности больных шизофренией.

Практическая значимость работы

1. Подобраны и систематизированы сведения о сопряженности фармакотерапевтических эффектов клозапина, рисперидона, оланзапина и арипипразола с эффективностью трудотерапии больных шизофренией, что создает возможности для клинически и фармакологически обоснованного комплексирования фармакотерапии и трудотерапии.

2. Предложен, описан и продемонстрирован на конкретном клиническом примере биопсихосоциальный алгоритм подбора психофармакотерапии для работающих больных и анализа ее результатов.

3. Разработаны рекомендации для оптимизации организации трудовой реабилитации психически больных, способствующие более полному использованию потенциала психофармакотерапии с учетом спектра мотиваций больных к посещению лечебно-производственных мастерских.

На защиту выносятся следующие положения: 1. Трудовая дезадаптация больных шизофренией имеет биопсихосоциальную основу и реализуются на 3 уровнях, обусловленных основным заболеванием, сопутствующими соматическими расстройствами и побочными действиями нейролептиков - биологическом, несовершенством форм организации

трудовой реабилитации - социальном, нереализованностью профессиональных и личностных ресурсов больных - психологическом.

2. Клозапин, рисперидон, оланзапин и арипипразол способствуют редукции психопатологических проявлений, препятствующих трудовой адаптации больных параноидной шизофренией.

3. Клозапин, рисперидон, оланзапин и арипипразол повышают эффективность трудотерапии больных параноидной шизофренией.

4. Мотивация участия больных в трудотерапии определяется биологическими, социальными и психологическими составляющими, на которые не распространяется действие указанных нейролептиков.

Публикация и апробация результатов. Все результаты получены при личном участии автора на всех этапах диссертационного исследования и изложены в 9 опубликованных работах, из которых 2 статьи - в журналах, определенных ВАКом РФ.

Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях врачей ГУЗ РКПБ акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ (Казань, 20072009), на конференциях молодых ученых ГОУ ДПО КГМА (Казань, 20082009) и ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009). Результаты исследования используются в учебной программе на кафедре психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы, кафедре наркологии и психотерапии в ГОУ ДПО КГМА Росздрава и используются в работе лечебно-производственных мастерских при ГУЗ РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ, в ГУЗ КПБСТИН МЗ и СР РФ.

Апробация диссертации проводилась на совместном заседании кафедр психотерапии и наркологии, кафедры психиатрии и судебной экспертизы, кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы и приложений. Цифровой материал представлен в 22 таблицах, 2 диаграммах. Библиографический указатель включает 240 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследовании участвовали 200 больных шизофренией (106 мужчин и 94 женщины, средний возраст составил 31,4±0,4 года), распределенных по 4 группам, занимавшихся трудовой деятельностью в швейных цехах внутрибольничных лечебно-производственных мастерских при ГУЗ РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ. Каждая группа по 50 человек получала лечение одним из атипичных нейролептиков - клозапином, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом в виде монотерапии в течение 3 месяцев. Критерии включения в исследование были следующими: 1) согласие больного на участие в исследовании; 2) наличие установленного диагноза шизофрении (согласно МКБ-10); 3) занятость трудовой деятельностью; 4) возраст от 21 года до 45 лет; 5) длительность заболевания от 3 до 10 лет; 5) отсутствие продуктивных психотических расстройств и выраженных негативных нарушений, препятствующих трудовой деятельности.

Средняя длительность заболевания шизофренией составляла 5,6±0,1 года. Использованный биопсихосоциальный подход к анализу этих критериев отбора позволил подобрать однородный состав больных по степени сохранности их биологических и социальных ресурсов. Инвалидность по психическому заболеванию имели 76,0% мужчин и 48,0% женщин. Семейное положение мужчин и женщин существенно не различалось: 32,0% мужчин и 30,0% женщин состояли в браке.

Больные, принимавшие участие в исследовании, имели разный образовательный ценз: у 12,5% было высшее образование, у 30,0% -среднеспециальное, у 57,5% - среднее.

Основным методом исследования был клинико-психопатологический. О тяжести заболевания судили по шкале общей оценки клинической картины (CGI-S), (W.Guy,1976), о клинической динамике состояния больных - по шкале краткой психиатрической оценки (BPRS) и шкале общей оценки

клинической картины (CG1-I). Регистрацию клинических и трудовых показателей и их оценку в баллах проводили до и после курса лечения. Статистическую обработку полученных при исследовании данных осуществляли на персональном компьютере с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Причины трудовой дезадаптации больных шизофренией Для улучшения трудовой адаптации больных шизофренией необходимо знать причины ее нарушений.

Таблица 2.

Причины трудовой дезадаптации больных шизофренией

Причины Мужчины Женщины Р

% абс. % абс.

