Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Сравнительная характеристика туберкулеза органов дыхания, активно выявляемого в группах риска и у лиц, обратившихся за медицинской помощью

На правах рукописи

рГБ

птш

Фомин Евгений Гаврилович

Сравнительная характеристика туберкулёза органов дыхания, активно выявляемого в группах риска и у лиц, обратившихся за медицинской помощью

14. 00. 26- Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата

медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена на кафедре туберкулёза Московского медико-стоматологического университета (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор В. Ю. Мишин)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В. Ю Мишин Научный консультант: Доктор медицинских наук В. П.Чуканова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.И.Юкелис Доктор медицинских наук, профессор В.А.Стаханов

Ведущая организация: НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова

Защита состоится «14» мая 2002 г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 001. 052. 01. при Центральном научно-исследовательском институте туберкулёза Российской Академии медицинских наук (107564. Г. Москва, Яузская аллея, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Учёный секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских

наук, профессор:_В. А. Фирсова

Актуальность темы

Начавшееся с 90-х годов XX века ухудшение эпидемической ситуации по туберкулёзу продолжается. В наибольшей степени эта неблагоприятная тенденция проявляется в странах Центральной и Восточной Европы [Хомен-ко А. Г. 1998]. Показатели заболеваемости и смертности в России достигли к 2000 г.: заболеваемость - 90, 7 на 100 000 , смертность - 20, 4 на 100 000 населения [Шилова М. В. 2001]. В прежние годы основным методом диагностики туберкулёза была ежегодная флюорография населения, с помощью которой выявлялось до 75% больных [Юкелис JI. И. 1980]. В течение последних 10 лет выявление по обращению в России составляет 50%, иногда 60%. В этих условиях большинство исследователей рекомендуют использовать флюорографическое обследование для выявления туберкулёза у лиц, относящихся к группам риска [Алексеева Л.П., Оздоева Е. Н. 1996].

Абациллярный туберкулёз является трудной проблемой для диагностики [Хоменко А. Г. 1997, Getter L. J. 2000]. Материалом для выявления мико-бактерий у таких больных может служить капиллярная кровь. Этот метод позволяет в ранние сроки подтвердить диагноз, при наличии других признаков заболевания [Пузанов В. А., Косарева М. В. 1999]. Однако подобные исследования проводились у лиц с установленным диагнозом.

С развитием иммуногенетики выполнено большое количество исследований, в которых изучалась связь антигенов гистосовместимости с различными болезнями. Исследование ассоциации заболевания и течения туберкулёзного процесса с генетическими маркёрами HLA в различных популяциях проведено В. П. Чукановой (1986), Л. Е. Поспеловым (1991, 2000), R. Selby (1978), S. Singh (1983), М. Hafez (1985), С. Lambotte (1984), D. Young (1995), однако изучение взаимосвязи антигенов HLA и больных различных групп риска заболевания туберкулёзом изучены недостаточно. В связи с этим актуальной проблемой современной фтизиатрии является сравнительная характеристика клинических проявлений, течения и особенностей диагностики больных туберкулезом легких, выявленных при активном обследовании

групп риска и при обращении за медицинской помощью. Поэтому комплексное изучение современных иммуногенетических и микробиологических методов исследования этих больных позволит повысить эффективность диагностики и возможность прогноза туберкулёза в группах риска.

Цель исследования

Установить сходство и различие клинико-рентгенологических проявлений туберкулёза лёгких у больных, активно выявленных в группах риска и обратившихся за медицинской помощью.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления туберкулёза лёгких у больных, активно выявленных в группах риска и по обращению в связи с грудными жалобами.

2. Изучить частоту и характер бактериовыделения у больных, активно выявленных в группах риска и по обращению.

3. Изучить частоту микобактериемии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких.

4. Изучить распределение антигенов комплекса НЬА и белка сыворотки крови гаптоглобина у больных, выявленных по обращению и профилактически в группах риска заболевания туберкулёзом.

Научная новизна работы

Впервые с помощью клинико-рентгенологических, лабораторных и иммуногенетических методов показано различие между группами больных туберкулёзом, выявленных по обращению и в группах риска. Установлено, что больные, выявленные по обращению, страдают более распространёнными формами туберкулёза лёгких с выраженной клинической картиной заболевания и наличием бактериовыделения, чем больные из групп риска, выявленные профилактически. Доказано, что выявление микобактерий в крови, у больных, не выделяющих МБТ с мокротой, является важным фактором для

диагностики туберкулёза. Установлена взаимосвязь генетических маркёров HLA В8, В15, Cw 4 с восприимчивостью к туберкулёзу, а маркёров HLA А2, AI 1 - с резистентностью к заболеванию туберкулёзом. У больных туберкулёзом, выявленных при обследовании больных хроническим бронхитом, в отличие от больных хроническим бронхитом без туберкулёзных изменений в лёгких, установлена ассоциация с антигенами HLA В35 и Cw 4, что свидетельствует о предрасположенности к развитию туберкулёза больных хроническим бронхитом.

Практическое значение

Установлено различие течения туберкулёза лёгких, выявленного различными методами. Определено значение микобактериемии в крови для диагностики у больных, не выделяющих МБТ с мокротой. Проведённая работа позволяет повысить эффективность диагностики туберкулёза с помощью внедрения метода микроскопии мазка периферической крови в практику здравоохранения. Доказано, что у больных хроническим бронхитом с наличием антигенов HLA-B35 и Cw4 наиболее высок риск развития туберкулёза и они нуждаются в большем внимании со стороны медицинских учреждений при профилактическом обследовании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза органов дыхания более выражены у больных, выявленных по обращению, чем у больных, активно выявленных в группах риска.

2. Обнаружение микобактерий в крови у больных с абацилярным туберкулёзом позволяет повысить частоту обнаружения микобактерий для подтверждения этиологии специфического процесса, особенно у больных без деструктивных изменений в легких.

3. Генетические маркёры HLA В8, В15, Cw4 ассоциируются с восприимчивостью к туберкулёзу, а маркёры HLA А2, AI 1 с резистентностью к заболеванию туберкулёзом.

4. У больных туберкулезом, выявленных при обследовании лиц с хроническим бронхитом, в отличие от больных хроническим бронхитом без туберкулезных изменений, установлены ассоциации с антигенами НЬА-В35 и С\у4, что свидетельствует о предрасположенности к развитию туберкулёза.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу и используются в преподавании на кафедре туберкулёза Московского государственного медико-стоматологического университета (103473, Москва, Делегатская, д. 20/ 1) и в деятельности противотуберкулёзного диспансера № 16 (107564, Москва, Михалковская, д. 65).

Апробация работы

Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Борьба с туберкулёзом на Крайнем Севере» (Якутия, 2000). На научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы туберкулёза и других гранулёматозных заболеваний» - ЦЕШИТ РАМН (Москва, 2001) и на совместном заседании кафедры туберкулёза МГМСУ и отдела фтизиатрии ЦНИИТ РАМН.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, включающего 196 источников, в том числе 87 отечественных и 109 зарубежных. Иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

Содержание работы Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа выполнена на базе противотуберкулёзного диспансера № 16 г. Москвы. Набор материала осуществлялся в период с 1999 г. по 2000 г.

Для решения поставленных задач было обследовано 104 впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания в возрасте от 20 до 82 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста (в возрасте 30 - 59 лет - 56%). Среди обследованных мужчин было 79 (75, 9 %), женщин 25 (24,1%). В структуре клинических форм преобладали распространённые формы: ин-фильтративный у 42 чел. (40,3 %) и диссеминированный у 24 чел. (23,0%) туберкулёз. Очаговый туберкулёз был выявлен у 23 (22, 1 %) больных.

