Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Сравнительная оценка эффективности сульфасалазина и метотрексата в терапии анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева)

РГБ ОД

21 ЯНВ 2002

На правах рукописи

ЧЕПЕЛЕВА Светлана Николаевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СУЛЬФАСАЛАЗИНА И МЕТОТРЕКСАТА В ТЕРАПИИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА (БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА)

14.00.39 - Ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Лукина Г.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Кузьмина H.H.

кандидат медицинских наук, доцент Беленький А.Г.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « » -------------2002 г. в часов на заседании

Специализированного Совета Д 001.18.01 при Институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

Автореферат разослан " "декабря 2001 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, ^

кандидат медицинских наук Дыдыкина И.С.

p45i.150^0 -52, С

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Штрюмпелля-Мари-Бехтерева) (АС) - НЬА- В27 - ассоциированное воспалительное заболевание, поражающее илеосакральные суставы, позвоночник и нередко периферические суставы, иногда сопровождающееся экстраартикулярными проявлениями, такими как острый передний увеит, аортальная недостаточность, нарушение сердечной проводимости и амилоидоз.

До недавнего времени основными лекарственными препаратами, используемыми для лечения АС, являлись НПВП, анальгетики и миорелаксанты. Однако встречаются больные с признаками высокой клинической и лабораторной активности заболевания, у которых эти препараты не оказывают достаточного эффекта. Такие пациенты нуждаются в назначении базисных средств, способных уменьшить выраженность суставного и болевого синдромов, снизить системную активность заболевания и замедлить дальнейшее его прогрессирование. В настоящее время нет четко отработанной схемы базисной терапии АС. По мнению ряда авторов сульфасалазин (СС) может претендовать на место базисного препарата. Для подтверждения его эффективности при АС было выполнено 8 рандомизированных контролируемых испытаний и несколько открытых исследований, продемонстрировавших противоречивые результаты. Остается неясным вопрос о преимущественном влиянии СС на

центральную или периферическую формы АС. В последнее время привлечено внимание к метотрексату (МТ), эффективность которого доказана при ревматоидном артрите. В настоящее время в литературе имеются немногочисленные сообщения об опыте применения МТ в качестве базисного препарата при АС. Данные исследования были выполнены на очень незначительном количестве пациентов. Поэтому мы считаем обоснованным проведение работы, которая позволит не только оценить эффективность каждого из этих препаратов при АС, но и даст возможность сравнить их эффективность и переносимость, что, возможно, обеспечит новые подходы к терапии активных форм АС.

В последнее время обсуждается вопрос о возможной роли вида Klebsiella в патогенезе АС в связи с частым обнаружением кишечного носительства Klebsiella у пациентов с АС, повышенным уровнем сывороточных антител к Klebsiella, феноменом молекулярной мимикрии между Klebsiella и HLA-B27 антигеном (Maki-Ikola и соавт. 1994, 1997 г.г.). Обсуждается связь между активностью АС и повышенным уровнем антител (IgA, IgM, IgG) к липополисахариду К. pneumoniae. Поэтому нами было решено проанализировать динамику уровня антител к клеточной стенке К. pneumoniae в процессе терапии СС, который, по мнению некоторых авторов, может оказывать действие на этот возбудитель (Maki-Ikola и соавт., 1997 г.).

Цель: оценить эффективность и переносимость базисной терапии АС

препаратами с различным механизмом действия - СС и МТ.

Задачи:

1. Изучить сравнительную эффективность МТ и СС при АС.

2. Провести сравнительный анализ эффективности препаратов при центральной и периферической формах АС.

3. Проанализировать сравнительную переносимость применяемых препаратов.

4. Изучить влияние терапии СС на уровень антител к клеточной стенке К. рпеигпошае.

Научная новизна: Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости СС и МТ при АС в рандомизированном исследовании, в результате чего установлены базисные свойства МТ при данном заболевании.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют расширить возможность базисной терапии АС за счет более широкого применения МТ.

Установлено, что СС оказывает лечебный эффект как при центральной, так и при периферической формах заболевания, причем при периферической форме его терапевтическое действие более выражено. При недостаточной эффективности или плохой переносимости СС в лечение АС целесообразно включать МТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. СС является более эффективным препаратом, чем МТ при активных формах АС.

2. Лечение СС и МТ сопровождается одинаково частым развитием побочных эффектов. При назначении МТ побочные реакции чаще являются причиной прекращения терапии. Нежелательные реакции, наблюдавшиеся во время лечения СС и МТ, были безопасны для жизни пациентов.

3. МТ обладает одинаковым действием при центральной и периферической формах АС, тогда как СС одинаково эффективен при обеих формах заболевания через 3 месяца лечения и оказывает преимущественное воздействие на периферическую форму АС через полгода применения.

4. Терапия СС в течение 6 месяцев не влияет на уровень антител к клеточной стенке К. pneumonia.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано две статьи,

четыре тезиса (два в зарубежной печати).

Материалы по теме диссертации доложены на заседании общества

ревматологов (3.04.2001 г.), на Ш съезде ревматологов России (Рязань,

2001 г.), Ученом Совете НИИР РАМН (11.12.2001 г.).