Биологические

побочное действие 12,3 13 3,2 3 <0,01

лекарств

19,8 21 7,4 7 >0,05

сопутствующие

соматические

заболевания 25,5 27 46,8 44 >0,05

болезненные

переживания

Социальные 26,1 27 33,2 31 >0,05

Отсутствие причин 17,1 18 9,6 9 >0,05

Самыми частыми причинами нарушения трудовой деятельности были биологические факторы - физическое недомогание, болезненные переживания и побочное действие лекарств. Они более конкретны, их легче осознавать и идентифицировать. Основную причину нарушения своей работоспособности больные объясняли болезненными переживаниями психотического уровня (тревога, нарушения сна, бредовые и галлюцинаторные расстройства, эмоциональные нарушения и т. д.).

Мужчины чаще считали, что работоспособность снижается из-за соматического неблагополучия, а также побочных эффектов лекарств.

Социальные факторы трудовой дезадаптации встречались также часто: у женщин - проблемы с трудоустройством, конфликты с коллегами и др., у мужчин — низкая зарплата, бессмысленность и бесполезность труда.

Среди причин трудовой дезадаптации только мужчины отмечали злоупотребление спиртными напитками, которое объясняли неудовлетворенностью качеством жизни. 17,1% мужчин и 9,6% женщин считали, что у них не было причин, нарушающих работоспособность. Высокий процент осознанности причин своей трудовой дезадаптации соотносился с интеллектуальными ресурсами больных шизофренией. Анализ субъективных причин трудовой дезадаптации показал, что причины биологического характера больными осознаются в большей степени, чем социально-психологические.

Влияние атипичных неГфолептнков на психопатологические проявления и на биопсихосоциальные характеристики трудовой деятельности в трудотерапии больных шизофренией

При оценке комплексной фармакотерапии атипичными нейролептиками и трудотерапии получены положительные результаты в изменениях состояния больных шизофренией.

Таблица 3.

Динамика психического состояния больных шизофренией на фоне фармакотерапии атипичными нейролептиками и трудотерапии

Показатели Клозапин Рисперидон Оланзапин Арипипразол

Шкала общего клинического впечатления - тяжесть (СС1-8) 3,4± 1,7 3,3 ±1,2 3,6± 1,2 3,7± 1,4

Шкала общего клинического впечатления -улучшение (СвЫ) 3,7 ±1,4 3,3± 1,6 1,9 ±1,2 2,2 ±1,2

Из табл. 3 видно, что незначительное улучшение состояния наблюдалось у больных, получавших лечение клозапином и респеридоном соответственно на 3,7±1,4 и 3,3±1,6 балла, значительное улучшение - в результате лечения оланзапином и арипипразолом соответственно на 1,9±1,2 и 2,2±1,2 балла. На фоне лечения клозапином снижались случаи отказа от сотрудничества у 20% больных, враждебность - у 16%, депрессивное настроение - у 10% больных, что в целом положительно влияло на их психическое состояние: больные не нарушали режим больницы, не создавали конфликтных ситуаций, формально соглашались с лечением. Притупление аффекта имело место у 24% больных, эмоциональная отгороженность - у 18%, моторная заторможенность - у 34%, что непосредственно отражалось на их поведении. Они становились безынициативными, пассивными, малообщительными, эмоционально индифферентными, что преимущественно обусловлено фармакологическими побочными эффектами клозапина.

Однако на фоне лечения клозапином у 30% больных снижалась волевая устойчивость, у 38% - скорость трудовой деятельности, у 18% - мотивация к ТРУДУ> У 8% - понятливость в усвоении трудовых инструкций, у 38% -координация, у 34% - физическая сила. Больные часто отвлекались от работы, работали медленно, допускали много ошибок. У них снижалась социальная активность, отсутствовало стремление к реализации личных интересов. Изменения клинических симптомов и компонентов трудовой деятельности в конечном итоге отражались на производительности труда: у 24% больных она уменьшалась на 0,35+0,16 балла (р<0,001).

Е$о время терапии рисперидоном у 8% больных уменьшалась абулия, у 20% - эмоциональная отгороженность, у 26% - моторная заторможенность, у 24% - случаи отказа от сотрудничества, у 12% - проявления враждебности, у 22% - депрессивное настроение. Притупление аффекта у 30% больных шизофренией возрастало. Поведение больных упорядочивалось, формально они становились общительными, однако были безынициативными, равнодушными и безучастными. Вместе с тем отмечался рост социальных

компонентов их трудовой деятельности: мотивация к труду - в 24% случаев, понятливость в усвоении трудовых инструкций - в 4%, волевая устойчивость

- в 20%, скорость трудовой деятельности - в 18%, физическая сила - в 26%, что было статистически недостоверным. У 14% больных наблюдалось снижение мотивации к труду и волевой устойчивости, у 12% - скорости трудовой деятельности. Несмотря на этот факт, все больные отмечали хорошую переносимость рисперидона, а также более комфортное сочетание препарата с трудовой деятельностью. Изменения клинических симптомов и компонентов трудовой деятельности в конечном итоге приводили к повышению производительности труда на 0,11+0,11 балла у 12% больных.