Из 104 больных у 36 (34, 6 %) туберкулёзные изменения в лёгких выявлены при флюорографическом обследовании группы повышенного риска заболевания туберкулёзом. В связи с наличием грудных симптомов при обращении в лечебные учреждения туберкулёз был выявлен у 68 (65, 4%) человек. У 50 больных, страдающих хроническим бронхитом, признаков туберкулёза лёгких выявлено не было. Клиническое обследование больных включало в себя анамнез болезни и жизни, а так же объективные методы. При фи-зикальном исследовании отмечался характер перкуторных и аускультатив-ных изменений. Важное место отводилось наличию локальных влажных хрипов в лёгких. Всем больным проводилось детальное рентгенологическое и лабораторное обследование. Применялись как обязательные (рентгенологическое исследование, анализы мокроты на МБТ, анализы крови и мочи, туберкулиновые пробы), так и дополнительные методы исследования (продольная томография, исследование мокроты методом посева, бронхоскопическое исследование по показаниям).

Микробиологическое исследование капиллярной крови проводилось по следующей методике: капиллярную кровь брали в асептических условиях из обработанного 96° спиртом пальца руки пациента. Готовились по два дублирующих мазка из одной порции. Предметное стекло использовали однократ-

s

но. Приготовленные мазки окрашивали люминисцентным красителями ау-рамином и родамином по методу Боя, модифицированного В.А. Пузановым и соавт. (1995). Окрашенные мазки просматривали по всей площади двое исследователей. Использовался микроскоп серии "Люмам" при увеличении х 400, без иммерсии. За положительный результат принимались мазки, в которых были определены типичные и изменённые формы микобактерий.

Проводилось исследование белка сыворотки крови — гаптоглобина. Определение типов гаптоглобина проводили методом диск-электрофореза в по-лиакриламидном геле по методике Davis J. (1977) в модификации H.A. Оси-повой (1982). Использовался серийный прибор модели-69 «РЕАНАЛ».

Всем больным туберкулёзом, хроническим бронхитом и здоровым лицам, составляющим контрольную группу (200 чел), проведено HLA типиро-вание по 8 антигенам локуса HLA — А, 16 антигенам локуса HLA - В и 2 антигенам локуса HLA - С с помощью стандартного микролимфоциготоксиче-ского теста. Использованы сыворотки производства НИИ геронтологии МЗ России. Результаты подвергнуты обработке с помощью статистического критерия у2 с поправкой Йейтса [Yates F. 1934]. Показатели относительного риска (RR) определены по методу Вульфа [Woolf В. 1955]. Показатель RR выше 1 принимался за значимый.

Результаты исследования

С целью оценки различий в группах больных проведено их сравнение по клиническим формам и методам выявления. Больных, выявленных в группах риска, было 36 (34, 6%) человек. Среди них преобладали мужчины 21 (58, 3 %), в возрасте от 20 до 82 лет. В группе больных, выявленных по обращению, было 68 (65, 4 %) человек. Здесь так же преобладали мужчины 58 (85,2 %), в возрасте от 20 до 73 лет. Распределение больных в группах по клиническим формам заболевания представлено в табл. 1.

Распределение больных туберкулёзом по клиническим формам и методам выявления

Таблица 1

Метод выявления Число больных Клинические формы туберкулёза

1 Абс % 2 Абс % 3 Абс % 4 Абс % 5 Абс % 6 Абс % 7 Абс % 8 Абс %

Профилактически 36 2 5,5 1 2,7 16 44,4 10 27,7 6 16,6 1 2,7

По обращению 68 1 1,4 23 33, 8 7 10,2 32 47,0 1 1,4 2 2,8 3 4,2

Условные обозначения: 1 - Туберкулёз внутригрудных л/у

2 - Диссеминированный туберкулёз легких

3 - Очаговый туберкулёз лёгких

4 - Инфильтративный туберкулёз

5 - Казеозная пневмония

6 - Туберкулема

7 - Кавернозный туберкулёз легких

8 - Туберкулезный плеврит

Как видно из таблицы, среди больных, выявленных при профилактической флюорографии, преобладают больные очаговым туберкулёзом - 16 (44, 4 %) человек. Инфильтративный туберкулёз был выявлен у 10 (27,7%) человек. Туберкулемы - у 6 (16, 6 %).

Среди пациентов, выявленных при обращении, преобладал инфильтративный - у 32 (47,0 %) и диссеминированный туберкулёз лёгких - у 23 (33,8%) человек. Очаговый туберкулёз лёгких был выявлен у 7 (10, 2 %) человек. Туберкулёзный плевриту 3 (4, 2%) и казеозная пневмония у 1 (1, 4%) человек были выявлены только в этой группе больных. Таким образом, у лиц, выявленных профилактически, преобладает очаговый туберкулёз, который был диагностирован почти в половине случаев. Инфильтративный туберкулёз составляет менее трети случаев.

У лиц, выявленных по обращению, преобладал инфильтративный туберкулёз, диагностированный почти в половине случаев и диссеминированный, выявленный в трети случаев.

Выделялось три степени тяжести туберкулёзного процесса и бессимптомное течение. Выраженная степень тяжести течения специфического процесса определялась тем, что в клинической картине преобладал синдром тяжёлой интоксикации с фебрильной температурой тела, выраженной слабостью, профузными ночными потами, адинамией, снижением массы тела на 10 кг и более. Эти проявления, как правило, сочетались с «грудными» симптомами. В периферической крови отмечался лейкоцитоз 12-15 тысяч лейкоцитов в 1 мм3. Ренгенологически определялся обширный процесс, захватывающий не менее чем 3-5 долей лёгкого, часто с признаками распада. При бактериоскопии мокроты нередко выявлялось массивное бактериовыде-ление. Тяжесть специфического процесса оценивалась как умеренная, если общее состояние больного было относительно удовлетворительным, симптомы интоксикации выражены умеренно. Лейкоцитоз был в пределах 9-12 тысяч. Ренгенологически выявлялся процесс, захватывающий 1 - 2 доли, или несколько сегментов лёгких. МБТ чаще выявлялись при посеве мокроты.

Общее состояние больных со слабой степенью тяжести было удовлетворительным. Ренгенологически процесс захватывал 1-2 сегмента. Клинические симптомы заболевания не были выражены.

Сопоставление методов выявления со степенью тяжести туберкулёзного процесса представлены на рис. 1.

Рис. 1

Сопоставление методов выявления со степенью тяжести процесса

Как видно на рис. 1, у больных, выявленных профилактически, в группах риска заболевания туберкулёзом лёгких, преобладала слабая степень тяжести течения процесса, которая была определена у 24 (66, 6 %) человек. Умеренная степень тяжести была определена у 9 (25, 0%) больных. Бессимптомное течение было у 3 (8, 4%) человек. Больных с выраженной степенью тяжести заболевания в этой группе не было.

У больных, выявленных по обращению, преобладала умеренная степень тяжести процесса, которая была определена у 32 (47, 0 %) человек. Выраженная степень тяжести встречалась у 24 (35, 4 %) человек. Слабая степень тяжести - у 12 (17, 6 %) человек. Бессимптомного течения заболевания в этой группе больных не было.

Таким образом, можно констатировать, что у больных, выявленных профилактически, значительно преобладала слабая степень тяжести, а у части больных было диагностировано бессимптомное течение туберкулёза. В группе больных, выявленных по обращению, напротив, преобладала умеренная и выраженная степень тяжести процесса при отсутствии случаев бессимптомного течения.

Сопоставление методов выявления больных с распространённостью туберкулёза лёгких представлены на рис. 2.

Рис. 2

Сопоставление методов выявления больных с распространённостью туберкулёза лёгких

□ 1-2 сегмента

В1-2 доли

□ 3 и более долей

У больных, выявленных профилактически, преобладала малая распространённость туберкулёза органов дыхания, которая захватывала 1 - 2 сегмента и встречалась у 24 (66, 6 %) больных.