Внедрение в практику. Методика лечения АС СС и МТ используется в

Институте ревматологии РАМН.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 25 отечественных и 116 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 22 диаграммами и 4 рисунками. Приведено 10 клинических примеров.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

В исследование было включено 94 больных с достоверным АС (в соответствии с Нью-Йоркскими критериями), среди них 67 мужчин и 27 женщин, в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 37 лет), с длительностью заболевания от 1 до 54 лет (средняя длительность болезни 14 лет) (таблица 1). Всем пациентам было проведено типирование антигенов НЬА-В27, В60 стандартным микролимфоцитотоксическим тестом с использованием антисывороток к группе «ВТ-сгобя реагирующих» антигенов: В7, В22, В27, В40, В47. (Санкт-Петербург, ЗАО «Гисанс»). Исследование выполнялось Гусевой И. А. и Мошновой М.А. в лаборатории эпидемиологии и генетики ревматических болезней НИИР (зав. лабораторией- профессор Беневоленская Л.И.).

Из этих 94 пациентов было отобрано 60 больных, у которых наблюдался недостаточный эффект от НПВП. Они были рандомизированно разделены на две группы по 30 человек в каждой, одна из которых получала СС, другая - МТ.

Критериями включения в исследование были неэффективность НПВП при их стабильной дозе в течение по крайней мере одного месяца до начала исследования, наличие признаков активности заболевания; серонегативность по ревматоидному фактору; отсутствие в анамнезе или в настоящее время признаков других серонегативных спондилоартритов; отсутствие аллергии на сульфаниламиды или салицилаты; отсутствие тяжелой патологии внутренних органов.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных. _

Признак Число больных, п (94)

Пол Ж 27

М 67

Возраст, годы 18-30 30

31-50 54

51-70 10

Длительность болезни, годы 1-18 64

19-35 26

36-54 4

Стадия сакроилеита по Келгрену 1 0

2 32

3 14

4 16

Активность заболевания, степень 1 17

2 53

3 24

Функциональная недостаточность, класс 0 14

1 34

2 46

Форма АС Центральная 39

Периферическая 55

Поражение глаз (иридоциклит) + 26

- 68

Н1А-В27 + 78

- 16

НЬА-В60 + 5

- 89

Характеристика больных, вошедших в рандомизированное исследование эффективности СС и МТ, представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных.

Признак Группа МТ, п=30 Группа СС, п= 30 Всего больных, п= 60

Пол Ж 8 8 16

М 22 22 44

Возраст, годы 18-30 3 8 11

31-50 21 20 41

51-70 6 2 8

Длительность болезни, годы 1-18 16 19 35

19-35 13 10 23

36-54 1 1 2

Стадия сакроилеита по Келгрену 1 0 0 0

2 7 8 15

3 5 10 15

4 18 12 30

Активность заболевания, степень 1 0 0 0

2 21 22 43

3 9 8 17

Функциональная ^достаточность, класс 0 0 0 0

1 14 15 29

2 16 15 31

1>орма АС Центральная 8 15 23

Перифериче екая 22 15 37

1оражение глаз иридоциклит) + 7 9 16

- 23 21 44

В обеих группах преобладали мужчины, это были пациенты в возрасте от 31 до 50 лет, с длительностью заболевания от 1 до 18 лет, с 4 стадией сакроилеита, 2 степенью активности заболевания, функциональной недостаточностью 2-го класса, без поражения глаз. В группе СС было одинаковое количество пациентов с центральной и

периферической формами заболевания, в группе МТ преобладали пациенты с периферической формой АС. Схема назначения препаратов:

СС назначался в дозе 2 г в день. МТ - дозе 10 мг в неделю. Терапия осуществлялась в течение 6 месяцев.

Для оценки терапевтического эффекта исследуемых препаратов использовались следующие клинические и лабораторные показатели: (боль в позвоночнике по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); скованность позвоночника в минутах; выраженность и длительность скованности по ВАШ; симптомы Форестье, Отта, Шобера, Томайера; расстояние «подбородок-грудина»; экскурсия грудной клетки; боль в суставах по ВАШ; число болезненных и припухших суставов; суставной и функциональный индексы Dougados; общее самочувствие по ВАШ; утомляемость по ВАШ; локальная болезненность по ВАШ; Bath Ankylosmg Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI); Hb; СОЭ; серомукоид; СРБ; IgA).

Суммарная и индивидуальная оценка эффективности терапии проводилась через 3 и 6 месяцев лечения.

Динамикой показателей считалось их изменение на 20% и более по сравнению с исходной величиной. Оценка проводилась по следующим 5 категориям:

1. очень хороший эффект - положительная динамика более 75% изменившихся показателей;

2. хороший эффект - от 51 до 75% показателей;

3. незначительный эффект - от 26 до 50% показателей;

4. отсутствие эффекта - от 0 до 25% показателей;

5. ухудшение - отрицательная динамика хотя бы одного показателя при отсутствии положительной динамики других показателей.

Всем больным проводилось комплексное обследование, принятое в Институте ревматологии РАМН: клиническое, биохимическое, иммунологическое, рентгенологическое и инструментальное.