На фоне лечения оланзапином у 52% больных снижались проявления притуплённого аффекта, у 12% - абулии, у 24% - эмоциональной отгороженности, у 34% - моторной заторможенности и враждебности, у 14%

- отказ от сотрудничества, у 22% — депрессивное настроение. У больных выравнивалось настроение, упорядочивалось поведение, они становились активными, больше интересовались лечением и сроками пребывания в стационаре, сами проявляли инициативу, адекватно реагировали на замечания по работе, не ленились исправить свои ошибки. Возрастали мотивация к труду (у 36%), понятливость (у 6%), волевая устойчивость (у 40%), эмоциональная устойчивость ( у 18%), скорость и координация (у 24%) и физическая сила (у 12%), что способствовало росту производительности труда на 0,6+0,14 балла (р<0,001). Больные отмечали, что лечение зипрексой практически не отражается на их трудовой деятельности, наоборот -появляются дополнительный стимул к работе, интерес к жизни.

На фоне лечения арипипразолом уменьшалась частота проявлений биологических причин нарушения трудовой деятельности: притупление аффекта и моторная заторможенность - у 46% больных, абулия - у 24%, эмоциональная заторможенность - у 28%, отказ от сотрудничества - у 6%, враждебность - у 20%, депрессивное настроение - у 22%. Больные становились заметно активнее, проявляли интерес к работе, ближайшему

окружению и лечению, охотно шли на контакт, заводили новые знакомства. Возрастали компоненты трудовой деятельности: мотивация - у 14% больных, понятливость в восприятии инструкций - у 12%, волевая устойчивость - у 16%, эмоциональная устойчивость - у 40%, скорость трудовой деятельности, координация движений и физическая сила - у 10%, а также и производительность труда - у 20%. Относительно невысокий процент больных, у которых повысилась мотивация к труду, объясняется тем ее многофакторностью и доминированием в ней социальных составляющих.

Данное исследование выявило некоторые различия в результатах комбинированного лечения больных шизофренией атипичными нейролептиками и трудотерапии.

Нами была проведена оценка степени влияния атипичных нейролептиков на психопатологические проявления и биопсихосоциальные компоненты трудовой деятельности больных шизофренией (табл. 4).

Таблица 4.

Результаты сравнительной оценки влияния фармакотерапии атипичными нейролептиками на психопатологические проявления больных шизофренией

(в баллах)

Показатель Группы больных

1-я 2-я 3-я 4-я

Притупление аффекта 0,28±0,143'4 0,28±0,18 3'4 -0,16±0,18 1>2 -0,98±0,18 , 2

Абулия 0,00±0,074 -0,14±0,07 -0,18±0,09 -0,46±0,12~г

Эмоциональная отгороженность 0,18±0,12 3,4 -0,0 7±0,19 -0,39±0,14 ' -0,56±0,14 1

Моторная заторможенность 0,46±0,14 2'3'4 -0,18*0,16 м -0,67±0,14 1 -0,77±0,18 12

Отказ от сотрудничества -0,35±0,11 -0,3.'5±0,12 -0,14±0,11 -0,11±0,05

Враждебность -0,25±0,12 -0,11±0,123 -0,67±0,16 2 -0,39±0,12

Депрессивное настроение -0,04±0,11 -0,31±0,12 -0,42±0,11 -0,42±0,12

В табл. 4 показаны 1, 2, 3 и 4-я группы больных шизофренией, получавших терапию соответственно клозапином, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом. Положительные значения отражают увеличение выраженности показателя, отрицательные - ее снижение (редукцию). Обозначения: 1'2-3,4 - статистически достоверное отличие данного показателя от показателя группы под соответствующим номером (р <0,001, р<0,005).

Из табл. 4 видно, что притупление аффекта в большей степени редуцировалось при лечении оланзапином и арипипразолом - соответственно на 0,16+0,18 и 0,98+0,18 балла, но выраженность его возрасла во время терапии клозапином и рисперидоном - на 0,28+0,14 и 0,28+0,18 балла. Абулия также уменьшалась в результате лечения арипипразолом (на 0,46+0,12 балла), оланзапином (на 0,18+0,09) и рисперидоном (на 0,14+0,07). Клозагшн не оказал на абулию однозначного влияния.

Выраженность эмоциональной отгороженности и моторной заторможенности уменьшалась при лечении арипипразолом соответственно на 0,56±0,14 и 0,77±0,18 балла, оланзапином - на 0,39±0,14 и на 0,39±0,14 балла, рисперидоном - на 0,07±0,19 и 0,18±0,16 и возростала на фоне клозапина на 0,18±0,12 и 0,46±0,14 балла.

Отказ от сотрудничества редуцировался в большей степени в результате лечения рисперидоном и клозапином (соответственно на 0,35=0,12 и 0,35±0,11 балла), в меньшей степени оланзапином (на 0,14±0,11) и арипипразолом (на 0,11±0,05).

