Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная оценка ближайшего и отдаленного прогноза у пациентов с Q-волновым и не Q-волновым острым инфарктом миакарда

На правах рукописи

Симулин Владислав Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА БЛИЖАЙШЕГО И ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА У ПАЦИЕНТОВ С 0-ВОЛНОВЫМ И НЕ 0-ВОЛНОВЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР 2010

Красноярск-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре внутренних болезней №1

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ

кандидат медицинских наук, доцент

Шульман Владимир Абрамович Головенкин Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Репин Алексей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Харьков Евгений Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита состоится чЛ9у> £1/1 ел"2010 г. в«/" часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан ц/-/» ¿ 2010 г.

I

Ученый секретарь диссертационного совета г -НГ( би^-

кандидат медицинских наук, доцент / / С ' / ШтарикС.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение многих лет ишемическая болезнь сердца является одной из главных причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира. Инфаркт миокарда - наиболее грозное её проявление, нередко приводящее к летальным исходам. Несмотря на внедрение современных, в том числе высокотехнологичных, видов помощи этим пациентам, летальность при этом заболевании остается высокой. Это заставляет искать новые подходы к профилактике, лечению и реабилитации больных с данным заболеванием. Для решения этих задач необходим, в частности, дифференцированный подход к пациентам с различной глубиной некроза миокарда. Подразделение больных инфарктом миокарда (ИМ) на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ применяется уже на протяжении последних 30 лет. Теоретическим основанием для подобного подразделения послужили работы М. Prinzmetal et al. (1954), в которых, было показано, что патологический зубец Q возникает при трансмуральном ИМ, в то время как при субэндокардиальном ИМ патологический зубец Q не возникает. И хотя данные, полученные М. Prizmetal et al., в последующем опровергались, подразделение ИМ на 2 формы в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q сохранилось. Практическая значимость такого подразделения связывалась с 2 обстоятельствами. Во-первых, многие авторы отмечали, что краткосрочная летальность больных с Q-ИМ достоверно выше по сравнению с больными с He-Q-ИМ (Herlitz J. et al., 1987; Behar S. et al., 1996; Goodman S.G. et al., 1998; Barbagelata A. et al., 2000; Andrews J. et al., 2000; Furman M.I. et al., 2001; Tomoda H. et al., 2001; LaBounty T. et al., 2009). С другой стороны распространено мнение, что He-Q-ИМ является как бы незавершенным ИМ с высокой вероятностью ишемической катастрофы в постинфарктном периоде (Karlson B.W. et al., 1991; Berger C.J. et al., 1992; Matetzky S. et al., 1995; Caires G. et al., 2000). В совместных рекомендациях ACC/AHA в 1988 году указывалось, что всем больным с He-Q-ИМ необходимо проводить ангиографическое исследование с вероятной последующей реваскуляризацией. Уровень доказательности такой рекомендации определялся классом 1а. Правда, в рекомендациях АСС/АНА 1996 года предложена более осторожная тактика ведения больных с He-Q-ИМ и показания для инвазивной терапии переведены в категорию ПЬ.

В последнее время появились данные, в соответствии с которыми присутствие патологической волны Q отражает большие размеры ИМ, по сравнению с He-Q-ИМ,

но не обязательно связано с его глубиной (Moon J.C. et al., 2004; Kaandorp T.A. et al., 2005). В работе J. Moon et al. (2004) это мнение подтверждается данными магнито-резонансной томографии. В этих же работах приводятся новые данные, согласно которым краткосрочный (госпитальный) прогноз больных с Q-ИМ достоверно хуже по сравнению с не-Q-MM. Гораздо менее изучался в последнее время сравнительный отдаленный прогноз при этих вариантах ИМ, данные по этому вопросу противоречивы. В частности, по данным Т. LaBounty et al. (2009), постгоспитальная 6-месячная летальность больных с Q-ИМ достоверно не отличалась от летальности больных с не-Q-MM. В то же время по данным A. Halkin et al., опубликованным также в 2009 году, 1-годичная летальность больных с Q-ИМ почти в 3 раза выше летальности больных с не-Q-HM.

Phibbs В. et al. (1999) утверждали, что противоречивость литературных данных, сравнивающих два типа ИМ (Q-ИМ и не-Q-HM), связана с неправильно составленным протоколом таких исследований. По их мнению, чтобы оценить патологическую волну Q как независимый маркер летальности или осложненного течения ИМ, в исследовании необходимо соблюдать следующие правила: 1) Первый ИМ с Q волной должен сравниваться с первым ИМ без Q волны, так как прогноз при повторных ИМ хуже чем при первом ИМ. 2) Должна быть стратификация по возрасту. Возраст является одним из самых важных определяющих факторов осложненного течения и летальности при ИМ. 3) Должны сравниваться ИМ одинаковой локализации. При переднем ИМ в сравнении с нижним ИМ летальность и частота осложнений выше. В доступной литературе мы не встретили работ соответствующих этим требованиям. В нашем исследовании впервые анализ течения и исходов больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ был проведен в соответствии с рекомендациями, изложенными в статье В. Phibbs et al. Кроме того, был проведен анализ исходов ИМ в зависимости от времени возникновения патологического зубца Q. В доступной литературе мы не встретили работ, в которых бы проводился подобный анализ.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить ближайший и отдаленный прогноз инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ, а также от времени возникновения этого зубца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Провести сравнительную оценку ближайшего (госпитального) прогноза больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ.

2. Провести дифференцированный анализ ближайшего (госпитального) прогноза больных ИМ в зависимости от времени возникновения зубца 0 на ЭКГ.

3. Изучить непосредственные причины госпитальной летальности у больных с ранним О-ИМ, поздним (}-ИМ и не-О-ИМ.

4. Изучить сравнительную частоту коронарных событий (нестабильная стенокардия, нефатальный ИМ, коронарная смерть) за 2-х летний период наблюдения у выписанных больных, перенесших ранний С2-ИМ, поздний (}-ИМ и не-С^-ИМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые показано, что ближайший (госпитальный) прогноз больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца (} (возникающим от начала ИМ через 6-24 часа) достоверно лучше прогноза больных ИМ с ранним формированием этого зубца.

2. Впервые показано, что наружные разрывы сердца достоверно реже возникают у больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца (} по сравнению с больными ИМ с ранним формированием этого зубца.

3. Впервые показано, что приступы нестабильной стенокардии, предшествующие возникновению ИМ, способствуют формированию прогностически более благоприятной формы (}-ИМ - ИМ с поздним возникновением патологического зубца р.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Результаты настоящей работы показывают, что при оценке ближайшего и отдаленного прогноза больных ИМ, а также при планировании реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только наличие или отсутствие патологического зубца (2 на ЭКГ, но и время возникновения этого зубца.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Госпитальный прогноз больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца С> на ЭКГ (до 6 часов от начала ИМ) достоверно хуже прогноза больных с поздним возникновением зубца (2 и не-Р-ИМ.

2. Суммарная частота коронарных событий (нестабильная стенокардия, нефатальный ИМ, коронарная смерть) у выписанных больных с ранним (}-ИМ и поздним <3-ИМ за двухлетний период после ИМ существенно не различалась.

Частота случаев коронарной смерти у больных с ранним (}-ИМ в отдаленном периоде достоверно выше в сравнении с пациентами, перенесшими не-(2-ИМ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска, кафедры внутренних болезней №1 Красноярского государственного медицинского университета. Автором осуществлялась работа с пациентами госпитализированными в 2000-2001 гг., оценка их клинического состояния, постановка диагноза, проведение лечебных мероприятий (тромболитическая терапия, установка временных электрокардио-стимуляторов, электроимпульсная терапия), функциональные методы исследования (электрокардиография). Автором проведено занесение данных в базу, статистическая обработка результатов и написание диссертации.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основные положения работы доложены на 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003); научной конференции имени академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2003); Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); 1 Евразийском конгрессе кардиологов, 1 Национальном конгрессе кардиологов Казахстана (Астана, Казахстан, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в городской клинической больнице № 20 им. И.С. Берзона г.Красноярска. По теме диссертации внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии №1 городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона пять рационализаторских предложений.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральной и местной печати, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 37 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов

исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 57 отечественных и 195 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общая характеристика больных инфарктом миокарда. В данное исследование были включены все больные первичным острым ИМ с подъемом сегмента ST, поступавшие в отделение реанимации и интенсивной терапии №1 (ОРИТ№1) городской клинической больницы №20 им. И.С.Берзона в 2000-2001гг. Всего в исследование было включено 616 больных острым инфарктом миокарда в возрасте от 30 до 96 лет.