Кроме того, 13 пациентам, получавшим СС, используя непрямой вариант иммуноферментного анализа, были определены уровни антител к клеточной стенке К. pneumoniae до начала терапии и после ее окончания. Исследование осуществлялось в лаборатории иммунохимической диагностики НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (зав. лабораторией Ястребова Н.Е.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

На основании детального анализа материала нам удалось выявить следующие особенности базисной терапии АС. Через 3 месяца лечения СС оказался эффективнее, чем МТ. На фоне его применения отмечалось значительное улучшение состояния позвоночника в виде уменьшения боли

и скованности, увеличения объема движений в грудном и поясничном отделах. Наблюдалась положительная динамика суставного синдрома: уменьшилось количество болезненных и припухших суставов. Произошло значительное улучшение функциональной активности пациентов, снижение клинической и лабораторной активности заболевания (таблица 3). Согласно индивидуальной оценке эффективности проводимой терапии у большинства пациентов удалось достигнуть хорошего эффекта лечения (очень хороший эффект - 3 пациента (11,1%); хороший эффект - 12 (44,4%); незначительный эффект - 10 (37%); отсутствие эффекта - 2 (7,4%).

На фоне терапии МТ через 3 месяца наблюдалось уменьшение выраженности скованности позвоночника при сохранении ее длительности, увеличение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Увеличилась функциональная активность пациентов, снизилась клиническая активность заболевания. Однако лечение МТ не оказало влияния на суставной синдром и лабораторные показатели активности АС. Улучшение, наблюдаемое в группе МТ, имело, в основном, умеренный характер (очень хороший эффект - 2 пациента (8,7%); хороший эффект - 7 (30,4%); незначительный эффект — 9 (39,1%), отсутствие эффекта - 5 (21,7%).

В таблицах 3,4,5,6 приводится динамика только тех показателей, которые достоверно изменились хотя бы в одной из групп.

и

Таблица 3.

Динамика клинических и лабораторных параметров через 3 месяца

лечения в обеих группах.

о Показатели Группа СС, п=27 Группа МТ, п=23

До лечения Через 3 месяца До лечения Через 3 месяца

Средн.*ст.о ткл. Средн.*ст. откл. Р Средн.±ст. откл. СреднДст. откл. Р

Боль в позвоночнике, ВАШ 5,56*2,17 3,43*2,28 0,00005* 4,97*1,99 4,21*2,11 0,17

Скованность позвоночника, мин. 82,22*104,8 3 11,67*17,9 2 0,001* 59,13*148,2 0 17,61*19,2 4 0,17

Симптом Огга, см 1,48±1,10 1,79*1,07 0,045* 1,39*0,64 1,51*0,81 0,28

Симптом Шобера, см 1,47*0,99 1.67*0,83 0,1 1,49*0,68 1,63*0,72 0,047*

Симптом Томайера, см 21,33*15,31 18.15*15,7 0 0,037* 20,96*14,15 16,22*12,4 2 0,022*

Число болезненных суставов 2,22*3,14 1,33*2,34 0,023* 1,70*1,89 1,00*1,60 0,054

Число припухших суставов 1,19*2,42 0,33*0,83 0,039* 0,65*1,64 0,22*0,52 0,086

Суставной индекс Ооикаск», баллы 4,52*2,10 3,78*3.04 0.18 4,70*2,44 3,04*2,06 0,0026*

Функциональный индекс Оо^айов, баллы 12,22*5,03 8,00*5,49 0,00013* 11,74*4,96 8,17*4,61 0,0013*

Общее самочувствие, ВАШ 4,94*2,59 3,00*1,71 0,00058* 3,85*2,07 3,36*2,04 0,35

Длительность скованности, БАШ 4,42*4,37 0,97*1,50 0,00017* 2,74*3,34 1,59*1,65 0,08

Выраженность скованности, ВАШ 4,27*3,19 1,66*2,26 0,00009* 4,12*3,49 2,75*2,58 0,0015*

Утомляемость. ВАШ 5,54*2,34 4,17*2,29 0,0158* 4,58*2,64 3.42*2,31 0,0036*

Локальная болезненность, ВАШ 4,29*3,60 2,78*3,03 0,012* 2,58*2,96 2,50*2,65 0,91

ВА8ПА1, см 4,77*1,57 2,76*1,67 0,000001* 3,95*1,59 3,00*1,38 0,0061*

СОЭ, мм/ч 34,30*11,97 22,93*13,2 7 0,00013* 36,91*12,60 33,83*15,6 5 0,3

Серомукояд, ед 0,59±0,26 а л т 1 л 1 гг и А-а-Ч». 14» Л ПАЛО* V) л 51±0 17 л 57±0 29 0 38

IgA, мг/мл 4,15*1,07 3,57*1.15 0,012* 3,83*1,26 3,31*1,28 0,13

* - достоверное значение р

Через полгода лечения в группе СС сохранялось достигнутое улучшение: очень хороший эффект - 5 пациентов (18,5%); хороший эффект - 10 (37%); незначительный эффект - 8 (29,6%); отсутствие эффекта - 4 (14,8%).