Враждебность устранялась наиболее заметно во время приема арипипразола и оланзапина (соответственно на 0,39±0,12 и 0,67±0,16 балла) и в меньшей степени клозапина (на 0,25±0,12) и рисперидона (на 0,11±0,12).

Настроение больных улучшалось при лечении всеми атипичными нейролептиками: арипипразолом и оланзапином на 0,42+0,11 балла, клозапином - на 0,04±0,11и рисперидоном на0,31±0,12.

Таким образом, в результате лечения оланзапином прослеживалось наиболее гармоничное редуцирующее влияние на все психопатологические симптомы.

Сравнительное изучение влияния атипичных нейролептиков на компоненты трудовой деятельности представлены в табл. 5. В ней показано возрастание мотивации на фоне лечения оланзапином на 0,60±0,12 балла, рисперидоном 0,25±0,16, арипипразолом - на 0,28±0,11и клозапином - на 0,07±0,18, понятливости восприятия трудовых инструкций - на фоне терапии арипипразолом на 0,21±0,09 балла, оланзапином на 0,07±0,07, рисперидоном на 0,07±0,05, волевой устойчивости - на фоне терапии оланзапином на 0,84±0,16 балла, рисперидоном на 0,14±0,16, арипипразолом на 0,21±0,1. Однако при лечении клозапином и понятливость, и волевая устойчивость снижались соответственно на 0,18±0,07 и 0,32±0,19 балла.

Таблица 5.

Результаты сравнительного изучения влияния фармакотерапии атипичными нейролептиками на компоненты трудовой деятельности в трудотерапии

больных шизофренией (в баллах)

Показатель Группы

1 2 3 4

Мотивация 0,07±0,18 0,25±0,16 0,60±0,12 0,28±0,11

Понятливость -0,18±0,07 4 0,07±0,05 0,07±0,07 0,21±0,09 1

Волевая устойчивость -0,32±0,19 3 0,14±0,163 0,84±0,16 1А4 0,21±0,113

Эмоциональная устойчивость 0,63±0,12 2 0,00±0,14 м 0,25±0,12 0,67±0,16 2

Скорость -0,60±0,14 2X4 0,11±0,14 1 0,39±0,12 1 0,18±0,07 '

Координация -0,37±0,12 2'3'4 0,00±0,11 0,39±0,12 1>2 0,18±0,07 1

Физическая сила -0,60±0,12 2'3'4 0,11±0,11 1 0,21 ±0,09 ' 0,18±0,07 1

Производительность -0,35±0,16 3'4 0,11±0,113 0,60±0,14 1,2 0,32±0,11 1

Эмоциональная устойчивость увеличивалась при лечении арипипразолом на 0,67±0,1б балла, оланзапином - на 0,25±0,12, клозапином - на 0,63±0,12.

Терапия рисперидоном приводила к неоднозначным результатам: как к повышению, так и к снижению эмоциональной устойчивости. Скорость трудовой деятельности также возрастала во время терапии оланзапином на 0,39±0,12 балла, арипипразолом - на 0,18±0,07, рисперидоном - на 0,11 ±0,14 и уменьшалась при лечении клозапином на 0,60±0,14 балла. Координацию движений упорядочивали арипипразол - на 0,18±0,07 балла и оланзапин - на 0,39±0,12, отрицательно влиял клозапин (уменьшал на 0,37±0,12 балла).

Терапии арипипразолом положительно влияла на физическую силу (увеличение на 0,18±0,07 балла), оланзапином (на 0,21±0,09), рисперидоном (на 0,11±0,11). Однако терапия клозапином ухудшила данный показатель на 0,60±0,12 балла. Производительность труда как результирующий показатель увеличивалась на фоне лечения оланзапином на 0,60±0,14 балла, арипипразолом - на 0,32±0,11, в меньшей степени рисперидоном - на 0,11±0,11. Клозапин привел к ее уменьшению на 0,35±0,16 балла.

Побочные эффекты фармакотерапии, влияющие на трудовую деятельность больных шизофренией

В своем исследовании мы целенаправленно выявляли побочные эффекты, которые оказывали влияние на работоспособность больных шизофренией. Для уменьшения их мы снижали дозы препаратов, что позволяло добиваться редукции побочных эффектов и продолжить трудовую реабилитацию. Анализ побочных эффектов, непосредственно или косвенно влияющих на трудовую деятельность больных шизофренией, дал возможность прогнозировать совместимость психофармакотерапии с трудовой деятельностью.

Наиболее часто побочные эффекты сопровождали лечение клозапином (32,0%), намного реже - рисперидоном (12,0%). Иногда больные жаловались на возникновение побочных эффектов от оланзапина (8,0%) и лишь один человек - от арипипразола.