Из 616 больных с ИМ мужчин было 362 (58,8%), женщин - 254 (41,2%). У наблюдаемых нами больных локализация ИМ преимущественно передней стенки была у 282 (45,8%) пациентов, локализация ИМ преимущественно нижней стенки определена у 269 (43,7%) больных. Циркулярный ИМ отмечен у 65 (10,5%) пациентов. Сочетанный ИМ правого и левого желудочков имел место у 58 (9,4%) больных.

В стационаре у пациентов наблюдались следующие осложнения и исходы инфаркта миокарда: фибрилляция/трепетание предсердий у 78 (12,7%) больных, суправентрикулярная тахикардия у 7 (1,1%), пароксизм желудочковой тахикардии у 18 (2,9%), фибрилляция желудочков у 22 (3,6%), АВ блокада 1-III степени у 85 (13,8%), полная АВ-блокада у 28 (4,6%), СН у 252 (40,9%), отек легких у 41 (6,7%), соматогенный психоз у 16 (2,6%), кардиогенный шок у 30 (4,9%), наружный разрыв сердца у 17 (2,8%), постинфаркгная стенокардия у 86 (14,0%), рецидив ИМ у 43 (7,0%), перикардит у 84 (13,6%), развитие аневризмы у 90 (14,6%), синдром Дресслера у 10 (1,6%), ОНМК у 5 (0,8%) больных. Летальный исход был у 56 (9,1%) больных.

Методы исследования. Всем больным в первые 3 суток осуществлялось наблюдение за ритмом сердца кардиомониторами «Agilent». При поступлении, через 6, 12, 24 часа от начала ангинозного приступа, а также минимум дважды в последующие 3 суток проводилась регистрация ЭКГ. Ферментная диагностика острого ИМ осуществлялась на основании определения в плазме крови активности креатинфосфокиназы и МВ-фракции креатинфосфокиназы оптимизированным

кинетическим иммунологическим методом, тропонина Т иммунохимическим методом. Всем больным проводились лабораторные исследования: электролиты сыворотки крови, липидный профиль, исследование гемостаза. В подострой стадии заболевания проводились Эхо-КГ аппаратом ACUSON 128 ХР/4, нагрузочные тесты на стресс-системе SCHILLER ERGOMETER СН-6340, либо на тредмиле SIEMENS TREDMILL Т 600.

Для изучения отдаленных исходов ИМ больные наблюдались нами в течение двух лет после выписки из стационара.

Использование метода нейронных сетей. Для выявления предикторов возникновения патологической Q волны нами была использована методика обучения компьютерных нейронных сетей (А.Н.Горбань 1990, 1996). Использовалась компьютерная программа-нейроимитатор «MultiNeuron», разработанная сотрудниками Института Вычислительного Моделирования СО РАН (А.Н.Горбань, 1990, Д.А.Россиев, 1996).

Статистические методы исследования. Нами использовался стандартный набор общепринятых статистических процедур, включая оценку параметров распределения количественных показателей (среднее значение дисперсии, стандартные ошибки средних). В случае необходимости парных сравнений использовали Т-критерий Стьюдента (В.Ю.Урбах,1975; С.Гланц,1999). Обработка статистических данных проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ Statistica 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все 616 больных ИМ были разделены нами на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q. Первую группу составил 431(70,0%) больной с патологическим зубцом Q (Q-ИМ), вторую - 185(30,0%) больных без патологического зубца Q (ne-Q-ИМ).

Средний возраст больных в рассматриваемых группах существенно не различался (62,2±12,2 лет при Q-ИМ и 61,8±11,2 лет при He-Q-ИМ, р>0,05). Больные были разделены на 2 возрастные группы, первую возрастную группу составили пациенты в возрасте 30 - 59 лет и вторую - больные 60 лет и старше. При сравнении частоты Q-ИМ и He-Q-ИМ в различных возрастных группах мы не выявили статистически достоверных различий. Так, в первой возрастной группе (30-59 лет) Q-ИМ зарегистрирован у 162 из 231 (70,1%) больного, во второй возрастной группе (60

лет и старше) - у 269 из 385 (69,9%) больных (р>0,05). Соответственно, среди больных 30-59 лет не-С^-ИМ был выявлен у 69 из 231(29,9%) больного, а среди пациентов 60 лет и старше у 116 из 385 (30,1%), р>0,05.

С^-ИМ и не-О-ИМ у мужчин и женщин развивался с одинаковой частотой. В частности (}-ИМ наблюдался у 181 из 254 (71,3%) женщин и у 250 из 362 (69,1%) мужчин, р>0,05. Соответственно не-<3-ИМ наблюдался у 73 из 254 (28,7%) женщин, у 112 из 362 (30,9%) мужчин, р>0,05. При изучении половой структуры О-ИМ в различных возрастных группах было выявлено достоверное преобладание частоты этого ИМ у мужчин по сравнению с женщинами в возрастной группе 30-59 лет (80,25% и 19,75% соответственно, р<0,001). А среди больных старшей возрастной группы (60 лет и старше) (}-ИМ развивался достоверно чаще у женщин (55,4% и 44,6% соответственно, р<0,02).

Нами не выявлено достоверных различий в частоте развития (2-ИМ при различной локализации некроза в миокарде. Среди больных с передней локализацией (}-ИМ был выявлен у 194 из 282 (68,8%) больных, в случае преимущественно нижней локализации (}-ИМ зарегистрирован у 195 из 269 (72,5%) больных. О-ИМ отмечен у 42 из 65 (64,6%) больных с циркулярным ИМ.

В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по частоте гипертонической болезни, сердечной недостаточности, сахарного диабета, стенокардии напряжения в анамнезе. В то же время следует отметить, что частота нестабильной стенокардии, предшествующей ИМ, у больных с не-О-ИМ была несколько выше по сравнению с больными с С}-ИМ (54,1% и 48,5%, соответственно, р>0,05).

Нами был изучен ближайший (госпитальный) и отдаленный (до 2-х лет) прогноз больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия патологической волны 0 на ЭКГ. В результате проведенного анализа было выявлено, что течение заболевания в стационаре у больных с (}-ИМ достоверно чаще по сравнению с не-(}-ИМ осложнялось развитием хронической сердечной недостаточности (СН) (45,0% и 31,4% соответственно, р<0,01), кардиогенного шока (6,3% и 1,6% соответственно, р<0,05), наружного разрыва сердца (3,7% и 0,5% соответственно, р<0,05), перикардита (16,7% и 6,5% соответственно, р<0,01). Формирование аневризмы сердца (20,9%) выявлено было только у больных с <3-ИМ. Летальность в госпитальный период была значительно выше среди больных с <3-ИМ (летальный исход

зарегистрирован у 52 из 431 (12,1%) больных) в сравнении с больными не-О-ИМ, летальность у которых была равна 2,2% (умерло 4 из 185 больных), р<0,001 (табл. 1).

Таблица 1.