В группе МТ через 6 месяцев терапии при сохранении ранее достигнутого улучшения отмечалась положительная динамика суставного синдрома в виде уменьшения числа болезненных суставов (хороший эффект - 7 пациентов (31,8%); незначительный эффект - 12 (54,6%); отсутствие эффекта - 3 (13,6%). Наряду со снижением клинической активности заболевания, наблюдалось улучшение лабораторных показателей активности АС (таблица 4).

Почти половине пациентов в обеих группах удалось снизить дозу противовоспалительных средств через полгода терапии (у 9 больных (41%) в группе МТ и у 13 (50%) в группе СС).

Через полгода лечения в группах МТ и СС наблюдалось одинаковое количество случаев улучшения состояния разной степени выраженности (86,4% и 85,2%). Однако следует отметить, что по выраженности лечебного эффекта группы качественно отличались друг от друга. Так, у 5 пациентов (18,5%), принимавших С С, удалось добиться значительного улучшения состояния (очень хороший эффект), тогда как в группе МТ наблюдался лишь хороший и незначительный эффект терапии. Таким образом, через 3 и 6 месяцев лечения в нашем исследовании СС оказался эффективнее, чем МТ при АС.

Таблица 4.

Сравнительная оценка эффективности СС и МТ через 6 месяцев лечения.

№ Показатели Группа СС, п=27 Группа МТ, п=22

До лечения Через 6 месяцев До лечения Через 6 месяцев

Средн. ±ст.о тки. Средн.±ст. откл. Р Средн.±сг. откл. Средн.±ст. откя. Р

1 Боль в позвоночнике, ВАШ 5,56±2,17 3,29±2,8 0,0002* 4,97±2,05 3,98±2,72 0,19

2- Скованность позвоночника, мин. 82,22±Ю4, 83 18,52±30, 41 0,0034* б0,0±151,7 3 22,96±28, 56 0,23

3 Симптом Шобера, см 1,47±0,99 1,62±0,85 0,3 1,48±0,7 1,81±0,69 0,0003*

4 Боль в суставах, ВАШ 4,56±3,18 3,16±3,17 0,044* 4,73±2,74 3,47±2,84 0,16

5 Число болезненных суставов 2,22±3,14 1,63±2,83 0,13 1,77±1,9 0,91±1,23 0,013*

6 Число припухших суставов 1,19±2,42 0,26±0,86 0,034* 0,68±1,67 0,23±0,53 0,086

7 Суставной индекс Ооада(1оз, баллы 4,52±2,10 3,52±2,81 0,05* 4,73±2,49 2,77±2,51 0,00085*

8 Функциональный индекс Осищаск^, баллы 12,22±5,03 8,04±6,3 0,0002* 11,73±5,07 8,41±6,11 0,01*

9 Длительность скованности, ВАШ 4,42±4,37 1,54±2,54 0,0028* 2,7±3,42 1,95±2,39 0,15

10 Выраженность скованности, ВАШ 4,27±3,19 2,21±2,81 0,0034* 3,97±3,49 2,75±2,57 0,025*

11 Локальная болезненность, ВАШ 4,29±3,60 2,77±3,2 0,028* 2,52±3,02 2,34±2,84 0,78

12 ВАвОА!, см 4,77±1,57 2,93±1,98 0,00003* 3,91=Ы,61 3,01±1,64 0,0016*

13 СОЭ, мм/ч 34,30±11,9 7 21,56±14, 19 0,00008* 36,32±12,5 6 30,68±14, 31 0,026*

14 Серомукоид, ед 0,59±0,26 0,41±0,17 0,0018* 0,48±0,15 0,52±0,27 0,53

* - достоверное значение р

По мнению Câlin А. и соавт. BASDAI (индекс активности анкилозирующего спондилоартрита), учитывающий степень выраженности клинических проявлений заболевания, более четко отражает активность АС, чем лабораторные показатели воспаления, такие как СОЭ, серомукоид, СРБ и IgA. Мы провели корреляционный анализ с целью

выявления возможных связей BASDAI с этими лабораторными показателями.

В группе МТ была установлена прямая корреляционная связь между BASDAI и уровнем IgA через полгода лечения (г = 0,56; р = 0,007).

В группе СС через 3 месяца лечения отмечалась прямая корреляция между BASDAI и СРБ (г = 0,39; р = 0,045). Через 6 месяцев терапии BASDAI коррелировал с показателями СОЭ (г = 0,51; р = 0,007), серомуковда (г = 0,45; р = 0,018), СРБ (г = 0,52; р = 0,006) и IgA (г = 0,53; р = 0,005).

Проведенное нами сравнение эффективности СС и МТ при центральной и периферической формах АС выявило одинаковое действие МТ как при центральной, так и при периферической формах, а также одинаковое влияние СС на обе формы болезни через 3 месяца лечения и преимущественное воздействие на периферическую форму АС через полгода терапии (таблица 5).

Через 6 месяцев применения СС пациенты с центральной и периферической формами заболевания отличались друг от другами в основном рядом субъективных показателей (боль в позвоночнике и суставах, общее самочувствие, локальная болезненность, утомляемость, измеренные по ВАШ и BASDAI). Эти группы также имели различия в уровнях СРБ и IgA. Однако ни в одной из групп не было отмечено

достоверных изменений объективных показателей, отражающих подвижность позвоночника (таблица 6).