Большую часть побочных эффектов клозапина составляли расстройства со стороны нервной системы - сонливость, мышечная слабость, повышенная

утомляемость, что является, в свою очередь, одной из причин нарушения трудовой деятельности. Типичной была и сухость во рту у больного. Такие проявления клозапина объясняются широким спектром его психофармакологической активности, включающей холино-и адреноблокирующие эффекты. Значительно реже больные жаловались на неусидчивость, "беспокойные ноги", которые встречались во время терапии азалептином, спериданом и абилифаем. Одну больную беспокоили плаксивость и депрессивное настроение, другую - страхи и навязчивые мысли во время лечения рисперидоном. Головные боли, головокружение встречались у больных, принимавших лечение клозапин и оланзапин. Кожный зуд, выявленный у одного больного, получавшего оланзапин, был обусловлен, скорее, индивидуальной реакцией на препарат.

Мотивы трудовой деятельности Различия мотивов были выявлены как у мужчин, так и у женщин (рис.1). Наиболее распространенными среди них собственно трудовые мотивы (у 30,5% мужчин и у 20,0.5% женщин) - желание трудиться, реализовываться в личной и общественной жизни, производить полезный для общества продукт. Этой положительной мотивации сопутствовали социальные мотивы -желание общаться (у 11,0% мужчин, у 29,5% женщин), сменить обстановку (одинаково по 14,5% у мужчин и женщин), ускорить выписку (у 12,0% мужчин, у 6,0% женщин), создать материальные ценности (у 18,5% мужчия, у 14,5% женщин). Таким образом, трудовая мотивация была частью комплекса собственных социальных мотивов, побуждавших больных к работе. При отсутствии собственной мотивации к труду на уговоры окружающих поработать откликались 4,5% мужчин и 3,0% женщин. Лечебно-оздоровительная мотивация трудовой деятельности, удовлетворяющая биологические потребности больного была менее распространена, чем социальная.

Рентные Уступка уговорам Коммуникативные Ускорение выписки Смена обстановки Лечебно-оздоровительные ■ Трудовые рф | | 8,5 | ! 1 29,5 ! 1 1 ™ с!

ЗЛО.!,

..................... ...................—.....................-■■-■!—.................|---------......

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

!

ш женщины а мужчины

Рис. 1. Мотивы трудовой деятельности у больных шизофренией (%).

Основной мотивацией к труду у мужчин были социально-биологические потребности - заработная плата, труд как физическая активность, мышечная нагрузка, смена обстановки. У женщин преобладали социально-духовные мотивы - возможность пообщаться, завести новые знакомства, приносить пользу людям своим трудом, чувствовать собственную значимость.

Для перехода с уровня мотивов на уровень их реализации в определенных элементах и условиях трудовой деятельности мы поставили задачу выявить пожелания больных при выборе вида труда. Больные отдавали предпочтения простой работе без больших умственных, эмоциональных и физических затрат. Но женщины предпочитали интеллектуальный, а мужчины -смешанный труд, где есть возможность применить силу и знания. Биологические составляющие трудовых потребностей у женщин проявлялись в предпочтении работать в комфортных условиях, независимо от подвижности при выполнении трудовых инструкций, тогда как у мужчин -на улице, что обеспечивало большую свободу в реализации потребностей в движении, физических нагрузках на свежем воздухе.

Социальные потребности у мужчин и женщин при выборе определенных характеристик труда сильно не различались: предпочтительнее были коллективные виды труда, за которые больные несли ответственность.

выводы

1. Среди причин нарушения трудовой адаптации у больных шизофренией преобладали причины биологического уровня: проявления психической болезни (у 37%), сопутствующего соматического неблагополучия (у 14%), побочные эффекты психотропных препаратов (у 8%). У 20% больных параноидной шизофренией причиной трудовой дезадаптации были социальные препятствия, проблемы с подбором вида труда.

2. Атипичные нейролептики - клозапин, рисперидон, оланзапин и арипипразол - способствовали редукции психопатологических проявлений, ограничивавших трудовую деятельность у больных параноидной шизофренией. У больных, получавших лечение клозапином и респеридоном в комплексе с трудотерапией, отмечались незначительные улучшения. Значительное улучшение состояния отмечено у больных в результате лечения оланзапином и арипипразолом в комплексе с трудотерапией. Обнаружено ранговое распределение препаратов по степени их влияния на психопатологические симптомы.

Арипипразол и оланзапин положительно воздействовали на такие психопатологические симптомы как притуплённый аффект, абулия, эмоциональная отгороженность, моторная заторможенность, враждебность и депрессивное настроение.

Рисперидон был эффективен в отношении абулии, эмоциональной отгороженности, моторной заторможенности, отказа от сотрудничества и депрессивного настроения.

Клозапин значительно уменьшал случаи отказа больных от сотрудничества.

3. Сравнительное изучение влияния атипичных нейролептиков - клозапина, рисперидона, оланзапина и арипипразола - на компоненты трудовой деятельности больных параноидной шизофренией во время трудотерапии выявило определенные различия, также представленные в порядке рангового распределения их активности.