У больных, выявленных по обращению, преобладала умеренная распространённость процесса в лёгких с поражением 1-2 долей 28 (41,2%) человек. У значительного количества больных была выраженная распространённость процесса - 23 (33, 8%). Малая распространённость встречалась у 17 (25,0 %) человек.

Таким образом, у больных, выявленных в группе риска, преобладала малая распространённость туберкулёзного процесса в лёгких. У больных, выявленных по обращению, напротив, преобладала умеренная и выраженная степени распространённости туберкулёза, малая распространённость встречалась лишь в четверти случаев.

В табл. 2 сопоставляются методы, с помощью которых были выявлены больные с наличием или отсутствием распада, с указанием размеров полостей распада и с указанием на то, единичные или множественные полости распада были обнаружены у обследованных больных.

Таблица 2

Сопоставление данных рентгенологического обследования у больных, выяв-

ленных по обращению и профилактически

Метод выявления Число больных Наличие распада, число и размеры каверн

СУ- СУ +

Число каверн Размеры каверн

Абс %

СУ единич СУ множест 1-2 см 3-4 см 5 см и более

Профилактически 36 34,6 29 7 4 3

По обращению 68 65,4 20 39 9 23 19 6

Как видно из таблицы, в группе больных, выявленных профилактически, у 29 человек распада не было. У 7 человек был обнаружен распад. У всех лиц этой группы были единичные каверны. Каверны размером до 2 см были у 4 человек. Каверны размером от 3 до 4 см были у 3 человек.

Из 68 человек, выявленных по обращению, у 48 человек были обнаружены полости распада, причём у 39 - они были единичные, а у 9 - множественные. Каверны размером до 2 см были у 23 человек. Каверны размером от 3 до 4 см - у 19 человек. У 6 человек были большие каверны (5 см и более). У 20 человек полостей распада не было.

Таким образом, у больных, выявленных по обращению, почти в 2/3 случаев (у 48 человек) при ренгено-томографическом обследовании были выявлены полости распада, причём у 9 человек множественные. У больных, выявленных профилактически, из 36 человек полости распада были выявлены лишь у 7, у 29 человек полости распада выявлены не были, что указывает на различие между двумя группами больных по характеру специфических поражений легких..

У всех больных было проведено изучение бактериовыделения методом микроскопии и посева.

В группе больных, выявленных профилактически, МБТ были обнаружены у 7 человек. Причём при микроскопии и посеве мокроты бактериовде-ление обнаружено у 3 больных, только при посеве - у 3 больных. И только по микроскопии - у 1 больного.

В группе больных, выявленных по обращению, МБТ были выявлены у 50 человек (73, 5 %). Из них методами микроскопии и посева - у 33 (66, 0%) больных, только с помощью посева (при отрицательном результате микроскопии мокроты) - у 16 (32, 0 %)больных и только методом микроскопии мокроты (при отрицательном результате посева) - у 1 больного.

Следовательно, диагностика методами микроскопии и посева наиболее эффективна у лиц выявленных по обращению, поскольку с помощью данных

методов позволяет выявить МБТ у 73, 5 % пациентов, в то время как у боль-пых выявленных профилактически, лишь у 19,4 %.

В тех случаях, когда в мокроте методами микроскопии и посева не удаётся выявить микобактерии, возникают трудности в верификации диагноза. В связи с этим становится очевидной необходимость поиска новых, информативных методов подтверждения диагноза туберкулёза. В последнее время возрос интерес к микроскопическому исследованию периферической крови при помощи люминисцентной микроскопии для обнаружения микобактерии.

Среди обследованных нами 104 больных при микроскопии мокроты микобактерии были обнаружены у 38 из 104 больных (36, 5 %), а у 66 (63, 5%) микроскопия мокроты дала отрицательный результат.

Проведённая микроскопия крови у 66 больных с отрицательным результатом позволила выявить микобактерии у 52 (78, 8 %) лиц. Таким образом, микроскопия крови позволила в 78, 8 % случаев установить этиологию заболевания, среди лиц у которых МБТ не были выявлены методом микроскопии крови.

Данные о сопоставлении микроскопии мокроты и микроскопии крови у больных без распада и с распадом представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сопоставление распада, данных микроскопии мокроты и крови

Распад Число больных Микроскопия мокроты МБТ+ % Микроскопия крови МБ + % Р

СУ- 49 6 12,2 28 57, 1 <0,001

СУ + 55 32 58, 1 24 43,6 >0,05

Как видно из таблицы, у больных без распада методом микроскопии мокроты выявлено 6 (12, 2 %) лиц с МБТ и 28 (57, 1%) выявлены методом микроскопии крови. Различие в данном случае статистически достоверно (р <0, 001).

Среди больных с распадом МБТ обнаружены при микроскопии мокроты у 32 (58,1 %) лиц, при микроскопии крови у 24 (43, 6 %) лиц. Данное различие не достоверно (р > 0, 05).

Таким образом, метод микроскопии крови, в сравнении с микроскопией мокроты наиболее эффективен у больных без распада.

Данные о сопоставлении посева мокроты и микроскопии крови у больных без распада и с распадом представлены в табл. 4.

Таблица 4

Сопоставление распада, данных посева мокроты и микроскопии крови

Распад Число больных Посев мокроты МБТ + % Микроскопия крови МБ + % Р

СУ- 49 10 20,4 28 57,1 <0,01

СУ + 55 46 83,6 24 43,6 < 0,001

Из таблицы видно, что у больных без распада при посеве мокроты выявлено 10 (20, 4 %) больных с МБТ, при микроскопии крови у 28 (57, 1%), различие достоверно (р < 0, 01). У больных с распадом при посеве МБТ были выявлены у 46 человек (83, 6 %) , а при микроскопии крови только у 24 (43, 6 %) больных (р < 0, 001). Поскольку при посеве МБТ были выявлены в большем количестве, то метод посева следует признать как наиболее эффективный у больных с распадом.

Таким образом, проведённое изучение метода выявления микобактерий в крови и сравнение его с микроскопией мокроты и посева мокроты позволяет сделать вывод о ценности данного метода в тех случаях, когда больной не выделяет МБТ.

Изучение распределения антигенов НЪА было нроведено у 104 больных активным туберкулёзом лёгких, среди которых 68 человек были выявлены при обращении в лечебные учреждения в связи с грудными жалобами; у 36 чел. с туберкулёзом лёгких, выявленном при профилактическом обследова-

шш, которые состояли на учёте в группе риска по поводу хронического бронхита; у 50 человек с хроническим бронхитом, у которых при профилактическом флюорографическом обследовании активные туберкулёзные изменения в лёгких не определялись.

Контрольная группа здоровых лиц состояла из 200 чел.

Все обследуемые больные и лица контрольной группы относились к русской популяции г. Москвы.

Распределение частот антигенов НЬА у больных туберкулёзом лёгких, хроническим бронхитом и в контрольной группе здоровых лиц представлены в табл. 5.

Таблица 5

Частоты антигенов локуса НЬА. - А, В и С у больных туберкулёзом лёгких, хроническим бронхитом и в контрольной группе *

Анти- Больные туберкулё- Больные хронич. Контрольная группа

гены зом п = ! 04 бронхитом п = 50 п = 200

1 2 3

Кол-во Частота Кол-во Частота Кол-во Частота

носителей антигена носителей антигена носителей антигена

А 2 45 0, 4326 18 0, 3600 113 0, 5650

А 11 6 0,0576 5 0, 1000 37 0, 1350

В 7 20 0, 1923 22 0,4400 48 0,2400

В 8 34 0, 3269 12 0, 2400 23 0, 1150

В 15 29 0, 2788 5 0, 1000 27 0, 1350

Cw 4 69 0, 6634 25 0, 5000 52 0, 2600

* в таблице представлены данные о распределении антигенов НЬА, различие частот которых в сравниваемых группах были статистически достоверны.