Осложнения и исходы больных с Q-ИМ и не-Q-HM

Осложнения и исходы Больные с Q-ИМ абс. (%) п=431 Больные с не-Q-HM абс. (%) п=185 Достоверность различий, (р)

Наличие СН в стационаре 194 (45,0%) 58(31,4%) Р<0,01

Кардиогенный шок 27 (6,3%) 3 (1,6%) Р<0,05

Наружный разрыв сердца 16(3,7%) 1 (0,5%) Р<0,05

Перикардит 72 (16,7%) 12(6,5%) Р<0,01

Аневризма сердца 90 (20,9%) 0 (0%) Р<0,001

Рецидив ИМ 32 (7,4%) 11(6,0%) -

Постинфарктная стенокардия 56(13,0%) 30(16,2%) -

Фибрилляция/трепетание предсердий 80 (18,6%) 14 (7,6%) Р<0,001

АВ блокады 72 (16,7%) 13 (7,0%) Р<0,01

Пароксизм желудочковой тахикардии 18(4,2%) 0 (0%) Р<0,01

Фибрилляция желудочков 19 (4,4%) 3 (1,6%) -

Синусовая брадикардия 55 (12,8%) 37 (20,0%) Р<0,05

Летальный исход 52 (12,1%) 4 (2,2%) Р<0,001

Таким образом, нами выявлен значительно худший госпитальный прогноз у больных с Q-ИМ в сравнении с больными с He-Q-ИМ.

Практический интерес представляет анализ причин смерти больных с Q-ИМ и He-Q-ИМ. Основными причинами госпитальной летальности у больных с Q-ИМ были кардиогенный шок и наружные разрывы миокарда. Так, у больных с Q-ИМ летальный исход от кардиогенного шока наблюдался у 18 из 431 (4,2%) пациента, при не-Q-HM от кардиогенного шока умер 1 из 185 (0,5%) больных, р<0,05. Летальный исход от наружного разрыва миокарда развивался у 16 из 431 (3,7%) больного с Q-ИМ, при не-Q-HM от наружного разрыва сердца умер 1 из 185 (0,5%) больных, р<0,05.

Достоверной разницы в развитии постинфарктной стенокардии и рецидива ИМ в госпитальном периоде среди больных с Q-ИМ и не-Q-HM мы не обнаружили. Так, ИМ осложнялся развитием постинфарктной стенокардии у 56 из 431 (13,0%) больного с Q-ИМ и у 30 из 185 (16,2%) больных с не-Q-HM, р>0,2. Частота развития рецидива ИМ у больных с Q-ИМ составила 7,4% (32 из 431 больного), при не-Q-HM рецидивирующее течение ИМ зарегистрировано у 11 из 185 (6,0%) больных (р>0,5).

Нами был изучен отдаленный прогноз у 495 из 560 (88,4%) выписанных из стационара пациентов. Отдаленный прогноз прослежен у 160 из 181 (88,4%) пациента с не-Q-HM и у 335 из 379 (88,4%) больных с Q-ИМ. Период наблюдения в группе больных с не-Q-HM составил в среднем 23,3 месяца, в группе больных с Q-ИМ - в среднем 24,9 месяца.

Суммарная летальность за 6, 12, 24 месяца у больных с Q-ИМ оказалось достоверно больше в сравнении с больными He-Q-ИМ. Через полгода после инфаркта миокарда летальность в группе больных с не-Q-HM составила 3,8% (умерло 7 из 185 больных), в группе больных Q-ИМ - 16,0% (смертельный исход у 69 из 431 больных), р<0,001. Через год от начала заболевания среди больных с He-Q-ИМ зарегистрировано 14 из 185 (7,6%) летальных исходов, среди больных Q-ИМ - 82 из 431 (19,0%), р<0,001. А в течение двухлетнего периода наблюдения умерло 20 из 185 (10,8%) больных с не-Q-HM и 108 из 431 (25,1%) больных с Q-ИМ, р<0,001. Данные представлены на рисунке 1.

25,1* —* Q-ИМ —•—He-Q-ИМ

19,0* « ^ 16,0*_. - ",Г*~ ..........^».jr.................

12,- ' ^.гИ Щ

*Р<0,001

И2,2 3'8

Госп. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

Период наблюдения

Рисунок 1. Госпитальная, а также суммарная (6, 12, 24 месяца) летальность больных с Q-ИM и не^-ИМ.

Нами был проанализирован ближайший и отдаленный прогноз больных с Q-ИМ и не^-ИМ в зависимости от возраста. В младшей возрастной группе (30 - 59 лет) в стационаре умерло 9 из 162 (5,6%) больных с Q-ИM. У больных с не^-ИМ летальных исходов не было выявлено (р<0,05). В старшей возрастной группе (60 лет и старше) среди пациентов с Q-ИM умерло 43 из 269 (16%) больных, что достоверно больше по сравнению с больными не^-ИМ, среди которых летальный_исход был

отмечен у 4 из 116 (3,5%) больных (р<0,001). Таким образом, госпитальная летальность больных с <3-ИМ была выше по сравнению с не-()-ИМ в обеих рассматриваемых нами возрастных группах.

Летальный исход в течении 2-х лет в младшей возрастной группе среди больных не-(}-ИМ отмечен у 1 из 69 (1,5%) пациентов, у больных (2-ИМ - у 24 из 162 (14,8%) пациентов, р<0,01. В старшей возрастной группе (60 лет и старше) нами также выявлена достоверно более высокая отдаленная летальность у больных перенесших (}-ИМ по сравнению с пациентами перенесшими не-<3-ИМ. Так, в группе больных с <3-ИМ частота летальных исходов в течение 6 месяцев составила 20,8% и была достоверно выше летальности в группе больных не-(}-ИМ (6,0%), р<0,001. Различия сохранялись достоверными как через 12 месяцев (24,2% против 12,1%, р<0,05), так и через 24 месяца (31,2% против 16,4%, р<0,01). Таким образом, госпитальная и суммарная (за последующие 2 года) летальность больных с (2-ИМ была достоверно выше по сравнению с больными не-О-ИМ как у больных старше 60 лет, так и у больных ИМ моложе этого возраста.

Представляет несомненный интерес вопрос как влияет на прогноз больных с <3-ИМ и не-(}-ИМ локализация ИМ. В связи с этим нами была проанализирована частота летальных исходов у больных ИМ различной локализации в зависимости от наличия патологической 0 волны. Достоверные различия госпитальной летальности у больных с (}-ИМ и не-(2-ИМ наблюдались только при передней локализации ИМ. Так, при передней локализации ИМ летальный исход в стационаре зарегистрирован у 34 из 194 (17,5%) больных с С2-ИМ. У больных не-С>-ИМ той же локализации летальность была равна 2,3% (умерло 2 из 88 больных), р<0,001). При нижней локализации некроза госпитальная летальность достоверно не отличались у пациентов с (}-ИМ и не-()-ИМ. Так, госпитальная летальность при нижней локализации некроза у больных с С}-ИМ составила 6,2% (12 из 195 больных), среди пациентов не-(2-ИМ летальный исход отмечен у 2 из 74 (2,7%) больных, р>0,05.

Нами был изучен также отдаленный прогноз у больных с С2-ИМ и не-О-ИМ при различных локализациях некроза в миокарде. Достоверной разницы в отдаленной летальности у больных в рассматриваемых подгруппах ИМ при преимущественно нижней локализации некроза не было получено ни в одном наблюдаемом временном интервале. Так, через 6 месяцев летальность у больных, перенесших (2-ИМ нижней локализации, составила 10,3%, а у пациентов, перенесших не-<3-ИМ - 5,4%, р>0,05. Через 12 месяцев достоверной разницы в летальности также не было выявлено между

больными, перенесшими (}-ИМ и не-О-ИМ (12,8% и 10,8% соответственно, р>0,05). Летальность через 24 месяца после перенесенного С2-ИМ и не-р-ИМ нижней локализации также достоверно не отличалась (15,9% и 16,2% соответственно, р>0,05).