Оланзапин и арипипразол заметно улучшали все компоненты трудовой деятельности в процессе трудотерапии больных шизофренией: мотивацию, понятливость в усвоении трудовых инструкций, волевую и эмоциональную устойчивость, скорость трудовых процессов; координацию и физическую силу. В результате производительность труда у пациентов в группах, получавших терапию данными препаратами, значительно повышалась.

Рисперидон способствовал повышению мотивации больных к труду, понятливости, волевой устойчивости, скорости трудовых процессов и физической силы. Производительность труда у больных на фоне терапии рисперидоном также увеличивалась, но незначительно.

Клозапин был эффективен лишь в отношении мотивации и эмоциональной устойчивости. Производительность труда как результирующий показатель уменьшалась на фоне лечения клозапином. 4. Мотивация к труду у больных шизофренией имеет биопсихосоциальную структуру с определенной иерархией потребностей. Собственно трудовые мотивации выявлены у 30,5% мужчин и 20,5% женщин, коммуникативные -соответственно у 11,0% и 29,5%, рентные - у 18,5% и 14,5%. Лечебно-оздоровительное значение труда осознавали 8,5% мужчин и 12,0% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При направлении на трудотерапию помимо учета основной клинической симптоматики следует провести анализ причин нарушения трудовой адаптации больных шизофренией, что позволяет определить дальнейшую тактику лечения и ведения реабилитационного периода.

2. При подборе видов трз'да необходимо также принимать во внимание основную мотивацию больного и его предпочтительность определенных характеристик трудовой деятельности.

3. Больным, нарушения трудовой деятельности которых обусловлены апато-абулическими расстройствами, эмоциональной отгороженностью, враждебностью и моторной заторможенностью показаны оланзапин и арипипразол.

4. Больных, отказывающихся от сотрудничества, целесообразно лечить рисперидоном и клозапином.

5. Для коррекции эмоциональной лабильности и депрессивных проявлений, ограничивающих трудовую деятельность больных шизофренией, показано лечение клозапином, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом.

6. Если трудовая деятельность больного связана с повышенными требованиями к скорости, координации и физической силе, то лечить его следует оланзапином, рисперидоном, арипипразолом, исключив клозапин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпов A.M. Подходы к разработке антропоцентрической модели организации психиатрической помощи /A.M. Карпов, Ф.Ф. Гатин, P.P. Хамитов, Ф.З. Фаттахов, И.М. Халитов, АЛ. Валеев, Т.А. Малыгина, И.М. Валиуллина и др. - Казань: Медицина, 2000. - 32 с.

2. Карпов A.M. Сравнительный анализ влияния сперидана на трудовую деятельность больных с умственной отсталостью и шизофренией /A.M. Карпов, И.М. Валиуллина, Ф.Ф. Гатин// Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. - 2008. - T.XL. - Вып.2. -С. 68-71.

3. Вгшиуллина И.М. Сравнительный анализ влияния сперидана на трудовую деятельность больных с умственной отсталостью и шизофренией /И.М.Валиуллина. - Материалы докладов научно-практ. конф. молодых ученых. - Казань, 2008. - С.108 - 110.

4. Валиуллина И.М. Сравнительный анализ влияния азалептина, сперидана и зипрексы на трудовую деятельность больных шизофренией /И.М.Валиуллина, А.М.Карпов // Психическое здоровье. - 2009. - №1.

5. Валиуллина И.М. Биопсихосоциальный анализ мотивов трудовой деятельности больных шизофренией и причин трудовой дезадаптации / И.М.Валиуллина. - Материалы докладов научно-практ. Конф. молодых ученых. - Казань, 2009. - C.l 11 - 112.

6. Валиуллина И.М. Сравнительный анализ мотивов участия больных шизофренией в трудовой деятельности в лечебно-производственных мастерских в зависимости от социально-экономических условий / И.М.Валиуллина. - Материалы докладов научно-практ. конф. молодых ученых,- Казань, 2009. - С. 112 - 113.

7. Валиуллина И.М. Анализ влияния абилифая на трудовую деятельность больных параноидной шизофренией / И.М. Валиуллина. - Молодые ученые в медицине. - Казань, 2009. - С.105.

8. Карпов A.M. Мотивы трудовой деятельности больных шизофренией и предпочтительность характеристик труда в процессе трудовой реабилитации в зависимости от социально-экономических условий / A.M. Карпов, И.М. Валиуллина. - В сб.: Психотерапия и психокоррекция в психиатрической практике. - Казань, 2009. - С. 50-53.

9. Валиуллина И.М. Влияние фармакотерапии атипичными нейролептиками на биопсихосоциальные характеристики качества жизни больных шизофренией / Валиуллина И.М. - Материалы докладов научно-практ. конф. молодых ученых - Казань, 2010. - С.78 - 79.