Таблица 5.

Сравнительная оценка эффективности СС при центральной и

периферической формах АС через 3 месяца лечения.

№ Показатель Центральная форма, п=14, р Периферическая форма, n=13, р

1. Боль в позвоночнике по ВАШ 0,029* 0,003*

2. Скованность позвоночника, мин. 0,003* 0,028*

3. С-м Шобера, см 0,0087* 0,64

4. С-м Томайера, см 0,4 0,028*

5. Боль в суставах по ВАШ 0,73 0,049*

6. Число припухших суставов - 0,035*

7. Функциональный индекс, баллы 0,02* 0,01*

8. Общее самочувствие по ВАШ 0,15 0,003*

9. Длительность скованности по ВАШ 0,0035* 0,028*

10. Выраженность скованности по ВАШ 0,006* 0,028*

11. Утомляемость по ВАШ 0,51 0,013*

12. Локальная болезненность по ВАШ 0,76 0,005*

13. ВА51М1. см 0,01* 0,019*

14. СОЭ, мм/ч 0,02* 0,005*

15. Серомукоид, ед 0,02* 0,01*

16. IgA, мг/мл 0,25 0,02*

*-достоверное значение р

Таблица 6.

Сравнительная оценка эффективности СС при центральной и периферической формах АС через 6 месяцев лечения.

№ Показатель Центральная форма, п=14, р Периферическая форма, п=13, р

1. Боль в позвоночнике по ВАШ 0,087 0,0048*

2. Скованность позвоночника, мин. 0,015* 0,063

3. Боль в суставах по ВАШ 0,85 0,0096*

4. Число припухших суставов - 0,028*

5. Функциональный индекс, баллы 0,036* 0,0037*

6. Общее самочувствие по ВАШ 0,86 0,041*

7. Длительность скованности по ВАШ 0,016* 0,063

8. Выраженность скованности по ВАШ 0,04* 0,046*

9. Утомляемость по ВАШ 0,92 0,016*

10. Локальная болезненность по ВАШ 0,85 0,0069*

11. ВАЙОМ, см 0,056 0,0047*

12. СОЭ, мм/ч 0,01* 0,0059*

13. Серомукоид, ед 0,035* 0,013*

14. СРБ, мг% 0,37 0,033*

15. ^А, мг/мл 0,65 0,0048*

*- достоверное значение р

При использовании обоих препаратов наблюдались различные побочные реакции. Они одинаково часто развивались через 1, 3 и 6 месяцев терапии, (диаграммы 1 и 2).

В обеих группах встречались побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота), ЦНС (головокружение), печени (повышение трансаминаз) и крови (анемия, лейкопения). На фоне лечения МТ часто выявлялось повышение трансаминаз (5 случаев - 33,3%), а при назначении СС -лейкопения (6 эпизодов - 38,5%).

Побочные реакции на фоне лечения отмечались у 13 пациентов из группы СС (43%) и у 15 - из группы МТ (50%). Однако общее число побочных эффектов в группах было одинаковым - по 17 в каждой.

В группе МТ 10 пациентов (33%) были вынуждены прекратить лечение из-за развития побочных эффектов, а в группе СС -три человека (10%). У пациентов, принимавших СС, основными причинами отмены препарата были токсикодермия (сыпь на лице) и реакции со стороны ЖЕСТ (тошнота, нарушение вкуса). В группе МТ причины прекращения лечения были разнообразными, однако чаще всего отмену препарата обуславливало повышение трансаминаз.

Таким образом, на фоне лечения СС и МТ побочные реакции развивались одинаково часто. Однако в группе МТ побочные эффекты чаще являлись причиной прекращения терапии.

В нашем исследовании спектр наиболее часто встречавшихся на фоне лечения побочных реакций отличался от сообщаемых Fürst D.E. и соавт., 1990 г. и Scott и соавт., 1988 г. По данным этих авторов, наиболее частыми реакциями, наблюдаемыми при использовании МТ и СС, являются тошнота и головокружение (для МТ:74-93% и 35%, соответственно, для СС - по 50% для каждого типа реакций), тогда как в нашем исследовании - повышение трансаминаз (33,3%) и лейкопения (38,5%). По данным Groove M.L. и соавт., 1999 г., лейкопения на фоне лечения СС выявлялась лишь в 3% случаев.

Необходимо отметить, что наблюдавшиеся нежелательные реакции были безопасны для жизни пациентов.

Диаграмма 1.

Спектр побочных эффектов на фоне лечения сульфасалазином

11,76%

35,29%

11,76%

11,76%

5,88% 1176,/о

11,76%

□ тошнота

О нарушение вкуса П головокружение

□ сыпь

0 повышение трансаминаз

□ анемия

□ лейкопения

Диаграмма 2.

Спектр побочных реакций на фоне лечения МТ.