В то же время при преимущественно передней локализации некроза миокарда летальные исходы в отдаленном периоде наблюдения достоверно чаще отмечались у больных с (2-ИМ в сравнении с больными не-<3-ИМ. Через 6 месяцев летальность у больных, перенесших С2-ИМ передней локализации, оказалось достоверно большей в сравнении с больными, перенесшими не-С)-ИМ той же локализации (21,1% и 3,4% соответственно, р<0,001). Летальные исходы через 12 месяцев также достоверно чаще отмечались среди пациентов, перенесших С?-ИМ (23,2%), в сравнении с пациентами, перенесшими не-С2-ИМ (6,8%) передней локализации, р<0,01. Через 24 месяца у пациентов, перенесших (2-ИМ передней локализации, летальность составила 30,9%, у пациентов, перенесших не-(3-ИМ - 8,0%, р<0,001.

Представляет интерес течение ИБС за 2-х летний период наблюдения после ИМ в рассматриваемых группах больных. По нашим данным частота случаев нестабильной стенокардии, повторных ИМ у больных с не-(^-ИМ за 2-хлетний период наблюдения существенно не отличались от частоты этих проявлений ИБС у больных с (}-ИМ. Так, частота случаев нестабильной стенокардии в нашем исследовании при не-(2-ИМ составила 16,9%, а при (2-ИМ - 16,7%, р>0,05. Количество повторных ИМ также существенно не отличались в рассматриваемых группах (10,6% и 14,9% соответственно, р>0,05).

Прогностическое значение времени возникновения патологической О волны у больных острым инфарктом миокарда.

При анализе течения и прогноза больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца С? на ЭКГ нами была обнаружено, что группа больных с С2-ИМ является не однородной. Прогноз и течение (}-ИМ в значительной степени зависел от времени возникновения патологического зубца р. В связи с этим мы разделили группу больных (}-ИМ на 2 подгруппы: в подгруппу 1а вошли больные ИМ, у которых патологический зубец 0 возник в первые 6 часов от начала ИМ (ранний <3-ИМ), в подгруппу 16 - больные ИМ, у которых патологический зубец О возник через 6-24 часа после начала ИМ (поздний (}-ИМ).

Нами было выявлено, что больные с поздним С)-ИМ быстрее поступают в стационар после начала ангинозных болей. При позднем С}-ИМ среднее время

поступления в стационар от начала болей составила 5,2±0,8 часа, при раннем Q-ИМ -7,1±0,5 часа и ири не-Q-HM - 6,6±0,5 часа.

В нашем исследовании TJIT была проведена у 251 (40,8%) больного ИМ. ТЛТ проводилась у больных с не-Q-HM достоверно реже, чем у пациентов с поздним Q-ИМ (24,3% и 56,7% соответственно, р<0,001). Наблюдалось также более частое применение ТЛТ у больных с ранним Q-ИМ по сравнению с больными не-Q-HM (44,4% и 24,3% соответственно, р<0,05). Достоверных различий в применении ТЛТ у пациентов с поздним Q-ИМ и ранним Q-ИМ нами не выявлено. По другим видам медикаментозной терапии (дезагреганты, антикоагулянты, нитраты, (3-блокаторы, игибиторы АПФ) не получено достоверных различий в рассматриваемых нами группах больных ИМ. Так, дезагрегантную терапию получали 94,1% больных не-Q-ИМ, 91,7% пациентов поздним Q-ИМ и 95,5% больных ранним Q-ИМ, р>0,05. Лечение антикоагулянгами проводилось 89,7% больным не-Q-HM, 85,0% больным поздним Q-ИМ и 86,8% пациентам ранним Q-ИМ, р>0,05. Нитраты были назначены 98,9% больным не-Q-HM, 98,3% больным поздним Q-ИМ и 97,1% больных ранним Q-ИМ, р>0,05. Терапия p-блокаторами проводилась у 66,0% больных не-Q-HM, у 61,7% пациентов поздним Q-ИМ, у 61,1% больных ранним Q-ИМ, р>0,05. Ингибиторы АПФ принимали 73,5% больных He-Q-ИМ, 75,0% больных поздним Q-ИМ и 64,6% больных ранним Q-ИМ, р>0,05.

Нами было выявлено достоверно более частое развитие позднего Q-ИМ при преимущественно нижней локализации ИМ по сравнению с другими локализациями некроза миокарда. Так, среди больных с передней локализацией поздний Q-ИМ был выявлен у 45 из 282 (16,0%) больных, в случае преимущественно нижней локализации поздний Q-ИМ зарегистрирован у 69 из 269 (25,7%) больных. Поздний Q-ИМ отмечен у 6 из 65 (9,2%) больных с циркулярным ИМ. Частота раннего Q-ИМ и He-Q-ИМ не зависела от локализации некроза в миокарде.

При анализе клинического течения ИМ нами было выявлено достоверно более частое развитие синусовой брадикардии у больных с поздним Q-ИМ и He-Q-ИМ по сравнению с пациентами с ранним Q-ИМ. Группы также различались по наличию хронической СН, перикардита, формированию аневризмы сердца, АВ блокад, пароксизмов желудочковой тахикардии и фибрилляции/трепетания предсердий. Так, хроническая СН наблюдалась у 58 из 185 (31,4%) больных с не-Q-HM, у 47 из 120 (39,2%) больных с поздним Q-ИМ и 147 из 311 (47,3%) пациентов с ранним Q-ИМ. Перикардит значительно чаще наблюдался как у больных с ранним Q-ИМ (51 из 311

(16,4%) больных) так и поздним <3-ИМ (21 из 120 (17,5%) больных), в сравнении с больными не-(}-ИМ (12 из 185 (6,5%) больных). Аневризма сердца нами была выявлена только у больных с поздним С)-ИМ и ранним (}-ИМ. Полученные результаты отражены в таблице 2.

Таблица 2.

Осложнения и исходы больных инфарктом миокарда в зависимости от времени

возникновения патологической <3 волны

Осложнения и исходы 1 Больные с не-О-ИМ абс. (%) п=185 2 Больные с поздним О-ИМ абс. (%) п=120 3 Больные с ранним О- ИМ абс. (%) п=311 Достоверность различий, (р)

Наличие СН в стационаре 58(31,4%) 47 (39,2%) 147(47,3%) Ри<0,001

Кардиогенный шок 3 (1,6%) 6 (5,0%) 21 (6,8%) Р|,з<0,02

Наружный разрыв сердца 1 (0,5%) 1 (0,8%) 15 (4,8%) Р, з<0,02 Р2'з<0,05

Перикардит 12(6,5%) 21 (17,5%) 51 (16,4%) РГ2<0,01 Рп<0,01

Аневризма сердца 0 (0%) 20(16,7%) 70 (22,5%) Р, 2<0,001 Р).-) <0,001

Рецидив ИМ 11 (6,0%) 9 (7,5%) 23 (7,4%) -

Постинфаркгная стенокардия 30(16,2%) 21 (17,5%) 35(11,3%) -

Фибрилляция/трепетание предсердии 14 (7,6%) 19(15,8%) 61 (19,6%) Р, 2<0,05 Р]'з<0,001

АВ блокады 13 (7,0%) 22(18,3%) 50(16,1%) Р, 2<0,01 Рй<0,01

Пароксизм желудочковой тахикардии 0 (0%) 3 (2,5%) 15(4,8%) Р|.з<0,01

Фибрилляция желудочков 3 (1,6%) 4 (3,3%) 15(4,8%) -

Синусовая брадикардия 37 (20%) 22 (18,3%) 33 (10,6%) Р! з<0,05 Р2'3<0,05

Летальный исход 4 (2,2%) 5 (4,2%) 47(15,1%) Р|'з<0,001 р2;3<о,о1

Было выявлено также, что летальность в госпитальный период была значительно более низкой среди больных с поздним С?-ИМ (умерло 5 из 120 (4,2%) больных), в сравнении с больными с ранним <3-ИМ, летальность у которых была равна 15,1% (умерло 47 из 311 больных), р<0,01. В то же время госпитальная летальность у больных с поздним О-ИМ достоверно не отличалась летальности среди больных не-(2-ИМ (2,2%), р>0,05 (таб. 2). Проведен анализ причин смерти больных в зависимости от времени возникновения патологической <3 волны. Среди больных с поздним <3-ИМ отмечено достоверно меньшее развитие летальных исходов,

связанных с наружным разрывом сердца, в сравнении с больными ранним (2-ИМ (0,8% и 4,8% соответственно, Р<0,05). В группе больных с поздним С?-ИМ также значительно меньше отмечено летальных исходов от кардиогенного шока (2 из 120 (1,7%) пациентов) по сравнению с подгруппой больных с ранним <3-ИМ (16 из 311 (5,2%) пациентов), однако различия не были достоверными. р>0,05. По другим причинам смерти не выявлено достоверных различий между группами больных. В доступной нам литературе мы не встретили сообщения о более высокой частоте разрывов сердца у больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца по сравнению с больными не-<3-ИМ и с поздним <3-ИМ. Учитывая это, рано развившийся патологический зубец О при ИМ можно рассматривать как один из предикторов наружного разрыва сердца.