Подписано в печать 9.°3-И

Объем i н.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 159

Типография BMA им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы

В последние годы около 20% населения страны нуждалось в том или ином виде психиатрической помощи. Имелась тенденция к росту количества психически больных инвалидов. Расходы общества только на больных шизофренией составляют в США более 20 млрд. долларов в год [196]. Интересы больных, психиатрической службы и системы социального обеспечения побуждают исследователей искать возможности повышения уровня трудовой адаптации психически больных, утративших трудоспособность. Эти исследования перспективны в плане большей социализации пациентов, уменьшения степени их инвалидизации, а также снижения создавшегося в последние годы дефицита в финансовых средствах, психиатрических площадях и психофармакологических препаратах [150].

Труд - единственный лечебный фактор, дающий экономическую прибыль. Сохранение существующей системы лечебно-производственных мастерских и совершенствование их работы способствует увеличению доходов работающих больных и лечебно-реабилитационных подразделений, дает рабочие места для медицинских и производственных работников, занятых в этой сфере. Это нашло отражение в постановлении правительства РФ N 522 «О мерах по обеспечению психиатрической помощью и социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами» от 25.05.1994г. и принятом на его основе Приказе министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ N 167 от 12.08.1994.

Одним из путей повышения уровня трудовой реадаптации психически больных является оптимизация их лечения психотропными препаратами [102, 103, 138, 144]. Использование психотропных препаратов для коррекции трудовой реадаптации психически больных отличается от использования традиционной психофармакотерапии по целям, задачам, условиям, принципам, методическим подходам и представляет собой новую, мало разработанную область применения психотропных средств.

В.М. Бехтерев разработал интегративное научное направление изучения человека, в котором «человек рассматривается как многоуровневая иерархически организованная система» [107]. Это соответствует современной биопсихосоциальной модели человека [175], которая рассматривает человека на 3-х уровнях его организации — биологическом, социальном и духовном [143]. Это положение дополнено A.M. Карповым иерархическим (матрешечным) принципом, распределением масштабов биологических, социальных и духовных потребностей в названной последовательности [56]. Такое структурирование человека целесообразно применять как методологическую основу для изучения психических расстройств, а также способов лечения и реабилитации психически больных. В соответствии с тремя конструктивными элементами биопсихосоциальной модели человека целесообразно дифференцировать причины трудовой дезадаптации больных на биологические, обусловленные проявлениями болезни и побочными эффектами фармакотерапии, на социальные причины, обусловленные материальными и социальными потребностями больных и способами их удовлетворения в существующих социально-экономических условиях, а также психологические причины, не позволяющие больным реализовать свои нравственные и творческие потребности.

С учетом биопсихосоциальной структуры труда и зависимости результатов трудовой реадаптации больных не только от фармакотерапевтической поддержки, но и от личностно-потребностных составляющих трудовой деятельности, необходимы методические приемы для их выявления, регистрации и дифференцированных оценок их влияния на эффективность трудовой реадаптации пациентов.

Цель исследования:

Сравнительная оценка фармакотерапии атипичными нейролептиками — клозапином, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом - в сочетании с трудотерапией в лечении больных параноидной шизофренией. Задачи исследования:

1. Анализ причин нарушений трудовой деятельности у больных шизофренией с позиций биопсихосоциальной модели.

2. Оценка влияния атипичных нейролептиков на психопатологические проявления у больных шизофренией.

3. Оценка влияния фармакотерапии атипичными нейролептиками на эффективность трудотерапии больных шизофренией.

4. Анализ мотивов участия больных параноидной шизофренией в трудотерапии.

Научная новизна:

1. Получены результаты сравнительного анализа влияния атипичных нейролептиков на психопатологические проявления как причин трудовой дезадаптации больных параноидной шизофренией.

2. Установлены закономерности влияния компонентов спектра психотропной активности препаратов на эффективность трудотерапии больных параноидной шизофренией.

3. Изучен спектр мотиваций участия больных в трудотерапии и сопряженность собственно трудовых мотивов с социальными мотивами, определяющими поведение пациентов во время работы.

4. Установлены и дифференцированы по биопсихосоциальному принципу причины нарушения трудовой деятельности больных шизофренией.

Практическая значимость работы:

1. Подобраны и систематизированы сведения о сопряженности фармакотерапевтических эффектов клозапина, рисперидона, оланзапина и арипипразола с эффективностью трудотерапии больных шизофренией, что создает возможности для клинически и фармакологически обоснованного комплексирования фармакотерапии и трудотерапии.

2. Предложен, описан и продемонстрирован на конкретном клиническом примере биопсихосоциальный алгоритм подбора психофармакотерапии для работающих больных и анализа ее результатов.

3. Разработаны рекомендации для оптимизации организации трудовой реабилитации психически больных, способствующие более полному использованию потенциала психофармакотерапии с учетом спектра мотиваций больных к посещению лечебно-производственных мастерских.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Трудовая дезадаптация больных шизофренией имеет биопсихосоциальную основу и реализуются на 3 уровнях, обусловленных основным заболеванием, сопутствующими соматическими расстройствами и побочными действиями нейролептиков - биологическом, несовершенством форм организации трудовой реабилитации — социальном, нереализованностью профессиональных и личностных ресурсов больных — психологическом.