А 2: х21-3 = 4, 28; р < 0,05; = 0, 58; £ 1-2 = 5, 94; р < 0,05; И1 = 0, 43. А 11 1-3 = 8, 11; р <0,01; ИЛ = 0,26.

В 7: X2 2-3 = 6, 98; р < 0, 05; КЯ = 2, 48; Х2 1-2 = 5,43; р < 0, 05; № = 0,44. В 8: х2 1-3 =18, 8 р < 0,0001; 3, 74; 2-3 = 4, 20; р < 0, 05; 1Ш = 2, 43; X2 1-2 = 18, 8; р < 0, 0001; И?. = 3, 74.

В 15: х2 1-3 = 8, 49; р < 0, 01; ВЦ = 2, 48; х2 1-2 = 5,28; р < 0, 005; 11К = 3, 48. Сч/4:%2 1-3 = 44 81; р <0,001; 1Ш =5, 61; %2 2-3 = 9,71; р < 0, 01; Ш1 =5, 61.

При сравнении частот антигенов НЬА локуса А выявлено достоверное снижение частоты антигена НЬА А2 у больных туберкулёзом лёгких по сравнению с контрольной группой (х21-3 = 4, 28; р < 0, 05; ЛЯ = 0, 58) , а так же антигена НЬА АН (х2 1-3 = 8, И; р < 0, 01; ИЛ = 0, 26). Таким образом, можно расценивать антигены НЬА А2 и НЬА А11 как маркёры, связанные с резистентностью к туберкулёзу.

В локусе НЬА - В выявлены достоверные различия в распределении антигенов НЬА - В 8 и НЬА - В15 у больных туберкулёзом по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о взаимосвязи этих антигенов с заболеванием туберкулёзом. Так антиген В8 встречается у больных туберкулёзом с частотой 0, 3269, в контрольной группе - 0, 1150 (х2 = 18, 8; р < 0, 0001; 1Ш. = 3, 74). Частоты антигена НЬА - В15 были у больных туберкулёзом и у лиц контрольной группы 0, 2788 и 0, 1350 соответственно (х2 = 8,49; р < 0, 01; ТШ = 2, 48).

Были обнаружены различия по частоте встречаемости антигена локуса НЬА - С - С\у 4. Увеличение частоты этого антигена у больных туберкулёзом лёгких по сравнению с контрольной группой было достоверным (х2 = 44,81; р <0, 0001; Щ1= 5, 61).

Таким образом, установлена взаимосвязь между некоторыми генетическими маркёрами НЬА локусов В и С с восприимчивостью к туберкулёзу, а между маркёрами НЬА локуса А - с резистентностью к заболеванию туберкулёзом.

Установлена так же достоверная ассоциация ряда антигенов НЬА локусов В7 и В8 с хроническим бронхитом, свидетельствующая о предрасположенности к заболеванию хроническим бронхитом носителей этих антигенов

по сравнению со здоровыми лицами. НЬА - В 7 (%2 = 6,98; р < 0,05; Ы1 = 2,48), НЬА - В 8 (х2 = 4, 20; р < 0, 005; Ш1 = 2, 43).

Проведено так же изучение распределения антигенов НЬА у 36 больных с активным туберкулёзом лёгких, выявленных при обследовании групп риска (больных хроническим бронхитом) и у 50 больных хроническим бронхитом, состоящих на учёте в группе риска заболевания туберкулёзом, у которых в момент исследования туберкулёзные изменения в лёгких выявлены не были. Эти данные представлены в табл. 6.

Таблица 6

Распределение антигенов НЬА у больных туберкулёзом лёгких, выявленных из группы риска и у больных хроническим бронхитом

Антигень Больные туберкулёзом п = 36 Больные хронич. бронхитом п = 50 Р НИ

Кол-во носителей Частота антигена Кол-во носителей Частота антигена

В 35 13 0,3611 3 0,0600 <0, 001 8, 86

С\у 4 26 0,7233 24 0,4800 <0, 05 2, 82

Из таблицы видно, что частота антигена НЬА В35 у больных туберкулёзом, выявленных из групп риска достоверно превышала частоту этого антигена у больных хроническим бронхитом (%2 = 10,62; р < 0, 001; 1111 = 8, 86).

Антиген НЬА Cw 4 так же достоверно чаще определялся у больных туберкулёзом, которые состояли на учёте в группе риска и были выявлены при профилактическом обследовании, по сравнению с больными хроническим бронхитом (х2 = 4, 10; р < 0, 05; № = 2, 82).

Таким образом, антигены НЬА В35 и С\у4 играют роль в восприимчивости к заболеванию туберкулёзом больных хроническим бронхитом, следовательно типирование по антигенам НЬА может иметь прогностическое значение при проведении профилактического обследования больным, со-

стоящим в группе риска с хроническим бронхитом. Среди таких больных целесообразно проведение профилактических мероприятий.

Проведено так же изучение распределения типов гаптоглобина у больных туберкулёзом органов дыхания, больных хроническим бронхитом и у здоровых лиц из контроля. Распределение типов гаптоглобина в группах больных туберкулёзом лёгких, больных хроническим бронхитом, и у контрольной группы представлено на рис. 3.

Рис.3

Распределение типов гаптоглобина у больных туберкулёзом лёгких, больных хроническим бронхитом и в контрольной группе

Гапт 2-2

Гапт 2-1

Гапт 1-1

Как видно на рис., гаптоглобин типа 2 - 2 у 54 (51, 8 %) больных туберкулёзом лёгких, у больных хроническим бронхитом в 40, 0 % (20) человек. Данное различие не достоверно (%2 =1,47; р >0,05). В тоже время различие между частотой встречаемости гаптоглобина 2 - 2 у больных туберкулёзом, по сравнению со здоровыми лицами 17 (34,0 %) достоверно (%2 = 3,89; р = 0,05).

Гаптоглобин типа 2-1 встречается у 37 (35,5 %), больных туберкулёзом лёгких и у 24 (48, 0 %) больных хроническим бронхитом это различие статистически не достоверно (%2 = 2,72; р > 0,05). У клинически здоровых

лиц в 22 (44, 0 %) случаев. При сравнении распределения частот гаптогло-бина 2-1,1 -1 у больных и здоровых лиц различия были недостоверными.

Таким образом, гаптоглобин типа 2-2 достоверно чаще встречается у больных туберкулёзом лёгких, по сравнению со здоровыми лицами. Поэтому, обнаружение гаптоглобина типа 2-2 следует считать фактором риска для развития туберкулёза у здоровых лиц.

Выводы

1. Среди больных туберкулёзом лёгких, выявленных при обращении самой частой клинической формой был инфильтративный туберкулез у 47,0% больных, с распространённостью процесса на 3 и более долей у 33,8 % и размерами каверн 3 и более см. в диаметре у 36, 8 % больных. При бактериоскопии мокроты МБТ обнаружены у 35, 5 %, а при посеве у 73, 5% больных.

2. Среди больных туберкулёзом лёгких выявленных при профилактическом осмотре групп риска, преобладал очаговый туберкулёз в 44,4 % случаев, с распространённостью процесса до 1-2 сегментов в 66,6%. При бактериоскопии мокроты МБТ обнаружены у 11, 1 % больных, а при посеве у 16,7% больных.

3. Среди больных с отрицательными данными бактериоскопии мокроты микроскопия капиллярной крови позволяет в 78, 8 % случаев выявить микобактерии. При этом микроскопия капиллярной крови давала положительный результат у 57,1% больных при отсутствии распада легочной ткани.