Учитывая относительно лучший прогноз у больных с поздним (}-ИМ в сравнении с больными с ранним (}-ИМ, важной задачей является, как нам кажется, выяснение предикторов позднего возникновения патологического зубца (}-ИМ среди больных острым ИМ. Больные с поздним С2-ИМ быстрее поступают в стационар после начала ангинозных болей. При позднем (}-ИМ среднее время поступления в стационар от начала болей составила 5,2±0,8 часа, при раннем (}-ИМ - 7,1±0,5 часа и при не-О-ИМ - 6,6±0,5 часа. Частота нестабильной стенокардии накануне острого ИМ была достоверно выше у больных с поздним С2-ИМ по сравнению с больными ранним С2-ИМ (58,3% и 44,3% соответственно, р<0,05). Нижняя локализация некроза миокарда также достоверно чаще встречалась у больных с поздним С2-ИМ в сравнении с другими локализациями. У больных с поздним (2-ИМ достоверно чаще в сравнении с ранним С2-ИМ отмечается синусовая брадикардия.

Для выявления предикторов возникновения позднего О-ИМ мы так же применили методику обучения компьютерных нейронных сетей. С помощью программы "Рапа1агег" были обучены нейронные сети прогнозировать возникновение раннего и позднего (}-ИМ. После чего была подсчитана значимость входных параметров при прогнозировании. Наиболее значимыми параметрами при прогнозировании возникновения позднего <3-ИМ стали: наличие в анамнезе стенокардии и сахарного диабета, возраст пациента; нижняя локализация некроза миокарда, синусовая брадикардия при поступлении, время поступления в стационар от начала ангинозного статуса.

Таким образом, после объединения информации статистической обработки и нейросетевого прогнозирования, по нашему мнению предикторами возникновения

позднего С2-ИМ являются раннее поступление в стационар от начала болей, более частая клиника нестабильной стенокардии перед ИМ, нижняя локализация некроза миокарда и синусовая брадикардия при поступлении в стационар.

Отдаленный прогноз больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца (2 был достоверно лучше прогноза больных с ИМ с ранним возникновением зубца С2 и достоверно не отличался от прогноза больных с не-О-ИМ. Так, через 6 месяцев после перенесенного раннего <3-ИМ суммарная летальность составила 18,3%, что достоверно выше летальности больных после перенесенного позднего (}-ИМ (10,0%, р<0,05) и не-О-ИМ (3,8%, р<0,05). Через год после выписки летальные исходы зарегистрированы у 21,5% больных с ранним (}-ИМ, у 12,5% больных с поздним (2-ИМ (р<0,05) и у 7,6% пациентов перенесших не-С?-ИМ (р<0,001). А в течение двухлетнего периода наблюдения умерло 28,6% больных с ранним (2-ИМ, 15,8% больных с поздним (}-ИМ (р<0,05) и 10,8% больных не^-ИМ (р<0,001) (рисунок 2).

28,6*

18,3*

Л5'*

(1) Ранний (?-ИМ

(2) Поздний (?-ИМ

•(3) Не-О-ИМ

15,1* .

15,8

35 30 25

20 15 10

5 0

Госп. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

Период наблюдения

Рисунок 2. Летальность больных ИМ в зависимости от времени возникновения зубца (2

* р,.2<0,05 ** р,.3<0,001

Мы проанализировали ближайший и отдаленный прогноз в зависимости от времени возникновения патологической С! волны у больных различных возрастных групп. В госпитальный период среди больных в возрасте 30-59 лет мы не выявили достоверных отличий в летальности у больных ни в одной из подгрупп ИМ. В подгруппе больных с ранним С2-ИМ летальный исход отмечен у 8 из 116 (6,9%)

пациентов, среди больных поздним <3-ИМ умер 1 из 46 (2,2%, р>0.05) пациентов, у больных не-(}-ИМ летальности в младшей возрастной группе не обнаружено (0 из 69 пациентов, р>0.05). У больных в возрасте 60 лет и старше летальный исход достоверно чаще был выявлен в подгруппе больных ранним О-ИМ (39 из 195 (20,0%) пациентов) по сравнению с подгруппами больных с поздним (}-ИМ (4 из 74 (5,4%) пациентов, р<0,01) и не-()-ИМ (4 из 116 (3,5%) пациентов, р<0,001).

В течении первых 6 месяцев, среди больных с поздним (}-ИМ в младшей возрастной группе (30 -59 лет) умерло 4 из 46 (8,7%) пациентов, у больных ранним <3-ИМ - 9 из 116 (7,8%) пациентов, р>0,5. В течение 1 года после выписки из стационара у больных с поздним (2-ИМ летальные исходы зарегистрированы у 6 из 46 (13%) пациентов, а среди больных с ранним <3-ИМ - у 11 из 116 (9,5%) пациентов, р>0,5. Среди больных поздним О-ИМ летальный исход в течение двух лет отмечен- у 8 из 46 (17,4%) пациентов, среди больных ранним (}-ИМ - у 16 из 116 (13,8%) пациентов (р>0,5). В течение первых 12 месяцев после выписки из стационара среди больных не-С2-ИМ моложе 60 лет летальных исходов не выявлено.

В старшей возрастной группе (60 лет и старше) нами выявлено достоверно более высокая отдаленная летальность у больных, перенесших ранний (}-ИМ, по сравнению с пациентами перенесшими поздний (}-ИМ и не-()-ИМ. Так, в группе больных с ранним О-ИМ частота летальных исходов в течение 6 месяцев составила 24,6%, в группе больных поздним (}-ИМ 10,8%, р<0,05. Различия сохранялись достоверными как через 12 месяцев (28,7% против 12,2%, р<0,01), так и через 24 месяца (37,4% против 14,9%, р<0,001).

Нами также проанализирована госпитальная летальность у больных ИМ различной локализации в зависимости от наличия и времени возникновения патологической О волны. При передней локализации ИМ летальный исход в стационаре достоверно чаще наблюдался в подгруппе больных с ранним С2-ИМ (31 из 149 (20,8%) пациентов), по сравнению с подгруппами больных с поздним С}-ИМ (3 из 45 (6,7%) пациентов, р<0,05) и не-С>-ИМ (2 из 88 пациентов, 2.3%, р<0,001). Различия в госпитальной летальности среди больных ИМ нижней локализации не были статистически достоверными во всех трех подгруппах. Так, в подгруппе с не-С^-ИМ летальность при нижней локализации составила 2,7% (2 из 74 пациентов), среди больных поздним С)-ИМ летальный исход отмечен у 2 из 69 (2,9%) пациентов и у больных ранним (}-ИМ - у 10 из 126 (7,9%).