2. Клозапин, рисперидон, оланзапин и арипипразол способствуют редукции психопатологических проявлений, препятствующих трудовой адаптации больных параноидной шизофренией.

3. Клозапин, рисперидон, оланзапин и арипипразол повышают эффективность трудотерапии больных параноидной шизофренией.

4. Мотивация участия больных в трудотерапии определяется биологическими, социальными и психологическими составляющими, на которые не распространяется действие указанных нейролептиков.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в учебных программах по усовершенствованию врачей психиатров и психотерапевтов на кафедрах психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы, психотерапии и наркологии в ГОУ ДПО КГМА Росздрава, а также применяются в лечебно-реабилитационном процессе, в работе производственных мастерских при ГУЗ РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ, в ГУЗ КПБСТИН МЗ и СР РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Цифровой материал представлен в 22 таблицах, 2 диаграммах. Библиографический указатель включает 240 источников, из которых 153 — отечественных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Среди причин нарушения трудовой адаптации у больных шизофренией преобладали причины биологического уровня: проявления психической болезни (у 37%), сопутствующего соматического неблагополучия (у 14%), побочные эффекты психотропных препаратов (у 8%). У 20% больных параноидной шизофренией причиной трудовой дезадаптации были социальные препятствия, проблемы с подбором вида труда.

2. Атипичные нейролептики — клозапин, рисперидон, оланзапин и арипипразол - способствовали редукции психопатологических проявлений, ограничивавших трудовую деятельность у больных параноидной шизофренией. У больных, получавших лечение клозапином и респеридоном в комплексе с трудотерапией, отмечались незначительные улучшения. Значительное улучшение состояния отмечено у больных в результате лечения оланзапином и арипипразолом в комплексе с трудотерапией. Обнаружено ранговое распределение препаратов по степени их влияния на психопатологические симптомы.

Арипипразол и оланзапин положительно воздействовали на такие психопатологические симптомы как притуплённый аффект, абулия, эмоциональная отгороженность, моторная заторможенность, враждебность и депрессивное настроение.

Рисперидон был эффективен в отношении абулии, эмоциональной отгороженности, моторной заторможенности, отказа от сотрудничества и депрессивного настроения.

Клозапин значительно уменьшал случаи отказа больных от сотрудничества.

3. Сравнительное изучение влияния атипичных нейролептиков — клозапина, рисперидона, оланзапина и арипипразола — на компоненты трудовой деятельности больных параноидной шизофренией во время трудотерапии выявило определенные различия, также представленные в порядке рангового распределения их активности.

Оланзапин и арипипразол заметно улучшали все компоненты трудовой деятельности в процессе трудотерапии больных шизофренией: мотивацию, понятливость в усвоении трудовых инструкций, волевую и эмоциональную устойчивость, скорость трудовых процессов, координацию и физическую силу. В результате производительность труда у пациентов в группах, получавших терапию данными препаратами, значительно повышалась.

Рисперидон способствовал повышению мотивации больных к труду, понятливости, волевой устойчивости, скорости трудовых процессов и физической силы. Производительность труда у больных на фоне терапии рисперидоном также увеличивалась, но незначительно.

Клозапин был эффективен лишь в отношении мотивации и эмоциональной устойчивости. Производительность труда как результирующий показатель уменьшалась на фоне лечения клозапином. 4. Мотивация к труду у больных шизофренией имеет биопсихосоциальную структуру с определенной иерархией потребностей. Собственно трудовые мотивации выявлены у 30,5% мужчин и 20,5% женщин, коммуникативные — соответственно у 11,0% и 29,5%, рентные - у 18,5% и 14,5%. Лечебно-оздоровительное значение труда осознавали 8,5% мужчин и 12,0% женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При направлении на трудотерапию помимо учета основной клинической симптоматики следует провести анализ причин нарушения трудовой адаптации больных шизофренией, что позволяет определить дальнейшую тактику лечения и ведения реабилитационного периода.

2. При подборе видов труда необходимо также принимать во внимание основную мотивацию больного и его предпочтительность определенных характеристик трудовой деятельности.

3. Больным, нарушения трудовой деятельности которых обусловлены апато-абулическими расстройствами, эмоциональной отгороженностью, враждебностью и моторной заторможенностью показаны оланзапин и арипипразол.

4. Больных, отказывающихся от сотрудничества, целесообразно лечить рисперидоном и клозапином.

5. Для коррекции эмоциональной лабильности и депрессивных проявлений, ограничивающих трудовую деятельность больных шизофренией, показано лечение клозапином, рисперидоном, оланзапином и арипипразолом.

6. Если трудовая деятельность больного связана с повышенными требованиями к скорости, координации и физической силе, то лечить его следует оланзапином, рисперидоном, арипипразолом, исключив клозапин.