4. У больных туберкулёзом лёгких по сравнению со здоровыми лицами увеличена частота встречаемости антигена НЬА В8 (32, 7 % у больных и 11,5% у здоровых; р < 0, 0001; = 3, 74); НЬА В15 (27, 8 % у больных и 13, 5 % у здоровых, р < 0, 01; Ю1 = 2, 48); ИГА С\у4 (66, 3 % у больных, 26, 0 % у здоровых; р < 0, 001; Ш1 = 5, 61), что свидетельствует об ассо-

циации данных генетических маркёров с восприимчивостью к туберкулёзу.

5. Анализ распределения частот антигенов HLA локуса А установил достоверность снижения частоты антигена HLA А2 у больных туберкулёзом лёгких по сравнению с контрольной группой (43, 2 % у больных, 56, 5 % у здоровых р < 0, 05; RR = 0, 58), а так же антигена HLA А11 (5, 7 % у больных и 13, 5 % у здоровых р < 0, 01; RR = 0, 26), что позволяет расценивать антигены HLA А2 и А 11 как маркёры, связанные с резистентностью к туберкулёзу.

6. У больных туберкулезом лёгких, выявленных при обследовании больных хроническим бронхитом, в отличие от больных хроническим бронхитом без туберкулёзных изменений, установлены ассоциации с антигенами HLA В35 (36, 1 % у больных туберкулёзом, 6, 0 % у больных хроническим бронхитом, р < 0, 001; RR = 8, 86) и антигеном HLA Cw4 (72, 3 % у больных туберкулёзом и 48, 0 % у больных хроническим бронхитом, р < 0, 05; RR = 2, 82), что свидетельствует о предрасположенности к развитию туберкулёза у больных хроническим бронхитом.

7. У больных туберкулезом легких по сравнению со здоровыми лицами достоверно чаще встречается гаптоглобин типа 2-2, что позволяет его считать маркером предрасположенности к туберкулезу.

Предложения для внедрения в практику

1. С целью своевременного выявления туберкулёза органов дыхания необходим регулярный флюорографический контроль за лицами из групп риска, а также исследование в этих группах иммуногенетических маркеров HLA.

2. Для подтверждения диагноза туберкулёза при отсутствии бактериовыде-ления в комплекс методов направленных на обнаружение микобактерий рекомендуется включение исследования мазка периферической крови методом микроскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мишин В. Ю., Фомин Е. Г., Чуканова В. П., Пузанов В. А. Рентгенологические и бактериологические сопоставления у больных, выявленных различными методами // Сб. научных трудов Московского центра борьбы с туберкулезом. Туберкулез сегодня. Проблемы и перспективы. - М. - 2000. - с. 209 - 210.

2. Фомин Е. Г., Чуканова В. П., Маленко А. Ф. Выявление туберкулеза в новых эпидемических условиях // 1-й конгресс по болезням органов дыхания. Сборник рефератов. С. П. - 2000. - 278 с.

3. Мишин В. Ю., Фомин Е. Г., Чуканова В. П., Пузанов В. А. Бактериологические сопоставления у больных выявленных различными методами. Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Кафедра туберкулеза МГМСУ МЗ РФ. -Сб. трудов,- 2000. - с. 38-39

4. Чуканова В. П. Фомин Е. Г., Маленко А. Ф., Различия обнаруженные при НЬА типировании у больных, выявленных по обращению и профилактически // Якутия. Сб. трудов конференции по проблемам севера.-2001.-с. 89-90.

5. Фомин Е. Г. Рентгено-бактериологические сопоставления у больных туберкулезом, выявленных по обращаемости и профилактически. -М.: Медицина и жизнь. - Сб. материалов научно-практической конференции молодых ученых. - 2001. - с. 104 - 105.

Актуальность темы

Начавшееся с 90-х годов XX века ухудшение эпидемической ситуаций по туберкулёзу продолжается. В наибольшей степени эта неблагоприятная тенденция проявляется в странах Центральной и Восточной Европы [Хомен-ко А. Г. 1998]. Показатели заболеваемости и смертности в России достигли к 2000 г.: заболеваемость - 90, 7 на 100 000 , смертность - 20, 4 на 100 000 населения [Шилова М. В. 2001]. В прежние годы основным методом диагностики туберкулёза была ежегодная флюорография населения, с помощью которой выявлялось до 75% больных [Юкелис J1. И. 1980]. В течение последних 10 лет выявление по обращению в России составляет 50%, иногда 60%. В этих условиях большинство исследователей рекомендуют использовать флюорографическое обследование для выявления туберкулёза у лиц, относящихся к группам риска [Алексеева Л.П., Оздоева Е. Н. 1996].

Абациллярный туберкулёз является трудной проблемой для диагностики [Хоменко А. Г. 1997, Getter L. J. 2000]. Материалом для выявления мико-бактерий у таких больных может служить капиллярная кровь. Этот метод позволяет в ранние сроки подтвердить диагноз, при наличии других признаков заболевания [Пузанов В. А., Косарева М. В. 1999]. Однако подобные исследования проводились у лиц с установленным диагнозом.

С развитием иммуногенетики выполнено большое количество исследований, в которых изучалась связь антигенов гистосовместимости с различными болезнями. Исследование ассоциации заболевания и течения туберкулёзного процесса с генетическими маркёрами HLA в различных популяциях проведено В. П. Чукановой (1986), Л. Е. Поспеловым (1991, 2000), R. Selby (1978), S. Singh (1983), М. Hafez (1985), С. Lambotte (1984), D. Young (1995), однако изучение взаимосвязи антигенов HLA и больных различных групп риска заболевания туберкулёзом изучены недостаточно. В связи с этим актуальной проблемой современной фтизиатрии является сравнительная характеристика клинических проявлений, течения и особенностей диагностики больных туберкулезом легких, выявленных при активном обследовании групп риска и при обращении за медицинской помощью. Поэтому комплексное изучение современных иммуногенетических и микробиологических методов исследования этих больных позволит повысить эффективность диагностики и возможность прогноза туберкулёза в группах риска.

Цель исследования

Установить сходство и различие клинико-рентгенологических проявлений туберкулёза лёгких у больных, активно выявленных в группах риска и обратившихся за медицинской помощью.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-рентгенологические проявления туберкулёза лёгких у больных, активно выявленных в группах риска и по обращению в связи с грудными жалобами.

2. Изучить частоту и характер бактериовыделения у больных, активно выявленных в группах риска и по обращению.

3. Изучить частоту микобактериемии у больных с впервые выявленным туберкулёзом лёгких.

4. Изучить распределение антигенов комплекса НЬА и белка сыворотки крови гаптоглобина у больных, выявленных по обращению и профилактически в группах риска заболевания туберкулёзом.

Научная новизна работы

Впервые с помощью клинико-рентгенологических, лабораторных и иммуногенетических методов показано различие между группами больных туберкулёзом, выявленных по обращению и в группах риска. Установлено, что больные, выявленные по обращению, страдают более распространёнными формами туберкулёза лёгких с выраженной клинической картиной заболевания и наличием бактериовыделения, чем больные из групп риска, выявленные профилактически. Доказано, что выявление микобактерий в крови, у больных, не выделяющих МБТ с мокротой, является важным фактором для диагностики туберкулёза. Установлена взаимосвязь генетических маркёров НЬА В8, В15, С\у 4 с восприимчивостью к туберкулёзу, а маркёров НЬА А2, А11 - с резистентностью к заболеванию туберкулёзом. У больных туберкулёзом, выявленных при обследовании больных хроническим бронхитом, в отличие от больных хроническим бронхитом без туберкулёзных изменений в лёгких, установлена ассоциация с антигенами НЬА В35 и 4, что свидетельствует о предрасположенности к развитию туберкулёза больных хроническим бронхитом.