Мы проанализировали также отдаленную летальность больных при различной локализации ИМ в зависимости от времени возникновения <3 волны. При анализе данных выявлена достоверно большая летальность при преимущественно передней локализации некроза у больных ранним (}-ИМ в сравнении с больными поздним СЬ ИМ и не-С)-ИМ при той же локализации некроза через 6,12,24 месяца. Через полгода после инфаркта миокарда летальность в подгруппе больных ранним <3-ИМ составила 24,8% (умерло 37 из 149 больных), в подгруппе больных поздним <3-ИМ - 8,9% (смертельный исход у 4 из 45 больных) (р<0,05) и в группе больных не-(}-ИМ - 3,4% (умерло 3 из 88 больных) (р<0,001). Через год от начала заболевания среди больных с ранним (2-ИМ зарегистрировано летальных исходов у 41 из 149 (27,5%) пациентов, среди больных поздним (}-ИМ - 4 из 45 (8,9%) пациентов (р<0,05) и в группе больных не-р-ИМ умерло 6 из 88 (6,8%) пациентов (р<0,001). А в течение двухлетнего периода наблюдения умерло 55 из 149 (36,9%) больных ранним С?-ИМ, летальный исход был у 5 из 45 (11,1%) больных поздним <3-ИМ (р<0,05) и у 7 из 88 (8,0%) больных не-(3-ИМ (р<0,001).

Достоверной разницы в отдаленной летальности у больных в рассматриваемых подгруппах ИМ при преимущественно нижней локализации некроза не было получено. Так, через 6 месяцев после перенесенного раннего <3-ИМ летальность составила 9,5%, после перенесенного позднего О-ИМ - 11,6% (р>0,5) и после не-р-ИМ - 5,4% (р>0,2). Через 12 месяцев после перенесенного раннего С2-ИМ умерло 15 из 126 (11,9%) больного, после позднего Р-ИМ - 10 из 69 (14,5%) больных (р>0,5) и после не-<3-ИМ умерло 8 из 74 (10,8%) больных(р>0,5). В течение двух лет от начала заболевания умерло 19 из 126 (15,1%) больных ранним (}-ИМ, среди пациентов после позднего (2-ИМ - 12 из 69 (17,4%) больных (р>0,5) и среди больных не-С^-ИМ умерло 12 из 74 (16,2%) пациентов (р>0,05).

Как мы указывали выше, в нашем исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по частоте гипертонической болезни, сердечной недостаточности, сахарного диабета, стенокардии напряжения в анамнезе. Однако нами было выявлено преобладание частоты нестабильной стенокардии накануне ИМ у больных с поздним С2-ИМ по сравнению с больными с ранним <3-ИМ. Результаты представлены в таблице 3.

По мнению многих авторов (Апга1 'Г. е1 а1. 1994; Аптхл Т. е1 а1. 1995; Ойат Р. й а1, 1995; К1опег 11.А., й а1., 1995; ЫегкаИа Б-Н., КЬпег Я.А., 2004; Тодосийчук В.В. в соавт., 2005) пациенты, испытывавшие приступы стенокардии до развития ИМ, имели

Таблица 3.

Заболевания и синдромы предшествующие ИМ в рассматриваемых группах

больных.

1 Не-О-ИМ абс. (%) п=185 2 Поздний О-им абс. (%) п=120 3 Ранний сг-им абс. (%) п=311 Достоверность различий, (р)

ГБ 143(77,3%) 92 (76,7%) 228(73,3%) -

Стенокардия 102(55,1%) 57 (47,5%) 142(45,7%) -

Клиника НС перед поступлением в стационар 100(54,1%) 70 (58,3%) 139(44,7%) Рь2>0,05 Р|.З>0,05 Рм<0,02

СН 36 (19,5%) 30 (25,0%) 82 (26,4%) -

Сахарный диабет 20 (10,8%) 10 (8,3%) 43 (13,8%) -

в среднем меньшие размеры инфаркта и более благоприятные клинические исходы. Для обозначения этого феномена С.Миггу й а1. (1986) предложили термин «ишемическое прекондиционирование». Протективный эффект ишемического прекондиционирования у больных ИМ был выявлен и в клиническом исследовании ПМ1-4 (К1опег Я.А. й а1, 1995). Подобные данные были получены и в крупном рандомизированном исследовании Т1М1-9 (Юопег Я.А. е1 а1., 1998), в котором у пациентов с предшествующей стенокардией (в течение 24 часов до первых симптомов ИМ) было меньше сердечно-сосудистых событий в первые 30 суток после развития инфаркта. В связи с вышеизложенным, учитывая полученные нами данные, можно предположить, что развитие таких относительно благоприятных вариантов ИМ как не-(}-ИМ и ИМ с поздним возникновением патологического зубца () в определенной части случаев можно связать с защитной ролью предшествующего ИМ ишемического прекондиционирования миокарда.

В течение двухлетнего периода наблюдения (через 6, 12, 24 месяца) у всех больных были отслежены такие сердечно-сосудистые катастрофы, как повторные инфаркты миокарда, случаи госпитализации по поводу нестабильной стенокардии и коронарная смерть.

Нами не было получено достоверных различий в частоте случаев нефатальных коронарных событий (нестабильная стенокардия, повторные нефатальные ИМ) между группами больных не-(}-ИМ, поздним С?-ИМ и ранним С?-ИМ ни в одном из выделенных временных периодов (таблица 4). Так, через 6 месяцев после

Таблица 4.

Частота нефатальных коронарных событий в течение 24 месяцев наблюдения у больных ИМ в зависимости от времени возникновения 0 волны

Период наблюдений 1 не-О-ИМ п=160 абс. (%) 2 Поздний О-ИМ п=102 абс. (%) 3 Ранний (}-ИМ п=233 абс. (%) Достоверность различий, р

6 мес. 18(11,3%) 11(10,9%) 25 (10,7%) р>0,05

12 мес. 38 (23,8%) 30 (29,4%) 50(21,5%)

24 мес. 44 (27,5%) 37 (36,3%) 69 (29,6%)

перенесенного раннего О-ИМ коронарные события отмечены у 10,7% пациентов, после перенесенного позднего (^-ИМ - у 10,9% больных (р>0,05) и после не-(}-ИМ -у 11,3% пациентов (р>0,05). Через 12 месяцев после перенесенного раннего О-ИМ коронарные события отмечены у 50 из 233 (21,5%) больного, после позднего (}-ИМ -у 30 из 102 (29,4%) больных (р>0,05) и после не-(2-ИМ коронарные события отмечены у 38 из 160 (23,8%) больных (р>0,05). В течение двух лет после выписки из стационара коронарные события выявлены у 69 из 233 (29,6%) больных ранним 0-ИМ, среди пациентов после позднего (}-ИМ - у 37 из 102 (36,3%) больных (р>0,05) и среди больных не-(}-ИМ коронарные события отмечены у 44 из 160 (27,5%) пациентов (р>0,05).

Таблица 5.

Частота коронарных смертей в течение 24 месяцев наблюдения в зависимости от времени возникновения 0 волны

Период наблюдений 1 не-О-ИМ п=160 абс. (%) 2 Поздний (2-им п=102 абс. (%) 3 Ранний (3-ИМ п=233 абс. (%) Достоверность различий, р

6 мес. 2 (1,3%) 6 (5,9%) 9(3,9%) р>0,05

12 мес. 9(5,6%) 7 (6,9%) 15 (6,4%) р>0,05

24 мес. 12 (7,5%) 11 (10,8%) 36(15,5%) Р,.3<0,05

В то же время частота случаев коронарной смерти у больных с ранним (}-ИМ в отдаленном периоде оказалась достоверно выше в сравнении с пациентами,

перенесшими не-О-ИМ (15,5% и 7,5% соответственно, р<0,05). Полученные

результаты отражены в таблице 5.

ВЫВОДЫ

1. Госпитальная летальность больных О-ИМ значительно превышает летальность больных с не-(}-ИМ, соответственно 12,1% и 2,2%, р<0,001. В то же время госпитальная летальность больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца (} выше летальности больных ИМ с поздним возникновением этого зубца, соответственно 15,1% и 4,2%, р<0,05.