5,88%

5,88%л 5,88%

29,41%

11,78%

17,65%

□ нарушение внимания В головокружение

□тошнота □ стоматит

в боль в пояснице □ осалгии, артралгии.миалгда

□ повышение трансаминаз □лейкопения

■ анемия

Используя непрямой вариант иммуноферментаого анализа, 13 пациентам, принимавшим СС в течение 6 месяцев, был определен уровень антител к клеточной стенке К. pneumonia до начала лечения и по окончании терапии. Было выявлено, что средний уровень антител IgG до начала лечения не был повышен. По окончании терапии их значение несколько увеличилось, но оставалось в пределах нормы. Различия между уровнем IgG антител до начала и после окончания лечения оказались недостоверными (р = 0,24).

IgM антитела были повышены до начала терапии СС. После завершения лечения их уровень снизился, но не нормализовался. При этом динамика показателей антител оказалась недостоверной (р = 0,53).

Таким образом, на фоне лечения СС не наблюдалось достоверного снижения уровня антител к клеточной стенке К. pneumonia.

94 больным было выполнено типирование на HLA-B60 антиген. Только 5 пациентов (5,3%) оказались В60 - позитивными. Нами была проанализирована связь между наличием HLA-B60 антигена и поражением тазобедренных суставов и глаз. Оказалось, что ВбО-позитивные и В60-негзтивные больные не отличались по частоте поражения органа зрения. У В60 - позитивных больных реже выявлялись остеофиты головок бедренных костей или вертлужных впадин и повышенное количество синовиальной жидкости в полости тазобедренных суставов.

ВЫВОДЫ.

1. Характер развития терапевтического эффекта сульфасалазина и метотрексата при анкилозирующем спондилоартрите (постепенное развитие клинического улучшения у пациентов с неэффективностью нестероидной противовоспалительной терапии, стабильность результатов, стойкое уменьшение основных проявлений болезни, возможность уменьшения сопутствующей противовоспалительной терапии) позволяет отнести рассматриваемые лекарственные средства к категории болезнь-модифицирующих (базисных) препаратов для лечения этого заболевания.

2. При суммарной оценке результатов лечения сульфасалазин оказался более эффективным, чем метотрексат в терапии анкилозирующего спондилоартрита. При назначении сульфасалазина через 3 месяца достоверно улучшилось 16 из 24 анализируемых показателей (66,7%), а при назначении метотрексата - 7 из 24 показателей (29,2%). Через 6 месяцев у пациентов, лечившихся сульфасалазином, произошло достоверное улучшение 12 показателей (50%), а у пациентов, принимавших метотрексат, - 7 показателей (29,2%).

3. Метотрексат обладал одинаковым влиянием при центральной и периферической формах анкилозирующего спондилоартрита в течение всего периода наблюдения. Сульфасалазин был одинаково эффективен при обеих формах заболевания на первых этапах терапии. К 6 месяцам лечения

его лечебное действие было более выраженным при периферической форме анкилозирующего спондилоартрита.

4. К концу лечения сульфасалазином прослеживается прямая корреляционная связь между показателем клинической активности заболевания - BASDAI, и лабораторными показателями активности анкилозирующего спондилоартрита - СОЭ (г = 0,51; р — 0,007), СРБ (г = 0,52; р = 0,006), серомукоидом (г = 0,45; р = 0,018) и IgA (г = 0,53; р = 0,005). При назначении метотрексата наблюдалась прямая корреляционная связь лишь между BASDAI и IgA (г = 0,56; р = 0,007).

5. На фоне лечения сульфасалазином и метотрексатом побочные реакции развиваются одинаково часто (43% и 50%, соответственно). При использовании метотрексата побочные эффекты чаще являются причиной прекращения проводимого лечения, чем при назначении сульфасалазина (33,3% и 10%, соответственно). Наблюдавшиеся нежелательные реакции были безопасны для жизни пациентов.

6. На фоне длительного лечения сульфасалазином не наблюдалось достоверного снижения уровня антител к клеточной стенке Klebsiella pneumonia.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. При активном анкилозирующем спондилоартрите, резистентном к терапии НПВП, целесообразно начинать лечение с назначения сульфасалазина в дозе 1,5-2 грамма в сутки в зависимости от веса

больного. В случаях недостаточной эффективности сульфасалазина показано назначение метотрексата в начальной дозе 7,5 мг в неделю с последующим повышением дозы до 10-15 мг в неделю в первый месяц лечения, учитывая степень активности заболевания.

Вопреки сложившимся представлениям, сульфасалазин вызывает лейкопению чаще, чем метотрексат и поэтому следует осуществлять регулярный контроль за уровнем лейкоцитов и других форменных элементов крови при назначении обоих препаратов. Необходимо контролировать общий и биохимический анализы крови (1 раз в месяц первые три месяца, затем 1 раз в три месяца).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Современная медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита. Российская ревматология, 1999, 5,19-29.

2. Связь фенотипических проявлений анкилозирующего спондилоартрита с наличием НЬА-ВбО антигена. Научно-практическая ревматология, 2001,3,130. Соавторы Лукина Г.В., Сигидин Я.А.

3. Оценка эффективности сульфасалазина и метотрексата в терапии анкилозирующего спондилоартрита (предварительные данные). Научно-практичсская ревматология, 2001, 3, 130. Соавторы Лукина Г.В., Сигидин Я.А.