Практическое значение

Установлено различие течения туберкулёза лёгких, выявленного различными методами. Определено значение микобактериемии в крови для диагностики у больных, не выделяющих МБТ с мокротой. Проведённая работа позволяет повысить эффективность диагностики туберкулёза с помощью внедрения метода микроскопии мазка периферической крови в практику здравоохранения. Доказано, что у больных хроническим бронхитом с наличием антигенов НЬА-В35 и С\у4 наиболее высок риск развития туберкулёза и они нуждаются в большем внимании со стороны медицинских учреждений при профилактическом обследовании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза органов дыхания более выражены у больных, выявленных по обращению, чем у больных, активно выявленных в группах риска.

2. Обнаружение микобактерий в крови у больных с абацилярным туберкулёзом позволяет повысить частоту обнаружения микобактерий для подтверждения этиологии специфического процесса, особенно у больных без деструктивных изменений в легких.

3. Генетические маркёры HLA В8, В15, Cw4 ассоциируются с восприимчивостью к туберкулёзу, а маркёры HLA А2, Alle резистентностью к заболеванию туберкулёзом.

4. У больных туберкулезом, выявленных при обследовании лиц с хроническим бронхитом, в отличие от больных хроническим бронхитом без туберкулезных изменений, установлены ассоциации с антигенами HLA-B35 и Cw4, что свидетельствует о предрасположенности к развитию туберкулёза.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу и используются в преподавании на кафедре туберкулёза Московского государственного медико-стоматологического университета (103473, Москва, Делегатская, д. 20/1) и в деятельности противотуберкулёзного диспансера № 16 (107564, Москва, Михалковская, д. 65).

Апробация работы

Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Борьба с туберкулёзом на Крайнем Севере» (Якутия, 2000). На научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы туберкулёза и других гранулёматозных заболеваний» - ЦНИИТ РАМН (Москва, 2001) и на совместном заседании кафедры туберкулёза МГМСУ и отдела фтизиатрии ЦНИИТ РАМН.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, включающего 196 источников, в том числе 87 отечественных и 109 зарубежных. Иллюстрирована 8 рисунками и 24 таблицами.

Выводы

1. Среди больных туберкулёзом лёгких, выявленных при обращении самой частой клинической формой был инфильтративный туберкулёз у 47,0% больных, с распространённостью процесса на 3 и более долей у 33,8 % и размерами каверн 3 и более см. в диаметре у 36, 8 % больных. При бактериоскопии мокроты МБТ обнаружены у 35, 5 %, а при посеве у 73, 5% больных.

2. Среди больных туберкулёзом лёгких выявленных при профилактическом осмотре групп риска, преобладал очаговый туберкулёз в 44,4 % случаев, с распространённостью процесса до 1-2 сегментов в 66,6%. При бактериоскопии мокроты МБТ обнаружены у 11, 1 % больных, а при посеве у 16,7% больных.

3. Среди больных с отрицательными данными бактериоскопии мокроты микроскопия капиллярной крови позволяет в 78, 8 % случаев выявить микобактерии. При этом микроскопия капиллярной крови давала положительный результат у 57,1% больных при отсутствии распада легочной ткани.

4. У больных туберкулёзом лёгких по сравнению со здоровыми лицами увеличена частота встречаемости антигена НЬА В8 (32, 7 % у больных и 11,5% у здоровых; р < 0, 0001; ЯЯ = 3, 74); НЬА В15 (27, 8 % у больных и 13, 5 % у здоровых, р < 0, 01; ЯЯ = 2, 48); НЬА С\\4 (66, 3 % у больных, 26, 0 % у здоровых; р < 0, 001; ЯЯ = 5, 61), что свидетельствует об ассоциации данных генетических маркёров с восприимчивостью к туберкулёзу.

5. Анализ распределения частот антигенов НЬА локуса А установил достоверность снижения частоты антигена НЬА А2 у больных туберкулёзом лёгких по сравнению с контрольной группой (43, 2 % у больных, 56, 5 % у здоровых р < 0, 05; ЯЯ = 0, 58), а так же антигена НЬА АН (5, 7 % у больных и 13, 5 % у здоровых р < 0, 01; ЯЯ = 0, 26), что позволяет тТ 8 95 расценивать антигены НЬА А2 и А 11 как маркёры, связанные с резистентностью к туберкулёзу.

6. У больных туберкулёзом лёгких, выявленных при обследовании больных хроническим бронхитом, в отличие от больных хроническим бронхитом без туберкулёзных изменений, установлены ассоциации с антигенами НЬА В35 (36, 1 % у больных туберкулёзом, 6, 0 % у больных хроническим бронхитом, р < 0, 001; КЯ = 8, 86) и антигеном НЬА С\у4 (72, 3 % у больных туберкулёзом и 48, 0 % у больных хроническим бронхитом, р < 0, 05; ЯЯ = 2, 82), что свидетельствует о предрасположенности к развитию туберкулёза у больных хроническим бронхитом.

7. У больных туберкулезом легких по сравнению со здоровыми лицами достоверно чаще встречается гаптоглобин типа 2-2, что позволяет его считать маркером предрасположенности к туберкулезу.

Предложения для внедрения в практику

1. С целью своевременного выявления туберкулёза органов дыхания необходим регулярный флюорографический контроль за лицами из групп риска, а также исследование в этих группах иммуногенетических маркеров НЬА.

2. Для подтверждения диагноза туберкулёза при отсутствии бактериовы-деления в комплекс методов направленных на обнаружение микобакте-рий рекомендуется включение исследования мазка периферической крови методом микроскопии.

Заключение

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу, ухудшение которой на протяжении последнего десятилетия отмечается во многих странах мира продолжает оставаться серьёзной. В особенности это касается России и стран, ранее входивших в состав СССР. Причины, приведшие к росту заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулёза названы и изучены. К ним можно отнести ухудшение социально-экономических условий, которые привели к увеличению числа социально дезадаптированных лиц, в число которых входят безработные, бездомные, освободившиеся из заключения, пострадавшие от межэтнических конфликтов и т. д. Поскольку, туберкулёз является инфекционным заболеванием, это зависит, также от резервуара инфекции циркулирующей в окружающей среде. В сельскохозяйственных районах резервуар инфекции может поддерживаться также и за счёт эпизоотической составляющей. В связи с этим задача выявления туберкулёза органов дыхания, становится всё более актуальной, по мере увеличения числа заболевших. Основными методами верификации диагноза, в настоящее время, являются обнаружение микобактерий в мокроте методами микроскопии и посева и так же рентгенотомографический. При анализе заболеваемости населения, важное значение придаётся методу выявления больного. Так, больной, выявленный при профилактической ФЛГ и не предъявляющий каких либо жалоб, страдает, как правило, малыми формами туберкулёза лёгких. Больной, выявленный при наличии жалоб и обратившийся по этому поводу в лечебно-профилактическое учреждение, чаще всего, страдает распространёнными формами туберкулёза. Между тем в доступной литературе имеется недостаточно данных о клинико-рентгенологическом сопоставлении больных выявленных различными методами. Имеющиеся же публикации носят противоречивый характер.

У 104 человек, находившихся под наблюдением, был впервые установлен диагноз туберкулёза органов дыхания. У 68 человек заболевание было выявлено при обращении в лечебно-диагностические учреждения по поводу грудных жалоб. У 36 человек заболевание было выявлено при профилактическом флюорографическом обследовании в группах риска.