2. Суммарная летальность (госпитальный период плюс двухлетний период наблюдения после ИМ) у больных с ранним С>-ИМ была достоверно выше по сравнению с больными с поздним С2-ИМ и не-<3-ИМ, соответственно 28,6% - у больных ранним (}-ИМ, 15,8% - у больных поздним (2-ИМ, 10,8% - у больных не-С2-ИМ. В то же время достоверных различий в суммарной летальности у больных с поздним С2-ИМ и не-(2-ИМ не выявлялось.

3. Течение заболевания в госпитальном периоде у больных с (}-ИМ достоверно чаще по сравнению с не-С?-ИМ осложняется развитием хронической сердечной недостаточности (45,0% и 31,4%, р<0,01), кардиогенного шока (6,3% и 1,6%, р<0,05), наружного разрыва сердца (3,7% и 0,5%, р<0,05), перикардита (16,7% и 6,5%, р<0,01). Формирование аневризмы сердца (20,9%) выявлено было только у больных с О-ИМ.

4. Наружные разрывы сердца достоверно чаще возникают у больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца 0 по сравнению с больными с поздним возникновением этого зубца и больными не-(?-ИМ, соответственно при раннем (}-ИМ - у 4,8% больных, при позднем (¿-ИМ - у 0,8% больных (р<0,05), при не-(}-ИМ - у 0,5% больных (р<0,02).

5. Нефатальные коронарные события (нестабильная стенокардия, повторные нефатальные ИМ) у выписанных больных, перенесших ранний С?-ИМ, поздний ИМ и не-()-ИМ, за двухлетний период наблюдения после ИМ встречаются одинаково часто. Соответственно в 29,6% при раннем О-ИМ, в 36,3% при позднем <)-ИМ и в 27,5% при не-(2-ИМ, р>0,05. В то же время частота случаев коронарной смерти у больных с ранним (}-ИМ в отдаленном периоде оказалась достоверно выше в сравнении с пациентами, перенесшими не-(3-ИМ (15,5% и 7,5% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке ближайшего и отдаленного прогноза больных ИМ необходимо учитывать наличие или отсутствие патологического зубца (} на ЭКГ, а также время возникновения этого зубца.

2. Учитывая то, что течение постинфарктного периода у больных ИМ с поздним формированием патологического зубца 0 сопоставимо с течением этого периода у больных не-С?-ИМ реабилитация пациентов этих двух групп должна проводится по единой программе.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Анализ эффективности тромболитической терапии острого инфаркта миокарда по данным лечебных учреждений города Красноярска / В. А. Шульман, В. В. Радионов, С. Е. Головенкин, В. Е. Педяшов, К. А. Линев, О. М. Титаренко, В. Н. Симулин и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2003. - №4. - С. 21-24.

2. Прогнозирование летального исхода у больных инфарктом миокарда с использованием компьютерных нейронных сетей / С. Е. Головенкин, В. В. Радионов, И. Г. Волгина, В. Н. Симулин и др. // Кардиология - 2003: матер. 5-го рос. науч. форума. - М., 2003. - С.46-47.

3. Прогнозирование некоторых осложнений инфаркта миокарда с использованием математических методов / С. Е. Головенкин, А. А. Россиев, И. Г. Шупикова, В. Н. Симулин и др. // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003: сб. науч. ст. молодых ученых и специалистов Рос. Федерации, посвящ. акад. Б.С. Гракова. - Красноярск, 2003. - С. 29-35.

4. Сравнительная оценка эффективности тканевого активатора плазминогена и стрептокиназы в лечении больных острым инфарктом миокарда / В. А. Шульман, В. В. Радионов, С. Е. Головенкин, В. Е. Педяшов, К. А. Линев, О. М. Титаренко, В. Н. Симулин и др. // Кардиология. - 2004. - №5. - С. 40-42.

5. Прогностическая оценка инфаркта миокарда в зависимости от времени возникновения патологического зубца О / В. А. Шульман, В. Н. Симулин, С. Е. Головенкин и др. // Сиб. мед. журн. - 2009. - №1. - С. 162.

6. Прогностическая оценка патологической волны при инфаркте миокарда / В. Н. Симулин, С. Е. Головенкин, В. В. Радионов и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2009. -№5.-С. 28-31.

7. Сравнительная оценка ближайшего и отдаленного прогноза больных с Q-волновым и не Q-волновым инфарктом миокарда / В. А. Шульман, С. Е. Головенкин, В. Н. Симулин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009. - №8 (Прил.). - С. 406-407.

8. Прогнозирование рецидива инфаркта миокарда с использованием компьютерных нейронных сетей / С. Е. Головенкин, В. Н. Симулин, Е. Ю. Пелипецкая, Д. А. Россиев // Нейроинформатика и её приложения: матер. XVII всерос. семинара. -Красноярск, 2009. - С. 45-46.

9. Патологический зубец Q как предиктор ближайшего и отдаленного прогноза при остром инфаркте миокарда / В.А. Шульман, С.Е. Головенкин, В.Н. Симулин и др. //1 Евразийский Конгресс кардиологов и III Национальный Конгресс кардиологов Казахстана: тез. докл. - Астана (Казахстан), 2009. - С. 40.

10. Патологический зубец Q при инфаркте миокарда как предиктор ближайшего и отдаленного прогноза заболевания / В.А. Шульман, В.Н. Симулин, С.Е. Головенкин и др. // Int. J. Immunorehabilitation. - 2009. -№1. - С. 67b.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада, ГБ - гипертоническая болезнь, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда,

Ингибиторы АПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, Q-ИМ - инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q, He-Q-HM - инфаркт миокарда без патологического зубца Q, НС - нестабильная стенокардия

Поздний Q-ИМ - патологический зубец Q возникающий через 6-24 часа после начала ИМ,

Ранний Q-ИМ - патологический зубец Q возникающий в первые 6 часов от начала ИМ,

СН - сердечная недостаточность, ТЛТ - тромболитическая терапия, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЭКГ - электрокардиограмма

Сдано в производство 26.03.10. Формат 60x841/16. Усл. печ.1,0. Изд. № 4/1 (2010). Заказ № 775. Тираж 100 экз.

Редакционно-издательский центр СибГТУ 660049, г. Красноярск, пр. Мира, 82 факс (391) 211-97-25, тел. (391) 227-69-90

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение многих лет ишемическая болезнь сердца является главной причиной смертности населения в большинстве экономически развитых стран мира. Инфаркт миокарда -наиболее грозное её проявление, нередко приводящее к летальным исходам. Несмотря на внедрение современных, в том числе высокотехнологичных, видов помощи этим пациентам, существенного снижения летальности при этой патологии добиться не удаётся. Это заставляет искать новые подходы к профилактике, лечению и реабилитации больных с данным заболеванием. Для решения этих задач необходим, в частности, дифференцированный подход к пациентам с различной глубиной некроза миокарда. Подразделение больных инфарктом миокарда (ИМ) на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ применяется уже на протяжении последних 30 лет. Теоретическим основанием для подобного подразделения послужили работы М. Prinzmetal et al. (233), в которых было показано, что патологический зубец Q возникает при трансмуральном ИМ, в то время как при субэндокардиальном ИМ патологический зубец Q не возникает. И хотя данные, полученные М. Prizmetal et al., в последующем опровергались, подразделение ИМ на 2 формы в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q сохранилось. Практическая значимость такого подразделения связывалась с 2 обстоятельствами. Во-первых, многие авторы отмечали, что краткосрочная летальность больных с Q-ИМ достоверно выше по сравнению с больными с He-Q-ИМ (97, 151, 152, 167, 171, 173, 227, 241, 242, 245, 247). С другой стороны широко распространено мнение, что He-Q-ИМ является как бы незавершенным ИМ с высокой вероятностью ишемической катастрофы в постинфарктном периоде (67, 111, 115, 124, 196, 198, 213, 235). В совместных рекомендациях АСС/АНА в 1988 году указывалось, что всем больным с He-Q-ИМ необходимо проводить ангиографическое исследование с вероятной последующей реваскуляризацией. Уровень доказательности такой рекомендации определялся классом la (63). Правда, в рекомендациях АСС/АНА 1996 года предложена более осторожная тактика ведения больных с не-Q-HM и показания для инвазивной терапии переведены в категорию lib (61).