4. Association of phenotypic expression of ankylosing spondylitis with the presence of HLA-B60 antigen. Ann. Rheum. Dis., 2001, 60, 1, 217, abstract SAT0011. Соавтор Лукина Г.В.

5. Assessment of sulphasalazine and methotrexate efficacy in treatment of ankylosing spondylitis (preliminary data). Ann. Rheum. Dis., 2001, 60, 1, 322, abstract AB0126. Соавторы Лукина Г.В., Сигидин Я.А.

6. Контролируемая оценка эффективности сульфасалазина при анкилозирующем спондилоартрите. Научно-практическая ревматология, 2001, 4, 32-37. Соавторы Сигидин Я.А., Лукина Г.В.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Штрюмпелля-Мари-Бехтерева) (АС) - НЬА-ассоциированное воспалительное заболевание, поражающее илеосакральные суставы, позвоночник и нередко периферические суставы, иногда сопровождающееся экстраартикулярными проявлениями, такими как острый передний увеит, аортальная недостаточность, нарушение сердечной проводимости и амилоидоз.

В настоящее время нет четко отработанной схемы базисной терапии АС. По мнению ряда авторов сульфасалазин (СС) может претендовать на место болезнь-модифицирующего препарата. Для подтверждения его эффективности при АС было выполнено 8 рандомизированных контролируемых испытаний и несколько открытых исследований, продемонстрировавших противоречивые результаты. В последнее время привлечено внимание к метотрексату (МТ), эффективность которого при ревматоидном артрите (РА) доказана. В настоящее время в литературе имеются немногочисленные сообщения об опыте применения МТ в качестве базисного препарата при АС. Данные исследования были выполнены на незначительном количестве пациентов. Поэтому мы считаем обоснованным проведение работы, которая позволит не только оценить эффективность каждого из этих препаратов при АС, но и даст возможность сравнить их эффективность и переносимость, что, возможно, обеспечит новые подходы к терапии активных форм АС.

АС является заболеванием, для которого установлена прочная связь с HLA-B27 антигеном. Однако в последнее время большое внимание уделяется HLA-B60 антигену, с наличием которого связывают предрасположенность к АС у HLA В27 - позитивных лиц (Hohler Т., 1998). Вероятность развития АС у гетерозигот В27/В60 в 3 раза выше, чем у лиц с другими типами HLA-B антигенов (Feikamp T.E.W.). Некоторые ученые отмечают связь между HLA-В60 антигеном и фенотипическими проявлениями АС: более редкое поражение тазобедренных суставов и глаз и недостоверную тенденцию к менее тяжелому течению заболевания (A. Calin, 1998).

В последнее время обсуждается вопрос о возможной роли вида Klebsiella в патогенезе АС в связи с частым обнаружением кишечного носительства, повышенным уровнем сывороточных антител к Klebsiella у пациентов с АС и феноменом молекулярной мимикрии между Klebsiella и HLA-В27 антигеном (Maki-Ikola и соавт. 1994, 1997 г г.). Рассматривается связь между активностью АС и повышенным уровнем антител (IgA, IgM, IgG) к липополисахариду (ЛПС) Klebsiella pneumoniae (К. pneumoniae). По данным ряда исследователей на фоне терапии СС отмечается снижение уровней IgA и IgM антител к К. pneumoniae.

Цель: оценить эффективность и переносимость базисной терапии АС препаратами с различным механизмом действия - СС и МТ.

Задачи;

1. Изучить сравнительную эффективность МТ и СС при АС.

2. Провести сравнительный анализ эффективности препаратов при центральной и периферической формах АС.

3. Проанализировать сравнительную переносимость применяемых препаратов.

4. Изучить влияние терапии СС на уровень антител к клеточной стенке К. pneumoniae.

Материалы и методы:

В исследование было включено 94 больных с достоверным АС (в соответствии с Нью-Йоркскими критериями). Всем пациентам было проведено иммуногенетическое исследование антигенов гистосовместимости HLA-B27 и HLA-B60. Из этих 94 больных было отобрано 60 пациентов, у которых наблюдался недостаточный эффект от НПВП. Они были рандомизированно разделены на две группы по 30 человек в каждой, одна из которой получала СС, другая - МТ.

Критериями включения в исследование были неэффективность НПВП при их стабильной дозе в течение по крайней мере одного месяца до начала исследования; наличие признаков активности заболевания; серонегативность по ревматоидному фактору; отсутствие в анамнезе или в настоящее время признаков других серонегативных спондилоартритов; отсутствие аллергии на сульфаниламиды или салицилаты; отсутствие тяжелой патологии внутренних органов.

Схема назначения препаратов: СС назначался в дозе 1500-2000 мг в день в зависимости от веса пациента. МТ назначался однократно в дозе 7.5 мг в неделю, затем доза препарата повышалась до 10 мг в неделю. Длительность терапии СС и МТ - 6 месяцев.

Суммарная и индивидуальная оценка эффективности и переносимости терапии проводилась ирез 3 и 6 месяцев лечения.

Динамикой анализируемых показателей считалось их изменение на 20% и более по сравнению с исходной величиной.

Всем больным проводилось комплексное обследование, принятое в Институте ревматологии РАМН: клиническое, биохимическое, иммунологическое, рентгенологическое и инструментальное.