При сопоставлении методов выявления больных туберкулёзом органов дыхания с клиническими формами установлено следующее. Из 68 больных выявленных по обращению подавляющее большинство страдало распространёнными формами туберкулёза, инфильтративным (32 человека) и диссеминированным (23 человека). Остальные формы встречались значительно реже, так 6 человек страдали очаговым туберкулёзом лёгких, туберкулёмы были выявлены у 2 человек, туберкулёзный плеврит у 3, ка-зеозная пневмония у 1, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов у 1 больного. У 36 человек выявленных при профилактическом осмотре, в основном преобладали малые формы туберкулёза. Очаговый туберкулёз лёгких был выявлен у 17 человек, диссеминированный туберкулёз у 1, ин-фильтративный туберкулёз у 10 человек, туберкулёмы у 6, туберкулёзный плеврит и казеозная пневмония в этой группе больных выявлены не были, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов был у 1 человека, кавернозный туберкулёз так же был выявлен у 1 человека. Поэтому можно сделать вывод, что малые формы туберкулёза органов дыхания в большинстве случаев выявляются профилактически (из 23 случаев очагового туберкулёза 17 были выявлены профилактически, а 6 по обращению). Диссеминированный туберкулёз лёгких был выявлен в основном по обращению (из 24 случаев, 23 были выявлены по обращению и только 1 профилактически). Инфильтративный туберкулёз лёгких так же в подавляющем большинстве был выявлен по обращению (из 42 случаев 32 по обращению и 10 профилактически). Туберкулёмы в основном были выявлены при профилактическом осмотре (из 8 случаев 6 профилактически). Все случаи плеврита, ка-зеозной пневмонии, туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов выявлены по обращению. Кавернозный туберкулёз выявлен при профилактическом обследовании.

Сопоставление клинических форм туберкулёза органов дыхания с распадом, распространённостью процесса и наличием клинических проявления интоксикации привели к следующим результатам. Очаговый туберкулёз был выявлен у 23 человек. Распад был выявлен у 1 пациента, у остальных 22 признаков распада не было. Распространённость процесса ограничивалась 1-2 сегментами во всех 23 случаях. Лихорадка наблюдалась у 8 человек. Снижения массы тела, одышки, кровохарканья не было ни у кого. Сухой кашель отмечался у 8 человек, кашель с выделением мокроты у 5. Диссеминированный туберкулёз лёгких был выявлен у 24 человек. Из них полости распада не были обнаружены у 6 человек, у 18 человек полости распада были выявлены. Распространённость процесса ограниченного 1-2 сегментами в этой группе больных выявлена не была. У 2 человек процесс распространялся на 1-2 доли. У 22 человек процесс распространялся на 3 - 5 долей. Лихорадка была у 23 человек. Снижение массы тела у 23. Одышка отмечалась у 19 человек. Кровохарканье было у 3. Сухой кашель был у 1 пациента, кашель с выделением мокроты у 23 человек. Ин-фильтративный туберкулёз был выявлен у 42 человек. У 10 человек признаков распада не было. У 32 был выявлен распад. Распространённость процесса ограниченного 1 - 2 сегментами выявлена у 6 человек. Поражение 1 - 2 долей выявлена у 34 человек, 3-5 долей были поражены у 2 человек. Лихорадка была у 31 человека. Снижение массы тела диагностировано у 27 человек. Одышка отмечалась у 17 человек. Кровохарканье у 5. Сухой кашель у 6 и кашель с выделением мокроты у 35 человек. Туберку-лёмы были выявлены у 8 человек. У 6 человек без распада, у 2 человек с распадом. Распространённость процесса ограниченная 1 - 2 сегментами была выявлена у 7 человек. У 1 процесс распространялся на 1 - 2 доли (множественные туберкулёмы). Поражение 3-5 долей выявлено не было. Лихорадка была у 4 пациентов. Снижение массы тела у 1. Одышки и кровохарканья не было ни у одного больного. Сухой кашель был у 2, кашель с отделением мокроты у 5 человек. Туберкулёзный плеврит был выявлен у 3 человек. У всех пациентов этой группы признаков распада не было. Процесс был распространён только в плевральной полости, без видимого поражения лёгких. Лихорадка была у 3 человек. Снижения массы тела выявлено не было ни у одного из больных. Одышка отмечалась у всех 3 больных. Кровохарканья не было ни у одного. Сухой кашель был у 2 человек, кашель с выделением мокроты у 1 пациента. Казеозная пневмония была выявлена у 1 больного. Распространение ограничивалось 2 долями лёгкого. У данного больного присутствовала высокая лихорадка, снижение массы тела, одышка, кровохарканья не было, отмечался кашель с выделением мокроты. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов был выявлен у 2 человек. Лихорадки, снижения массы тела выявлено не было. Одышка была у 1 больного, кровохарканья не было ни у одного из больных, в одном случае отмечался сухой кашель. Кавернозный туберкулёз был выявлен у 1 больного. Его распространение ограничивалось одним сегментом. Лихорадки, снижения массы тела, одышки и кровохарканья выявлено не было. Отмечался лишь кашель с выделением мокроты.

Таким образом, из 104 впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания полости распада были обнаружены у 55 больных, у 49 полостей распада не было.

Сопоставление метода выявления со степенью тяжести туберкулёза выявляет следующую закономерность. У 36 человек выявленных при профилактической ФЛГ преобладала слабая степень тяжести заболевания. Кроме того, только в этой группе были выявлены больные с бессимптомным течением заболевания. Умеренная степень тяжести встречалась в четверти случаев. Выраженной степени тяжести выявлено не было. У больных выявленных по обращению, наоборот преобладала умеренная и выраженная степень тяжести, при незначительном количестве случаев слабой степени тяжести и отсутствии случаев бессимптомного течения. Поэтому можно сделать вывод о том, что у больных выявленных при профилактической ФЛГ встречается слабая степень тяжести, в некоторых случаях и бессимптомное течение. У больных выявленных по обращению преобладают умеренная и выраженная тяжесть течения туберкулёза лёгких.

Сопоставление методов выявления больных, с распространённостью туберкулёза лёгких обнаруживает, что у больных выявленных при профилактической ФЛГ преобладает малая и умеренная распространённость, при единичном случае выраженной. У больных выявленных по обращению, наоборот преобладает умеренная и выраженная распространённость, при том, что малая распространённость туберкулёза лёгких встречается лишь в четверти случаев.

Таким образом, эти данные подтверждают тезис о том, что отсутствие жалоб, при субъективно хорошем самочувствии, говорит о относительно небольшом, благоприятно текущем процессе в лёгких. В то же время наличие жалоб свидетельствует о более тяжело текущем процессе в лёгких.

При обследовании больных с малыми формами туберкулёзного процесса в лёгких, а так же в случаях дифференциальной диагностики, когда в мокроте методами микроскопии и посева не удаётся выявить микобакте-рии, возникают трудности в интерпретации полученных данных и верификации диагноза. В связи с этим становится очевидной необходимость поиска новых, информативных методов подтверждения диагноза туберкулёза. В последнее время возрос интерес к микроскопическому исследованию периферической крови при помощи люминисцентной микроскопии для обнаружения микобактерий. Между тем количество публикаций на эту тему не велико. Полученные данные касаются, главным образом, выявления кислотоустойчивой флоры у всех больных в т. ч. у тех, у кого МБТ были получены другими методами. При сопоставлении бактериовыделения выявленного при исследовании мокроты, при посеве мокроты на плотные питательные среды и при микроскопии крови с наличием или отсутствием распада обнаружено следующее. Полости распада не были выявлены у 49 человек (47, 1 %). У них метод микроскопии мокроты позволил выявить 6 человек выделявших МБ, у 43 микобактерии найдены не были. Посев мокроты на плотные питательные среды позволил выявить 10 человек с МБТ, и у 39 МБТ в мокроте при её посеве выявлены не были. Микроскопия крови помогла выявить микобактерииу 28 человек и у 21 больного нет.