В последнее время появились данные, в соответствии с которыми присутствие патологической волны Q отражает большие размеры ИМ, по сравнению с не-Q-HM, но не обязательно связано с его глубиной (178, 249). В работе J. Moon et al. (178) это мнение подтверждается данными магнито-резонансной томографии. В этих же работах приводятся новые данные, согласно которым краткосрочный (госпитальный) прогноз больных с Q-ИМ достоверно хуже по сравнению с не-Q-HM. Гораздо менее изучался в последнее время сравнительный отдаленный прогноз при этих вариантах ИМ, данные по этому вопросу противоречивы. В частности, по данным Т. LaBounty et al. (185), постгоспитальная 6-месячная летальность больных с Q-ИМ достоверно не отличалась от летальности больных с He-Q-ИМ. В то же время по данным A. Halkin et al. (131), опубликованным так же в 2009 году, 1-годичная летальность больных с Q-ИМ почти в 3 раза выше летальности больных с не-Q-HM.

Phibbs В. et al. (215) утверждали, что противоречивость литературных данных, сравнивающих два типа ИМ (Q-ИМ и не-Q-HM), связана с неправильно составленным протоколом таких исследований. По их мнению, чтобы оценить патологическую волну Q как независимый маркер летальности или осложненного течения ИМ, в исследовании необходимо соблюдать следующие правила: 1) Первый ИМ с Q волной должен сравниваться с первым ИМ без Q волны, так как прогноз при повторных ИМ хуже чем при первом ИМ. 2) Должна быть стратификация по возрасту. Возраст является одним из самых важных определяющих факторов осложненного течения и летальности при ИМ. 3) Должны сравниваться ИМ одинаковой локализации. При переднем ИМ в сравнении с нижним ИМ летальность и частота осложнений выше. В доступной литературе мы не встретили работ соответствующих этим требованиям. В нашем исследовании впервые анализ течения и исходов больных с Q-ИМ и не-Q-MM был проведен в соответствии с рекомендациями, изложенными в статье В. Phibbs et al. Кроме того, был проведен анализ исходов ИМ в зависимости от времени возникновения патологического зубца Q. В доступной литературе мы не встретили работ, в которых бы проводился подобный анализ.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить ближайший и отдаленный прогноз инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ, а также от времени возникновения этого зубца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную оценку ближайшего (госпитального) прогноза больных ИМ в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ.

2. Провести дифференцированный анализ ближайшего (госпитального) прогноза больных ИМ в зависимости от времени возникновения зубца Q на ЭКГ.

3. Изучить непосредственные причины госпитальной летальности у больных с ранним Q-ИМ, поздним Q-ИМ и He-Q-ИМ.

4. Изучить сравнительную частоту коронарных событий (нестабильная стенокардия, нефатальный ИМ, коронарная смерть) за 2-х летний период наблюдения у выписанных больных, перенесших ранний Q-ИМ, поздний Q-ИМ и He-Q-ИМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: 1. Впервые показано, что ближайший (госпитальный) прогноз больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q (возникающим от начала ИМ через 6-24 часа) достоверно лучше прогноза больных ИМ с ранним формированием этого зубца.

2. Впервые показано, что наружные разрывы сердца достоверно реже возникают у больных ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q по сравнению с больными ИМ с ранним формированием этого зубца.

3. Впервые показано, что приступы нестабильной стенокардии, предшествующие возникновению ИМ, способствуют формированию прогностически более благоприятной формы Q-ИМ — ИМ с поздним возникновением патологического зубца Q.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Результаты настоящей работы показывают, что при оценке ближайшего и отдаленного прогноза больных ИМ, а также при планировании реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только наличие или отсутствие патологического зубца Q на ЭКГ, но и время возникновения этого зубца.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Госпитальный прогноз больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца Q на ЭКГ (до 6 часов от начала ИМ) достоверно хуже прогноза больных с поздним возникновением зубца Q и He-Q-ИМ.

2. Суммарная частота коронарных событий (нестабильная стенокардия, нефатальный ИМ) у выписанных больных с ранним Q-ИМ и поздним Q-ИМ за двухлетний период после ИМ существенно не различалась. Частота случаев коронарной смерти у больных с ранним Q-ИМ в отдаленном периоде достоверно выше в сравнении с пациентами, перенесшими He-Q-ИМ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основные положения работы доложены на 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003); научной конференции имени академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2003); Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием (Томск,2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); XIV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 2009); 1 Евразийском конгрессе кардиологов, 1 Национальном конгрессе кардиологов Казахстана (Астана, Казахстан, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в городской клинической больнице № 20 им. И.С. Берзона г.Красноярска. По теме диссертации внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии №1 городской клинической больницы № 20 им. И.С. Берзона пять рационализаторских предложений.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ в центральной и местной печати, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 37 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 57 отечественных и 195 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Госпитальная летальность больных Q-ИМ значительно превышает летальность больных с не-Q-HM, соответственно 12,1% и 2,2%, р<0,001. В то же время госпитальная летальность больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца Q выше летальности больных ИМ с поздним возникновением этого зубца, соответственно 15,1% и 4,2%, р<0,05.

2. Суммарная летальность (госпитальный период плюс двухлетний период наблюдения после ИМ) у больных с ранним Q-ИМ была достоверно выше по сравнению с больными с поздним Q-ИМ и не-Q-HM, соответственно 28,6% - у больных ранним Q-ИМ, 15,8% - у больных поздним Q-ИМ, 10,8%) - у больных He-Q-ИМ. В то же время достоверных различий в суммарной летальности у больных с поздним Q-ИМ и не-Q-HM не выявлялось.

3. Течение заболевания в госпитальном периоде у больных с Q-ИМ достоверно чаще по сравнению с He-Q-ИМ осложняется развитием хронической сердечной недостаточности (45,0% и 31,4%, р<0,01), кардиогенного шока (6,3% и 1,6%, р<0,05), наружного разрыва сердца (3,7% и 0,5%, р<0,05), перикардита (16,7% и 6,5%, р<0,01). Формирование аневризмы сердца (20,9%) выявлено было только у больных с Q-ИМ.

4. Наружные разрывы сердца достоверно чаще возникают у больных ИМ с ранним возникновением патологического зубца Q по сравнению с больными с поздним возникновением этого зубца и больными не-Q-HM, соответственно при раннем Q-ИМ — у 4,8% больных, при позднем Q-ИМ — у 0,8% больных (р<0,05), при He-Q-ИМ - у 0,5% больных (р<0,02).

5. Нефатальные коронарные события (нестабильная стенокардия, повторные нефатальные ИМ) у выписанных больных, перенесших ранний Q-ИМ, поздний Q-ИМ и не-Q-HM, за двухлетний период наблюдения после ИМ встречаются одинаково часто. Соответственно в 29,6% при раннем Q-ИМ, в 36,3% при позднем Q-ИМ и в 27,5% при He-Q-ИМ, р>0,05. В то же время частота случаев коронарной смерти у больных с ранним Q-ИМ в отдаленном периоде оказалась достоверно выше в сравнении с пациентами, перенесшими не-Q-HM (15,5%- и 7,5% соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке ближайшего и отдаленного прогноза больных ИМ необходимо учитывать наличие или отсутствие патологического зубца Q на ЭКГ, а также время возникновения этого зубца.

2. Учитывая то, что течение постинфарктного периода у больных ИМ с поздним формированием патологического зубца Q сопоставимо с течением этого периода у больных He-Q-ИМ реабилитация пациентов этих двух групп должна проводится по единой программе.