Кроме того, 13 пациентам, получавшим СС, были определены уровни антител к клеточной стенке К. pneumoniae до начала терапии и после ее окончания.

Научная новизна: Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и переносимости СС и МТ при АС в рандомизированном исследовании, в результате чего установлены базисные свойства МТ при данном заболевании.

Практическая значимость; Полученные данные позволяют расширить возможность базисной терапии АС за счет более широкого использования МТ. Установлено, что СС оказывает лечебный эффект как при центральной, так и при периферической формах заболевания, причем при периферической форме его терапевтическое действие более выражено. При недостаточной эффективности или плохой переносимости СС в лечение АС целесообразно включать МТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. СС является более эффективным препаратом, чем МТ при активных формах АС.

2. Лечение СС и МТ сопровождается одинаково частым развитием побочных эффектов. При назначении МТ побочные реакции чаще являются причиной прекращения терапии. Нежелательные реакции, наблюдающиеся во время лечения СС и МТ, были безопасны для жизни пациентов.

3. МТ обладает одинаковым действием при центральной и периферической формах АС, тогда как СС одинаково эффективен при обеих формах заболевания через 3 месяца лечения и оказывает преимущественное воздействие на периферическую форму АС через полгода применения.

4. Терапия СС в течение 6 месяцев не влияет на уровень антител к клеточной стенке К. pneumonia.

Внедрение в практику. Методика лечения АС СС и МТ используется в Институте ревматологии РАМН.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано две статьи, четыре тезиса (два в зарубежной печати).

Материалы по теме диссертации доложены на заседании общества ревматологов (3.04.2001 г.), на III съезде ревматологов России (Рязань, 2001 г.), Ученом Совете НИИР РАМН (11.12.2001).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 25 отечественных и 116 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 21 диаграммой и 4 рисунками. Приведено 10 клинических примеров.

ВЫВОДЫ.

1. Характер развития терапевтического эффекта сульфасалазина и метотрексата при аикилозирующем спондилоартрите (постепенное развитие клинического улучшения у пациентов с неэффективностью нестероидной противовоспалительной терапии, стабильность результатов, стойкое уменьшение основных проявлений болезни, возможность уменьшения сопутствующей противовоспалительной терапии) позволяет отнести рассматриваемые лекарственные средства к категории болезнь-модифицирующих (базисных) препаратов для лечения этого заболевания.

2. При суммарной оценке результатов лечения сульфасалазин оказался более эффективным, чем метотрексат в терапии анкилозирующего спондилоартрита. При назначении сульфасалазина через 3 месяца достоверно улучшилось 16 из 24 анализируемых показателей (66,7%), а при назначении метотрексата - 7 из 24 показателей (29,2%). Через 6 месяцев у пациентов, лечившихся сульфасалазином, произошло достоверное улучшение 12 показателей (50%), а у пациентов, принимавших метотрексат, - 7 показателей (29,2%).

3. Метотрексат обладает одинаковым влиянием при центральной и периферической формах анкилозирующего спондилоартрита в течение всего периода наблюдения. Сульфасалазин был одинаково эффективен при обеих формах заболевания на первых этапах терапии. К 6 месяцам лечения его лечебное действие было более выраженным при периферической форме анкилозирующего спондилоартрита.

4. К концу лечения сульфасалазином прослеживается прямая корреляционная связь между показателем клинической активности заболевания - BASDAI, и лабораторными показателями активности анкилозирующего спондилоартрита -СОЭ (г = 0,51; р = 0,007), СРБ (г = 0,52; р = 0,006), серомукоидом (г = 0,45; р = 0,018) и IgA (г = 0,53; р = 0,005). При назначении метотрексата наблюдалась прямая корреляционная связь лишь между BASDAI и IgA (г = 0,56; р = 0,007).

5. На фоне лечения сульфасалазином и метотрексатом побочные реакции развиваются одинаково часто. (43% и 50%, соответственно). При использовании метотрексата побочные эффекты чаще являются причиной прекращения проводимого лечения, чем при назначении сульфасалазина (33,3% и 10%, соответственно). Наблюдавшиеся нежелательные реакции были безопасны для жизни пациентов.

6. На фоне длительного лечения сульфасалазином не наблюдается достоверного снижения уровня антител к клеточной стенке Klebsiella pneumonia.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При активном анкилозирующем спондилоартрите, резистентном к терапии НПВП, целесообразно начинать лечение с назначения сульфасалазина в дозе 1,5-2 грамма в сутки в зависимости от веса больного. В случаях недостаточной эффективности сульфасалазина показано назначение метотрексата в начальной дозе 7,5 мг в неделю с последующим повышением дозы до 10-15 мг в неделю в первый месяц лечения, учитывая степень активности заболевания.

Вопреки сложившимся представлениям, сульфасалазин вызывает лейкопению чаще, чем метотрексат и поэтому следует осуществлять регулярный контроль за уровнем лейкоцитов и других форменных элементов крови при назначении обоих препаратов. Необходимо контролировать общий и биохимический анализы крови (1 раз в месяц первые три месяца, затем 1 раз в три месяца).