Полости распада были выявлены у 55 (52, 9 %) человек. Из них при микросокпии мокроты у 32 человек были выявлены МБТ, у 24 человек МБТ в мокроте найдены не были. При посеве МБ были выявлены у 46 человек и у 9 человек - нет. Исследование крови дало 24 человека, у которых в крови была выявлена кислотоустойчивая флора, и 31 человека у которых в крови не было выявлено наличие данной флоры.

При анализе полученных результатов наиболее информативным методом исследования в группе больных, у которых не было выявлено признаков распада, является микроскопия крови, поскольку данный метод позволяет обнаружить микобактерии у наибольшего числа лиц. В группе больных с распадом данный метод не обладает существенными преимуществами, поскольку МБТ могут быть выявлены другими методами. Таким образом, можно сделать вывод, что метод исследования мазка крови, не дающий значительных преимуществ, при больших процессах в лёгких сопровождаемых распадом, может оказать значительную помощь при малых процессах и при отсутствии бактериовыделния выявляемого при исследовании мокроты методом её микроскопии и посева.

Сопоставление распада, данных микроскопии мокроты и крови и сравнение их по критерию % 2 подтверждает данный тезис. Так микроскопия крови у больных без распада статистически достоверно эффективнее микроскопии мокроты, поскольку методом микроскопии мокроты выявлено 6 бактериовыделителей, методом микроскопии крови 28. В группе больных с распадом, хотя число больных с бактериовыделением, выявленным при микроскопии мокроты больше, чем при микроскопии крови, это различие статистически не достоверно. При сопоставлении данных посева мокроты и микроскопии крови выявляется аналогичная закономерность. У больных без распада метод микроскопии крови достоверно эффективнее поскольку при посеве выявлено 10 бактериовыделителей, а при микроскопии крови 28. Хотя, в группе больных с распадом различия между методами выявления МБТ и статистически достоверны, однако метод посева в данной группе более эффективен, поскольку с его помощью удаётся выявить больше больных (при посеве 46, а при микроскопии крови 24).

Сопоставление метода микроскопии мокроты с микроскопией крови и посевом мокроты выявили следующую закономерность. Всего больных у кого методом микроскопии мокроты МБТ выявлены не были, было 66 человек. Из них, с помощью микроскопии крови было дополнительно выявлено 52 человека с микобактериями, и у 14 человек микобактерии выявлены не были. Посев мокроты позволил дополнительно выявить лишь 20 человек с МБТ. Всего больных у которых методом микроскопии мокроты удалось выявить МБТ, было 38 человек. Среди них методом микроскопии крови удалось выявить 17 лиц с микобактериями. При посеве МБТ были выявлены у 36 человек. Отсюда следует, что метод микроскопии крови наиболее информативен у больных, с малыми формами туберкулёза у которых МБТ не удалось выявить методом микроскопии и посева мокроты.

Таким образом, проведённое изучение метода выявления микобакте-рий в крови и сравнение его с микроскопией мокроты и посевом мокроты позволяет сделать вывод о ценности данного метода у больных с малыми формами туберкулёза, когда больной не выделяет МБТ. Также, данный метод может быть с успехом применён при дифференциальной диагностике туберкулёза и заболеваний лёгких, имеющих сходную клиническую и скиалогическую картины.

Несмотря на сложившееся, к настоящему времени, представление о патогенезе и клинике туберкулёза органов дыхаиия, до настоящего времени продолжает оставаться мало изученным вопрос о роли наследственной предрасположенности в развитии этого заболевания. Иммуногенетическое исследование в виде НЬА типирования лиц страдающих хроническим бронхитом (а так же и другими заболеваниями, входящими в группы риска) может способствовать решению этой проблемы. Так же имеется недостаточно данных о взаимоотношении возбудителя туберкулёза и генетически обусловленной резистентности организма человека к туберкулёзной инфекции. Не достаточно освещены причины клинического полиморфизма туберкулёза органов дыхания. Это может быть связано не только с неблагоприятными факторами внешней среды, но и с наследственно обусловленными причинами.

Для выяснения роли наследственных факторов в развитии туберкулёза органов дыхания проведено комплексное клинико-рентгенологическое и иммуногенетическое исследование.

Иммуногенетический подход позволил выявить ассоциацию антигенов, как увеличивающих риск развития туберкулёза, так и оказывающих протективный эффект при этом заболевании.

С целью получения этих данных, необходимых для статистического подтверждения корректности полученных результатов настоящей работы проведено обследование трёх групп лиц: 104 больных различными клиническими формами туберкулёза лёгких, 50 больных хроническим бронхитом и 200 человек контрольной группы клинически здоровых лиц. У больных хроническим бронхитом и у здоровых лиц определялся риск развития туберкулёза.

При изучении частоты НЬА антигенов у больных туберкулёзом лёгких, больных хроническим бронхитом было отмечено снижение частоты антигена НЬА - А 2 по сравнению с контрольной группой.

В группе больных туберкулёзом также была статистически достоверно снижена частота антигена НЬА А 11 по сравнению с контрольной группой. Установлено протективное действие данного антигена. Остальные антигены локуса НЬА - А в сравниваемых группах встречались практически с одинаковой частотой.

При анализе частот антигенов локуса НЬА - В отмеченно, что у больных хроническим бронхитом, по сравнению с контролем, с повышенной частотой встречались антигены НЬА - В 7 и НЬА - В 8. Относительный риск заболеть бронхитом для этих лиц достаточно высок. У больных туберкулёзом лёгких, была статистически достоверно повышена частота встречаемости антигена НЬА - В 8 по сравнению с больными хроническим бронхитом и со здоровым контролем, при том, что относительный риск заболеть туберкулёзом лёгких для носителей этого антигена высок. Также у больных туберкулёзом лёгких по сравнению с лицами двух других сравниваемых групп была повышена частота встречаемости антигена НЬА - В 15. Разница в обоих случаях была статистически достоверной. Риск развития туберкулёза для двух антигенов так же высок. Таким образом присутствие антиганов НЬА - В 8 и НЬА - В 15 способствует повышению риска заболевания туберкулёзом органов дыхания у здоровых лиц.

При анализе частот антигенов локуса НЬА - С, установлено увеличение частоты антигена С\у 4. Риск развития туберкулёза по этому антигену высок, и равен 5, 61. По антигену С\у 2 статистически достоверного различия в группах больных выявлено не было.

Проведено так же изучение распределения антигенов НЬА у 36 больных с активным туберкулёзом лёгких, выявленных при обследовании групп риска (больных хроническим бронхитом) и у 50 больных хроническим бронхитом состоящих на учёте в группе риска заболевания туберкулёза, у которых в момент исследования туберкулёзные изменения в лёгких выявлены не были.

Частота антигена НЬА В35 у больных туберкулёзом, выявленных из групп риска достоверно превышала частоту этого антигена у больных хроническим бронхитом.

Антиген НЬА Сду4 так же достоверно чаще определялся у больных туберкулёзом, которые состояли на учёте в группе риска и были выявлены при профилактическом обследовании, по сравнению с больными хроническим бронхитом.

Таким образом антигены НЬА В 35 и Сш 4 играют роль в восприимчивости к заболеванию туберкулёзом больных хроническим бронхитом, следовательно типирование по антигенам НЬА может иметь прогностическое значение при проведении профилактического обследования больным состоящим в группе риска с хроническим бронхитом. Среди таких больных целесообразно проведение профилактических мероприятий.

Исследование распределения типов гаптоглобина у больных туберкулёзом органов дыхания, больных хроническим бронхитом и у здоровых лиц из контроля показало преобладание гаптоглобина типа 2 - 2 у больных туберкулёзом.

94